Метаболизм синдром


Чтобы посмотреть презентацию с картинками, оформлением и слайдами, скачайте ее файл и откройте в PowerPoint на своем компьютере.
Текстовое содержимое слайдов презентации:

Метаболизмдік синдром. Дайындаған: Оразова Б Жамантаев Ж Ермахан БТобы: ЖМ-011Қабылдаған: Байметова К Жоспар:КіріспеМетаболизмдік синдром туралы түсінік Пластикалық алмасу Нәруыздардын алмасуы Майдың алмасуы Көмірсулардың алмасуы Қауіп факторлары. Диагностикасы. Амбулаториялық жағдайда дәрімен және дәрісіз түзету принциптері. Алдын алу. Метаболизмдік синдром – бұл комплексті ауру, яғни терең зат алмасуының бұзылуы.Метаболизмдік синдром бұл: дислипидемия, инсулинорезистентность, семіріу, артериалды гипертензия.Метаболизмдік синдромның маңызды компоненттері артериялық гипертензия және қантты диабет болып табылады. Дамыған мемлекеттерде қантты диабет өлімге әкелетін асқынуларында – жүрек – тамырлық, тромбоэмболиялық, инфекциялық - аллергиялық, бүйректік аурулар ішінде үшінші орын алады. Қантты диабеттің үлкен әлеуметтік маңызы оның мүгедектіктің ерте дамуымен және кеш тамырлық асқынуларға байланысты өлімге әкелуінде жатыр. Қантты диабеті бар науқастарда қантты диабеті жоқ науқастарға қарағанда артериялық гипертензия екі есе жиі дамиды. Артериялық гипертензия жүректің ишемиялық ауруы, жүрек ырғағы бұзылуы және жүрек тамырлық жеткіліксіздігі, бүйректік гемодинамика бұзылысы және бүйрек жеткіліксіздігі дамуының қауіп факторы болып табылады. ДДҰ 2003 жылғы мәліметтері бойынша жер жүзінде 1,7 млрд. адамда жоғары салмақ немесе семіздік анықталған (яғни, әрбір төртінші адамда). ДДҰ эксперттерінің болжамдарына сүйенсек, 2025 жылға қарай семіздіктен әйелдердің 50٪ зардап шегеді. Семіздікке байланысты ауруларда дүниеде жыл сайын 2,5 млн. адам қайтыс болады. Метаболизмдік синдром негізінде инсулинге резистенттілік пен компенсаторлы гиперинсулинемия және жүректің ишемиялық ауруы мен оның асқынулары, сонымен қатар қант диабеті 2 типі дамуының жоғары қаупімен жүретін метаболизмдік, гормональді және клиникалық бұзылыстар кешені .Метаболизмдік синдромның келесі компоненттерін ажыратады: инсулинге резистенттілік, гипергликемия, артериялық гипертензия, гипертриглицеридемия, тығыздығы жоғары липопротеидті холестериннің деңгейінің төмендеуі немесе тығыздығы төмен липопротеидті холестерин деңгейінің жоғарлауы, глюкозаға толеранттылықтың бұзылысы немесе қантты диабет 2 типі, абдоминальді типті семіздік, зәр қышқылы алмасуының бұзылысы, микроальбуминурия, полицитемия, натрийдің жиналуы. Тірі ағзалар мен қоршаған орта арасында тұрақты түрде заттар мен энергияның алмасуы жүріп отырады. Заттар мен энергияның алмасуы -тірі ағзаларға тән касиеттердің бірі. Ағза мен сыртқы орта арасында жүретін барлық химиялық реакциялардың жиынтығы зат алмасу деп аталады. Мұны ғылыми тілде метаболизм (гр. metabole - өзгеру, алмасу) дейді. Заттар мен энергия алмасу арқылы ағзаның ішкі ортасының (қан, ұлпа сұйықтығы, лимфа) тұрақтылығы сақталады.Ағза заттар мен энергия алмасу арқылы өседі, дамиды және тіршілігін жалғастырады. Заттар мен энергияның алмасуы 2 үдерістен тұрады. Біріншісі пластикалық алмасу (ассимиляция), екіншісі - энергетикалық алмасу (диссимиляция). Алмасудың бұл екі жолы өзара тығыз байланысты, әрі біріне-бірі тәуелді, біртұтас үдерістер. Пластикалық (лат. plastik — құрылысының қайта қалпына келуі) алмасу кезінде тағамдық заттардан ағзаның өзіне тән ағзалық косылыстар түзіледі. Мұндай қосылыстар жасушадағы тіршілігін жойған құрылымдардың орнын басады, жаңа жасушалар пайда болады. Пластикалық алмасу (құрылымдық алмасу) кезінде түзілген ағзалық қосылыстар жасушааралық заттардың құрамына да кіреді. Пластикалық алмасуды екінші сөзбен ассимиляция (asimilatio - өзі тектес) деп те атайды. Соңғы кезде осы ұғымға анаболизм (гр. anabole - көтерілу, өрлеу) атауы көбірек қолданылады. Тағамның құрамындағы ағзалық заттар асқорыту бездерінен бөлінетін сөлдің құрамындағы ферменттердің әсерінен ыдырайды. Ферменттер ағзадағы химиялық реакциялардың жүруін жылдамдататын ерекше нәруыздық заттарға жатады. Пластикалық алмасу кезінде биологиялық түзілістер үшінэнергия жұмсалады. Нәруыздардын алмасуыАдамның дене салмағының 25%-ын нәруыздар құрайды. Нәруыздар көптеген аминқышқылдарынан құралған. Ағзадағы аминқышкылдардың маңызына байланысты алмастыруға болатын және алмастыруға болмайтын деп 2 топқа бөледі. Алмастыруға болатын аминқышқылдар ағзаның өзінде түзіледі. Алмастыруға болмайтын аминқышқылдар ағзаға тағаммен бірге қабылдамады. Адам ағзасына қажетті барлық аминқышқылдары бар нәруыздық тағамдарды бағалы нәруыздар деп атайды. Бағалы нәруыздар сүт, жұмыртқа, ет және балық тағамдарының құрамында көптеп кездеседі. Нәруыздар цитоплазманың, гормондардың, ферменттердің, жасуша ядросының және т.б. заттардың құрамына кіреді. Нәруыз адам ағзасында қор заты ретінде жинақталмайды. Өсіп келе жатқан ағза үшін нәруыздың маңызы ерекше. Нәруыздың жетіспеушілігі балалардың өсуін баяулатып, жалпы дамуына әсер етеді. Ағзаға қажетті нәруыздар көмірсулардан, майлардан түзілмейді. Нәруыздар асқорыту мүшелерінде аминқышқылдарына ыдырап, қан арқылы жасушаларға таралады. Нәруыздар ағзада үнемі түзіліп, әрі бір мезгілде ыдырап отырады. Нәруыздардың ыдырауынан пайда болған су, көмірқышқыл газы, аммиак, зәр қышқылы бүйрек арқылы зәрмен сыртқа шығарылады. Нәруыз алмасуының қарқындылығы оның құрамындағы ағзаға түскен, ағзадан шығарылған азоттың мөлшерімен өлшенеді. Өсіп келе жатқан ағза үшін ағзаға түскен азот мөлшері ағзадан шығарылатын азоттан көбірек болуы тиіс. Белоктар аса маңызды тағамдық, заттар (ет, жұмыртқа, сүт, нан, т.б.) құрамында болғандықтан, ас қорыту жолдарында ферменттер әсерінен аминқышқылдарына дейін ыдырап гидролизденеді. Аминқынщылдары ішек қабырғалары арқылы қанға өтеді. Көмірсулар мен майлардан айырмашылығы — аминқышқылдары ағзада қор болып жиналмайды. Олардың біразы адам немесе жануар ағзасының өзіне тән ақуызын түзеді. Ал аминқышқылдарының бір бөлігі ақуыз емес азотты қосылыстардың, нуклеин қышқылдарының синтезіне жұмсалады. Кейбіреулері тотығып, ең ақырғы өнімдерге (С02, Н20, т.б.) дейін ыдырап, энергия бөледі. Белоктың алмасуы, жас ерекшелігі. Азықтың ең құнды бөлігі белок. Адамның тіршілігіне қажетті белок мөлшерін б е локтік минимум дейді. Ол жасқа байланысты өзгереді. Қарапайым белоктың құрамында 4 зат қана бар: оттегі, сутегі, көмірсу және азот, ал күрделі белоктарда (мысалы мидың белогында) Бұлар дан басқа күкірт, фосфор, темір т. б. бар. Белоктар мономерлі амин қышқылдарынан тұрады. Майдың алмасуыАдамның дене салмағының 10-20%-ын май құрайды. Майдың құрамында қаныққан және қанықпаған май қышқылдары болады. Қанықпаған май қышкылдары ағзаға тек тамақпен бірге түседі. Мұндай май қышқылдарыөсімдіктен алынатын майлардың құрамында көбірек кездеседі. Май цитоплазманың, жасуша ядросы жарғақшасының, витаминдердің және т.б. құрамында болады. Май ыдыраған кезде басқа ағзалық заттардан екі есе көп энергия бөлінеді. Ағзада артық май тері астында, іште және т.б. жерлерде қор ретінде жиналады. Липидтер – организмнің көптеген биологиялық қызметін атқаратын химиялық классқа жататын органикалық қосындылар. Липидтер глюкозамен қатар энергия көзі. Липидтер алмасуының бұзылыстары әр деңгейде пайда болады:-майлардың қорытылуы және сіңірілу кезінде-липидтердің тасымалдануы және ұлпаларға өту кезінде-липидтердің ұлпаларда тотығу кезінде-липидтердің май ұлпаларында алмасуында (артық немесе жеткіліксіз пайда болуы және жиналуында).Майлардың сіңірілуінің бұзылуы.Ішектерде тағамдық май сіңірілуі үшін оның эмулсиялануы (лат. emulsus — сұйықта заттың ерімеген микроскопиялық тамшылары араласқан жағдайда сақталу түрі қажет. Ұлтабарға ет түспеуі немесе оның тым аз түсуі майлардың сіңірілуіне тікелей әсер етеді. Өт жолдарының бітелуі, өт қабығының қабынуы (холецистит) және өт шығару үрдістерінің бұзылыстарымен сипатталатын бауырдың кейбір аурулары кездерінде тағамдық май эмульсияланбауынан сіңірілмейді. Осындай жағдай ұйқы-безінің ферменттері шығарылмағанда немесе тым аз шығарылғанында да байқалады. Сонымен қатар майлардың сіңірілуі бұзылуы ішек эпителийлерінің қызметі төмендегенде немесе ащы ішектің перистальтикасы күшейгенде болуы мүмкін. Бұндай жағдайлар энтериттер, А және В гиповитамииоздар кездерінде байқалады. Тамақтың құрамында Са2+, Мg2+ көп болғанда, олармен май қышқылдарының ерімейтін тұздары құрылады да, майдың сінірілуі төмендейді.Сіңірілмеген май негізінен ішектер арқылы, аз мөлшерде май және тер бездерімен тері арқылы сыртқа шығарылады. Май сіңірілуі бұзылуынан нәжісте ыдырамаған май мен күрделі май қышқылдары көбейеді, ол ақсұр түсті болады. Бұндай жағдайды стеаторея (грек. stear — май, грек. rһео — ағу) дейді.Май бездерімен тері арқылы майдың артық шығарылуы (себорея — май ағу) кейбір тері ауруларында (безеу, экзема жене авитаминоздар кездерінде) кездеседі. Май мен көмірсуының алмасуы, жас ерекшеліктері. Май мен көмірсудың құрамдары белоктан гөрі қарапайым, Бұлар химиялық үш заттан түзіледі: көмірсутегі, оттегі және сутегі. Бұл екеуінің құрылыс ының бірдей болуы организмге бірі жеткіліксіз болғанда оның орынына екіншісін пайдалануға мүмкіндік береді. Қажет болғанда майдан көмірсу, ал көмірсуден май оңай түзіледі. Орта есеппен алғанда денедегі майдың мөлшері 10-20 %, ал көмірсудың мөлшері 1% шамасында. Майдың көбі май ұлпасындағы организмнің қуат қоры. Аздаған мөлшері жаңа клетканың мембранасының құрылысына және соларды ауыстыруға пайдаланылады. Дененің кейбір клеткалары өз құрамында майды өте көп мөлшерде жинайды да, организмнің жылу және механикалық изоляторы ретінде пайдаланылады, яғни ол қорғану қызметін атқарады. Көмірсулардың алмасуыАдамның дене салмағының 1%-ы көмірсулар. Табиғи тағамның құрамында көмірсулар көбіне моно және полисахаридтер күйінде кездеседі. Көмірсулар асқорыту мүшелерінде қантқа (глюкозаға) дейін ыдырап, ұлпаларғатаралады. Көмірсулардың ыдырауы кезінде соңғы өнімдер ретінде су мен көмірқышқыл газы бөлінеді. Көмірсулар қанның құрамындағы қант мөлшерінің тұрақты болуын реттеуге катысады. Қанның құрамында қанттың мөлшері үнемі 0,12% қалпында тұрақты болады. Ағзаға түскен артық қант гликоген түрінде бұлшықеттерде және бауырда қор ретінде жиналады. Гликоген ағзаның қарқынды іс- әрекеті кезінде қажетті жұмыстарға жұмсалады. Көмірсулар тамақ құрамында аз болса, ол ағзадағы нәруыздардан, майлардан да түзіледі. Көмірсулардың аралық алмасуының бұзылуы. Тұқым қуалайтын ферментопатиялар кезіндегі көмірсу алмасуының бұзылуы.Көмірсулардың алмасуы әртүрлі этаптарында бұзылуы мүмкін. Көмірсулардың сіңірілуі поли және дисахаридтерді моносахаридтерге дейін ыдырататын диастоза ферменті бар айқын безінің сөлінің ішеке шығуы мен түзілуінің азаюы кездерінде төмендейді. Сіңірілуі тағы да ішектің кілегей қабатының қабынуы, атрофиясы немесе ферменттік улы заттармен улануы кездерінде бұзылады. Бауыр мен бұлшық еттердегі гликоген қорының төмендеуі оның белсенді артық ыдаруы кезінде немесе синтезінің төмендеуі кезінде болады. Қарқынды гликогенолиз (гликогеннің ыдырауы) бас ми қыртысының, қыртыс астының, гипоталамустың, сопақша мидың артық қозулары кезінде байқалады. Гликогенолиз тағы да бұлшық еттердің қарқынды жұмыс кезінде және ацидоз жағдайында күшеюі мүмкін. Гипоксияняң барлық түрлерінде, гиповитаминоз, тиреотоксикоз, бүйрек үсті безінің қыртысының жеткіліксіздігінде, бауырдың зақымдануы кездерінде гликогеннің синтезі тµмендейді. Көмірсулардың аралық алмасуларының бұзылуы олардың анаэробтық жєне аэробтық ыдыраулар кезеңдерінде байқалады. Гипоксияның барлық түрінде және оттегінің салыстырмалы жеткіліксіздігі кездерінде анаэробтық фазаның көмірсу метаболиттерінің (пирожүзім және сүт қышқылдарының) тым артық мөлшерінің жинақталуы жүреді және ацидоз дамиды. Организмнің көптеген жасушалары қызмет атқару үшін негізгі энергияны глюкоза тотығуынан алады. Ал, ми жасушалары қызметтерінде энергия тек глюкозамен өндіріледі. Сондықтан қанда глюкозаның деңгейі 3,5-5,5 мМ/л мөлшерінде ұсталып тұруы организмнің маңызды бір гомеостаздық механизмі. Көмірсулары алмасуының бұзылыстары көптеген біртектес патологиялық үрдістер мен дерттер кездерінде байқалады.Көмірсулары алмасуының бұзылыстары:1. көмірсуларының ішек-қарында ыдырауы мен сіңірілуі;2. гликогеннің түзілуі мен ыдырауы;3. көмірсуларының аралық алмасуы бұзылыстары кездерінде болуы мүмкін.Көмірсуларының ішек-қарында ыдырауы мен сіңірілуінің бұзылуы ас қорыту ағзаларының ферменттерінің әртүрлі себептерден (панкреатит, энтерит ж. б.) жеткіліксіз болғанда байқалады. Сонымен бірге ішектер қабынғанда глюкозаның сіңірілуі бұзылады. Көмірсулары алмасуының бұзылыстары гипергликемия, глюкозурия және гипогликемия түрлерінде байқалады. Гипергликемия қанда қанттың мөлшерінің жоғары көтерілуі. Оның пайда болу себептеріне қарай ауқаттық, эмоциялық, гормондық және инсулиннің жеткіліксіздігінен болатын гипергликемиялар болып бөлінеді. Ауқаттық гипергликемия тамақпен жеңіл қорытылатын көмірсуларды көп қабылдағанда байқалады. Эмоциялық гипергликемия орталық және симпатикалық нерв жүйелері қатты қозғанда дамиды. Гормондық гипергликемия эндокриндік бездердің қызметтері бұзылғанда байқалады. Гипергликемия инсулин жеткіліксіздігінде ең көрнекті және тұрақты болады. Егер көмірсулар тағаммен ағзаға көп түссе, майға айналады. Су мен минералды тұздардың алмасуы. Адамның дене салмағының шамамен 60%-ы су. Балалардың ағзасында су ересектерге қарағанда едәуір көп. Адам ағзасындағы жеке мүшелердегі судың мөлшері де түрліше. Мысалы, бауырдың, бұлшыкеттердің, көкбауырдың салмағының 80%-ға жуығы су. Сүйек ұлпасында су - 20%-дай. Су тағамның құрамындағы ағзалық және бейағзалық заттарды ерітеді, дене температурасын реттейді. Ағзада жүретін химиялық реакциялардың барлығы да тікелей судың қатысуымен жүреді. Судың алмасуы минералды тұздардың алмасуымен байланысты. Қауіп факторлары. ДислипидемияОрганизмде липид алмасуының бұзылысы салдарынан, организмге артық май қыш-қылының жиналуы. Инсулинорезистентность – инсулинге деген төзімділіктің пайда болуы, яғни инсулин дегейі өседі.Қантты диабет 2-типі Артериалды гипертензия – метаболизмдік синдромда көрініс беретін клиникасы, бұл кезде артериялық қан қысымы түнгі уақытта да төмендемейді. Артықша салмақ – бұл жағдай жүрек-қан тамыр ауруларының қауіп қатерін жоғарлатады. Гиподинамика.Бауырдың майлы гепатозы Мочевина қышқылының алмасынуының бұзылысы (гиперурикемия немесе подагра).Әйелдерде постменопаузалдық кезең.Эректилді дисфункция. Минералды тұздар жасушаның құрамына кіреді және нәруыздардың, ферменттердің, гормондардың түзілуіне әсер етеді. Қанның, ұлпа сұйықтығының қысымын реттейді. Жүйкенің козуы, бұлшыкеттердің жиырылуы, қанның ұюы минералды тұздарға байланысты. Адамның дене салмағының шамамен 4%-ы минералды тұздар. Адам ағзасына көбірек қажетті элементтерге Na, К, Са, Мg, Сl, Р жатады. Бұл элементтер минералды тұздардың құрамына кіреді. Кейбір минералды тұздар өте аз мөлшерде болса да, ағза үшін маңызды рөл аткарады. Минералды тұздардың жетіспеуі зат алмасудың бұзылуына әсер етеді. Балаларда минералды заттардыңалмасуының бұзылуы өсу мен дамуына өсер етеді. Қорыта айтканда, заттардың алмасуы ағзаның өсуіне, дамуына және тіршілігін жалғастыруда маңызды рөл аткарады. Пластикалық алмасуға фотосинтез үдерісі, нәруыздардың, майлардың, көмірсулардың және нуклеин қышқылдарының түзілуі жатады. Диагностикасы Метаболизмдік синдром деп диагноз қою үшін төмендегілердің 1/3 болуы керек:??? Іш айналымы ер адамдарда-102см, әйелдерде-88см ден жоғарылап кетсе...-102 см-88 см Семіздік — адипоциттерде триглицеридтердің көп жиналуы. Артериялық қан қысымының 130/85 мм/с.б.д нен жоғары болса... Қанда қанттың денгейі 6.1 ммоль\л жоғарылап кетсе...Липопротеидтер тығыздығының денгейі төмендеп кетсе ерлерде 1 ммоль\л, әйелдерде 1.3 ммоль\л ден. Диагноз критерийлері1. Артериялық қысым ≥ 130/85 мм.с.б.б2. Қандағы қант мөлшері ≥ 6,1 ммоль/л.3. Іштің көлемі > 88 см. әйелдерде, >102 см. ерлерде4. Қандағы триглицеридтің мөлшері ≥ 1.7 ммоль/л. Заманауи диагностикалау тәсіліСеміруге алып келетін тұқым қуалайтын аурыларын анықтау.Семіру дәрежесін анықтау.Пероральды глюкоза беріп 2 сағаттан кейін қан құрамындағы глюкозаның денгейін анықтау.Тәуліктік АҚ на бақылау жүргізу керек.Қанды лабораториялық тексеру (холестерин, зәр қышқылы, кортизола, альдостерон, ренин, адренокортикотропды гормон [АКТГ], пролактин, тиреотропты гормон, трийодтиронин, тироксин т.с.с.) Иструменталды тексеруКомпьютерды томография (гипофиз және бүйрек үсті безін тексреу керек).Магнитты резонансты томография (гипофиз және бүйрек үсті безін тексреу керек).УДЗ мен қалқанша безін тексеру керек. Алдын алуТамақтану режимін сақтау.Дене шынықтыру.Зиянды әдеттерге берілмеу.Салауатты өмір салтын қалыптастыруҚозғалыс белсенділігін арттыруТамақтану калориясын төмендету ЕмдеуЕмдеу Емдеу мақсаты:1. Семіздікпен күресу2.Көмірсу алмасуын реттеу3.Дислипидемия4.Артериялық гипертензияны жою Метаболикалық синдромды емдеуЕмдеуде: дене салмақғын стандартты өлшемге дейін реттеу, метаболикалық және гормоналдар алмасынудың бұзылыстарын жою (балансты реттеу), артериалды қысымды қалпына келтіру, қандағы қант денгейін реттеу керек. Емдеу медикаментозды және медикаментозсыз жолмен жүргізіледі Медикаментозды емдеуНейроэндокринды бұзылыстарды қалпына келтіру үшін.Жүрек-қан тамыр ауруларын.Қантты диабетті емдеуде Медикаментозсыз емдеуДиетатерапия.Физиотерапия.Массаж.Психотерапия.Сумен емдеу (водолечение)Дене шынықтыру. Семіздікттің түрі Емі:Комплексті ем қолданамыз1.Физиотерапия2.Массаж3.Психотерапия4.Моксонидин5.Фенофибрат6.Метформин Тест сұрақтарыҚандағы қанттың қалыпты көрсеткіші?4,7-5,9 ммоль\л3,3-5,5 ммоль\л2,5-6,6 ммоль\л4,4-6,1 ммоль\л7,2-8,2 ммоль\л




Метаболикалық синдромды емдеуді алғаш неден бастау керек?Инсулин енгізуденГормоналды терапияЖұрек-қан тамыр жүйесіненДене салмағын азайтуданМедикаментозды емнен




Дене шынықтыру метаболикалық синдромының қандай емдеу түрі?Профилактикалық және емдеуМедикаментозды Физиотерапия Психотерапия Сауықтыру




Ер адамдарда іш айналымы көрсеткіші қаншадан асып кетсе метоболикалық синдром көрсеткіші болып табылады.102дм102см102мм102км102м




Метаболикалық синдромның негізгі клиникалық белгісіне жатады?ЦиррозНефропатияАнурия Артериалды гипертензияМигрен




Қорытынды Маскүнемдік, ішімдіктерді үнемі ішу де семіздікке әкеледі, себебі олардың калориясы жоғары, ал оны ішкен кезде адамның тамаққа тәбеті ашылады.. Қатты семіру тыныс алу және жүрек-қантамыр жүйелерінде де өзгерістер туғызып, өкпе мен жүрек қызметін әлсіретеді. Артық салмақ қант диабетінің, гипертония аурулардың, стенокардия мен миокард инфарктының, өтке тас байлану, т.б. аурулардың пайда болуына әсер етеді. Семіздіктті болдырмау үшін әр халық спортпен шұғылданып, диета сақтау, май, көмір, су және калориясы аз, бірақ белогы мен витаминдері мол тағамдарды ішу керек; дәрігердің кеңесімен тәбетті төмендететін дәрі ішу және ашығу күнін белгілеу; суға шомылу, массаж жасату, қажет. Шипажай, санаторийлерде емделу де пайдалы. Пайдаланған әдебиеттер:www.google.kz– Адам физиологиясы оқулық: Х.Қ.Сәтбаева. А.А.Өтепбергенов Алматы 2005 ж.-Ішкі ағза ауруларының пропедевтикасы оқу құралы: Б.Н.Айтбембет Алматы 2001ж.-Патофизиология: Ә. Нұрмұхамбетұлы Алматы 2007ж. Назар аударып тыңдағандарыңыз үшінНазар аударып тыңдағандарыңыз үшінНазар аударып тыңдағандарыңыз үшінрахмет

Приложенные файлы

  • pptx 11370627
    Размер файла: 3 MB Загрузок: 1

Добавить комментарий