[Медкниги]ДЦП 2010. doc 2




В. В. Осокин, Д. Х. Астрахан, Ж. Н. Головина








ДЕТСКИЙ ЦЕРЕБРАЛЬНЫЙ ПАРАЛИЧ

МЕДИЦИНСКАЯ КОРРЕКЦИЯ
И ПСИХОЛОГО-ПЕДАГОГИЧЕСКОЕ СОПРОВОЖДЕНИЕ


Монография













УДК 616.831-009.11-053.2
ББК 56.12:57.33
О75
Рецензенты:
О. Г. Максимов, кандидат медицинских наук,
доцент кафедры неврологии и нейрохирургии
Иркутского государственного института усовершенствования врачей;
О. В. Шелкунова, кандидат педагогических наук, доцент
кафедры педагогики и психологии специального обучения и воспитания Восточно-Сибирской государственной академии образования


Осокин В. В.
Детский церебральный паралич: Медицинская коррекция и психолого-педагогическое сопровождение : монография / В. В. Осокин, Д. Х. Астрахан, Ж. Н. Головина. – Иркутск : Изд-во Иркут. гос. ун-та, 2010. – 307 с.
ISBN 978-5-9624-0409-7
Работа посвящена сложнейшей патологии центральной нервной системы – детскому церебральному параличу (ДЦП). Рассматриваются краткая история проблемы, вопросы терминологии и различные позиции в определении понятия «детский церебральный паралич», современные представления об этиологии, патогенезе и патоморфологии заболевания, приводятся нашедшие наибольшее применение в научно-практической работе классификации ДЦП. С использованием собственных данных разбирается клиника заболевания, анализируются психолого-педагогические проблемы, систематизируются наиболее результативные на современном этапе, подтвержденные практикой традиционные и нетрадиционные подходы и методы лечения детского церебрального паралича. Рассматриваются основные направления и методы лечебно-педагогической работы и психолого-педагогического сопровождения развития детей с ДЦП.
Предназначена для неврологов, педиатров, психиатров, психологов, логопедов, педагогов, дефектологов, студентов медицинских и педагогических учебных заведений, а также может быть полезной родителям детей с данной патологией.

УДК 616.831-009.11-053.2
ББК 56.12:57.33

ISBN 978-5-9624-0409-7 © Осокин В. В., Астрахан Д. Х., Головина Ж. Н., 2010
© ГОУ ВПО «Иркутский государственный университет», 2010
ОГЛАВЛЕНИЕ
Список принятых сокращений 4
Предисловие 5
Глава 1. Детский церебральный паралич. Введение в проблему 8
1.1. Краткая история вопроса 8
1.2. Терминология. Определение понятия 10
1.3. Этиология, патогенез и патоморфология ДЦП 15
Глава 2. Клиника детского церебрального паралича 38
2.1. Классификация 38
2.2. Краткая клиническая характеристика основных форм ДЦП 40
2.3. Клинико-неврологическая характеристика ДЦП 44
2.4. Изменение опорно-двигательного аппарата при ДЦП 55
2.5. Речевые нарушения у детей с ДЦП 57
2.6. Психические нарушения при ДЦП 64
2.7. Соматические расстройства при ДЦП 76
Глава 3. Лечение детского церебрального паралича 78
Глава 4. Коррекция нарушений речи у детей с детским церебральным параличом 141
Глава 5. Психолого-педагогическое сопровождение развития детей с детским церебральным параличом 173
Заключение 246
Библиографический список 288
СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ
АХ – ацетилхолин
АЭС – автономная электростимуляция
ГАМК – гамма-аминомасляная кислота
ДА – дофамин
ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота
ДЦП – детский церебральный паралич
ЗПР – задержка психического развития
ИЛГ – искусственная локальная гипотермия
МДМ – метод мезодиэнцефальной модуляции
МРТ – микроволновая резонансная терапия
НА – норадреналин
ОИН – общее интеллектуальное недоразвитие
ПВО – перивентрикулярная область
ПОЛ – перекисное окисление липидов
РНК – рибонуклеиновая кислота
РЭГ – реоэнцефалограмма
СДД – среднее динамическое давление
СМТ – синусоидальные модулированные токи
УО – умственная отсталость
УФ-излучение – ультрафиолетовое излучение
ФБУ – функциональное биоуправление
ЦВК – цереброваскулярное картирование
ЦНС – центральная нервная система
ЭМИ – электромагнитное излучение
ЭХО-ВМ – эховентрикулометрия
ЭХО-ЭС – эхоэнцефалоскопия
ЭЭГ – электроэнцефалография


ПРЕДИСЛОВИЕ
Детский церебральный паралич представляет собой мультифакториальное особое поражение нервной системы, возникающее на ранних стадиях ее развития, при котором нарушения моторного развития сочетаются с когнитивными, сенсорными, поведенческими, ортопедическими, соматическими и другими патологическими расстройствами.
В последние годы во всех странах отмечается рост данной патологии, связанный, по-видимому, и с возросшими возможностями реанимации, позволяющими возвращать к жизни детей с тяжелыми внутриутробными и родовыми повреждениями головного мозга, выхаживанием маловесных младенцев с массой тела до 500 г, которые раньше погибали. Большую роль играет и все нарастающее неблагоприятное воздействие комплекса факторов экологической среды. Количество этих больных вероятнее всего будет расти и в дальнейшем.
Проблема имеет большое социальное значение. Уже на сегодняшний день детский церебральный паралич является одной из главных причин инвалидности в детском возрасте. В системе помощи больным с ДЦП существует ряд трудно решаемых вопросов, препятствующих социальной адаптации и интеграции этих детей в современное общество. Не организована достаточным образом медико-социальная и психолого-педагогическая помощь, неудовлетворительно решается вопрос подготовки и переподготовки специалистов для работы с данной категорией детей, сохраняются трудности в реализации предоставляемых льгот, профессионального обучения, трудового устройства. Существует большая необходимость совершенствования научно обоснованных методов лечебной, психологической и коррекционно-педагогической работы с этими детьми.
Причины детского церебрального паралича до конца не изучены. Выявление единственного и ведущего этиологического фактора представляет большие трудности. Каждый случай ДЦП может быть полиэтиологичным и при этом различные причины могут вызывать сходные патоморфологические изменения и клинические проявления. Во многих случаях причину выяснить не удается.
Патогенез детского церебрального паралича сложный и окончательно не выяснен.
До настоящего времени нет единого мнения по используемой терминологии и определению понятия «Детский церебральный паралич». Поскольку термин ДЦП не может включить в себя все многообразие патологических сдвигов, до настоящего времени не удалось разработать оптимальную классификацию этого заболевания. Из-за сложной клинической картины деление ДЦП на формы и стадии можно считать условным, но оправданным при составлении восстановительных программ, решении вопросов оценки инвалидизации, социальной адаптации и перспектив реабилитации.
Лечение детей с ДЦП представляет собой особенно трудную задачу. К настоящему времени предложено большое количество методов и средств терапевтического воздействия. Однако многие из них оказываются малоэффективными. Часто можно встретить противоречивые сведения об эффективности того или иного средства при ДЦП, зачастую имеет место их противоположная оценка.
Первостепенное значение имеет проблема активной интеграции больных ДЦП в общество здоровых людей. В связи с этим важную роль играет своевременная диагностика, профилактика и коррекция нервно-психических нарушений, интеллектуального развития, поведенческих, патохарактерологических расстройств.
Наиболее полное обеспечение социальной интеграции, общего и профессионального обучения возможно при условии взаимодействия специалистов разного профиля в процессе диагностики, лечения, коррекции, сопровождения ребенка с ДЦП. Комплексный подход должен включать единовременное оказание медицинской, психологической, логопедической, педагогической и социальной помощи.
Авторами в данном контексте сделана попытка систематизировать сведения, проверенные практикой и подтвержденные многочисленными отечественными и зарубежными исследованиями по вопросам этиологии, патогенеза, патоморфологии, клиники и лечению детского церебрального паралича. Уделено значительное внимание логопедической коррекции и психолого-педагогическому сопровождению развития детей с ДЦП. Читателю предложено ознакомиться с результатами исследований авторов по данной тематике.
Авторы полагают, что книга может быть полезной как специалистам медицинского профиля, специальным психологам, педагогам, логопедам, социальным работникам, так и студентам медицинских и педагогических учебных заведений, а также родителям детей с данной патологией.
Глава 1
ДЕТСКИЙ ЦЕРЕБРАЛЬНЫЙ ПАРАЛИЧ.
ВВЕДЕНИЕ В ПРОБЛЕМУ
1.1. Краткая история вопроса
Одной из важнейших социальных проблем в мире является проблема реабилитации детей-инвалидов. Инвалидность, связанная с нарушением опорно-двигательного аппарата, составляет значительный удельный вес в структуре инвалидности в целом. При этом ведущее место среди подобного рода нарушений занимает детский церебральный паралич (ДЦП). При этом заболевании наблюдается как поражение опорно-двигательного аппарата различной степени тяжести, так и нарушение функций других органов и систем и, что особенно важно, отмечаются интеллектуальные и характерологические расстройства.
Первое клиническое описание детского церебрального паралича принадлежит английскому врачу-хирургу В. Д. Литтлю (1810–1894). В 1853 г. им была опубликована работа «О природе и лечении деформации человеческого каркаса». Он подчеркивал, что ребенок уже на ранних стадиях своего развития может формироваться с серьезными и специфическими недугами. По результатам дальнейших исследований он сделал доклад на заседании английского королевского клинического общества и опубликовал свои наблюдения за детьми, у которых после перенесенных при родах травмах головы развивались параличи конечностей. Почти 100 лет это заболевание называлось болезнью Литтля. (Есть сведения, что сам он страдал левосторонней косолапостью.)
Статистика последующих лет свидетельствовала о многочисленности детей с патологией опорно-двигательного аппарата и необходимости в формировании системы их социальной защиты. Общество сознательно подошло к решению этой проблемы лишь в конце XVIII – начале XIX века. В крупных городах Европы: Лондоне, Копенгагене, Стокгольме, Мюнхене и др. – появляются дома призрения, лечебные учреждения и учебные заведения для детей с двигательными нарушениями.
В Бельгии до сих пор существует старейшее учреждение – «Приют для девочек-инвалидов в Кватрехте», где в 1921 г. была создана база для начального образования 15 парализованных детей. В 1947 г. первая школа, где обучались дети с двигательными нарушениями, была создана в Нидерландах. В тот же период подобные учреждения стали открываться в США, Японии, Австралии (Капелле Б., Фарричелле М., Соре В., 1999).
В России первое заведение для детей с такой патологией было создано в Санкт-Петербурге в 1890 г. «Приют для детей-калек и паралитиков» на 20 человек был открыт обществом «Синий крест». В этом приюте дети получали лечение, образование и обучались ремеслу.
До 50-х годов в СССР дети-инвалиды с поражениями опорно-двигательного аппарата получали в основном медицинскую помощь. В конце 50-х годов в крупных городах страны стали организовываться специальные школы-интернаты для детей с нарушениями движений. В основном эти школы были предназначены для детей, перенесших полиомиелит, но в них обучались и дети с ДЦП (Шипицына Л. М., Иванова Е. С., Данилова Л. А., Смирнова И. А., 1995).
В настоящее время в России функционирует около 80 школ для детей с детским церебральным параличом. Созданы специализированные детские сады и коррекционные группы. Однако количество и возможности данных учреждений далеко не покрывают потребности. Много детей обучается на дому. Качество такого обучения не полностью соответствует необходимому. Опыт показывает, что решение проблемы возможно лишь при комплексном медико-психологическом, социально-педагогическом подходе. Отсюда – подготовка специалистов для работы с такими детьми требует получения ими разнообразных медицинских, психологических, педагогических знаний, овладения специальными реабилитационными методами.
Число детей с ДЦП возрастает из года в год во всех странах мира. По сведениям Л. О. Бадаляна и соавт. (1988) в различных странах мира в различные годы показатели заболеваемости колеблются от 0,76 до 5,8 : 1000. Распространенность ДЦП в странах с развитой перинатологической помощью составляет 2 : 1000 (Palmer F. B., Hoon A. N., 1995). По данным К. А. Семеновой (1997), в 1964 г. отмечалось 0,4 больных на 1000 детского населения, а в 1989 г. – уже 5,6–8,9 больных на 1000 новорожденных. Заслуживают внимания данные восьмого Всемирного конгресса реабилитационной медицины (Киото, Япония, 1997), о том, что среди южнокорейских детей на 1000 новорожденных приходится 27 случаев ДЦП. При этом детей с факторами риска по развитию ДЦП – 47,1 : 1000. Такой широкий цифровой диапазон, по-видимому, можно объяснить различными региональными критериями диагностики данного заболевания.
1.2. Терминология. Определение понятия
Термин «детский церебральный паралич» принадлежит Зигмунду Фрейду. В 1893 году он предложил объединить все формы спастических параличей внутриутробного происхождения со сходными клиническими признаками в группу церебральных параличей. В 1958 г. на заседании VIII пересмотра ВОЗ в Оксфорде этот термин утвердили и дали определение: «детский церебральный паралич – непрогрессирующее заболевание головного мозга, поражающее его отделы, которые ведают движениями и положением тела, заболевание приобретается на ранних этапах развития головного мозга».
Следующее определение ВОЗ (1980): «Детские параличи представляют непрогресирующие моторные и психоречевые нарушения, которые являются результатом поражения головного мозга в пре- и перинатальном периоде онтогенеза нервной системы».
Однако до настоящего времени нет единого мнения по данному вопросу. В специальной литературе можно найти большое количество терминов для обозначения этого страдания.
В англоязычной литературе используются термины «церебральный паралич» и «спастический паралич», в немецкой – «церебральное нарушение двигательного аппарата» и «церебральный паралич». В изданиях французских авторов встречается термин «нарушения моторики церебрального происхождения».
Поиск термина для более адекватного определения сущности данного нарушения продолжается до настоящего времени. В 1983 г. отечественный невропатолог Л. О. Бадалян предложил называть данную патологию «дизонтогенетические поступательные дискинезии». Он отмечал, что поражение нервной системы в данном случае представляет собой не «поломку» уже готового механизма, а задержку его развития и становления. «Нарушения нельзя считать исключительно церебральными, так как механизм реализации патологической двигательной активности лежит не горизонтально, а охватывает всю вертикальную систему регуляции движений».
Термин «дискинезии», несомненно, значительно точнее отражает характер двигательных нарушений при ДЦП, но и он не отражает всей сущности данного заболевания.
Термин «детские церебральные параличи» также не отражает всего многообразия имеющихся неврологических нарушений, однако его широко используют в мировой литературе, поскольку другого понятия, более полно характеризующего эти патологические состояния, до сих пор не предложено.
Понятие «детский церебральный паралич» является в некоторой степени условным, так как в большинстве случаев нет истинного паралича, а имеется различное по форме нарушение контроля над движением.
Характерной особенностью ДЦП является нарушение моторного развития, обусловленное прежде всего аномальным распределением мышечного тонуса, нарушением координации движения, формированием патологического постурального рефлекторного механизма и реципрокной патологической иннервации с образованием патологического двигательного стереотипа.
Двигательные расстройства (парезы, нарушения координации, насильственные движения) могут сочетаться с изменениями психики, речи, зрения, слуха, судорожными припадками, вегетативными и другими расстройствами.
Объединение детских церебральных параличей в «нозологическую» группу позволяет планировать организационные мероприятия, направленные на их раннюю диагностику, лечение, профилактику.
Большинство авторов считают диагноз ДЦП собирательным, объединяющим группу нейропсихосоматических синдромов, возникающих в результате недоразвития и/или повреждения мозга в раннем периоде его развития и в дальнейшем проявляющихся, прежде всего, неспособностью сохранять позу и выполнять произвольные движения (Иваницкая И. Н., 1993).
До последнего времени ДЦП относился к непрогрессирующим резидуальным состояниям. Изменение клинической симптоматики по мере развития ребенка связывалось с возрастной динамикой структурных и функциональных взаимоотношений патологически развивающегося мозга, с нарастанием декомпенсации, обусловленной все большим несоответствием между возможностями мозга и возрастающими требованиями к нему.
Клиническая картина ДЦП прежде всего представлена сочетанием ранних аномально развитых автоматизмов с патологическими автоматизмами, формирующимися на последующих стадиях развития организма, что и придает заболеванию особый процессуальный характер течения (Бадалян Л. О., Дунаевская Г. Н., Скворцов И. А., 1983).
Помимо этого, при присоединении к первичной клинической картине признаков гидроцефалии, судорог, вегетативных расстройств, интеркуррентных патологических состояний (инфекционные заболевания, травмы, интоксикации и т. д.) может возникнуть впечатление о прогрессировании процесса.
Существует и другой взгляд на течение данного заболевания. По мнению К. А. Семеновой, ДЦП следует считать не резидуальным состоянием, а проявлением текущего процесса в определенных временных рамках из-за действующих и после рождения аутоиммунных нарушений. В дальнейшем были получены данные, подтверждающие это положение.
При различных формах ДЦП (в 93 % случаев) выявлено снижение или повышение антиэндотоксинового иммунитета (Скворцов И. А., Урзаев Р. А., Хромченко Т. Н., Тарасова О. Н., 1993). Связь эндотоксинов с продукцией цитокинов поддерживает активный аутоиммунный патологический процесс и, таким образом, усугубляет морфологические изменения в перивентрикулярной области, что является одним из факторов, обусловливающих клиническую резистентность и трансформацию синдромов при ДЦП. В связи с этим ДЦП нельзя рассматривать как чисто резидуальный синдром (Скворцов И. А., Ермоленко Н. А., 2003).
Все это свидетельствует о не достаточно полном на настоящее время представлении об этиопатогенезе данного заболевания. В связи с этим хотелось бы высказать собственное мнение по данному вопросу.
В нашем представлении «детский церебральный паралич» – в первую очередь аномальное двигательное развитие, в основе которого лежат различные по этиологии и механизмам первичные нарушения мышечного тонуса и расстройства координации движений с формированием патологического двигательного стереотипа, сопровождающихся дефектным структурно-функциональным становлением психической сферы, сенсорных и соматических систем.
На наш взгляд, термин «детский церебральный паралич» своей необычностью подчеркивает особенность клинических характеристик данной патологии, не укладывающихся в общепринятые представления о параличах и поэтому, полагаем, будет использоваться еще в течение длительного времени. Практика показывает, что другой термин для обозначения данной патологии подобрать очень сложно. Да и нужно ли?
Если же детский церебральный паралич понимать как аномалию двигательного развития и во главу угла поставить именно двигательные нарушения, а все другие клинические проявления рассматривать как производно-сопутствующие, то заболевание, по-видимому, нельзя считать прогрессирующим. Прогрессирования двигательных нарушений не отмечается во всех случаях (в сравнении, к примеру, со спинальной амиотрофией Верднига-Гоффманна, врожденными миопатиями, лейкодистрофиями, нейроинфекциями и др.). Происходят их качественные изменения в рамках онтогенетического этапа формирования двигательной системы, который носит аномальный временно-пространственный характер. По окончанию программы становления двигательной системы, искаженной индивидуально у каждого больного ребенка, сохраняются конечные двигательные расстройства, формируя позднюю резидуальную стадию ДЦП.
Аномальное двигательное развитие, захватывающее все уровни регуляции движений, изначально оказывает негативное влияние на весь ход формирования нервно-психических функций ребенка. Оказывая мощное дезинтегрирующее влияние на все мозговые процессы, препятствует овладению предметно-практической деятельностью, освоению навыков самообслуживания, выполнению целенаправленных практических действий, развитию познавательных функций, речи, усвоению навыков и умений, необходимых в быту, в учебной и трудовой деятельности.
При этом следует иметь в виду, что при ДЦП в процессе развития мозга и организма в целом, по-видимому, идет образование патологических интеграций на всех уровнях, начиная с генетического, молекулярного уровня до формирования патологических систем. То есть заболевание приобретает черты устойчивой дизрегуляционной патологии с дизрегуляцией различных психонейросоматических процессов, но в эволюционных границах, т. е. формирующейся в период становления систем организма. Вследствие этого возникает новая патология: гидроцефалия, судорожный синдром, клинически очерченные вегетативные синдромы, соматические заболевания, которые уже, по-видимому, представляют собой структурированные процессы и их можно расценивать как результат дизрегуляции в рамках основного заболевания.
Учитывая сложность этиопатогенеза данного заболевания, возможное полисистемное воздействие этиологических факторов параллельно могут формироваться “самостоятельные” патологические синдромы (нарушения зрения, слуха, речи, пароксизмальные расстройства, и т. д.), которые правильно будет интерпретировать как сопутствующие заболевания.
Таким образом, по всей вероятности, детский церебральный паралич необходимо рассматривать как аномалию развития двигательной системы с исходом двигательных нарушений в позднюю резидуальную стадию (т. е. не прогрессирующее течение), расстраивающее весь ход нервно-психического развития ребенка по механизму системной, межсистемной и межполушарной дезинтеграции. На этом фоне идет закономерное развитие новой устойчивой патологии вследствие дизрегуляции различных психонейросоматических процессов в рамках основного заболевания. Параллельно формируются патологические синдромы, которые должны рассматриваться как сопутствующие заболевания. То есть клиническая картина детского церебрального паралича не должна интерпретироваться как простое сочетание нейропатологических синдромов.
1.3. Этиология, патогенез и патоморфология ДЦП
Причины развития ДЦП многообразны.
Принято выделять пренатальные, натальные и постнатальные факторы, вызывающие развитие детского церебрального паралича. Чаще имеется комбинация вредоносных факторов, действующих на разных этапах развития (Иваницкая И. Н., 1993).
Ведущую роль в этиологии ДЦП играют пренатальные факторы (в 37–60 % случаев): инфекционные заболевания плода, в особенности краснуха, цитомегаловирусная инфекция, токсоплазмоз, герпес. Большую роль играют токсикозы беременности, сердечно-сосудистые и эндокринные заболевания матери, иммунологическая несовместимость матери и плода, психические, физические и химические воздействия (Бадалян Л. О., Журба Л. Т., Всеволожская Н. М., 1980; Чапига Л., Остраускене Д., Эндзинене М., 1987; 1980; Cерганова Т. И., 1990; Nelson K. B., Ellenberg J. H., 1981; Keith L. G., Oleszczuk J. J., Keith D. M., 2000; Matsuda Y., Kouno S., Hiroyama Y. et al., 2000; Wheater M., Rennie J. M., 2000 и др.).
Основным патогенетическим фактором в развитии ДЦП является внутриутробная гипоксия. При этом чаще отмечается сочетание недоношенности, внутриутробной гипотрофии и гипоксии (Nelson K. B., Ellenberg J. H., 1981).
Наиболее угрожаемыми являются воздействия неблагоприятных факторов в период эмбриогенеза, которые закономерно приводят к развитию пороков мозга и как следствие формированию ДЦП. Значительную роль в развитии ДЦП играют и морфологические изменения, развивающиеся под воздействием вредных факторов после 28-й недели гестации.
По данным ряда исследователей наибольший риск для развития ДЦП представляют многоплодная беременность, внутриутробные инфекции, сепсис новорожденного, перивентрикулярные лейкомаляции (Dunin-Wasowicz D., Rowecka-Trzebicka K., Milewska-Bobula B. Et al., 2000; Keith L. G., Oleszczuk J. J., Keith D. M., 2000; Matsuda Y., Kouno S., Hiroyama Y. et al., 2000; O’Shea T. M., Dammann O., 2000; Wheater M., Rennie J. M., 2000).
Особое значение имеют сердечно-сосудистые заболевания, которые у матерей, имеющих детей с ДЦП, отмечаются в 14 %. При такой беременности чаще встречаются токсикозы с тяжелыми проявлениями, внутриутробная гипотрофия, слабость родовой деятельности, хроническая гипоксия плода и асфиксия в родах.
Анемия, сопутствующая беременности, способствует развитию внутриутробной гипоксии, неполноценности развития сосудистой системы плода и, как следствие этого, кровоизлияниям в мозг.
Кровоизлияния в желудочки мозга увеличивают не только риск смертности новорожденных, но и риск развития церебрального паралича.
Большое значение в развитии ДЦП имеют инфекционные заболевания, интоксикации и травмы матери во время беременности. В частности, подчеркивается патогенное значение для нервной системы плода токсоплазмоза матери, перенесенных ею во время беременности респираторных инфекций, краснухи, ветряной оспы.
Неблагоприятное влияние на плод оказывает употребление алкоголя. Так, у родителей детей с двойной гемиплегией в 80,9 % случаев отмечено бытовое пьянство.
Известно, что на фоне избытка никеля и дефицита магния в организме возникают тератогенные эффекты у развивающегося плода до грубых аномалий развития ЦНС, в том числе и формирования ДЦП.
Противоположное состояние – гипермагниемия, чаще ятрогенно спровоцированное при парентеральном назначении растворов сернокислой магнезии беременным, может привести к развитию ДЦП. Избыток магния у новорожденного в этих случаях провоцирует перивентрикулярную лейкомаляцию и интравентрикулярные геморрагии, трансформирующиеся в последующем в грубую неврологическую патологию, в том числе и в ДЦП (Canterino J. C., Verma U. L., Visintainer P. F., 1999; Gretner J. K., Hoogstrate J., Walsh-Green E., et al., 2000).
Считается доказанным, что на внутриутробное развитие ребенка могут оказывать неблагоприятное влияние предшествующие данной беременности аборты и выкидыши. У матерей детей с двойной гемиплегией в каждом третьем случае беременности предшествовали повторные медицинские аборты. При гиперкинетической форме ДЦП в анамнезе аборты у каждой четвертой женщины, повторные – в 13,9 %. Рождению детей с двойной гемиплегией в 23,8 % случаев предшествовали выкидыши, с гиперкинетической формой – в 20,3 %.
Частой причиной тяжелой патологии нервной системы плода является его иммунная несовместимость с матерью. Среди детей с ДЦП антигенная несовместимость наблюдается в 12 раз чаще, чем в популяции.
Токсикоз 1-й половины беременности у матерей детей с ДЦП отмечен в 37 %, 2-й половины – в 31,3 %; нефропатия – в 11,8 % случаев. При нефропатии чаще развиваются тяжелые формы ДЦП.
Патологическое влияние на развитие нервной системы плода оказывает рентгенотерапия и даже диагностические рентгеноскопии.
Неблагоприятное действие на плод оказывает лечение матери во время беременности гормонами (стероидными, эстрогенными).
Внутриматочные повреждения, кровотечения в поздние сроки беременности являются частой причиной тяжелой патологии нервной системы плода.
Установлен высокий удельный вес ДЦП среди тех детей, кто имел низкий вес при рождении. Патогенную роль играют ненормальная позиция плода, малый вес плаценты, недоношенная беременность (срок менее 37 недель).
В 2 % случаев основную роль в развитии ДЦП играет генетический фактор. Есть сведения, что 12–13 % случаев, проявляющихся атаксией и интеллектуальными нарушениями, обусловлены генетически. У большинства больных нарушения наследуются по аутосомно-рецессивному типу. Исследования механизмов развития ДЦП у близнецов подтверждают данную информацию. Спастические формы ДЦП наследуются аутосомно-доминантно. Генетический фактор имеет основное значение при атетоидном типе ДЦП (Вирясова М. В., 2000; Лильин Е. Т., Перекопов Ю. П., Тактаров В. Г., 2000; Капелле Б., Фарричелле М., Соре В., 1999).
Доля родовых неблагоприятных воздействий составляет 27–40 %, послеродовых – от 3 до 25 % (Nelson K., Ellenberg J. H., 1981, 1986; Volpe I., 1981; Suzuki H., Iso A., Ichikawa M.,1993).
В период родов и в послеродовый периоды наиболее значимыми факторами в развитии ДЦП являются асфиксия в родах, низкая масса плода при рождении, инструментальные пособия, кровотечения, желтуха новорожденных. Меньшее значение имеют родовая черепная травма, стремительные роды, рождение двойни, кесарево сечение, роды в ягодичном предлежании (Suvanand S., Kapoor S. K., Reddaiah V. P. et al., 1997).
Частота случаев ДЦП среди детей, родившихся в асфиксии колеблется от 3 до 20 %.
Родовые травмы развиваются в результате механического повреждения при рождении из-за неправильного предлежания плода, скоротечных родов, осложнений искусственных родов.
На натальной стадии факторами риска по развитию ДЦП являются и патология плаценты или пуповины, обвитие пуповиной, слабость родовой деятельности, преждевременные роды.
В постнатальном периоде причиной развития ДЦП могут быть черепно-мозговые травмы, инфекции (менингит, энцефалит, абсцесс мозга), интоксикации (отравления лекарственными препаратами, тяжелыми металлами и др.), асфиксия (удушение, утопление), приобретенная патология мозга (опухоли, гидроцефалия, кисты и т. д.), воздействие агрессивной экологической среды.
Во многих случаях причину развития ДЦП выяснить не удается (до 30 %).
В результате воздействия вышеперечисленных факторов у детей развиваются изменения структуры мозга, нарушается программа его развития. При этом наиболее уязвимыми оказываются те образования мозга и процессы, которые более активны в период воздействия неблагоприятных факторов.
Патоморфологические изменения при ДЦП разнообразны и их характер зависит в первую очередь от времени воздействия патологических факторов.
Аномалии развития мозга, как результат воздействия патогенных факторов в период эмбриогенеза, выявляются у 30 % больных ДЦП (Бадалян Л. О., Журба Л. Т., Всеволожская Н. М., 1980). Наиболее часто из них диагностируются микрополигерия, пахигерия, фокальная и мультифокальная гетеротопия, агенезия мозолистого тела, аплазия мозжечка.
При патогенных воздействиях после 28 недель гестации чаще отмечается парасагиттальное поражение коры и подкоркового белого вещества головного мозга, базальных ганглиев и таламуса, фокальный и мультифокальный некроз серого и белого вещества мозга, селективный и диффузный некроз нейронов с локализацией в коре головного мозга, таламусе, мозжечке, стволе головного мозга и спинном мозге. Развивается билатеральная перивентрикулярная лейкомаляция, наблюдаются интравентрикулярные поражения (Хаттенлочер П. Р., 1994; Barkovich A. J., Kuzniecky R. I., Dobyns W. B. et al., 1996).
Нейровизуально (КТ и/или МРТ) морфологические изменения головного мозга выявляются у подавляющего числа обследованных детей с ДЦП – до 80 % (Исмагилов М. Ф., Гайнетдинова Д. Д., Семенов В. В., Пахалина И. А., 2005). Отмечаются очаги повышенной плотности, атрофия гемисфер, ишемические очаги, кальцинаты, ликворные кисты, рубцово-атрофические изменения, патология ликворных пространств (патологические изменения боковых, III и IV желудочков, расширение субарахноидальных пространств, цистерн мозга, аномалии развития желудочковой системы). Чаще всего диагностируется патология ликворопропроводящих путей, затем полушарий мозга, реже встречается патология мозжечка и аномалии развития структур мозга. Частота нейровизуально выявляемых изменений при различных формах ДЦП не одинакова. Обращает на себя внимание то, что томографические изменения обнаруживаются у всех больных с двойной гемиплегией и у большинства с гемипаретической формой ДЦП. Часто у одного и того же больного обнаруживается несколько вариантов поражения мозга.
Для формирования ДЦП имеет большое значение характер и локализация морфологического дефекта, особенность морфо-функционального созревания мозга младенца, состояние блоков системы регуляции движений, особенности созревания кортико-спинальных путей, нарушения пластичности нервной системы.
Особенностью поражения мозга при ДЦП является его диффузность.
Морфологические изменения могут быть и в форме деструктивных изменений на фоне нормально сформировавшегося мозга (порэнцефалия, глиальная реакция и т. д.). В свое время Silgmund (1923) предположил, что порэнцефалия – результат аноксии; Berda (1952), Freemon, Gold (1964) рассматривают ее как последствие инфекций и ранних травм. У детей с гемипаретической формой часто выявляется порэнцефалия, как следствие гибели тканей мозга при нарушении кровоснабжения и рассасывания погибшей ткани без рубца.
По данным Н. И. Поповой (1980), при ДЦП часто выявляются краевые энцефалиты, гранулемы, тромбо- и периваскулиты. Воспалительные, дистрофические, склеротические и рубцовые изменения в веществе и оболочках мозга нередко сочетаются. Отмечается гибель и обызвествление нервных клеток.
Из патоморфологических находок при ДЦП наиболее часто отмечается атрофический лобарный склероз, когда почти все части мозга представляются недоразвитыми. Происходит разрастание нейроглии и дегенерация нейронов, поражаются глубокие слои коры, белое вещество и сосуды. Эти изменения могут быть результатом дегенерации во внутриутробном периоде. При спастической диплегии патоморфологические изменения локализуются в основном в задних отделах лобных и теменных долей и чаще носят симметричный характер.
В последние годы активно обсуждается вопрос о роли патологических изменений перивентрикулярной области (ПВО) в развитии детского церебрального паралича.
Считается доказанным, что морфологическое развитие, формообразование мозга осуществляется при активном участии перивентрикулярной области. Как наиболее активно функционирующая система мозга плода перивентрикулярная область очень чувствительна к различным патогенным воздействиям.
К факторам, вызывающим поражение перивентрикулярной области, относятся гипоксия, дисциркуляторные нарушения с ишемией, нарушения метаболизма (наследственные или связанные с фетоплацентарной недостаточностью), травматическое поражение мозга в родах, генетические нарушения программы развития нервных клеток и глии (Yokochi K., Fujimoto S., 1996).
Механизмы патологических нарушений варьируют от преходящей ишемии ПВО, которая сопровождается дистрофическими изменениями со стороны нейронов, макро-и микроглии до некроза и лейкомаляции перивентрикулярного мозгового вещества. Запускается глиальная пролиферация, макрофагальная активность глии и другие иммунологические реакции, и как результат – перивентрикулярная атрофия и расширение желудочков. Нарушается структура перивентрикулярного белого вещества и в конечном счете развивается атрофия коры больших полушарий.
Морфологически патологические изменения перивентрикулярной области протекают чаще в виде перивентрикулярной лейкомаляции (Скворцов И. А., Ермоленко Н. А., 2003).
С перивентрикулярной лейкомаляцией связывают практически все проявления ДЦП (Trachtenbarg D. E., Golemon T. B., 1998).
В результате развивающихся патологических изменений ПВО всегда отмечается дизонтогения функциональных систем мозга со структурными и функциональными превращениями в критические периоды развития организма, нарушениями трофического и иммунного обеспечения структур и систем мозга, обуславливая особый характер прогрессирования заболеваний. Помимо этого процессуальность обусловлена и текущим аутоиммунным процессом в самой перивентрикулярной области (Скворцов И. А., 2001; Скворцов И. А., Ермоленко Н. А., 2003).
Наиболее тяжелые спастико-гиперкинетические формы заболевания характеризуются выраженными изменениями перивентрикулярного белого вещества с вентрикуломегалией, перивентрикулярными кистами. При гемипаретической форме изменения касаются контралатерального полушария мозга с его атрофией, грубыми нарушениями плотности перивентрикулярного белого вещества. У больных с атактической и атонически-астатической формами ДЦП, дополнительно к полушарным, изменения определяются в белом веществе задних рогов боковых желудочков, в перивентрикулярном белом веществе в черве и полушариях мозжечка, сопровождаясь гипоплазией червя мозжечка.
Предполагается, что наиболее тяжело протекающие формы ДЦП (спастический тетрапарез, спастико-гиперкинетическая и гиперкинетическая) обусловлены распространением патологических изменений с области перивентрикулярного белого вещества на проводники в стриопаллидарной системе и воздействием на процесс аксо-дендритного ветвления собственно в базальных ядрах. Это обуславливает развитие характерных для ДЦП нарушений со стороны фазических и тонических систем мозга. Дисфункция при этом охватывает отделы мозга, выходящие за пределы подкорковых узлов (Скворцов И. А., 1995, 2001).
Патология перивентрикулярной области, развившаяся во внутриутробном периоде или перинатально, сохраняется долгие годы. Характер данной патологии на конкретном этапе можно рассматривать не только как резидуальный, но и как проявление активного аутоиммунного процесса.
Патологические изменения в перивентрикулярной области оказывают аномальное влияние на формообразование, структурное и функциональное созревание мозга прежде всего в критические периоды развития. Отмечается, что патология перивентрикулярной области становится патогенетическим фактором развития ДЦП лишь в поздний внутриутробный, перинатальный и ранний постнатальный периоды.
В патогенезе ДЦП наряду с повреждением определенных структур мозга большую роль играют вторичное недоразвитие, позднее функциональное становление (формирование) неповрежденных структур и нарушение интегративной деятельности мозга на межполушарном, межсистемном и системном уровнях.
У многих больных ДЦП отмечаются отклонения в становлении функциональной асимметрии полушарий мозга (Доброхотова Т. А., Брагина Н. Н., 1977; Глейзерман Т. Б., 1983; Калижнюк Э. С., Шевченко Ю. С., 1985).
Так, отмечено, что при спастической диплегии и гемипаретической формах ДЦП функциональная асимметрия полушарий мозга формируется, во-первых, в условиях двусторонней и односторонней двигательной патологии, во-вторых – в аномальных условиях с рождения, поскольку заболевание возникает в перинатальный период. В зависимости от очаговой патологии мозга имеет место разнохарактерная доминантность по речи и различная выраженность участия одного из полушарий в восприятии речевых стимулов.
Больные со спастической диплегией по показателям функциональной асимметрии незначительно, но отличаются от группы здоровых по соотношению числа больных с доминантным по речи правым и левым полушарием (левосторонняя доминантность по речи встречается приблизительно в 4,5 раза чаще). Возможно, двустороннее повреждение мозга в перинатальный период меньше влияет на характер межполушарных взаимодействий.
По показателям функциональной асимметрии наиболее отличаются от группы здоровых больные с левосторонним гемипарезом, у которых в 100 % случаев доминирует по речи левое полушарие. При правостороннем гемипарезе доминантность левого полушария по речи сохраняется в 60 % случаев. Все это свидетельствует о том, что у большинства больных ДЦП сохраняется тенденция к доминированию левого полушария в организации речевых функций.
Эти часто негрубые нарушения в формировании функциональной асимметрии полушарий мозга при такой тяжелой патологии, как ДЦП, можно объяснить устойчивостью генетической программы развития мозга.
Значительно чаще отмечаются приобретенные нарушения функции полушарий мозга, что ведет к изменениям их взаимоотношений и расстраивает интегративную деятельность центральной нервной системы на межполушарном уровне, формируя ключевое патофизиологическое звено патогенеза детского церебрального паралича (Калижнюк Э. С., Федорчук А. Г. 1985; Поляков В. М., Осокин В. В., Копаева Н. А., Михнович В. И. и др., 1994; Малышев В. В., Осокин В. В., 1997; Немкова С. А., Кобрин В. И., Сологубов Е. Г., Яворский А. Б. и др., 2001).
По нашим данным, полученным при комплексном неврологическом, психопатологическом, логопедическом, психологическом и электрофизиологическом исследовании 58 детей с ДЦП снижение функциональной активности доминантного полушария отмечалось у 24 % обследованных. Снижение функциональной активности субдоминантного полушария наблюдалось в 31 % случаев. У 45 % детей с ДЦП выявлялось нарушение функций обоих полушарий мозга (Поляков В. М., Осокин В. В., Копаева Н. А., Михнович В. И., и др., 1998).
Многочисленные морфофункциональные нарушения структур и систем мозга при ДЦП отражаются на формировании его биоэлектрической активности, что играет большую роль в патогенезе данного заболевания.
Нейрофизиологические исследования детей с ДЦП выявляют значительные нарушения в созревании и функционировании ЦНС.
При ЭЭГ-исследовании отмечается замедление формирования паттернов биоэлектрической активности, выявляются признаки межполушарной асимметрии и очаговых поражений мозга.
У большинства детей с ДЦП наблюдается снижение индекса альфа-ритма – основного показателя зрелости ЭЭГ. С ним также связывают устойчивость механизмов церебрального гомеостаза.
У большинства больных определяется нарушение пространственного распределения биопотенциалов по конвекситальной поверхности коры, замедление процесса редуцирования медленноволновых компонентов ЭЭГ (тета- и дельта-ритмов), наличие очаговых изменений и билатерально-гиперсинхронных вспышек медленных волн и пароксизмов эпилептиформной активности. Наблюдается слабая выраженность активационных сдвигов на ЭЭГ при воздействии афферентных раздражителей, неустойчивость показателей функционального состояния мозга при гипервентиляционной пробе (Шайтор В. А., Богданов О. В., 1991; Немкова С. А., Яворский А. Б., Сологубов Е. Г. и др., 1999; Шейнкман О. Г., 1999, 2000, 2003).
По данным Пальчика А. Б. и Чугреева И. В. (1995, 1998) маркерами формирующегося двигательного дефицита являются снижение мощности альфа-активности и уменьшение вероятности перехода из одного вида активности в другую в предполагаемой зоне поражения.
Исследование соматосенсорных вызванных потенциалов головного мозга при ДЦП выявляет депрессию или увеличение латентности на стороне, противоположной парезу. Отмечается депрессия и увеличение латентности зрительных потенциалов при центральном снижении зрения или слепоте.
При электромиографическом исследовании выявляются частые высоковольтные колебания потенциалов. При электронейромиографии регистрируются нарушения взаимоотношения амплитуд Н-рефлекса и М-ответа.
Наблюдается зависимость между выраженностью патологии биопотенциалов мозга и формой ДЦП. Наибольшие изменения ЭЭГ отмечены у больных с гиперкинезами и мозжечковыми симптомами. При этом ЭЭГ-исследование подтверждает факт вовлечения в патологический процесс значительных мозговых территорий.
При спастических формах ДЦП в 11–27 % случаев диагностируется судорожный синдром с типичной картиной на ЭЭГ, еще у 50–54 % пациентов на ЭЭГ выявляется пароксизмальная эпилептическая активность без клинических проявлений.
При изучении взаимоотношений эпилептических очагов и спастических контрактур при спастической диплегии и гемиплегии отмечается достоверно высокий уровень совпадения эпилептических очагов в одном полушарии и спастических контрактур в противоположных конечностях при гемипарезах и отсутствие такой корреляции при спастической диплегии.
Особенностью является то, что в целом локализация очагов эпилептической активности в левом полушарии соответствует в основном правосторонним контрактурам при отсутствии строгой контралатеральной спастичности (контрактур) в случаях локализации пароксизмальных очаговых нарушений в правом полушарии.
Совпадение локализации очаговой эпилептической активности с проекционной локализацией спастических контрактур подтверждает тот факт, что патоморфологический процесс, лежащий в основе поражения мышц и эпилептического синдрома чаще охватывает структуры одного и того же полушария головного мозга. Отсутствие такой закономерности (особенно при спастической диплегии) является следствием формирования «зеркального» автономного эпилептического очага в гомолатеральном полушарии на базе тех микроструктурных изменений, которые клинически себя ничем не проявляют.
Эпилептическая активность, изменяя нормальные межцентральные взаимоотношения, неизбежно влияет на надсегментарные системы гамма-альфа-механизмов регуляции тонуса мышц конечности. Взаимоотношения эпилептической активности головного мозга и контрактур являются двусторонними: контрактуры грубо изменяют импульсацию в ЦНС, а нарушение афферентации является одним из патогенетических механизмов генераторной активности (Клименко В. А., Герасимюк Д. Л., 1990).
Важное место в патогенезе ДЦП принадлежит состоянию вегетативной нервной системы.
Функциональное состояние двигательной системы в значительной степени зависит от ее нейровегетативного обеспечения. Последнее приобретает особое значение в патологических условиях, когда у больных с повреждением двигательных систем нарушается центральная и периферическая регуляция вегетативных функций и, как следствие, усиливаются двигательные расстройства (Клименко В. А., 1988; Бронников В. А., 2002; Бронников В. А., Тимофеев О. А., 2002).
При ДЦП повреждение или дизонтогенез двигательных центров сочетается с расстройством вегетативной регуляции, обусловленной дисфункцией лимбико-гипоталамо-ретикулярного комплекса (неспецифические системы мозга). Это значительно утяжеляет течение заболевания и ухудшает прогноз (Осокин В. В., 1992; Шейх-заде Ю. Г., Бердичевская Е. М., 1999; Кравцов Ю. И., Бронников В. А., 2001; Бронников В. А., Кравцов Ю. И., 2005).
По нашим данным, значительные расстройства функций лимбико-ретикулярного комплекса отмечаются при всех формах ДЦП. Наблюдаются расстройства регуляции вегетативно-висцеральных функций, коррелирующих с нарушением обеспечения различных форм деятельности – эмоционально-личностной сферы, сна и бодрствования, внимания, памяти и поведения.
У всех обследованных нами больных отмечены значительные эмоциональные расстройства, тесно связанные с особенностями вегетативного обеспечения, вегетативной реактивности и формой заболевания.
Наиболее выраженные нарушения в эмоциональной сфере наблюдались при двойной спастической гемиплегии и при атоническо-астатической форме ДЦП. Эмоции при данных формах заболевания были слабо дифференцированы. Отмечалась сохранность лишь простых, непосредственных эмоций. Для деятельности было характерно отсутствие инициативы. У части детей наблюдалась психомоторная расторможенность (у 23 %). Формирование личности проходило по дефицитарному типу.
При спастической диплегии у большинства детей (58 %) выявилось однообразие, малая дифференцированность эмоций, повышенная внушаемость. Беспокоили страхи. Отмечалась быстрая истощаемость. Трудности переключения внимания сочетались с импульсивностью, расторможенностью. В 23 % случаев отмечалось двигательное беспокойство, неусидчивость, отвлекаемость, эмоциональные реакции протеста на принуждение.
У больных с гиперкинетической формой ДЦП со стороны эмоционально-волевой сферы отмечалась эмоциональная неустойчивость, тяжелое переживание наличия физического дефекта. У всех больных был замедлен темп деятельности. В целом отмечалась быстрая истощаемость, снижение инициативы.
При смешанной форме ДЦП в большинстве случаев эмоции дифференцировались слабо.
У большинства больных ДЦП страдали память и внимание. Чаще страдала произвольная память. Внимание отличалось неустойчивостью. Отмечалась трудность концентрации и переключения внимания. Наиболее выраженные расстройства памяти и внимания наблюдались у детей с двойной спастической гемиплегией, атонически-астатической и смешанной формой ДЦП.
У значительного числа детей отмечались нарушения функций сна (71,43 %), проявляющиеся повышенной сонливостью, инсомнией, искажением формулы сна, изменением его глубины, гипнотическими обманами восприятий, просоночными состояниями, ночными ужасами, кошмарами. Наиболее выраженные расстройства сна наблюдались при двойной спастической гемиплегии, спастической диплегии и смешанной формах ДЦП.
Наиболее значимые вегетативно-висцеральные расстройства наблюдались при двойной спастической гемиплегии и при атонически-астатической форме ДЦП.
Результаты проведенного анализа биоэлектрической активности головного мозга свидетельствовали о выраженной дисфункции подкорковых структур мозга и нарушениях подкорково-корковых взаимоотношений.
При всех формах данной патологии доминирующим являлся тета-ритм (93 %). Распределялась данная активность как правило диффузно. Частотный диапазон у 68,1 % больных находился в пределах 4–5 сек. В 41 % случаев амплитуда не превышала 50 mv и только в 10 % достигала 100 mv (у больных с гиперкинетической формой ДЦП и при спастической диплегии).
Альфа-ритм у большинства больных ДЦП (65,7 %) был представлен короткими периодами преимущественно в теменно-затылочной области. В 43,3 % отмечалось нарушение образа альфа-волн. Отсутствовала модуляция, нарушалась синусоидальность волн, появлялся аркообразный альфа-ритм. Амплитуда данного ритма в 17,8 % не превышала 50 mv. Отсутствовала стабильность и частота. В большинстве случаев отмечалось снижение альфа-индекса. Средние показатели альфа-индекса в целом для группы детей с ДЦП достигали 37±2,10 % справа и 36±1,89 % слева, достоверно (< 0,001) отличаясь от показателей контрольной группы.
Оценивая частотный и амплитудный уровень альфа-ритма при отдельных формах ДЦП, можно отметить преобладание явлений десинхронизации при спастических формах, особенно выраженной при двойной спастической гемиплегии. У больных с атонически-астатической формой ДЦП прослеживались отчетливые признаки синхронизации. Тенденция к синхронизации выявлялась и при гиперкинетической форме, но она была неустойчивой.
Дельта-ритм регулярной компонентой зарегистрирован у 33,3 % больных с преимущественным распределением в лобно-теменной области. В 52 % случаев амплитудный уровень был 50 mv и ниже. Гиперсинхронизированный характер данного ритма отмечен у 7 больных с гиперкинетической формой ДЦП.
У половины больных регистрировался бета-ритм в виде регулярной компоненты в темпоральных отведениях. В 33,3 % случаев амплитуда ритма превышала 20–25 mv. Частота колебалась от 14 до 17–20 в сек. В основном данный ритм был свойственен больным со спастической диплегией.
У 9 больных (13,04 %) (спастическая диплегия – 4, двойная спастическая гемиплегия – 2, смешанная форма – 2, атонически-астатическая форма – 1) в записи выявлялись патологические графоэлементы в виде комплекса острая – медленная волна. В 5 случаях из них комплексы выявлялись синхронно с двух сторон, у 4 больных регистрировались с отведений левого полушария.
Вспышки гиперсинхронизированного тета-ритма отмечены у 13 больных (гиперкинетическая форма – 5, смешанная – 3, двойная спастическая гемиплегия – 2, атонически-астатическая форма – 3). Причем в 75 % наблюдалась диффузная генерализация.
У 12 больных (17,39 %) регистрировались билатерально-синхронные острые потенциалы. Среди них выявлялись 4 ребенка с гиперкинетической формой ДЦП, 3 – со смешанной формой, 3 – с двойной спастической гемиплегией и 2 больных с атонически-астатической формой ДЦП.
В 7 случаях (10,14 %) регистрировалась стойкая амплитудная межполушарная асимметрия.
При проведении функциональных нагрузок у всех больных отмечалось углубление нарушений биоэлектрической активности, что указывает на недостаточность компенсации нарушенных функций при данной патологии. При гипервентиляции наблюдалось возбуждение медленноволновой активности с плавным замедлением ее частоты и с плавным увеличением ее амплитуды, что свидетельствовало о снижении уровня общей активации. При проведении фотостимуляции у 39 больных (56,52 %) наблюдалась ареактивность кривой и в 26 случаях (37,68 %) – парадоксальная реакция (Савкова Т. И., Осокин В. В., 1996).
Таким образом, у большинства детей, страдающих ДЦП, выявляются выраженные общемозговые изменения биоэлектрической активности головного мозга, свидетельствующие о выраженных нарушениях функций мозга с недостаточными возможностями к их компенсации. При этом отмечаются отчетливые признаки гиперактивности стволовых неспецифических систем при спастических формах ДЦП, которая сочетается с симпато-адреналовой направленностью вегетативной реактивности и вегетативного обеспечения функций. При атонически-астатической и гиперкинетической формах ДЦП наблюдается усиление ингибирующих влияний с парасимпатическими характеристиками вегетативной регуляции.
Важная роль в патогенезе детского церебрального паралича принадлежит расстройству нейромедиаторного взаимодействия и нарушениям обмена нейропептидов, которые лежат в основе изменения мышечного тонуса, гиперкинезов, мотивационных расстройств в действии планирования и реализации двигательного акта, степени готовности к движению и его осознавания и т. д. Отмечается нарушение как межсистемного медиаторного взаимодействия – между АХ и ДА, АХ и НА, АХ и ГАМК, так и внутрисистемного взаимодействия между М- и Н-холинергическими,
·- и
·-адренергическими, Д1 и Д2 дофаминергическими системами (Бондаренко Е. С., Малышев Ю. И., 1985; Лосев Н. А., Каменецкий А. К., 1985; Шайтор В. М., Мовсисянц С. А., Богданов О. В., 1986; Брин И. Л., Бахтеев К. К., 1995; Брин И. Л., 1996; Осокин В. В., Михнович В. И., Малышев В. В., 1998).
На настоящее время более ясным является вопрос о роли катехоламинергической нейромедиаторной недостаточности при ДЦП. Что касается роли других нейромедиаторных систем в патогенезе ДЦП, то это является задачей дальнейших исследований.
Большую роль в развитии ДЦП играет иммунологическая несовместимость крови матери и плода. Результатом действия резус – и групповых антител является гемолиз эритроцитов и образование непрямого билирубина, который оказывает токсическое действие на нервную систему и, прежде всего на базальные ганглии.
Помимо этого в нейроиммунных процессах отмечается участие антимозговых антител, в частности к белку S-100, основному белку миелина, к РНК и ДНК разрушенных нейронов,
·-2 – гликопротеину. Предполагается участие в данном механизме и главного комплекса гистосовместимости, имеющего большое значение в регуляции иммунитета.
Получены данные о существовании генетически детерминированной индивидуальной иммунной реактивности организма ребенка, определяющей реализацию патогенного влияния на плод. Особая восприимчивость головного мозга плода к различным повреждающим факторам ассоциирована с HLA-антигеном В-13 (Семенов С. Ф., Семенова К. А., 1984; Мамонова И. П., 1990; Скворцов И. А., Урзаев Р. А., Хромченко Т. Н., Тарасова О. Н., 1993; Семенов А. С., Жизневский Б. Л., 1994; Dausser J., Contu L., 1980; Ikonen R. S., Janas M. O., Koinikko M. J. et al., 1992).
Одним из важных аспектов изучения патогенеза различных заболеваний, в том числе и ДЦП, является исследование мембранных нарушений, от которых зависит интенсивность обменных процессов. Являясь неспецифическими и включаясь вторично в патогенез заболеваний, эти нарушения играют важную роль в его прогнозе и исходе.
У части детей с ДЦП выявляется повышение уровня антиоксиданта (витамин Е) в организме, уменьшение скорости перекисного окисления липидов (ПОЛ), излишняя стабилизация мембраны, что ведет к снижению обменных процессов. Снижение скорости обменных процессов приводит к отставанию в физическом развитии, к выраженным атрофическим и дистрофическим изменениям в мышцах и, вследствие этого, к более тяжелому течению патологического процесса и его прогрессированию. В ряде случаев наблюдается противоположная картина – дефицит витамина Е, накопление продуктов ПОЛ, нарушение клеточного гомеостаза (Банкова В. В., Шелковский В. И., Знаменская Е. И., 1987).
Нарушение двигательной функции при ДЦП сочетается со значительными изменениями сердечно-сосудистой системы, гормонального и липидного обменов (Семенова К. А., Левченкова В. Д., Сорокин Е. В., Кривицкая Г. Н.,1983).
У обследованных нами пациентов дисметаболический синдром (нарушение аминокислотного, липидного, углеводного, минерального обменов) диагностирован в 89,1 % случаев.
По нашим данным у детей с ДЦП наблюдается достоверное повышение среднего динамического давления (СДД), повышение общего периферического сопротивления с тенденцией к снижению минутного объема крови.
Проведенное РЭГ-исследование церебрального кровообращения с использованием комплекса компьютерной обработки реоэнцефалографии ЦВК (цереброваскулярного картирования) версия 1,67ЕХ фирмы МБН показало отчетливое снижение мозгового кровенаполнения в целом по группе детей с ДЦП. Снижение кровенаполнения сочеталось с достоверным повышением тонуса как крупных, так и мелких артериальных сосудов. В 63,8 % случаев выявлялись реографические признаки нарушения тонуса вен и замедление венозного оттока. Это может быть одной из причин хронической гипоксии и ишемии в веществе мозга больного ДЦП, поддерживающих неадекватное течение нейрохимических процессов и морфологические изменения в нервной системе.
Конечный механизм возникновения двигательных расстройств при ДЦП на настоящий момент рассматривается с позиций становления и редукции основных безусловных рефлексов грудного ребенка, прежде всего, лабиринтных тонических, шейных тонических симметричных и асимметричных, простых шейных и установочных туловищных рефлексов.
При этом тонкие механизмы, реализующие аномальный нейроонтогенез и приводящие к развитию конкретных патологических неврологических симптомов, отдельных форм нарушения развития психоневрологических функций остаются во многом не вполне ясными (Скворцов И. А., Ермоленко Н. А., 2003).
При ДЦП нарушена деятельность тоногенных структур ствола мозга и подкорковых образований. Примитивные уровни движений недостаточно редуцируются по мере взросления ребенка (Бадалян Л. О., 1988). Правильному созреванию и становлению выпрямительных реакций, стояния и ходьбы препятствуют патология системы антигравитации и выраженные тонические содружественные реакции.
Сложный двигательный стереотип ДЦП определяется сочетанием патологических тонических рефлексов со слабо формирующимися установочными реакциями (Семенова К. А., Махмудова Н. М., 1979; Журавлев А. М. и др., 1986).
Рефлекторно, на фоне параличей и парезов, формируются патологические стереотипы позы стояния и ходьбы (Бадалян Л. О., Журба Л. Т., Тимонина О. В., 1988).
Детский церебральный паралич по многим признакам отличается от центрального спастического паралича, в основе которого лежит дефицит притока к мышце импульсов произвольного сокращения. При ДЦП часто отмечается его избыток, и движения сопровождаются патологическими синкинезиями, множеством тонических и фазических реакций, препятствующих реализации движения (Бадалян Л. О., Скворцов И. А., 1986).
Слабость механизмов, блокирующих синкинетические патологические двигательные акты, ведет к глобальному возбуждению фазической системы и возникновению множественных синкинезий, имитирующих гиперкинезы (Бадалян Л. О., Дунаевская Г. Н., Скворцов И. А., 1983). Гиперкинезы при ДЦП, в отличие от классических гиперкинетических синдромов, характеризуются выраженной дистонией с тенденцией к мышечным спазмам.
При ДЦП насильственные движения в основном обусловлены пароксизмальной гиперактивностью тонических систем мозга в отличие от истинных гиперкинезов, являющихся результатом гиперактивности фазических систем.
На ранних стадиях формирования ДЦП ведущую роль играют сегментарные, стволовые и подкорковые механизмы. В дальнейшем, по мере развития двигательных функций, своевременно не редуцированные патологические позотонические автоматизмы «вплетаются» в схему локомоции больного ребенка и закрепляются на уровне праксических функций в кинестетической памяти мозга. На этой стадии патологические автоматизмы возникают не только вследствие структурной недостаточности стволовых и подкорковых систем, но и в результате аномальной праксической деятельности, закрепленной в виде «устойчивого патологического состояния». Патологический двигательный стереотип продолжает воспроизводиться даже при условии смягчения структурной недостаточности мозга (Бадалян Л. О., Скворцов И. А., 1986).
На определенном этапе развития ДЦП действие нередуцированных тонических рефлексов приводит к формированию костно-суставных деформаций, в первую очередь в стопе в силу ряда морфофункциональных и эволюционных особенностей. Туловищная атаксия препятствует реализации функции вертикализации и опоры и способствует закреплению патологических пространственно-временных взаимоотношений.
Индивидуальные проявления двигательных нарушений при ДЦП определяются конкретными морфологическими изменениями в мозге. Как было отмечено, они могут локализоваться в перивентрикулярной области, стволе, мозжечке, захватывать подкорковые ядра, кору больших полушарий мозга. При этом признаки поражения данных структур проявляются не сразу, а по мере их созревания. Так, признаки экстрапирамидной недостаточности начинают проявляться после 2–3 лет по достижению экстрапирамидной системой определенного уровня зрелости. Спастичность и другие пирамидные симптомы отчетливо начинают проявляться к 1–1,5 годам. До этого возраста они могут полностью маскироваться общей гипотонией вследствие недоразвития периферических и сегментарных звеньев нервной системы. Это определяет характерную особенность ДЦП – изменчивость двигательных расстройств и трансформация одних форм заболевания в другие.
У детей до 1 года преобладают спастико-ригидная и атонически-астатическая формы. После 1-го года отмечается увеличение гемипаретической и гиперкинетической форм ДЦП. Число детей с атонически-астатической формой заболевания уменьшается. С возрастом уменьшается и представленность спастико-ригидной формы ДЦП. На основе спастических, гиперкинетической и атонически-астатической форм в более старшем возрасте формируются смешанные формы ДЦП (Бадалян Л. О. с соавт., 1983; Ермоленко Н. А., 1998).
В основе полноценного двигательного развития ребенка лежит рефлекторный механизм, который представлен двумя типами автоматических реакций: выпрямления и равновесия. Они развиваются в определенной последовательности с первых месяцев жизни ребенка и на протяжении 5–6 лет. Реакции выпрямления и равновесия, гармонично взаимодействуя, обеспечивают адекватное распределение мышечного тонуса, координированную иннервацию и все многообразие двигательных реакций. При ДЦП взаимодействие данных автоматических реакций нарушается.
Двигательные расстройства при детском церебральном параличе охватывают различные стороны моторики – пирамидную, экстрапирамидную регуляцию автоматизмов, корковые механизмы формирования целенаправленных двигательных актов.
Последовательность определенных этапов развития мозга при ДЦП нарушена. Высшие интегративные центры не оказывают тормозящего влияния на примитивные двигательные рефлекторные реакции. Тонические рефлексы активизируются и сосуществуют с патологическим мышечным тонусом (спастичностью, напряжением, тоническими спазмами). Это препятствует последовательному развитию выпрямления и равновесия. Лабиринтный тонический рефлекс, асимметричный и симметричный шейные тонические рефлексы, патологические содружественные движения (синкинезии) при детских церебральных параличах значительно выражены и являются причиной формирования патологической активности, лежащей в основе патологических поз и движений (Журба Л. Т., Мастюкова, 1981; Бадалян Л. О., 1988).
Тонический лабиринтный рефлекс у детей с церебральным параличом проявляется максимальным повышением тонуса в мышцах-разгибателях в положении на спине и в мышцах-сгибателях в положении на животе. Ребенок с выраженным лабиринтным тоническим рефлексом в положении на спине не может поднять голову, вытянуть руки вперед, поднести их ко рту. Лежа на животе, он не может поднять и разогнуть голову, повернуть ее в сторону, высвободить руки и опереться на них. Таким образом, выраженный тонический лабиринтный рефлекс тормозит развитие физиологических статических и локомоторных навыков.
Влияние асимметричного шейного тонического рефлекса при церебральном параличе проявляется тем, что поворот головы в сторону фиксирует ребенка в позе «фехтовальщика» (рис. 1). Это препятствует захвату игрушки, затрудняет повороты на бок и на живота. В дальнейшем нарушает формирование ползания.
Патологические синкинезии – содружественные тонические реакции мышц, возникающие при попытке произвольного движения, – также тормозят развитие двигательных навыков ребенка. Выраженность патологических поз и установок зависит от тяжести поражения нервной системы и возраста ребенка.
Патологическая активность формируется постепенно, по мере усложнения моторной деятельности. В связи с этим в первые 2 мес. жизни, когда доминирование многих позотонических автоматизмов является физиологичным, диагностика детского церебрального паралича представляет значительные трудности. Лишь на 3–4 мес. (а иногда и позднее) становится очевидной патологическая роль рефлексов, которые препятствуют овладению возрастными двигательными навыками.
Постоянное наличие тонических рефлексов и повышенного мышечного тонуса создает порочный круг регуляции мышечного тонуса, еще более усугубляющий его нарушения.
13 EMBED PBrush 1415Рис. 1. Поза фехтовальщика

Высокий мышечный тонус способствует возникновению контрактур. Характерна гипертония приводящих мышц бедра, вызывающая у отдельных больных перекрещивание ног.
У детей с ДЦП задержано и нарушено формирование всех двигательных функций: удержание головы, навыков сидения, стояния, ходьбы, манипулятивной деятельности. Степень выраженности двигательных нарушений может быть различной.
При тяжелой степени ребенок не овладевает навыками ходьбы, самообслуживания, манипулятивной деятельности.
При средней степени двигательных нарушений дети овладевают ходьбой, но ходят неуверенно, часто при помощи специальных приспособлений (костылей, канадских палочек и т. д.). Они не в состоянии самостоятельно передвигаться за пределами помещения. Навыки самообслуживания и манипулятивной деятельности развиты не полностью.
При легкой степени двигательных расстройств дети ходят самостоятельно, уверенно как в помещении, так и за его пределами. Они полностью себя обслуживают, достаточно развита манипулятивная деятельность. Однако при этом могут наблюдаться неправильные патологические позы и положения, нарушения походки, неловкость движений, снижение мышечной силы.
Двигательные расстройства и сенсорный дефицит приводят к нарушению речевого и психического развития (Коган О. Г., Найдин В., 1988; Маслова О. И., 1990; Quine L., Pahl J., 1987).
При ДЦП у большинства детей отмечаются специфические отклонения в развитии психики. Механизм нарушения развития психики сложен и определяется временем, локализацией и степенью мозгового поражения.
Хронологическое созревание психической деятельности таких детей резко задерживается, и на этом фоне выявляются различные формы нарушения психики, прежде всего, познавательной деятельности.
Не существует четкой взаимосвязи между выраженностью двигательных и психических нарушений. Тяжелые двигательные расстройства могут сочетаться с легкой задержкой психического развития, а остаточные явления ДЦП – с тяжелым недоразвитием психических функций.
Важную роль в происхождении психических нарушений играют ограничение деятельности детей и социальных контактов.
На ранних этапах развития у детей с ДЦП существенно нарушены ощупывание, манипулирование предметами в процессе предметно-практической деятельности.
Недоразвитие зрительно-моторной координации препятствует формированию полноценных представлений о внешних свойствах предметов: форме, величине, положении в пространстве. Ограниченность практического опыта становится одной из причин нарушения формирования высших психических функций.
У детей с церебральными нарушениями неравномерно снижен запас сведений и представлений об окружающем. Они не знают многих предметов и явлений окружающего мира и социальной действительности из-за вынужденной изоляции, ограничения контактов с взрослыми и сверстниками.
При этом практика работы показывает, что ранняя и систематическая коррекция двигательных нарушений, осуществляемая в едином комплексе лечебно-педагогических мероприятий, способствует предупреждению и преодолению нарушений психофизического развития детей с церебральным параличом.
Вместе с тем, несмотря на большое количество материала, отражающего различные стороны ДЦП, механизм его развития остается окончательно не установленным.
Глава 2
КЛИНИКА ДЕТСКОГО ЦЕРЕБРАЛЬНОГО ПАРАЛИЧА
2.1. Классификация
В мировой литературе предложено около 30 классификаций ДЦП. При их разработке авторы основывались на этиопатогенетических признаках и характере клинических проявлений.
Поскольку термин ДЦП не может включить в себя все многообразие патологических сдвигов, до настоящего времени не удалось разработать оптимальную классификацию этого заболевания.
Первую, достаточно четкую классификацию ДЦП предложил S. Freud (Зигмунд Фрейд), в основу которой он положил клинические критерии и, прежде всего, характер двигательных расстройств. В своей классификации он впервые выделил типы ДЦП, которые были положены в основу всех последующих классификаций.
В России и республиках бывшего СССР принята классификация К. А. Семеновой (1973), в основе которой также лежат клинические критерии. Выделяется 5 основных форм ДЦП:
Спастическая диплегия (синдром Литтля);
Спастическая гемиплегия или гемипаретическая форма;
Двойная гемиплегия;
Атонически-астатическая форма;
Гиперкинетическая форма.
Дополнительно выделяют атактическую (мозжечковую) и смешанную формы ДЦП. Чаще отмечаются спастико-атактическая, спастико-гиперкинетическая, атактико-гиперкинетическая формы ДЦП. Атактическая (мозжечковая) форма диагностируется относительно редко.
Стадии болезни:
I – ранняя стадия (до 4 мес.). Характеризуется общим тяжелым состоянием, нарушением дыхания, сердечно-сосудистой деятельности, повышением внутричерепного давления. Часто отмечаются судороги. Конкретную форму двигательных нарушений в данной стадии установить трудно;
II – начальная хронически-резидуальная стадия (с 5–6 мес. до 3–4 лет). Характеризуется развитием начальных резидуальных (остаточных) явлений. Основная клиническая особенность – стойкое нарушение мышечного тонуса (гипертония, гипотония). Эта особенность позволяет в ряде случаев уже в начале данной стадии выделить форму ДЦП;
III – поздняя резидуальная стадия (в основном после 3 лет). Характеризуется окончательным формированием патологического двигательного стереотипа, контрактур и деформаций. Эти изменения могут развиваться раньше или позже среднего срока. Отсюда диагностика стадии смещается по времени.
Бадалян Л. О. с соавторами (1988) выделили формы ДЦП, характерные для детей раннего возраста, и формы, свойственные старшему возрасту. Первая группа делится на а) спастические формы: гемиплегию, диплегию, двустороннюю гемиплегию; и б) дистоническую и гипотоническую. У детей старшего возраста авторы выделяют спастическую гемиплегию, спастическую диплегию, двустороннюю гемиплегию; гиперкинетическую, атактическую, атонически-астатическую формы; смешанные: спастико-атактическую, спастико-гиперкинетическую, атактико-гиперкинетическую (Бадалян Л. О., Журба Л. Т., Тимонина О. В., 1988).
Зарубежные авторы различают спастические, дискинетические (гиперкинетические) и атактические формы ДЦП (Palmer F. B., Hoon A. H., 1995).
В Международной статистической классификации болезней 1995 г. (МКБ-10) в разделе «Церебральный паралич и другие паралитические симптомы» (G80–G83) выделена рубрика G80 «Спасический церебральный паралич».
Включена: болезнь Литтля.
Исключена: наследственная спастическая параплегия.
G80.0 Спастический церебральный паралич
Врожденный спастический паралич (церебральный)
(чаще эта рубрика используется по отношению к двойной гемиплегии, форме, принятой в отечественной классификации)
G80.1 Спастическая диплегия
G80.2 Детская гемиплегия (соответствует гемиплегической форме ДЦП).
G80.3 Дискинетический церебральный паралич (рубрика используется по отношению к гиперкинетической форме ДЦП)
Атетоидный церебральный паралич
G80.4 Атактический церебральный паралич (соответствует атактической (мозжечковой) форме ДЦП)
G80.8 Другой вид детского церебрального паралича
Смешанные синдромы церебрального паралича (код для статистического учета атонически-астатической, смешанной и других форм ДЦП)
G80.9 Детский церебральный паралич, неуточненный центральный паралич БДУ (код для статистического учета неуточненных случаев ДЦП)
2.2. Краткая клиническая характеристика основных форм ДЦП
Спастическая диплегия (синдром, болезнь Литтля) – наиболее часто встречающаяся форма церебрального паралича. Для нее характерны двигательные нарушения в верхних и нижних конечностях, причем больше поражаются ноги. Обнаруживается у детей уже в первые месяцы жизни. Тонус разгибательных мышц повышен, ноги вытянуты, сухожильные рефлексы высокие. У некоторых детей имеются легкие атетоидные движения в дистальных отделах конечностей. Степень вовлечения в патологический процесс рук может быть различной. Часто это легкая моторная неловкость при целенаправленных движениях, выявляющаяся к 4–5 мес., когда дети начинают тянуться к игрушке. Но могут быть и выраженные парезы.
Выпрямляющие рефлексы туловища и реакции равновесия развиваются с задержкой. Дети начинают сидеть и ходить в более позднем возрасте. Двигательные нарушения могут сочетаться с задержкой психического развития и речевыми расстройствами. В большинстве случаях при систематическом лечении и обучении можно добиться значительного прогресса в психическом развитии и ребенок способен пойти в обычную или специализированную школу. Судороги при данной форме наблюдаются реже, чем при других формах церебрального паралича.
Спастическая гемиплегия характеризуется двигательными нарушениями преимущественно на одной стороне. Нога при спастической гемиплегии поражается меньше, чем рука. Наиболее выраженной обычно бывает слабость в кисти. Мышечный тонус в руке выше, она согнута во всех суставах; приведенная к туловищу кисть у детей раннего возраста сжата в кулак, у старших детей иногда находится в положении «руки акушера». Выпрямляющие рефлексы туловища и реакции равновесия развиваются вовремя или с некоторой задержкой. Интеллект при этой форме бывает обычно сохранным или нерезко сниженным. Возможны нарушения речи. Могут быть трудности при обучении.
Двойная гемиплегия характеризуется двигательными нарушениями во всех конечностях, при этом в руках больше, чем в ногах (реже руки и ноги поражены в равной степени).
Сразу после рождения отмечается диффузная мышечная гипотония, но в течение первого года жизни происходит резкое повышение мышечного тонуса. Двигательные нарушения часто асимметричны из-за большей выраженности асимметричного шейного тонического рефлекса на одной стороне. Обнаруживаются нарушения глотания, дефекты речи. Выпрямляющие рефлексы туловища и реакции равновесия почти не развиты. Дети не сидят, не ходят. Задержка психического развития, связанная с первичным поражением мозга, усугубляется тяжелой обездвиженностью и невозможностью контактировать с детьми своего возраста.
Эта форма детского церебрального паралича нередко сочетается с микроцефалией и малыми аномалиями развития, что свидетельствует о патологии внутриутробного периода. Двойная гемиплегия наиболее тяжелая форма детского паралича диагностируется уже в период новорожденности. Прогноз у большинства больных не благоприятный.
Атонически-астатическая форма («вялая» форма ДЦП). В клинической картине на первый план выступает выраженная мышечная гипотония. В отличие от спинальных амиотрофий сухожильные рефлексы сохранены или повышены. Патологическая постуральная активность выражена слабо и обнаруживается при эмоциональном напряжении, когда повышается мышечный тонус. Миостатический тонус нарушен, выпадают рефлексы антагонистов, страдают статические функции. Дети долго не могут держать голову, сидеть, стоять, ходить. Реакции выпрямления и равновесия иногда отсутствуют до 2–3-летнего возраста или совсем не развиваются. Наблюдается ряд переходных форм от атонически-астатической до мышечной гипотонии.
У детей с атонически-астатическим синдромом после первого года жизни можно отметить атетоидные движения в дистальных отделах рук.
Отмечаются интеллектуальные и речевые расстройства
Морфологические нарушения при данной форме обнаруживаются в лобных долях, лобно-мосто-мозжечковых путях и мозжечке.
Гиперкинетическая форма характеризуется преимущественным поражением структур стриопаллидарной системы (рис. 2). Мышечный тонус изменчив, часто колеблется между гипотонией и нормотонией. Наблюдаются приступы повышения мышечного тонуса, обусловленные изменяющейся активностью тонических рефлексов на фоне гипотонии. Позотонические рефлексы выражены слабо. Движения детей неловки, сопровождаются излишними двигательными реакциями. В зависимости от характера судороги могут быть более выражены в проксимальных или дистальных отделах конечностей, мимической мускулатуре, мышцах шеи. Различают гиперкинезы типа атетоза, хореи, хореоатетоза, мышечной дистонии и др.
При гиперкинетической форме церебрального паралича часто наблюдаются речевые расстройства. Психическое развитие страдает меньше, чем при других типах. Эта форма прогностически более благоприятная для обучения, но из-за грубого гиперкинеза и выраженной дизартрии социальная адаптация затруднена.



Рис. 2. Гиперкинетическая форма ДЦП
Гиперкинетическая форма детского церебрального паралича часто связана с гемолитической болезнью новорожденного, обусловленной несовместимостью крови плода и матери.
Атактическая (мозжечковая) форма – редкая форма ДЦП, характеризующаяся нарушениями координации в сочетании со спастическими параличами, атонически-астатическим синдромом. Атаксия может быть результатом повреждения мозжечка, его связей или повреждения корково-подкорковых структур мозга. Спастичность в этих случаях умеренная и поражаются в основном сгибательные группы мышц. Больные ходят широко расставив ноги, пошатываясь. При осмотре выявляется нистагм, координаторные нарушения в конечностях, снижение мышечного тонуса.
Интеллект обычно нормальный, но приобретение двигательных навыков затруднено.
Клиника смешанных форм ДЦП определяется сочетанием основных синдромов. Чаще встречаются спастико-атактическая и спастико-гиперкинетическая формы.
2.3. Клинико-неврологическая характеристика ДЦП
Для всех форм церебрального паралича характерны нарушения в двигательной сфере ребенка. Они выявляются с первых месяцев жизни.
У всех детей отмечается нарушение мышечного тонуса. Высокий мышечный тонус может отмечаться с рождения. Однако чаще мышечная гипертония развивается после стадии гипотонии и дистонии.
Как было сказано выше, двигательные нарушения обусловлены тем, что поражение незрелого мозга нарушает этапы его созревания. Высшие интегративные центры не оказывают тормозящего влияния на примитивные стволовые рефлекторные механизмы. Задерживается редукция безусловных рефлексов, происходит высвобождение патологических тонических шейных и лабиринтного рефлексов. Сочетаясь с повышением мышечного тонуса, они препятствуют последовательному становлению реакций выпрямления и равновесия и вызывают отклонения в развитии статических и локомоторных функций (Семенова К. А., 1972; Семенова К. А., Мастюкова Е. М., Смуглин М. Я.,1972; Бадалян Л. О., Журба Л. Т., Всеволожская Н. М., 1980; Бадалян Л. О., Журба Л. Т., Тимонина О. В., 1988; Иваницкая И. Н.,1999).
Нарушения двигательной функции могут быть выявлены у детей в период новорожденности и имеют некоторые клинические особенности в зависимости от исхода в определенную форму ДЦП. Спонтанная двигательная активность обычно снижена у 67,1 %, повышена в 13,5 % случаев. Наиболее выраженное снижение двигательной активности выявляется у детей с исходом в спастическую диплегию и гиперкинетическую форму ДЦП.
Изменение мышечного тонуса отмечается почти у всех детей. У 50 % детей с развитием в последующем гиперкинетической формы выявляется мышечная дистония, в 75 % случаев с исходом в двойную гемиплегию – мышечная гипертония; у 60 % детей с атонически-астатической формой ДЦП в период новрожденности отмечается мышечная гипотония.
Дрожание конечностей и подбородка также является распространенным неврологическим симптомом. У детей с двойной гемиплегией он выявляется в 52,4 %, спастической диплегией – в 27,8 % случаев; при гиперкинетической форме – в 25,6 %, у больных с атонически-астатической формой у 18,9 % больных.
У большинства новорожденных с исходом в ДЦП имеет место снижение или отсутствие врожденных рефлексов. При этом прослеживается прямая связь с тяжестью общего состояния ребенка.
Правильная оценка неврологического состояния в период новорожденности важна для ранней диагностики и реабилитации (Яцык Г. В., 1988; Серганова Т. И., 1990; Монтгомери Т. Р., 1993).
Заболевание обычно диагностируется к концу первого и во втором полугодии, хотя ДЦП возникает вследствие поражения головного мозга до рождения, во время родов и первую неделю жизни. На практике диагностика становится возможной при появлении отчетливых признаков конкретной формы болезни, т. е. через несколько месяцев после рождения из-за особенностей организации мозга новорожденных.
Раннее установление диагноза очень важно для эффективного последующего лечения ребенка. К сожалению, ранней диагностике не всегда придается должное значение. Установлено, что при исследовании перцептивного и психомоторного развития уже к 6 мес. жизни ребенка можно получить высокоинформативные прогностические данные. Изменение тонуса мышц, состояние постуральных рефлексов, задержка развития движений, атипичные движения можно рассматривать как показатели формирования ДЦП.
Для постуральных отклонений характерными являются сжатые в кулак пальцы с приведенным большим пальцем, приведение ног в виде ножниц. Из автоматизмов, наиболее значимых для ранней диагностики ДЦП, являются гипертонус экстензоров шеи, рефлекс Ландау, поддержание шеи и туловища.
Ранними диагностическими признаками ДЦП являются гиперэкстензия мышц шеи, тонический лабиринтный рефлекс в положении на спине, ретракция плеча, аномальный мышечный тонус, персистенция примитивных рефлексов (Harris R., 1991). Считается, что риск развития ДЦП при наличии этих признаков равен 42–98 %.
В первые месяцы (2–4) жизни ребенка можно высказать предположение о развитии у ребенка ДЦП по наличию ряда признаков: дряблость ягодиц, подтянутые кверху пятки, исчезновение свода стопы и особой ее форме в виде «стопы-качалки», отсутствие физиологического поясничного лордоза позвоночника; запрокидывание головы назад при подъеме за руки, отсутствие реакции опоры (если ребенка взять под мышки и в вертикальном положении поставить, то он в норме опирается на стопы и происходит медленное выпрямление ног, а затем туловища).
При наличии нескольких из этих признаков может приостановиться дальнейшее развитие моторики, нарастают двигательные расстройства с возможным исходом в конкретную форму ДЦП (А. В. Руцкий, Г. Г. Шанько, 1998).
При развитии большинства форм ДЦП в клинической картине прежде всего обращает внимание изменение мышечного тонуса. Повышение тонуса, как правило, возникает в мышцах-сгибателях. Реже наблюдается повышение тонуса в мышцах-разгибателях.
Мышечная гипотония чаще бывает общей, приводящей к переразгибанию во всех суставах, уплощению живота, уменьшению дыхательных движений (гипотония межреберных мышц).
Ограничение объема спонтанных движений или их увеличение из-за нарушения мышечного тонуса, возникновение соответствующей позы оказывают влияние на весь ход дальнейшего двигательного развития ребенка. Нарушается формирование свойственной для того или иного возрастного периода схемы движений в тех или иных частях тела.
Возникает патологический поток чувствительной импульсации, который поддерживает нарушения мышечного тонуса.
Характерно, что у детей с ДЦП степень нарушения мышечного тонуса меняется в зависимости от позы ребенка, его возраста (по мере созревания тех или иных структур головного мозга), при развитии соматических заболеваний, переутомлении, отрицательных эмоциях, декомпенсации сопутствующих неврологических синдромов.
На фоне нарушения мышечного тонуса отмечается усиление активности позотонических рефлексов (симметричный шейный тонический рефлекс, лабиринтный тонический рефлекс, асимметричный шейный тонический рефлекс, тонический рефлекс с головы на туловище, тонический рефлекс таза на туловище).
У большинства детей повышенный тонус в определенной группе мышц вызывает сочетанное напряжение в других группах мышц (патологические синергии), что проявляется в порочных установках и блокировании тех или иных активных движений. Схема реализации патологических синергий оказывается прямо противоположной физиологическим содружественным движениям, необходимым для нормальной моторики человека.
При ДЦП у большинства больных наблюдаются патологические содружественные движения отдельных сегментов тела. При попытке активных движений возникают массовые движения в других частях тела (глобальные синкинезии), при движении в каком-либо суставе конечности возникают движения в других суставах этой же конечности (координаторные синкинезии); при попытке активных движений пораженной конечности возникают движения в одноименной здоровой конечности (имитационные синкинезии).
У некоторых больных ДЦП отмечается диффузное напряжение мышц – паратония. В основе этого состояния лежит нарушение регуляции мышечного тонуса с диффузной иррадиацией двигательного импульса.
Для выполнения своих функций каждая мышца должна обладать способностью к расслаблению, сокращению, растягиванию и быстрому переключению с одного состояния на другое.
У больных ДЦП страдают все функции мышц. При напряжении мышца не в состоянии расслабиться, при гипотонии – страдает способность к сокращению, при дистонии – нарушено сокращение и расслабление.
В основе нарушения функции мышц лежат структурно-функциональные изменения мозга, влияние тонических рефлексов на тонус мышц.
Нарушение функций мышц у больных ДЦП способствует возникновению особых поз и установок, ведет к недоразвитию опорного аппарата.
Детские церебральные параличи относятся к центральным параличам. При всех формах сухожильные и надкостничные рефлексы повышены, вызываются с расширенных рефлексогенных зон. Как правило, вызываются разгибательные и сгибательные патологические рефлексы, чаще всего, рефлекс Бабинского. Другие патологические рефлексы вызываются реже (рефлексы Оппенгейма, Шеффера, Гордона, Россолимо, Бехтерева и т. д.).
В процессе проводимого исследования был отмечен новый клинический неврологический признак поражения ЦНС – сочетанный сгибательно-разгибательный стопный патологический рефлекс, который встречался у 9 % больных, страдающих спастическими формами ДЦП (Осокин В. В., 2001).
Суть его состоит в том, что при вызывании рефлекса Россолимо короткими ударами молоточком или пальцами по мякоти ногтевых фаланг II-IV пальцев ноги вначале отмечается быстрое подошвенное сгибание пальцев, переходящее при их возвращении в исходное положение в тыльное тоническое сгибание большого пальца. При этом у всех данных пациентов рефлекс Бабинского вызывался и изолированно общепринятым способом. Рефлекс же Россолимо всегда сочетался с последующей тыльной флексией большого пальца.
Отличительной особенностью больных с данным признаком явилось двустороннее поражение пирамидной и экстрапирамидной систем, выраженное повышение тонуса по смешанному типу, как мышц-сгибателей, так и разгибателей, плохой прогноз для восстановления нарушенных функций. (Признак был отмечен, помимо больных с ДЦП, у 2 пациентов из 4 с апаллическим синдромом, развившимся после тяжелой черепно-мозговой травмы).
Важное место в клинических проявлениях ДЦП принадлежит состоянию вегетативной нервной системы (Клименко В. А., 1988; Осокин В. В., 1993; Шейх-Заде Ю. Г., Бердичевская Е. М.,1999; Кравцов Ю. И., Бронников В. А., 2001; Бронников В. А., 2002; Бронников В. А., Кравцов Ю. И., 2002; Куренков А. Л., 2004; Бронников В. А., Кравцов Ю. И., 2005).
Функциональное состояние двигательной системы в значительной степени зависит от ее нейровегетативного обеспечения. Последнее приобретает особое значение в патологических условиях, когда у больных вместе с повреждением моторных центров и путей нарушается центральная и периферическая регуляция вегетативных функций, что утяжеляет проявления двигательной недостаточности.
При ДЦП поражение или дизонтогенез двигательных систем сочетаются с расстройством вегетативной регуляции, обусловленной дисфункцией гипоталямо-гипофизарного комплекса, что значительно усложняет лечение и ухудшает прогноз.
Перманентные и параксизмальные вегетативные нарушения выявляются у 76–81 % больных ДЦП.
Клинически у детей отмечается нарушение сна, периодическая головная боль, шум в ушах, эмоциональная неустойчивость, желудочно-кишечные дискинезии с усилением перистальтики кишечника, урчания, запора; ощущение усиленного сердцебиения, меняется артериальное давление. Больные испытывают чувство нехватки воздуха, одышку. Большинство детей с ДЦП плохо переносят жару, духоту, изменение погоды. У части больных наблюдается обморочные состояния, которым предшествует чувство дурноты, головокружение, общая слабость. В большинстве случаев отмечается быстрое появление вегето-сосудистых пятен, проходящего цианоза, расстройства терморегуляции.
Отмечается нарушение трофики по нейро-обменному типу. Необходимо отметить, что у 50 % детей с ДЦП синдром вегетативной дисфункции сочетается с эндокринно-обменными нарушениями.
При спастических формах ДЦП вегетативные расстройства более выражены, чем при гиперкинетической и атонически-астатической формах.
С возрастом у детей, страдающих ДЦП, отмечается тенденция к снижению выраженности вегетативных проявлений, особенно у больных с двойной гемиплегией и спастической диплегией.
В процессе работы был выявлен новый глазной признак вегетативной дисфункции – асимметрия блеска глаз (Осокин В. В., 1993).
Многоконтурная организация системы вегетативной регуляции функций глаза наряду с большими компенсаторными возможностями обусловливает и большую её ранимость с нарушением функций при развитии патологического процесса на любом иннервационном уровне. В результате нарушаются зрачковые функции (размер, форма, реакции зрачков), аккомодация, функция мышцы, расширяющей глазную щель, и мюллеровских глазных мышц; нарушается трофизм пигмента радужной оболочки, изменяются тонус вазоконстрикторов глазного яблока, внутриглазное давление.
Все эти изменения благодаря их визуальной доступности и наглядности имеют большое значение как для оценки систем, регулирующих функции глаза, так и для суждения о состоянии вегетативной регуляции в целом. Поэтому выявление новых признаков расстройства нервной регуляции функционального аппарата глаза расширяет диагностические возможности невролога.
При анализе клинической картины 277 неврологических больных (в их числе и дети с ДЦП) асимметрия блеска глаз была выявлена у 55 , чаще она наблюдалась при острых патологических состояниях с очаговыми мозговыми поражениями и при грубой диффузно-очаговой резидуальной патологии (табл. 1).
В резидуальном периоде неврологических заболеваний встречаемость данного признака значительно снижается, однако соотношение с другими глазными симптомами в целом сохраняется и он уступает по частоте только асимметрии ширины глазных щелей. При этом у большинства больных асимметрия блеска глаз сочеталась с синдромом Горнера, асимметрией ширины глазных щелей, анизокорией, иньекцией склер, с синдромом Пти в различных соотношениях; у 16,6 % больных асимметрия блеска глаз существовала изолированно, что свидетельствует о самостоятельной информационной нагрузке данного признака.
Механизм формирования симптома, по-видимому, сводится к усилению или снижению напряжения тканей глаза вследствие повышения или снижения тонуса гладких мышечных волокон ретробульбарной клетчатки и изменения внутриглазного давления из-за односторонних нейрорегуляторных нарушений. Все это усиливает или уменьшает отражательную способность поверхностных тканей глаза.
Отмеченный глазной признак может иметь практическое значение для выявления вегетативной дисфункции и прежде всего вегетативной регуляторной асимметрии, топической диагностики и определения характера патологических изменений (раздражения или выпадения) в вегетативных структурах, для объективизации и наблюдения за динамикой патологического процесса.

Таблица 1

Частота глазных симптомов при различных нозологических формах

Нозологическая форма
Всего
больных
Асимметрия
блеска глаз
Синдром
Горнера
Асимметрия глазных щелей
Анизо
кория
Инъекция
склер
Синдром Пти

ДЦП
46
4(8,7)
5(10,8)
9(19,5)
5(10,8)
7(15,2)
3 (6,5)

Последствия перинатальных поражений ЦНС
69
6 (8,7)
4 (5,8)
11 (5,9)
4 (5,8)
3(4,3)
1 (1,4)

Острая ЗЧМТ
133
39 (29,3)
27 (20,3)
65 (48,8)
30 (2,5)
16 (12)
5 (3,7)

Острое нарушение
мозгового кровообращения
15
4 (26,6)
6 (40)
3 (20)
2 (13,3)
4 (26,6)
0

Последствия острых
нейроинфекций (восстановительный период)
14
2 (14,2)
2 (14,2)
3 (21,4)
1(7,4)
1(7,4)
2 (14,2)

Итого
277
55(19,8)
44(15,9)
91(32,8)
42 (15,2)
31(11,2)
11(4,0)


Примечание. В скобках – процент больных.

У 40–50 % больных ДЦП наблюдаются признаки гипертензионно-гидроцефального синдрома. Детей беспокоит головная боль, головокружение. Отмечается нарушение сна, раздражительность, вялость, апатия, снижение аппетита, срыгивание, рвота. Часто выявляется сходящееся косоглазие, нистагм, экзофтальм; усиление венозного рисунка на голове, выбухание и увеличение родничков (у новорожденных и детей грудного возраста). Наблюдается увеличение размеров головы с преобладанием мозговой части черепа над лицевой, расхождение черепных швов.
У большинства детей (до 80–90 %) при лечении внутричерепное давление нормализуется. Для уточнения наличия повышенного внутричерепного давления и расширения ликворных путей чаще используются краниография, диафаноскопия, эхоэнцефалография, компьютерная томография, МРТ (магнитно-резонансная томография).
Методом компьютерной томографии выявляется атрофия мозга, порэнцефалия, дизонтогенетические проявления. Наиболее тяжелые изменения отмечаются у детей с двойной гемиплегией и при атонически-астатической форме ДЦП (Tohier C. et al., 1991).
МРТ дает возможность более достоверно диагностировать желудочковую дилятацию, перивентрикулит, атрофические изменения в белом веществе перивентрикулярной зоны, мозолистого тела, червя мозжечка.
В процессе работы нами была проведена эховентрикулометрия у 46 детей, страдающих ДЦП. У большинства больных были выявлены признаки значительных гидроцефально-атрофических изменений. Достоверно (<0,001) был расширен III желудочек, уменьшен индекс мозгового плаща (2,72±0,08). Ширина III желудочка достигала 8–9 мм.
Наибольшая ширина III желудочка отмечалась у детей с атонически-астатической формой ДЦП (6,625±0,48), наименьшая – при двойной гемиплегии (5,75±1,5). Подобная зависимость просматривалась и в отношении индекса III желудочка и индекса мозгового плаща. Однако частота гидроцефально-атрофических находок при эховентрикулометрии несколько иная. Наибольший процент детей с расширением желудочковой системы мозга отмечен при двойной гемиплегии (85,71 %), затем при атонически-астатической форме (80 %), смешанной форме (66,67 %) и при спастической диплегии (65,22 %).
Средние значения расчетного внутричерепного давления у детей с ДЦП достоверно не отличались от контрольных цифр. Средние показатели эхопульсации, косвенно свидетельствующие о величине внутричерепного давления, также были в пределах нормы и составляли 18,66 ± 0,9. Это, по-видимому, можно объяснить значительным расширением ликворных путей, за счет чего и устанавливается ликвородинамическое равновесие. У значительного числа детей, страдающих ДЦП (42 %), выявлялась асимметричная гидроцефалия.
У 21 больного нами было проведено сравнительное исследование результатов эховентрикулометрии и КТ головного мозга. У 8 детей (38,09 %) из 21 отмечалась разница между данными Эхо-ВМ и КТ о ширине Ш желудочка (по данным Эхо-ВМ 6,2±0,25 мм и КТ – 5,7±0,28 мм). В целом же различие статистически были не достоверны (р > 0,05).
Результаты измерения боковых желудочков отличались в 84,61 % случаев. В целом по группе различия были статистически достоверными (средние показатели боковых желудочков, выявленные Эхо-ВМ, составили 7,3±0,41 мм, методом КТ – 9,2±0,83 мм, (р < 0,01). Однако нужно отметить, что при количественных различиях с КТ метод Эхо-Вм в большинстве случаев (70 %) позволял судить об изменениях в системе боковых желудочков. Помимо этого, учитывая трудности в проведении КТ-исследования больным с ДЦП, высокую цену данной процедуры, небольшую ее доступность можно рекомендовать более широкое применение метода Эхо-ВМ для оценки выраженности гидроцефально-атрофических изменений в мозге при данной патологии (Таскаева Т. В., Осокин В. В., 1998).
15–20 % больных ДЦП страдают от эпилептических приступов, которые могут носить генерализованный и фокальный характер. Приступы могут развиваться в любом возрасте, однако у половины больных возникают в первые годы жизни. Приступы усугубляют имеющиеся двигательные, речевые, психические расстройства вследствие ухудшения метаболизма тканей мозга, расстройства циркуляции крови и ликвора.
У 6–25 % детей с ДЦП наблюдается нарушения слуха от незначительной степени снижения до полной глухоты. Наиболее часто страдает слух у больных с гиперкинетической формой ДЦП.
Колебания степени снижения слуха чаще всего зависят от колебания внутричерепного давления. Наиболее страдает слух на высокие тона, что усугубляет нарушение речи – нарушается произношение звуков высокой частоты (В, К, С, Ф и др.). Расстраивается фонематический слух, отмечается колебание слухового восприятия.
У ряда больных наблюдается повышенная чувствительность к звуковым раздражителям. При этом звуковые раздражения приводят к повышению мышечного тонуса, усилению гиперкинезов и речевых расстройств, могут провоцировать эпилептические припадки.
Объективные данные о нарушении слуха на современном этапе можно получить путем исследования медленных корковых слуховых вызванных потенциалов.
У детей с ДЦП часто наблюдается снижения остроты зрения, нарушения полей зрения, изменения глазного дна, патология рефракции, косоглазие (сходящееся, расходящееся – одностороннее, двустороннее), расстройства зрительного восприятия. Парез взора, по нашим данным, встречается у 12 % детей со спастическими формами ДЦП, преимущественно при гемипаретической форме и двойной гемиплегии.
В клинической картине ДЦП всегда отмечается сочетание психоневрологических и соматических синдромов.
Наиболее часто сочетаются гипертензионно-гидроцефальный, церебрастенический, синдром вегетативно-висцеральных расстройств, эпилептический синдром, перцептивные и психические нарушения (Скворцов И. А., Ермоленко Н. А., 2003).
У обследованных нами детей, страдающих ДЦП, наиболее часто выявлялись следующие синдромы: дисметаболический (нарушение аминокислотного, липидного, углеводного, минерального обменов) – в 89,1 %; синдром периферической цервикальной недостаточности (84,7 %); синдром вторичной иммунной недостаточности (73,9 %); синдром вегетативно-висцеральных расстройств (69,5 %); синдром церебральных венозных нарушений (65,2 %); синдром дефицита внимания и гиперактивности (65 %); задержка психического развития (61,3 %); умственная отсталость (32,8 %); гиперкинетический синдром (23,9 %); эпилептический синдром (21,7 %); энурез (21,7 %) (Щепотов К. Н., Осокин В. В., 1998).
Все это необходимо учитывать при формировании коррекционно-восстановительных программ.
2.4. Изменения опорно-двигательного аппарата при ДЦП
При ДЦП вследствие первичного поражения нервной системы возникают изменения со стороны опорно-двигательного аппарата. В основе данных изменений лежит патологическая активность двигательных систем мозга и, прежде всего, стволовых структур, что приводит к задержке двигательного развития на стадии формирования лабиринтных и шейных тонических рефлексов с задержкой формирования установочных рефлексов (Руцкий А. В., Шанько Г. Г., 1998; Семенова К. А., 1999).
Все это вызывает неправильное распределение тонуса в физиологически взаимосвязанных группах мышц. В этих условиях развитие скелета и, прежде всего, позвоночника идет неправильным путем. Не формируется должным образом шейный и поясничный лордозы и грудной кифоз. Грудной кифоз становится резко выраженным и может распространяться на шейный и поясничный отделы позвоночника.
Часто возникает боковой изгиб позвоночника – сколиоз, который может сопровождаться ротацией позвонков вокруг вертикальной оси. При ДЦП чаще развивается структурный сколиоз, который характеризуется изменением структуры позвонков в области дуги искривления. Реже выявляется неструктурный сколиоз, при котором отсутствуют анатомические изменения в позвонках.
При ДЦП выявляются младенческий (до 3 лет), детский (3–10 лет) и подростковый (возникает в возрасте старше 10 лет) сколиозы в верхнегрудном, грудном (встречается наиболее часто), грудопоясничном и поясничном отделах; часто диагностируется комбинированный сколиоз, который имеет две вершины искривления – преимущественно в нижнегрудном и поясничном отделах позвоночника.
Длительно существующий дисбаланс между спастичностью одних мышц и гипотонией или растянутыми их антагонистами создает основу для возникновения различных скелетных деформаций. Выявляются гиперкифозы, кифосколиозы, гиперлордозы и лордосколиозы с ротацией позвонков, изменение конфигурации грудной клетки.
Задерживается формирование вертлужной впадины, возникает нестабильность тазобедренного сустава, развивается его дисплазия, создаются условия для подвывихов и вывихов бедра. Часто одновременно развивается тугоподвижность в коленных суставах, подошвенное сгибание стопы, которое приводит к эквиноварусной, эквиновальбусной деформациям стопы, подвывихам и вывихам таранной, кубовидной, клиновидной костей стопы.
Деформация скелета поддерживается установками на сохранение равновесия. В частности, эквиновальбусная и эквиноварусная установка увеличивает площадь опоры.
При двойной гемиплегии и гемипаретической форме заболевания возникают деформации в верхних конечностях. Часто формируются приводящая и внутриротаторная контрактура плеча, сгибательная контрактура в локтевом и лучезапястном суставах.
Контракуры возникают из-за резкого повышения тонуса мышц, сегменты которых длительное время находятся в одной и той же позиции, нарушая тем самым функцию расслабления мышц.
Контрактуры, в основном, наблюдаются при спастических формах ДЦП. Особенно часто развиваются сгибательные контрактуры в голеностопных, коленных, тазобедренных, лучезапястных суставах и суставах кисти.
Частое явление у детей, страдающих гемипаретической формой ДЦП и спастической диплегией, разница в длине ног. Разница при движении компенсируется за счет искривления позвоночника (шейного и поясничного сколиоза) и перекоса таза. Плечо на стороне короткой ноги обычно оказывается приподнятым, но меняет свое положение при ходьбе.
Часто при ДЦП выявляется плоскостопие, наличие которого у новорожденных должно рассматриваться как одно из проявлений детского церебрального паралича (О. М. Волкова, 1999).
Деформация скелета при ДЦП очень стойкие, резко ограничивают двигательные возможности ребенка и могут быть причиной вторичных соматических нарушений (легочные, сердечно-сосудистые и др. расстройства).
2.5. Речевые нарушения у детей с ДЦП
Речевые расстройства при ДЦП встречаются у 70–85 % больных. Причиной речевых расстройств являются повреждения мозговых систем, отвечающих за речевые функции, недоразвитие и более позднее их формирование, прежде всего корковых структур премоторно-лобной и теменно-височной областей, которые наиболее активно развиваются в постнатальном онтогенезе. Наряду с этим речевой дизонтогенез при ДЦП тесно связан с недостаточностью предметно-практической деятельности данной категории детей и ограниченностью их социальных контактов (Данилова Л. А., 1977; Ипполитова М. В., Мастюкова Е. М.,1985; Малофеев Н. Н., 1985; Мастюкова Е. М., Ипполитова М. В., 1985; Данилова Л. А., Сток К., Казицына Г. Н., 1997).
Наиболее часто при ДЦП отмечаются различные формы дизартрии, в рамках которой наблюдаются фонетико-фонематические расстройства.
Нарушается усвоение лексической системы языка, выявляются нарушения грамматического строя речи, тесно связанных с лексическими и фонетико-фонематическими расстройствами.
Расстраивается формирование связной речи и понимание речевого сообщения. Эти отклонения могут иметь лингвистическую обусловленность или носить неспецифический характер в связи с психическими особенностями детей, страдающих ДЦП.
У детей с ДЦП часто отмечаются дисграфии и дислексии. В основе этих расстройств лежит несформированность зрительно-моторных, оптико-пространственных систем и недостаточное развитие артикуляционно-акустических функций.
Очень важным является раннее выявление речевых нарушений при ДЦП, что предопределяет эффективность коррекционных мероприятий.
На первом месяце жизни плач ребенка, у которого формируется ДЦП, монотонный, непродолжительный и беден интонациями. При ДЦП уже в первые дни отмечается напряжение и дрожание языка. Выявляется слабость оральной мускулатуры (мышц вокруг рта). Оральные рефлексы появляются с запозданием, долго не редуцируют, вплетаясь в двигательные схемы еды и артикуляции речи. В этот период на процессы формирования артикуляции влияют позотонические рефлексы. У детей с ДЦП на фоне ярко выраженной псевдобульбарной симптоматики (нарушение сосания, глотания, дыхания и крика) отсутствует коммуникативная окраска рефлекторно-голосовых реакций.
На 2–3 мес. более отчетливо выражены нарушения функций орально-артикуляторных мышц (напряжение, нарушения тонуса, судороги, дрожание языка). Это влияет на оформление крика. Он не громкий, монотонный, непродолжительный. Мало выразительная и асимметричная мимика усиливает слабость голосовой активности. Гукание появляется с запозданием. Плохо формируются механизмы аутоэхолалий. Гуление также задерживается от нескольких месяцев до года и более в зависимости от характера и выраженности мозговых нарушений.
Особенностью этого периода является повышение поверхностной и глубокой чувствительности ротовой полости, особенно губ и языка.
У ребенка в возрасте от 3 до 6 мес. крик остается маловыразительным, «комплекс оживления» отсутствует или он не дифференцированный. Мелодичность гуления и смеха слабо выражена или отсутствует.
Поздно появившееся гуление характеризуется не дифференцированными гласными звуками «а», «е», «ы», возникающими спонтанно при общении с взрослыми. Отсутствуют гортанные звуки. Отсутствуют или нарушены мелодичность, модуляция и ритм звуков. Нарастает напряжение артикуляционных мышц при спастических формах ДЦП и, наоборот, усиливается их вялость при атонически-астатической форме. Все это сказывается на становлении речевых функций.
В периоде от 6 до 9 мес. жизни ребенок с ДЦП мало активен в общении, с трудом вступает в контакт, не использует жесты во время общения, часто отмечаются отрицательные эмоциональные реакции на новое.
Цепной двигательный рефлекс становится ведущим в организации двигательного акта. Он меняется при активизации зрительно-моторного акта, с одной стороны, с другой – воздействует на спонтанные голосовые реакции, произвольные артикуляторные движения.
У детей с ДЦП в возрасте 9–12 мес. лепет остается мало активным, обычно можно отметить 1–3 слова. Он не дифференцирован по месту и способу образования, слабо эмоционально окрашен. Ребенок предпочитает общаться при помощи жестов. Переход к экспрессивной речи задерживается. Обычно появляются ее отчетливые признаки к 2 годам.
В возрасте с 18 до 36 мес. речь больных ДЦП бедна, отрывочна, с дефектами артикуляции. Сохраняются расстройства понимания речи и жестов. Дети часто путают слова, обозначающие предметы. Активный и пассивный словарь беден. Страдает фонематическая система речи, что приводит к неспособности различать на слух слова, близкие по звучанию.
У таких детей имеет место снижение слухо-речевой памяти и слухового восприятия, особенно в случаях с изначальным снижением остроты слуха.
Для больных ДЦП в картине речевых расстройств особенно характерно сочетание затруднений восприятия речевых звуков и артикуляционные нарушения.
Развитие оральной системы в целом, в том числе формирование артикуляции, связано со становлением общей моторики.
Кормление и речь тесно связаны между собой вследствие орального автоматизма, так как развитие рефлекторных движений кормления ведет к формированию орального праксиса и голосообразования. Сосательный и глотательный рефлексы лежат в основе произношения.
Тонические рефлексы оказывают влияние на мышечный тонус артикуляционного аппарата. Симметричный шейный выраженный тонический рефлекс повышает мышечный тонус спинки и кончика языка, затрудняет продвижение языка вперед и вверх, открывание рта, препятствует дыханию и голосообразованию. Асимметричный шейный тонический рефлекс вызывает асимметричное повышение тонуса в речевой мускулатуре, больше изменяется на стороне, противоположной повороту головы. Лабиринтный тонический рефлекс повышает мышечный тонус корня языка.
Задержка обратного развития врожденных рефлексов, в том числе рефлексов орального автоматизма, препятствует развитию произвольных артикуляционных движений. На начальном этапе наличие безусловных рефлексов является основой для формирования речи.
Становление артикуляции тесно связано с формированием орального праксиса, который при ДЦП развивается с искажением.
Особенностью дизартрии при ДЦП является то, что нарушения звукопроизношения связаны не только с ограничением объема выполняемых артикуляционных движений, но и слабым ощущением положения и движения органов артикуляции.
Тяжесть дизартрии соответствует тяжести нарушения функции рук. Еще В. М. Бехтерев (1928) и М. М. Кольцова (1973) отмечали стимулирующее влияние движений руки на развитие речи.
Особенностью нарушений звукопроизносительной стороны речи при дизартрии у больных ДЦП является их усиление при всех видах активных движений в конечностях из-за повышения тонуса в артикуляционной мускулатуре.
Нарушение артикуляции при ДЦП нередко вызывает вторичные нарушения фонематического восприятия и искажение звуко-слоговой структуры слов. Может возникать препятствие формированию слухо-двигательно-кинестетических связей с затруднением процесса письма.
Может страдать и номинативная функция речи из-за слабости ощущения «двигательного образа» слова органами артикуляции. Ребенок не может самостоятельно найти сходное в разном и отличить похожие предметы друг от друга.
При ДЦП взаимосвязаны просодические и семантические расстройства. Нарушения речевой афферентации приводят к недостаточному закреплению слов. Ребенок испытывает выраженные затруднения в нахождении нужного слова, что проявляется в своеобразных псевдоамнестических расстройствах.
Характерной особенностью дизартрии при ДЦП является общность нарушений общей и речевой моторики, связь разных форм дизартрии с определенными формами ДЦП. Для спастических форм ДЦП характерна спастическая дизартрия, которая является частью псевдобульбарного синдрома. При спастической диплегии данная форма дизартрии отмечается у 80 % больных, при гемипаретической форме ДЦП – у 30–35 %, у больных с двойной гемиплегией – в 100 %.
По выраженности спастическая дизартрия делится на 3 степени: легкая, средняя и тяжелая.
У детей с легкой степенью спастической дизартрии экспрессивная речь внятная, с незначительным нарушением произношения отдельных звуков. Выявляются отдельные элементы спастичности в различных отделах артикуляционного аппарата.
При средней степени спастической дизартрии искажается произношение около 30 % звуков. Спастичность наблюдается во всех отделах артикуляционного аппарата с вовлечением лицевой мускулатуры.
У больных с тяжелой степенью поражения экспрессивная речь не внятная, состоит из отдельных слов. Искажено произношение большинства звуков. Спастичность выявляется в оральной мускулатуре. В процессе речевого акта отмечается повышение тонуса в мышцах конечностей.
Речь детей со спастическими формами ДЦП сопровождается проявлениями раздражительности, прерывается длительными паузами из-за чрезмерного напряжения мышц и внезапных спазмов.
В тяжелых случаях заболевания ребенок не в состоянии управлять артикуляционным аппаратом и речевые нарушения достигают степени анартрии.
При гиперкинетической форме ДЦП речевые нарушения определяются меняющимся характером мышечного тонуса, наличием непроизвольных, насильственных движений (судорог), отсутствием эмоциональной выразительности речевого акта. Значительно страдает просодическая сторона речи.
Тонические и клонические спазмы, захватывающие артикуляционную и дыхательную мускулатуру, вызывают своеобразное нарушение голосообразования и, тем самым, утяжеляют речедвигательные расстройства.
Отмечается асинхронность между подачей дыхательной струи, включением голоса и движением артикуляционной мускулатуры.
Нарушается плавность речи, она становится замедленной, с остановками, трудностями перехода от фразы к фразе. Голос может несколько раз пропадать при произнесении фразы или даже одного слова.
Все это формирует клиническую форму экстрапирамидной (подкорковой, гиперкинетической) дизартрии. Данная форма дизартрии наблюдается у 25–30 % больных гиперкинетической формой ДЦП. В большинстве случаев у этих больных отмечаются и элементы спастичности и парезов мышц артикуляционного аппарата.
При гиперкинезах мягкого неба голосо-дыхательная струя периодически попадает в носовую полость, и произношение сопровождается носовым оттенком звуков.
Гиперкинезы в различных отделах языка вызывают нарушения произношения соответствующих групп звуков: переднеязычных, среднеязычных, заднеязычных. Губные звуки страдают при гиперкинезах в губной мускулатуре.
Наиболее отчетливо дизартрия выявляется в процессе речевого акта, если даже больной правильно произносит изолированные звуки.
При атоническо-астатической форме ДЦП нарушение артикуляционной функции определяется низким мышечным тонусом, отсутствием точности и соразмерности движений, нарушением их синхронности и ритма вследствие поражения мозжечка и его связей с другими структурами мозга.
При этой форме ДЦП дизартрия встречается приблизительно у 65 % больных. Характерной особенностью данной формы дизартрии является выраженное нарушение интонационного оформления речи, ее монотонность и скандированность.
При сложных (смешанных) формах ДЦП отмечаются смешанные формы дизартрии, при которых выявляется комплекс нарушений и в экспрессивной речи, и артикуляционном аппарате.
Наряду с речевыми расстройствами по типу дизартрии у 3–5 % больных ДЦП отмечаются алалии – отсутствие или недоразвитие речи вследствие органического поражения речевых зон коры головного мозга во внутриутробном или раннем периоде развития ребенка.
При данной форме речевых расстройств недоразвитие символической языковой системы сочетается со специфическими особенностями мыслительной деятельности больных детей.
Речь детей без специального обучения практически не развивается и остается на уровне звукоподражательных и лепетных слов.
Алалия наблюдается при вовлечении в процесс обоих полушарий головного мозга вследствие первичного повреждения корковых механизмов речи под действием факторов в перинатальном периоде или вторичного их недоразвития в результате двигательно-кинестетических ограничений возможности речи.
Большую роль в развитии алалии играет патологическая афферентация с периферических отделов речевой системы, нарушение формирования слухо-кинестетичесчкой интеграции у детей, у которых в картине заболевания имеются нарушения слуха.
Вследствие различного характера поражения мозга и нарушения его созревания у больных с ДЦП могут отмечаться все известные формы дисграфии и дислексии.
Нарушения письменной речи у детей с ДЦП зависят от недостаточности зрительных представлений, несформированности оптико-пространственного гнозиса, расстройства звуко-буквенного анализа.
На письме буквы смешиваются, искажается смысл слов, возникают пропуски, перестановки слогов и слов.
Особенностью нарушений письма у детей с ДЦП является его зеркальность.
Письменная речь еще больше страдает из-за нарушения фонематического слуха, общего снижения слуха, нарушения слухового восприятия, снижения внимания, работоспособности, своеобразного формирования лексико-грамматической стороны речи.
Трудности в овладении чтением проявляются использованием побуквенного угадывающего чтения вместо плавного слогового. Отмечается замена одних слов и слогов другими. При чтении дети пропускают буквы, слоги, предлоги, слова фразовой конструкции. Страдает темп чтения.
Нарушения письма и чтения часто сопутствуют друг другу.
2.6. Психические нарушения при ДЦП
Психические нарушения при ДЦП обусловлены как первичным поражением мозга, так и вторичной задержкой его развития в результате недоразвития речевых и сенсорных функций. В связи с недоразвитием зрительно-моторной координации, отсутствие предметных действий препятствует формированию предметного восприятия и познавательной деятельности. Недостаточность практического опыта может быть одной из причин расстройств высших корковых функций, особенно пространственных представлений. Нарушение коммуникативных связей с окружающими, невозможность полноценной игровой деятельности, педагогическая запущенность также способствуют расстройству психического развития (Е. М. Мастюкова, 1973; Л. Т. Журба, Е. М. Мастюкова, 1981; Т. И. Серганова, 1989 и др.).
Характер психического дефекта зависит от времени действия вредоносных факторов и степени поражения мозга. При поражении мозга в первую половину беременности в большинстве случаев возникает грубое недоразвитие интеллекта. В случаях воздействия патогенных факторов во второй половине беременности или в период родов чаще отмечается мозаичная картина психических расстройств.
Уже с первых месяцев жизни развитие мозга значительно страдает из-за двигательных расстройств, нарушения зрительного, слухового, кинестетического восприятия и задержки формирования межанализаторных связей.
Характер психических расстройств во многом обусловлен клинической формой заболевания, тяжестью двигательного дефекта, а также сопутствующими дефектами речи, судорожным синдромом и другими патологическими проявлениями.
У детей с ранней стадией ДЦП, когда заболевание расценивается как перинатальная энцефалопатия, наиболее значимыми для прогностической оценки психического развития являются ориентировочно-познавательные реакции, их активность, способность подавления познавательным интересом эмоциональных отрицательных реакций, начало понимания обращенной речи.
У детей с формирующейся двойной гемиплегией очень рано формируется патология эмоций. Страдает становление познавательной активности, тогда как у детей со спастической диплегией некоторые психические функции, например, яркость эмоциональных проявлений, узнавание окружающих, интерес к игрушке обнаруживается рано, почти как у здоровых детей. Вместе с тем у них оказываются нарушены зрительно-моторная координация, узнавание цвета, формы. Задерживается время появления и активность познавательных мотиваций.
Психическая активность у детей, страдающих детскими церебральными параличами, отличается рядом особенностей.
У всех детей отмечается замедление темпа всех сторон психической деятельности: переключаемость психических процессов, замедленность мышления, общая медлительность. Интеллектуальная деятельность характеризуется своеобразной неравномерностью. При большей сохранности мыслительных процессов выявляются нарушения памяти, внимания, умственной работоспособности. Отмечается ограниченность запаса сведений. Лучше развито механическое запоминание, чем ассоциативное.
Наиболее часто страдают зрительно-пространственные функции, что выражается в затруднении понимания сторон (правая-левая), плохом представлении пространственных и объемных фигур, понимания значения пространственных предлогов, зеркальности начертания букв при письме, несоблюдении строки. При чтении отмечается перестановка букв местами, замена букв. В математике обнаруживается слабость счетных операций, сложность в усвоении места числа в числовом ряду. Отмечаются трудности в изучении геометрии. Нарушается пространственная организация движений. Трудно дается освоение как игровых, так и трудовых процессов.
В эмоциональной сфере детей с ДЦП наблюдается склонность к невротическим и неврозоподобным расстройствам, задержке эмоционального развития различной степени тяжести. С раннего возраста наблюдаются страхи. Для более старших детей характерны эмоциональная лабильность, повышенная чувствительность и ранимость, неуверенность в себе, впечатлительность. При этом они мало активны, мало инициативны, нерешительны, с большой зависимостью от окружающих. Плохо развито чувство дистанции.
У половины детей, страдающих ДЦП, диагностируется церебрастенический синдром. Больные жалуются на головную боль, раздражительность, наблюдается повышенная истощаемость, неспособность к длительному интеллектуальному напряжению. Нередко невротические реакции у таких больных являются патогенетическим фактором навязчивых состояний, ночного недержания мочи, заикания.
Больным ДЦП свойственны патохарактерологические реакции с наклонностью к взрывчатости, агрессии.
В клинике ДЦП значительное место занимает задержка психического развития (ЗПР), частота которой варьирует, по данным различных авторов, от 50 до 85 %. Интеллектуальные нарушения у данных больных характеризуются диссоциированным развитием отдельных психических функций с относительной сохранностью логического мышления и недоразвитием зрительно-пространственного гнозиса, письма, счета. Характер интеллектуальных расстройств обусловлен клинической формой заболевания и его тяжестью (Э. С. Калижнюк и др., 1974, 1987; Е. М. Кириченко, 1978; Е. М. Мастюкова, 1978; К. А. Семенова и др., 1979, 1986, 1999).
В структуре ЗПР у детей со спастической диплегией имеет место разнообразные по степени и локализации нарушения высших корковых функций, которые носят как частный, так и общий характер. При слабо выраженной интеллектуальной недостаточности (легкая и средняя степень ЗПР) проявляются парциальность, неравномерность развития отдельных психических функций: внимания, памяти, организации зрительно-пространственного гнозиса и праксиса. При более выраженной интеллектуальной недостаточности у детей со спастической диплегией (тяжелая степень ЗПР) эти проявления носят тотальный характер.
При гемипаретической форме ДЦП структура интеллектуальных дефектов в значительной степени определяется локальным недоразвитием отделов мозга. У больных с левосторонними гемипарезами (правополушарный дефект) ведущим является недоразвитие зрительно-пространственного анализа и синтеза, перцептивных обобщений. У больных с правосторонними гемипарезами (левополушарный дефект) наблюдается недостаточное развитие вербальных функций, уровня словесных обобщений, словарного запаса, характера суждений.
У больных с гиперкинетической формой ДЦП выраженные нарушения со стороны высших корковых функций выявляются редко и характеризуются прежде всего тугоподвижностью, инертностью мышления. Расстройство высших психических функций носит мозаичный характер.
Реже при ДЦП отмечается общее интеллектуальное недоразвитие – в 5–8 % случаев.
Наблюдается относительно равномерное недоразвитие всех сторон психической деятельности. Отмечается несостоятельность сенсорной сферы. Восприятие характеризуется недостаточной обобщенностью и осмысленностью. Дети с трудом ориентируются в пространстве и времени. Нарушается память, прежде всего страдает запоминание и воспроизведение смыслового словесного материала. Мышление инертное, конкретное. Отмечается системное недоразвитие речевой деятельности. Запас знаний и представлений очень беден.
Общее интеллектуальное недоразвитие детей с ДЦП колеблется от легкой до глубокой степени отсталости. Все это и ведет к тому, что у больных ДЦП формируется личность дефицитарного типа. Явление депривации, гиперопеки способствует аутизации, формированию эгоцентрических, иждивенческих установок, пассивности и слабости этических понятий. Формируется низкий уровень притязаний, сочетающийся с избирательно завышенной самооценкой в отношении здоровья («я самый здоровый, так как я хочу быть таким»). Сочетание завышенной самооценки с низким уровнем притязаний является защитным механизмом, уравновешивающим чувство собственного достоинства.
На грубую органическую патологию неизбежно наслаиваются воздействия социальных факторов (недоброжелательное отношение сверстников, чрезмерное внимание окружающих, разлука с матерью или неполноценная семья, психическая травматизация в связи с лечебными процедурами, затруднения в процессе обучения из-за двигательных нарушений, неправильное воспитание).
В связи с переживанием чувства неполноценности у ребенка возникают психогенные реакции, которые в случае гиперкомпенсации формируются в двух направлениях: пассивно-оборонительном и агрессивно-защитном. Такие дети стараются завоевать авторитет среди сверстников излишней бравадой, грубостью, драками. Патология поведения усугубляется патологией влечений в виде склонности к вредным привычкам, повышенной сексуальности.
С начала подросткового возраста нельзя забывать о такой проблеме как суицид. Это объясняется тем, что у детей с ДЦП наблюдается недостаточно адекватная оценка последствий аутоагрессивных действий; как правило, мотивы, ведущие к самоубийствам, незначительны, что затрудняет его предотвращение; часто зависит суицидальная попытка от депрессии, которая носит скрытый характер.
У детей с ДЦП суицидальные тенденции нередко занимают важное место в клинической картине. Причиной их возникновения могут быть переживания одиночества, чувство отвержения, переживания угрозы утраты родительской любви (рождение второго ребенка, отчим, смерть родителей, недовольство внешностью). Нередко встречается демонстративное суицидальное поведение с целью наказать родителей, обидчика; часто проявляется суицид на высоте сильного переживания. Наиболее глубокое переживание дефекта наблюдается в подростковом возрасте, после окончания школы-интерната и попадания в среду здоровых сверстников.
У детей с ДЦП психоневрологические расстройства и их психологические особенности тесно связаны с характером межполушарных взаимоотношений (Калижнюк Э. С., Федорчук А. Г., 1985; Поляков В. М., Осокин В. В., Копаева Н. А., Михнович В. И. и др., 1994; Малышев В. В., Осокин В. В., 1997; Немкова С. А., Кобрин В. И., Сологубов Е. Г., Яворский А. Б. и др., 2001).
По нашим данным, межполушарные взаимоотношения у больных ДЦП складывались следующим образом: у 45 % больных отмечалось снижение функциональной активности как левого, так и правого полушария. В 31 % случаев наблюдалось снижение функциональной активности правого полушария и у 24 % детей, страдающих ДЦП, выявлялось снижение функциональной активности левого полушария (Поляков В. М., Осокин В. В., Копаева Н. А., Михнович В. И. и др., 1994).
Наиболее грубые нарушения функций полушарий мозга нами диагностировались у детей с двойной спастической гемиплегией и при атонически-астатической форме ДЦП. Менее выраженные расстройства отмечались при гиперкинетической и смешанной формах ДЦП.
У 10 больных (76,92 %) с двойной спастической гемиплегией отмечалось тотальное нарушение психических функций до уровня олигофрении в степени дебильности и имбецильности, в 3 случаях диагностировалась выраженная ЗПР, что свидетельствовало о нарушении функций как левого, так и правого полушарий.
Отмечалось грубое недоразвитие мышления от слабой способности к отвлечению и обобщению до полной неспособности к отвлечению от конкретной ситуации, образованию даже элементарных понятий. Логические процессы находились на очень низком уровне. Отмечались трудности при обучении счету или недостаточность понятия о числе в целом. У 3 больных недостаточность слухового анализа и синтеза проявлялась в затруднениях при запоминании букв, сходных по звучанию.
Речь была маловыразительна. Моторика – малодифференцирована. Для деятельности было характерно отсутствие инициативы. В эмоциональной сфере отмечалась относительная сохранность простых непосредственных эмоций. В остальных случаях отсутствовала фразовая речь. 4 ребенка (30,76 %) выговаривали отдельные слова. У 2 человек диагностирован доречевой уровень развития. У 7 детей (53,84 %) выявлялось поражение артикуляционного аппарата.
Графические навыки были нарушены во всех случаях. Геометрические формы не дифференцировались. Все дети не различали цвета. Низкая двигательная активность, моторная заторможенность наблюдались у 8 детей (61,53 %) с двойной спастической гемиплегией. В 3 случаях наблюдалась повышенная двигательная активность.
В неврологическом статусе во всех случаях выявлялись выраженные двухсторонние пирамидно-экстрапирамидные нарушения, мозжечковая дисфункция, чувствительные расстройства. У 5 детей (38,46 %) выявлялось нарушение функций слухового анализатора, в 3 – зрительного. Отмечалась отчетливая рассогласованность в вегетативной регуляции. Вегетативная обеспеченность деятельности и вегетативная реактивность колебались от недостаточности до избыточности.
Все больные с атонически-астатической формой ДЦП имели тотальное недоразвитие психических функций. У 9 детей (75 %) отмечалась грубая общая задержка психического развития и в 3 случаях диагностировалась олигофрения в степени имбецильности.
У всех больных наблюдалось грубое нарушение речевых функций. У 3 детей диагностировался доречевой уровень развития. Фразовая речь отсутствовала во всех случаях. При произношении отдельных звуков и слов обращает на себя внимание выраженная асинхронность между дыханием, фонацией и артикуляцией. Речь была замедленной по темпу, толчкообразной, с затуханием голоса к концу фразы. Тонус в артикуляционной мускулатуре был понижен. У всех детей отмечалась назализация большинства звуков.
Наблюдалось снижение слуховой и зрительной памяти. Во всех случаях была нарушена произвольная память. Внимание не концентрировалось. Отмечалась повышенная отвлекаемость, истощаемость.
Обнаруживалось недоразвитие и в зрительно-пространственной сфере. Графические навыки были не сформированы. Геометрические фигуры не дифференцировались. Отмечались трудности в дифференцировке цвета, формы, величины предметов. Наблюдалась недостаточность мелкой моторики.
Эмоции во всех случаях были слабо дифференцированы, но имела место относительная сохранность симпатических эмоций.
В неврологическом статусе выявлялись выраженные двухсторонние пирамидные и экстрапирамидные нарушения, расстройство функций мозжечковых и срединностволовых систем. Вегетативная регуляция характеризовалась неустойчивостью, разнонаправленностью, чаще с признаками угнетения.
При спастической диплегии отмечался различный тип сгладывающихся межполушарных взаимоотношений. У 13 детей (56,5 %) отмечалось снижение функциональной активности как доминантного, так и субдоминантного полушарий. В 4 случаях (17,4 %) наблюдалось преимущественное снижение функций субдоминантного полушария, и у 5 больных (21,8 %) – доминантного. Один ребенок имел уровень психического развития в пределах возрастной нормы, лишь с незначительными затруднениями в переключении и распределении внимания, замедлением темпа работы, затруднением автоматизации движений. Ошибок в пространственном анализе и синтезе не было. Объем памяти в слуховой и зрительной модальности был в пределах возрастной нормы.
Дети со снижением функциональной активности обоих полушарий испытывали трудности в программировании своих действий. При выполнении конструктивных проб имели место хаотичные манипуляции, стойкие ошибки в пространственном анализе и синтезе.
Исследование слуховой памяти выявило существенные трудности удержания материала. При повторении часть детей (4 ребенка) добавляли слова, которых не было. Те же ошибки отмечались при воспроизведении запоминаемого материала в зрительной модальности. Трудности переключения внимания сочетались с импульсивностью, расторможенностью. Мышление было конкретным. Обобщение и абстрагирование были невозможны.
У 4 детей (17,4 %) отсутствовала фразовая речь. В 9 случаях (39,1 %) отмечалась бедность словарного запаса, ограничение активного словаря. В 21 случае (91,3 %) наблюдалось нарушение звукопроизношения. Страдало запоминание и узнавание цвета. Отмечались однообразие, малая дифференцированность эмоций, внушаемость. Большинство детей были склонны к страхам. Во всех случаях отмечались быстрая истощаемость, астенизация.
Для больных со снижением функциональной активности доминантного полушария была характерна достаточно высокая непроизвольная активность при затруднении реализации произвольного поведения. Поведение зависело от ситуации. У большинства детей данной группы отмечались двигательное беспокойство, неусидчивость, отвлекаемость, эмоциональные реакции протеста на принуждение.
Выявлялись признаки недоразвития речевого интеллекта. У 9 больных (56,25 %) фразовая речь была не сформирована. В 2 случаях диагностировался доречевой уровень развития. У 5 детей (31,25 %) отмечалась бедность словарного запаса, ограничение активного словаря. Речевая активность у всех детей была снижена. В 5 случаях (31,25 %) отмечался фонетический дефект. Страдала слухо-речевая память.
Наблюдалась задержка и в формировании двигательных навыков. У 5 детей (31,25 %) отмечалась амимия, дискинезии, моторная заторможенность. Наблюдалась истощаемость по всем параметрам голосовых возможностей. Темп речи был замедлен. Наблюдалась смазанность по всем группам звуков, больше в группе щелевых и сонорных. При этом все дети данной группы достаточно хорошо дифференцировали геометрические формы, удовлетворительно конструировали по образцу. Мышление в целом характеризовалось конкретностью.
У всех детей в неврологическом статусе преобладали признаки повреждения доминантного полушария (правосторонний гемипарез с преобладанием в ноге, чувствительные расстройства, нарушение черепно-мозговой иннервации). Отмечалась недостаточность в вегетативном обеспечении деятельности и снижение вегетативной реактивности, что свидетельствовало о парасимпатической направленности вегетативной регуляции у данной категории детей.
У детей с преимущественным снижением функциональной активности субдоминантного полушария наиболее отчетливо выявлялись нарушения зрительно-пространственных форм деятельности. Слабо дифференцировались геометрические фигуры, страдал праксис. Дети данной группы плохо конструировали. Страдала мелкая моторика. Большинство больных плохо различали цвета. Наблюдалось снижение памяти в зрительной модальности.
Слухо-речевая память во всех случаях была удовлетворительной. При этом их поведение чаще всего (в 80 %) характеризовалось повышенной двигательной активностью, резкостью движений, импульсивностью.
Эмоциональное поведение отличалось легкой возбудимостью, слабой способностью к сопереживанию, до жестокости к окружающим. Отмечалась агрессивность.
Речевая активность у большинства детей была повышена. Дети проявляли удовлетворительную способность к запоминанию вербальной информации.
В целом, у данной категории обследованных детей отмечалось снижение способности к длительной деятельности, наблюдалась повышенная отвлекаемость.
Неврологически выявлялись признаки преимущественного повреждения правого полушария. Преобладал гемипарез слева, больше в ноге, левосторонние чувствительные расстройства, нарушения черепно-мозговой иннервации, мозжечковой и экстрапирамидной дисфункции. В вегетативном статусе прослеживалась тенденция к симпатической регуляции, с соответствующими изменениями по органам и системам организма.
У 7 детей (53,84 %) с гиперкинетической формой ДЦП отмечался сохранный интеллект, что свидетельствовало об удовлетворительном формировании у них функций обоих полушарий.
Уровень развития функций вербального интеллекта был в пределах нормы, хотя при этом у 3 детей имели место нарушения со стороны экспрессивной речи. Голос был напряженный, прерывистый, вибрирующий, изменяющийся по высоте и силе. При достаточной силе и звонкости голоса интонационная окраска речи на отдельных отрезках высказывания приближалась к норме. Хорошо озвученная речь воспринималась как понятная.
При выполнении конструктивных заданий дети с гиперкинетической формой ДЦП внимательно изучали образцы, контролировали свои действия. Темп выполнения заданий был несколько снижен из-за гиперкинетических расстройств произвольной моторики. Внимание и память были сохранны.
Со стороны эмоционально-волевой сферы и особенностей личности имели место эмоциональная неустойчивость, тяжелое переживание наличия физического дефекта, желание своими умственными способностями компенсировать физический дефект.
У оставшихся 6 (46,15 %) детей данной группы выявлялась общая задержка психического развития легкой степени, что свидетельствовало о снижении функциональной активности обоих полушарий.
В развитии мозговых систем этих детей прослеживалась неравномерность, мозаичность. Выявлялось недоразвитие как в речевой, так и в зрительно-пространственной сферах. Произвольная память страдала во всех случаях, механическая – у 3 детей данной подгруппы, слухо-речевая – в 2 случаях, у 3 детей отмечалось снижение памяти в зрительной модальности. У 4 больных из 6 внимание было неустойчивым. У части детей отмечалась трудность его концентрации (2 чел.), замедленность переключения (2 чел.), повышенная отвлекаемость (3 чел.). Во всех случаях наблюдалась быстрая истощаемость внимания.
Речевая активность была снижена у 2 детей, повышена – у 3. Во всех случаях отмечалось расстройство звукопроизношения. У половины детей выявлялась бедность словарного запаса. Фразовая речь была не сформирована только у 1 обследованного ребенка.
Во всех случаях выявлялись зрительно-пространственные расстройства, имея свою особенность у каждого конкретного ребенка. У 4 детей отмечалось затруднение конструирования. В 3 случаях наблюдалась слабость графических навыков. Соотношения в рисунке были нарушены у 4 больных. Во всех случаях страдало тонкое, непосредственное узнавание цвета. Темп деятельности был замедлен у всех больных. В целом отмечалась быстрая истощаемость, снижение инициативы.
В неврологическом статусе данных детей выявлялась двухсторонняя экстрапирамидно-пирамидная недостаточность.
Вегетативная регуляция у всех больных данной группы была неустойчива, с рассогласованностью в вегетативных системах.
При смешанной форме ДЦП в большинстве случаев отмечалось диффузное нарушение психических функций, что указывало на снижение функциональной активности обоих полушарий мозга. У 8 детей (53,33 %) диагностирована олигофрения, в 4 случаях (21,66 %) выявлялась общая задержка психического развития. Лишь у 2 детей данной группы развитие психических функций соответствовало возрастной норме. Однако и в этих случаях страдала экспрессивная речь. Отмечалось нарушение звукопроизношения, напряжение голоса, его прерывистость, изменения по высоте и силе.
У всех детей с нарушением психических функций до уровня олигофрении отмечались выраженные речевые расстройства. У 2 детей из 8 диагностировался доречевой уровень развития. Фразовая речь отсутствовала во всех случаях. У всех детей данной группы графические навыки не были сформированы. Геометрические фигуры не дифференцировались. Во всех случаях были нарушены память, внимание. Цвет, форма, величина предметов плохо дифференцировались. Эмоции у всех детей были слабо дифференцированы.
В развитии мозговых функций у детей с общей задержкой психического развития прослеживалась неравномерность, мозаичность. При этом дефект выявлялся как в речевой, так и в зрительно-пространственной сферах. Речевая активность была снижена у 3 детей, у 1 – повышена. Во всех случаях выявлялась бедность словарного запаса. Фразовая речь не была сформирована у 2 детей. Все дети испытывали затруднения при конструировании, рисовании. Страдало тонкое, непосредственное узнавание цвета. Во всех случаях страдала произвольная память. Внимание было неустойчивым. Отмечалась трудность концентрации, переключения внимания. Эмоции слабо дифференцировались.
В неврологическом статусе выявлялись двухсторонние пирамидные и экстрапирамидные нарушения, координаторные и чувствительные расстройства.
В вегетативной сфере выявлялась рассогласованность регуляции с тенденцией к парасимпатическому обеспечению функций и снижению вегетативной реактивности.
Нейропсихологическое и нейропсихометрическое исследование гностических и интеллектуальных функций у детей с ДЦП, проведенное Мамайчук И. И. (1976), показало их неодинаковые изменения при различных формах заболевания. Менее выраженные изменения психических функций отмечаются при гиперкинетической форме ДЦП. Грубые нарушения вербальных функций, перцептивных процессов, внимания и памяти у данной группы детей с ДЦП не выявляются. Отмечается преимущественное снижение объема слухоречевой памяти, связанного с недоразвитием экспрессивной стороны речи.
У детей со спастической диплегией наблюдается неравномерное развитие памяти, внимания, формирования зрительно-пространственного гнозиса и праксиса. Изменения носят тотальный характер при выраженной спастической диплегии.
2.7. Соматические расстройства при ДЦП
У большинства детей, страдающих ДЦП, наблюдаются нарушения функции внутренних органов и систем. Соматические заболевания выявляются у 93–95 % детей, страдающих детским церебральным параличом (Семенов С. Ф., Семенова К. А., 1984; Скворцов И. А., Урзаев Р. А., Хромченко Т. Н., Тарасова О. Н., 1993; Семенов А. С., Жизневский Б. Л., 1994; Названова Е. В., Максимов О. Г.,1998;Ермоленко Н. А., Скворцов И. А., Неретина А. Ф., 2000).
При нарушении регуляции мышечного тонуса расстраивается вдох и выдох, дыхание становится поверхностным. Дети с ДЦП часто не в состоянии плавно и глубоко дышать. При гиперкинетической форме у большинства детей (58 %) дыхание неритмичное, прерывистое, с разбежкой вдоха и выдоха. При спастических формах в 67 % жизненная емкость легких уменьшается. Часто наблюдаются застойные явления в легких, что является «почвой» для развития воспалительных заболеваний органов дыхания: бронхитов, хронической пневмонии, способствуют развитию бронхиальной астмы. Все это приводит к хронической гипоксии, оказывающей отрицательное влияние на развитие двигательных, речевых и психических функций.
Нарушения вентиляции отрицательно влияют на глотание и, расстраивая вентиляционно-алиментарную координацию, нарушают становление психоречевых функций. Нарушения глотания приводят к неадекватному контакту между языком и нёбом. Нарушение функции оральных мышц отрицательно действует на перемещение пищи в ротовой полости и глотке, расстраивая глотательный рефлекс.
Часто спастические формы ДЦП сочетаются с выраженным расширением желудка. Возникающие нарушения питания ведут к задержке физического развития, снижению веса, замедлению роста. Встречающееся при ДЦП расширение желудка, сочетающееся с нарушением питания и задержкой физического развития, является показанием для проведения гастростомии. После оперативного лечения показатели роста и веса у данной категории детей улучшаются.
У каждого третьего ребенка с ДЦП выявляются морфо-функциональные отклонения со стороны желудочно-кишечного тракта, среди которых чаще встречаются дискинезии, дизбактериоз, колиты. В основе данной патологии, прежде всего, лежит расстройство вегетативно-висцеральной регуляции.
При свойственных ДЦП нарушениям движений сердце испытывает огромную нагрузку с последующим расстройством его функций. Наибольший удельный вес среди сердечно-сосудистой патологии при ДЦП имеют кардиопатии, артериальные дистонии, нарушения сердечного ритма, пролапсы клапанов сердца.
Практически у каждого ребенка с ДЦП выявляются расстройства в иммунной системе. Нами выявлялась гипо- и дисиммуноглобулинемия, дефекты фагоцитарной и микробоцитной активности нейтрофилов. Кроме того, отмечалось угнетение показателей клеточного иммунитета, нарушение соотношения иммунорегуляторных субпопуляций Т-лимфоцитов, что лежит в основе частых инфекционных заболеваний у детей с ДЦП.
У обследованных нами детей в 89,1 % случаев выявлялись нарушения аминокислотного, липидного, углеводного и минерального обменов (Щепотов К. Н., Осокин В. В., 1998).
Из всего этого следует, что при работе с данной категорией больных необходимо уделять пристальное внимание соматической сфере.




Глава 3
ЛЕЧЕНИЕ ДЕТСКОГО ЦЕРЕБРАЛЬНОГО ПАРАЛИЧА
В условиях современной медицины, основанной на доказательствах, складывается представление о том, что почти все традиционные методы воздействия при ДЦП, в том числе и медикаментозной терапии не имеют доказательного эффекта. Медикаментозному лечению уделяется незначительное место в программе помощи данной категории больных. Из лекарственных средств доказанной эффективностью обладают миорелаксанты (мидокалм, баклофен, диазепам, ботокс) при спастических формах ДЦП, допаминовые и холинэргические средства при гиперкинетической форме, противоэпилептические средства при припадках.
Система лечения должна прежде всего включать в себя специальные занятия, направленные на развитие нарушенной функции, программы, способствующие психическому и речевому развитию ребенка, повышающие способность к обучению, овладению больными игровыми и трудовыми навыками, оказывающие психологическую и социальную помощь.
Однако многолетний клинический опыт показывает значительную эффективность использования всего арсенала индивидуально подобранных терапевтических средств, методов и подходов при лечении детского церебрального паралича. Максимальная результативность лечения ДЦП возможна при раннем его начале, индивидуальном, комплексном подходе в использовании средств и методов коррекции, этапности, непрерывности и долговременности лечебно-восстановительных мероприятий с учетом критериев доказательной медицины.
Необходимость раннего лечения обусловлена пластичностью и способностью к адаптации мозга ребенка в первые недели, месяцы и годы жизни.
Согласно теории функциональных систем (Анохин П. К., 1975) число гибких связей между элементами нервной системы особенно велико на ранних этапах развития, в чем заложены огромные потенциальные резервы компенсации функций мозга у детей первых лет жизни. Положения данной теории о целостном афферентном синтезе, о роли мотивации как основного стимула двигательной активности при наличии большого числа динамических связей должны использоваться в системе коррекционных мероприятий при ДЦП.
Лечение на самой ранней стадии, когда заболевание расценивается как перинатальная энцефалопатия, но имеются признаки возможного исхода в ДЦП, включает в себя активные воздействия на основные механизмы патогенеза церебральных расстройств и проведение мероприятий, направленных на коррекцию самих церебральных нарушений.
В первую очередь используются средства, направленные на ликвидацию гипоксии. Поддерживается адекватное церебральное кровообращение, контролируется энергетическое обеспечение мозга, проводится коррекция метаболических нарушений и профилактика геморрагических осложнений.
Ведущим звеном развития мозговых нарушений, приводящих к ДЦП, является отек головного мозга. В связи с этим возникает необходимость в активном лечении отека и защите нервных клеток от повреждения – нейронопротекции.
Прежде всего, контролируется приток артериальной крови к мозгу. Для уменьшения избыточного объема крови в мозге используют легочную гипервентиляцию.
Для коррекции интенсивности мозгового метаболизма и уменьшения капиллярного кровотока применяют барбитураты (фенобарбитал, пентобарбитал).
Хороший эффект дает управляемая гипотермия.
Для улучшения венозного оттока также используется вентиляция легких, миорелаксанты, которые снижают тонус мышц, уменьшают венозное давление и улучшают венозный отток.
С целью торможения избыточной выработки цереброспинальной жидкости назначаются кортикостероиды (преднизолон, дексаметазон, синактен-депо), диакарб, барбитураты, используется краниоцеребральная гипотермия.
Нейронопротекция представляет собой систему мер, направленных на защиту нейрона, его мембраны, рецепторов и каналов от воздействия факторов, приводящих к их гибели. С этой целью назначают витамин Е, аскорбиновую кислоту, кортикостероиды, барбитураты, аллопуринол – вещества, осуществляющие блокаду свободных радикалов.
При наличии у детей судорог назначают барбитураты, дифенин, диазепам, натрия оксибутират, карбамазепин.
С самого начала заболевания широко используют ноотропные препараты.
Ноотропил (Пирацетам) нормализуют мозговой кровоток, снижают выраженность неврологических осложнений в раннем неонатальном периоде. Исследования показали, что данные препараты уменьшают асимметрию в двигательной сфере, смягчают явления гемисиндрома.
Использование пирацетама вместе с фенобарбиталом способствует снижению повышенного мышечного тонуса и уменьшает проявления синдрома повышенной нервно-рефлекторной возбудимости и двигательное беспокойство (Богатырева А. В., 1991).
После исчезновения острых явлений, нормализации общего состояния ребенка (обычно с 3-ей недели) лечение должно быть направлено на ликвидацию последствий повреждения мозга, стимуляцию развития его функций, предупреждение осложнений. Мероприятия включают в себя медикаментозную терапию, физические методы воздействия (массаж, физиотерапевтические процедуры, лечебную физкультуру), рефлексотерапию, логопедическую и психолого-педагогическую коррекцию.
Лечение ДЦП должно иметь преемственный, стадийный характер.
В ранней стадии ДЦП медикаментозная терапия включает препараты, нормализующие и стимулирующие церебральный метаболизм, процессы миелинизации, регенерации (витамины группы В, глутаминовая кислота, липоцеребрин, пирацетам, аминалон, церебролизин, отечественный препарат церебролизат, энцефабол, пирогенал, пропер-мил, алоэ, когитум, ацефен, клерегил, пантогам и др.).
Церебролизин и церебролизат оказывают регулирующее действие на церебральный метаболизм, ослабляют нейротоксический эффект глутамата, обладают нейропротективным и трофическим действием, по механизму напоминающим действие фактора роста нервов.
Ноотропил (пирацетам) улучшают интегративную деятельность мозга, способствуют консолидации памяти, облегчают процесс обучения вследствие стимуляции обменных процессов в мозге, повышения концентрации АТФ, усиления биосинтеза РНК и фософлипидов.
Энцефабол эффективен прежде всего при задержке речевого и интеллектуального развития. В основе данного эффекта лежит выраженное ноотропное действие данного препарата. Энцефабол способствует накоплению АТФ, усиливает микроциркуляцию в мозге, стабилизирует структуру и функции нейрональных мембран, понижает активность ферментов лизосом. Назначается внутрь в таблетках или в суспензии согласно возрастной дозировке.
Особенностью пантогама является сочетание ноотропного и противоэпилептического эффекта и возможность его применения с первых месяцев жизни. Назначается по 0,1–0,5 г в сутки в течение 1–6 мес.
Когитум применяется главным образом при задержке психомоторного развития. Препарат стабилизирует процессы нервной регуляции, улучшает память, речевые функции, познавательные процессы. Детям до 3-х лет назначается в растворе внутрь по 5–10 мл, после 3-х лет по 30 мл в сутки в течение 10–15 дней.
Ацефен обладает выраженным ноотропным действием. Повышает содержание ацетилхолина, активизирует синаптическую передачу в ЦНС и существенно улучшает когнитивные функции. Ацефен применяется по 25–100 мг 2–3 раза в день преимущественно у детей преддошкольного и школьного возраста. Противопоказания – повышенная нервно-мышечная возбудимость, двигательная расторможенность.
Производный ацефена ноотропный препарат клерегил обладает подобным действием.
Обладающий мощным трофотропным действием актовегин и близкий к нему солкосерил прежде всего применяются при нарушениях двигательного развития: при атонических, гиперкинетических и других формах ДЦП, где имеются признаки трофических нарушений. Препараты снижают потребность тканей в кислороде, улучшают метаболизм, периферическое и мозговое кровообращение, репаративные процессы. Применяются ежедневно или через день по 1,0–2,0 мл внутримышечно. Курс лечения 10–15 инъекций.
При нарушениях психомоторного и психоречевого развития все чаще применяется глиатилин, который является холиномиметиком преимущественно центрального действия. Препарат хорошо проникает через гематоэнцефалический барьер, участвует в биосинтезе ацетилхолина, улучшает проводимость в центральной нервной системе, обладает мембраностабилизирующим эффектом, стимулирует мембранный фосфолипидный и глицеролипидный синтез. Все это дает положительный результат при снижении памяти, нарушениях познавательных процессов. Детям препарат вводится внутримышечно по 0,5–4,0 мл в зависимости от возраста один раз в день 15–20 дней.
Отечественный препарат амиридин также является холиномиметиком. При этом дополнительно усиливает действие адреналина, серотонина, окситоцина, стимулируя проведение возбуждения в нервных стволах и нервно-мышечных синапсах. Показаниями для применения являются периферические параличи, нервно-мышечные расстройства и церебральные нарушения со снижением памяти.
Положительный эффект при нарушениях психоневрологических функций у ребенка получен при назначении отечественных препаратов семакса, глицина, даларгина, актоинвита.
С целью подавления патологической активности структур мозгового ствола назначается мидокалм, скутамил-ц, диазепам.
Лечение синдрома повышенного внутричерепного давления в ранней стадии ДЦП сводится к назначению диакарба. Кортикостероиды назначаются очень редко. При неэффективности лечения, прогрессирующем увеличении желудочков мозга и нарастании атрофии мозгового вещества появляются показания для хирургического лечения. Чаще применяется шунтирование желудочков мозга.
При наличии судорожного синдрома назначаются противосудорожные средства (фенобарбитал, дифенин, финлепсин и др.) в зависимости от характера приступов.
Особое внимание уже на первых месяцах жизни должно уделяться терапии двигательных расстройств. При выраженной мышечной гипотонии назначается галантамин (реминил) или дибазол. Их преимущество по сравнению с другими препаратами, повышающими мышечный тонус, заключается в их действии на центральную нервную систему.
При мышечной гипертонии назначаются препараты, снижающие мышечный тонус (мидокалм, баклофен, диазепам, мелликтин, беллазон, циклодол, тропацин, сирдалуд).
Баклофен является синтетическим аналогом гамма- аминомасляной кислоты и действует на ее рецепторы. Отмечено его антиспастическое действие у тех детей с ДЦП, которые были резистентны ко всем другим препаратам. Есть данные о том, что такой эффект был более выраженным при нарушении тонуса как верхних, так и нижних конечностей (Allnight A. L., Singeltard J., 1991).
Сирдалуд является агонистом
·2 – адренергических рецепторов, подавляет спонтанную тоническую активность голубого пятна мозгового ствола и передних рогов спинного мозга. В результате данного действия препарат оказывает выраженный миорелаксирующий, обезболивающий эффект, положительно действует на эмоциональную и вегетативную сферы больных (Пьяных С. Е. и др., 1994; Максимов О. Г. и др., 1999).
Положительный эффект при мышечной гипертонии у детей с ДЦП оказывает сульфат цинка, который рекомендуется использовать в комплексной терапии по 1 мл 0,9 % раствора в течение месяца. Применение данного препарата способствует появлению новых двигательных навыков, улучшению обменных процессов и ускорению восстановления психических функций (Louton A. P., Russel A., 1989).
При том и другом синдромах (мышечной гипотонии и гипертонии) в настоящее время активно используется ноотропил в силу его воздействия на межполушарную и внутриполушарную передачу.
Для коррекции вегетативно-висцеральных расстройств назначаются препараты, содержащие белладонну (беллоид, беллатаминал, белласпон), применяется 0,1 % раствор атропина сульфата, адреноблокаторы в зависимости от формы вегетативно-висцеральных расстройств. При выраженном слюнотечении применяют скополамин.
При наличии синдрома повышенной нервно-рефлекторной возбудимости и моторной гиперактивности в отечественной практике чаще используется фенобарбитал, диазепам, глицин. Широко распространено назначение перечисленных препаратов с ноотропными средствами тормозного действия (пантогам, фенибут).
В случаях с выраженными расстройствами сна назначается нитрозепам. При раздражительности, плаксивости, страхах используют диазепам, финлепсин, микстуру с цетралем в сочетании с валерианой, пустырником, бромистым натрием.
С учетом иммунологических механизмов в развитии ДЦП целесообразно применение средств, корригирующих иммунокомпетентную систему (тималин, кортикостероиды, левамизол, интерферон, витамины А, С), что способствует нормализации соматического статуса и расширяет возможности восстановительной терапии.
При наличии в клиническом статусе мышечной дистонии, медленных гиперкинезов применяются препараты группы L-Дофа (наком, синемет, мадопар) с учетом их влияния на мышечный тонус (снижение) и способности регулировать двигательную активность. Кроме этого, назначаются циклодол, элениум, сибазон. Существует мнение, что эффект малых доз препарата L-Дофа у детей с ДЦП обусловлен уменьшением выраженности нередуцированных постуральных дискинезий (Брин И. А., Бахтеев К. К., 1995).
Детям уже в ранней стадии ДЦП (с первых недель жизни) проводят ортопедическую укладку и лечебную гимнастику. Особое значение имеет лечение положением, осуществляемое с помощью валиков, шин, шин-штанишек, лонгет, туторов, воротников. Независимо от способов фиксации общим для них должно быть обеспечение среднего положения головы, плечевого пояса, таза и конечностей, создание прочной опоры для движений в суставах и обеспечение условий для исключения синкинезий и порочных положений частей тела.
Лечение положением очень важно для избежания появления мышечных контрактур (Робинеску Н., 1972).
Высокоэффективен для детей первых лет жизни метод Бобатов, сущность которого заключается в нахождении для больного ребенка рефлексо-ингибиторных позиций, ведущих к подавлению рефлекторной тонической активности и созданию условий для нормальной деятельности мышц. При этом придается большое значение роли семьи при двигательном и интеллектуальном воспитании ребенка (Bobath B., Bobath K., 1950; 1952; 1958; 1967; 1975).
Накоплен положительный опыт комплексного использования корригирующих укладок, лечебной гимнастики и массажа при активном участии в лечебном процессе родителей.
Обязательными являются массаж и занятия лечебной физкультурой. В этот период основной задачей является проведение упражнений, способствующих выработке установочных рефлексов, создание предпосылок для становления функций поворота и поднимания головы, хватательного рефлекса, опоры, ползания.
При разработке программы занятий необходимо учитывать онтогенетическую последовательность развития движений ребенка, выраженность и характер движений.
Любые физические воздействия с целью развития двигательных функций должны быть направлены, прежде всего, на нормализацию мышечного тонуса.
При повышении мышечного тонуса чаще всего применяются различные виды массажа: общий расслабляющий массаж, тормозный точечный массаж по общепризнанной методике. Стимуляционный точечный массаж в области углов лопаток, установленных у позвоночного столба, по данным К. А. Семеновой, способствует снижению тонуса приводящих мышц бедра. Применяется склеромерный массаж, снижающий функциональную активность тонических нейронов, и в результате – мышечную спастичность.
Хороший эффект дает сочетание пассивного растяжения напряженной мышцы с одновременным стимуляционным массажем мышц-антагонистов, максимальное сближение мест прикрепления спастичной мышцы с последующим удерживанием в течение нескольких секунд. Расслабляющий эффект оказывает продольный массаж спастичных мышц с помощью вибромассажера.
С целью получения расслабляющего эффекта используют прием потряхивания (по Фелпсу). Потряхивание конечностей производят за их дистальный конец. Для расслабления мышц всего тела производят колебательные движения предварительно выпрямленного тела ребенка. Вначале производят короткие и плавные движения потряхивающего характера. По мере наступления расслабления мышц амплитуда потряхивания и скорость возрастают.
Часто используют упражнение «поза эмбриона» (рис. 3). Руки складывают на груди, ноги приводят к животу, голову – к груди, тело слегка сгибают. В такой позе производят легкие покачивающие движения тела ребенка, что приводит к снижению мышечного тонуса.

Рис. 3. Поза эмбриона
Нормализации тонуса мышц способствуют качательные движения на мяче в положении на животе и спине. Покачивание производят в различных плоскостях – вперед, назад, в стороны и по диагонали. Эти упражнения можно использовать с первого месяца жизни.
С целью снижения повышенного тонуса используется возможность нормализации рефлекса на растяжение с применением специальных приспособлений (станок В. И. Дикуля и др.), ортопедических изделий (тутора, гипсовые повязки), укладок, которые позволяют растянуть спастичную мышцу. Для закрепления эффекта мышца в растянутом состоянии фиксируется.

а) б) в)
Рис. 4. Упражнения на мяче
При мышечной дистонии применяется «поза эмбриона», упражнения на мяче, потряхивание по Фелпсу, перекрестные пассивные движения конечностей.
В случаях снижения мышечного тонуса используется общий массаж тонизирующей направленности, возбуждающий точечный массаж, щеточный массаж. Хороший результат при гипотонии дает сочетание физических воздействий с применением лекарственных препаратов, улучшающих нервно-мышечную проводимость (галантамин, прозерин, оксазил).
Нарушения регуляции мышечного тонуса реципрокно связаны с активностью тонических рефлексов, поэтому при лечении детей в ранней стадии ДЦП необходимо проводить мероприятия по снижению патологической активности тонических рефлексов.
Для уменьшения патологической активности тонических рефлексов используют приемы: «поза эмбриона», упражнения с помощью мяча, лечение положением, которые уменьшают поток патологической афферентации с проприорецепторов связочно-мышечного аппарата.
В самый ранний период применяют приемы ЛФК для нормализации деятельности врожденных двигательных рефлексов, на базе которых формируются двигательные функции ребенка. Для стимуляции развития защитного рефлекса ребенку, лежащему на животе, пассивно поворачивают голову в стороны. Параллельно проводится глубокий массаж мышц, осуществляющих поворот головы.
Раздражением и глубоким массажем подошв ног ребенка с ритмичным надавливанием на них стимулируется рефлекс ползания.
Поднятием ребенка за подмышки, сгибанием ног во всех суставах и их разгибанием с постановкой у опоры, придерживанием головы в вертикальном положении стимулируется рефлекс опоры. Предложены и другие упражнения, но во всех случаях для стимуляции рефлекса опоры ребенка держат в вертикальном положении в правильной позе с соответствующей коррекцией положения стоп, туловища и рук.
Для стимуляции хватательного рефлекса предмет закладывается в руку ребенка, и пассивно пальцами его руки крепко сжимают предмет.
Пассивным поворотом головы, затем плеч и туловища ребенка формируется рефлекс головы на туловище.
Стимуляция рефлекса таза на туловище осуществляется последовательным пассивным поворотом нижних конечностей, таза и плеч.
В результате стимуляции врожденных двигательных рефлексов, благодаря проприоцептивной афферентации в мозгу формируется схема реализации врожденных двигательных рефлексов и подготавливается основа для развития двигательных функций.
В случаях нарушения взаиморасположения частей тела: кривошея, сгибательная или разгибательная гиперпозиция в руках и ногах, кифосколиозы и т. д. – применяют щадящую мануальную терапию с последующей фиксацией при помощи различных приспособлений в физиологическом для данного периода положении. По разработанной К. А. Семеновой (1972) методике ребенок должен находиться в приданном положении от 3 до 5 ч в день с перерывами через каждый час на 10–20 мин.
Метод мануальной терапии оказывает выраженный релаксирующий эффект у 66 % пациентов. При ее помощи возможна коррекция статокинетических нарушений путем воздействия на афферентацию и создания на этой основе физиологической статокинетической системы. Афферентный поток при этом становится более управляемым и целенаправленным.
Без своевременного формирования лабиринтного установочного рефлекса на голову невозможно нормальное и последовательное формирование двигательных и психических функций.
К воспитанию лабиринтного установочного рефлекса приступают с первого месяца жизни ребенка. Голова ребенка в положении на животе приподнимается за подбородок и удерживается не менее 2–3 мин. При выполнении упражнения необходимо следить, чтобы не включались мышцы плечевого пояса. Упражнение позволяет нормализовать тонус мышц сгибателей шеи, способствует формированию схемы положения головы относительно других частей тела.


Рис. 5. Закрепление лабиринтного установочного рефлекса с помощью точечного массажа паравертебральной области
После того как появляется способность удерживать голову, производят движения головы в разных направлениях и ее стабилизацию в разных положениях. Используют качательные движения, раскачивая ребенка вперед и назад. Затем медленно переводят из горизонтального положения в вертикальное. Укладывают на животе и на спине, чтобы позиция головы, рук, ног имитировала положение тела при нормальном лабиринтном установочном рефлексе.
Для более успешного формирования лабиринтного установочного рефлекса необходимо использовать возможности зрительного и слухового анализаторов в создании мотивации к изменению положения (заинтересовать ребенка яркой звуковой игрушкой и т. д.).
Лабиринтный установочный рефлекс является основой для становления шейных цепных установочных рефлексов – шейного симметричного цепного установочного рефлекса и шейного асимметричного цепного установочного рефлекса. Эти же рефлексы в свою очередь являются базой для формирования двигательной активности в целом.
Для выработки данных рефлексов предложено достаточно много приемов, суть которых сводится к пассивному и пассивно-активному созданию поз, которые возникают при рефлекторной активности здорового ребенка. Этим самым закрепляется схема движений от головы к шее, туловищу, рукам и ногам. Создаются предпосылки к самостоятельной ориентации частей тела в пространстве, сохранению равновесия. Ребенку предлагаются разнообразные динамичные и статичные, дозируемые и контролируемые положения для тела. Это достигается с помощью упражнений на мяче, использованием различных укладок на животе и на боку. Часто положение приходится фиксировать валиками. Для более активной стимуляции становления рефлексов используют игрушки, которые способствуют созданию благоприятного мотивационного фона.
Важно в ранний период приступить к стимуляции поворотов тела. Обучение поворотам туловища производят из положения на спине. В первую очередь осуществляют пассивные повороты туловища, начиная с ног. Затем обучают повороту, начинающемуся с рук. Конечности при выполнении данных упражнений укладывают в положении, которое имитирует их положение при поворотах здорового ребенка.
В раннем периоде ДЦП в качестве физиотерапевтических процедур рекомендуются теплые ванны (35–36 °С) продолжительностью 5–10 мин, горячие шерстяные укутывания (45–50 °С) конечностей и тела ребенка. Ребенок согревается в течение 20–30 мин. При этом отмечается хороший расслабляющий эффект. На курс назначается 15–20 прогреваний ежедневно или через день. Через час после прогревания проводится пассивная гимнастика.
Хорошие результаты с раннего периода можно получить при использовании метода «комплексной стимуляции развития статико-моторных, перцептивных и интеллектуально-речевых функций» в соответствии с возрастными требованиями развития ребенка. Метод разработан И. А. Скворцовым и Т. Н. Осипенко.
С раннего периода проводится активная стимуляция психического и предречевого развития. Воздействия осуществляются привлечением внимания ребенка (яркие, озвученные игрушки), тренировкой фиксации взора, развитием зрительного и слухового сосредоточения, зрительно-моторной координации, комплекса оживления.
В начальной хронически-резидуальной стадии болезни лечение носит восстановительно-компенсаторный характер с учетом всех аспектов клинического течения заболевания.
Наряду с медикаментозным лечением особое внимание уделяется ЛФК, массажу, щадящим мануальным техникам, ортопедическим мероприятиям, физиотерапии и санаторно-курортному лечению.
Медикаментозная терапия направлена на нормализацию течения обменных процессов в нервной ткани, улучшение мозгового кровообращения, облегчение проведения нервных импульсов в синапсах, на нормализацию деятельности мозга в целом.
Широко используются препараты, влияющие на процессы обмена веществ. По данным К. А. Семеновой, хороший эффект получен от применения витамина В12 курсами (2–3 в год) по 15–20 внутримышечных инъекций в дозе от 75 до 500 мкг в зависимости от возраста. Препарат стимулирует различные виды обмена, повышает активность нервных клеток, способствует резорбции ликвора при внутричерепной гипертензии.
Нормализации обменных процессов способствует назначение витаминов В1, В2, В6, В12, А и Е. Широко применяются стимуляторы метаболических процессов, такие как фитин, липоцеребрин, церебролизин, когитум, актовегин, АТФ, рибоксин, фосфаден, глицерофосфат кальция, церебролицетин и др. Эффективны в данной стадии заболевания биогенные стимуляторы – экстракт алоэ, ФиБС, стекловидное тело, плазмол, пропер-мил и другие препараты, которые стимулируют обменные процессы, способствуют рассасыванию спаек, стимулируют процессы миелинизации, улучшают общее состояние больных.
Для стимуляции восстановительных процессов в поврежденном мозге и подавления развития рубцовой ткани назначается пирогенал внутримышечно через день в постепенно увеличивающихся дозах (от 2 до 200 МПД).
Для стимуляции психического развития широко используются ноотропные препараты – ноотропил (пирацетам), энцефабол (пиридитол), аминалон (гаммалон), пантогам, ацефен, фенотропил, фезам, инстенон и др.). Нами с этой целью дополнительно используется натрия оксибутират в виде 5 % сиропа (1 чайная ложка 2–3 раза в день) или 20 % раствора в каплях (средняя доза – 1 капля на год жизни ребенка) курсами по 10–20 дней (Осокин В. В., Малышев В. В., Михнович В. И., 1998).
Все большее применение находят препараты группы L-Дофа (мадопар, наком, синемет), снижающие мышечный тонус, способствующие увеличению двигательной активности, оказывающие облегчающее действие при ригидных формах гиперкинезов.
Мы провели анализ результатов лечения синеметом 47 детей с различными формами ДЦП, средний возраст которых составил 3,2 года. Были обнаружены значительные положительные сдвиги в сложных двигательных актах, отмечалось увеличение мышечной силы. Прирост эффективности работы мышц составил от 18,5 до 35,5 % (в контрольной группе больных, получавших общепринятое лечение без применения данных препаратов, – от 5 до 16,5 %). Более чем у половины больных наблюдалось снижение влияния тонических рефлексов. В 40 % случаев обнаружено развитие выпрямительных рефлексов (в 5–20 % в контрольной группе).
Необходимо особо отметить заметное улучшение состояния высших психических функций после приема данного препарата. Улучшалось произвольное внимание, уменьшались двигательное беспокойство, эмоциональные реакции, страхи, отрицательные переживания. Увеличивалась речевая активность, уменьшался фонетический дефект, расширялся словарный запас. Прослеживалось отчетливое улучшение зрительно-пространственных форм деятельности.
Наиболее отчетливые результаты получены при совместном назначении синемета с L-триптофаном, который рассматривался как предшественник серотонина. Исследование показало, что включение в лечебные мероприятия нейромедиаторных средств возволяет получать более быстрый и стойкий терапевтический эффект (Осокин В. В., Михнович В. И., Малышев В. В., 1998).
В последние годы выявлено различие в медиаторном обеспечении функций полушарий мозга. Это позволяет обоснованно подойти к медиаторной коррекции: левопа и бром используются в качеcтве корректоров дисфункции левого полушария, а L-триптофан и ГОМК – правого (Скворцов И. А., Ермоленко Н. А., 2003). Полученные результаты являются важным аргументом для дальнейшего изучения вопроса более широкого использования нейромедиаторных средств в лечении психоневрологических расстройств.
В ходе лечения неврологических больных нами выявлен феномен посттерапевтической мозговой дезинтеграции, который, по-видимому, является дополнительным фактором, требующим подбора селективно действующих лечебных препаратов, к которым прежде всего относятся медиаторные средства (Осокин В. В., 1996).
По нашим данным, до 30 % случаев лечение неврологических больных по общепринятым схемам мало эффективно. Причины недостаточно изучены и требуют дальнейшего выяснения.
В данном контексте была проведена оценка эффективности лечения 140 детей с неврологическими расстройствами. Из них 38 детей c ДЦП, у 19 пациентов ведущим в клинической картине был гидроцефально-гипертензионный синдром, у 31 – энурез. Задержка психического развития отмечалась у 17 детей, синдром дефицита внимания с гиперактивностью диагностирован в 18 случаях, 17 детей страдали эпилептическими приступами.
Отсутствие отчетливого эффекта от лечения наблюдалось у 22 детей (21 %), а в состоянии 4 пациентов (3,9 %) было зарегистрировано ухудшение. Контрольное исследование данной группы детей выявило усиление межполушарной дезинтеграции и дезинтеграции в системах лимбико-ретикулярного комплекса. Целенаправленная коррекция выявленных расстройств с использованием медиаторных средств (мадопар, синемет, L-триптофан, ГОМК) вела к улучшению состояния больных.
При терапии больных ДЦП без назначения медиаторных средств у 6 из 38 детей наблюдалось ухудшение, что проявлялось сменой выраженности синдромов, усилением патологических проявлений, ранее незначительных, или появлением новых синдромов, ранее не выявленных. Наиболее часто наступали изменения в вегетативно-висцеральной сфере – расстраивался сон, появлялся или усиливался энурез. Помимо этого нарушалось поведение, расстраивалось внимание. Нарастала двигательная гиперактивность. Отмечалось усиление спастичности или гипотонических мышечных проявлений. Исследование данных больных показало усиление дезинтеграции в системах лимбико-ретикулярного комплекса и на межполушарном уровне, коррекция которой медиаторными средствами сопровождалась улучшением состояния пациентов.
Все это свидетельствует об определенном патогенетическом значении мозговой дезинтеграции, развивающейся под влиянием неспецифического неврологического лечения данной категории больных. По-видимому, в основе посттерапевтической мозговой дезинтеграции лежит более выраженная чувствительность к неспецифическому лечению неповрежденных структур и систем мозга в отличие от поврежденных (хотя возможно и противоположное действие), что усиливает рассогласованность между ними. Селективное медиаторное воздействие позволяет в определенной мере предотвратить отрицательный эффект от проводимой терапии.
При исследовании значительного числа детей с неврологическими расстройствами (236, в том числе 61 с ДЦП) была выявлена вегетативная функциональная межполушарная асимметрия (Осокин В. В., 1992).
В случаях функциональной активизации левого полушария исходный вегетативный тонус, вегетативное обеспечение функций и реактивность имели отчетливую симпатическую направленность; при преобладании правополушарной активности вегетативные показатели имели парасимпатические характеристики. Этот факт дал нам возможность предположить б
·льшую связь доминантного полушария с эрготропной, а субдоминантного с трофотропной деятельностью мозга. Полученные данные позволили с положительным результатом вводить в лечебный комплекс нейромедиаторные препараты для коррекции вегетативно-висцеральных расстройств у детей с ДЦП через целенаправленную нормализацию межполушарных взаимодействий.
При всех формах ДЦП показаны аминокислотные препараты (глутаминовая кислота, метионин, церебролизин, префизон).
В последние годы для коррекции психоневрологических функций у детей с ДЦП предложен комплекс аминокислотной метаболической терапии (Хохлов А. П., 1992, 1996). При статикомоторных расстройствах применяют метаболические аминокислотные добавки: аминовил, аминовит, аминокомпазит, витамикс, виторат, глюкаприм, глюконал, декари, детрем, дехол, квадро D, неоприм, олдарин, препарат «01», препарат «04», прима D, прима F, примавит A, севит, тревит А, тревит D, холамин, цереброн.
Аминокомпозиты назначаются детям старше 1 года 4 раза в день перед едой через равные промежутки времени (4 ч), натощак. На один прием назначается не более 4 наименований.
Для лечения детей раннего возраста внедряется аминокислотный композит «Провит» из группы природных метаболитов, восстанавливающий передачу нервных импульсов, положительно действующий на генетический аппарат нейрона (Яцык Г. В., 1998).
Положительный эффект на становление психомоторных функций у детей с ДЦП оказывает препарат «Болюсы Хуато».
Все большее распространение получает комплексный метод метамерной стимуляции статико-моторных и психоречевых функций у детей с ДЦП, разработанный под руководством И. А. Скворцова. В основе метода лежит стимуляция ростового потенциала нейронов путем метамерного введения биологически активных гидролизатных препаратов и нормализация нервных центров воздействием нормативных сигналов: двигательных, зрительных, слуховых и др. (Скворцов И. А., 1993, 2000).
Основным действующим началом гидролизатных препаратов являются пептиды и аминокислоты. Отмечено отличие по их содержанию в церебролизине (Австрия), отечественном церебролизате, полученном из коры больших полушарий, и церебролизате М, изготовленном из стволово-мозжечкового отдела головного мозга. Церебролизат коры полушарий головного мозга и церебролизат стволово-мозжечкового отдела мозга содержат большее количество пептидов, чем церебролизин (Скворцов И. А., 1997).
Проведенные авторами исследования показали стимулирующее влияние препаратов на синтез белка и ДНК в нервных клетках, а также их ростостимулирующую активность.
В эксперименте церебролизат М стимулирует синтез белка и ДНК преимущественно в мозжечке, а церебролизин и церебролизат в коре мозга.
Помимо этого пептиды исследованных гидролизатов обладают способностью индуцировать ДНК в печени, почках и селезенке.
Методика метамерного введения микродоз биологически активных препаратов основана на их пиноцитозе нервными окончаниями вегетативных клеток Догеля, которые обеспечивают интеграцию всех листиков метамера (дерматомер, миомер, склеромер, висцеромер), нервов и сосудов. Активные вещества по аксональному транспорту направляются к сегментарным структурам спинного и головного мозга. Этим обеспечивается строгая топологическая направленность метода лечения. Под действием биологически активных веществ осуществляется переинформирование аномально функционирующих нейронных популяций, восстановление межнейрональных связей и в итоге осуществляется коррекция измененных статикомоторных и психоречевых функций (Скворцов И. А., Ермоленко Н. А., 2003).
С лечебной целью чаще применяются церебролизин, церебролизат, церебролизат М, лидаза, актовегин, гидрокортизон, ГОМК, галантамин, глиатилин, церебрум композитум.
Используется нервомерное обкалывание с введением препаратов в околоневральные пространства стволов локтевого, лучевого, срединного, бедренного, седалищного, большеберцового и малоберцового нервов. При использовании данной методики были получены хорошие результаты при атонически-астатической форме ДЦП и при негрубых спастических вариантах данной патологии.
Для купирования выраженных спастических явлений, снятия конрактур, экстензорных и аддукторных позотонических установок разработана методика введения препаратов в склеромерные (надкостничные) зоны. Применяется внутрисухожильное введение микродоз гидрокартизона и лидазы параллельно с миомерным введением ГОМК, реланиума, гидрокартизона, актовегина. Данная методика позволяет более эффективно и быстро снимать контрактуры.
При спастико-гиперкинетических, гиперкинетических и атактических формах двигательных нарушений хороший эффект показало введение церебролизата М, полученного из стволомозжечкового отдела мозга крупного рогатого скота.
Лечение данным методом проводится курсами продолжительностью 10 дней с интервалами между курсами в 3–4 мес.
Метамерное введение медикаментозных средств осуществляется путем инъекций 0,02–0,05 мл препарата в одну точку, методом микроэлектрофореза и методом фармакомассажа. Введение препаратов осуществляется в околоневральную ткань в зонах, использующихся при электростимуляции нервных стволов.
Помимо перечисленных медикаментозных средств используют ганглиозидные препараты – кронассиал, биосинакс, сиген; гомеопатические средства с широким спектром воздействия – убихинон композитум, цель Т. Применяется АТФ, даларгин.
Миомерное введение должно быть строго дифференцированным и ориентировано на аномально функционирующий спинальный сегмент с учетом необходимости в расслабляющем или стимулирующем воздействии.
Дополнительно, для снижения мышечного тонуса используются мидокалм, мелликтин, баклофен, циклодол, тропацин. При атонически-астатической форме болезни показаны прозерин, галантамин и др.
В последние годы при лечении спастических состояний у больных с ДЦП применяется ботулинический токсин типа А – препараты «Ботокс» и «Диспорт». Механизм действия ботулинического токсина сводится к блокаде передачи сигналов с нерва на мышцу, что вызывает расслабление спастической мышцы. При этом депонирование ацетилхолина, а также выделение трофических факторов не нарушается. Вследствие этого не наблюдается атрофия мышц даже после многократных повторных инъекций. Помимо этого денервация мышц усиливает синтез нейротрофических факторов и вызывает развитие дополнительных отростков аксона и нервно-мышечных синапсов (Артемьев Д. В. и др., 2000).
Действие препаратов обычно проявляется через неделю после введения (5–7 дней) с максимальным эффектом на 10–14 сутки. Продолжительность миорелаксирующего эффекта в среднем составляет 3–6 мес. и зависит от скорости реинервации.
Дети младшего возраста более чувствительны к действию препаратов (Wissel J. et al., 1999).
Назначение ботулотоксина в комплексе с физиотерапией и ортопедическими мероприятиями усиливает его миорелаксирующиее действие (Leach J., 1997).
Во всех случаях ДЦП показано назначение препаратов, улучшающих мозговое и периферическое кровообращение (трентал, кавинтон, сермион и др.).
В последние годы в лечебную практику введен цитофлавин (Россия, производство ООО НТФФ «Полисан», Санкт-Петербург), препарат, обладающий вазоактивным, метаболическим и антиоксидантным действием. В состав цитофлавина входит кислота янтарная 100 мг, никотинамид 10 мг, рибоксин (инозин) 20 мг, рибофлавина мононуклиотид (рибофлавин) 2 мг (на 1 мл раствора). Цитофлавин стимулирует дыхание и энергообразование в клетках, улучшает процессы утилизации кислорода тканями, восстанавливает активность ферментов антиоксидантной защиты. Препарат активирует внутриклеточный синтез белка, способствует обмену жирных кислот и ресинтезу в нейронах
·-аминомасляной кислоты (ГАМК). Цитофлавин улучшает мозговой и коронарный кровоток, активирует метаболические процессы в ЦНС, восстанавливает сознание, устраняет рефлекторные нарушения, расстройства чувствительности, улучшает интеллектуально-мнестические функции.
За счет влияния янтарной кислоты на транспорт медиаторных аминокислот, увеличения содержания ГАМК в мозге, активации сукцинатдегидрогеназного окисления и восстановления цитохромоксидазы обеспечивается антигипоксический и противоишемический эффекты (Лукьянова Л. Д., 1982).
Клинические исследования показали эффективность цитофлавина при спастических формах ДЦП. Отмечается уменьшение выраженности двигательных и координаторных нарушений, повышение уровня мозгового кровотока, улучшение когнитивных функций (Шпрах В. В., Лаврик С. Ю., Алимова Е. Б., и др., 2006).
Цитофлавин применяется внутривенно капельно (медленно) в разведении на 100–200 мл 5–10 % раствора глюкозы или 0,9 % раствора натрия хлорида. Средняя доза для детей 4–15 лет составляет 5 мл препарата на одно введение. Средний курс 10 вливаний.
Медикаментозная коррекция перманентных и пароксизмальных вегетативных нарушений у больных ДЦП является составной частью комплексного лечения данного заболевания.
При вегетативных нарушениях с преобладанием тонуса симпатико-адреналовой системы применяется комплекс медикаментозных средств, включающих транквилизаторы (сибазон, реланиум, седуксен и др.), антигистаминные препараты (димедрол, супрастин, тавегил, диазолин и пр.), адренолитики (пирроксан, анаприлин, обзидан и др.), вазоактивные средства (папаверин, компламин, теофиллин и т. д.) (В. А. Клименко, О. А. Короленко, 1991). Авторы считают, что предложенная С. А. Громовым так называемая диэнцефальная смесь в адаптированном для больных ДЦП виде может служить средством выбора при коррекции вегетативно-сосудистого синдрома. Смесь № 1: хлозепид (сибазон) – 0,005, супрастин (тавегил) – 0,025, наполнитель – 0,3. Для больных 3 лет рекомендуется использовать 1/3 суточной дозы данной смеси, которая назначается в виде порошка 3 раза в день после еды в течение 4–6 недель.
При вегетативных расстройствах ваго-инсулярного типа рекомендуется использовать смесь С. А. Громова, но с включением в него циклодола (смесь № 2): хлозепид (сибазон) – 0,005, супрастин (тавегил) – 0,025 (0,001), циклодол – 0,001, глюконат кальция – 0,3. Для детей 2–3 лет рекомендуется принимать 1/3 суточной дозы по 1 порошку 3 раза в день в течение 1–2 мес.
Препаратами выбора при вегетативных расстройствах являются беллатаминал, белласпон (по 1/3 таблетки 3 раза в день для детей, достигших 3-летнего возраста). При ваго-инсулярных вегетативных нарушениях дополнительно показаны психостимулирующие средства (настойка китайского лимонника, женьшеня и др.).
В случаях нарушения терморегуляции по гипертермическому типу рекомендуется в лечебный комплекс включать пирроксан, супрастин (тавегил), ксантинола никотинат (компламин).
Хороший эффект отмечается при назначении смеси С. А. Громова № 1 в сочетании с компламином. При гипертермических кризах рекомендуется введение смеси: седуксен, димедрол, анальгин.
При различных видах нарушений периферического кровообращения необходим дифференцированный подход к их коррекции. Во всех случаях показаны средства, влияющие на мышечный тонус, так как снижение микроциркуляции и затруднения венозного оттока у больных ДЦП во многом обусловлены патологическим изменением тонуса мышц. Назначаются миорелаксанты: мидокалм, баклофен; центральные холинолитики (циклодол), используются средства, влияющие на вегетативную регуляцию (см. выше). Во всех случаях показаны лекарственные препараты, обладающие сосудорасширяющим действием (теофиллин, компламин, теоникол и др.), улучшающие микроциркуляцию (трентал, дицинон), повышающие тонус вен (эскузан, анавенол, венорутон).
В настоящее время при симпатико-адреналовых кризах средством выбора являются адреноблокаторы (анаприлин, обзидан, пирроксан). Препараты используются в инъекциях. С успехом могут применяться транквилизаторы и антигистаминные средства (седуксен, реланиум, димедрол). Одновременно с этим рекомендуется введение мочегонных средств (лазикс, фуросемид).
Для купирования ваго-инсулярных вегетативных кризов в случаях выраженной парасимпатикотонии используются холинолитики, в частности сульфат атропина. Как правило, эффективны при ваго-инсуляторных кризах, как и при симпатико-адреналовых пароксизмах, адреноблокаторы. Показано введение мочегонных средств (фуросемид).
Купирование пароксизмальных вегетативных нарушений эпилептического происхождения и лечение в межприступном периоде осуществляется противоэпилептическими средствами (седуксен, карбамазепам и др.).
По нашим данным, хорошим эффектом для коррекции вегетативных расстройств симпатико-адреналовой направленности обладает оксибутират натрия. Из 26 больных, принимавших данное средство, отчетливое улучшение отмечено у 20. Препарат назначался в каплях 20 % раствора (1 капля на год жизни ребенка) 3 раза в день в течение 15 дней.
При эпилептическом синдроме на данной стадии заболевания в случаях генерализованных приступов, прежде всего, назначаются производные вальпроевой кислоты (конвульсафин и др.), при парциальных припадках – финлепсин.
Гиперкинетический синдром облегчается дачей мезапама, фенибута, пантогама, циклодола, баклофена, L-дофасодержащих препаратов.
С целью коррекции внутричерепного гипертензивного синдрома назначается диакарб в возрастных дозах одновременно с препаратами калия (аспаркам, панангин и др.) для профилактики гипокалиемии.
При неврозоподобных состояниях и психоорганическом синдроме показаны психотропные средства: транквилизаторы (сибазон, фенибут), антидепрессанты (амитриптилин, мелипрамин и др.), нейролептики (тиоридазин, сонапакс).
Медикаментозная коррекция нарушений сна и бодрствования включает в себя наряду с препаратами, нормализующими вегетативный статус, снотворные средства: нитразепам, эуноктин, радедорм. Курс лечения 1 мес. При необходимости повторяется через 2–4 недели.
С учетом аутоиммунного механизма ДЦП и часто развивающихся вторичных иммунных нарушений в схему лечения рекомендуется по показаниям включение гормонов коры надпочечников (дексаметазон), иммунокорректоров (тималин и др.), стимуляторов иммунологических процессов (пирогенал).
Коррекция расстройств функции внутренних органов осуществляется с использованием общепринятых подходов и медикаментозных средств.
В последние годы в России для лечения психоневрологических расстройств, в том числе и ДЦП, все шире применяются антигомотоксические препараты. Антигомотоксическая терапия основана на принципах и положениях гомотоксикологии. Согласно представлениям Х-Х. Реккевега, основоположника гомотоксикологии и антигомотоксической терапии, заболевание – это целесообразная биологическая реакция, направленная на инактивацию и вывод токсинов из организма. Задача терапии – поддержка и активация внутренних механизмов и сил организма в борьбе с токсинами и обеспечение условий их эвакуации из организма. Здоровье – это состояние организма, свободного от токсинов, поступивших в организм человека из внешней среды или образовавшихся в организме в ходе метаболизма.
Термин «гомотоксины» понимается в широком смысле и объединяет в этом понятии все возможные болезнетворные агенты. Это послужило основой для создания комплексных гомеопатических средств оригинального состава. В настоящее время номенклатура продукции фирмы «Хеель» (г. Баден-Баден, Германия) насчитывает около 1500 наименований. Преимуществом данных препаратов являются минимальные дозы, комплексность, отсутствие необходимости отмены других методов и видов лечения.
Есть данные об успешном применении при ДЦП антигомотоксического препарата Церебрум Композитум (Николаев В. В., Чуйко З. А., 2001 г.). Детям в возрасте 1–3 года препарат применяется в дозе Ѕ ампулы внутримышечно 2 раза в неделю в течение 5 недель. У ряда больных дополнительно назначался препарат Спаскупрель (по Ѕ таблетки 3 раза в день в течение 1 мес.). По данным авторов, эффект от лечения отсутствовал только у 25 % больных. Эти дети имели наиболее грубые органические расстройства со стороны головного мозга. У 54,2 % детей улучшался мышечный тонус, в 37,5 % случаев увеличивался объем движений, у 33,3 % пациентов уменьшались речевые расстройства. Побочных явлений отмечено не было.
Результаты свидетельствовали о том, что Церебрум Композитум является достаточно эффективным, безопасным и «мягким» препаратом и показан для проведения комплексного лечения ДЦП. Курсы лечения рекомендуется повторять. Помимо этого используются Цель Т, Убихинон композитум, Коэнзим композитум и др.
Свое место в лечении ДЦП заняла апифитотерапия. Больным с данным заболеванием из апи-средств рекомендуется применять тенториум-плюс, хлебину, антисклеротический апи-крем, апиток. Тенториум-плюс содержит все витамины, микроэлементы, ферменты, нуклеиновые кислоты, аминокислоты. Препарат стимулирует рост у детей и набор мышечной массы. Улучшает общее состояние, обладает иммуномоделирующим действием, усиливает иммунологическую реактивность. Укрепляет капилляры и улучшает микроциркуляцию в сосудах головного мозга. Улучшает состояние крови. Обладает антимикробным действием; мембраностабилизатор и антиоксидант. Детям до 3 лет назначается по 1–5 гранул 3 раза в день. С 3-х лет – 5–10 гранул. Подобным действием обладает хлебина, отличаясь при этом более выраженным анаболическим действием. Назначают по 1 драже 3 раза в день. Апиток изготовлен из маточного молочка, высококачественного меда, концентрированного экстракта прополиса. Обладает антимикробным и противовоспалительным действием, укрепляет иммунную систему, повышает умственную и физическую работоспособность, очищает организм от ядов. Нормализует обмен веществ. Назначают по Ѕ ч. л. 2 раза в день в течение 1 мес.
Антисклеротический апикрем изготовлен из прополиса, пчелиной обножки, меда с добавлением эссенции пчелиного настоя и пчелиный яд в микродозах. Обладает биостимулирующим и болеутоляющим свойством. Улучшает микроциркуляцию крови, улучшает зрение, память, слух. Крем втирается в биологически активные точки (по 15–20 мин), курс лечения – 24 дня.
Для коррекции различных расстройств у больных ДЦП с успехом применяются лекарственные средства растительного происхождения. Вследствие хронического течения заболевания и необходимости длительного лечения лекарственные препараты растительного происхождения более приемлемы из-за меньшей токсичности и меньших побочных действий при длительном их применении. Наиболее эффективно траволечение при сопутствующих функциональных расстройствах.
При нарушениях функций вегетативной нервной системы, раздражительности и плаксивости применяют корень валерианы, траву пустырника, пиона, мяты, душицы.
Как иммуностимулирующие и тонизирующие средства рекомендуются корень левзеи сафраловидной, корень аралии маньчжурской, плоды шиповника, рябины черноплодной, боярышника кроваво-красного, плоды черной смородины, малины, брусники.
При эпилептических приступах можно применять лекарственные растения, обладающие противосудорожными свойствами. К ним относятся мелиса, пустырник, дягель лекарственный, альфредия поникшая, корень валерианы.
В комплексе восстановительного лечения детских церебральных параличей на данном этапе широко используются различные физиотерапевтические методики.
Одной из наиболее ранних физиотерапевтических методик, используемых при ДЦП, является гальванизация – применение с лечебной целью постоянного тока низкого напряжения, который пропускают через определенные участки тела. Чаще всего применяется гальванический воротник.
При гальванизации воротниковой зоны возникают кожно-висцеральные рефлексы, изменяющие функциональное состояние шейных симпатических узлов и высших вегетативных центров. Улучшается кровообращение и лимфообращение в области черепа, головного мозга и его придатков, в тканях шеи и рук. Улучшается ликворообращение и нейродинамика. Улучшение функционального состояния мозговой коры и подкорковых образований ведет к нормализации вегетативной регуляции органов и систем организма. Все это вместе и обусловливает положительное действие данной методики при церебральных параличах.
В настоящее время применение гальванизации становится менее широким. Идет его замена электрофорезом лекарственных веществ (метод, при котором на организм одновременно действуют гальванический ток и лекарственное вещество). Наиболее часто при ДЦП используют электрофорез ионов кальция, магния, брома, йода, атропина, дибазола, лидазы, грязевой раствор, раствор минеральной и морской воды и др.
Гальванизацию и электрофорез при ДЦП применяют преимущественно с целью воздействия на функциональное состояние центральной нервной системы, рассасывания спаек, усиления регенерационных процессов.
Помимо гальванического воротника по А. Е. Щербаку, применяется гальванизация трусиковой зоны и электрофорез лекарств (кальций, магний, грязевой раствор и др.). Эта методика используется при спастичности мышц бедер.
Часто применяется эндоназальный электрофорез лекарственных средств по Г. Н. Кассилю (кальций, новокаин и др.). Методика предусматривает лучшее проникновение лекарственных средств через слизистую, чем через кожу. По периневральным пространствам лекарственное вещество может поступать в цереброспинальную жидкость, оказывать непосредственное влияние на состояние центральной нервной системы. При этом гальванический ток вызывает рефлекторную реакцию с нервных рецепторов в непосредственной близости к головному мозгу. Уменьшается возбудимость клеток моторной зоны коры головного мозга, улучшаются корково-подкорковые взаимоотношения, что способствует снижению патологического тонуса мышц, уменьшению гиперкинезов, увеличению объема движений.
Для снижения чувствительности периферических рецепторов и, как следствие, уменьшения патологической рефлекторной активности используется новокаин-электрофорез по методике Д. А. Новожилова с наложением электродов на область позвоночника и паравертебральную зону.
При дизартриях, лицевых гиперкинезах применяется гальванизация, электрофорез новокаина по шейно-лицевой методике Келлата.
В случаях мышечной гипотонии назначается электрофорез с галантамином.
В комплексном лечении детского церебрального паралича часто применяются импульсные токи низкой частоты – электростимуляция, электросон, синусоидальные модулированные токи с различной формой импульсов – прямоугольной, треугольной, экспоненциальной.
Терапия импульсным током проводится с целью изменения характера афферентной импульсации, стабилизации функции двигательного анализатора и, как следствие, нормализации тонуса мышц, улучшения двигательной функции, ослабления гиперкинезов (К. А. Семенова и др., 1964–1974). Данный вид лечения наиболее эффективен при атонически-астатической и гиперкинетической формах ДЦП, но может успешно применяться и при других формах.
С целью улучшения состояния ослабленных мышц, повышения их тонуса и силы проводится электростимуляция. При слабости целых мышечных групп возможно проведение их одновременной электростимуляции. Регулярные сокращения ослабленных мышц при данной процедуре улучшает трофику, укрепляет их, увеличивает объем, силу и двигательную функцию.
В последние годы все шире для электростимуляции применяются синусоидальные модулированные токи (СМТ), которые лучше переносятся больными детьми. Другое название лечения СМТ – амплипульстерапия. В зависимости от клинических проявлений ДЦП применяют различные параметры воздействия СМТ.
Активный электрод накладывают на кожу в области ослабленной группы мышц, а второй электрод с большей площадью фиксируют на область проекции соответствующего сегмента спинного мозга. На практике чаще стимулируют мышцы рук, разгибатели стопы, мышцы спины, косые мышцы живота, ягодичные мышцы.
Перед курсом электростимуляции ослабленных мышц применяют методику сегментарного воздействия на область шейного, нижнегрудного или верхнепоясничного отделов позвоночника. Воздействие на область шейных сегментов рекомендуется при спастической гемиплегии, двойной гемиплегии. Воздействие на область нижнегрудного и верхнепоясничного отделов позвоночника – при спастической диплегии, гиперкинетических синдромах.
Синусоидальные модулированные токи можно применять для снижения тонуса мышц при спастических формах ДЦП, воздействуя непосредственно на мышцы.
Применение СМТ на область шейных симпатических узлов способствует снижению патологического тонуса мышц, улучшает проведение импульсов по нервным стволам.
С целью снижения спастичности артикуляционных мышц и улучшения речи воздействуют СМТ на мышцы гортани и дна ротовой полости, что делает овладение речью более легким и быстрым, произношение звуков более громким и четким. Электростимуляцию СМТ применяют при ослаблении мышц гортани и мышц дна ротовой полости, что способствует получению положительного результата при дислалии и дисфонии.
С каждым годом число методов электростимуляции при ДЦП увеличивается. Положительный эффект получен при применении транскраниовертебральных микростимуляций (Харченко Е. Г., Яцук С. Л., 1999). Шабанов В. А. и другие (2000) отметили положительную динамику при применении хронической эпидуральной электростимуляции спинного мозга при спастической диплегии.
Мышечную электростимуляцию рекомендуется включать в комплекс лечения ДЦП в сочетании с активной кинезиотерапией, транскраниальной магнитной стимуляцией, криотерапией, методом биологической обратной связи. Значительное улучшение состояния отмечается у трети больных.
В настоящее время для коррекции патологического двигательного стереотипа предложена многоканальная компьютерно-программируемая электростимуляция мышц.
Положительное влияние на восстановление нарушенных функций ЦНС оказывает комплексный метод полисенсорной стимуляции, включающий низкочастотную стимуляцию двигательных точек, стимуляцию слуховой и зрительной сенсорных систем в сочетании с ЛФК.
Отмечается положительный эффект при ДЦП пульсирующего магнитного поля.
Для нормализации гипоталамо-гипофизарной и лимбической систем мозга применяется метод мезодиэнцефальной модуляции (МДМ) – метод транскраниальной электротерапии. Использование данного метода при ДЦП способствует стабилизации вегетативных показателей, улучшению адаптационных реакций организма на проводимое лечение.
При нарушении жевания и глотания используется электростимуляция подъязычного нерва.
С целью усиления процессов торможения в центральной нервной системе применяют методику воздействия на область шейных симпатических узлов диадинамическими токами, которые представляют собой два тока полусинусоидальной формы с частотой импульсов 50 и 100 импульсов в секунду. При выраженной спастичности мышц рук электроды располагаются паравертебрально на шейно-верхнегрудные отделы и на пояснично-крестцовые при выраженной спастичности мышц ног.
Часто в комплексном лечении на данной стадии ДЦП используется индуктотермия – метод лечебного применения магнитного поля высокой частоты. Действующими факторами при индуктотермии являются тепло и осцилляции.
При лечении детского церебрального паралича индуктотерапию применяют на область позвоночника с целью глубокого прогревания тканей, воздействия на спинальные центры, для рефлекторного влияния на центральную нервную систему, улучшения кровоснабжения мозга. Применение индуктотерапии на пораженные конечности улучшает крово- и лимфообращение, трофику тканей, уменьшает мышечный тонус. Лечение лучше начинать с индуктотерапии на область спинальных центров, а затем на пораженные конечности.
Для терапии развивающихся контрактур применяется ультразвук в непрерывном режиме по лабильной методике. Курс – 8–10 процедур по 4–5 мин через день или ежедневно.
При детских церебральных параличах в начальной хронически-резидуальной стадии широко применяется теплолечение. Тепловые процедуры вызывают согревание тканей, расширение сосудов, усиление крово-лимфообращения, улучшение питания тканей и восстановительных процессов, снижают мышечный тонус, увеличивают эластичность мышц и связок, уменьшают контрактуры.
Рефлекторно улучшается состояние сердечно-сосудистой и нервной систем, дыхания, обмена веществ.
Для теплолечения используют лечебные грязи, торф, парафин, озокерит, песок, горячие укутывания.
Грязелечение является одним из эффективных методов санаторно-курортного лечения ДЦП. Применяются иловые, сапрофелевые и торфяные грязи. Лечебное действие грязей обусловлено комплексом температурных, химических и механических раздражений. Грязи оказывают сложное влияние на организм, функциональное состояние нервной, сердечно-сосудистой систем, обмен веществ, компенсаторные механизмы. Грязевые аппликации улучшают регуляторную функцию головного мозга и его вегетативных центров, улучшают кровообращение, трофические процессы в нервных клетках, ускоряют миелинизацию, ослабляет рубцовые процессы в нервной ткани и мозговых оболочках. Грязи снижают возбудимость нервно-мышечного аппарата, снижают тонус мышц, повышают эластичность сухожильно-связочного аппарата.
Процедуры (от 8 до 15) проводят через день. Существуют данные о целесообразности чередования грязевых процедур с приемом минеральных или радоновых ванн. Продолжительность процедуры от 5 до 8–15 мин в зависимости от возраста и физического состояния.
Чаще всего применяются следующие методики грязелечения:
грязевые аппликации на шейно-воротниковую зону (по Щербаку);
аппликации на пораженные конечности в виде «перчаток», «чулок», «трусов», «шаровар». Применяются при всех спастических формах ДЦП, рефлекторных и истинных контрактурах;
грязевые аппликации на воротниковую зону и вдоль спины, включая поясничную область. Рекомендуются при гиперкинетической форме ДЦП;
грязевые аппликации на поясничную область. При этом стимулируется функция надпочечников, что учитывается при лечении пациентов с задержкой физического развития и с аутоиммунным конфликтом;
грязь накладывается на все тело ребенка, за исключением области сердца. Методика используется при выраженной спастичности или ригидности мышц всего тела;
грязевые аппликации по методике Н. Я. Анашкина при спастических дизартриях. Грязевая лепешка накладывается на слой марли от носа до подбородка и от углов рта на 3–5 см.
Используется грязь температурой 38–40 °С. Курс состоит из 10–12 процедур длительностью по 10–15 мин, в зависимости от возраста и тяжести состояния ребенка. Грязевые аппликации способствуют улучшению кровообращения, трофики тканей, снижению спастического тонуса мышц, что создает благоприятные условия для проведения логопедических занятий.
Физически ослабленным детям в возрасте 3 лет грязевые аппликации заменяют более щадящей процедурой – гальваногрязи или электрофорезом грязевого отжима по общепринятой методике.
Противопоказаниями для грязелечения являются судорожный синдром, вторичная гидроцефалия в стадии субкомпенсации, глубокая церебрастения, психомоторное возбуждение. Повторный курс грязелечения можно проводить не ранее, чем через 4–6 мес.
Озокеритолечение – методика теплотерапии с использованием озокерита (горного воска), представляющего собой темную плотную воскообразную массу со сложной химической структурой. Лечебное действие основано на его физических и химических свойствах. Он обладает большой теплоемкостью и низкой теплопроводностью, длительно отдает тепло организму. Озокерит содержит биологически активные вещества, которые способны проникать в организм через нагретую кожу и оказывать стимулирующее действие.
Существует несколько методик проведения процедур. Наиболее широко используется кюветно-аппликационная. Расплавленный озокерит разливают слоем в 2–3 см в кюветы, на дно которых положена клеенка. Озокерит остужают до температуры 40–45 єС, вынимают из кюветы вместе с клеенкой и накладывают на соответствующий участок кожи, затем обертывают одеялом или специальными ватниками.
Курс состоит из 15–20 процедур через день длительностью 20–30 мин.
При салфетно-аппликационной методике используют прокладки из 8–10 слоев марли (200–300 см2), которые погружают в расплавленный озокерит, отжимают, охлаждают (первую до 38–40 єС, вторую – до 42–50 єС) и накладывают первую на кожу, а на нее вторую. Прокладки покрывают мягкой клеенкой, сверху кладут ватник и укутывают пеленкой и одеялом. Длительность процедуры 20–30 мин.
При парафинотерапии используется парафин, представляющий собой смесь высокомолекулярных углеводов, получаемых при обработке нефти. Он обладает большой теплоемкостью и малой теплопроводностью.
При парафинотерапии, как и при лечении озокеритом, используются кюветно-аппликационная и салфетно-аппликационные методики, с той лишь разницей, что при первом случае парафин должен иметь температуру 50–52 єС, а во втором – 50–53 єС, т. е. выше, чем при использовании озокерита.
Кроме этого, при парафинотерапии применяется методика наслаивания. На кожу кистью наносится тонкий слой парафина, который быстро затвердевает. Поверх тонкого слоя наносят второй слой толщиной 1–2 см, покрывают клеенкой и укутывают одеялом. Продолжительность процедуры 20–30 мин. Курс состоит из 10–12 процедур.
Через час после окончания процедуры желательно проводить интенсивную пассивную гимнастику, направленную на устранение контрактур и деформаций.
Лечебный эффект озокерита и парафина заключается в болеутоляющем, антиспастическом действии, улучшении крово-, лимфообращения, усилении регенераторных процессов, стимуляции процессов иммуногенеза. Наряду с местным воздействием озокерито-парафиновые аппликации оказывают и рефлекторное влияние на кровообращение других органов, в том числе улучшают кровоток в сосудах головного и спинного мозга.
Весьма доступным средством для теплолечения является песок, который можно использовать в домашних условиях (чаще используется просеянный речной песок). Песок рекомендуют нагреть до 100 єС, а затем, смешивая с холодным песком, снижают температуру до 45–50 єС, насыпают в полотняные мешочки небольших размеров и обкладывают пораженные суставы и мышцы. Продолжительность процедуры 10–20 мин. Курс – 10–20 процедур. В основе лечебного эффекта лежит высокая теплоемкость и низкая теплопроводность песка и его большая гигроскопичность, что улучшает потоотделение.
Достаточно эффективным методом теплолечения при ДЦП в начальной хронически-резидуальной стадии являются горячие шерстяные укутывания. Процедуру рекомендуется проводить перед лечебной гимнастикой и упражнениями на растяжение. Используются куски шерстяного трикотажа, соответствующие размеру конечности. Шерстяную ткань нагревают в автоклаве до 70–80 єС, тщательно отжимают и встряхиваниями охлаждают до 45–50 єС. Подогрев можно проводить в кастрюле. В посуду наливают слой воды 10–15 см, а куски шерстяной ткани укладывают на подставку-сетку. Шерсть нагревается паром кипящей воды. Нагретую ткань накладывают на спастичные мышцы в 2 слоя: первый (45–50 єС) и второй (60–70 єС). Укрывают клеенкой и укутывают одеялом. Процедуры (по 20–30 мин) проводят ежедневно или через день в течение 1–1,5 мес. Укутывания можно проводить с 2–3-летнего возраста.
Рекомендуется накладывать шерстяные компрессы не более чем на 1–2 сегмента. Наибольшая эффективность горячих шерстяных укутываний была отмечена при спастических формах ДЦП.
Доступным методом физического воздействия на двигательные нарушения является метод локальной криотерапии (Семенова К. А. и др., 1986). При локальной криотерапии конечность помещается в пакет с мелко раздробленным льдом на 2–3 мин с последующим растиранием и массажем. Происходит снижение мышечного тонуса, уменьшение двигательного дефекта и увеличение объема произвольных движений. Антиспастический эффект низких температур можно объяснить их действием на рецепторы кожи, связанные с
·-мотонейронами спинного мозга, на мышечные веретена и тонус сосудов, приводящим к изменению функционального состояния спинального мотонейронного поля вследствие снижения возбудимости мотонейронов. Локальное резкое выключение афферентации, поступающей на различные уровни двигательного анализатора, создает благоприятные условия для функциональной перестройки структур, контролирующих не только мышечный тонус, но и создаваемые на основе поступающих сенсорных раздражений нормальные схемы положения и движения.
При лечении детей, страдающих ДЦП, широко применяется водолечение. Лечебные теплые ванны (пресные, хвойные, соленые, радоновые) благоприятно влияют на состояние центральной нервной системы, кровообращение, обмен веществ, двигательные функции. Уменьшается спастичность мышц, рефлекторные контрактуры, увеличивается объем движений, уменьшаются гиперкинезы и болевые ощущения. Лечебные ванны сочетают с корригирующими упражнениями. В воде вес конечностей уменьшается, и движения требуют меньше усилий. Температура воды в ванне для проведения процедур должна быть 35–37 єС. Процедуры проводятся ежедневно или с перерывом через 2 дня продолжительностью от 10 до 15 мин.
Получены данные о более сильном действии на нервную систему, обмен веществ хлоридно-натриевых ванн (соленые, морские, рапные). Корригирующие упражнения, сначала пассивные, а затем активные (через 4–5 мин), начинают после 2–3 мин адаптации, контролируя общее состояние ребенка.
Помимо ванн для лечения детей с ДЦП используется купание в бассейне при температуре воды 32–34 єС, продолжительностью 10–20 мин (12–15 процедур).
Для общего укрепления здоровья больного ребенка следует широко применять климатолечение – использование факторов внешней среды (температуры воздуха, солнечного излучения, купание, положительных факторов ландшафта). Считается, что новые климатические условия могут быть благоприятным фоном для повышения эффективности лечения этих детей в целом.
Использование свежего воздуха (аэротерапия) – важное условие для получения положительных результатов в лечении детей с ДЦП.
Воздушные ванны лучше начинать принимать, постепенно увеличивая их продолжительность, в помещении или вне его в теплое время года, сочетая с доступными физическими упражнениями. Согласно рекомендациям продолжительность воздушных ванн в первые дни не должна превышать 5 мин, затем через день увеличивается на 2–3–5 мин, в зависимости от переносимости и доводится до 20–30 мин в холодное время года, летом – до 1,5 ч. В результате улучшается функция дыхания, кровообращение, окислительно-восстановительные процессы в организме, отмечаются положительные сдвиги в функционировании центральной нервной системы.
Солнечные ванны принимают на защищенном от ветра месте, предпочтительно в движении, чтобы вся поверхность тела равномерно подвергалась действию солнечных лучей. Вначале в течение 2–3 дней проводят воздушные ванны, затем переходят к солнечным. Начинают с 2–3 мин и доводят продолжительность сеанса до 15–20 мин за курс из 20–25 облучений. Улучшается общее состояние детей, повышается устойчивость организма.
Противопоказанием к солнечным ваннам у больных ДЦП являются повышенная нервная возбудимость, эпилепсия, гидроцефалия, резкое истощение.
В осенне-зимний период года наблюдается недостаток естественных ультрафиолетовых лучей, что неблагоприятно сказывается на состоянии организма ребенка. Для компенсации дефицита УФ-излучения рекомендуется применять различные искусственные источники. Эта форма компенсации недостатка солнечных лучей особенно показана для северных районов. Облучение проводится в течение 2–3 зимних месяцев.
В последнее время все чаще используются нетрадиционные методы терапии ДЦП. Широкое применение для лечения всех форм детского церебрального паралича нашла микроволновая резонансная терапия (МРТ). В основе МРТ лежит воздействие нетепловых электромагнитных излучений (ЭМИ) миллиметрового диапазона на точки акупунктуры. При этом ЭМИ определенной резонансной частоты имитирует сигналы, вырабатываемые организмом, и тем самым способствует восстановлению пострадавших функциональных систем. При проведении больным ДЦП данной процедуры отмечается снижение спастичности, возрастает сила мышц и объем движений, улучшается мелкая моторика и координация движений. Наблюдается отчетливая динамика в психоэмоциональной сфере и речевом развитии. Рекомендуются курсы лечения из 10–12 сеансов (по 20–25 мин) 5–6 раз в год.
Разработаны эффективные методы лазерной терапии при различных формах ДЦП.
Положительную динамику в двигательной сфере и улучшение показателей психического развития и речи дает рефлексотерапия.
Нами была проведена работа по оценке эффективности при ДЦП метода биоинформационной терапии (БИТ), разработанный Н. В. Зуевой, и метода автономной электростимуляции.
Метод биоинформационной терапии включает в себя два основных компонента. Первым компонентом является воздействие на организм человека специфических физиологических электромагнитных колебаний, генерируемых аппаратом ВЕТА-3. Основным эффектом данного воздействия является подавление патологических энергий, коррекция и восстановление нормального биологического поля человека, что приводит к улучшению биохимических процессов и нормализации метаболизма. Прибор ВЕТА-3 генерирует программируемые физиологические колебания в диапазоне от 1 Гц до 9999,99 Гц, которые улучшают энергетическую сбалансированность организма на клеточном, органном и системном уровнях.
Вторым компонентом метода БИТ является применение оригинальных биоинформационных препаратов, приготовленных на основе последних достижений современной комплексной гомеопатии с использованием новейших технологий.
Улучшение состояния больных детских церебральным параличом после курса БИТ нами было отмечено в 66,6 % случаев. Наблюдалась отчетливая тенденция к нормализации мышечного тонуса, повышались двигательная активность, объем движений, увеличивалась мышечная сила, улучшалась мелкая моторика, уменьшалась эмоциональная лабильность. Улучшались познавательные функции. Нормализовался сон (Власенко А. В., Померанцева О. А., Осокин В. В., 1998).
Автономная электростимуляция осуществлялась при помощи электростимулятора (АЭС), представляющего собой капсулу с размещенной внутри электронной схемой вместе с источником питания. АЭС был разработан в начале 80-х гг. сотрудниками Томского медуниверситета и Томского ФГУП «НИИ ПП».
Попадая во влажную среду полости рта или кишечника, АЭС начинает вырабатывать электроимпульсы определенного вида, длительности и частоты, соответствующие биоритмам человека. При наличии патологических изменений эти импульсы способны восстанавливать саморегуляцию органов и систем.
Нами было использовано пероральное и ректальное введение электростимулятора в зависимости от формы ДЦП и ведущего синдрома. При наличии у больных эпилептических приступов данный метод не применялся.
Лечебный эффект при нахождении капсулы в полости рта развивается вследствие стимулирующего влияния на биологически активные точки языка, верхней и нижней челюстей, лица, головы, ушных раковин, шеи и воздействия непосредственно на головной мозг.
В результате улучшается интегративная деятельность мозга, корректируется баланс медиаторных систем, что способствует нормализации функции жизненно важных органов и систем.
При нахождении электростимулятора в прямой кишке происходит тонизация сфинктеров, усиливается моторика кишечника, меняются вегетативно-трофические и нейрорефлекторные эффекты. Перестраивается функция сегментарного аппарата спинного мозга.
Отчетливый эффект был отмечен при лечении спастической диплегии (ректальное расположение электростимулятора). Уменьшался мышечный тонус, увеличивалась сила и объем движений. При использовании данного метода при атонически-астатической форме ДЦП (поочередно ректальное и оральное расположение электростимулятора) заметно уменьшалась мышечная дистония, увеличивалась мышечная сила, улучшались трофические процессы в мышцах.
Применение автономной электростимуляции при двойной гемиплегии и гиперкинетической форме ДЦП достоверного улучшения не дало.
Положительный эффект, выражающийся в уменьшении мышечного тонуса в пораженных конечностях, был отмечен при гемипаретической форме ДЦП.
Необходимо отметить, что пероральное применение электростимулятора уменьшало речевые расстройства по типу дизартрии.
Хороший эффект был отмечен при недержании мочи и кала у больных ДЦП при ректальном расположении электростимулятора (Померанцева О. А., Власенко А. В., Осокин В. В., 1998).
В последние годы отмечены значительные успехи при клеточной терапии детского церебрального паралича. Стволовые (эмбриональные, фетальные) клетки после введения путем инъекции в подкожный жировой слой передней брюшной стенки больного оказывают мощное стимулирующе действие на весь организм и ЦНС в частности. После 3–5-кратного введения фетальных тканей в течение 1-го года отмечается значительный прогресс в становлении двигательной функции, нормализации биоэлектрической активности, снижении судорожных проявлений (Барашнев Ю. К. и др., 1996).
Одним из основных элементов комплексного лечения ДЦП в начальной хронически-резидуальной стадии являются ортопедические мероприятия. Ортопедические мероприятия направлены на предупреждение развития и на лечение контрактур, деформаций, патологических установок конечностей. Используются специальные укладки, пеленания, мешочки с песком, шины, воротники, гипсовые повязки, определенной конструкции кровати, ортопедическая обувь, абдукционные штанишки, ортопедические аппараты для ходьбы и стояния (Low M., Cadman D., Rosenbaum P., 1991).
Вторая задача ортопедического лечения – стимуляция развития статокинетических рефлексов.
Для нормализации проприоцептивной импульсации используются опоры с балансирующей поверхностью, неплотно накаченные резиновые шины. Одновременно применяются раскачивающиеся манежи. Ребенок укладывается на данное приспособление на спине, на животе и на боку и не резко раскачивается.
После адаптации к указанным укладкам и положениям применяются каталки размером равной длине тела и длиной, соответствующей расстоянию от уровня плеч до голеностопных суставов, с клинообразно приподнятым под углом в 15є передним концом. На каталках удается добиться способности ребенка поднимать верхнюю половину туловища, вытягивать руки вперед и вверх. Тренируется функция разгибания в кистях, опора рук, появляется и улучшается способность ребенка передвигаться на четвереньках.

Рис. 6. Упражнение на специальной каталке (передвижение на коленях)
Для адаптации к перемене положений, улучшения опорной функции рук и ног, обучения шаговым движениям применяются приспособления типа рольганга, которые представляют собой комплект вращающихся брусков-роликов, соединенных однорядно двумя рейками.


Рис. 7. Упражнение на рольганге
Для развития рефлексов поворота, выпрямительных рефлексов, стимуляции вестибулярного аппарата применяются специальные гамаки, батуты, качели, кресло Барани. С целью развития правильной вертикальной установки тела ребенка при стоянии и ходьбе применяются специальные поддерживающие приспособления к ортопедической обуви.
Хорошие результаты получены при использовании механотерапии на специальных аппаратах и приспособлениях. Сконструированы аппараты для выработки пассивного и активного шагового рефлекса, супинации и пронации кистей. Для совершенствования координации движений используются занятия с мячами на пружинящих подвесках. Подвесная дорога разработана для больных с атаксией. Применяются комбинированный стол с регулируемым наклоном, парты с регулируемым наклоном и упором для стоп, различного типа ходунки, приспособленные для разработки движений в ногах (Кондратьев А. М., 1972, 1984).
С самого начала с ортопедическим режимом должна сочетаться лечебная физкультура.
Для начальной хронически-резидуальной стадии характерно патологическое нарастание активности тонического лабиринтного и тонического шейного рефлексов, усиление патологических синергий, отсутствие недостаточности развития произвольной моторики, слабость присущих этому периоду (3–4 мес.) жизни установочных рефлексов. Появляется тугоподвижность в крупных суставах. Начинается формирование порочных установок конечностей вследствие патологической регуляции тонуса мышц.
Поэтому особенно важно начинать лечебную физкультуру только после максимального ослабления тонических рефлексов и максимального расслабления мускулатуры тела. Начинают с устранения лабиринтного тонического рефлекса, что достигается укладкой тела ребенка в позу «эмбриона» и покачивание его в этом положении 10–15 раз. При тугоподвижности в суставах применяется прием Фелпса. Мышцы, обслуживающие сустав, расслабляются, тугоподвижность устраняется и появляется возможность придать конечности нужное положение.
Далее проводятся упражнения для ослабления шейного тонического асимметричного рефлекса. В положении на спине, руки в стороны или вдоль туловища производятся сначала пассивные, а затем активные повороты головы ребенка в стороны. Далее голова фиксируется повернутой в сторону, одноименная рука пассивно сгибается. Противоположная фиксируется в положении разгибания. То же самое производится в обратном порядке при противоположном положении головы.


Рис. 8. Упражнение на батуте для устранения спастичности и ригидности мышц
Следующий шаг – переходят к работе над созданием возможности активного подавления ребенком шейного тонического асимметричного рефлекса, привлекая его внимание озвученной, яркой игрушкой, помогая его движениям, корригируя их. Вначале упражнения проводятся лежа на спине, затем сидя.
Только после упражнений, в той или иной мере устраняющих тонические рефлексы, можно приступить к формированию установочных рефлексов и произвольной моторики.
Развитию лабиринтного установочного рефлекса с головы на шею и цепного установочного симметричного шейного рефлекса способствует работа на мяче, столе и применение специальной платформы-каталки. Упражнения проводятся в положении на животе.
Об окончательном формировании рефлексов – основе для стояния и ходьбы судят по появлению разгибательного тонуса в мышцах тазового пояса. После 5 мес. жизни следует приступать к развитию шейного цепного установочного асимметричного рефлекса. Он служит основой для удерживания равновесия в положении сидя и стоя и, сохраняя равновесие, совершать различные движения. Условием для развитием данного рефлекса является подавление патологического тонического асимметричного шейного рефлекса. С погашением шейного асимметричного тонического рефлекса у ребенка создается возможность развития нужных движений – поворотов со спины на живот и с живота на спину.


Рис. 9. Упражнения для преодоления тонического шейного рефлекса
Следующий шаг – обучение ребенка ползанию лежа на животе, затем на четвереньках. Первоначально отрабатывают чередующиеся движения ног и рук в положении ребенка на животе. Проводящий занятие пассивно сгибает и выдвигает вперед сначала правую руку и левую ногу ребенка и наоборот, создавая схему движения ползания. После этого переходят к пассивно-активным движениям. Выносится вперед правая рука и стимулируется активное сгибание ноги раздражением кожи подошвы. Упражнения повторяются многократно в течение 10–15 мин.
Следующий этап – стимулирование активных движений ползания. Перед лицом ребенка выставляется игрушка, к которой привлекают его внимание с целью заставить произвести вынос вперед руки. Затем приподнимается одной рукой верхняя часть туловища ребенка, другой рукой стимулируются поочередные сгибания рук и ног с тем, чтобы ребенок мог доползти на четвереньках до игрушки и осуществить ее захват. В дальнейшем, используя выработанную возможность удержания тела на четвереньках, ребенок обучается захвату игрушки из этого положения. Игрушка поднимается, и тем самым стимулируется развитие цепного асимметричного шейного установочного рефлекса.
Дальнейшее закрепление шейных симметричного и асимметричного установочных цепных рефлексов проводится за счет обучения ребенка удержанию позы сидя, самостоятельного присаживания, удержанию позы на коленях и стоя.
Вначале пассивно придается поза сидя и для облегчения удержания этой позы под спину ребенка подставляется валик. Затем, удерживая ребенка за руки, постепенно валик отодвигается и закрепляется созданная поза в положении сидя. На протяжении всего занятия необходимо следить за правильным положением головы. Неправильное положение головы, свешивание ее на грудь может вызвать тонический симметричный шейный рефлекс и, как следствие, напряжение сгибателей рук и разгибателей ног, что внесет расстройство в формируемую позу сидения. Формированию правильного положения спины хорошо помогает одновременный точечный массаж по паравертебральным точкам грудного и поясничного отделов позвоночника.
Для активного перехода из положения лежа в положение сидя, прежде всего, тренируют асимметричный цепной установочный шейный рефлекс. В положении ребенка сидя осуществляют многократные легкие толчки тела в стороны, спереди назад и сзади наперед, предотвращая возможность падения второй рукой. При этом ребенок обучается удержанию позы созданием схемы тех движений, которые способствуют предупреждению падения тела и контролируются цепным асимметричным установочным шейным рефлексом. При толчке справа налево левая рука ребенка пассивно выносится влево с созданием на нее опоры, а правая рука отводится вверх и вправо. При толчке слева направо все проводится в обратном порядке. У ребенка создается представление о схеме положения руки, при котором тело не теряет равновесия, и формируется представление о напряжении групп мышц туловища, которые возвращают тело в исходное положение.
Одновременно ребенок обучается поворотам туловища в положении сидя при неподвижном тазе, вначале пассивными движениями, затем, привлекая внимание ребенка, заставляют его совершить поворот самостоятельно.
На следующем этапе задача усложняется предъявлением упражнений в игровом варианте (движение игрушки, перебрасывание мяча). Целью этих игр является отработка любых движений руками и телом ребенка без нарушения равновесия.
Для становления опорных реакций рук, необходимых для осуществления передвижения на четвереньках, используют упражнения на мяче.
Удерживание тела на коленях формируют с использованием шведской стенки. Прежде всего, необходимо отрабатывать перенос веса тела с одной ноги на другую, вынос ноги вперед. При этом одновременно тренируется способность ребенка удерживать равновесие тела при толчках в стороны, вперед и назад.
Обучая ребенка удерживать тело в положении стоя, а затем и при ходьбе, необходимо, прежде всего, помнить о правильном распределении центра тяжести тела. В работе чаще всего применяется прием Фелпса. Обхватив плечевые суставы и верхнюю треть плеча, достаточно сильно оттягивают плечи ребенка назад. В результате происходит рефлекторное расслабление приводящих мышц бедер, уменьшается наклонность к «перекресту» ног, происходит рефлекторное напряжение мышц-разгибателей спины, облегчается возможность шаговых движений.


Рис. 10. Обучение ребенка удерживать тело в положении стоя и при ходьбе
Вначале идет обучение ходьбе с поддержкой, постоянной коррекцией неправильных установок стоп, устранением внутренней ротации бедер, коррекцией осанки.
Самостоятельная ходьба отрабатывается с помощью специальных приспособлений – ходилок, шагающей дорожки, подвесной дороги и т. д.
После закрепления поз сидения и стояния, начала ходьбы основное внимание уделяется становлению манипулятивной функции рук.
Развитие функциональных возможностей кистей и пальцев рук тесно связано с формированием общей моторики, особенно на ранних этапах жизни ребенка. Руки принимают участие в поддержании позы на животе, а также в изменении позы (в поворотах со спины на живот и наоборот, в возможности садиться, вставать). Способность к захвату предметов, манипуляциям и предметным действием оказывает влияние на правильное восприятие окружающих предметов и развитие познавательной деятельности. Тяжесть нарушений артикуляционной моторики обычно коррелирует с тяжестью нарушений функции рук (Дедюхина Г. В., Могучая Л. Д., Яньшина Т. А.).
Таким образом, тренировка функциональных возможностей кистей и пальцев рук улучшает не только общую моторику ребенка, но и развитие психики и речи. В свою очередь, формирование движений кисти тесно связано с созреванием двигательного анализатора, развитием различных видов чувствительности, а также гнозиса и праксиса.
У детей с ДЦП, особенно в младенческом и раннем возрасте, отмечается патологическое состояние кистей рук, недостаточность или отсутствие зрительно-моторной координации, хватания и манипулятивной деятельности. В большинстве случаев кисти рук сжаты в кулаки, большой палец приведен к ладони. Ослаблена функция разгибания и разведения пальцев кисти, а также их противопоставления большому пальцу. Почти у всех детей даже в более позднем – дошкольном и школьном возрасте – нарушены тонкие дифференцированные движения пальцев, что затрудняет формирование навыков самообслуживания, изобразительной деятельности, письма.
При лечебно-педагогической работе необходимо учитывать функциональные этапы становления движения кисти и пальцев рук: развитие опорной функции на раскрытые кисти, осуществление произвольного захвата предметов кистью, включение пальцевого захвата, противопоставление пальцев, постепенно усложняющиеся манипуляции и предметные действия, дифференцированные движения пальцев рук.
Перед проведением работы по формированию функциональных возможностей кистей и пальцев рук необходимо добиваться в них нормализации мышечного тонуса. Расслаблению мышц способствует потряхивание руки по методике Фелпса (захватив предплечье ребенка в средней трети, производят легкие качающе-потряхивающие движения).
После этого проводится массаж и пассивные упражнения кистей и пальцев рук:
– поглаживание, спиралевидные, разминающие движения по каждому пальцу от кончика к основанию;
– похлопывание, покалывание, перетирание кончиков пальцев, а также области между основаниями пальцев;
– поглаживание, похлопывание тыльной поверхности кисти и руки (от пальцев до локтя);
– похлопывание кистью ребенка по руке педагога, по мягкой и жесткой поверхности;
– вращение пальцев (отдельно каждого);
– круговые повороты кисти;
– отведение-приведение кисти вправо-влево;
– движения супинации-пронации (поворот рук ладонью вверх-вниз).
Супинация кисти и предплечья облегчает раскрытие ладони и отведение большого пальца (игра «покажи ладони», движение «поворот ключа, выключателя» и т. п.);
– поочередное разгибание пальцев кисти (большой палец располагается сверху);
– щеточный массаж (тыльной поверхности кисти от кончиков пальцев к лучезапястному суставу, а также кончиков пальцев), используются щетки различной жесткости;
– противопоставление большого пальца остальным (колечки из пальцев);
– противопоставление (соединение) ладоней и пальцев обеих рук.
Все движения тренируются сначала пассивно, затем пассивно-активно и, наконец, активно.

13 EMBED Word.Picture.8 1415
Рис. 11. Пальчиковая гимнастика
Развитию движений кисти и пальцев рук способствует использование вспомогательных средств: «пальчиковый бассейн», резинки различной степени упругости и «разноцветные прищепки». «Пальчиковый бассейн» легко сделать в домашних условиях: в большой прямоугольной коробке с низкими бортиками рассыпать горох или фасоль высотой 6–8 см. Проведение пальчиковой гимнастики в таком «бассейне» способствует активизации двигательных кинестезий, улучшает динамический праксис. Диагностические пробы (поиск предметов различной фактуры, величины, формы) с использованием этого тренажера позволяют максимально активизировать пальцевой гнозис, проприоцептивные ощущения.
«Разноцветные прищепки» – этот прием был разработан сотрудниками экспериментальной клинической лаборатории Института физкультуры г. Москвы для детей-инвалидов. Механическое сдавливание подушечек пальцев с помощью разноцветных прищепок направлено на активизацию незрелых клеток коры головного мозга и может быть использовано в сочетании с пассивно-активной пальчиковой гимнастикой. Работа проводится в определенной последовательности:
1–3-й дни – большой палец;
4–6-й дни – большой и указательный пальцы;
7–9-й дни – большой, указательный, средний пальцы.
Затем нагрузки снижают до минимальных по той же схеме. Продолжительность процедуры от 3–5 мин до 7–10 мин. Если во время процедуры у ребенка возникают негативные эмоциональные реакции, возбуждение, процедуру необходимо прекратить. Показаниями к применению этого вида работы являются глубокая задержка психоречевого развития, атонически-астатическая форма ДЦП.
Очень полезно использование упражнений с сопротивлением. Во время этих упражнений используют резинки разной степени упругости. Надетые в виде восьмерки на разведенные пальцы рук или удерживаемые тремя пальцами (щепоть), они усиливают двигательные кинестезии, способствуют наращиванию мышечной силы, формированию ритма движений.
Для стимуляции изолированных движений указательного пальца используют следующие упражнения: надавливание указательным пальцем на кнопки, издающие звук предметы, выключатели, клавиши фортепиано, пластилин, рисование фигур на песке, вращение диска телефона, нанесение отпечатка пальца на бумагу.
Для тренировки противопоставления и отведения-приведения большого пальца используют следующие упражнения: сдавливание мягких звучащих игрушек указательным и большим пальцами, работа ножницами, «пальчиковый театр».
Для тренировки захвата предмета двумя пальцами полезны собирание предметов разной формы и величины, рисование карандашами. Движения приведения и отведения кисти тренируются при закрашивании рисунков, стирании горизонтальных линий ластиком.
Очень эффективны игровые упражнения, направленные на развитие общей моторики и двигательных функций рук, зрительно-моторной координации, а также сенсорное и речевое развитие детей:
1. Пальчик, как тебя зовут?
Каждому пальчику поочередно задается вопрос: “Пальчик, пальчик, как тебя зовут?” Пальчики отвечают соответственно: большой, указательный, средний, безымянный, мизинец.
Кисти рук лежат на столе ладонями вниз. Каждым пальчиком, начиная с первого, когда произносится вопрос, обращенный к нему, надо ритмично постукивать по столу. При ответе поднять пальчик как можно выше. У каждого пальчика своя эмоциональная окраска в голосе: низким голосом, с достоинством отвечает 1-й, хвастливо – 2-й, без особых эмоций – 3-й, грустно, с обидой – 4-й, весело, озорно 5-й.
2. Пальчик, где ты был?
Руки согнуты в локтях. Кисти на уровне груди, ладонями повернуты друг к другу.
– Пальчик, пальчик, где ты был?
– С этим братцем в лес ходил.
1-й палец, соединяясь со 2-м, делает “колечко”.
– С этим братцем щи варил.
То же с 3.
– С этим братцем кашу ел.
То же с 4.
– С этим братцем песни пел.
То же с 5.

3. Сорока-сорока
Руки согнуты в локтях. Кисти перед грудью, ладони прижаты друг к другу.
– Сорока-сорока кашу варила,
(Круговые движения кистями, как при скатывании шарика).
– Деток кормила: Этому дала,
(Первые пальцы обеих рук расходятся и сходятся, друг друга постукивая).
– Этому дала,
(То же движение вторыми пальцами).
– Этому дала,
(То же третьими пальцами).
– Этому дала,
(То же четвертыми пальцами).
– А этому не дала:
(Руки разъединить, ладони повернуть вперед).
– Ты в лес не ходил,
(1-й палец прижимается к ладони, как при счете).
– Ты дров не рубил,
(То же движение 2-м пальцем).
– Ты печь не топил,
(То же 3-м пальцем).
– Ты кашу не варил.
(То же 4-м пальцем).
– Кыш, бездельник!
Кыш, бездельник!
(Кисти сжимаются в кулаки. На слово «кыш» руки выбрасываются вперед, кисти выпрямляются).

4. Две вороны
Руки согнуты в локтях. Кисти сжаты в кулак, повернуты друг к другу.
Две вороны на дубу
Раскричались поутру:
Кар да кар, кар да кар –
Вот устроили базар

Ритмично, то сжимая, то разжимая ладонь, противопоставлять 1-й палец четырем остальным («вороны открывают клювы»). Разводить прямые пальцы как можно шире.
Упражнение выполняется одновременно обеими руками. Усложненный вариант: движения рук то правой, то левой чередуются.

5. Стучит, бренчит
Выпрямленные кисти лежат на столе.
– Стучит, бренчит по улице.
(Постукивать по столу ладонями);
– Фома едет на курице.
(Постукивать ребрами кистей);
– Тимошка на кошке
(Тыльной стороной ладоней);
– Туда же по дорожке
(Внутренним ребром обеих кистей, большой палец прижат к ладони).
6. Три медведя
Дети стоят, приготовившись изображать медведя, руки полусогнуты.
– Три медведя шли домой
(Дети шагают на месте вперевалочку).
– Папа был большой-большой.
(Поднять полусогнутые руки над головой, тянуться кверху).
– Мама с ним – поменьше ростом.
(Руки на уровне груди).
– А сынок – малютка просто.
(Присесть).
– Очень маленький он был,
(Присев, продолжать покачиваться по-медвежьи).
– С погремушками ходил.
– Дзинь-дзинь, дзинь-дзинь.
(Встать, руки перед грудью сжаты в кулаки. Дети имитируют игру с погремушками).
В этом упражнении необходимо учить произносить слова выразительно, в нужный момент менять интонацию и тембр голоса: медведи отличаются размерами и характером.
7. Пчела
Воспитатель к концу палочки прикрепляет изображение пчелы (мухи). Двигая палочку, то поднимает пчелу, то опускает. Дети следят глазами за движениями: выше–ниже; и имитируют жужжание: громче–тише.
8. Сова
Воспитатель читает потешку:
Совушка, сова,
Большая голова,
На колу сидела,
В стороны глядела,
Головой вертела.
Пальцы обеих рук сомкнуты в кольца, изображающие круглые глаза совы, дети смотрят сквозь них. Дети медленно поворачивают голову то влево, то вправо (надо условиться, в какую сторону начинать).
9. Кузнец
Идет кузнец из кузницы,
Несет кузнец два молота.
Тук, тук, тук, тук,
(Кисти рук лежат на столе ладонями вниз, пальцы приподняты, слегка согнуты.
Постукивать поочередно правой и левой рукой, всеми пальцами).
Да ударил разом вдруг.
(Пальцы обеих рук одновременно ударяют по столу).
10. На горе
Дети стоят. Руки опущены и сжаты в кулаки.
Ой, ребята, та-ра-ра!
На горе стоит гора,
(Один кулак поставить на другой),
а на той горе лужок,
а на том лужку дубок.
(Ритмично ставить кулаки один на другой, постепенно поднимая их все выше, как при перехвате палки руками).
11. Капли
Руки вытянуты вверх, ладони вперед.
Капля – раз, капля – два,
Капли капают едва –
(Медленно опуская руки, помахивать кистями вниз вверх).
Кап, кап, кап, кап.
(Хлопки руками. То и другое движение делать ритмично, но медленно, через такт).
Стали капельки бежать,
Капля каплю догонять –
Кап, кап, кап, кап.
При чтении второй половины стихотворения те же движения выполнять ритмично и быстро.

Вся работа над движениями ребенка в начальной хронически-резидуальной стадии ДЦП должна строиться с учетом последовательного онтогенетического развития двигательных функций, с обязательным учетом закономерностей регресса тонических лабиринтных и шейных рефлексов и становления установочных рефлексов и произвольной моторики.
В следующей, поздней резидуальной стадии детского церебрального паралича лечение должно быть направлено прежде всего на устранение контрактур и деформаций, на коррекцию патологического двигательного стереотипа и нарушений психического развития.
Основное место на этом этапе занимает бальнео- и климатолечение, физиотерапия и ортопедические мероприятия, обязательно проводимые на фоне систематического медикаментозного лечения.
Медикаментозная терапия должна быть направлена на устранение основного патологического процесса, стимуляцию компенсаторных механизмов, ликвидацию сопутствующих симптомов и синдромов.
При наличии полностью не купированных патологических процессов проводятся мероприятия по их ликвидации. Назначаются иммуномодулирующие средства, гормональные препараты, противоинфекционные, дегидратирующие средства, препараты, улучшающие мозговой кровоток, и т. д.
Обязательно проводится лечение по улучшению мозгового метаболизма. Применяются аминалон, пантогам, L-глутавит, церебролизин, пирацетам (ноотропил), пирадитол (энцефабол), Церебрум Композитум, аминокислоты. С этой же целью широко используются биогенные стимуляторы (алоэ, стекловидное тело, пропер-мил, пирогенал).
Общеукрепляющее лечение включает витамины группы В, А, Е, аскорутин, препараты кальция, фосфора, железа, липоцеребрин, церебролицетин, фитин, фосфрен, Тенториум-плюс, хлебину.
На данной стадии, также как и в более раннем периоде заболевания, показаны адаптогены: дибазол в малых дозах, препараты лимонника, аралии, ливзеи, элеутерококка и др.
Из дегидратирующих средств чаще всего используется эуфиллин, диакарб, глицерин.
При наличии остаточных явлений воспалительных или травматических патологических процессов как рассасывающее средство применяются препараты йода, бийохинол, лидаза, плазмол, алоэ, стекловидное тело.
При повышенной возбудимости, эмоциональной неустойчивости, психомоторной расторможенности, плохом сне назначаются препараты брома, лития, валерианы, пустырника. Применяются хлозепид, сибазон (седуксен, реланиум), мепробамат. При более выраженных эмоциональных расстройствах показано назначение нейролептических препаратов: меллерил, неулептил, аминазин, тизерцин. Препараты назначаются в минимальных возрастных дозах с учетом индивидуальной переносимости.
При сопутствующей интеллектуальной недостаточности с психастеническими элементами показано применение психостимуляторов (ацефен, центедрин, мезокарб, сиднокарб, сиднофен). Психическое состояние детей с признаками депрессии требует применения антидепрессантов (амитриптилин, мелипрамин, ниаламид, коаксил).
Вегетативные расстройства купируются комбинацией седативных и антигистаминных препаратов с адреноблокаторами, холинолитиками и противоэпилептическими средствами.
На данном этапе продолжается назначение препаратов, нормализующих мышечный тонус. Для снижения мышечного тонуса применяются мидокалм, мелликтин, баклофен, циклодол, тропацин. При атоничеки-астатической форме ДЦП показаны галантамин, прозерин.
При гиперкинетической форме используются ноотропные препараты пантогам, мезапам, фенибут. Проявления торсионной дистонии уменьшаются назначением накома, мадопара, синемета, циклодола, баклофена.
Для купирования эпилептических припадков подбирают противоэпилептические препараты в зависимости от формы приступов.
Соматические нарушения корректируются с использованием общепринятых подходов.
В комплексе восстановительного лечения в поздней резидуальной стадии ДЦП широко используются различные физиотерапевтические методики. Методика воздействия выбирается в соответствии с локализацией, характером патологического процесса, общим состоянием ребенка, возрастом, наличием противопоказаний.
Используются гальванизация и электрофорез лекарственных веществ, электростимуляция ослабленных мышц, лечение синусоидальными модулированными токами, применяются диадинамические токи, индуктотермия, ультразвуковая терапия.
Особенно широко и с хорошим эффектом применяется теплолечение. Для теплолечения используются грязь, торф, парафин, озокерит, песок. Особенно эффективно грязелечение.
В комплексном лечении применяются лечебные ванны, купание в бассейне, подводный душ, которые оказывают благоприятное влияние на нервную систему, кровообращение, обмен веществ, двигательные функции. В осенне-зимний период рекомендуется ультрафиолетовое облучение.
При восстановительном лечении необходимо учитывать климатические условия и широко использовать климатолечение (воздушные ванны и солнечные ванны).
Результативным методом лечения двигательных нарушений является криотерапия. Большим эффектом обладают различные виды массажа, рефлексотерапии.
Лечебная физкультура для больных в поздней резидуальной стадии ДЦП предполагает прежде всего доразвитие или коррекцию неправильно развитых установочных рефлексов и отработку движений в суставах верхних и нижних конечностей.
В этой стадии заболевания часто имеют дело с глубоко деформированными суставами, но обладающими определенными функциональными возможностями. При этом формируется особый патологический двигательный стереотип, допускающий возможность удержания равновесия и возможность передвижения. Однако необходимо помнить, что насильственное изменение этого стереотипа может привести к значительному уменьшению двигательных возможностей ребенка.
Вся работа по устранению контрактур, деформаций и порочной осанки должна начинаться с возможного расслабления тонуса мышц всего тела. Особенно обращают внимание на мышцы того сустава, над которым проводится работа. Для этой цели применяются «поза эмбриона», упражнения с движениями конечностей при различных положениях головы из исходного положения «поза эмбриона», приемы Фелпса.
Существует опыт нехирургического метода трициклического вытягивания экстензоров бедра. В результате отмечается активизация мышц и улучшение походки детей с ДЦП (King с соавт., 1993).
Устранение или ослабление контрактур возможно посредством движений. В основе данного эффекта лежат нейрофизиологические механизмы угнетения соответствующих мотонейронов.
С использованием принципа Шеррингтона о взаимной иннервации и постепенной индукции был разработан метод Кабата (США). В методе применяется механизм: чем сильнее активное движение агонистов, тем сильнее последующее движение антагонистов (Kabat H., Mcleod M., Holt G., 1959, 1960) (цит. по Скворцов И. А., Ермоленко Н. А., 2003).
Устранение «блока» пояса верхних конечностей и улучшение активных движений плечевого пояса начинают с нормализации тонуса большой грудной мышцы. Для этого используют укладки, фиксаторы плечевого пояса, приспособления типа «У-гуль», устройство «Адели-92» (Сологубов Е. Г, 1977), «Гравистат» (Семенова К. А., 1999). Одним из узлов в устройстве «Гравистат» является реклинатор, представляющий собой опорно-постановочный бандаж для плечевого пояса и верхней части туловища. Устройства применяют для коррекции позы и движений у детей с ДЦП.
Эти устройства являются основой для проведения наиболее эффективного в восстановительном лечении метода динамической проприоцептивной коррекции (ДПК). Основной идеей метода является корректировка патологических установок туловища и конечностей больного, в результате чего возникает мощный проприоцептивный афферентный поток с информацией о нормализованном положении тела в пространстве, что фиксируется в памяти и служит основой для активной постановки позы.
Отработка движений в суставах верхних и нижних конечностей проводится поэтапно. Нормализация разгибания предплечья проводится в положении лежа на спине, руки вдоль туловища, предплечье фиксировано в позиции супинации и разгибания, пальцы в разгибательной позиции. После 2–3-минутной фиксации проводят пассивно-активно-пассивное разгибание предплечья до первых признаков утомления или повышения тонуса в сгибателях предплечья. Занятия повторяются 5–10 раз.
Формирование способности предплечья к супинации проводится в положении сидя. Рука, свисая, согнута в локтевом суставе под углом в 90є, предплечье пассивно супинировано до возможных пределов. После укладки на 2–3 мин проводят активно-пассивную супинацию до напряжения пронаторов. Цикл занятий 5–10 раз.
Активизация формирования разгибания кисти и пальцев проводится в положении сидя. Плечо свободно свисает, предплечье согнуто под углом 90є и пронировано. Кисть и пальцы фиксированы в максимальной разгибательной позиции. Через 2–3 мин фиксации производится пассивно-активное разгибание кисти и пальца до первых признаков повышения тонуса в сгибателях кисти и пальцев. Цикл – от 5 до 10 раз.
Воспитание сгибания кисти и пальцев осуществляется в положении сидя. Плечо свободно свисает, предплечье согнуто под углом 90є, супинировано, кисть и пальцы фиксированы в максимальной сгибательной позиции на 2–3 мин. После фиксации производят одновременное активно-пассивное сгибание кисти и пальцев до первых признаков повышения мышечного тонуса в общем разгибателе пальцев. Занятие повторяются 5–10 раз.
Нормализация разгибания бедер проводится в положении лежа на животе с подложенным валиком с целью устранения поясничного лордоза. Ноги на 2–3 мин фиксируются в положении разгибания, отведения и наружной ротации. Таз фиксирован к площади опоры. После фиксации проводится пассивно-активно-пассивное разгибание бедер до пределов возможных пассивных движений. Цикл занятий повторяют 5–10 раз.
Воспитание отведения бедер проводится в положении лежа на спине. Ноги фиксированы в разгибательной позиции, стопы – в среднем положении. Бедра фиксируются на 2–3 мин в максимальном возможном отведении. После этого проводится активно-пассивное отведение бедра до повышения тонуса в мышцах, приводящих бедро. Цикл – 5–10 раз.
Формирование разгибания голени проводят в положении лежа на спине. Бедра фиксированы под углом 90є. Голени в разгибательной позиции фиксируются на 2–3 мин. После этого производят активно-пассивное разгибание голени до повышения тонуса в сгибателях голени. Цикл – 5–10 раз.
Сгибание голеней формируется в положении лежа на животе. Под живот подложен валик. Вначале голени фиксируются на 2–3 мин в максимальной сгибательной позиции, затем производят активно-пассивное сгибание голеней до признаков утомления или повышения тонуса в прямой головке четырехглавой мышце бедра. Цикл занятий 5–10 раз.
Воспитание тыльного сгибания стопы проводится в положении лежа на спине. Голень согнута в коленном суставе под углом 90є, стопа фиксирована на 2–3 мин в положении тыльного сгибания до максимальных пределов. Затем производят активно-пассивное тыльное сгибание стопы до первых признаков утомления или повышения тонуса в камбаловидной мышце. Цикл занятий – 5–10 раз.
Здесь приведена лишь одна из схем отработки движений в суставах, формирования способности к произвольным движениям и нормализации положения тела в пространстве (Шамарин Т. Г., Белова Г. И., 1999).
У детей более старшего возраста (4–5 лет) используется коррекция двигательных нарушений с помощью внешней обратной связи способом функционального биоуправления (ФБУ). Суть приемов регулирования функций с помощью обратной связи заключается в усилении сенсорного контроля за функциями путем стимуляции или снижения их активности (Богданов О. В., Варман Б. Г., Алиев А. Т., 1985; Пенчук Д. Ю., Михайленок Б. А., Богданов О. В., 1985; Штарк М. Б., 2000). Это ведет к перестройке центральных механизмов регуляции в заданном направлении вследствие активной мобилизации функциональных резервов мозга, благодаря чему устанавливается новый режим деятельности, в том числе и для непроизвольных функций.
Приемы ФБУ направлены на коррекцию неправильно сформированных систем регуляции движения и образования новых двигательных стереотипов. Эффективность ФБУ значительно увеличивается при одновременной фармакологической коррекции двигательных расстройств спастического характера (мидокалм, лидокаин) или использовании иглорефлексотерапии. В результате повышается активность центральных процессов, преобразуются центральные механизмы регуляции движений, появляются дополнительные связи (Шайтор В. М., Богданов О. С., 1991).
В последние годы для лечения детей с ДЦП все активнее используется иппотерапия. Во время иппотерапии лошадь согревает своим биологическим теплом и одновременно глубоко массирует тело ребенка. Тренируется вестибулярный аппарат. В положительную сторону меняется вегетативный тонус, вегетативная реактивность и вегетативное обеспечение деятельности. Улучшается функционирование дыхательной, сердечно-сосудистой, пищеварительной и мочевыделительной систем.
Ребенок получает мощное положительное эмоциональное воздействие от общения с лошадью. В результате значительно улучшается качество жизни больного ребенка (Соколов П. Л., Дремова Г. В., Самсонова С. В., 2002; Коновалова Н. Г., Ковалева С. А., Архипова О. М. 2006).
Практический интерес представляет использование для лечения детей с ДЦП дельфинов. Концепция дельфинотерапии разработана Международным институтом дельфинотерапии. Детский церебральный паралич является основным показанием для проведения данного вида лечения.
В случае неэффективности консервативной терапии применяют оперативное лечение.
Подходы к оперативному лечению включают:
устранение спастики мышц (удлинение, пересадка сухожилий, иссечение соединительно-тканого рубца);
вмешательства на костях и суставах;
операции на структурах периферической нервной системы, иннервирующих спастические мышцы;
операции на структурах центральной нервной системы.
Чаще используется хирургическое лечение контрактур и деформаций путем удлинения сухожилий, иссечения соединительно-тканого рубца (Маленков Н. Н., Андрианов В. Л., 1989; Ульзибат В. Б. и др., 1995; Dhawlikar et al., 1992).
Комбинация тазовой и бедренной остеотомии позволяет провести коррекцию сублюксации и дислокации бедра, предотвратить дисплазию головки бедренной кости, способствует увеличению двигательной активности.
При эквиноварусной стопе, при плановальгусной стопе используется метод артродеза. Те же хирургические подходы используются при деформациях верхних конечностей (Tonkin M., Gechwind C., 1992).
По Ненько А. М. (1992) показаниями к оперативному вмешательству на верхних конечностях являются:
Приводящая и внутренне-ротационная контрактура плеча, вызванная контрактильностью большой грудной мышцы;
Сгибательная контрактура в локтевом суставе, обусловленная высоким тонусом и вторичными изменениями двуглавой мышцы плеча и плече-лучевой мышцы;
Пронационная контрактура предплечья;
Сгибательная контрактура кисти и пальцев при близкой к норме проводимости по периферическим нервам предплечья;
Сгибательно-приводящая контрактура большого пальца кисти, затрудняющая хватательную функцию;
Компенсаторная разболтанность в суставах кисти и деформация пальцев кисти;
Вывихи и подвывихи в суставах верхних конечностей;
Искривление и торсия костей предплечья, резко ограничивающие супинацию.
При этом нужно иметь ввиду, что в ряде случаев хирургическое вмешательство может вызвать осложнения – бронхоспазм, аспирационную пневмонию, расстройство функции тазовых органов и др. (Abbott R.,1992).
Противопоказаниями к оперативному вмешательству являются общее тяжелое состояние пациента, грубые распространенные парезы с поражением мышц спины и шеи, эпилептический синдром, выраженные психические нарушения и др.
Нейрохирургические вмешательства при ДЦП включают шунтирование и дренажирование желудочков головного мозга при прогрессирующей гидроцефалии. Удовлетворительный эффект дает селективная дорзальная ризотомия, улучшающая походку, уменьшающая спастичность мышц, улучшающая качество жизни (Schijman E., Erro M. G., Meana N. V., 1993).
Широко применяется введение помпы с баклофеном интратекально. Длительное дозированное поступление баклофена в перидуральное пространство контролируемо уменьшает спастичность мышц.
В комплексном лечении спастико-паретических и гиперкинетических форм ДЦП применяются стереотаксические оперативные вмешательства, которые дают положительный эффект в виде уменьшения гиперкинезов и спастичности. Более отчетливые результаты получены при стереотаксических операциях у пациентов с атетоидным гиперкинезом.
Чаще всего проводят расширенную таламотомию с дополнительной деструкцией центрального таламического ядра и вентрокаудальных ядер, сагиттальную таламотомию с деструкцией всего ядра в сагиттальной плоскости, комбинированную таламодентатомию.
Наблюдания показали, что уменьшение гиперкинезов после оперативного вмешательства отмечается в половине случаев, значительное снижение гипертонуса достигает 88 %.
Однако при подобных вмешательствах на подкорковых образованиях встречаются рецидивы гиперкинезов и значительное количество послеоперационных осложнений (Коган О. Г., Найдик В. Л., 1988; Бехтерева Н. П., 1988).
Стереотаксические операции широко используются при эпилептических синдромах (Шрамка М., Вашек Ш., 1994).
В последние годы в нейрохирургическую практику начали внедрять операции по трансплантации в мозг эмбриональной нервной ткани. Считается, что получаемый эффект связан с восполнением дефицита факторов роста, гормонов и медиаторов, что ведет к стимуляции компенсаторных процессов, восстановлению структурной целостности и функциональной активности мозга (Полежаев Л. В., Александрова М. А., 1986).
Таким образом, только координация усилий неврологов, физиотерапевтов, ортопедов, специалистов по лечебной физкультуре, логопедов, психологов и педагогов при лечении ДЦП является условием его результативности.
Эффективность проводимых мероприятий зависит от соблюдения онтогенетических, рефлекторных, интегративных и аналитических принципов, учета роли афферентных структур и механизмов в реализации движений, новых технологий и инженерно-конструкторских решений.
Дети с ДЦП нуждаются в постоянном психолого-педагогическом сопровождении. Реализация специализированных психолого-педагогических коррекционных программ является основой психического, предречевого и речевого развития ребенка с ДЦП, условием овладения навыками самообслуживания, способности к обучению, профориентации, возможностью адаптации в различных социальных условиях.




Глава 4
КОРРЕКЦИЯ НАРУШЕНИЙ РЕЧИ У ДЕТЕЙ
С ДЕТСКИМ ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ ПАРАЛИЧОМ
Коррекционная логопедическая работа с детьми при разных формах ДЦП базируется на знании структуры речевого дефекта, механизмов нарушения общей и речевой моторики, а также учете возрастных и личностных особенностей детей.
Наше изучение учащихся начальных классов специальной (коррекционной) школы VI вида № 20 г. Иркутска, которое проводилось в период с 2003 по 2008 гг., выявило разнообразные речевые нарушения у детей с ДЦП. Было обследовано 294 учащихся, среди которых 113 человек с умственной отсталостью.
Дизартрия выявлена у 122 учащихся, в том числе псевдобульбарная дизартрия – у 49 человек, экстра пирамидная дизартрия – у 17 человек, стертая форма дизартрии у 56 человек.
Общее недоразвитие речи (ОНР) I–II уровня выявлено у 3 учащихся, ОНР III уровня – у 71 человека.
Дисграфия выявлена у 98 учащихся: артикуляторно-акустическая форма дизграфии – у 6 человек, смешанная форма – у 92 человек.
Коррекционная логопедическая работа начинается с этапа обследования речи детей. В ходе логопедического обследования были использованы в адаптированном варианте материалы, опубликованные в работах Н. С. Жуковой, Е. М. Мастюковой, Т. Б. Филичевой, Л. С. Волковой.
Обследование включало изучение личных дел детей, проводились беседы с родителями и педагогами, оценивалось раннее психомоторное и речевое развитие детей по заключениям специалистов.
У большинства детей с ДЦП анамнез был отягощенным: наследственная отягощенность (наличие нервно-психических заболеваний у родителей, хронических соматических заболеваний у матери); осложненное течение беременности (токсикозы в первой и во второй половине беременности, угроза выкидыша, соматические и инфекционные заболевания, физические и психические травмы во время беременности, контакты с больными домашними животными). Преждевременные роды, патология в родах (слабая родовая деятельность, стремительные, затяжные, обезвоженные роды, родовспоможение). Резус-конфликт. Асфиксия (белая, синяя). Отклонения в показателях веса и роста у новорожденного. Отклонения в раннем постнатальном развитии (слабый сосательный рефлекс, обильные срыгивания во время кормления). Искусственное вскармливание. Задержка психомоторного и речевого развития. Тяжелые частые соматические и инфекционные заболевания, ушибы, травмы головного мозга, судорожная готовность, заболевания нервной системы.
Состояние биологического слуха изучалось по заключению врача-оториноларинголога. Для обследования речи нами отбирались дети с нормальным слухом.
Строение артикуляционного аппарата проводилось в соответствии с имеющимися в логопедии методиками. Проверялись все отделы артикуляционного аппарата. Отмечались особенности в строении губ, зубов, языка, прикуса, твердого и мягкого неба. Оценивались состояния артикуляционного аппарата: «хороший», если изменений не наблюдалось; «удовлетворительный», если отмечены не грубые отклонения в строении; «неудовлетворительный», если установлены значительные или грубые отклонения в строении.
В ходе исследования оценивались моторные навыки, координация движений, содружественные движения, статика. Обращалось внимание на наличие навязчивых движений, ориентировку тела и некоторые другие показатели. Отмечались особенности естественных движений (бег, ходьба, прыжки на одной, двух ногах) и движений по заданиям (расстегнуть и застегнуть пуговицы; пройти от двери до окна, размахивая правой (левой) рукой; подбросить, поймать мяч; ударить мячом об пол, поймать; покатать мяч по полу от руки к руке; поднять руку вверх, вытянуть вперед, развести в стороны, опустить; сжать пальцы в кулак, разжать, поставить ладонь на ребро, повернуть ладонь вверх). Отмечалось, как ребенок справляется с заданиями: по образцу, по словесной инструкции, по памяти. При оценке результатов учитывались объем, точность и самостоятельность выполняемых движений: «хорошо», «удовлетворительно», если действия не полностью самостоятельны, дискоординированы; «неудовлетворительно», если действия выполняются только при помощи взрослого, координация движений грубо нарушена.
Обследовалась речевая моторика. Обращалось внимание на моторные навыки, координацию и движения мимической и речевой мускулатуры. Проверка осуществлялась по инструкции (улыбнуться с оскалом зубов; поднять, нахмурить брови; зажмурить оба глаза, правый, левый; вытянуть губы вперед, растянуть в улыбку; сделать язык узким, широким; поднять кончик языка на верхнюю губу, опустить на нижнюю, облизать кончиком языка верхнюю, нижнюю губу, переводить язык из правого в левый угол рта («маятник»), пощелкать языком). При выполнении отмечались точность и объем движений, равномерность работы мышц, способность к переключению и удержанию позы. Моторные навыки артикуляционного аппарата оценивались следующим образом: «навыки сформированы полностью», если все задания выполнялись; «навыки сформированы не полностью», если выполнение было неправильным или не выполнялись отдельные задания. Оценка координации движений: «координация нарушенная», если отмечались нарушения в одном из названных показателей; «координация грубо нарушена», если отмечались нарушения по всем показателям. Оценка движений мимической и речевой мускулатуры: «выразительные», «амимичные», «гиперкинезы».
Просодическая сторона речи исследовалась в процессе беседы с ребенком или по инструкции (рассказать любимое стихотворение) отмечались такие стороны речи, как голос (нормальный, тихий, громкий, неумение говорить шепотом, наличие или отсутствие носового оттенка); дыхание (верхнегрудное (верхнеключичное), диафрагмальное, нижнереберное); темп (быстрый, медленный, нормальный); ритм (правильность употребления пауз в речевом потоке); дикция (четкая, нечеткая). Оценка состояния просодической стороны речи: «хорошее», если все показатели соответствовали норме; «удовлетворительное», если отмечены нарушения по 1–2 показателям; «неудовлетворительное», если отмечены множественные нарушения.
Изучалось звукопроизношение гласных и согласных звуков в различных условиях по общепринятой в логопедии методике. Оценка звукопроизношения: «единичные искажения», «множественные искажения», «единичные замены», «множественные замены», «отсутствие звука». При исследовании регистрировалась качественная сторона каждого нарушения.
Дифференциация звуков проводилась попарно: твердые-мягкие, глухие-звонкие, свистящие-шипящие – в специальных заданиях при восприятии на слух и повторении слогов и слов с оппозиционными звуками: надо поднять руку, если услышишь нужный звук (называется звук в ряду изолированных звуков, слогов, слов); повторить слоги, слова (та-да, та-да-та, кА-га, кА-га-ка, да-та, да-та-да, зайка-сайка); показать названную картинку, назвать ее (мышка-мишка, мишка-миска, трава-дрова, уточка-удочка, крыша-крыса, коза-коса). Оценка слуховой и произносительной дифференциации звуков: «сформирована хорошо», если выполнялись все задания; «недостаточно сформирована», если некоторые задания не были выполнены или были выполнены неверно; «не сформирована», если задания не выполнялись.
Исследование фонематического восприятия и звукового анализа проводилось по инструкциям: выделить начальный гласный звук в слове (Аня, Оля, утка); выделить звук на фоне слов (звук м в словах: мак, морковка, лампа, дом, комната); подобрать картинки с названиями предметов на звук с (стол, кукла, сапоги, самолет); определить местоположение звука в слове (м в словах: мак, дом, самолет); произнести слова сложного звукового состава и со стечением согласных: картина, машина, снеговик, телевизор, аквариум, лекарство, милиционер, простокваша и предложения: Ребята слепили снеговика. В аквариуме плавают рыбки. Милиционер ездит на мотоцикле. Оценка состояния фонематического восприятия и звукового анализа: «сформированы хорошо», если задания выполнены безошибочно; «недостаточно сформированы», если ряд заданий не был выполнен или выполнен неточно; «не сформированы», если задания выполнялись неправильно или ребенок отказывался их выполнять.
Для исследования объема и качества пассивного словаря материалом служили предметные картинки (стол, стул, дом, машина, стакан, чашка, трамвай, сапоги). Выяснялось наличие соответствия между словом и образом предмета. Оценка пассивного словаря: «удовлетворительно», если названа только половина предметов, «неудовлетворительно», если встречались множественные ошибки или задания не выполнялись. Для исследования понимания обращенной речи материалом служили предметы окружающей обстановки, сюжетные картинки. Исследовалось понимание и выполнение поручений (подойти к стулу; сесть за стол; взять карандаш, положить его на стол), понимание распространенных предложений с помощью сюжетной картинки (по заданию сначала надо было показать ту из них, где девочка ловит бабочку, затем другую, где девочка подметает пол). Для понимания соотношений между членами предложения предлагались сюжетные картинки: девочка, ловящая бабочку сачком, и девочка, ловящая мяч. Ребенку давались инструкции: показать, чем девочка ловит мяч, бабочку; показать, что ловит девочка. Оценка понимания обращенной речи: понимание речи «хорошее», если все предъявленные задания выполнены безошибочно; «удовлетворительное», если встречались ошибки в выполнении заданий; «неудовлетворительное», если большинство предложенных заданий не выполнялось.
Проверялись объем и качество активного словаря, наличие обобщающих понятий, знание слов-антонимов, умение подобрать эпитеты к словам, назвать предмет по его описанию.
В ходе исследования грамматического строя речи изучались функции словоизменения, выяснялось умение изменять имена существительные по числам, падежам; глаголов прошедшего времени – по родам, настоящего времени – по числам; умение согласовывать имена существительные с именами прилагательными в роде и числе, имена числительные (один, два, пять) с именами существительными; адекватно употреблять предлоги в речи. В ходе исследования функции словообразования проверялась правильность образования уменьшительной формы существительного, относительных прилагательных, приставочных глаголов, названий детенышей домашних и диких животных (в единственном и множественном числе).
Состояние связной речи исследовалось в вопросно-ответной форме (беседа); составление рассказа по сюжетной картинке, по серии картинок; составление рассказа-описания игрушки (предмета), пересказ прочитанного рассказа.
Среди обследованных младших школьников было выделено три группы детей. Основным критерием выделения групп служило качество экспрессивной речи: состояние звукопроизношения, просодической стороны речи, связной речи, общей и речевой моторики.
У всех детей было выявлено нарушение фонетического компонента речи, выражавшееся в единичных и множественных искажениях, заменах и отсутствии звуков. Их произношение характеризовалось смазанностью, нечеткостью артикуляции согласных звуков. Общим для детей являлось нарушение просодической стороны речи: голос был тихий или чрезмерно громкий, иногда назализованный, у части детей на фоне грудного регистра появлялся фальцет, вдох с придыханием, с поднятием плеч, в основном отмечалось верхнегрудное (верхнеключичное) дыхание; речь невыразительная, дикция смазанная, нечеткая.
У всех детей выявлялись нарушения общей моторики, которые выражались в трудности выполнения таких заданий, как бег на полной ступне, прыжки на одной и двух ногах на месте, действия с мячом и т. д. В заключениях невролога отмечалась следующая неврологическая микросимптоматика: явления минимальной мозговой дисфункции как синдрома речевых расстройств, сглаженность носогубных складок с одной или обеих сторон, нарушение иннервации мышц лицевой мускулатуры, ослабление небного рефлекса, тремор языка и т. д. Указанные нарушения отразились на состоянии мимической и лицевой мускулатуры детей: дети с трудом поднимали и сводили вместе брови; зажмуривали глаза. Кроме этого, отмечалась трудность в выполнении губами, языком, мягким небом таких движений, как растягивание губ в улыбку, вытягивание вперед и распластывание языка, поднимание и опускание вниз кончика языка, щелканье и т. д. У части детей встречалось больше трудностей в выполнении заданий на исследование общей и речевой моторики. У них была более ярко выражена неврологическая оральная микросимптоматика; чаще отмечались явления повышенной нервной возбудимости, двигательный невроз, судороги неясной этиологии, эпилепсия.
Речь детей, страдающих дизартрией, отнесенных нами к 1, 2 или 3 группе, имела некоторые отличия по характеру нарушений звукопроизношения, просодической стороны речи, по качеству связной речи, общей и речевой моторики.
У детей I группы экспрессивная речь, за исключением фонетической и просодической ее стороны, была хорошо сформирована. Они хорошо понимали речь окружающих. Нарушение звукопроизношения выражалось во множественных искажениях и отсутствии звуков.
Дети этой группы правильно выполняли задания на слуховую и произносительную дифференциацию звуков. У всех в достаточной степени были сформированы звуковой анализ и фонематическое восприятие, иногда лишь, когда согласный звук находился в середине слова, возникали трудности в определении его местоположения. Слоговая структура слов сохранялась.
Качество и объем активного словаря соответствовали возрастной норме. Дети правильно называли и обобщали картинки по группам. Со всеми заданиями, предложенными для исследования словоизменения, справились без ошибок. При исследовании словообразования у части детей встречались трудности лишь в образовании названий детенышей животных (у овцы – «овенок», «овчонок»). Связная речь характеризовалась развернутостью. Дети логично и точно передавали основное содержание сюжета. У них не было ошибок в лексико-грамматическом оформлении речи. Например, при проверке навыка составления рассказа по сюжетной картинке Оля Ж. следующим образом выполнила задание: «У Алеши была собака. Однажды Алеша пошел в лес за грибами и собака побежала за ним. Вдруг собака залаяла. Алеша посмотрел и увидел ежика. Он принес его домой и дал ему молока».
У детей II группы экспрессивная речь была сформирована удовлетворительно. Понимание речи хорошее. Нарушения звукопроизношения у детей носили характер множественных искажений, замен и единичного отсутствия звуков.
У части детей не была сформирована слуховая или произносительная дифференциация звуков. Эти нарушения касались не только свистящих и шипящих, но и заднеязычных и звонких звуков б-в-д. У детей были отмечены трудности в звуковом анализе, в воспроизведении слоговой структуры слова. Слова со сложной слоговой структурой: водопроводчик, парикмахерская, милиционер при воспроизведении вызывали ошибки.
Их активный словарь более беден, чем у детей I группы. Большинство детей затруднялось в употреблении таких обобщающих понятий, как мебель, обувь, домашние и дикие животные, птицы, транспорт. Больше половины детей испытывали трудности в подборе слов-антонимов, эпитетов к предметам. При обследовании грамматического строя речи было выявлено, что наибольшие трудности вызывали: согласование имени существительного среднего рода с числительным «пять» («пять кольцов»), употребление сложных предлогов («собака вылезает из крыльца»), образование уменьшительной формы существительного (окно – «маленькое окно», дом – «доменок», «маленький дом»). Связная речь этих детей характеризовалась употреблением двухсловных, нераспространенных предложений. Дети этой группы не составляли развернутых рассказов, в их рассказах было мало фантазии, в них они включали только то, что видели на картинке. Характерным являлся такой рассказ, составленный по сюжетной картинке: «Мальчик пошел в лес. Нашел ежика. Принес домой».
У детей III группы экспрессивная речь была сформирована неудовлетворительно. У большинства детей отмечалось неудовлетворительное понимание распространенных предложений, составленных по сюжетной картинке, трудности в понимании соотношений между членами предложения. Нарушения звукопроизношения проявлялись во множественных искажениях, заменах и отсутствии звуков. Характерным являлось одновременное нарушение произношения нескольких групп звуков. У некоторых детей была недостаточно сформирована как слуховая, так и произносительная дифференциация звуков. Нарушения, как и у детей II группы, касались не только свистящих и шипящих, но также заднеязычных, звонких и глухих звуков. Например, Инна З., при повторении слогов и слов с оппозиционными звуками воспроизвела их следующим образом: ка-га га-га, да-та да-да, том-дом дом-дом, зайка-сайка зайка-зайка. У части детей этой группы звуковой анализ был сформирован недостаточно, у других – не сформирован, нарушена слоговая структура слова. Например, Алеша Н. предъявленные слова и предложения воспроизвел следующим образом: лекарство – «лекарстра», простокваша – «проктаваша», аквариум – «аквария»; Ребята слепили снеговика – «Ребята слепили сневика», В аквариуме плавают рыбки – «В акварие плавают рыбки». Предложения Водопроводчик чинит водопровод, и Волосы подстригают в парикмахерской воспроизвести не смог.
Качество и объем активного словаря у детей этой группы не соответствовали возрастной норме. Часть детей редко встречающиеся в речевой практике слова заменяли другими по ассоциации, не могли употреблять обобщающие слова. Ни один ребенок не смог без ошибок объединить предложенные картинки по группам. Дети не справлялись с заданиями на подбор слов-антонимов и эпитетов к предметам. Множественные ошибки встречались при выполнении заданий на исследование грамматического строя речи. Даже получая помощь взрослого, дети допускали занчительное количество ошибок при выполнении заданий на изменение существительных по числам, на согласование существительных с прилагательными, с числительными в роде и числе. Большинство детей не смогли самостоятельно выполнить задания на словообразование: им требовались наглядный образец и помощь взрослого. Связная речь этих детей строилась как перечисление, иногда это были одно-, двухсловные предложения. Навык связанного рассказа не был сформирован. Типичен следующий рассказ по предложенной сюжетной картинке: «Мальчик и ежик. Он пьет молоко».
Таким образом, общим для всех выделенных групп является нарушение фонетического компонента речи, просодической стороны речи, расстройства общей и речевой моторики. Степень выраженности этих нарушений у детей данных групп различна. Она обусловлена тяжестью анамнеза (явлениями асфиксии, патологическими родами, родовыми травмами и т. д.), условиями речевого общения.
Коррекционная работа проводилась на базе специальной коррекционной школы VI вида № 20 г. Иркутска под руководством логопеда, отличника народного просвещения Л. Г. Лахман и на базе клиники НИИ Педиатрии и репродукции человека ВСНЦ СО РАМН (г. Иркутск, логопед Л. Я. Аксаментова).
Коррекция речевых нарушений включала следующие основные направления:
Коррекция нарушений звукопроизношения.
Развитие фонематического восприятия, формирование навыков звукового анализа.
Нормализация просодической стороны речи, т. е. преодоление расстройств ритма, мелодики и интонационной стороны речи.
Коррекция проявлений общего недоразвития речи.
Первоначальная задача коррекции произношения детей с различными формами дизартрии – добиться дифференцированного произношения. Поскольку главной причиной недостатков произношения является полная или частичная неподвижность органов речевого аппарата, основное внимание было направлено на развитие подвижности артикуляционного аппарата.
Для возбуждения иннервации лицевой мускулатуры, преодоления амимичности лица и малоподвижности артикуляционного аппарата проводился массаж всей лицевой мускулатуры: легкое похлопывание ладонью по щекам, легкие пощипывающие движения пальцами по краю нижней челюсти снаружи, по подъязычной мышце и глоточно-небной мышце. Использовались также поглаживающие движения кожного покрова лица (щекочущие движения).
Кроме того, проводился систематический массаж губ, поглаживающие движения по губам, легкое пощипывание сомкнутых губ, механическое сближение губ в горизонтальном и вертикальном направлении, круговые поглаживающие движения в углах рта.
Массировалось мягкое небо ладонной стороной большого или указательного пальца, спереди назад. Продолжительность массажа не более 2 мин.
Имеющиеся у ребенка непроизвольные движения необходимо закреплять путем систематического повторения. Ребенок наблюдает движение органов артикуляции у себя (в зеркале) и у логопеда, слушает звук стона (для звука м), звук кашля (для звука к). Движения производятся сначала совместно с логопедом, затем после показа отраженно. Этим обеспечивается постепенный переход к самостоятельному выполнению. Метод пассивной гимнастики наиболее эффективен для детей с подкорковой и псевдобульбарной дизартрией. Ребенок с помощью взрослого или с механической помощью воспроизводит нужный уклад органов артикуляции и тем самым более четко ощущает движения языка, губ и пр. Постепенно создается возможность для выполнения активных самостоятельных движений.
Применяется механическая помощь (рука логопеда, специальные зонды и шпатели) при пассивной гимнастике органов артикуляции. Можно производить упражнения рукой ребенка (с контролем перед зеркалом). Движения следует выполнять медленно, плавно, ритмично, с постепенным увеличением амплитуды. Например, ребенок шире открывает рот, для этого большой палец правой руки, тщательно вымытый, кладется на нижние зубы, а четыре пальца – под подбородок. Или дальше высовывается язык, для этого кончик языка охватывается марлевой салфеткой, и ребенок рукой выдвигает его вперед.
По мере того как пассивные движения делаются менее затрудненными, можно уменьшать механическую помощь и переходить к удержанию достигнутого положения. В этот период начинают устранять слюнотечение. Ребенка просят производить жевательные движения со слегка откинутой назад головой.
Следующий этап – активная гимнастика артикуляционного аппарата включала следующие упражнения:
Для нижней челюсти – открывание и закрывание рта (с прищелкиванием зубами). Удержание рта открытым (под счет). В процессе этих упражнений необходимо следить за тем, чтобы закрывание рта происходило по средней линии. Можно применять механическую помощь – легкое надавливание рукой на темя и под челюсть. Прибегают также к выдергиванию рукой прикушенной зубами марлевой салфетки или резинового жгута. Кроме контроля с помощью зеркала, ребенок должен ощупывать руками движение головки нижней челюсти в суставе.
Упражнения для выработки движений губ:
а) оскал зубов, вытягивание губ хоботком (поочередно). Для вытягивания губ хоботком используют причмокивание. Вводится палец или леденец, затем выдергивается. При наличии достаточно плотного охвата губами и всасывающих движений щек возникает щелкающий звук. Уменьшением размера леденца создается большее напряжение мышц губ. Подобные упражнения повторяются многократно;
б) после этих упражнений следует переходить к удерживанию губами трубочек различного диаметра или зонда (логопед пытается выдернуть трубочку, а ребенок удерживает ее). Для выработки этого движения применяют надавливание пальцами уголков губ;
в) вытягивание сомкнутых губ – возвращение в нормальное положение;
г) вытягивание губ – растягивание в улыбку при раскрытых челюстях;
д) вытягивание верхней губы вместе с языком (язык толкает верхнюю губу);
е) втягивание губ внутрь рта с плотным прижатием к зубам;
ж) прикусывание нижней губы верхними зубами;
з) втягивание нижней губы под верхнюю;
и) вращательные движения губ, вытянутых хоботком.
Упражнения, направленные на развитие подвижности языка, в сложных случаях начинают с непроизвольного рефлекторного уровня. Для того чтобы вызвать движение языка вперед к губам, ко рту ребенка подносят конфету или намазывают нижнюю губу вареньем, или же к ней прикрепляют кусочек липкой бумажки. Чтобы вызвать сокращение языка, нужно положить кусочек сладкого на кончик языка или дотронуться до него шпателем. Для выработки движений языка в сторону кладут кусочек сахара между щекой и зубами или намазывают сладким уголок рта. Для поднятия кончика языка полезно дотрагиваться карамелькой до верхней губы. Эти упражнения постепенно подготавливают активные движения языка:
а) движения вперед-назад. Если язык напряжен, выдвигается комом, рекомендуется слегка похлопать его шпателем, предложить ребенку подуть на него. К последнему прибегают только после того, как будет выработана правильно направленная струя воздуха;
б) легкое покусывание высунутого языка, при этом нужно следить за тем, чтобы язык выдвигался по средней линии;
в) движения вправо-влево, кончик языка должен дотянуться до уголков рта. При одностороннем парезе больше упражняют пораженную сторону языка. Это движение вырабатывается трудно, поэтому целесообразно прибегать к механической помощи;
г) поднимание языка за верхние зубы. Это движение вырабатывают постепенно. Причмокивание губ комбинируется с выдвижением языка вперед, таким образом можно получить прищелкивание языком, если оно отсутствует. Затем язык продвигается между губами (межгубное положение), ребенок причмокивает им. Губы при помощи руки логопеда отодвигаются (межзубное положения языка), производится прищелкивание спинки языка о края верхних зубов. Когда подобное движение будет достигнуто, логопед ставит шпатель горизонтально на ребро под язык, отодвигает приподнятый кверху кончик языка в глубь рта. Так вырабатывается прищелкивание языка у альвеол верхних зубов. Усвоение этого навыка требует времени и упорства. Для усиления тактильного (осязательного) восприятия при проведении артикуляционной гимнастики используют упражнения с сопротивлением.
Упражнения на развитие речевого дыхания и голоса. Цель дыхательных упражнений – увеличить жизненную емкость легких, улучшить подвижность грудной клетки, научить ребенка рационально использовать выдох во время речи. Логопед должен показать на себе правильный короткий и глубокий вдох и длительный постепенный выдох. Для контроля диафрагмального вдоха нужно положить руку на живот в области диафрагмы. Для выработки удлиненного выдоха используют такие упражнения как задувание свечи, надувание резиновых игрушек и т. п. Когда сформирован правильный ротовой выдох, приступают к голосовым упражнениям. Сначала их проводят на гласных звуках, затем по мере появления в речи согласных звуков вводят и слоговые упражнения. Отрабатывают длительное и короткое звучание, повышение и понижение голоса. Большая роль в развитии голоса и речевого дыхания принадлежит музыкальным занятиям.
Первая группа звуков, которые необходимо поставить и закрепить в речи, включает в себя фонемы, наиболее легкие в артикуляционном отношении и далекие друг от друга акустически. Это звуки а, п, у, м, к, ы, н, х, в, о, т, с, л. Попутно на этих фонемах ведется работа по развитию фонематического восприятия и навыков звукового анализа (выделение звука из ряда других, из слогов, в простых словах и т. д.).
В выраженных случаях артикуляционных расстройств постановка этих звуков требует специальной помощи. Используя зрение, тактильно-вибрационную чувствительность, логопед объясняет и помогает ребенку произвести движения, необходимые для произнесения того или иного звука, и кинестетически ощутить их. Например, при анартрии логопед для создания звука «у» сближает рукой губы ребенка.
Существенную помощь оказывает четкое произношение данного звука логопедом в момент артикулирования ребенком, так как при этом недостаточно четкие кинестетические впечатления от собственного неполноценного произношения восполняются у малыша за счет восприятия чужой речи.
Работая над постановкой звуков, логопед должен добиться хотя бы приближенного их произношения. На первых порах даже владение ребенком аналогом звука чрезвычайно важно для его различения, поскольку так формируется соотношение между артикуляционными и слуховыми образами звука. Качество аналога и степень его близости к нормальному звуку определяются степенью поражения артикуляционного аппарата.
В зависимости от индивидуальных особенностей ребенка аналог включает в себя разное количество элементов артикуляции. Отрабатывая каждый новый звук, необходимо изучить его артикуляционные особенности, выделить основной характерный признак артикуляции, отличающий его от других звуков, сравнить с другими артикуляциями. Путем систематических упражнений происходит приближение к нужному артикуляционному укладу и переход от аналога к полноценному звуку. Логопед постепенно увеличивает требования к четкости и правильности артикуляций изучаемого звука.
Помимо работы над артикуляционной моторикой и постановкой звуков, ведется систематическая работа по развитию фонематического восприятия. Детей учат узнавать гласные звуки в ряду гласных, анализировать звуковой ряд из двух-трех согласных фонем. По мере изучения звуков дети учатся повторять различные сочетания из двух-трех слогов, называть звуки, составляющие слог, слово, определять их последовательность. Например:

Игра «Конец слова за тобой»
Цель: развивать фонематические представления, фонематический анализ.
Наглядные пособия: звуковая линейка.
Ход игры. Предлагается начало слова. Дети должны договорить слово и показать на звуковой линейке, сколько в нем звуков.
Примерные лексические темы: мебель, транспорт, фрукты, цветы.
Образец.
Л: сто Л, сту Л, шкаф-пена Л.
С: автобу С, троллейбу С.
С: анана С, коко С, абрико С.
С: нарцис С, гладиолу С.
Игра «Незнайкины ошибки»
Цель: развивать фонематические представления, фонематический анализ.
Ход игры. Незнайка написал Знайке письмо в стихах, но сделал ошибки. Надо их исправить.
1-й вариант. Угадай конец
Незнайка кое-что пропустил в словах, которые он написал. Послушай его стихи и ответь, какие звуки он пропустил. Где в словах пропущены эти звуки? Придумай слово, начинающееся на угаданный тобой звук. Придумай слово, начинающееся на последний звук придуманного тобою слова.
Маша кукле шар (ШАРФ) вязала. Ей Наташа помогала.
Серый вол (ВОЛК) голодный, злой ходит по лесу зимой.
2-й вариант. Недостающие звуки
Какие слова хотел написать Незнайка? Где в них стоят пропущенные звуки?
Своей младшей дочке Тосе заплетает мама осы (КОСЫ).
Землю роет старый кот (КРОТ). Под землею он живет.
В зоопарке живет сон (СЛОН). Словно дом, огромен он.
Написал письмо я Знайке, но забыл приклеить арки (МАРКИ).
На данном этапе проводятся также игры и упражнения по дифференциации звуков, наиболее резко противопоставленных друг другу по артикуляционным признакам:
дифференциация ротовых и носовых звуков (п-м);
внутри группы носовых звуков дифференциация звуков м и н;
в группе взрывных звуков дифференциация звуков к и х;
дифференциация гласных а, у, о, ы;
дифференциация взрывных и фрикативных звуков (т-с).



Игра «Превращения»

Найдите цепочку преобразованных слов. Какими звуками они отличаются? Где стоят звуки, отличающие эти слова?
Мышка в норке
МЫШКА в норке росла,
Мышка грызла корки,
Только грызла тоска
Мышку в этой норке!
И решила от тоски:
«Я меняю Ы на И!»
Какое получилось слово?
МИШКА в норке живет,
В этой норке тесно,
Мишка лапу сосет.
Жить неинтересно,
Косолапый тужит:
Как-то сыро и темно!
«Очень скудный ужин!
Я меняю И на О!»
Какое теперь получилось слово?
МОШКА в норке живет,
Очень длинный перелет!
Мошка крошку сосет:
Это не годится
«Неуютно дома!
Я ведь вам не птица!
Целые хоромы!
Нет ни в чем моей вины!
От кровати до ворот
Я меняю О на Ы!»
Какое слово образовалось?
МЫШКА в норке сидит.
У нее довольный вид.

В процессе этих упражнений создается база для усвоения остальных звуков.
Следующую группу звуков, которые предстоит изучать, составляют фонемы, сложные по артикуляции. Это звонкие, шипящие согласные, аффрикаты и звук р. Существенную, ведущую роль в этот период играют уже довольно развитое фонематическое восприятие и некоторые навыки звукового анализа. Дети способны легко выделять звуки, которые еще не научились произносить, например звук р. Значительно повышаются речевая активность детей, навыки звукового анализа. Вторичные отклонения в слуховом восприятии преодолеваются успешнее, чем недостатки произношения.
Во втором периоде (т. е. при изучении остальных звуков) упражнения по различению звуков имеют меньшую артикуляционную опору. Произношение таких звуков, как р, ш, ж, у большинства детей очень неточное, но различение их представляет значительно меньшие трудности. Тем не менее, на упражнения по различению и дифференциации звуков отводится специальное время. Таким образом, у детей формируются звуковые представления на основе дифференцированного произношения звуков, отражающего определенный период их усвоения. В это время проводится работа по различению звуков с-з, ш-ж, ц-ч, ч-щ, ч-т.
После того как логопед убедится, что все дети безошибочно различают звук, могут определять его место в слоге и слове, он предъявляет им соответствующую букву (в подготовительной к школе группе).
С этого момента коррекция произношения имеет своей целью уточнение звука до нормального. Эта задача решается с помощью упражнений в четком произношении звуков, которые проводятся на групповых и индивидуальных занятиях. Особенности артикуляции, ее близость к нормально произносимому звуку регистрируются в индивидуальных планах, исходя из которых, логопед планирует содержание индивидуальных занятий. Необходимо неоднократно возвращаться к одним и тем же звукам с целью их закрепления. В результате сочетания интенсивной работы над развитием произносительной стороны речи с работой по воспитанию фонематического восприятия звуков на базе приближенного произношения у детей с дизартрией создается фонематическая готовность к полноценному усвоению письма.
План открытого индивидуального занятия с учеником 3-го класса
Заключение: гиперкинетическая дизартрия.
Тема: Звуки «р», «рь», буква «р».
Цели: 1. Дифференцировать звуки «р» и «рь» на слух в произношении в словах, предложениях;
2. Развивать слоговой, звукобуквенный анализ, синтез слов, предложений;
3. Пополнять словарь словами-предметами, словами, обозначающими признаки предметов;
4. Развивать пространственные представления.
5. Развивать зрительное восприятие цвета, формы предмета, развивать стереогноз.
6. Развивать общую, специальную моторику, речевое дыхание, силу, высоту голоса.
7. Воспитывать самоконтроль.
Оборудование: зеркало, сказочные персонажи, троллейбус, игра «Сказочный город», карточки для развития дыхания, силы, высоты голоса, бинт, цветок.
Ход занятия
I. Снятие мышечного напряжения: упражнения «Кулачки», «Оленьи рога», «Любопытная Варвара».
II. Пассивный массаж лица, шеи, губ, языка.
III. Мимическая гимнастика.
IV. Активный массаж губ, языка, мягкого неба:
Почесать верхнюю губу, нижнюю губу;
«Пострелять губами тихо, громко» (п-б)
Проталкивать язык через зубы
Покусать язык, «показать» язык
Пожевать, глотать слюну
Произнесение звуков «к-г», покашливание
Произнесение на твердой атаке а
V. Артикуляционные, дыхательные, голосовые упражнения: сказка о Красной Шапочке.
Пошла Красная Шапочка в лес. Покажи, как она идет. Широкий язык удерживает на счет 5.
Светило яркое солнышко и она улыбалась. «Улыбка». Повторить 3 раза.
По дороге ей попадались цветы. Они кивали ей своими головками. Покажи (вверх-вниз под счет).
Красная Шапочка нюхала цветы. Понюхаем вместе. Глубокий вдох через нос, на выдохе «ах, как приятно пахнет».
Вокруг летали бабочки, стрекозы. Как они летают? Подуй на воздух.
Голосистые птенцы пели свои песни.
а э и о у
а э и о у
а э и о у
Вдруг Красная Шапочка услышала стук. Это пел свою песню дятел: д-д-д. Покажи.
Долго гуляла Красная Шапочка по лесу, заблудилась и стала кричать. Что она кричала? (сначала громко, потом тише, тише).
Лесные зверята выбежали ей навстречу и указали дорогу. Медведь приветливо зарычал р-р-р.
Прибежал волк. Он очень устал и никак не мог отдышаться. На выдохе ох-ох-ох.
Выбежала хитрая лиса и стала облизываться. Круговые движения языка вокруг губ.
Потом она завиляла своим хвостом. Движения языка вправо-влево под счет.
Прибежали зайки-плутишки и стали скакать (щелкать языком).
VI. Отгадывание загадок.
Круглый бок, желтый бок, растет на грядке колобок (репа). Какой первый звук в слове? (рь) Какой это звук?
Нос долог, голос тонок, кто его убъет, тот свою кровь прольет (комар). Какой последний звук в слове? (р) Какой это звук?
VII. Сообщение темы урока.
VIII. Сравнение артикуляции звуков «р», «рь».
Какое положение занимает язык?
Какая струя воздуха? Работает голос-моторчик?
При звуке «рь» язык продвигается ближе к зубам, напряжен, струя воздуха сильнее.
IX. Характеристика звуков «р», «рь».
«р» – согласный, звонкий, твердый
«рь» – согласный, звонкий, мягкий.
X. Дифференциация звуков «р», «рь» в словах, предложениях. Совершим экскурсию по городу на троллейбусе.
1-я остановка. Разговорная. Здесь тебя встречает петушок. Назови его так, чтобы в его имени был звук «р» (Гребешок). Какой? Красный гребешок.
2-я остановка. «Ракета». Здесь тебя встречает Чебурашка. Его задание: если в слове звук «р» твердый, то ты поднимаешь синюю ракету, если звук «рь» мягкий – то зеленую.
Слова: ракета, репа, ведро, костер, снегирь, рисует, радуется, красный, коричневый.
3-я остановка. «Заречная». Кто ждет тебя? Буратино. На этой остановке ты будешь ловить рыбу. Но рыбки эти не простые, сказочные. С другой стороны рыбки есть картинка. Ты должен правильно назвать картинку, определить, какой звук в слове. На каком месте он находится. Едем дальше.
4-я остановка. Спортивная. Физкультминутка.
5-я остановка. «Театральная». Кого ты видишь на этой остановке? (Петрушку). Он просит тебя собрать бабочек по цвету. Если ты правильно соберешь бабочек, то с другой стороны ты сможешь прочитать слова: река, рука, роза, трава, рюкзак. Объясни смысл слова рюкзак. Определи количество слогов. Какой звук «р» в этом слове? Придумай предложение с этим словом.
6-я остановка. «Игровая». Игра в «Чудесный мешочек». Цель: определить предмет на ощупь. Помидор, огурец, груша, горох, морковь.
7-я остановка. «Сюрприз». Тебе навстречу выходит Хрюша, принесла тебе пирамидку, по дороге разломал ее. Если ты ее составишь правильно, то сможешь прочитать предложение. «Хрюша поздравляет тебя с днем рождения».
Анализ предложения: сколько слов в предложении? Назови слова по порядку. Назови слова со звуками «р», «рь». Составь схему предложения.
Анализ слова «хрюша»: сколько слогов в слове? Назови гласные звуки. Назови согласные звуки. Какой звук «р»?
Итог занятия: Что нового ты узнал на уроке? Хрюша дарит тебе на память шарик.
Нарушения письма и чтения
При ДЦП ввиду разнообразной локализации поражения мозга, а также нарушений его созревания и недостаточности интегративной деятельности, были отмечены все известные формы дисграфии и дислексии. Важную роль в механизме этих нарушений играет недостаточное функционирование различных сенсорных систем. Нарушения письма у детей с церебральным параличом зависели от недостаточности их зрительных впечатлений и представлений, несформированности оптико-пространственного гнозиса (буквы не узнаются, долго не запоминаются и не осознаются как графемы). Это затрудняет их соотнесение с определенными звуками – звуко-буквенный анализ формируется с большим трудом.
Особенностью нарушений письма у детей с церебральным параличом является его зеркальность, проявляющаяся на начальных этапах обучения. Наиболее часто она наблюдается у детей с правосторонним гемипарезом при письме левой рукой. Дети рисуют и пишут справа налево и асимметричные буквы изображают зеркально. Они путают сходные по написанию графемы.
В ряде случаев нарушения при письме проявлялись в виде пропусков слогов и букв, смешениях и заменах согласных звуков, близких по месту и способу артикуляции.
Затруднения при письме очень часто не соответствовали состоянию устной речи. Встречались младшие школьники, у которых грубые нарушения звукопроизносительной стороны речи никак не отражаются на письме. И, наоборот, у некоторых даже незначительное нарушение звукопроизношения может вызывать затруднения в письме. Наибольшую сложность представляли дети, у которых отмечаются в письме ошибки, связанные с недостатком дифференцирования звуков, сходных по звучанию. Примером таких ошибок являются смешение и замены звонких и глухих согласных, шипящих и свистящих, мягких и твердых: дочка–точка, мышка–миска, угол–уголь и т. д. Эти ошибки были связаны как с нарушением фонематического слуха, общим снижением слуха и нарушением слухового восприятия, так и нарушением внимания, работоспособности и неумением выполнить умственные мыслительные операции, необходимые для сравнения слова со слуховыми и зрительными образами.
Своеобразие формирования лексико-грамматической стороны речи нередко находит отражение на письме. Чаще всего это проявлялось в ошибках, которые связаны с нарушением морфологической структуры слова. Таким детям свойственно неправильное употребление приставок, суффиксов для образования родственных слов. В письменных работах учащиеся нередко употребляют слова, словосочетания, которые ими недостаточно поняты. В связи с недостаточностью понимания смысла слов при письме у учащихся встречаются пропуски, перестановки, повторения слов. Это также приводит к тому, что дети при письме путают приставки и предлоги, при написании отрывают приставку от слова, а предлоги могут написать слитно.
Логопедическая работа зависит от состояния интеллекта и формы ДЦП учащихся. По нашим наблюдениям, наиболее хороший результат отмечается у детей с гиперкинетической формой ДЦП и сохранным интеллектом, которых со 2-го класса распределяют в специальные группы для учащихся с нарушением чтения и письма.
Методика коррекции нарушений письменной речи, разработанная Л. А. Даниловой, построена на воспитании у ребенка способности к восприятию графического образа буквы, слога, слова и предложения без опоры на семантическую значимость, лишая его возможности читать по догадке, опираясь на логически-смысловую память.
Чтение бессмысленных слов и текстов, составленных по законам морфемных образований и грамматических связей русского языка, позволяет сосредоточить внимание на графическом образе, а не пытаться домысливать слово или целый текст.
Коррекция нарушений чтения проводится в несколько этапов:
I этап. Проводятся специальные подготовительные упражнения по развитию зрительного восприятия цвета, формы и пространственных отношений.
II этап. Тренировка чтения разных слогов.
Ш этап. Чтение слов, не несущих смысловой нагрузки: мордкан, кортлаля, чиндростон. Предъявление слов, не имеющих семантического значения, не позволяет ребенку читать по догадке, опираясь на логически-смысловую память.
IV этап. Чтение текстов, которые составлены по законам морфологии и грамматических связей в русском языке из слов, не имеющих семантической значимости.
При обучении детей с церебральным параличом чтению в начальных классах, педагог может воспользоваться приемом выделения (маркировка) начала строки, заглавной буквы, начальной фазы текста, с которой учащимся предлагается читать или писать, ограничение нужного слова, текста, предложения специальными прорезями.
В тех случаях, когда у детей с церебральным параличом отмечается неправильное произнесение звуков разной степени выраженности, а также возникновение спазмов при произнесении слов и фраз, или им очень трудно начать речевое высказывание, следует дать детям время для подготовки к началу речевого акта. В связи с этим сначала лучше обратиться с вопросом ко всем детям и заслушать ответ одного с более развитой речью.
При оценке устного ответа и чтения логопед должен учитывать речевые особенности и ни в коем случае не снижать отметки (особенно на начальных этапах работы) за недостаточную интонационную выразительность, замедленный темп речи и отсутствие плавности, скандированность.
Для более адекватной оценки следует соблюдать индивидуальный дифференцированный подход при проверке знаний по чтению.
Учитывая двигательные особенности учащихся с ДЦП, их быструю истощаемость, следует варьировать формы выполнения письменных заданий. Так, например, одним ученикам предлагается вставить в слова (или числа), написанные на карточке, нужную букву (или цифру), другим предоставляется возможность писать не в тетради, а в альбоме, разлинованном для этой цели, также можно предложить ребенку писать на общей или индивидуальной доске мелом. В наиболее тяжелых случаях ребенок может выкладывать слова и предложения на специальных магнитных досках. В связи с тем, что компьютер в последнее время занимает все большее место в обучении, в отдельных случаях возможно выполнение ребенком работы на компьютере.
При проведении письменных работ и при оценке знаний учащихся, педагог должен продумывать условия предъявления учебного материала, объем и способ его выполнения.
Замедленный темп письма у учащихся с ДЦП определяет необходимость предоставления большего количества времени для выполнения письменных работ, а в некоторых случаях ребенок часть ответа может дать в устной форме.
Занятие с группой дисграфиков 4-го класса
Речевое заключение: нарушение чтения и письма, обусловленное ОНР Ш уровня.
Тема: Безударная гласная в корне слова.
Цели: 1. Упражнять в подборе проверочных слов к словам с безударной гласной, правильно писать слова с безударной гласной.
2. Развивать мыслительные процессы, внимание, интерес к занятиям через ребусы, наглядность, кроссворды, перфокарты.
3. Воспитывать самоконтроль через выполнение заданий по перфокартам.
Оборудование: карточки с ребусами, игра-кроссворд, таблица-пирамидка, перфокарты, мяч, звуковая линейка, таблица со словами и деревом-яблоней, таблица с правилом.
Словарь: стволы, гроза.
Ход занятия
I. Организационный момент.
II. Повторение.
а) Вспомним, над какой темой работаем. Какое сейчас время года? (весна). Какая безударная гласная в корне слова? Докажите. Подберите проверочное слово.
б) Какое правило-стихотворение вы знаете о безударных гласных?
III. Сегодня мы продолжим работу над безударной гласной.
Упражнение для глаз (сова).
Игра «Будь внимательным». На звуковых линейках покажите безударную гласную, которую нужно писать. Слова: сестра, полы, снега, тряпье, плясать, вареный, тащить, зеленый, линейка, шкафы, сова. Итог игры: самый внимательный ...
Работа с ребусами.
а) отгадать.
б) найти безударную гласную
в) подобрать проверочное слово.
Итог.
Собери пирамидку: цвты, спна, слны, двры, спна.
Собери «яблоки». Сорвет яблоко тот, кто правильно скажет, какую букву нужно писать в слове и докажет это. Слова: трва, змля, мчи, грчи, стрла, тмно, тжелый, ствлы. Работа со словом «стволы», многозначность слова, составление словосочетаний (ствол дерева, ствол ружья).
IV. Физминутка. На бросок мяча подобрать проверочное слово. Я называю предмет в единственном числе, а вы во множественном.
Сосна, вода, страна, коза, плечо, гроза, доска.
Я называю предметы во множественном числе, а вы – в единственном: дела, ряды, полы, снега, грибы, следы.
Называю слова-действия, которые проходили вчера, а вы – сегодня (платил – платит): платил, просил, сказал, взял, тащил, плясал, носил.
4. Анализ слова «гроза»: определить количество слогов, звуков. Составление предложения с этим словом.
I. Работа в тетради.
1) Работа с кроссвордом (разгадывание кроссворда).
Вопросы: 1. Дом диких животных в земле.
2. Нижняя конечность человека.
3. Столовая для зимующих птиц.
4. Сигнал, предупреждающий о начале или конце урока.
5. Ночная птица.
2) запись слов в тетрадь
3) проверка, подбор проверочных слов.
II. Работа с картинками (упражнения для рук)
а) назвать картинку
б) найти безударную гласную
в) подобрать проверочное слово
г) записать слова с безударной гласной и проверочное слово.
(Васе записать только слова с безударной гласной, устно назвать проверочное слово).
Итог: чтение слов.
III. Работа с перфокартой
а) вставить безударные гласные: На плянке зленела березка. В плях клосилась рожь. Ребята помгали убирать овощи. На лсной плянке жил лсник. Рукой побдить одного, а гловой – тысячи.
б) проверка написанного
в) объяснение смысла пословицы.
Итог урока.

Таким образом, применение различных психолого-педагогических и логопедических приемов коррекции речевых нарушений чтения и письма способствуют более успешному обучению и социальной адаптации детей с ДЦП.
Актуальным в коррекционно-логопедической работе является снятие спастического напряжения мышц и уменьшение влияния непроизвольных насильственных движений (гиперкинезов и синкинезий). Это достигается путем подбора «рефлекс»-запрещающей позы, при помощи дифференцированного логопедического массажа, зондового массажа, а также при использовании искусственной локальной гипо- и гипертермии (ИЛГ) (Т. В. Коротаева, И. В. Пашкова).
Искусственная локальная гипотермия (ИЛГ) была создана и разработана во Всесоюзном научно-методическом центре по восстановительному лечению детского церебрального паралича. ИЛГ – это одно из направлений современной криомедицины, которая использует в качестве лечебного фактора холодовое воздействие на органы и ткани (Грищенко В. И., Сандомирский Б. П., 1987). Возникнув на стыке двух наук – физики низких температур и клинической медицины – криотерапия получила широкое применение в различных областях медицины, а также и в логопедии.
Патогенез холодового воздействия связан с гипобиотическим состоянием органа или ткани, который вызван снижением уровня метаболизма биологического объекта. Авторы методики представляют мышечную синергию как своеобразную цепь, где нескоординированное действие различных групп мышц (антагонистов и агонистов) не позволяют ребенку с ДЦП выполнить целенаправленные движения. При этом следует учитывать, что в мышечную синергию включаются как спазмированные агонисты, так и ослабленные мышцы-антагонисты, поэтому воздействие ИЛГ должно быть как стимулирующим, так и тренирующим.
Итак, с точки зрения авторов методики, речевые нарушения при ДЦП (спастико-паретическая дизартрия, спастико-гиперкинетическая дизартрия) являются комплексом патологических синергий мышц артикуляционно-мимического аппарата, следовательно, использование ИЛГ в логопедической практике, как средства коррекции мышечного тонуса, способствует нормализации мышечных реакций. Все это создает благоприятные условия для коррекционной работы.
Искусственная локальная гипо- и гипертемия – это контрастное термальное воздействие низкотемпературных (лед) и высокотемпературных (вода) аппликаций.
Тепловое и холодовое воздействие можно применять поочередно и избирательно.
Существуют различные варианты воздействия:
только гипотермия (холодовой массаж);
только гипертермия (тепловой массаж);
гипотермия, затем гипертермия;
поочередное использование тепловых и холодовых воздействий.
Показанием к применению данной методики является:
1) возраст с двух лет;
2) формы ДЦП: спастическая диплегия, гемипаретическая форма, гиперкинетическая форма;
3) различные виды артикуляционных апраксий;
4) синкинезии в артикуляционной моторике;
5) повышенная саливация.
Противопоказания к использованию ИЛГ:
1) атонически-астатическая форма ДЦП;
2) холодовая аллергия;
3) индивидуальная непереносимость;
4) заболевание ЛОР-органов и ОРВИ;
5) эписиндром и повышенная судорожная готовность.
Для проведения ИЛГ используется лед и теплая вода. Топография воздействия определяется особенностями мышечных синергии, формирующих патологию статики и моторики, структура которых зависит от формы заболевания. Среди многочисленных мышц мимико-артикуляционного аппарата ИЛГ следует проводить только на те мышцы, анатомическое расположение которых позволяет избежать соматических осложнений от действия холода. К ним относятся:
– мускулатура параоральной зоны: круговая мышца рта и расходящиеся от нее в радиарном направлении мышцы, поднимающие верхнюю губу и угол рта;
– депрессоры нижней губы и угла рта;
– мускулатура подбородка;
– мускулатура диафрагмы рта.
Следует помнить об анатомической близости околоушных и подчелюстных слюнных желез. С этой целью при проведении ИЛГ необходимо провести условный перпендикуляр через скуловую кость и середину нижней челюсти и тем самым обозначить пределы холодовой аппликации. Немаловажную роль играет рецепторное поле ладони, которое также должно быть включено в схему холодового воздействия. Холодовую аппликацию необходимо начинать с пробной дозы воздействия (3–5 сек). Если не возникнет аллергических реакций, значит метод приемлем для данного ребенка и может быть включен в схему коррекционно-логопедической работы. Схема низкотемпературного и теплового воздействия должна быть поэтапной: сначала на одну мышцу, затем последовательно на другую мышцу.
Ведущие специалисты в области коррекции симптомов ДЦП рекомендуют широко использовать данную методику в логопедической практике. Семенова К. А., Степанченко Т. В. и Виноградова Л. И. Предлагают следующую методику использования ИЛГ в логопедической практике.
Лед в марле накладывается поочередно на мышцы артикуляционного аппарата: круговая мышца рта, большая скуловая мышца, подбородок в области подчелюстной ямки, язычная мускулатура. При накладывании льда на язык, придерживая последний за кончик марлевой салфеткой, делаем скользящие движения по кончику, спинке и боковым краям языка. Для активизации центральных отделов речедвигательного анализатора контрастное термальное воздействие можно применять и на мышцы верхних конечностей, особенно на кисть правой руки. При этом в качестве низкотемпературного агента выступает лед, а в качестве высокотемпературного – шерстяная варежка, опущенная в горячий настой трав успокоительного сбора. Продолжительность экспозиции в первый день проведения ИЛГ 10 сек., затем при ежедневном увеличении процедуры на 10–15 сек., следует довести воздействие до 4 мин и в этом режиме продолжить курс, состоящий из 20–25 сеансов. Целесообразно проводить по три курса ИЛГ с перерывом в 10 дней, затем через 6 мес. повторить полный курс лечения.
Динамика реабилитационной работы оценивается по трем показателям:
– полная компенсация дефектов речи (все структурные компоненты речи соответствуют возрасту или план работы выполнен полностью);
– частичная компенсация (положительная динамика отмечается по некоторым пунктам коррекционной работы или частичная по всем пунктам);
– без динамики (нет положительных результатов в связи с тяжестью заболевания, малым количеством посещений, соматической ослабленностью ребенка, отсутствием контакта со стороны ребенка).
В ходе эксперимента было отмечено, что эффективность применения ИЛГ зависит от различных факторов:
– степени сохранности интеллекта;
– возраста ребенка;
– индивидуальных особенностей ребенка.
Таким образом, применение курса ИЛГ способствует не только снижению мышечного тонуса в речевой мускулатуре и уменьшению проявлений непроизвольных насильственных движений, но и увеличению объема артикуляционных движений и улучшению кинестетических ощущений.
Использование ИЛГ с разнородными категориями детей как по возрасту, так и по состоянию интеллекта показало, что наилучший результат достигается в работе с детьми с сохранным интеллектом. Такие дети более спокойно и адекватно воспринимают холодовое и тепловое воздействие. Данный этап коррекционного занятия ребенок воспринимает как игру, которая является ведущей деятельностью этого возраста.
Дети с нарушенным интеллектом часто имеют повышенную чувствительность к холодовым аппликациям, повышенную реактивность к манипуляциям в полости рта, различные заболевания ЛОР-органов, что ограничивает возможности применения ИЛГ. В процессе работы выявлено, что у детей с нарушенным интеллектом целесообразно применение только теплоаппликаций. Они положительно влияют на снижение саливации и снятие синкинетических проявлений нижней челюсти и губы.
Независимо от состояния интеллекта, при наличии гиперкинезов в речевой мускулатуре более эффективным является поочередное применение холодовых и тепловых воздействий. Дополнительно для этой категории детей использовался метод перекрестного точечного массажа по К. А. Семеновой холодовым агентом, что способствовало уменьшению гиперкинезов и других непроизвольных насильственных движений.
На основании полученных данных можно заключить, что использование методики ИЛГ перспективно и она может применяться дифференцированно в любых детских учреждениях и в домашних условиях как специалистами, так и родителями детей с ДЦП.
Таким образом, применение методики ИЛГ, направленной на снятие спастического напряжения и уменьшение влияния непроизвольных насильственных движений в язычной и лицевой мускулатуре, позволяет регулировать мышечный тонус в органах артикуляции, снижать проявление гиперкинезов и синкинезий, а, следовательно, позволяет активизировать речевую деятельность ребенка.
Применение различных психолого-педагогических и логопедических приемов коррекции речевых нарушений, нарушений чтения и письма способствует более успешному обучению и социальной адаптации детей с ДЦП.
Наблюдения показывают, что в последнее десятилетие заметно возрос процент детей с речевыми нарушениями при ДЦП. К сожалению, к логопеду большинство детей попадает преимущественно перед школой, в лучшем случае – после пяти лет. В результате упускается самый значимый и эффективный для речевого развития ребенка возраст, который длится, как считают японские ученые, до трех лет. Наши специалисты растягивают сензитивный период до четырех-пяти лет.

Рис. 12. Модель взаимодействия специалистов при коррекции речевых
нарушений (по М. А. Поваляевой)


Чем больше срок патологической речи, тем больше сил и времени потребуется для ее коррекции. Мы согласны с мнением ведущих авторов, которые считают, что пластичность нервной системы у ребенка не беспредельна и с возрастом значительно снижается, поэтому работа по диагностике, профилактике, коррекции и формированию речи, с опорой на компенсаторные возможности мозга детей с ДЦП, должна начинаться в самом раннем возрасте (В. К. Орфинская, К. А. Семенова, Е. М. Мастюкова, М. Б. Эйдинова, И. И. Панченко, Л. Т. Журба).
Успех работы по коррекции речевых нарушений во многом зависит от взаимодействия всех специалистов, участвующих в медицинском и психолого-педагогическом сопровождении детей с детским церебральным параличом.


Глава 5
ПСИХОЛОГО-ПЕДАГОГИЧЕСКОЕ СОПРОВОЖДЕНИЕ РАЗВИТИЯ ДЕТЕЙ С ДЕТСКИМ ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ ПАРАЛИЧОМ
В настоящее время в нашей стране создана разветвленная система учреждений Министерства образования, здравоохранения, труда и социальной защиты, в которых осуществляется медико-социальное и психолого-педагогическое сопровождение развития детей с нарушениями опорно-двигательного аппарата.
Идея сопровождения (от англ. quideness) возникла как практическое воплощение концепции гуманистического и личностно-ориентированного подхода к детям с ограниченными возможностями здоровья и жизнедеятельности. Основной задачей сопровождения является создание психолого-педагогических условий для полноценного развития и становления социально-успешной личности, защита прав ребенка на получение образования и развития в соответствии со своими потенциальными возможностями в реальных условиях его существования. Ведущими принципами сопровождения развития ребенка в образовательном учреждении являются: рекомендательный характер сопровождения; приоритет интересов ребенка; индивидуальный подход в сопровождении развития ребенка; непрерывность сопровождения; комплексный (мультидисциплинарный) подход в сопровождении развития.
Служба сопровождения детей с ДЦП имеет несколько направлений:
1) разработка профилактико-коррекционных программ, направленных на создание более благоприятных условий для развития детей с ДЦП;
2) создание условий для адекватного выбора родителями и ребенком образовательного маршрута, опираясь на индивидуальные особенности и состояние здоровья ребенка;
3) разработка и уточнение индивидуального образовательного маршрута для каждого ребенка с учетом его актуальных возможностей;
4) изменение образовательного маршрута в процессе сопровождения в связи с состоянием здоровья ребенка или возникшими проблемами;
5) оказание помощи ребенку, изменившему образовательный маршрут, в адаптации к новым условиям;
6) включение родителей в деятельность службы сопровождения.
При всем разнообразии нарушений опорно-двигательного аппарата у большинства детей наблюдаются сходные проблемы: так отклонения в развитии сенсомоторных функций и познавательной деятельности связаны не только с органическим поражением центральной нервной системы, но и с ограниченными возможностями познания окружающего мира вследствие двигательной депривации; а патология развития речи усугубляется дефицитом общения и психологической пассивностью, порождаемой гиперопекой в семье и медицинских учреждениях. Технология сопровождения учитывает характер заболевания и особенности психического развития детей с ДЦП. Раннее начало коррекционной работы позволяет достичь ощутимых положительных результатов в развитии ребенка с ДЦП, так как функциональные системы мозга находятся в стадии формирования, в связи с этим существует возможность коррекции и компенсации нарушенных функций за счет активизации сохранных звеньев и формирования обходных путей.
В настоящее время существует три варианта программ психолого-педагогического сопровождения детей с церебральным параличом дошкольного возраста в образовательных учреждениях. Вариант А может быть рекомендован для обучения детей с легкими формами ДЦП, имеющих легкие двигательные нарушения (на уровне трудностей в деятельности), сохранный интеллект, негрубые речевые нарушения. Вариант Б рекомендован для обучения детей с более выраженными формами ДЦП, имеющих умеренные двигательные нарушения, задержку психического развития, речевые нарушения различной степени выраженности. Вариант В предназначен для обучения детей с тяжелыми формами ДЦП, имеющих двигательные нарушения от умеренных до тяжелых, общее интеллектуальное недоразвитие или ЗПР в сочетании с речевыми нарушениями различной степени тяжести.
Обучение детей по любому варианту программы включает 2 ступени. I ступень – пропедевтическая, на данной ступени осуществляется адаптация ребенка с ДЦП в образовательном учреждении, первичная диагностика его психического развития, выбор варианта программы, проводится пропедевтическая работа по усвоению программного материала. II ступень – основная, на данной ступени реализуется основное содержание выбранной коррекционно-развивающей программы, формируется готовность к школьному обучению. Необходимость выделения пропедевтического периода обусловлена трудностями адаптации детей к окружающему. Дети с церебральным параличом чрезмерно чувствительны ко всем внешним раздражителям, нерешительны, пугливы, теряются и испытывают тревогу в новых незнакомых условиях.
Картина дезадаптационных нарушений может охватывать соматовегетативный уровень (нарушения аппетита, сна, расстройства функций отдельных органов и систем), а также эмоционально-волевую сферу ребенка (снижение настроения, капризность, состояния тревожности и беспокойства), возможны нарушения поведения (агрессивные и асоциальные поступки). Степень выраженности дезадаптационных проявлений может варьироваться от легких форм кратковременного отрицательного эмоционального состояния с ухудшением сна, аппетита, способности контактировать с окружающими до тяжелых форм, протекающих со стойкими нарушениями поведения, граничащими с психосоматическими заболеваниями.
Важно дифференцировать нарушения поведения у детей в период адаптации. Нельзя требовать от ребенка, чтобы его поведение было всегда оптимальным. Незрелость мозга и несовершенство функций приводят к определенной неустойчивости поведения, естественной для дошкольного возраста. Ребенок, увлеченным игрой, не может сразу ответить на предложение идти есть или спать, а когда ребенок утомлен, он может расстроиться от незначительного порицания или неудачи. Но такие реакции кратковременны, непостоянны, причину их возникновения всегда легко объяснить. Поведение ребенка считается неадекватным в том случае, когда он часто и необоснованно находится в отрицательном эмоциональном состоянии, и его реакции препятствуют оптимальному удовлетворению его собственных биологических и психологических потребностей, либо мешают нормальной жизни окружающих детей и взрослых. К неадекватным реакциям можно отнести:
упрямство как отказ подчиниться обоснованным требованиям взрослого (например, ребенок отказывается идти есть или спать, хотя он голоден и хочет спать, мыть руки, которые испачкал, одеться, хотя ему холодно и т. п.);
капризы, проявляющиеся в том, что ребенок выражает какое-либо желание, а при попытке его удовлетворить, от него отказывается (например, просит куклу, а когда получает ее, говорит: «Не хочу куклу»);
немотивированный плач, возникающий у ребенка при самой незначительной причине (например, воспитатель не сразу завязал ему шнурки);
отказ от контактов с педагогами, когда никакие попытки вовлечь ребенка в разговор, вызвать к себе положительное отношение не имеют успеха;
отказ от контакта с другими детьми, когда ребенок стремиться быть в стороне от детей, играет только один, плачет, когда к нему подходят дети, отворачивается от них, отказывается от участия в групповых играх и занятиях;
двигательную расторможенность, когда ребенок не может сосредоточиться на какой-либо деятельности, быстро переходит от одного предмета к другому, не способен к устойчивому вниманию, мешает играть другим детям, агрессивен, кричит, отнимает игрушки, затем бросает их и т. п.
В период адаптации в сопровождении детей большую роль играет организация режима дня, структура которого остается традиционной для дошкольных учреждений: дневной сон 2–2,5 ч, ночной сон 10–11 ч, время активного бодрствования 6–6,5 ч, 4-разовое кормление. Период бодрствования заполняется играми, коррекционными занятиями, прогулками, обеспечивающими решение задач всестороннего развития и воспитания. Однако необходимо помнить, что функциональные возможности детей с церебральным параличом ограничены не только возрастом, но и состоянием здоровья, поэтому целесообразно соблюдать:
индивидуально-ориентированный подход к обеспечению режима (отсутствие принуждения в выполнении отдельных его элементов, учет степени адаптации, динамики работоспособности, изменение выраженности нагрузок или освобождение от отдельных занятий при проявлении метеочувствительности, строгое дозирование физической нагрузки, специальный выбор закаливающих воздействий и т. п.);
чередование занятий со статическим (рисование, лепка, конструирование, аппликация) и динамическим (музыкальное, физкультурное) напряжением. С целью снижения уровня напряжения возможно перераспределение плотности нагрузок в течение дня, например, за счет переноса одного из занятий во вторую половину дня;
создание оптимальных гигиенических условий жизни детей (температурный и воздушный режим, достаточная освещенность, мебель в соответствии с результатами антропометрии, использование специальных средств, обеспечивающих передвижение и самообслуживание детей).
Успешность адаптации малышей в образовательном учреждении во многом зависит от правильной организации общения с ними. Дети с церебральными параличами в процессе общения ведут себя однообразно и пассивно, не стремятся к установлению контактов с окружающими. Они нуждаются в настойчивых побуждениях к проявлению инициативы со стороны взрослых. Речью пользуются недостаточно активно, экспрессивно-мимические средства общения появляются поздно и являются кратковременными, монотонными и маловыразительными. Не наблюдается активного стремления к сотрудничеству и со сверстниками.
Взаимодействие взрослого с ребенком должно обеспечивать психологическую защищенность и психологический комфорт каждому ребенку, учитывать структуру нарушения, особенности его психического развития, а также актуальный и потенциальный уровни развития. Ориентиром в организации общения являются психологические модели взаимодействия нормально развивающихся детей с взрослыми в различные периоды дошкольного детства, но с учетом тех искажений, которые происходят вследствие органических нарушений ЦНС. В раннем возрасте взрослый направляет свои действия на удовлетворение потребностей ребенка в познавательной активности, исследовании свойств и функционального назначения предметов. Значимым компонентом содержания взаимодействия является удовлетворение потребности ребенка в признании его достижений, что способствует формированию у него образа «Я» и «Я-сознания».
Взаимодействие взрослого с детьми в дошкольном возрасте строится с ориентировкой на особую сензитивность (чувствительность) ребенка к социальным влияниям. Основной формой коммуникации является паритетное, равноправное сотрудничество и общение при стимуляции детской самостоятельности и инициативы. Содержание общения связано с игровыми и познавательными интересами, формирование и развитие которых становится одной из доминирующих задач психолого-педагогического сопровождения. Взрослый удовлетворяет потребность ребенка в признании его достижений (не ищет недостатки в рисунках, конструкциях, поделках), формируя тем самым у ребенка чувство самодостаточности и удовлетворения за достигнутые результаты, умение положительно воспринимать сверстника и взаимодействовать с ним.
Психолого-педагогическое сопровождение направлено на формирование у детей с ДЦП коммуникативных умений и инициативы в общении. Установлено, что к 6 годам ребенок осваивает ситуации, связанные с проявлением различных коммуникативных умений, среди которых выделяют базовые умения: приветствие и прощание; обращение; просьба о поддержке, помощи, услуге; благодарность; отказ. Для формирования коммуникативных умений могут быть использованы следующие методы и приемы: игры в группе детей; игры в парах; обсуждение «работы» детей парами; проигрывание и анализ ситуации; чтение литературных произведений, и их анализ и др.
Первоначально следует создавать ситуации «вынужденного» общения. Этого можно достичь, давая ребенку различные задания и поручения. Ребенка можно попросить передать что-либо логопеду или помощнику воспитателя, позвать ребенка из группы. Можно использовать такой прием, как «прикрепление старшего помощника»: ребенку предлагается выполнить какое-либо задание и дается установка на то, что в случае затруднения можно обратиться за помощью к другому ребенку («старшему помощнику»). После выполнения задания следует обсудить с ребенком, оказалась ли ему полезной помощь друга. Работа в парах также способствует формированию мотивации общения. Однако, не надо постоянно привлекать ребенка с ДЦП к совместной деятельности (при сильном давлении на ребенка можно наблюдать обратный эффект – отказ от общения). Работу следует вести планомерно, ориентируясь на те ценности и жизненный уклад, которые уже сформированы у ребенка.
Наиболее эффективной для дошкольника является игровая коррекция общения. Начинать коррекционную работу хорошо с игр без слов, в которых ребенку не придется сразу вступать в активное общение, и игр, в котором ребенок является одним из многих участников, выполняет вместе с другими задания водящего – что снимает страх перед вступлением в общение.

Игра «Тень»
Цель: формирование внимательного отношения к другим людям.
Воспитатель предлагает детям поиграть в игру «Тень», но не для того, чтобы научиться с нею дружить, а для того, чтобы быть внимательным к другим людям.
Дети разбиваются на пары: один играет роль человека, другой – роль его тени. Человек делает любое движение, тень повторяет их.

Игра «Смешной рисунок»
Цель: формирование навыков доброжелательного общения.
На большом листе бумаги изображен силуэт петуха. Играющие выстраиваются в одну линию. Ведущий завязывает первому ребенку глаза, подводит его к «мольберту», дает в руку фломастер и просит нарисовать петуху хвост, (глаза, гребешок и т. п.). Всех по очереди подводят с завязанными глазами, и они дорисовывают недостающие детали.
Эффективным является прием разыгрывания ситуаций, направленный на выработку навыков поведения. Это своеобразная «репетиция поведения», которая снимет некоторые трудности, возникающие у ребенка с ДЦП в процессе общения. В ходе разыгрывания ситуаций сначала надо дать возможность побыть ребенку в «пассивной» роли, в роли того, кого утешают, веселят и т. п. После разыгрывания следует выяснить, не хочет ли ребенок поменяться ролями со сверстниками. Если ответ утвердительный – проиграть ситуацию со сменой ролей, но не следует принуждать ребенка.

Игра «Добрые волшебники»
Цель: развитие эмпатии у детей, конкретное применение «волшебных» средств внимания.
Игра проводится парами. Воспользовавшись «волшебными» средствами внимания дети должны помочь: плачущему ребенку, он потерял мячик; маме, она пришла с работы и очень устала; другу, он упал и ушиб ногу, и т. п.

В старшем дошкольном возрасте можно использовать детский театр, настольные игры с участием нескольких игроков, совместную изобразительную деятельность, этюды на выражение различных эмоциональных состояний.

Этюд «Хорошее настроение»
Мама послала сына в магазин: «Купи печенье и конфеты, – сказала она. – Мы попьем с тобой чаю и пойдем в зоопарк». Мальчик взял у мамы деньги, сумку и вприпрыжку побежал в магазин. У него было очень хорошее настроение.

Этюд «Северный полюс»
У девочки Жени был волшебный цветик-семицветик. Захотела она попасть на Северный полюс. Достала Женя свой заветный цветок, оторвала один лепесток и сказала:
Лети, лети лепесток,
Через запад на восток,
Через север, через юг,
Возвращайся, сделав круг.
Лишь коснешься ты земли –
Быть по-моему вели.
Вели, чтобы я была на Северном полюсе!
И Женя тут же, как была в летнем платьице и носочках, оказалась на Северном полюсе, а мороз там 100 градусов.

В сопровождении ребенка с церебральным параличом, испытывающим проблемы в общении, целесообразно придерживаться следующих рекомендаций:
не принуждать ребенка к общению;
стараться не делать за ребенка то, что он может сделать сам, не общаться «за ребенка»;
ввести максимально щадящий режим в «сферах неуспеха» ребенка;
не сравнивать ребенка с другими детьми, лучше сравнивать его с самим собой (например, «сегодня у тебя получилось это гораздо лучше, чем вчера»);
поддерживать желание ребенка общаться с окружающими;
приобщать ребенка к «вынужденному» общению (выполнять просьбы, словесные поручения);
быть для него примером эффективно общающегося человека.

Важным направлением психолого-педагогического сопровождения ребенка с церебральным параличом является его сенсорное развитие. Успешность физического, умственного и эстетического воспитания ребенка дошкольного возраста в значительной степени зависит от уровня сенсорного развития детей. Сенсорное развитие, направленное на формирование полноценного восприятия ребенком окружающей действительности, служит основой познания мира, первой ступенью которого является чувственный опыт.
В рамках современного подхода к сенсорному воспитанию детей восприятие рассматривается, как особый вид деятельности. Экспериментально установлено, что развитие восприятия идет путем формирования перцептивных действий – структурных единиц процесса восприятия у человека (Запорожец А. В., 1941). Перцептивное действие обеспечивает сознательное выделение разнообразных свойств чувственно заданной ситуации и преобразование сенсорной информации, что приводит к созданию образа, адекватного предметному миру, и соответствует задачам деятельности. Перцептивное действие тесно связано с практическим, эта связь проявляется в их развернутом внешнедвигательном характере – в движениях руки, ощупывающей предмет, в движениях глаз, прослеживающих видимый контур, в движениях гортани, воспроизводящих слышимый звук. В развитии восприятия перцептивные действия являются действиями обследования и сопоставления объектов с общественно выработанными мерками – сенсорными эталонами. Постепенно внешние действия с предметами свертываются, автоматизируются и интериоризируются, т. е. переходят в умственный план.
У детей с церебральным параличом формирование процессов восприятия задерживается и нарушается в связи с органическим поражением мозга и двигательной депривацией.
При нормальном развитии у детей в 5-6 месяцев интенсивно начинают развиваться такие свойства восприятия, как активность, предметность, целостность, структурность и другие. Эти свойства начинают формироваться на основе активного перцептивного поведения, которое включает в себя активные зрительные «изучающие» действия и осязательные движения. Такое зрительно-осязательное познание предмета формирует образы восприятия. У детей с ДЦП перцептивная активность затруднена в силу двигательного дефекта. Дети не в состоянии следить за своими движениями, у них нарушена зрительно-моторная координация, нет единства поля зрения и поля действия, что негативно сказывается на формировании образов восприятия и пространственных представлений, препятствует развитию предметной деятельности. Зрительно-моторная координация у детей с ДЦП формируется примерно к 4 годам. Недостаточность зрительно-осязательной интеграции отражается на всем ходе их психического развития.
В старшем дошкольном возрасте нарушение зрительного восприятия (гнозиса) затрудняет узнавание усложненных вариантов предметных изображений (перечеркнутых, наложенных друг на друга, «зашумленных» и др.). Наблюдается нечеткость восприятия предметных картинок: одну и ту же картинку со знакомым предметом дети могут узнавать по-разному. Многие не умеют находить нужную картинку или деталь на ней, это мешает осмыслению сюжетных картин. В младшем школьном возрасте возникают затруднения в узнавании и написании цифр и букв. Нарушения зрительного восприятия могут быть связаны с недостаточностью зрения, что нередко наблюдается у детей с ДЦП. Тяжелые нарушения зрения встречаются примерно у 10% детей с ДЦП, примерно 20–30 % детей имеют косоглазие. Нарушения зрительного сосредоточения и прослеживающей функции глаз может быть связано с нистагмом. У некоторых детей с ДЦП отмечается снижение слуха, что отрицательно влияет на становление и развитие слухового восприятия, в том числе и фонематического. Любое нарушение слухового восприятия приводит к задержке речевого развития.
При всех формах церебрального паралича имеют место глубокая задержка и нарушение развития кинестетического анализатора (тактильное и мышечно-суставное чувство). Дети затрудняются определить положение и направление движений пальцев рук без зрительного контроля (с закрытыми глазами). Ощупывающие движения рук часто очень слабые, осязание и узнавание предметов на ощупь затруднены. У многих детей отмечается астереогноз – невозможность или нарушение узнавания предмета на ощупь, без зрительного контроля.
Сенсорное воспитание детей с ДЦП направлено на развитие всех видов восприятия ребенка (зрительного, слухового, тактильно-двигательного и т. д.), на основе которого формируются полноценные представления о внешних свойствах предметов, их форме, величине, положении в пространстве, запахе и вкусе.
Основными задачами сенсорного воспитания детей с ДЦП являются:
развитие восприятия (зрительного, слухового, тактильно-двигательного и т. д.);
ознакомление с сенсорными эталонами (цвета, формы, величины, времени и пространства);
формирование полноценных представлений об окружающем мире;
развитие сенсорной культуры ребенка;
развитие высших психических функций (внимания, мышления, памяти) и коррекция их нарушений.
На первых этапах психолого-педагогическое сопровождение детей с ДЦП направлено на стимуляцию ориентировочной деятельности и развитие целенаправленного манипулирования с предметами. В ходе манипулирования важно формировать навык идентификации предметов из группы однородных предметов (без анализа признаков и свойств), развивать умение соотносить предмет с его изображением на картинке. Знакомство с признаками предметов осуществляется постепенно. Сначала формируется умение устанавливать сходство предметов по заданному качеству или признаку («дай такой же»). Затем детей учат находить предмет по называемому взрослым признаку – сначала одному, затем двух («принеси большой красный мяч»), и лишь потом ребенку предлагают назвать предмет с его основными характеристиками («что ты принес? какой мяч?).
В ходе специальных занятий по формированию представлений о цвете дети должны научиться отбирать предметы указанного цвета; группировать предметы по цвету; научиться передавать реальный цвет предметов в продуктивной деятельности; строить ряды из оттенков спектра; определять сходство и различие между предметами на основе сравнения по признаку цвету (огурец – зеленый, а помидор – красный), а также знать названия основных цветов и оттенков. Формирование представлений о цвете – длительный процесс, поэтому, определив исходный уровень сенсорного развития ребенка с церебральным параличом, коррекционную программу следует разбить на несколько этапов.
Первый этап можно считать подготовительным. На этом этапе основной целью является формирование способности фиксировать внимание на объекте, прослеживать его передвижение в пространстве, выполнять простейшие предметные действия, прибегая к примериванию и пробам. Ребенок должен научиться устанавливать тождество предметов, выполнять инструкцию: «дай такую же куклу, кубик и т. д.», подбирать парные картинки и игрушки.
На втором этапе внимание ребенка привлекается к конкретному свойству предмета – цвету. Опираясь на восприятие данного свойства, ребенок учится соотносить цвет предмета с образцом-эталоном. Основная инструкция, которая предлагается ребенку – дай такой же предмет; при этом от него не требуют словесного обозначения выделенного свойства. Взрослый подводит итог деятельности ребенка: «Правильно, кубики одинаковые по цвету».
На третьем этапе ребенок выполняет задания на идентификацию предметов с образцом-эталоном, а взрослый комментирует его действия. Постепенно, называя цвет предметов, взрослый направляет процесс обучения ребенка на устойчивое закрепление системы эталонов в его сознании.
На четвертом этапе изменяется словесная инструкция взрослого. Если на предыдущих этапах педагог показывал предмет и сам называл его цвет, то теперь он ставит перед ребенком задачу: подобрать предмет определенного цвета. Основной тип инструкции – дай красное колечко, покажи синюю полоску. Слово способствует актуализации представления о цвете. Важно создать игровую мотивацию деятельности ребенка, поощрять его успех.
Главной задачей следующего, пятого этапа работы является формирование умения словесно обозначать цвет предметов. В этот период важно, чтобы весь прежний опыт восприятия соединился со словом, закрепился в слове. Для ребенка с ДЦП данный этап является наиболее трудным. Педагог должен проявить терпение и настойчивость. Необходимо подобрать комплекс дидактических игр и упражнений, продумать методику занятий по изобразительной деятельности, и ознакомлению с окружающим. Ребенку постоянно оказывается дозированная помощь: можно подсказать начало слова, первый звук, задать наводящий вопрос: «А как я назвала цвет этой игрушки?» Можно напомнить ребенку цвет хорошо знакомого предмета: «Посмотри, на картинке есть что-нибудь такого же цвета, как трава? Ты уже говорил. Зе... Правильно, трава зеленая. Значит, шарик тоже какого цвета? Правильно, он тоже зеленого цвета. Это зеленый цвет». Целесообразно изготовить карточки-эталоны, состоящие из трех квадратов: в первом квадрате изображается бесформенное цветовое пятно, во втором квадрате – предмет, цвет которого является постоянным его свойством, а третьий квадрат пустой: по заданию педагога ребенок выкладывает предметы, подходящие по цвету. Закрепление названия цвета должно осуществляться во всех видах деятельности, в том числе и на занятиях по развитию речи, где дети будут учиться изменению прилагательных в роде, числе, падеже, согласовывать их с числительными и существительными, сравнивать предметы по цвету и строить соответствующие предложения.
На шестом этапе основное внимание следует уделять формированию умения группировать предметы по какому-либо сенсорному признаку. Ребенку нужно предлагать задачи на классификацию по цвету, на сравнение двух предметов, на исключение лишнего предмета. Результаты мыслительной деятельности должны быть представлены в словесном отчете ребенка о выполненных действиях. Следует учить ребенка выделять нужное свойство и абстрагироваться от «лишних» признаков.
На седьмом этапе закрепляется умение ребенка видеть цвет предметов, передавать их в продуктивной деятельности. На занятиях по развитию речи становится возможным составление описательных рассказов. Ребенок достигает умения отгадывать загадки о предметах – узнавать их по описанию. Расширяется словарь признаков, ребенок самостоятельно называет основные, промежуточные цвета и их оттенки.
Нижеприведенные игровые упражнения даны с учетом степени сложности, в той последовательности, которая соответствует основным этапам работы по формированию эталонных представлений.
Задание 1
Выставляются парные игрушки – одна из пары на столе у педагога, другая – на столе у ребенка. Ребенку предлагают: «Помоги игрушкам найти пару и Дед Мороз поведет их на елку». Набор игрушек может быть таким: два снеговика, две Снегурочки, два медвежонка, два зайчика, Дед Мороз, елка.
Другой вариант игры – «Построй кукол парами», когда ребенку предлагается подобрать пару куклам, вырезанным из картона.
Задание 2
На столе раскладываются в беспорядке одинаковые по размеру, но контрастные по цвету пары варежек, носочков, ленточек, шнурков. Ребенок должен помочь Маше-растеряше подобрать пару.
Задание 3
Берутся четыре набора крупных пластмассовых кубиков разного цвета. Ребенку предлагается построить башню вместе с педагогом. Педагог начинает строить и комментирует свои действия: «Первый этаж мы построим из таких кубиков (например, красных)», ребенок подбирает кубики такого цвета, завершая этаж. Взрослый подводит итог совместной работы: «Первый этаж мы построили из красных кубиков». Таким же образом осуществляется постройка каждого последующего этажа.
Задание 4
Предъявляется карта, на которой нарисованы разноцветные колобки. Ребенку нужно подобрать дорожку, по которой покатится каждый колобок. Если ребенок уже ориентируется в названиях цветов, педагог говорит: «Это желтый колобок. Подбери для него дорожку такого же цвета».
Задание 5
На столе раскладывается набор овощей и фруктов (натуральных или муляжей). Детям раздаются карточки разного цвета. Лежащие на столе овощи и фрукты группируются по цвету: зеленые огурец, капуста, фасоль; красные яблоко и помидор; желтые груша и репка, фиолетовый баклажан, коричневая картошка, оранжевая морковь. Затем стол накрывается салфеткой и ребенку предлагается назвать: «Что бывает такого цвета?», в это время педагог показывает карточку. Если ребенок называет цвет правильно, в его корзинку кладется названный овощ или фрукт. Потом задание изменяется: взрослый называет поочередно лежащие на столе овощи и фрукты, а ребенок называет по памяти их цвет и показывает нужную карточку.
Задание 6
Заготавливаются карточки-кармашки из белой плотной бумаги. На наружной стороне кармашка прорезано отверстие, по силуэту соответствующее какой-либо игрушке, предмету, овощам и фруктам, предметам одежды. Ребенку дается комплект карточек-вкладышей, которые он должен вставить в кармашек и назвать цвет предмета, согласуя существительные и прилагательные.
Задание 7
Ребенку предлагается набор игрушек: три игрушки одного цвета, четвертая другого цвета. Ребенок должен убрать лишнюю игрушку и объяснить свои действия.
Задание 8
Ребенку дается стопка карточек с изображением геометрических фигур и предлагается разложить их на группы по цвету. Ребенок должен дать обобщающее название каждой группы: «Здесь все красные фигурки, здесь все желтые и т. д.».
Дидактическая игра «РАДУГА»
Дидактическая задача: познакомить с последовательным расположением цветов в спектре; упражнять детей в составлении предметов по цвету; прочитать стихотворение о радуге; обратить внимание детей на то, что цвета радуги даются в одинаковой последовательности как в стихотворении, так и на картинке.
Материал: на плотном белом листе бумаги выполнена аппликация радуги; правая половина (7 полудуг) съёмная.
Педагог обращает внимание детей на изображение радуги. Вместе с детьми вспоминает название семи цветов спектра. Указкой показывает эти цвета на радуге. Снимает правую половину радуги и предлагает детям самим составить её. Дети выбирают соответствующие цвета дуг радуги и с помощью педагога крепят на место.
Остальные дети следят за выполнением задания и дают оценку. Когда радуга снова составлена, педагог предлагает послушать о ней стихотворение «Краски радуги».
Вышла радуга-краса,
Разноцветная коса.
Ленты пестрые в косе-
А всего их ровно семь.
Дарит их красавица-
Бери, какая нравится.
Красная
Если красный помидор,
То поспел он, ясно,
Если красный светофор,
То идти опасно,
Ну, а если красный нос –
Значит, на дворе мороз.
Оранжевая
Что за мяч оранжевый
Весело наряженный?
Мячик не резиновый,
Мячик апельсиновый.
Желтая
Жёлтый лимон на цыплёнка похож,
Только вот ног у него не найдёшь.
Жёлтый цыпленок похож на лимон,
Только растет не на дереве он.
Зеленая
Вот кузнечик Кузька –
Зелёное пузико.
Спинка, лапки, голова –
Весь зеленый, как трава.
Голубая
Нравятся Насте голубые краски:
Голубые платья,
Голубые глазки,
Голубика в лесах,
Дали голубые.
Голубые чудеса – выбирай любые.
Синяя
Слышал я, будто стащила синица
В небе лоскутик зеленого ситца.
Сшила синица из ситца косынку,
Синими стали крылья и спинка.
Фиолетовая
Цвет фиолетовый – цвет сирени,
Цвет фиалок,
Цвет весенний,
Цветет он и колышется,
И в нем приятно дышится.
После чтения педагог обращает внимание детей на то, что в стихотворении о цветах радуги говорится в такой же последовательности, в какой они изображены на рисунке.
В ходе коррекционно-развивающих занятий по формированию представлений об эталонах формы дети с церебральным параличом должны научиться правильно выбирать геометрическую фигуру при определении формы реального предмета, группировать предметы по форме, определять сходство и различие между предметами на основе сравнения по признаку формы (яблоко – круглое, стол – квадратный); составлять геометрические формы из 2–4 частей, а также из заданного количества палочек; знать названия геометрических фигур и употреблять их в собственной речи. Работа по овладению сенсорными эталонами формы проводится поэтапно.
Первый этап – знакомство с эталонами формы. На данном этапе взрослый организовывает восприятие с использованием анализаторов разной модальности эталонов формы (геометрические фигуры, вырезанные из наждачной бумаги и наклеенные на картон, трафаретные изображения геометрических фигур и прочее). У ребенка формируется навык поэтапного зрительного и тактильного обследования сенсорных эталонов формы. Он учится последовательно обводить геометрические фигуры указательным и средним пальцами ведущей руки. В ходе обследования ребенок выделяет и называет информативные признаки воспринимаемой фигуры.
Второй этап – закрепление представлений об эталонах формы. На данном этапе происходит закрепление сигнальных признаков геометрических фигур посредством сопоставления, сравнения изучаемой формы с другими, нахождение отличительных исходных признаков. Ребенок учится определять и опознавать контур, для этого используют такие приемы как рисование геометрических фигур с помощью трафаретов и шаблонов, совмещение силуэта с контурным изображением, зрительный поиск заданной фигуры в системе эталонов формы, восприятие изображения геометрической фигуры в усложненных условиях (зашумленный контур, наложенные изображения). Для развития умения находить заданную фигуру из множества используется зрительный поиск по образцу, по памяти, по словесному описанию. Для развития зрительной памяти эффективен прием кратковременного предъявления одной, двух, нескольких геометрических фигур с целью их опознания, запоминания и воспроизведения.
Третий этап – практическое применение знаний об эталонах формы в различных видах деятельности. Практикуются такие приемы как выделение формы окружающих предметов и предметных изображении; составление геометрических фигур из частей; обводка и дорисовывание геометрических фигур до предметного изображения. Хорошие результаты дает также изготовление аппликаций из геометрических фигур: это могут быть орнаменты на бумаге из фигур разной формы или составление сюжетной картинки с помощью вклеивания в образец соответствующих по форме фигур. Для закрепления знаний о форме можно использовать следующие дидактические игры и упражнения: «Почтовый ящик», «Доска Сегена», «Подбери по форме», «Геометрическое лото», «Геометрическая мозаика».

Игра «Что принесла нам кукла?»
Цель: учить ребенка на ощупь определять форму предмета и называть его.
Материал: кукла, мешок, всевозможные небольшие игрушки, которые должны заметно отличаться друг от друга и изображать знакомые детям предметы (машинки, кубики, игрушечная посуда, животные, шарики и т. д.).
Ход игры: «Ребята! Сегодня к нам в гости пришла кукла Маша. Она для нас принесла игрушки. Хотите узнать, что нам принесла кукла? Нужно по очереди подходить к мешку, но не заглядывать в него, а только руками выбирать себе подарок, затем сказать, что выбрали, и только после достать из мешка и показать всем».
Повторяется несколько раз.

Игра «Веселый человечек»
Цель: формирование у детей умения выделять в предметном изображении элементы (геометрические формы), из отдельных элементов, соответствующих геометрическим образцам, составлять целостный образ предмета.
Материал: геометрические фигуры (треугольник, полукруг, прямоугольник, 2 овала, 4 узких прямоугольника, рисунок «Веселого человечка»).
Ход игры: «Сегодня к вам в гости пришел веселый человечек. Посмотрите, какой он забавный! Давайте постараемся из геометрических фигурок, которые лежат на столе, сделать такого же человечка».


Многие авторы отмечают трудности у детей с церебральным параличом при восприятии величины. Дети затрудняются выделить и показать определенную характеристику величины предмета (длину стола); затрудняются соотнести предметы по величине. Многие дети просто не имеют в активном словаре названия отдельных величин, и при обозначении используют определения «большой – маленький». Детей знакомят со следующими понятиями: большой – маленький, длинный – короткий, широкий – узкий, толстый – тонкий. Работа проводится поэтапно.
Первый этап – обучение выделению отдельных параметров величины и усвоения их названий. При знакомстве используются натуральные объекты. Выделение определенного параметра происходит на основе сравнения двух однотипных предметов, например, длинная и короткая веревочка (все остальные качества: цвет, фактура, толщина должны быть одинаковыми). По просьбе взрослого ребенок показывает заданную величину с помощью жестов.
Второй этап – закрепление представлений о величине. На данном этапе увеличивается число воспринимаемых объектов (до 6-8), уменьшаются различия в размере. Ребенку предлагаются задания, способствующие развитию глазомера: умение выделять из множества объектов объект заданной величины (на плоскости объекты могут быть расположены в виде упорядоченного ряда и неупорядоченного ряда, хаотично). Активизируются действия, направленные на проверку правильно выполнения задания: накладывание, прикладывание выбранного объекта к образцу, обведение контура образца, наложение на выбранный объект. Ребенок учится выстраивать упорядоченный ряд, раскладывая объекты в порядке возрастания или убывания величин. В ходе выполнения заданий важно подвести ребенка к осознанию того, что величина понятие относительное.
Третий этап – практическое применение знаний о величине. На данном этапе выделяются умения выделять и сравнивать отдельные параметры величины у неоднородных предметов, например, стола и лавочки. Детей учат выделять величины в предметных изображениях, выстраивать упорядоченный ряд.
Для закрепления представлений ребенка о величине можно использовать различные игры-упражнения со строительными материалами – построение башен, домиков, дорожек, мостов и других конструкций.

Игра «Большой – маленький»
Педагог выясняет знание ребенка о величине предметов «большой – маленький». Затем предлагает ребенку предметы, желательно одинаковой формы и цвета, но разной величины. Ребенок ощупывает предметы, одновременно ощупывание сопровождается названием свойства предмета – большой он или маленький. Потом дается задание разделить предметы на группы: большие предметы, маленькие предметы.

Игра «Что больше?»
Игра может иметь два варианта:
I вариант – назвать имеющиеся в комнате большие предметы.
П вариант – педагог называет предмет, а ребенок определяет величину этого предмета.

Игра «Найди такой же»
Вводится определенный эталон величины (большой или маленький). Ребенку можно ощупать эталоны как с открытыми, так и с закрытыми глазами.
Затем предлагается задание: «Из предложенной группы предметов найти предмет такой же величины, как эталон». Работа ведется без включения зрительного анализатора. Ребенок сначала ощупывает эталон, затем из предложенной группы находит предмет такой же величины.

Важное значение в познании окружающей действительности имеет пространственное ориентирование. Оно включает в себя анализ различных пространственных признаков, связей, отношений между объектами. Умение ориентироваться в пространстве является одним из условий социально-бытовой адаптации детей с ДЦП и их дальнейшего успешного обучения в школе. Восприятие пространства есть сложный процесс аналитико-синтетической деятельности, образующейся из взаимодействия различных анализаторов: кинестетического, осязательного, зрительного, слухового, обонятельного. На ранних этапах онтогенеза в состав пространственной ориентировки входит практическая деятельность ребенка. В процессе осматривания, ощупывания, манипулирования возникают комплексные формы отражения пространственных отношений. При нарушении хотя бы одного из этих компонентов происходят изменения пространственной ориентировки в целом. Двигательная патология детей с церебральным параличом значительно затрудняет развитие не только кинестетического, тактильного, зрительного восприятия, но и в значительной степени препятствует формированию интерсенсорных условных связей, особенно зрительно-моторных, которые являются ядром пространственного ориентирования.
Нами было проведено экспериментальное изучение пространственной ориентировки старших дошкольников с ДЦП. Экспериментальное изучение проводилось на базе МДОУ № 18 компенсирующего вида города Иркутска. В период с 2006 по 2008 годы было обследовано 43 ребенка с диагнозом детский церебральный паралич. Изучение пространственной ориентировки проводилось при помощи 4-х серий диагностических заданий, разработанных О. В. Титовой. Экспериментальные задания предлагались каждому ребенку индивидуально.
Задание 1
Цель: выявить умения ориентироваться в схеме тела. Умение определить правую и левую сторону на себе, у собеседника. Ребенку предлагалось показать: правую руку (ногу), левую руку (ногу), левый глаз, правое ухо. Показать, где у напротив стоящего человека правая рука (нога), левая нога (рука), правый глаз, правое ухо, левый глаз.
Задание 2
Цель: выявить умения воспринимать удаленность предметов (далеко, близко). Ребенку предлагалось показать матрешку, которая ближе к нему, показать матрешку, которая дальше от него.
Задание 3
Цель: Выявить сформированность понимания пространственных отношений между предметами, и умения словесно обозначать пространственные отношения между предметами. Ребенку предлагалось ответить, где находится ложка (относительно стакана) и поместить самостоятельно ложку, согласно словесной инструкции.
Задание 4
Цель: выявить умение ориентироваться на плоскости, удерживать в памяти пространственное расположение предметов на плоскости. Ребенку предлагалось выложить набор игрушек на листе бумаги по показу, а затем по словесной инструкции.
Результаты выполнения экспериментальных заданий оценивались по следующим критериям: интерес к выполняемому заданию; принятие и понимание предлагаемого задания; правильность определения пространственных отношений; самостоятельность выполнения задания. Количественные результаты выполнения экспериментальных заданий представлены в таблице.
Результаты выполнения заданий по пространственному ориентированию дошкольниками с ДЦП (%)
Задания
Самостоятельно справились
Справились с помощью
Не справились

Задание 1
7
46
47

Задание 2
7
53
40

Задание 3
7
40
53

Задание 4
-
40
60


Таким образом, из таблицы видно, что дети с церебральным параличом старшего дошкольного возраста испытывают значительные трудности в пространственном ориентировании. Дети плохо ориентируются в схеме собственного тела, путают правую и левую стороны, большинство не понимают смысл предлогов пространственного значения (около, у, за, в, под, перед, внутри); затрудняются в понимании удалённости предметов. Наибольшие трудности испытывают дети при ориентировке на ограниченной плоскости (Задание 4).
Развитие пространственной ориентировки начинается с ориентировки ребенка в частях собственного тела. Дети выделяют основные части тела (голова, туловище, руки, ноги), показывают их на себе, в своем зеркальном отражении, на кукле, на плоскостных изображениях животных.

Игра «Зайчик»
Цель: учить детей ориентироваться в пространстве, в собственном теле. Дети, слушая стихотворение, выполняют упражнения:

Зайчик, зайчик – белый бок,
Где живешь ты, наш дружок?
По тропинке, вдоль опушки,
Если влево мы пойдем,
Там и мой родимый дом.
Топай правою ногой,
Топай левою ногой, снова правою ногой,
Снова левою ногой.
Зайчик серенький сидит
И ушами шевелит.
Зайке холодно сидеть,
Нужно лапочки погреть:
Лапки вверх,
Лапки вниз,
На носочки поднимись!

Для закрепления представлений о правой и левой стороне тела и лица используют специальные метки, которые закрепляют обычно слева (на руке или на груди). Эффективными приемами являются дорисовывание фигуры человека, составление аппликации фигуры человека из готовых частей.
Важно сформировать и закрепить у ребенка понятия о верхней и нижней, правой и левой стороне листа. Это достигается в ходе игр и упражнений по размещению на листе геометрических фигур или изображений предметов в соответствии с инструкцией («Положи по середине», «Положи над, под», «Скажи, где лежит квадрат», «Нарисуй солнышко в левом верхнем углу»). Правилом для педагога должна стать маркировка верхнего левого угла листа для облегчения ориентировки детям.

Игра «Волшебный карандаш»
Цель: развивать умение ориентироваться на листе бумаги.
Ребята! Петрушка прислал нам письмо, на котором он для нас нарисовал волшебные узоры. Но он их не дорисовал до конца. Давайте поможем.
– Дорисуй узор справа.
– Дорисуй слева
– Нарисуй «вишенки.



Для развития оптико-пространственного восприятия следует учить ребенка составлению разрезных карточек, сюжетных картинок из кубиков, построению геометрических форм и предметных изображений из палочек.
В ходе занятий по формированию пространственного восприятия дети должны научиться: различать правую и левую руку, правые и левые части тела и лица человека; определять середину, правую и левую, верхнюю и нижнюю стороны листа бумаги; воспроизводить на плоскости наблюдаемые пространственные отношения; объяснять с помощью соответствующей лексики расположение одного предмета по отношению к другим; выполнять различные задания на пространственное перемещение объектов, пространственно ориентировать собственные действия; действовать в пределах листа бумаги.
В целях совершенствования зрительного зрительной памяти можно использовать следующие виды коррекционно-развивающих заданий.
Узнавание реальных предметов и их изображений с последующим называнием.
Узнавание стилизованных изображений предметов
«Догадайся, какие товары продаются в каждом из отделов магазина».



Узнавание контурных или силуэтных изображений предметов
«Какие предметы изображены? Назови их».


Узнавание точечных или пунктирных изображений предметов, геометрических фигур, букв, цифр.
Узнавание зашумленных (перечеркнутых) или наложенных друг на друга изображений предметов, геометрических фигур, буквенного или цифрового материала.

Какие буквы и цифры написаны здесь? Назовите их.

Запоминание последовательности визуально представленного ряда с постепенным увеличением числа включенных в него элементов; восстановление деформированного ряда (игры типа «Угадай, чего не стало», «Что изменилось?» и т. д.).
Нахождение заданной фигуры (буквы, цифры) в ряду.
Найдите и зачеркните все овалы.


Поиск отличий в сходных, но не тождественных изображениях.
Найдите отличия в этих рисунках.




В процессе работы по совершенствованию зрительного восприятия необходимо учитывать моторные нарушения аппарата глаз, недоразвитие статокинетических рефлексов, препятствующих формированию зрительно-моторной координации. Для тренировки плавного прослеживания в разных направлениях можно использовать такие игры, как «Солнечный зайчик», «Следи за самолетом», «Кукушка», последовательный показ картинок, расположенных горизонтально и вертикально. Для устойчивости фиксации взора используют упражнения с изменением положения головы и туловища, плавное прослеживание глазами при неизменном положении головы.
У подавляющего большинства детей с церебральным параличом имеет место нарушение кинестетического восприятия и стереогноза. Для коррекции этих нарушений целесообразно проводить игры «Волшебный мешочек» или «Узнай, что это». Для проведения игр необходимо иметь несколько наборов предметов, различных по форме, величине, тяжести, фактуре материала. Дети определяют предмет сначала более сохранной рукой, а затем пораженной. Образ предмета, полученный на основе тактильного восприятия, желательно потом воспроизвести в продуктивной деятельности – слепить, нарисовать. В ходе работы по формированию тактильного восприятия дети должны научиться выбирать предметы на ощупь, правильно соотносить их форму и величину, различать на ощупь ткани разной фактуры, узнавать предмет по обводящему движению пальцем, различать поверхности предметов, определять температуру предметов.
Взрослый обучает ребенка движениям, с помощью которых определяют свойство поверхности: пальчиком чуть касаются и отдергивают руку (для колючих предметов), гладят предмет в различных направлениях пальчиком и ладошкой, нажимают кончиками пальцев, сжимают предмет пальцами, ладонью или двумя руками. При этом необходимо связывать работу с эмоциональными реакциями (приятно – неприятно), со словесным обозначением свойства, учат с помощью мимики выражать ощущения, полученные при ощупывании.

Игра «Найди предмет».
Педагог просит показать предмет, обладающий определенным свойством. Ребенок должен ощупать предметы и показать нужный. Усложненный вариант игры проводится без включения зрительного анализатора. Предмет с заданным качеством поверхности нужно найти с закрытыми глазами.

Игра «Опиши предмет».
Ребенку дается предмет, он должен исследовать его и описать качество поверхности. Усложненный вариант – выполнение задания без подключения зрительного анализатора.

Игра «Скажи и покажи, что ты чувствуешь»
Ребенку предлагается обследовать предмет, назвать качество поверхности, а затем описать словами свои ощущения.
Другой вариант игры предполагает выражение ощущений с помощью междометий, мимики, семантических движений без словесного обозначения.

Игра «Чудесный мешочек»
В плотный мешочек кладут предметы с различным качеством поверхности. Ребенок должен найти и достать предмет заданного свойства. Ребенка следует познакомить с ощущениями, получаемыми при ощупывании предметов, выполненных из различных материалов: дерева, металла, пластмассы, бумаги, тканей различной фактуры. Сначала детей знакомят со способами ощупывания предметов, вызывают эмоциональное отношение и описывают полученные ощущения, обозначают словом материал, из которого сделана поверхность. Игры по узнаванию и обозначению качества предмета можно проводить, как и с предыдущими поверхностями. После того как дети научатся узнавать материалы, описывать их свойства, игры усложняются.

Игра «Горячее – холодное»
Обучение дифференцировке свойств, ярко отличающихся друг от друга, подготовит базу для дальнейшего более тонкого различения тепловых свойств предмета. Педагог предлагает ребенку два предмета, например, два стакана с водой. В одном вода холодная, в другом – горячая (настолько, чтобы ребенок не обжегся). Совместно с ребенком педагог прикасается к стаканам, работая «рука в руке» педагог учит ребенка аккуратно обследовать предмет, чтобы не обжечься. Необходимо показать ребенку, что два одинаковых по виду предмета отличаются по другому свойству – температуре. Так же педагог при помощи жестов, мимики и голоса показывает свою реакцию на прикосновение к предмету. Таким образом, одновременно развивается и речь, семантические движения, мимика как средство общения. Варианты игры: после обучения предложить ребенку с закрытыми глазами определить, горячий предмет или холодный, назвать словом ощущение, по жесту и мимике педагога определить, какой предмет имеется в виду и назвать его или показать.

Коррекционные занятия по сенсорному воспитанию хорошо проводить в сенсорной комнате. Развивающая среда сенсорной комнаты позволяет использовать достаточно длительное время стимулы различной модальности – зрительной, слуховой, тактильной. В условиях сенсорной комнаты используется массированный поток информации на каждый анализатор. Таким образом, восприятие становится более активным. Такая активная стимуляция всех анализаторных систем приводит не только к повышению активности восприятия, но и к ускорению образования межанализаторных связей. Продуманное применение различных стимулов повышает эффективность коррекционных занятий, создавая дополнительный потенциал для развития ребенка. Сочетание стимулов различных модальностей (музыки, цвета, запахов) может оказывать различные действия на психическое и эмоциональное состояние ребенка – тонизирующее, стимулирующее, укрепляющее, восстанавливающее, успокаивающее, расслабляющее. Коррекционные занятия в сенсорной комнате направлены на решение комплекса задач:
1) релаксация: нормализация нарушенного мышечного тонуса (снижение тонуса, уменьшение спастичности мышц); снятие психического и эмоционального напряжения;
2) активизация различных функций центральной нервной системы: стимуляция всех сенсорных процессов (зрительного, слухового, тактильного, кинестетического восприятия и обоняния); повышение мотивации к деятельности; в) создание положительного эмоционального фона и преодоление нарушений эмоционально-волевой сферы.
Важным направлением психолого-педагогического сопровождения детей с церебральным параличом является развитие элементарных математических представлений. Овладение математическими представлениями является эффективным средством коррекции недостатков умственного развития дошкольников с церебральным параличом, поскольку процессы счета, сравнения и преобразования множеств, основанные на целенаправленных интеллектуальных действиях, способствуют развитию восприятия, мышления, а следовательно, всей познавательной деятельности в целом.
Установлено, что первоначальные математические представления формируются у детей на основе практической деятельности с множествами. Малыши рано, на втором году жизни, начинают отличать один предмет от группы предметов, понимать смысл слов «много» и «мало». К трем годам дети усваивают отрезок натурального ряда чисел в пределах 3. У них формируется умение выделять признак количества, независимо от других свойств и качеств предметов. Весь преддошкольный возраст является пропедевтическим в усвоении математических знаний детьми дошкольного возраста.
Такой пропедевтический период оказывается упущен в жизни большинства детей с ДЦП. Двигательная (сенсорная) депривация препятствует своевременному возникновению предметной деятельности, накоплению сенсорного и практического опыта, что значительно затрудняет или делает невозможным усвоение математических представлений в раннем возрасте. При поступлении в специальный детский сад (4-5 лет) дети обнаруживают недоразвитие, а часто и полное отсутствие элементарных математических представлений. У них отмечаются трудности при выделении и группировке предметов по количественному признаку, неумение считать даже в пределах трех, некоторые дети не понимают смысла слов «посчитай» и «сколько», не могут определить на глаз большую или меньшую совокупность предметов.
Без специального обучения трудности в овладении математическими знаниями сохраняются у детей с ДЦП на протяжении всего дошкольного, а нередко и школьного, возраста. Методика формирования элементарных математических представлений дошкольников с ДЦП базируется на основных положениях методики формирования элементарных математических представлений детей дошкольного возраста, к которым относятся:
1) комплексный характер формирования элементарных математических представлений;
2) общность содержания математических представлений, что подтверждается различными комплексными программами дошкольного образования нового поколения;
3) построение процесса формирования элементарных математических представлений на основе дидактических принципов;
4) многообразие форм процесса формирования элементарных математических представлений у детей дошкольного возраста, обеспечивающее системный характер формируемых знаний, умений и навыков;
5) организация развивающей среды, основные параметры которой представлены в современных программах дошкольного воспитания и рекомендациях к организации системы дошкольного образования.
Вместе с тем, процесс обучения детей с церебральными параличами, в целом, и процесс формирования элементарных математических представлений, в частности, имеют свои особенности. Это, прежде всего, индивидуальный и дифференцированный подход, в соответствии с которым определяется структура математических знаний и умений, темп обучения, самостоятельность и активность ребенка в образовательном процессе. Необходимость индивидуального и дифференцированного подхода к формированию элементарных математических представлений детей с ДЦП обусловлена тем, что нарушения в их психофизическом развитии проявляются весьма разнообразно. Возникая на фоне органической патологии ЦНС, они сопровождаются нарушениями высшей нервной деятельности и проявляются в различных познавательных проблемах, которые могут иметь разную глубину выраженности, а также быть стойкими или временными.
Отсутствие адекватной коррекционной помощи детям с церебральными параличами в сензитивный период, каким является дошкольный возраст, приводит к возникновению у них вторичных нарушений в развитии, в том числе и в развитии математических представлений, которые особенно ярко проявляются с началом школьного обучения.
Все направления психолого-педагогического сопровождения детей с церебральным параличом по формированию элементарных математических представлений взаимосвязаны и осуществляются:
1) в повседневной жизни, когда педагог вовлекает детей в коллективную деятельность с математическим содержанием, оказывает им помощь (в известных пределах), стимулирует проявления радости от достигнутых результатов и т. п.;
2) в специальных играх и упражнениях, направленных на формирование математических представлений и развитие математических способностей у детей;
3) в сюжетно-ролевых и театрализованных играх, требующих выявления и осознания количественных и пространственно-временных отношений;
4) в продуктивных видах деятельности (рисовании, лепке, конструировании) и хозяйственно-бытовом труде при наполнении их математическим содержанием;
5) на специальных занятиях по формированию элементарных математических представлений, а также комплексных игровых занятиях, включающих математический материал.
Обучение детей на занятиях – основная форма работы по формированию элементарных математических представлений. Занятия по математике проводятся по подгруппам в первую половину дня. Распределение детей по подгруппам проводится в соответствии с уровнем их интеллектуального развития. При проведении занятий следует учитывать не только дидактические, но и методические принципы обучения: смена видов деятельности; повторяемость программного материала; обеспечение переноса полученных знаний и умений в новые условия; игровая форма обучения.
Большинство детей с церебральными параличами имеют низкую умственную работоспособность, отчасти связанную с церебрастеническим синдромом, характеризующимся быстро нарастающим утомлением при выполнении интеллектуальных заданий. Привлечь их внимание, поддержать активность и предупредить утомление позволяет смена характера и видов деятельности. На одном занятии детям предлагают от 3 до 5 заданий.
Прочное усвоение математических знаний обеспечивается повторением изучаемого материала. Повторение материала происходит как в процессе одного занятия, так и на последующих занятиях. Главным условием является то, чтобы повторение происходило в новых ситуациях, при смене наглядного материала, варьировании приемов обучения. Это необходимо не только для закрепления полученных знаний, но и в форматировании умения применять их в других условиях.
Большое число детей с церебральными параличами отличаются низкой познавательной активностью, что проявляется в отсутствии интереса к заданиям, плохой сосредоточенности, медлительности и пониженной переключаемости психических процессов. Поэтому чрезвычайно важным условием правильной организации занятий является их игровая форма. Игровая форма, которая позволяет привлечь детей к занятиям, наладить деловое сотрудничество, создать положительное эмоциональное отношение к выполнению заданий. Предлагаемые детям задания должны иметь игровой характер и ставить перед детьми практические или игровые задачи. Например: Сегодня мы будем плести коврик для куклы Маши из полосок бумаги (коллективная работа). Все полоски бумаги должны быть одинаковыми по длине. Давайте поможем Маше.
Процесс обучения дошкольников с церебральными параличами носит наглядно-практический характер, то есть количественные представления ребенок усваивает, наблюдая за действиями педагога, в процессе собственных практических действий с предметами или их изображениями. Эффективными методами обучения являются совместные действия педагога и ребенка, подражание действиям педагога, действия по образу и словесной инструкции. Совместные действия используются, как правило, на начальном этапе обучения, в дальнейшем их используют при формировании новых умений или выполнении сложных математических заданий. Совместные действия и действия по подражанию готовят ребенка к выполнению действий по образу, а затем к выполнению заданий по словесной инструкции.
Первоначально все задания, предлагаемые на занятии, должны иметь как вербальную, так и невербальную форму выполнения, т. к. многие дошкольники с ДЦП недостаточно владеют речью. Дети должны иметь возможность усваивать навыки речевого поведения: выполняя практические действия, педагог не только сопровождает их речью, но и дает словесный отчет о проделанных действиях. Кроме того, практические действия ребенка вначале также четко фиксируются в речи педагога, а затем и в собственных высказываниях ребенка. Используемый прием комментирующей речи собственных действий и действий детей подготавливает воспитанников к овладению активной речью. Развитию речи на занятиях по формированию элементарных математических представлений должно уделяться большое внимание, так как четкие математические представления формируются только тогда, когда увиденное, воспринятое зафиксировано в словесной форме. Если же речь у ребенка не развита, то отрабатываются невербальные формы выражения – жесты или интонация.
В процессе обучения нужно активно подключать руку ребенка как важнейшее познавательное средство. Движения руки (ощупывание, обведение по контуру и пр.) способствуют точности восприятия, развитию зрительно-двигательной координации, формированию элементарных счетных действий с множествами предметов на основе слухового, тактильного и зрительного восприятия.
В ходе формирования элементарных математических представлений особое внимание уделяется пропедевтическому периоду обучения. В течение данного периода детей учат осуществлять группировку и упорядочение предметов на основе качественных признаков; сравнивать множества по количеству путем наложения, приложения или составления пар; преобразовывать множества путем увеличения, уменьшения и уравнивания их количества.
У детей формируются представления о количестве: один – много – мало, пустой – полный; о количественных отношениях: больше – меньше – поровну. Такая работа создает необходимые предпосылки для овладения в дальнейшем представлениями о числе и счете. От того, насколько успешно будет усвоен материал в пропедевтический период, зависит дальнейшее математическое развитие дошкольников с церебральным параличом.
Начальным этапом развития представлений детей о множестве является подбор и группировка предметов по определенному качественному признаку (цвету, форме, величине). Такой подход способствует усвоению сенсорных эталонов, а также формированию первоначальных представлений о множестве предметов. Нормально развивающиеся дети уже в раннем возрасте обнаруживают способность к выполнению подобных операций. Однако многие дошкольники с церебральным параличом испытывают трудности при выделении и особенно группировке предметов.
Умение группировать нужно развивать у детей постепенно. Сначала детям предлагаются задания по образцу. Ребенка просят найти и показать среди нескольких предметов разного цвета или размера такой, как в руках у педагога (выбор по образцу). На первых порах дети подбирают предметы только по одному признаку (цвету, форме или величине), позднее по двум (форме и цвету, форме и величине или цвету и величине). По мере того как дети усваивают признаки и их названия, им предлагаются задания по словесной инструкции. Например: сложить в большую корзину большие грибы, а в маленькую – маленькие грибочки; выбрать на ощупь из мешочка все шарики. Следует приучать детей сопровождать свои действия словами, например: «еще – еще – еще». В этом случае слово «еще» помогает выделить отдельный предмет и отметить увеличение их количества. Такой комплекс действий служит пропедевтикой для овладения счетом. Если ребенок недостаточно владеет речью, педагог сам комментирует каждое действие ребенка. Это приучает детей самостоятельно сопровождать свои действия речью.
На следующем этапе детей необходимо учить самостоятельно выделять существенный признак предметов при выполнении заданий. Например: перед ребенком ставят коробки красного и синего цвета и мешочек с игрушками красного и синего цвета. Детям предлагают разложить игрушки по коробкам «сюда – вот такие, а в другую – вот такие». Ребенок должен догадаться сам, по какому признаку разложить игрушки, без словесного вычленения принципа группировки педагогом. Образуя различные группы предметов, дети усваивают основные качественные обобщения: один – много – мало. Обучая детей отвечать на вопрос «сколько?», используются абсолютно одинаковые предметы, чтобы ребенок фиксировал внимание только на количестве, а не на качественных особенностях предметов.
Умение выделять и определять количество «один», «мало» или «много» формируется у детей последовательно: по подражанию, по образцу, по словесной инструкции. На этапе закрепления возможно использование различных игрушек и предметов, например, одна большая матрешка и много маленьких, мало грибов и много шишек и т. д.
Детей учат находить один и много одинаковых предметов в окружающей обстановке. Сначала создают специально подготовленную обстановку, для этого педагог до начала занятий расставляет по одной и по несколько игрушек на отдельных столах и стульчиках. Ребенку предлагается показать и назвать, где и каких игрушек много, а какая одна. Затем детей учат находить один и много предметов в естественных условиях окружающей обстановки. Но вначале внимание малышей педагог направляет на определенные участки комнаты. «Каких предметов много, а какой предмет один в игровом («живом») уголке?». Постепенно дети приобретают способность самостоятельно находить один и много одинаковых предметов по всей комнате (групповой, спальной и др.). Такая постепенная работа способствует развитию у детей с церебральным параличом восприятия количества, дальнейшее закрепление в слове-названии приводит к формированию представлений о количестве и его применению в различных видах деятельности.
Далее детей учат устанавливать отношения «больше – меньше – поровну» между множествами. Если на предыдущих этапах обучения дети при сравнении двух множеств каждую совокупность воспринимали изолированно от другой, называя их словами «один», «много», «мало», то на данном этапе детей знакомят со способами определения количественных отношений между множествами, определяя количественные отношения словами «больше», «меньше», «поровну». Основными приемами практического сопоставления являются: наложение, приложение, составление пар.
Вначале детей знакомят с составлением равных по количеству (от 3 до 5) множеств предметов по подражанию и словесной инструкции. Предметы в каждой из групп должны быть одинаковые по всем признакам. Дети учатся накладывать столько предметов, сколько дано в образце, и определять словом «поровну», столько... сколько... Детям можно предложить следующие задания:
Задание 1. На карточку с нарисованными в ряд грибочками (3 шт.) поставить столько грибочков, сколько нарисовано (прием наложения).
Задание 2. На карточку, разделенную на две части горизонтальной линией, в верхней части которой нарисовано 3 круга, поставить на нижнюю полоску кубиков столько, сколько нарисовано кругов.
При выполнении заданий дети должны отбирать необходимое количество счетного материала из большого количества предметов.
Далее детей учат устанавливать равенство и неравенство во множествах, используя приемы приложения или составления пар. Например: педагог ставит на стол две группы предметов (4 красных кубика и 3 синих) и просит узнать, каких кубиков больше, а каких – меньше. Операция установления взаимнооднозначного соответствия является основой сравнения в математике. Она является чувственной основой в развитии счетной деятельности детей. Этап сравнения множеств по количеству готовит мышление ребенка к отрыву от конкретной ситуации. Ведь для того, чтобы определить больше или меньше предметов в данной группе по сравнению с другой, ребенок должен отойти от конкретных свойств (цвета, формы и др.) к выделению общего основания – количества предметов.
Следующим важным этапом формирования количественных представлений, подготавливающим в дальнейшем к усвоению операций сложения и вычитания, является этап преобразования множеств. Работа на данном этапе включает в себя задание на увеличение, уменьшение и уравнивание множеств. Обучение детей с церебральным параличом преобразованию множеств начинается с выполнения сенсорных действий по подражанию и по образцу. Свои действия и действия детей педагог сопровождает комментирующей речью. Например: педагог ставит на стол 3 красных и 3 зеленых кубика, устанавливая между ними взаимнооднозначное соответствие. На глазах у детей подставляет еще один зеленый кубик и спрашивает: «Каких кубиков стало больше, зеленых или красных? Почему?... Потому, что я добавила зеленый кубик. Зеленых кубиков стало больше». Или «Я убрала зеленый кубик. Теперь зеленых кубиков стало меньше». Так постепенно детей подводят к пониманию того, что, если к определенному множеству добавить несколько элементов, то оно станет больше, а если убрать – станет меньше. Затем дети переходят к выполнению умственных действий по инструкции. Например: «Сделай так, чтобы желтых машинок стало больше, чем синих» или «Сделай так, чтобы желтых и синих машинок стало поровну». При этом ребенок производит развернутые мыслительные действия с реальными предметами. Очень важно научить детей использовать разные способы преобразования: «А как еще можно сделать, чтобы...».
В процессе овладения счетом необходимо четкое взаимодействие всех анализаторов: зрительного, слухового, двигательного, речевого. Поэтому в пропедевтический период придается большое значение упражнениям на сравнение множеств, воспринимаемых при активном участии разных анализаторов. Это обеспечивает образование межанализаторных связей и способствует обобщению количественных представлений. Детям предлагаются упражнения следующего характера: хлопнуть в ладоши столько раз, сколько матрешек на столе; на каждый хлопок педагога откладывать один грибочек; стукнуть молоточком столько же раз, сколько постучал педагог. Задания в пределах 3 дети выполняют без пересчета.
Использование в процессе обучения зрительного, слухового и тактильного восприятия создает предпосылки для более полных знаний о предметах и явлениях окружающей действительности, а игровая форма выполнения заданий способствует формированию у дошкольников с церебральным параличом интереса к занятиям.
Представленные конспекты занятий по формированию элементарных математических представлений у дошкольников с ДЦП были составлены совместно с воспитателем высшей категории Золотуевой Т. В., которая имеет богатый практический опыт в данном направлении.
Занятие 1
Цель: познакомить с понятиями «один», «много», «ни одного»; учить составлять группу из отдельных предметов; упражнять в выделении и назывании свойств предметов (твердый, гладкий, длинный), закрепить представление о красном цвете.
Оборудование: кукла, коробка с кубиками красного цвета, кубики по количеству детей.
Ход занятия
– Дети, к нам в гости пришла кукла. Как мы ее назовем? Хорошо, назовем куклу Катей. Давайте поздороваемся с Катей.
– «Здравствуй, Катя» – говорят дети.
– Посмотрите, дети, какая красивая Катя! Она аккуратно причесана, на ней чистое платье. Что это у Кати в руке? (Дети отвечают)
– У Кати в руке кубик. Катя хочет построить дорожку, чтобы по ней гулять. Сколько кубиков у Кати? (Дети отвечают)
– Умницы, у Кати один кубик. Положи, Катя, кубик на стол.
– Сколько кубиков положила Катя на стол? (Дети отвечают)
– Один кубик положила Катя на стол. Сколько у Кати осталось кубиков? Молодцы! Ни одного кубика у Кати не осталось. В коробке у меня сколько кубиков осталось? Правильно, в коробке много кубиков. Возьмите по одному кубику. Сколько ты взял кубиков, Сережа (Артем, Костя)? Все взяли по одному кубику, сколько кубиков осталось в коробке (показывает пустую коробку)? Ни одного кубика не осталось в коробке. Потрогайте кубики руками, какие они? (Воспитатель выслушивает ответы детей). Кубик твердый или мягкий, как подушка? (Спросить как можно больше детей). Кубик твердый и гладкий, погладьте ладошкой кубик, вот так (воспитатель показывает).
Дети гладят ладошкой кубики.
– Какого цвета кубик?
– Красного.
– Правильно! Кубик твердый, гладкий, красный. (Спросить как можно больше детей).
– Катя начала строить дорожку, давайте поможем ей. Положи, Алеша, свой кубик рядом с Катиным. Сколько ты, Алеша, положил кубиков? Молодец! Ты положил один кубик. (Спросить как можно больше детей).
Все положили по одному кубику на стол.
– Сколько стало кубиков на столе? Много кубиков стало на столе, получилась длинная дорожка, по которой Катя сейчас прогуляется.
Воспитатель ведет куклу по дорожке.
– Какая длинная дорожка, Катя долго по ней идет. Прогулялась, Катя, по дорожке, садись на стульчик и посмотри как дети будут катать по этой дорожке машины.
– Мы сегодня научились строить длинную дорожку из кубиков, узнали, что кубики твердые и гладкие. Покатайте по этой дорожке машины.
Занятие 2
Цель: учить составлять группу из отдельных предметов; понимать значение слов «один», «много», «ни одного»; развивать мелкую моторику.
Оборудование: кукла, осенние листья по количеству детей, салфетки, клей, кисточки.
Ход занятия
– Наступила осень. Посмотрите в окно, видите на деревьях желтые листья? Сколько их? Да, много желтых листьев на деревьях. Кто-то пришел к нам, сейчас посмотрим. Кукла Катя пришла к нам и принесла коробочку. Посмотрите, что в коробочке?
– Желтые листья.
– Сколько в коробочке желтых листьев?
– Много желтых листьев в коробочке у Кати.
– Возьмите все по одному листочку. Сколько ты взяла листочков, скажи, Надя (Оля, Сережа, Артем, Паша). (По одному листочку взяли все дети).
– Сколько листочков осталось в коробочке? Ни одного листочка не осталось в коробочке.
– Давайте наклеим листочки на салфетку для куклы Кати. Положите листочек на клеенку, возьмите кисточку, наберите клея, намажьте листочек клеем и положите на салфетку, пригладьте листочек тряпочкой (Воспитатель, объясняя, показывает выполнение работы).
– Сколько ты наклеил листочков, скажи, Артем (Лена, Леша, Паша). (Все постарались наклеить по одному листочку на салфетку).
– Сколько листочков стало на салфетке? Много листочков на салфетке, красивая стала салфетка.
– Сколько листочков у тебя, скажи, Алеша (Настя, Артем, Ира). Ни одного листочка у вас не осталось, а у Кати красивая салфетка, на ней много листочков.
– Вам нравится салфетка? Накроем салфеткой стол, у Кати будет день рождения, она будет угощать кукол чаем.
Дети продолжают игру.
Занятие 3
Цель: учить составлять группы из отдельных предметов, отвечать на вопрос «Сколько?»; закрепить понятие «один», «много», «ни одного».
Оборудование: машина грузовая, белка, шишки, грибы по количеству детей, ведерко, корзина.
Ход занятия
Дети сидят вокруг стола.
– Посмотрите, дети, что у меня в ведерке?
– Грибы.
– Сколько в ведерке грибов? (Воспитатель спрашивает как можно больше детей). Много грибов в ведерке. Знаете, для кого это угощенье? Не знаете, сейчас увидите. Я слышу, она уже прибежала (Воспитатель показывает белку и корзинку с шишками). Кто к нам прибежал? (Воспитатель выслушивает ответы детей). Это белка. Что же у нее в корзине, скажи, Ира.
– Шишки.
– Сколько в корзине шишек? (Воспитатель спрашивает как можно больше детей). Много шишек в корзине принесла нам белка, возьмите по одной шишке. (Воспитатель раздает детям шишки). Сколько ты взял шишек, Сережа? (Артем, Паша, Алеша). Все взяли по одной шишке, сколько шишек осталось в корзине, скажи, Настя (Оля, Лена). Ни одной шишки не осталось в корзине. Спасибо белке за шишки. Догадались, для кого мы приготовили грибы?
– Для белки.
– Возьмите по одному грибку и положите белке в корзину. Сколько ты положила грибов в корзину, скажи, Оля (Настя, Никита, Лена). Все положили по одному грибку, и сколько стало грибов в корзине? (Воспитатель ждет ответ детей). Много грибов? А в ведерке сколько грибов?
– Ни одного.
– Белка говорит нам спасибо. Пожалуйста, кушай на здоровье.
– Вот и машина пришла за шишками. В машине есть шишки?
– Нет ни одной шишки.
– Все положите по одной шишке в машину. Сколько стало шишек в машине? Много шишек, всем хватит – и мишке, и зайке. Везите машину к мишке и зайке, угощайте их шишками.
– Мы сегодня узнали, что если положить по одному грибку (по одной шишке) в одно место, то получится много грибов (шишек). Увози машину, Алеша.
Занятие 4
Цель: познакомить с правой, левой рукой; учить раскладывать указанное количество – «один» и «много» – справа и слева по отношению к себе; закрепить красный и синий цвета.
Оборудование: полоски красная, синяя, тарелочки по количеству детей; шишки, ведерко.
Ход занятия
Дети стоят возле воспитателя, он показывает на руки и спрашивает:
– Что это у нас у всех, скажи, Настя.
– Это руки.
– Зачем нам нужны руки?
(Воспитатель выслушивает ответы детей: одеваться, застегивать пуговицы, завязывать ботинки, держать карандаш, кисточку).
– Вот какие руки – наши помощники. Посмотрим, дети, на свои руки, какие они? (Воспитатель выслушивает ответы детей).
– Руки у нас одинаковые, на обеих руках есть пальцы. Сделайте пальчиками «зайчика». Каждая рука имеет свое название. Садитесь за столы. Сейчас мы узнаем, как называются наши руки.
Воспитатель показывает детям полоски. Какого цвета полоски?
– Синего и красного цвета.
– Где у меня полоски, скажи, Артем.
– В руках я держу полоски. В правой руке я держу красную полоску, в левой – синюю полоску. Руки называются правая и левая. (Воспитатель раздает детям полоски, в левую руку – синюю полоску, в правую руку – красную полоску).
– Возьми, Настя, в левую руку синюю полоску. В какой руке у тебя, Настя, синяя полоска?
– В левой.
– Возьми, Настя, в правую руку красную полоску. В какой руке у тебя красная полоска, скажи, Настя (Оля, Лена).
– В правой руке красная полоска.
– Положите полоски на стол рядом с той рукой, которая держала полоску, синюю полоску – с левой стороны, красную – с правой стороны. Покажи мне, Сережа (Оля, Артем) правую руку, а другая рука как называется?
– Левая.
– Правильно ты показал: правая рука с красной полоской, левая – с синей полоской.
– Что лежит в тарелке у вас, скажи, Ваня.
– Шишки.
– Сколько шишек на тарелке, скажи, Костя.
– Много. (Спросить как можно больше детей).
– На красную полоску положите одну шишку, а на синюю много. Шишки нужно брать правой рукой. Сколько шишек лежит на красной полоске, скажи, Настя (Оля, Лена, Сережа).
– Одна шишка лежит на красной полоске.
– Сколько шишек лежит в тарелочках, скажи, Ваня (Артем, Сережа).
– Ни одной шишки не осталось.
– Оставьте на синей полоске одну шишку, на красную полоску положите много шишек. Сколько шишек на синей полоске? Сколько шишек на красной полоске? Все шишки разложили правильно. Сложите все шишки в ведерко. Сколько шишек стало в ведерке? Сколько шишек осталось на полосках? В ведерке много шишек, а на полосках ни одной.
– Мы сегодня узнали, как называются руки: правая, левая. Раскладывали шишки на «один» и «много». Собрали много шишек в ведерко, пойдем, угостим белку.
Занятие 5
Цель: развивать ориентировку в пространстве по отношению к себе; раскладывать указанное количество предметов – один, много – слева, справа по отношению к себе; различать правую, левую руку; находить в окружающей обстановке много предметов и один; воспитывать интерес к занятиям, потребность к действию с предметами, активизировать словарь.
Оборудование: много елочек, грибочков, полоски синего и красного цвета по количеству детей.
Ход занятия
– Дети, посмотрите на свои руки, вы не забыли, что одна рука правая, другая – левая? Сделайте «колечки» правой рукой (левой рукой). Красивые «колечки» получились. (Воспитатель раздает полоски).
– Возьмите в левую руку синюю полоску, в правую руку красную полоску. В какой руке синяя полоска? Красная? (Спросить как можно больше детей, оценивая правильные ответы). Положите полоски на стол рядом с той рукой, в которой была полоска: синяя в левой руке – положите рядом с левой рукой; красная полоска в правой, положите рядом с правой рукой.
– Что лежит у вас в тарелочках, скажи, Паша.
– Грибочки, елочка.
– Возьмите правой рукой елочку, поставьте на синюю полоску – слева. Какой рукой ты взял елочку, скажи, Сережа (Алеша, Настя). Молодец, правой рукой взял елочку. Куда поставим елочку?
– Елочку поставим на синюю полоску.
– Возьмите грибочки правой рукой, поставьте на красную полоску справа. Куда поставили грибочки, скажи, Лена (Артем, Паша).
– Грибочки поставили на красную полоску справа.
– Сколько елочек стоит слева на синей полоске? (Спросить 3–4 ребенка).
– Одна елочка стоит слева на синей полоске.
– Сколько грибочков стоит справа, на красной полоске? (Спросить 3–4 ребенка).
– Много грибочков стоит справа на красной полоске.
– Переставьте елочку на красную полоску, а на синюю поставьте грибочки. Сколько елочек стоит справа? (Спросить 3–4 ребенка).
– Одна елочка стоит справа.
– Сколько грибочков стоит слева? (Спросить 3–4 ребенка).
– Много грибочков стоит слева.
– Сложите все в тарелочку, чтобы на полосках ничего не осталось, убирайте все правой рукой. Посмотрите, дети, вокруг и назовите предметы, которых много и какой предмет один. Молодцы, одно пианино, один телевизор, много стульев, столов, много игрушек, много цветов.
– Мы сегодня узнали, что там, где правая рука, там правая сторона, там, где левая рука, там левая сторона. Знаем, что у нас один телевизор, одно пианино, много игрушек. Возьмите по одной игрушке и поиграйте.
Занятие 6
Цель: уточнение представлений «большой–маленький»; обучение группировке предметов по величине; развитие конструктивных способностей; закрепление названий «правая», «левая» рука, понятий «много» и «один»; воспитание коммуникативных качеств, повышение интереса к занятиям.
Оборудование: кубики большие и маленькие одного цвета, мишка большой и маленький.
Ход занятия
– Дети, вспомните, какая у вас рука правая, сделайте правой рукой «колечки», левой рукой «козлика».
– Что лежит у меня на столе?
– У вас на столе лежат кубики.
– Сколько кубиков лежит у меня на столе?
– Много кубиков лежит на столе.
– Все кубики одинаковые? (Спросить 2–3 ребенка).
(Подвести детей к тому, чтобы они назвали большой, маленький кубик, или показать им большой кубик и назвать его, и маленький кубик и назвать его).
У детей лежат по два кубика: один большой и один маленький.
– Возьмите в правую руку большой кубик. В какой руке у вас большой кубик? (Спросить 3–4 ребенка).
– В правой руке большой кубик.
– Положите кубик с правой стороны. Возьмите в левую руку маленький кубик. Какой кубик у вас в левой руке? (Спросить 3–4 ребенка).
– Маленький кубик в левой руке.
– Положите кубик с левой стороны. Сколько кубиков у тебя, Алеша? Сколько маленьких кубиков? (Спросить как можно больше детей).
– Один большой кубик, один маленький.
– Давайте построим из больших кубиков большие ворота. А из маленьких кубиков какие ворота получатся, скажи, Артем. Правильно, маленькие ворота получатся. Для кого мы построили ворота, скажи, Сережа.
– Для мишек.
– Какие ворота для большого мишки?
– Большие.
– Маленькие ворота для какого мишки?
– Для маленького.
– Поставь, Сережа, мишек к своим воротам. Большого мишку к большим воротам, маленького – к маленьким.
– Мы сегодня узнали, что игрушки могут быть большие и маленькие, знаем правую и левую руки. Большой мишка будет пропускать через большие ворота машины, а маленький мишка будет пропускать через маленькие ворота зверят.
Игра продолжается.
Занятие 7
Цель: познакомить с понятиями «верх», «низ», «середина»; учить находить большие и маленькие предметы и раскладывать их на счетной карточке на верх и низ; закрепить понятие «много» и «один».
Оборудование: кукла, счетные карточки с делением на 2 части, большие уточки (плоские) по количеству детей, много маленьких уточек, шкафчик с кукольной посудой: большие и маленькие тарелочки, кастрюльки.
Ход занятия
Дети стоят рядом с воспитателем.
– Дети, поднимите правую руку вверх (показать), опустите вниз. Присядем вниз, левой рукой коснитесь пола. Молодцы, все знают, где правая рука, где левая. Встали, распрямили плечи, сели за столы. Ребята, кукла попросила помочь ей навести порядок в шкафчике. Костя, поставь на верхнюю полочку маленькие тарелочки. Костя, на какую полочки ты поставил маленькие тарелочки?
– На верхнюю. (Спросить 3–4 ребенка).
– Какие тарелочки стоят на верхней полочке?
– Маленькие.
– Ваня, поставь на нижнюю полочку кастрюльки. Ваня, на какую полочку ты поставил кастрюльки? (Спросить 3–4 ребенка)
– На нижнюю.
– Настя, поставь на среднюю полочку большие тарелочки. Настя, на какую полочку ты поставила большие тарелочки?
– На среднюю. (Спросить 3–4 ребенка, какие тарелочки лежат на средней полочке).
– Молодцы, красиво расставили посуду, кукла говорит вам спасибо.
– Перед вами лежит полоска, посередине проведена дорожка (показать). Эта дорожка делит полоску на верх и низ. Посмотрите, что у вас лежит на тарелочках?
– Уточки.
– Возьмите большую уточку и положите ее на верхнюю часть полоски. Где лежит большая уточка? (Спросить 3–4 ребенка).
– Большая уточка лежит наверху полоски.
– Где лежат маленькие уточки?
– Маленькие уточки лежат на нижней части полоски.
– Сколько больших уточек?
– Одна.
(Спросить 3–4 ребенка, сколько маленьких уточек).
– Маленьких уточек много.
– Переложите большую уточку вниз к маленьким уточкам. Маленьких уточек переложите не верхнюю часть полоски. Какие уточки лежат наверху?
– Маленькие.
(Спросить 3–4 ребенка, какая уточка лежит внизу).
– Внизу лежит большая уточка.
– Где нарисована дорожка? (Спросить 3–4 ребенка). Да, дорожка нарисована посередине полоски.
– Мы сегодня узнали, где находятся верх, низ и середина, помогли кукле красиво расставить посуду на полках. Сейчас погуляем с куклой.
Занятие 8
Цель: научить определять на счетной карточке верх, низ, середину; закрепить умение определять большой и маленький предметы, правую и левую руки, называть «один», «много», «ни одного»; воспитывать интерес к занятиям, желание действовать с предметами; развивать мелкую моторику рук.
Оборудование: три больших матрешки, одна маленькая, много синих цветочков, красные цветочки по количеству детей, мячи большие и маленькие по количеству детей, счетные карточки по количеству детей.
Ход занятия
Дети сидят за столами.
Воспитатель: Все знают, где правая рука, сделайте правой рукой «зайчика». Какой рукой сделали «зайчика»? (Спросить 3–4 ребенка). Левой рукой сделайте «колечки». Какой рукой сделали колечки? (Спросить 3–4 ребенка).
– Кто стоит на полочке, скажи, Лена.
– Матрешки.
– На какой полочке стоят большие матрешки? (Спросить 3–4 ребенка).
– На верхней полочке стоят большие матрешки.
– Сколько больших матрешек стоит наверху? (Спросить 3–4 ребенка).
– Много больших матрешек стоит наверху.
– Какая матрешка стоит на нижней полочке?
– Маленькая.
– Сколько маленьких матрешек стоит внизу? (Спросить 3–4 ребенка).
– Одна маленькая матрешка стоит внизу.
– Матрешки смотрят, как хорошо мы сидим, занимаемся.
– Что лежит у вас в тарелочках?
– Цветочки.
– Положите на верхнюю полоску красные цветочки. Где лежит красный цветочек? (Спросить 3–4 ребенка).
– Наверху лежит красный цветочек.
– На нижнюю полоску положите синие цветочки. Где лежат синие цветочки? (Спросить 3–4 ребенка).
– Внизу лежат синие цветочки.
– Сколько красных цветочков лежит наверху? (Спросить 3–4 ребенка).
– Один.
– Сколько синих цветочков внизу? (Спросить 3–4 ребенка).
– Много.
– Красный цветочек положите на нижнюю полоску, а синие цветочки положите на верхнюю полоску. Где лежат синие цветочки?
– Наверху.
– Где лежит красный цветочек?
– Внизу.
– Где проведена дорожка на полоске? (Спросить 3–4 ребенка).
– Посередине.
– Сложите все цветочки в тарелочку.
– Посмотрите, что у меня в корзине?
– Мячи.
– Сколько мячей у меня?
– Много мячей.
– Выбери себе мяч, большой или маленький, и поиграйте. Каким мячом ты хочешь поиграть: большим или маленьким? (Спросить как можно больше детей). Дети берут мячи и играют.
Занятие 9
Цель: развивать ориентировку на плоскости и в окружающей обстановке по отношению к себе и друг другу; научить определять местонахождение друг друга; развивать мелкую моторику, воспитывать аккуратность.
Оборудование: елочки, грибочки плоские, кукла, счетные полоски с делением пополам.
Ход занятия
– Дети, встаньте друг за другом, поедем на поезде (пошли по кругу, остановились).
– Все мы знаем, что у нас есть правая и левая рука. Поднимите вверх правую руку, отведите ее в сторону, посмотрите на нее, опустите вниз. Где правая рука, там правая сторона. Что вы видите справа от себя? (Спросить 3–4 ребенка).
– Поднимите левую руку вверх, отведите руку в сторону, посмотрите в левую сторону, опустите руку вниз. Где левая рука, там левая сторона. Что вы видите слева?
– Окно.
– Садитесь за столы.
– Подойдите ко мне Артем, Сережа, Настя. Настя, встань за Артемом. Сережа, встань за Настей. Где стоит Артем? (Спросить 3–4 ребенка).
– Артем стоит впереди Насти.
– Где стоит Настя? (Спросить 3–4 ребенка).
– Настя стоит сзади Артема, впереди Сережи.
– Как еще можно сказать, где стоит Настя?
– Посередине.
– Артем, встань сзади Насти. Где стоит Настя? (Спросить 3–4 ребенка).
– Настя стоит впереди Артема. Где стоит Артем? (Спросить 3–4 ребенка).
– Артем стоит сзади Насти, впереди Сережи.
– Как еще можно сказать?
– Посередине.
– Сережа, встань впереди Артема. Где стоит Сережа?
– Сережа стоит сзади Насти, впереди Артема, посередине.
– Где стоит Артем? (Спросить 3–4 ребенка).
– Артем стоит сзади Сережи.
– Что вы видите в комнате сзади Артема, скажи, Оля.
– Сзади Артема стоит стол.
– Артем, Сережа, Настя, посмотрите направо, что вы видите?
– Окно.
– Что стоит слева от вас? Правильно, пианино. Садитесь все на место.
– Что лежит у вас в тарелочке?
– Грибочки и елочки.
– Положите наверх елочку, вниз положите грибочки. Где лежит елочка? (Спросить 3–4 ребенка).
– Елочка лежит на верхней полоске.
– Где лежат грибочки? (Спросить 3–4 ребенка).
– Грибочки лежат на нижней полоске.
– Сколько елочек лежит наверху? (Спросить 3–4 ребенка).
– Одна елочка лежит наверху.
– Сколько грибочков лежит внизу? (Спросить 3–4 ребенка).
– Много грибочков лежит внизу.
– Положите грибочки наверх, а елочку положите вниз. Где лежат грибочки? (Спросить3–4 детей).
– Грибочки лежат наверху.
– Где лежит елочка? (Спросить 3–4 ребенка).
– Елочка лежит внизу.
– Сложите все в тарелочку и пойдемте в прихожую, кукла Катя нас зовет. Кукла не знает, что мы положили на верхнюю полочку шкафчика, а что на нижнюю. Расскажи, Алеша (Настя, Сережа). Кофточки, шарфики, брюки нужно аккуратно сложить (показать). И все это положить на верхнюю полочку. Сапожки, туфельки аккуратно поставим на нижнюю полочку; посередине шкафчика на крючке висят курточки, пальто. Одежда у нас наверху, обувь – внизу. Вся одежда в порядке. А теперь одеваемся и идем гулять.
Занятие 10
Цель: учить называть местонахождение предмета, ориентироваться в пространстве, находить много предметов и один; закрепить умение определять большой предмет и маленький; развивать мелкую моторику, воспитывать аккуратность, умение доводить начатое до конца.
Оборудование: кукла Незнайка, матрешка, кубик, много маленьких машин, одна большая, одна кукла, один большой шарик, один маленький шарик.
Ход занятия
Дети сидят за столами.
– Дети, посмотрите вперед. Что вы видите перед собой, скажи, Сережа (Алеша, Паша). – Доску, стол, дверь и т. д.
– Посмотрите назад. Что вы видите сзади?
– Игрушки, окно, телевизор.
– Незнайка не знает, что где стоит. (Показать Незнайку). Мы поможем ему.
(Поставить перед Незнайкой кубик, сзади матрешку).
– Подскажите Незнайке, где стоит кубик?
– Кубик стоит впереди Незнайки.
– Где стоит матрешка?
– Матрешка стоит сзади Незнайки.
– Сколько кубиков у Незнайки?
– Один кубик у Незнайки.
– Сколько матрешек у Незнайки?
– Одна матрешка у Незнайки.
– А у нас на ковре сколько игрушек?
– На ковре много игрушек.
– Пойдемте посмотрим сколько на ковре игрушек. Сколько маленьких машин?
– Много маленьких машин.
– Сколько больших машин?
– Одна большая машина.
– Каких еще игрушек много?
– Много тарелочек.
– Каких игрушек по одной?
– Одна кукла, один чайник, одна сахарница.
– Незнайка выбрал для игры шарики. Поиграем в прятки. Незнайка будет искать шарик, который дети спрячут в руках.
(Ребенок прячет в ладошках маленькие шарики. Незнайка с трудом находит маленький шарик у детей. Предложить детям спрятать большой шарик. Незнайка быстро находит шарик).
– Почему Незнайка не мог найти маленький шарик, скажи, Алеша.
(Потому что он маленький и его легко спрятать).
– Почему Незнайка быстро нашел зеленый шарик, скажи, Артем.
(Потому что зеленый шарик большой и его нельзя спрятать).
– Давайте покатаем большой шарик.
(Незнайка катает с детьми шарик).
Занятие 11
Цель: познакомить с понятиями «сколько» и «столько»; закрепить умение определять местонахождение предмета «впереди», «сзади»; воспитывать интерес к занятиям.
Оборудование: 3 матрешки, игрушечная посуда, мячи по количеству детей.
Ход занятия
Дети сидят за столами.
– Дети, кто пришел к нам в гости, скажи, Лена.
– Матрешки пришли в гости.
– Сколько матрешек пришло в гости?
– Много.
– Гостей надо угощать чаем. Сережа, поставь матрешкам чашки для чая.
– Сколько чашек поставил Сережа?
– Сережа поставил много чашек.
– Паша, иди посмотри, у всех ли матрешек есть чашки. Чашек столько, сколько матрешек. Повтори, Артем (Сережа, Оля). Сколько чашек и матрешек?
– Чашек столько, сколько матрешек.
– Где у матрешек стоят чашки?
– Чашки стоят впереди матрешек.
– Посмотрите, что это у меня в корзине?
– Мячи.
– Сколько мячей в корзине?
– Много.
– Дети, подойдите к столу, возьмите по одному мячу. Сколько у тебя мячей, скажи Оля (Настя, Лена).
– Один мяч.
– У меня в корзине сколько мячей?
– Ни одного.
– Положите мячи в корзину. Сколько мячей вы положили в корзину?
– Столько, сколько детей.
– Настя, встань впереди Оли и сзади Лены. Паша, скажи, правильно ли встала Настя?
– Оля, встань впереди Насти, сзади Лены. Где стоит Оля, скажи, Артем.
– Правильно, в середине стоит Оля.
– Лена, встань впереди Оли. Кто стоит в середине, скажи, Алеша (Валя).
– Лена стоит в середине.
– Девочки, садитесь на место. Артем и Сережа, идите сюда. Встаньте рядом друг с другом. Поднимите правую руку вверх. Опустите вниз. Что находится справа от вас?
– Поднимите левую руку. Что вы видите слева?
(Ответы детей).
– Все встаем и поиграем в игру. «Ехал странный пассажир, вез в кошелке рыбий жир. Вдруг трамвай притормозил, пассажир вперед скользил. Вдруг трамвай прибавил ход – пассажир назад ползет. Все, кто ехал с пассажиром, вышли, смазанные жиром».
По желанию детей игра повторяется.
Занятие 12
Цель: учить раскладывать предметов столько, сколько нарисовано; закрепить умение определять местонахождение предмета «впереди», «сзади», «слева», «справа».
Оборудование: карточки с нарисованными бабочками, плоскостные предметы: зайчики, морковки, цветочки.
Ход занятия
Дети сидят за столами.
– Дети, у нас в гостях зайчики. Сколько зайчиков?
– Много.
– Вот и морковки для зайчиков. Каждому зайчику по морковке. Сколько всего морковок?
– Морковок столько, сколько зайчиков.
(Спросить 3–4 ребенка).
– Что нарисовано у вас на карточках, скажи, Лена.
– Бабочки.
– Положите на карточку столько цветочков, сколько бабочек. Сколько цветочков положили? (Спросить 3–4 ребенка).
– Сколько бабочек спряталось под цветочками? (Спросить 3–4 ребенка).
– Столько бабочек, сколько цветочков.
– Никита, подойди сюда, скажи, где стоит пианино: слева или справа?
– Оля, скажи, где стоят игрушки: впереди тебя или сзади?
– Никита, правильно Оля сказала? Садись на место.
– Поиграем в игру «Ехал странный пассажир, вез в кошелке рыбий жир. Вдруг трамвай притормозил, пассажир вперед скользил. Вдруг трамвай прибавил ход – пассажир назад ползет. Все, кто ехал с пассажиром, вышли, смазанные жиром».
Игра: дети встают друг за другом. Соответственно тексту выполняют движения.
Занятие 13
Цель: познакомить с понятиями «длинная полоска», «короткая полоска»; закрепить умение раскладывать столько зайчиков, сколько грибочков; закрепить зеленый цвет; научить ориентироваться на плоскости вверху, внизу; закрепить выполнение работы правой рукой, раскладывая предметы слева направо; развивать мелкую моторику; использовать пальчиковую гимнастику.
Оборудование: две палочки с зелеными ленточками разной длины (короткая и длинная); плоскостные предметы: зайчики – 3 шт., грибочки – 3 шт.; счетная полоска, разделенная на 2 части – все по количеству детей.
Ход занятия
Дети стоят возле воспитателя.
– Потренируем пальчики: сделаем правой рукой колечки, левой рукой – колечки.
– Посмотрите, у меня ленточки на палочках какого цвета?
– Зеленого.
– Ленточки нужно намотать на палочки.
– Посмотрите, кто вперед намотает ленточки, Сережа или Артем?
– Почему Артем намотал ленточку быстрее, чем Сережа?
– Измерим ленточки, помоги мне, Сережа.
– У Артема ленточка короче, чем у Сережи, поэтому Артем быстрее намотал ленточку, чем Сережа.
– Поднимите правую руку вверх, положите на стол.
– Сейчас разложите зайчиков на верхнюю полоску, грибочки – на нижнюю полоску. Работайте правой рукой.
– Всех зайчиков угостили грибочками?
– Сколько у вас грибочков?
– Грибочков столько, сколько зайчиков.
– Где лежат зайчики?
– На верхней полоске.
– На какой полоске лежат грибочки? (Спросить 3–4 ребенка).
– На нижней полоске.
– Сложите все в тарелочки.
– Пойдемте, прогуляемся по нарисованным дорожкам (белая, зеленая).
– Скажите, какая дорожка длинная? Какая дорожка короткая? Почему вы так думаете?
– Занятие закончилось. Покатайте машинки по дорожкам.
Занятие 14
Цель: учить определять длину, обозначая словами «длинная», «короткая»; раскладывать предметы в заданном порядке (елочка, грибок, зайчик) слева направо; работать ведущей рукой; воспитывать интерес к занятиям.
Оборудование: счетная полоска, разделенная на 2 части – по количеству детей; плоскостные предметы – грибочки, елочки, зайчики по 2 штуки на каждого ребенка; игрушки: мишка, зайчик, колобок; дорожки длинная и короткая.
Ход занятия
Дети стоят возле воспитателя. На полу две дорожки: длинная и короткая. В конце дорожек стоят мишка и зайчик.
– Дети, колобок собирается в гости к мишке и зайчику. Покатился колобок к зайчику, погостил у него. От зайчика колобок покатился к мишке и остался у мишки. Как вы думаете, по какой дорожке колобок катился к зайчику, по длинной или короткой? (Спросить 3–4 ребенка).
– К мишке ведет длинная дорожка, колобок долго по ней катился. Сходи, Настя, в гости к зайчику. Не забудь поздороваться с зайчиком.
– По какой дорожке Настя пошла к зайчику? (Спросить 3–4 ребенка).
– Возьми, Настя, зайчика и поставь на стол.
– Никита, сходи в гости к мишке, не забудь поздороваться с ним. По какой дорожке Никита пошел в гости? (Спросить 3–4 ребенка).
– Возьми мишку, Никита, поставь на стол.
– Возьмите дорожку, которая ведет к зайчику. Какую дорожку ты взял? (Спросить 3–4 ребенка).
– Короткую.
– Положите короткую дорожку. Возьмите ту дорожку, которая ведет к мишке. Какую дорожку ты взял? (Спросить 3–4 ребенка).
– Длинную.
– Отложите дорожки в сторону. Наверх счетной полоски положите в следующем порядке елочку, грибок, зайчика правой рукой. Что ты положил на верхнюю полоску? (Спросить 3–4 ребенка).
– На нижнюю полоску положите в следующем порядке зайчика, грибок, елочку. Что ты положил на нижнюю полоску? (Спросить 3–4 ребенка).
– Сложите все в тарелочку. Занятие закончилось, сделайте из кубиков дорожки длинную и короткую. Покатайте машины, поиграйте.
Занятие 15
Цель: познакомить с понятиями «широкий», «узкий»; закрепить умение определять длинную, короткую полоски, раскладывать в заданном порядке предметы; ориентироваться на плоскости; развивать мелкую моторику; воспитывать интерес к занятиям.
Оборудование: фланелеграф, избушка, «дорожки» – короткая и длинная; плоскостные фигурки (волна, девочки, синяя широкая полоса и узкая – «ручейки»); счетные полоски по количеству детей, плоскостные предметы по две штуки на каждого ребенка (цветочки, грибочки, елочки).
Ход занятия
Дети стоят возле воспитателя. На полу две полоски: узкая и широкая.
– Перед нами ручейки, через которые нам нужно пройти, не замочив ноги. Перешагни «ручеек», Никита (Оля, Настя). Молодцы, перешагнули «ручеек», ноги не замочили. А этот ручеек не перешагнешь. Как вы думаете, почему?
– Правильно, потому что он широкий, а который перешагнули – узкий.
(2–3 ребенка перешагивают «ручеек», убеждаясь в том, что он узкий, а который нельзя перешагнуть – широкий).
– Как вы думаете, что нужно, чтобы перейти широкий «ручеек», не замочив ноги?
– Мостик.
– Проходите по мостику и садитесь за столы.
– Посмотрите на доску-фланелеграф. Здесь живет бабушка, к ней идут девочка и волк. По какой дорожке идет девочка?
– По длинной.
– По какой дорожке идет волк?
– По короткой.
– Кто быстрее придет к бабушке? Конечно волк. Давайте подумаем, как помешать волку дойти до бабушки? Сделаем ручеек. Какой ручеек должен быть, чтобы волк не мог его перепрыгнуть? (Спросить 3–4 ребенка).
– Широкий.
– Иди, Сережа, создай ручеек на пути волка, чтобы он не мог его перепрыгнуть.
– Молодцы, помешали волку, он теперь не доберется до бабушки.
– Положите наверх счетной полоски цветочек, грибочек, елочку. Что положили наверх? (Спросить 3–4 ребенка).
– Вниз положите елочку, грибочек, цветочек. Где лежат елочка, грибочек, цветочек, скажи, Паша.
– Внизу.
– Сложите все в тарелочку. Девочка сейчас придет к бабушке, пойдемте – в игровом углу будем встречать ее.
Дети продолжают игру в игровом углу.
Занятие 16
Цель: учить определять широкую, узкую полоски; закрепить умение находить длинную, короткую полоски, раскладывать в заданном порядке предметы; развивать мелкую моторику; ориентироваться в пространстве.
Оборудование: фланелеграф, широкая и узкая голубые полоски – «ручейки»; длинная, короткая белые полоски – «мостики»; счетная полоска – по количеству детей; плоскостные предметы по две штуки на каждого ребенка (цветочки, уточки, елочки); плоскостные фигурки лисы, зайца для фланелеграфа.
Ход занятия
Дети сидят за столами.
На фланелеграфе лиса, узкий ручеек, зайчик, широкий ручеек, лес.
– Дети, посмотрите сюда, зайчик убегает от лисы. На дороге лисы и зайчика бегут ручейки. Перед лисой какой ручеек? (Спросить 3–4 ребенка).
– Узкий.
– Перед зайчиком какой ручеек? (Спросить 3–4 ребенка).
– Широкий.
– Кому нужно помочь?
– Зайчику.
– Что нужно сделать, скажи, Сережа.
– Мостик.
– Какой мостик нужен, короткий или длинный, скажи, Артем. Конечно, длинный мостик нужен.
– Иди, Сережа, положи мостик через ручеек, пусть зайка убегает в лес. Какой мостик положили? (Спросить 3–4 ребенка).
– Длинный.
– Наверх счетной полоски положите предметы в определенном порядке: цветочек, уточка, елочка.
– Что положили наверх полоски? (Спросить 3–4 ребенка).
– Вниз положите елочку, цветочек, уточку. Что положили вниз? (Спросить 3–4 ребенка).
– Сложите все в тарелочки.
– Поиграем в игру «Ехал странный пассажир, вез в кошелке рыбий жир. Вдруг трамвай притормозил, пассажир вперед скользил, вдруг трамвай прибавил ход, пассажир назад ползет. Все, кто ехал с пассажиром, вышли смазанные жиром».
– Мы сегодня определили широкий, узкий ручеек, длинный и короткий мост.
Можно продолжить игру, по желанию детей.
Занятие 17
Цель: познакомить с понятием «высокий», «низкий»; закрепить умение определять широкую, узкую полоски; развивать внимание, мелкую моторику, раскладывать предметы в заданном порядке; воспитывать интерес к занятиям.
Оборудование: пирамидки высокие, низкие, полоски широкие и узкие по количеству детей; счетные полоски по количеству детей, плоскостные предметы по две штуки на каждого ребенка (цветочки, елочки); кукла Незнайка.
Ход занятия
Дети сидят за столами.
– Сережа и Костя, подойдите ко мне. Посмотрите, дети, на них: Сережа и Костя одинаковые по росту, скажи, Артем.
– Нет, Сережа выше Кости. Сережа высокий, Костя низкий.
– Настя и Лена, подойдите ко мне. Кто выше: Настя или Лена?
– Настя выше Лены. Настя высокая, Лена низкая.
– Сережа и Настя одинаковые по росту или нет?
– Одинаковые.
– Настя и Сережа высокие, Лена и Костя низкие по росту.
– На столе стоят пирамидки, нужно поставить низкие пирамидки перед высокими. Иди, Алеша, поставь. Как Алеша поставил пирамидки?
– Низкие перед высокими.
– Разложите на верхней счетной полоске елочки, а внизу цветочки. Сколько цветочков? (Спросить 3–4 ребенка).
– Цветочков столько, сколько елочек.
– Разложите предметы в следующем порядке: елочка, цветочек. Как разложили предметы? (Спросить 3–4 ребенка).
– Елочка, цветочек.
– Незнайка не знает, какую дорогу нужно построить для машины – широкую или узкую, скажи Сережа.
– Широкую.
– У вас на столе лежат полоски дорог, покажите Незнайке широкую полоску. Вот такую широкую дорогу нужно строить для машин, а узкая дорога для пешеходов.
– Покажите дети Незнайке узкую дорогу-полоску. Теперь ты знаешь, Незнайка, какую дорогу нужно построить для машин.
– На ковре пойдем построим из кубиков широкую дорогу для машин.
Дети идут играть.
Занятие 18
Цель: учить находить высокие, низкие предметы; закрепить умение ориентироваться на плоскости; раскладывать предметы в заданном порядке, определять местонахождение предмета по отношению к себе; развивать внимание, мелкую моторику.
Оборудование: две высоких, две низких матрешки, счетные полоски по количеству детей, по три плоскостных цветочка, елочки.
Ход занятия
Дети стоят возле воспитателя.
– Поиграем в игру.
Я летаю высоко (тянемся на носочках, руки вверх)
Я летаю низко (присаживаемся)
Я летаю далеко (руки вытянули вперед)
Я летаю близко (руки прижали к себе).
– Садитесь за столы. На столе стоят матрешки, их нужно поставить в следующем порядке: высокая – низкая, высокая – низкая. Артем, иди и поставь. Расскажите, как стоят матрешки? (Спросить 3–4 ребенка).
– Высокая, низкая.
– На счетных полосках разложите цветочки, елочки в следующем порядке: елочка – высокая, цветочек – низкий вверху и внизу полоски.
– Как разложили предметы? (Спросить 3–4 ребенка).
– Елочка, цветочек.
– Наверху оставьте елочки, цветочки положите вниз. Где лежат елочки, скажи, Настя.
– Наверху.
– Где лежат цветочки, скажи, Лена.
– Внизу.
– Сколько цветочков? (Спросить 3–4 ребенка).
– Цветочков столько, сколько елочек.
– Сложите все в тарелочки. Сережа, подойди ко мне. Сережа, расскажи, что ты видишь впереди себя, слева, справа.
– Алеша, подойди ко мне, расскажи, что ты видишь впереди себя, слева, справа.
– Алеша, встань сзади Сережи.
– Где стоит Алеша? (Спросить 3–4 ребенка).
– Сзади Сережи.
– Где стоит Сережа? (Спросить 3–4 ребенка).
– Впереди Алеши.
– Все встали друг за другом, впереди высокий самый Сережа, поиграем в поезд.
Дети играют: «Загудел паровоз и вагончики повез. Чах-чах, чу-чу-чу, далеко я укачу».
Занятие 19
Цель: познакомить с понятием «толстый» и «тонкий»; закрепить умение определять высокие и низкие предметы; раскладывать предметы в заданном порядке; развивать внимание, мелкую моторику; воспитывать интерес к занятиям.
Оборудование: книга толстая и тонкая, тетради толстые, тонкие, счетные полоски по количеству детей, плоскостные предметы – уточка, цветочки.
Ход занятия
Дети сидят за столами.
На столе у воспитателя толстая книга, тетрадь; тонкая книга, тетрадь. Воспитатель показывает детям книги толстую и тонкую.
– Что у меня в руках, скажи, Алеша.
– Одинаковые книги или нет, скажи, Артем.
– Нет, конечно. Книга толстая, в ней очень много листочков, книга тонкая, в ней листочков поменьше. Тетради тоже разные. Вот эта тетрадь какая? А эта тетрадь какая, скажи, Ваня.
– Тонкая, в ней листочков поменьше.
– Толстым может быть ствол дерева, а может быть тонким.
– Разложите уточки наверху счетной полоски. Где лежат уточки, скажи, Ваня.
– Наверху.
– А где лежат цветочки, скажи, Настя.
– Внизу.
– Сколько цветочков?
– Цветочков столько, сколько уточек.
– Разложите предметы в порядке: цветочек, уточка. Как разложили предметы, скажи, Артем.
– Цветочек, уточка.
– Сложите все в тарелочку.
– Поиграем в игру: Я летаю высоко,
Я летаю низко,
Я летаю далеко,
Я летаю близко.
Выполнять движения соответственно тексту.
– Посмотрите вокруг – этот стол высокий, а вот этот – низкий; стул – высокий, а этот – низкий. (Воспитатель показывает предметы). Что еще может быть высоким?
– Столб, дерево.
– Сейчас встаньте и померяйтесь ростом друг с другом: кто выше?
Занятие закончилось.
Занятие 20
Цель: учить определять толстые и тонкие предметы; устанавливать неравенство предметов; закрепить понятие «вперед», «назад»; развивать внимание, мелкую моторику; воспитывать интерес к занятиям.
Оборудование: фланелеграф, голубая полоска, плоскостные фигурки кошки, мышки; две толстые книги, пять тонких тетрадей; полоски толстые, тонкие по количеству детей, плоскостные цветочки по четыре на каждого ребенка.
Ход занятия
Дети сидят за столами.
На фланелеграфе голубая полоска, плоскостные фигурки кошки, мышки.
– Дети, посмотрите, вот ручей бежит, мышка от кошки убегает. Как же она через речку перебежит? Мы сделаем для мышки тоненький мостик, мышка маленькая, легкая, перебежит через маленький мостик, а кошка большая, тяжелая, тоненький мостик сломает. Какой мостик нужен для кошки, скажи, Артем.
– Толстый мостик нужен для кошки.
– Найдите толстую полоску у себя и покажите мне мостик для кошки. Какой мостик у тебя? (Спросить 3–4 ребенка).
– Толстый мостик.
Воспитатель показывает толстый карандаш или фломастер, тонкую ручку.
– Какой карандаш, скажи, Алеша.
– Толстый.
– А ручка какая, скажи, Ваня.
– Тонкая.
(Спросить 3–4 ребенка).
– Посмотрите, вот у меня книги и тетради. Какие книги, скажи, Артем.
– Толстые.
– А тетради какие, скажи, Алеша.
– Тонкие.
– Чего больше – тетрадей или книг, скажи, Настя.
– Тетрадей больше, чем книг.
– Чего меньше – книг или тетрадей, скажи, Ваня.
– Книг меньше, чем тетрадей.
– У вас на карточках нарисованы яблоки, положите цветочки на яблоки. Чего больше, яблок или цветочков, скажи, Паша.
– Яблок больше, чем цветочков.
– Чего меньше, скажи, Артем.
– Цветочков меньше, чем яблок.
– Сложите все в тарелочки.
– Поиграем в игру «Ехал странный пассажир, вез в кошелке рыбий жир. Вдруг трамвай притормозил, пассажир вперед скользил, вдруг трамвай прибавил ход, пассажир назад ползет. Все, кто ехал с пассажиром, вышли, смазанные жиром».
Выполняются движения соответственно тексту.
По желанию дети еще играют.

Одним из средств формирования двигательной сферы дошкольников с ДЦП является изобразительная деятельность, в процессе которой осуществляется совершенствование движений пальцев и кисти рук, формируются технические нормы письма.
Изобразительная деятельность включает в себя две стороны: художественно-образную и графическую (техническую или исполнительскую). Техническая сторона осуществляется при помощи действий соответствующими предметами (карандашом, кистью) и включает ряд специальных двигательных умений и навыков, в которых проявляются все свойства движения вообще: скорость, сила, размах, точность, плавность, ритмичность.
Изучение графических навыков дошкольников с центральным параличом выявило наличие специфических особенностей. Так, Р. Д. Бабенкова и Е. М. Мастюкова отмечают, что изменение мышечного тонуса обусловливает истощаемость и утомляемость мышц кистей рук. Недостаточная дифференцированность иннервации мышц пальцев и кистей рук делает движения неловким, препятствует их согласованности. В связи с этим ребенок не может длительное время удерживать карандаш или ручку, по мере нарастания утомления его движения становятся неточными, крупно-размашистыми или слишком мелкими.
Для определения уровня сформированности технических навыков детям можно предложить выполнить несколько простых привлекательных заданий, ориентирующих ребенка на изобразительные движения определенного качества.
1. Скорость удара: «Пошел дождь» (карандаш). Педагог обращается к ребенку: «Нарисуй, как идет дождь», – и предлагает нанести точки на бумагу, показывает ребенку, ударяя один раз карандашом по листку бумаги.
«Пошел снег» (краски). «Нарисуй, как идет снег». Педагог показывает один раз, как прикладывать кисточку к листу бумаги.
Подсчитывается количество точек и пятен, нанесенных на лист бумаги в течение одной минуты.
2. Скорость при изображении формы: «Полетели мыльные пузыри» (карандаш). Педагог предлагает нарисовать, как полетели мыльные пузыри, сначала пальиком в воздухе, потом карандашом на листе бумаги. Подсчитывается количество кругов, нарисованных за 30 сек.
3. Размах изобразительного движения: «Красивые колечки» (карандаш и краски). Ребенку предлагают нарисовать колечки, какие он хочет. Измеряют диаметр всех нарисованных колечек, подсчитывают среднюю величину.
4. Точность размаха движений: «Лесенка». Детям предлагают нарисовать (карандашом и красками) ступеньки у лесенок разной ширины (4, 8, 12 см). В начале ребенку показывают образец – нарисованную лесенку, обращая внимание на то, что ступеньки у лесенки не выходят за линии и не кончаются раньше линии. Затем дают лист бумаги с нарисованными вертикальными опорными линиями: «Я нарисовала длинные палочки, а ты нарисуй между ними ступеньки, доводи ступеньки точно до палочки». Первую ступеньку педагог рисует рукой ребенка. Подсчитывается общее количество линий (ступенек) в каждой лесенке и количество правильных линий (тосно доведенных до опорной линии).
5. Точность направления движения при рисовании линий: «Заборчик» (краски, карандаш, высота линий 4 и 8 см). Ребенку дают лист с проведенными опорными горизонтальными линиями «Нарисуй заборчик. Я буду забивать гвозди (точки на опорных линиях), а ты палочки (соединять точки линиями)». Первую линию педагог рисует рукой ребенка. Подсчитывается общее количество линий, и количество линий, проведенных точно через точки.
6. Точность направления движений при рисовании форм: «Кубик». Ребенку показывают кубик, обводят пальчиком ребенка по сторонам кубика, обращают внимание на то, какой он ровный, прямой, красивый, и предлагают нарисовать. Ребенок рисует сначала маленький – 4 см, затем большой – 8 см квадрат по заранее поставленным токам красками и карандашом. Подсчитывается сколько линий ребенок провел через точки самостоятельно и сколько с помощью педагога.
7. Ритмичность движений: «По дорожке идут ножки, топ-топ-топ». На слова «топ-топ» ребенок должен ставить кистью пятна на листе бумаге – следы. Первые три «следа» педагог наносит рукой ребенка, действуя по слову.
8. Плавность движений: «Снежные дорожки» (горизонтальные линии краской), «Красивые ниточки» (вертикальные линии карандашом), «Клетчатый платочек» (карандашом и краской). Перед рисованием ребенок проводит по линиям пальчиком в соответствующих направлениях. Во всех случаях фиксируются остановки и перерыв в движениях.
Полученные по каждому заданию данные позволяют наметить направления коррекционной работы по развитию функциональных возможностей кистей, пальцев рук и подобрать технику рисования.
Индивидуальное психолого-педагогическое сопровождение направлено на коррекцию проблем конкретного ребенка и его всестороннее развитие. Программа индивидуального сопровождения вырабатывается на психолого-медико-педагогическом консилиуме (ПМПК), задачами которого являются:
всестороннее обсуждение проблем ребенка в ракурсах информации специалистов разного профиля с целью определения стратегии обучения и коррекции;
утверждение индивидуального образовательного маршрута с учетом рекомендаций всех специалистов;
утверждение программ сопровождения и коррекции, согласование их с родителями;
укрепление коллегиального подхода и преемственности в сопровождении развития ребенка;
включение родителей в деятельность службы сопровождения.
Для создания технологии сопровождения развития ребенка с ДЦП обсуждается широкий круг вопросов. Каждый специалист ПМПК представляет аналитические материалы для обсуждения.
Учитель-дефектолог:
трудности в усвоении программы;
поведенческие особенности ребенка;
рекомендуемая учебная программа и предложения по оптимизации образовательного процесса в отношении конкретного ребенка (индивидуальный образовательный маршрут).
Педагог-психолог:
результаты исследования интеллекта (с использованием шкалы Стенфорд-Бине при обследовании ребенка в возрасте 3–5 лет, по Векслеру – при обследовании ребенка в возрасте старше 5 лет);
характеристика памяти: преобладающий механизм запоминания по модальности (зрительный, слуховой, моторный, комбинированный), соотношение произвольной и непроизвольной памяти, состояние кратковременной и долговременной памяти;
характеристика внимания (концентрация, переключаемость, устойчивость);
готовность к школьному обучению (дифференцированно);
личностные особенности ребенка;
особенности межличностных отношений ребенка.
Учитель-логопед:
особенности речевого развития ребенка с ДЦП;
возможности коррекции и прогноз.
Воспитатель:
навыки самообслуживания;
характер и взаимоотношения в коллективе детей и взрослых;
особенности игровой, конструктивной, изобразительной деятельности детей.
Музыкальный руководитель/педагог дополнительного образования:
способность к творческой деятельности;
возможности использования художественно-исполнительской деятельности в коррекции проблем ребенка с ДЦП.
Социальный педагог:
характеристика семьи ребенка, особенностей взаимоотношения и стиля воспитания;
жилищно-бытовые условия, наличие оборудованного уголка для занятий и игры, детской литературы, игр и игрушек;
конфликтные аспекты в работе с семьей.
Медицинская сестра по массажу:
показания к проведению и дозированию массажа (по согласованию с врачом);
вид и количество сеансов проведенного массажа;
особенности принятия процедур ребенком.
Инструктор ЛФК:
ортопедический диагноз;
активность на занятиях;
предпочтения в упражнениях;
понимание команд;
координация движений.
Врач:
психоневрологический диагноз и прогноз;
группа здоровья;
соматическая патология;
рекомендации специалистам.
На основании полученных заключений составляется индивидуальная программа психолого-педагогического сопровождения ребенка с ДЦП в образовательном учреждении.
Программа индивидуального психолого-педагогического сопровождения
Рома М., возраст 3 года, диагноз ДЦП
1. Здоровье.
Обеспечить необходимые условия для защиты и укрепления здоровья ребенка. Наладить четкое выполнение режима дня. В процессе выполнения режимных моментов необходимо уделить внимание формированию навыков еды: учить есть ложкой, используя совместные действия с взрослыми, пить самостоятельно из чашки; закрепить навык опрятности, учить выполнять некоторые самостоятельные действия – брать самостоятельно ложку, чашку, ставить чашку на стол; брать самостоятельно некоторые свои вещи, давать их взрослому.
2. Социальное развитие.
Стремиться устанавливать прочные доброжелательные контакты ребенка с близкими взрослыми, поддерживать состояние психологического комфорта, укреплять положительные эмоциональные связи; прививать различные формы общения с близкими взрослыми (улыбаться, смотреть в глаза, протягивать руку при встрече со знакомыми, при прощании махать рукой, посылать воздушный поцелуй и т. п.).
Учить узнавать на фотографиях себя и близких взрослых; находить себя (и близких) среди других лиц; учить показывать части тела и лица («Покажи, где у Ромы губы, щечки, большой пальчик, коленки?»).
Закрепить умение выражать просьбу жестом и словом: «дай-дай», «на»; учить благодарить словом за игрушку, еду, за оказанную помощь и т. д.
3. Физическое развитие и физическое воспитание.
Развитие общих движений: продолжать учить самостоятельно ходить, используя различные средства поддержки и стимулирования (пояс, ходунки, пальцы, игрушки и т. д.); развивать движения рук и совершенствовать ручную и мелкую моторику.
Учить удерживать (3–4 мин) двумя руками предметы различные по материалу, размеру, весу и форме (мячи, кубики, кегли, пирамидки, колечки, матрешки, колокольчики, мешочки с камнями, с горохом, с крупой, резиновые шарики, коробочки и т. д.).
Захватывать предметы, которые находятся вверху, над головой, впереди – дотягиваться до них рукой, захватывать их и удерживать в руках; хлопать в ладоши, катать шарики между ладошками; кидать различные предметы в определенном направлении (мячи, кольца, кубики, мешочки с горохом, с крупой, с песком и т. д.); перекидывать мелкие предметы (крупные пуговицы, камешки, шишки, желуди, орехи и т. д.).
Выделять каждый пальчик отдельно; предлагать надеть на пальчик наперстки, колечки; «играть» на пианино, печатать на компьютере разными пальчиками.
Учить самостоятельно сползать с дивана, с кресла, с кровати; учить залезать на диван, на кресло, на кровать; учить самостоятельно садиться и вставать со стульчика, со скамейки, с горшка; учить ударять по мячу ногой из положения стоя, в то время как взрослый держит ребенка за руки.
Делать ежедневно массаж рук и пальцев рук; массаж ног и пальцев ног, а также подошвы ног.
4. Формирование предметной деятельности.
Учить выполнять орудийные действия с предметами: набирать крупу в ложку (или в чашку) и пересыпать ее в коробочку; ударять молоточком по коробочке: «Кто там?»; забивать деревянные гвоздики. Доставать палочкой далеко закатившиеся игрушки: шарики, тележки, мячики; доставать сачком из воды камешки (шарики); тянуть игрушки (тележку, машинку) за веревочку. Обучать пользоваться скользящей тесьмой; играть деревянными ложками; играть на барабане, на металлофоне, играть маракассами.
5. Предметно-игровая деятельность.
Учить выполнять предметно-игровые действия: прокатывать шарик (мячик) по желобку или через ворота; катать матрешку, зайку в тележке; возить в машине кубики (кирпичики); катать куклу (зайку, мишку, кошку) в коляске; играть с воздушными шариками; кормить матрешку (куклу, зайку, мишку). Снимать колечки с пирамидки и нанизывать их на стержень; строить из кубиков башню, лесенку; учить играть в прятки (накрывать голову платочком и говорить «Нет Ромы. Где Рома? Вот он Рома»). Прятать и искать игрушки.
6. Познавательное развитие.
Сенсорное развитие. Развивать ориентировки на величину и форму. Учить брать маленькие предметы одной рукой, большие – двумя руками. Закрывать крышками маленькие и большие коробочки (разные по форме, величине и фактуре), опуская в них предметы соответствующих размеров. Учить опускать предметы в различные по форме коробки; закрывать крышками круглые и квадратные коробки; раскладывать предметы в две коробки: в одну – кубики, в другую – шарики; раскладывать большие шарики в большие коробки, маленькие – в маленькие.
Ознакомление с окружающим. Учить обращать внимание на предметы и явления окружающей действительности, выделять игрушки: «Вот наши игрушки – кукла, машинки, матрешка и т. д.»; выделять и действовать с предметами посуды: «Где ложка? Вот она – кушать будем ложкой»; выделять предметы одежды; обращать внимание детей на окружающие предметы, животных и птиц.
7. Развитие речи.
Развивать понимание обращенной речи: учить показывать некоторые действия: «Покажи, как Рома спит?», «Покажи, где у Ромы ушки?». При чтении потешек, стихов выполнять некоторые демонстративные действия («Серенькая кошечка», «Дудочка», «Петушок», А. Барто «Игрушки»).
Формирование активной речи: вырабатывать воздушную струю – дуть в свирель, дудочку, на воздушный шарик, на бабочку, уточку, плавающую по воде и т. п.; учить смыкать губы: па-па-па, ба-ба-ба, ма-ма-ма; выполнять простые движения языком (игра «вот он язычок – нет язычка»); учить произносить звукоподражательные и лепетные слова: «ам-ам», «би-би», «баю-баю», «бух» и т. д. Учить произносить отдельные слова и элементы фразы: «мама», «тетя», «гулять», «миша», «зайка», «дай пить», «на, читай» и т. п.
8. Формирование предпосылок к продуктивным видам деятельности.
Формировать интерес к рисованию. Взрослый рисует на глазах у ребенка красками (рукой или кисточкой), сопровождая рисунки речью: «Падают белые снежинки. Снежинок много». Привлекать ребенка к рисованию. Формировать интерес к лепке – взрослый лепит из теста лепешки для матрешки, конфетки для куклы, баранки для мишки. Учить отщипывать кусочки от большого куска, мять тесто, вдавливать одним пальцем; обыгрывать поделки из теста. Формировать интерес к конструированию. Взрослый на глазах у ребенка строит дорожку, заборчик из строительного материала.
Таким образом, в ходе сопровождения детей с ДЦП необходимо объединять и правильно сочетать различные подходы (медицинский, социальный, психолого-педагогический). Основой психолого-педагогического сопровождения должно стать изменение окружения ребенка в образовательном учреждении и дома с целью создания благоприятных условий для преодоления отставания в развитии психических функций. Технология психолого-педагогического сопровождения строится с учетом структуры дефекта и особенностей психического развития детей с ДЦП. Необходимым условием успешности сопровождения ребенка являются своевременность, последовательность и достаточная продолжительность оказываемой помощи. Взрослый должен быть готов к длительной работе, а не к быстрому результату, хотя при профессиональном, грамотном подходе первые результаты могут стать заметными достаточно скоро.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
По общему мнению, детский церебральный паралич представляет собой мультифакториальное особое поражение нервной системы, возникающее на ранних стадиях ее развития, клинически проявляющееся совокупностью синдромов на первый план среди которых выступают расстройства двигательной функции и позы. Нарушения моторного развития сочетаются с когнитивными, сенсорными, поведенческими, ортопедическими, соматическими и другими патологическими расстройствами.
В настоящее время считается, что в большинстве случаев поражение мозга при ДЦП носит непрогрессирующий характер. Часто впечатление о прогрессирующем течении заболевания создается в результате того, что функциональные нарушения по мере становления системы мозговой регуляции претерпевают видимые изменения и стойкий окончательный функциональный дефект формируется в поздних стадиях заболевания. Т. е. в клинической картине заболевания прослеживается динамика. Помимо этого, при присоединении к первичной клинической картине интеркурентных патологических состояний (инфекционных заболеваний, травмы, интоксикации и т. д.) также может возникнуть впечатление о прогрессировании процесса.
Существует и другой взгляд на течение данного заболевания. По мнению К. А. Семеновой ДЦП следует считать не резидуальным состоянием, а проявлением текущего процесса в определенных временных рамках из-за действующих и после рождения аутоиммунных нарушений.
Большинство авторов считают диагноз ДЦП собирательным, объединяющим группу нейропсихосоматических синдромов, возникающих в результате недоразвития и/или повреждения мозга в раннем периоде его развития и в дальнейшем проявляющихся, прежде всего, неспособностью сохранять позу и выполнять произвольные движения.
В нашем представлении «детский церебральный паралич» – аномальное двигательное развитие, в основе которого различные по этиологии первичные нарушения мышечного тонуса и координации движений с формированием патологического двигательного стереотипа, сопровождающееся дефектным структурно-функциональным становлением психической сферы, сенсорных и соматических систем.
Детский церебральный паралич, по всей вероятности, необходимо представлять как аномалию развития двигательной системы с исходом двигательных нарушений в конечную резидуальную стадию (т. е. не прогрессирующее течение), расстраивающее весь ход нервно-психического развития ребенка по механизму системной, межсистемной и межполушарной дезинтеграции. На этом фоне идет закономерное развитие новой устойчивой патологии вследствие дизрегуляции различных психонейросоматических процессов, которая, по-видимому, должна рассматриваться как осложнение основного дефекта, и идет параллельное формирование психонейросоматических патологических синдромов, которые должны интерпритироваться как сопутствующие заболевания. Т. е. клиническая картина детского церебрального паралича не должна рассматриваться как простое сочетание нейропатологических синдромов.
Установлено, что ведущую роль в этиологии ДЦП играют пренатальные факторы: инфекционные заболевания плода, в особенности краснуха, цитомегаловирусная инфекция, токсоплазмоз, герпес; токсикозы беременности, сердечно-сосудистые и эндокринные заболевания матери, иммунологическая несовместимость матери и плода, психические, физические и химические воздействия.
Практически во всех этих случаях основным патогенетическим фактором в развитии ДЦП является внутриутробная гипоксия.
Наиболее угрожаемыми являются воздействия неблагоприятных факторов в период эмбриогенеза, которые закономерно приводят к развитию пороков мозга и как следствие формированию ДЦП. Значительную роль в развитии ДЦП играют и морфологические изменения, развивающиеся под воздействием вредных факторов после 28-й недели гестации.
В период родов и в послеродовый периоды наиболее значимыми факторами в развитии ДЦП являются асфиксия в родах, низкая масса плода при рождении, инструментальные пособия, кровотечения, желтуха новорожденных. Меньшее значение имеют родовая черепная травма, стремительные роды, рождение двойни, кесарево сечение, роды в ягодичном предлежании.
При этом ряд исследователей считают, что наибольший риск развития ДЦП представляют многоплодная беременность, внутриутробные инфекции, сепсис новорожденного, перивентрикулярные лейкомаляции.
В последние годы активно обсуждается вопрос о патологии перивентрикулярной области при ДЦП.
Морфологическое развитие, формообразование мозга осуществляется при активном участии перивентрикулярной области мозга. Как наиболее активно функционирующая система мозга плода перивентрикулярная область очень чувствительна к гипоксии и другим повреждающим факторам. В результате ее поражения активируется макро- и микроглия, увеличивается продукция фактора некроза опухолей, цитокинов и запускается длительно текущий перивентрикулярный аутоиммунный процесс. Развивается «перивентрикулярная энцефалопатия».
Характер изменений перивентрикулярного белого вещества, выявленных при нейровизуальном исследовании (снижение плотности за счет гидрофильности и отека, дисмиелинизация нервных волокон, реактивные изменения глии) свидетельствует в пользу текущего, динамичного и активного аутоиммунного процесса. При этом расстраивается матричная роль перивентрикулярной области, что ведет к аномалиям нейрональной миграции, формированию дисгенезий, дисплазии мозга. Снижается устойчивость нервной системы к гипоксическим и травматическим воздействиям. Все это может составлять патогенетическую основу развития детского церебрального паралича.
Установлено, что большую роль в развитии ДЦП играет иммунологическая несовместимость крови матери и плода. Результатом действия резус – и групповых антител является гемолиз эритроцитов и образование непрямого билирубина, который оказывает токсическое действие на нервную систему и, прежде всего на базальные ганглии.
Помимо этого среди нейроиммунных процессов отмечается участие антимозговых антител, в частности к белку S – 100, основному белку миелина, к РНК и ДНК разрушенных нейронов, а2 – гликопротеину.
Предполагается участие в данном механизме и главного комплекса гистосовместимости, имеющего большое значение в регуляции иммунитета. Получены данные о существовании генетически детерминированной индивидуальной иммунной реактивности организма ребенка, определяющей реализацию патогенного влияния на плод. Особая восприимчивость головного мозга плода к различным повреждающим факторам ассоциирована с HLA-антигеном В-13.
В развитии ДЦП выявлена роль нарушений нейромедиаторного обмена, прежде всего дофаминового, и обмена нейропептидов.
Патоморфологические изменения при ДЦП разнообразны и их характер зависит в первую очередь от времени воздействия патологических факторов.
Аномалии развития мозга выявляются у 30 % больных ДЦП. Наиболее значимыми в развитии ДЦП являются микрополигерия, пахигерия, фокальная и мультифокальная гетеротопия, агенезия мозолистого тела, аплазия мозжечка.
При патогенных воздействиях после 28 недель гестации чаще отмечается парасагиттальное поражение коры и подкоркового белого вещества головного мозга, базальных ганглиев и таламуса, фокальный и мультифокальный некроз серого и белого вещества мозга, селективный и диффузный некроз нейронов с локализацией в коре головного мозга, таламусе, мозжечке, стволе головного мозга и спинном мозге. Развивается билатеральная перивентрикулярная лейкомаляция, наблюдаются интравентрикулярные поражения.
Нейровизуально морфологические изменения головного мозга выявляются у подавляющего числа обследованных детей с ДЦП (до 80 %).
Отмечаются очаги повышенной плотности, атрофия гемисфер, ишемические очаги, кальцинаты, ликворные кисты, рубцово-атрофические изменения, патология ликворных пространств (патологические изменения боковых, III и IV желудочков, расширение субарахноидальных пространств, цистерн мозга, аномалии развития желудочковой системы). Чаще всего диагностируется патология ликворопроводящих путей, затем полушарий мозга, реже встречается патология мозжечка и аномалии развития структур мозга.
Частота нейровизуально выявляемых изменений при различных формах ДЦП не одинакова. Обращает на себя внимание то, что томографические изменения обнаруживаются у всех больных с двойной гемиплегией и у большинства с гемипаретической формой ДЦП. Часто у одного и того же больного обнаруживается несколько вариантов поражения мозга.
Отмечено, что для формирования ДЦП имеет большое значение характер и локализация морфологического дефекта, особенность морфо-функционального созревания мозга младенца, состояние блоков системы регуляции движений, особенности созревания кортико-спинальных путей, нарушения пластичности нервной системы.
Большую роль в формировании ДЦП играет задержка регресса шейно-тонических и лабиринтных рефлексов, наличие синкинезий и сохранение положительной поддерживающей реакции.
Задержка регресса лабиринтного рефлекса способствует возникновению экстензорной спастичности в положении на спине и флексорной в положении на животе, препятствующих формированию выпрямляющих реакций для создания условий к вертикализации тела.
При нарушении угасания симметричного шейного рефлекса ребенок не может удерживать тело вертикально из-за усиления экстензорной спастичности при разгибании головы и флексорной при её сгибании.
Замедление регресса асимметричного шейно-тонического рефлекса приводит к ограничениям в поворотах и переворотах, нарушению реципрокного ползания, препятствует слежению за предметами на противоположной от направления поворота головы стороне, затрудняет захват предметов.
Синкинезии препятствуют становлению координированных автономных движений в конечностях.
Сохраняющаяся положительная поддерживающая реакция способствует синхронизации повышения тонуса в разгибателях и сгибателях ног, делая конечности малоподвижными и способными выполнять преимущественно опорную функцию.
При сочетании указанных рефлексов и реакций клиническая картина ДЦП имеет особо тяжелый характер.
Основными, имеющими дифференциально-диагностическое значение проявлениями спастических форм ДЦП являются снижение мышечной силы, стойкое повышение мышечного тонуса с феноменом «складного ножа», повышение глубоких рефлексов, наличие патологических пирамидных знаков. Причем каждая клиническая форма ДЦП имеет особенности в своем становлении.
Для двойной гемиплегии характерна высокая изначальная активность шейно-тонических рефлексов, резкая задержка выпрямляющих реакций. При вовлечении в патологический процесс всех 4 конечностей преимущественно поражаются верхние, больше вовлекается верхняя половина туловища, страдает лицевая мускулатура, что является основой для выраженной задержки моторного и речевого развития. Для данной формы ДЦП характерно быстрое развитие контрактур и костных деформаций.
При гемиплегической форме отмечается позднее (через 2–3 мес. после рождения) развитие клинических признаков. Характерна постепенная смена мышечной гипотонии на гипертонию (по мере созревания кортико-спинальных проводников). Рука, как правило, вовлечена в большей степени. Выпрямляющие реакции формируются с задержкой, но не большой.
Для спастической диплегии характерно более выраженное поражение ног, чем рук. Клинические признаки спастической диплегии чаще манифестируют после 2–3 мес. постнатальной жизни. При этом отмечается умеренная задержка выпрямляющих реакций и в целом моторного развития. Иногда клинические признаки при данной форме ДЦП появляются в первые недели после рождения. В этих случаях отмечается стремительное нарастание мышечного тонуса на фоне выраженных и стойких лабиринтных и шейно-тонических рефлексов. Отмечается отчетливая задержка формирования выпрямительных реакций.
Доминирующие клинические проявления при атонически-астатической форме ДЦП определяются преобладанием поражения того или иного структурного образования мозга – лобных отделов коры, лобно-мозжечковых путей, мозжечка.
Мышечная гипотония является основным проявлением данной формы заболевания и выявляется сразу после рождения. Примечательно, что на этом фоне часто отмечается повышение глубоких рефлексов. Лабиринтные и шейно-тонические рефлексы у данной группы больных слабо выражены. Мозжечковая симптоматика в виде расстройств координации, атаксии, интенционного дрожания возникает после появления произвольных движений. Значительное замедление становления реакций выпрямления приводит к задержке посадки, стоянию и ходьбы. На фоне мышечной гипотонии рано развиваются деформация грудной клетки, искривление позвоночника, вывихи в крупных суставах, грыжи.
Для гиперкинетической (дискинетической) формы ДЦП характерен флюктуирующий мышечный тонус с «дистоническими атаками» на фоне ослабления гипертонуса. Мышечная гипертония формируется у этих больных спустя 2–3 мес. после рождения, сменяя постнатальную гипотонию. Гиперкинезы чаще развиваются к концу первого года жизни. Могут возникать и в первые месяцы жизни, и связаны в основном с тяжелой билирубиновой энцефалопатией.
Вследствие первичного поражения нервной системы при ДЦП прежде всего развиваются изменения со стороны опорно-двигательного аппарата, которые в первую очередь определяют клиническую картину заболевания. В основе данных изменений лежит патологическая активность двигательных систем мозга и, прежде всего, стволовых структур, что приводит к задержке двигательного развития на стадии формирования лабиринтных и шейных тонических рефлексов с задержкой формирования установочных рефлексов.
В условиях неправильного распределения тонуса в физиологически взаимосвязанных группах мышц развитие скелета и, прежде всего, позвоночника идет неправильным путем.
Часто возникает боковой изгиб позвоночника – сколиоз, чаще структурный, который может сопровождаться ротацией позвонков вокруг вертикальной оси.
Длительно существующий дисбаланс между спастичностью одних мышц и гипотонией или растяжением их антагонистов создает основу для возникновения различных скелетных деформаций.
Развиваются гиперкифозы, кифосколиозы, гиперлордозы и лордосколиозы с ротацией позвонков, изменение конфигурации грудной клетки.
Задерживается формирование вертлужной впадины, возникает нестабильность тазобедренного сустава, развивается его дисплазия, создаются условия для подвывихов и вывихов бедра. Часто одновременно развивается тугоподвижность в коленных суставах, подошвенное сгибание стопы, которое приводит к эквиноварусной, эквиновальбусной деформациям стопы, подвывихам и вывихам таранной, кубовидной, клиновидной костей стопы.
У большинства, в основном при спастических формах ДЦП наблюдаются контрактуры. Особенно часто развиваются сгибательные контрактуры в голеностопных, коленных, тазобедренных, лучезапястных суставах и суставах кисти.
При гемипаретической форме ДЦП и спастической диплегии в большинстве случаев отмечается разница в длине ног.
Есть мнение, что наличие у новорожденных плоскостопия должно рассматриваться как одно из проявлений детского церебрального паралича.
Деформация скелета при ДЦП очень стойкие, резко ограничивают двигательные возможности ребенка и могут быть причиной вторичных соматических нарушений (легочные, сердечно-сосудистые и др. расстройства).
Существенное значение в клинике ДЦП имеют нарушения психического и физического развития, нарушения речи, расстройства зрения и слуха, нарушения поведения, эпилептические припадки, соматические расстройства.
В большинстве случаев у детей с ДЦП отмечаются речевые расстройства.
Причиной речевых расстройств являются повреждения мозговых систем, отвечающих за речевые функции, недоразвитие и более позднее их формирование, прежде всего корковых структур премоторно-лобной и теменно-височной областей, которые наиболее активно развиваются в постнатальном онтогенезе.
Наряду с этим речевой дизонтогенез при ДЦП тесно связан с недостаточностью предметно-практической деятельности данной категории детей и ограниченностью их социальных контактов.
Наиболее часто при ДЦП отмечаются различные формы дизартрии, в рамках которой наблюдаются фонетико-фонематические расстройства. Вследствие этого нарушается усвоение лексической системы языка, выявляются нарушения грамматического строя речи, тесно связанных с лексическими и фонетико-фонематическими расстройствами.
Расстраивается формирование связной речи и понимание речевого сообщения. Эти отклонения могут иметь лингвистическую обусловленность или носить неспецифический характер в связи с психическими особенностями детей, страдающими ДЦП.
Поражение кортико-нуклеарных путей, связей речевой системы с экстрапирамидной системой и мозжечком приводит к нарушению иннервации артикуляционных мышц, их координации при речевой деятельности. Данные нарушения формируют псевдобульбарную, экстрапирамидную и мозжечковую дизартрии в зависимости от преимущественного поражения той или иной системы.
Характерной особенностью дизартрии при ДЦП является общность нарушений общей и речевой моторики, связь разных форм дизартрии с определенными формами ДЦП.
В тяжелых случаях заболевания ребенок не в состоянии управлять артикуляционным аппаратом и речевые нарушения достигают степени анартрии.
На становление речевых функций оказывает влияние задержка регресса рефлексов новорожденных, что приводит к расстройству синхронности актов дыхания, сосания, глотания и в результате к нарушению формирования голосовых реакций.
Задержка инволюции лабиринтного тонического рефлекса, асимметрического шейно-тонического рефлекса и симметричного шейно-тонического рефлекса приводит к повышению тонуса мышц языка, тонуса в артикуляционной мускулатуре, нарушению синхронизации дыхания и артикуляции.
Наличие синкинезий, в частности брахио-оральных, также способствует нарушению становлению речевых функций.
У детей с ДЦП на формирование речевых функций влияет снижение слухо-речевой памяти и слухового восприятия, особенно в случаях с изначальным снижением остроты слуха.
Для больных ДЦП в картине речевых расстройств особенно характерно сочетание затруднений восприятия речевых звуков и артикуляционных нарушений.
Становление артикуляции тесно связано с формированием орального праксиса, который при ДЦП развивается с искажением.
Особенностью дизартрии при ДЦП является то, что нарушения звукопроизношения связаны не только с ограничением объема выполняемых артикуляционных движений, но и слабым ощущением положения и движения органов артикуляции.
Тяжесть дизартрии соответствует тяжести нарушения функции рук. Особенностью нарушений звукопроизносительной стороны речи при дизартрии у больных ДЦП является их усиление при всех видах активных движений в конечностях, которое ведет к повышению тонуса в артикуляционной мускулатуре.
При ДЦП часто страдает и номинативная функция речи из-за слабости ощущения «двигательного образа» слова органами артикуляции. Ребенок не может самостоятельно найти сходное в разном и отличить похожие предметы друг от друга.
У данной категории детей тесно взаимосвязаны просодические и семантические расстройства. Нарушения речевой афферентации приводят к недостаточному закреплению слов. Ребенок испытывает выраженные затруднения в нахождении нужного слова, что проявляется в своеобразных псевдоамнестических расстройствах.
Наряду с речевыми расстройствами по типу дизартрии у 3–5 % больных ДЦП выявляется алалия.
При данной форме речевых расстройств недоразвитие символической языковой системы сочетается со специфическими особенностями мыслительной деятельности больных детей.
Речь детей c ДЦП без специального обучения практически не развивается и остается на уровне звукоподражательных и лепетных слов.
Большую роль в развитии алалии при ДЦП играет патологическая афферентация с периферических отделов речевой системы, нарушение формирования слухо-кинестетичесчкой интеграции при нарушениях слуха.
Вследствие различного характера поражения мозга и нарушения его созревания у больных с ДЦП могут отмечаться все известные формы дисграфии и дислексии. В основе этих расстройств лежит несформированность зрительно-моторных, оптико-пространственных систем и недостаточное развитие артикуляционно-акустических функций.
Нарушения письменной речи у детей с ДЦП зависят от недостаточности зрительных представлений, несформированности оптико-пространственного гнозиса, расстройства звуко-буквенного анализа.
На письме буквы смешиваются, искажается смысл слов, возникают пропуски, перестановки слогов и слов.
Особенностью нарушений письма у детей с ДЦП является его зеркальность.
Письменная речь при ДЦП страдает из-за нарушения фонематического слуха, общего снижения слуха, нарушения слухового восприятия, снижения внимания, работоспособности, своеобразного формирования лексико-грамматической стороны речи.
Трудности в овладении чтением проявляются использованием побуквенного угадывающего чтения вместо плавного слогового. Отмечается замена одних слов и слогов другими. При чтении дети пропускают буквы, слоги, предлоги, слова фразовой конструкции. Страдает темп чтения.
Нарушения письма и чтения часто сопутствуют друг другу.
Психическая активность у детей, страдающих детскими церебральными параличами, отличается рядом особенностей.
У всех детей отмечается замедление темпа всех сторон психической деятельности: переключаемость психических процессов, замедленность мышления, общая медлительность.
Интеллектуальная деятельность характеризуется своеобразной неравномерностью. При большей сохранности мыслительных процессов выявляются нарушения памяти, внимания, умственной работоспособности. Отмечается ограниченность запаса сведений. Лучше развито механическое запоминание, чем ассоциативное.
Выявляется тесная связь изменений психической деятельности с нарушением функций определенных отделов коры, в большей степени зоны двигательного анализатора. Церебро-органический, церебрастенический механизмы лежат в основе выявляемых изменений.
Часто страдают зрительно-пространственные функции, что выражается в затруднении понимания сторон (правая-левая), плохом представлении пространственных и объемных фигур, понимания значения пространственных предлогов, зеркальности начертания букв при письме, несоблюдении строки. При чтении отмечается перестановка букв местами, замена букв.
Нарушается пространственная организация движений. Трудно дается освоение как игровых, так и трудовых процессов.
В математике обнаруживается слабость счетных операций, сложность в усвоении места числа в числовом ряду. Отмечаются трудности в изучении геометрии.
В эмоциональной сфере детей с ДЦП наблюдается склонность к невротическим и неврозоподобным расстройствам, задержке эмоционального развития различной степени тяжести. С раннего возраста наблюдаются страхи.
Для более старших детей характерны эмоциональная лабильность, повышенная чувствительность и ранимость, неуверенность в себе, впечатлительность. Они мало активны, мало инициативны, нерешительны, с большой зависимостью от окружающих. При этом плохо развито чувство дистанции.
В ряде случаев отмечаются эмоционально-волевые нарушения в виде апатико-абулического синдрома, расторможенности, импульсивности, эйфории. Расстройства поведения варьируют от гиперактивности и дефицита внимания до аутизма. Больным ДЦП свойственны патохарактерологические реакции с наклонностью к взрывчатости, агрессии. Нередко нарушения поведения становятся ведущими проявлениями ДЦП.
В клинической картине ДЦП значительное место занимает задержка психического развития (ЗПР), частота которой варьирует, по данным различных авторов, от 50 до 85 %.
Интеллектуальные нарушения у данных больных характеризуются диссоциированным развитием отдельных психических функций с относительной сохранностью логического мышления и недоразвитием зрительно-пространственного гнозиса, письма, счета. Характер интеллектуальных расстройств обусловлен клинической формой заболевания и его тяжестью.
В структуре ЗПР у детей со спастической диплегией имеет место разнообразные по степени и локализации нарушения высших корковых функций, которые носят как частный, так и общий характер.
При гемипаретической форме ДЦП структура интеллектуальных дефектов в значительной степени определяется локальным недоразвитием отделов мозга. У больных с левосторонними гемипарезами (правополушарный дефект) ведущим является недоразвитие зрительно-пространственного анализа и синтеза, перцептивных обобщений. У больных с правосторонними гемипарезами (левополушарный дефект) наблюдается недостаточное развитие вербальных функций, уровня словесных обобщений, словарного запаса, характера суждений.
У детей с гиперкинетической формой ДЦП выраженные нарушения со стороны высших корковых функций выявляются редко и характеризуются прежде всего тугоподвижностью, инертностью мышления. Расстройство высших психических функций носит мозаичный характер.
Реже при ДЦП отмечается общее интеллектуальное недоразвитие. Этот характер психических нарушений чаще отмечается при двойной спастической гемиплегии, атонически-астатической и смешанной формах ДЦП.
На грубую органическую патологию неизбежно наслаиваются воздействия социальных факторов (недоброжелательное отношение сверстников, чрезмерное внимание окружающих, разлука с матерью или неполноценная семья, психическая травматизация в связи с лечебными процедурами, затруднения в процессе обучения из-за двигательных нарушений, неправильное воспитание).
В связи с переживанием чувства неполноценности у ребенка возникают психогенные реакции, которые в случае гиперкомпенсации формируются в двух направлениях: пассивно-оборонительном и агрессивно-защитном.
Патология поведения усугубляется патологией влечений в виде склонности к вредным привычкам, повышенной сексуальности.
С начала подросткового возраста нельзя забывать о такой проблеме как суицид. Это объясняется тем, что у детей с ДЦП наблюдается недостаточно адекватная оценка последствий аутоагрессивных действий; как правило, мотивы, ведущие к самоубийствам, незначительны, что затрудняет его предотвращение; часто суицидальная попытка зависит от депрессии, которая носит скрытый характер.
У детей с ДЦП суицидальные тенденции нередко занимают важное место в клинической картине.
У большинства детей, страдающих ДЦП, наблюдаются нарушения функции внутренних органов и систем.
При нарушении регуляции мышечного тонуса, деформациях скелета расстраивается вдох и выдох, дыхание становится поверхностным, неритмичным, прерывистым, с разбежкой вдоха и выдоха. Уменьшается жизненная емкость легких. Часто наблюдаются застойные явления в легких, что является «почвой» для развития воспалительных заболеваний органов дыхания. Нарушения вентиляции отрицательно влияют на функцию глотания, расстраивая вентиляционно-алиментарную координацию, и нарушают становление психо-речевых функций.
У каждого третьего ребенка с ДЦП выявляются морфо-функциональные отклонения со стороны желудочно-кишечного тракта, среди которых чаще встречаются дискинезии, дизбактериоз, колиты. В основе данной патологии, прежде всего, лежит расстройство вегетативно-висцеральной регуляции.
Часто спастические формы ДЦП сочетаются с выраженным расширением желудка. Возникающие нарушения питания ведут к задержке физического развития, снижению веса, замедлению роста. Расширение желудка, сочетающееся с нарушением питания и задержкой физического развития, является показанием для проведения гастростомии.
Сердечно-сосудистая система из-за нарушений движений и мышечного тонуса испытывает избыточную нагрузку, что ведет к расстройствам ее функций. Наибольший удельный вес среди сердечно-сосудистой патологии при ДЦП имеют кардиопатии, артериальные дистонии, нарушения сердечного ритма, пролапсы клапанов сердца.
Часто у данной категории детей выявляются патологические изменения со стороны мочевыделительной системы.
Практически у каждого ребенка с ДЦП выявляются расстройства в иммунной системе по типу гипо- и дисиммуноглобулинемии, дефектов фагоцитарной и микробоцитной активности нейтрофилов. Кроме того, отмечается угнетение показателей клеточного иммунитета, нарушение соотношения иммунорегуляторных субпопуляций Т-лимфоцитов. Все это лежит в основе частых инфекционных заболеваний у детей с ДЦП.
В большинстве случаев отмечаются нарушения аминокислотного, липидного, углеводного и минерального обменов.
В условиях современной медицины, основанной на доказательствах, складывается представление о том, что почти все традиционные методы воздействия при ДЦП, в том числе и медикаментозной терапии не имеют доказательного эффекта. Медикаментозному лечению уделяется незначительное место в программе помощи данной категории больных. Из лекарственных средств доказанной эффективностью обладают миорелаксанты (мидокалм, баклофен, диазепам, ботокс) при спастических формах ДЦП, при гиперкинетической форме допаминовые и холинэргические препараты, противоэпилептические средства при припадках. Вследствие этого система лечения ДЦП должна прежде всего включать в себя специальные занятия, направленные на развитие нарушенной функции, педагогические программы, способствующие психическому и речевому развитию ребенка, способности к обучению, овладению им игровыми и трудовыми навыками, психологическую и социальную помощь.
Однако многолетний клинический опыт показывает значительную эффективность использования всего арсенала индивидуально подобранных терапевтических средств, методов и подходов при лечении детского церебрального паралича. Максимальная результативность лечения ДЦП возможна при раннем его начале, индивидуальном, комплексном подходе в использовании средств и методов коррекции, этапности, непрерывности и долговременности лечебно-восстановительных мероприятий.
Необходимость раннего лечения обусловлена пластичностью и способностью к адаптации мозга ребенка в первые недели, месяцы и годы жизни. Ведение больных ДЦП требует координации усилий неврологов, психиатров, логопедов, физиотерапевтов, ортопедов, специалистов по лечебной физкультуре, психологов, педагогов при обязательном активном участии родителей.
Лечение на самой ранней стадии, когда заболевание расценивается как перинатальная энцефалопатия, но имеются признаки возможного исхода в ДЦП, включает в себя активные воздействия на основные механизмы патогенеза церебральных расстройств и проведение мероприятий, направленных на коррекцию самих церебральных нарушений.
В первую очередь используются средства, направленные на ликвидацию гипоксии. Поддерживается адекватное церебральное кровообращение, контролируется энергетическое обеспечение мозга, проводится коррекция метаболических нарушений и профилактика геморрагических осложнений.
Ведущим звеном развития мозговых нарушений, приводящих к ДЦП, является отек головного мозга. В связи с этим возникает необходимость в активном лечении отека и защите нервных клеток от повреждения – нейронопротекции.
После исчезновения острых явлений, нормализации общего состояния ребенка (обычно с 3-й недели) лечение должно быть направлено на ликвидацию последствий повреждения мозга, стимуляцию развития его функций, предупреждение осложнений. Мероприятия включают в себя медикаментозную терапию, физические методы воздействия (массаж, физиотерапевтические процедуры, лечебную физкультуру), рефлексотерапию, логопедическую и психолого-педагогическую коррекцию.
В самый ранний период необходимо применять приемы ЛФК для нормализации деятельности врожденных двигательных рефлексов, на базе которых формируются двигательные функции ребенка.
В ранней стадии ДЦП медикаментозная терапия имеет первостепенное значение и включает препараты, нормализующие и стимулирующие церебральный метаболизм, процессы миелинизации и регенерации. Назначаются средства, обладающих нейропротективным и трофическим действием, улучшающих интегративную деятельность мозга, что способствует становлению психомоторных и психоречевых функций.
Особое внимание уже на первых месяцах жизни должно уделяться терапии двигательных расстройств. Назначаются препараты нормализующие мышечный тонус, ликвидирующих мышечную дистонию.
Осуществляется фармакологическая коррекция внутричерепного давления.
Назначаются лекарственные средства, уменьшающие повышенную нервно-рефлекторную возбудимость и моторную гиперактивность, улучшающие вегетативно-висцеральную регуляцию, нормализующие сон, корректирующие эмоциональный фон ребенка. По показаниям применяются противосудорожные препараты.
С учетом иммунологических механизмов в развитии ДЦП целесообразно применение средств, корригирующих иммунокомпетентную систему, что способствует нормализации соматического статуса и расширяет возможности восстановительной терапии.
Детям уже в ранней стадии ДЦП (с первых недель жизни) применяют ортопедическую укладку. Особое значение имеет лечение положением, осуществляемое с помощью валиков, шин, шин-штанишек, лонгет, туторов, воротников.
Независимо от способов фиксации общим для них должно быть обеспечение среднего положения головы, плечевого пояса, таза и конечностей, создание прочной опоры для движений в суставах и обеспечение условий для исключения синкинезий и порочных положений частей тела. Лечение положением очень важно для избежания появления мышечных контрактур.
Высокоэффективен для детей первых лет жизни метод Бобатов, сущность которого заключается в нахождении для больного ребенка рефлексо-ингибиторных позиций, ведущих к подавлению рефлекторной тонической активности и созданию условий для нормальной деятельности мышц. При этом придается большое значение роли семьи при двигательном и интеллектуальном воспитании ребенка.
Обязательными являются массаж и занятия лечебной физкультурой. В этот период основной задачей является проведение упражнений, способствующих выработке установочных рефлексов, создание предпосылок для становления функций поворота и поднимания головы, хватательного рефлекса, опоры, ползания.
При разработке программы занятий необходимо учитывать онтогенетическую последовательность развития движений ребенка, выраженность и характер движений.
Любые физические воздействия с целью развития двигательных функций должны быть направлены, прежде всего, на нормализацию мышечного тонуса.
При повышении мышечного тонуса чаще всего применяются различные виды массажа.
С целью снижения повышенного тонуса используется возможность нормализации рефлекса на растяжение с применением специальных приспособлений (станок В. И. Дикуля и др.), ортопедических изделий (тутора, гипсовые повязки), укладок, которые позволяют растянуть спастичную мышцу. Для закрепления эффекта мышца в растянутом состоянии фиксируется.
При мышечной дистонии применяется «поза эмбриона», упражнения на мяче, потряхивание по Фелпсу, перекрестные пассивные движения конечностей.
В случаях снижения мышечного тонуса с отчетливым результатом используется общий массаж тонизирующей направленности, возбуждающий точечный массаж, щеточный массаж.
Нарушения регуляции мышечного тонуса реципрокно связаны с активностью тонических рефлексов, поэтому при лечении детей в ранней стадии ДЦП необходимо проводить мероприятия по снижению патологической активности тонических рефлексов.
Без своевременного формирования лабиринтного установочного рефлекса на голову невозможно нормальное и последовательное формирование двигательных и психических функций. К воспитанию лабиринтного рефлекса приступают с первого месяца жизни ребенка.
Лабиринтный установочный рефлекс является основой для становления шейных цепных установочных рефлексов – шейного симметричного цепного установочного рефлекса и шейного асимметричного цепного установочного рефлекса. Эти же рефлексы в свою очередь являются базой для формирования двигательной активности в целом.
Для выработки данных рефлексов предложено достаточно много приемов, суть которых сводится к пассивному и пассивно-активному созданию поз, которые возникают при рефлекторной активности здорового ребенка. Этим самым закрепляется схема движений от головы к шее, туловищу, рукам и ногам. Создаются предпосылки к самостоятельной ориентации частей тела в пространстве, сохранению равновесия.
Важно в ранний период приступить к стимуляции поворотов тела. Обучение поворотам туловища производят из положения на спине.
В раннем периоде ДЦП в качестве физиотерапевтических процедур оправдали себя теплые ванны (35–36 °С), горячие шерстяные укутывания (45–50 °С) конечностей и тела ребенка. При этом отмечается хороший расслабляющий эффект.
Хорошие результаты в раннем периоде можно получить при использовании метода «комплексной стимуляции развития статико-моторных, перцептивных и интеллектуально-речевых функций» в соответствии с возрастными требованиями развития ребенка.
С раннего периода необходимо проводить активную стимуляцию психического и предречевого развития. Воздействия осуществляются привлечением внимания ребенка (яркие, озвученные игрушки), тренировкой фиксации взора, развитием зрительного и слухового сосредоточения, зрительно-моторной координации, комплекса оживления.
В начальной хронически-резидуальной стадии болезни лечение носит восстановительно-компенсаторный характер с учетом всех аспектов клинического течения заболевания.
Наряду с медикаментозным лечением в данной стадии особое внимание должно уделяться ЛФК, массажу, щадящим мануальным техникам, ортопедическим мероприятиям, физиотерапии и санаторно-курортному лечению.
Медикаментозная терапия направлена на нормализацию течения обменных процессов в нервной ткани, улучшение мозгового и периферического кровообращения, облегчение проведения нервных импульсов в синапсах, на нормализацию деятельности мозга в целом.
При различных видах нарушений периферического кровообращения необходим дифференцированный подход к их коррекции. Во всех случаях показаны средства, влияющие на мышечный тонус, так как снижение микроциркуляции и затруднения венозного оттока у больных ДЦП во многом обусловлены патологическим изменением тонуса мышц. Назначаются миорелаксанты, центральные холинолитики, используются средства, влияющие на вегетативную регуляцию. Во всех случаях показаны лекарственные препараты, обладающие сосудорасширяющим действием, улучшающие микроциркуляцию, повышающие тонус вен.
Медикаментозная коррекция перманентных и пароксизмальных вегетативных нарушений у больных ДЦП является составной частью комплексного лечения данного заболевания.
С учетом аутоиммунного механизма ДЦП и часто развивающихся вторичных иммунных нарушений в схему лечения рекомендуется по показаниям включение гормонов коры надпочечников, иммунокорректоров, стимуляторов иммунологических процессов.
Обязательно осуществляется фармакологическая коррекция внутричерепного давления.
Назначаются препараты, уменьшающие повышенную нервно-рефлекторную возбудимость и моторную гиперактивность, нормализующие сон, корректирующие эмоциональный фон ребенка. По показаниям назначаются противосудорожные препараты.
Коррекция расстройств функции внутренних органов осуществляется с использованием общепринятых подходов и медикаментозных средств.
Наряду с общепринятыми для лечения ДЦП препаратами (витамины, стимуляторы метаболических процессов, биогенные стимуляторы, ноотропы, нейропротективные препараты, препараты, влияющие на мозговое кровообращение, антиспастические препараты) все большее применение находят нейромедиаторные средства. При ДЦП наиболее изучено действие препаратов группы L-Дофа (мадопар, наком, синемет), L-триптофана (предшественника серотонина) и ГОМК.
Препараты группы L-Дофа (мадопар, наком, синемет), снижают мышечный тонус, способствуют увеличению двигательной активности, оказывают облегчающее действие при ригидных формах гиперкинезов.
Нами были обнаружены значительные положительные сдвиги в сложных двигательных актах, отмечалось увеличение мышечной силы. Особо отмечалось заметное улучшение течения психических процессов. Улучшалось произвольное внимание, уменьшались двигательное беспокойство, эмоциональные реакции, страхи, отрицательные переживания.
Более отчетливо увеличивалась речевая активность, уменьшался фонетический дефект, легче пополнялся словарный запас.
Прослеживалось отчетливое улучшение зрительно-пространственных форм деятельности.
Более чем у половины больных наблюдалось снижение влияния тонических рефлексов. Обнаружено более активное становление выпрямительных рефлексов.
Наиболее отчетливые результаты были получены при совместном назначении препаратов группы L-Дофа с L-триптофаном. Исследование показало, что включение в лечебные мероприятия нейромедиаторных средств позволяет получать более быстрый и стойкий терапевтический эффект.
В последние годы выявлено различие в медиаторном обеспечении функций полушарий мозга. Это позволяет более обоснованно подойти к медиаторной коррекции: левопа и бром используются в качестве корректоров дисфункции левого полушария, а L-триптофан и ГОМК – правого, что является важным аргументом для дальнейшего изучения вопроса более широкого использования нейромедиаторных средств в лечении психоневрологических расстройств, в том числе и ДЦП.
В ходе лечения неврологических больных в том числе и с ДЦП нами выявлен феномен посттерапевтической мозговой дезинтеграции, который, по-видимому, является дополнительным фактором, требующим подбора селективно действующих лечебных препаратов, к которым прежде всего относятся медиаторные средства.
По нашим данным, до 30 % случаев стандартное лечение неврологических больных мало эффективно, а у части пациентов (до 4 %) наблюдается ухудшение, что проявляется сменой выраженности синдромов, усилением патологических проявлений, ранее незначительных, или появлением новых синдромов, ранее не выявленных на фоне усиливающегося рассогласования в системах лимбико-ретикулярного комплекса и на межполушарном уровне.
По-видимому, в основе посттерапевтической мозговой дезинтеграции лежит более выраженная чувствительность к неспецифическому лечению неповрежденных структур и систем мозга в отличие от поврежденных (хотя возможно и противоположное действие), что усиливает рассогласованность между ними. Селективное медиаторное воздействие позволяет в определенной мере предотвратить отрицательный эффект от проводимой терапии.
В последние годы для коррекции психоневрологических функций у детей с ДЦП предложен комплекс аминокислотной метаболической терапии.
Все большее распространение получает комплексный метод метамерной стимуляции статико-моторных и психоречевых функций у детей с ДЦП. В основе метода лежит стимуляция ростового потенциала нейронов путем метамерного введения биологически активных гидролизатных препаратов и нормализация нервных центров воздействием нормативных сигналов: двигательных, зрительных, слуховых и др.
Основным действующим началом гидролизатных препаратов являются пептиды и аминокислоты.
В настоящее время при лечении спастических состояний у больных с ДЦП все чаще применяется ботулинический токсин типа А – препараты «Ботокс» и «Диспорт». Механизм действия ботулинического токсина сводится к блокаде передачи сигналов с нерва на мышцу, что вызывает расслабление спастической мышцы. При этом депонирование ацетилхолина, а также выделение трофических факторов не нарушается. Вследствие этого не наблюдается атрофия мышц даже после многократных повторных инъекций. Помимо этого денервация мышц усиливает синтез нейротрофических факторов и вызывает развитие дополнительных отростков аксона и нервно-мышечных синапсов.
В последние годы в России для лечения психоневрологических расстройств, в том числе и ДЦП, все шире применяются антигомотоксические препараты. Антигомотоксическая терапия основана на принципах и положениях гомотоксикологии. Согласно представлениям Х-Х. Реккевега, основоположника гомотоксикологии и антигомотоксической терапии, заболевание – это целесообразная биологическая реакция, направленная на инактивацию и вывод токсинов из организма. Задача терапии – поддержка и активация внутренних механизмов и сил организма в борьбе с токсинами и обеспечение условий их эвакуации из организма.
Термин «гомотоксины» понимается в широком смысле и объединяет в этом понятии все возможные болезнетворные агенты. Это послужило основой для создания комплексных гомеопатических средств оригинального состава. Преимуществом данных препаратов являются минимальные дозы, комплексность, отсутствие необходимости отмены других методов и видов лечения.
Есть данные об успешном применении при ДЦП Церебрум Композитум, Цель Т, Убихинон композитум, Коэнзим композитум, Спаскупрель и др.
Свое место в лечении ДЦП заняла апифитотерапия. Больным с данным заболеванием из апи-средств рекомендуется применять тенториум-плюс, хлебину, антисклеротический апи-крем, апиток.
Для коррекции различных расстройств у больных ДЦП в начальной хронически-резидуальной стадии с успехом применяются лекарственные средства растительного происхождения. Вследствие хронического течения заболевания и необходимости длительного лечения лекарственные препараты растительного происхождения более приемлемы из-за меньшей токсичности и меньших побочных действий при длительном их применении. Наиболее эффективно траволечение при сопутствующих функциональных расстройствах.
В комплексе восстановительного лечения детских церебральных параличей на данной стадии заболевания широко используются различные физиотерапевтические методики.
Одной из наиболее ранних физиотерапевтических методик, используемых при ДЦП, являются гальванизация и электрофорез лекарственных веществ. Гальванизацию и электрофорез при ДЦП применяют преимущественно с целью воздействия на функциональное состояние центральной нервной системы, рассасывания спаек, усиления регенерационных процессов.
В комплексном лечении детского церебрального паралича часто применяются импульсные токи низкой частоты – электростимуляция, электросон, синусоидальные модулированные токи с различной формой импульсов – прямоугольной, треугольной, экспоненциальной.
Терапия импульсным током проводится с целью изменения характера афферентной импульсации, стабилизации функции двигательного анализатора и, как следствие, нормализации тонуса мышц, улучшения двигательной функции, ослабления гиперкинезов. Данный вид лечения наиболее эффективен при атонически-астатической и гиперкинетической формах ДЦП, но может успешно применяться и при других формах.
С целью улучшения состояния ослабленных мышц, повышения их тонуса и силы проводится электростимуляция. При слабости целых мышечных групп возможно проведение их одновременной электростимуляции. Регулярные сокращения ослабленных мышц при данной процедуре улучшает трофику, укрепляет их, увеличивает объем, силу и двигательную функцию.
В последние годы все шире для электростимуляции применяются синусоидальные модулированные токи (СМТ), которые лучше переносятся больными детьми.
С каждым годом число методов электростимуляции при ДЦП увеличивается. Положительный эффект получен при применении транскраниовертебральных микростимуляций. Отмечена положительная динамика при применении хронической эпидуральной электростимуляции спинного мозга при спастической диплегии.
Мышечную электростимуляцию рекомендуется включать в комплекс лечения ДЦП в сочетании с активной кинезиотерапией, транскраниальной магнитной стимуляцией, криотерапией, методом биологической обратной связи.
В настоящее время для коррекции патологического двигательного стереотипа предложена многоканальная компьютерно программируемая электростимуляция мышц.
Положительное влияние на восстановление нарушенных функций ЦНС оказывает комплексный метод полисенсорной стимуляции, включающий низкочастотную стимуляцию двигательных точек, стимуляцию слуховой и зрительной сенсорных систем в сочетании с ЛФК.
Отмечается положительный эффект при ДЦП пульсирующего магнитного поля.
Для нормализации гипоталамо-гипофизарной и лимбической систем мозга применяется метод мезодиэнцефальной модуляции (МДМ) – метод транскраниальной электротерапии. Использование данного метода при ДЦП способствует стабилизации вегетативных показателей, улучшению адаптационных реакций организма на проводимое лечение.
При нарушении жевания и глотания используется электростимуляция подъязычного нерва.
С целью усиления процессов торможения в центральной нервной системе применяют методику воздействия на область шейных симпатических узлов диадинамическими токами, которые представляют собой два тока полусинусоидальной формы с частотой импульсов 50 и 100 импульсов в секунду. При выраженной спастичности мышц рук электроды располагаются паравертебрально на шейно-верхнегрудные отделы и на пояснично-крестцовые при выраженной спастичности мышц ног.
Часто в комплексном лечении на данной стадии ДЦП используется индуктотермия – метод лечебного применения магнитного поля высокой частоты. Действующими факторами при индуктотермии являются тепло и осцилляции.
При развивающихся контрактурах с успехом применяется ультразвуковая терапия в непрерывном режиме по лабильной методике.
При детских церебральных параличах в начальной хронически-резидуальной стадии широко применяется теплолечение. Тепловые процедуры вызывают согревание тканей, расширение сосудов, усиление крово-лимфообращение, улучшение питания тканей и восстановительных процессов, снижают мышечный тонус, увеличивают эластичность мышц и связок, уменьшают контрактуры.
Рефлекторно улучшается состояние сердечно-сосудистой и нервной систем, дыхания, обмена веществ.
Для теплолечения используют лечебные грязи, торф, парафин, озокерит, песок, горячие укутывания.
Грязелечение является одним из эффективных методов санаторно-курортного лечения ДЦП.
Доступным методом физического воздействия на двигательные нарушения является метод локальной криотерапии.
При лечении детей, страдающих ДЦП, широко применяется водолечение. Лечебные теплые ванны (пресные, хвойные, соленые, радоновые) благоприятно влияют на состояние центральной нервной системы, кровообращение, обмен веществ, двигательные функции. Уменьшается спастичность мышц, рефлекторные контрактуры, увеличивается объем движений, уменьшаются гиперкинезы и болевые ощущения. Лечебные ванны сочетают с корригирующими упражнениями.
Получены данные о более сильном действии на нервную систему и обмен веществ хлоридно-натриевых ванн (соленые, морские, рапные).
Помимо ванн при лечении детей с ДЦП с хорошим эффектом используется купание в бассейне при температуре воды 32–34 єС.
Для общего укрепления здоровья больного ребенка следует широко применять климатолечение – использование факторов внешней среды (температуры воздуха, солнечного излучения, купание в естественных водоемах, положительных факторов ландшафта). Считается, что новые климатические условия могут быть благоприятным фоном для повышения эффективности лечения этих детей в целом.
Использование свежего воздуха (аэротерапия) и солнечных ванн – важное условие для получения положительных результатов в лечении детей с ДЦП.
В осенне-зимний период года наблюдается недостаток естественных ультрафиолетовых лучей, что неблагоприятно сказывается на состоянии организма ребенка. Для компенсации дефицита УФ-излучения рекомендуется применять различные искусственные источники.
В последнее время все чаще используются нетрадиционные методы терапии ДЦП.
Широкое применение для лечения всех форм детского церебрального паралича нашла микроволновая резонансная терапия (МРТ). В основе МРТ лежит воздействие нетепловых электромагнитных излучений (ЭМИ) миллиметрового диапазона на точки акупунктуры. При этом ЭМИ определенной резонансной частоты имитирует сигналы, вырабатываемые организмом, и тем самым способствует восстановлению пострадавших функциональных систем.
При проведении больным ДЦП данной процедуры отмечается снижение спастичности, возрастает сила мышц и объем движений, улучшается мелкая моторика и координация движений. Наблюдается отчетливая динамика в психоэмоциональной сфере и речевом развитии.
Разработаны эффективные методы лазерной терапии при различных формах ДЦП.
Положительную динамику в двигательной сфере и улучшение показателей психического развития и речи дает рефлексотерапия.
В последние годы отмечены значительные успехи при клеточной терапии детского церебрального паралича. Стволовые (эмбриональные, фетальные) клетки после введения путем инъекции в подкожный жировой слой передней брюшной стенки больного оказывают мощное стимулирующее действие на весь организм и ЦНС в частности. После 3–5-кратного введения фетальных тканей в течение 1-го года отмечается значительный прогресс в становлении двигательной функции, нормализации биоэлектрической активности, снижении судорожных проявлений.
Одним из основных элементов комплексного лечения ДЦП в начальной хронически-резидуальной стадии являются ортопедические мероприятия. Ортопедические мероприятия направлены на предупреждение развития и на лечение контрактур, деформаций, патологических установок конечностей. Используются специальные укладки, пеленания, мешочки с песком, шины, воротники, гипсовые повязки, определенной конструкции кровати, ортопедическая обувь, абдукционные штанишки, ортопедические аппараты для ходьбы и стояния.
Вторая задача ортопедического лечения – стимуляция развития статокинетических рефлексов.
С самого начала ортопедический режим должен сочетаться с лечебной физкультурой.
Для начальной резидуальной стадии характерно патологическое нарастание активности тонического лабиринтного и тонического шейного рефлексов, усиление патологических синергий, недостаточное развитие произвольной моторики, слабость присущих этому периоду (3–4 мес.) жизни установочных рефлексов. Появляется тугоподвижность в крупных суставах. Начинается формирование порочных установок конечностей вследствие патологической регуляции тонуса мышц. Поэтому особенно важно начинать лечебную физкультуру только после максимального ослабления тонических рефлексов и максимального расслабления мускулатуры тела. Начинают с устранения лабиринтного тонического рефлекса.
Далее проводятся упражнения для ослабления шейного тонического асимметричного рефлекса. Вначале совершают все движения пассивно. Следующий шаг – переходят к работе над созданием возможности активного подавления ребенком шейного тонического асимметричного рефлекса, привлекая его внимание озвученной, яркой игрушкой, помогая его движениям, корригируя их.
Только после упражнений, в той или иной мере устраняющих тонические рефлексы, можно приступить к формированию установочных рефлексов и произвольной моторики, развитию лабиринтного установочного рефлекса с головы на шею и цепного установочного симметричного шейного рефлекса.
Об окончательном формировании рефлексов – основе для стояния и ходьбы судят по появлению разгибательного тонуса в мышцах тазового пояса.
После 5 мес. жизни следует приступать к развитию шейного цепного установочного асимметричного рефлекса. Он служит основой для удерживания равновесия в положении сидя и стоя и, сохраняя равновесие, совершать различные движения. Условием для развитием данного рефлекса является подавление патологического тонического асимметричного шейного рефлекса. С погашением шейного асимметричного тонического рефлекса у ребенка создается возможность развития нужных движений – поворотов со спины на живот и с живота на спину.
Следующий шаг – обучение ребенка ползанию лежа на животе, затем на четвереньках, стимулирование активных движений ползания.
Дальнейшее закрепление шейных симметричного и асимметричного установочных цепных рефлексов проводится за счет обучения ребенка удержанию позы сидя, самостоятельного присаживания, удержанию позы на коленях и стоя.
Для активного перехода из положения лежа в положение сидя, прежде всего, тренируют асимметричный цепной установочный шейный рефлекс.
Обучая ребенка удерживать тело в положении стоя, а затем и при ходьбе, необходимо, прежде всего, помнить о правильном распределении центра тяжести тела.
Вначале идет обучение ходьбе с поддержкой, постоянной коррекцией неправильных установок стоп, устранением внутренней ротации бедер, коррекцией осанки.
Самостоятельная ходьба отрабатывается с помощью специальных приспособлений – ходилок, шагающей дорожки, подвесной дороги и т. д.
После закрепления поз сидения и стояния, начала ходьбы основное внимание уделяется становлению манипулятивной функции рук.
Способность к захвату предметов, манипуляциям и предметным действием оказывает влияние на правильное восприятие окружающих предметов и развитие познавательной деятельности. Тяжесть нарушений артикуляционной моторики обычно коррелирует с тяжестью нарушений функции рук.
Таким образом, тренировка функциональных возможностей кистей и пальцев рук улучшает не только общую моторику ребенка, но и развитие психики и речи. В свою очередь, формирование движений кисти тесно связано с созреванием двигательного анализатора, развитием различных видов чувствительности, а также гнозиса и праксиса.
При лечебно-педагогической работе необходимо учитывать функциональные этапы становления движения кисти и пальцев рук: развитие опорной функции на раскрытые кисти, осуществление произвольного захвата предметов кистью, включение пальцевого захвата, противопоставление пальцев, постепенно усложняющиеся манипуляции и предметные действия, дифференцированные движения пальцев рук.
Вся работа над движениями ребенка в начальной резидуальной стадии ДЦП должна строиться с учетом последовательного онтогенетического развития двигательных функций, с обязательным учетом закономерностей регресса тонических лабиринтных и шейных рефлексов и становления установочных рефлексов и произвольной моторики.
В следующей, поздней резидуальной стадии детского церебрального паралича лечение должно быть направлено прежде всего на устранение контрактур и деформаций, на коррекцию патологического двигательного стереотипа и нарушений психического развития.
Основное место на этом этапе занимает бальнео- и климатолечение, физиотерапия и ортопедические мероприятия, обязательно проводимые на фоне систематического медикаментозного лечения.
Медикаментозная терапия должна быть направлена на устранение основного патологического процесса, стимуляцию компенсаторных механизмов, ликвидацию сопутствующих симптомов и синдромов.
При наличии полностью не купированных патологических процессов проводятся мероприятия по их ликвидации. Назначаются иммуномоделирующие средства, гормональные препараты, противоинфекционные, дегидратирующие средства, препараты, улучшающие мозговой кровоток, и т. д.
Обязательно проводится лечение по улучшению мозгового метаболизма.
Соматические нарушения корректируются с использованием общепринятых подходов.
Методика физиотерапевтического воздействия выбирается в соответствии с локализацией, характером патологического процесса, общим состоянием ребенка, возрастом, наличием противопоказаний.
Используются гальванизация и электрофорез лекарственных веществ, электростимуляция ослабленных мышц, лечение синусоидальными модулированными токами, применяются диадинамические токи, индуктотермия, ультразвуковая терапия.
Особенно широко и с хорошим эффектом применяется теплолечение. Для теплолечения используются грязь, торф, парафин, озокерит, песок. Многолетние наблюдения показали большую эффективность грязелечения.
В комплексном лечении применяются лечебные ванны, купание в бассейне, подводный душ, которые оказывают благоприятное влияние на нервную систему, кровообращение, обмен веществ, двигательные функции. В осенне-зимний период рекомендуется ультрафиолетовое облучение.
При восстановительном лечении необходимо широко использовать климатолечение, воздействие свежего воздуха (воздушные ванны), солнечные ванны.
Эффективными методами лечения двигательных нарушений является криотерапия, различные виды массажа, рефлексотерапии.
Лечебная физкультура для больных с поздней резидуальной стадией ДЦП предполагает прежде всего доразвитие или коррекцию неправильно развитых установочных рефлексов и отработку движений в суставах верхних и нижних конечностей.
В этой стадии часто имеют дело с глубоко деформированными суставами, но обладающими определенными функциональными возможностями. При этом формируется особый патологический двигательный стереотип, допускающий возможность удержания равновесия и возможность передвижения. Однако необходимо помнить, что насильственное изменение этого стереотипа может привести к значительному уменьшению двигательных возможностей ребенка.
Вся работа по устранению контрактур, деформаций и порочной осанки должна начинаться с возможного расслабления тонуса мышц всего тела. Особенно обращают внимание на мышцы того сустава, над которым проводится работа. Устранение или ослабление контрактур возможно посредством движений. В основе данного эффекта лежат нейрофизиологические механизмы угнетения соответствующих мотонейронов.
Устранение «блока» пояса верхних конечностей и улучшение активных движений плечевого пояса начинают с нормализации тонуса большой грудной мышцы. Для этого используют укладки, фиксаторы плечевого пояса, приспособления типа «У-гуль», устройство «Адели-92» (Сологубов Е. Г, 1977), «Гравистат» (Семенова К. А., 1999). Одним из узлов в устройстве «Гравистат» является реклинатор, представляющий собой опорно-постановочный бандаж для плечевого пояса и верхней части туловища.
Эти устройства являются основой для проведения наиболее эффективного в восстановительном лечении метода динамической проприоцептивной коррекции (ДПК). Основной идеей метода является корректировка патологических установок туловища и конечностей больного, в результате чего возникает мощный проприоцептивный афферентный поток с информацией о нормализованном положении тела в пространстве, что фиксируется в памяти и служит основой для активной постановки позы.
В процессе коррекционных мероприятий необходимо уделять большое внимание отработке движений в суставах, формированию способности к произвольным движениям и нормализации положения тела в пространстве.
У детей более старшего возраста (4–5 лет) в последние годы эффективно используется коррекция двигательных нарушений с помощью внешней обратной связи способом функционального биоуправления (ФБУ). Суть приемов регулирования функций с помощью обратной связи заключается в усилении сенсорного контроля над функциями путем стимуляции или снижения их активности. Это ведет к перестройке центральных механизмов регуляции в заданном направлении вследствие активной мобилизации функциональных резервов мозга, благодаря чему устанавливается новый режим деятельности, в том числе и для непроизвольных функций.
Приемы ФБУ направлены на коррекцию неправильно сформированных систем регуляции движения и образования новых двигательных стереотипов. Эффективность ФБУ значительно увеличивается при одновременной фармакологической коррекции двигательных расстройств спастического характера (мидокалм, лидокаин) или использовании иглорефлексотерапии. В результате повышается активность центральных процессов, преобразуются центральные механизмы регуляции движений, появляются дополнительные связи.
В последние годы для лечения детей с ДЦП все активнее используется иппотерапия. Во время иппотерапии лошадь согревает своим биологическим теплом и одновременно глубоко массирует тело ребенка. Тренируется вестибулярный аппарат, нормализуется вегетативная регуляция. Ребенок получает мощное положительное эмоциональное воздействие от общения с лошадью, что оказывает благоприятное воздействие на все системы его организма.
При неэффективности консервативной терапии в ряде случаев показано хирургическое лечение: устранение спастики мышц (удлинение, пересадка сухожилий, иссечение соединительно-тканого рубца); вмешательства на костях и суставах, операции на структурах периферической нервной системы, иннервирующих спастические мышцы, операции на структурах центральной нервной системы.
Противопоказаниями к оперативному вмешательству являются общее тяжелое состояние пациента, грубые распространенные парезы с поражением мышц спины и шеи, эпилептический синдром, выраженные психические нарушения и др.
Нейрохирургические вмешательства при ДЦП включают шунтирование и дренажирование желудочков головного мозга при прогрессирующей гидроцефалии. Удовлетворительный эффект дает селективная дорзальная ризотомия, улучшающая походку, уменьшающая спастичность мышц, улучшающая качество жизни.
Широко применяется введение помпы с баклофеном интратекально. Длительное дозированное поступление баклофена в перидуральное пространство контролируемо уменьшает спастичность мышц.
В комплексном лечении спастикопаретических и гиперкинетических форм ДЦП применяются стереотаксические оперативные вмешательства, которые дают положительный эффект в виде уменьшения гиперкинезов и спастичности. Более отчетливые результаты получены при стереотаксических операциях у пациентов с атетоидным гиперкинезом.
В последние годы в нейрохирургическую практику начали внедрять операции по трансплантации в мозг эмбриональной нервной ткани. Считается, что получаемый эффект связан с восполнением дефицита факторов роста, гормонов и медиаторов, что ведет к стимуляции компенсаторных процессов, восстановлению структурной целостности и функциональной активности мозга.
В итоге нужно отметить, что эффективность проводимых лечебных мероприятий при ДЦП зависит от соблюдения онтогенетических, рефлекторных, интегративных и аналитических принципов, учета роли афферентных структур и механизмов в реализации движений, новых технологий и инженерно-конструкторских решений.
Коррекционная логопедическая работа с детьми при разных формах ДЦП базируется на знании структуры речевого дефекта, механизмов нарушения общей и речевой моторики, а также учете возрастных и личностных особенностей детей. Коррекция речевых нарушений при ДЦП является особенно трудной задачей. Это объясняется сложностью речевого дефекта у данной категории детей из-за асинхронного и дисгармоничного характера всего психического развития на грубом органическом фоне. Практически во всех случаях наблюдается снижение способности к приему, переработке, хранению и использованию информации. Нарушается процесс формирования понятий, возникают трудности словесного опосредствования, и, что специфично для ДЦП, отмечается нарушение звукопроизношения.
Характер дефекта в большинстве звеньев психических процессов – двигательном, тактильном, оптическом, пространственном, слуховом, мотивационном – определяет особенности речевых нарушений у детей с ДЦП.
Расстройства речи у большинства детей с ДЦП прежде всего связаны с дефектами моторной и сенсорной сферы.
Главной задачей на ранней стадии детского церебрального паралича является коррекция дефектов функционирования артикуляторного аппарата.
К настоящему времени сложилось два подхода в лечебной коррекции артикуляторных нарушений. В первом случае делается акцент на организации позотонических движений и правильного положения тела. Второй подход подразумевает прежде всего становление артикуляции через целенаправленную её тренировку.
При коррекции речевых нарушений у детей с ДЦП используются в основном индивидуальные формы работы, но необходимо в программу включать и групповые занятия для формирования языковой среды и создания условий для речевого общения.
В коррекционной работе во всех случаях рекомендуется учитывать особенности развития ощущений и восприятия, внимания, памяти, мышления и воображения, личностных особенностей и уровень развития коммуникативных навыков у детей с ДЦП, несформированность которых непосредственно влияет на становление речевых функций.
Необходимо помнить, что отклонения в речевом развитии – сложное образование в плане внутренних его механизмов. Одни стороны имеют признаки нарушений, другие могут быть относительно сохранными.
Речевые функции необходимо рассматривать в динамическом плане, т. е. в процессе развития и становления. При ДЦП в процесс нормального возрастного развития речи вплетаются механизмы речевых отклонений, что формирует в конечном счете своеобразную аномалию речевого развития, имеющую свою динамику.
Методика коррекции нарушений письменной речи построена на воспитании у ребенка способности к восприятию графического образа буквы, слога, слова и предложения без опоры на семантическую значимость, лишая его возможности читать по догадке, опираясь на логически-смысловую память.
Чтение бессмысленных слов и текстов, составленных по законам морфемных образований и грамматических связей русского языка, позволяет сосредоточить внимание на графическом образе, а не пытаться домысливать слово или целый текст.
Успех работы по коррекции речевых нарушений во многом зависит от взаимодействия всех специалистов, участвующих в медицинском и психолого-педагогическом сопровождении детей с детским церебральным параличом.
Дети с ДЦП нуждаются в постоянном психолого-педагогическом сопровождении. Реализация специализированных психолого-педагогических коррекционных программ является основой психического, предречевого и речевого развития ребенка с ДЦП, условием овладения навыками самообслуживания, способности к обучению, профориентации, адекватной адаптации в различных социальных условиях.
Технология сопровождения учитывает характер заболевания и особенности психического развития детей с ДЦП. При всем разнообразии нарушений опорно-двигательного аппарата у большинства детей наблюдаются сходные проблемы. Отклонения в развитии сенсомоторных функций и познавательной деятельности связаны не только с органическим поражением центральной нервной системы, но и с ограниченными возможностями познания окружающего мира вследствие моторной недостаточности.
Патология развития речи имеет органическую природу и усугубляется дефицитом общения, эмоциональной лабильностью, сопровождающей хронические заболевания, и психологической пассивностью, порождаемой гиперопекой в семье и медицинских учреждениях.
Раннее начало коррекционной работы позволяет достичь ощутимых положительных результатов, так как функциональные системы мозга находятся в стадии формирования. В связи с этим существует возможность коррекции и компенсации нарушений за счет активизации сохранных звеньев и формирования обходных путей.
В настоящее время существует три варианта дошкольных образовательных программ психолого-педагогического сопровождения детей с церебральным параличом.
Вариант А может быть рекомендован для обучения детей с легкими формами ДЦП, имеющих легкие двигательные нарушения (на уровне трудностей в деятельности), сохранный интеллект, негрубые речевые нарушения.
Вариант Б рекомендован для обучения детей с более выраженными формами ДЦП, имеющих умеренные двигательные нарушения, задержку психического развития, речевые нарушения различной степени выраженности.
Вариант В предназначен для обучения детей с тяжелыми формами ДЦП, имеющих двигательные нарушения от умеренных до тяжелых, общее интеллектуальное недоразвитие или ЗПР в сочетании с речевыми нарушениями различной степени тяжести.
Психолого-педагогическое сопровождение развития детей раннего возраста предполагает формирование предметной деятельности, способности произвольно включаться в деятельность, формирование наглядно-действенного мышления, произвольного устойчивого внимания, стимуляцию сенсорной активности, формирование предметно-действенного и речевого общения с окружающими. Большое внимание уделяется ознакомлению с окружающими предметами и социальными явлениями.
Развитие функциональных возможностей кистей и пальцев рук, зрительно-моторной координации путем формирования пассивных и активных действий ребенка играет значительную роль в результативности восстановительной работы на данном этапе.
Основными направлениями психолого-педагогического сопровождения в дошкольном возрасте являются развитие игровой деятельности, развитие речевого общения с окружающими; увеличение пассивного и активного словарного запаса, формирование связной речи, коррекция нарушений лексического, грамматического и фонетического строя речи. Большое внимание на данном возрастном этапе должно уделяться расширению запаса знаний и представлений об окружающем мире.
Развитие сенсорных функций, формирование пространственных и временных представлений, коррекция их нарушений, развитие кинестетического восприятия и стереогноза, развитие внимания, памяти, мышления (наглядно-образного и элементов абстрактно-логического), являются важнейшими звеньями коррекционных мероприятий.
Обращается большое внимание на развитие ручной умелости и подготовке руки к овладению письмом и на формирование математических представлений.
Обучение детей по любому варианту программы включает 2 ступени:
I ступень – пропедевтическая, на данной ступени осуществляется адаптация ребенка с ДЦП в дошкольном учреждении, первичная диагностика его психического развития, выбор варианта программы, проводится пропедевтическая работа по усвоению программного материала.
II ступень – основная, на данной ступени реализуется основное содержание выбранной коррекционно-развивающей программы, формируется готовность к школьному обучению.
Необходимость выделения пропедевтического периода обусловлена трудностями адаптации детей с ДЦП к окружающему. Дети с церебральным параличом чрезмерно чувствительны ко всем внешним раздражителям, пугливы, нерешительны, теряются, испытывают тревогу в новых незнакомых условиях.
Картина дезадаптационных нарушений может охватывать соматовегетативный уровень (нарушения аппетита, сна, расстройства функций отдельных органов и систем), эмоционально-волевую сферу ребенка (снижение настроения, капризность, страхи); возможны нарушения поведения (агрессивные и асоциальные поступки, состояния тревожности и беспокойства).
Степень выраженности патологических проявлений может варьироваться от форм кратковременного отрицательного эмоционального состояния с ухудшением сна, аппетита, способности контакта с другими детьми до тяжелых, протекающих со стойкими нарушениями поведения, граничащими с психосоматическими заболеваниями.
Необходимо учитывать, что успешность адаптации малышей в дошкольном учреждении во многом зависит от правильной организации общения с ними.
Дети с церебральными параличами в процессе общения ведут себя однообразно и пассивно, не стремятся к установлению контактов с окружающими. Они нуждаются в настойчивых побуждениях к проявлению инициативы со стороны взрослых.
Речью пользуются недостаточно активно, экспрессивно-мимические средства общения появляются поздно и являются кратковременными, монотонными и маловыразительными. Не наблюдается активного стремления к сотрудничеству и со сверстниками.
Взаимодействие взрослого с ребенком должно обеспечивать психологическую защищенность и психологический комфорт каждому ребенку. При этом нужно учитывать особенности его психического развития, структуру нарушения, а также актуальный и потенциальный уровни развития.
Значимым компонентом содержания взаимодействия является удовлетворение потребности ребенка в признании его достижений, что способствует формированию у него образа «Я» и «Я-сознания».
Основной формой коммуникации является паритетное, равноправное сотрудничество и общение при стимуляции детской самостоятельности и инициативы. Содержание общения связано с игровыми и познавательными интересами, формирование и развитие которых становится одной из доминирующих задач психолого-педагогического сопровождения.
Психолого-педагогическое сопровождение должно быть направлено на формирование у детей с ДЦП инициативы в общении и коммуникативных умений.
Работу следует вести планомерно, ориентируясь на тот ритм жизни и ценности, которые уже сформированы у ребенка.
Наиболее эффективной для дошкольника является игровая коррекция общения. Целесообразно использовать игры, где ребенок является одним из многих, вместе с другими детьми выполняет задания водящего – что снимает страх перед вступлением в общение.
Одним из направлений психолого-педагогического сопровождения развития ребенка с церебральным параличом является сенсорное воспитание.
Успешность физического, умственного и эстетического воспитания в значительной степени зависит от уровня сенсорного развития детей, т. е. от того, насколько совершенно ребенок слышит, видит, осязает окружающее, насколько качественно может оперировать этой информацией.
Основными задачами сенсорного воспитания детей с ДЦП являются развитие всех видов восприятия (зрительного, слухового, тактильно-двигательного и т. д.).
Ознакомление с сенсорными эталонами (цвета, формы, величины, времени и пространства), формирование полноценных представлений об окружающем мире, развитие сенсорной культуры ребенка, развитие высших психических функций (внимания, мышления, памяти) и коррекция их нарушений являются необходимой частью проводимой работы.
В ходе сопровождения необходимо объединять и правильно сочетать различные подходы (медицинский, психолого-педагогический, «родительский»). Необходимым условием успешности сопровождения ребенка с ДЦП являются своевременность, последовательность и достаточная продолжительность оказываемой помощи.
Взрослый должен быть готов к длительной работе, а не к быстрому результату, хотя при уравновешенном подходе первые результаты могут стать заметными достаточно скоро.
Основой коррекционной работы должно стать изменение окружения ребенка в детском саду и дома с целью создания благоприятных условий для преодоления отставания в развитии психических функций.
Таким образом, в процессе целенаправленного сенсорного воспитания дети с церебральным параличом должны овладеть умениями воспринимать, различать, выделять по образу, группировать предметы по заданному качественному признаку, отвлекаясь от других свойств предметов, их функционального назначения и расположения в пространстве.
Эффективным средством коррекции недостатков умственного развития дошкольников с церебральным параличом является овладение математическими представлениями, поскольку процессы счета, сравнения и преобразования множеств, основанные на целенаправленных интеллектуальных действиях, способствуют развитию восприятия, мышления, а следовательно, всей познавательной деятельности в целом.
В исследованиях установлено, что первоначальные математические представления формируются у детей на основе практической деятельности с множествами.
Малыши рано, на втором году жизни, начинают отличать один предмет от группы предметов, понимать смысл слов «много» и «мало». К трем годам дети усваивают отрезок натурального ряда чисел в пределах 3. У них формируется умение выделять признак количества, независимо от других свойств и качеств предметов.
Весь преддошкольный возраст является пропедевтическим в усвоении математических знаний детьми дошкольного возраста.
Такой пропедевтический период оказывается упущен в жизни большинства детей с ДЦП.
Двигательная (сенсорная) депривация препятствует своевременному возникновению предметной деятельности, накоплению сенсорного и практического опыта, что значительно затрудняет или делает невозможным усвоение математических представлений в раннем возрасте.
Без специального обучения трудности в овладении математическими знаниями сохраняются у детей с ДЦП на протяжении всего дошкольного, а нередко и школьного, возраста.
Методика формирования элементарных математических представлений дошкольников с ДЦП базируется на основных положениях методики формирования элементарных математических представлений детей дошкольного возраста.
Вместе с тем, процесс обучения детей с церебральными параличами, в целом, и процесс формирования элементарных математических представлений, в частности, имеют свои особенности. Это, прежде всего, индивидуальный и дифференцированный подход, в соответствии с которым определяется структура математических знаний и умений, темп обучения, самостоятельность и активность ребенка в образовательном процессе.
Отсутствие адекватной коррекционной помощи детям с церебральными параличами в сензитивный период, каким является дошкольный возраст, приводит к возникновению у них вторичных нарушений в развитии, в том числе и в развитии математических представлений, которые особенно ярко проявляются с началом школьного обучения.
Особое значение в этом случае приобретает специально организованный коррекционно-воспитательный процесс, который осуществляют различные специалисты, работающие с детьми, прежде всего учителя-дефектологи и воспитатели. Не менее значимо включение в этот процесс и других специалистов: педагога-психолога, учителя-логопеда, музыкального руководителя, инструктора по лечебной физкультуре.
При проведении занятий следует учитывать не только дидактические, но и методические принципы обучения: смена видов деятельности, повторяемость программного материала, обеспечение переноса полученных знаний и умений в новые условия, игровая форма обучения.
Необходимо учитывать и то, что большинство детей с церебральными параличами имеют низкую умственную работоспособность, отчасти связанную с церебрастеническим синдромом, характеризующимся быстро нарастающим утомлением при выполнении интеллектуальных заданий. Привлечь их внимание, поддержать активность и предупредить утомление является одной из первостепенных задач коррекционной работы.
Большое число детей с церебральными параличами отличаются низкой познавательной активностью, что проявляется в отсутствии интереса к заданиям, плохой сосредоточенности, медлительности и пониженной переключаемости психических процессов. Поэтому чрезвычайно важным условием правильной организации занятий является их игровая форма.
Процесс обучения дошкольников с церебральными параличами должен носить наглядно-практический характер, т. е. количественные представления ребенок усваивает, наблюдая за действиями педагога, в процессе собственных практических действий с предметами или их изображениями. Эффективными методами обучения являются совместные действия педагога и ребенка, подражание действиям педагога, действия по образу и словесной инструкции.
Первоначально все задания, предлагаемые на занятии, должны иметь как вербальную, так и невербальную форму выполнения, так как многие дошкольники с ДЦП недостаточно владеют речью.
Дети должны иметь возможность усваивать навыки речевого поведения. Выполняя практические действия педагог не только сопровождает их речью, но и дает словесный отчет о проделанном. Кроме того, практические действия ребенка вначале также четко фиксируются в речи педагога, а затем и в собственных высказываниях ребенка. Используемый учителем-дефектологом прием комментирующей речи собственных действий и действий детей подготавливает воспитанников к овладению активной речью.
Развитию речи на занятиях по формированию элементарных математических представлений должно уделяться большое внимание, так как четкие математические представления формируются только тогда, когда увиденное, воспринятое зафиксировано в словесной форме. Если же речь у ребенка не развита, то отрабатываются невербальные формы выражения – жесты или интонация.
В процессе обучения нужно активно подключать руку ребенка как важнейшее познавательное средство. Движения руки (ощупывание, обведение по контуру и пр.) способствуют точности восприятия, развитию зрительно-двигательной координации, формированию элементарных счетных действий с множествами предметов на основе слухового, тактильного и зрительного восприятия.
Одним из средств формирования двигательной сферы дошкольников с ДЦП является изобразительная деятельность, в процессе которой осуществляется совершенствование движений пальцев и кисти рук, формируются технические нормы письма.
Изобразительная деятельность должна включать в себя две стороны: художественно-образную и графическую (техническую или исполнительскую). Техническая сторона осуществляется при помощи действий соответствующими предметами (карандашом, кистью) и включает ряд специальных двигательных умений и навыков, в которых проявляются все свойства движения вообще: скорость, сила, размах, точность, плавность, ритмичность.
Подводя итог нужно сказать, что только координация усилий неврологов, физиотерапевтов, ортопедов, специалистов по лечебной физкультуре, логопедов, психологов и педагогов при коррекции детей с ДЦП является условием её результативности. Огромное значение имеет активное участие родителей в лечебно-коррекционном процессе.

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
Акош К. Помощь детям с церебральным параличом. Кондуктивная педагогика: Книга для родителей / К. Акош, М. Акош. – М., 1994.
Анохин П. К. Очерки по физиологии функциональных систем / П. К. Анохин. – М. : Медицина, 1975. – 446с.
Архипова Е. Ф. Коррекционная работа с детьми с церебральными параличами (доречевой период) / Е. Ф. Архипова. – М. : Просвещение, 1989.
Астрахан Д. Х. Коррекция двигательных нарушений у дошкольников с детским церебральным параличом : метод. рекомендации / Д. Х. Астрахан, Ж. Н. Головина. – Иркутск, 2002. – 32 с.
Астрахан Д. Х. Коррекция нарушений речи у детей с детским церебральным параличом / Д. Х. Астрахан, В. В. Осокин // Трудности развития у детей: Диагностика и коррекция : межрегион. науч. конф. : материалы. – Иркутск, 2004. – Ч. 1. – С. 18–21.
Афанасьев Е. Н. Ботокс в комплексном лечении детей с детским церебральным параличом / Е. Н. Афанасьев, Н. В. Самойлова // Лечение нервных болезней. – 2000. – № 2. – С. 23–26.
Бадалян Л. О. Детская неврология / Л. О Бадалян. – М. : Медицина, 1984. – 576 с.
Бадалян Л. О. Детские церебральные параличи / Л. О. Бадалян, Л. Т. Журба, О. В. Тимонина. – Киев : Здоровье, 1988. – 328 с.
Бадалян Л. О. К проблеме детских церебральных параличей / Л. О. Бадалян, Г. Н. Дунаевская, И. А. Скворцов // Вестн. АМН СССР. – 1983. – № 6. – С. 71–79.
Бадалян Л. О. Клиническая электронейромиография : рук. для врачей / Л. О. Бадалян, И. А. Скворцов. – М. : Медицина, 1986. – 368 с.
Бадалян Л. О. Руководство по неврологии раннего детского возраста / Л. О. Бадалян, Л. Т. Журба, Н. М. Всеволожская. – Киев: Здоровье, 1980. – 528 с.
Банкова В. В. Состояние перекисного окисления липидов и антиокислительная система у детей с церебральным параличом / В. В. Банкова, В. И. Шелковский, Е. И. Знаменская // Педиатрия. – 1987. – № 7. – С. 48–51.
Барашнев Ю. И. Компенсация нарушенных функций центральной нервной системы и значение стимулирующей терапии при перинатальных повреждениях головного мозга новорожденных / Ю. И. Барашнев // Рос. вестн. перинатологии и педиатрии. – 1997. – № 6. – С. 7–13.
Белова А. Н. Нейрореабилитация : рук. для врачей / А. Н. Белова. – 2-е изд., перераб. и доп. – М. : Антидор, 2002. – 736 с.
Бехтерева Н. П. Механизмы деятельности мозга человека. Ч. 1 : Нейрофизиология человека / Н. П. Бехтерева. – Л., 1988.
Богданов О. В. Восстановление двигательных расстройств с помощью приемов функционального биоуправления / О. В. Богданов, Б. Г. Варман, А. Т. Алиев // Журн. невропатологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. – 1985. – № 3. – С. 359–365.
Болезни нервной системы : рук. для врачей. В 2 т. Т. 2 / Н. Н. Яхно [и др.] ; под ред. Н. Н. Яхно, Д. Р. Штульмана, П. В. Мельничука. – М. : Медицина, 1995. – 512 с.
Бондаренко Е. С. Опыт лечения препаратом L-ДОФА детей с деформирующей мышечной дистонией и дистоническими гиперкинезами при детском церебральном параличе / Е. С. Бондаренко, Ю. И. Малышев // Журн. невропатологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. – 1985. – № 10. – С. 1471–1475.
Ботокс в комплексном лечении детского церебрального паралича / Л. В. Калинина, Е. Г. Сологубов, В. М. Лузинович, Е. М. Дутикова // Журн. неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. – 2000. – № 12. – С. 60–64.
Ботокс при трицепс-синдроме у детей с детским церебральным параличом / В. Н. Сальков [и др.] // Журн. неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. – 2002. – № 5. – С. 24–25.
Брин И. Л. Катехоламинергическая нейромедиаторная недостаточность и ее коррекция при детских церебральных параличах : автореф. дис. д-ра мед. наук / И. Л. Брин. – М., 1996.
Брин И. Л. Об изменении некоторых показателей стояния и ходьбы у больных детским церебральным параличом под влиянием малых доз накома / И. Л. Брин, К. К. Бахтеев // Журн. невропатологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. – 1995. – № 5. – С. 39–43.
Брин И. Л. Применение сирдалуда при церебральном параличе у детей / И. Л. Брин, А. Л. Куренцов, В. Д. Готлиб // Журн. неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. – 1999. – № 10. – С. 30–39.
Бронников В. А. Адаптационно-регуляторный подход к реабилитации (абилитации) детей с церебральными параличами / В. А. Бронников, Ю. И. Кравцов // Современные проблемы медицинской реабилитации детей с патологией опорно-двигательного аппарата : науч. конф. : материалы. – СПб., 1999. – С. 7–9.
Бронников В. А. Вегетативная дизрегуляция у детей со спастическими формами церебральных параличей: Варианты и особенности течения, необходимость и возможности коррекции микроволновой резонансной терапией / А. В. Бронников // Здоровье и образование ребенка : I всерос. науч.-практ. конф. : материалы. – Пермь, 2002. – С. 49–51.
Бронников В. А. Неспецифические системы мозга и реабилитация детей с церебральными параличами / В. А. Бронников, Ю. И. Кравцов // Журн. неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. – 2005. – № 6. – С. 45–50.
Бронников В. А. Состояние моторно-вегетативного сопряжения у детей со спастическими формами церебральных параличей при транскраниальной лазеротерапии / В. А. Бронников, О. А. Тимофеев // Новые информационные технологии в медицине и экологии : X юбил/ междунар. конф. и дискус. науч. клуб : тр. – Ялта ; Гурзуф, 2002. – С. 221–222.
Варлаховский В. Г. О подходах к медикаментозному лечению детей с ДЦП (Обзор) / В. Г. Варлаховский // Вопр. охраны материнства и детства. – 1991. – Т. 36, № 2. – С. 44–47.
Васильева Е. А. Возможности иппотерапии как формы лечебной физкультуры при детском церебральном параличе / Е. А. Васильева, Е. Г. Саватеева // Здоровье детей Сибири. – 2008. – № 1. – С. 15–17.
Васильева Е. М. Биохимическая характеристика возможных факторов развития детского церебрального паралича / Е. М. Васильева, М. И. Баканов // Вопр. современной педиатрии. – 2005. – Т. 4, № 3. – С. 59–65.
Васильева Е. М. Изменение тиреоидного статуса у детей с детским церебральным параличом и другой неврологической патологией / Е. М. Васильева, Т. А. Шор, А. Е. Поддубная // Журн. неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. – 2005. – Т. 105, № 10. – С. 10–14.
Вассерман Е. Л. Клинико-психологический анализ проблем, возникающих в школе у детей с цереброорганическим синдромом: четыре наблюдения / Е. Л. Вассерман, М. В. Катышева, Л. Н. Никитина // Дефектология. – 1999. – № 4. – С. 3–8.
Вассерман Е. Л. Многомерное клинико-нейропсихологическое исследование высших психических функций у детей с церебральными параличами / Е. Л. Вассерман, М. В. Катышева // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В. М. Бехтерева. – 1998. – № 2. – С. 45–52.
Вирясова М. В. Социально-генетическая характеристика детей-инвалидов, страдающих ДЦП / М. В. Вирясова, В. С. Полезник // Рос. мед. журн. – 2000 г. – № 2. – С. 11–15.
Власенко А. В. Лечение нервно-психических расстройств у детей методом биоинформационной терапии / А. В. Власенко, О. А. Померанцева, В. В. Осокин // Актуальные проблемы клинической медицины : II регион. науч.-практ. конф. мол. уч. : материалы – Иркутск, 1998. – С. 49–50.
Влияние афферентного притока с двигательного аппарата на высшие психические функции детей, страдающих церебральными параличами / И. Г. Преображенская, А. М. Шелякин, М. В. Катышева, О. В. Богданов // Физиология человека. – 1997. – № 23. – С. 47–49.
Влияние селективной дорсальной ризотомии на двигательную функцию больных ДЦП / А. Ю. Степаненко [и др.] // Вопр. нейрохирургии. – 1999. – № 4. – С. 14–16.
Выготский Л. С. Игра и её роль в психическом развитии ребенка / Л. С. Выготский // Вопр. психологии. – 1966. – № 6. – С. 74–75.
Газалиева А. М. Комплексная реабилитация больных с гемипаретической формой детского церебрального паралича / А. М. Газалиева // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. – 2008. – № 1. – С. 55–57.
Гайнетдинова Д. Д. Зависимость формы детского церебрального паралича от гестационного возраста при рождении / Д. Д. Гайнетдинова, Л. З. Шакирова // Казан. мед. журн. – 2005. – № 3. – С. 186–188.
Галицкая Н. В. Аппаратная физиотерапия в лечении детского церебрального паралича / Н. В. Галицкая // Здоровье детей Сибири. – 2008. – № 2. – С. 83–85.
Государев Н. А. Психосоматическая концепция и детский церебральный паралич / Н. А. Государев // Журн. неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. – 2001. – № 7. – С. 66–69.
Гурленя А. М. Физиотерапия и курортология нервных болезней / А. М. Гурленя, Г. Е. Багель. – Минск : Вышэйшая школа, 1989. – 398 с.
Гурова Н. Ю. Применение магнитофореза глутаминовой кислоты и сульфата магния в реабилитации детей с церебральным параличом / Н. Ю. Гурова, Л. М. Бабина // Журн. неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. – 2007. – Т. 107, № 12. – С. 45–49.
Данилова Л. А. Методы коррекции речевого и психического развития у детей с церебральным параличом / Л. А. Данилова. – Л. : Медицина, 1977. – 93 с.
Данилова Л. А. Особенности логопедической работы при детском церебральном параличе / Л. А. Данилова, К. Сток, Г. Н, Казицына. – СПб., 1997.
Дети с острым церебральным параличом : рук. по образованию / под ред. Хеннинг Рай и Мириам Скьюортен. – М. ; ЮНЕСКО, 1989.
Добряков И. В. Детский церебральный паралич: Лечение в школьном возрасте / И. В. Добряков. – СПб. : МАПО, 2008. – 440 с.
Елизарова В. Стоматологическое здоровье детей, страдающих детским церебральным параличом / В. Елизарова, А. Крапивкин, Е. Богданова-Гайдукова // Кафедра. – 2007. – Т. 6, № 3. – С. 26–29.
Ермоленко Н. А. Клинико-психологический анализ развития дыхательных, перцептивных, интеллектуальных и речевых функций у детей с церебральными параличами / Н. А. Ермоленко, И. А. Скворцов, А. Ф. Неретина // Журн. неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. – 2000. – № 3. – С. 19–23.
Ершов В. А. Осложнения анестезии и их профилактика у детей с церебральными спастическими параличами при хирургическом лечении в стационаре одного дня / В. А. Ершов, И. Ф. Острейков // Анестезиология и реаниматология. – 1999. – № 4. – С. 33–35.
Журавлев А. М. О хирургической коррекции хамстринг-синдрома, осложненного слабостью трехглавой мышцы голени, у больных детским церебральным параличом / А. М. Журавлев // Вестн. травматологии и ортопедии. – 2006. – № 3. – С. 40–43.
Журба Л. Т. Нарушение психомоторного развития детей первого года жизни / Л. Т. Журба, Е. М. Мастюкова. – М. : Медицина, 1981. – 272 с.
Зелинская Д. И. О выполнении федеральной программы «Дети-инвалиды» в 1993–1995 г. / Д. И. Зелинская // Здравоохранение РФ. – 1997. – № 1. – С. 11–15.
Иваницкая И. Н. Детский церебральный паралич (Обзор литературы) / И. Н. Иваницкая // Исцеление : альманах. – М., 1993. – С. 41–65.
Изменение биоэлектрической активности мозга у больных детским церебральным параличом в процессе лечения методом динамической проприоцептивной коррекции / С. А. Немкова [и др.] // Здоровый ребенок : V конгр. педиатров России : материалы. – М., 1999. – 432 с.
Изменение индивидуального профиля межполушарной асимметрии мозга при использовании космической технологии у больных спастической формой детского церебрального паралича / А. Б. Яворский [и др.] // Журн. неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. – 1998. – № 9. – С. 26–28.
Индивидуальный профиль функциональных асимметрий у больных детским церебральным параличом при использовании лечебно-нагрузочного костюма / С. А. Немкова [и др.] // Журн. неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. – 2001. – № 7. – С. 31–34.
Ионатамишвили Н. И. О некоторых преимуществах райттерапии при различных формах детского церебрального паралича (лечебная верховая езда) / Н. И. Ионатамишвили, Д. М. Цверава, М. Ш. Лория, Л. А. Авалиани // Журн. неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. – 2003. – № 2. – С. 25–27.
Ипполитова М. В. Воспитание детей с церебральным параличом в семье : кн. для родителей / М. В. Ипполитова, Р. Д. Бабенкова, Е. М. Мастюкова. – М. : Просвещение, 1993.
Ипполитова М. В. Коррекционно-воспитательная работа с детьми дошкольного возраста, страдающими церебральными параличами / М. В. Ипполитова // Очерки по патологии речи и голоса / под ред. С. С. Ляпидевского.. – М., 1967. – Вып. 3. – С. 214–223.
Ипполитова М. В. Нарушение речи у детей с церебральным параличом / М. В. Ипполитова, Е. М. Мастюкова. – М., 1985.
Ипполитова М. В. Педагогам и воспитателям о детях с отклонениями в развитии : метод. пособие / М. В. Ипполитова, Е. Д. Чернобровкина. – М. : ИКП РАО, 1994.
Калижнюк Э. С. О функциональной асимметрии полушарий мозга при детских церебральных параличах (по данным дихотического прослушивания) / Э. С. Калижнюк, А. Г. Федорчук // Журн. невропатологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. – 1985. – № 10. – С. 1464–1486.
Калижнюк Э. С. Психические нарушения при детских церебральных параличах / Э. С. Калижнюк. – Киев, 1987. – 254 с.
Калижнюк Э. С. Роль личностных реакций в патологии формирования характера при детских церебральных параличах (клинико-психологическое исследование) / Э. С. Калижнюк, Ю. С. Шевченко // Журн. невропатологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. – 1985. – № 3. – С. 416–421.
Каппеле Б. Лица с физическими аномалиями / Б. Каппеле, М. Фарричелли, В. Соре // Основы ортопедагогики / под ред. Э. Брукарт. – Lonven, Yarant, 1999. – С. 101–174.
Кинестетические характеристики вертикальной устойчивости больных детским церебральным параличом / А. Б. Яворский, Е. Г. Сологубов, С. А. Немкова // Журн. неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. – 2004. – № 2. – С. 21–26.
Киселевская Н. А. Особенности психомоторного развития детей раннего возраста с детским церебральным параличом и их медико-психолого-педагогическая коррекция / Н. А. Киселевская // Сиб. мед. журн. – 2008. – № 5. – С. 105–107.
Кислякова Е. А. Особенности роста и развития больных детским церебральным параличом при проведении комплексной реабилитации с применением ботулинического токсина типа А / Е. А. Кислякова, И. Л. Алимова, Н. Н. Маслова // Рос. вестн. перинаталогии и педиатрии. – 2007. – Т. 52, № 5. – С. 43–51.
Клименко В. А. О взаимоотношении эпилептических очагов головного мозга и спастических контрактур конечностей у детей с церебральными параличами / В. А. Клименко, Д. Л. Герасимюк // Амбулаторная помощь детям с заболеваниями и повреждениями опорно-двигательного аппарата. – Л., 1990. – С. 96–100.
Клименко В. А. Пароксизмальные вегетативные нарушения у детей с церебральными параличами / В. А. Клименко // Вопр. охраны материнства и детства. – 1988. – № 5. – С. 24–29.
Клинико-нейрофизиологическая оценка эффективности цитофлавина при спастических формах детского церебрального паралича [Электронный ресурс] / В. В. Шпрах [и др.]. –Режим доступа: httр://w.w.w.Polysan.ru/Pdf.
Клинико-нейрофизиологические и нейропсихофизиологические аспекты спастических форм детского церебрального паралича у детей дошкольного и раннего школьного возраста / В. В. Шпрах, С. Ю. Лаврик, А. В. Стародубцев, С. В. Домитрак // Журн. неврологии и психиатрии. – 2007. – Т. 107, № 10. – С. 13–17.
Клинико-томографическое и иммуногенетическое исследование больных детским церебральным параличом / М. Ф. Исмагилов, Д. Д. Гайнетдинова, В. В. Семенов, И. А. Пахалина // Журн. неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. – 2005. – № 2. – С. 55–58.
Клинические и компьютерно-томографические корреляции при детских церебральных параличах / Т. А. Тальвик [и др.] // Журн. невропатологии и психиатрии им С. С. Корсакова. – 1989. – № 3. – С. 74–77.
Коган О. Г Медицинская реабилитация в неврологии инейрохирургии / О. Г. Коган, В. Л. Найдин. – М., 1988. – 304 с.
Кожевникова В. Т. Вертикальная устойчивость детей школьного возраста со спастической диплегией до и после комплексной физической реабилитации : науч. изд. / В. Т. Кожевникова // Мед. техника. – 2005. – № 2. – С. 42–45.
Кожевникова В. Т. Изменение позовых характеристик у больных со спастической диплегией под влиянием комплексного лечения с использованием фазовой электростимуляции мышц : науч. изд. / В. Т. Кожевникова, А. Б. Яворский // Педиатрия. – 2005. – № 2. – С. 98–101.
Кожевникова В. Т. Лечение тибиального синдрома у детей с церебральным параличом с использованием современных средств физической реабилитации / В. Т. Кожевникова, Е. Г Сологубов // ЛФК и массаж. – 2004. – № 6. – C. 10–14.
Комплексная реабилитация детей с детским церебральным параличом : метод. рекомендации. – М. – СПб. : НВТ «БИМК – Т», 1998.
Комплексная стимуляция статикомоторного и психоречевого развития детей с перинатальными поражениями центральной нервной системы / И. А. Скворцов, Л. А. Хавхун, Е. В. Устинова, Л. Б. Ильин // Журн. невропатологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. – 1998. – Т. 89. – № 8. – С. 23–27.
Коновалова Н. Г. Влияние иппотерапии на работу внутренних органов детей, страдающих детским церебральным параличом / Н. Г. Коновалова, С. А. Ковалева, О. М. Архипова // Адаптивная физическая культура. – 2006. – № 3. – С. 61–64.
Концепция Государственного стандарта общего образования лиц с ограниченными возможностями здоровья. – М., 1997.
Коррекционно-педагогическая работа в школе для детей с нарушениями опорно-двигательного аппарата / под ред. И. А. Смирновой. – СПб. : ИСПиП, 2000. – 99 с.
Кравцов Ю. И. Результаты дневного полиграфического исследования у детей со спастическими формами церебральных параличей / Ю. И. Кравцов, В. А. Бронников // Журн. неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. – 2001. – № 7. – С. 49–53.
Криотерапия в комплексе восстановительного лечения детей с детским церебральным параличом / К. А. Семенова, В. А. Бубнова, Л. И. Виноградова, Н. П. Тикунова // Журн. невропатологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. – 1986. – № 10. – С. 1459–1463.
Кудрин А. В. Микроэлементы в неврологии / А. В. Кудрин, О. А. Громова. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2006. – 304 с.
Курбанова Д. У. Комплексная физиотерапия с использованием нейрометамерной рефлексотерапии у больных с детским церебральным параличом / Д. У. Курбанова // Здравоохранение Узбекистана. – 1981. – № 1. – С. 69.
Куренков А. Л. Роль сегментарных нарушений в формировании двигательных расстройств у больных детским церебральным параличом / А. Л. Куренков // Журн. неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. – 2004. – № 2. – С. 16–20.
Куренков А. Л. Электронейромиографические критерии диагностики детского церебрального паралича : дис. канд. мед. наук / А. Л. Куренков. – М., 1997.
Кутузов А. П. Анализ результатов ортопедического лечения контрактур тазобедренного сустава у детей с церебральными параличами / А. П. Кутузов, В. А. Кузьмин //Актуальные вопросы лечения заболеваний опорно-двигательного аппарата, центральной и периферической нервной системы, респираторных аллергозов у детей. – Евпатория, 1995. – С. 67.
Лебедев Б. В. Невропатология раннего детского возраста / Б. В. Лебедев, Ю. И. Барашнев, Ю. И. Якунин. – Л. : Медицина. 1981. – С. 257–271.
Левченко И. Ю. Технологии обучения и воспитания детей с нарушениями опорно-двигательного аппарата : учеб. пособие для студ. сред. пед. учеб. заведений / И. Ю. Левченко, О. Г. Приходько. – М. : Академия, 2001. – 192 с.
Лильин Е. Т. Клинико-генетические проблемы ДЦП / Е. Т. Лильин, Ю. П. Перекопов, В. Г. Тактаров // Рос. педиатр. журн. – 2000. – № 1. – С. 38–41.
Лукьянова Л. Д. Кислородозависимые процессы в клетке и ее функциональное состояние / Л. Д. Лукьянова. – М., 1982. – 301 с.
Макаров Ю. П. Точечный массаж при детских церебральных параличах / Ю. П. Макаров // ЛФК и массаж. – 2005. – № 3. – С. 17–20.
Максимов О. Г. Применение Сирдалуда в лечении спастичности при ДЦП / О. Г. Максимов, М. В. Сечейко, Е. Л. Андрейчук // Журн. неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. – 1999. – № 3. – С. 22–24.
Максимов О. Г. Прогностическая оценка реабилитации детей с детским церебральным параличом / О. Г. Максимов, Е. Л. Андрейчук, М. В. Сечейко // Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины : респ. науч.-практ. конф., посвящ. 100-летию засл. деятеля науки РФ, проф. Х.-Б. Г. Ходоса : материалы. – Иркутск, 1997. – С. 103–104.
Маленков Н. Н. Способ лечения сгибательной контрактуры 2–5 пальцев при детском церебральном параличе / Н. Н. Маленков, В. Л. Андрианов // ИСМ. – 1989. – Вып. 14. – № 23. – 29 с.
Малофеев Н. Н. Характеристика лексического запаса у учащихся с церебральным параличом / Н. Н. Малофеев // Дефектология. – 1985. – № 1. – С. 29–33.
Малышев В. В. Роль нарушений межполушарных взаимоотношений и функции лимбико-ретикулярного комплекса в патогенезе нейропатологических синдромов у детей / В. В. Малышев, В. В. Осокин // Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины : респ. науч.-практ. конф., посвящ. 100-летию засл. деятеля науки РФ, проф. Х.-Б. Г. Ходоса : материалы. – Иркутск, 1997. – С. 104–106.
Мамайчук И. И. Нейропсихологические исследования гностических процессов у детей с различными формами детского церебрального паралича / И. И. Мамайчук // Журн. невропатологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. – 1992. – № 4. – С. 42–47.
Мамонова И. П. Применение тималина в комплексном лечении детского церебрального паралича / И. П. Мамонова // Журн. невропатологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. – 1985. – № 10. – С. 1468–1471.
Марковская И. Ф. Задержка психического развития (клинико-нейропсихологическая диагностика) / И. Ф. Марковская. – М., 1993.
Маслова О. И. Организация восстановительного лечения детей с органическими поражениями нервной системы / О. И. Маслова // Журн. невропатологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. – 1990. – № 8. – С. 27–29.
Мастюкова Е. М. Нарушение речи у детей с церебральным параличом / Е. М. Мастюкова, М. В. Ипполитова. – М., 1985.
Мастюкова Е. М. Особенности личности учащихся с церебральным параличом / Е. М. Мастюкова // Особенности психофизического развития учащихся специальных школ для детей с нарушениями опорно-двигательного аппарата / под ред. Т. А. Власовой. – М. : Педагогика, 1985. – С. 70–89.
Мастюкова Е. М. Особенности логопедической работы при детском церебральном параличе / Е. М. Мастюкова // Логопедия / под ред. Л. С. Волковой. – М., 1989. – С. 419–436.
Мастюкова Е. М. Физическое воспитание детей с церебральным параличом / Е. М. Мастюкова. – М. : Просвещение, 1991.
Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем. 10-й пересмотр. – Т. 1 (ч. 1, 2), 2. – Женева, 1995.
Межполушарные взаимоотношения при резидуально-органических нервно-психических расстройствах у детей / В. М. Поляков [и др.] // Сборник тезисов докладов IV Объединенной научной сессии всех НИИ и вузов медико-биологического профиля г. Иркутска. – Иркутск, 1994. – С. 129–130.
Мендоса Х. Психологические особенности у детей с вялыми параличами верхних конечностей : автореф. дис. канд. психол. наук / Х. Мендоса. – Л., 1990.
Методические рекомендации по лечебной физкультуре, массажу и ортпедическому режиму для детей с церебральными параличами. – М., 1973. – 50 с.
Методические рекомендации по предупреждению развития и лечению контрактур и деформации нижних конечностей у детей с церебральными параличами / К. А. Семенова, О. К. Сенько. – М., 1976. – 17 с.
Методические рекомендации по применению рабочей классификации детского церебрального паралича (в соответствии со статистической классификацией болезней и причин смерти восьмого пересмотра ВОЗ, 1970 год) / К. А. Семенова, В. Б. Голант. – М., 1973. – 14 с.
Монтгомери Т. Р. Ранняя диагностика детского церебрального паралича / Т. Р. Монтгомери // Педиатрия. – 1993. – № 5. – С. 89–91.
Мугерман Б. И. Место электромиографии в оценке эффективности реабилитации больных детским церебральным параличом / Б. И. Мугерман, Д. Б. Парамонова // Лечебная физкультура и спортивная медицина. – 2009. – № 1. – С. 40–44.
Мугерман Б. И. Механизмы формирования фиксированного поясничного гиперлордоза при детском церебральном параличе / Б. И. Мугерман, А. С. Кузнецов, Д. Б. Парамонова // ЛФК и массаж. – 2006. – № 1. – С. 25–28.
Названова Е. В. Соматическая патология у детей с детским церебральным параличом / Е. В. Названова, О. Г. Максимов // Актуальные проблемы нейрореабилитации: материалы региональной научно-практической конференции. – Иркутск ; Чита, 1998. – С. 101–103.
Неврология / под ред. М. Самуэльса ; пер. с англ. – М. : Практика, 1997. – 640 с.
Некоторые немедикаментозные методы в реабилитации новорожденных детей / Г. В. Яцык, В. М. Шищенко, Е. П. Бомбардирова, А. А. Михеева // Педиатрия. – 1998. – № 4. – С. 89–92.
Ненько А. М. Результаты мышечных пересадок на верхней конечности у детей с церебральными параличами / А. М. Ненько // Ортопедия, травматология и протезирование. – 1978. – № 7. – С. 35–38.
Ненько А. М. Хирургическое лечение сгибательных контрактур и деформаций верхней конечности у детей с церебральным параличом : автореф. дис. канд. мед. наук: 14.00.22 / А. М. Ненько. – СПб., 1992. – 34 с.
Новые возможности реабилитации нарушенных двигательных и речевых функций у больных с параличами церебрального происхождения / А. С. Барер [и др.] // Невролог. вестн. – Казань, 1994. – № 26. – С. 26–31.
Новые методы хирургической реабилитации при детской инвалидности / В. Б. Ульзибат [и др.] // Педиатрия. – 1995. – № 4. – С. 117–118.
Новые подходы к профилактике и восстановительному лечению ДЦП / К. А. Семенова [и др.] // Педиатрия. – 1999. – № 2. – С. 9–13.
О необходимости новых подходов к разработке новых методик восстановительного лечения у детей с детским церебральным параличом / О. А. Пайшева, Е. Ю. Сергеенко, С. А. Парастаев, М. М. Фрадкина // Рос. мед. журн. – 2007. – № 2. – С. 25–27.
Осокин В. В. Вегетативная функциональная межполушарная асимметрия / В. В. Осокин // Последствия и прогноз взаимодействия человека с окружающей средой : III объединен. науч. сессия всех НИИ и вузов медико-биологического профиля г. Иркутска : сб. тез. докл. – Иркутск, 1992. – С. 57–58.
Осокин В. В. Клинико-неврологические и психологические особенности детей со спастической диплегией в зависимости от профиля межполушарных взаимоотношений / В. В. Осокин, Д. Х Астрахан // Трудности развития у детей: Диагностика и коррекция : межрегион. науч. конф. : материалы. – Иркутск, 2004. – Ч. 2. – С. 28–31.
Осокин В. В. Медиаторная терапия детского церебрального паралича / В. В. Осокин, В. И. Михнович, В. В. Малышев // Актуальные проблемы нейрореабилитации : регион. науч.-практ. конф. : материалы – Иркутск ; Чита, 1998. – С. 96–97.
Осокин В. В. Новый глазной признак вегетативной дисфункции / В. В. Осокин // Журн. невропатологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. – 1993. – № 7. – С. 53–54.
Осокин В. В. Психические нарушения в клинике детского церебрального паралича / В. В. Осокин // Бюл. физкультурное образование и спорт в Восточной Сибири. – Иркутск, 2007. – № 2. – С. 59–69.
Осокин В. В. Сочетанные психоневрологические синдромы у детей / В. В. Осокин // Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины : респ. науч.-практ. конф., посвящ. 100-летию засл. деятеля науки РФ, проф. Х.-Б. Г. Ходоса : материалы – Иркутск, 1997. – С. 120–121.
Осокин В. В. Сочетанный сгибательно-разгибательный стопный патологический рефлекс / В. В. Осокин // Актуальные проблемы клинической неврологии : обл. науч.-практ. конф. неврологов : материалы – Иркутск, 2001. – С. 65–66.
Острейков И. Ф. Влияние изменения положения тела на гемодинамику больных ДЦП во время общей анестезии с сохранением спонтанного дыхания / И. Ф. Острейков, А. В. Киселев, В. А. Ершов // Анестезиология и реаниматология. – 1999. – № 4. – С. 27–30.
Пальчик А. Б. Диагностика перинатальных поражений мозга у новорожденных методом электроэнцефалографического картирования / А. Б. Пальчик, И. В. Чугреев // Педиатрия. – 1995. – № 3. – С. 11–15.
Пальчик А. Б. Эволюционная неврология / А. Б. Пальчик. – СПб. : Питер, 2002. – 384 с.
Перхурова И. С. Регуляция позы и ходьбы при детском церебральном параличе и некоторые способы коррекции / И. С. Перхурова, В. М. Лузинович. – М., 1996. – С. 203–208.
Петрушанская К. А. Восстановительное лечение больных церебральным параличом посредством функциональной электростимуляции мышц при ходьбе / К. А. Петрушанская, А. С. Витензон // Журн. неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. – 2009. – Т. 109, № 1. – С. 27–34.
Пинчук Д. Ю. Приемы функционального биоуправления при тяжелых формах двигательных нарушений у больных детским церебральным параличом / Д. Ю. Пинчук, Б. А. Михайленок, О. В. Богданов // Журн. невропатологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. – 1985. – № 10. – С. 1475–1479.
Полежаев Л. В. Трансплантация мозга в норме и патологии / Л. В. Полежаев, М. А. Александрова. – М., 1986.
Померанцева О. А. Лечение детей с психоневрологическими нарушениями методом автономной электростимуляции / О. А. Померанцева, А. В. Власенко, В. В. Осокин // Актуальные проблемы клинической медицины : II регион. науч.-практ. конф. мол. уч. : материалы. – Иркутск, 1998. – С. 66–67.
Попкова Р. Ф. Методика развития движений у ребенка с последствиями церебрального паралича / Р. Ф. Попкова // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. – 2005. – № 1. – С. 25–27.
Применение хронической эпидуральной электростимуляции спинного мозга у детей с ДЦП в форме спастической диплегии / В. А. Шабанов, А. Г. Бриль, А. А. Курсынов, А. В. Быстров // Вопр. нейрохирургии. – 2000 г. – № 3. – С. 2–7.
Прогнозирование возможностей социально-трудовой реабилитации больных и инвалидов с последствиями детского церебрального паралича : метод. рекомендации для врачей ВТЭК. – Л., 1990. – 14 с.
Рабинеску Н. Нейромоторное перевоспитание / Н. Рабинеску. – Бухарест: Информация, 1972. – 268 с
Ремоделирование двигательного акта – способ лечения детей с ДЦП, основанный на иерархической структуризации системы регуляции движения / О. А. Лайшева [и др.] // ЛФК и массаж. – 2007. – № 2. – С. 8–13.
Руцкий А. В. Нейроортопедические и ортопедоневрологические синдромы у детей и подростков / А. В. Руцкий, Г. Г. Шанько. – Мн. : Харвест, 1998. – С. 135–179.
Семенов А. С. Дальнейшее изучение иммунного статуса детей с церебральными параличами / А. С. Семенов, Б. Л. Жизневский // Организационные и клинические проблемы детской неврологии и психиатрии : тез. докл. / под ред. К. А. Семеновой и О. Д. Сосюкало. – М., 1994. – Т. 1. – С. 258–260.
Семенов С. Ф. Иммунобиологические основы патогенеза нервных и психических заболеваний / С. Ф. Семенов, К. А. Семенова. – Ташкент : Медицина, 1984.
Семенова К. А. Влияние лечебно-нагрузочного костюма ЛК-92 «Адели» на электронейромиографические характеристики у больных детским церебральным параличом / К. А. Семенова, Л. В. Антонова // Журн. неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. – 1998. – № 9. – С. 22–25.
Семенова К. А. Восстановительное лечение больных с резидуальной стадией детского церебрального паралича / К. А. Семенова. – М. : Антидор, 1999.
Семенова К. А. Восстановительное лечение детей с перинатальным поражением нервной системы и детским церебральным параличом / К. А. Семенова. – М. : Закон и порядок, 2007. – 616 с.
Семенова К. А. Детские церебральные параличи / К. А. Семенова. – М. : Медицина, 1968. – 260 с.
Семенова К. А. К вопросу о классификации детского церебрального паралича / К. А. Семенова // Педиатрия. – 1972. – № 5. – С. 57–61.
Семенова К. А. Клиника и реабилитационная терапия детских церебральных параличей / К. А. Семенова, Е. М. Мастюкова, М. Я. Смуглин. – М. : Медицина, 1972. – 328 с.
Семенова К. А. Лечение двигательных расстройств при детском церебральном параличе / К. А. Семенова. – М., 1979.
Семенова К. А. Медицинская реабилитация и социальная адаптация больных детским церебральным параличом / К. А. Семенова, Н. М. Махмудова. – Ташкент, 1979. – 487 с.
Семенова К. А. Патогенетическая восстановительная терапия больных детским церебральным параличом / К. А. Семенова, А. Е. Штеренгерц, В. В. Польской. – К