2011 ВАРИКОЦЕЛЕ


ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБЩЕОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
« ЯРОСЛАВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ»
МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
КАФЕДРА УРОЛОГИИ С НЕФРОЛОГИЕЙ
И.С. ШОРМАНОВ, М.М. ВОРЧАЛОВ, А.Н. ЧИРКОВ, М.В. КОСЕНКО
ВАРИКОЦЕЛЕ
(этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение)
Учебно-методическое пособие
Ярославль - 2011
УДК
ББК
Авторы:
ШОРМАНОВ ИГОРЬ СЕРГЕЕВИЧ - доктор медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой урологии ЯГМА
ВОРЧАЛОВ МИХАИЛ МИХАЙЛОВИЧ – ассистент кафедры урологии ЯГМА
ЧИРКОВ АЛЕКСАНДР НИКОЛАЕВИЧ – кандидат медицинских наук, ассистент кафедры урологии ЯГМА
КОСЕНКО МАКСИМ ВАДИМОВИЧ – врач уролог
Рецензент:
ЮРИЙ ВАЛЕНТИНОВИЧ ЧЕРВЯКОВ - доцент кафедры хирургии ИПДО ЯГМА, доктор медицинских наук
ВАРИКОЦЕЛЕ: СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ. Учебно-методическое пособие. Ярославль, Аверс Плюс, 2011. - 40 с.
Аннотация: Пособие предназначено для слушателей факультета повышения квалификации врачей. Может быть полезно врачам интернам, клиническим ординаторам, аспирантам и молодым практикующим врачам урологам и сосудистым хирургам.
Рекомендовано к изданию:
Цикловой методической комиссией по хирургическим дисциплинам, протокол № 4 от 23 марта 2011 года.
Разрешено к печати Центрально-координационным методическим советом и редакционно-издательским советом академии (протокол № 4 от 28 марта 2011 г.)
© Ярославская государственная медицинская академия
© Шорманов И.С., Ворчалов М.М., Чирков А.Н., Косенко М.В.
Оглавление
1. Введение 5
2. Этиологические и патогенетические аспекты варикоцеле 5
2.1 анатомия сосудистой системы яичка 5
2.2 этиология варикоцеле 6
2.3 патогенез варикоцеле 8
3. Варикоцеле и бесплодие 9
4. Классификация варикоцеле 11
5. Диагностика варикоцеле 12
5.1 жалобы и анамнез 12
5.2 физикальное обследование 13
5.3 лабораторные и инструментальные исследования 13
5.4 дифференциальная диагностика 14
6. Выбор лечебной тактики при варикоцеле 14
7. Хирургические и морфологические аспекты варикоцеле 16
7.1 операция Паломо 16
7.2 операция Иваниссевича 17
7.3 микрохирургическое лигирование вен семенного канатика 18
7.4 лапароскопическое лечение варикоцеле 20
7.5 метод эндоваскулярной окклюзии яичковых вен при варикоцеле 23
7.6 морфологические изменения внутренней семенной вены
при варикоцеле 25
8. Осложнения после операции по поводу варикоцеле 26
9. Рецидив варикоцеле 27
10. Заключение 28
11. Ситуационные задачи 29
12. Тестовый контроль 31
13.Список литературы 34
1. ВВЕДЕНИЕ
Варикоцеле – варикозное (гроздевидное) расширение вен лозовидного (plexus pampiniformis) сплетения в пределах семенного канатика, как следствие органной венной почечной гипертензии и первичной недостаточности стенки яичковой вены, сопровождающееся интермиттирующим или перманентным венозным рефлюксом - является одним из частых заболеваний половых органов у подростков и мужчин репродуктивного возраста. Несмотря на многовековое изучение данной патологии, до сих пор нет единого взгляда на его этиологию и патогенез. Отсутствует и «золотой стандарт» в лечении варикоцеле. По данным современной литературы, частота варикоцеле среди мужчин репродуктивного возраста колеблется от 11,3% до 35%, составляя в среднем - 16% . Актуальность изучения варикозного расширения вен гроздьевидного сплетения связана с его доказанным отрицательным влиянием на сперматогенез. По данным современной литературы варикоцеле является причиной мужского бесплодия в 11,3% - 40% всех случаев, конкурируя лишь с воспалительными заболеваниями мужских половых органов. При этом, следует отметить, что частота бесплодных браков в России составляет около 16% и примерно в половине случаев «причиной» этого является мужчина. Таким образом, в условиях сложной демографической ситуации, сложившейся в стране, проблема варикоцеле имеет не только медицинское, но и большое социальное значение. Поиск совершенного способа лечения варикоцеле привел к разработке более 120 операций, направленных на устранение заболевания и его осложнений . Несмотря на такое огромное число способов хирургического лечения больных варикоцеле, частота послеоперационных рецидивов и осложнений остается высокой и колеблется от 0,9% до 28%.Как видно из сказанного, проблема этиологии и патогенеза, а также лечения варикоцеле до конца не ясна и требует дальнейшего изучения и переосмысления с позиций результатов, полученных с помощью новых методов диагностики и лечения.
2. ЭТИОЛОГИЧЕСКИЕ И ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ
ВАРИКОЦЕЛЕ
2.1 Анатомия сосудистой системы яичка
Основным источником кровоснабжения яичка служит одноименная артерия, отходящая от брюшного отдела аорты ниже почечных артерий. Кроме основной артерии в кровоснабжении яичка участвует артерия семявыносящего протока, которая является ветвью внутренней подвздошной или нижней мочепузырной артерии. В области хвоста придатка она анастомозирует с ветвями яичковой артерии. И, наконец, третьей артерией, которая кровоснабжает яичко является кремастерная артерия, которая берет начало от нижней надчревной артерии, проходит в составе семенного канатика и распространяется по париетальной поверхности влагалищной оболочки яичка, анастомозирует с капиллярной сетью придатка яичка и ответвлениями яичковой артерии.
Таким образом, кровоснабжение семенного канатика, яичка и его придатка осуществляется яичковой, кремастерной артериями и артерией семявыносящего протока, каждая из которых имеет свои собственные участки кровоснабжения. Они связаны между собой мелкими коллатералями.
В отличие от главной артерии, которая у яичка одна, вен у яичка множество. Они располагаются вокруг семявыносящего протока, артерии яичка и вокруг самого яичка в виде сети, или сплетения. Это сплетение - Plexus pampiniformis, или лозовидное сплетение. Венозная система яичка и семенного канатика сформирована из поверхностного – кремастерного сплетения, глубокого – гроздевидного (яичкового) и сплетения семявыносящего протока. Чем дальше от яичка, тем вен становится меньше по количеству, поскольку они постепенно сливаются, в итоге образуя 1-2 крупных венозных ствола. Этим венозным стволам приходится пройти длинный путь - до того самого места, где яичко образовалось в процессе эмбрионального развития. Правая и левая вены яичка различаются по месту своего впадения - левая вена впадает в вену левой почки (рис. 1), в то время как правая вена соединяется с нижней полой веной. Между сосудами поверхностной и глубокой системы имеются анастомозы, выполняющие функцию отведения крови при нарушении оттока венозной крови. Кроме глубокой венозной системы, отток венозной крови осуществляется через поверхностные вены: эпигастральные, огибающие половые. Анастомоз поверхностной венозной сети с глубокой венозной системой осуществляется в мошонке и вблизи наружного пахового канала с помощью скротальных вен, которые в свою очередь соединяются с большой подкожной веной бедра.

1–нижняя полая вена; 2–почечная вена; 3–внутренняя яичковая (семенная вена); 4–варикоцеле; 5–общая подвздошная вена; 6–наружная подвздошная вена; 7–Внутренняя подвздошная вена; 8–вена семявыносящего протока; 9–наружная яичковая (семенная) вена; 10–бедренная вена; 11–наружные половые вены; 12–наружные мошоночные вены; 13–большая скрытая вена; 14– овальная ямка; 15–семявыносящий проток.
Рис. 1. Анатомические взаимоотношения сосудистой системы мошонки и пути венозного оттока от левого яичка
(по В. В. Гольдберг, Д. М. Черфас, 1971).
2.2 Этиология варикоцеле
До настоящего времени результаты многочисленных исследований, касающихся причин развития варикоцеле, весьма противоречивы. В большинстве публикаций фигурируют многочисленные этиологические факторы. Больше всего упоминаются механические, согласно которым расширение сосуда является следствием высокого давления в его просвете. Среди механических и других причин превалируют сдавление вен содержимым грыжевого мешка, толстой кишкой при запорах; длительное напряжение мышц брюшной стенки, сопровождающееся увеличением внутрибрюшного давления и затруднением оттока крови в нижнюю полую вену; расширение пахового канала с последующей передачей повышенного внутрибрюшного давления на яичковые вены; сдавление яичковой вены элементами пахового канала; значительное смещение книзу (провисание) левого яичка вследствие недостаточной функции кремастера с последующим увеличением гидростатического давления; длительное нахождение в положении стоя, продолжительная езда на велосипеде, травма органов мошонки; впадение под прямым углом левой яичковой вены в левую почечную вену; отсутствие или недостаточность клапанов левой яичковой вены; большая длина левой яичковой вены по сравнению с правой и сопутствующее увеличение гидростатического давления; постоянная гиперемия половых органов при мастурбации; расстройство нервной вегетативной системы; гонорея и общие инфекции; высокое давление в левой почечной вене по сравнению с нижней полой веной; сдавление левой почечной вены (ЛПВ) дополнительным ее стволом; сдавление ЛПВ или яичковой вены в аортомезентериальном "пинцете" и многие другие причины. Многие перечисленные выше факторы являются предрасполагающими, а некоторые из них возникают как следствие варикоцеле. Проведенные исследования указывают на многочисленные причины варикоцеле. Однако подавляющее большинство урологов пришли к выводу, что основными причинами заболевания являются почечная венная гипертензия и тестикулярная венная недостаточность. Исследования, проведенные за 3 последние десятилетия в нашей стране, позволили определить варикоцеле как симптом органной венной почечной гипертензии. Этиологию и патогенез варикоцеле Н. А. Лопаткин объясняет следствием нарушения венозного оттока из почечной вены и слабости стенки яичковой вены. Занимаясь проблемой сосудистой патологии почки, Н. А. Лопаткин установил, что у больных с варикоцеле отмечается повышение давления в левой почечной вене вследствие стеноза ее устья, а на венограммах сброс крови по резко расширенной яичковой вене. На основании этого автор считает варикоцеле одним из объективных признаков венозной гипертензии левой почки вследствие нарушения оттока крови по ее вене. Таким образом, расширение v. testicularis и варикоцеле является защитной реакцией организма, направленной на избавление почки от венной гипертензии. В случаях полноценных венозных клапанов возможно возникновение других анастомозов или венозных шунтов с включением звездчатых вен, вен паранефрия и поясничных вен.
В последние годы появилось множество сообщений об аортомезентериальном "пинцете". С помощью компьютерной томографии изучены анатомические взаимоотношения ЛПВ с аортой и верхней брыжеечной артерией у пациентов с синдромом "пинцета"– (боль в левой поясничной области, гематурия, протеинурия) и у здоровых почечных доноров. Выявлено сдавление ЛПВ между брыжеечной артерией и аортой у пациентов с "пинцетом. Аортомезентериальная компрессия ЛПВ создает препятствие оттоку крови из почки, и на первом этапе формируется транзиторная венная почечная гипертензия только при физической нагрузке вследствие увеличения еще и внутрибрюшного давления. Эта гипертензия в покое и в горизонтальном положении не выявляется при флеботензиометрии, так как верхняя брыжеечная артерия смещаясь кверху способствует раскрытию аортомезентериального "пинцета". Повышение давления в почечной вене вызывает несостоятельность клапанов яичковой вены и развитие обходного ренокавального пути с обратным током венозной почечной крови по яичковой вене в гроздевидное сплетение и далее по кремастерной вене в общую подвздошную вену. Развитие варикоцеле преимущественно с левой стороны в 98,9% случаев обусловлено впадением левой яичковой вены в левую почечную вену. Серия работ, доказавших исчезновение варикоцеле после лигирования или иссечения внутренней семенной вены, свидетельствует о правомерности только "почечной" концепции происхождения варикоцеле. Но также нельзя не рассматривать и патологии клапанного аппарата яичковой вены, данной теме посвящено множество работ, но полученные данные разноречивы. Если раньше говорили о клапанной недостаточности тестикулярной вены, то в последние годы все чаще упоминается общая неполноценность вены, т. е. несостоятельность вен, которая часто сочетается с клапанной недостаточностью. Тестикулярная венная недостаточность обусловлена неполноценностью мезенхимальной ткани и локальной дискомплектацией коллагена сосудов. Эти изменения развиваются в эмбриональном периоде. Отмечают влияние преморбидного состояния ребенка, в частности анатомофункциональные изменения стенки левой почечной и яичковой вен. Исследованиями некоторых авторов установлено, что у больных варикоцеле имеется врожденная слабость венозной стенки вследствие дисплазии соединительной ткани или гипоплазии всех слоев стенки вен. Врожденно неполноценная вена не справляется с повышенной нагрузкой в пубертатном периоде, когда происходит усиленная васкуляризация гонад, в результате чего происходит расширение вен гроздевидного сплетения. Различные типы аномалии клапанов вен – слабость, гипоплазия, аплазия – обычно сочетаются с первичной слабостью венозной стенки. Имеются разноречивые данные о роли клапанной недостаточности в развитии варикоцеле. Одни авторы высказывают мнение об отсутствии клапанов в яичковой вене, другие – об их недостаточности. Кроме того, имеются сообщения о наличии клапанов преимущественно в левой или, наоборот, в правой семенной вене. Установлено, что клапаны не противодействуют обратному току жидкости и варикоцеле может наступить при хорошо выраженных клапанах, а при отсутствии их, наоборот, может отсутствовать расширение. По мнению одних авторов, варикоцеле может развиваться вследствие врожденного отсутствия или неполноценности клапанного аппарата яичковой вены, другие считают клапанную недостаточность вторичной по отношению к венной гипертензии.
2.3 Патогенез варикоцеле
В генезе варикоцеле особую роль играет увеличение венозного давления, которое определяется объемом притекающей крови, а также состоянием тонуса вен, показателями внутрибрюшного давления и другими факторами. В норме давление в яичковой вене у здоровых мужчин не превышает 84 мм вод. ст. (по методу Вальдмана) или менее 8 мм рт. ст., а у больных с варикоцеле оно достигает 240 мм вод. ст. Разница давления между левой почечной и нижней полой веной у больных варикоцеле в горизонтальном положении составляет в среднем 3,8 мм рт. ст., в полувертикальном – 7,8 мм рт. ст. Абсолютное венозное давление в левой почечной вене при левостороннем варикоцеле колеблется в пределах 12,6–1,5 мм рт. ст., при нормальных показателях в горизонтальном положении – 6,6–10,4 и вертикальном – не выше 14,1 мм рт.ст.В диагностике гемодинамических нарушений в ренокавальном перекрестке имеет значение также определение истинного ортоклиностатического градиента давления в левой почечной вене, который вычисляют путем вычитания показателя ортоклиностатического градиента давления в нижней полой вене из показателя ортоклиностатического градиента давления в почечной вене. В норме истинный ортоклиностатический градиент давления в почечной вене колеблется от +3 до +4,4 мм рт. ст. В верхнем участке яичковой вены при варикоцеле давление в ортостазе (22,2–44,4 мм рт.ст.) в 2–3 раза выше, чем в клиностазе (3,7–16,3 мм рт.ст.), и в 5–6 раз выше нормального давления (4,8–9,2 мм рт.ст.). Показатели давления в яичковой и левой почечной венах коррелируют .В гроздевидном сплетении при варикоцеле давление в положении лежа составляет 9,6–7,7 мм рт.ст., сидя – 15,5–22,9 мм рт.ст., стоя в покое – 79,6 мм рт.ст., при натуживании – 83,6 мм рт.ст. в отличие от нормальных показателей в ортостазе соответственно – 59,9 и 61,8 мм рт.ст. при отсутствии повышения давления в правом гроздевидном сплетении при левостороннем варикоцеле. При выяснении патогенеза варикоцеле особое значение имеют работы последних десятилетий, среди которых заслуживают внимания данные флеботензиометрии левой почечной и яичковой вен. Высокое давление в левой почечной вене явилось следствием "стеноза" устья этой вены. Установлен высокий градиент венозного давления, который увеличивается в ортостазе, и как следствие – набухание вен гроздевидного сплетения в положении стоя.
3. ВАРИКОЦЕЛЕ И БЕСПЛОДИЕ
Варикоцеле может быть прямой причиной мужского бесплодия, однако нарушение сперматогенеза при варикоцеле встречаются не у всех больных, причём чем более выражено варикоцеле, тем больше число больных с бесплодием. Факторами, отрицательно влияющими на сперматогенез при варикоцеле, считаются: механическое сдавление семявыносящих путей варикозно-расширенными венами; гипоксия тестикул вследствие стаза крови в венах семенного канатика; венозный стаз и ретроградный ток крови, приводящий к увеличению температуры яичек и нарушению синтеза стероидов; повреждение гематотестикулярного барьера с развитием аутоиммунных процессов; недостаточность выработки андрогенов клетками Лейдига; нарушение микроциркуляции в яичке вследствие повышения венозного давления; прямой сброс в венозную систему левого яичка гормонов и вазоактивных субстанций левого надпочечника и почки; гипертензия венозной системы левого надпочечника, сопряжённая с левосторонней венной почечной гипертензией, вследствие выраженного антиандрогенного действия стероидных гормонов надпочечника с повреждением сперматогенеза.
Механическая теория нарушения сперматогенеза объясняется перифокальной реакцией венозных сосудов, сдавлением просвета семявыносящих сосудов. Гипотеза механического сдавления яичка расширенными венами в последнее время рассматривается в связи с внедрением в повседневную практику методики пункционной биопсии гонад, что позволило всесторонне изучить морфологическую картину заболевания. В связи с этим в литературе появились сообщения об обструктивных формах инфертильности при варикоцеле, связанных с перифокальной реакцией венозных сосудов и сдавлением просвета семявыносящих протоков. Возникающие нарушения оттока эякулята приводят к гипертензии и расширению просвета извитых семенных канальцев, создают условия для преждевременного слущивания клеток герментативного эпителия. Судя по всему, обструктивные процессы не характерны для варикоцеле у детей. Возможно, это объясняется более благоприятным течением варикоза, редкостью таких осложнений, как флебит и тромбофлебит семенных вен. Однако, не всегда выявляются признаков обструкции, которая морфологически проявляется расширением полости семенных канальцев. Напротив, во всех наблюдениях было отмечено сужение люминарных зон.
Аутоиммунные механизмы бесплодия связывают с нарушением проницаемости гематотестикулярного барьера и экспрессией антител со сперматозоидами. Нередко варикоцеле приводит к стазу крови в венозных сосудах самого яичка и развитию интратестикулярного варикоза, который приводит к нарушению микроциркуляции. Это в свою очередь приводит к открытию артериовенозных шунтов и повреждения герментативного эпителия. У 50% инфертильных больных варикоцеле выявляются антиспермальные антитела. Иммунологические реакции проявляются расстройством венозного кровообращения и повреждением структурных мембран. О нарушении гематотестикулярного барьера микроскопически свидетельствуют выраженный отек мембран, их разволокнение, уплотнение и склероз. Многие считают, что лишь высокие титры антиспермальных антител могут влиять на репродуктивную функцию. В целом роль аутоиммунных механизмов в развитии бесплодия не до конца ясна.
Циркуряторная гипоксия это ещё одна из наиболее распространённых гипотез возникновения бесплодия при варикоцеле. Она возникает в результате нарушения оттока крови от яичка, спазма внутриорганных сосудов и артериовенозного шунтирования, которое сопровождается падением парциального напряжения кислорода в тканях, увеличением содержания закиси азота. Гипоксия, затрагивая разные морфологические структуры ткани яичка, оказывает повреждающее воздействие на зародышевый эпителий, который нуждается в высоком уровне энергообеспечения. Расстройства органной гемодинамики на уровне междольковых артерий были зарегистрированы у 83,8% больных с помощью ультразвуковой допплерографиии. Выявлены повышение показателей индексов периферического сопротивления у 74,2% больных и артериовенозное шунтирование крови у 25,8% . Нарушение кровообращения и гипоксия оказывают прямое влияние на подвижность сперматозоидов.
4. КЛАССИФИКАЦИЯ ВАРИКОЦЕЛЕ
Существующие классификации составлены в основном с учетом степени выраженности варикоцеле и не учитывают клиническую симптоматику, степень нарушения сперматогенеза, наличие осложнений и т.д. Доказано, что никакой корреляции между степенью варикоцеле, симптоматикой и нарушением сперматогенеза не существует. Клиническая оценка варикоцеле проводится в рамках общепринятых классификаций, согласно которым выделяют несколько стадий (или степеней) заболевания.
В настоящее время в основном применяется классификация Н.А. Лопаткина, которая учитывает степень выраженности варикоцеле и изменения трофики яичка, при этом степень варикоза вен выявляют только пальпаторно при натуживании больного в вертикальном положении тела:
1 степень – визуально определяются расширенные вены, размеры и консистенция яичка не изменены;
2 степень – выраженная дилатация вен гроздевидного сплетения, уменьшение яичка и изменение его консистенции.
В детской хирургической практике прочно укрепилась классификация Ю.Ф. Исакова:
I степень – варикоцеле не заметно визуально, но чётко определяется пальпаторно, особенно при напряжении;
II степень – варикозные узлы явно определяются визуально, но размеры и консистенция яичка не изменены;
III степень – на фоне выраженного варикозного расширения вен отмечаются уменьшение и тестоватость яичка.
В связи с широким распространением флебографии для диагностики варикоцеле, в классификации B.L. Coolsaet введены гемодинамические критерии варикозного расширения вен семенного канатика:
1 тип – рефлюкс из почечной вены в яичковую;
2 тип – рефлюкс из подвздошной вены в яичковую;
3 тип – комбинация первых двух типов.
Всемирная Организация Здравоохранения рекомендует следующую классификацию варикоцеле:
1 степень – расширенные венные сплетения выпячиваются сквозь кожу мошонки и легко пальпируются;
2 степень – расширенные вены в мошонке не видны, но легко пальпируются;
3 степень – расширенные вены в мошонке не видны и не пальпируются, за исключением их расширения при пробе Вальсальвы;
субклиническое варикоцеле – нет клинически выраженного варикоцеле, но его признаки выявляются с помощью скротальной термографии или при ультразвуковом допплеровском исследовании.
В последние годы она дополнена клинической классификацией с учётом симптоматики варикоцеле, которая позволяет обосновать показания к операции.
1. бессимптомное варикоцеле
2. симптоматическое варикоцеле:
болевой симптом;
нарушение сперматогенеза;
рецидивное;
бесплодие;
осложненное;
комбинированные причины.
Если при симптоматическом варикоцеле показания к операции очевидны, то при бессимптомном необходим индивидуальный отбор больных для оперативного лечения в зависимости от конкретных условий.
5. ДИАГНОСТИКА ВАРИКОЦЕЛЕ
Диагностика варикоцеле проводится по стандартной методике, включающей изучение жалоб больных, сбор анамнеза, физикальное обследование, лабораторные анализы, дополнительные методы исследования по показаниям (анализ эякулята, MAR-тест, ультразвуковое сканирование органов мочеполовой системы, флебография и флеботонометрия, определение уровня тестостерона и фолликулостимулирующего гормона в плазме крови и др.).
5.1 Жалобы и анамнез
Варикоцеле может развиваться медленно и незаметно, не вызывая никаких местных расстройств и субъективных проявлений (бессимптомное варикоцеле). Наиболее частыми жалобами являются: отвисание мошонки, которое особенно увеличивается при ходьбе и в жаркую погоду; тяжесть в паху и мошонке; тупые тянущие боли в яичке, по ходу семенного канатика и в паху, усиливающиеся при ходьбе и поднятии тяжести; понижение трудоспособности; общая слабость; уменьшение объёма яичка и расстройства половой функции. К этому нередко присоединяется ощущение чувства тупой тянущей или колющей боли и жжения в яичке и по ходу семенного канатика, иррадиирущие в поясницу, в промежность и половой член, вниз живота и бедро, приобретая характер невралгии. Больные с сопутствующим неврозом могут предъявлять жалобы, не характерные для варикоцеле: раздражительность, плаксивость, отсутствие аппетита, исхудание, учащённое мочеиспускание.
5.2 Физикальное обследование
Необходимо выявить степень расширения вен гроздевидного сплетения в положении стоя и лежа, в том числе при натуживании (проба Вальсальвы), определить размеры яичек. Объём нормального яичка в препубертате составляет 1–2 мл. Обьём более 3 мл означает начало пубертата. От 11 до 16 лет объём яичек возрастает от 2 до 16 мл. Обычно левое яичко меньше правого. Индивидуальные вариации в нормальном росте яичек очень вариабельны. Интратестикулярный варикоз встречется приблизительно у 5–8 % больных с выраженным варикоцеле. У этих больных имеются более гемодинамические нарушения и отёк паренхимы яичка. Существует много методов для определения размеров яичек: пальпаторное определение; визуальное сравнение; измерение; сравнительные овалы (орхидометр Прадера); элипсные кольца (орхидометр Токихара); УЗИ. Существуют специальные формулы для вычисления возрастных норм (объём = 0,523 і А і В і С, длина, ширина и глубина яичка). Выявляют наличие кремастерного рефлекса, отсутствие которого коррелирует с выраженностью варикоцеле.
5.3 Лабораторные и инструментальные исследования
Общий анализ мочи может выявить протеинурию и микрогематурию.
Исследование спермы после 3–5-дневного полового воздержания у ряда больных выявляет патоспермию.
Инструментальные методы диагностики варикоцеле на протяжении многих десятилетий зависели от уровня научно-технического развития общества. Флебографические методы с определением давления и их градиентов долгое время имели решающую роль в диагностике и лечении варикоцеле, однако они относятся к инвазивным методам обследования и не все урологи имеют возможность их выполнения.
Широкое применение новых ультразвуковых аппаратов с высокой разрешающей способностью и возможности использования цветовой допплерографии для визуализации кровотока в сосудах значительно улучшили диагностику варикоцеле. Эффективность данного метода при диагностике и оценке регионарной гемодинамики достигла 100 %.
Радиоизотопные методы используют для изучения функционального состояния почек до и после операции, гемодинамики почек и органов мошонки и с диагностической целью. Для изучения функционального состояние почек до и после операции используют динамическую нефросцинтиграфию и непрямую изотопную ангиографию. Динамическая сцинтиграфия яичек у больных варикоцеле позволяет по степени накопления радиофармпрепарата в гроздевидном сплетении судить о степени заболевания. Чем выше степень варикоцеле, тем больше выражен процесс накопления радиофармпрепарата.
5.4 Дифференциальная диагностика
Идиопатическую форму варикоцеле следует дифференцировать со следующими заболеваниями и патологическими состояниями: симптоматическое варикоцеле; водянка оболочек яичка; хронический эпидидимит; опухоли яичка и придатка; воспаление семенного канатика. Дифференциальная диагностика варикозного расширения вен семенного канатика от других заболеваний не представляет больших затруднений при знании симптомов вышеперечисленных заболеваний.
Симптоматическая форма расширения вен семенного канатика встречается вследствие воспалительных процессов в тазу, новообразований почки и тазовой области, увеличения лимфатических узлов брюшной полости и др., т. е. в случаях сдавления семенных вен с застойными явлениями, которые и влекут за собой расширение в венозном сплетении семенного канатика. Обычно оно появляется внезапно, быстро увеличивается, не исчезает при горизонтальном положении больного, при поднятой мошонке.
Для водянки оболочек яичка характерна гладкая поверхность мошонки, яйцевидной или грушевидной формы, с положительным симптомом просвечивания при диафаноскопии, туго-эластической консистенцией, всегда имеющейся отчётливой флюктуацией.
Хронический эпидидимит отличается локализацией процесса у придатка, гладкой поверхностью, плотной консистенцией. Начало хронического эпидидимита обычно связано с острым периодом.
Опухоли яичка и его придатка обычно легко отличаются от варикоцеле быстрым ростом опухоли, мелкобугристой поверхностью, очень плотной консистенцией, яйцевидной или овальной формой. Кроме этого, в общем анализе крови почти всегда отмечается ускорение СОЭ, быстро прогрессирующая гипохромная анемия, регенеративный сдвиг.
Фуникулит от варикоцеле отличается острым началом заболевания, значительным утолщением семенного канатика, резкой болезненностью его при пальпации.
При необходимости дифференциальной диагностики бесплодия, связанного с варикоцеле, от других её форм, проводится MAR-тест и/или определение уровня тестостерона и фолликулостимулирующего гормона в плазме крови.
6. ВЫБОР ЛЕЧЕБНОЙ ТАКТИКИ ПРИ ВАРИКОЦЕЛЕ
Показания к госпитализации. Необходимость дообследования (флебография) и оперативное лечение.
Немедикаментозное лечение. Больным рекомендуют ограничение физической нагрузки и длительного стояния, запрещение езды на велосипеде и мотоцикле, устранение метеоризма, налаживание регулярного стула, исключение длительного напряжения брюшной стенки, ношение суспензория, холодовые ванны для органов мошонки, устранение половых излишеств, мастурбации и др. Однако известно, что консервативное лечение варикоцеле очень редко приводит к его исчезновению.
Лекарственная терапия. Проводится в основном после операции с целью стимуляции сперматогенеза (хорионический гонадотропин, клостилбегит и др.).
Хирургическое лечение. Варикоцеле является заболеванием, которое в подавляющем большинстве случаев требует оперативного лечения. Опыт показывает, что больные, страдающие варикоцеле, нередко имеют то или иное осложнение (бесплодие, нарушение сперматогенеза, боли, гематома мошонки и др.), что диктует необходимость раннего оперативного лечения варикоцеле с целью предупреждения их развития в последующем. Однако не каждый больной варикоцеле является кандидатом для оперативного лечения.
Основным показанием к оперативному лечению варикоцеле является бесплодие, однако подавляющее большинство больных подвергаются оперативному лечению в детском и юношеском возрасте с целью его профилактики, поскольку лигирование левой семенной вены относится к числу наиболее простых и безопасных операций. Поэтому пока не будет выяснено, у какой категории больных с варикоцеле может развиться бесплодие, оперативное лечение будет осуществляться почти всем пациентам, так как и больной или его родители никогда не рискуют (боясь оказаться среди этих 20 % больных с бесплодием, к которому может привести варикоцеле), выбирая операцию.
Если больной обращается к урологу или андрологу по поводу бесплодия, и при этом выявляется варикоцеле, в первую очередь, ставится вопрос об оперативном лечении.
Показанием к оперативному лечению варикоцеле являются и боли. Эти боли возникают в результате натяжения семенного канатика, возникновения флебитов и тромбофлебитов в расширенных венах гроздевидного сплетения.
Оперативного лечения может потребовать и такое редкое осложнениям варикоцеле, как гематома мошонки, которая возникает в результате разрыва венозного узла.
Наиболее редким показанием к оперативному лечению варикоцеле является косметическая цель.
В настоящее время известно более 120 видов оперативных вмешательств. Применение разнообразных методов операции связано с трудностями излечения этого заболевания и многие из этих методы не оправдали себя и имеют лишь историческое значение. Операции, применяемые в клинической практике для лечения варикоцеле, следующие: лигирование и иссечение тестикулярных сосудов – операции Иваниссевича, Паломо, Бернарди, Кондакова, их лапароскопическая и ретроперитонеоскопическая методики; рентгено-эндоваскульрные – склеротерапия, эмболизация, эндоваскулярная электрокоагуляция; микрохирургические операции, выполняемые из пахового доступа; сосудистые анастомозы – проксимальный тестикулоилиакальный; микрохирургический тестикулоэпигастральный, тестикулосафенный и др.
Цель операций по созданию венозных анастомозов – создание искусственных путей оттока венозной крови от яичка и лечение почечной венной гипертензии. Необходимость сосудистых анастомозов при лечении варикоцеле связана с тем, что отсутствие рецидива варикоцеле после операции, цель которых перевязка и пересечение яичковой вены без предварительной флеборенотестикулографии и тензиографии почечных вен, не решает проблемы венной почечной гипертензии у значительного контингента больных варикоцеле. Проблему венной почечной гипертензии у больных варикоцеле вследствие аортомезентериальной компрессии или стеноза левой почечной вены, приведшей к дилатации яичковой вены более чем на 3 мм в диаметре, призваны решать операции наложения сосудистых анастомозов. Наиболее подходящей для анастомоза считают эпигастральную вену, которая во время операция легко обнаруживается, находится близко к семенной вене и не потребует натяжения; анастомоз технически легко выполним из-за одинакового диаметра вен. Показания к микрохирургической операции необходимо выбрать, исходя из патогенетических механизмов и типов варикоцеле.Отмечено, что внедренные в последние годы в практику ретроперитонеоскопического способа лигирования внутренней семенной вены и её электрокоагуляция с одной и/или двух сторон обладают меньшей инвазивностью, быстрым восстановлением и хорошим косметическим результатом.
Дальнейшее наблюдение. Целями дальнейшего наблюдения за пациентом служат определение эффективности лечения, восстановление фертильности, раннее выявление отдалённых осложнений операции и их устранение.
7. ХИРУРГИЧЕСКИЕ И МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ
ВАРИКОЦЕЛЕ
7.1 Операция Паломо
Методика операции. На 3 см выше внутреннего кольца пахового канала параллельно Пупартовой связке проводится разрез длиной 4 см. Вскрывается апоневроз наружной косой мышцы живота (длина разреза 2 см) по направлению волокон. Мышцы (внутренняя косая и поперечная) разводятся над внутренним кольцом пахового канала. Как только последние мышечные волокна отсепарированы, становятся видны варикозно расширенные вены, идущие между брюшиной и мышечной стенкой. Семенные вены и артерии пережимаются двумя зажимами Кохера, лигируются и пересекаются. Одновременная перевязка яичковой вены и семенной артерии (операция Паломо) во взрослой практике не нашла широкого применения из-за возможного нарушения кровоснабжения яичка, хотя известно, что между семенной, кремастерной и дефференциальной артериями имеются множественные анастомозы. С другой стороны, сторонники этой методики на большом материале доказали отсутствие серьезных осложнений после этой операции и широко применяют ее. Нужно отметить, что многие урологи и хирурги выполняя операцию Иваниссевича – перевязку внутренней семенной вены часто повреждают или перевязывают яичковую артерию.
7.2 Операция Иваниссевича
Общепризнанным методом хирургического лечения варикоцеле в урологии и детской хирургии является операция Иваниссевича – перевязка яичковой вены в забрюшинном отделе, которую считают наиболее оправданной. Суть операции заключается в следующем: разрезом длиной около 4 см в подвздошной области слева на уровне передне-верхней ости подвздошной кости осуществляют доступ к забрюшинному пространству; в ретроперитонеальнои клетчатке выделяют яичковую вену (рис.), освобождают ее на небольшом протяжении, перевязывают и пересекают между двумя лигатурами;операционную рану зашивают наглухо .
Некоторыми авторами это вмешательство названо именем ученика Иваниссевича - Бернарди. Хотя операция Бернарди, в отличии от операции Иваниссевича (перевязка вены на уровне перекреста с подвздошными сосудами), подразумевает более низкое лигирование яичковой вены на уровне внутреннего пахового кольца. И сегодня многие практикующие урологи отдают предпочтение этой методике (операции по Иваниссевичу), отмечая ее простоту и эффективность. Авторы указывают на ее патогенетичность и считают методом выбора при оперативном лечении варикоцеле. Однако, несмотря на такую привлекательность, данная методика имеет ряд недостатков: большое число рецидивов варикоцеле, формирование в послеоперационном периоде гидроцеле - в среднем у 7-10% пациентов, перевязка и пересечение яичковой артерии во время операции с исходом в некоторых случаях в атрофию яичка. После операции Иваниссевича частота рецидивов составляет от 25% до 43% . Возникновение рецидивов объясняют тем, что остаются не перевязанными более мелкие вены-сателлиты яичковой вены, коллатерали даже и основные или дополнительные стволы. Операция Бернарди также дает много рецидивов и осложнений в виде атрофии яичка и гидроцеле.
Эти операции могут быть выполнены как обычным образом, так и с использованием оптической техники. Недостатками являются травматичность (из-за пересечения апоневроза), возможность рецидивов в случае илеосперматического рефлюкса, формирование гидроцеле и перевязка яичковой артерии (если не применяется микрохирургия).
В последнее время в мире все большую популярность приобретает оперативное вмешательство из субингвинального или ингвинального минидоступа с использованием микрохирургической техники. Оптическое увеличение структур семенного канатика дает возможность провести процедуру лигирования вен более корректно, не травмируя нервы, лимфатические сосуды и артерию. Более того, ингвинальный или субингвинальный подходы в данной модификации, позволяют лигировать ингвинальные венозные коллатерали, кремастерную вену и вены губернакулюм наравне с яичковой веной, проходящей в составе семенного канатика.
Существует два варианта лигирования вен семенного канатика с использованием микрохирургической техники. Так J.L. Marmar (1985), описывает операцию из субингвинального доступа как комбинацию микродиссекции семенного канатика ниже наружного пахового кольца, лигирование (клипирование) расширенных вен и дополнительное контрольное введение склерозирующего вещества в мелкие коллатеральные вены. Goldstein et al. (1995) предлагают, после выполнения разреза около 2-3 см на ингвинальном или субингвинальном уровнях, в операционную рану вывести (вывихнуть) яичко с семенным канатиком. По мнению авторов, данная процедура позволяет точно визуально оценить и лигировать все возможные венозные коллатерали, включая вены губернакулюм, в последующем яичко возвращается в мошонку и перевязываются (клипируются) вены семенного канатика. Необходимо отметить, что семявыносящий проток и его сосуды остаются интактными во всех случаях (также как при традиционном ингвинальном доступе).
Использование микрохирургической техники из суб- или ингвинального минидоступа практически исключает перевязку тестикулярной артерии и формирование гидроцеле. Кроме этого, при применении данной методики нет необходимости проводить в предоперационном периоде такие обследования как флебография и ультразвуковая допплерография. Благодаря малой инвазивности микрохирургического лигирования вен семенного канатика сокращаются сроки пребывания пациента в стационаре, и, как следствие, увеличивается оборот койки. Ясно, что данная модификация требует много времени для ее выполнения и определенного микрохирургического опыта, но результаты, как сообщают авторы, стоят этого.
7.3 Микрохирургическое лигирование вен семенного канатика
Методика предложена М. Goldstein и заключается в комбинации микродиссекции семенного канатика с лигированием вен и вывихивания яичка в операционную рану с лигированием венозных коллатералей, в том числе вен губернакулюм (поддерживающей связки яичка), По сведениям автора, данная методика имеет минимальную операционную травму и количество осложнений, если не учитывать до операции тип гемодинамических нарушений.
Техника операции. Под эпидуральной или спинномозговой анестезией на 2 см ниже наружного пахового кольца производится разрез кожи с учетом развития подкожно-жировой клетчатки и размеров яичка. Семенной канатик выделятся из окружающих тканей и берется на ранорасширитель Фарабефа (ветви генитофеморального нерва остаются интактными). Далее в операционную рану пальцем из мошонки вывихивается яичко с последующей ревизией вен губернакулюм, их коагуляцией или лигированием (в зависимости от размера) нерассасывающимся шовным материалом 4/0 и резекцией, все венозные коллатерали наружной семенной вены также пересекаются (так как в 10,7 % причиной рецидива является илеосперматический рефлюкс [Coolsaet B.L., 1980]. Яичко возвращается в мошонку, и в дальнейшем с использованием операционного микроскопа производится микродиссекция семенного канатика с помощью микрохирургического инструментария (наружная и внутренняя фасции семенного канатика вскрываются в продольном направлении; выделяется яичковая артерия/артерии, лимфатические сосуды и семявыносящий проток с сопровождающими его артерией и веной. Все оставшиеся вены (6-15) лигируются нерассасывающимся шовным материалом 4/0 и резецируется (вены диаметром менее 1 ммкоагулируются и пересекаются). В результате - семенной канатик содержит в себе яичковую артерию/артерии, семявыносящий проток с его артерией и веной и лимфатические сосуды. Контроль гемостаза. Восстанавливается целостность фасций семенного канатика с помощью узловых швов, он погружается в операционную рану на свое ложе. Накладывается асептическая повязка на рану и давящая повязка на мошонку.
В последние десятилетия широкое применение рентгенологических и флеботонометрических методов исследований позволили определить варикоцеле как признак левосторонней почечной гипертензии; наряду с этим выявлены возможные другие причины возникновения варикоцеле и соответственно предлагаются видоизмененные операции. Так, например, B.L. Coolsaet (1980) по результатам флебографии более чем у 500


1 - реносперматический рефлюкс; 2 - илиоспематический рефлюкс;
3 - смешанный тип.
Рис. 2. Гемодинамические типы варикоцеле по Coolsaet.
больных варикоцеле выявил три типа варикоцеле (рис. 2) и соответственно предлагал патогенетические методы операции. Причиной варикоцеле типа I (80%) явилось нарушение оттока крови по левой внутренней семенной вене из-за клапанной недостаточности или сдавления ее между аортой и верхней мезентериальной артерией. Окклюзия или перевязка внутренней семенной вены в этих случаях необходима и во многих случаях решает проблему с учетом достаточного оттока крови по наружной семенной вене в подвздошную. При этом можно применять как операцию Иваниссевича, так и эндоваскулярные и микрохирургические методы. Варикоцеле II типа возникает вследствие сдавления левой подвздошной вены правой подвздошной артерией при ее переднем расположении. Этот тип встречается редко. В таких случаях автор рекомендует только перевязку наружной семенной вены. Однако, по его мнению, во многих случаях диагноз варикоцеле II типа устанавливают после безуспешного лигирования внутренней семенной вены. Варикоцеле III типа является комбинацией типов I и II.
Склеротерапия при III типе является недостаточной, потому что не предусматривает коррекцию обструкции наружной семенной вены. Анастомоз между яичковой культей внутренней семенной вены и абдоминальной культей нижней эпигастральной вены является оптимальным вариантом восстановление нормального венозного оттока из яичка. Через анастомозы между нижней и верхней эпигастральной венами кровь, идущая от яичка, попадает в верхнюю полую вену, где давление значительно ниже. Наружную семенную вену лигируют. Однако Е.Б.Мазо и соавт. (1999) на основании допплерсканирования яичковых вен на высоте пробы Вальсальвы и при клиностазе с компрессией на уровне пахового канала, выявляя гемодинамические типы варикоцеле, обнаружили, что при II типе не всегда нарушается сперматогенез и этих больных можно оставить под наблюдением. У больных варикоцеле III типа показана операция Иваниссевича, а перевязку наружной семенной вены выполняют при ухудшении показатели спермограммы.
7.4 Лапароскопическое лечение варикоцеле
В последние годы широко применяют лапароскопические операции по поводу варикоцеле как альтернативу традиционным, эффективность которых доказана многими авторами.
Противопоказания к лапароскопической операции, как и к любой другой хирургической манипуляции:
- острое и гнойное воспаление любой локализации до момента излечения;
- опухоли органов малого таза, брюшной полости и забрюшинного отдела;
- неоднократные лапаротомии в анамнезе и острые инфекционные заболевания.
Необходимо отметить, что спаечный процесс в брюшной полости не является абсолютным противопоказанием к операции.
Показаниями к операции у больных варикоцеле, подвергнутых открытым и лапароскопическим операциям: Бессимптомное варикоцеле, боль в левой половине мошонки, бесплодие, рецидивное варикоцеле, нарушение сперматогенеза, косметическая цель, сочетание нескольких причин.
Техника лапароскопической операции: операции выполняют в положении Тренделенбурга с приподнятым на 15º левым боком с целью смещения органов брюшной полости. Хирург располагается справа, ассистент – слева. Монитор или мониторы устанавливаются у ножного конца стола. Для выполнения лапароскопического вмешательства используются три (редко две) точки введения троакаров в брюшную полость (рис. 3). На 1 см выше пупка

Рис. 3. Расположение троакаров при лапароскопическом иссечении
левой семенной вены
выполняют насечку кожи величиной 0,5 см и вводят иглу Вереша для наполнения брюшной полости углекислым газом под давлением, не превышающим 16 мм рт. ст. Уровень давления СО2 в брюшной полости зависит от конституции, длины и массы тела больного. После создания пневмоперитонеума иглу извлекают, а рану расширяют и вводят троакар диаметром 10 или 5 мм для оптического телескопа с обзором 45º или с прямой оптикой. В последующем давление и подачу газа в брюшную полость поддерживают автоматически инсуффлятором, подключенным к троакару телескопа или для введения инструментов. После эндоскопического обзора органов брюшной полости и определения топографии тестикулярной вены в правой подвздошной области на 3-4 см ниже пупка и латерально под контролем телескопа в бессосудистой зоне рассекают кожу и вводят троакар диаметром 10 или 6 мм для проведения эндоскопических инструментов (диссекторы, ножницы, клипперы, зажимы и т.д.). Третий троакар диаметром 5 мм вводят на 2 см ниже пупка по левой параректальной линии. Второй и третий троакары вводят под оптическим контролем, который исключает риск повреждения органов брюшной полсти. Затем остро с применением электрокоагуляции или без нее на 3-5 см выше внутреннего пахового кольца захватывают брюшину, подтягивают и рассекают над семенной веной (рис. 4). Для освобождения сигмовидной кишки нередко приходится рассекать брюшинно-сигмоидные спайки. Тупо и остро с применением диссектора отделяют яичковую вену от артерий и окружающих тканей. По возможности все стволы семенной вены выделяют единым блоком. После мобилизации вену на протяжении 1-2 см захватывают зажимом и оттягивают несколько кпереди с тем, чтобы облегчить выделения прилежащей к мышцам стенки семенной вены. Под семенную вену вводят инструмент для лучшей визуализации и выделения из окружающих тканей. Важным этапом операции является скелетирование яичковой артерии, которая в большинстве случаев визуализируется медиально от вены.

а - виден одни крупный ствол;
б, в - диссекторы.
Рис. 4. Семенная вена выделена частично
Затем с помощью специального инструмента (клипс-аппликатора) на расстоянии 2,5 см на вену накладывают 2 или очень редко 4 титановые клипсы или производили лигирование. Между клипсами или лигатурами вену на протяжении 1-1,5 см иссекают. Необходимо максимально освободить семенную вену от лимфатических сосудов, чтобы они не попали под клипсу или лигатуру. Лигирование лимфатических сосудов может стать причиной гидроцеле. Другим важным фактором является искусное применение коагуляции. Необходимо семенную вену или ее стволы освободить и поднять с тем, чтобы свободно, не касаясь лимфатических сосудов, произвести коагуляцию. Тщательное скелетирование венозных стволов позволяет исключить перевязку лимфатических сосудов. При выделении семенной вены нужно помнить, что лимфатические сосуды в основном находятся латерально и под веной. Яичковая артерия проходит медиально и часто, если манипуляция выполняется на 4-6 см выше внутреннего пахового кольца, остается интактной . Коагуляцию, если она требовалась, осуществляя.n в монополярном режиме (3,5 ед.), только на начальном этапе. При наличии нескольких крупных венозных стволов их выделяют единым блоком и после лигирования их иссекают. Мелкие венозные стволы коагулируют. Париетальную брюшину не ушивают.
По мере накопления можно отказаться от наложения клипс и производить только лигирование семенной вены двумя или четырьмя лигатурами (викрилом 1\0 или капроном) и ее иссечение между ними. Следует отметить, что лигирование семенной вены несколько удлиняет время операции по сравнению с клипированием.
После эвакуации углекислого газа из брюшной полости троакары удаляют. На кожные раны накладывают кетгутовые швы, которые рассасываются самостоятельно и не требуют снятия. Нередко раны закрывали пластырем без наложения швов. Продолжительность операции – от 20 до 60 мин в зависимости от различных факторов – односторонности или двусторонности процесса, клипирования или лигирования семенной вены, рецидивного варикоцеле, наличия спайки в брюшной полости и т.д.
7.5 Метод эндоваскулярной окклюзии яичковых вен при варикоцеле
В последние десятилетия разрабатывались и внедрялись в клиническую практику метод эндоваскулярной окклюзии яичковых вен, а также методики эндоваскулярной электрокоагуляции левой яичковой вены при варикоцеле. Эти методики по сравнению с открытыми операциями, по мнению многих авторов, являются методом выбора.
Основные этапы операции этих методов схожи и заключаются в следующем: выполняют пункцию бедренной вены справа, проводят гибкий металлический проводник, и по нему специальный катетер по бедренной, нижней полой, левой почечной венам, осуществляют селективную флебографию с 10-15 мл рентгеноконтрастного вещества (омнипак, урографин, ультравист и др.), после чего выполняют окклюзию расширенной семенной вены дистальнее отхождения коллатералей (паравертебральных, паранефральных, ретроперитонеальных). Степень окклюзии контролируют введением 2-4 мл рентгеноконтрастного вещества. Существует несколько модифицированных способов окклюзии яичковой вены при варикоцеле.
Трансфеморальная ретроградная склерозирующая терапия с помощью склерозирующего агента (тромбовар, варикоцид, этоксисклерол, гипертонический раствор глюкозы с моноэтаноламидом).
Механическая эмболизация спиралями Гиантурко-Андерсена-Валлас, отделяемым силиконовым баллоном, цианокрилатами, ивалоновой пломбой, металлическими окклюдермами. Некоторые виды окклюзионных спиралей показаны на рис. 5.
Комбинированная эмболизация - баллонная или окклюзия спиралями в сочетании со склеротерапией.
Окклюзия с использованием физических растворов; электрокоагуляция монополярным электродом, введение горячего контрастного вещества.
Дистальная эмболизация при помощи полого ангиографического проводника малого диаметра.

Верхний ряд (слева направо) - устройства с разволокненной дакроновой
нитью; нижний ряд - металлические спирали различных размеров
Рис. 5. Окклюзионные устройства
Многочисленные работы, показали, что склерозирующая терапия обладает преимуществами перед другими методами, так как при этом происходит окклюзия всех мелких ветвей, отсутствуют дислокация, реакция на инородное тело, адгезия на стенках катетера и т.д. Окклюзия спиралями, силиконовыми баллонами, цианокрилатными клеями часто осложняется коллатерализацией, реакцией на инородное тело: кроме того, они не достигают вен малого диаметра. Необходимо помнить о недостатках и осложнениях эндоваскулярных методов (лучевая нагрузка, повреждения сосудов, тромбоз, гематомы область пункции и поврежденных сосудов, редкие аллергические реакции на введение контрастных веществ, отхождение спиралей и др). Для выполнения эндоваскулярных манипуляций большое значение имеют также варианты ангиоархитектоники яичковой вены. При раздвоенных устьях яичковой вены, множественных ретроперитонеальных коллатералях с паравертебральными, ренокавальными анастомозами, извитом ходе основного ствола, впадении яичковой вены в дополнительные или аномальные ветви левой почечной вены эндоваскулярный метод не показан. Эндоваскулярные операции в России у больных варикоцеле больше всего проводятся в некоторых крупных урологических клиниках и отделениях лучевой диагностики, где имеются хорошо подготовленные специалисты и необходимое материально-техническое обеспечение.
В 90-е годы появились работы, сообщающие о лечении варикоцеле путем антеградной скротальной склеротерапии. Авторы предлагают через небольшой разрез мошонки (ближе к наружному паховому кольцу) выделить семенную вену, пунктировать ее, выполнить антеградную флебографию, завершив ее введением склерозирующего препарата. Данная техника операции конкурентоспособна с ретроградной эмболизацией и имеет преимущество, так как может быть выполнена во всех случаях (даже при рецидивах), однако опасна из-за возможных системных осложнений.
Отдаленные результаты эндоваскулярной окклюзии яичковых вен при варикоцеле показали возможность прерывания ренотестикуло-кавального шунта не более чем у 87% больных. У остальных пациентов происходит реканализация яичковых вен или включение в шунт ранее не функционирующих коллатеральных ветвей яичковых вен.
7.6 Морфологические изменения внутренней семенной вены
у больных варикоцеле
Среди многочисленных патологоанатомических изменений вен самым распространенным является расширение их просвета. Последнее встречается в виде простого расширения (флебэктазии) и варикозного.
Флебэктазия — это общее, равномерное, стойкое расширение и удлинение вен, которое не сопровождается нарушением структуры их стенок и исчезает после прекращения вызывающего воздействия застоя крови. Это часто наблюдается при варикоцеле I степени, которое с возрастом и нормальным регулированием половой деятельности нередко проходит.
Варикозное расширение вен — это дальнейшее разлитие флебэктазии, выражающееся в увеличении поперечника и просвета вен с изменением их формы и консистенции. При этом расширение становится неравномерным с узловыми выпячиваниями стенок. Процесс обычно прогрессирует, изменения в строении вен усугубляются, сочетаясь с расстройством кровообращения в них. Последнее часто приводит к развитию тяжелых расстройств и осложнений, обременяющих больных и вызывающих ограничение их трудоспособности, приводящее к инвалидности.
При расширении вен семенного канатика поражаются все три оболочки стенки вены. Поражение внутренней оболочки характеризуется образованием в ней бляшек, вдвинутых между эндотелием и круговым слоем срединной оболочки. Величина этих бляшек различна. Они могут целым пластом лечь между эндотелием и средней оболочкой, свести просвет почти на нет. Под влиянием давления бляшек может сильно раздаваться в стороны средняя оболочка или уменьшаться длина интимы, благодаря стеснению к центру эндотелиального покрова. При флебэктазии с одной стороны происходит новообразование эластики в бляшках, с другой — в эластической оболочке происходит регрессивное изменение. Из них чаше всего встречается простая атрофия оболочки .
Изменения в средней оболочке характеризуются гипертрофией мышечных элементов и межмышечной соединительной ткани. В тех местах, где внутренняя оболочка имеет изменения в виде бляшек, средняя оболочка особенно сильно разряжена интерстицией. В лозовидном сплетении, где соприкасаются сосуды друг с другом в углах, которые образуются благодаря расхождению стенок сосудов, наблюдается сильное развитие продольно-мышечных элементов.
Что касается наружной оболочки, то она как наименее эластичная часть стенки сосуда, принимает участие в процессе только своими гладкомышечными волокнами. Эти волокна почти всегда гиперплазированы и, нередко, достигают значительного развития и своей толщиной во многом превосходят циркулярный слой сосуда.
Таким образом, изменения в стенке варикозно расширенных вен семенного канатика приводят в итоге к прогрессирующему истончению, потере эластичности, растяжению и выбуханию стенок сосуда. Морфологические изменения вен при варикоцеле сочетаются с нарушением их функций.
8. ОСЛОЖНЕНИЯ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ ПО ПОВОДУ ВАРИКОЦЕЛЕ
Кроме крайне редких грозных осложнений (перевязка мочеточника, подвздошных вен) и обычных хирургических осложнений (воспаление, кровотечение, нагноение раны и др.) встречаются и достаточно специфические для этих операций, связанные с перевязкой или эмболизацией семенной вены. С появлением новых методов оперативного лечения варикоцеле, таких как микрохирургический и лапароскопический методы, частота возникновения специфических осложнений значительно уменьшилась.
Лимфостаз левой половины мошонки является одним из ранних осложнений оперативного лечения варикоцеле, причиной которого считается перевязка и повреждение лимфатических сосудов в ходе операции. Лимфостаз мошонки встречается достаточно часто, но в силу кратковременного и доброкачественного протекания не привлекает к себе особого внимания. Отечность и болезненность левой половины мошонки возникают уже в первые сутки после операции, использование пациентом суспензория в течение 4–5 дней после операции способствует исчезновению лимфостаза. Мобилизация лимфатических сосудов и осторожная коагуляция во время операции являются профилактикой этого осложнения.
Гипотрофия и атрофия яичка или азооспермия – самое грозное осложнение варикоцелэктомии, о которых однако редко сообщается, поэтому истинная их частота неизвестна. Атрофия яичка после операции возникает достаточно редко 2 : 1000. Тем не менее, даже один случай тестикулярной атрофии среди 1000 операций может быть драматическим осложнением для молодого пациента.
Боли в отдалённом периоде. Исчезновение или уменьшение болей наблюдается у подавляющего большинства больных (более 90 %) после операции. Однако приблизительно у 3–5 % больных в послеоперационном периоде возникают боли в области яичка и по ходу семенного канатика, которые могут сохраняться в течение длительного времени, иногда годами.
Гидроцеле. Частота возникновения гидроцеле после операции по поводу варикоцеле варьирует от 0,5 до 9 % случаев. Гидроцеле обычно появляется через 6–24 месяцев после операции, но может возникать в первые месяцы после неё. Основной причиной возникновения гидроцеле после операции считается пересечение лимфатических сосудов, сопровождающих яичковые артерию и вену, либо нарушение венозного оттока крови от яичка, хронический венозный застой в его придатке, приводящий к застойному венозному эпидидимиту.
Осложнения эндоваскулярных методов. Наиболее типичные осложнения эмболизации яичковой вены:
• аллергическая реакция на контрастное вещество (3,5 % случаев);
• временные боли в левой подвздошной области (29 %);
• тромбофлебит вен гроздевидного сплетения (4 %);
• перфорация стенок сосудов (частота не определена).
Осложнения лапароскопического метода. Осложнения при применении лапароскопичекого метода крайне редки и связаны с введением троакаров при создании пневмоперитонеума, выполнением самой манипуляции, возникновением кровотечения после операции.
9. РЕЦИДИВ ВАРИКОЦЕЛЕ
Рецидив после любой операции обычно возникает из-за сохраненного обратного венозного кровотока по яичковой вене у больных варикоцеле. При этом часто перевязывают только одну из дополнительных ветвей яичковых вен или, наоборот, основной ствол перевязывают, а дополнительные нет. Нередко сохраняются неперевязанными коллатеральные ветви и вены-сателлиты. Иногда вместо яичковых перевязывают другие вены: жировой клетчатки, мышечных венозных ветвей и гипогастральные вены. Многие считают, что перевязка других вен вместо яичковых по существу не является операцией Иваниссевича, и характеризовать это как рецидив варикоцеле неправомерно. Иногда (редко, но возможно) причиной рецидива варикоцеле является нарушение оттока по наружной семенной вене. После эндоваскулярных методов миграция эмболизирующего вещества часто приводит рецидиву варикоцеле. Последние годы некоторые авторы причину рецидива считают нарушение венозного оттока на уровне тазовых вен.
Анализируя обзор литературы, следует отметить, что рецидивы варикоцеле у взрослых в большинстве случаев (более 90%) связаны с техническими погрешностями во время операции. Многие хирурги, увлекшись косметическим эффектом, выполняют разрезы не достаточной длины, что и сказывается на результатах операции. У больных после лапароскопических операций причиной рецидива бывает отхождение клипс или неполный захват основного и дополнительных стволов. Рецидивы возникают в начале внедрения метода, встречаются, как правило, при широком диаметре основного ствола или наличии множественных стволов и связаны с недостаточным опытом врачей.
Таким образом, основной причиной рецидивного варикоцеле является наличие неперевязанного основного ствола или не замеченных ранее дополнительных стволов. В последующем дополнительные стволы расширяются и приводят к возникновению рецидива болезни.
Сравнительный литературный анализ частоты рецидивов у больных варикоцеле показывает, что большой процент рецидивов приходится на долю операции Иваниссевича (10-87%), Паломо (9-18%) и эндоваскулярных вмешательств (2-21%). Рецидивы реже встречаются при операциях Бернарди (3,5-5%), Кондакова (1,8%), лапароскопических (0-2,4%), микрохирургических (0-2%). С другой стороны, чем больше рецидивов, тем ниже стоимость операции (рис. 6).


1-эндоваскулярный
2-открытый
3-лапароскопический
4-микрохирургический
Рис. 6. Сравнительная стоимость различных методов операции (в %)
10. ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Несмотря на то, что во многих работах по урологии варикоцеле относят к числу хирургических заболеваний, требующих оперативного лечения, в последние годы все чаще и чаще говорится о малой эффективности операции. С другой стороны, противники оперативного метода лечения пока не могут предложить более разумный подход для лечения варикоцеле. Механизм возникновения бесплодия при варикоцеле до сих пор до конца неясен, а оперативное лечение далеко не всегда приводит к улучшению параметров эякулята. Работы последнего десятилетия показали, что у лиц с варикоцеле концентрация сперматозоидов в эякуляте ниже, чем у здоровых мужчин — в среднем 40 млн/мл против 74 млн/мл. Некоторые исследователи склонны считать, что концентрация 40 млн/мл все же является нормальной и поэтому многие больные с варикоцеле фертильны и имеют детей. Эти факты известны и оспаривать их никто не будет. При оперативном лечении варикоцеле любой уролог должен четко представить себе, что результаты операции зависят от многих прогностических факторов.
11. СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
Задача № 1
Пациент 15 лет обратился к урологу с жалобами на тянущие периодические боли в левой половине мошонки, усиливающиеся при физической нагрузке. При обследовании: наружные половые органы визуально не изменены, развиты правильно, согласно возрасту и полу. При пальпации левой половины мошонки в положении лежа патологии не определяется, при пальпации в положении стоя и натуживании определяется опухолевидное образование в дистальной части семенного канатика, по консистенции напоминающее «клубок червей». Образование исчезает в положении лежа, безболезненно; наружное отверстие пахового канала не расширено, симптом кашлевого толчка отрицательный. Ваш предположительный диагноз, методы дообследования и лечебная тактика.
Задача № 2
Пациент 22 лет оперирован 1 год назад по поводу варикоцеле слева 2 ст. – выполнена операция Иваниссевича. В настоящее время предъявляет жалобы на увеличение левой половины мошонки. При обследовании: левая половина мошонки увеличена, кожа ее не изменена, подвижна. При пальпации левая половина мошонки туго-эластической консистенции, безболезненна, яичко и придаток не определяются. Ваш предположительный диагноз, методы дообследования, лечебная тактика.
Задача №3
Пациент 56 лет обратился к урологу с жалобами на дискомфорт в правой половине мошонки, опухолевидное образование в области верхнего полюса правого яичка, тянущие боли в правой поясничной области и периодическую примесь крови в моче. При обследовании: пальпация органов мошонки безболезненна, в дистальной части правого семенного канатика пальпируется опухолевидное образование, эластической консистенции, не изменяющееся при пробе Вальсальвы. При пальпации живота в правом подреберье пальпируется больших размеров опухолевидное образование, болезненное, туго эластической консистенции; поколачивание в поясничной области чувствительно справа. Ваш предположительный диагноз, методы дообследования.
Задача №4
Пациент 20 лет обратился к урологу с жалобами на тянущие периодические боли в левой половине мошонки, усиливающиеся при физической нагрузке. При пальпации левой половины мошонки определяется опухолевидное образование в дистальной части семенного канатика, по консистенции напоминающее «клубок червей», при пробе Вальсальвы размеры образования увеличиваются. 1 год назад выполнена операция Иваниссевича по поводу левостороннего варикоцеле. Ваш предположительный диагноз и методы его уточнения.
Задача№5
Пациент 28 лет поступил в отделение урологии с жалобами на наличие расширенных вен левой половине мошонки, бесплодие (2-й «бездетный» брак). Анамнез: считает себя больным около 12–ти лет, когда впервые отметил асимметрию мошонки, направлен в отделение урологии врачом-андрологом центра планирования семьи в связи с выявлением некроспермии в спермограмме. Объективно: левая половина мошонки увеличена по сравнению с правой, в ней пальпируются варикозно-расширенные вены на уровне нижнего полюса яичка. Ваш диагноз. Тактика обследования. Тактика лечения.
Эталоны ответов к ситуационным задачам
Ответ к задаче №1
Диагноз: Варикоцеле слева 1 ст. Для уточнения диагноза необходимо: ультразвуковая допплерометрия левой яичковой вены, УЗИ органов мошонки. Лечение – хирургическое.
Ответ к задаче №2
Диагноз: водянка оболочек левого яичка. Для уточнения диагноза необходимо: УЗИ органов мошонки. Лечение – хирургическое.
Ответ к задаче №3
Диагноз: Опухоль правой почки, симптоматическое варикоцеле справа. Для уточнения диагноза необходимо: УЗИ органов забрюшинного пространства, компьютерная томография почек.
Ответ к задаче №4
Диагноз: Рецидив варикоцеле слева. Для уточнения диагноза необходимо: УЗИ органов мошонки, допплерометрия левой яичковой вены.
Ответ к задаче №5
Диагноз: Варикоцеле слева 3 ст. Для уточнения диагноза необходимо:УЗИ органов мошонки, допплерометрия левой внутренней семенной вены, исследование спермы на АСАТ. Лечение – хирургическое.
12. ТЕСТОВЫЙ КОНТРОЛЬ
Выберите один ответ, который Вы считаете верным
Варикоцеле является следствием
А. Повышенного давления в почечной вене
Б. Недостаточности клапанов яичковой вены
В. Обеих перечисленных причин
Варикоцеле это
А. «Ренотестикулярный шунт»
Б. Сброс крови из «бассейна» селезеночной вены
В. Анастомоз между венами яичка и венами надпочечника
Варикоцеле чаще возникает
А. Слева
Б. Справа
В. С двух сторон
Пальпаторное определение варикозно расширенных вен семенного канатика облегчается
А. При фармакологических пробах
Б. При условии воздержания от половой жизни в течение 3-х суток
В .При нагрузочной пробе Вальсальвы
При каком заболевании может развиться «симптоматическое варикоцеле»
А. Острый пиелонефрит
Б. Мочекаменная болезнь
В. Опухоль почки
Оптимальным методом диагностики субклинического варикоцеле является
А. Допплерография яичковой вены
Б. УЗИ органов мошонки
В. Экскреторная урография
Показанием к оперативному лечению бессимптомного варикоцеле у детей является
А. Профилактика секреторного бесплодия
Б. Профилактика экскреторного бесплодия
В. Профилактика развития водянки оболочек яичка
Оптимальным возрастом для оперативного лечения варикоцеле является
А. 10-20 лет
Б. 21-30 лет
В. 31-40 лет
Осложнением варикоцеле может быть
А. Отрый орхоэпидидимит
Б. Секреторное бесплодие
В. Киста придатка яичка
Развитие инфертильности при варикоцеле может объяснить
А. Аутоиммунная теория
Б. Инфекционная теория
В. Теория лимфостаза
ечение варикоцеле эффективно при использовании
А. Лекарственной терапии
Б. Лечебной физкультуры
В. Хирургического метода
Операция Иваниссевича это:
А. Перевязка внутренней семенной вены
Б. Микрохирургическое лигирование вен семенного канатика
В. Перевязка яичковой вены и яичковой артерии
Лапароскопический доступ в лечение варикоцеле рекомендуется:
А. При двустороннем варикоцеле
Б. При спаечном процессе в брюшной полости
В. При секреторном бесплодии, обусловленном варикоцеле
Преимуществом лапароскопического доступа в лечение варикоцеле является:
А. Хорошая визуализация венозных стволов, артерий и лимфатических сосудов во время операции
Б. Короткий период реабилитации
В. Верны оба варианта
Самым частым осложнением оперативного лечения варикоцеле является
А. Острый эпидидимит
Б. Водянка оболочек яичка
В. Атрофия яичка
Рецидив варикоцеле чаще всего обусловлен
А. Техническими погрешностями операции
Б. Ошибками ведения больного в послеоперационном периоде
В. Нарушение оттока крови по наружной семенной вене
Эталоны ответов к тестовым заданиям
1-В 5-В 9-Б 13-А
2-А 6-А 10-А 14-В
3-А 7-А 11-В 15-Б
4-В 8-А 12-А 16-А
13. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Бавильский В.Ф., Суворов А.В., Кондалов А.М. Нарушение сперматогенеза у больных варикоцеле до и после операции / //Андрология и генитальная хирургия. - 2000. - №1. - 42
Божедомов В.А., Лоран О.Б., Сухих Г.Т. Этиология и патогенез мужского аутоимунного бесплодия. Ч.1-П /В.А.Божедомов, О.Б.Лоран, Г.Т.Сухих //Андрология и генитальная хирургия. - 2001. - №1. - 72 - 88.
Горюнов В.Г., Жиборев Б.Н.. Евдокимов В.В. Причины и признаки мужского бесплодия /В.Г.Горюнов, Б.Н.Жиборев, В.В.Евдокимов. - Рязань,1993. - 82с.
Грицуляк Б.В., Збирак Н.П. Влияние варикоцеле на сперматогенез и интерстициальные эндокриноциты /Б.В.Грицуляк, Н.П.Збирак //Морфология. - Киев,1984. - Вып.9. - 71 - 73.
Деревянко И.М., Панченко И.А. Варикоцеле как симптом почечной венной гипертензии /И.М.Деревянко, И.А.Панченко //Урология и нефрология. - 1996. - №6. - 29 - 31.
Евдокимов В.В., Ерасова В.И., Орлова Е.В. Андрологический аспект варикоцеле /В.В.Евдокимов, В.И.Ерасова, Е.В.Орлова //Андрология и генитальная хирургия. - 2000. - №1. - 39.
Ерохин А.П. Варикоцеле как причина бесплодия /А.П.Ерохин /II Конгр. профессион. ассоциации андрологов России: Тез. науч. тр. (апрель 2001, Кисловодск - Домбай). - М.,2001. - 90.
Ерохин А.П. К вопросу о классификации и частоте варикоцеле у детей /А.П.Ерохин //Клинич. хирургия. - 1979. - №6. - 45 - 46.
Жиборев Б.Н. К диагностике и лечебной тактике при варикоцеле /Б.Н.Жиборев //Андрология и генитальная хирургия. - 2000. - №1. - 39.
Кадыров З.А. Роль ультразвукового исследования с допплерографией у больных рецидивным варикоцеле /З.А.Кадыров //II Симпоз. по мужской генитальной хирургии. - М.,1999. - 67.
Кадыров З.А. Варикоцеле /З.А.Кадыров// Урология и нефрология.-М.,2006-119с
Кондаков В.Т., Пыков М.И. Варикоцеле /В.Т.Кондаков, М.И.Пыков. - М.: ВИДАР - М,2000. - 104с.
Корякин М.В. Варикоцеле и бесплодие: (Обзор литературы) /М.В.Корякин //Урология и нефрология. - 1988. - №4. - 60 - 67.
Кунцевич Г.И., Сапелкин С В . Дуплексное сканирование - роль и место в обследовании больных с варикоцеле /Г.И.Кунцевич, В.Сапелкин //Ангиология сегодня. - 2002. - №10. - 9 - 14.
Курбатов Д.Г. Открытая безгазовая ретроперитонеоскопия в лечении варикоцеле /Д.Г.Курбатов III Конгр. профессион. ассоциации андрологов России: Тез. науч. тр. (апрель 2001, Кисловодск - Домбай). - М.,2001. - 81 - 82.
Ларин В.К. Вариантная анатомия центральной, семенной почечной вен слева и ее прикладное значение: Дис. ... канд. мед. наук /В.К.Ларин. - Новокузнецк, 1991.
Лопаткин Н.А. Патогенетическое обоснование нового способа оперативного лечения варикоцеле /Н.А.Лопаткин //Урология и нефрология. - 1973. - №5. - 31 - 34.
Малышев В.А, Балашов А.Т, Дробнер В.Л. Роль ультразвуковых исследований в диагностике причин рецидивов варикоцеле . Ill Конгр. профессион. ассоциации андрологов России: Тез. науч. тр. (апрель 2001, Кисловодск - Домбай). - М.,2001. - 196 - 197.
Мазо Е.Б., Корякин М.В., Акопян А.С. Левостороннее варикоцеле и бесплодие: диагностика и лечение /Е.Б.Мазо, М.В.Корякин, А.С.Акопян //Хирургия. - 1994. - №12. - 28 - 33.
Мазо Е.Б., Корякин М.В. Новое в лечении мужского бесплодия при варикоцеле /Е.Б.Мазо, М.В.Корякин. - М.:ИННОВА,1992. - 170с.
Степанов В.Н., Кадыров З.А. Диагностика и лечение варикоцеле /В.Н.Степанов, З.А.Кадыров. - М.: Трансдорнаука,2001. - 169с.
Степанов В.Н., Кадыров З.А. Диагностика и лечение двустороннего варикоцеле /В.Н.Степанов, З.А.Кадыров //Андрология и генитальная хирургия. - 2000. - №1. - 42.
Пугачев А.Г., Евдокимов В.В., Ерасова В.И. Варикоцеле у детей и подростков и бесплодие /А.Г.Пугачев, В.В.Евдокимов, В.И.Ерасова //Урология и нефрология. - 1995. - №2. - 34 - 36.
Отпечатано в ООО «Аверс Плюс»
150040, г.Ярославль, пр. Октября, 34/21. Тел. 97-69-22, 25-54-85
Бумага офсетная. Формат 84х108/32. Подписано в печать 00.00.2011
Тираж 000 экз. Усл.п.л. 2,25. Заказ № 000.

Приложенные файлы

  • docx 11261361
    Размер файла: 398 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий