Шохор-Троцкая

ББК 74.3 Ш 82
Шохор-Троцкая М. К.
Коррекционно-педагогическая работа при афазии. М.: «Институт общегуманитарных исследований», В. Секачев, 2002. 182 с.
isbn 5-88230-071-1
© М.К. Шохор-Троцкая, 2002 © оформление ИОИ, 2002 © издание В. Секачев, 2002 М. К. ШОХОР-ТРОЦКАЯ
КОРРЕКЦИОННО-ПЕДАГОГИЧЕСКАЯ РАБОТА ПРИ АФАЗИИ
Методические рекомендации
Москва
ООО «Институт общегуманитарный исследований» В. Секачев
2002 ПРЕДИСЛОВИЕ
Коррекционно-педагогическая работа при афазии одна из составных частей логопедической работы по преодолению речевых расстройств у детей и взрослых. В ее основе лежит достаточно полное использование нейропсихологических основ речевой деятельности, у истоков которой стоят работы ведущих специалистов отечественной нейропсихологии А. Р. Лурии, Э. С. Бейн и Е. Д. Хомской, JI. С. Цветковой и их учеников. Каждый из этих авторов внес свой вклад в теорию и практику восстановительного обучения больных с афазией. А. Р. Дурней на основе изучения высших корковых функций человека разработана классификация афазий, которая позволяет при выявлении первично нарушенной нейропсихологической предпосылки квалифицировать форму афазии или их сочетаемость при различных заболеваниях головного мозга. Использование разработанной А. Р. Лурией методики исследования нарушенных речевых функций позволяет не только определить у больного форму афазии, но и составить программу восстановительного обучения, а также выбрать методы и приемы восстановления речи, письма и чтения.
Возраст и преморбидный, личностный уровень больного до заболевания (нарушения мозгового кровообращения, травмы и т. п.) подсказывают логопеду первичный психотерапевтический подход к человеку, потерявшему речь.
Афазия у детей наблюдается довольно редко. В основном у них она возникает в результате черепно-мозговой травмы. Об афазии у ребенка можно говорить лишь в том случае, если в результате травмы или инфекционного заболевания нарушилась уже грамматически оформленная речь, т. е. в основном в 2,53-летнем возрасте и старше при нормальном речевом развитии. В остальных случаях при ранних черепно-мозговых травмах или после инфекционных заболеваний сложные речевые расстройства следует рассматривать либо как алалию, либо как задержку речевого развития. Чем старше ребенок, тем более сложными будут его речевые расстройства при заболевании головного мозга. Так, у дошкольника, не умеющего читать и писать, естественно, не будут нарушены чтение и письмо. У школьника даже начальных классов могут быть не только нарушены фонематический слух, устная речь, но пострадают уже все стороны устной и письменной речи; и чем старше ребенок, тем более выраженными будут у него афазические расстройства. У подростка афазия проявляется так же, как у взрослого. Очень часто афазические нарушения наблюдаются у лиц от 15 до 30 лет, т. е. в том возрасте, когда человек еще только овладевает специальностью и вступает в сознательную трудовую жизнь. Поэтому оказание логопедической помощи этим больным особо социально необходимо и требует длительной логопедической работы для восстановления социального статуса больного. Сообразуясь с возрастом пациента, логопед отбирает необходимый дидактический материал, соответствующий его интересам, помня о том, что картина речевого расстройства зависит не от возраста, а от той нейропсихологиической предпосылки, которая пострадала в результате локального поражения головного мозга.
При проведении коррекциоино-педагогической работы необходимо не только пснропсихологическое обследование больного, по и исследование наличия у него левшества. По последним научным данным, абсолютное или парциальное левшество наблюдается примерно у 30% населения. В то же время надо учитывать, что примерно в 75% у лиц с абсолютным или парциальным левшеством афазии все же возникают, как и у правшей, при поражении левого полушария. С другой стороны, наличие левшества у больного не только является благоприятным фактором восстановления нарушенных у него речевых функций, но может подсказать логопеду атипичность проявления афазическо- го синдрома, например, диссоциации в сохранной ситуативной речи и нарушений функций повторения, называния или грубейшего нарушения письма при сохранности устной речи и т. п.
Особую роль в коррекционно-педагогической работе играют взаимоотношения логопеда, больного и членов его семьи, так как успехи в работе с больным достигаются только при наличии благоприятного климата в семье, тактичном, терпеливом отношении к нему. Очень важно логопеду еще на раннем этапе болезни воспитать у больного и членов его семьи установку на восстановление обиходной речи. Постоянное проведение психотерапевтических бесед, ободрение больного позволяют, несмотря на длительный срок преодоления нарушенных речевых функций, не только подвести его к самообслуживанию, но нередко возвратить к работе или учебе.

В пособии уделяется внимание восстановлению функций, приобретенных человеком в процессе обучения в школе, а именно: понимания многозначности слова, чтения, письма, счета и т. д., т. е. в высшей степени произвольных функций, влияющих на осознанное, предложенное извне, повторение слов и словосочетаний, на специальное произвольное называние предметов, действий и их качеств и взаимоотношений, распад которых приводит к аграмматизму. Восстановление этих функций осуществляется параллельно, одновременно с коррекцией первично нарушенной предпосылки. В книге показано, что привлечение сохранных, смысловых, семантических функций, реализуемых высшими, третичными зонами коры головного мозга, содействуют восстановлению нарушенных функций более низкого уровня. Автор стремился сделать привычными для логопеда-афазиолога понятия о трех функциональных блоках коры головного мозга, о синтагматических и парадигматических отношениях, содействовать освоению механизмов перестройки нарушенных функций за счет сохранных речевых зон, и особенно, за счет, роли заднелобных отделов коры головного мозга, осуществляющих процессы прогнозирования восприятия речи на слух и планирования построения собственных высказываний. Всем этим автор стремился содействовать освоению логопедом-афазиологом нередко сложных для него проблем нейропсихологии и нейролингвистики.
В книге приводится описание симптомокомплексов речевых расстройств при различных формах афазии, методики исследования речевых функций и коррекционно-педагогической работы на раннем и резидуальном этапах восстановления.
НАРУШЕНИЕ КОММУНИКАТИВНОЙ ФУНКЦИИ
РЕЧИ ПРИ ОРГАНИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ КОРЫ ГОЛОВНОГО МОЗГА
Речь представляет собой сложную функциональную систему, опирающуюся на совместную деятельность вторичных и третичных зон мозга, в основном второго и третьего функциональных блоков левого полушария. Каждый из этих отделов обеспечивает ту или иную сторону речевого процесса (планирование высказывания, его семантическую и кинестетическую, артикуляторную реализацию, акустический анализ воспринимаемой на слух речи, оптический анализ печатного текста и т. д.).
При поражении этих речевых зон происходит нарушение первичной нейропсихологической предпосылки, отражающей специфическую деятельность соответствующего анализатора. На основе первичного анализаторного нарушения возникает вторичный, также специфический распад функциональной системы речи, т. е. нарушение всех видов речевой деятельности: понимания, экспрессивной устной и письменной речи, счета и т. д. Характер и степень их нарушения зависят прежде всего не от величины очага поражения в коре головного мозга, а от нарушения гностической (кинестетической, акустической или оптической) предпосылки, которые по-разному вносят свой вклад в реализацию различных речевых процессов; понимание речи, сама устная речь, чтение и особенно письмо .более грубо страдают при поражении вторичных зон, осуществляющих анализ звукового состава слова.
АКУСТИКО-ГНОСТИЧЕСКАЯ СЕНСОРНАЯ АФАЗИЯ

Впервые сенсорную афазию описал немецкий психиатр Вернике (1874), Вернике показал, что афазия, которую он назвал сенсорной или акустически чувствительной, возникает при поражении задней трети верхней височной извилины левого полушария (поле 22 по Бродману) (см. рисунок). Отличительной чертой этой формы афазии является нарушение понимания речи при восприятии ее на слух. Длительное время механизм нарушения понимания при этой форме афазии оставался неясным, было очевидным лишь то, что сенсорная афазия является одним из видов акустической агнозии.
В течение многих лет среди специалистов различных областей знаний велась дискуссия о том, является ли процесс восприятия речи на слух сугубо акустическим или в этом процессе определенную роль играет и артикуляторная сторона речи. В последние годы доказано, что восприятию речи сопутствует внутреннее, скрытое, не заметное для слушающего проговаривание услышанного, что улучшает понимание воспринятого на слух устного сообщения.
Понимание речи обеспечивается не только дифференциацией фонематических признаков речевых звуков, но и определенной последовательностью, определением места ударного слога в слове.
На ранних стадиях заболевания при обширных очагах поражения в височной доле наблюдается полное расстройство понимания речи. Больной воспринимает чужую речь как нечленораздельный поток звуков.
Больные с сенсорной афазией, как правило, не имеют выраженных двигательных нарушений, и полное непонимание речи окружающих, отсутствие слухового контроля за своей речью приводит к тому, что они не всегда сразу начинают осознавать свою болезнь. Это их возбуждает, они становятся подвижны, многоречивы. На более поздних этапах и при менее выраженных расстройствах наблюдается лишь частичное понимание речи, подмена точного восприятия слова догадками. Логопеду приходится неоднократно повторять свою просьбу, подкреплять свое высказывание жестом, указывающим на предмет, и т. д.
Вторичным проявлением фонематической недостаточности является своеобразное изменение в понимании значения слова. На основе неразличения звуков возникает главная особенность восприятия речи, а именно его непостоянство. Больной то опознает слово, то не может его опознать. Различные слова могут звучать для него одинаково (например: хвост гвоздь кость трость), и одно и то же слово он может воспринять по-разному, неправильно показывая предметы. Например, на просьбу показать слова дом, дочка, бочка он показывает соответственно «том», «точка», «почка» и т. д. Так нарушение звуковой дифференцировки ведет к снижению смысловой.
Больной с сенсорной афазией хуже улавливает на слух корневую, т. е. лексико-семантическую, часть слова, вследствие чего и появляется потеря словом его предметной отнесенности. Услышав слово колокольчик, больной говорит: «Это что-то маленькое, а что, не знаю».
В связи со звуковой лабильностью у больных с сенсорной афазией расстраивается самоконтроль за собственной речью, в результате чего в их устной речи появляется компенсаторное многословие.
На резидуальных этапах, при сенсорной афазии наблюдается нарушение не только фонематической организации речевого высказывания, выражающееся в редких литеральных парафазиях (преимущественно заменах глухих фонем звонкими), по и выбора лексических средств языка, что приводит к обильным вербальным парафазиям.
Приведем примеры вербальных парафазий: «Волк увидал охотников и деликатно скрылся в кустах», «Ребятенок (теленок) бегал вокруг коровы и не подчинялся пастуху», «Кузнец наковалит подкову». Эти дефекты выбора лексических средств оформления мысли при акустико-гностической афазии проявляются на фоне сохранной ритмико-мелодической, интонационной основы высказывания.
Таким образом, на раннем этапе заболевания спонтанная речь больных с акустико-гностической афазией изобилует литеральными, а на поздних, резидуальных этапах вербальными парафазиями.
При акустико-гностической афазии из-за нарушения фонематического слуха вторично страдает его артикуляционное оформление. Вследствие этого возникают литеральные парафазии. Нередко больной с акустико-гностической афазией первоначально акустически верно повторяет слово. При вслушивании в слово и очередных попытках повторить его, больной теряет не только звуковые его компоненты, но и утрачивает ритмико-мелодическую основу, которая и содействовала его первоначальному правильному повторению. По мере утраты звукового образа слова больной теряет возможность понять его смысл, отказывается от дальнейших попыток к его повторению.
У больных с сенсорной, акустико-гностической афазией наряду с правильным называнием наблюдаются вербальные парафазии, попытки объяснить значение слова или найти его через фразеологический контекст. Например, при назывании яблока больной произносит: «Ну, как же... я отлично знаю, что это груша, нет, не груша, а апельсин, апельсин... не апельсин, а кисленькое яблоко... в лесу растет и в саду растет. Есть у меня на даче». При назывании, как и при повторении, могут возникать литеральные (звуковые) парафазии с тенденцией к замене глухих фонем звонкими (и б, т д, кг или п д, т б и т. д.).
При чтении в речи больных с сенсорной афазией появляются литеральные парафазии, больные затрудняются в расстановке ударения в слове, т. е. нахождении ударного слога, в связи с этим затрудняется и понимание прочитанного. Однако чтение остается наиболее сохранной речевой функцией при сенсорной афазии, так как оно осуществляется путем привлечения оптического и кинестетического контроля.
Письменная речь при акустико-гностической афазии, в отличие от чтения, нарушается в большей степени и находится в прямой зависимости от состояния фонематического слуха больного.
На раннем этапе при грубой акустико-гностической афазии затруднено письмо под диктовку и списывание слов. При грубой сенсорной афазии не осознаются речевые дефекты, зрительный образ списываемого слова воспроизводится бесконтрольно. При этом, списывая, например, слово из трех букв дом, больной бормочет неопределенный набор, звуков и пишет 810 знаков: «дуклршдрп».
Если заострить внимание больного на его ошибках с привлечением сохранного оптического контроля, это поможет ему точно скопировать нужное слово. В письменной речи при сенсорной афазии в слуховых диктантах длительное время наблюдаются литеральные параграфии. В спонтанном письме с опорой на сохранные кинестетический и оптический контроль литеральные параграфии наблюдаются реже. Грубые нарушения счета при сенсорной акустическо-гностической афазии наблюдаются лишь на самом раннем этапе, так как счет требует проговаривания слов, входящих в счетные операции.
АКУСТИКО-МНЕСТИЧЕСКАЯ АФАЗИЯ
Акустико-мнестическая афазия возникает при поражении средних и задних отделов височной области (см. рис., поля 21 и 37 по Бродману).
Особенности нарушения понимания. При акустико-мнестической афазии характерна диссоциация между относительно сохранной способностью повторить отдельные слова и нарушением повторения 34 не связанных по смыслу слов (например: рука, дом, небо, лоэ/ска, диван, кот, лес, дом, ухо и т. д.) или слогов. Обычно повторяется первое и последнее слово, в более тяжелых случаях лишь одно слово из заданной серии слов,
Нарушение объема удержания речевой информации, ее тормозимость приводят к трудностям понимания длинных, многосложных высказываний, состоящих из 57 слов. При этом может наблюдаться вторичное отчуждение смысла слов. Больной может указать или дать не тот предмет, о котором идет речь, возникает акустико-мнестическая дезориентированность. При акустико-мнестической афазии больному трудно ориентироваться в беседе с двумя-тремя собеседниками.
При втором варианте акустико-мнестической афазии трудности удержания смысловой стороны речи заключаются в ослаблении и обеднении зрительных представлений о предмете, в соотношении воспринятого па слух слова с его зрительным представлением. Объясняется эта ослабленность тем, что задневисочные отделы (см. рис., поле 37 по Бродману) являются смежными с затылочными, оптико-гностическими отделами.
Снижение оптико-мнестических процессов приводит к тому, что зрительное представление о предмете становится неполным. При рисовании тех или иных предметов опускаются, не дорисовываются значимые для опознания детали (носик у чайника, гребешок у петуха, ручка у чашки).
Устная речь характеризуется трудностями подбора слов, необходимых для организации высказывания. Речь больных с акустико-мнестической афазией, как и при акустико-гностичсс- кой афазии, сохраняет свой выраженный предикативный характер. Трудности нахождения слов объясняются обеднением зрительных представлений о предмете. Семантическая размытость значения слов приводит к возникновению в речи обильных вербальных парафазий, редких литеральных замен, контаминации (слияние двух слов в одно, например, «ножилка» нож вилка).
Нарушение номинативной функции речи при акустико- мнестической афазии проявляется не только в трудности при назывании, но и в подборе слов в собственной речи, в рассказах по картинкам и т. д. При рассказе по серии сюжетных картинок, пересказе текста в спонтанной речи существительные замещаются местоимениями. Аграмматизм при акустико-мнестической афазии характеризуется смешением флексий глаголов и существительных в роде и числе. В отличие от акустико-гностической афазии высказывания при акустико-мнестической афазии отличаются большей законченностью, в речи нет речевой «окрошки».
В письменной речи при акустико-мнестической афазии больше, чем в устной, проявляется экспрессивный аграмматизм, т. е. смешение предлогов, а также флексий глаголов, существительных и местоимений, главным образом в роде и числе. Номинативная же сторона в письменной речи оказывается более сохранной, так как больные имеют больше времени для подбора слов, большую возможность выбора синонимов, а также фразеологизмов, способствующих «всплывав ию в памяти» нужных слов. Очень редко в письменной речи наблюдаются литеральные парафазии по акустическому типу (смешение звонких и глухих фонем).
При записи текста под диктовку больные испытывают значительные трудности в удержании в слухоречевой памяти даже фразы, состоящей из трех слов. При этом им необходимо повторить каждый фрагмент фразы.
При акустико-мнестической афазии значительные трудности проявляются в понимании читаемого текста. Это объясняется тем, что печатный текст состоит из предложений значительной длины. Удержание в памяти читаемого текста тоже требует сохранности слухоречевой памяти. Дефекты слухоречевой памяти сказываются и в решении арифметических примеров. Например, при сложении чисел 27 и 35 больной пишет 2 и произносит «один в уме», и даже в том случае, если единица записана вблизи примера, он забывает ее прибавить к следующим слагаемым.
Таким образом, при акустико-мнестической афазии нарушение слухоречевой памяти вторично приводит к трудностям нормальной реализации письма, чтения и счета.
СЕМАНТИЧЕСКАЯ АФАЗИЯ
Семантическая афазия возникает при поражении теменно- затылочной области доминантного по речи полушария (см. рис., поле 39 по Бродману). При поражении теменно-затылоч- ных (или нижнетеменных) отделов коры левого полушария сохраняется плавная синтагматическая организация речи, не отмечается никаких поисков звукового состава слова, отсутствуют явления снижения слухоречевой памяти или нарушения фонематического слуха, остается сохранным артикуляторно- фонематический уровень. Существенные нарушения кодирования и декодирования речевого сообщения выступают в явлениях забывания слов и в трудностях понимания и формулирования сложных логико-грамматических отношений.
Амнестико-семаптическая афазия является единой формой афазии, при которой, с одной стороны, имеются характерные для нее амнестические трудности при поисках нужного слова или произвольного называния предмета, когда больные говорят: «Ну, это, чем пишут», «...Это то, чем режут» и т. д., с другой стороны, имеется характерный для этой формы афазии сложный импрессивный аграмматизм.
А. Р. Лурия отмечает, что в основе нарушения речи по типу амнестической афазии лежит распад смысловой, семантической структуры слова, обеднение ближних и далеких смысловых связей слова.
Если фонематический слух и слухоречевая память осуществляются вторичной речевой зоной височной доли, то декодирование и кодирование сложных логико-грамматических конструкций третичными зонами, зонами перекрытия височной и затылочно-теменной областей.
Эта форма афазии сочетается с выраженной пространственно-конструктивной апраксией, апраксией позы пальцев, а также с акалькулией.
Нарушение понимания словосочетаний получило название импрессивного аграмматизма, т. е. нарушения понимания сложных смысловых и грамматических взаимоотношений слов, выраженных, как уже говорилось, предлогами и флексиями. У больных с семантической афазией сохраняется понимание обычных фраз, передающих коммуникацию событий.
Больные хорошо понимают значение отдельных предлогов, свободно кладут карандаш под ложку или ложку справа от вилки, но затрудняются в расположении трех предметов по инструкции: «Положите карандаш справа от вилки и слева от карандаша». Еще большие трудности испытываются при расположении геометрических фигур. Например, нарисовать крест под кругом или квадрат над крестом.
Больные не могут ориентироваться в сравнительных словосочетаниях типа: Коля выше Миши и ниже Васи. Кто из них самый высокий? Кто самый низкий? Или: Оля светлее Тани и темнее Сони. Кто из девочек Оля? Кто Соня? Кто Таня? Такие же трудности возникают при сравнительных словосочетаниях, с наречиями дальше, ближе, слева, справа и т. д.'
При семантической афазии грубо нарушена расшифровка флективных инвертированных словосочетаний, включенных в конструкцию: покажите гребешок ручкой, покажите ручку карандашом. При выполнении этих заданий больные соскальзывают на прямой порядок действия с предметами, игнорируя флективные семантические признаки пространственной направленности действия. Такие же трудности в определении направленности действия возникают у больных при понимании предложений: Колю ударил Петя. Кто драчун?, при нахождении алогичного предложения из двух предъявленных: Солнце освещается Землей, Земля освещается солнцем или Земля освещает солнце, Солнце освещает землю.
Наибольшие трудности возникают у больных с семантической афазией в решении логико-грамматических словосочетаний, передающих коммуникацию отношений типа брат отца отец брата, которые можно решить, лишь соотнося с определенными смысловыми родственными категориями: дядя брат отец.
Трудности возникают и в понимании сложных синтаксических конструкций, выражающих причинно-следственные, временные и пространственные отношения, деепричастные и причастные обороты. Например: Я отправился в столовую после того, как поговорил с сестрой. Или не обнаруживают алогичности предложения типа: Шел дождь, потому что было мокро; Слон не почувствовал укола, так как у негo серая кожа и т. п. При семантической афазии утрачивается понимание метафор, пословиц, крылатых слов, не обнаруживается в них переносного смысла.. Так, метафоры каменное сердце, железная рука, пословица Не плюй в колодец, пригодится воды напиться понимаются ими в прямом, конкретном смысле.
Таким образом, большинство нарушений понимания атрибутивных и инвертированных словосочетаний при семантической афазии связано с распадом симультанного, пространственного речемыслительного праксиса.
Экспрессивная речь при семантической афазии отличается сохранностью синтагматической стороны речи, она артику- ляторно сохранна, не отмечается литеральных парафазий, отсутствует выраженный аграмматизм.
В устной речи при семантической афазии нет сложных лексических комплексов, отчего лексический состав ее становится семантически бедным. Нередко больной испытывает ярко выраженные трудности при поиске нужного слова, заменяя его описанием функций или признаков предмета, вербальными парафазиями из того же семантического поля. Бедность лексики выражается в редком употреблении прилагательных, наречий, описательных оборотов, причастных и деепричастных оборотов, пословиц, поговорок, в поисках и трудности нахождения точного или меткого слова, т. е. употребление тех средств языка, которыми человек овладевает в старшем школьном и зрелом возрасте.
Письменная речь отличается бедностью, Стереотипностью синтаксических форм, в ней мало сложносочиненных и сложноподчиненных предложений, резко сокращается употребление прилагательных, отмечается очевидная поверхностность декодирования замысла художественного произведения при написании «сочинений» по репродукциям хорошо известных больному картин русских художников. Особенности нарушения счета. При семантической афазии нередко наблюдаются грубые нарушения счетных операций. Больные смешивают направления действий при решении многозначных арифметических примеров, то складывая, то вычитая числа в пределах одного примера. Кроме того, испы- тываются определенные арифметические трудности при дей- I пин с переходом через десяток, затрудняется запись со слуха многозначных чисел. Например, вместо числа 1081 они могут написать 1801, 1108 и т. д., т. е. затрудняются в определении разрядности числа. Нарушение счета проявляется в трудностях понимания текста задач, что также объясняется нарушением симультанного анализа и синтеза тех же логико- грамматических конструкций.
АФФЕРЕНТНАЯ МОТОРНАЯ АФАЗИЯ
Афферентная моторная афазия является одним из самых тяжелых речевых расстройств. Нередко она возникает в комплексе с эфферентной моторной афазией, тогда ее преодоление оказывается особенно долгим процессом.
Афферентная моторная афазия возникает при поражении постцентральных и нижнетеменных отделов коры головного мозга, расположенных сзади от центральной, или роландовой, борозды (поля 7, 40, см. рис.). Для первичных постцентральных отделов характерно четкое соматотопическое строение. Нервные волокна, несущие импульсы от нижних, противоположных соматотопической проекции конечностей, располагаются в верхних отделах этой зоны, волокна, несущие импульсы от верхних конечностей, в средних отделах, а волокна, несущие импульсы от лица, губ, языка, глотки, в нижних отделах. Эта проекция построена не по геометрическому принципу, а по функциональному: чем большее значение имеет та или иная область периферических тактильно-кинестетических рецепторов того или иного активного органа и чем большей степенью свободы обладает тот или иной двигательный сегмент сустав, фаланги пальцев, предплечье, язык, губы и т. д., тем большую территорию он имеет в соматотопической проекции коры.
В основе механизма возникновения литеральных парафазий этих больных лежит то, что при поражении постцентральных отделов коры головного мозга нервные импульсы затекают в неадекватные для той или иной фонемы группы мышц, т. е. возникает апраксия артикуляционного аппарата или нарушение симультанного афферентного пространственно-кинестетического анализа и синтеза движений различных органов артикуляционного аппарата, нарушение дифферентации оценки выбора способов артикуляции, конструктивно-пространственного анализа артикуляторного состава слова или звукового комплекса.
А. Р. Лурия отмечает, что существуют два варианта афферентной моторной афазии. Первый характеризуется нарушением пространственного, симультанного синтеза движений различных органов артикуляционного аппарата и полным отсутствием ситуативной речи. Второй вариант, носящий в клинике название проводниковой афазии, отличается значительной сохранностью ситуативной, клишеобразной речи при грубом распаде повторения, называния и других произвольных видов речи. Этот вариант афферентной моторной афазии характеризуется нарушением дифференцированного выбора способов артикуляции и симультанным синтезом звуковых и слоговых комплексов и наблюдается у левшей и амбидекстров при поражении левого, реже правого полушария.
При первом варианте афферентной моторной афазии выраженная апраксия артикуляционного аппарата может привести к полному отсутствию спонтанной речи, к ее блокированию. Больные не могут повторить ни одного звука. Попытки произвольного повторения звуков приводят к хаотичным движениям губ и языка, к литеральным (звуковым) заменам. Даже пристальное всматривание больного в артикуляцию логопеда приводит лишь к нахождению способа и органа артикуляции, но больной начинает смешивать звуки м б, н д, т л, и с, о у и другие. Это объясняется нарушением кинестетической оценки степени смычки артикуляционных органов при произнесении этих звуков. Происходит дезинтеграция движений таких органов, как мягкое нёбо и голосовые складки. Больной вместо м произносит п, вместо б м и т. п.
На более поздних этапах больные произносят слово халат как «ханат» или «ходат», дом как «лом» или «том», папа как «мама», вода как «вона», собака как «сомака» и т. д. Кроме нарушения выбора органа артикуляции, у больных нарушается и выбор места артикуляции, и вместо Вова больной произносит «Бома», «Вома», вместо ком «том», вместо галоши «далоши» и т. д. Для устной речи этих больных характерны некоторые трудности в усвоении структуры сложных слогов. Больные дробят закрытый слог на два открытых, дробят стечения согласных в слоге или опускают согласный звук. Поэтому такие слова, как тут, там, вот, дом, дым, ком, стол, стул, шапка и г. д., звучат как «ту-та», «та-ма», «во-та», «до-ма», «ды-ма», «ко-ма», «с-то-ла», «ша-па-ка» и т. д. Логопеду приходится работать над восстановлением слитности закрытых слогов.
На более поздних этапах восстановления и при легкой выраженности речевого расстройства у этих больных в общении с помощью развернутой речи наблюдаются те же литеральные парафазии, затруднен переход к послоговому артикулированию слов со сложным звуковым составом.
Если при первом варианте афферентной моторной афазии апраксия артикуляционного аппарата, выражающаяся преимущественно в выборе органов и места артикуляции и смешении сонорных и смычных фонем, блокирует потенциально сохранную ситуативную динамическую сторону речи, то при втором варианте афферентной моторной афазии, возникающей у левшей и амбидекстров при поражении нижнетеменных отделов, лежащих сзади от иостцентральной области, ситуативная клишеобразная речь остается сохранной. При этой, так называемой, проводниковой афазии и наблюдается резкая диссоциация между относительно сохранной активной клише- образной предикативной речью и грубым нарушением всех видов произвольной, репродуктивной речи, требующей для своего осуществления произвольного артикулирования, т. е. повторения, называния, чтения вслух, письма под диктовку, рассказа по сериям сюжетных картинок, подборе слов во время активной речи.
Характерной чертой этих больных является то, что они хорошо слышат все свои ошибки и пытаются всеми силами преодолеть артикуляционные трудности. Вследствие нарушения звукового и слогового конструирования слова у больных наблюдаются пропуски гласных, а также согласных, входящих в стечение согласных или находящихся на стыках слогов, перестановки звуков и т. д. Чем сложнее слово по слоговой структуре, тем безуспешнее попытки больного произнести его.
Приведем пример повторения слова стол: «Л..., нет... с... с... л...; нет... т... т... т... л... то... лс... с... ло...; нет... с... то... сто... стот...; нет... сто... ело...; нет... сто... стол..., да, вот... сто... л... сто... л... Стол! Стол! Стол!!»
При первом варианте афферентной моторной афазии больные в связи с нарушением артикулярной стороны речи пользуются в целях общения различными речевыми эмбола- ми, интонационно ярко-окрашенными, передающими всю гамму эмоций. Речевые эмболы могут состоять из одного или серии слогов, одного-двух слов, иногда бранных слов, всегда безупречных в артикуляционной четкости. Они, как правило, сопровождаются выразительной жестикуляцией, облегчающей процесс коммуникации.
При менее выраженной апраксии артикуляционного аппарата больные, медленно подбирая нужные артикуляторные движения, общаются при помощи неполных высказываний, обеспечивающих им элементарный контакт с окружающими.
Для больных со вторым вариантом афферентной моторной афазии характерна, как уже говорилось выше, сохранность клишеобразной, высоко автоматизированной ситуативной речи, свободное общение с близкими им людьми, поддержание разговора по телефону с использованием высокочастотных слов и словосочетаний типа да, нет, хорошо, когда, зачем, не может быть, обязательно, с какой стати, приду, понял, не забуду и т. д. Для таких больных характерно то, что особенно на раннем этапе восстановления они не могут повторить, прочитать и написать только что свободно произнесенные ими даже такие простейшие слова, как да, нет, хорошо и т. п. Произнесение этих высокоавтоматизированных слов и словооборотов обеспечивает лишь сугубо ситуативную речь. При попытках составить рассказ по серии картинок, по отдельным сюжетным картинкам возникают чрезвычайные трудности в произвольном выборе слов. Например, при составлении текста по серии сюжетных картинок, рассказывающих о мальчике, прыгающем по лужам в осеннюю холодную погоду, и о последствиях этой прогулки, больной произносит: «Да... плохо... очень плохо!.. Что же это такое? Как это... сейчас скажу... и, как это называется? па... па., пал... палка. Вот это? Палка. Ну, понятно, вот он так и так... А лужи-то, лужи какие! Ну и достанется ему на орехи, очень уж плохо будет... ведь заболеет он, ну как же, все понимаю и не могу сказать... И... давай, давай...» (т. е. «подскажи»). Логопед подсказывает: Бабушка. «Ну, правильно, так точно, но не могу сказать и все. Па... бал... пшк... бш... бк... башка... нет., бушка... ба... бу... ш... ка... а... бабушка Бабушка! Ну, конечно, бшка, ох, опять не могу, помоги». Ба- буш-ка. «Ну, теперь все ясно. Ба-буш-ка! Нет, а ты мне все-
I л км объясни, почему я все не так говорю, слышу, все понимаю, а сказать не могу».
Но мере восстановления произносительной стороны речи фраза становится более развернутой, автоматизированной, все Польше становится похожей на речь больных с другими формами афазии, а именно акустико-мнестической и семантической афазией.
На одном из этапов овладения произносительной стороной речи при афферентной моторной афазии восстанавливается номинативная функция. Излишнее «увлечение» восстановившейся возможностью называния всех окружающих предметов приводит к тому, что при составлении текстов по сериям сюжетных картинок на вопрос: Что здесь нарисовано? больной, построив основное предложение, переходит к перечислению всех фоновых предметов, внесенных в рисунки. Это излишнее называние всех предметов на рисунке напоминает аграмматизм типа «телеграфного стиля», характерного для больных с эфферентной и династической афазией. Однако если «телеграфный стиль» служит больным с эфферентной моторной афазией средством общения, то разговорная речь больных с афферентной моторной афазией остается по- прежнему предикативной. Они правильно составляют фразы по сюжетным картинкам, и некоторое обилие существительных в их речи по картинкам является «данью» преодоления артикуляторных и амнестических трудностей.
По мере восстановления произношения экспрессивная речь при афферентной моторной афазии приближается к норме. Лишь в некоторых случаях, как мы уже говорили, в речи могут оставаться легкие артикуляционные призвуки, напоминающие в одних случаях дизартрию (псевдодизартрия как последствие апраксии артикуляционного аппарата), в других легкий иностранный акцент, выражающийся не в изменении интонации, а в замедленности и искусственности произнесения слов, оглушении звонких и отсутствии мягких согласных.
На раннем этапе после травмы или инсульта больные с афферентной афазией нередко совсем не понимают обращенной к ним речи. Это объясняется тем, что в процессе понимания значительную роль играет кинестетический контроль, сопряженное, скрытое произнесение воспринятого на слух сообщения.
Однако период значительного непонимания речи при афферентной моторной афазии непродолжителен, поеле чего отмечается быстрое восстановление понимания ситуативной разговорной речи, значения отдельных слов, возможности выполнения несложных инструкций.
Наряду с артикуляторными нарушениями, приводящими к нечеткости восприятия на слух речи, при афферентной моторной афазии наблюдаются трудности понимания лексических средств языка, передающих различные сложные пространственные отношения. К ним относится прежде всего характерный предложный импрессивный аграмматизм. Больные, понимая значения отдельных предлогов, не могут расположить в пространстве три предмета, например положить или нарисовать карандаш под кисточкой и над ножницами. Такие же трудности испытываются при задании нарисовать домик справа от чашки и слева от цветка.
Значительные трудности в понимании вызывают глаголы с приставками, например взвесить, завернуть, возвращаться, отправляться, которые, кроме пространственного признака, отличаются и многозначностью. Эти глаголы с трудом повторяются. Такие же трудности возникают в понимании значений личных местоимений, употребляемых в косвенных падежах, что объясняется отсутствием в них предметной отнесенности, наличием различной пространственной направленности, обилием фонетических изменений (например, мне меня мною).
При афферентной моторной афазии, как правило, наблюдается конструктивно-пространственная апраксия, пространственная дезориентированность в географической карте. Больные не могут определить (изобразить) местонахождение различных городов, например, по отношению к Москве.
Сложность и многообразие особенностей нарушения понимания при афферентной моторной афазии компенсируется в повседневной речи избыточностью, конкретностью ситуации, что и создает картину относительной сохранности понимания речи.
Дефекты чтения и письма при афферентной моторной афазии при разных ее вариантах могут быть выражены по- разному и зависеть от степени тяжести апраксии артикуляционного аппарата.
Восстановление глобального чтения может опережать восстановление письменной речи. При записи слов под дик-
I инку, при письменном назывании предметов, при попытках письменного общения с окружающими у больных с афферентной моторной афазией сказываются все артикуляционные |рудности, т. е. появляется множество литеральных парафа- niii, отражающих смешение гласных и согласных фонем, близких по месту и способу артикуляции: м п 6, н д hi - л, о -у, а о, е и и т. п.
В устной речи по мере восстановления иногда непреодо- пимым остается озвончение звонких согласных. Нередко у больных, хорошо певших до болезни, выявляется авокалия, жспрессивная амузия, т. е. они с большим трудом вокалируют мелодию, лишь сохраняя ее общий ритмический рисунок.
По мере восстановления чтения и письма число литеральных парафазий и параграфий уменьшается, однако и на поздних этапах восстановления в письменной речи встречаются характерные литеральные параграфии.
У больных со вторым вариантом афферентной моторной афазии письменная речь и чтение вслух могут на ранних этапах полностью отсутствовать, но часто сохраняется чтение про себя и тенденция к односложному письменному общению. Наиболее стойкими литеральными параграфиями при этой форме афазии остаются смешение гласных а, и, е и и, оглушение согласных. В редких случаях в чтении и письме при проводниковой афазии наблюдаются элементы оптической аграфии и алексии, элементы зеркального написания отдельных букв, трудности симультанного соединения букв в целое слово, характерные для оптической алексии.
Проводниковая афферентная моторная афазия всегда сочетается с амнестико-семантической афазией. Характерно, что по мере преодоления амнестических и артикуляционных расстройств все четче выявляется импрессивный аграмматизм этих больных, причем столь стойкий, что, как правило, его преодолеть не удается. Весьма стойкими остаются и элементы оптической аграфии и алексии.
ЭФФЕРЕНТНАЯ МОТОРНАЯ АФАЗИЯ
Афферентные, постцентральные отделы мозга, пишет А. Р. Лурия, являются не единственными аппаратами, «которые оказывают на переднюю центральную извилину управляющее, моделирующее влияние». Движение является процессом, протекающим не только в пространстве, но и во времени, сукцес- сивно, т. е. оно предполагает наличие цепи сменяющих друг друга импульсов. Линейная, временная организация движений осуществляется премоторными зонами, входящими в заднелоб- ные отделы коры головного мозга. Эта область мозга осуществляет не только смену одного артикуляторного или двигательного акта другим, что является необходимым механизмом объединения отдельных артикуляций в слоге, но и плавный переход от слова к слову в целом высказывании.
Эфферентная моторная афазия возникает при поражении полей 44, 45 по Бродману (см. рис.). Она сопровождается, как правило, кинетической апраксией, выражающейся в трудностях усвоения и воспроизведения двигательной программы. Существует несколько вариантов эфферентной моторной афазии, обусловленных патологической инертностью выбора звуковых, слоговых и лексических парадигм. Персеверации, проявляющиеся в невозможности своевременного переключения с одного артикуляторного акта на другой, затрудняют, а иногда и делают полностью невозможными устную речь, письмо, чтение.
При эфферентной моторной афазии нарушается конечное звено оформления высказывания.
При первом варианте эфферентной моторной афазии ап- раксия артикуляционного аппарата проявляется не в трудностях повторения отдельных звуков, а в нарушении способности повторить серию звуков или слогов. Больной застревает на каком-либо звуке или слоге, многократно повторяет его. При просьбе повторить две серии звуков или слогов он персевери- рует звуки из предыдущего звукового или слогового ряда, не испытывая трудностей в самом акте звукопроизношения при произнесении автоматизированных речевых рядов типа пения текста песен или повторения прямого порядкового счета. Однако эти виды автоматизированной речи также требуют активации извне. Если логопед предложит больному пропеть тот же куплет песни 23 раза без акустического подкрепления, тот начнет сначала персеверировать какой-либо фрагмент мелодии, затем, утратив его, будет персеверировать строфы, входящие в куплет. Примерно то же произойдет, если он будет предоставлен сам себе при воспроизведении порядкового счета или порядкового называния месяцев или дней недели. За- ( феиания, персеверации отдельных слогов, входящих в эти ипоматизированные речевые ряды, сбивают с перечисления чисел и приводят к остановке речи. Характерно и то, что для иссх вариантов эфферентной моторной и динамической афа- нш недоступен обратный порядковый счет и другие автоматизированные речевые ряды.
Застревание на отдельных элементах слова приводит к вторичному нарушению целостной ритмической структуры слов, нарушению их кинетической двигательной мелодии. Эти же нарушения выявляются при более легкой степени расстройства. Больной персевераторно повторяет отдельные слоги слов, слова, между словами возникают длительные паузы, вследствие чего высказывание в целом становится интонационно разорванным, относительно монотонным. Например: муха «му...х...х...ха».
Другой особенностью первого варианта эфферентной моторной афазии является трудность выбора слоговой структуры слова. Например, если логопед помогает больному произнести слово морковь и называет только первую его часть мо..., то больной может соскользнуть на другие слоговые «оболочки» слов, произнося «море», «молоко».
При первом варианте эфферентной моторной афазии может сложиться такая картина речевого расстройства, при которой восстанавливается лишь возможность сопряженного повторения. Это объясняется как крайней инертностью переключения на другие виды деятельности, так и упроченной в результате применения неадекватной «методики» восстановления речи у больного.
При втором варианте эфферентной моторной афазии нарушается уже выбор не слогового состава слова, а лексического состава предложения, тогда ситуативная речь будет фрагментарной, изобиловать паузами, аграмматичной, иногда несколько дизартричной из-за неуспевания оттормаживания уже произнесенных артикулом.
Вследствие инертности артикулирования отдельных слов могут наблюдаться контаминации, обусловленные переносами слога из предыдущего слова. Так, при повторении слов больной может произнести «комно» (комната, окно). Литеральные парафазии не характерны для устной речи при эфферентной моторной афазии, но их достаточно много в письменной речи больных.
Длительные паузы, вызванные инертностью протекания мозговых процессов, внешне напоминают амнестические трудности больных с заднетеменной симптоматикой, но в их основе лежат другие механизмы.
На раннем этапе после инсульта при этом варианте эфферентной моторной афазии может также полностью отсутствовать и собственно речь. При спонтанном восстановлении речи больные начинают общаться при помощи отдельных слов, и вскоре у них выявляется выраженный экспрессивный аграм- матизм: с трудом употребляются предлоги, флексии существительных и других частей речи. Иногда в высказываниях появляется аграмматизм типа «телеграфного стиля», который заключается в том, что больные употребляют лишь существительные в именительном падеже, реже глаголы в инфинитиве. Речь будет изобиловать междометиями, интонационно богато окрашенными, и мимикой.
«Телеграфный стиль» при эфферентной моторной афазии преодолевается с чрезвычайным трудом. Это объясняется и тем, что при этой форме афазии нарушается как выбор лексических средств языка, так и предикативная функция внутренней речи. Например, при составлении устного текста по серии сюжетных картинок «Случай на реке» больной произносит следующий текст: «Этот мальчик... мальчик, и вот речка, и плот, и мальчик, как это... падать в воду, и плот, туда позвать далеко... И мальчик ботинки снимать надо... зовет, как это... помогите... ну вот, ботинки тут, и вода холодная, и вот мальчик... и мальчик берег... дышать надо хорошо... мальчик... и мальчик идет дома».
Среди различных вариантов эфферентной моторной афазии наблюдается и такая, при которой речь нарушается лишь в звене плавной смены одного слога другим. Речь этих больных грамматически правильно оформлена, но из-за нарушений рит- мико-мелодической, интонационной ее окрашенности страдает выделение не только ударных слогов слова, но и интонационная, окраска психологического предиката, т. е. того нового, о чем говорится в сообщении, на что падает так называемое логическое ударение. В отличие от больных с афферентной моторной афазией при повторении слов звуковая структура слогов при эфферентной моторной афазии не упрощается, не разрушается, не теряет свою интонационную окрашенность.
При нервом варианте эфферентной моторной афазии на- " I м чается выраженная аграфия. При втором варианте этой фирмы слова и фразы могут быть написаны больным только ниш. после проговаривания их по слогам. В более тяжелых случаях больной не может сложить их даже из уже выбранных ииоиедом букв разрезной азбуки и при глобальном повторении. Он безуспешно переставляет буквы слова, даже очень I проткого, с трудом находит нужный порядок букв, не может найти нужную букву, правильно произнести весь звуковой (чтав слова. В более легких случаях больной записывает слона со слуха, при этом пропускает гласные в стечениях согласим,ч, переставляет буквы и слоги, например: комната «кма- I а», «комата», окно «нко», «онко», «коно», «нок», хвост "НС'Г», «хост».
В письменной речи на поздних этапах восстановления, когда уже самостоятельно составляется текст по серии картинок, кроме дистрафических ошибок (пропусков и перестано- пок букв), выявляется аграмматизм, выражающийся в трудностях согласования слов в предложении.
Чтение при эфферентной моторной афазии также может быть нарушено в разной степени. При первом варианте, в наиболее грубых случаях, оно носит угадывающий характер. Больной может лишь показать, где написано то или иное слово, или подложить подписи к картинкам. Эти грубые нарушения чтения и письма обусловлены распадом способности программированного звуко-буквенного анализа состава слова. В более легких случаях больной прочитывает отдельные слова и короткие предложения, но с трудом понимает прочитанное, особенно предложения со сложной синтаксической структурой.
В основе расстройств понимания при эфферентной моторной афазии лежат нарушения так называемого «чувства языка», нарушения внутренней речи, инертность протекания всех видов речевой деятельности. При грубой ее форме персеверации проявляются уже при выполнении простых инструкций. Например, если до обследования логопедом больной прошел исследование понимания речи у врача, то на задание открыть рог он может закрыть глаза, на задание поднять руку поднять брови и закатить глаза вверх, на задание показать затылок поднять руку и т. д., т. е. допустить серию персевераций из предыдущего исследования. Больные могут показать отдельные части тела, если между произносимыми словами сделаны большие паузы. Однако даже при незначительном убыстрении темпа заданий по показу картинок или частей тела у них возникают персеверации. Они начинают показывать не те предметы, не те рисунки, даже если перед ними разложено небольшое их количество. Возникает вторичное отчуждение смысла слова. Например, правильно показав в первый раз ухо, глаз, зубы, при повторной просьбе показать те же части лица, но уже в другом порядке больной начинает беспорядочно и неудачно показывать различные части лица.
Несколько лучше, но все же с большим трудом выполняют повторные просьбы.
При эфферентной моторной афазии наблюдается нарушение чувства языка, больные не могут на слух отличить грамматически правильно построенное высказывание от неправильного, например: «Мальчик сидит на стулом», «Девочка бежать на дорогу».
Больные с эфферентной афазией плохо понимают переносный смысл метафор, пословиц, что объясняется трудностью переключения на ииой, скрытый смысл высказывания.
Премоторные отделы доминантного по речи полушария являются завершающими процесс кодирования речевого высказывания. С одной стороны, они осуществляют главное переключение сформированных в постцентральных отделах ар- тикуляторных комплексов, выбор лексем и фонем, с другой стороны, завершают процесс планирования и грамматического оформления высказывания, программируемого в лобных и заднелобных отделах.
ДИНАМИЧЕСКАЯ АФАЗИЯ
Динамическая афазия возникает при поражении заднелобных отделов левого, доминантного по речи полушария (поля 10, 45, 46, см. рис.).
Основным речевым дефектом при динамической афазии является трудность, а иногда и полная невозможность активного развертывания высказывания, обусловленная распадом разных уровней внутренней речи.
При динамической афазии сохраняется артикуляторная сторона речи, правильно произносятся отдельные звуки, по- иторяются без артикулягорных трудностей слова и короткие предложения, больной может вести диалог, отвечать на вопро- | и несложными ответами. Однако коммуникативная функция речи, особенно монологическая речь, нарушена. При грубой иыраженнЪсти расстройства больные отличаются не только речевой, но и общей аспонтанностыо, безынициативностью. Им присуща выраженная эхолалия, а иногда и эхопраксия, когда больной репродуктивно, механически повторяет за собеседником слова, вопросы, движения.
Существует несколько вариантов динамической афазии, характеризующихся разной степенью нарушения коммуникативной функции от полного отсутствия какой-либо экспрессивной речи до некоторой степени нарушения речевой коммуникации. Т. В. Ахутиной подробно описаны два варианта динамической афазии. В основе первого из них лежит нарушение такого звена внутренней речи, как внутреннее программирование высказывания. При составлении отдельных фраз больные нуждаются в постоянной стимуляции, их речь отличается примитивностью синтаксической структуры, наличием речевых шаблонов, при этом аграмматизмов не наблюдается.
Центральным звеном расстройства речи является нарушение спонтанного развернутого высказывания, больные пе могут пересказать легкий, только что прочитанный текст, рассказать что-либо из своей жизни. При рассказе по сюжетной картинке произносятся отдельные, не связанные между собой фрагменты, выделяются основные смысловые звенья. Пересказывая сказку, больной произносит: «Вот... у хозяина была курица... и золотые яйца... и он ее убил... вот» (пример А. Р. Лурии).
При динамической афазии могут наблюдаться псевдоам- нестические трудности при назывании предметов и особенно при вспоминании фамилий или имен знакомых людей, названий городов, улиц и т. п. Эти амнестические трудности обусловлены инертностью выбора слова среди ряда альтернатив. Больные с динамической афазией, в отличие от больных с акустико-мнестической и амнестико-семантической афазией, пе прибегают к помощи фразеологического описания функций предмета. Подсказ первого слога слова является пусковым толчком, деблокирующим инертность протекания речевого поиска слова среди ряда альтернатив.
При более массивных поражениях левой лобной доли выявляется глубокое нарушение порождения сложных мотивов, замыслов и программ поведения. Такие больные не проявляют интереса к окружающему, не формируют никаких просьб, не задают вопросов. Спонтанная речь может совсем отсутствовать, диалогическая грубо нарушена и характеризуется эхолалическим повторением вопроса.
В более легких случаях больные эхолалично заимствуют часть вопроса собеседника, придавая ей правильную грамматическую форму. Например, на вопрос Вы сегодня завтракали? больной отвечает: «Мы сегодня завтракали».
При легкой степени динамической афазии понимание элементарной ситуативной речи, особенно предъявляемой в несколько замедленном темпе, с паузами между инструкциями, остается сохранным. Однако при убыстрении предъявляемых заданий во время показа предметных картинок, частей лица могут наблюдаться персеверации, трудности быстрого нахождения искомого предмета, возникает эффект псевдоот- чуждспности смысла слова.
У больных с выраженной динамической афазией, как и у больных с эфферентной моторной афазией, обнаруживается нарушение чувства языка, выражающееся в том, что им трудно отличить на слух грамматически правильно оформленное предложение от неправильного.
Чтение и письмо под диктовку остаются сохранными и служат целям восстановления плана письменного высказывания, но самостоятельное грамматически правильное письменное составление фразы им недоступно. Нарушение внутренней речи сказывается и на письменном высказывании и формулировании мысли.
Элементарный счет остается сохранным даже при грубом распаде экспрессивной речи. Однако резко нарушается решение арифметических задач, требующих для своего осуществления построения плана действий.
КОМПЛЕКСНЫЕ АФАЗИИ. АФАЗИИ У ПОЛИГЛОТОВ И ПРИ АМБИДЕКСТРИИ
У больных с сосудистыми заболеваниями мозга нередко наблюдаются не изолированные формы афазии, а смешанные пли комплексные афазические расстройства. Чаще всего встречаются: комплексная моторная (афферентно-эфферентная) афазия; комплексная эфферентно-динамическая афазия; сенсомо- торная (акустико-гностическая и эфферентная моторная) афазия; комплексная акустико-гностическая и акустико-мнестичес- кая афазия; комплексная акустико-мнестическая и семантическая афазия; тотальная афазия.
Возникновение комплексных форм объясняется нарушением кровообращения в сосудистых системах, снабжающих смежные речевые зоны. Эти варианты афазий требуют разработки специального плана преодоления речевого дефекта.
Афазии у полиглотов. Надо учитывать то, что в нашем многонациональном государстве могут встречаться афазии у полиглотов. К ним относятся лица, владеющие в совершенстве двумя или несколькими языками. Форма афазии зависит от первично нарушенной предпосылки. В первую очередь, как правило, восстанавливается родной язык или тот, которым больной пользовался в последние годы. Иногда иностранные языки восстанавливаются у больного одновременно, например армянин, хорошо владеющий русским, турецким и английским языками, может говорить с окружающими поочередно на всех этих языках. Афазия у левшей и амбидекстров. Нередко переученные левши и амбидекстры не подозревают о своем левшестве, и оно может выявляться лишь после инсульта. В настоящее время установлено, что у левшей нередко речевые функции осуществляются, так же как и у правшей, левым полушарием. Степень тяжести афазии у левшей и амбидекстров зависит от того, насколько у больного выражены признаки левшества и в каком полушарии головного мозга произошли травма или нарушение мозгового кровообращения. Встречаются случаи, когда у правши доминантность по речи и по руке расходятся, и у истинного правши грубая моторная афазия возникает при поражении правого полушария. Афазические расстройства у левши при травме левого полушария могут быть стойкими и труднопреодолимыми, сопровождаться стойкой аграфией, алексией и грубейшей акалькулией. У амбидекстров афазические расстройства преодолеваются быстрее, чем у правшей, со значительным приближением речи к норме. Наиболее стойкой и труднопреодолимой является проводниковая афазия, наблюдающаяся только у амбидекстров и переученных левшей, чаще всего при поражении нижнетеменных отделов левого полушария и реже правого. При поражении нижнетеменных отделов правого полушария у левшей с данной афазией артику- ляторные трудности при повторении и назывании редуцируются довольно быстро, но могут оставаться стойкими алексия и аграфия, в основе которых лежит нарушенная не оптическая, а кинестетическая предпосылка, являющаяся составной частью навыка чтения и письма. Подобная стойкая аграфия и алексия может наблюдаться при быстро редуцируемых трудностях повторения, а затем и называния, возникших у амбидекстров при поражении правого полушария. В связи с этим еще раз напомним, что логопеды проводниковую афазию часто принимают за акустпко-гностическую или акустико-мнестическую афазию только на том основании, что при сохранной экспрессивной речи наблюдаются стойкие семантические нарушения понимания, нарушения звуко-буквенного анализа и состава слова. Проводниковую афазию очень легко отличить от всех височных форм афазии путем тщательного тестированного исследования парциального левшества, учета семейного лев- шества, включая братьев и сестер, родителей и других членов семей, исследования конструктивно-пространственного прак- сиса, который всегда сохранен при височных афазиях и нарушен при этой афазии, дезориентации в левом и правом при решении логико-граммагических конструкций, т. е. признаков семантической афазии. На раннем этапе после инсульта больные проходят стадию тотальной и грубой моторной афазии с хорошим пониманием речи. У больных на раннем этапе в первые дни и часы после инсульта, а также в дальнейшем не бывает речевой «окрошки», жаргон-афазии и многословия. Они хорошо слышат все свои фонетические ошибки и пытаются их исправить. Устная речь больных на ранней стадии восстановления необильная, клишеобразная, стереотипная, так как сохранен слуховой контроль за своей речью.
Очаг поражения при проводниковой афазии, как правило, находится в задних отделах нижней теменной доли (поле 40), задних теменно-височных отделах, в белом веществе теменной и височной долей.
Иногда у больных может наблюдаться нарушение слухоре- чевой памяти на серии слов, состоящих из 45 слов, что характерно для афферентной моторной афазии. Проверять слухоре- и иую память и фонематический слух при этой форме афазии | in дует не при помощи повторения, т. е. не при помощи устной г- hi больного, а с опорой на предметные картинки, так как в и. попе нарушения повторения слов и слогов при этой форме |флзии лежит не нарушение слухоречевой памяти по акустико- mi логическому типу, а нарушение кинестетической основы речи Попытки логопедов восстановить у этих больных повторение, называние, экспрессивную речь по картинке или пересказ прочитанного путем неоднократно акустического восприятия фонем и слухоречевой памяти никогда не приведут к успеху, поскольку у больных фонематический слух либо не нарушен, шбо очень быстро восстановлен за счет височных отделов правого полушария. Все неудачи логопеда связаны с тем, что он фепирует акустическое, а не кинестетическое звено, также по-своему выполняющее свою роль в восприятии дифференциальных признаков фонем. Как только логопед изменит тактику pa- ноты и начнет заниматься с пациентом как с больным с афферентной моторной афазией, он быстро достигнет желаемого результата и, возможно, вернет больного к работе по специальности. Компенсаторные возможности больного с проводниковой афазией (больных левшей или амбидекстров) значительно оольше, чем правшей с другими формами афазии, но они также требуют длительного срока логопедической работы.
У больных с проводниковой афазией наблюдаются не столько предупредительность и галантность, характерные для сенсорной афазии, сколько закомплексованность, подозрительность, ранимость, а отсюда неуживчивость в семье. Однако эти черты изменения личности необязательны, и нередко больные оказываются уравновешенными, несколько благодушными, нуждающимися в стимуляции на занятиях.
У левшей и амбидекстров при поражении левого полушария также может наблюдаться семантическая афазия с амне- етическими компонентами.
При поражении правого полушария чаще всего наблюдается эфферентная моторная афазия и комплексная моторная афазия, реже афферентная и акустико-мнестическая афазия и крайне редко так называемая проводниковая афазия с грубейшим нарушением чтения и письма.
При эфферентной моторной афазии и комплексной моторной афазии у левшей и амбидекстров, имеющих очаг поражения в левом полушарии, также может наблюдаться некоторая сохранность автоматизированной ситуативной речи за счет левшества. При этом эти формы афазии преодолеваются легче, чем у правшей.
Сенсорную акустико-гностическую афазию у амбидекстров и левшей при поражениях как левого, так и правого полушария мы не наблюдали, что, по всей вероятности, объясняется высокой пластичностью и функциональной взаимозаменяемостью височных долей у этой группы больных. Однако при поражении правого полушария у левшей наблюдается редко встречающаяся, так называемая транскортикальная сенсорная афазия, основным симптомом которой является выраженное стойкое нарушение понимания речи в виде отчуждения смысла слова при весьма сохранном повторении слов и отчасти сохранном понимании читаемого текста. Эта необычайная мозаичность нарушения высших корковых функций у левшей и амбидекстров, говорящая о парциальности левшества, в настоящее время находится в стадии изучения.
ОБСЛЕДОВАНИЕ НАРУШЕННЫХ
ВЫСШИХ КОРКОВЫХ ФУНКЦИЙ Синдромологический анализ нарушений высших корковых функций, разработанный А. Р. Лурией, позволяет ней- ропсихологу и логопеду определить не только форму афазии, но и локализацию очага поражения головного мозга. Синдром каждой формы афазии состоит из серии симптомов. Решающую роль для правильного понимания симптома играет его качественный анализ, изучение структуры нарушения и выделение того фактора или первичного дефекта, который привел к возникновению наблюдаемого синдрома: грубое нарушение фонематического слуха при акустико- гностической афазии; нарушение слухоречевой памяти при акустико-мнестической афазии; нарушение понимания логико-грамматических задач при семантической афазии; нарушение артикуляторного праксиса при афферентной моторной афазии; персеверации и нарушение кинетической организации речи при эфферентной моторной афазии; возникновение ас- понтанности и эхолалии при динамической афазии. Иными словами, выявление первично нарушенной нейрофизиологи- 4t4'кой и нейропсихологической предпосылки способствует определению формы афазии.
Нарушение основной нейрофизиологической и нейропси- хологической предпосылки проявляется не только в речи, но и в чругих видах деятельности (двигательных и гностических). Поэтому исследованию неречевых тестов, исследованию сохранности всех анализаторных систем уделяется особое внимание.
Обследование речи начинается с предварительной беседы,1 оно позволяет установить контакт с больным. По ходу беседы с больным (выяснение имени, отчества, возраста, адреса) логопед составляет общее суждение о его речевых возможностях, со- чранности сознания, критичности, ориентированности в окружающем, в месте нахождения, во времени. Больному задаются вопросы о его самочувствии, о времени года, дате его заболевания, выясняется его образовательный уровень, специальность, семейное положение, наличие в семье левшей и т. д.
Если больной не располагает сведениями о наличии лев- шества у себя и в семье, то для определения признаков левше- сгва используется серия тестов: 1) переплетение пальцев рук. 11ри левшестве (как явном, так и скрытом) большой палец левой руки при переплетении пальцев рук оказывается наверху; 2) скрещивание рук на груди (у левши левая рука лежит сверху); 3) прицеливание при имитации стрельбы из лука. Выявляется ведущий глаз больного: правша зажмуривает левый глаз, левша правый. На левой руке левши более четко, чем на правой, выявляется венозный рисунок; левша встает на правое колено. Кроме того, у спортсменов (боксеров, футболистов) легко выявляется ведущая рука и нога.
Обследование неречевого праксиса и гнозиса
Под неречевыми методами обследования подразумевается исследование двигательных функций: праксиса и гнозиса. Неречевые методы исследования позволяют выявить сохранность или нарушенность теменной доли, заднелобных и пре- моторных отделов, затылочных отделов.
Исследование динамического праксиса проводится путем выполнения больными по подражанию, а затем по устному
' Логопед фиксирует все речевые и неречевые ответы больного в специально подготовленном протоколе.
заданию проб на переключение с одного движения на другое. Больному даются задания (при отсутствии гемипареза) на относительно быстрое, одновременное переключение различных движений двух рук (например, одна рука сжата в кулак, другая развернута). Больной держит руки на столе и одновременно меняет их положение. При наличии динамической премо- торной апраксии больной начинает повторять той или иной рукой одно и то же движение, сбивается с ритма. Эта проба называется реципрокиой.
Проба «кулак ребро ладонь» (на столе) или имитация в воздухе пробы «кулак ладонь кольцо» рассчитана на исследование сохранности плана, последовательности сменяющих друг друга движений одной руки. При наличии пре- моторной апраксии больной не удерживает план движений, пропускает и повторяет отдельные движения. Наличие динамической апраксии говорит о наличии очага поражения в пре- моторных и заднелобных отделах, а в некоторых случаях и в Подкорковых отделах коры головного мозга.
Обследование пространственного праксиса
Обследование пространственного праксиса позволяет судить о сохранности или нарушении сложных симультанных синтезов. У больных с обширным поражением верхнетеменных отделов мозга могут наблюдаться признаки нарушения ориентации в пространстве в повседневной жизни. Больные не могут найти свою палату, не могут правильно одеться и т. п.
Пространственный праксис исследуется при помощи следующих тестов:
1. Пробы Хэда. Больному предлагается по подражанию выполнять вместе с логопедом следующие движения: поднести указательный палец к подбородку, перевернуть руку ладонью вверх и пальцами от подбородка, поставить левую ладонь перпендикулярно вдоль подбородка, поставить ладонь перпендикулярно к другой ладони и т. п. Фиксируется, правильно ли больной выполняет предложенные пробы, а также той ли рукой он их выполняет. Проверяется ориентация больного в левой и правой стороне тела: больного просят показать левое ухо правой рукой, правый глаз левой рукой и т. п. Исследуется воспроизведение различных поз пальцев.
Копирование больным различных фигур, складываема из спичек, складывание их в перевернутом виде. Исполь- tу"1'ся методика КООС: выкладывание из кубиков различных п истовых орнаментов. Кроме того, исследуется воспроизведение больным символических движений: больного просят гю- I розить пальцем, поманить кого-нибудь к себе, похлопать в мдоши, изобразить, как стригут бумагу, режут хлеб и т. д.
Проба с часами и географической картой. Больному предлагается на нарисованных часах без цифр определить иремя по направлению стрелок; нарисовать стрелки, передающие то или иное время; на карте найти моря, города, страны; проставить на скрещенных перпендикулярно осях местонахождение севера и юга, востока и запада; нарисовать контуры Черного моря; расположить несколько городов по отношению к Москве и т. п.
Проверяется ориентированность больного среди букв, написанных правильно, зеркально и горизонтально строке.
Трудности выполнения этих тестов характерны для боль- пых с афферентной и семантической афазиями, т. е. при поражении задних нижнетеменных отделов мозга. При поражении иремоторных и заднелобных отделов коры головного мозга выявляется инертность и нарушение планирования действий и движений при выполнении серий этих заданий.
Оценка и воспроизведение ритмов
При. исследовании воспроизведения различных ритмов проверяется возможность больного к моторному переключению с одного ритмического рисунка на другой, тенденция к упрощению ритмического рисунка. Логопед отстукивает ритм но столу карандашом, прикрывая его листом бумаги, по два, по три удара, различными сериями: два сильных, два слабых, два быстрых, один отставленный во времени и т. п.
Больные, не удерживающие заданный ритм, автоматически добавляющие, повторяющие одну группу или серию ударов или добавляющие лишние удары, повторяющие их из-за персеверации, относятся к группе с поражением премоторных и заднелобных отделов коры головного мозга. Больные с сенсорной афазией отказываются от воспроизведения ритмических ударов, констатируя: «Их очень много». Больные с афферентной и семантической афазией ритмические рисунки воспроизводят по слуховой имитации верно, но не могут описать характер ритмов.
Обследование зрительного гнозиса
Обследование зрительного гнозиса необходимо проводить для отграничения речевых расстройств от трудностей называния при зрительной агнозии, возникающей при поражении третичных отделов затылочной доли и для выяснения оптической алексии, возникающей при поражении теменных отделов слева. Больному предлагают назвать или описать предметы или их изображения. Ему даются простые, четкие, контрастные предметные картинки, затем близкие по форме (мяч, яблоко, глобус, очки, велосипед и т. п.). Затем они заменяются одноцветными, контурными, сделанными крапом (покрытые мелкими точками), перечеркнутыми зигзагообразными линиями и наложенными друг на друга контурными изображениями. Больные со зрительной агнозией быстро начинают испытывать затруднения в опознании рисунков. Больные с амнестической афазией путем описания функций предметов, изображенных на рисунках, справляются с этими заданиями.
Узнавание букв, написанных различным шрифтом, проверяется у хорошо говорящих больных путем их называния и показа по заданию. Больные с оптической алексией затрудняются в выполнении этих заданий.
Обследование орального и лицевого праксиса
Нарушение орального и лицевого праксиса часто сочетается с нарушением артикуляторного праксиса. Оральный праксис включает в себя неречевые движения орального аппарата, т. е. губ, языка, щек. Исследование состоит из следующих тестов: больному устно даются задания открыть рот, высунуть язык, поднять его вверх, вниз, отвести влево, вправо, пощелкать языком, заложить язык за щеку, надуть попеременно и одновременно щеки, вытянуть губы вперед, растянуть губы. Эти же задания больной выполняет по зрительной имитации. Далее по устному заданию и зрительной имитации выполняются различные символические движения: дутье, ими- нщин оплевывания, свист, имитация полоскания горла, по- I нпинвание, воспроизведение улыбки, поднимание бровей в hi.и, удивления, подмигивание и т. п.
lice эти пробы больной выполняет изолированно, с паузами между заданиями. Трудности выполнения этих заданий при различной локализации проявляются по-разному. При нссвдобульбарной дизартрии появляется обильное слюнотечение, вязкость, неполнота движений, изменения мимики. При ппжиетеменных очагах поражения возникают различные хаотические поиски, трудности придания артикуляционным ор- | щам соответствующих поз. Больные с оральной, нижнете- мспиой апраксией не могут произвольно изобразить движение поцелуя, сплюнуть по заданию, при сохранности этих движении в повседневной жизни. Оральная, нижнетеменная апраксия в некоторых случаях наблюдается изолированно, без рече- 11.1,4 расстройств. При поражении премоторных и заднелобных ш делов возникают персеверации, повторы предыдущих дви- |,1'ний, трудности в выполнении серийных заданий.
Для обследования динамического орального праксиса больному предлагают выполнить серию движений, например подуть и пощелкать языком. Больные с премоторной апракси- 1 и хорошо выполняют отдельные движения и застревают на одном из движений, входящих в линейно организованную серию движений, вследствие персеверации. При этом иногда возникает иллюзия наличия симультанной, конструктивной, пространственной апраксии при поражении премоторных отде- iioB коры головного мозга. При обширных поражениях лобных долей в связи с выраженной инактивностью и аспонтанностыо нарушается непроизвольное сплевывание, откашливание, при относительной сохранности выполнения этих движений, при стимуляции.
Обследование речевых функций
Обследование речевых функций охватывает все виды им- прессивной и экспрессивной речевой деятельности человека, сюда входит исследование фонематического слуха, понимание значения интонации, значения слов, пословиц, поговорок, идиом, различных словосочетаний, отдельных инструкций, сложных инструкций как устных, так и письменных, понимание читаемого текста, понимание содержания задач, нарушение и сохранность линейной, сукцессивно во времени организованной речи, сохранность произвольного повторения, называния, построения высказывания как устного, так и письменного.
Ориентировочное обследование спонтанной речи
Ориентировочное обследование спонтанной речи происходит в процессе предварительной беседы с больным. При этом в протоколе обследования логопед фиксирует активность и объем речевой продукции больного. При обследовании безречевого больного логопед отмечает, активен ли он, пытается ли ответить на вопросы при помощи эмболов, достаточно ли окрашена его речь различными интонационными оттенками или он безучастен. Больные с некоторыми формами афазий в непринужденной обстановке могут произносить фрагменты предложений или отвечать лишь на вопросы.
Обследование понимания речи
Прежде чем приступить к обследованию понимания, логопеду необходимо убедиться в сохранности у больного слуха, а также выяснить, сколько раз у него были нарушения мозгового кровообращения и чем они сопровождались.
Обследование фонематического слуха
Больному предлагается повторить близкие (оппозиционные) фонемы: ба па, па ра, да та, ба па ба, да -та да и т. п. Далее предлагается воспринять на слух слова с оппозиционными звуками с опорой на соответствующие рисунки.
В связи с тем, что в произнесении слогов ошибки повторения могут быть вызваны первичными артикуляционными трудностями (при моторных афазиях), для уточнения сохранности фонематического слуха используется условно-рефлекторная методика: больному предлагают на один из оппозиционных звуков, например на б поднять руку, а на п держать руку на столе, затем дается серия слогов ба, па, па, ба, па. И наконец, фонематический слух можно исследовать с опорой на показ ' оответствующих слогов или слов с оппозиционными звуками (<)ом том, бочка почка).
При грубой акустико-гностической сенсорной афазии на ранней стадии после инсульта больные не различают даже шлекие по звучанию фонемы, позже - лишь фонемы, отличающиеся одним акустическим признаком: звонкие глухие, | вердые мягкие, свистящие шипящие. Фонематический слух вторично нарушается при грубой афферентной моторной афазии в связи с нарушением кинестетической афферентации. вольные не различают на слух фонемы, близкие по месту и способу артикуляци и (м. б п, и с) т л) как при восприятии слогов, гак и при восприятии слов, однако фонематический слух при афферентной моторной афазии нарушен меньше, чем при акустико-гностической афазии. При выраженной эфферентной моторной афазии при исследовании фонематического слуха возникают персеверации.
Обследование понимания значений слов
Понимание значений слов различно нарушается при всех формах афазии.
При обследовании больному предлагается показать предметы, окружающие его (стол, стул, книга, карандаш, окно, дверь, пол, потолок, стены, шкаф и т. п.), показать части лица и тела.
Затруднения показа частей тела и предметов, находящихся в комнате, наблюдаются при всех формах афазии: при сенсорной в силу нарушения фонематического слуха и нестойкости слухоречевых следов; при эфферентной в связи с наличием персевераторности в движениях руки; при афферентной и семантической при быстром предъявлении слов в связи с трудностями ориентировки в пространстве.
Нарушения слухоречевой памяти выявляются при помощи повторения больным серий слов (по два, по три и более), например дом кот лес, рука окно рыба и т. д. Больным дастся задание повторить предложение. В саду за высоким забором росли яблони и груши. Больные с акустико- мнестической афазией, не удерживая речевой ряд, пропускают, как правило, второе и третье слово, при эфферентной моторной афазии больные персеверируют первое или второе слово, а также слова из предыдущих заданий.
Другим приемом обследования слухоречевой памяти является нахождение по заданию 234 картинок из 1520 разложенных перед больным или сложенных в стопку. Вторично негрубо слухоречевая память может нарушаться при поражении как лобных долей мозга, так и нижнетеменных отделов левого полушария у правшей.
Обследование понимания простых предложений
Под обследованием понимания простых предложений подразумевается: 1) понимание больным простых и относительно сложных инструкций типа: Возьмите карандаш, положите его под книгу, а ножницы дайте мне; 2) понимание предложений, названий, наименований предметов, данных в виде описания: Покажите то, чем режут хлеб, то, чем режут бумагу, то, чем разжигают дрова и т. п. (по соответствующим картинкам).
Трудности в понимании многозвеньевых инструкций наблюдаются при всех формах афазии при грубой выраженности речевого расстройства.
Обследование понимания грамматических структур пословиц,поговорок, басен
Обследование понимания логико-грамматических конструкций проводится при предъявлении больному заданий: Скажите, как вы понимаете словосочетания «брат отца» и «отец брата»? Это одно и то же лицо или разные люди? Если разные, то кто они?
При показе соответствующих картинок логопед просит больного показать мамину дочку, дочкину маму, маму дочки, дочку мамы. Так же, но с опорой на предметы, больного просят показать кисточку карандашом, карандаш кисточкой.
Проверка понимания логико-грамматических конструкций, передающих пространственное расположение предметов, осуществляется заданиями: Положите ручку справа от линейки и слева от карандаша, линейку слева от ключа и справа от очков ит. п.; Нарисуйте крест под кругом, круг над крестом, чашку под столом и над елкой и т. п. Для облегчения задания больному даются схематические образцы этих нарисованных предметов.
При решении логико-грамматических конструкций сравнительного характера больному предлагается расставить имена детей под картинками: Коля выше Вани и ниже Саши. Кто н)есь Коля, Ваня и Саша? Или: Оля темнее Кати и светлее hum. Кто из девочек Оля, Катя и Таня? Петя ударил Колю. Кто драчун? Правильны ли эти предложения? Если неправильны, то какое? и т. п.
Эти задания трудны при афферентной афазии, а инструкции: Покажите ложку карандашом, карандаш ручкой и т. п., I рудны при эфферентной афазии.
Для больных с семантической афазией характерны трудности в выполнении и тех и других логико-грамматических конструкций.
Обследование экспрессивной речи
Обследование экспрессивной речи начинается уже в процессе предварительной беседы. Все свои вопросы и задания, а также речевые и мимические реакции больного логопед записывает, например, в виде дроби: над чертой вопрос, содержание рисунка, о котором больной должен что-то сообщить, под чертой речевая продукция больного.
Обследование артикуляторного звена речи Артикуляторное звено может нарушаться при разных вариантах афферентной моторной и эфферентной моторной афазии, при дизартрии. Больному предлагается повторить звуки изолированно, в словах, в предложении. При грубой афферентной моторной афазии могут наблюдаться либо обильные поиски артикуляторного уклада звука, либо литеральные парафазии, либо замены произнесения отдельных звуков речевыми эмбо- лами. Больной то произносит звуки верно, то заменяет их другими, то не может найти нужную артикуляционную позицию. При относительно восстановившейся ситуативной речи (например, при так называемой проводниковой афазии) больные могут затрудняться в произнесении отдельных звуков, но чаще при произнесении слогов и слов. При грубо нарушенном фонематическом слухе у больных с акустико-гностической афазией могут также наблюдаться ошибки при повторении отдельных звуков. Причем эти трудности сопровождаются комментариями больных. Трудности повторения отдельных звуков при сенсорной акустико-гностической афазии имеют вторичный характер, являются следствием нарушения слухового контроля.
Одной из особенностей повторения отдельных звуков при афферентной моторной и акустико-гностической сенсорной афазиях является тенденция к оглушению звонких фонем при афферентной моторной афазии и тенденция к озвончению глухих фонем при акустико-гностической сенсорной афазии. Тенденция к оглушению фонемы при афферентной моторной афазии происходит вследствие апраксии голосовых связок, тенденция к озвончению при акустико-гностической афазии вследствие повышенной компенсаторной преднадстройки акустического контроля.
Обследование автоматизированных видов речи
Больному предлагается вместе с логопедом пропеть мелодию знакомой песни (со словами и без слов), повторить пение той же и уже другой песни самостоятельно по заданию, перечислить дни недели, месяцы года, воспроизвести порядковый счет. Если это недоступно больному, то слова произносятся сопряженно с ним.
Обследование сопряженного и отраженного повторения
Данное обследование позволяет уточнить степень распада фонематического слуха, слухоречевой памяти, артикуляционного праксиса и наличия перссвераторности в речи больных.
Больным дается задание повторить несколько односложных, двухсложных, трехсложных и многосложных слов различной частотности, а также повторить фразы различной длины.
Обследование номинативной функции речи
Номинативная функция речи нарушается при всех формах афазии. Называние относится к репродуктивным, произвольным видам речи (повторение, письмо под диктовку, чтение вслух). Поэтому, приступая к обследованию, логопед предла-
I ает больному назвать предметы или изображения одним слоном, найти категориальное название (посуда, мебель).
Обследование диалогической и монологической речи
Степень сохранности ситуативной и повествовательной речи выявляется уже в процессе предварительной беседы с больным. Логопед отмечает, многоречив больной или нет. Насколько его речь развернута, говорит ли он односложно, отдельными репликами или пользуется клишеобразными оборотами. Имеется ли в его ситуативной речи аграмматизм, каков характер этого аграмматизма. Для обследования повествовательной речи больному предлагается составить предложения или рассказ по сюжетным картинкам, по серии сюжетных картинок или пересказать несложный текст.
Протоколируя речь больного, логопед отмечает характер аграмматизма больного, богатство его словарного запаса, вербальные и литеральные парафазии, сохранение плана повествования и т. п. При тяжелой афферентной и эфферентной афазиях повествовательная развернутая речь больных может полностью отсутствовать, а на раннем этапе при акустико-гностической афазии быть перегруженной литеральными парафазиями.
Обследование состояния чтения и письма
При обследовании состояния чтения особое внимание уделяется возможности внутреннего чтения у безречевых больных с афферентной и эфферентной моторной афазиями и сенсорной и акустическо-гностической афазиями. Обследование сохранности внутреннего чтения про себя у безречевых больных осуществляется следующими приемами: 1) раскладыванием подписей к предметам, к сюжетным картинкам и сериям картинок; 2) показом воспринятого на слух слова или предложения; 3) выполнением письменных инструкций: Покажите где окно. Погрозите пальцем и т. д.
У больных, жалующихся на трудности чтения при сохранной ситуативной речи, необходимо проверить остроту зрения и оптический гнозис, наличие гемианопсии (сужение поля зрения, часто наблюдающееся при сенсорной афазии). При исследованиях возможностей чтения у больных со средней степенью тяжести речевых расстройств логопед отмечает литеральные и вербальные паралексии, элементы угадывающего чтения, персеверации и т. п.
При обследовании письма и письменной речи больным с грубой выраженностью речевого расстройства предлагается написать под диктовку отдельные звуки, короткие слова (дом, ухо, окно). В тех случаях, когда больной справляется с записью легких слов, ему предлагается записать слова со стечениями согласных (хвост, друг, стол) и многосложные слова (например: комната, самолет, погоня). Если больной пишет (с ошибками) отдельные слова, ему предлагается записать под диктовку простые и сложные предложения, например: Дети идут в лес. На улице плохая погода. Путешествие окончилось благополучно.
При легкой степени речевого расстройства в письме больных встречаются ошибки. Если больной не сделал ошибок при письме под диктовку, надо перейти к исследованию письменного называния, составления фразы или текста по сюжетным картинкам.
Нарушения письменной речи при всех формах афазии являются вторичными по отношению к первично нарушенной предпосылке. В письменной речи больных с афферентной моторной афазией преимущественно наблюдаются литеральные парафазии при записи звуков, близких по месту и способу образования, при эфферентной афазии пропуски гласных, перестановки и персеверации букв и слогов из предыдущих слов, при акустико-гностической смешения звонких и глухих согласных и т. п. При грубой и средней выраженности аграфии при афферентной моторной, эфферентной моторной и акустико- гностической афазиях наблюдаются пропуски согласных при стечениях согласных в слоге или на стыках слогов. При грубой акустико-гностической афазии на самом раннем этапе заболевания в связи с нарушением слухового контроля больной может писать лишние буквы в слове, повторять слоги, удлиняя, например, слово, состоящее из трех букв, до 812 букв. Логопед протоколирует письменную речь больного также в виде дроби.
И наконец, логопед обследует у больного сохранность счетных операций, предлагая записать простые и многозначные числа, решить примеры в пределах 10, 100, 1000. Обычно тяжелым больным даются письменные примеры типа: 31 17 (с переходом через десяток), больным предлагается устно отнимать от 100 по семи и т. п.
Обследование речевых функций проводится деликатно, чтобы не травмировать больного, преодоление больным трудностей во время обследования поощряется. Больной должен уйти от логопеда ободренным, не переутомленным, в связи с чем первичное обследование проводится редуцированно и речевой статус уточняется при повторных встречах.
Заключение о речевом статусе больного
После проведенного обследования логопед пишет заключение о речевом статусе больного, которое составляется по следующему плану: 1) эмоционально-волевые черты больного, контактность, сохранность личности, ориентированность его в месте и времени, отношение к своему речевому дефекту, наличие левшества у больного и членов семьи; 2) особенности понимания ситуативной речи, выполнение одно- и многосложных инструкций, слухоречевая память, фонематический слух, отчуждение смысла слова, персевераторность в выполнении заданий, понимание логико-грамматических конструкций;
особенности экспрессивной речи: многоречивость, аспонтан- ность, эхолалия, персеверации, речевые эмболы, возможность общения при помощи отдельных слов или. деформированных предложений, характер аграмматизма, наличие вербальных и литеральных парафазий, амнестические трудности, оральный или артикуляторный праксис. Возможности повторения, называния, составления фразы, автоматизированная речь. Отмечается ли диссоциация между репродуктивной произвольной и ситуативной активной речью, а также наличие дизартрии?
особенности чтения и письма: сохранность зрительного гнозиса, узнавание букв, особенности чтения про себя и вслух, литеральные и вербальные парафазии, возможность выполнения письменных инструкций, глобальное чтение отдельных слов; 5) особенности нарушения письменной речи: запись отдельных букв, слов под диктовку, письменное называние предметов и их изображений, запись сложных слов и отдельных предложений под диктовку, письменное составление предложений по сюжетной картинке, характер литеральных и вербальных парафазии, аграмматизм в письменной речи, характер других дефектов в письме больного; 6) особенности нарушения счета: возможность решения различных арифметических примеров, записи цифр под диктовку; 7) особенности гнозиса и праксиса: наличие акустической или оптической агнозии, зеркальности в письме, оральной и артикуляторной апраксии, динамической и конструктивно-пространственной апраксии, дизартрии,эхолалии.
После суммарного описания речевого статуса больного пишется заключение, в котором отмечается форма афазии, ее степень тяжести, комплексность двух форм, степень тяжести аграфии, алексии и акалькулии, характер апраксии, наличие левшества в семье, степень активности или аспонтанности, наличие депрессивности, аффективности, слабодушия (плаксивости) и эйфории (смешливости, расторможенности).
МЕТОДИКА РАБОТЫ НА РЕЗИ ДУАЛЬНОМ ЭТАПЕ ВОССТАНОВЛЕНИЯ РЕЧИ
Резидуальный этап восстановления начинается в конце первого полугодия после инсульта и предполагает, что речевой синдром у больного уже стал достаточно ясным, иными словами, спонтанно или в результате логопедических занятий у больного проходят функциональные, нейродинамические компоненты, отягощавшие на раннем этапе после инсульта или травмы картину речевого расстройства. Эти функциональные компоненты могут быть вызваны отеком мозга, влиянием охранительного, нейродинамического торможения на возникшую травму мозга, вторичным нарушением мозгового кровообращения в близлежащих отделах до развития в них коллатерального кровоснабжения, а также в некоторых случаях следствием нейрохирургического вмешательства. Именно этим нередко объясняется чрезвычайная тяжесть речевого расстройства в первые дни после инсульта. К концу первого полугодия после инсульта определяются не только форма и степень тяжести афазии, но и степень ее сочетания с другой или другими формами афазии. На резидуальном этапе требуется сознательное, активное участие больного в восстановительном процессе. Больному в доступной форме объясняется суть его речевого расстройства, проводится специальная психотерапевтическая беседа, настраивающая больного на возможность значительного восстановления речи в результате упорных систематических логопедических занятий. Логопед осторожно и лишь приблизительно сообщает сроки восстановления его речевых функций, так как сообщение о длительном (до 2 3 лет работы) продолжении занятий может подавить в нем активность и веру в возможность восстановления речевых функций. Поэтому логопед говорит о том, что уже через 6 месяцев (позже через год) у него будет значительное улучшение речи. Постепенно, по мере улучшения речи, эти сроки сдвигаются, и логопед может сказать о действительных сроках восстановления речи (до 23 лет). Больному необходимо объяснить, что восстановление речи, чтения и письма идет параллельно, что каждая из этих функции содействует восстановлению других.

КОРРЕКЦИОННО-ПЕДАГОГИЧЕСКАЯ РАБОТА ПРИ СЕНСОРНОЙ АКУСТИКО-ГНОСТИЧЕСКОЙ АФАЗИИ
У большинства больных с акустико-гностической сенсорной и акустико-мнестической афазиями, как правило, повышена работоспособность и стремление к преодолению речевых расстройств. Они могут работать по многу часов в день, иногда вечером и ночью, т. е. нередко находятся в постоянном «рабочем» состоянии. У этих больных наблюдается резко выраженное состояние депрессии, в связи с чем логопед должен постоянно ободрять их, давать лишь посильные для выполнения домашние задания, информировать врача о их состоянии, не разрешать работать по вечерам и ночью, сокращать объем домашних заданий.
В работе по преодолению нарушенных речевых функций у этих больных логопед должен опираться на сохранные анализаторные оптическую и кинестетическую системы, на сохранные функции лобных долей, которые в комплексе создают предпосылки к компенсации нарушенных акустико- гностических функций, а также на височные отделы правого полушария, дифференцирующие акустические признаки не только тембра, высоты голоса, но и ритмико-мелодической, интонационной стороны речи.
Первоочередной задачей коррекционной работы будет восстановление фонематического слуха и вторично нарушенных чтения, письма и экспрессивной речи.
Частные задачи для каждого больного составляются исходя из этапа восстановительного обучения и степени тяжести речевого расстройства.
Так, и при грубой сенсорной афазии первостепенным является установление контакта логопеда с больным, преодоление нарушенного фонематического слуха. При средней степени акустико-гностической афазии воспитание слухового контроля за речью, изжитие вербальных парафазий, преодоление экспрессивного аграмматизма, преодоление дисграфии. Логопед соответственно перечисленным задачам подбирает приемы преодоления нарушенных функций: работу над восстановлением значения слова, нахождение преднамеренных ошибок в речи логопеда, заполнение пропущенных в тексте существительных, местоимений и глаголов из различных синонимических рядов, написание текстов и их редактирование. При легкой, очень близкой к акустико-мнестической, сенсорной афазии используются те же приемы, но в несколько усложненном варианте.
Восстановление фонематического слуха. Восстановление фонематического слуха на раннем и резидуальном этапах проводится по единому плану, с тем только различием, что на раннем этапе нарушение фонематического слуха бывает более выраженным.
Специальная работа по восстановлению фонематического слуха проходит следующие стадии:
Первая стадия дифференциация слов, контрастных по длине, звуковому и ритмическому рисунку (дом лопата, ель велосипед, кот машина, флаг ворона, мяч дерево, волк парашютист, лев самолет, мышь капуста и т. д.).
Вначале контрастные пары слов логопед дает отдельно (например, кот виноград), к каждой паре слов подбирает соответствующие картинки и пишет четким почерком на отдельных полосках бумаги соответствующие слова. Затем больному дают прослушать эти слова, соотнести звуковой образ слова с рисунком и подписью под ним, выбрать то одну, то другую картинку по заданию, разложить подписи к картинкам, картинки к подписям. На первых этапах занятий при грубой выраженности нарушения фонематического слуха число прорабатываемых слов не должно превышать четырех. Затем от занятия к занятию логопед доводит число дифференцируемых на слух контрастных слов до 1012, выкладывает перед уже не 4, а 6 или 8 картинок с подписями и предлагают больному сначала разложить подписи, а затем найти картинки по заданию: Покажите стол, Покажите велосипед, Покажите, где рак и т. д.
Параллельно с этой работой можно вести работу по закреплению восприятия звучания отдельных слов в процессе 1 пнсывания, проговаривания во время списывания и воспитания слухового контроля за проговариванием. Для этого берут- ( я короткие слова, состоящие из одного-двух слогов, не превышающие звуковой объем в 35 фонем.
Воспитание акустического внимания начинается с ожив- мения оптического внимания. Этому содействует и опора на ироговариваиие, т. е. на кинестетический контроль при чтении коротких слов. В некоторых случаях приходится показывать больному артикуляционные уклады фонем, восстанавливая соотнесение акустического его образа с артикуляторпым, кинестетическим.
На второй стадии проводится дифференциация слов с близкой слоговой структурой, но далеких по звучанию, особенно в корневой части слова: рыба ноги, забор трактор, арбуз топор, весло кошка, шапка марка, мост лист, флаг стол, чашка ложка и т. д. Работа на этой и на всех следующих стадиях восстановления фонематического слуха ведется также с опорой на предметные картинки, подписи к ним, списывание, чтение вслух, воспитание акустического контроля за речью.
На третьей стадии ведется работа по дифференциации слов с близкой слоговой структурой, но с далекими по звучанию начальными звуками: рак мак, рука мука, дуб зуб, дом сом, кот рот, пень тень, рука щука; с общим первым звуком и различными конечными звуками: клюв ключ, нож нос, ночь ноль, лев лес, ром рот, лом лоб, марс морж и т. д. Больному предлагается выбрать слова, начинающиеся с того или иного звука, с опорой на предметные картинки и подписи к ним. В этом случае больной отбирает в одну группу слова, начинающиеся на определенную букву (к или р).
На следующей, четвертой стадии работа ведется уже по дифференциации фонем, близких по своему звучанию, т. е. слов с оппозиционными звуками: дом том, дочка точка, день тень, дачка тачка, бочка почка, балка палка, бабочка папочка, глаз класс, гардина картина, гол кол, угол уголь, лук люк, башня пашня, бот пот, забор запор, уточка удочка, кадушка катушка, плоды ' плоты, тропинка дробинка, забор собор, козы косы.
При акустико-гностической афазии отмечаются трудности дифференциации фонем не только но признаку звонкости . глухости, но и по другим признакам. Больные смешивают свистящие и шипящие, твердые и мягкие, а также акустически близкие гласные. Логопед должен предусмотреть задания на дифференциацию слов с фонемами, близкими но акустическим признакам: дом дым, бок бак, пить петь, путь пять, полка палка, лук лак, стол стул, сор сыр и т. д.
Для закрепления однозначного восприятия фонем используются различные задания по заполнению в слове и фразе пропущенных букв, пропущенных в фразе слов с оппозиционными звуками, значение которых уточняется уже не с помощью рисунка, а посредством фразеологического контекста. Например: вставить в текст слова туш, душ, дело, тело, будь, путь, влага, фляга, дочка, точка. Дон, тон, калина, Галина и т. д.
И наконец, закрепление акустических дифференциальных признаков фонем происходит в виде подбора серий слов на заданную букву: больной сначала выбирает слова из текстов, в том числе из газетных, а затем подбирает слова на заданную букву по памяти.
Восстановление фонематического слуха длится от двух месяцев до одного-полутора лет, так как многие больные понимают значение слова только с помощью контекста и испытывают значительные трудности в дифференциации близких фонем при самостоятельном письменном изложении мысли.
При акустико-гностической афазии, именуемой в клинике «транскортикальной» сенсорной афазией, больные относительно хорошо повторяют слова, не понимая их смысла. Чтобы преодолеть это расстройство, требуется специальная работа над акустическим анализом слоговой структуры слова. Особое внимание уделяется на первых этапах работы выбору дидактического-лексического материала. Так как больные игнорируют заударные слоги слова, работу необходимо начинать со слов, состоящих из одного слога, затем из двух слогов с ударным вторым слогом типа пакет, медаль, стакан, носки, пальто, такси и т. п., обязательно с опорой на картинки и подписи к ним. Позже можно брать слова из трех открытых слогов: молоко, хорошо, тишина и т. д. с опорой на чтение подписей. Постепенно больной приучается воспринимать слово по глобально, а чувствовать границы слогов, входящих в слово, п показывать воспринятый на слух слог, учиться выделять ударный слог. После осознания слоговой структуры слов с ударением на конечном слоге можно перейти к освоению двухсложных слов с одинаковым по звуковому составу вторым слогом, например кошка, чашка, ложка, вилка и т. д. Логопед обращает внимание больного на общность второго заударного слога в этих словах, и он начинает воспринимать их как весьма частотные. Так же восстанавливается восприятие слов типа башня, пашня, вишня, машина, малина, ворона и других рифмуемых слов. Затем картинки с различно рифмуемыми словами объединяются в одну группу, и больные, уже знакомые с отработанной группой слов, учатся выделять и дифференцировать заударные слоги слова. Прорабатываемые слова больные начинают употреблять в косвенных падежах при заполнении пропущенных в фразе слов, а затем им можно предложить для прослушивания эти слова в новых вариантах с изменениями гласных: малина малины малину и т. д. Так воспитывается восприятие у больного безударных слогов слова.
Кроме восстановления фонематического слуха, с больными постоянно ведется работа по восстановлению смысловой отнесенности слова в различных фразеологических контекстах. Например, логопед предлагает выбрать все острые предметы, изображенные на картинках, все деревянные, металлические или стеклянные предметы, то, что относится к посуде, к орудиям труда, к мебели, к обуви и т. д.
Такая работа, направленная на оживление различных смысловых связей слова, облегчает больному выбор слов в процессе общения, снижает количество вербальных парафазий. Наибольшие трудности преодоления нарушений речи наблюдаются при сочетании акустической агнозии и акустико- гностической афазии, возникающих при двустороннем поражении височных зон. Восстановление речи при этом варианте афазии опирается на сохранное чтение про себя, чтение с губ и остаточные возможности слухового восприятия, которые позволяют соотнести прочитанную букву, зрительно воспринятую артикуляторную позицию звука, способность его имитированного повторения с воспринятым на слух звуковым сигналом. Преодоление дефектов «внутреннего» чтения происходит путем многократного списывания слов, в процессе которого осваивается звуковой состав слова на уровне внутреннего проговаривания при максимальном включении оптического контроля.
В некоторых случаях грубая акустико-гностическая афазия в сочетании с акустической агнозией протекает при относительной сохранности устной и письменной речи, при как бы отключенном акустическом контроле. В этих случаях приходится прибегать к восстановлению акустического внимания, причем могут выявиться возможности узнавания больным мелодий песен, угадывания абриса слов во время восприятия текста напеваемых логопедом песен, что позволяет затем перейти к восприятию этих слов вне пения. Одной из особенностей восстановления понимания речи при этом крайне тяжелом речевом расстройстве является тщательное соблюдение на каждом занятии очередности сменяемых заданий, закрепляющих уже достигнутые успехи, и письменное обозначение логопедом каждого нового варианта упражнений, что облегчает контакт между учителем и учеником. Например, логопед пишет: диктант цифр, диктант слов к картинкам, заполнение пропущенных в предложении глаголов и т. п. Несоблюдение этого правила приводит к тому, что больной перестает понимать логопеда и логопеду приходится для восстановления плана занятия возвращаться к предыдущим упражнениям.
Итак, способность восприятия различий между звуками речи восстанавливается с опорой на значение слова, звуко- буквенное соотношение, а также на артикуляторную сторону слова. Так восстанавливается основная для звуков речи черта их смыслоразличительность. Обходным путем больной научается схватывать звуковые, фонематические признаки. У него восстанавливается акустическое постоянство в восприятии речи, слова обретают устойчивый смысл.
Восстановление лексического состава речи и преодоление экспрессивного аграмматизма. Трудности нахождения отдельных существительных и глаголов преодолеваются путем оживления разнообразных смысловых связей, описания различных признаков действия или предмета, его функций, сравнения этого слова с другими, семантически относительно близкими словами. Например, больной может употребить вместо слова нож «топор», «пила» или «ножницы», имея в виду предметы, также делящие целое на части. Логопед уточняет все признаки этих предметов, их различную орудийную направленность, форму, характер движения и т. д. В другом случае больной может заменить слово нож словами «вилка», «ложка», «резалка», соединив глагол с суффиксом существительного женского рода. Соответственно логопед подскажет больному, но нож режущий предмет, является чаще всего составной частью сервировки стола, работы на кухне, покажет его отличительную функциональную роль при пользовании различными столовыми приборами: ножом нельзя есть суп, кашу, рычу, опираясь при этом на зрительное восприятие различных признаков предмета, его описание, изображение. В связи со склонностью больных с сенсорной афазией к смешению флексий по родовому признаку логопед остановится на восприятии па слух окончаний существительных мужского рода.
Преодоление вербальных парафазий осуществляется путем обсуждения с больным различных признаков предметов по их смежности и контрастности, по функции, орудийной принадлежности, по категориальному признаку. Логопед предлагает заполнить пропущенные в предложении глаголы и существительные, подобрать существительные и наречия к глаголу, прилагательные и глаголы к существительному и т. п.
У больных с сенсорной, акустико-гностической афазией отмечаются трудности не только в употреблении существительных, но и в употреблении глаголов. В связи с этим логопед предлагает различную работу по восстановлению значений глаголов, например: ходит, бежит, спешит, летит, прыгает, лезет, карабкается; ест, кормит, пьет; сидит, лежит,спm, отдыхает, дремлет; обсуждает с больным различные варианты отдыха в мирное и военное время, в турпоходе, дома и т. д.; фиксирует внимание больного на основном значении слова, подводит его к более уверенному выбору слов, необходимых для развертывания высказывания.
Далеко не всегда следует поправлять больного во время его высказывания, это может его травмировать, вызвать раздражение, нарушить контакт. Логопед записывает все ошибки больного в своем дневнике и на основе их анализа подбирает несколько упражнений для преодоления трудностей выбора нужных слов. При восстановлении экспрессивной речи при сенсорной афазии большое внимание уделяется преодолению многоречивости больных и их аграмматизма, а именно неполноте высказывания и нарушению согласования слов в предложении. Логопед объясняет погрешности в речи больного, обращает его внимание, что по картинке надо построить только одно и при этом краткое предложение. Дает ему схему предложения, образцы прямых и инвертированных предложений, состоящих из 35 слов, записывает высказывания больного, показывает ему их незавершенность, акцентируя внимание па изменение в употреблении местоимений и, наоборот, на малое употребление существительных.
В некоторых случаях больные просят прослушать свою речь, записанную на магнитофонную ленту. Обычно такое прослушивание приводит к глубоким переживаниям, поэтому его можно разрешить лишь больным, не осознавшим дефекты своей речи.
Одним из основных приемов восстановления экспрессивной речи при сенсорной афазии (как и с другими формами афазии) является использование письменной речи. Больному, у которого несколько восстановился фонематический слух, логопед предлагает первоначально писать фразы и тексты по простым сюжетным картинкам, а позже по открыткам, которые он дает ему как домашнее задание. Письменная работа с сюжетными картинками позволяет больному не спеша подыскать нужное слово, отшлифовать высказывание. Преодоление ошибок согласования глаголов, существительных и местоимений в роде и числе осуществляется путем заполнения пропущенных в тексте флексий.
Большое значение при сенсорной афазии имеет работа по выработке контроля за правильностью чужой и собственной речи. С этой целью логопед предлагает (устно и письменно) различные несложные синтаксические конструкции, правильные и специально искаженные. Искажения могут быть смысловыми, приводящими к смысловому и звуковому парадоксу, например: «это было снежным летом» и т. д.
Восстановление чтения, письма и письменной речи осуществляется параллельно с преодолением нарушения фонематического слуха. Восстановлению письма, звукового анализа и синтеза слов, письменного высказывания предшествует восстановление чтения, опирающегося на навыки глобального оптического чтения и сохранные кинестезии, принимающие участие в аналитическом чтении. Попытки произнесения читаемого слова, зрительное восприятие его слоговой структуры, осознание дефектности списывания и письменного называния предмета, осознание, что от смешения звуков изменяется смысл слова, создают базу для восстановления аналитического чтения, а затем и письма. Начинается восстановление чтения и письма со списывания односложных и двусложных слов, различных по звуковому составу, с заполнения в них пропущенных оппозиционных букв, с постепенного освоения структуры слов, состоящих из 23 слогов, с разной степенью сложности тукового состава слога и слова.
Приведем несколько примеров работы при различных вариантах акустико-гностической афазии.
Первый вариант. Больной Ш., 21 год, студент, поступил в НИИ неврологии АМН СССР с диагнозом: остаточные явления после перенесенной травмы мозга, сенсорная афазия. Больной переведен из института им. Склифосовского через три недели после травмы. Заключение психолога: больной возбужден, пытается убежать из клиники, не осознает своего заболевания, труден в контакте с медицинским персоналом, агрессивен. Понимание речи грубо нарушено. Игнорирует речь окружающих. Не выполняет никаких инструкций, не может показать по заданию предметные картинки. Многоречив. Отказывается от письма. Необходимо его обследовать в процессе логопедических занятий.
Задачей первых логопедических занятий было установление неречевого контакта. Логопед показывал больному дидактические пособия, книги, которые находились у него в кабинете, и в это же время проводил занятия с другими больными. В результате больной, рассматривая пособия, оказался пассивным свидетелем занятий. Он убедился, что все больные свободно входят и выходят из кабинета с книгами и тетрадями, сам сел за стол логопеда и начал что-то объяснять. Логопед написал ему крупным шрифтом: «Я логопед. Иногда у взрослых портится речь. У вас расстроены речь, письмо, счет. Надо это проверить», предложил картинки и карандаш и попросил сделать к ним подпись. Больной не понял задания и начал срисовывать домик. Логопед написал под рисунком букву д и жестами предложил продолжить писать слово. Больной приписал несколько неадекватных букв. Логопед рядом написал слово дом, после чего больной произнес «Да, да» и быстро зачеркнул написанные им буквы. Предложенные логопедом арифметические примеры вызвали у больного трудности, которые он пытался исправить сам. Таким образом, уже первое занятие с логопедом подвело его к частичному осознанию своего дефекта и позволило начать систематические логопедические занятия.
Через неделю было составлено полное нейропсихологическое обследование речевого статуса больного: больной контактен, доброжелателен, аккуратно выполняет режим дня. Пытается вслушиваться в речь окружающих. При просьбе показать предметные картинки или выполнить какое-либо задание просит повторить речевую инструкцию. Показ картинок, предметов резко затруднен. Выполнение устных инструкций недоступно. Однако больной иногда правильно подкладывает подписи к картинкам. Устная речь обильная, интонационно богато окрашенная, непонятная для окружающих, по типу словесной окрошки. Запись слов под диктовку невозможна. При записи названий предметных картинок относительно правильно записывает первые буквы некоторых слов. Чтение вслух недоступно. Элементарный счет сохранен, но несколько замедлен. Конструктивный праксис сохранен.
В течение двух с половиной лет велись систематические логопедические занятия по преодолению нарушений понимания, письма и чтения. Больной был активен, постоянно перевыполнял норму домашних заданий. Через два года после травмы он начал посещать пройденные ранее лекции и практические занятия, восстановил навыки освоения нового материала и вернулся к учебе в институте.
Второй вариант. Больной К., 61 год, по профессии инженер-экономист, поступил в институт неврологии с жалобами на затруднение речи, слабость в правых конечностях, головокружения при наклонах головы. До развития основного заболевания всегда считал себя здоровым человеком. В течение двух лет возникали преходящие кратковременные явления слабости в правых конечностях, нарушения речи. Во время отдыха в санатории внезапно расстроилась речь (со слов жены, стал произносить большое количество непонятных слов, мореотал понимать обращенную к нему речь). В последующие два дня развилась правосторонняя гемиплегия. Через 3 недели появились первые движения в конечностях. Речевые расстройства оставались прежними. Больной амбндекстр.
Диагноз: общий и церебральный атеросклероз; окклюзирующий процесс левой сонной артерии; сочетанное поражение системы вертебробазилярной артерии, остаточные явления нарушения мозгового кровообращения в бассейне корко- IIO подкорковых ветвей левой средней мозговой артерии; сенсорная афазия; негрубый правосторонний гемипарез; атеросклероз аорты, венечных артерий сердца; атеросклеротический кардиосклероз.
Психологическое исследование. Как известно из анамнеза, характер речевого расстройства больного К. существенно не изменился за 3 года, прошедшие после инсульта. В момент поступления в институт у больного обнаружилась грубая сенсорная афазия со значительной сохранностью чтения.
Больной контактен. В окружающем ориентирован. Поведение адекватное. Тяжело переживает свое речевое расстройство, охотно занимается с логопедом.
Понимание речи на слух недоступно. При слуховом восприятии отмечается растерянность, даже если удается правильно повторить слова. Восприятие на слух как близких, так и далеких по звучанию звуков и слов грубо расстроено. Изредка больной схватывает и повторяет отдельные гласные звуки.
Собственная речь грубо парафазитична и аграмматична. Наблюдаются все виды парафазии. Лишь изредка в спонтанной речи, сопровождающей действия, больной произносит правильные, без парафазии, слова и фразы. При назывании парафазии встречаются чаще.
Письмо под диктовку невозможно, однако иногда может написать название показываемого ему предмета. Таким образом, письменное называние все же более доступно, чем устное.
Единственным путем компенсации является чтение. При чтении слов больной моментально схватывает смысл, однако удерживает его недолго. При чтении фраз и текста не всегда понимает их смысл. Пониманию содействуют жесты.
Больной правильно повторяет позы руки, правильно срисовывает геометрические фигуры. Имеются элементы конструктивной апраксии. Письменный счет без нарушений. Опти ческая агнозия отсутствует.
Заключение: грубая акустико-гностическая (сенсорная) афазия с относительно сохранными чтением и повторением слов без понимания их значения. Аграфия.
Приведем примеры из протоколов исследования речи больного К.:
Как ваша фамилия? «51 бугкалтер, бугартер я вот и все». Кто вы по специальности? «Кицжанский, Княжанский, мое...» Какое сегодня число? «Что, что там, не понимаю». Есть у вас дети? «Не знаю, кнуто все». Есть у вас сын? «Сын, сын... есть мой». Поднимите руку. «Что вы хотите... рубку».
В то же время большую часть заданий больной выполняет правильно после пропитывания текста. Если закрыть текст сразу после прочтения, то через паузу в 3050 секунд больной не в состоянии выполнить задание, требуется повторное прочитывание. При чтении наблюдаются неправильные ударения. Резко затруднена повторная речь; например: стол «чбуто», нож «лето», дверь «даревь».
Правильно произнесенные во время чтения слова через несколько секунд больной теряет. Например, читает слово окно и тут же: «окто... огло... овдо... огмо... гмон».
Из этих примеров видна предельная степень сенсорных расстройств, полный распад фонематической дифференцировки.
Во время исследования выявилось, что, несмотря на общую затрудненность улавливания смысла слов на слух, все же больному можно создать определенные условия, при которых этот процесс облегчается. Большое значение для слухового восприятия слова имеют длина, количество слогов и место расположения ударного слога, иначе говоря, его общий звуковой рисунок. Так, если несколько раз предъявлять слова дом и телефон, то через 56 предъявлений вырабатывается диффе- ренцировка на основе улавливания длины слова и положения ударного слога. При этом легко происходит смешение со словами, в которых эти нефонематические признаки идентичны (например, со словами кот и магнитофон).
Больной чаще схватывает не слово в целом, а только отдельный его элемент. Например, логопед несколько раз проговаривает слово телевизор (перед ним лежат соответствующие картинки). Он не узнает слово на слух. Затем, прочтя слово восклицает: «Нет, нет, вы его не говорили, вы говорили слово «тел». В слухоречевой памяти остается лишь отдельный слог произнесенного слова.
Логопед просит его сказать слово тыква. «Сейчас скажу... еще... еще». Тыква. Больной показывает на тарелку: «Нет... нет .. еще». Тыква. «Это?..» Очень неуверенно: «Да. Ну, это же!.. Вы все тык, тык больше ничего не могу (не слышу). Надо «тыква» сказать». Первый ударный слог в слове тыква схватывается больным, и он уверен, что логопед произнес только часть слова. Больной «учит» логопеда произносить слово тыква с ударением на последнем слоге. В речи отмечайся тенденция сдвига ударения на последний слог: «подушка», «прогулка».
Занятия проводились по вышеописанной методике, в результате через 2 месяца после инсульта больной стал лучше воспринимать на слух отдельные слова, записывать их под диктовку с типичными для больных с сенсорной афазией литеральными парафазиями.
Приведем пример тяжелой акустико-гностической афазии с речевой «окрошкой» в сочетании с акустической агнозией, возникшей в результате поражения как левого, так и правого полушария.
Больная Р., 60 лет, доктор технических наук, перенесла преходящее нарушение мозгового кровообращения в правом полушарии с явлениями легкого левостороннего гемипареза и некоторыми трудностями в письме. Через 5 лет развилось повторное нарушение мозгового кровообращения и на фоне хорошего самочувствия больная внезапно перестала отвечать на вопросы, стала беспокойной, стремилась уйти из дому. Была госпитализирована в больницу АН СССР, где через несколько дней у нее развилось состояние психомоторного возбуждения, в связи с чем она была переведена в психиатрическую больницу.
Больная была возбуждена, не понимала причины ее помещения в больницу, не выполняла словесных инструкций, не отзывалась на оклик, на обращенную к ней речь. Однако реагировала на телефонные звонки, легкий стук в дверь. Это указывало на сохранность у нее физического слуха. Собственная речь ограничивалась стереотипным произнесением различных слогов. Логопеду удалось обнаружить некоторую сохранность чтения и письма. Это позволило предположить наличие у больной Р. редко встречающейся в клинике так называемой субкортикальной сенсорной афазии, возникающей при двустороннем поражении височных долей и сопровождающейся при этом акустической агнозией. По нескольку раз в день больная, сознающая, что она в психиатрической клинике, и не понимающая, что окружающие не могут понять ее обильную многочасовую, громкую, но чрезвычайно парафазичную речь, подходила к двери и громко стучала в нее кулаками, интонацией, мимикой и жестами просила отпустить ее домой. В связи с тем, что больная была по существу неуправляема, ей давались медицинские препараты, снижающие возбудимость, и велись поиски логопеда. Надо сказать, что у больной до болезни был сложный, тяжелый характер, который усугубился в результате болезни. На следующий день после стационировання ее в психиатрическую больницу врачи-психиатры поняли, что перед ними больная не их профиля, но выписать се домой или в обычный стационар было нельзя из-за грубейшей нетипичной сенсорной афазии, препятствующей какому-либо речевому контакту.
Логопедическая работа началась через два месяца после инсульта с установления контакта еще в стационаре психиатрической больницы.
Речь Р. заметно отличалась с самого начала от речи больных с другими формами афазии. Неречевой период работы с ней длился около месяца. Это было связано не только с тем, что больная постоянно находилась в состоянии психомоторного возбуждения (была неусидчива, отклоняла все попытки логопеда привлечь ее внимание к чтению или списыванию подписей к картинкам, решению арифметических примеров, отбрасывала тетрадь и карандаши и требовала выпустить ее из больницы), но и с тем, что она недооценивала своего состояния. Ряд ее поступков свидетельствовал о том, что она считала себя здоровой. Так, после выписки из больницы больная вопреки советам врачей самостоятельно уехала на работу и пыталась там конспектировать статьи из журналов.
На третьем занятии, несмотря на негативизм больной, логопеду удалось подвести ее к выполнению нескольких простых арифметических примеров, при решении которых она сделала много ошибок, не замечая их. Обратить внимание больной на их наличие логопеду удалось лишь через 2 месяца, подчеркнув ошибки красным карандашом (что никогда не делается в работе с другими больными). Взволнованно и раздраженно больная начала исправлять ошибочные действия. Так она впервые осознала наличие погрешностей в своей деятельности. Во время решения арифметических примеров иногда стал прерываться ее бесконечный «речевой поток».
Следует отметить, что с первых дней заболевания у нее выработались стойкие поведенческие стереотипы, малейшее изменение которых в течение полутора лет вызывало протест и недовольство. В связи с этим переход к каждому новому виду занятий тесно связывался с предшествующей деятельностью, иначе больная или не понимала, что от нее требовали, или негативно реагировала на задание. Лишь через год появилась возможность переключения ее с одного вида упражнений на другой в течение одного занятия. Однако режим дня и вся ее повседневная жизнь оставались неизменными. Это объяснялось, по-видимому, тем, что больная, внезапно лишившаяся речевого контакта с окружающими, лишь при строжайшем соблюдении установившегося порядка жизни и занятий могла организовать свою деятельность.
Привлечение внимания больной к раскладыванию перед ней картинок привело к тому, что на одном из занятий она раздраженно, не глядя на имевшиеся под изображениями названия, попыталась самостоятельно написать их. Написанные слова содержали ошибки. Не сразу, а лишь через несколько занятий логопеду с помощью красного карандаша удалось привлечь ее внимание к одной из ошибок. Это раздражало больную, но способствовало осознанию своего состояния. Больная была удручена, но стала более усидчивой. В «речи» появились интонации недоумения и вопроса.
В целях проверки степени сохранности чтения и установления контакта логопед принес ей журналы по специальности. Больная жадно начала листать их и неожиданно четко произносить фамилии авторов и названия статей. К следующему занятию она сделала конспект одной статьи, по которому можно было судить о частичной сохранности чтения и письма. Логопед воспользовалась этим, чтобы объяснить больной особенности нарушения ее речи и цель логопедических занятий, ограничиваясь краткими фразами: «Вы больны», «У вас расстроена речь», «Надо заниматься». Но больная не понимания и письма. Это позволило предположить наличие у больной Р. редко встречающейся в клинике так называемой субкортикальной сенсорной афазии, возникающей при двустороннем поражении височных долей и сопровождающейся при этом акустической агнозией. По нескольку раз в день больная, сознающая, что она в психиатрической клинике, и не понимающая, что окружающие не могут понять ее обильную многочасовую, громкую, но чрезвычайно парафазичную речь, подходила к двери и громко стучала в нее кулаками, интонацией, мимикой в жестами просила отпустить ее домой. В связи с тем, что больная была но существу неуправляема, ей давались медицинские препараты, снижающие возбудимость, и велись поиски логопеда. Надо сказать, что у больной до болезни был сложный, тяжелый характер, который усугубился в результате болезни. Но следующий день после стационировання ее в психиатрическую больницу врачи-психиатры поняли, что перед ними больная не их профиля, но выписать ее домой или в обычный стационар было нельзя из-за грубейшей нетипичной сенсорной афазии, препятствующей какому-либо речевому контакту.
Логопедическая работа началась через два месяца после инсульта с установления контакта еще в стационаре психиатрической больницы.
Речь Р. заметно отличалась с самого начала от речи больных с другими формами афазии. Неречевой период работы с ней длился около месяца. Это было связано не только с тем, что больная постоянно находилась в состоянии психомоторного возбуждения (была неусидчива, отклоняла все попытки логопеда привлечь ее внимание к чтению или списыванию подписей к картинкам, решению арифметических примеров, отбрасывала тетрадь и карандаши и требовала выпустить ее из больницы), но и с тем, что она недооценивала своего состояния. Ряд ее поступков свидетельствовал о том, что она считала себя здоровой. Так, после выписки из больницы больная вопреки советам врачей самостоятельно уехала на работу и пыталась там конспектировать статьи из журналов.
На третьем занятии, несмотря на негативизм больной, логопеду удалось подвести ее к выполнению нескольких простых арифметических примеров, при решении которых она сделала много ошибок, не замечая их. Обратить внимание больной на их наличие логопеду удалось лишь через 2 месяца, подчеркнув ошибки красным карандашом (что никогда не делается в работе с другими больными). Взволнованно и раздраженно больная начала исправлять ошибочные действия. Так она впервые осознала наличие погрешностей в своей деятельности. Во время решения арифметических примеров иногда стал прерываться ее бесконечный «речевой поток».
Следует отметить, что с первых дней заболевания у нее пвработались стойкие поведенческие стереотипы, малейшее и шенение которых в течение полутора лет вызывало протест п недовольство. В связи с этим переход к каждому новому и иду занятий тесно связывался с предшествующей деятельнотыо, иначе больная или не понимала, что от нее требовали, или негативно реагировала на задание. Лишь через год появилась возможность переключения ее с одного вида упражнений па другой в течение одного занятия. Однако режим дня и вся с с повседневная жизнь оставались неизменными. Это объяснялось, по-видимому, тем, что больная, внезапно лишившаяся речевого контакта с окружающими, лишь при строжайшем соблюдении установившегося порядка жизни и занятий могла организовать свою деятельность.
Привлечение внимания больной к раскладыванию перед пей картинок привело к тому, что на одном из занятий она раздраженно, не глядя на имевшиеся под изображениями названия, попыталась самостоятельно написать их. Написанные слова содержали ошибки. Не сразу, а лишь через несколько занятий логопеду с помощью красного карандаша удалось привлечь ее внимание к одной из ошибок. Это раздражало больную, но способствовало осознанию своего состояния. Больная была удручена, но стала более усидчивой. В «речи» появились интонации недоумения и вопроса.
В целях проверки степени сохранности чтения и установления контакта логопед принес ей журналы по специальности. Больная жадно начала листать их и неожиданно четко произносить фамилии авторов и названия статей. К следующему занятию она сделала конспект одной статьи, по которому можно было судить о частичной сохранности чтения и письма. Логопед воспользовалась этим, чтобы объяснить больной особенности нарушения ее речи и цель логопедических занятий, ограничиваясь краткими фразами: «Вы больны», «У вас расстроена речь», «Надо заниматься». Но больная не понимала кратких записей, не выполняла письменных инструкции воспринимая местоимения в побудительных инструкциях, и обращении к себе зеркально, не относя к себе, а относя их к собеседнику. Так, читая вопрос: «Как вы себя чувствуете?» больная спрашивала логопеда: «Что болит?» и трогала ее пульс, пыталась заглянуть логопеду в рот и т. п. Надо сказать, что больная очень нежно относилась к логопеду, понимая, что та является ее связующей ниточкой с выходом из больницы, наблюдая уважительное отношение к ней врачей и родственников. Она с радостью встречала логопеда, усаживала за стол и показывала всем своим видом покорность логопеду, т. е. начинала списывать подписи к картинкам или решать примеры (только на сложение, так как не. терпела никаких перемен в деятельности). Выяснилось, что она лучше понимает подробные письменные объяснения, в которых не было местоимений.
После психомоторного возбуждения, возникшего из-за того, что больная не поняла, зачем перед ней раскладывают картинки с подписями к ним, логопед показала ей предисловие к «Пособию по восстановлению речи у больных с афазией» (1962 г.), схематично нарисовала речевые зоны мозга, ушную раковину, письменно объяснила причины возникновения болезни. Внимательно ознакомившись с книгой, рисунками и объяснениями логопеда, больная внятно произнесла: «А что же нужно делать? Я же не знаю, что это такое. Что такое логопед? Значит, у меня больных афазией? Какие страшные болезни!» Прочитав ответ логопеда на все эти вопросы, Р. стала более усидчивой,спокойной.
Через 2 месяца после начала занятий больную удалось переключить от многократного списывания усвоенных слов к заполнению пропущенных букв в этих словах и к письменному называнию предметных картинок.
Каждое правильно выполненное задание поощрялось. Вскоре больная сама стала предлагать логопеду свою письменную работу для проверки, что свидетельствовало о понимании ею возможности наличия ошибок.
Вначале каждое письменное обозначение предметной картинки требовало долгих поисков написания слова, соответственно тому, как у больных с сенсорной афазией происходит поиск подходящего звучания слова при многократном его произношении. Для написания нужного слова больная исписывала целые страницы. Это привело к улучшению звукобуквеннoro анализа собственной речи больной. При написании новых слов длительное время наблюдались перестановки и шмены букв при сохранности слоговой структуры.
Через 3 месяца стало возможным устное называние предметных картинок, чтение и письмо больная использовала для контроля.
Казалось бы, вместе с восстановлением функции называть можно было начать работу по формированию дифференцированного восприятия на слух слов с опорой на картинки и подписи к ним. Однако больная по-прежнему не понимала письменных инструкций типа: Дайте чашку, Дайте яблоко и т.д., так как воспринимала их зеркально и не желала ничего ни у кого просить. Не реагировала на речь окружающих, а раскладывание перед ней предметных картинок с подписями воспринимала как предложение произнести или записать их название.
Переключить Р. на другие виды письменной работы удалось лишь через 45 месяцев, когда у нее стала восстанавливаться звуковая структура многих слов и улучшился звуковой анализ. Как это произошло?
От письменного обозначения картинок логопед перешла к выполнению пропущенных в словах букв, затем к заполнению пропущенных во фразе слов. Это помогло отвлечь внимание больной от письменного называния всех предметов. Появилась возможность перейти к работе над буквой. Наиболее употребительные слова логопед предлагала выбирать из орфографического словаря. Прежде чем больная приступила к этой работе, логопед подробно объяснила задание, отметила точкой несколько наиболее употребительных слов на определенную букву, подписала заголовок «Самые употребительные слова». Так логопеду удалось приковать внимание больной к букве, а затем к восприятию отдельных звуков на слух.
На втором этапе логопед поставила задачу расширить контакт с больной посредством развития письменного высказывания по картинке и попытаться начать восстановление слухового восприятия.
Работу по восстановлению речи на слух оказалось возможным начать только со звука. Перед больной раскладывались буквы, предназначенные для диктанта. Вначале на первых занятиях она многократно списывала их и правильно прочитывала не дожидаясь диктанта. Затем на одном из занятии логопед перевернула изображение этих букв лицом к столу Это вызвало негодование больной. Помогло объяснение логопеда, что они будут писать диктант.
Как уже отмечалось, перед усвоением нового вида работы больная обязательно повторяла все знакомые ей стадии. Так, перед тем, как писать диктант, она непременно, помимо воли логопеда, списывала и проговаривала по составленной ею программе слова и числа, которые ей предстояло писать па слух. Позже логопеду удалось внести запись слов, незнакомых больной (логопед давала заголовок «Диктант новых слов»), а также диктант знакомых фраз, пословный диктант незнакомых фраз с сообщением темы («Утро», «Дети» и т. д.). Во время диктанта больная напряженно следила за губами логопеда, прибегая к спонтанно возникшей у нее возможности чтения с губ, причем она бурно протестовала, когда логопед прикрывала губы листом бумаги. Однако это чтение с губ было приблизительным. Узнавать на слух она могла лишь те слова, которые ею много раз были написаны и прочитаны, и слова к картинкам, которые были разложены перед ней.
Параллельно с развитием слухового восприятия были сделаны попытки организовать речь больной с помощью составления фраз к сюжетным картинкам, чтобы научить ее письменно выражать свои мысли. Этот вид занятий также прошел стадию многократного списывания фраз. Затем диктовались фразы побудительного характера из разговорника для иностранцев. Эта работа подготавливала почву для восприятия на слух побудительной речи и подводила больную к ведению письменной беседы. Во время работы по разговорнику больная игнорировала знаки препинания и фразы звучали без интонации побуждения, продолжала выявляться нарушенная функция правого полушария в восприятии мелодики речи.
Использование фраз разговорника привело к тому, что в ряде случаев больной стало доступно выполнение простейших письменных инструкций, связанных с ситуацией.
Собственная речь ее по-прежнему оставалась непонятной, монотонной, парафазической, с обильными персеверациями, чаще всего слога «си-си-си». Однако характер персевераций постепенно стал проясняться. Иногда можно было услышать часть слова с многократным повторением какого-либо слога:
И'|итл-вава», «здась... сь... сь...», «яблоко-коко», «молоко-коко» т. д.
Весьма своеобразным было овладений самостоятельной фразой к новым картинкам. Очевидно под влиянием длительных занятий со словарем, больная первоначально писала к сюжетным картинкам лишь названия действий, т. е. инфинитив глагола. После того как логопед объяснила ей схему предложения: подлежащее + сказуемое + дополнение, Р. стала составлять фразы из существительных в именительном падеже и инфинитива глаголов, которые тщательно сверялись по орфографическому словарю, например: «Бабушка девочка ругать мусор», «Снеговик дети двора играть» и т. д., т. е. у больной появился «телеграфный стиль» письменной речи. Преодолеть его , на лось лишь через 3 месяца занятий путем многократного объяснения ей схем предложения и предлогов, анализа ее ошибок. По мере изживания аграмматизма особые трудности возникли не только в употреблении флексий существительных, но и в расстановке предлогов. Больная иногда ставила предлоги перед глаголами или после существительного, к которому он относится, например:«Букет сирени на стоит в вазе», «Клетка висит у обезьяне», «Клетка в тигре стоит», «Печки около дрова», «Маленькую собачку к на службу у клоуна», «Барабанщик стоит играю на барабане» и т. д. Все грубые ошибки логопед письменно объясняла больной. Постепенно их количество сократилось.
Кроме явлений аграмматизма наблюдались определенные трудности при написании многосложных слов: буквы заменялись и пропускались или трудная для звукового анализа часть слова заменялась стереотипным повторением какой-либо буквы или просто волнистой чертой, с сохранением верного написания начала и конца слова, например; «поптте» (погодите), «погггета» (пожалуйста) и т. д.
Через год после начала занятий, когда больная стала лучше понимать письменные инструкции, для облегчения общения с ней был использован новый вид работы: письменная вопросо-ответная беседа. Больная письменно отвечала на вопросы. Затем стала улавливать вопросительную интонацию на основе восприятия знака и вопросительного слова.
Для того чтобы преодолеть у больной краткость и односложность письменных высказываний, логопеду часто приходилось показывать ей образец развернутого ответа. Вопросо- ответная система занятий способствовала повышению речевой активности. Догадываясь, что ее плохо понимают, она начали письменно обращаться к окружающим. Так, через полгода после начала занятий логопед получила записку: «Читан письменно, Всем драчом (врачам) у говорить сказать пишет сказать письмо с вами», т. е. она попросила логопеда объяснить врачам, что с ней лучше общаться письменно. Таким об разом, больная начала сознательно использовать письменную речь для активного общения.
К концу второго года работы логопеду удалось подвести ее к письменному и устному пересказу небольших прочитанных текстов и.кинофильмов. Улучшилась устная речь при составлении фраз по сюжетным картинкам, например: «Дедушка садом к сам прошел к саду. Он шлепнул по зонтик. Она скаса- сачут они по зонтикам шлепнул» (Дедушка с внуками пришли к своему саду. Дедушка слегка шлепнул внуков зонтиком, и теперь они скачут по саду). «Библиотекарь смотрит на детей, ищет книгу». В это же время больная начала связывать повелительную форму глаголов с действием, в результате она стала выполнять многие устные инструкции (дайте, встаньте, откройте, полейте и т. д.).
Следует отметить, что необыкновенно развитая зрительная память, позволяющая воспроизводить письменно по нескольку страниц текста, содействовала восстановлению речи.
Итак, восстановление речевых функций стало возможным благодаря длительным, систематическим занятиям. Восстановление чтения и письма, стимулирование слухового восприятия позволили преодолеть полную словесную глухоту и подвести больную к восприятию на слух отдельных звуков и слов. Однако своей речи больная по-прежнему не слышала и все еще не делала попыток ее контролировать, хотя количество четко произносимых ею слов в процессе общения увеличилось.
С больной Р. удалось наладить письменный и частичный устный контакт с опорой на слуховое восприятие и чтение с губ. Если раньше она общалась лишь с логопедом и ближайшими родственниками, то позднее стала вступать в беседы с более широким кругом знакомых.
Больная в определенной степени осознала свой речевой дефект, более адекватно стала относиться к нему, уменьшились психомоторные, негативные реакции.
Описанный случай представляет интерес с точки зрения тяжести речевого расстройства, а также возможности частичного восстановления речевых функций в условиях длительных логопедических занятий.
Правосторонняя акустическая агнозия в сочетании с сенсорной афазией может быть разной степени тяжести. В некоторых случаях собственная речь больных с этой формой афазии оказывается более сохранной и напоминает речь больных с акустико-мнестической афазией, без выраженной жаргонофразии, которая редуцируется в первые месяцы болезни. Но всегда при этой форме афазии наблюдаются два инсульта (это неоднократно фиксировалось методикой компьютерной томографии) с разной временной паузой, например в 20 лет. Первый инсульт всегда бывает правосторонним и позволяет не только сохранять работоспособность, но успешно продвигаться по работе. Так, больная Р. между первым и вторым инсультом защитила докторскую диссертацию и была заместителем директора по науке крупного технического НИИ.
Во всех случаях сенсорной афазии, отягченной акустической агнозией, требуется строгое соблюдение «ритуала» занятия, т. е. последовательного повторения предыдущих занятий с добавлением в его конце нового вида упражнения, и во всех случаях можно найти (пусть совсем узкий) канал (в основном через чтение) к остаточным акустическим возможностям больного.
КОРРЕКЦИОННО-ПЕДАГОГИЧЕСКАЯ РАБОТА ПРИ АКУСТИКО-МНЕСТИЧЕСКОЙ И ОПТИКО-МНЕСТИЧЕСКОЙ АФАЗИЯХ
У больных с акустико-мнестической афазией отмечается повышенная работоспособность, эмоциональная лабильность, частые приступы депрессии по поводу даже незначительных речевых погрешностей.
При составлении плана коррекционно-педагогической работы логопед уточняет у врача форму афазии, сохранность или нарушение функций нижнетеменных отделов, которые определяются исследованием конструктивно-пространственного праксиса, счетных операций и т. п.
Для преодоления нарушения речевой памяти необходимо либо восстановление системы зрительных представлений о предмете, его существенных, отличительных признаках, либо постепенное расширение объема слухоречевой памяти, нару шенной сугубо по акустическим признакам восприятия слово- сочетания, а также преодоление экспрессивного аграмматизма, близкого по своим особенностям к экспрессивному аграм- магизму при акустико-гностической афазии.
Для преодоления речевых расстройств у больных с аку- стико-мнестической афазией логопед опирается на сохранные у них механизмы кодирования речевого высказывания, т. е. на описание признаков предмета, введение слова в различные контексты, на составление внешних опор, позволяющих больному удерживать различный объем слухо-речевой нагрузки.
Особую роль в процессе восстановления акустико- и оп- тико-миестических речевых функций играет письменная речь. При той или другой мнестической афазии звуко-буквенный анализ состава слова сохранен, это позволяет использовать запись слов, предваряющую слуховую стимуляцию, преодолевать у больных склонность к вербальным парафазиям, а также характерный для их устной речи аграмматизм. Сохранность письменной речи постепенно подготавливает на внутрирече- вом уровне синтагматическое деление фразы на отрезки (синтагма состоит из двух-трех слов), связанные друг с другом смыслом, так как подлежащее, как правило, находится в одной синтагме, сказуемое в другой или главное предложение в первой синтагме, второстепенное во второй (Дети пошли в лес, чтобы набрать грибов)', воспринятые на слух фрагменты одной части предложения позволяют больному прогнозировать его вторую часть.
Восстановление слухоречевой памяти. Улучшение слухоречевой памяти происходит с опорой на зрительное восприятие. Перед больным выкладываются серии предметных картинок, названия которых предварительно несколько раз читаются и пишутся. Таким образом, больной знает, что он услышит. Так формируются предпосылки акустического предвосхищения. Логопед не фиксирует внимание больного на необходимости показа предмета в предъявляемом порядке. В речи слова связаны определенным замыслом высказывания, поэтому вначале больному предлагаются картинки одной, затем двух, трех семантических групп: заяц, тарелка, стол, ружье, лес, вилка, лиса, чашка, кухонная плита, кастрюля, нож, огурец, яблоко, охотник, бабушка и т. д., затем просят его показать предметы, рмс могут быть вписаны в ту или иную ситуацию.
Логопед не раскладывает перед больным предметные картинки, а дает их стопкой, для того чтобы больной, прослушав питанные предметы, нашел эти предметы на картинках и отложил в сторону. Этим достигается некоторая временная отставенность выполнения больным инструкции. Впоследствии логопед предлагает повторить серию слов, проработанных на предыдущих занятиях, но уже не прибегая к помощи картинок. Для запоминания логопед дает слова, обозначающие предметы, затем действия и качества предметов и, наконец, числа, объединенные в номера телефонов. Параллельно с этим проводятся слуховые диктанты фраз, состоящих из 234 слов, с опорой на сюжетную картинку, а позже без сюжетной картинки.
Для восстановления зрительных представлений можно провести ряд упражнений, включающих анализ близких по рисунку, по форме предметов, отличающихся одним-двумя признаками (например, чашки, чайника, сахарницы; шкафа, холодильника, буфета; дивана, кровати, кушетки; петуха и курицы; белки, лисы, кошки и зайца и т. д.), в которых изме- иепие или отсутствие одной из деталей меняет функцию предмета, его содержание и обозначение. Кроме того, больным дается задание конструировать предметы из элементов, находить специально сделанные ошибки в их изображении (например, петух изображается с гребешком, но без хвоста, заяц изображается без длинных ушей, а кот с длинными ушами и т. д.), дорисовать предмет до целого, подробно словесно описать все его свойства и функции, узнать предмет, наполовину скрытый листом, по его части и т. д. Особое внимание уделяется устному и письменному определению существенных признаков предмета, написанию сочинений о предмете.
Все вышеперечисленные приемы преодоления нарушений слухоречевой памяти содействуют преодолению амнестических трудностей при этой форме афазии и уменьшению числа вербальных парафази 1.
Трудности нахождения нужного слова преодолеваются путем расширения, а иногда и сужения смысловых полей слова, т. е. путем уточнения и систематизации их значений. Для этого конкретное слово обыгрывается в различных фразеологических контекстах, обращается внимание на многозначность слова (ручка, ключ, машина). Большое внимание уделяется работе по уточнению смысла синонимов, антонимов и омонимов, состан- леншо различных вариантов предложений с этими словами.
Восстановление письменного высказывания. Восстановление письменного высказывания является одной из основных форм расширения лексического состава речи. Сохранность звуко-буквенного анализа состава слова и значительная сохранность фонематического слуха позволяет с первых же дней коррекционно-педагогической работы подключить больных к составлению письменных текстов, активной работе по расширению словарного запаса, по преодолению аграмматизма.
Работу над составлением письменных текстов лучше начинать с написания фраз по простым сюжетным картинкам, а затем использовать различные карикатуры в журналах, газетах. Это позволит больному строить конкретные, небольшие по объему фразы и небольшие тексты. Затем можно предложить составить письменные тексты по репродукциям известных картин различных художников. Вся работа над письменным текстом сочетается с устной речью. Логопед подбирает легкие тексты, близкие к репродукциям, и просит больного пересказать их.
Аграмматизм согласования в роде и числе главных членов предложения преодолевается путем замены существительных местоимениями и местоимений существительными, а также путем составления фраз по опорным словам, заканчивания предложений и т. п.

КОРРЕКЦИОННО-ПЕДАГОГИЧЕСКАЯ РАБОТА ПРИ СЕМАНТИЧЕСКОЙ АФАЗИИ
Для семантической афазии характерно как нарушение произвольного нахождения названий предметов, бедность словаря и синтаксических средств выражения мысли, так и трудности в понимании сложных логико-грамматических конструкций. Эти больные достаточно активны в процессе преодоления речевых расстройств. Однако у них нередко отмечается возникновение комплексов неполноценности, высокой ранимости в связи с трудностями понимания сложных логико-грамматических оборотов, пословиц, поговорок, содержания басен. В связи с этим преодоление дефектов импрессивной речи при этой форме афазии должно проводиться в обход основного дефекта.
Основой преодоления импрессивного аграмматизма и амиестических трудностей является опора на сохранные механизмы развернутого, планируемого письменного и устного выска- плвания. Дефекты высшего парадигматического уровня кодирования и декодирования речевого сообщения преодолеваются посредством привлечения высших ступеней синтагматического уровня, а именно планирования, построения умственных действий, осуществляемых лобными отделами во взаимоотношении со всеми гностическими отделами, обеспечивающими более низкий, фонематический уровень речевого акта.
Основной задачей коррекционно-педагогической работы при этой форме афазии является восстановление смысловых единиц, в норме закодированных в сложной системе синонимов и инвертированных словосочетаний, а также преодоление равнозначности всех семантически значимых признаков предмета, создание предпосылок к улавливанию основного признака предмета при нахождении обозначающего его слова.
Восстановление экспрессивной речи. Наиболее полно методика преодоления амнестических расстройств разработана В. М. Коганом в 1960 г. Он показал, что каждое слово связано со сложной системой слов с разной степенью близости смысловых связей. Каждый предмет характеризуется множеством признаков, характерных как для этого предмета, так и для других. Слова, обозначающие предметы, объединяются в различные семантические поля по различным своим признакам: по орудийности, по видовой принадлежности и т. д. В целях преодоления амнестических трудностей больной обучается нахождению признаков предмета сначала при прослушивании системы описания ближних и дальних смысловых связей, а позже путем самостоятельного описания признаков предмета, его связей с другими группами предметов. Например, при начальных стадиях восстановления логопед перечисляет больному все признаки очков: из чего они сделаны, для чего они служат, какие бывают по форме, в каких ситуациях могут понадобиться (плохое зрение, яркий свет при сварке, яркий солнечный свет на пляже, яркий цвет снега в горах и т. д., уточняется, кто носит очки, можно вспомнить басню Крылова и т. д.). Слово вводится в различные фразеологические контексты. Затем больной составляет рассказ о предмете.
Больные с семантической афазией в экспрессивной речи пользуются однотипными, малоразвернутыми предложениями. Так же однообразна и их письменная речь. В целях восстановления, расширения использования больным различных синтаксических конструкций на начальной стадии восстановления используются упражнения на составление различных сложноподчиненных предложений с употреблением союзных слов если бы, чтобы, когда, после того как, как бы ни... и т. д.
По мере восстановления конструкций сложноподчиненных предложений больным предлагается использовать определенные словосочетания при написании сочинений по картинам известных художников с учетом эпохи, изображенной на картине, сюжета, ее деталей, пояснения причины их введения в сюжет картины (репродукции картин выбираются с учетом преморбидного уровня больных).
Преодоление импрессивного аграмматизма. Больные с семантической афазией тяжело переживают нарушения понимания на первый взгляд легких заданий. Работу по преодолению импрессивного аграмматизма следует проводить в обход прямого объяснения больному его затруднений, и в основном в тех случаях, когда больной может или должен вернуться к учебе или работе. Достаточная степень сохранности понимания ситуативной речи при семантической афазии у больных, которые не возвращаются к учебной или трудовой деятельности в силу преклонного возраста, позволяет ограничиться восстановлением у них ориентировки в циферблате часов, в решении простых арифметических действий (сложения, вычитания, умножения и деления в пределах одной-двух тысяч).
В повседневной бытовой речи наглядность ситуации и наличие элементарных парадигматических синонимов позволяет больным свободно справиться с теми же парадигмами, закодированными в сложные логико-грамматические единицы. Например, мы никогда не говорим в повседневной жизни: Положи нож справа от вилки и слева от ложки, а употребляем обороты Положи нож между вилкой и ложкой, Поставь том Пушкина слева от томика Есенина и т. д. В быту «мы не употребляли и выражения брат отца и отец брата, заменив их словами дядя и отец.
При семантической афазии коррекционно-педагогическая работа по преодолению импрессивного аграмматизма начина- гни не с прямого объяснения больному пространственных приентиров, схем решения логико-грамматической задачи, а в обход этого дефекта, путем письменного описания расположения различных предметов.
Больному дается простая схема описания этих предметов с указанием центрального объекта или субъекта, от которого на- ю вести, как от точки отправления, последовательность описания. Иными словами, в работе с больным используются собранные, планирующие, синтагматические функции передних речевых отделов. Например, при анализе рисунков «мужчина со шляпой», «лиса около норы», «девочка с куклой», «мать с дочерью», «хозяин с собакой» и т. д. больному предлагается решить вопрос, о ком или о чем он будет говорить, что является предметом его внимания. Над предметом, который обсуждается, ставится вопрос, даются соответствующие определения, характерные лишь для этого предмета: фетровая широкополая шляпа мужчины, вязаная шляпка с бантиком девочки, кукла девочки, а машинка мальчика, маленькая дочка молодой матери, взрослая дочь пожилой женщины, умная собака доброго хозяина, злая собака недоброго хозяина (с опорой на соответствующие рисунки). Разбираются некоторые, наиболее часто встречающиеся породы собак, обсуждаются дети с разными характерами, составляются в связи с этим словосочетания: заботливая дочь, заботливый сын, т. е. отрабатывается главная парадигма в будущем свернутого словосочетания.
Затем переходят к описанию косвенной части словосоче- тательной парадигмы с уточнением того, кому этот предмет принадлежит, кто и почему не может без него обойтись. Производится сопоставление самых легких словосочетаний мамина дочка, дочкина мама. Больной уточняет лицо, о котором идет речь: мама дочки, дочка мамы, вводит эти словосочетания в различные контексты, снабжая их эпитетами и указывая на различных картинках дочек и мам в различной ситуации. Очень помогают шуточные развернутые обыгрывания фраз: Мама сидит в коляске и играет погремушкой, а дочка катает ее. Дочка кормит мешу с ложки (этот вариант может иметь место в жизни: дочь может кормить тяжелобольную мать с ложки, но это надо оговорить).
При описании пространственного расположения трех предметов больной овладевает сложными конструкциями, включающими словосочетания с предлогами и наречиями: над - - под, слева справа, выше ниже и т. д.
Восстановление понимания сложных логико-граммати ческих конструкций проходит этап развернутого, многократного описания и обсуждения в различных контекстах.
От составления простых предложений можно перейти к описанию репродукций (открыток) картин известных художников с указанием эпохи, времени года, с употреблением словосочетаний зимнее утро, осенний лес, эпоха Петра 1, купеческий дом, московский дворик, хозяин дома. В этих целях ис- | пользуется описание известных картин. Больной учится описывать разных действующих лиц рисунка, находить главное и второстепенное слово.
Так незаметно для себя, в негравмирующей, не создающей комплекса интеллектуальной неполноценности обстановке, в процессе творческой, интересной работы больной овладевает в экспрессивной речи различными синтаксическими конструкциями, причинно-следственными придаточными предложениями, причастными и деепричастными оборотами.
Читая свои «сочинения», больной декодирует близкие ему тексты, после чего переходит к чтению текстов разной степени сложности, их пересказу, уточнению смысла различных оборотов в тех случаях, когда он их неправильно понял.
Понимание смысла пословиц, поговорок проводится с опорой на эмоционально значимые, насыщенные большим юмором рисунки художника X. Бидструпа, рисунки из юмористических журналов, иа репродукции юмористических и драматических картин известных художников. Логопед предварительно их подробно обсуждает с больным, затем предлагает ему написать по ним «сочинение» с употреблением определенных метафор, пословиц и поговорок.
Для восстановления понимания метафор, пословиц, поговорок логопед дает задания на чтение и пересказ их своими словами с использованием некоторых смысловых оборотов басен И. А. Крылова, русских народных сказок, «Горе от ума» А. С. Грибоедова, юмористических текстов.
Особое место в работе по преодолению импрессивного аграмматизма занимают задания по решению арифметических задач для IIII классов средней школы. Начинается эта работа с уточнения значений слов больше меньше, дальше ближе, составления плана решения задачи, составления самим больном аналогичных задач и закрепления полученных знаний.
Больная Т., 60 лет, инженер, поступила в НИИ неврологии АМН СССР через 8 лет после нарушения мозгового кровообращения. Диагноз: гипертоническая болезнь третьей степени, остаточные явления после нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу в бассейне вертебробазилярной системы. Нейропсихологическое обследование: больная в сознании, контактна, подвижна. Фонематический слух и слухоречевая память без изменений. Имеются трудности понимания пословиц, метафор, например: железная рука («Так не бывает|... Ну, если только из железа памятник сделать, то тогда у него будет железная рука»), светлая голова («Блондин, наверное, или седой»). Выявляется выраженный импрессивный, нредложно-падежный аграмматизм, характерный для семантической афазии. Устная речь свободная, без литеральных и вербальных парафазий, но несколько бедная, упрощенная. Довольно часто возникают трудности в нахождении нужных слов, в связи с чем больная переходит к описанию функций предмета. Много вводных слов.
Приведем пример ее речи. Рассказ по репродукции картины Маковского «Чаепитие в Мытищах»: «Я знаю эту картину. Видала раньше. Значит, пришел батюшка... нет... батюшка сидит за столом. Его угощают, как это... ну, женщина, которая живет в деревне (крестьянка), и еще батюшка или пономарь. И еще нищий пришел... А она его отталкивает от стола и не дает милостыню. (Вопрос: Что это за нищий?) Видимо, на одном, как это, ну, чтобы не упасть без ноги, на деревянной опоре, не на палке, а как это... на костыле. На одном костыле, не в шинели, но в лохмотьях, и она его отталкивает. С одной стороны, избыток всего, а с другой стороны, не может дать подаяния. Ну, белье там висит. И больше ничего не могу вам сказать». Таким образом, больная очень поверхностно раскрыла содержание картины, не вскрыв ее социально-драматического содержания. Опустила многие детали картины (мальчика- поводыря, награды на груди бывшего защитника Севастополя, раскрытую для подаяния сумку попа, слепоту солдата и т. п.). Структура фразы очень проста, имеются амнестические трудности. Чтение и письмо сохранны.
Кроме легких речевых нарушений у больной отмечается конструктивно-пространственная апраксия и негрубая акаль кулия, выражающаяся в смешении арифметических действий
Заключение: выраженная семантическая афазия. Легкая акалькулия. Конструктивно-пространственная апраксия.
Задачами коррекциоино-педагогической работы были преодоление амнестических трудностей; расширение словарного запаса; восстановление понимания метафор, пословиц, содержания юмористических текстов; преодоление импрессивного аграмматизма; преодоление акалькулии.
Чтобы преодолеть имеющиеся у больной дефекты речи, логопед пользовался следующими приемами: 1) обсуждение признаков предметов и действующих лиц, которые больная затруднялась назвать, определение их категориальной отнесенности, вставление их в различные фразы, подбор к ним синонимов (батюшка, поп, священник), обыгрывание их в различных контекстах, уточнение, в каких случаях употребляется то или иное слово в другом смысле; 2) обсуждение смыслового содержания пословиц, поговорок, метафор, написание на их темы сочинений; 3) чтение и пересказ текстов Ф. Кривина, юмористических текстов из пособий по развитию русского языка у иностранцев; 4) написание сочинений по рисункам X. Бидструпа и репродукциям известных художников; 5) многократное описание пространственно расположенных по вертикали и горизонтали трех предметов, соотнесение этих описаний с логико-грамматическими конструкциями (например, описание расположения елки, дома, чашки и т. п.); описание двух предметов, флективно связанных между собой (ключ замка, дочка мамы), с опорой на вопросы чья?, чего? кого? и т. п., соотнесение этих словосочетаний с конструкциями брат отца, сын отца, собака хозяина с вычленением главного и второстепенного слова в предложении; 6) решение арифметических примеров с опорой на дополнительные слова прибавить, увеличить, отнять, уменьшить и их соотнесение с числом элементов в математическом знаке.
В результате систематической работы в течение двух месяцев и привлечения творческих, интересных видов работы с опорой на сохранную синтагматическую сторону речевого высказывания в процессе выполнения письменных заданий у больной значительно расширился словарный запас, уменьшились амнестические трудности, значительно уменьшился импрессивный, особенно предложный, аграмматизм. Восстановлению многозначности слова способствовали обыгрывание его в разных контекстах, уточнение различных его значений, категориальной принадлежности, подбор слов той же категории, уточнение раз- Iн'Iий между синонимами, омонимами и антонимами, нахождение замещающих признаков предметов, однородных членов иыеказывания по тем или другим семантическим признакам, например по функции орудийности, по размеру, цвету, вкусовому признаку и т. п. Велась большая работа по пониманию фразеологических оборотов, пословиц, поговорок, загадок.

КОРРЕКЦИОННО-ПЕДАГОГИЧЕСКАЯ РАБОТА ПРИ АФФЕРЕНТНОЙ МОТОРНОЙ АФАЗИИ
Афферентная моторная афазия является наиболее тяже- иой формой, нередко преодолимой лишь в результате трех- и паже пятилетней систематической логопедической помощи Рольному. В связи с тем, что при преодолении этой формы афазии наблюдаются не только грубые артикуляторные расстройства, но и аграфия, разной степени тяжести алексия, акалькулия, импрессивный аграмматизм, мы наиболее подробно остановимся на описании коррекционно-педагогической работы при нем.
Основная задача коррекционно-педагогических занятий преодоление нарушений кинестетического гнозиса и праксиса. Цель восстановление артикуляционной кинестетической основы речепроизводства, преодоление аграфии, восстановление потенциально сохранного развернутого устного и письменного высказывания. Конкретные задачи и приемы логопед определяет, выяснив степень тяжести речевого расстройства, наличие диссоциаций в картине афазического синдрома. Например, у больного имеется некоторая сохранность чтения про себя или возможность элементарного письменного общения при грубой выраженности апраксии артикуляционного аппарата. При грубо выраженной афферентной моторной афазии на начальном этапе коррекционно-педагогическая работа будет строиться по плану: 1) восстановление произносительной стороны речи; 2) преодоление нарушений понимания; 3) восстановлю ние элементов аналитического чтения и письма.
При средней степени тяжести работа проводится по чакре плению артикуляторных навыков, по преодолению литерал и ных парафазий, стимулированию экспрессивной речи, трудно стей произнесения слов со стечением согласных, литеральных параграфий при записи слов, экспрессивного и импрессивно! о аграмматизма: понимания значения и употребления предлогом, передающих пространственное отношение предметов.
При легкой степени тяжести работа проводится по преодолению артикуляторных трудностей при произнесении многосложных слов со стечением согласных, изжитию литеральных парафазий и параграфий, преодолению элементом экспрессивного, в основном предложного аграмматизма, подготовке больного к возвращению к учебе или работе.
Выбор приемов коррекционно-педагогической работы при этой форме афазии зависит от степени нарушения кодирующего парадигматического звена речевого общения, что выявляется при тщательном нейропсихологическом исследовании. Так, наличие грубого импрессивного аграмматизма, характерного для семантической афазии, говорит об обширности очага поражения в нижнетеменных отделах мозга, логопед не может в своей работе опереться на третичные нижнетеменные отделы. Наиболее правильным будет, если логопед направит работу на восстановление нарушенных артикуляторных трудностей не через вызов слова, а с опорой на зрительный и слуховой контроль. Сохранность премоторных отделов позволяет логопеду использовать в работе серийно организованные автоматизированные речевые ряды. О сохранности премоторных отделов у безречевого больного свидетельствует отсутствие кинетической апраксии.
На резидуальном этапе восстановления у больных, как правило, оказываются фиксированными нарушения чтения и письма. В связи с этим особое значение приобретает задача научить больного слышать отдельные звуки, опознавать их наличие в начале, в середине, в конце слова, записывать слова или буквы под диктовку, подчеркивать их в читаемом слове. Без такой работы у больных задержится восстановление чтения и письма.
Автоматизированные виды речи являются более упроченными, и в силу этого они менее произвольны, в связи с чем их on к более низким уровням речевых реакций и действий.
|1> |м иод на них пострадавших функций, требующих сознатель- liiiio контроля за их исполнением, является начальным этапом II I создания предпосылок восстановления более высоких, и произвольных уровней деятельности с последующим вовлечением их в перестройку нарушенной функции.
Автоматизированные речевые ряды, подкрепленные гло- (кпи.ным чтением (вовлечение акустического и оптического роля), в некоторой степени приводят к компенсации нарушенной кинестетической основы аналитического чтения у
п.пых с афферентной моторной афазией. В работе с больны-
П1 используется глобальное, сопряженное с логопедом произнесение, чтение автоматизированных речевых рядов, а затем фраз на темы дня, списывание и чтение, проговаривание про | ебя слов, чтение и запись под диктовку отдельных букв, coin иетствующих преодолеваемым в устной речи трудностям .цн икулирования отдельных звуков, складывания из разрезной азбуки простых слов из восстановленных звуков, введение них слов в активную речь. Параллельно ведется работа по вычленению звуков в слове при их акустическом восприятии, по преодолению вторично нарушенного фонематического слуха путем дифференциации слов с оппозиционными гласными и согласными звуками, близкими по месту и способу образования (уо, аи, ао, м-пбв, ндтл, дг, тк, мн ит. п.).
При сохранном чтении про себя и некоторой сохранности письменной речи для преодоления апраксии артикуляционного аппарата логопед в работе использует зрительно-слуховой имитационный прием, форсирует восстановление письменной речи при составлении фразы по сюжетным картинкам.
Приемы зрительной и слуховой имитации логопед _ис- пользует в работе с больным при наличии стойкого речевого эмбола типа «на-на-на», «ти-ти», «вот», «ну», при преимущественной апраксии гортани и голосовых связок (при относительно сохранном чтении и письме отдельных слов), а также при тотальной апраксии артикуляционного аппарата. Вся работа по этому методу исключает пользование зеркалом, зондами, шпателями, так как они увеличивают степень произвольности движения, усугубляют артикуляционные трудности больных.
Артикуляционная апраксия нередко сочетается с оральной (неречевой) апраксией, когда больной не может подуть, сплюнуть, высунуть по заданию или по показу язык, надуть щеки, пощелкать. В этих случаях перед вызовом того или иного звука больному предлагается выполнить неречевые движения языка, губ, щек, мягкого нёба в игровой, имитирующей эти движения форме. Зрительный контроль (без зеркала) помогает преодолеть такие трудности, если больной введен в игровую ситуацию и реализует замысел игры, а не просто производит то или иное движение. Так, например, больной по заданию не может надуть щеки, по при просьбе воспроизвести звук, подобный звуку пробки, вылетающей из бутылки с шампанским, в обход оральной апраксии производит это движение, произнеся звучный звук п. Или, в другом случае, больной не может произнести звук т и найти положение языка для беззвучного т и в то же время может «сплюнуть» бумажку с кончика языка.
Примером диссоциации между произвольным и непроизвольным нахождением артикуляторного движения больного могут служить трудности произнесения многих гласных звуков. При попытках произнести звуки у, о, ы, и, а также согласные больные либо беззвучно выдыхают воздух, либо хрипят, производя хаотические движения губами или языком. Отвлекая от произвольного артикулирования на игровые и имитационные занятия, логопед просит больных постонать, как будто болит зуб, подышать на руки, как будто они замерзли, это дает возможность больным совершать не только оральные, но и артикуляторные движения, продиктованные замыслом действия, его семантикой.
Степень апраксии разных органов артикуляционного аппарата может быть разной, поэтому целесообразно начинать работу с имитации доступных звуков, как правило губиых и переднеязычных, но не с несколькими, а с одним звуком, так как на начальных этапах отмечается обилие литеральных парафазий. Занятия начинаются с вызова контрастных гласных а и у. Логопед рисует в тетради больного несколько кружков разной конфигурации или губы, широко раскрытые и не слишком широко, и просит больного попытаться скопировать это самому, т. е. широко разомкнуть губы, неплотно сжать их, сначала беззвучно, а затем произнося звуки м и в, чтобы отра- |мчать первичную смычку и щель на звонких согласных. 1нонкие звуки восстанавливаются медленнее глухих, так что in ^становление звуков м и в в значительной степени облегчаем1 склонность к их оглушению, характерную для больных с йфферентной моторной афазией.
Чистая афферентная моторная афазия встречается очень редко. У больных наблюдаются трудности в переключении с одного звука на другой. На первых 23 занятиях необходимо многократно прочитывать слоги и слова, составленные из звуков а, у, м. Многократное прочитывание слогов ам-ам, ау, уа, им, ум, слова мама (относящихся к «детскому» лексикону) улучшает возможность переключения с одного звука на другой. Логопед предварительно объясняет больному, что эти упражнения на первых занятиях помогут им в дальнейшей работе.
Одновременно со звуком в вызывается звук о, который противопоставляется звукам яи^и часто смешивается со звуком j>. Для дифференциации необходимо не столько акустическое восприятие этих звуков, сколько зрительное, опирающееся на схемы. Закреплять эти звуки можно в словах Вова и Вава в течение двух занятий, на которых повторяются упражнения па а, у, м. На четвертом-пятом занятии выз7>1вается глухой, переднеязычный, смычный звук т путем показа межзубного т. Закрепление ведется в словах Та та, тут, там, Тома, вот. Из этих слов составляются и первые фразы. Больные произносят эти слова нечетко («тута», «гама»), деля каждое слово на открытые слоги. Освоению слов тут, там, вот необходимо придать особое значение, так как это первые закрытые слоги. Автоматизация этих слов, как правило, занимает 23 занятия, на которых логопед закрепляет предыдущие звуки и помогает больному освоить гласный и. Он необходим для восстановления произнесения первого слога-союза, объединяющего серию однородных членов предложения, а также для восстановления мягких согласных при освоении следующих групп звуков. Звук ы очень сложен для больных с афферентной моторной афазией, но он необходим, так как является одной из флексий существительных и таких местоимений, как ты и вы. Для вызова этого звука логопед предлагает больному «постонать» и через имитацию «стона» вызывает его.
Следующий звук с, контрастный по отношению к т по способу артикуляции. Он сразу после вызова вводится в слова сам, мост, сыт, сом. Первые фразы из этих слов весьма и с кусствеины. Их произнесение служит лишь цели преодолении грубых артикуляционных трудностей. На следующих занятиях в речь больного по мере овладения новыми звуками вводятся слова, необходимые для речевого общения, слова со стечением согласных, а также закрепляется произнесение закрытого слога.
Вызов звуков н, к, и, п, л, е, ui, д позволяет организовать произнесение слов сын, на, нате, носит, сон, им, нам, ни-ни. весна; как, какая, кот, ток; мой, май, твой, неси; папа, пусто, суп; лук, пила, пил, лопата, упала, палка, упал, плита, лила, лил, полка, стол, стул, поймал, понял, солила, солил, солит, стакан, носки, носить, пальто; ел, ела, ем, ест; шапка, шум, шепот, шептать, шуметь, шумит, машина, тишина, минута и т. д. Все последние слова являются для больного очень значимыми, с их помощью составляются различные фразы, выражающие его потребности. Артикуляционные возможности к этому времени таковы, что больной может по слогам читать и самостоятельно произносить фразы с глаголами в разных лицах и существительные в косвенном падеже. Это возможно лишь при условии работы на начальном этапе с гласными и формировании закрытых слогов. В некоторых случаях особые трудности возникают у логопеда при вызове звука к, особенно в словах, начинающихся с этого звука. Например, кто, кот и т. д. Объясняется это тем, что больной не может опереться на зрительный контроль при артикуляции звука к. Можно предложить произнести звук к, предваряя его звуком и. Так как общим у этих звуков является высокое стояние гортани, переход от и к смычке задней части языка с нёбом облегчает вызов этого звука в начале слова.
При произнесении звука к больные часто его произносят как т. Чтобы избежать этого смешения, больному надо почувствовать, что при произнесении звука к корень языка упирается в верхнее нёбо, и логопеду достаточно наглядно указать больному место стычки языка на звуки к и т.
Основное внимание на этой стадии коррекционно-педагогической работы уделяется преодолению трудностей произнесения комплексов согласных звуков или образования стечения согласных в слоге. Для русского языка наиболее характерны и частотны стечения следующих согласных: сп, cm, ск, сн, сл, см, ср, тр, стр, мн и т. д., т. е. сочетания щелевого с сопорными И СМЫЧНЫМИ ИЛИ СМЫЧНЫХ С сонорными. Во многих языках мира сонорные согласные являются слогообразующими, так как по ряду своих признаков они приближаются к гласным звукам. В связи с этим преодоление трудностей образования стечения согласных целесообразно начинать со звукосочетаний: сн, сл, вводя их в слова снова, слово и т. д. Для преодоления трудностей произнесения комплексов сп, ск, cm больному рекомендуют произносить долгое с с постепенным переходом к следующим звукам; лучше начинать с сочетания сп так как в нем участвуют разные органы артикуляции (спать, спешить), и завершить сочетанием cm, т. е. звуками, отличающимися лишь способами артикуляции. Для облегчения произнесения слогов со стечениями согласных можно разрешать больным делать очень маленькие паузы между сочетаниями cт, сп и другими, чтобы больной приготовился к произнесению не только согласных, но и гласных звуков, иреднастроить свой артикуляционный орган на слитное произнесение второй части слога: с-тул, с-пуск и т. д.
В процессе овладения звуками а, у, м, ы, т, и, в, с, э, н, к, и, п, л, е, ш происходит преодоление апраксии артикуляционного аппарата.
Логопед может придерживаться и другой последовательности в работе по вызову звуков, однако надо учитывать следующие условия: 1) нельзя одновременно вызывать звуки одной артикуляционной группы, 2) звуки должны вводиться во фразы, слова, избегая существительных в именительном падеже, необходимых для общения взрослого больного человека с окружающими, и закрепляться в беседах, в процессе письма и чтения.
Применение методики слуховой и зрительной имитации, как правило, не бывает очень длительным. По мере преодоления апраксии артикуляционного аппарата можно переходить к сопряженному и отраженному произнесению фраз на темы дня, по картинкам, стимулировать самостоятельную речь больного.
Иногда при быстром темпе восстановления звукопроиз- ношения могут возникнуть скандированное позвуковое, по- слоговое произношение и некоторые заикоподобные расстройства речи. В занятиях с этими больными уже на начальных этапах работы необходимо работать по восстановлению мелодики слога и слова, обучать речевому дыханию.
В некоторых случаях при очень грубой апраксии губ н относительно сохранном чтении и письме приходится использовать в целях восстановления произносительной стороны речи внутреннее проговаривание читаемого слова или предложения, произнесение их сначала беззвучно, затем шепотом и, наконец, вслух. Восстановление речи в этом случае идет за счет ироговаривания слов, включающих задне- и передне язычные, в основном щелевые и сонорные, звуки (машина, шум. За окном шумит машина и т. д.). Стимулирование без звучного, шепотного произнесения больным слов и фраз, пре имущественно состоящих из передне- и заднеязычных звуком, подготавливает к произнесению и губпых звуков.
Осуществляется это следующим образом. Больному, у которого чтение и письменная речь в некоторой степени сохранны, логопед объясняет, что, помимо громкого говорения, существует внутреннее проговаривание слов и фраз.
Большинство людей знают об этом, так как внутреннее проговаривание обычно сопутствует письменной речи и чтению сложных слов и текстов. Больному предлагается про себя несколько раз проговорить слова, состоящие из передне- и заднеязычных звуков, например: шутка, шутит. Я не хочу шутить. Я хочу читать и т. д. Больной читает эти фразы, списывает их и начинает беззвучно артикулировать слова.
Логопед следит за повышающейся активностью артикуляционного аппарата, стимулирует больного (Погромче!, Смелее!) и, присоединяясь к больному, создает ему фон шепотного произнесения этих фраз. Постепенно больной озвучивает одно слово за другим, как бы читает их и переходит к звучной речи в обход апраксии артикуляционного аппарата. Внутреннее проговаривание может вначале сопровождаться ритмичным (в соответствии с мелодикой фразы) покачиванием головы и руки, причем длительность амплитуды движения руки в какой- то степени будет совпадать со слоговой структурой слова.
Существенным в этой методике является отвлечение внимания больного от произвольного артикулирования к восприятию речи на слух, внутреннему чтению фразы, ритму речевого высказывания, беззвучной речи и шепоту. В результате восстанавливается преднастройка артикуляций, входящих в слог и слово.
При втором варианте афферентной моторной афазии по классификации Вернике Лихтгейма, так называемой проволниковой афазии, восстановительное обучение весьма близко восстановительному обучению при обычной афферентной моторной афазии.
При проводниковой афферентной моторной афазии первично нарушенной предпосылкой является кинестетическая афферентация оценки выбора способов артикуляции, а также трудность комплектования слога и слова из его компонентов.
Преодоление перечисленных трудностей осуществляется посредством зрительного контроля за развертыванием слова ни время списывания, носящего характер зрительного диктанта. Многосложные слова со стыковкой согласных (особенно сонорных) на границах слогов, а также слоги со стечением инласных для облегчения чтения целесообразно делить тонкой вертикальной чертой.
В связи с тем что при произвольном произнесении слов нольные часто смешивают не только согласные, но и гласные туки, логопед выделяет их, подчеркивая цветным карандашом, тем самым обращает внимание больного на слоговой состав слова. В процессе списывания различных автоматизированных речевых рядов, простых фраз к картинкам больные, осваивая последовательность звуков слова, переходят к шепотному непроизвольному произнесению некоторых фрагментов слова и фразы, постепенно это произнесение становится более полным и звучным.
В связи с сохранностью синтагматической линейной стороны речи артикуляционные трудности могут возникнуть в основном при произвольном повторении, назывании и чтении вслух. При обширных поражениях нижнетеменных отделов возникает кинестетическая алексия, чтение про себя и списывание приобретает произвольный, дезавтоматизированиый характер. [3 этих случаях логопеду приходится прибегать к другому способу, близкому по своему характеру к зрительно-слуховой имитации. Над буквами ставятся значки, схематически иллюстрирующие способы артикуляции звуков: смычку органов х, щель=, вибрация-. Больной учится слушать звук, выделять его в слове и читать, опираясь на соответствующие надстрочные значки, указывающие на способ их образования. Порядок овладения звуками при этой форме афазии несколько иной, чем при обычной афферентной афазии. Сначала осваиваются смычные звуки. Логопед объясняет больному, что долгота звуков по способу образования может быть различной. Так, м п взрьЛ ные, с щелевой звук и более сложные аффрикаты.
Произвольное произнесение слова проходит несколььн этапов: этап нечленораздельного, едва артикулируемого при говаривания слова, многократного шепотного проговаривал mi и, наконец, звучного проговаривания, при котором произнесение «для себя» сменяется произвольным произнесением для логопеда или врача.
Если больной сбивается при произнесении слова вслу.ч, логопед не должен требовать от него громкого произнесении слова. Его необходимо убедить в том, что слово шепотом бы ло произнесено им верно. Это снимет напряженность больно го, от занятия к занятию он начнет свободнее произносим, слова по заданию. Особенно помогает больному чтение слон, разделенных на слоги, и акустическое восприятий слова, про изнесенного логопедом по слогам.
Если на начальном этапе восстановления больным абсолютно недоступны произвольные называние, повторение, чтение вслух и т. д., то на более поздних этапах появляются литеральные и вербальные парафазии; больные хорошо слышат их и стараются преодолеть их путем настойчивого многократного произнесения слов. В некоторых случаях они обращаются за помощью к логопеду, чтобы логопед произнес слово по слогам. И только с опорой на послоговое чтение логопеда больной справляется с произнесением слова.
При легкой степени выраженности афферентной моторной афазии для преодоления дефектов используется написание сочинений по открыткам, устное и письменное изложение сюжета художественных произведений, чтение стихотворений, чтение слогов с оппозиционными звуками и слов со стечением согласных, слов из профессионального словаря больного и т.п.
Восстановление повествовательной речи. Традиционно считается, что экспрессивная речь у больных с афферентной моторной афазией потенциально сохранна в связи с сохранностью передних речевых отделов, программирующих речевое высказывание. И все же грубое нарушение артикуляторной стороны речи как бы блокирует возможность развернутого высказывания. Даже при «чистых» случаях афферентной моторной афазии средней степени тяжести могут возникать трудности в подборе слов, особенно предлогов и глаголов с
приставками, передающих пространственное отношение. Эти трудности выбора слов и параграмматизм типа «телеграфного стиля» преодолеваются во много раз легче, чем истинный агромматизм «телеграфного стиля», характерный для эфферентной моторной афазии.
При афферентной моторной афазии, как и при акустикогностической сенсорной афазии, трудности развертывания высказывания связаны с неясностью, с диффузностыо представления о звуковом и слоговом составе слова. В связи с этим по и pi- восстановления звуко-буквенного анализа состава слова и преодоления артикуляторных трудностей у больных с афферентной моторной афазией восстанавливается возможность но- шпации всех предметов, действий, качеств. Довольно быстро - попарь больных становится неограниченным, особенно при составлении фраз по сюжетным картинкам. Однако ситуативная речь длительное время остается замедленной, бедной как по своему лексическому составу, так и по грамматическим формам выражения. Больные на резидуальном этапе болезни «привыкают» к тому, что окружающие понимают их по жестам и мимике, по отдельным с трудом произносимым словам при сохранной внутренней речи, которую больные не используют в общении.
Восстановление ситуативной, разговорной речи является одной из первоочередных задач начального этапа коррекционно-педагогической работы. По мере восстановления звуко-произношения вновь вызванные звуки вводятся в слова, необходимые для общения. Нередко у больных с афферентной моторной афазией после 1216 вновь образованных звуков (а также при стимулировании устного высказывания при помощи автоматизированных речевых рядов) удается вызвать путем сопряженного повторения еще нечеткое звучание слов, необходимых для общения. Это наречия, вопросительные слова и глаголы: сейчас, хорошо, завтра, вчера, когда, зачем, не хочу, буду и т. п. Введение вновь вызванных звуков в предикативные высказывания осуществляется относительно легко.
Логопед в беседах на темы дня отрабатывает с ними арти- куляторные программы слов, входящих в клишеобразный лексикон разговорной речи. Основным лексическим и дидактическим материалом начального этапа работы служат не сюжетные картинки, а различного рода диалоги. По мере восстановления диалогической, очень краткий клишеобразной разговорной речи логопед переходит к восстановлеиию монологической речи. Основная цель ее развить у больного развернутого устного и письменного высказывании Больной с афферентной моторной афазией достаточно быстр» овладевает схемой прямого и инвертированного построении фразы по сюжетной картинке, планом высказывания по серии сюжетных картинок. По мере восстановления звуко-буквенною анализа состава слова логопед переключает больного с устно! и составления фраз по картинкам к письменному. При наличии грубой апраксии артикуляционного аппарата устная речь можп отставать от письма. Письменная речь в этих случаях оказывн ется опорой для восстановления устного высказывания.
Для устной и письменной речи будут характерными пара- грамматизмы, выражающиеся в трудностях употребления на речий, предлогов, местоимений, флексий существительных, глаголов, передающих различные направления движения. Для предупреждения и преодоления этого параграмматизма на стадии еще полного отсутствия речи и позже производится уточнение понимания больным значений предлогов, местоимений, наречий и т. д., заполнение пропущенных предлогов и флексий существительных, уточнение употребления глаголов с приставками: улетел, убежал, ушел, прибежал, пришел и т. д., дифференциация значений предлогов и приставок: на по, при в, под над и т. д.
При проводниковой афферентной моторной афазии ситуативная клишеобразная речь у больных сохранна и служит целям коммуникации, но грубо нарушено произвольное составление фраз по сериям картинок, по отдельным сюжетным картинкам. Общей особенностью для этих форм афазии будет появление псевдоаграмматизма типа «телеграфного стиля», вызванного восстановившейся способностью к названию всех окружающих предметов. Этот псевдоаграмматизм не служит для них средством общения, он проявляется лишь при составлении фраз по сюжетным картинкам на раннем этапе перехода от слова-номинации к фразе. Это преодолевается путем объяснения больному, что ему не следует отвлекаться, перечисляя второстепенные предметы, изображенные на рисунке, нужно вычленить главное при составлении фразы. Больные с афферентной моторной афазией обладают достаточно сохранной фантазией, чувством юмора, которые отражаются в их письменных, а затем и в устных высказываниях.
Восстановление чтения и письма. На резидуальной стадии коррекционно-педагогической работы восстановлениет чтения и письма начинается с первого же занятия по преодолению артикуляторных трудностей. Каждый проговариваемый звук, слово, фраза читаются больным сначала сопряженно и отраженно с логопедом, затем самостоятельно. Очень большое внимагие в восстановлении чтения и письма отводится зрительным диктантам отдельных слов, словосочетаний и коротких предложений.
При грубой афферентной моторной афазии для восстановления звуко-буквенного анализа состава слова используется разрезная азбука, заполнение пропущенных букв в слове и фразе (работа с разрезной азбукой в афазиологической литературе иногда называется «бухштабирование»).
Диктанты, особенно на начальных и средних этапах восстановления, состоят из слов и фраз, предварительно проработанных с больным, прочитанных им, так как больному с выраженными артикуляторными нарушениями трудно удерживать в слухоречевой памяти относительно развернутый текст, состоящий, из большого числа слогов, звукосочетаний, слов. Слуховые диктанты должны перемежаться со зрительными.
На начальных стадиях восстановления особое внимание уделяется гласным звукам, так как они часто находятся в редуцированной позиции и слабо ощущаются больными. Улучшению процесса чтения содействует предварительное прослушивание текста, так как преодоление трудностей артикулирования в процессе чтения отвлекает внимание больного от содержания рассказа, понимания некоторых словосочетаний. Чтение вслух и письмо под диктовку у больных с проводниковой афазией восстанавливается лишь после преодоления основных артикуляторных трудностей, главным образом в результате длительного списывания слов, различных по слоговой и звуковой сложности предложений, небольших текстов.
Восстановление понимания. Преодоление нарушений понимания при афферентной моторной афазии на резидуальном этапе зависит от степени тяжести речевого расстройства, степени нарушения чтения и письма.
При грубых нарушениях экспрессивной речи осношии внимание уделяется восстановлению вторично нарушенной) фонематического слуха, восстановлению ориентации в при странстве, уточнению значений предлогов, наречий, понимп нию личных местоимений в косвенных падежах, понимании элементарных пар антонимов, синонимов.
Вторично нарушенный фонематический слух восстании ливается путем фиксации внимания больного на звуках, 6лизких по месту и способу артикуляции, при прослушивании слов, начинающихся с этих звуков, при подборе на ту ппп иную букву картинок, начинающихся с соответствующего как гласного, так и согласного звука, при выборе из различных текстов слов, имеющих отрабатываемые звуки в начале, середине и конце слова.
Дифференцирование значения слов одного семантически го поля, части и целого, синонимов, омонимов, антонимии проводится с безречевыми больными с опорой на картинки при прослушивании различных фраз, уточнении значения слов. Па более поздних этапах, по мере восстановления чтения и письма, используется заполнение пропущенных слов сино нимов, омонимов, составление с ними предложений. Например, вставить в предложение слова: смелый, храбрый, героический, мужественный и т. д., уточнить, в каких случаях возможно употребление этих слов.
При проводниковой афферентной моторной афазии проходится восстановление понимания значений существительных, входящих в одно семантическое поле, например, уточняется возможность употребления слов труба, стена, потолок, дверь. Эти упражнения предупреждают возникновение в речи больных вербальных парафазий. Улучшению ориентированности в пространстве способствует работа с географической картой, нахождение на ней морей, гор, городов, океанов, стран и т. п.
На более поздних этапах, когда можно опираться на чтение и письмо, производится преодоление импрессивного аграмматизма. Больной описывает расположение центрального предмета по отношению к предметам, находящимся от него слева и справа, над и под ним. Сначала описываются рисунки одной пространственной группы, затем другой, т. е. либо по горизонтали, либо по вертикали. Логопед рисует в тетради больного три предмета (например, елка, домик, чашка), средний предмет обводит кружком и около него или над ним ставит вопрос, стрелками намечает план описания предметов. Больной составляет по нему фразы: «Елка нарисована справа от дома и слева от чашки» или «Домик нарисован слева от чашки и справа от елки». Эта работа проводится больным в течение 8-10 занятий. Затем так же описывается расположение предметов с предлогами над под, с наречиями выше ниже, дальше ближе, светлее темнее и т. д. После освоения больным описания пространственного расположения трех предметов логопед переходит к заданиям на понимание письменных инструкций, предварительно проработав эти схемы в экспрессивной речи, например: Нарисуйте елку справа от чашки и слева от стола, Положите ножницы слева от себя и справа от кисточки и т. п. Это подготавливает больного к пониманию логико-грамматических конструкций на слух или при чтении.
Преодоление нарушений понимания личных местоимений осуществляется на групповых занятиях, а также при заполнении пропущенных в предложении местоимений. Приведем примеры работы.
Первый вариант афферентной моторной афазии
Больная Л., 21 год, студентка, находилась под наблюдением в Институте неврологии АМН СССР с октября 1962 по май 1967 г. 2 июля 1962 г. была сбита автомашиной и с улицы доставлена в больницу им. Боткина. Состояние при поступлении в больницу крайне тяжелое, потеря сознания.
Диагноз: черепно-мозговая травма, правосторонний геми- парез. Моторная афазия.
Через 4 месяца после операции больная поступила в Институт неврологии АМН СССР для восстановления речи;
До болезни она хорошо училась в школе, была любознательна, самостоятельно изучала иностранные языки. Перед заболеванием успешно училась в университете на двух факультетах; филологическом и журналистики. Была начитана, музыкальна.
При поступлении в институт состояние JI. было угнетенным. К занятиям приступила неохотно, вялая, безынициативная. Понимание чужой речи частично доступно: выполняла простые инструкции, многозвеньевые инструкции - лишь пи еле второго-третьего повторения. При общении с окружающн ми широко пользовалась жестами. Грубая моторная афазия вы ражалась в полном отсутствии спонтанной речи, повторения и называния. Отмечалась апраксия артикуляционного аппарата, и также грубая аграфия, алексия, акалькулия. Речевого эмбола но было, но был призвук «ааа», которым больная пользовалась дли отрицательных ответов. При попытках повторить какой-либо звук возникали хаотичные артикуляционные движения. Голос при произнесении «ааа» был очень тихий, смодулированный Под диктовку доступно письмо нескольких букв, фамилий, имен. Частично сохранено глобальное чтение про себя, возможны арифметические действия в пределах 20.
После травмы у больной усугубились черты волевого, силь ного характера, она была негативистична, резка. Упорно не верп ла в возможность восстановления чтения и письма. Угнетенное, депрессивное состояние было особенно стойким в течение первых трех месяцев логопедических занятий. На первых занятиях это проявлялось в нежелании заниматься. Затем, по мере восста новления речевых функций, на все попытки логопеда приободрить ее, похвалить за полученные результаты больная повторяла: «Ну и что?», «Ну и зачем?» две стереотипные фразы, спонтанно восстановившиеся у нее и осознанно употребляемые. Эти фразы повторялись на каждом Занятии по нескольку раз.
Как потом выяснилось, негативизм больной был вызван за 10 лет до болезни разводом родителей и обзаведением каждого из них новой семьей, в результате чего девочка объявила, что будет жить самостоятельно. Она не позволяла родителям помогать ей, блестяще окончила школу, одновременно училась на двух факультетах МГУ и работала в детском саду. Несмотря па то, что после травмы дочери оба родителя неотступно находились в клинике, больная продолжала неохотно принимать от них помощь, ревнуя мать к очень доброму, мягкому отчиму, а отца к его второй жене. Так, потеряв веру в преданность самых близких ей людей, девочка не успела перестроиться в студенческие годы, не верила никому, ни профессорам, ни врачам, ни логопеду, что кто-то из них будет ей помогать. Сначала больная поверила матери, позже логопеду.
Большую помощь больной оказали родственники матери, постоянно находившиеся около нее, помогавшие ей выполнять домашние задания логопеда. Обязательность, дисциплинированность больной, лидерство в школе и в университете Hfly повили выполнение ею заданий логопеда даже при отсутствии веры в успех.
На первых двух занятиях была сделана попытка различными приемами стимулирования речи вызвать слова да, нет, шип, шут, там и др. Логопед задавала вопросы на тему дня, вясняла ее вкусы, любимые книги. Вначале попытки логопеда вызвать отдельные слова оказались неудачными. Больная беззвучно открывала рот, кивком головы давала тот или иной ответ, но слов не произносила.
Так как работа велась по методике прямого стимулирования речи, на первых занятиях она не привела к положительному результату, и логопед перешла к приемам растормажи- иппия речи с помощью автоматизированных речевых рядов.
Логопед предложила петь вместе с ней знакомые мелодии, песни. Девушка согласилась напевать только песню «Вечерний звон», которую любила до заболевания. Первые попытки вызвать мелодию со словами были неудачными, пение походило на мелодичный стон. Но при пятом-шестом повторении стали появляться ритм, паузы, членящие мелодию на | иптагмы, интонационные ударения.
На четвертом занятии удалось получить лишь подобие мелодии без слов песен «Вечерний звон» и «Катюша». Таким образом, от пеиия, из-за выявившейся авокалии, пришлось отказаться.
При произношении порядкового счета от 1 до 10 больная давала звуковой ритм, но почти не артикулировала слова, однако в .словах семь и восемь был слышен звук м, в словах три, четыре звук р, в слове пять п. Малейшие успехи больной поощрялись. Но на похвалу она неизменно отвечала спонтанно возникающими словами: «Ну и что?», «Зачем?».
В конце занятия с помощью сопряженно-отраженной речи был вызван звуковой рисунок фразы: Я хочу пить («Я хоу пи»). Также с опорой на сопряженную и отраженную речь было вызвано слово пока («поа»). Звук к пропускался, его место в слове заменялось короткой паузой.
В тех же целях, для растормаживания речевых функций, было привлечено чтение стихотворений: По желанию больной логопед читал стихотворение А. С. Пушкина «Бесы». При первом и втором прослушивании четверостишия болыш» только в такт покачивала головой, затем подключалась к ни вторению за логопедом. При третьем-четвертом повторении стали четко слышны окончания многих слов.
Во всех этих случаях опорой было четкое, интонационно подчеркнутое произношение слов логопедом. Больная все время следила за ее губами. В процессе такого пристальною внимания к артикуляционному аппарату у нее появлялись наиболее удачные звуковые оформления слов. Произношение таким образом, было чисто подражательного характера, но для подражания брались не отдельные звуки, а целые слова. Лишь в некоторых случаях логопед возвращался к произнесенному слову с целью звукового его уточнения, когда чувствовалось, что больная уже может его повторить более четко.
На этом же этапе больная приучилась использовать для общения слова, содержащиеся в вопросе логопеда, что явлм лось переходным этапом к более активной речи.
Речь больной при произнесении доступных ей слов была еще очень тихой, малоартикулируемой, но она могла сказать, какой сегодня день недели, назвать количество показываемых ей пальцев, наметился переход к активной речи. На следующих занятиях появилась возможность более четкого произнесения слов стихотворений, числового ряда и текста песни.
Задачей второго этапа было расширенное стимулирование устного высказывания. При составлении фраз по простой сюжетной картинке больная пользовалась словами, сообщенными ей логопедом в вопросе.
Если она затруднялась в произнесении или нахождении нужного слова, логопед подсказывала ей, предлагала составить предложение по картинке. Лишь для уточнения произношения применялся сопряженный вид речи, когда больная, следя за губами логопеда, одновременно с ней произносила фразу.
Речь была аграмматична. Больная пропускала предлоги, но при указании на ошибку легко исправляла ее. Во время восьмого занятия самостоятельно, без вопроса логопеда, произнесла: «Мама придет понедельник». Логопед: «Когда?» Больная: «В понедельник». Тяжело переживая свое заболевание, очень тщательно выполняя все домашние задания, больная аккуратно вела записи в специальной тетради. Свой черновик неохотно показывала логопеду, принося, как правило, «домашнее задание» почти без ошибок.
Через полтора месяца, к концу первого периода восстановительного обучения, больная все еще говорила медленно, тихим, фальцетным голосом, но речевое общение с ней было уже вплне возможным. Активная речь больной состояла из отдельных слов, иногда неполных фраз с элементами аграмматизма. Нередко было затруднено называние предметов и составление фраз из отдельных слов, встречались вербальные парафазии. Обнруживались элементы импрессивного аграмматизма.
Накануне выписки больной из института логопед предупредила больную, что логопедические занятия с ней не прекращает, и она будет приходить на занятия сначала три раза в неделю, а позже два раза в неделю, до полного восстановления речи.
Особенности эмоционально-волевой сферы больных с разными формами афазии бывают самыми различными, от иыраженпого негативизма, грубости, слабодушия, благодушия п беспечности до тяжелых истерических реакций, как это бы- ио с больной JI. Логопед предупредила больную о дальнейшем продолжении занятий в пятницу. В понедельник она застала больную в тяжелейшей истерической реакции из-за переноса занятий в поликлинику. Напомним, что больная на все похвалы и поощрения логопеда отвечала: «Ну и пусть!», «Ну и что?», «Ну и зачем?». Как выяснила логопед, больная в течение двух суток не переставая кричала на все отделение одну и ту же фразу «простите меня». Состояние усугублялось тем, что она, как выон, вертелась на кровати, сбив все постельные принадлежности, не подпуская к себе никого. Больных, находившихся в той же палате, пришлось переместить в коридор.
Логопеду грозил выговор, так как никто не понимал сути «конфликта» между ней и больной. А суть заключалась в противоборстве негативизма больной и мягкости и доброжелательности логопеда, решившей бороться за восстановление речи больной. Больная отлично понимала, что логопед в течение трех месяцев преодолевала и сопротивлялась ее дерзким фразам: «Ну и пусть!», «Ну и зачем?», «Ну и что!». Произошла истерическая разрядка.
Все попытки логопеда успокоить больную были безрезультатны. Несколько раз логопед приходила к ней, но ничего не помогало. И тогда логопед впервые рассердилась на больную и строго сказала: «Я не знаю, в чем ты виновата передо мной, не знаю, в чем я виновата перед тобой. Но если ты И хочешь, чтобы я получила из-за тебя выговор, то ты сейчас ли встанешь и придешь ко мне в кабинет». С этими словами ли гопед ушла. Через 10 минут девушка пришла к логопеду и пи просила прощения. Занятия возобновились.
Девушка преодолела с помощью логопеда все трудное! и и вернулась к учебе в университете.
В нашей многонациональной стране билингвизм, поли глотство частое явление. Оказание речевой помощи поли глотам должно осуществляться на том языке, который являе! ся в жизни больного человека ведущим, и не только для боль ного, но и для членов его семьи. Если в семье, в быту больной говорит с женой, детьми на татарском языке, то и коррекцп онно-педагогическая работа по преодолению афазии должна проводиться на родном языке. Однако не всегда по месту жительства имеются логопеды, хорошо владеющие языком: татарским, бурятским, калмыцким и т. п. В тех случаях, когда есть перспектива значительного восстановления речи у полиглота с прогнозом выхода на работу, а члены семьи, так же как и больной, владеют русским языком, возможно проводить логопедическую работу на базе русского языка с постепенным вовлечением второго языка.
Приведем в качестве примера работы с полиглотом грузином, хорошо владеющим русским языком, в процессе логопедических занятий с которым использовалась нерусская лексика, весьма значимая для больного (имена близких, географические названия Грузии и т. п.). Второй особенностью этого больного было то, что он был левшой. Отец больного, а также сын, внук и другие родственники больного левши. Больной был инженером-механиком и в работе пользовался только левой рукой, чертил и рисовал левой рукой, левая рука была бойцовой. Ведущий глаз был левый. Правой рукой больной лишь ел и писал. Мог писать и левой рукой. Гемипареза руки и ноги (двигательных нарушений) у больного не было. Несмотря на выраженное левшество, грубейшая афферентная моторная афазия развилась вследствие нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу в бассейне левой средней мозговой артерии и была той же степени тяжести, какой она наблюдается у правшей, в связи с чем левшество, если бы оно не было замечено и выявлено логопедом, могло пройти незамечеиным, или же можно было говорить о вероятности очага поражения в левом полушарии, поскольку весьма часто при аферентной моторной афазии, так же как при сенсорной и семантической афазиях, двигательная сфера у больных сохранна. Больному было проведено компьютерно-томографическое исследование головного мозга, которое подтвердило наличие очага поражения в левом полушарии и абсолютную сохранность правого полушария головного мозга.
Больной Т-зе, 49 лет, грузин, инженер, поступил в НИИ неврологии АМН СССР через год после инсульта с диагнозом: ишемическая болезнь сердца, последствия двух перенесенных инфарктов сердца. Последствия перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения в бассейне левой средней мозговой артерии. Афферентная моторная афазия.
Заключение психолога при поступлении больного в институт: больной контактен, активен. Понимание речи относительно сохранно. Затрудняется в выполнении сложных логико-грамматических конструкций. До болезни одинаково хорошо творил и понимал по-грузински и по-русски. Собственная речь практически отсутствует. Общается больной при помощи речевого эмбола «да-да-да», интонационно богато окрашенного . Возможно повторение гласных е, и, у. При повторении слов выявляется лишь интонационно-мелодический абрис слова на согласном а, при этом согласные звуки отсутствуют. Называния нет. Письменная речь отсутствует. Доступно списывание букв и коротких слов. Выявляется грубая апраксия артикуляторного аппарата с заменой всех согласных звуком м и словом мама. Возможно чтение про себя отдельных слов по- русски и по-грузински. Хорошо выполняет простые письменные инструкции. Ориентировка в карте, в часах сохранна. Элементарный счет сохранен. Имеется выраженная конструктивно- пространственная апраксия. Больной левша. Левшество наблюдается у отца, сына и внука больного, а также у его брата и племянников. Все двигательные операции по уходу за автомашиной, вождение машины, работу на даче и на кухне больной выполнял левой рукой. Левая рука была ведущей в спорте. Лишь письмо и владение столовыми приборами осуществлялись у больного правой рукой. Возможно, что быстро восстаин вившееся после инсульта понимание речи и некоторые возмож ности чтения про себя объясняются у этого больного наличием левшества. Вскоре после начала заболевания больной в течейm месяца занимался с логопедом, пытавшимся растормозить em речь при помощи пения и автоматизированных речевых рядом Однако ничего кроме восстановления в процессе пения слот вого абриса слова не удалось достичь, в связи с чем больном обратился за помощью в НИИ неврологии АМН СССР.
При поступлении больной несколько угнетен своим со стоянием, но нисколько не утратил своих основных премор бидных черт: высокой стеничности, активности, самонадеян ности, самостоятельности во всем, вплоть до вождения маши ны по Тбилиси, где его до болезни хорошо знали сотрудники ГАИ, не подозревавшие, что уже в течение года он не говорил: и несмотря на это разъезжает по городу. Больной активно при помощи жестов объясняется с врачами, продавцами и т. п. К прошлом был спортсменом, хорошо пел, танцевал, был общи тельным. Несмотря на тяжелое состояние был требовательным, жестковатым по отношению к жене и мягким по отношению к детям и внукам. В процессе занятий с логопедом выявились диктаторские черты его характера: настойчивое требование максимального внимания к себе.
Коррекционно-педагогическая работа началась с попытки при помощи пения и других автоматизированных речевых рядов растормозить речь больного. Однако, будучи в состоянии воспроизвести мелодии и ритмично повторять речевой эмбол «да-да-да» при попытках воспроизвести цифровые ряды и дни недели, произносительная сторона речи остается без изменений. Так как больной прибыл на короткий срок лечения и никакого спонтанного восстановления речи у него в течение года не отмечалось, логопед решил формировать преодоление апраксии артикуляционного аппарата при помощи оптико- акустического имитационного метода. Больной сидел за столом напротив логопеда, и ему предлагалось имитировать по слуху и зрению контрастные по способу артикуляции гласные а и у, а также звук м. Больной вслед за логопедом повторял многократно простейшие слоги и слова, состоящие из этих звуков и написанные крупным шрифтом в его тетради. Над каждой буквой логопед расставляла схематичные символы никуляции звуков: а большой кружочек, имитирующий широко открытый рот, у узкую щель, м плотно сжатые
губы. На тетрадном листе были нарисованы эти же схемы. Глядя на логопеда, больной многократно произносил очень Простые звуки в различной последовательности, изолированно и, г, м, а затем по отдельным звукам вслед за логопедом про- п шосил: ay, уа, уа, ау, уа, ам, уа, му, ум, ам, мама, муму, уа, (/г, ам, ау, ум, ам, ау, уа. Все произносилось с разными интонациями, причем логопед сразу же добивалась слитного произнесения звуков, несмотря на то, что на первых занятиях это больному было сложно. В конце занятия больному было предложено по зрительной и слуховой имитации сложить губы в позицию звуков в и о, повторить слова Ва-ва и Во-ва. Однако но были первые попытки вызвать звуки. Рядом с буквами в и а были нарисованы схемы, показывающие, что на в надо заку- ' ить нижнюю губу, а на о образовать овал. Очень важно с первого же занятия провести дифференциацию с помощью надстрочных знаков или символов, а также противопоставить произнесение звуков в и м, дифференцировав их, поскольку н и два звука имеют тенденцию к смешению. Логопед покапывает больному, что на м губы плотно сжаты, а на « нижняя губа зажимается зубами. Больной должен несколько раз почувствовать этот зажим, а затем, опираясь на схематичное изображение звука в, попытаться самостоятельно произнести его. Таким образом, с первого занятия больной приучался слушать звук, произвольно укладывал губы в различные артикуляционные позиции и пользовался надстрочными знаками. 11а первом занятии больному объясняли, что эти упражнения на многократное повторение различных комбинаций из звуков а, у, м, в и о по сути подготовительный этап к овладению всей звуковой системой языка, что они подобны артикуляционной гимнастике и что эти упражнения временны и не должны смущать его. На этом же занятии больной писал эти звуки отдельно и в словах (ау, уа, мама) под диктовку, читал их, повторял вновь за логопедом. Так как апраксия артикуляционного аппарата у больного была очень стойкой, то на овладение группой звуков а, у, м, а затем закрепление их и освоение в и о было затрачено 2 часа, с большим перерывом (около 4 часов) между первым и вторым занятиями. Артикуляционную гимнастику, проводимую при дизартрии, при афазии делать не рекомендуется, так как у больного сохранна двигательная фуии ция языка.
На следующем, втором занятии логопед многократно но вторял с больным различные звукосочетания из а, у и м, в и о, а затем перешел к вызову звука т и введению его в слова Та та, там, тут, Тома. Вызов звука т осуществляется путем незначительного толчкообразного высовывания кончика язы ка между зубами, фиксации полученного результата при по мощи слуха, зрительного восприятия артикуляции логопеда, тактильного восприятия тыльной стороной кисти руки ударной волны звука, а также путем надстрочного знака, символизм рующего движение языка вперед и его смычный способ образо вания, соприкосновение языка с зубами. Существенно, что все смешиваемые больными переднеязычные звуки (/и, н, л) должны иметь свою наглядную символику, позволяющую им находить способы артикуляции этих звуков. Над звуком к соответственно ставится значок, изображающий назалыюсть этого звука, контур обращенного налево носа, а над л - значок, указывающий направление языка к альвеолам Д. Такая дифференцированная символика к трем переднеязычным звукам способствует предупреждению с момента вызова звуком их смешения, т. е. предупреждению литеральных парафазий. Больной сопряженно с логопедом читал эти слова, дополнял предложения (Учимся мы... тут, а гуляем, обедаем, спим... там. Царицу древней Грузии звали... Тома, Та-ма(ра). Последний слог больной не произносил.
На этом же занятии больной учился произносить местоимения мы, ты, вы, а также предложения: Мы тут, вы там, а ты (жена) там; Мама тут, а мы там. Был введен звук о в слова вот, Вова, Тома. Звук о еще не получался, но больной пытался его произносить. Освоение звука процесс длительный, кропотливый, поэтому в течение первых двух месяцев занятие начиналось с повторения всего предшествующего материала вплоть до того момента, когда больной начал с опорой на надстрочные знаки читать первые упражнения без подсказки логопеда. На первых и последующих занятиях по освоению звука больной учился: 1) слышать этот звук, 2) вычленять его из серии других звуков, т. е. в словах ау уа, му ум и т. п., и слушать последовательность этих звуков, 3) пытался настраивать свой артикуляционный аппарат как по слуху, так и ii и м иосприятия артикуляционного уклада губ и языка лого- mi мл, 4) привыкал пользоваться знаками расставленными над Вумшми, и постепенно отвыкал от опоры на зрительное восприятие артикуляции логопеда. В процессе этой работы у Ншм.мого постепенно вырабатывался слуховой контроль за имей речью, он начал слышать свои ошибки и пытался их in править. Первая серия звуков, которые больной должен был hi поить, это губные и переднеязычные, в основном согласные ш\кн. Из звонких согласных в первую очередь осваивались м II и, которые нередко смешиваются больными из-за апраксии Финфляционного аппарата. Каждый звук сразу же вводился в ново, которое произносилось по слогам. В основном это были
· икрытые слоги, но уже на первых занятиях были введены н|ементарные закрытые слоги : слова, которые временно питались как два открытых слога: ту-т, та-м, а затем слива- ннсь в один слог. Таким образом, уже на. первых занятиях: I) была введена дифференциация звонких и глухих звуков, проведена подготовка к вызову звонких звуков путем освоения звука л» и в; 2) была введена дифференциация открытых и и крытых слогов (СГ СГС), что очень важно в связи с тем, но это наиболее частотные слоги русского языка; 3) были введены наречия, местоимения и противительный союз а; -I) все звуки были сразу введены не только в слово, но и в простейшее предложение. Во всех случаях больному объяснялось, иго лексический материал первых занятий сугубо тренировочный, временный и что с последующих занятий начнется освоение значимого для больного словаря.
На четвертом занятии после повторения предыдущего материала был освоен звук с сначала отдельно, изолированно, путем длительного «свиста» на высунутый язык с опорой на нарисованную рядом с буквой с длинную стрелу, указывающую, что это звук, в отличие от т, долгий. Затем звук с был введен в слоговые упражнения: са, со, су, сы, ас, ос, ус, ис. 11ад буквой с были поставлены две горизонтальные черточки, напоминающие дудку или свисток. Этот значок помогал больному успешно произносить звук с, не глядя на губы логопеда, а только слушая его. И наконец, звук с был введен в значимые для больного слова: усы (больной носил усы), сам, сыт, которые чередовались с другими, также уже значимыми для него словами: мат (итог шахматной игры), то-мат, ав-то-мат, авто. Слова были написаны по слогам, каждый слог читал- отдельно, наконец, эти слова перемежались в тетради с у Л освоенными словами мама, Тата, Вова, Тома и читались до тех пор, пока звучание каждого звука не начинало прибли жаться к его инварианту. На этом этапе больной, как правили свыкался с тем, что ряд слов является сугубо тренировочным как бы мостиком к значимому для него словарю.
На следующем занятии логопед записывает в тетрадь больного автоматизированные речевые ряды словесно и циф рами в виде столбика: один 1 один, два 2 два, три 3 три и т. д., дни недели и месяцы года и первый купле) «Катюши». К этим автоматизированным речевым рядам логопед обращалась в течение двух месяцев по мере усвоении больным очередных звуков и соответствующих надстрочных знаков, которые постепенно расставлялись над теми или ины ми отдельными буквами. Сразу уточним, что число специалк ных надстрочных знаков было весьма ограничено. Так, скобки и заключенные в них тире соответствовали артикуляции звука п, имитируя надутые щеки и сомкнутые губы, волнистая линия ставилась над р, имитируя вибрацию языка, квадратик ставился над ш, щ и ж, имитируя утрированную позицию губ при произнесении этих звуков, долгота звуков (с, м, в, ш) уточнялась длинной линией, следующей сразу за этими звуками в слоговых упражнениях, щелевые звуки получали две короткие горизонтальные линии над буквой, смычные столкновение двух углов по вертикали. Волнистый значок вибрации сопровождал звуки м и н. Больному рисовались артикуляционные профили м и и с пояснением, что воздушная струя уходит через нос, так как в одном случае губы сжаты, в другом случае язык препятствует выходу воздушной струи через рот и т. д.
В связи с тем, что апраксия артикуляционного аппарата у больного была очень стойкой по сроку давности инсульта, на закрепление каждого звука уходило несколько недель, каждый день проводилось 23 часовых занятия, на которых повторялся весь пройденный материал (а он день за днем значительно расширялся), осваивалось произнесение новых слов, которые перемежались со старыми, проводились слуховые диктанты.
Логопед, повторяя предыдущие задания, усложнял их, добавляя новые слова в текст предыдущих занятий. Если на первых заиятиях больной лишь заканчивал предложение, начатое логопедом, опираясь на сопряженное и отраженное произнесение конечного в предложении слова, то на последующих занятиях он мог читать уже все слова в предложении.
Я одеваюсь сам, я вожу авто(машину это слово вписать в текст позже) сам. Одновременно больной готовился к освоению слов, в которые входили наряду со «старыми» звуки ми еще не вызванные звуки, а также к зрительным диктантам типа: У меня был врач. Я уже говорю. Я хожу гулять. JIoгопед над вызванными звуками расставлял соответствующие надстрочные знаки, пояснял, что звук б близок по артикуляции к п, поэтому над ним ставился тот же знак две скобки и шре между ними (надутые щеки и сомкнутые губы). Но главное больной видел, что от «ненужных» ему слов он очень оыстро перешел к значимым для него фразам, фрагменты которых он уже может произнести.
Звук п, временно заменявший звук б, специально дифференцировался со звуком м, а м с н, подчеркивалось, что на тук п губы плотно сомкнуты, щеки надуты, воздушная струя разрывает сомкнутые губы. Ноздри больного на п сжимались, на м соответственно разжимались, больной ощущал вибрацию щек и ноздрей на м.
Результаты многократного зрительного диктанта логопед проверял на следующем занятии с помощью слухового диктанта. Так, фразы Я хожу гулять и Я уже говорю были написаны с небольшим числом ошибок: «Я хежу гтулять», «Я ужо говорю». Все успехи больного подчеркивались, он начал верить в возможность восстановления речи и письма.
Для закрепления звука н использовались междометия: Вот-те на! На! Но! Ну! Ни-ни!, которые стимулировались разными разыгрываемыми логопедом ситуациями. Например, логопед сообщает: Жужуна (имя жены больного) сломала каблук и не придет. («Вот-те на!»). Или: Я пошутила. («Но- но!» в шутку грозит больной логопеду пальцем); «Завтра я уезжаю в командировку!» («Ну-ну!» грозно. «Ни-ни!» отрицательно машет рукой) и т. д.
Уже через две недели больной начал читать небольшие тексты, составляемые логопедом прямо на занятии, например: Гия мой сын. Я видел сон. Сын но-сит усы. У Гии нет усов. Тут весна. У мамы Нина и Ната. Нина носит Нату. На занятии обсуждались различные вопросы быта боль ного. Это делалось как для улучшения понимания русском языка, поскольку он в течение предыдущего года слышал и основном грузинскую речь, так и для уяснения интересам! больного с последующим оречевлением их.
Так, на десятом занятии логопед предложил больному читать три страницы текста на звуки а, у, м, в, о, т, ы, с, н, ч, повторить дни недели, счет от 1 до 10, месяцы года, написан, зрительный диктант: Я живу в Тбилиси. Я жил в Кутаиси.
На следующем занятии впервые появилось ощущение прочности усвоения первых 10 звуков. Слуховой диктант, во время которого больной многократно повторял каждый звуь показал, что он может писать под диктовку слова: да, нет, хорошо, пока, тут, вот, там, сам, сом, том, Вова. Тала, Нота, Нина, вата, авто, мат, пат, автомат. В диктанте еще было много ошибок, но произнесение было довольно четким. В связи с этим можно было перейти к очередной группе звуком со значительным расширением значимой для больного лексики.
Был освоен звук к после объяснения, как он образует дай ный звук. Над звуком к был поставлен значок стрелка, глядящая углом влево. Логопед сразу же стал вводить звук в слова: Камо, кот, кок, Кето и Коте, к-то?, сок, так, ток, кто там?, кот скок на окно.
На освоение этих слов ушло в течение дня больше двух часов, причем каждое слово произносилось сначала по отдельным звукам, затем в слогах, словах и фразах.
На следующем занятии были вызваны звуки и, л и закреплялся звук к.
Был освоен звук к после объяснения, как он образует данный звук. Гия (имя сына), освоены фразы: Папа и Гия пилят сосну и липу. Гия пил сок. Соответственно над всеми буквами стояли надстрочные знаки, помогающие больному читать текст без логопеда. В целях подготовки к следующей группе звуков больному, относительно хорошо читающему про себя, был дан для списывания и зрительного диктанта следующий текст из его жизни: Я встал в семь часов утра, умылся, побрился, оделся, сделал зарядку. Потом я пошел завтракать. Я ел кашу, пил чай с сахаром, ел хлеб с маслом и сыром.. Потом я пошел заниматься с логопедом. Тогда же больному было разрешено читать про себя газеты на русском и грузинском i н.п ах. Предполагалось, что скрытая артикуляция, сопровож- I нищая немое чтение про себя на известном больному языке, >. , и т не только скрашивать ему досуг и улучшать понимание in I немого текста, но и оживлять артикуляционные навыки. Ипорвые больному были даны для называния предметные ринки к уже отработанным путем повторения словам. Рисунки "пни схематично нарисованы логопедом в тетради больного, рядом с ними были написаны слова, соответствующие этим рисункам, с надстрочными знаками. Больной должен был нанимать предметы, что было для него новым и радостным заданием, а в случае затруднений он мог подсмотреть, как произносится то или иное слово.
Таким образом, за две недели занятий основная группа I пасных, глухих и сонорных звуков была вызвана. Больной сIне не говорил самостоятельно и произносил звуки только при сопряженном и отраженном повторении. При первых попытках к самостоятельному чтению нуждался в постоянной помощи логопеда при поиске способа артикуляции и позы языка. Уже можно было переходить к вызову звонких согласных от звуков м и в. Больному было объяснено, что у звуков ш, к, п есть парные звонкие звуки и если не овладеть их произнесением, то слово дом будет звучать как том, глаз- как класс и т. п. Была написана табличка парных звонких и глухих: т д, к т, п б. Это объяснение было вводным занятием к овладению звонкими звуками не в изолированно взятых слогах и словах, а во фразе, в текстах. Домашнее задание (на 2 дня) было следующее: повторить весь предыдущий материал, многократно списывать, готовиться к зрительному диктанту по режиму дня. Логопед написал рассказ о режиме дня заново, по слогам, расставив над всеми уже освоенными звуками (буквами) надстрочные знаки. Кроме того, больному для чтения были даны также переписанные в его тетрадь фразы из жизни семьи больного: «Гия купил пальто и носки. Жу- жуна (имя жены больного) купила стол и стул. Жужуна, я тебя жду. Я уже говорю. Как дела у Гии и Эки? Я им напишу письмо». Последние три фразы были заучены больным для разговора с женой по телефону, конечно, при шепотном сопровождении логопеда. Наконец, больному был написан текст его режима дня после занятия с логопедом. (После логопеда я иду в палату. Ко мне идет доктор. Он слушает меня, измеряет мне давление (120 на 80). Потом я делаю уроки и обедаю. Я си суп, картошку с котлетой или курицей. Потом я пью сок, ли сель или компот. Потом я опять иду к логопеду. Потом я отдыхаю, и сплю. Потом я,иду гулять в сад. Я хожу около //// статута. Вечером в шесть часов я ужинаю. Я ем винегрет, салат, запеканку, кашу, пью чай. Потом я занимаюсь, смот рю телевизор, ложусь спать. У меня ведь день занят.) Теки записывался с разбивкой слов на слоги, а слогов со стечением согласных на отдельные буквы. Над всеми буквами были расставлены надстрочные знаки; слоги со стечением согласных раздробленные на отдельные буквы, также получили свой нал- строчный знак в виде объединяющей эти буквы скобы.
Проводились также упражнения на вызов звука р и введение его в слова: рыба, Рим, раб, рис, Россия, рак, радио, руки, рок, рама, река, рот, репа, родина, повторялась фраза: Я рад тебя видеть, Жужуна. Затем было дано задание читать фразы к простым сюжетным картинкам (мальчик идет, мальчик бежит, стоит, сидит, пишет, читает). Эти фразы были прочитаны вместе с логопедом по слогам. Наконец, были обсуждены и совместно многократно произнесены слова: Казбек, Армения, Арарат, доктор, Кура, рассмотрены картинки, где мальчик копает, поливает и плавает.
Мы привели примеры занятий с больным в течение пятницы с заданием работы на субботу и воскресенье для того, чтобы показать сильный, целеустремленный характер больного, человека, внезапно почувствовавшего, поверившего, что он вновь заговорит и «алчно», эгоистично присваивающего себе рабочее и. личное время логопеда. Несомненно, логопед шел навстречу больному, отдавая ему время и силы и всю свою фантазию, чтобы сделать занятие с больным значимым для него, чтобы запрограммировать какой-то задел на следующую неделю. Логопед радовалась такой активности больного, понимая, что работает на будущее, создает для больного его индивидуальное пособие по восстановлению речи, которым он будет пользоваться дома во время перерыва между курсами занятий в стационаре и амбулаторно. И так изо дня в день, по 23 занятия за день, шел этот больной к называнию предметных картинок, чтению без шепотного подкрепления логопеда, к освоению остальных звуков, к чтению стихотворений и не
Ими.ко зрительным и слуховым диктантам, но и записи стихотворения по памяти, к рассказу о своей биографии и об особенностях характеров своих детей и членов их семьи. Любимыми текстами больного были небольшие рассказы о Грузии.
Приведем поэтапные записи логопеда во время работы с больным.
10/1 1986 г. Больной получает ежедневные двухчасовые занятия. За прошедшие две недели с момента его поступления в институт вызваны все гласные и большинство глухих согласных звуков, которые автоматизируются в словах и фразах постепенным усложнением слоговой структуры слова. Особое внимание уделяется освоению предикативных слов, предлогов, флексий существительных в косвенных падежах, при сопряженном и отраженном повторении слов разной степени сложности отмечается множество литеральных замен. Самостоятельно больной может произнести пока лишь слово Гия (имя сына), появилась возможность не очень точного, с литеральными парафазиями и артикуляторной «размытостью» (нечеткостью), чтения проработанных с логопедом 100120 слов. Однако общается больной пока лишь при помощи речевого эмбола «та-та-та», хорошо интонированного. Появилась готовность к называнию предметов, используя проработанные с логопедом слова. Появилась возможность побуквенной записи со слуха большинства проработанных слов. Однако больной все еще не может опереться на проговаривание. Появилась возможность заполнения пропущенных в слове проработанных букв. На сегодня вызваны звуки а, о, у, и, е, э, я, м, и, л, п, т, к, с, т. е. 14 звуков. Остальных звуков либо нет, либо они произносятся в приближенной к норме артикуляции, без осознания больным артикуляционного уклада. Больной активен, охотно выполняет все задания логопеда.
30/1 1986 г. (т. е. 1 месяц и 1 неделя занятий). С больным ведутся систематические (23 раза в день) логопедические занятия, в процессе которых постепенно уменьшается апраксия артикуляционного аппарата. При этом восстановление речи ведется двумя путями: 1) преодоление артикуляционных трудностей и литеральных парафазий до абсолютной чистоты произнесения звуков в словах разной степени сложности; 2) восстановление возможности произнесения фраз и небольших текстов путем использования больным фраз им темы дня и по сюжетным картинкам. Пока что необходимо шепотом подсказывать больному слоговую канву слова, уточ пять произнесение многих звуков, преодолевая литеральные парафазии. Однако больной уже может читать несложные слова и фразы без помощи логопеда. Часть звуков (ч, ц, щ, г, л и др.) все еще не вызваны и не уточнены. Письмо под диктои ку остается еще в стадии грубого распада: возможна запись лишь при диктовке слова по отдельным звукам.
3. 27/III 1986 г. (3 месяца логопедических занятий). Результаты логопедического обучения к моменту выписки боль ного из стационара. Больной левша. Однако у больного отмечается четкое расхождение доминантности полушарий по руке и речи, что всегда затормаживает восстановительный процесс. Кроме того, надо учитывать, что занятия с больным были начаты через год после инсульта. С больным велись систематические, по 23 раза в день, логопедические занятия, что было вызвано крайней нестойкостью достигаемых результатов. Больной отличается большой активностью и упорством в преодолении речевого расстройства. В результате упорных логопедических занятий удалось в значительной степени преодолеть апраксию артикуляционного аппарата, организовать и ввести в слоги и слова все звуки русского языка. Появилась возможность чтения вслух несложных текстов с опорой на надстрочные знаки и самостоятельного чтения вслух слов, отработанных в начале курса обучения с незначительным числом литеральных парафазий. Больной стал слышать свои звуковые ошибки, и исправлять их. Появилась возможность называния предметов и предметных картинок. Несколько улучшилась запись под диктовку слов из 35 букв. Больной слышит и верно пишет все звуки. Стали спонтанно появляться не проработанные на занятиях слова.
Больному были даны подробные рекомендации для занятий дома с преподавателем русского языка в начальных классах грузинской школы. Он в течение года дважды приезжал на амбулаторные логопедические занятия, в результате начал относительно свободно общаться при помощи русской и грузинской речи. В связи с этим приведем пример восстановления речи другого больного с афферентной моторной афазией, достигшего полного восстановления речи и защитившего спустя несколько лет после этого диссертацию на звание доктора наук.
Больной Ш., 37 лет, спортсмен, экс-чемпион мира по одному из видов спорта, кандидат юридических наук. Поступил в НИИ неврологии АМН СССР через 3 месяца после начала шболевания с диагнозом: остаточные явления нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу в бассейне ыдпих ветвей левой средней мозговой артерии. До поступления в институт неврологии больной занимался с опытным логопедом по месту жительства. Попытки логопеда растормоши, речь больного при помощи автоматизированных речевых рядов не привели к положительным результатам, в связи с чем логопед вынуждена была перейти к вызову звуков путем оптико-акустической имитации, введению этих звуков в слова, которыми больной заканчивал начатые логопедом фразы.
К моменту поступления в НИИ неврологии больной достаточно хорошо понимал ситуативную речь, испытывал затруднения в понимании предлогов и наречий, передающих пространственные отношения предметов. Выявлялся выраженный импрессивный аграмматизм. Показ частей лица на себе был без персевераций. Фонематический слух был сохранен, однако у больного отмечались трудности дифференциации на слух гласных фонем и мягких согласных.
Собственная речь отсутствовала, несмотря на то, что большинство смычных и щелевых, переднеязычных и губных звуков (кроме л, р, свистящих, шипящих и аффрикат) уже было вызвано. При стимулировании произнесения слова через контекст больной пытался называть некоторые предметы и предметные картинки со значительными артикуляционными трудностями, произнося нередко лишь ритмико-мелодический абрис слова. При этом возникало множество литеральных парафазий, искажающих слово до неузнаваемости. Было доступно нечеткое, с обилием литеральных парафазий послоговое повторение отдельных слов, состоящих из открытых слогов. Повторение слов со сложной слоговой структурой оставалось недоступным. Глобальное чтение, беззвучное раскладывание подписей к предметным картинкам и показ воспринятого на слух слова были относительно сохранными. Чтение вслух отсутствовало в связи с грубыми артикуляционными трудностями. Звуко-буквенный анализ состава слова был затруднен: больной на пальцах с трудом показывал количество букв в коротких словах. Возможно написание некоторых частотных и отработанных на логопедических занятиях слов из 3-4 букв. Арифметический счет на сложение и вычитание был относительно сохранным, операции умножения и деления чисел затруднены. Выявлялась выраженная апраксия артикуляционного аппарата и негрубая оральная апраксия на нереч( вые произвольные движения. Отмечалась негрубая конструктивно-пространственная апраксия и апраксия позы пальцем. Динамической, кинетической апраксии не было.
Итак, у больного выявлялась грубая афферентная моторная афазия с некоторыми возможностями чтения про себя, записи коротких частотных слов, повторения ритмико-мелодического абриса слова и приблизительного представления о числе звуков, входящих в слово.
Из беседы с женой больного стало известно, что супруги в момент его заболевания находились в стадии расторжении брака. В связи с тем, что оба супруга были удручены фактом распада семьи, логопед решила попытаться восстановить се мью, что, по счастью, ей удалось сделать. В атмосфере радостного примирения супругов логопед провела первое занятие с больным и дала больному и его жене первое домашнее задание.
При афферентной моторной афазии депрессивное настроение больных сопровождается их большой активностью по преодолению речевого дефекта. Многолетняя привычка больного к тренировкам, большая физическая выносливость, умение планировать время и стремиться к достижению поставленной цели привели к значительному положительному эффекту. Тяжелейшие артикуляторные расстройства больной преодолевал подобно работе боксера на ринге: стол, за которым он работал с логопедом, в буквальном смысле слова был залит потом. Больной выдерживал большие, чем обычные больные, временные отрезки занятий с логопедом, занимался с ним 23 часа в день с перерывами на 2 часа. Затем занимался с женой и со многими больными отделения, приходившими ему на помощь. В то же время больной максимум времени проводил на воздухе, продолжал заниматься активным спортом (двигательных нарушений у него не было).
Занятия с больным длились 7 месяцев, в течение которых можно отметить 4 этапа восстановительного обучения.
Задачи восстановительного обучения первого этапа: 1) развитие элементарного активного высказывания в диалоге; 2) преодоление апраксии артикуляционного аппарата, вызов недостающих звуков и закрепление их, дифференциация близких по звучанию звуков с преодолением уже возникающих литеральных парафазий; преодоление склонности к послоговому произнесению слов с дроблением слогов со стечением согласных на отдельные звуки; 3) восстановление устного чтения и элементарного письма; 4) закрепление уже имеющихся звуков, дифференциация звуков, близких по месту и способу артикуляции, вызов недостающих звуков.
Приемы коррекционно-педагогической работы: 1) расширение словарного запаса обиходной ситуативной речи, произносимой больным с опорой на сопряженное и отраженное повторение вслед за логопедом; 2) вокализация гласных звуков, их долгое произнесение с вслушиванием в звучание; пение песен с обращением акустического внимания на звучание гласных звуков, содействующих слиянию слогов, входящих в слово; 3) стимулирование элементарной монологической речи с опорой на сюжетные картинки, вопросы к ним, составление по простейшим сюжетным картинкам небольших текстов, выходящих за рамки рисунка (прием «фантазирования»). Например, по рисунку «По улице идет старушка» составляется текст: Старушка получила извещение на получение бандероли. Она хотела попросить почтальона принести бандероль на дом, но потом выглянула в окно, увидела, что погода очень хорошая, и отправилась (засеменила) сама на почту. Ведь в бандероли не больше одного килограмма. Поэтому старушка взяла сумку для бандероли и для хлеба, который она купит на обратном пути.
Составление таких текстов по простым сюжетным картинкам будило фантазию больного, стимулировало его монологическую речь, расширяло его пассивный и активный словарь. Подобные тексты больной составлял вместе с логопедом, затем логопед записывал их в тетрадь больного, предлагал их для чтения, параллельно «оттачивая» произнесение сложных слов. В процессе работы над такими текстами использовались сопряженная и отраженная речь, вопросы, стимулирующие пока односложные ответы больного, которые также произносились сопряженно с логопедом.
В связи с тем, что в артикуляционной памяти слово хранится в редуцированном виде прежде всего за счет гласных звуков, особое внимание уделяется полногласности произнесения во время чтения всех гласных, входящих в то или иное слово. Дополнительной опорой к акустическому контролю для нашего больного служило зрительное восприятие позиции губ логопеда при произнесении звуков а, о, у, и, а также надстрочные знаки расставленные над этими звуками, со временем заменившие, необходимость постоянного слежения за артикуляцией педагога. В тетради больного были нарисованы контрастные артикуляторные уклады губ: а широко раскрытый рот, о верш кальный овал, у узкий кружочек, имитирующий почти сжп тые и вытянутые вперед губы, и горизонтальный овал.
На первых занятиях были освоены слова для активного пользования: привет, пока, дайте.
Для домашней работы больному предлагалось не только читать и повторять фразы к картинкам, но и их зрительный диктант, заполнение пропущенных в тексте букв (м, б,п) Кроме того, больному было дано чтение небольших рассказом
В конце занятий, после отдыха-паузы, в течение которой логопед записывал больному домашнее задание, ему предлага лось написать диктант из коротких слов: роза, коза, рак, дом. пила, кот, вода и т. п. При этом отбирались те слова, которые, по предположению логопеда, не составляли для больного сложности. Это ободряло больного, придавало ему уверенности.
В тех случаях, когда больной затруднялся в написании буквы, он ставил прочерк: «р-к» (рак), а затем, зрительно воспринимая артикуляцию логопеда и соотнося ее с табличкой артикуляторных укладов гласных звуков, находил нужную букву.
Дома у больного была любимая собака. В связи с этим на последующих занятиях обсуждались проблемы ее жизни, ее рацион, покупка для нее мяса и костей, прогулка с собакой.
Больному предлагались беседы и на другие близкие ему темы, например: Где вы были? Больной с помощью логопеда: «Я пошел к вам, но у меня захотели взять кровь, и я опоздал». У вас был обход? «У меня врача не было. Он еще не успел. Я убежал к вам». Что вы делали вчера? «Я вчера гулял. Потом я занимался, читал, писал, говорил. Жена уехала». Надолго? «На три дня».
Все эти слова и фразы логопед записывал в тетрадь больного, дробя их на слоги. Затем больной составлял самостоятельно фразы по сюжетным картинкам, логопед помогал начавшему фантазировать больному при составлении интересных фраз. Например: Миша отпирает дверь своим ключом. Мать будит шалуна. Он не спит и слушает, как мама его будит. Миша копает огород, чтобы посадить (что?) ...ну, например, хлебное дерево и т. п.
Для улучшения восприятия гласных больному предлагались диктанты слов, состоящих из 34 букв, с меняющейся гласной, например: пил, пол, пыл, пел; бок, бак, бык, бек и т. п. (иачения каждого из этих слов обсуждались, больному предлагалось изобразить или показать тот или иной предмет на картинках.
В связи с тем, что артикуляторные трудности продолжали бять выраженными, логопед отводил половину времени на преодоление апраксии артикуляционного аппарата. Для этого использовалось сопряженное и отраженное чтение уже освоенной лексики, больному предлагалось вслушиваться в правильное звучание звуков, проводилась дифференциация на слух слов, близких по артикуляции. Однако постоянно логопед пытался сделать занятие интересным. Так, многие звуки отрабатывались в теме. «Шахматы» в словах: пешка (кх), ладья тура (л, д, т, я, а), слон офицер (ли, сф, сц) и т. д. Так как больной хорошо играл в шахматы и начал в них играть с больными, названия шахматных фигур, а также букв и цифр на полях шахматной доски стали для него особенно значимыми, повысился контроль больного за своей речью.
Для автоматизации звуков, слияния их в слоги и слова больному было предложено петь, опираясь на текст песни. Текст песни записывался крупным четким шрифтом в тетради больного, сложные слова и слоги были разделены дефисом на фрагменты. Обычным шрифтом в тетради больного был записан первый куплет любимого им романса.
На очередных занятиях отрабатывалось произнесение фраз на темы дня: Я хочу (ч ш) говорить хорошо. Я буду хорошо говорить. Дайте мне пить. Дайте м-не супу, каши и ком-по-ту. Дайте мне кар-тош-ку и кот-ле-ту. Мне нужны новые носки. Купи мне зубную пасту и мыло. Мне больно. Меня колют в руку. На 1012-м занятиях больной начал осваивать вопроси тельные слова когда? где? во сколько? куда? зачем? и др.
С первых же занятий логопед постоянно приучал болы и и. слышать во фразе предлоги, выделяя их интонационно, паузин Это позволило предупредить у больного ошибки в употреблю нии предлогов, когда ему было предложено составлять фрачм по опорным словам. Например, из слов ружье, лыжи, охот ник, человек, лес больной составляет верно два предложения i предлогами: «Человек идет в лес. Он идет на лыжах».
Особую роль в домашних заданиях продолжали игран, зрительные диктанты тех текстов, которые предлагалось при читать и рассказать по вопросам.
Через месяц после начала занятий появилась возможность начать работу по слиянию звуков в стечениях согласных. Нам большие трудности возникли при освоении сложных слогов сп звуком р, вводимых в слова: трубка, поутру, быстро, смоги ретъ, другие, стрелой, страшно, страницы, сестра, трава, Слова эти употреблялись больным в вопросах на темы дня, записывались им в тетради, прочитывались по многу раз.
Для облегчения произнесения редуцируемых звуков боль ной записывал все труднопроизносимые для него слова в тетради и пользовался словариком списком трудных слов при пере сказе прочитанного или в ответах на вопросы логопеда, стимулирующего употребление больным именно таких трудных слов.
Через полтора месяца занятий, к концу первого этапа работы, можно было констатировать положительные результаты. У больного значительно расширились артикуляционные возможности в плане прогнозирования звукового состава слова, стало доступным чтение вслух текстов объемом в одну-две страницы. Каждый день приносил расширение активного словаря, спонтанно включаемого больным в ситуативную речь. Стало доступным составление фраз по простым сюжетным картинкам с поиском звукового состава труднопроизносимых слов, а также пересказ небольших текстов. Улучшился анализ звукового состава слов из 67 звуков, запись отдельных слов и небольших предложений.
Второй этап восстановительного обучения продолжался два с половиной месяца. Задачами и методами этого периода являлись: 1) освоение больным произнесения слогов и слов со стечениями согласных; 2) овладение звуками р, ц, ч, дифференциация звуков, близких по артикуляции; 3) освоение слитного произнесения сочетающихся в слове закрытых и открытых слогов, включающих несколько сонорных звуков.
Использовались упражнения на артикуляционный анализ и синтез при произнесении серий изолированных слоговых упражнений (с-та, с-то, с-ту и т. п.), сначала по отдельным элемеитам, затем слитно, произнесение этих слогов в словах, в коротких предложениях побудительного и вопросительного характера: во с-коль-ко? ко-г-да? п-рошу и т. п.; дифференциация звуков, близких по артикуляции, и звучанию, осуществлялась путем вслушивания больного в звучание специально подобранных серий слов с оппозиционными звуками, нахождения их среди серии подобных картинок, акцентировалось внимание больного на том, что его не всегда легко понять, так как он одинаково произносит звонкие и глухие звуки, нечетко произносит гласные. Объяснялись причины его ошибок на письме, обусловленные недостаточно точным произнесением многих звуков. Прослушивание речи больного в записях на магнитную ленту избегалось, так как это могло его травмировать.
Освоению слов со стечением согласных содействовало и списывание их по слогам с опорой на проговаривание, и их фительные диктанты. Преодолению артикуляционных трудностей способствовало проговаривание во время списывания и записи по памяти текстов тех романсов и песен, которые логопед использовал для восстановления плавности речи больного, стимулирование устного общения при помощи не только отдельных слов, но и различного вида вопросительных и побудительных предложений, повествовательной речи на темы дня, с постоянным введением однородных членов предложения.
Особой задачей восстановительного обучения было развитие письменной речи. Звуко-буквенным анализом состава слова приходилось заниматься на каждом занятии. Больной приучался определять число букв, входящих в слово со стечениями согласных, в которые входили м, н, л, р. Чтобы занятие было интересным, брались слова, которые можно было обсудить: класс, клуб (многозначные слова).
Одним из упражнений, которое нередко предлагалось больному, было подчеркивание серии глаголов в 56 предложениях и затем употребление их в ином значении в других предложениях. Очень большое внимание уделялось дифференциации гласных и согласных звуков в словах. Акустическое вниманий к слоговому и звуковому составу слов развивалось путем добавления различных слогов к какому-либо одному общему слогу, например: ска-ла, ска-зать, ска-кать, ска-мей-ка, вил-ка, мис-ка, лож-ка, чаш-ка, кош-ка, пеш-ка и т. п.
Стимулирование устного общения осуществлялось путем освоения небольших текстов на темы дня («Режим дня», «Мои любимые занятия», «Моя дочь», «Моя собака» и т. п.). Эти темы первоначально обсуждались с больным, причем мной» больной передавал еще с помощью жестов, рисунков, но и процессе этого обсуждения нередко возникали относительно удачные попытки произнесения слов, относящихся к сути бе седы. Затем логопед оформлял рассказ больного в виде серии фраз, доступных ему для произнесения. По такому тексту больной работал 23 занятия, осваивал его путем списывании с опорой на проговаривание, затем путем зрительного диктан та с допущением замены слов, уточнением и дополнением текста. Уточнения и дополнения текста всячески поощрялись, обсуждались, затем текст переписывался заново, к нему со ставлялись вопросы, по которым первоначально отвечал боль ной, а иногда и логопед, особенно по темам «Моя биография», «Моя семья», «Мое хобби», «Мой лучший отпуск» и т п.
Вопросы (где? когда? кто? сколько?) постепенно расширялись, варьировались, больной обучался использовать их и беседах с женой и окружающими.
Особое внимание уделялось восприятию больным предлогов и приставок (особенно глагольных), дифференциации слитного и раздельного написания приставок и предлогов. Для освоения серии предлогов использовалась схема: перемещение мяча в различных позициях вокруг стола и кружки с водой вокруг бутылки. Все предлоги к схеме были записаны в тетради больного с существительными мужского и женского рода. Для большей уверенности больному были даны две схемы предложения, с прямым и инвертированным порядком слов, с вопросами к каждому члену предложения: кто? что? что делает? где? куда? на чем? кем? чем? кого?
Для закрепления восприятия и использования в письме о и у больному давалось задание читать, четко артикулируя сломи на о и у (очень, опять, около, отнять, обижать, охранять, уехать, убежать, улететь, услышать, увидеть).
С каждым занятием больной все увереннее рассказывал отдельные абзацы текста, составленного им вместе с логопедом по сюжетным картинкам, как бы диктовал их логопеду щи записи в тетрадь. На дом давалось задание рассказать весь и ыт целиком, читать его несколько раз, написать зрительный диктант по вновь освоенным фразам, вставить пропущенные гласные буквы.
Заметное расширение используемого словаря при рассказе по сериям сюжетных картинок привело к «взрыву» речевой активности больного. Так, он сообщил логопеду: «О-зе-ров мрп-шел ко мне и принес га-зе-ту со с-тать-ей обо мне», самостоятельно спросил логопеда: «Вы придете в субботу?» У него появилось желание овладеть повелительной и вопросительной речью. Он быстро осваивал глаголы: встаньте, дайте, идите, шипите, читайте. Появилась возможность перейти к освоению сложноподчиненных предложений по тем же простым - южетным картинкам. Образцы таких предложений логопед писал в тетради больного, как и раньше, больной их читал, писал по ним зрительные диктанты.
По-прежнему, как только появлялся для этого повод, велись беседы на темы дня, например «На вешалке висит одинокое пальто», «Я в Москве, а жена дома сидит одна».
Изучение ошибок больного позволяло подобрать упражнения для их преодоления и наблюдать, как постепенно у него улучшается звуко-буквенный анализ, ошибки перемещаются в многосложные слова со стечением согласных, которые больной без боязни употреблял в своей письменной речи, зная, что со временем он.освободится от ошибок в письме полностью.
Примерно через два месяца после начала логопедических занятий больной написал самостоятельно свой первый юмористический рассказ, который на занятиях был совместно с логопедом озаглавлен «Приключение близ института неврологии, произошедшее с путешественником Ш.». Больной нарушил больничный режим, проник в парк. «Я иду подорогу. Верг (вдруг) заблудился. Я иду через дорогу налево нет. Я иду через дорогу направо нет! Я вспомнил, что Тамара мне писала письмо. То-да (тогда) то мужчина сказатл Ленинградское шоссе здесь: незнаю. Юноша играет в жабу (шайбу): не знаю. Эх, жулики! Красивая женщина отвечает адрес тотно (точно) Волоко дамское шоссе. Верг (вдруг) автобус едет по улице. Я иду к автобусу. Я заплатил три копейки и окола дома остидивеси (остановился)».
Стимулирование больных к юмору оживляет занятия, по рождает у них желание сказать что-то оригинальное, подни мает настроение и оказывает положительное воздействие ли личность больного в целом. Умение разбудить в больном чу» ство юмора является одной из рабочих задач логопеда.
Так, на одном из занятий через 4 месяца работы с больным он прочитал логопеду шутливый монолог: «Я буду извиняться. Трудящиеся и люди имеют право отдыхать, а М. К. задает такое задание, что делает мою жизнь безобразной. Вы скажете, что я прав. Могу я или нет отдохнуть субботу и воскресенье. Я работаю как в ... на кафедре. Работаю за четверых или пятерых».
Однако больные с афазией, несмотря на кажущееся спокойствие, подвержены депрессии, в связи с этим с ними нужна постоянная подбадривающая их психотерапия, знакомство с уже говорящими больными, ласковое, ободряющее слово, товарищеские, дружеские отношения. Это помогает больному преодолеть депрессию.
Например, вскоре больной пришел к логопеду с другим сочинением: «У меня хороший логопед. Она говорит: влюби в себя всех больных женщин. Если каждая поговорит с гобой пятнадцать минут, ты будешь Сократом».
В течение четвертого месяца логопедических занятий продолжалась настойчивая, кропотливая работа с больным по овладению многосложными словами, по произнесению числительных от 10 до 100, от 100 до 1000, преодолению аграмматизма, по воссозданию сложносочиненного и сложноподчиненного предложений. От написания текстов по сериям сюжетных картинок для детей больной перешел к написанию сочинений по репродукциям (открыткам) картин русской классики.
К концу второго периода восстановительной логопедической работы, длившегося два с половиной месяца, больной начал активно общаться при помощи речи. Стало доступно составление и использование вопросов, а также краткое речевое описание своего состояния; стало доступно письменное составление небольших рассказов по открыткам с элементами н рамматизма и легкой степенью дисграфии (больной смешивал гласные буквы, иногда пропускал и заменял согласные); речь стала более плавной, менее дробленой на слоги и звуки. Однако довольно часто плавному развертыванию слова мешали артикуляционные трудности. Уменьшились семантические расстройства.
Задачами третьего периода восстановительного обучения были: 1) восстановление свободного устного и письменного высказывания, освоение причастных и деепричастных оборотов, наречий, глаголов с приставками, овладение склонением местоимений по падежам, освоение окончаний прилагательных всех трех родов, овладение синонимами и антонимами, различными фразеологизмами, вводными словами; 2) преодоление дисграфии в процессе восстановления письменного и устного высказывания; 3) составление письменных и устных диалогов и текстов по темам: «В аптеке», «В булочной», «В столовой», «Знакомство» и т. д. Для каждой из этих тем или для каждого типа упражнения больному давались образцы.
Каждое домашнее задание выявляло нарушенные звенья в речевой деятельности больного и вызывало необходимость подбора незапланированных общими задачами приемов работы, разработки новых упражнений.
Через 6 месяцев после начала занятий больной по памяти начал читать фрагменты своей лекции. Затем их пересказывал, более пространно объясняя логопеду содержание терминов. Больной легко подбирал лексику, редки были случаи аграмматизма, но все еще значительными были произносительные трудности, напряженно, по слогам произносилось каждое слово. Внимание логопеда и больного все более переносилось с артикуляционных трудностей на лексические, передающие в языке пространственные признаки (местоимения, приставки, предлоги). Для освоения этих задач логопед рисовал больному соответствующие таблицы, давал образцы употребления местоимений, глаголов с приставками, схемы предлогов, предлагал заполнять пропущенные местоимения, составлять с ними предложения, употреблять их в обиходной речи. Через 7 месяцев после начала логопедических занятий можно было говорить о значительном восстановлении всех сторон речевой деятельности больного Ш. Был заложен прочный фундамент для дальнейшего успешного ее восстановления. Больной вернулся в Ленинград и еще в течение двух шч занимался с логопедом. Перед отъездом больного в Ленинград ему было дано развернутое «домашнее задание», которое ни первых порах помогло логопеду, принявшему больного нн занятия, освоить его возможности, составить задачи и программу занятий на ближайшие два года.
Домашнее задание: 1) каждое утро письменно составляй отчет о вчерашнем дне во всех его подробностях и нюансах; 2) каждое утро заготавливать минимум 10 новых вопросои, адресованных жене, друзьям, логопеду и т. п.; 3) через день. писать сочинения по открытке (с черновиками); 4) через день писать по целой странице слова на гласные и мягкие согласные звуки; 5) выписывать из газет и журналов интересные слова, а затем составлять с ними предложения, используя причастия, деепричастия, наречия, прилагательные; 6) выписывать предлоги, союзы и наречия и использовать их в своих упражнениях (предлоги: в, над, из-под, к...; союзы: и, но, да, чтобы, что, потому что, если бы, когда...; наречия: наверху, потом, весело, забавно...; вводные слова: конечно, по-моему, по всей вероятности, наверное, по-видимому...)-, 7) ежедневно упражняться в произнесении слогов с мягкими согласными: ми, ме, мя, мё, мю, ти, те, тя, тё, тю, си...', 8) ежедневно петь, осваивать новые песни; 9) заниматься семантическими упражнениями по пониманию предлогов: над, под, наречий: направо, налево и т. д.; 10) писать письма.
При передаче больного другому логопеду ему было подробно сообщено обо всех речевых особенностях Ш., было подчеркнуто, что основной его трудностью в устной речи остается произносительная сторона, что еще не автоматизированы ч, ц, имеется смешение с и ш, плоха дифференциация в устной речи мягких и твердых согласных и йотированных, что особенно проявляется в письме; что еще имеются лексические трудности, недостаточно закреплено употребление предлогов, приставок, местоимений, деепричастных и причастных оборотов, т. е. многих средств, передающих пространственные и временные отношения.
С логопедом и больным в течение всего дальнейшего процесса восстановления речи велась регулярная переписка. Через 3 года после инсульта речь больного стала плавной, с признаками легкого «прибалтийского» акцента (несколько удлинное произнесение гласных). Тогда же больной приступил сначала к работе преподавателя, позже вернулся к заведованию кафедрой.
Приведем небольшой отрывок из письма больного в момент возвращения к работе.
«...А теперь о самом главном в моей теперешней жизни: я стал систематически заниматься со студентами на дневном факультете. Провел четыре семинарских занятия с ними. И успешно! Были и студенческие аплодисменты, и мои слезы, и радости на дому, и наши волнения. Словом труд и праздник».
Подробное описание восстановления речи больного Ш. наказывает, что даже при тяжелейшей форме афазии возможно иришизовать успешное восстановление всех сторон и звеньев речи. Для этого необходимы, прежде всего, обоюдная вера ло- ишеда и больного в возможность восстановления речи, минимальная степень передачи больного из рук в руки, ведение пильного одним-двумя логопедами, систематическая работа над пониманием речи, над устной и письменной речыо, использование внешних опор, схем, образцов, планов, в том числе зрительного диктанта, улучшающего все стороны речевой деятельности, обязательная работа над многозначностью слова.
Второй вариант афферентной (проводниковой) моторной афазии у амбидекстра
Больной А., 36 лет, бульдозерист, поступил в НИИ неврологии в 1980 г., через полгода после нарушения мозгового кровообращения, с диагнозом: гипертоническая болезнь. Общий и коронарный атеросклерозы. Остаточные явления нарушения мозгового кровообращения в бассейне левой средней мозговой артерии. Состояние речевых функций: больной правильно ориентирован в окружающем. В общении адекватен. Понимание чужой разговорной речи хорошее. Имеются трудности восприятия сложных логико-грамматических структур. Отчуждения смысла отдельных слов при показе окружающих предметов и показа частей тела на себе не отмечается. Слухо-речевая память без изменений. Нарушения фонематического слуха нет.
Собственная речь больного понятная, но несвязная. Слова произносит торопливо, с запинанием, с вербальными и литеральными парафазиями (пальто «пально», бинокль «бинотнь», вафли «вофли»). В целом речь бедная, с выражен ными амнестическими и произносительными трудностями Часто, начав повторение слова, больной отказывается от повторения, как бы наталкиваясь на какое-то препятствие. По своему составу речь скорее предикативная. Значительно затруднено повторение. Возможно лишь неточное повторение (с искажениями) немногих звуков и односложных коротких слов, без стечения согласных. При этом часто наблюдаются и литеральные парафазии. Более сложные слова и фразы не повторяет. Называние предметов грубо изменено: больной поли зуется объяснением функциональных признаков предмета, т. о, выявляется типичный амнестический синдром. Однако подсказ первого слога не облегчает называния. Звуко-буквенный анализ состава слова затруднен, доступно письмо некоторых простых слов (с частыми литеральными парафазиями). Boзможно чтение вслух нескольких слов с обильными литералными паралексиями. Арифметический счет без изменений. Премоторной апраксии нет. Имеется негрубая пространственно-конструктивная апраксия. У больного имеются признаки левшества, больной увлекается резьбой по камню, выполняя эту работу только левой рукой. Мать больного левша.
Заключение: «проводниковая» афазия со значительным расстройством моторной стороны речи. Аграфия и алексия средней степени тяжести. Имеются признаки левшества.
Задачи коррекционно-педагогической работы: 1) преодоление артикуляторных расстройств; 2) восстановление чтения и письма; 3) преодоление импрессивного аграмматизма.
Приемы коррекционно-педагогической работы; 1) преодоление грубого распада звукового состава слов, организация произнесения звуков с опорой на схемы способов артикуляции: а) бухштабироваиие 3-, 4-, 5-буквенных слов, очень медленное и постепенное увеличение сложности предъявляемого материала (слова из трех букв с гласной посередине, с гласной в начале, с гласной в конце), также постепенное освоение 4- буквенных слов из одного слога, т. е. со стечением согласных, и слов с прямыми и закрытыми слогами, из 5 букв двухсложного слова со стечением согласных; б) чтение составленных из азбуки слов по слогам, запись их по памяти, сличение с образцом, нахождение ошибок; 2) чтение небольших, легких по лексическовому составу текстов, с предварительным послоговым мнением текста на слоги и предварительным списыванием иго; 3) сопряженное повторение отработанных слов.
В процессе занятий уточнилось, что у больного был безупречный фонематический слух, возможность удержания на слух 23 слов при показе по картинкам, отличное понимание тех нюансов речи, адекватное эмоциональное реагирование на «нелепые» высказывания, но имелись выраженные трудности при решении сложных логико-грамматических задач. Отмечались литеральные замены чисто по моторному типу («би- нотпь» бинокль), трудности расстановки букв в слове при работе с разрезной азбукой при правильном самостоятельном разборе букв. Больной в лучшем случае мог повторить первый с ног, не мог повторить даже односложные слова. Расстройства повторения возникали из-за грубого распада анализа звукового состава слова в звене определения места звука в слове и из-за обилия литеральных парафазий. Эти две трудности вели к юму, что больной, хорошо слышащий свои ошибки, не мог произнести слова из-за беспорядочного наплыва звуков с парафазичными литеральными заменами, вследствие чего возникал отказ от продолжения произнесения слова. Привлечение звукового анализа приводило к преодолению трудностей произнесения слова. Литеральные парафазии в письме, которые стали появляться по мере улучшения анализа звукового состава, были типичными для больных с афферентной моторной афазией, т. е. наблюдались смешения гласных (и е), согласных, близких по месту и способу образования (л н, с ш, т п).
Преодоление трудностей произвольной речи проводилось более прямым способом привлечением анализа звуко-бук- венного состава слова, преодоление литеральных парафазий осуществлялось путем показа схем артикуляций. Больной вглядывался в способ артикуляции и последовательно преодолевал свои артикуляционные трудности.
Через полтора месяца занятий больной стал хорошо ориентироваться в азбуке, упрочилась связь буквы и звука, стало доступно сложение из азбуки слов из 35 букв и их произнесение. Несколько улучшилось чтение прорабатываемых слов и текстов, разделенных предварительно на слоги, а сложных слов на отдельные артикуляторные элементы. Улучшилось повторение. Расширился словарь больного, уменьшились амнестическне трудности
В дальнейшем тактика восстановительного обучения несколько изменилась. Особое внимание уделялось восстановлеиию значения многозначных слов, восстановлению семам тических полей слов, больному предлагалось быстро реагиро вать словом на то или иное слово-стимул по типу ассоциативного эксперимента. Одновременно больному было предложено писать краткие сочинения о самых интересны событиях жизни. Больной исписывал страницы черновиков, и каждое новое сочинение оказывалось написанным лучше, чем все предыдущие. Во время активного записывания и перепи сывания своих текстов больной многократно шепотом, а затем громко проговаривал труднопроизносимые слова. У больною обнаружились литературные способности, что привело к тому, что он стал писать эмоциональные, юмористические тексты. Отвлечение от артикуляторных трудностей на активное писм менпое изложение мысли привело в течение двух лет амбула торных занятий к полному восстановлению речи у больного, сохранились лишь элементы импрессивного аграмматизма.
Подробное описание различных приемов восстановительного обучения приведено для того, чтобы конкретно показать, насколько эта работа трудоемка. При этой форме афазии наблюдаются не только артикуляционные трудности, но и аграмматизм в устной и письменной речи, импрессивный аграмматизм, амнестические трудности в употреблении местоимений и предлогов, аграфия разной степени тяжести, трудности развертывания мысли, вторичное нарушение фонематического слуха и т. п. Многие из этих нарушений являются вторичными.
Приемы коррекционно-педагогической работы по улучшению смысловой стороны речи при разных формах афазии по преодолению аграмматизма, аграфии имеют много общего, и логопед должен творчески использовать некоторые упражнения в работе с больными с разной степенью тяжести нарушения у них понимания речи, устного и письменного общения.

КОРРЕКЦИ0ННО-ПЕДАГОГИЧЕСКАЯ РАБОТА ПРИ ЭФФЕРЕНТНОЙ МОТОРНОЙ АФАЗИИ
При эфферентной моторной и динамической афазии у Пильных наблюдается некоторая инактивность в процессе преодоления речевых расстройств, эмоциональная лабильность, эйфория. Иногда возникают приступы насильственного плача или смеха. Больные могут отказываться от занятий или обследования, бывают агрессивными.
Логопед планирует свою работу с учетом всех особенностей этих больных.
Основными задачами коррекционно-педагогической ра- Ооты при эфферентной моторной афазии является преодоление патологической инертности в звене порождения звуковой п слоговой структуры слова, восстановление чувства языка, преодоление инертности выбора слов, преодоление аграмма- гизма, восстановление структуры устного и письменного высказывания, преодоление алексии и аграфии.
При «передних» эфферентной моторной и динамической афазиях коррекционно-педагогическая работа опирается на сохранную парадигматическую систему и на привнесенные извне логопедом программы и схемы речевого высказывания, начиная от программирования и планирования слоговой структуры слова и кончая восстановлением планирования фразы и текста.
Именно привнесенные извне средства, программирующие структуру слова и фразы (схемы, планы, программы), позволяют преодолеть у больных с эфферентной моторной афазией трудности переключения с одного слога или слова на другие, восстановить кинетическую мелодику речи, преодолеть персеверации, эхолалии, трудности выбора слогов, входящих в слово, фразу.
Восстановление экспрессивной речи. Преодоление нарушенной произносительной стороны речи начинается с восстановления ригмико-слоговой схемы слова, его кинетической мелодики.
При очень грубой эфферентной моторной афазии с тотальным нарушением чтения и письма работа начинается со слияния звуков в слоги. При этом больной не только имитирует слог, несколько раз предварительно медленно произнесенный логопедом, но и одновременно складывает его из букв разрезной азбуки. Затем из освоенных слогов составляет про стое слово типа рука, вода, молоко и т. д. Составляются р;п личные схемы слова, ритмически отбивается слоговая струк тура слова.
Затем начинается работа по автоматизации слов с определенной ритмической структурой. Для-этого больному предлага ется читать серию слов с одной слоговой структурой написам ной столбиком. Постепенно слоговая структура слова усложни ется. Больной сопряженно с логопедом, а затем самостоятельна читает разделенные на слоги рифмующиеся слова. Целесообразность использования этого приема, представляющего со бой, но существу, вынос вовне ритмической структуры слова, подчеркивается JI. С. Цветковой.
Для уточнения слогового и звукового состава слова используется прием наглядного изображения схемы слова (например, синей чертой обозначается все слово, красными чер точками слоги, зелеными буквы). Сначала воспроизве дение этой схемы осуществляет больной совместно с логопедом, затем самостоятельно.
Одновременно с восстановлением звуковой и слоговой структуры слова начинается работа по восстановлению фразовой речи. Преодоление нарушенной фразовой речи начинается с восстановления так называемого чувства языка, улавливания созвучия, рифм в стихах, пословицах и поговорках.
Особенно полезно использовать пословицы и поговорки с рифмующимися глаголами: «Что посеешь, то и пожнешь», «Не красна изба углами, а красна пирогами» и т. п.
При восстановлении экспрессивной речи особое внимание уделяется преодолению патологической инертности в нахождении нужных артикуляционных компонентов-слогов и слов для высказывания. Движение является процессом, протекающим во времени и предполагающим наличие цепи сменяющих друг друга импульсов. По мере формирования двигательных навыков отдельные импульсы синтезируются, объединяются в целые «кинетические структуры» или «кинетические мелодии». Поэтому иногда достаточно подсказать больному одно слово, чтобы выявить целый динамический речевой стереотип, например, автоматически сменяющих друг друга слов пословицы или поговорки. В выработке такого динамического стериотипа и состоит формирование двигательного навыка, который в результате упражнений становится автоматизмом.
В премоторных отделах коры головного мозга о.существ- няется превращение отдельных двигательных артикуляционных импульсов в последовательные кинетические артикуляционные мелодии, формирующие слова. В связи с этим при н|)ферентной моторной и динамической афазии срабатывает прием подсказа первого звука слова. Однако подсказ первого слога слова при назывании предметов может приводить к вербальным парафазиям. Для предупреждения подобных вербальных парафазий используются различные фразеологические автоматизмы, образующие, по существу, частную парадигму, состоящую из двух слов, например: реактивный самолет, легковая машина, красный галстук и т. п. В этих двусоставных парадигматических единствах предшествующее слово автоматизированно извлекает последующее.
В работе с больными используются сюжетные и предметные картинки, которые многократно обыгрываются логопедом. При этом выделяется то одно, то другое слово. Например, но фразе к картинке «Мальчик идет в школу» логопед сначала стимулирует вызов слова в школу, а затем переходит при помощи наводящих вопросов к слову идет. В шутливой форме логопед приучает больного вслушиваться в вопрос, эмоционально на него отвечать, особенно если он не соответствует рисунку. Например, логопед спрашивает: Мальчик летит к школе? Может быть, мальчик едет в школу на машине? Внимательно посмотрите, может быть, это не мальчик, а бабушка?.. На эти вопросы больные, как правило, на эмоциональном подъеме отвечают: «Да нет, это не бабушка, а ребенок» (или мальчик), «не на машине, а пешком», «не летит, а... идет». Обыгрывая предметный рисунок, логопед задаст больному вопросы о том, для чего предмет предназначен, что с ним можно или надо сделать, чтобы, допустим, съесть (надо вымыть, сварить и т. п.), каковы свойства предмета и т. д.
При эфферентной моторной афазии преодолению инертности в выборе глаголов содействует не только жесткий фразеологический контекст, но и выразительная пантомимическая имитация логопедом движений с предметами. Называние действий получает при этом свою наглядную опору, фразеологический же контекст детерминирует выбор грамматических средств, соответствующих суффиксов и флексий глагола. Например, логопед, стимулируя построение больным фразы ни простой сюжетной картинке, произносит: Эта женщина взяла кусок ситца и... платье для своей дочери.. (Логопед вырази тельно изображает движение руки во время шитья). Она взяЖ ножницы и ими ... (Логопед выразительно изображает двюкг ние руки с ножницами, режущими материал). И т. п. Энп прием, наглядно демонстрирующий движение, значительна облегчает больным нахождение нужных глаголов.
Позже логопед дает задание закончить однотипную фраз', различными словами, например: я ем... (картофельный суп, манную кашу, белый хлеб и т. д.) или я э/сду... (лечащего врача, младшую дочь, любимую жену и т. д.). Подобные задания про водятся с опорой на картинку (больной составляет фразы «Мальчик читает, рисует, пишет, плавает, бегает» и т. д.) Предварительно логопед четко произносит фразы к нескольким картинкам, затем стимулирует их произнесение путем соотвст- ствующих вопросов с опорой на различные схемы предложи ния. Схем может быть несколько. От развернутого вопроса к каждому члену предложения: кто? что делает? чем? на чем.' где? к схеме: «подлежащее+сказуемое+дополнение» и т. д., с постепенным замещением этих схем рамками или фишкам по числу ожидаемых слов в предложении.
Вынесение внутренней синтаксической схемы фразы вовне способствует тому, что больной учится делить фразу на элементы, прослеживать конкретные способы связи слов и одно смысловое и грамматическое целое. Глагол в этой схеме подчеркивается цветным карандашом для фиксирования его роли в предложении. Постепенно число внешних опор сокращается, повышается активность больного: полоски бумаги, соответствующие числу слогов в слове, заменяются нарисованной схемой предложения, черточками или ритмичным отстукиванием числа слов в предложении. Важной составной частью работы по накоплению глагольного словаря является подбор нескольких глаголов к существительному или нескольких существительных к одному глаголу. При этом логопед просит больному объяснить, что может происходить с одним и тем же предметом, с какими предметами может быть связано то или иное действие. Например: ноэ/с чистят, точат, ножом режут, обрезают, про- килывают, ножом переворачивают рыбу, котлеты, картошку на сковороде и т. п.
Первыми устными текстами по составленному логопедом пиану являются рассказы о режиме дня: «Я встал, умылся, почистил зубы...» и т. п. Эти рассказы варьируются, дополняются в 1нвисимости от событий дня. Сначала больной рассказывает о себе в прошедшем времени, затем составляет план на последующие дни, осваивая разные формы будущего времени: «Я буду читать», «Я буду говорить», «Я буду хорошо говорить», «Я пойду на массаж» и т. п. Лексика, прорабатываемая на занятиях, должна обеспечивать больному возможность общения с окружающими.
Предупреждению и преодолению предложно-флективного аграмматизма способствуют вначале различные упражнения па заполнение пропущенных флексий, затем флексий и пред- ногов и, наконец, глаголов и существительных в косвенных падежах. Все эти задания сопровождаются предварительным прослушиванием предложения (к картинке или в упражнении без картинок) и выполнением этих упражнений как домашнего письменного задания. От составления фраз по простым сюжетным картинкам больной переходит к составлению пересказа небольших текстов (Л. Н. Толстого, К. Д. Ушинского и др.) с опорой на вопросы, к составлению рассказов по сериям сюжетных картинок, к составлению к ним плана и т. д.
Восстановление чтения и письма. При грубой эфферентной моторной афазии чтение и письмо могут быть в состоянии полного распада. В связи с этим для больных разрабатываются индивидуальные картинные азбуки, в которых каждой букве соответствует определенная картинка или слово, значимые для больного, например: а «арбуз», б «бабушка», в «Василий» и т. д. Используя знакомые слова, больной находит в азбуке нужные для составления слога и слова буквы. С помощью обычной разрезной азбуки можно, комбинируя слоги, составлять разные слова. Вначале это будут односложные слова, затем двухсложные, трехсложные и т. д.
У большинства больных наблюдается правосторонний гемипарез, поэтому их учат писать левой рукой сначала прописные буквы, затем слова и фразы. Левая рука должна лежать на странице тетради ровно, без поднятия кисти и запястья. Проводится курс подготовительных упражнений, предупреждающих Персеверации букв и их элементов.
В дальнейшем больным с грубой эфферентной моторном афазией даются задания на заполнение пропущенных гласных и согласных букв в простых словах под картинками, заполни ние букв в фразах и текстах. Проводится звуко-буквенным анализ состава слова с помощью наводящих вопросов, анали'1 слогов. Сложив слово из разрезной азбуки, больной записыва ет его в тетради.
После усвоения звуко-буквеиного анализа логопед дает из легких фраз слуховой диктант. При этом больной должен проговаривать каждое слово по звукам, иногда предварительно складывать особенно трудные слова из букв разрезной азбуки.
На поздних этапах больным можно предложить решение простых кроссвордов, составление различных коротких слов из букв многосложного слова, т. е. больным предлагаются речевые игры, но в облегченном виде (см. раздел «Групповые занятия», с. 130-133).
Восстановление чтения при грубой выраженности эфферентной афазии начинают с глобального чтения больным слом и фраз, с подкладывания этих слов к предметным и сюжетным картинкам, подбора слов, связанных друг с другом по смыслу. Например, больной раскладывает подписи к картинкам, изображающим транспорт, или подбирает соответствующие подписи, соотнося название государства и его столицы (Москва Россия, Париж Франция, Лондон Англия и т. д.; А. С. Пушкин «Евгений Онегин», Л. П. Толстой - «Война и мир»).
Восстановление чтения идет параллельно с восстановлением звуко-буквенного анализа состава слов, но, безусловно несколько опережает его. Вначале больной по слогам читает слова с различной слоговой структурой, простейшие тексты (тексты, написанные для детей JI. Н. Толстым и К. Д. Ушин- ским), затем более сложные.
Восстановление понимания. Восстановление понимания речи при грубой эфферентной моторной афазии начинается с воспитания слухового внимания, умения выделить из вопроса слово, которое несет основную смысловую нагрузку, акцентированное логическим ударением или интонацией. Больным задаются провокационные вопросы. Например, при показе рисунка «дом» больного спрашивают: Это стол? Это карандаш? Или больному говорят: П. И. Чайковский написал оперу «Лебединое озеро»; А. С. Пушкин написал роман «Война и мир». Именно такие вопросы у безречевых больных способны не только «разбудить» их речевое внимание, но и вызвать riep- ные слова: «Чепуха, абсурд!», «Ну, что вы!».
По мере восстановления слухового внимания логопед предлагает больному рассмотреть картинки и одновременно спрашивает: Где нарисована лоэ/ска? Покажите ложку или: I1окажите то, чем мы едим. Подобными заданиями у больного закладываются предпосылки к восстановлению чувства языка. Позже даются задания положить тот или иной предмет на, под, за другой предмет. Логическое ударение должно при этом падать то на предлог, то на предмет. С помощью интонации или логического ударения логопед подчеркивает переход к другим видам заданий: поставьте стакан, положите стакан, переверните стакан вверх дном и т. п.
Важное место в восстановлении «чувства языка» занимают упражнения на предъявление больным на слух грамматически правильных и ненормативных, специально искаженных грамматических конструкций. Предварительно логопед разъясняет больному, какие конструкции соответствуют грамматическим законам и правилам, а какие нет. Затем одна из конструкций (например, «мышка под шкафом») выделяется в качестве эталона, и тем самым больной получает возможность сличения последующих предъявлений (например, «мячик под стулом» и «мячик под стула», «мячик под стуло») с этим образцом. Внимание больного фиксируется на формально- грамматической стороне речи, делая ее предметом специального осознания и способствуя автоматизации полученных навыков. Эти виды работы содействуют преодолению характерного для эфферентной моторной афазии флексивного импрессивного аграмматизма.
Таким образом, при эфферентной моторной афазии логопед восстанавливает те высшие корковые функции, которые поэтапно развивались у ребенка самого раннего возраста: слоговую организацию слова, «чувство языка», элементарное соединение слов в предложении. При восстановлении всех нарушенных функций при эфферентной моторной афазии логопед использует привнесенные извне стимулирующие дидактические приемы (подсказ начального звука слова, использование фрагментов фразеологизмов, разрезная азбука, чтение по слогам, различного вида схемы, вопросы).
КОРРЕКЦИОННО-ПЕДАГОГИЧЕСКАЯ РАБОТА ПРИ ДИНАМИЧЕСКОЙ АФАЗИИ
При динамической афазии основной задачей коррекционно-педагогической работы является преодоление инертности в речевом высказывании. При первом варианте это будет преодоление дефектов внутреннего речевого программирования, при втором варианте восстановление грамматического структурирования.
В связи с тем, что при сосудистых заболеваниях головного мозга наблюдается, как правило, комплексная динамческая афазия, а нередко комплексная эфферентно-динамическая афазия, описание приемов преодоления динамической афазии приводится тоже комплексно.
Восстановление экспрессивной речи. При значительно выраженной аспонтаниости больному даются задания восстановить порядок слов в деформированных предложениях (например: в, дети, быстро, школу, идут), различные упражнения на классификацию предметов по разным признакам («Мебель»» «Одежда», «Посуда», круглые, квадратные, деревянные, металлические предметы и т. п.). Используется прямой и обратный порядковый счет, вычитание из 100 по 7, по 4.
Преодоление дефектов внутреннего программировании осуществляется путем создания для больных внешних программ высказывания с помощью различных внешних опор (схем, предложений, фишек и т. п.), постепенного сокращения их числа и последующей интериоризации, свертывания этой схемы вовнутрь. Больной, перенося указательный палец с одной фишки на другую, постепенно развертывает речевое высказывание по сюжетной картинке, затем переходит к зрительному слежению за планом развертывания высказывания без сопряженного двигательного подкрепления и, наконец, производит составление этих фраз без внешних опор, прибегая лишь к внутриречевому планированию высказывания.
Восстановлению линейного развертывания высказывания во времени содействует использование слов, входящих в вопросы к сюжетной картинке или к соответствующей обсуждаемой на занятии ситуации. Так, на вопрос: Куда вы сегодня пойдете? больной отвечает: «Я пойду к парикмахеру» или «Я пойду на рентген» и т. п., т. е. добавляет лишь одно слово. Другим приемом восстановления структуры высказывания является использование опорных слов, из которых больной составляет предложение. Постепенно число предложенных слов для составления предложений сокращается и больной свободно, по своему усмотрению добавляет слова и находит их грамматические формы.
Ввиду того, что при первом варианте динамической афазии нарушается в основном составление не фразы, а текстов, в качестве внешних опор используются серии последовательных картинок, связанных одним сюжетом. Например, серия рисунков X. Бидструпа, или о том, как ребенок, самостоятельно построив плот, отправился в плавание, и о том, каковы были последствия этого плавания.
Речевая активность больных будет увеличиваться в процессе создания логопедом специальных речевых ситуаций-иисценировок, где инициатива ведения диалога принадлежит больному. Для облегчения ведения диалога логопед предварительно обсуждает с больным тему, предлагая ему вопросительные, «ключевые» слова, которые он может использовать в беседе, и план. Облегчает ведение диалога так же использование обращения к логопеду или другим собеседникам по имени п отчеству. На занятиях по стимулированию речевой активно- - ги можно инсценировать беседу с врачом, в магазине, в аптеке, в гостях и т. п. Больной может быть ведущим в беседе о творчестве писателя, художника или композитора, при обсуждении художественного произведения, при обсуждении телепередач. Ему можно давать поручения, чтобы устно он передал кому-либо просьбу логопеда.
При более легких формах динамической афазии логопед предлагает больному пересказать текст сначала с помощью развернутого вопросника, затем с помощью ключевых вопросов к отдельным абзацам текста, с опорой на односложный, свернутый план. Параллельно логопед учит его составлять самостоятельные планы к текстам, сначала развернутые, затем краткие, свернутые. Наконец, после предварительно составленного плана больной пересказывает текст, не заглядывая в этот план. Таким образом, происходит интериоризация плана пересказа прочитанного.
Восстановление понимания. При грубой динамической афазии понимание ситуативной речи восстанавливается путем обсуждения различных событий дня. Например, логопед, выяснив вопрос о самочувствии больного, говорит: А теперь поговорим о ваших вкусах. Любите ли вы стихи? Знаете ли вы...? Или, переключив его внимание на новую тему, спрашивает: Кто навещал вас накануне? При этом логопед интонационно выделяет предикат высказывания, акцентируя внимаши больного на том или ином фрагменте. В дальнейшем больные начинают использовать интонацию в целях общения, привлекать к себе внимание окружающих, выполнять однозвеньевые и многозвеньевые инструкции.
По мере воспитания внимания к речи окружающих восстанавливается и ее понимание, уменьшаются трудности не реключения акустического восприятия с одной темы беседы на другую.
Восстановление письменной речи, Дисграфические нарушения в письме больных наблюдаются редко. Однако они испытывают значительные трудности при составлении пись менного текста. Наличие ошибок при письме говорит о том, что у больных имеются признаки эфферентной афазии.
Параллельно с восстановлением экспрессивной речи пояи ляется возможность заполнять в текстах пропущенные предло ги, глаголы, наречия, слоги и буквы, письменно составлять фра зы по опорным словам, отвечать на вопросы к текстам, писан, сочинения по сериям сюжетных картинок, заявления, дове ренносги на получение пенсии, письма знакомым и т. д.
Больной С., 54 года, пенсионер, поступил в НИИ невроло гии АМН СССР через 8 месяцев после инсульта с диагнозом: гипертоническая болезнь третьей степени. Атеросклероз. Остаточные явления после нарушения мозгового кровообращения в бассейне левой средней мозговой артерии. Речевой статус больного: контактен, в месте и времени ориентирован. Имеются трудности в построении фразы преимущественно по типу динамической афазии, и особенно трудности в поиске глаголов и существительных. Понимание обращенной речи и грамматических конструкций не нарушено. Письмо и чтение не нарушены. Заключение: динамическая афазия средней степени тяжести, выражающаяся в трудностях построения фразы.
Больной затрудняется в пересказе несколько раз прочитанного текста «Читал много раз и хотел понять, что же там надо изложить словами.. Это сложно рассказать. Про кого рассказ? Про ворон, да? И эту... как ее, лисицу. Читаешь, ироде, ясно, а тут рассказать не могу. Лиса была на дереве, и увидела, что идет человек... нет ворона. И это... Нет, не могу. Сколько раз пытался. Кого увидела лиса? Ворон... Что хотела лиса с ними сделать? Лиса? Захотела, решила их съесть. Что она для этого сделала? Приотворилась мертвой».
Приемы коррекционно-педагогической работы: 1) обучение обращению к собеседнику с вопросительными словами, заранее данными больному, 2) разыгрывание речевых этюдов, в которых «ведущим» является больной, 3) составление фраз но простым сюжетным картинкам и рассказов по сериям картинок, 4) составление фраз по опорным словам, 5) составление вариантов фраз, 6) заканчивание начатых фраз (варианты за- канчивания), 7) чтение и пересказ прочитанного по вопросам, по плану, по самостоятельно составленному плану, 8) рассказ на заданную тему, подбор синонимов, антонимов. В результате двухмесячных логопедических занятий больной научился составлять фразы по сюжетной картинке и по опорным словам. При стимуляции вопросами стало доступно составление распространенного высказывания. Улучшился пересказ прочитанного. Остались трудности варьирования высказывания при составлении фразы, наблюдаются персеверации. Синтаксические конструкции однообразны, стереотипны.
Несомненно, приведенные в разделе методы и приемы восстановительного обучения больных с разными формами афазий далеко не исчерпывают себя. Нередко сами больные подсказывают логопеду тот или иной прием преодоления имеющегося у него дефекта.
КОРРЕКЦИОННО-ПЕДАГОГИЧЕСКАЯ РАБОТА ПРИ КОМПЛЕКСНЫХ АФАЗИЯХ
При сосудистых заболеваниях головного мозга часто наблюдается сочетание различных форм афазии, которые получили наименование смешанных, комплексных. Степень тяжести речевого расстройства при комплексных афазиях зависит не столько от самого сочетания различных ее форм, сколько от степени их выраженности. Так, грубая афферентная моторная афазия с наличием признаков эфферентной моторной афа зии по степени своего расстройства не является крайне тяже лым речевым расстройством, так же как и грубая эфферентная афазия при признаках афферентной моторной афазии. Эти весьма различные между собой нарушения речи у больных с афазией требуют учета их особенностей при выборе приемов коррекционно-педагогической работы.
Преодоление комплексной моторной афазии. Комплексная афферентно-эфферентная моторная афазия может быть разной степени тяжести и в зависимости от того, насколько пострадали постцентральные и премоторные речевые отделы коры головного мозга.
При обширном поражении как премоторных, так и постцентральных отделов, а также при преимущественной афферентной моторной афазии с элементами эфферентной, коррек- ционно-педагогическая работа по преодолению речевых расстройств начинается с восстановления вторично нарушенного понимания. Она заключается в выполнении отдельных инструкций, выборе картинок по заданию, раскладывании подписей к ним, выборе из серии слов, начинающихся с определенной буквы, прослушивании звука или слога, соотнесении воспринятого звука или слога с буквой или сочетанием букв, вызове звуков по зрительно-слуховой имитации для создания базы звуко- буквенного анализа состава слова, в постепенном переходе к овладению словарем, необходимым для элементарного речевого общения. Одновременно с восстановлением произносительной стороны речи ведется работа по преодолению персевера- торности, склонности больного повторять, одно и то же слово и т. п. При средней степени нарушения речи при комплексной аффереитно-эфферентной моторной афазии основное внимание логопеда уделяется преодолению дефектов линейной, синтагматической стороны речи, стимулированию речевого высказывания в беседах на темы дня, построению фразы по сюжетным картинкам с опорой на схемы высказывания и т. п.
При комплексной моторной афазии незначительные признаки афферентной моторной афазии (замедленность выбора артикуляции) несколько тормозят появление персевераций и эхолалий, характерных для эфферентной моторной афазии. В связи с этим целесообразно не добиваться абсолютной чистоты и свободы произношения, а форсировать восстановление коммуникативной функции речи при наличии некоторых дефектов произношения отдельных звуков и звуковых комплексов.
Коррекционно-педагогическая работа при преодолении комплексной эфферентно-динамической моторной афазии. В клинике сосудистых заболеваний комплексная эфферептно-динамическая моторная афазия встречается достаточно часто. У больных с этой формой наблюдаются трудности переключения с одного задания на другое, почти эхолаличное повторение вопросов, выраженный аграмматизм, трудности в нахождении слова при построении фразы по картинке, обусловленные грубой инертностыо структурирования высказывания, регуляции выбора парадигм, входящих в структуру предложения.
В связи с перечисленными трудностями коррекционно- педагогическая работа строится на преодолении прежде всего инертности переключения с одного задания на другое, с одного слова на другое, преодолении эхолалий, т. е. некоторых черт эфферентной моторной афазии, а затем уже восстановлении программ и планов высказывания.
Больная И., писательница, 57 лет, поступила в НИИ неврологии АМН СССР через месяц после нарушения мозгового кровообращения с диагнозом: гипертоническая болезнь, атеросклероз мозговых сосудов. Состояние после кровоизлияния в левое полушарие. Моторная афазия. Правосторонний геми- парез. Постинсультная депрессия.
При поступлении в НИИ неврологии АМН СССР больная находилась в подавленном состоянии, негативировала, отмечалась афония. Уже через неделю у нее появились возможности имитационного, сопряженного повторения. Через две недели она могла закончить фразы, стало возможным восстановление глобального чтения. Через месяц после поступления в стационар было проведено подробное нейропсихологическое обследование ее речевых функций. Заключение было следующим: речь окружающих понимает правильно. Имеются некоторые трудности в понимании логико-грамматических конструкций, нарушено чувство языка. Собственная активная речь отсутствует. При стимулировании речи обнаруживаются возможности построения ответов на вопросы, заканчивания предложений при составлении фраз по сюжетным картинкам. Наблюдаются литеральные парафазии, перестановки слогов, нарушена кинетическая мелодика речи. Называние недоступно. При повторении длинных слов возникают литеральные парафазии. Имеется негрубая апраксия артикуляционного аппарата.
Доступно глобальное чтение про себя не только слов, но и несложных фраз, при невозможности прочитать отдельные буквы. Письмо под диктовку нарушено очень грубо: больная сто реотипно производит движения карандашом, не напоминающие очертания диктуемых букв. Имеется грубая акалькулия. Зрительно-предметной агнозии нет. Выявилась выраженная ди намическая (премоторная) апраксия. Заключение: грубая комплексная эфферентная и динамическая афазия, аграфия, акалькулия, грубая динамическая (премоторная) апраксия.
На протяжении длительного времени задачей логопедической работы являлось восстановление элементарной речи, чтения и письма. Виды и приемы работ поэтапно сменяли друг друга по мере улучшения различных сторон речи. На первом этапе некоторое время использовались в целях рас- тормаживания произносительной стороны речи порядковый счет, чтение известных стихотворений (четверостиший). Кроме того, большое внимание уделялось вызову слова с помощью различных контекстов (смыслового, эмоционального, ситуативного, ритмико-мелодического), а также проводилось раскладывание подписей к картинкам и глобальное чтение вслух, путем применения деблокирующего и стимулирующего эффекта тех же, «жестких» фразеологических контекстов (красный... галстук, резиновый... мяч и т. п.).
Через месяц занятий стало возможным восстановление самостоятельного высказывания, чтения и письма.
В целях выполнения этих задач использовались: 1) беседы на интересующие больную темы, 2) вызов глаголов путем подбора их к различным существительным, заполнение пропущенных в тексте глаголов с опорой на слова для справок, Т. е. на чтение, 3) подбор существительных к глаголам, заполнение во фразе пропущенных существительных в косвенных падежах также с опорой на слова для справок, 4) рассказ по простой сюжетной картинке с опорой на вопросы и схему высказывания, 5) чтение предложений к сюжетным картинкам и легких текстов, пересказ их с помощью системы вопросов, адресуемых к отдельным словам и фрагментам текста, 6) запись под диктовку отдельных букв, заполнение пропущенных н слове букв, складывание слов из разрезной азбуки (бухшта- бирование), письмо под диктовку коротких слов и фраз, самостоятельное письменное называние предметных картинок и уже проработанных фраз.
В результате использования этих приемов через 3,5 месяца коррекционно-педагогической работы у больной в значительной степени восстановились чтение и письмо, стало возможным называние предметов и действий. Однако нередко наблюдались амнестические трудности при назывании, характерные для больных с эфферентной моторной и динамической афазией. При помощи вопросов, стимулирующих и планирующих высказывание, стало доступно составление фраз по простым сюжетным картинкам и пересказ простого прочитанного текста. В худшем состоянии оставалось самостоятельное высказывание больной, для вызова слова необходимо было логопеду постоянно стимулировать речь больной с помощью наводящих вопросов. Элементарный счет был доступен в пределах 20.
На раннем этапе после инсульта у этой больной удалось преодолеть явления выраженной эфферентной моторной афазии, и на первый план выступили дефекты речи, характерные для динамической афазии.
В течение 5 месяцев проводились амбулаторно занятия по преодолению речевых расстройств. При повторном стациони- ровании речевые функции больной были в следующем состоянии: обращенную речь понимает, имеется достаточно выраженный импрессивный аграмматизм, проявляющийся при восприятии значения формальных грамматических средств флексий и предлогов. Поведение адекватное, в окружающем ориентирована.
В собственной речи испытываются затруднения в начальной стадии конструирования высказывания, нарушен пусковой механизм речи. Это изменение проявляется больше при отсутствии какой-либо стимуляции извне без наводящих вопросов, подсказок, при отсутствии опоры на картинку или текст. Фраза чаще начинается с существительного. Иногда в начале фразы больная употребляет малозначимые слова, несущие незначительную информацию, играющие роль «трамплина», помогающие в проговаривании последующих слов («ну, это...», «ну... как это...» и т. п.). Часто фразы неполны- иногда продуцируется лишь одно слово. В некоторых случаях наблюдается затруднение в подборе адекватного слова и оно заменяется не совсем точным, иногда более сложным по со держанию и конструкции словом. Выраженного экспрессиивного аграмматизма не отмечается, лишь изредка можно otmi тить несколько громоздкие и необычные для русского языки (хотя формально правильные) грамматические обороты. Отис ты на вопросы, рассказ по картинке вызывают у больной зил чительно меньшие трудности, чем раньше. Называние предметов почти всегда правильное. Несколько хуже называются действия. Повторение свободное. Несколько затруднен звуки буквенный анализ состава слова. Аграфия негрубая (редкие пропуски и перестановки букв). Возможен лишь элементар ный счет. Пространственно-конструктивных и зрительно гностических нарушений нет. Имеется выраженная премотор ная апраксия.
Больная несколько эйфорична, реактивна, повышенно реагирует на положительные и отрицательные воздействия.
Заключение. Комплексная эфферентно-динамическая афазия. Легкая аграфия. Импрессивный аграмматизм. Нарушение счета. В настоящее время в картине речевых расстройств на первое место выступает грубое нарушение спонтанной речи в связи с отсутствием речевой инициативы.
Основными задачами восстановительного обучения были: 1) преодоление речевой аспоптаниости, 2) восстановление счета, 3) преодоление элементов аграфии.
Коррекционно-педагогическая работа строилась следующим образом: игры-беседы с определенной ролыо для больной («В магазине», «В аптеке» и т. п.), создание определенных ситуаций, в которых больная вынуждена что-либо попросить или узнать (например, во сколько прийти па занятие, когда зайти за книгой и т.п.), заканчивание начатых предложений, составление предложения с заданным одним или несколькими словами, составление рассказов по сюжетной картинке, по сериям картинок, самостоятельная постановка вопроса к различным членам предложения с опорой на вопросительное слово, чтение и пересказ прочитанного, расширение лексического состава речи (работа с синонимами, антонимами, нахождение слов по ассоциативному образцу: зима снег, лето ...), замена словосочетаний с сохранением смысла фразеологического оборота, решение арифметических примеров.
За 2 месяца коррекционно-педагогической работы у больной отмечалась некоторая положительная динамика, однако все требовало дальнейшего закрепления. После больницы больная в течение нескольких лет эпизодически занималась с логопедом амбулаторно. При обследовании ее речи через 5 лет после начала заболевания можно было отметить значительное улучшение. Она хорошо понимала речь, был полностью изжит импрессивный аграмматизм, полностью преодолены ошибки в письме. При построении фразы по картинкам в обиходной речи не отмечалось никаких признаков импрессивного аграмматизма.
И все же, несмотря на значительное улучшение всех сторон речи, отмечались выраженные трудности нахождения нужного слова, с трудом удавалось начать высказывание, т. е. по- прежнему был нарушен пусковой механизм порождения речи, больная не использовала всех средств языка, фраза короткая, стереотипная, несколько вычурная. С трудом осуществлялось переключение с одного варианта высказывания на другой. При повторении серий слов персеверирует то или другое слово. При перечислении чисел обратного порядкового счета от 20 к 1 допускались пропуски, перестановки, наблюдалось соскальзывание на прямой порядковый номер. При решении примеров в пределах 100 затруднялась в вычитании одно- и двузначных чисел при переходе через десяток, испытывала персевератор- ные трудности при переходе от одного математического действия к другому. При самостоятельном пересказе прочитанного хорошо известного текста пропускались существенные его звенья. Отмечалась грубая премоторная апраксия. Приступая к работе, логопед ставил следующие задачи: повысить речевую активность больной и преодолеть инертность пускового механизма речи, преодолеть персевератор- ность во всех видах произвольной деятельности, расширить словарный запас. Для этого использовалось следующее: придумывание различных сказочных сюжетов об одном и том же герое, составление различных вариантов рассказов о детях по рисункам X. Бидструпа, припоминание случаев из своего детства и из детства детей больной, составление сценариев с двумя-тремя действующими лицами на темы: «Командировка», «На пляже», «В ресторане» и т. п., написание литературных портретов хорошо знакомых больной писателей и актеров с предварительным обсуждением плана повествования (внеп|« ность, руки, голос, манера одеваться, говорить, при каких об стоятельствах произошло знакомство, отношение к творчеству описываемого лица и т. п.), описание всех возможных призма ков предмета и его взаимосвязей с другими предметами по тем или иным признакам, контроль за начертанием серий геометрических фигур (например, два квадрата, один кружок, три треугольника и два креста и т. п.), сортировка пуговиц и других мелких предметов по отдельным ячейкам, решение много- звеньевых арифметических примеров со сменой действий, скобками и т. п. (3524) + (26+21) (3918) и др. Кроме того, перед больной была поставлена задача возвращения к писательскому творческому труду.
В результате амбулаторных занятий (4 месяца) у больной была значительно преодолена инертность в решении серии различных арифметических действий, в выполнении проб на премоторный праксис, а главное, в актуализации слов в процессе речевого общения. Речь стала намного обильней, более мелодичной, появились сложные синтаксические обороты, расширился словарный запас, т. е. облегчился поиск прилагательных, наречий и других частей речи, используемых в художественном тексте. Появилась возможность писать. Большую роль в активизации речи сыграла ориентация на близкие виды работы, на возвращение к писательскому труду. Однако при утомлении и плохом самочувствии, при подъеме артериального давления некоторая инертность в нахождении нужных средств языка в процессе высказывания больной увеличивалась и проявлялись определенные остаточные черты речевого расстройства по типу динамической афазии.
Таким образом, больная прошла путь от грубой комплексной моторной афазии к эфферентной моторной афазии, перекрывающей на определенном этапе черты динамической афазии, к динамической афазии и ее остаточным явлениям на отдаленном резидуалы-юм этапе восстановления.
Преодоление комплексной сенсомоторной афазии.
Наиболее тяжелой в плане преодоления речевых расстройств является комплексная сенсомоторная афазия с преобладанием симптомов эфферентной моторной афазии, так как поражены мисочные и премоторные отделы, начинающие реализацию и свершающие акустический контроль всей речевой продукции. Одного кинестетического контроля как промежуточного :нена между восприятием фонемного ряда и его завершающей двигательной программой недостаточно для того, чтобы произвести фонематический анализ звукового состава слов, совершить элементарный речевой акт. В связи с этим у больных с комплексной сенсомоторной (эфферентной) афазией восстанавливается элементарное, ситуативное понимание речи, резко отстает восстановление экспрессивной речи, отчасти восстанавливается глобальное, реже аналитическое, чтение отдельных часто употребляемых слов и словосочетаний.
При планировании работы логопеду необходимо учитывать прежде всего степень нарушения устной речи. Задача восстановительного обучения преодоление всех видов речевой и двигательной инертности. Больным даются задания па списывание букв, слов, близких по звучанию и артикулированию, копирование различных серий геометрических фигур, показ одного, затем двух рисунков из серии предметных изображений, выполнение однозвеньевых инструкций, требующих оттормаживания от предыдущих заданий и инструкций.
В работе можно использовать раскладывание подписей к картинкам для стимулирования восстановления глобального чтения отдельных слов, а также приемы растормаживапия произносительной стороны речи путем сопряженного и отраженного повторения отдельных фрагментов жестких фразеологических оборотов, речевого обыгрывания различных функций и признаков предмета, употребление фраз на темы дня, подкрепляемых логопедом жестами, изображающими как движение, так и предмет, и т. п. При легкой степени сенсомоторной афазии работа ведется одновременно но восстановлению фонематического слуха, слухоречевой памяти, по преодолению аграмматизма, используется схема предложения. Коррекционно-педагогическая работа при комплексной акусгико-мнестической и семантической афазии. При этом варианте работа начинается с восстановления импрес- сивной речи, а точнее с восстановления понимания значений слов и словосочетаний путем описания признаков предметов, записи их как зрительного диктанта, а затем на слух. Такое начало работы способствует в дальнейшем преодолению импрессивного аграмматизма и бедности лексических средств выражения мысли.
Больной М., украинец, хорошо владеющий русским языком, 55 лет, инженер, поступил в НИИ неврологии АМН СССР через полтора месяца после нарушения мозгового кровообращения с диагнозом: атеросклероз. Сахарный диабет. Кардиосклероз. Остаточные явления после нарушения мозгового кровообращения в бассейне левой средней мозговой артерии. Комплексная сенсорная и семантическая афазия.
При поступлении больной контактен, доброжелателен. Понимание обиходной речи доступно в ограниченном объеме. Имеется выраженное нарушение фонематического слуха, выявляются трудности удержания на слух двух слов, выраженные трудности в ориентации в левом и правом, импрессивный аграмматизм, конструктивная апраксия. Собственная речь плавная, с обильными вербальными парафазиями и незначительным аграмматизмом, выражающимся в основном в неполноте высказывания. При повторении называния отмечаются типичные для больных с сенсорной афазией литеральные парафазии и персеверации. При записи слов под диктовку наблюдается тенденция к увеличению состава слова. Заключение: выраженная комплексная акустико-гностическая, акусти- ко-мнестическая и семантическая афазия.
Приведем примеры импрессивной и экспрессивной речи больного при его поступлении в клинику. Вводная беседа. Как вы спали? «Я спал хорошо». Сколько вам лет? «Я тысяча восемь... нет, двадцать восемь... нет, двадцать девять... нет, тысяча девятьсот тридцать... тысяча девятьсот... тысяча девятьсот... тысяча девятьсот двадцать шесть года рождения». Где вы сейчас находитесь? «Во Львове... ой, нет... в Москве... Москва... Москва...» На чем вы сюда приехали? «Я приехал Львову поездом». Кто вас провожал? «Провожала моя сестра и два дочь, вторая дочь старшая и младшая на поезд».
Показ предметов достаточно хороший. Повторите слоги: ба-па. «Что? Как вы сказали баба?» ...ба-па... «Папа? Нет, что ли не так?» ...па-ба... «Чепуха какая-то... баба... баба... Нехорошо. Женщина, а не баба». Это не слово, а отдельные слоги. Повторите: ба-па-ба. «Опять вы свое: пабаба... пабаба... Не понимаю, зачем». Повторите: бутылка. «Бутылка Не понимаю, зачем»- бутылка, бутыкла». ...чернильница... «Черница», ...чайник. «Чайники».
Назовите: шкаф. «дож... Ну, когда одеваюсь... Это шкафы», ..шуба... «Дожа... дожинская надевать», ...дерево... «Это гриб, нет, дерево», ...змея... «Южница... уже.... зима.... жук... уж...» ...столб... «Это лампы стоят сверху... а это металлическое изделие, поднять когда вверх.... Это металлическе столб... стоп...» ...вагон... «Это площадка такая... где поезд стоит, а там вагоны стоят», ...портрет мальчика. «Это портретник маленькая мальчика».
Рассказ по сюжетным картинкам. «Мальчик написал письмо... бабушку письмо. Пишет письмо... понаписал. Бабушке своей хочет... Когда написал он письмо и сколько рассказать о своей здоровье. И рассказать свой бабушке, что я хочу уже лучше учусь. Дальше решил письмо и бросил почту. Поставил и положил почту и бросил. Когда услышали почту, посмотрели уже на их посмотреть ящик, не ящик, а уже собрал в бумажный... И начальник почты уже сказал: забери... заберите... Это уже бросил... посмотрел в вагон... в специальный вагон для направления и отпустить... Когда закончились уже вагон, сказал до свиданья и поехали в другой вагон» (в другой город) и т. д.
Чтение: ботинки «банки», шапка «ша-пка», ведро «ве-д- ро», арбуз «абз... а что здесь два слога... тогда ар-буз», стакан «ска-тан», труба «тр-б... не то... т-ру-ба». Письмо под диктовку, добавляет лишние буквы, литеральные замены.
Коррекционно-педагогическая работа шла поэтапно: вначале работа велась по преодолению нарушения фонематического слуха, воспитанию контроля за своей речевой продукцией, преодолению экспрессивного аграмматизма и нарушений письма. Коррекция фонематического слуха проводилась с опорой на смысловое различие слов с различными оппозиционными звуками, в выборке слов из газет на оппозиционные звуки, заполнение пропущенных фонем в словах, включенных в разные фразеологические контексты, письменное составление фраз по сюжетным картинкам с опорой на схему слова и опорные слова, чтение этих фраз больным и вслушивание в свою речь, составление аналогичных предложений по другим сюжетным картинкам с предварительной записью входящих в предложение слов, прослушивание составленных самим больным фраз. Контроль за речью логопеда, специально искажающего лексический состав предложения, прослушивание и исправление грамматически неправильно составленных логопедом предложений, замедление речи больного для воспитания слухового контроля за своей речью. Анализ аграмматично построенных больным словосочетании при рассказе по сюжетной картинке Исправление больным неправильно составленных логопедом словосочетаний (опора на сохранное у больного
чувство языка), использование схемы предлогов, заполнение пропущенных в тексте предлогов, местоимений и прилагательных для изжития рассогласования их с существительными Для преодоления дефектов письма использовались все письменные упражнения предыдущих видов работы, которые включали элементы зрительных диктантов, а также письменное составление фраз к сюжетным картинкам, подбор слов на
заданную букву и т. п.
Задачей следующего этапа было: преодоление дефектов слухоречевой памяти, аграмматизма и изжитие вербальных парафазий в устной и письменной речи, воспитание активного контроля за своей речью, восстановление ориентации в правом и левом и в других пространственных отношениях, преодоление остаточных явлении аграфии.
Во время работы уточнялось значение слов путем описания качеств и функций предмета, проводилась запись со слуха различных двусоставных и трехсоставных словосочетании типа осенние листья, проливной дождь, комнатная температура.Введение их в предложения из 3-4 слов, уточнение значения многозначных слов (взрыв, окно, линейка, голова и т.п.) Составление с этими словами сначала различных словосочетаний, затем различных фраз с опорой на схему предложения. Запись под диктовку проработанных словосочетаний, синтагматически расчлененных предложении из 4-5 слов (разделенных на 23 синтагмы в зависимости от звуковой и слоговой сложности слов) расширение длинны синтагматических словосочетаний (например: Ранней весной с юга прилетели певчие птицы). Преодоление аграмматизма и изжитие вербальных парафазий в уетнои и письменной речи осуществлялось путем сложных домашних задании: зрительные диктанты текстов, письменное составление текста по сериям сюжетных картинок с опорой на схемы предложения, нахождение пар антонимов, синонимов, подбор слов по категориям (одежда, обувь и т. п.), подбор и запись слов, определяющих качопт предметов, проговаривание и вслушивание в свою речь в про цессе письма по сюжетным картинкам, рисование (схематично) географических карг с расположением на них городов, уточнение значений слов левое, правое, показ левой рукой левых частей тела, расположенных слева предметов (то же по отношению к правой руке), закрепление значений предлогов, сравнительных наречий и прилагательных-антонимов. Заполнение пропущенных предлогов и антонимов в предложениях под картинками. Решение многозвеньевых арифметических примеров (в пределах 30), нахождение в текстах предлагаемых книг и газет слов, состоящих из 3 или 5 слогов, с тем или иным звуком в начале, середине и конце слова. Занятия проводились в группе больных с акустико-мнесгической афазией.
На последнем этапе стояли следующие задачи: восстановление свободного, компактного устного и письменного высказывания, преодоление элементов нарушения слухорече- вой памяти и импрессивного аграмматизма.
Во время работы составлялись письменные тексты но рисункам X. Бидструпа, затем больной пересказывал их по плану, составленному логопедом, следил за своей речью, проводились слуховые диктанты текстов, расчлененных на смысловые синтагмы, письменно составлялось описание расположения предметов с употреблением следующих слов: над под, слева справа, светлее темнее.
Первые два этапа коррекционно-педагогической работы были пройдены за 2 месяца интенсивных занятий с больным, третий был только начат. В результате занятий значительно улучшилось понимание больным речи окружающих, улучшился фонематический слух, расширились границы слухоре- чевой памяти (больной свободно удерживал 3-4 слова). Остались грубо выраженные семантические расстройства (дезориентация больного в левом и правом и т. п.). Несколько улучшились арифметический счет и понимание содержания простых арифметических задач. Устная речь стала более организованной, информативной, менее многословной. В речи наблюдаются украинские слова. Значительно уменьшился экспрессивный аграмматизм устной речи, расширился словарный запас. При назывании и повторении многосложных слов все еще встречаются литеральные парафазии, однако больной их слышит и весьма успешно преодолевает. В письменной речи также отмечается значительная динамика: полностью восстановилась звуковая и слоговая структура слова, больной не пропускает гласные, все еще отмечается предикативный аграмматизм, однако значительно увеличился словарный запас и расширился объем письменного изложения (до одной-двух страниц). Больной активно занимался в речевой группе больных с акустико-мнестической афазией. Хороший темп восстановления речевых функций в значительной степени объясняется ранним началом логопедических занятий после нарушения мозгового кровообращения.
Коррекционно-педагогическая работа при сочетании моторной афазии с псевдобульбарной дизартрией. При отягощении афазии псевдобульбарной дизартрией (следствие множественности очаговых поражений мозга) тактика преодоления речевых расстройств зависит от тяжести того или другого компонента. При грубой псевдобульбарной дизартрии параллельно с преодолением артикуляторных расстройств ведется работа по восстановлению понимания речи и преодолению трудностей речевой коммуникации больного при помощи письма.
При сочетании комплексной афферентно-эфферентной афазии и псевдобульбарной дизартрии прежде всего преодолеваются артикуляторные, дизаргрические трудности больного и проводятся занятия по восстановлению глобального чтения, а если возможно, то и возможности общения при помощи письма. По мере уменьшения артикуляторных дизартрических трудностей начинается работа по преодолению апраксии артикуляционного аппарата и литеральных парафазий, характерных для афферентной моторной афазии, а затем по преодолению экспрессивного аграмматизма. Патологическая инертность, персевераторность, характерные для эфферентной моторной афазии, преодолеваются в процессе восстановления артикуля- торной стороны речи, в связи с чем уже на стадии весьма диз- артрической и апрактической речи начинается работа по восстановлению диалогической и монологической речи больного в беседах на темы дня и по сюжетным картинкам.
Речь больных этой группы даже на стадии относительного восстановления и общения при помощи отдельных слов остается монотонной, с выраженными дизартрическими труд- ностями. У них быстрая утомляемость, речь носит «затухающий» к концу высказывания характер, объем артикуляторных движений сокращается, голос иссякает. Занятия с такими больными проводятся в щадящем режиме, не более 2030 минут, с перерывами для отдыха.
Коррекционно-педагогическая работа при легкой выраженности речевых расстройств. При легкой выраженности речевых расстройств истинная первоначальная картина афазического синдрома может быть настолько стерта, что лишь тщательное нейропсихологическое исследование может обнаружить первичную нейрофизиологическую предпосылку, приведшую к речевому нарушению.
Задачи коррекционно-педагогической работы с этими больными будут заключаться в расширении лексического состава речи, восстановлении устного и письменного высказывания, в преодолении импрессивного аграмматизма, а также психологической подготовке больного к возвращению к трудовой или учебной деятельности.
Во время занятий необходимо одновременно работать над структурой высказывания и расширением лексического состава речи с опорой на развернутое письменное высказывание. Логопед вместе с больным обсуждает сложные серии сюжетных рисунков (по X. Бидструпу), репродукций картин русских известных художников, сюжеты известных произведений русских писателей («Евгений Онегин», «Капитанская дочка», «Война и мир» и др.), выделяет из них те или иные фрагменты для краткого описания портретов героев или фабулы произведения. Задания для письменных текстов даются больным на несколько дней (23 дня), больные вначале пишут черновики. Объем их сочинений не должен превышать 13 страницы. По мере восстановления письменного высказывания можно предложить больным составить доклад по своей профессии (на 1015 минут), что необходимо для восстановления профессиональной лексики. В качестве дидактического материала используются учебники по специальности или журнальные статьи. Для больных, не имеющих высшего образования, используется составление устных и письменных текстов по роду их занятий.
Преодоление остаточных явлений импрессивного аграмматизма проводится осторожно, так как осознание больным дефектов понимания сложных логико-грамматических конструкций может породить у него комплекс неполноценности и затормозить его возвращение к посильной работе.
Беседы о возвращении больных к работе в целом можнп изредка проводить и на предыдущих этапах работы, с тем что бы больной видел свою перспективу. Студентам, перенесшим травму или инсульт, можно рекомендовать уже на последних стадиях восстановительного обучения посещение некоторых лекций за прошедший курс обучения; инженерам и преподава телям, научным работникам рекомендуется посещение свое: и прежнего места работы, заседаний коллектива и т. п. Больного, приступившего к работе в облегченных условиях, необходимо предупредить о том, что у него могут появляться вербальные парафазии, трудности в оформлении мысли, паузы в беседах, что эти явления наблюдаются и у здоровых людей и говорят о наличии утомления, необходимости кратковременного отдыха.
КОРРЕКЦИОННО-ПЕДАГОГИЧЕСКАЯ РАБОТА ПО ПРЕОДОЛЕНИЮ АПРАКСИИ, ОПТИЧЕСКОЙ АЛЕКСИИ, АГРАФИИ И АКАЛЬКУЛИИ
Динамическая (кинетическая) апраксия возникает при поражении премоторной и заднелобных отделов коры головного мозга. Она выражается в неудержании плана следования серии движений: перестановке, пропусках, как правило, среднего звена серии движений, персеверации одного движения. При этой форме апраксии нарушается линейная, развертывающаяся не только в пространстве, но и во времени сложная сукцессивная серия сменяющих друг друга движений. Динамическая апраксия наблюдается при всех вариантах эфферентной и динамической афазии. Преодоление ее входит в одну из задач восстановительного обучения. Планирование речевой деятельности необходимо начинать с восстановления зрительного контроля за произвольными движениями. Для преодоления кинетической апраксии рекомендуется начинать с контроля за периодически меняющимися двумя действиями, например с написания большой и маленькой петли, смены креста и круга, треугольника и тире и других комбинаций каких-либо знаков, т. е. с восстановления самого элементарного ритма, поддающегося зрительному контролю. Затем переходят к узору, состоящему из трех элементов, что нередко требует оречевления каждого компонента, включенного в определенный ритм.
Для упрочения воспроизведения плана движений или серии знаков используют прежде всего образец того или иного ритмического узора, вертикальные полосы-паузы между узорами и проговаривание названий каждого элемента, входящего в ритмический узор движений или знаков, например «тире точка запятая», «квадрат крест треугольник» и т. п. Но желательно не использовать в серии этих упражнений серию «кулак ладонь ребро» как тестирующее задание для проверки эффективности преодоления дефектов динамического праксиса.
Конструктивно-пространственная апраксия, возникающая при поражении нижнетеменных отделов головного мозга, наблюдается при афферентной и семантической афазии. Она предполагает наличие у больного нарушения зрительного, кинестетического, логического анализа и синтеза элементов, входящих в тот или иной пространственно организованный узор (например, ориентация в схеме географической карты, конструирование простого орнамента из кубиков, мозаики или спичек и т. п.). Поскольку порядок звуков в слове развертывается как во времени, так и в линейно организованном пространстве, то больные с афферентной моторной афазией могут испытывать не только трудности в выборе и оценке дифференциальных признаков фонем (также пространственно организованных), но и в нахождении места фонемы в звуковом составе слова, что особенно наглядно проявляется при так называемой проводниковой афазии. Трудности комбинирования пространственно организованного рисунка возникают из-за некоторых зрительных иллюзий, возникающих в связи с тем, что больной не в состоянии расчленить орнамент на горизонтальные ярусы или серию вертикально следующих столбиков. Он не видит швы между элементами и не находит их адекватного пространственного расположения.
Преодоление конструктивно-пространственной апраксии совершается в процессе расчленения образца орнамента на элементы, показа разнородности входящих в рисунок элементов, анализа их не только по цвету, но и по форме (квадратики, треугольники, кружочки, палочки разной длины), а затем и обучения планированию деятельности, т. е. в процессе определения всех этапов выполнения орнамента по ярусам (сверху вниз) или по столбикам (слева направо и т. д.). В тетради больного логопед рисует орнаменты, которые он складывает из кубиков, собирает разрезные картинки и т. п. Позже переходят к конструированию различных фигур из спичек и к работе с конструкторами для дошкольников и младших школьников. Затем рисуются планы расположения мебели в доме, схемы транспортных поездок (как доехать до театра и т. п.), проводятся занятия по ориентации в географической карте. Параллельно преодолевается импрессивный аграмматизм больных с семантической афазией.
Коррекционно-педагогическая работа по преодолению оптической алексии, зеркального письма и акалькулии. Преодоление оптической аграфии, алексии и зеркального письма всегда начинается с преодоления конструктивно- пространственной апраксии; по мере восстановления ориентации в левом и нравом возможно начинать преодоление оптической аграфии и алексии. Внимание больного фиксируется при помощи цветного карандаша на левой стороне листа, с которой начинается чтение и письмо.
Оптическая алексия может быть двух вариантов. При первом варианте оптической литеральной алексии у больного нарушается симультанное представление о букве как о знаке, имеющем те или иные пространственные характеристики. Для преодоления этого варианта логопед проводит объяснение и словесное определение, из каких элементов состоит буква русского алфавита. Первоначально обсуждается лишь печатный шрифт и дифференцируются элементарные, далекие по начертанию буквы, например т и о, с и р и т. д., и обсуждаются характеристики этих букв. Постепенно больной подводится к конструированию из элементов (палочек, кружков, полукружков) близких по начертанию букв, их чтению. Особое внимание уделяется числу элементов, входящих в букву, их длине, направлению буквы в левую или правую сторону (я, р, в, з и т. п.). В процессе конструирования и реконструирования букв из элементов больной обучается узнавать букву и читать ее, а позже, пользуясь «окошечком», прорезанным в полоске плотной бумаги, передвигающимся от буквы к букве, он начинает читать букву за буквой, слово за словом. При этом постоянно проводится дополнительная работа по оптической дифференциации смешиваемых букв. При преодолении оптической алексии больной пользуется дополнительной кинестетической афферентацией: ощупывает рельефные буквы, копирует буквы и слова, прописывает слова в воздухе с закрытыми глазами, проговаривает трудные звенья в начертании букв. Очень важно умело подбирать дидактический материал для таких больных, начиная с чтения слов, отличающихся одной, двумя буквами, чтобы больному приходилось осознанно декодировать не все буквы, входящие в слово.
Второй вариант оптической вербальной алексии отличается от первого тем, что больной свободно узнает отдельные буквы, но не может разделить слово на входящие в него буквы и прочитать их в определенной последовательности, теряет строку, выхватывая отдельные элементы из слова. Отмечаются своеобразные нарушения взора, в основе которого лежит нарушение патологического «сужения» зрительного восприятия. Преодоление этого варианта оптической алексии осуществляется путем постепенного расширения просвета «окошечка» в полоске плотной бумаги, которое скользит по строке читаемого текста. Больной обучается следить за передвигаемым по строке «окошечком», в котором первоначально можно показывать некрупные рисунки различных предметов, затем буквы, слоги, входящие в то или иное слово. По мере восстановления следящего целенаправленного движения взора «окошечко» раздвигается до длины строки, оставляя видимой одну строку и прикрывая весь текст. Позже его заменяют подстрочной полоской бумаги или линейкой, прикрывающей лишь нижнюю часть листа и фиксирующей взор на верхнем крае подстрочной линейки. В процессе преодоления оптической алексии следует пользоваться текстами, напечатанными крупным шрифтом. Позже больной овладевает способностью чтения прописного шрифта близких ему людей. Оптическая алексия близка по своей природе к оптической агнозии и нередко наблюдается при ней.
Оптико-пространственная аграфия наблюдается в синдроме конструктивно-пространственной апраксии, при нарушении ориентированности в пространстве, в географической карте, в часах. Наиболее часто оптико-пространственная аграфия выражается в виде зеркального письма, когда больной начинает писать зеркально отдельные буквы и целые слова, прописные и печатные буквы при сохранности чтения и отсутствии афазии. Преодоление зеркального письма осуществляется при помощи копирования обведения букв, отчеркивания красным карандашом левой стороны листа, указания стрелками направления букв. При грубой оптической аграфии используется устное определение описание элементов, входящих в букву, списывание-копирование слова по отдельным буквам с опорой на сетку, сохраняющую структуру слова. Оптические аграфия и алексия, как правило, не наблюдаются одновременно у одного больного.
Акалькулия наблюдается, как правило, при поражении нижнетеменных отделов у больных с комплексной моторной или грубой эфферентной моторной афазией, а также при семантической афазии и нарушении конструктивно-пространственной деятельности.
При грубой моторной афазии акалькулия может быть вызвана тем, что в процессе счетных операций человек опирается на внутреннее проговаривание и планирование счетных операций. Кроме того, у больных с грубой моторной афазией может быть амнезия на слова, обозначающие далее простейшие цифры. Особенно затруднены для больных операции с переходом через десяток, а также удержание в памяти направления математического действия. Преодоление акалькулии у больных с грубой моторной афазией требует поэтапности овладения счетными операциями (сложением и вычитанием) сначала в пределах первого десятка, затем двух десятков. После восстановления этих счетных операций по отдельности больным можно дать задание решать перемежающиеся примеры на сложение и вычитание, а затем и комплексные примеры типа: 15+37=, 126+8=== и т. п. Решение таких арифметических примеров воспитывает внимание, содействует преодолению персевера- торности. По мере восстановления счетных операций в пределах двух десятков можно перейти к решению примеров в пределах ста, а затем и тысячи. Однако счетные операции на умножение и деление многозначных чисел для больных длительное время остаются недоступными. Опорой в преодолении грубой акалькулии при моторной афазии могут служить домино, счетный материал для первоклассников, монеты.
Акалькулия, наблюдающаяся при семантической афазии, характеризуется нарушением представлений о разрядности числа и смешением направления математических действий. Больные вместо вычитания делают сложение, испытывают трудности при умножении даже двузначных чисел. Особые трудности возникают при решении арифметических задач вследствие выраженного импрессивного аграмматизма, трудностей декодирования смысла текстов этих задач, так как в этих случаях у больных наблюдается нарушение речемыслительной деятельности. Преодоление этих расстройств чрезвычайно сложно и длительно. В связи с этим задачи преодоления акалькулии ограничиваются восстановлением счетных операций, необходимых в быту (квартплата и счетные операции в магазине).
Восстановлению содействуют занятия по преодолению конструктивно-пространственной апраксии и импрессивного аграмматизма, а также обведение цветным карандашом знаков счетных операций, что фиксирует внимание больного, создание планов и схем действия при решении многозначных примеров.
Восстановление разрядности числа требует также фиксации внимания больного на составных частях многозначного числа с опорой на схемы, выделения десятков, сотен и тысяч при помощи цветных карандашей и т. п.
ОСОБЕННОСТИ КОРРЕКЦИОННО-ПЕДАГОГИЧЕСКОЙ РАБОТЫ У БОЛЬНЫХ-ПОЛИГЛОТОВ И АМБИДЕКСТРОВ
У полиглотов афазические расстройства могут быть разной степени тяжести. У одних наблюдается спонтанное восстановление родного языка, которым больной давно уже не пользовался, у других восстановление того языка, на котором больной говорил последние годы жизни. Занятия надо проводить на том языке, который для больного является основным и речь на котором восстанавливается спонтанно. В процессе восстановления речи у полиглота появляются слова из других известных ему языков.
Эти парафазии исправлять не надо, так как в семье больного могут говорить на разных языках (на двух и даже на грех), парафазии эти доброкачественные. Кроме парафазий в речи больных, владеющих родственными языками (например, украинским и русским), могут появляться псевдоаграмматиче- ские построения, например вместо домой «до дому» и т. п. Эти ошибки также не следует исправлять, так как это будет отвлекать больного от преодоления истинных речевых расстройств на использование лексики того или иного языка. Больные, плохо владеющие русским языком, должны зли и маться на родном языке.
Общие принципы восстановления речи при разных фор мах афазии одинаковы для больных всех национальностей, поэтому логопед должен в своей работе учитывать лишь оси бенности фонетики, морфологии и синтаксиса того языка, ил котором будет идти восстановление речевых функций.
В письменной речи больных-полиглотов может наблю даться смешение алфавитов. Логопед должен указать больно му на эту ошибку. Больные с афазией, особенно студенты, т я жело переживают то, что они «забыли» иностранный язык и из-за этого не смогут учиться в вузе после восстановления речи. В этих случаях больному надо объяснить, что у него на рушено не знание языка, а владение речью и что на поздних этапах выздоровления больной сможет «освежить» свои знания иностранного языка и вернуться к занятиям в вузе, если это разрешат ему врачи.
Коррекционно-педагогическая работа с больиыми- амбидекстрами. При обследовании больного с афазией логопеду необходимо выяснить, не является ли он левшой, есть ли в его семье (у его родителей, братьев, сестер и детей) признаки левшества. Нередко больной не подозревает, что он «скрытый», переученный левша, и наличие левшества или амбидекстрии обнаруживается лишь после инсульта, когда у больного при нарушении мозгового кровообращения в бассейне правой средней мозговой артерии возникают наряду с гемипарезом, или нарушением чувствительности в левой руке, речевые расстройства. Речевые расстройства амбидекстров отличаются от речевых расстройств у правшей нетипичностыо, фрагментарностью нарушения речи, «скачкообразным» восстановлением различных речевых функций. При грубом нарушении экспрессивной речи на раннем этапе может быстро восстановиться понимание речи и письмо. Однако на резидуальном этапе восстановления может длительное время держаться стойкий импрессивный аграмматизм, трудности понимания метафор, пословиц, поговорок, легкая степень аграфии, вербальные парафазии и т. п.
В связи с тем, что у переученных левшей и амбидекстров речевые функции могут реализовываться обоими полушариями, коррекционно-педагогическая работа носит характер стимулирования восстановления речи приемами, характерными
для раннего этапа после инсульта. На резидуальном этапе после инсульта становится ясной истинная картина речевого расстройства, выявляется та или иная форма афазии средней или легкой степени выраженности, требующая уже применения специальных приемов коррекционно-педагогической работы по преодолению эфферентной, афферентной, акустико-гностичес- кой, акустико-мнестической, или семантической, афазии. Наиболее тяжелой у левшей и амбидекстров оказывается афферентная моторная афазия первого и второго варианта при поражении теменной доли комплексная акустико-гностичес- кая и акустико-мнестическая афазия при поражении правого полушария или обоих полушарий.
Приведем пример комплексной акустико-мнестической и акустико-гностической афазии у амбидекстра.
Больной О., 60 лет, пианист, поступил в НИИ неврологии АМН СССР с диагнозом: нарушение мозгового кровообращения в бассейне правой средней мозговой артерии, легкий левосторонний гемипарез.
Данные пейропсихологического обследования: больной ориентирован в месте и времени. Растерян. Активен. Пытается вставать. Понимание обращенной к нему речи значительно затруднено вследствие нарушения слухоречевой памяти. Имеются признаки левшества.
При выборе картинок больной с трудом удерживает в слухоречевой памяти два слова, имеются негрубые нарушения фонематического слуха. Собственная речь обильная, аграмматич- ная (больной смешивает флексии глаголов и существительных), малоинформативная. Существительные часто заменяются местоимениями. Часто употребляет одни и те же глаголы. Повторение слов и коротких предложений доступно, при повторении предложений и серий слов наблюдаются вербальные парафазии. Литеральных парафазий не отмечается. При назывании выявляются обильные вербальные парафазии, амнестические трудности. При рассказе по отдельным сюжетным картинкам и сериям картинок обнаруживаются выраженный аграмматизм и вербальные парафазии, амнестические трудности. Чтение вслух несколько замедленно, иногда послоговое, но без литеральных парафазий. Письмо под диктовку отдельных легких слов доступно, многосложные слова не дописывает, пропускает отдель-
ные буквы и слоги, самостоятельно пытается исправить дону щенные ошибки. Письмо фраз под диктовку затруднено, пи блюдаются замены согласных звуков, пропуски слов и слогов, вербальные парафазии. Больной с трудом записывает многосложные числа, элементарный счет сохранен, сложение и вычм тание многозначных чисел затруднено. Имеется негрубая коп структивно-пространственная апраксия.
Заключение: комплексная акустико-гностическая и акустн ко-мнестическая афазия, аграфия средней тяжести. Незначительное нарушение счета и конструктивно-пространственного праксиса.
В результате курса систематических логопедических за нятий (8 месяцев) речь больного настолько улучшилась, что он вернулся к преподавательской деятельности, однако из-за негрубого, но выраженного левостороннего гемипареза не мог вернуться к концертной деятельности.

ПРЕОДОЛЕНИЕ АФАЗИИ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
Афазии у детей, подростков и молодых людей, возникшие в результате разрыва аневризмы сосудов головного мозга, могут проходить спонтанно. В остальных случаях преодоление афазий осуществляется у подростков старше 15 лет за 35 лет систематических логопедических занятий, но при условии максимально серьезного отношения к речевому дефекту как самого подростка или юноши, так и его родителей. Нередко несерьезное отношение к своему речевому дефекту, отсутствие навыка преодолевать трудности, надежда на спонтанное восстановление приводят к тому, что эти пациенты не возвращаются к учебе, к труду. Упорный, целенаправленный труд в преодолении речевого дефекта позволяет подросткам окончить школу, техникум и т. п., а студентам институты и приступить к работе по специальности в несколько облегченных условиях. Для преодоления моторной афазии у детей и подростков используются те же приемы коррекционно-педагогической работы, которые применяются в работе со взрослыми на раннем этапе восстановления. В связи с несформированностью у детей различных навыков значительное внимание надо уделять психической деятельности, обучать ребенка планировать свои действия, отрабатывать некоторые движения. Занятия с детьми должны быть интересными, разнообразными. Лексика и семантика дидактического материала должны соответствовать возрасту ребенка. Особое место в преодолении речевых расстройств у детей занимают различные речевые игры, рисование, лепка, конструирование из элементов различных детских поделок. Пяти-шестилетних дошкольников целесообразно с первых дней занятий обучать чтению и письму, используя букварь, разрезную азбуку, развивая у них звуко-буквенный анализ состава слова, подготавливая их тем самым к учебе в специальной речевой или общеобразовательной школе. Школьники и подростки, перенесшие травму или нарушение мозгового кровообращения в теменно-затылочных отделах головного мозга, могут утратить некоторые приобретенные до заболевания навыки: ориентацию в географической карте, представление о времени, представление о дробях, извлечение квадратного корня, испытывать значительные трудности в решении задач. В связи в этим логопед ставит своей задачей не только восстановление у ребенка навыков чтения, письма и элементарного счета, по и других навыков, необходимых ему для возвращения в школу. Восстановление этих элементарных математических навыков предупреждает дальнейшие трудности овладения более сложными математическими знаниями. В тех случаях, когда больной возвращается к учебе, осуществление преодоления нарушений понимания деепричастных и причастных оборотов проводится с опорой на экспрессивную устную и письменную речь. После освоения этих оборотов в экспрессивной речи больные свободно понимают последовательность действий, выраженных деепричастным оборотом, при восприятии речи на слух.
По мере восстановления речевых навыков подросток или студент переходит к обновлению знаний иностранного языка. Особенно значимо это для студентов высших учебных заведений.
Коррекционно-педагогическая работа для детей с сенсорной афазией на современном уровне понимания этого речевого дефекта находится в стадии разработки.
Эфферентная афазия у подростка
Ира С., 15 лет, поступила в НИИ неврологии АМН СССР с диагнозом: нарушение мозгового кровообращения в бассейне левой средней мозговой артерии по геморрагическому типу (разрыв аневризмы), правосторонний гемипарез. Ученица VIII класса, мастер спорта по гимнастике. Нарушение мозгового кровообращения развилось в школе на уроке физкультуры при подтягивании девочки на турнике.
Вяла, безынициативна. Обращенную речь понимает достаточно хорошо. Наличие импрессивного аграмматизма проверить не удается в связи с тяжелым состоянием девочки. Собственная речь отсутствует. Повторение и называние недоступны. Оральной апраксии нет. При попытках проверни, артикуляторный праксис беззвучно шевелит губами, воспроизводя адекватные артикуляторные позы на а, у, о, м, и. Афония. Имеется негрубая премоторная апраксия. Доступно глобальное узнавание отдельных слов (показ слов по заданию), письменную речь при первом обследовании проверить не удается. Больной ставится предварительный диагноз:, моторная афазия. Занятия были начаты через три дня после инсульта. Задачи коррекционно-педагогической работы заключались в следующем: установление контакта с больной, уточнение речевого диагноза и степени нарушения понимания, письменной речи, счета, восстановление чтения вслух и письменной речи.
Приемами коррекционно-педагогической работы являлись: ободряющие беседы, подчеркивание всех появляющихся речевых успехов, знакомство с больной, у которой речь уже достаточно хорошо восстановилась, стимулирование устного высказывания в беседах на темы дня, стимулирование с помощью «жестких» фразеологических речевых оборотов, произнесение фрагментов фраз по простым сюжетным картинкам, раскладывание написанных фраз по сюжетным картинкам, чтение их про себя, а затем вслух с опорой на сопряженное с логопедом произнесение трудных слов, с опорой на подсказ через «жесткий» контекст: цветные... карандаши, жилой... дом, кирпичный... дом и т. п., зрительные диктанты отдельных слов, которые уже произносятся, самостоятельная запись слов, входящих в автоматизированные речевые ряды (среда, четверг, суббота, апрель, май, июнь, июль и т. п.), запись слуховых диктантов с опорой на предварительный звуко-буквенный анализ относительно сложных слов, выполнение многозвеньевых инструкций, решение простых, но многозвеньевых арифметических примеров в целях улучшения внимания при переключении с одного действия на другое, типа: 5+6, 5-2 и т. п.
С первых трех занятий с больной был установлен контакт. Логопед объяснил, что речь у нее восстановится, но нужно много и активно заниматься, тренироваться. Больная спортсменка, привыкшая к систематическим тренировкам, к постепенному улучшению возможностей в спорте активно включилась в логопедические занятия. Уже на третьсм-четвертом занятиях у нее стали появляться первые самостоятельно найденные для общения слова и словосочетания, самостоятельные попытки составления фраз по сюжетным картинкам, появилась возможность выполнения двухзвеньевых инструкций, улучшилась ориентация в окружающем. Выявилась выраженная пре- моторная апраксия. Артикуляторной и оральной апраксии у больной не отмечалось, но выявились явления легкой корковой дизартрии, особенно при произнесении звуков л и р. Негрубая аграфия (пропуски и перестановки букв в словах из 56 букв).
В течение полутора месяцев велась интенсивная логопедическая работа, которая протекала на фоне спонтанного восстановления нарушенных речевых функций, характерного для больных с разрывами аневризм. Через полтора месяца после начала логопедических занятий речь больной была несколько замедленной, с паузами, но без явлений аграмматизма. Больная не только правильно устно составляла небольшие тексты по сериям сюжетных картинок, но и могла их записывать. Значительно уменьшилось число ошибок в письменной речи, улучшилось внимание при решении арифметических примеров большей сложности. Основным дефектом речи была легкая дизартрия и некоторая замедленность речи. Через год девочка вернулась в школу, окончила ее.
Хорошее восстановление речи у этой больной объясняется не только юным возрастом и ранним началом восстановительного обучения, но и характером нарушения мозгового кровообращения, разрывом аневризмы, находящейся вблизи от речевых зон, а не в самой речевой зоне.
Травматическая афферентная моторная афазия у ребенка
Сережа К., 6 лет 4 месяца, состояние после травмы головного мозга в левых теменно-височных отделах. Находился на амбулаторных занятиях в НИИ неврологии АМН СССР.
Весной на мальчика упала большая сосулька с крыши до ма. В МОНИКИ была проведена нейрохирургическая операции по удалению костных осколков в теменно-височной области Отмечался легкий правосторонний гемипарез и явления стоп кой моторной афазии. При исследовании высших психически^, функций было выявлено следующее. Мальчик активен, в мер) подвижен, любознателен. Охотно и планомерно рассматривав i картинки предложенных ему пособий. Правильно показывап предметы и их изображения. Выполняет все устные инструк ции. Несколько неуверенно выполняет инструкции с предлога ми. Фонематический слух сохранен: правильно показывает картинки с оппозиционными звуками в словах, их обозначающих.
Собственная речь отсутствует полностью. Общается при помощи слога ма, которым он привлекает внимание матери и окружающих к интересующим его предметам. Повторение и называние недоступны. Правильно по заданию показывает знакомые буквы. Печатными буквами написал слова мама, папа, в слове Сережа сделал ошибки. На пальцах решал простейшие арифметические задачи.
Мальчик был взят под наблюдение и на амбулаторные занятия до устройства в специальную школу.
Задачами восстановления речи были растормаживание экспрессивной речи, стимулирование приобретенных до травмы навыков чтения и письма, позже стимулирование устного высказывания. Занимался 2 раза в неделю с логопедом и ежедневно с матерью по заданию. В течение четырех занятий удалось растормозить произносительную сторону речи при помощи порядкового счета до 10 и чтения самых простых четверостиший А. Барто «Мишка», «Таня», «Зайка» и т. п. Мать пела с мальчиком его любимые песни. По «Азбуке», которую мальчик свободно читал до травмы, предлагалось ему найти хорошо знакомые слова. Эти слова выписывались на отдельные карточки и давались для раскладывания их к картинкам «Азбуки» Первыми активными словами мальчика были: мама, дай, мячик, не хочу, не так, идем, шесть, дай пить, пойдем, самолет, дядя. Эти и другие слова всплывали спонтанно во время речевых игр как речевая реакция на вопросы окружающих или; побуждение окружающих к действию. На пятом- шестом и следующих занятиях мальчик сопряженно с логопедом произносил простые фразы к сюжетным картинкам, в процессе игр в детские домино, различные лото, собирания домика из кубиков, в процессе игры с оловянными солдатиками, машинками и другими игрушками. Одновременно начал вслух читать первые страницы «Азбуки». Речевая активность и словарный запас расширялись очень быстро. Через полтора месяца (12 занятий) мальчик относительно свободно общался с окружающими, с трудом произнося звук р и стечения согласных. Иногда неточно подбирал слова. Осенью мальчик вернулся в детский сад, занимался с логопедом по месту жительства и через год поступил в первый класс массовой школы. Успешно учился. Через 2 года выбыл из-под наблюдения.
Этот пример показателен в том плане, что у ребенка 6 лет после черепномозговой травмы уже возникла моторная афазия, которая держалась без спонтанного восстановления речи в течение двух месяцев. Методы растормаживания и стимулирования устной речи привели к быстрому ее восстановлению. В дальнейшем правильно организованные логопедические занятия позволили мальчику учиться в массовой школе.
Несомненно, что при более массивных травмах головного мозга или тяжелых менингоэнцефалитах восстановление речевых функций у детей протекает медленнее и требует многолетней работы по развитию речи в специальных школах.
Катамнестическое наблюдение за восстановлением речи у подростка.
Больной Ш., 15 лет, ученик VIII класса, поступил в институт неврологии спустя два месяца после расстройства мозгового кровообращения как следствия эмболии в области корковых ветвей левой средней мозговой артерии в связи с ранением в области сердца.
Мальчик ориентирован в месте и времени, осознает свое заболевание, но недостаточно критичен, иногда слишком развязен, дразнит больных с помощью жестикуляции, проказничает. Понимание элементарной чужой речи относительно сохранено, однако восприятие содержания речи, состоящей из более трудных, относительно длинных фраз, затруднено. Не говорит, общается при помощи речевого эмбола «тадя-тадя», подкрепляемой! выразительной жестикуляцией. Он может произнести слово ми ма, а также с большим трудом повторить за логопедом звуки и и у. Имеется грубая оральная апраксия. Чтение вслух и письмо полностью отсутствуют, хотя сохранилось узнавание некото рых букв. При попытках повторения того или иного звука или слова отмечаются хаотические, неуверенные артикуляционные движения. Выявилась грубая афферентная моторная афазия.
Запас школьных знаний в значительной степени утерян.
В первые 2 месяца после инсульта спонтанное восстановление речи мальчика отсутствовало. На первых занятиях путем применения приемов речевой стимуляции, приучающей его слушать речь, логопед активизировал восстановление понимания речи.
Больному предлагалось путем словесной инструкции с привлечением жестов выполнять различные действия. Оп должен был показать или дать тот или иной предмет и выполнить ряд более сложных инструкций, степень трудности которых постепенно увеличивалась (например, от заданий: Закрой дверь. Встань и т. и. переходили к многозвеньевым заданиям типа: Возьми книгу, положи ее на окно, а с окна принеси тетради и положи их около лампы).
По мере вызова звуков восстанавливались необходимые для общения слова. Например, к указательному жесту логопед подключил слово вот или, прорабатывая слова на и дай, использовал разнообразные картинки и наглядный показ. Так как эти слова по артикуляционному двигательному рисунку очень близки, а также связаны ситуационно, они требовали большой работы по дифференцировке. Аналогичным образом прорабатывались и другие важные для общения слова: да, нет и др.
С большим трудом (опять-таки с привлечением жестов) дифференцировались слова там и тут. В этих словах большие трудности вызывало образование закрытого слога, последний звук м или /»/ опускался и произносился после некоторой паузы или к нему присоединялся звук а («та-ма», «тута»). Слить и очистить эти слова помогла работа с разрезной азбукой, артикулирование без голоса вслед за логопедом.
Через 3 недели восстановительной работы больному уже было доступно составление элементарных предложений, складывание слов из разрезной азбуки, чтение и запись их.
На этом этапе впервые на вопрос логопеда: «Как твои дела?» больной ответил: «Сажашо» (хорошо). На том же занятии спонтанно и адекватно ситуации больной произнес сейчас. Этот день (3 недели спустя после начала восстановительного обучения) можно считать началом этапа общения с помощью речи.
Логопедическая работа с больным Ш. длилась в течение 3 лет. Через 2 года после начала логопедических занятий с мальчиком стали заниматься педагоги русского языка и литературы, математики и физики. Эти занятия подготовили его к учебе в вечерней школе. Через 4 года после травмы и инсульта больной закончил курсы при полиграфическом техникуме и приступил к работе. Через 20 лет после начала заболевания было проведено катамнестическое исследование его речи. Исследование показало, что у больного сохранились все признаки конструктивно- пространственной апраксии, имела место выраженная семантическая афазия, отмечались элементы афферентной моторной афазии в виде литеральных парафазии, бедности словаря. Сохранились некоторые черты преморбидного уровня больного, например беспечное отношение к речевым занятиям.
Эти нарушения по своему характеру очень близки к остаточным явлениям у взрослых алаликов, обучавшихся в спецшколах. Остаточные явления давно перенесенного речевого расстройства этого больного можно объяснить и непродолжительностью логопедических занятий с песформировавшимся личностно подростком.
НЕКОТОРЫЕ ВОПРОСЫ ОРГАНИЗАЦИОННО- ПЕДАГОГИЧЕСКОЙ РАБОТЫ ПРИ АФАЗИИ
Выработка плана коррекционно-педагогической работы при афазии всегда требует индивидуального подхода. Составлению плана работы предшествует тщательное исследование речевых возможностей больного с учетом стадии его заболевания и формы афазии, а также интересов, его преморбидного уровня, взаимоотношений с членами семьи и т. п.
Приступая к занятиям, логопед находится в постоянном рабочем контакте с врачом, учитывает общесоматическое состояние больного, некоторые его перегрузки, например дополнительные обследования у других специалистов, посещение сослуживцев и т. п. Если у больного нарастает ухудшение речевых функций, то логопед об этом должен срочно сообщить ври чу, так как это может служить сигналом о повышении артери ального давления или наличии опухолевого процесса.
На раннем этапе после инсульта больные, как правили находятся в стационаре. Занятия с ними начинаются в течешь первых 23 недель после инсульта, гак как это самый благо приятный момент для растормаживания и стимулирования нарушенных функций. В первые дни после инсульта занятии проводятся по 715 минут, желательно 23 раза в день, за тем от 15 до 30 минут. Для этого привлекаются родственники, которые могут выполнять с ними задания логопеда в после обеденное время. Уже через месяц после нарушения мозгового кровообращения занятие может длиться от 30 до 40 минут, с небольшими перерывами и разными видами работы.
На резидуальном этапе после инсульта с больными проводятся как индивидуальные, так и коллективные занятия по 4060 минут. В течение первых двух лет после инсульта желательно, чтобы больной регулярно занимался как в стационаре (полтора-два месяца), так и в поликлинике. В стационаре логопед работает с больным по 45 раз в неделю, в поликлинике 23 раза в неделю, в зависимости от тяжести речевого расстройства, соматического состояния и т. п.
После каждых 23 месяцев занятий делается небольшой перерыв (12 месяца), после которого логопед заново составляет на больного карту с задачами и приемами коррекционно- педагогической работы. Речь некоторых больных после перерыва ухудшается, но это ухудшение, как правило, бывает временным, и через 34 занятия у больного восстанавливается речь до прежнего его уровня. Общая продолжительность логопедических занятий различна, иногда по 2 3 года. С больными в возрасте до 4050 лет, которые могут вернуться к учебе в школе или вузе, или к работе по специальности, занятия могут длиться до 45 лет.
При прогнозировании возможных результатов восстановления речевых функций учитывается: а) наличие признаков левшества, б) общее соматическое состояние, в) возможность организации амбулаторных занятий, г) преморбидный уровень и д) взаимоотношения с родственниками, т. е. факторы, обеспечивающие возможность длительных, систематических логопедических занятий.
В планирование коррекционно-педагогической работы входит составление перспективного плана индивидуальных и групповых занятий, составление индивидуальных задач, программ и выбор приемов преодоления речевых расстройств каждого больного, которые фиксируются в индивидуальной карте.
В индивидуальной карте логопед записывает фамилию, имя и отчество больного, наличие левшества, его возраст, национальность, наличие полиглотства, образование и специальность, даты инсульта или травмы, начала и окончания логопедических занятий, клинический диагноз заболевания, заключение о речевом статусе на различных этапах, задачи, приемы и результаты коррекционно-педагогической работы.
Тщательно проведенное обследование нарушенных речевых функций позволяет наметить конкретный план коррекционно-педагогической работы на индивидуальных занятиях. При составлении плана коррекционно-педагогической работы учитывается этап заболевания, выбор соответствующих этапу заболевания приемов коррекционно-педагогической работы, место проведения индивидуальных занятий (в палате больного, в кабинете логопеда) или участие в групповых занятиях.
К каждому занятию-уроку логопед составляет краткий план и подбирает дидактический материшь Занятие фиксируется в дневнике, который заводится на больного. На индивидуальном занятии логопед проверяет домашнее задание, занимается различного рода упражнениями по преодолению нарушений понимания, устной речи, чтения, письма и счета. Каждое занятие завершается записью в общей тетради больного очередного домашнего задания с обязательным указанием, когда и во сколько больной должен прийти к логопеду на следующее занятие.
Задачи восстановительного обучения строятся по плану, соответствующему характеру и степени нарушения всех сторон речи, а именно: 1) восстановление понимания ситуативной речи, фонематического слуха и т. д., 2) восстановление элементарной экспрессивной речи, преодоление экспрессивного аграмматизма и т. п., 3) восстановление аналитического чтения и письма.
Выбор приемов коррекционно-педагогической работы по преодолению нарушаемых речевых функций у больных определяется, как уже говорилось, этапом восстановления речевых функций (ранний, резидуальный этап), формой афазии, степенью тяжести речевого расстройства. Если восстановление нарушенных функций протекает быстро, что характерно для раннего этапа после инсульта и при левшестве, то смена задач и приемов преодоления речевых расстройств может происходить в течение каждой одной-двух недель. Если восстановление речи протекает медленно, то логопед периодически раз в два месяца уточняет задачи и приемы коррекционно-педагогической работы, заново составляя план занятий с больным.
Оценка результатов коррекционно-педагогической работы. При выписке больного из стационара или завершении этапов амбулаторных занятии логопед оценивает результаты восстановительного обучения, отмечает степень тяжести речевого расстройства, активность больного, степень восстановления различных сторон речи, наличие разного темпа восстановления экспрессивной и импрессивной речи, чтения и письма.
Используются 4 оценки результатов восстановительного обучения: значительное восстановление, общее улучшение, частичное улучшение, без изменения.
Под значительным восстановлением подразумевается доступность свободного устного и письменного высказывания с элементами аграмматизма и редкими ошибками в письме. Значительное восстановление наблюдается при легких степенях выраженности речевого расстройства на раннем этапе после инсульта или в результате длительных систематических занятий.
Под общим улучшением подразумевается возможность общения с помощью фраз больных с моторной афазией, при сенсорной афазии восстановление фонематического слуха, возможность составления несложных текстов по сериям сюжетных картинок, относительное восстановление чтения и письма.
Частичное улучшение наиболее частое заключение о результатах восстановительного обучения на разных этапах двух-трехмесячной работы. Длительная работа с больным позволяет суммировать неоднократное частичное улучшение различных сторон речи больного, и через 23 года занятий больной получает оценку общего улучшения или значительного восстановления. Частичное улучшение подразумевает появившуюся возможность общения с помощью отдельных слов или коротких предложений, улучшение понимания речи, улучшение в той или иной степени письменной речи.
Оценка восстановительного обучения без изменения констатирует отсутствие динамики улучшения речевых функций. Такое отсутствие динамики может наблюдаться при тотальной и любой другой афазии на раннем этапе восстановления, при плохом соматическом состоянии больного и в конце длительных коррекционно-педагогических мероприятий.
Кроме этой (принятой в НИИ неврологии АМН СССР) оценки результатов восстановительного обучения существует ряд других количественных и качественных оценок нарушения речевых функций и их восстановления.1
При выписке больного из стационара или временном прекращении амбулаторных занятий больному предлагается задание на дом, которое дается с учетом формы афазии, степени ее тяжести и личных, преморбидных особенностей больного. Приведем пример таких рекомендаций на дом больному со смешанной средней тяжести акустико-гностической, акусти- ко-мнестической и семантической афазией.
Две недели полный отдых: наводить дома порядок, гулять по саду, спать днем, т. е. помнить, что у вас каникулы. Читать только газеты, смотреть спортивные передачи по телевидению. Можно принимать гостей не более 12 человек, самых близких, которые не будут вас утомлять. Через 2 недели начать занятия: 1) читать тексты по книге, письменно отвечать на вопросы к текстам; 2) по картинкам устно составлять сочинения, немного присочинять, фантазировать; 3) писать сочинения по рисункам X. Бидструпа, рисункам журнала «Крокодил»; 4) писать под диктовку небольшие тексты. (Родственникам больного: диктовать ему текст но 12 слова. Предложение не должно превышать 56 слов. Хорошо, если диктант будет опираться на сюжетную картинку.) Диктовать двух- и трехзначные числа; 5) тренировать слухоречевую память: из «Лото на четырех языках» собирать в «колоду» 12 16 картинок и находить среди них 23 картинки по заданию. Для того чтобы больной мог легче найти слово, можно подсказывать качества «забытых» предметов; 6) писать небольшие сочинения о различных предметах, описывая их качества и назначение. Сочинения писать на черновике и чистовике, редактируя написанный текст; 7) обсуждать смысл пословиц, поговорок; 8) решать арифметические задачи и примеры по учебнику для III класса; 9) восстанавливать ориентацию в левом и правом, давая инструкции: дай мне ложку, которая справа от стакана, и т. п.; 10) письменно, буквенно записывать многозначные числа', затем записать их цифрами.
Как и сколько заниматься: не заниматься в дни плохого самочувствия, плохого настроения, в банные дни, дни приема гостей и т. п. В обычные дни заниматься по 2030 минут 23 раза в день с перерывами разной длины. Не переутомляться. После 18 часов не заниматься.
Индивидуальные занятия с больными подобны многоплановому уроку. Пример плана урока с больным с эфферентной афазией: 1) проверка домашнего письменного задания больного (отмечаются не все ошибки больного, а лишь 34, чтобы не травмировать его); 2) проверка домашнего устного задания больного (составление больным фраз по картинкам, пересказ прочитанного); 3) восстановление навыков письма (работа с разрезной азбукой, заполнение пропущенных букв в слове, слуховые диктанты); 4) вызов слов через контекст, опирающийся на предмет, картинку и выразительный жест; 5) составление фраз но сюжетным картинкам, обсуждение их, запись в тетради самостоятельно или с помощью логопеда; 6) чтение текста и пересказ его по плану (по вопросам, по опорным словам); 7) задание на дом: чтение и пересказ небольшого текста, заполнение пропущенных букв или слов, рассказ по картинке и т. п.
Групповые занятия с больными афазией. Задачи кор- рекционно-педагогической работы на групповых занятиях при афазии заключаются: 1) в восстановлении коммуникативной функции в речевой среде, 2) в преодолении речебоязни и т. п., 3) в умении преодолеть специфические для больных с афазией речевые трудности в условиях, приближенных к различным ситуациям, встречающимся в повседневной жизни.
При моторных формах афазии групповые занятия должны способствовать реализации таких форм и функций речи, которые наименее произвольны, более сохранны, эмоциональны и выразительны. При сенсорной и семантической афазии на групповых занятиях преодолеваются трудности поиска слова.
На групповых занятиях объединяется не более 34 больных с одной формой афазии или с одинаковой речевой активностью, так как гиперактивные больные с сенсорной афазией с логореей могут подавлять и без того низкую активность больных с моторной афазией, а нечеткое произношение больных с моторной афазией затруднит понимание речи больным с другой формой афазии.
На групповых занятиях при моторной афазии используются беседы на темы дня, различные инсценировки («В аптеке», «У врача» и т. д.), обсуждение телепередач (спортивных, международных, о воспитании детей). Для самых тяжелых, безречевых больных используются приемы невербальной коммуникации при помощи рисунка, пиктограмм, полезны «путешествия» по географической карте с выяснением, где и когда больные жили или отдыхали, чем занимались. Больные используют в ответах на вопросы логопеда рисунок и жесты. С безречевыми больными с сенсомоторной афазией в работу можно включать речевые групповые игры на улучшение речевого внимания, умение изобразить действие или предмет при помощи жеста.
В начале группового занятия логопед сообщает больному тему занятий, дает ему план «сценария». Наиболее часто употребляемые речевые обороты могут быть написаны на специальных карточках. Тему «сценария» можно предварительно проработать на индивидуальных занятиях. В процессе групповых занятий логопед принимает активное участие в беседе, своевременно приходит на помощь, сглаживает трудности речевого контакта.
Больных с сенсорной и семантической афазией можно объединить по 23 человека в одну группу. Задачей работы с этими больными является воспитание точности высказывания и умение вести развернутый диалог-диспут, в котором все больные должны понять друг друга. Используются различные речевые игры, прежде всего несложные кроссворды, расшифровка значений пословиц, поговорок и идиом, небольшие диспуты, например, где лучше отдыхать, как лучше удить рыбу и т. п. Типы групповых занятий. Первый тип занятий разработан JL С. Цветковой и ее сотрудниками для больных с моторной афазией. На этих занятиях используется метод классификации, рисования, ведения диалога на ту или иную бытовую тему. Метод «драматизации» предлагает разыгрывание той или иной ситуации, в которой может оказаться больной. Больным выдаются карточки с вопросами и словами, которые можно использовать для ответов.
Второй тип групповых занятий разработан Э. С. Бейн и М. А. Бограш (1977) для смешанной группы больных с афазией На этих занятиях используются беседы на текущие политические и спортивные темы. В ходе занятий логопед и больные прибегают к нахождению стран городов, рек на географической карте. Используются различные исторические темы, например о Великой Отечественной войне, т. е. привлекается личный жизненный опыт больного, его воспоминания о прошедших событиях жизни (поездки в командировки, отдых в санаториях). Обсуждаются обычаи разных народов после просмотренных телевизионных передач и т. п. Заинтересованность больных приводит к непроизвольным высказываниям. На таких занятиях возможно объединить больных с разными формами афазии и разной степенью тяжести речевого расстройства, так как темы бесед близки интересам взрослых людей.
Третий тип групповых занятий разработан М. К. Шохор- Троцкой (1982). Он предусматривает использование на групповом занятии различных речевых игр, в которые играют в часы досуга здоровые взрослые. Это решение кроссвордов, шарад и ребусов, составление серий слов из одного многосложного слова. Эти занятия рассчитаны на больных с разными формами афазии при легкой и средней степени речевого расстройства. Решение кроссвордов или составление слов из звуко- буквенпого состава многосложного слова требует тщательной подготовки логопеда к занятию: он составляет своего рода серии загадок для больных, которые они должны решить. Предлагая решить кроссворды, взятые из журналов «Мурзилка», «Пионер», «Огонек» и др., логопед упрощает степень зашифрованное™ слова, предлагаемой в журнале, подробно рассказывает об этом предмете. Логопед может сам составить кроссворды.
Примеры групповых занятий
1. Знакомство участников группы (логопед кратко рассказывает о каждом больном, подчеркивая их лучшие качес тва). Сообщение темы занятия (решение кроссворда, ребусов или составление серии слов из звуко-буквенного состава многосложного слова). Логопед предлагает рассмотреть рисунок кроссворда и дает определение слов, из которых состоит кроссворд. Кроссворды могут состоять из слов с одинаковым числом, букв, например: муж, мак, кок, жук; пес, пол, лук, сук, холл, хор, рак, люк, стоп, сруб, борт, порт; лист, лифт, торс, трос и т. п.
При решении кроссворда логопед подробно рассказывает о каждом слове, например: 1) Красивое насекомое, порхающее с цветка на цветок. Слово состоит из семи букв. Мы уже знаем, что в этом слове есть а и ч (бабочка). 2) Насекомое, собирающее для нас мед. Укус этого насекомого очень болезненный, но и полезный. Слово состоит из пяти букв и т д.
Произнести название насекомого или какого-либо предмета может любой член группы, но записать слово в кроссворд дается уже пишущим больным, или это делает логопед «под диктовку» больного. Сложный кроссворд решается не за один раз. Если больные не могли его решить на одном занятии, им дается задание найти название предмета по заранее заготовленным карточкам. На следующем групповом занятии больные заполняют кроссворд в более короткое время. В конце занятия логопед предлагает больным рассказать все о тех животных или предметах, которые были отгаданы ими, помогает подобрать эпитеты, найти определения этих предметов.
2. При составлении серии слов из звуко-буквенного состава многосложного слова логопед объясняет больным, что из букв длинного слова можно составить несколько коротких слов. Как правило, взрослые больные в юности играли в эту игру, и они с удовольствием включаются в нее. Логопед, предварительно составивший список слов, регулирует работу больных, подсказывая указкой порядок букв в словах, которые можно легко найти. Все коллективно найденные слова записываются на отдельном листе. Например, из букв, входящих в слово корабельщик, можно составить множество простых слов из 35 букв: кора, рак, кок, рок, река, клещ, щи, лещ, щель, белка и т. д. Каждое самостоятельно найденное слово особо поощряется. В работе можно использовать различные «подсказки» через контекст, через составление «загадки»: повар на корабле кок и т. п.
На всех этапах коррекционно-педагогической работы чрезвычайное значение имеет эмоциональный фактор. Больные с афферентной и сенсорной афазией, а иногда и с эфферентной афазией часто бывают угнетены, постоянно нуждаются в ободряющих беседах, в которых отмечаются уже имеющиеся достижения, обсуждаются перспективы восстановления, необходимость систематически, упорно работать по преодолению речевого расстройства.
Беседы о возвращении к трудовой деятельности или к учебе требуют большого такта со стороны логопеда по отношению к больному.
В разделе описаны основные принципы и приемы коррекционно-педагогической работы. Множество рекомендаций и приемов восстановления речи у больных с афазией приведены в работах Э. С. Бсйн, Л. С. Цветковой, В. В. Оппель, Ю. А. Фло- ринской, А. Д. Черновой и многих других российских и зарубежных афазиологов. Каждый логопед в процессе индивидуальной и коллективной работы с больными с афазией модифицирует имеющиеся в арсенале дефектологии приемы и методы коррекционно-педагогической работы, привнося свой индивидуальный опыт. Нередко приемы и варианты занятий подсказывают сами больные, имеющие за плечами большой жизненный опыт. Логопед должен повседневно пополнять дидактический материал, которым он пользуется в работе, с учетом возраста и преморбидного уровня больного.
Во многом результаты коррекционно-педагогической работы зависят от настойчивости логопеда и больного, являющихся по существу сотрудниками в достижении одной цели: максимального восстановления речи, нарушенной в результате инсульта или травмы головного мозга.
В заключение подчеркивается следующее: при восстановлении нарушенных речевых функций необходимо помнить, что материальной основой высших психических процессов является весь мозг в целом, но мозг как высоко дифференцированная система, части которой являются материальным субстратом психических процессов, не созревает самостоятельно, а формируется прижизненно в общении и предметной деятельности ребенка и подростка. И как неоднократно подчеркивал А. Р. Лурия, отдельные участки коры головного мозга нельзя рассматривать как фиксированные «центры». Они являются «узловыми пунктами», «транзитными этапами» динамических возбуждений, протекающих в головном мозге. Эти «узловые пункты» имеют очень сложную изменчивую много-' значную структуру. Многозначность отдельных участков мозга и позволяет реорганизовывать и восстанавливать нарушенную функцию путем вовлечения в процесс коррекционно- педагогического воздействия сохранных зон мозга. Подобная перестройка нарушенных функций особенно заметна при преодолении афазии, аграфии, алексии, фонематического слуха у лиц с парциальным левшеством.
ЛИТЕРАТУРА
Ахутина Т. В. Нейролингвистический анализ динамической афазии. М., 1975.
Бейн Э. С., Овчарова П. А. Клиника и лечение афазий / Под ред. Э. С. Бейн. София, 1970.
Бейн Э. С., Бурлакова М. К., Визель Т. Г. Восстановление речи у болы-плх с афазией. М., 1982.
Логопедия / Под ред. Л. С. Волковой. М., 1989.
Лурия А. Р. Высшие корковые функции человека и их нарушение при локальных поражениях мозга. М., 1969.
Лурия А. Р. Основные проблемы нейролингвистики. М., 1975.
Проблемы афазии и восстановительного обучения / Под ред. Л. С. Цветковой. М„ 1979. Т. I; II.
Симерницкая Э. Г. Доминантность полушарий. М., 1978.
Цветкова Л. С. Восстановительное обучение при локальных поражениях мозга. М., 1972.
Цветкова Л. С. Нейропсихологическая реабилитация больных. М., 1985.
Цветкова Л. С. Афазия и восстановительное обучение. М., 1988.
КРАТКИЙ СЛОВАРЬ СПЕЦИАЛЬНЫХ ТЕРМИНОВ 
Абрис (слова) ритмико-мелодический, фонетически нечеткий рисунок слова, хранящийся в слухоречевой памяти.
Агнозия нарушения различных видов восприятия, возникающие при определенных поражениях мозга. Различают: 1) зрительные А., проявляющиеся в том, что человек при сохранной остроте зрения не может узнавать предметы и их изображения (при поражении теменно-затылочных отделов мозга, в основном правого полушария), 2) слуховые А., проявляющиеся как в нарушении фонематического слуха, так и в узнавании знакомых мелодий, звуков, шумов, голосов, 3) тактильные А. неузнавание предметов на ощупь.
Аграфия нарушения письма, возникающие при поражении различных областей коры головного мозга.
Акалькулия нарушение счета и счетных операций как следствие поражения различных областей коры головного мозга.
Алексия нарушение чтения, возникающее при поражении различных отделов коры головного мозга.
Амбидекстрия парциальное левшество.
Амнезия нарушение памяти при различных локальных поражениях мозга.
Апраксин нарушение произвольных целенаправленных движений и действий, относящихся к расстройствам высшего уровня, организации двигательных актов. Выделяют следующие формы апраксии: 1) кинестетическая А. распад нужного набора движений (в том числе оральная и артикуля- торная А.), 2) конструктивно-пространственная А. нарушение зрительно-пространственных координат, 3) кинетическая (динамическая) А. затруднение серии последовательных актов, персеверации, 4) «лобная» регуляторная А. нарушение подчинения движений заданной программе (системные персеверации, эхолалии,эхопраксии).
Асимметрия функциональная головного мозга характеристика распределения психических функций между левым и правым полушариями.
Аспонтанность (речевая) отсутствие речевой активности, безынициативность.
Афазия нарушение речи, возникающее при локальных поражениях коры головного мозга, представляющее собой системное расстройство различных видов речевой деятельности.
Афферентный импульс идущий от периферии к центру, например кинестетический,тактильный.
Вортсалат (речевая окрошка) парафизическая речь больных с сенсорной афазией на раннем этапе болезни.
Глобальное чтение неаналитическое чтение, узнавание слова как единого графического целого.
Гнозис узнавание (акустическое, оптическое, тактильное, вкусовое и т. п.).
Имитация слуховое или зрительное подражание.
Импрессивный аграмматизм нарушение понимания грамматических средств языка.
Инсульт нарушение мозгового кровообращения.
Интериоризация постепенный переход от внешних схем и опор к внутреннему планированию действия.
Локализация высших психических функций: мозг субстрат психических функций работает как единое целое, состоящее из множества высокодифференцированных частей, каждая из которых выполняет свою специфическую роль.
Мнезис память, амнезия нарушение памяти на что- либо.
Нейролингвистика отрасль психологической науки, пограничная для психологии, неврологии и лингвистики.
Нейропсихология отрасль психологической науки, сложившаяся на стыке психологии, неврологии и физиологии, изучающая мозговые механизмы высших психических функций.
Паралич, парез нарушение движений в руке и ноге в результате поражения головного мозга.
Парафазии замены звуков (литеральные) или слов (вербальные) при разных формах афазии.
Параграфии и паралексии замены букв, звуков и слов во время письма и чтения.
Парадигматические связи симультанно, пространственно организованная единица, в которой смысл изменяется в связи с заменой какого-либо признака единицы. Организованы по признаку «или или»; например, фонема может быть либо звонкой, либо глухой, либо ротовой, либо носовой.
Персеверация циклическое повторение или настойчивое воспроизведение звука, слова или движения, вопреки соз нательному намерению.
Поздний этап восстановления начало логопедических занятий через 68 месяцев после инсульта.
Предикат сказуемое, психологический П. замысел высказывания.
Прсморбидиый уровень больного интеллектуальный, культурный уровень больного до заболевания (образование, среда, образ жизни).
Просодия интонационный, мелодический компонент речи.
Ранний этап восстановления от 1 недели до 6 месяцев после инсульта.
Резидуальный этап восстановления длительный период восстановления речевых функций спустя год после инсульта или травмы головного мозга.
Речь сложившаяся исторически в процессе деятельности людей форма общения.
Речь внутренняя различные виды использования языковых значений вне процесса реальной коммуникации, типа внутреннего проговаривания («речь про себя»): а) сохраняющая структуру внешней речи, но лишенная фонации и типичная для решения мыслительных задач в затрудненных условиях, б) собственная Р. В., когда она выступает как средство мышления, в) структурное программирование (замысел, программа речевого высказывания).
Симультанный единый, пространственно организованный, например фонема речевая единица, симультанно организованная из ряда признаков.
Синтагматические отношения сукцессивно, линейно организованная единица, в которой смысл связан по принципу «и и»; например, предлог может стоять только перед существительным, наречие, связанное с глаголом; другим примером может служить жесткая последовательность звуков в слове, слов в песне.
Телеграфный стиль аграмматизм больных, преимущественно с эфферентной моторной афазией, выражающейся в основном в употреблении существительных в именительном падеже.
Эйфория повышенное радостное настроение, состояние благодушия и беспечности.
Экспрессивный аграмматизм нарушение употребления грамматических средств языка в устной речи.
Эфферентный импульс, идущий от центра к периферии, например планирующий движение.
Эхолалия автоматическое повторение чужих слов при поражении лобных долей мозга.
Эхопраксии подражательное, автоматическое повторение движений и действий других людей при поражении лобных долей мозга.
Язык система знаков, служащая средством человеческого общения и мыслительной деятельности. ОГЛАВЛЕНИЕ
13 TOC \o "1-3" \h \z 1413 LINK \l "bookmark4" \o "Current Document" 14Предисловие 515
Нарушение коммуникативной функции речи при органических заболеваниях коры головного мозга 7
Акустико-гностическая сенсорная афазия 8
Акуетико-мнестическая афазия 12
Семантическая афазия 14
Афферентная моторная афазия 17
Эфферентная моторная афазия 23
Динамическая афазия 28
Комплексные афазии. Афазия у полиглотов и при амби-
декстрии 30
Обследование нарушенных внешних корковых функций .... 34 Методика работы на резидуальном этапе восстановления
речи 48
Коррекционно-педагогическая работа при сенсорной
акустико-гностической афазии 49
Коррекционно-педагогическая работа при акустико-мнес-
тической и оптико-мнестической афазиях 69
Коррекционно-педагогическая работа при семантической
афазии 72
Коррекционно-педагогическая работа при афферентной .
моторной афазии 79
Коррекционно-педагогическая работа при эфферентной
моторной афазии 127
Коррекционно-педагогическая работа при динамической
афазии 134
Коррекционно-педагогическая работа при комплексных
афазиях 137
Коррекционно-педагогическая работа по преодолению
апраксии, оптической алексии, аграфии и акалькулии 152 Особенности коррекционно-педагогической работы у
больных-полиглотов и амбидекстров 157
Преодоление афазии у детей и подростков 160
Некоторые вопросы организационно-педагогической ра- 167
боты при афазии
Литература 177
Краткий словарь специальных терминов 178 15В особии большое внимание уделено восстановлению функций, приобретенных человеком в процессе обучения в школе; понимания многозначности слова, чтения, письма, счета, В книге показано, что привлечение сохранных, смысловых, семантических функций, реализуемых высшими зонами коры головного мозга, содействует восстановлению нарушенных функций более низкого уровня.
В книге приводится описание симптомокомплексов речевых рас- стойств при различных формах афазии, методики исследования речевых функций и коррекционно- педагогической работы на раннем и резидуальном этапах восстановления.
Пособие предназначено для логопедов, невропатологов и психологов, а также для студентов педагогических вузов, обучающихся по специальности «Логопедия».
ISBN 5-88230-071-1
978588230
 При составлении словаря были использованы: 1. Краткий психологический словарь. М., 1985. 2. Лурия А. Р. Высшие корковые функции. М., 1969.









13 PAGE \* MERGEFORMAT 14415

13 PAGE \* MERGEFORMAT 14415

13 PAGE \* MERGEFORMAT 14615



13 PAGE \* MERGEFORMAT 14615

13 PAGE \* MERGEFORMAT 14815


13 PAGE \* MERGEFORMAT 14715


13 PAGE \* MERGEFORMAT 141315

13 PAGE \* MERGEFORMAT 141015

13 PAGE \* MERGEFORMAT 14815

13 PAGE \* MERGEFORMAT 141015

13 PAGE \* MERGEFORMAT 141115

13 PAGE \* MERGEFORMAT 14615


13 PAGE \* MERGEFORMAT 14515


13 PAGE \* MERGEFORMAT 14615


13 PAGE \* MERGEFORMAT 14615


13 PAGE \* MERGEFORMAT 14815

13 PAGE \* MERGEFORMAT 14915

13 PAGE \* MERGEFORMAT 141815


13 PAGE \* MERGEFORMAT 14815


13 PAGE \* MERGEFORMAT 14715




13 PAGE \* MERGEFORMAT 14815



13 PAGE \* MERGEFORMAT 141015


13 PAGE \* MERGEFORMAT 14815


13 PAGE \* MERGEFORMAT 142615

13 PAGE \* MERGEFORMAT 141415


13 PAGE \* MERGEFORMAT 141215


13 PAGE \* MERGEFORMAT 144415

13 PAGE \* MERGEFORMAT 141615

13 PAGE \* MERGEFORMAT 141515



13 PAGE \* MERGEFORMAT 141615

13 PAGE \* MERGEFORMAT 141615

13 PAGE \* MERGEFORMAT 141815


13 PAGE \* MERGEFORMAT 141715


13 PAGE \* MERGEFORMAT 146415

13 PAGE \* MERGEFORMAT 146315

13 PAGE \* MERGEFORMAT 146415




13 PAGE \* MERGEFORMAT 146615


13 PAGE \* MERGEFORMAT 146515


13 PAGE \* MERGEFORMAT 144415

13 PAGE \* MERGEFORMAT 147015

13 PAGE \* MERGEFORMAT 146815



13 PAGE \* MERGEFORMAT 147215

13 PAGE \* MERGEFORMAT 147115

13 PAGE \* MERGEFORMAT 147415


13 PAGE \* MERGEFORMAT 147515


13 PAGE \* MERGEFORMAT 147615

13 PAGE \* MERGEFORMAT 147615

13 PAGE \* MERGEFORMAT 148015


13 PAGE \* MERGEFORMAT 147815


13 PAGE \* MERGEFORMAT 148215

13 PAGE \* MERGEFORMAT 148215

13 PAGE \* MERGEFORMAT 148215

13 PAGE \* MERGEFORMAT 147715

13 PAGE \* MERGEFORMAT 148415

13 PAGE \* MERGEFORMAT 148415

13 PAGE \* MERGEFORMAT 148415


13 PAGE \* MERGEFORMAT 148615

13 PAGE \* MERGEFORMAT 148615



13 PAGE \* MERGEFORMAT 148815


13 PAGE \* MERGEFORMAT 148715


13 PAGE \* MERGEFORMAT 148815

13 PAGE \* MERGEFORMAT 148815

13 PAGE \* MERGEFORMAT 149015

13 PAGE \* MERGEFORMAT 149015


13 PAGE \* MERGEFORMAT 149215


13 PAGE \* MERGEFORMAT 149215


13 PAGE \* MERGEFORMAT 149415

13 PAGE \* MERGEFORMAT 149315

13 PAGE \* MERGEFORMAT 148015


13 PAGE \* MERGEFORMAT 149415





13 PAGE \* MERGEFORMAT 149615


13 PAGE \* MERGEFORMAT 149615


13 PAGE \* MERGEFORMAT 149815

13 PAGE \* MERGEFORMAT 149715

13 PAGE \* MERGEFORMAT 1410015


13 PAGE \* MERGEFORMAT 149915


13 PAGE \* MERGEFORMAT 1410015

13 PAGE \* MERGEFORMAT 1410015

13 PAGE \* MERGEFORMAT 1410215


13 PAGE \* MERGEFORMAT 1410215


13 PAGE \* MERGEFORMAT 1410615

13 PAGE \* MERGEFORMAT 1410615


13 PAGE \* MERGEFORMAT 1410315

13 PAGE \* MERGEFORMAT 1410215

13 PAGE \* MERGEFORMAT 1411015


13 PAGE \* MERGEFORMAT 1410715




13 PAGE \* MERGEFORMAT 1411615


13 PAGE \* MERGEFORMAT 1411115


13 PAGE \* MERGEFORMAT 1411215


13 PAGE \* MERGEFORMAT 1411215




13 PAGE \* MERGEFORMAT 1411415


13 PAGE \* MERGEFORMAT 1411415


13 PAGE \* MERGEFORMAT 1410815

13 PAGE \* MERGEFORMAT 1411515





Рисунок 115

Приложенные файлы

  • doc 11406328
    Размер файла: 1 022 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий