УМП по частной патанатомии


Учебно-методическое пособие
Методические рекомендации к практическим занятиям по частной патологической анатомии
ПРИДНЕСТРОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ
им. Т. Г. ШЕВЧЕНКО
Кафедра нормальной и патологической анатомии
УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ пособие
Методические рекомендации к практическим занятиям по частной патологической анатомии
УДК
ББК
У
Частная патологическая анатомия : Учебно-методическое пособие. – Тирасполь 2011. – 190 с.
Учебно-методическое пособие включает:
Теоретические вопросы
Практические навыки, которые должен освоить студент на занятии
Терминологию, определения, основные принципы классификаций
Данное учебно-методическое пособие предназначено для подготовки студентов 3 курса к практическим занятиям по патологической анатомии, способствует лучшему усвоению теоретических знаний и практических навыков при изучении частной патанатомии.
Составители: Пищенко Е. Е., Андрус С. Н., Нарбутавичюс В. И.
Рецензенты:
д.м.н., профессор Г. И. Подолинный
Зав. клинической лабораторией ГУ РКБ, вед. специалист МЗиСЗ С. И. Махиб
Утверждено Научно-методическим советом ПГУ им. Т. Г. Шевченко
Протокол № от 2011 г.
Составление:
Пищенко Е. Е.,
Андрус С. Н.
Нарбутавичюс В. И.
Тирасполь, 2010 г.
ВВЕДЕНИЕ
При составлении учебно-методического пособия использовались современные литературные данные. В нем изложены основные ЗУНы необходимые при изучении таких частных процессов, как: атеросклероз, гипертоническая болезнь, цереброваскулярные заболевания, ИБС, миокардиты, кардиомиопатии, васкулиты, ревматические болезни, болезни органов дыхания, болезни ЖКТ, болезни МВС, болезни желез внутренней секреции, болезни половых органов и молочных желез и патологии беременности, инфекционные и бактериальные инфекции.
Одновременно, в учебно-методическом пособии приведены классификационные принципы, даны определения, терминология.
Целью данного учебного пособия является повышение уровня теоретических знаний с формированием алгоритма практических навыков и умений.
Задачами данного учебно-методического пособия являются изучение частной патологии; иметь представление о дифференциально-диагностических морфологических признаках между данными нозологиями; научно обоснованно отвечать на поставленные вопросы при изучении частной патологии.
Тема № 1
Атеросклероз. Гипертоническая болезнь. Цереброваскулярные заболевания.
Цель занятия: Научиться определять этиологию, патогенез, морфогенез и морфологию атеросклероза, гипертонической болезни и цереброваскулярных заболеваний; знать патологическую анатомию клинико-морфологических форм атеросклероза и гипертонической болезни; различать данные клинико-морфологические формы руководствуясь морфологической характеристикой.
Приступая к занятию, студент должен знать:
Структурно-функциональную характеристику сердечно - сосудистой системы.
Клетки сосудистой стенки и их участие в реакциях на повреждение.
Врожденные аномалии сосудов (аневризмы артерий виллизиева круга, артериовенозные анастомозы), их значение в патологии.
Эпидемиологию, факторы риска атеросклероза и артериосклероза.
Этиопатогенез атеросклероза (современные представления).
Морфогенез и морфологическую характеристику атеросклероза.
Строение атеросклеротической бляшки.
Органные поражения при атеросклерозе.
Морфологическую характеристику артериосклероза (болезнь Менкеберга).
Эпидемиологию, диагностические критерии гипертензии.
Регуляцию нормального давления крови.
Классификацию артериальной гипертензии.
Доброкачественное и злокачественное течение гипертензии.
Факторы риска гипертонической болезни.
Этиологию, патогенез, морфогенез гипертонической болезни.
Морфологические изменения в сосудах и сердце при гипертонической болезни.
Морфологическую характеристику и изменения в органах при гиалиновом и гиперпластическом артериолосклерозе.
Определение понятия и классификацию цереброваскулярных болезней (ЦВБ).
Этиологию, основные патогенетические механизмы развития ЦВБ.
Морфологическую характеристику геморрагического инсульта, его разновидности, исходы и причины смерти.
Морфологическую характеристику ишемического инсульта, его разновидности, исходы и причины смерти.
В процессе занятия студент должен овладеть следующими навыками и уметь:
Давать определения атеросклероза, гипертонической болезни.
Различать стадии атеросклероза, гипертонической болезни на основании данных макроскопического, светооптического и электронно-микроскопического исследования.
Назвать общие данные (эпидемиология, факторы риска и диагностические критерии) по атеросклерозу, гипертонической болезни.
Назвать и объяснить современные теории развития атеросклероза, гипертонической болезни.
Называть и дифференцировать клинико-морфологические формы атеросклероза и гипертонической болезни.
Называть и оценивать осложнения и исходы при различных клинико-морфологических формах атеросклероза и гипертонической болезни.
Называть и оценивать осложнения и исходы при ЦВБ.
Терминология. Классификационные принципы, определения.
Атеросклероз - хроническое заболевание, возникающее в результате нарушения жирового и белкового обмена, характеризующееся поражением артерий эластического и мышечно-эластического типов в виде очагового отложения в интиме липидов и белков, а также реактивного разрастания соединительной ткани. Основным морфологическим выражением атеросклероза является бляшка, суживающая просвет артерии, в результате чего возникает недостаточность кровоснабжения органов.
•Атеросклероз - наиболее часто встречающаяся разновидность артериосклероза, отражающая нарушение метаболизма липидов и белков (метаболический артериосклероз).
•Атеросклероз и связанная с ним патология - ишемическая болезнь сердца и цереброваскулярные болезни вышли на первое место среди причин смерти в экономически развитых странах.
•Атеросклероз - полиэтиологическое заболевание, связанное с влиянием различных экзогенных и эндогенных факторов, из которых основное значение имеют наследственные, средовые и пищевые.
Факторы риска.
а. Возраст (частота увеличивается с возрастом).
б. Пол (чаще встречается у мужчин).
в. Семейная предрасположенность.
г. Гиперлипидемия (гиперхолестеринемия) и дислипопротеидемия.
д. Гипертензия.
е. Курение.
ж. Сахарный диабет.
•Кроме того, имеют значение стресс, гиподинамия, тучность, гиперурикемия.
Патогенез. Из многочисленных теорий патогенеза атеросклероза наибольшего внимания заслуживают липопротеидная теория и теория реакции на повреждение.
А. Липопротеидная теория объясняет развитие атеросклероза нарушением систем, обеспечивающих синтез и катаболизм липопротеидов, развитием гиперлипидемии, образованием модифицированных (измененных) ЛПНП и ЛПОНП и переводом регулируемого рецепторного процесса захвата липопротеидов на нерегулируемый.
Б. Теория реакции на повреждение в качестве инициального фактора атерогенеза (возникновения атеросклеротической бляшки) рассматривает повреждение сосудов, которое может быть вызвано разнообразными факторами: гиперлипидемией, механическим воздействием, стрессом, иммунными механизмами, токсинами, вирусами или другими инфекционными агентами, гемодинамическими факторами (гипертензией, повторными спазмами, неправильными турбулентными потоками крови в области ветвления сосудов и пр.).
Стадии патогенеза атеросклероза.
1. Развитие атерогенной дислипопротеидемии (в большинстве случаев), сопровождающейся появлением модифицированных липопротеидов, которые усиленно захватываются эндотелиальными клетками (с помощью рецепторов к Р-ЛПОНП и скавенджер-рецепторов) и переносятся в субэндотелиальное пространство.
2. Повреждение эндотелия модифицированными липопротеидами или другими факторами (вирусы, иммунные комплексы, бактериальные токсины и пр.).
3. Повышение сосудистой проницаемости и инссудация плазменных компонентов, в том числе липопротеидов, в интиму.
4. Адгезия тромбоцитов и моноцитов к эндотелию (под влиянием адгезинов, экспрессируемых при его повреждении); миграция моноцитов в интиму, превращение их в активированные макрофаги и продукция многочисленных цитокинов (интерлейкин-1, тромбоцитарный фактор роста, фактор некроза опухоли), усиливающих миграцию и пролиферацию клеток.
5. Миграция в интиму и пролиферация гладкомышечных клеток (ГМК) под влиянием тромбоцитарного фактора роста,выделяемого макрофагами, эндотелием и самими ГМК, которые принимают синтетический фенотип (обычно преобладает сократительный фенотип), синтезируют коллагеновые и эластические волокна, протеогликаны, т.е. создают основу атеросклеротической бляшки.
6. Дальнейшая модификация липопротеидов в интиме (преимущественно пероксидация под воздействием факторов, вырабатываемых макрофагами), образование комплексов с протеогликанами, захват их макрофагами, которые при истощении систем утилизации и выведения (прежде всего лизосом) заполняются липидами и превращаются в ксантомные клетки. Часть ксантомных клеток образуется из ГМК, которые, обладая рецепторами к модифицированным ЛПОНП, нерегулируемо поглощают их.
7. Последующие изменения бляшки связаны с новообразованием в ней капилляров под воздействием факторов роста (ФР), привлечением других клеточных элементов, Т- и В-лимфоцитов, фибробластов, некрозом центральных отделов, склерозом, гиалинозом, обызвествлением.
Морфологические изменения. Обычно поражаются артерии эластического (аорта) и мышечно-эластического (крупные органные артерии) типа, значительно реже в процесс вовлекаются мелкие артерии мышечного типа.
I. Макроскопические изменения отражают динамику процесса.
1. Жировые пятна и полоски:
• участки желтого или желто-серого цвета (пятна), которые иногда сливаются и образуют полоски, но не возвышаются над поверхностью интимы;
2. Фиброзные бляшки:
• плотные овальные или округлые, белые или желто-белые образования, возвышающиеся над поверхностью интимы, часто сливаются, придают интиме бугристый вид и суживают просвет артерии;
• наиболее часто поражаются те участки сосудов, которые испытывают гемодинамическое (механическое) воздействие — в области ветвлений и изгибов артерий.
3. Осложненные поражения.
а. Фиброзные бляшки с изъязвлением (атероматозная язва).
б. Кровоизлияния в толщу бляшки (интрамуральная гематома).
в. Образование тромботических наложений на месте изъязвления бляшки.
• С осложненными поражениями связаны развитие инфаркта (при остром тромбозе), эмболия как тромботическими, так и атероматозными массами, образование аневризмы сосуда в месте его изъязвления, а также артериальное кровотечение при разъедании стенки сосуда атероматозной язвой.
4. Кальциноз, или атерокальциноз завершающая фаза атеросклероза, которая характеризуется отложением солей кальция в фиброзных бляшках, т.е. их обызвествлением.
• Различные виды атеросклеротических изменений нередко сочетаются, что свидетельствует о волнообразном течении атеросклероза.
П. Микроскопические (морфогенетические) стадии.
1. Долипидная.
• Характерны изменения, отражающие общие нарушения метаболизма при атеросклерозе, повышение проницаемости и повреждение интимы.
Электронно -микроскопическая картина: в субинтимальном слое выявляют капли липидов, белков плазмы, фибриногена (фибрина). Уже в ранних стадиях можно наблюдать пролиферацию ГМК и макрофагов.
2. Липоидоз.
•Характерна очаговая инфильтрация интимы, особенно ее поверхностных отделов, липидами (холестерином), липопротеидами, белками, появление ксантомных клеток (гладкомышечные клетки и макрофаги, цитоплазма которых заполнена липидами).
•Приводит к образованию жировых пятен и полос, микроскопически выявляется при окраске Суданом 3
3. Липосклероз.
• Характерно разрастание соединительнотканных элементов интимы на участках отложения и распада липидов и белков, что приводит к формированию фиброзной бляшки.
4. Атероматоз.
•Характерен распад центральных отделов бляшки с образованием жиробелкового детрита, в котором обнаруживаются кристаллы холестерина.
• В краях бляшки определяются многочисленные сосуды, врастающие из vasa vasorum, а также ксантомные клетки, лимфоциты, плазматические клетки.
•Наружный слой гиалинизированной соединительной ткани, отграничивающий атероматозные массы от просвета сосуда, носит название «покрышка бляшки».
•Мышечная оболочка часто атрофируется, иногда подвергается атероматозному распаду, вследствие чего бляшка в некоторых случаях достигает адвентиции.
• В связи с разрушением новообразованных сосудов происходит кровоизлияние в толщу бляшки (интрамуральная гематома).
5. Изъязвление.
• Возникает при разрушении покрышки бляшки (атероматозная язва) - дефект интимы часто прикрывается тромботическими массами.
6. Атерокалъциноз.
•Выпадение солей кальция в атероматозные массы с развитием дистрофического обызвествления.
Клинико-морфологические формы атеросклероза.
• В зависимости от преимущественной локализации в том или ином сосудистом бассейне, осложнений и исходов, к которым он приводит, выделяют: атеросклероз аорты, венечных артерий сердца, артерий головного мозга, артерий почек, артерий кишечника, артерий нижних конечностей.
• При каждой из названных форм могут наблюдаться двоякие изменения.
а. Медленное сужение питающей артерии атеросклеротической бляшкой приводит к хронической недостаточности кровоснабжения и ишемическим изменениям дистрофии и атрофии паренхимы, диффузному мелкоочаговому склерозу стромы.
6. Острая окклюзия питающей артерии, обычно связанная с осложненными поражениями — кровоизлиянием в бляшку, тромбозом, приводит к острой недостаточности кровоснабжения и развитию некроза — инфаркта, гангрены.
• Кроме того, в ряде случаев глубокие атероматозные язвы могут привести к развитию аневризмы, т.е. выбуханию стенки артерии на участке поражения с последующим ее разрывом и кровоизлиянием.
Под артериальной гипертензией понимают стойкое повышение артериального давления: систолического - выше 140 и диастолического - выше 90 мм рт.ст.
• В большинстве случаев (в 90 —95 %) причину гипертензии установить не удается. Такую гипертензию назвали первичной и выделили как самостоятельную нозологическую форму - гипертоническую болезнь (за рубежом чаще используют термин «эссенциальная гипертензия»).
• Артериальная гипертензия, являющаяся симптомом какого-либо другого заболевания, называется вторичной, или симптоматической.
Виды симптоматических гипертензий:
а. Почечные (связанные с заболеваниями почек или почечных сосудов - реноваскулярные).
б. Эндокринные (при болезни или синдроме Иценко - Кушинга; первичном и вторичном альдостеронизме, феохромоцитоме и пр.).
в. Нейрогенные (при повышении внутричерепного давления в связи с травмой, опухолью, абсцессом, кровоизлиянием; при поражении гипоталамуса и ствола мозга; связанные с психогенными факторами).
г. Прочие (обусловленные коарктацией аорты и другими аномалиями сосудов; увеличением объема циркулирующей крови при избыточном переливании, полицитемии и др.).
Гипертоническая болезнь хроническое заболевание, основным клиническим проявлением которого является длительное и стойкое повышение артериального давления (гипертензия). Описана как самостоятельное заболевание нейрогенной природы, как «болезнь неотреагированных эмоций» отечественным клиницистом Г.Ф. Лангом (1922).
Основные факторы риска (патогенетические факторы).
1. Наследственная предрасположенность.
2. Хроническое психоэмоциональное перенапряжение (частые стрессы, конфликтные ситуации и пр.).
3. Избыточное потребление соли.
Кроме того, определенную роль играют тучность, курение, малоподвижный образ жизни (гиподинамия).
Патогенез.
• Развитие артериальной гипертензий может быть обусловлено дефектами любых звеньев (прессорных и депрессорных) механизма, определяющего нормальное давление (баростат).
• Главную же роль в закреплении, хронизации артериальной гипертензий играют почки.
• Предложено несколько теорий патогенеза гипертонической болезни, которые по-разному трактуют сущность пускового (инициального) патогенетического звена.
1. Теория Г.Ф. Ланга и А.Л. Мясникова. - Инициальный патогенетический фактор развития гипертонической болезни - психоэмоциональное перенапряжение со снижением тормозного влияния коры головного мозга, оказываемого ею в норме на подкорковые вегетативные центры, прежде всего прессорные, что вызывает их стойкое перевозбуждение.
2. Теория A. Guyton и соавт.- Инициальный фактор развития гипертонической болезни - генетически обусловленный дефект почечно-объемного механизма регуляции АД, заключающийся в снижении способности почки выводить Na и воду в ответ на неизбежные эпизоды повышения АД, обусловленные различными причинами. Триггер (пусковой механизм) — повышенное потребление соли.
3. Мембранная теория Ю.В. Постнова и С.Н. Орлова. - Инициальный фактор - генерализованный наследственный Дефект мембранных ионных насосов клетки, включая гладкомышечные клетки стенок артериол, что приводит к избытку Са + и Na+ в цитоплазме гладкомышечных клеток и вызывает их спазм, а также повышение чувствительности к прессорным факторам.
• Перечисленные теории не исключают, а дополняют друг друга.
• При артериальной гипертензий в мелких мышечных артериях и артериолах возникают структурные изменения, включающие гиперплазию и гипертрофию гладких мышечных клеток, гиалиноз (склероз). Это приводит к утолщению стенки и сужению просвета сосуда и еще большему увеличению периферической сосудистой резистентности, в результате чего артериальная гипертензия становится стойкой.
• Морфологические изменения при гипертонической болезни отличаются большим разнообразием, отражающим характер и длительность ее течения.
Характер течения гипертонической болезни может быть злокачественным (злокачественная гипертензия) и доброкачественным (доброкачественная гипертензия).
I. Злокачественная гипертензия.
• В настоящее время злокачественная гипертензия встречается редко.
• Уровень диастолического давления превышает 110 - 120 мм рт.ст.
• Может возникать первично или осложнять доброкачественную гипертензию.
• Быстро прогрессирует, приводя к летальному исходу (в отсутствие адекватной терапии) через 1 - 2 года.
• Возникает преимущественно у мужчин в возрасте 35 - 50 лет, иногда до 30 лет.
Морфологические изменения.
• Фибриноидный некроз сосудов с присоединяющимся тромбозом и связанные с ними органные изменения: инфаркты, кровоизлияния, быстро развивающаяся почечная недостаточность.
• Двусторонний отек диска зрительного нерва, сопровождающийся белковым выпотом и кровоизлияниями в сетчатку.
• В почках развивается злокачественный нефросклероз (Фара), для которого характерны фибриноидный некроз артериол и капиллярных петель клубочков, отек и геморрагии.
Макроскопическая картина: вид почек зависит от наличия и длительности предсуществующей доброкачественной фазы гипертензии, в связи с чем поверхность может быть гладкой или гранулированной. Характерны петехиальные кровоизлияния, которые придают почке пестрый вид.
• Быстрое прогрессирование процесса приводит к развитию почечной недостаточности и смерти.
• В головном мозге развивается фибриноидный некроз артериол, отек, геморрагии.
II. Доброкачественная гипертензия.
• Учитывая длительное развития болезни, выделяют три стадии, имеющие определенные морфологические различия: доклиническую, распространенных изменений артерий, изменений органов в связи с изменением артерий и нарушением внутриорганного кровообращения.
Гипертонический криз резкое повышение артериального давления в связи со спазмом артериол - может возникать в любой стадии.
Морфологические изменения при кризе.
а. Спазм артериол: гофрированность и деструкция базальной мембраны эндотелия со своеобразным расположением его в виде частокола.
б. Плазматическое пропитывание.
в. Фибриноидный некроз стенки артериолы.
г. Тромбоз.
д. Диапедезные кровоизлияния.
1. Доклиническая стадия.
• Характеризуется эпизодами повышения артериального давления - транзиторной гипертензией.
• В артериолах и мелких артериях обнаруживают гипертрофию мышечного слоя и эластических структур, при кризе признаки спазма артериол, плазматическое пропитывание и фибриноидный некроз.
• В сердце возникает умеренная компенсаторная гипертрофия левого желудочка, которая не сопровождается расширением полостей концентрическая гипертрофия.
2. Стадия распространенных изменений артерий.
• Характеризуется стойким повышением артериального давления.
• В артериолах и мелких артериях мышечного типа обнаруживают гиалиноз (исход плазматического пропитывания) или артериолосклероз. Артериологиалиноз отмечается в почках, головном мозге, поджелудочной железе, кишечнике, сетчатке глаза, капсуле надпочечников.
• В артериях эластического, мышечно-эластического и мышечного типов развиваются:
а. Эластофиброз - гиперплазия и расщепление внутренней эластической мембраны, склероз.
б. Атеросклероз, имеет ряд особенностей:
-носит более распространенный характер, захватывая артерии мышечного типа, чего не бывает в отсутствие артериальной гипертензии;
-фиброзные бляшки имеют циркулярный характер, а не сегментарный, что приводит к более значительному сужению просвета сосуда.
• Возрастает степень гипертрофии миокарда. В связи с относительной недостаточностью кровоснабжения (увеличение массы сердца, изменения артериол и артерий) развиваются жировая дистрофия миокарда и миогенное расширение полостей сердца — эксцентрическая гипертрофия миокарда, диффузный мелкоочаговый кардиосклероз, появляются признаки сердечной декомпенсации.
3. Стадия изменений органов в связи с изменением артерий и нарушением внутриорганного кровообращения.
• Вторичные изменения органов могут развиваться медленно на почве артериоло- и атеросклеротической окклюзии сосудов, что приводит к атрофии паренхимы и склерозу стромы.
• При присоединении тромбоза, спазма, фибриноидного некроза (во время криза) возникают острые изменения — кровоизлияния, инфаркты.
• Наиболее характерны кровоизлияния в головной мозг: они могут быть мелкими, возникающими путем диапедеза, либо крупными с разрушением ткани мозга — гематомы. Гематомы обычно развиваются при разрыве микроаневризм, которые возникают, как правило, вследствие гиалиноза и фибриноидного некроза; их особенно часто обнаруживают в мелких перфорирующих артериях головного мозга (диаметром менее 1 мм) преимущественно подкорковых ядер и субкортикального слоя. В исходе кровоизлияний в ткани мозга образуются ржавые кисты.
• В почках развивается артериолосклеротический нефросклероз, или первично-сморщенные почки, в основе которых лежит артериологиалиноз с последующим развитием атрофических и склеротических изменений.
Микроскопическая картина: стенки артериол значительно утолщены вследствие накопления в интиме гомогенных бесструктурных масс гиалина, просвет сужен, местами облитерирован. Клубочки коллабированы (спавшиеся), многие замещены соединительной тканью или массами гиалина. Канальцы атрофированы. Количество межуточной соединительной ткани увеличено. Сохранившиеся нефроны компенсаторно гипертрофированы.
Макроскопическая картина: почки значительно уменьшены в размерах, поверхность их мелкозернистая (западающие участки соответствуют атрофированным нефронам, выбухающие — оставшимся гипертрофированным клубочкам). На разрезе отмечаются истончение коркового и мозгового слоев, разрастание жировой клетчатки вокруг лоханки.
• Артериолосклеротический нефросклероз может привести к развитию хронической почечной недостаточности.
Клинико-морфологические формы гипертонической болезни.
• На основании преобладания при гипертонической болезни сосудистых, геморрагических, некротических и склеротических изменений в сердце, мозге или почках выделяют ее сердечную, мозговую и почечную клинико-морфологические формы.
1. Сердечная форма гипертонической болезни, как и сердечная форма атеросклероза, составляет сущность ишемической болезни сердца.
2. Мозговая форма гипертонической болезни, как и атеросклероз сосудов мозга, в настоящее время стала основой цереброваскулярных заболеваний.
3. Почечная форма гипертонической болезни характеризуется как острыми, так и хроническими изменениями
а. Острые изменения:
-артериолонекроз (морфологическое выражение злокачественной гипертензии), обычно приводящий к острой почечной недостаточности и заканчивающийся летально;
- инфаркты почек, возникающие вследствие тромбоэмболии или тромбоза артерий.
б. Хронические изменения:
-артериолосклеротический нефросклероз, развивающийся при доброкачественном течении гипертонической болезни.
Прогноз и причины смерти.
• Большинство людей с доброкачественной формой гипертонической болезни умирают от сердечной недостаточности, инфаркта миокарда, мозгового инсульта (ишемического или геморрагического) или интеркуррентных заболеваний.
• Примерно у 5 % больных гипертонической болезнью развивается злокачественная гипертензия, и они умирают от почечной, сердечной недостаточности или мозгового инсульта.
• Очень небольшое число больных старше 60 лет умирают от почечной недостаточности, обусловленной атероартериолосклеротическим нефросклерозом.
Цереброваскулярная болезнь (ЦВБ) (или инсульт) – это остро развивающееся расстройство мозгового кровообращения, сопровождающееся очаговыми анатомическими повреждениями вещества мозга и выраженными нарушениями функции центральной нервной системы.
Острое нарушение мозгового кровообращения в головном мозге обозначают как церебральный инсульт, в спинном мозге – спинальный инсульт.
Заболевания, при которых чаще всего развиваются инсульты, - это гипертоническая болезнь, атеросклероз с поражением внечерепных сосудов, снабжающих кровью головной мозг, внутримозговых сосудов или одновременно тех и других. Нередко отмечается сочетание атеросклероза с гипертонической или симптоматической артериальной гипертензией.
Факторы риска развития инсультов (ЦВБ)
1. Генетическая предрасположенность к сосудистым заболеваниям.
2. Гиперлипидемия, связанная с нарушением метаболизма липидов.
3. Артериальная гипертензия.
4. Гипергликемия.
5. Ожирение.
6. Недостаточная физическая активность.
7. Курение.
8. Возраст.
9. Повторные стрессы и длительные нервно-психические перенапряжения.
При сочетании трех и более неблагоприятных факторов предрасположенность к инсультам увеличивается.
В патогенезе ЦВБ наиболее значимы следующие факторы:
1. Нарушение нервной регуляции сосудов, приводящее к стойкому спазму, парезу или параличу мозговых артерий и артериол, что вызывает замедление тока крови, развитие гипоксии, дистонию сосудов, повышение проницаемости сосудистой стенки, отек и диапедезные кровоизлияния.
2. Морфологические изменения сосудов, обуславливающие уменьшение проходимости артериол.
3. Закупорка сосуда.
4. Недостаточность коллатерального кровообращения.
5. Расстройство общей гемодинамики.
6. Изменение биохимических и физико-химических свойств крови.
Сосудистая энцефалопатия может быть самостоятельной формой нарушения мозгового кровообращения или фоном поражения головного мозга. В зависимости от ведущего сосудистого заболевания энцефалопатию подразделяют (см.табл.) на гипертоническую ангиоэнцефалопатию и атеросклеротическую энцефалопатию.
ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ЦВБ

МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПРИ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ АНГИОЭНЦЕФАЛОПАТИИ состоят из комплекса изменений в артериях и веществе мозга при артериальной гипертонии.
Во внутримозговых артериях могут быть два вида острых деструктивных изменений:
а) - плазматическое пропитывание стенок сосудов;
- фибриноидный некроз с набуханием стенок сосудов;
- милиарные аневризмы сосудов и пристеночные тромбы;
- кровоизлияния;
- гиалиноз;
- атеросклероз;
- облитерация сосудов.
б) - дистрофические изменения и некроз гладких мышц средней оболочки артерий.
В патогенезе острых деструктивных изменений артерий мозга при артериальной гипертонии (АГ) имеет значение вазоспазм при сосудистых кризах, приводящий или к парезу сосудистой стенки с последующей плазморрагией или к некрозу гладких мышц средней оболочки.
В ткани мозга наблюдаются мелкие очаги нарушения мозгового кровообращения ишемического и геморрагического характера:
- небольшие свежие и организующиеся очаги кровоизлияния
- гипертонические малые глубинные инфаркты, измеряемые миллиметрами;
-глиомезодермальные рубчики и небольшие (лакунарные) кисты с гемосидерофагами и без них.
Клинически - острые сосудистые кризы или переходящие нарушения мозгового кровообращения.
Гипертоническая ангиоэнцефалопатия может быть самостоятельным заболеванием или фоном для развития нарушений мозгового кровообращения как геморрагического, так и ишемического характера (малые инфаркты с исходом в мелкие полости - лакуны).
МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПРИ АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКОЙ АНГИОЭНЦЕФАЛОПАТИИ включают в себя комплекс изменений:
а) поражение сосудов мозга, характерных для атеросклероза;
б) мелкоочаговые нарушения мозгового кровообращения (НМК), обусловленные ишемией с изменениями небольших или единичных групп нейронов до некроза с формированием корковых или малых глубинных (лакунарных) инфарктов, измеряемых в миллиметрах.
Причины смерти при ЦВБ:
Отек мозга с вклиниванием ствола в большое затылочное отверстие.
Разрушение жизненноважных центров в связи с локализацией очага или его массивностью.
Тема № 2
ИБС. Миокардиты. Кардиомиопатии.
Цель занятия: Научиться определять этиологию, патогенез и морфогенез ИБС, миокардитов и кардиомиопатий; знать клинико-морфологическую характеристику данных нозологий, их осложнения и исходы, прогноз.
Приступая к занятию, студент должен знать:
Структурную и функциональную характеристики сердца, особенности кровоснабжения, возрастные изменения.
Понятие, эпидемиологию, связь ИБС с атеросклерозом и артериальной гипертензией.
Этиологию и патогенез, факторы риска ИБС.
Классификацию стенокардии.
Клинико-морфологическую характеристику стенокардии.
Этиологию инфаркта миокарда.
Классификацию инфаркта миокарда.
Динамику биохимических и морфо - функциональных изменений в сердце при инфаркте миокарда.
Морфологию острого, рецидивирующего и повторного инфаркта миокарда.
Исходы, осложнения и причины смерти при инфаркте миокарда.
Клинико-морфологическую характеристику внезапной коронарной (ишемической) смерти.
Клинико-морфологическую характеристику хронической ишемической болезни сердца.
Осложнения и причины смерти при хронической ишемической болезни сердца.
Классификацию кардиомиопатий.
Значение генетических факторов в развитии кардиомиопатий.
Пато- и морфогенез кардиомиопатий.
Клинико-морфологическую характеристику, причины смерти при диллятационной кардиомиопатии.
Клинико-морфологическую характеристику, причины смерти при гипертрофической кардиомиопатии.
Клинико-морфологическую характеристику, причины смерти при рестриктивной кардиомиопатии.
Определение понятия, этиология миокардитов.
Пато- и морфогенез, клинико-морфологическую характеристику вирусных миокардитов.
Пато- и морфогенез, клинико-морфологическую характеристику микробных миокардитов.
Пато- и морфогенез, клинико-морфологическую характеристику паразитарных миокардитов.
Пато- и морфогенез, клинико-морфологическую характеристику гигантоклеточного миокардита Фидлера.
В процессе занятия студент должен овладеть следующими навыками и уметь:
Давать определения ИБС, кардиомиопатии, миокардита.
Выделять основные этиологические и патогенетические факторы ИБС, кардиомиопатий и миокардитов, фоновые заболевания.
Называть различные формы ИБС.
Диагностировать ИБС, кардиомиопатии и миокардиты на основании их макроскопической, микроскопической и ультраструктурной характеристик.
Объяснять осложнения и причины смерти при ИБС, кардиомиопатиях и миокардитах.
Терминология. Классификационные принципы, определения.
Ишемическая (коронарная) болезнь сердца - поражение сердца на почве развивающейся ишемии вследствие несоответствия коронарного кровообращения запросам миокарда.
Инфаркт миокарда - участок некроза мышцы сердца, обусловленный прекращением притока крови или поступлением ее в количестве, недостаточном для покрытия имеющихся в данный момент функциональных потребностей.
Все условия, приводящие к прекращению, резкому сокращению коронарного кровотока (спазм, тромбоз, эмболия коронарных артерий, атеросклеротическая окклюзия сосуда), могут быть причиной возникновения некроза сердечной мышцы. Причиной полного выключения кровообращения в венечных артериях в 95 % случаев (Чазов Е.И., 1982) является обтурирующий тромб.
КЛАССИФИКАЦИЯ ИНФАРКТА МИОКАРДА
1. В зависимости от распространения некроза в стенке сердца:
Трансмуральный – поражение распространяется на всю толщу миокарда.
Интрамуральный - развивается в миокарде, не достигая эндо - и эпикарда.
Субэпикардиальный - некроз слоев миокарда, прилежащих к эпикарду.
Субэндокардиальный - некроз слоев миокарда, прилежащих к эндокарду.
2. В зависимости от локализации и места возникновения:
передний, задний, боковой и различные комбинации этих форм.
3. По срокам возникновения – острый – продолжительностью 4 недели (28 дней) или менее от начала.
- рецидивирующий инфаркт - развивается в течение 4 недель существования первичного. Связан с дополнительными некрозами миокарда в бассейне тех же артерий, поражение которых обусловило развитие первичного некротического очага.
- повторный - носит самостоятельный характер. В отличие от рецидивирующего, чаще всего возникает в бассейнах других коронарных артерий. Развивается более чем через 4 недели после предыдущего.
Осложнения инфаркта миокарда:
Разрыв миокарда (10,44-15,8 %) возникает, как правило, в первые 7-10 суток: - внешний с развитием гемоперикарда (тампонада сердца),
- внутренний (межжелудочковой перегородки, сосочковых мышц)
2. Аневризма сердца:
- острая, подострая, хроническая.
Фибринозный перикардит (возникает преимущественно при обширных субэпикардинальных инфарктах).
Пристеночный тромбоз и тромбоэмболия (12,2-37,4 %).
Кардиогенный шок.
Сердечная астма и отек легких (10-25 %).
Нарушение ритма и проводимости.
Осложнения, связанные с нарушением нервной трофики и иммунной регуляции, микроциркуляции, гипоксией внутренних органов: парез желудка и кишечника, эрозивный гастрит, панкреатит, поражения скелета и суставов (артрит верхних конечностей, атрофия мышц, плечевого пояса, остеопороз, сгибательная контрактура).
Психические расстройства.
Постинфарктный синдром Дресслера - лихорадка, лейкоцитоз, экссудативный плеврит и (или) перикардит, пневмония с кровохарканьем.
ФОРМЫ ИБС
ОСТРЫЕПОДОСТРЫЕ
1) Острый инфаркт 1) Прединфарктный
миокарда (до 4 недель) синдром
2) Острая сердечная 2) Постинфарктный
недостаточность синдром (Дресслера)
3) Острая аневризма сердца
ХРОНИЧЕСКИЕ:
1) старый (более 4 недель) инфаркт миокарда - постинфарктный очаговый кардиосклероз,
2) атеросклеротический мелкоочаговый кардиосклероз,
3) хроническая аневризма сердца
КАРДИОМИОПАТИИ - заболевания миокарда неизвестной этиологии.
Классификация:
1. Дилятационная кардиомиопатия.
2. Рестриктивная кардиомиопатия.
3. Гипертрофическая кардиомиопатия.
Дилятационная кардиомиопатия диагностируется по расширению левого и (или) правого желудочков.
- масса сердца увеличена (часто вдвое по сравнению с нормальной),
- стенки желудочков, несмотря на гипертрофию, часто нормальной толщины, это объясняется тем, что дилятация маскирует степень гипертрофии,
- в более чем 50% случаев наблюдается тромбообразование,
- нередки очаги фиброзного замещения миокарда.
Гистологическое исследование не выявляет специфических изменений:
- в утолщенном эндокардите часто обнаруживают увеличенное количество коллагена и эластической ткани, гладкомышечного компонента,
- наблюдаются в различной степени выраженные дистрофические изменения и явления миоцитолиза.
Рестриктивная кардиомиопатия приводит к поражению одного или обоих желудочков, иногда заканчиваясь облитерацией полости пораженного желудочка. К рестриктивной кардиопатии относят эндомиокардиальный фиброз и кардиомиопатию Леффлера:
- при внешнем осмотре наблюдается легкая или умеренная степень увеличения сердца. По мере прогрессирования болезни верхушка постепенно подтягивается в направлении атриовентрикулярных клапанов, обусловливая облитерацию полостей,
- в обоих желудочках могут появляться тромбы,
- иногда отмечается утолщение перикарда и перикардиальный выпот.
При гистологическом исследовании:
- обнаруживаются характерные слои утолщенного миокарда,
- под тромбом и (или) отложением фибрина находится слой коллагеновой ткани, за которым следует грануляционная ткань с наличием эозинофилов,
- часто выявляют кальцификацию и оссификацию эндокарда,
- волокна миокарда ориентированы нормально, часто гипертрофированы.
Гипертрофическая кардиомиопатия - заболевание характеризуется:
-макроскопически отчетливой асимметричной гипертрофией межжелудочковой перегородки, часто приводящей к исчезновению полости желудочка,
- частым смещением передней сосочковой мышцы и, следовательно, нарушением ее участия в функции клапана,
- утолщением эндокарда под аортальным клапаном.
Микроскопическая картина характеризуется:
- нарушением взаимной ориентации мышечных волокон,
- появлением ядер уродливой формы, окруженных светлой зоной, так называемым перинуклеарным нимбом,
- резко выраженной гипертрофией мышечных волокон, образующих короткие ряды с тенденцией к завихрению.
Установлено диагностическое значение скоплений гликогена в области перинуклеарных нимбов.
Прогноз:
При дилятационной и гипертрофической кардиомиопатии часто наблюдается нарушение ритмов желудочков и предсердий. Желудочковая аритмия является в 50% случаев причиной смерти от данного заболевания. Источником аритмии служат участки дезорганизации миофибрилл или фиброза в миокарде. Другие причины смерти - хроническая сердечная недостаточность и эмболия.
Рестриктивная кардиомиопатия - при ранней диагностике и правильном консервативном, на ранних стадиях, и хирургическом, в случае развития фиброзной ткани, лечении прогноз может быть благоприятным.
Единственным методом, позволяющим в сочетании с другим обследованием уверенно поставить прижизненный диагноз характера поражения миокарда, является биопсия эндомиокарда.
МИОКАРДИТ - воспаление мышцы сердца - включает группу поражений миокарда, общепатологической основой которых является воспаление.
Классификация:
По этиологическому признаку:
а) первичные (Абрамова-Фидлера),
б) вторичные (вирусные, бактериальные, риккетсиозные, грибковые...).
По морфологическому признаку:
1. В зависимости от распространенности патологического процесса:
а) очаговый, б) диффузный.
2. В зависимости от преимущественного характера воспалительной реакции:
а) экссудативный, б) продуктивный, в) смешанные варианты.
3. В зависимости от специфичности морфологической картины:
а) специфический, б) неспецифический.
4. В зависимости от распространения воспалительных изменений на прилежащие к миокарду структуры:
а) изолированный, б) сочетанный с эндо - или перикардитом.
Идиопатический миокардит Абрамова-Фидлера характеризуется избирательным воспалительным процессом в миокарде (изолированный миокардит) и тяжелым течением с частым летальным исходом. Идиопатический миокардит может быть острым, хроническим и рецидивирующим.
Исходы идиопатического миокардита: очаговый и (или) диффузный кардиосклероз.
Осложнения: острая или хроническая сердечно-сосудистая недостаточность, нарушения ритма, тромботические наложения, возникающие на париетальном эндокарде, и последующая тромбоэмболия сосудов, инфаркты и кровоизлияния в легких, головном мозге, кишечнике, селезенке.
Тема № 3
Васкулиты. Ревматические болезни.
Цель занятия: Научиться определять этиологию, патогенез, знать классификацию, осложнения, причины смерти и патоморфоз ревматических болезней и васкулитов; уметь дифференцировать их между собой; на основании клинико-морфологической характеристики проводить дифференциальную диагностику с другими заболеваниями.
Приступая к занятию, студент должен знать:
Современные классификационные принципы васкулитов.
Определение понятия “васкулиты”.
Эпидемиологию, этиологию, патогенез и морфологическую характеристику основных неинфекционных васкулитов (узелковый периартериит, синдром Черджи-Строс, микроскопический полиангиит, гигантоклеточный артериит, артериит Такаясу, гранулематоз Вегенера, болезнь Бюргера, болезнь Кавасаки)
Этиологию, патогенез и клинико-морфологическую характеристику васкулитов других групп (пурпура Шенлейха-Геноха, ревматоидный васкулит).
Этиологию, патогенез и клинико-морфологическую характеристику болезни Рейно.
Понятие о феномене Рейно.
Общую характеристику ревматических болезней (болезней соединительной ткани с иммунными нарушениями).
Определение понятия “ревматизм”.
Современные принципы классификации ревматизма.
Этиологию, пато- и морфогенез ревматизма.
Морфологическая характеристика ревматического эндокардита.
Морфологическая характеристика ревматического миокардита.
Морфологическая характеристика ревматического перикардита.
Морфологическая характеристика ревматического панкардита.
Формы ревматических пороков сердца.
Особенности ревматизма у детей.
Клинико-анатомические формы ревматизма.
Осложнения и причины смерти при ревматизме.
Методы диагностики ревматизма.
Висцеральные поражения при ревматизме.
Прогноз при ревматизме.
В процессе занятия студент должен овладеть следующими навыками и уметь:
Давать определение ревматических болезней.
Перечислять заболевания, составляющие данную группу.
Выделять основные этиологические факторы и звенья патогенеза ревматических болезней.
Объяснять морфогенез ревматических болезней.
Различать основные клинико-анатомические формы ревматизма.
Диагностировать формы ревматического эндокардита, миокардита, перикардита и панкардита на основании их макроскопической, микроскопической и ультраструктурной характеристики.
Объяснять осложнения и исходы при различных клинико-анатомических формах ревматизма.
Диагностировать различные группы васкулитов на основании морфологических признаков.
Объяснять развитие осложнений и причины смерти при васкулитах.
Терминология. Классификационные принципы, определения.
Ревматические болезни (системные заболевания соединительной ткани с иммунными нарушениями) представляют собой группу заболеваний, характеризующуюся поражением соединительной ткани в связи с нарушением иммунного гомеостаза.
• К группе ревматических заболеваний относят ревматизм, ревматоидный артрит, системную красную волчанку, болезнь Бехтерева, системную склеродермию, узелковый периартериит, дерматомиозит, болезнь Шегрена. Системную красную волчанку, системную склеродермию и дерматомиозит в последнее время часто объединяют термином «диффузные болезни соединительной ткани».
• В развитии ревматических болезней имеет значение наследственная предрасположенность; триггером обычно является хроническая инфекция, часто вирусная.
• Ведущее звено патогенеза ревматических болезней - нарушение иммунного гомеостаза с развитием аутоиммунизации, образованием токсичных иммунных комплексов и сенсибилизированных клеток, повреждающих микроциркуляторное русло с последующей системной прогрессирующей дезорганизацией соединительной ткани.
• Основное морфологическое проявление ревматических болезней - системная прогрессирующая дезорганизация соединительной ткани.
Общая характеристика ревматических болезней.
1.Наличие хронического очага инфекции (вирусной, микоплазменной, стрептококковой и пр.).
2.Нарушения иммунного гомеостаза представленные реакциями гиперчувствительности немедленного типа с развитием экссудативно-некротических проявлений и замедленного типа образованием клеточных инфильтратов, диффузных или очаговых (гранулематозных).
3.Генерализованные васкулиты, возникающие в сосудах микроциркуляторного русла.
4.Системная прогрессирующая дезорганизация соединительной ткани, представленная мукоидным набуханием, фибриноидными изменениями, клеточными реакциями и склерозом.
5. Хроническое волнообразное течение с чередованием периодов обострения и ремиссии.
Особенности клинического течения и морфологии ревматических заболеваний определяются глубиной дезорганизации соединительной ткани и преимущественным поражением того или иного органа:
при ревматизме - сердце и сосуды,
при ревматоидном артрите - суставы,
при системной склеродермии - кожа, легкие, почки,
при болезни Бехтерева - суставы позвоночника,
при системной красной волчанке - почки, сердце и другие органы,
при дерматомиозите - мышцы и кожа,
при узелковом периартериите - сосуды, почки,
при болезни Шегрена - слюнные и слезные железы, суставы.
РЕВМАТИЗМ (болезнь Сокольского - Буйо) – инфекционно-аллергическое заболевание с преимущественным поражением сердца и сосудов, волнообразным течением, чередованием периодов обострения и ремиссии. Чаще заболевают дети в возрасте 5-15 лет.
В этиологии основную роль отводят В-гемолитическому стрептококку группы А: заболевание обычно возникает через 1-4 недели после ангины, скарлатины или других инфекции, связанных с этим возбудителем.
В патогенезе большую роль отводят механизму перекрестно реагирующих антигенов и антител: антистрептококковые антитела могут реагировать с антигенами сердца и других тканей вследствие общности их некоторых антигенов. Возникает процесс аутоиммунизации, приводящий к дезорганизации соединительной ткани, прежде всего в сосудах и сердце.
Клинико-морфологические формы ревматизма. Выделяют 4 формы ревматизма: кардиоваскулярную, полиартритическую, нодозную и церебральную.
I. Кардиоваскулярная форма.
• Встречается наиболее часто.
• Характерно поражение сердца и сосудов.
А. Поражения сердца.
• Эндокардит, миокардит и перикардит.
• Поражение всех трех оболочек сердца называют ревматическим панкардитом.
• Поражение эндокарда и миокарда называют кардитом.
1.Эндокардит — по локализации может быть клапанным, хордальным и пристеночным.
Клапанный эндокардит.
• Чаще возникает в створках митрального и аортального клапанов; поражение трехстворчатого клапана встречается примерно у 5 % больных, а клапанов легочной артерии — чрезвычайно редко. Морфологические варианты.
а. Диффузный (валъвулит Талалаева).
б. Острый бородавчатый.
в. Фибропластический.
г. Возвратно-бородавчатый.
• Первые два варианта возникают на неизмененных клапанах (при первых атаках ревматизма), остальные два на склерозированных, т.е. на фоне ревматического порока - у людей, перенесших ревматический эндокардит.
• Для бородавчатых эндокардитов характерны фибриноидные изменения с повреждением эндотелия клапанов и появлением по краю клапанов (чаще на предсердной поверхности створок) нежных тромботических наложений в виде бородавок, что часто осложняется тромбоэмболиями сосудов большого круга кровообращения.
• Для всех видов ревматического эндокардита характерны диффузные лимфоидно-макрофагальные инфильтраты как выражение ГЗТ; изредка в пораженном эндокарде появляются ревматические гранулемы.
• В исходе клапанного эндокардита развивается ревматический порок сердца, морфологическим выражением которого являются утолщение, склероз, гиалиноз и петрификация створок клапанов, а также утолщение и укорочение хордальных нитей (как исход хордального эндокардита).
• Ревматический порок может быть представлен либо стенозом, либо недостаточностью клапанов. Он может быть комбинированным (комбинация этих видов порока в одном клапане) или сочетанным, чаще митрально-аортальным.
• Порок сердца сопровождается гипертрофией тех или иных отделов сердца, что в конце концов приводит к декомпенсации и развитию острой или хронической сердечно-сосудистой недостаточности.
2. Миокардит.
• Может быть продуктивным гранулематозным (чаще у взрослых), межуточным экссудативным диффузным (чаще у детей) или очаговым.
• Для продуктивного гранулематозного (узелкового) миокардита характерно образование гранулем Ашоффа —Талалаева в периваскулярной соединительной ткани: в центре гранулемы - очаг фибриноидного некроза, по периферии крупные гистиоциты (макрофаги) - клетки Аничкова.
• Миокардит при ревматизме может привести к острой сердечной недостаточности, которая служит наиболее частой причиной смерти больных на ранних этапах заболевания.
• В исходе развивается диффузный мелкоочаговый кардиосклероз.
3. Перикардит.
• Может быть серозным, фибринозным и серозно-фибринозным.
• В исходе перикардита образуются спайки, иногда происходит полная облитерация полости перикарда с обызвествлением фибринозных наложений (панцирное сердце).
Б. Поражения сосудов — ревматические васкулиты.
• Развиваются преимущественно в сосудах микроциркуляторного русла.
• Характерен фибриноидный некроз, тромбоз, пролиферация эндотелиальных и адвентициальных клеток Возможны диапедезные кровоизлияния.
• В исходе развивается склероз.
П. Полиартритическая форма.
• Встречается у 10—15 % больных.
• Поражаются преимущественно крупные суставы: коленные, локтевые, плечевые, тазобедренные, голеностопные.
• В полости суставов возникает серозное (чаще) или серозно-фибринозное воспаление.
• В синовиальной оболочке развивается мукоидное набухание.
• Суставной хрящ не вовлекается в патологический процесс, поэтому деформации и анкилозы нехарактерны.
III. Нодозная форма.
• Характеризуется появлением под кожей в околосуставных тканях безболезненных узелков, представленных очагами фибриноидного некроза, окруженными лимфоидно-макрофагальным инфильтратом.
• В коже возникает нодозная эритема.
• При благоприятном течении на месте узлов остаются небольшие рубчики.
IV. Церебральная форма.
• Характерна для детского возраста.
• Связана с ревматическими васкулитами.
• Проявляется хореей - непроизвольными мышечными движениями и гримасами.
Осложнения ревматизма.
• Чаще всего возникают при кардиоваскулярной форме.
• При пороках сердца развивается сердечно-сосудистая недостаточность - основная причина смерти больных ревматизмом.
• При бородавчатых эндокардитах может развиться тромбоэмболический синдром.
СИСТЕМНАЯ КРАСНАЯ ВОЛЧАНКА - остро или хронически протекающее системное заболевание с выраженной аутоиммунизацией, характеризующееся преимущественным поражением кожи, сосудов и почек.
• Болеют в основном молодые женщины.
• Провоцирующими факторами часто являются инсоляция и прием некоторых лекарств.
• Процессы аутоиммунизации сопровождаются появлением антинуклеарных аутоантител к компонентам клеточного ядра (ДНК, РНК, гистонам, нуклеопротеидам и пр.), образованием токсичных иммунных комплексов, вызывающих системные васкулиты и полиорганные повреждения.
Морфологические изменения.
• Васкулит, как правило, возникает на уровне микроциркуляции и чаще представлен деструктивно-пролиферативными артериолитами, капилляритами и венулшпами, приводящими к склерозу и гиалинозу сосудов. При этом вокруг артериол фолликулов селезенки возникают концентрические наслоения коллагена - луковичный склероз.
• На коже лица появляется «красная бабочка», морфологически представленная лимфогистиоцитарными инфильтратами вокруг венул и придатков кожи, расширением сосудов и кровоизлияниями, утолщением базальной мембраны и атрофией эпидермиса, гиперкератозом.
• В почках может возникать:
а. Волчаночный гломерулонефрит, для которого характерны субэндотелиальные и мезангиальные иммунные комплексы, изменения капилляров в виде «проволочных петель», очаги фибриноидного некроза, гематоксилиновые тельца, гиалиновые тромбы.
б. Гломерулонефрит без характерных для волчанки признаков, т.е. имеющий картину обычного острого или хронического (мезангиального) гломерулонефрита или мембранозной нефропатии.
• В сердце может возникать абактериальный бородавчатый эндокардит Либмана - Сакса (преимущественно митрального клапана).
• В легких развивается диффузный интерстициальный фиброз в исходе пневмонита или фнброзирующего альвеолита.
Диагностические иммунологические тесты при СКВ.
1. LE-феномен. LE-клетки обнаруживают примерно у 70 % больных СКВ.
2. Положительный тест на антинуклеарные антитела.
3. Значительное снижение уровня комплемента в сыворотке .
4. Обнаружение иммунных комплексов в биоптатах кожи на границе эпидермиса и дермы (тест положителен в 90 %).
Осложнения.
• Хроническая почечная недостаточность, связанная с гломерулонефрптом (волчаночным или банальным) - основная причина смерти больных системной красной волчанкой.
• При обострении СКВ (волчаночном кризе) может развиться ДВС-синдром с множественными кровоизлияниями.
• Иногда в связи с интенсивным лечением кортикостероидными препаратами и цитостатиками могут возникнуть гнойно-септические осложнения и стероидный туберкулез.
РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ - хроническое заболевание, основу которого составляет прогрессирующая дезорганизация соединительной ткани синовиальных оболочек и хряща суставов, приводящая к их деформации.
• Чаще встречается у женщин в возрасте 20 — 50 лет.
• Аутоиммунизация представлена наличием сывороточного ревматоидного фактора - иммуноглобулина, чаще IgM, направленного против собственных иммуноглобулинов - IgG.
Морфология ревматоидного артрита.
1. Синовит.
• Основное морфологическое проявление ревматоидного артрита.
• Возникает в мелких суставах кистей и стоп, коленных суставах.
• Характерно множественное (полиартрит) и симметричное поражение суставов.
Стадии синовита.
а. В первой стадии возникает острая воспалительная реакция с развитием отека и образованием клеточного инфильтрата, вначале состоящего из нейтрофильных лейкоцитов (фагоцитов), позже — из лимфоцитов и плазматических клеток.
б. Во второй стадии отмечаются гипертрофия и гиперплазия синовиальных клеток с разрастанием ворсин, образование грануляционной ткани, которая в виде пласта - паннуса наползает на гиалиновый хрящ и субхондральную кость, вызывая повреждение суставных поверхностей.
в. Третья стадия характеризуется появлением фиброзно-костного анкилоза.
• Рубцы, контрактуры и деформация возникают как следствие поражения связок, сухожилий и суставной сумки.
• В околосуставной соединительной ткани под кожей могут образовываться ревматоидные узлы, очаги фибриноидного некроза, окруженные гистиоцитами, макрофагами, гигантскими клетками рассасывания. Эти узлы могут быть размером с лесной орех.
2. Внесуставные изменения.
• Полисерозиты с образованием спаек в плевральных полостях и полости перикарда.
• Васкулит, изредка гломерулонефрит.
• В лимфоидной ткани — гиперплазия и плазматизация.
• Как осложнение часто возникает вторичный амилоидоз, с которым связана хроническая почечная недостаточность - наиболее частая причина смерти больных ревматоидным артритом.
БОЛЕЗНЬ БЕХТЕРЕВА (анкилозирующий сиондилоартрит, ревматоидный спондилит) - выделена как самостоятельная нозологическая форма. Является вариантом ревматоидного артрита с поражением преимущественно связочно-суставного аппарата позвоночника.
• Болеют преимущественно мужчины.
СКЛЕРОДЕРМИЯ (СИСТЕМНЫЙ ПРОГРЕССИРУЮЩИЙ СКЛЕРОЗ) - хроническое заболевание, характеризующееся системной дезорганизацией соединительной ткани и развитием распространенного фиброза.
• Наиболее часто встречается у молодых женщин.
• Характерны поражения кожи, легких, желудочно-кишечного тракта, пищевода, сердца, почек, а также синдром Рейно.
В коже: склеротические изменения приводят к ее уплотнению и малоподвижности: появляется маскообразность лица, «кисет» вокруг рта, склеродактилия с укорочением и деформацией пальцев, контрактурами и фиброзными анкилозами. Характерны гиперпигментация и телеангиэктазии.
В легких возникает интерстициальный фиброз с развитием «сотового» легкого, характерны васкулиты.
В сердце развивается диффузный фиброз миокарда, часто крупноочаговый кардиосклероз - «склеродермическое сердце».
В желудочно-кишечном тракте и пищеводе выраженные склеротические изменения подслизистого и мышечных слоев приводят к нарушению глотания, замедлению моторики, атрофия слизистой оболочки - к развитию синдрома недостаточного всасывания.
В почках деструктивные артериолиты часто обусловливают развитие кортикальных некрозов и острой почечной недостаточности .
Осложнением у больных склеродермией наиболее часто является недостаточность тех органов и систем, в которых наиболее выражены склеротические процессы.
УЗЕЛКОВЫЙ ПЕРИАРТЕРИИТ (УЗЕЛКОВЫЙ ПОЛИАРТЕРИИТ)
• У 30 % больных обнаруживается связь с вирусом гепатита В.
• Характеризуется некротическим иммунокомплексным воспалением артерий мелкого и среднего калибра.
• Типичен некроз средней оболочки сосуда и внутренней эластической мембраны с инфильтрацией стенки лимфоцитами, плазматическими клетками, эозинофилами и присоединением тромбоза.
• Характерно развитие аневризм сосудов, кровоизлияний и инфарктов с образованием микроаневризм (узелков) и тромбов.
• Наиболее часто поражаются почки, сердце, скелетная мускулатура, желудочно-кишечный тракт и ЦНС.
• В почках возникают иммунокомплексный артериолит и гломерулонефрит, инфаркты. Поражения почек и артериальная гипертензия чаще всего служат причиной смерти при узелковом периартериите.
• Поражение коронарных артерий сердца приводит к ишемическим повреждениям миокарда.
• Поражение скелетной мускулатуры проявляется миалгиями, артралгиями или артритами.
• Поражение сосудов желудочно-кишечного тракта часто приводит к ишемическим поражениям кишечника, что сопровождается тошнотой, рвотой или абдоминальными болями. Возможно развитие гангрены.
БОЛЕЗНЬ ШЕГРЕНА
• Чаще развивается у женщин среднего и пожилого возраста.
• Характерны:
а. «Сухой синдром»: - ксеростомия (сухой рот);
-ксерофтальмия (сухие глаза), кератоконъюнктивит.
б. Двустороннее увеличение околоушных слюнных желез вследствие диффузной инфильтрации лимфоидными и плазматическими клетками, которые частично или полностью замещают ткань железы.
в. Изменения, напоминающие ревматоидный артрит или другие ревматические болезни (системную красную волчанку, склеродермию и др.).
• В крови выраженная поликлональная гипергаммаглобулинемия.
• Часто развиваются злокачественные лимфомы.
Тема № 4
Болезни органов дыхания. Острые пневмонии.
Цель занятия: Научиться определять этиологию, патогенез острых пневмоний; давать их классификацию; морфологическую характеристику; знать осложнения, исходы; диагностировать острые пневмонии по макроскопической и микроскопической картине.
Приступая к занятию, студент должен знать:
Морфофункциональную характеристику системы дыхания.
Структурно-функциональную характеристику бронхов.
Структурно-функциональную характеристику легких; аэрогематический барьер.
Эпидемиологию, этиологию, пато- и морфогенез воспалительных заболеваний носа, верхнечелюстной пазухи, носоглотки, гортани.
Клинико-морфологическую характеристику воспалительных заболеваний носа, верхнечелюстной пазухи, носоглотки, гортани.
Осложнения, исходы и причины смерти при воспалительных заболеваниях носа, верхнечелюстной пазухи, носоглотки, гортани.
Эпидемиологию, общую характеристику легочных инфекций.
Классификацию острых воспалительных заболеваний легких.
Этиологию, морфо- и патогенез бактериальной пневмонии.
Роль нарушения гомеостаза легких в развитии пневмоний.
Механизмы очищения легких человека: носовой клиренс, трахеобронхиальный клиренс, альвеолярный клиренс.
Факторы, нарушающие механизмы клиренса легких.
Этиологию, пато- и морфогенез бронхопневмоний.
Морфологическую характеристику бронхопневмоний.
Осложнения, причины смерти при бронхопневмониях.
Понятие о нозокомиальной инфекции.
Этиологию, патогенез, клинико-морфологические особенности крупозной пневмонии.
Стадии развития, осложнения, исходы крупозной пневмонии.
Клинико-морфологическую характеристику интерстициального пневмонита.
Осложнения, исходы интерстициального пневмонита.
Классификация абсцесса легкого.
Этиологию, патогенез и морфогенез абсцесса легкого.
Клинико-морфологическую характеристику абсцесса легкого.
Осложнения, исходы абсцесса легкого.
Этиологию, патогенез и морфогенез гангрены легкого.
Клинико-морфологическую характеристику гангрены легкого.
Исходы гангрены легкого.
Этиологию эмпиемы плевры.
Клинико-морфологическую характеристику эмпиемы плевры.
Исходы при эмпиеме плевры.
В процессе занятия студент должен овладеть следующими навыками и уметь:
Называть виды острых пневмоний.
Объяснять этиологию и патогенез острых пневмоний.
Диагностировать стадии крупозной пневмонии по макроскопической и микроскопической картине.
Объяснять осложнения и исходы крупозной пневмонии.
Диагностировать различные виды бронхопневмонии по макроскопической и микроскопической картине.
Объяснять осложнения и исходы бронхопневмонии.
Терминология. Классификационные принципы, определения.
ОСТРЫЕ ПНЕВМОНИИ - это острое воспаление легких.
Этиология:
1. Бактерии:
Пневмококк,
Стрептококк,
Стафилококк и другие.
2. Простейшие:
Пневмоциста.
3. Вирусы:
Цитомегаловирус,
Вирус гриппа,
Вирус парагриппа,
Вирус кори и другие.
4. Грибы:
Кандидоз
Факторы риска:
Инфекция верхних дыхательных путей,
Переохлаждение,
Обструкция дыхательных путей,
Снижение иммунитета,
Алкоголь,
Курение,
Застой крови в легких,
Злокачественные опухоли,
Старость,
Послеоперационный период.
Патогенез:
Первичные пневмонии – самостоятельные заболевания, чаще встречаются у детей и стариков.
Вторичные пневмонии – осложнения других болезней.
Локализация:
Паренхиматозная пневмония (воспалительный экссудат в альвеолах),
Бронхопневмония (экссудат в бронхах и альвеолах),
Межуточная пневмония (клеточный инфильтрат в строме легкого).
Распространенность воспаления:
Очаговые пневмонии (мелкоочаговые, крупноочаговые, сливные),
Долевые пневмонии.
Вид экссудата:
Серозная пневмония,
Серозно-лейкоцитарная,
Гнойная,
Фибринозная (крупозная),
Геморрагическая,
Серозно-геморрагическая.
КРУПОЗНАЯ ПНЕВМОНИЯ – острое инфекционно-аллергическое заболевание с поражением целой доли легкого (долевая пневмония), фибринозным экссудатом в альвеолах (паренхиматозная фибринозная пневмония) и наложением фибрина на плевре (плевропневмония). Крупозная пневмония - самостоятельное заболевание (первичная пневмония).
Чаще болеют взрослые.
Этиология и патогенез. Вызывается пневмококками. В развитии болезни играют роль аллергические реакции и переохлаждение организма.
Морфогенез:
Стадия прилива,
Стадия красного опеченения,
Стадия серого опеченения,
Стадия разрешения.
Стадия прилива продолжается одни сутки и характеризуется полнокровием и микробным отеком доли легкого. Макро - доля легкого несколько уплотнена и полнокровна.
Стадия красного опеченения - 2-3 день болезни. Макро - доля увеличена, безвоздушна, плотная как печень, красного цвета. Микро - в альвеолах фибринозно-геморрагический экссудат.
Стадия серого опеченения - 4-6 день болезни. Макро - доля увеличена, безвоздушна, плотная как печень, серого цвета, на плевре нити фибрина. Микро - в альвеолах фибринозно-гнойный экссудат.
Стадия разрешения – 9-11 день болезни. В альвеолах происходит лизис экссудата, который выводится по бронхам в виде мокроты. Восстанавливается воздушность, уменьшаются размеры и кровенаполнение легкого.
Осложнения:
Легочные (карнификация, абсцесс, эмпиема плевры),
Внелегочные (медиастинит, перикардит, сепсис).
Легочные осложнения:
Карнификация, т.е. организация (замещение соединительной тканью) фибринозного экссудата с развитием очагового пневмосклероза. Макро - участок ткани легкого похож на мясо: красный и плотный,
Абсцесс - нагноение с образованием полости, заполненной гноем,
Эмпиема плевры - переход гнойного воспаления в плевральную полость.
Внелегочные осложнения:
Медиастинит - воспаление средостения при лимфогенном распространении инфекта,
Перикардит - воспаление перикарда,
Сепсис - генерализованная инфекция.
Патоморфоз (особенности современных форм крупозной пневмонии)
Абортивное течение, т.е. заболевание может закончится на начальных стадиях.
Снижение осложнений,
Уменьшение смертности.
ЭТИОЛОГИЯ ДОЛЕВЫХ ПНЕВМОНИЙ
Крупозная пневмония, вызванная пневмококком,
Пневмония, вызванная клибсиеллой,
Пневмония при чуме,
Пневмония при болезни легионеров,
Казеозная пневмония при туберкулезе.
БРОНХОПНЕВМОНИЯ (ОЧАГОВАЯ ПНЕВМОНИЯ) - воспаление легких, начинающееся с бронхита. Она имеет очаговый характер (очаговая пневмония). Может быть первичной – у детей и стариков и вторичной (как осложнение других болезней) – у взрослых.
Этиология:
Стафилококк,
Стрептококк,
Пневмококк,
Микоплазма,
Пневмоциста,
Грибы,
Смешанные (бактериально-вирусные) инфекции.
В зависимости от возбудителя имеются морфологические и клинические особенности пневмонии.
Патогенез. Инфекция с бронхов может переходить на легочную ткань тремя путями:
Интрабронхиально (по просвету бронха),
Перибронхиально (через стенку бронха),
Гематогенно.
Кроме того, выделяют аспирационную пневмонию (аспирация – вдыхание с воздухом чужеродных веществ), гипостатическую пневмонию (при застое крови в легких), послеоперационную пневмонию, иммунодефицитную пневмонию.
Патанатомия. Макро - легкое не увеличено. Ткань легкого неравномерно уплотнена. На разрезе - пестрый вид. Пневмонические очаги (мелкие, крупные, сливные) серого или серо-красного цвета, округлой формы, плотные. Локализация очагов - нижние и нижнезадние отделы легких. Микро - острый катаральный бронхит (катар серозный, слизистый, гнойный, смешанный). В альвеолах - экссудат: серозный, гнойный, лейкоцитарный, геморрагический, смешанный. Характер экссудата зависит от этиологии пневмонии. Экссудат расположен неравномерно: в одних альвеолах его много, в других - нет.
Особенности пневмоний в зависимости от этиологии.
Стафилококковая пневмония - обычно характеризуется тяжелым течением, гнойным экссудатом и образованием абсцессов.
Стрептококковая пневмония – часто сочетается с вирусной инфекцией, характеризуется некрозом.
Грибковая пневмония – затяжное течение, характеризуется очагами некроза, в которых находятся нити гриба.
Микоплазменная пневмония – пневмонические очаги расположены ближе к центральным отделам легкого, ШИК + включения в альвеолярном эпителии.
Цитомегаловирусная пневмония – у взрослых СПИД-индикаторное заболевание, это межуточная пневмония (т.е. изменения в строме), характеризуется появлением больших клеток, похожих на глаз совы.
Пневмоцистная пневмония – у взрослых СПИД-индикаторное заболевание, ШИК + пневмоцисты в просвете альвеол имеют вид сетки.
Наиболее часто встречаются смешанные (вирусно-бактериальные) пневмонии.
Осложнения: карнификация, нагноение, плеврит
Патоморфоз очаговых пневмоний
Снижение смертности,
Трудность диагностики,
Учащение смешанных и вирусных пневмоний.
Тема № 5
Болезни органов дыхания. ХНЗЛ. Рак легких.
Цель занятия: Научиться определять этиологию, патогенез, знать классификацию, осложнения и исходы ХНЗЛ и пневмокониозов; проводить дифференциальную диагностику данных заболеваний по морфологической картине.
Приступая к занятию, студент должен знать:
Морфофункциональную характеристику системы дыхания.
Структурно-функциональную характеристику бронхов.
Структурно-функциональную характеристику легких; аэрогематический барьер.
Определение понятия «диффузные хронические поражения легких».
Классификацию диффузных хронических поражений легких.
Общую морфофункциональную характеристику хронических обструктивных заболеваний легких.
Определение хронической обструктивной эмфиземы легких.
Классификацию хронической обструктивной эмфиземы легких.
Эпидемиологию хронической обструктивной эмфиземы легких.
Этиологию, пато- и морфогенез хронической обструктивной эмфиземы легких.
Морфологическую характеристику, осложнения, исходы, причины смерти при хронической обструктивной эмфиземе легких.
Определение хронического обструктивного бронхита.
Классификацию хронического обструктивного бронхита.
Эпидемиологию хронического обструктивного бронхита.
Этиологию, пато- и морфогенез хронического обструктивного бронхита.
Морфологическую характеристику, осложнения, исходы хронического обструктивного бронхита.
Определение бронхиальной астмы.
Классификацию бронхиальной астмы.
Провоцирующие факторы, пато- и морфогенез атопической бронхиальной астмы.
Морфофункциональная характеристика, исходы, причины смерти при атопической бронхиальной астме.
Понятия бронхоэктазов и бронхоэктатической болезни.
Классификация бронхоэктазов.
Этиологию, пато- и морфогенез бронхоэктазов и бронхоэктатической болезни.
Морфологическую характеристику, осложнения, исходы, причины смерти при при бронхоэктазах и бронхоэктатической болезни.
Классификацию диффузных интерстициальных (инфильтративные и рестриктивные) заболеваний легких.
Патогенез, морфофункциональную характеристику альвеолита.
Пато- и морфогенез пневмокониозов (антракоз, силикоз, асбестоз, бериллиоз).
Морфологическую характеристику, осложнения, исходы, причины смерти при пневмокониозах (антракоз, силикоз, асбестоз, бериллиоз).
Эпидемиологию опухолей бронхов и легких.
Принципы классификации опухолей бронхов и легких.
Предраковые изменения бронхов и легких.
Биомолекулярные маркеры рака легкого.
Методы диагностики бронхогенного рака и рака легких.
Морфологическую характеристику, макроскопические варианты и гистологические типы бронхогенного рака и рака легких.
Виды метастазов в легкие опухолей других локализаций.
В процессе занятия студент должен овладеть следующими навыками и уметь:
Диагностировать заболевания из группы ХНЗЛ на основании их макроскопической и микроскопической характеристики.
Объяснять осложнения ХНЗЛ и причины смерти при них.
Объяснять пато- и морфогенез диффузных интерстициальных заболеваний легких и пневмокониозов.
Давать морфологическую характеристику диффузным интерстициальным заболеваниям легких и пневмокониозам.
Терминология. Классификационные принципы, определения.
Определения ХНЗЛ:
Клиническое определение – это болезни легких, которые длятся более 6 месяцев, или имеются обострения на протяжении 2 лет.
Морфологическое определение – поражения легких, которые длительно протекают с хроническим бронхитом и его осложнениями.
Классификация ХНЗЛ:
В группу ХНЗЛ входят следующие болезни:
Хронический бронхит,
Бронхоэктазы,
Хроническая пневмония,
Эмфизема легких,
Хронический абсцесс легкого,
Пневмосклероз,
Интерстициальные болезни легких (ИБЛ).
Все эти болезни характеризуются общей клиникой и морфологией, хроническим течением, легочной локализацией и схожими осложнениями и исходами.
Этиология:
Инфекция,
Курение,
Загрязнение воздуха,
Переохлаждение,
Нарушение иммунитета.
Патогенез.
Бронхитогенный механизм – в основе хронический бронхит и его осложнения (бронхоэктазы, пневмосклероз, эмфизема).
Пневмониегенный механизм – связан с хронизацией острой пневмонии и последующими осложнениями (хронический абсцесс, пневмосклероз).
Пневмонитогенный механизм – при развитии фиброзного альвеолита при ИБЛ.
В исходе все три механизма ХНЗЛ ведут к развитию пневмосклероза, легочной гипертонии, гипертрофии правого желудочка (легочное сердце) и хронической легочно-сердечной недостаточности (ХЛСН).
Хронический бронхит - хроническое воспаление бронхов.
Патогенез: брохитогенный механизм.
Морфогенез:
Хронический катаральный слизисто-гнойный бронхит,
Полипозный бронхит,
Деформириющий бронхит.
Патанатомия: Макро – стенки бронхов утолщенные и плотные за счет склероза, в просвете бронхов слизисто-гнойный экссудат. На разрезе легкого бронхи похожи на пеньки. Микро – атрофия и метаплазия слизистой оболочки бронхов, склероз стенки бронхов, нарушение дренажной функции.
Исходы и осложнения:
Бронхоэктаз,
Эмфизема,
Пневмосклероз.
Легочное сердце и ХЛСН.
БРОНХОЭКТАЗЫ (бронхоэктатическая болезнь) - это расширение просвета бронха в виде цилиндра или мешка.
Патогенез: при кашле повышается давление внутри бронхов, что ведет к выбуханию стенки бронха.
Патанатомия. Макро – бронхоэктазы могут быть в виде цилиндра или мешка, расширение бронхиол – бронхиолэктазы. Легкое на разрезе при множественных бронхоэктазах и бронхиолоэктазах похоже на соты (сотовое легкое). Микро – слизистая оболочка бронхоэктаза часто представлена многослойным плоским эпителием (при метаплазии), в стенке – склероз, в полости – гнойный экссудат. В окружающей ткани – пневмосклероз, очаги воспаления.
Исходы и осложнения:
Легочная гипертония, что ведет к легочному сердцу и ХЛСН (хроническая легочно-сердечная недостаточность),
Вторичный амилоидоз, что ведет к хронической почечной недостаточности (ХПН).
Эмфизема легких - это повышенное содержание воздуха в легких и увеличение их размеров.
Классификация эмфиземы:
Хроническая диффузная эмфизема,
Хроническая очаговая эмфизема,
Первичная эмфизема,
Старческая эмфизема.
Хроническая диффузная эмфизема – самая частый вид эмфиземы, который развивается на фоне хронического бронхита и пневмосклероза.
Патогенез: при хроническом воспалении разрушаются эластические и коллагеновые волокна, а в просвете бронхов накапливается слизь. При вдохе воздух проходит через слизистую пробку, при выдохе – слизь закрывает просвет бронхов. При этом воздух накапливается в альвеолах, просвет их расширяется.
Патанатомия. Макро: легкие увеличены, бледные, мягкие. Грудная клетка бочкообразная, верхушки легких выступают над ключицами. Микро: расширение просвета бронхиол и альвеол, уменьшение площади газообмена, развитие альвеолярно-капиллярного блока, что ведет к гипоксии и склерозу. Повышается давление в малом круге кровообращения (легочная гипертензия), что ведет к нагрузке на правое сердце (легочное сердце). В исходе ХЛСН.
Хроническая очаговая эмфизема – этот вид эмфиземы развивается вокруг старых очагов туберкулеза, рубцов после инфарктов. При образовании нескольких пузырей говорят о буллезной эмфиземе. Очаговая эмфизема не ведет к гипертензии малого круга.
Первичная эмфизема – этиология не известна.
Старческая эмфизема – связана с возрастными изменениями в соединительной ткани легких.
Хроническая пневмония - это пневмония, которая длится более 6 недель или рецидивирует на протяжении 2 лет.
Патогенез: пневмониогенныей механизм.
Патанатомия. Макро - легкое имеет пестрый вид за счет различных изменений – очаги карнификации, хронические абсцессы, склероз сосудов и бронхов. У больных возникают частые обострения при которых появляются свежие очаги пневмонии.
Исходы и осложнения: легочная гипертензия и ХЛСН, эмпиема плевры, легочное кровотечение, вторичный амилоидоз и хроническая почечная недостаточность.
Хронический абсцесс легкого - хроническое очаговое гнойное воспаление с образованием полости с гнойным содержимым, которая окружена капсулой из соединительной ткани.
Патогенез:
пневмониогенный абсцесс – возникает как осложнение очаговой пневмонии,
бронхогенный абсцесс – появляется при разрушении стенки бронхоэкатза.
Патанатомия. Макро: полость неправильной формы с гнойным экссудатом. Стенки неровные плотные состоят из соединительной ткани. Микро: стенка хронического абсцесса состоит из трех слоев: внутренний слой - пиогенная мембрана, средний слой – грануляционная ткань, наружный слой – рубцовая ткань.
Исходы и осложнения: легочная гипертензия и ХЛСН, вторичный амилоидоз и хроническая почечная недостаточность, эмпиема плевры, легочное кровотечение.
Интерстициальные болезни легких (ИБЛ) - в основе ИБЛ лежит фиброзирующий альвеолит, который характеризуется воспалительным процессом в интерстиции (строме) легкого.
Патогенез: пневмонитогенный механизм с реакциями ГЗТ в строме легкого.
Морфогенез:
стадия альвеолита,
стадия повреждения легочных структур,
стадия сотового легкого.
Исход: легочная гипертензия, легочное сердце и ХЛСН.
Рак легкого
Рак легкого чаще всего развивается из эпителия бронхов (бронхогенный рак), реже из эпителия альвеол (пневмониогенный рак). Это наиболее часто встречающаяся раковая опухоль у человека, мужчины заболевают чаще, чем женщины.
Факторы риска для развития рака легкого:
курение,
ХНЗЛ,
рубцы после туберкулеза, инфарктов, вокруг инородных тел,
мужской пол,
загрязнение воздуха промышленными отходами,
наследственность.
Классификация:
По локализации:
прикорневой (центральный) рак, развивается из эпителия главного, долевого и начальных отделов сегментарного бронха,
периферический рак, возникающий из конечных отделов сегментарного бронха и более мелких ветвей и из эпителия альвеол,
смешанный рак, занимающий долю или все легкое.
По характеру роста:
экзофитный (опухоль растет в просвет бронха),
эндофитный (опухоль растет из бронха в окружающую легочную ткань).
По макроскопической форме:
Экзофитные раки:
бляшковидный,
полипозный,
диффузный.
Эндофитные раки:
узловатый,
разветвленный,
узловато-разветвленный.
По микроскопической форме:
плоскоклеточный рак (с ороговением, или без ороговения),
аденокарцинома (железистый рак) - тубулярная, сосочкавя, ацинарная, солидная,
недифференцированный рак - мелкоклеточный или крупноклеточный.
Осложнения:
метастазирование лимфогенное (в лимфоузлы легких, бронхов, средостения, шеи и др.) и гематогенное (в печень, кости, головной мозг, надпочечники).
легочное кровотечение,
нагноение,
кахексия (истощение)
Тема № 6
Болезни пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки.
Цель занятия: Научиться определять этиологию, патогенез, знать классификацию, осложнения и исходы болезней пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки; проводить дифференциальную диагностику данных заболеваний по морфологической картине.
Приступая к занятию, студент должен знать:
Анатомию, гистологию, физиологию пищевода.
Анатомические аномалии и врожденные заболевания пищевода.
Этиологию, пато- и морфогенез эзофагита.
Морфологическую характеристику, осложнения, исходы эзофагита.
Классификацию опухолей пищевода.
Эпидемиологию рака пищевода.
Классификацию рака пищевода.
Морфогенез рака пищевода.
Морфологическую характеристику, осложнения, исходы, прогноз при раке пищевода.
Анатомию и гистологию желудка.
Регуляцию секреции желудочного сока.
Защитные барьеры слизистой оболочки желудка.
Врожденные аномалии желудка.
Определение «острый гастрит».
Этиологию, патогенез острого гастрита.
Морфологические формы и клинико-морфологические характеристики острого гастрита.
Принципы классификации хронического гастрита.
Этиологию, патогенез хронического гастрита.
Формы хронического гастрита, выделяемые на основании изучения гастробиопсий, их морфологическую характеристику.
Осложнения, исходы и прогноз при хроническом гастрите.
Определение «язвенной болезни».
Общую характеристику пептических (хронических) язв разных локализаций.
Эпидемиологию, этиологию, патогенез язвенной болезни.
Морфогенез язвенной болезни и его особенности при пилоро-дуоденальных и медио-гастральных язвах.
Морфологическую характеристику хронической язвы желудка и 12ПК в период обострения и ремиссии.
Осложнения и исходы при язвенной болезни.
Этиологию, патогенез острых язв желудка.
Морфологическую характеристику, исходы острых язв желудка.
Классификацию опухолей желудка.
Морфологическую характеристику доброкачественных новообразований.
Эпидемиологию рака желудка.
Классификацию рака желудка.
Этиологию рака желудка.
Особенности метастазирования рака желудка.
Макроскопические и гистологические формы рака желудка.
В процессе занятия студент должен овладеть следующими навыками и уметь:
Давать определение эзофагита, охарактеризовать морфологию.
Давать определение гастрита, объяснять его классификацию, охарактеризовать морфологию различных его форм.
Давать определение язвенной болезни, объяснять ее классификацию, охарактеризовать морфологию язвенной болезни желудка и 12ПК в зависимости от стадии течения, называть осложнения язвенной болезни.
Давать морфологическую характеристику доброкачественным и злокачественным опухолям пищевода и желудка.
Терминология. Классификационные принципы, определения.
Гастрит - воспаление слизистой оболочки желудка.
По течению гастрит может быть острым и хроническим.
Острый гастрит
• Развивается вследствие раздражения слизистой оболочки алиментарными, токсическими, микробными факторами.
• В зависимости от особенностей морфологических изменений выделяют следующие формы острого гастрита:
а. Катаральный (простой).
б. Фибринозный.
в. Гнойный (флегмонозный).
г. Некротический (коррозивный).
• Наиболее часто встречающейся формой является катаральный гастрит.
Хронический гастрит
• В морфогенезе хронического гастрита большую роль играют нарушение регенерации и структурная перестройка слизистой оболочки.
Классификация хронического гастрита.
1. По этиологии и особенностям патогенеза выделяют гастриты А, В и С. Преобладает гастрит В, гастриты А и С встречаются редко.
1) Гастрит А — аутоиммунный гастрит.
• Аутоиммунное заболевание, связанное с появлением аутоантител к липопротеиду париетальных клеток и внутреннему фактору, блокирующих его связывание с витамином В12.
• Часто сочетается с другими аутоиммунными заболеваниями (тиреоидит, Аддисонова болезнь).
• Проявляется преимущественно у детей и стариков.
• Локализуется в фундальном отделе.
• Характерны резкое снижение секреции НСl (ахлоргидрия), гиперплазия G-клеток и гастринемия.
• Сопровождается развитием пернициозной анемии.
2) Гастрит В — неиммунный гастрит.
• Наиболее часто встречаемая форма гастрита.
• Этиологию связывают с Helicobacter pylori, который обнаруживают у100% больных.
• В развитии также играют роль различные эндогенные и экзогенные факторы (интоксикации, нарушение ритма питания, злоупотребление алкоголем).
• Локализуется в антральном отделе, может распространяться на весь желудок.
3) Гастрит С - рефлюкс-гастрит.
• Связан с забросом содержимого двенадцатиперстной кишки в желудок.
• Часто возникает у людей, перенесших резекцию желудка.
• Локализуется в антральном отделе.
• Секреция НС1 не нарушена и количество гастрина не изменено.
2. По топографии процесса выделяют антральный, фундальный гастрит и пангастрит.
3. В зависимости от морфологической картины выделяют поверхностный (неатрофический) и атрофический гастрит.
• Для каждой из этих форм характерна лимфоплазмоцитарная инфильтрация слизистой оболочки.
• В зависимости от интенсивности клеточного инфильтрата различают легкий, умеренный и выраженный гастрит.
• Гастрит может быть активным и неактивным. Для активной фазы характерны полнокровие, отек стромы появление в инфильтрате ПЯЛ и лейкопедез (проникновение ПЯЛ в эпителиальные клетки).
а. Поверхностный гастрит.
• Лимфоплазмоцитарный инфильтрат располагается в поверхностных отделах слизистой оболочки желудка на уровне валиков.
• Прогноз обычно благоприятный. В ряде случаев может переходить в атрофический гастрит.
б. Атрофический гастрит.
• Слизистая оболочка истончена, количество желез уменьшено.
• В собственной пластинке диффузный лимфоплазмоцитарный инфильтрат, выраженный склероз.
• Характерна структурная перестройка с появлением фокусов кишечной и пилорической метаплазии. В первом случае вместо желудочных валиков появляются кишечные ворсинки, выстланные кишечным эпителием с многочисленными бокаловидными клетками. Во втором случае железы напоминают слизистые, или пилорические.
• Часто возникают фокусы дисплазии. На фоне тяжелой дисплазии эпителия может развиться рак желудка.
Язвенная болезнь - хроническое заболевание, морфологическим субстратом которого является хроническая рецидивирующая язва желудка или двенадцатиперстной кишки.
• Язвенную болезнь необходимо дифференцировать от симптоматических язв, возникающих при других заболеваниях и состояниях (стероидные, аспириновые, токсические, гипоксические язвы и пр.).
• Хронические язвы при язвенной болезни могут локализоваться в теле желудка, пилороантральном отделе и двенадцатиперстной кишке.
Патогенез язвы тела желудка и пилородуоденальных язв различен.
1. Патогенез пилородуоденальных язв:
-гипертонус блуждающего нерва с повышением активности кислотно-пептического фактора,
- нарушение моторики желудка и двенадцатиперстной кишки,
- повышение уровня АКТГ и глюкокортикоидов,
- значительное преобладание кислотно-пептического фактора агрессии над факторами защиты слизистой оболочки.
2. Патогенез язвы тела желудка:
- подавление функций гипоталамо-гипофизарной системы, снижение тонуса блуждающего нерва и активности желудочной секреции,
- ослабление факторов защиты слизистой оболочки.
Морфогенез хронической язвы. В ходе формирования хроническая язва проходит стадии эрозии и острой язвы.
а. Эрозия - это поверхностный дефект, образующийся в результате некроза слизистой оболочки.
б. Острая язва — более глубокий дефект, захватывающий не только слизистую оболочку, но и другие оболочки стенки желудка. Имеет неправильную округло-овальную форму и мягкие края.
Дно острых эрозий и язв окрашено в черный цвет вследствие накопления солянокислого тематика.
Морфология хронической язвы.
• В желудке чаще локализуется на малой кривизне, в двенадцатиперстной кишке - в луковице на задней стенке.
• Имеет вид глубокого дефекта овальной или округлой формы, захватывающего слизистую и мышечную оболочки.
• Края язвы плотные, омозолелые. Проксимальный край подрыт и слизистая оболочка нависает над ним, дистальный - пологий, имеет вид террасы, ступени которой образованы слизистой оболочкой, подслизистым и мышечным слоями.
Микроскопическая картина зависит от стадии язвенной болезни.
а. В стадии ремиссии в дне язвы видна рубцовая ткань, вытесняющая мышечный слой, с единичными склерозированными и облитерированными сосудами. Нередко отмечается эпителизация язвы.
б. В стадии обострения в дне язвы отчетливо различимы 4 слоя: фибринозно-гнойного экссудата, фибриноидного некроза, грануляционной и фиброзной ткани, в ко торой видны склерозированные сосуды. В стенках не которых сосудов отмечается фибриноидный некроз. Наличие зоны некроза, отграниченной воспалительным валом, а также фибриноидных изменений в стенках сосудов свидетельствуют об обострении язвенного процесса.
Осложнения язвенной болезни.
1. Язвенно-деструктивные:
-прободение (перфорация) язвы,
-пенитрация (в поджелудочную железу, стенку толстой кишки, печень и пр.),
-кровотечение.
2. Воспалительные:
-гастрит, перигастрит,
-дуоденит, перидуоденит.
3. Язвенно-рубцовые:
-стеноз входного и выходного отверстий желудка,
-стеноз и деформация луковицы двенадцатиперстной кишки.
4. Малшнизация язвы желудка (не более чем в 1 %).
5. Комбинированные осложнения.
Рак желудка
• В течение многих лет являлся самой распространенной злокачественной опухолью, однако в последние два десятилетия во всем мире наблюдалась тенденция к отчетливому снижению заболеваемости и смертности от него.
• Преобладает в возрасте после 50 лет, чаще встречается у мужчин.
• В возникновении играют роль эндогенно образующиеся нитрозоамины и экзогенно поступающие с пищей нитриты (используют при изготовлении консервов); обсуждается возможная роль Helicobacter pylori.
К заболеваниям с повышенным риском возникновения рака желудка относят: аденому желудка (аденоматозный полип), хронический атрофический гастрит, пернициозную анемию, хроническую язву, культю желудка.
К предраковым процессам в желудке в настоящее время относят только тяжелую дисплазию эпителия.
Классификация рака желудка.
1. В зависимости от локализации выделяют рак:
а. Пилорического отдела.
б. Малой кривизны с переходом на заднюю и переднюю стенки желудка.
в. Кардиального отдела.
г. Большой кривизны.
д. Дна желудка.
• В пилорическом отделе и малой кривизне локализуются 3/4 всех карцином желудка.
• Рак желудка может быть субтотальным и тотальным.
2. Клиника-анатомические (макроскопические) формы рака желудка.
а. Рак с преимущественно экзофитным экспансивным ростом:
-бляшковидный,
-полипозный,
-грибовидный (фунгозный),
-изъязвленный рак:
а) первично-язвенный,
б) блюдцеобразный (рак-язва),
в) рак из хронической язвы (язва-рак).
б. Рак с преимущественно эндофитным инфильтрирующим ростом:
-инфильтративно-язвенный,
- диффузный.
в. Рак с эндоэкзофитным (смешанным) ростом:
-переходные формы.
• С клинической точки зрения важно выделить ранний рак желудка, прорастающий не глубже подслизистого слоя, т.е. поверхностный рак, при котором 5-летняя послеоперационная выживаемость составляет практически 100 %.
3. Гистологические типы рака желудка (классификация ВОЗ).
а. Аденокарцинома:
по строению: тубулярная, сосочковая, муцинозная (слизистый рак),
по степени дифференцировки: высокодифференцированная, умеренно дифференцированная и низкодифференцированная.
б. Недифференцированный рак.
в. Плоскоклеточный рак.
г. Железисто-плоскоклеточный рак.
д. Неклассифицируемый рак.
• Аденокарцинома как более дифференцированная форма рака чаще встречается при преимущественно э. зофитном росте опухоли.
• Недифференцированные формы рака (часто со скиррозным типом роста) преобладают при преимущественно эндофитном росте, в частности при диффузном раке.
Метастазирование рака желудка.
• Осуществляется лимфогенным, гематогенным и имплантационным путем.
• Первые метастазы возникают в регионарных лимфатических узлах по малой и большой кривизне желудка.
• Среди отдаленных лимфогенных метастазов с диагностической точки зрения имеют значение ретроградные метастазы:
а. В оба яичника — крукенберговские метастазы.
б. В параректальную клетчатку - шницлеровские метастазы.
в. В левый надключичный лимфатический узел — вирховская железа.
• Имплантационныс метастазы приводят к карциноматозу брюшины, плевры, перикарда, диафрагмы.
• Гематогенные метастазы чаще возникают в печени, легких и др.
Тема № 7
Болезни кишечника.
Цель занятия: Научиться определять этиологию, патогенез, знать классификацию, осложнения и исходы болезней кишечника; проводить дифференциальную диагностику данных заболеваний по морфологической картине.
Приступая к занятию, студент должен знать:
Морфофункциональные характеристики тонкой и толстой кишки.
Характеристику нейроэндокринных клеток кишечника.
Морфофункциональную характеристику лимфоидных образований тонкой и толстой кишки.
Врожденные аномалии кишечника.
Эпидемиологию, этиологию, патогенез сосудистых заболеваний кишечника (ишемическая болезнь кишечника, инфаркты кишки, геморроидальные узлы).
Клинико-морфологическую характеристику, осложнения, исходы сосудистых заболеваний кишечника (ишемическая болезнь кишечника, инфаркты кишки, геморроидальные узлы).
Этиологию, патогенез энтероколитов (инфекционный энтероколит, некротизирующий энтероколит, псевдомемранозный колит).
Клинико-морфологическую характеристику, прогноз при энтероколитах (инфекционный энтероколит, некротизирующий энтероколит, псевдомемранозный колит).
Причины и патогенез синдрома мальабсорбции.
Морфологическую характеристику заболеваний с синдромом мальабсорбции (глютеновая болезнь, тропические афты, болезнь Уиппла).
Эпидемиологию, этиологию, пато- и морфогенез идиопатических воспалительных заболеваний кишечника ( НЯК, болезнь Крона).
Морфологическую характеристику, клинические проявления, осложнения, исходы, прогноз при идиопатических воспалительных заболеваниях кишечника (НЯК, болезнь Крона).
Критерии дифференциальной диагностики хронических колитов.
Классификацию опухолей кишечника.
Морфологическую характеристику доброкачественных новообразований.
Эпидемиологию рака кишечника.
Классификацию рака кишечника.
Этиологию рака кишечника, концепцию многостадийного канцерогенеза в толстой кишке.
Макроскопические и гистологические формы рака кишечника.
Клинические проявления, прогноз при раке кишечника.
В процессе занятия студент должен овладеть следующими навыками и уметь:
Давать определение сосудистых заболеваний кишечника, охарактеризовать морфологию.
Давать определение энтероколита, объяснять классификационные принципы, охарактеризовать морфологию различных его форм.
Давать определение заболеваний с синдромом малтабсорбции, охарактеризовать морфологию.
Давать определение идиопатических воспалительных заболеваний кишечника, охарактеризовать морфологию в зависимости от стадии течения, называть осложнения.
Давать морфологическую характеристику доброкачественным и злокачественным опухолям кишечника.
Терминология. Классификационные принципы, определения.
Синдром мальабсорбции (сниженного всасывания) может развиваться в результате: -снижения панкреатической секреции; -некоторых генетических нарушениях метаболизма,
-снижения всасывания в тонком кишке в результате: 1. целиакии (наиболее распространенная причина развития синдрома мальабсорбции); 2. значительной хирургической резекции, например, у больных с болезнью Крона; 3. обструкции лимфатических сосудов;
4. синдроме “слепой кишки”, например, после резекции желудка, при котором интенсивное размножение бактерий в частично непроходимой или “слепой” кишке приводит к быстрому истощению в кишечном содержимом жизненно важных веществ (белков, витаминов и т.д.) Целиакия развивается в результате патологической реакции организма человека на белок пшеничной муки – глютен, который повреждает поверхностные энтероциты тонкой кишки, что приводит к резкому снижению их функции всасывания. Распространенность. Целиакия в Великобритании имеет распространенность 1 на 2000 жителей, однако, на западе Ирландии она достигает 1:300. Предрасположенность передается по наследству, если один из родителей болен, то в 10-20% случаев болезнь проявляется и у детей.
Этиология и патогенез. В настоящее время установлено, что повреждающим агентом глютена является глиадин, однако механизм его действия не ясен. Предполагается, что повреждение иммунным ответом намного больше, тем токсическим действием глиадина. Генетическая предрасположенность играет большую роль: у 80% больных обнаруживается HLA-B8, более того, целиакия часто сочетается с герпетиформным дерматитом, который также связан с HLA-B8. Такая генетическая связь, скорее всего, связана с особенностями иммунного ответа слизистой оболочки и, таким образом, обуславливает предрасположенность к болезни. Развитие целиакии у предрасположенных людей запускается другими факторами, например, вирусными инфекциями. Это объясняет то, что болезнь может проявляться в любом возрасте, даже у взрослых и пожилых. Морфологические изменения. В обычных условиях энтероциты образуются в криптах (между ворсинками) и затем мигрируют к вершине ворсинки, откуда затем слущиваются. Данный процесс длится около 72 часов. При повышенной гибели клеток происходит усиление пролиферации на дне крипт. При целиакии происходит настолько быстрая гибель энтероцитов, что она не компенсируется пролиферацией, к тому же образующиеся клетки не успевают полностью дифференцироваться в зрелые клетки, что также обуславливает снижение всасывания. В результате развивается атрофия ворсинок. Таким образом, для целиакии характерно: атрофия ворсинок, вплоть до тотальной; гиперплазия эпителия на дне крипт (с повышенным митотическим индексом); инфильтрация клетками воспаления слизистой. Клинически болезнь проявляется синдромом тотальной мальабсорбции: углеводов, жирных кислот, моноглицеридов, аминокислот, воды и электролитов. Затем развивается и вторичная дисахаридазная недостаточность. Изменения наиболее выражены в 12-перстной и тощей кишках, однако, при прогрессировании болезни может поражаться и подвздошная кишка. К тому же нарушается синтез кишечных гормонов, таких как панкреозимин, секритин и холецистокинин, что приводит к вторичному снижению панкреатической секреции и желчевыделения. Осложнения. В настоящее время при соблюдении безглютеновой диеты осложнения наблюдаются довольно редко. При отсутствии диетотерапии повышается риск развития злокачественных лимфом кишечника, а также других злокачественных опухолей. Если в тонком кишечнике обычно развиваются В-клеточные лимфомы, то при целиакии преобладают крупноклеточные лимфомы из Т-клеток. Они могут проявляться кровотечениями, перфорацией, кишечной непроходимостью, общими симптомами. У некоторых больных могут развиваться изъязвления, не связанные с лимфомами; микроскопически обнаруживается хроническое неспецифическое воспаление (хронический язвенный энтерит). Тропическое спру. Наблюдается болезнь, как ясно из названия, в тропических и субтропических районах, однако не только в Африке. Проявляется болезнь диареей, потерей веса, макроцитарной анемией в результате дефицита витамина В12 или фолиевой кислоты. Безглютеновая диета не дает никаких результатов, однако болезнь хорошо лечится антибиотиками широкого спектра действия. Возбудитель не выявлен, однако доказано изменение бактериальной колонизации в кишечнике. Неспецифический язвенный колит (НЯК). В странах с умеренным климатом неспецифический язвенный колит (НЯК) является основной причиной диареи с примесью крови, слизи и гноя. НЯК является неспецифическим воспалительным заболеванием толстой кишки, развивающегося обычно в прямой кишке и распространяющегося затем проксимально. В отличие от болезни Крона, при НЯК поражается только толстая кишка. Поражение терминального отрезка подвздошной кишки наблюдается редко и возникает из-за развития несостоятельности илиоцекального клапана, а не является непосредственным поражением. Этиология. Географическое распространение болезни такое же, как и при болезни Крона. Заболеваемость в западной Европе и США составляет 12-140 на100000. Предполагается, что имеется четкая генетическая предрасположенность к язвенному колиту; этот генетический дефект может воздействовать как на иммунный ответ, так и на структуру слизистой кишки. Предполагается, что при язвенном колите большую роль играют гены HLA-DR2 и некоторых цитокинов. Наблюдается повышение синтеза IgG2 по сравнению с IgG1. Обнаруживается повышение проницаемости слизистой оболочки и изменение состава гликопротеинов слизи. Однако повышение проницаемости может, является как этиологическим фактором, так и следствием других процессов. Генетическая предрасположенность подтверждается исследованиями гомозиготных близнецов, повышенной заболеваемостью определенных этнических групп и у лиц с доказанной генетической предрасположенностью к анкилозирующему спондилиту, псориазу и первичному склерозирующему холангиту. Сейчас появляются сведения, что НЯК развивается в результате аутоиммунных процессов, а повреждение слизистой происходит в результате неадекватной активации Т-клеток и опосредованного повреждения цитокинами, протеазами и кислородными радикалами, синтезируемыми макрофагами и нейтрофилами. Подтверждением аутоиммунного процесса является наличие аутореактивных Т-клеток и аутоантител против эпителиальных клеток кишечника и антинейтрофильных цитоплазматических аутоантител (ANCA). Однако эти антитела и аутореактивные лимфоциты не приводят к повреждению тканей и НЯК не признается аутоиммунным заболеванием, при котором повреждение слизистой возникает в результате прямой иммунологической реактивности на собственные антигены. Нецелесообразная и персистирующая активация Т-клеток может лежать в основе как НЯК, так и болезни Крона. В нормальном состоянии иммунная система слизистой оболочки толерантна к внешним антигенам, находящимся в просвете кишки; эта толерантность поддерживается взаимодействием кишечного эпителия и Т-супрессоров. Изменение состояния эпителиальных клеток, приводящее к приобретенному усилению синтеза молекул МНС II класса (HLA-DR), активирует Т-хелперы, что приводит к развитию каскадных иммунных и биохимических реакций под влиянием цитокинов. Наиболее вероятным антигеном или запускающим фактором являются микроорганизмы, заселяющие кишечник. На запуск данного процесса могут оказывать значительное влияние стресс, воспаление слизистой кишки, курение. Вне зависимости от причины доказано, что повреждение слизистой при НЯК происходит в результате накопления в слизистой полиморфноядерных лейкоцитов, которые выделяют протеазы, оксид азота и свободные радикалы. Эмиграция полиморфноядерных лейкоцитов из сосудов слизистой происходит в результате усиленной экспрессии эндотелиоцитами адгезивных рецепторов, таких как Е-селектин, ICAM-1 и VCAM, и провоспалительных цитокинов. Затем происходит синтез нейтрофилами лейкотриена В4 и интерлейкина-8, что усиливает хемотаксис нейтрофилов в зону воспаления. Увеличенная проницаемость и абсорбция бактериальных антигенов лежит в основе иммунокомплексных повреждений и некоторых внекишечных осложнений. Морфология. При НЯК наблюдается последовательный и непрерывный тип поражения. Обычно первоначально поражение возникает в прямой кишке, где наблюдается максимальная выраженность изменений, а затем распространяется на сигмовидную и ободочную кишку (рис. 1). Язвы имеют неровные края и могут сливаться, они распространяются горизонтально на еще не поврежденные участки, образуя обширные острова поражения. Обычно язвы поверхностные, захватывают слизистую и подслизистую оболочки, однако в тяжелых случаях могут повреждаться все слои кишки, вплоть до перфорации. В неповрежденной слизистой обнаруживается выраженная гиперемия, из язв часто возникают кровотечения. Микроскопически определяется инфильтрация слизистой клетками острого и хронического воспаления. Полиморфноядерные лейкоциты обнаруживаются в интерстициуме, однако, в некоторых криптах они образуют агрегаты (абсцессы крипт). Развиваются широко распространенные дегенеративные изменения как поверхностных эпителиоцитов, так и в криптах, резко снижается синтез муцинов. В остром периоде может наблюдаться полная деструкция крипт. Затем начинается их регенерация, новообразованные крипты отличаются значительным расширением и часто имеют соединения с соседними криптами. Так, при биопсии прямой кишки обнаруживается атрофия и значительное расширение крипт, в которых иногда обнаруживаются признаки метаплазии эпителия. НЯК является предопухолевым заболеванием, поэтому на некоторых участках обнаруживается дисплазия эпителия. Осложнения просуммированы в таблице 2.
Осложнение Комментарий/Пример
Кровопотеря Может быть острой (кровотечение) или хронической, проводящей к анемии
Дисбаланс электролитов В результате тяжелой диареи в остром периоде
Токсическая дилятация Может развиваться внезапно
Рак кишечника и прямой кишки Общая заболеваемость 2%
Поражение кожи Пигментация, узловатая эритема, гангренозная пиодермия 
Поражение печени Жировая дистрофия, хронический перихолангит, склерозирующий холангит, цирроз, гепатит
Поражение глаз Ирит, увеит, эписклерит
Поражение суставов Анкилозирующий спондилит, артрит
Озлокачествление. Общая распространенность рака толстой кишки у больных НЯК составляет 2%, однако, заболеваемость повышается до 10% при длительности заболевания более 25 лет.
Более высокий риск наблюдается при:
-начале заболевания в детском возрасте;
-выраженной клинически первой атаке;
-тотальном поражении толстой кишки;
-отсутствии ремиссий.
При длительности заболевания более 10 лет всем пациентам рекомендуется проводить регулярно колоноскопию с биопсией. Местные осложнения.
-кровотечения, с развитием железодефицитной анемии при хроническом течении;
-тяжелая диарея в остром периоде, с развитием электролитных нарушений;
-токсическая диллятация;
-перфорации с развитием калового перитонита.
Общие осложнения:
-кожа - узловатая эритема (подкожное воспаление) и гангренозная пиодермия; -печень - перихолангит (воспаление вокруг желчных протоков), склерозирующий холангит (фиброзное сужение и облитерация желчных протоков), холангиокарцинома и активный хронический гепатит; -глаза - ирит, увеит и эписклерит; -суставы - повышение риска развития анкилозирующего спондилита. Болезнь Крона. Это заболевание было выделено как обособленная нозологическая единица в 1932 году Баррилом Бернардом Кроном и его коллегами. До этого региональный энтерит рассматривался как проявление туберкулеза кишечника. Хроническое воспаление и изъязвления при данном заболевании наиболее часто проявляется в терминальном отрезке тонкой кишки, однако могут поражаться все части пищеварительного тракта: от полости рта до прямой кишки. Также может поражаться кожа, наиболее часто – в перианальной зоне. Однако поражения вне кишечника встречаются очень редко. У 2/3 пациентов наблюдается поражение только тонкой кишки, у 1/6 – только толстой и у 1/6 толстой и тонкой кишок. Болезнь Крона обычно первоначально проявляется либо кишечной непроходимостью, либо болями в животе, напоминающими аппендицит. Другие симптомы связаны с развивающимися осложнениями заболевания. Течение болезни хроническое, волнообразное, с периодами осложнений и ремиссий, порой не связанных с терапией. Возникает заболевание обычно у молодых людей: более чем в 50% случаев возраст больных составляет 20-30 лет, в 90% – от 10 до 40 лет. Мужчины поражаются несколько чаще, чем женщины. Этиология и патогенез. Заболеваемость идиопатическими воспалительными заболеваниями кишечника (болезни Крона и неспецифический язвенный колит) значительно варьирует в различных географических областях. Заболевание намного чаще встречается в развитых странах: в северной Европе, США, Японии. В этих странах заболеваемость составляет от 4 до 65 на 100000 населения. Обнаруживается и генетическая предрасположенность. Также доказано влияние курения. Болезнь Крона у курильщиков встречается чаще, чем у некурящих, однако при язвенном колите наблюдается обратное соотношение. Предполагается, что наиболее вероятным этиологическим фактором является инфекционный фактор. Исследовалась роль Mycobacterium paratuberculosis, которую часто находят у лиц с болезнью Крона и неспецифическом язвенном колите, однако четких доказательств ее роли в патогенезе выявлено не было. Другой линией в исследовании этиологии болезни Крона является выяснение роли микрососудистых инфарктов. Окклюзия мелких сосудов наблюдается в пораженных сегментах кишечника в результате гранулематозного воспаления в стенке интрамуральных и брыжеечных артерий. Предполагается, что большую роль в данном процессе играет курение, прием пероральных контрацептивов и другие изменения, приводящие к увеличению свертываемости крови. При этом пусковым механизмом является коревая инфекция, при которой у генетически предрасположенных индивидуумов развивается широкое поражение эндотелия, внутрисосудистое накопление моноцитов и агрегация тромбоцитов, что и приводит к окклюзии мелких сосудов. Эти два противоположных предположения широко обсуждаются в литературе, однако точных подтверждений того или иного до сих пор нет. Независимо от этиологии, у пациентов с болезнь Крона наблюдается персистирующая и неадекватная активация Т-клеток и макрофагов, сопровождающаяся увеличенной продукцией провоспалительных цитокинов, особенно интерлейкинов 1, 2, 6 и 8, интерферона и TNF. Болезнь Крона характеризуется хроническим воспалением, которое сопровождается фиброзом. Пролиферация фибробластов и накопление коллагена происходит под влиянием трансформирующего фактора роста, который имеет небольшое противовоспалительное действие, привлекает фибробласты и снижает активность воспалительных клеток.
Морфология. Поражение кишки при болезни Крона является сегментарным – пораженные участки чередуются с непораженными. Такие разделенные сегменты называют “перепрыгивающими” (рис. 2). Наиболее ранним поражением, видимым невооруженным глазом, является появление маленьких обособленных неглубоких язв с геморрагическим венчиком. Эти язвы очень похожи на часто встречающиеся в полости рта афтозные язвы, поэтому их называют “афтоидными”, однако никакой этиологической связи между этими двумя состояниями не существует. Позже развиваются наиболее характерные для данного заболевания продольные язвы, которые затем прогрессируют в глубокие щели. Может поражаться стенка на всю глубину, при этом в результате последующего фиброза развивается значительное сужение просвета кишки. Продольные щели пересекают отечные поля слизистой, которая имеет вид “булыжной мостовой”. Мезентериальные лимфоузлы увеличиваются в результате реактивной гиперплазии. Иногда в них наблюдается формирование гранулем. Микроскопическая картина соответствует макроскопической. Воспалительные изменения являются фокальными. В участках воспаления обнаруживаются лимфоциты и плазматические клетки, в основном в слизистой и подслизистом слое, однако иногда наблюдается и трансмуральное поражение. Классическим микроскопическим проявление болезни Крона являются гранулемы. Они состоят из эпителиоидных макрофагов и гигантских клеток, окруженных кольцом лимфоцитов. Гигантские клетки обычно типа Ланхганса, однако, могут также напоминать гигантские клетки инородных тел. В отличие от туберкулезных гранулем, при болезни Крона никогда не наблюдается казеозный некроз в центре гранулемы. Хотя гранулемы являются достоверным диагностическим признаком болезни Крона, они определяются только у 60% больных; при их отсутствии диагноз ставиться на основе совокупности менее специфичных гистологических изменений. К ним относятся трансмуральный характер поражения, наличие вертикальных язв, выраженный отек подслизистой, лимфангиоэктазия, фиброз и нейроматоидная гиперплазия (увеличение и пролиферация подслизистых нервов). Осложнения.
В табл. 3. просуммированы возможные осложнения болезни Крона.
Таблица 3
Осложнение Объяснение/пример
Синдром мальабсорбции Обычно ятрогенный (синдром "короткой кишки")
Формирование фистул Приводит к развитию синдрома мальабсорбции, если образуется обходной анастомоз.
Поражение прямой кишки Трещины и фистулы анального прохода, язвы кожи.
Острые осложнения Перфорация (кровотечение и токсическая дилятация – редко)
Озлокачествление Повышение риска развития аденокарцином
Системный амилоидоз Редко
У 60% больных поражается прямая кишка, что проявляется в виде трещин и фистул. Острые осложнения, такие как перфорация, кровотечения и токсическая дилятация наблюдаются намного реже, чем при язвенном колите. При длительном течении заболевания повышается риск малигнизации, особенно в тонкой кишке, однако, в общем, риск намного меньше, чем при язвенном колите, т.к. пораженные участки при болезни Крона обычно резецируются. Системный амилоидоз в результате избыточного синтеза плазменного амилоидного протеина А наблюдается довольно редко.
БОЛЕЗНЬ УИППЛА Уиппла является редким инфекционным заболеванием, поражающим обычно тонкую кишку. Возбудитель был выявлен только недавно, им оказалась Tropheryma whippelii. При наличии некоторых нарушений иммунитета болезнь проявляется также болями в суставах, потерей веса, пигментацией, лимфаденопатией и мальабсорбцией. В слизистой оболочке больных обнаруживается инфильтрация lamina propria многочисленными макрофагами, содержащих в цитоплазме большое количество включений с гликопротеинами. При электронной микроскопии в этих макрофагах обнаруживается возбудитель и гранулярный материал, образующийся из клеточной стенки бактерии. Для лечения заболевания используется длительная терапия тетрациклинами.
Тема № 8
Болезни печени.
Цель занятия: Научиться определять этиологию и патогенез, знать патологическую анатомию болезней печени (гепатоз, гепатит, цирроз) и уметь различать их, руководствуясь морфологической характеристикой.
Приступая к занятию, студент должен знать:
Структурно-функциональную единицу печени.
Строение печеночной дольки.
Кровоснабжение печени.
Важнейшие причины заболеваний печени.
Функции печени.
Нарушения функции печени: клинические синдромы и биохимические признаки.
Значение биопсии в диагностике болезней печени.
Классификацию, этиологию, пато- и морфогенез некроза, апоптоза и регенерации гепатоцитов.
Морфологическую характеристику, исходы некроза, апоптоза и регенерации гепатоцитов.
Этиологию, клинико-морфологическую характеристику, прогноз при гепатозе.
Этиопатогенез, клинико-морфологическую характеристику и исходы при венозном застое (мускатная печень).
Определение и классификацию гепатита.
Эпидемиологию, этиологию, пути передачи инфекции при остром гепатите.
Пато- и морфогенез острого гепатита.
Клинико-морфологические формы, морфологическую характеристику острого гепатита.
Вирусные маркеры острого гепатита.
Исходы острого гепатита.
Клинические и биохимические признаки острого гепатита.
Этиологию хронического гепатита.
Классификацию хронического гепатита.
Морфологическую характеристику хронического гепатита.
Признаки активности хронического гепатита.
Исходы и прогноз при хроническом гепатите.
Основные клинические проявления хронического гепатита.
Патоморфологические признаки и морфологическую классификацию цирроза печени.
Этиологическую классификацию цирроза печени.
Клинико-морфологическую характеристику важнейших типов цирроза печени (алкогольный цирроз, цирроз после вирусного гепатита, билиарный цирроз (первичный, вторичный)).
Патогенез, клинико-морфологическую характеристику осложнений портальной гипертензии и печеночной недостаточности ( синдром портальной гипертензии, острая и хроническая печеночная недостаточность, желтуха, печеночно-почечная недостаточность).
Классификацию новообразований (доброкачественные и злокачественные) печени.
Этиологию новообразований (доброкачественные и злокачественные) печени.
Макроскопические и гистологические формы новообразований (доброкачественные и злокачественные) печени.
Клинические проявления, прогноз при новообразованиях (доброкачественные и злокачественные) печени.
Определение холецистита.
Этиологию, патогенез, клинико-морфологическую картину, осложнения холецистита.
Этиологию, патогенез, клинико-морфологическую картину, осложнения острого панкреатита.
Этиологию, патогенез, клинико-морфологическую картину, осложнения хронического панкреатита.
Этиологию, механизм развития рака поджелудочной железы.
Клинико-морфологическую характеристику рака поджелудочной железы.
В процессе занятия студент должен овладеть следующими навыками и уметь:
Давать определение токсической дистрофии печени и жирового гепатита.
Объяснять этиологические факторы и патогенез токсической дистрофии печени и жирового гепатита.
Охарактеризовать морфологию стадий токсической дистрофии печени и жирового гепатоза.
Охарактеризовать морфологию осложнений и исходы токсической дистрофии печени и жирового гепатоза.
Давать определение гепатита.
Объяснять этиологию, патогенез, классификацию гепатита.
Охарактеризовать морфологию различных форм гепатита и их осложнения.
Давать определение цирроза печени.
Объяснять этиологию, патогенез, классификацию цирроза печени.
Охарактеризовать морфологию различных форм цирроза печени и его осложнения.
Терминология. Классификационные принципы, определения.
Среди заболеваний печени выделяют:
гепатозы;
гепатиты;
циррозы;
опухоли;
и другие болезни.
ГЕПАТОЗЫ – это болезни печени, характеризующиеся дистрофией и некрозом гепатоцитов.
ГЕПАТИТЫ - заболевания печени, в основе которого лежит воспаление, проявляющееся как в дистрофии и некрозе гепатоцитов, так и в клеточной инфильтрации стромы.
ЦИРРОЗЫ – при циррозах наблюдается фиброз печеночной ткани, деформация ткани, перестройка органа с формированием узлов регенератов и печеночная недостаточность.
ОПУХОЛИ – болезни печени с развитием в ткани печени опухолевого процесса первичного или вторичного происхождения (метастазы в печени).
ГЕПАТОЗЫ
Среди гепатозов выделяют по течению острые и хронические гепатозы.
ОСТРЫЙ ГЕПАТОЗ (ОСТРАЯ ТОКСИЧЕСКАЯ ДИСТРОФИЯ ПЕЧЕНИ) -
характеризуется прогрессирующим массивным некрозом печени.
Этиология – различные отравления продуктами, грибами, токсинами. Тяжелые инфекции, токсикоз беременных.
Морфогенез. Выделяют две стадии процесса:
первая стадия – стадия желтой дистрофии,
вторая стадия- стадия красной дистрофии.
Стадия желтой дистрофии продолжается первые три недели болезни. В начале печень несколько увеличена, уплотнена, желтая. На четвертые сутки орган быстро уменьшается и размерах и у больных появляется желтуха, тяжелая интоксикация. Печень дряблая, уменьшена, серого цвета. Микро - в эту стадию обнаруживают жировую дистрофию гепатоцитов, которая затем сменяется некрозом ткани с образованием жиро-белкового детрита.
Стадия красной дистрофии развивается с третей недели заболевания. Орган продолжает уменьшаться и становится красным. Это происходит за счет фагоцитоза детрита и полнокровия стромы печени.
Исход – больные чаще всего умирают от острой печеночной недостаточности.
ЖИРОВОЙ ГЕПАТОЗ (ЖИРОВАЯ ДИСТРОФИЯ ПЕЧЕНИ) - хроническое заболевание печени, связанное с накоплением жира в гепатоцитах.
Этиология – интоксикация лекарствами, алкоголем, неправильное питание, гипоксия. Основное значение в развитии жирового гепатоза придается алкоголю.
Патморфология. Макро – орган увеличен, дряблый, серовато-желтого цвета. Ожирение гепатоцитов может быть мелкокапельным и крупнокапельным. В последнем случае гепатоциты похожи на жировые клетки.
Морфогенез. Различают три стадии болезни:
простое ожирение;
ожирение в сочетании с клеточными реакциями;
ожирение с перестройкой печеночной ткани.
Третья стадия необратима и ведет к развитию цирроза печени.
ГЕПАТИТЫ
Этиология – чаще всего гепатит связан с вирусной, алкогольной и медикаментозной этиологией.
Вирусный гепатит (болезнь Боткина) – вызывается вирусами А, В,С,D,E
Признаки гепатит А Гепатит В
Путь инфицирования фекально-оральный парентеральный
Сезонность осенний нет
Возраст молодые дети и старики
Течение инкубационного периода 12-45 45-200 дн
Хронизация нет в 10%
Переход в цирроз нет м. б.
Вирусоносительство при болезни во время и после болезни
эпидемиология эпидемический гепатит отдельные случаи
Клинико-морфологические формы вирусного гепатита:
безжелтушная,
циклическая желтушная,
молниеносная,
холестатическая,
хроническая.
Острая циклическая желтушная форма – это самый частый вариант течения вирусного гепатита. Различают периоды или циклы болезни: 1) скрытый, 2) продромальный, 3) желтушный, 4) выздоровление.
Патморфология. Макро: печень увеличена, уплотнена, красная
Микро: гидропическая и баллонная дистрофии гепатоцитов, коагуляционный некроз их, сморщивание гепатоцитов (тельца Каунсильмена), в портальных трактах лимфогистиоцитарная инфильтрация.
Гепатит D – вызывается РНК-вирусом. Этот вирус заразен только тогда когда забирает оболочку вируса В и становится патогенным.
Гепатит С похож по путям заражения на гепатит В, т.е. парэнтеральный путь или сывороточный гепатит, но у гепатита С более короткий инкубационный период.
Гепатит Е – путь заражения энтеральный, чаще через воду. Протекает более тяжело чем гепатит А.
ХРОНИЧЕСКИЙ ГЕПАТИТ – это воспалительное заболевание печени, которое длится более 6 месяцев без признаков разрешения. Этиология. Причиной хронического гепатита могут быть различные факторы. Наиболее частыми являются вирусы гепатита, алкоголь, лекарственные препараты метилдопа, оксифенизатин, галотан, изониазид, нитрофурантоин и др.), аутоиммунные процессы, болезнь Вильсона, недостаточность L1-антитрипсина.
Классификация. По гистологическому принципу хронический гепатит делится на:
хронический персистирующий гепатит (ХПГ);
хронический активный гепатит (ХАГ).
Эта классификация не является чисто морфологической, т.к. каждый из этих вариантов имеет и определенное клиническое отражение: активность процесса, выраженность симптомов, прогноз. Хронический гепатит является неспецифическим проявлением многих хронических заболеваний печени. Для дифференциальной диагностики используется большое количество гистологических, лабораторных и клинических исследований. Основные диагностические критерии хронических заболеваний печени
Заболевание Признаки
Серологические Биохимические Биопсия
"Люпоидный" гепатит Антитела против гладкомышечных клеток и антиядерный фактор Повышение уровня IgG и трансаминаз Розетки из клеток печени и плазмоциты
Хронический В вирус-ный гепатит HBsAg, HBeAg Повышение уровня трансаминаз Пограничные некрозы
Хронический С вирусный гепатит Антитела против ВГ-С и РНК ВГ-С Повышение уровня трансаминаз Жировая дистрофия и инфильтрация синусоид
Первичный билиарный цирроз Антимитохондриальные антитела Повышение уровня IgМ и щелочной фосфатазы Сужение и облитерация междольковых протоков и гранулемы
Алкогольный цирроз   Повышение уровня IgА и L-глютамилтрансферазы Гиалин Мэллори и жировая дистрофия
Болезнь Вильсона   Снижение уровня церулоплазмина Избыток меди
Недостаточность ?1-антитрипсина   Снижение уровня L1-антитрипсина Гиалиновые включения в гепатоцитах
Гемохроматоз   Повышение уровня ферритина Накопление гемосидерина
Хронический персистирующий гепатит характеризуется:
-лимфоцитарной инфильтрацией только портальных трактов; -сохранением нормальной архитектоники печени; -отсутствием или редким некрозом клеток печени; -хорошим прогнозом.
Обычно при хроническом персистирующем гепатите наблюдается излечение даже без специфического лечения. Исключение составляет ХПГ при вирусном гепатите С, при котором часто наблюдается прогрессия до ХАГ и цирроза. Хронический активный гепатит характеризуется: -пограничными (по периферии дольки на границе с портальными трактами) и мостовидными (некроз двух долек с вовлечением портального тракта, лежащего между ними) некрозами; -инфильтрацией портальных трактов и паренхимы печени; -высоким риском развития цирроза печени. Микроскопически достоверным признаком ХАГ являются пограничные некрозы, которые являются результатом воспалительной деструкции клеток печени, расположенных рядом с воспаленным портальным трактом. Это приводит к постепенному уменьшению числа клеток в дольке и нарушении нормальной архитектоники печени. Иногда при биопсии обнаруживаются специфические признаки, указывающие на причину ХАГ: гиалин Мэллори при алкоголизме, большое количество плазмоцитов и “розеток” из набухших эпителиальных клеток при “люпоидном” нефрите. Алкогольный гепатит. Алкоголь (этиловый спирт) является частой причиной острого и хронического повреждения печени. Поражение печени происходит в результате следующих механизмов: клетки печени начинают извлекать энергию из более доступного источника – алкоголя, при этом останавливаются процессы окисления жирных кислот, которые являются источником энергии в норме, в результате чего они накапливаются в клетке, т.е. развивается жировая дистрофия; алкоголь, являющийся по сути дела токсином, накапливаясь в клетке, приводит к ее повреждению, развивается воспалительная реакция вокруг погибших клеток; алкоголь стимулирует выработку коллагена, что ведет к фиброзу, который в первую очередь наблюдается в портальных трактах и/или
терминальных венулах.
Подсчитано, что алкогольный цирроз развивается при ежедневном употреблении в течение 5 лет более 120 г этилового спирта для мужчин и 90 г – для женщин.
При биопсии наблюдаются следующие изменения:
- жировая дистрофия гепатоцитов;
-острый гепатит с накоплением гиалина Мэллори;
-нарушение архитектоники печени: портальный, а затем общий цирроз печени.
Жировая дистрофия наиболее выражена в гепатоцитах, которые расположены вокруг центральной вены. Она является неспецифическим изменением, т.к. наблюдается и при другой патологии печени. Более специфичным является накопление в гепатоцитах гиалина Мэллори, который образуется в результате накопления промежуточных филаментов. Иногда развивается острое воспаление, которое является неблагоприятным прогностическим фактором, т.к. обычно оно предвещает быстрое развитие цирроза печени.
Хронические заболевания печени, лежащие в основе хронического гепатита
К ним относятся:
- перегрузка печени железом (гемохроматоз);
- болезнь Вильсона;
-недостаточность L1-антитрипсина;
-аутоиммунные заболевания печени;
-аутоиммунный гепатит («люпоидный»);
-первичный биллиарный цирроз.
Гемохроматоз Гемохроматоз развивается в результате избыточного накопления в печени гемосидерина – богатого железом белка. Данное заболевание рассмотрено в
теме «Смешанные дистрофии».
Болезнь Вильсона
Болезнь Вильсона является редким врожденным заболеванием, передающимся аутосомно-доминантно, при котором наблюдается накопление меди в печени и базальных ядрах головного мозга. Данное заболевание рассмотрено в теме «Смешанные дистрофии».
Недостаточность L1-антитрипсина
Недостаточность L1-антитрипсина является генетически обусловленным заболеванием, которое проявляется панацинарной эмфиземой легких и хроническим поражением печени. L1-антитрипсин является мощным антипротеазным ферментом, который имеет наибольшее значение в дезактивации эластаз, выделяемых нейтрофилами. Этот фермент кодируется в 14 хромосоме, его генный локус характеризуется значительным полиморфизмом: установлено более 70 аллелей. Поэтому этот фермент отличается значительной вариабельностью, различные его вариации могут быть определены при электрофорезе. Наиболее распространенным является М-вариант, который обнаруживается у 80% людей. Генотип для индивидуума, гомозиготного по данной аллели, обозначают как PiMM (Pi от англ. protease inhibitor – ингибитор протеаз). Значительные нарушения происходят при наличии Z-изоформы гена, как при гомозиготности, так и гетерозиготности (генотип PiZ-). Фермент, синтезируемый в данном случае, отличается от М-типа заменой лизином глутаминовой кислоты в 342 позиции. В норме глутаминовая кислота в 342 позиции образует связь с лизином в позиции 290. В результате замены аминокислоты этот мост разрывается, что приводит к изменению конформации молекулы. В результате этого Z-форма фермента не может экскретироваться печеночными клетками, и она накапливается в клетках в виде эозинофильных включений, особенно в клетках по периферии дольки. Эти включения хорошо окрашиваются при ШИК-реакции и не расщепляются диастазой. Это означает, что данные включения являются гликопротеидными по природе. Аутоиммунный "люпоидный" гепатит "Люпоидный" гепатит чаще встречается у женщин и микроскопически характеризуется наличием большого количества плазматических клеток и образованием набухшими гепатоцитами розеток. Данное состояние не имеет никакого отношения к системной красной волчанке, однако при нем также обнаруживаются антиядерные антитела. Также часто обнаруживаются антитела против гладкомышечных клеток. Также обнаруживается повышение концентрации IgG и трансаминаз в крови. ЦИРРОЗЫ ПЕЧЕНИ – хронические прогрессирующие заболевания печени, характеризующиеся повреждением ткани органа в виде дистрофии и некроза, дисрегенераторными процессами, сопровождающимися склерозом, перестройкой, деформацией органа, вследствие формирования узлов регенератов и развитием органной недостаточности.
Этиология:
1) инфекционный цирроз, чаще всего в исходе вирусного гепатита В,
2) токсический цирроз на фоне алкогольного гепатита,
3) обменно-алиментарный цирроз при нарушенном обмене веществ,
4) билиарный цирроз в результате застоя желчи или воспаления желчных путей,
5) криптогенный цирроз – этиология болезни неизвестна.
Морфогенез:
1) дистрофия, некробиоз и некроз гепатоцитов,
2) извращенная регенерация с образованием ложных печеночных долек или узлов- регенератов и ложных желчных ходов,
3) склероз,
структурная перестройка в виде образования ложных долек и склероза внутрипеченочных сосудов,
деформация органа при этом печень уменьшена, уплотнена, поверхность бугристая.
Классификация.
Макроскопически: по размерам узлов-регенератов различают
мелкоузловой (узлы до 1 см) цирроз,
крупноузловой (узлы более 1 см) цирроз,
смешанный (мелко-крупноузловой).
Микроскопически: по особенностям строения ложных печеночных долек выделяют
монолобулярный (ложные дольки построены на основе одной неизмененной дольки),
мультилобулярный (ложные дольки построены на основе нескольких долек),
смешанный.
Патогенетическая (кубинская) классификация циррозов.
Выделены четыре патогенетические формы циррозов:
постнекротический,
портальный,
билиарный,
смешанный.
При постнекротическом циррозе основные признаки - это некроз паренхимы и спадение стромы (коллапс), что ведет к склерозу и образованию крупных узлов-регенератов. Это крупноузловой, мультилобулярный цирроз, который рано ведет к печеночной недостаточности. Этиология этого цирроза связана с вирусным гепатитом В и острой токсической дистрофией печени.
Портальный цирроз характеризуется разрастанием портальных септ (перегородки), которые разделяют дольки на мелкие части с образованием из них мелких узлов-регенератов. Это мелкоузловой, монолобулярный цирроз, который ведет к портальной гипертензия и гибели от желудочно-кишечного кровотечения. Этиология портального цирроза – алкогольный гепатит.
Билиарный цирроз печени возникает в связи с воспалением и застоем желчи в желчных путях. По морфологии он похож на портальный цирроз.
Тема № 9
Болезни почек.
Цель занятия: научиться определять этиологию, патогенез, приводить классификацию заболеваний почек, а также различать их по морфологической картине.
Приступая к занятию, студент должен знать:
Эмбриогенез, строение и функции почек.
Показатели мочи и мочевой осадок при нарушении функции почек.
Роль биопсии и современных методов морфологического исследования в диагностике заболеваний почек.
Современную клинико-морфологическую классификацию болезней почек.
Клинико-морфологическую характеристику врожденных аномалий (агенезия, гипоплазия почек; эктопические почки; подковообразная почка).
Классификацию кистозных болезней почек.
Морфологическую характеристику кистозных болезней почек.
Современную классификацию гломерулонефрита.
Этиопатогенез, иммуноморфологическую характеристику гломерулонефрита.
Этиологию, патогенез острого гломерулонефрита (постстрептококковый и нестрептококковый гломерулонефриты, быстропрогрессирующий гломерулонефрит).
Морфологическую характеристику и исходы острого гломерулонефрита (постстрептококковый и нестрептококковый гломерулонефриты, быстропрогрессирующий гломерулонефрит).
Классификацию нефротического синдрома.
Этиологию, патогенез, морфологическую характеристику форм первичного нефротического синдрома (липоидный нефроз, мембранозная нефропатия (мембранозный гломерулонефрит), фокальный сегментарный гломерулосклероз).
Осложнения, исходы при различных формах первичного нефротического синдрома ( липоидный нефроз, мембранозная нефропатия (мембранозный гломерулонефрит), фокальный сегментарный гломерулосклероз).
Этиологию, патогенез, морфологическую характеристику стадий, осложнения, исходы амилоидоза почек.
Этиологию, патогенез, морфологическую характеристику стадий, осложнения, исходы острой почечной недостаточности (некротический нефроз).
Патогенез, морфологию, осложнения, исходы хронических тубулопатий обструктивного генеза (парапротеинемический нефроз, подагрическая почка).
Клинико-морфологическую характеристику наследственных тубулопатий (наследственные канальциевые энзимопатии).
Этиология, патогенез, клинико-морфологическую характеристику, осложнения, исходы тубуло-интерстициального нефрита.
Этиологию, патогенез, клинико-морфологическую характеристику, осложнения, исходы при остром пиелонефрите.
Этиологию, патогенез, клинико-морфологическую характеристику, осложнения, исходы при хроническом пиелонефрите.
Особенности течения пиелонефрита у детей.
Этиологию, патогенез, клинико-морфологическую характеристику, осложнения, исходы при почечно-каменной болезни.
Связь почечно-каменной болезни с пиелонефритом.
Особенности течения почечно-каменной болезни у детей.
Этиологию, пато- и морфогенез нефросклероза.
Виды, морфологическую картину нефросклероза.
Патогенез и клинико-морфологическую характеристику хронической почечной недостаточности.
Патоморфоз хронической почечной недостаточности в связи с применением гемодиализа.
Классификацию новообразований (доброкачественные и злокачественные) почек.
Этиологию новообразований (доброкачественные и злокачественные) почек.
Макроскопические и гистологические формы новообразований (доброкачественные и злокачественные) почек.
Клинические проявления, прогноз при новообразованиях (доброкачественные и злокачественные) почек.
В процессе занятия студент должен овладеть следующими навыками и уметь:
Давать общую характеристику болезней почек.
Приводить классификацию болезней почек.
Объяснять этиологию и патогенез гломерулонефрита.
Давать классификацию гломерулонефрита.
Давать морфологическую характеристику гломерулонефрита.
Называть осложнения и исходы гломерулонефрита.
Объяснять этиологию и патогенез амилоидоза почек.
Давать морфологическую характеристику амилоидоза почек.
Называть осложнения и исходы амилоидоза почек.
Объяснять этиопатогенез острой почечной недостаточности.
Давать морфологическую характеристику острой почечной недостаточности.
Терминология. Классификационные принципы, определения.
Среди заболеваний почек различают:
гломерулопатии,
тубулопатии,
пиелонефрит,
почечнокаменную болезнь,
опухоли, и другие заболевания.
Гломерулопатии – это заболевания, которые характеризуются первичными воспалительными или дистрофическими поражениями клубочков (гломерул) почек, что ведет к нарушению функции фильтрации.
Классификация гломерулопатий:
гломерулонефриты,
нефротический синдром,
амилоидоз почек,
диабетический гломерулосклероз,
печеночный гломерулосклероз.
Гломерулонефриты – это группа заболеваний почек, для которых характерно:
двухсторонний процесс,
воспалительные негнойные поражения клубочков (гломерул),
почечные симптомы – гематурия (эритроциты в моче), протеинурия (белок в моче), цилиндрурия (цилиндры белка в моче), олигоурия (снижение диуреза),
внепочечные симптомы – гипопротеинемия (снижение уровня белка в крови), гиперлипидемия (повышение уровня липидов в крови), гиперазотемия (повышение уровня азотистых оснований в крови), гипертония, уремия, гипертрофия миокарда левого желудочка, почечные отеки.
Классификация гломерулонефритов:
по этиологии различают бактериальные и абактериальные гломерулонефриты;
по патогенезу – иммунные и неиммунные гломерулонфриты;
по морфологии – интракапиллярный гломерулонефрит, при котором воспаление локализуется в капиллярном клубочке и экстракапиллярный гломерулонефрит, при котором воспаление локализуется не в капиллярном клубочке, а в полости капсулы клубочка;
по характеру воспаления – интракапиллярный гломерулонефрит может быть экссудативным (происходит инфильтрация капиллярного клубочка лейкоцитами) и продуктивным (находят размножение клеток эндотелия и мезангия и это проявляется увеличением числа ядер на территории сосудистого клубочка). Экстракапиллярный гломерулонефрит может быть экссудативным – серозным, фибринозным, геморрагическим (тот или иной вид экссудата накапливается в полости капсулы клубочка) и продуктивным с образованием в полости капсулы клубочка полулуний из эпителия.
По распространенности – диффузный (поражение всех клубочков почек) и очаговый (поражение отдельных клубочков).
По течению – острый, подострый и хронический гломерулонефриты.
Острый гломерулонефрит. Этиология – В-гемолитический нефритогеннный стрептококк. Патогенез - образование иммунных комплексов в составе: антигены стрептококка, антитела и комплемент. После происходит фиксация иммунных комплексов на базальной мембране сосудистых клубочков, что ведет к их повреждению и развитию воспалительной аллергической реакции. Макроскопически – почки увеличены, бледные, корковое вещество на поверхности с мелким красным или сероватым крапом. Микроскопически – выявляется иммунокоплексный интракапиллярный пролиферативный (продуктивный) гломерулонефрит, который в свою очередь проходит экссудативную, экссудативно-пролиферативную и пролиферативную фазы.
Исход – чаще всего выздоровление, хотя изменения в моче могут быть в течение года.
Подострый быстропрогрессирующий (злокачественный) гломерулонефрит. Этиология – не известна. Патогенез – образование аутоантител против ткани самой почки. Макроскопически – почки большие, желто-серые с множественными мелкими геморрагиями (”большая пестрая почка”). Микроскопически – экстракапиллярный продуктивный гломерулонефрит, или гломерулонефрит с полулуниями. Исход – это злокачественный гломерулонефрит, который в течение нескольких месяцев приводит к почечной недостаточности.
Хронический гломерулонефрит. Этиология – не известна. Патогенез – иммунокомплексный. Макроскопически – почки уплотнены, корковое вещество серое с желтыми пятнами. Микроскопически – выделяют несколько типов:
мезангиально-пролиферативный, в основе которого лежит пролиферация мезангиоцитов,
мезангиально-капиллярный, характеризующийся не только пролиферацией мезангиальных клеток, но и резким повреждением гломерулярного фильтра,
3. фибропластический гломерулонефрит, который является завершением предыдущих форм и характеризуется склеротическими изменениями клубочков. В исходе хронического гломерулонефрита развиваются вторично-сморщенные почки. Макро - они уменьшены, уплотнены, поверхность их мелкобугристая, на разрезе корковый слой резко истончен. Микроскопически в почках находят на месте клубочков гиалиновые шарики (гломерулогиалиноз), атрофию канальцев и склероз стромы в участках западения и гипертрофию клубочков с расширением просвета канальцев в участках выбухания поверхности почек. У больных при этом возникает хроническая почечная недостаточность от которой наступает летальный исход. Кроме того, при гломерулонефритах часто имеется нефрогенная артериальная гипертония, которая может осложнится сердечно-сосудистой недостаточностью или геморрагическим инсультом.
Идиопатический нефротический синдром. Этиология – не известна. У детей называется липоидный нефроз. Макроскопически почки резко увеличены, дряблые, желто-белые (''большие белые почки ''). Микроскопически находят утолщение базальной мембраны клубочков в связи с потерей подоцитами малых отростков. В эпителии канальцев находят белковую и жировую дистрофию. Строма почек инфильтрирована липидами и холестерином. При лечении прогноз благоприятный, а без лечения развивается нефросклероз. Для нефротического синдрома характерны следующие признаки
высокая протеинурия,
цилиндрурия,
гипопротеинемия,
гиперхолестеринемия,
гиперлипидемия,
почечные отеки.
Амилоидоз почек. Этиология - этот процесс развивается при вторичном амилоидозе, который в свою очередь является осложнением таких заболеваний как туберкулез, бронхоэктатическая болезнь, лимфогранулематоз, ожоговая болезнь, ревматоидный артрит. При амилоидозе происходит отложение плотных белковых масс вне клеточно: по ходу стромы, по ходу сосудов, по ходу базальных мембран желез и эпителия. Отложение амилоида при вторичном амилоидозе возникает в почках, в печени, в селезенке, в надпочечниках и в кишечнике. Однако наибольшее значение имеет поражение почек. Морфогенез – выделяют стадии амилоидоза почек:
Латентная – макроскопических изменений и клиники нет. Микроскопически находят отложение амилоида в строме мозгового вещества.
Протеинурическая –макроскопически почки выглядят как ''большие сальные почки''. В клинике у больных находят белок в моче. Микроскопически определяют амилоид не только в мозговом веществе, но и в коре, где отложение амилоида происходит в отдельных клубочках.
Нефротическая – макроскопически почки имеют вид ''больших белых амилоидных почек''. Клинически – нефротический синдром. Микроскопически – диффузное отложение амилоида в корковом и мозговом веществе, склероз в мозговом веществе. В канальцах – белковая и жировая дистрофии, в строме – инфильтрация липидами и холестерином.
Азотемическая – происходит амилоидное сморщивание почек (амилоидный нефросклероз), что ведет к уменьшению функции органа и развитию хронической почечной недостаточности.
Тубулопатии – это болезни почек с первичным поражением канальцев нефронов и нарушением их функции.
Классификация: острые и хронические тубулопатии.
Острая тубулопатия или острый некротический нефроз характеризуется некрозом эпителия почечных канальцев, а в клинике проявляется – острой почечной недостаточностью.
Этиология:
шок травматический, болевой, токсико-инфекционный, гиповолемический;
интоксикации лекарствами, промышленными ядами;
инфекционные болезни с потерей большого объема жидкости;
crush-syndrom;
некоторые заболевания внутренних органов (токсическая дистрофия печени, гломерулонефриты и т.д.).
Патогенез:
спазм сосудов коркового вещества, что ведет к сбросу крови на границу коркового и мозгового слоев. В коре – ишемия и гипоксия, в мозговом слое – венозное полнокровие.
некротическое действие токсинов на эпителий канальцевого аппарата.
Макро: почки увеличены, набухшие, отечные, корковый слой бледно-серый, мозговой – темно-красный. Микроскопическая картина зависти от стадии процесса.
Морфогенез:
начальная стадия – ишемия коркового вещества и развитие дистрофии (белковой или жировой) в эпителии канальцев, полнокровие мозгового вещества.
олигоанурическая стадия (олигоурия – уменьшение диуреза, анурия – отсутствие диуреза) - некроз эпителия и разрыв базальных мембран канальцев (тубулорексис). Просвет канальцев перекрыт цилиндрами из некротизированных клеток и кристаллов токсических веществ. Больные чаще всего погибают в первые две стадии от уремии, но с помощью искусственной почки большинство больных можно спасти. В это время в почке начинается регенерация эпителия.
стадия восстановления диуреза – происходит регенерация эпителия канальцев, ишемия коркового вещества сменяется полнокровием, в мозговом веществе уменьшается отек и гиперемия. В участках тубулорексиса полной регенерации нет. Здесь происходит замещение дефекта соединительной тканью (нефросклероз).
Осложнение: самым опасным осложнением является тотальный некроз коркового вещества и для сохранения жизни больного необходимо постоянно выполнять гемодиализ (искусственная почка).
Пиелонефрит – это воспалительное бактериальное заболевание с поражением лоханки (пиелит) и межуточной ткани почки. Процесс может быть одно- и двусторонним.
Этилогия: кишечная палочка, протей, стафилококк и др., но чаще всего находят кишечную палочку.
Патогенез:
восходящий урогенный механизм, который заключается в распространении инфекции из мочевого пузыря в направлении мочеточников и лоханок, против тока мочи. Для такого механизма должны быть условия: застой мочи (уростаз), наличие инфекта и снижение защитных сил организма.
нисходящий гематогенный механизм – возбудитель попадает в почки из первичного внепочечного очага воспаления (ангина, пневмония и т.д.) в почки через кровь.
лимфогенный механизм – инфекция по лимфатическим путям переносится из органов брюшной полости и малого таза в почки.
Различают острый и хронический пиелонефриты.
я различна.
Острый пиелонефрит может быть по виду воспаления серозным и гнойным. Макро – почка увеличена, полнокровна, на разрезе – пестрая. Лоханки расширены, заполнены мутной мочой. Микро – в просвете лоханок гнойный или серозный экссудат, некроз эпителия, межу точная ткань почки инфильтрирована нейтрофилами, могут быть очаги гнойного воспаления (абсцессы).
Клинические проявления – пиурия (гной в моче), лейкоцитурия (лейкоциты в моче), бактериурия (бактерии в моче), болевой синдром, дизурия (нарушение диуреза), интоксикация.
Осложнения – паранефрит (воспаление околопочечной клетчатки), перинефрит (воспаление капсулы почки), карбункул почки (большой гнойник).
Исход – чаще всего выздоровление.
Хронический пиелонефрит протекает длительно с периодами обострений. Макро – почка деформирована, уменьшена в размерах, уплотнена, поверхность с рубцовыми западаниями. Лоханки расширены, стенки их склерозированы. При двустороннем процессе изменения в почках неодинаковы. Микро – склероз стромы почки и стенки лоханки, гистиолимфоцитарная инфильтрация стромы, склероз сосудов, атрофия канальцев. Многие канальцы напоминают фолликулы щитовидной железы, так называемая “щитовидная почка”.
Осложнения – процесс ведет к развитию нефросклероза и завершается вторичным сморщиванием.
У больных это проявляется хронической почечной недостаточностью. Кроме того, очень часто развивается почечная гипертония, что может привести к таким же осложнениям, как и при гипертонической болезни, т.е. к инсульту, инфаркту миокарда, сердечной недостаточности.
Почечнокаменная болезнь (нефролитиаз) – заболевание, характеризующееся образованием камней в мочевых путях и почке.
Этиология: наследственные и приобретенные нарушения обмена веществ, недостаток в пище витаминов и белков, нарушение оттока мочи, воспаление.
Патогенез: образование органической основы и выпадение кристаллов.
Патоморфология: камни могут быть большими (макролиты) и маленькими (микролиты). На разломе – слоистые или радиарные, по химическому составу выделяют: ураты (желто-зеленого цвета, напоминают по форме кораллы), фосфаты, карбонаты (белого цвета, слоистого строения), оксалаты (желтоватого цвета, напоминают ягоду тута).
Осложнения:
пиелонефрит,
гидронефроз (почка в виде мешка с жидкостью),
пионефроз (почка в виде мешка с гноем),
болевой шок,
хроническая почечная недостаточность,
почечная гипертония.
Нефросклероз – уменьшение, уплотнение и сморщивание почки в связи замещением ее паренхимы соединительной тканью.
Этиология: выделяют первичный нефросклероз или первично-сморщенная почка и вторичный нефросклероз или вторично-сморщенная почка.
Первично-сморщенная почка - это сморщивание почек вследствие нефросклероза при гипертонической болезни и атеросклерозе.
Вторично-сморщенная почка – это исход хронических заболеваний самой почки (хронический гломерулонефрит, хронический пиелонефрит, амилоидоз почек). Во всех случаях почка уменьшена, уплотнена, на разрезе корковый слой истончен, капсула почки снимается с трудом. Поверхность почки может быть или зернистой (гипертоническая болезнь, хронический гломерулонефрит), или крупнобугристой (атеросклероз, хронический пиелонефрит, амилоидоз почек).
Исход: у больных нефросклероз завершается хронической почечной недостаточностью.

Хроническая почечная недостаточность (ХПН) – синдром, который возникает при нефросклерозе, а в клинике проявляется уремией.
Уремия – патологическое состояние при ХПН, связанное с задержкой в крови продуктов обмена азота, ацидозом, нарушением электролитного баланса.
Морфология. На вскрытии находят изменения со стороны кожи, слизистых, серозных оболочек, легких, головного мозга. Кожа серого цвета, как бы посыпана беловатым порошком. Нередко на коже наблюдается геморрагическая сыпь. Отмечаются уремический ларингит, трахеит, пневмония, которые имеют фибринозно-геморрагический характер. Очень часто обнаруживается фибринозный перикардит (“волосатое сердце”), уремический плеврит. Головной мозг при уремии бледный и отечный.
Тема № 10
Болезни желез внутренней секреции.
Цель занятия: научиться определять этиологию, патогенез, знать классификацию и клинико-морфологическую характеристику болезней желез внутренней секреции, различать их по морфологической картине.
Приступая к занятию, студент должен знать:
Структуру, принципы регуляции эндокринной системы.
Гормоны, механизмы действия гормонов.
Морфофункциональную характеристику гипофиза.
Основные гормоны гипофиза и их механизмы действия.
Этиопатогенез, клинико-морфологическую характеристику акромегалии.
Этиопатогенез, клинико-морфологическую характеристику гипофизарного нанизма.
Танатогенез и причины смерти при гипофизарном нанизме.
Этиологию, патогенез, клинико-морфологическую характеристику болезни Иценко-Кушинга.
Осложнения, причины смерти при болезни Иценко-Кушинга.
Этиологию, патогенез, клинико-морфологическую характеристику адипозо-генитальной дистрофии.
Этиологию, патогенез, клинико-морфологическую характеристику несахарного диабета.
Этиологию, патогенез, клинико-морфологическую характеристику церебро-гипофизарной кахексии.
Онкогенез, клинико-морфологическую характеристику новообразований (доброкачественных, злокачественных) гипофиза.
Морфофункциональную характеристику надпочечников.
Гормоны надпочечников (корковое, мозговое вещество) и их механизмы действия.
Этиологию, патогенез, клинико-морфологическую характеристику Аддисоновой болезни.
Онкогенез, клинико-морфологическую характеристику, осложнения новообразований (доброкачественных, злокачественных) надпочечников.
Морфофункциональную характеристику щитовидной железы.
Регуляцию функции щитовидной железы.
Гормоны щитовидной железы и их механизм действия.
Классификацию заболеваний щитовидной железы.
Определение зоба.
Этиологию, механизм развития зоба (диффузный и узловой; коллоидный и паренхиматозный; эндемический, спорадический, базедов зоб, аутоиммунный тиреоидит (лимфоматозная струма), зоб Риделя).
Клинико-морфологическая характеристика, осложнения, причины смерти при зобе (диффузный и узловой; коллоидный и паренхиматозный; эндемический, спорадический, базедов зоб, аутоиммунный тиреоидит (лимфоматозная струма), зоб Риделя).
Клинико-морфологическую характеристику гипотиреоза и атиреоза.
Клинико-морфологическую характеристику, осложнения новообразований (доброкачественных, злокачественных) щитовидной железы.
Эмбриогенез, морфологическую характеристику околощитовидных желез.
Функции гормона околощитовидных желез.
Классификацию заболеваний околощитовидных желез.
Этиологию, патогенез, клинико-морфологические особенности гиперпаратиреоза.
Морфологическую характеристику гипопаратиреоза.
Эмбриогенез, строение и функции поджелудочной железы.
Морфологическую характеристику эндокринной части поджелудочной железы.
Определение, классификацию сахарного диабета.
Этиологию, патогенез сахарного диабета.
Морфологическую характеристику сахарного диабета.
Метаболические нарушения при сахарном диабете.
Патогенез, клинико-морфологическую характеристику, прогноз при диабетической макро- и микроангиопатиях.
Осложнения сахарного диабета.
Причины смерти при сахарном диабете.
Особенности сахарного диабета у детей (синдром Мориака).
В процессе занятия студент должен овладеть следующими навыками и уметь:
Определять особенности болезней желез внутренней секреции.
Объяснять принципы классификации болезней желез внутренней секреции.
Давать определение болезней желез внутренней секреции.
Объяснять этиологию, пато- и морфогенез болезней желез внутренней секреции.
Объяснять осложнения, причины смерти при болезнях желез внутренней секреции.
Диагностировать болезни желез внутренней секреции на основании их клинико-морфологических проявлений.
Терминология. Классификационные принципы, определения.
Эндокринные железы функционально и структурно связаны с нервной системой. Вместе они составляют нейрогормональную регуляторную систему, обеспечивающую гомеостаз. Патогенные факторы, действуя на эту систему, вызывают ее нарушения, проявляющиеся повышением или снижением секреции различных гормонов, что приводит к развитию разнообразных клинических синдромов, или эндокринопатий, и заболеваний.
Морфологические изменения в эндокринных железах представлены дистрофическими, атрофическими, гипер- и гипопластическими процессами, склерозом, структурной перестройкой и образованием опухолей.
Из эндокринной патологии наиболее часто встречаются сахарный диабет и заболевания щитовидной железы.
Сахарный диабет - заболевание, обусловленное абсолютной или относительной недостаточностью инсулина. Она приводит к тяжелым нарушениям всех видов обмена, но прежде всего углеводного и жирового.
Классификация.
По этиологии выделяют первичный (идиопатический) и вторичный сахарный диабет.
А. Первичный сахарный диабет может быть инсулинзависимым (1-й тип) и инсулиннезависимым (2-й тип).
1. Тип 1-й — инсулинозависимый (юношеский) сахарный диабет.
• Развивается обычно до 30 лет.
• Встречается значительно реже, чем сахарный диабет 2-го типа.
• Механизм повреждения b-клеток связан с аутоантителами; в островках Лангерганса поджелудочной железы при этом возникает иммунное воспаление — инсулит.
• В развитии имеют значение наследственная предрасположенность и вирусная инфекция (запускающая аутоиммунный процесс).
• Заболевание обусловлено абсолютной недостаточностью инсулина:
• Без введения инсулина возникают гипергликемия, полиурия, уменьшение массы тела, кетоацидоз и кома, приводящая к смерти.
• Кетоацидоз развивается вследствие усиленного метаболизма липидов с продукцией «кетоновых тел».
2. Тип 2-й инсулинонезависимый сахарный диабет (диабет взрослых).
• Встречается значительно чаще, чем диабет 1-го типа.
• Обычно развивается в среднем возрасте. Развитие связано либо с повышением резистентности клеток к инсулину, обусловленным уменьшением количества клеточных рецепторов к инсулину (или пострецепторной дисфункцией), либо нарушением превращения проинсулина в инсулин, снижением чувствительности b-клеток к инсулину или нарушением функции внутриклеточных транспортных белков.
• В развитии имеет значение семейная предрасположенность (генетически обусловленная), общее ожирение.
• Концентрация инсулина в плазме нормальная, часто повышена.
• Гипергликемия обычно корригируется диетой, приемом антидиабетических препаратов, введение инсулина не требуется.
• Кетоацидоз нехарактерен; его возникновение обычно связано с инфекционными заболеваниями и оперативными вмешательствами.
Б. Вторичный сахарный диабет.
• Развивается вторично при различных заболеваниях поджелудочной железы: идиопатическом гемохроматозе («бронзовый диабет»), панкреатитах, раке, а также при болезни (или синдроме) Кушинга, акромегалии, беременности и пр.
Морфология складывается из изменений не только самой поджелудочной железы, но и других органов в результате обменных нарушений. Из этих изменений наибольшее значение имеет диабетическая ангиопатия.
А. Изменения поджелудочной железы.
Макроскопическая картина: поджелудочная железа уменьшена, плотная, на разрезе представлена тяжами белесоватой соединительной ткани и разрастаниями жировой клетчатки — липоматозом (характерен для диабета 2-го типа).
Микроскопическая картина:
1) для диабета 1-го типа характерны малочисленные мелкие островки со склерозом и лимфоцитарной инфильтрацией (инсулит); количество b-клеток уменьшено, отмечается их дегрануляцня;
2) для диабета 2-го типа характерны склероз (гиалиноз) и амилоидоз островков (отложение амилина — островкового амилоидного полипептида), b -клетки мелкие, дегранулированы; сохранившиеся островки могут быть гипертрофированы.
Б. Диабетическая ангиопатия представлена макро-и микроангиопатией.
1. Диабетическая макроангиопатия.
• Имеет морфологию атеросклероза, возникающего в сосудах эластического и мышечно-эластического типов.
• Атеросклеротические осложнения при сахарном диабете возникают в значительно более молодом возрасте.
2. Диабетическая микроангиопатия.
• Возникает в артериолах и капиллярах вследствие плазматического пропитывания и представлена гиалинозом, часто с пролиферацией эндотелия и перителия.
• Имеет генерализованный характер: ее обнаруживают в почках, сетчатке глаз, коже, скелетных мышцах, поджелудочной железе, головном мозге, периферической нервной системе и пр.
• В почках развивается диабетический гломерулосклероз, который клинически проявляется синдромом Киммелстиля - Уилсона, протекающего с высокой протеинурией, отеками, артериальной гипертензией, в финале развивается уремия.
Макроскопическая картина: почки уменьшены, плотные, мелкозернистые.
Микроскопическая картин а: выделяют две формы:
а) при узелковой (нодулярной) форме в мезангии клубочков появляются очаговые скопления эозинофильных гиалиновых масс;
б) при диффузной форме отмечается диффузное утолщение базальных мембран гломерулярных капилляров и расширение мезангия. Процесс лучше выявляется при ШИК-реакции.
Электронномикроскопическая картина: в мезангии выявляется скопление мембраноподобного вещества. Базальные мембраны капилляров утолщены, отмечается пролиферация мезангиальных клеток.
В. Другие морфологические проявления сахарного диабета.
• В печени развивается жировой гепатоз; в ядрах гепатоцитов — вакуолизация, обусловленная скоплением гликогена.
• В эпителии почечных канальцев (петли Генле) инфильтрация гликогеном.
• В коже - ксантелазмы (очаговые скопления ксантомных клеток), липоидный некробиоз.
• В желчном пузыре - резко возрастает риск образования камней.
Осложнения сахарного диабета.
• Возможно развитие диабетической комы.
• В связи с макро- и микроангиопатией часто возникает гангрена нижних конечностей и другие осложнения.
• Хроническая почечная недостаточность при прогрессировании диабетического гломерулосклероза.
• Характерны инфекционные осложнения: гнойная пиодермия, фурункулез, гнойный пиелонефрит, септикопиемия, бронхопневмония, кандидоз, туберкулез.
БОЛЕЗНИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Среди заболеваний щитовидной железы различают зоб (гиперплазию), тиреоидиты и опухоли.
Зоб (струма) - увеличение железы, в основе которого лежит гиперплазия.
В зависимости от причины зоб может быть:
а. Врожденным, т.е. связанным с генетическими дефектами (ферментопатиями) метаболизма тиреоидных гормонов (синтеза, секреции, транспорта, рецепции).
б. Связанным с дефицитом йода в пище.
в. Связанным с аутоиммунными механизмами.
г. физиологическим (в пубертатном периоде и во время беременности).
д. Причина может остаться неизвестной.
Функция щитовидной железы при зобе может:
а) не меняться (эутиреоидный, нетоксический, простой зоб),
б) повышаться (гипертиреоидный, токсический зоб),
в) понижаться (гипотиреоидный зоб): у взрослых сопровождается развитием микседемы, у детей - кретинизмом.
Микседема сопровождается сонливостью, зябкостью, медлительностью, увеличением массы тела, отечностью лица, век, рук, сухостью кожи, выпадением волос.
Морфологическая классификация зоба (гиперплазии):
а. По макроскопическому виду:
- узловой зоб (нодулярная гиперплазия);
- диффузный зоб (диффузная гиперплазия);
- смешанный зоб.
б. По микроскопическому строению:
-коллоидный зоб: макрофолликулярный, микрофолликулярный, макромикрофолликулярный, пролифе-рирующий;
- паренхиматозный зоб.
Наиболее часто встречающиеся формы зоба.
1. Врожденный зоб.
• Характеризуется нодулярной или диффузной (реже) гиперплазией.
• Микроскопически имеет солидно-трабекулярное (паренхиматозный зоб) или микрофолликулярное строение.
• Сопровождается гипотиреозом.
2. Эндемический зоб (узловой нетоксический зоб).
• Развивается у жителей определенных географических районов.
• Связан с недостатком йода в пище.
• Дефицит йода обусловливает снижение синтеза гормонов щитовидной железы, увеличение синтеза тиреотропного гормона гипофиза (ТТГ) и развитие гиперплазии. Значительные количества коллоида накапливаются внутри растянутых фолликулов, что приводит к атрофии эпителия. Недостаточная функция фолликулярного эпителия компенсируется увеличением массы железы.
• Функция обычно эутиреоидная, может отмечаться гипотиреоз.
Макроскопическая картина: узловой зоб: железа увеличена, масса ее может достигать 250 г, консистенция плотная, поверхность узловатая; на разрезе определяются полости различной величины, заполненные буро-желтым коллоидным содержимым.
Микроскопическая картина: состоит из фолликулов округлой формы, многие кистозно растянуты, заполнены оксифильным густым коллоидом, который при ШИК-реакции окрашивается в малиновый цвет. Эпителий в фолликулах и кистах уплощен.
3. Спорадический зоб.
• Причина неизвестна.
• Возникает вне связи с эндемичными районами, но по морфологическим проявлениям и функциональному состоянию идентичен эндемическому зобу.
Макроскопическая картина: узловой зоб.
Микроскопическая картина: имеет макро-или макромикрофолликулярное строение.
• Функция железы обычно не изменена, но может отмечаться гипотиреоз или (реже) гипертиреоз.
4. Диффузный токсический зоб (базедова болезнь, или болезнь Грейвса) наиболее частая причина гипертиреоза (тиреотоксикоза).
• Аутоиммунное заболевание, связанное с появлением тиреоидстимулирующего иммуноглобулина и иммуноглобулина роста щитовидной железы - IgG-аутоантител, реагирующих с различными доменами рецепторов фолликулярного эпителия к тиреотропному гормону, что приводит, с одной стороны, к усилению синтеза тиреоидных гормонов, а с другой — к пролиферации эпителия и увеличению железы.
• Чаще болеют молодые женщины.
• Клинические проявления: зоб, экзофтальм, тахикардия, нервозность, уменьшение массы тела, потливость.
Макроскопическая картина: значительное (в 2 — 4 раза) диффузное увеличение железы (диффузная гиперплазия), ткань сочная, однородного вида, серо-красная.
Микроскопическая картина: обнаруживают фолликулы различной величины неправильной «звездчатой» формы. Эпителий высокий, пролиферирует, образуя сосочки. Коллоид в фолликулах жидкий, вакуолизированный. В строме видны скопления лимфоидных элементов.
• В связи с тиреотоксикозом развивается тиреотоксическое сердце, для которого характерны: гипертрофия, серозный отек и лимфоидная инфильтрация стромы, а также отек кардиомиоцитов. В исходе процесса развивается диффузный межуточный склероз.
• В печени возникает серозный отек, изредка с исходом в фиброз (тиреотоксический фиброз печени).
• Смерть при диффузном токсическом зобе может наступить от сердечной недостаточности, истощения, острой надпочечниковой недостаточности (во время операции удаления зоба).
Тиреоидиты
1. По этиологии тиреоидиты могут быть:
а. Инфекционными (неспецифическими, связанными с бактериями и грибами, туберкулезными).
б. Аутоиммунными (тиреоидит Хашимото).
в. Вызванными физическими факторами: радиационными, травматическими.
г. Неизвестной этиологии:
- подострый (гигантоклегочный гранулематозный) тиреоидит де Кервена,
- фиброзный тиреоидит (струма Риделя).
По течению тиреоидиты могут быть острыми, подострыми и хроническими.
а. Острые тиреоидиты:
- инфекционной природы; чаще вызываются стафилококками, стрептококками, а также грамотрицательными микроорганизмами;
- характерны инфильтрация полиморфно-ядерными лейкоцитами, дистрофические и некротические изменения.
б. Подострый (гранулематозный) тиреоидит де Кервена:
- этиология неизвестна;
- чаще болеют женщины среднего возраста;
макроскопическая картина: железа увеличена (в 2 раза и больше), плотная, не сращена с окружающими тканями;
микроскопическая картина: обнаруживают гранулематоз с гигантскими клетками инородных тел (в цитоплазме может выявляться коллоид).
в. Хронические тиреоидиты.
1. Тиреоидит Хашимото (аутоиммунный тиреоидит, лимфоматозная струма).
• Относится к хроническим тиреоидитам.
• Одна из наиболее частых причин гипотиреоза.
• Чаще встречается у женщин.
• Аутоиммунное заболевание, обусловленное несколькими антитиреоидными аутоантителами (наиболее важные - к тиреоглобулину и микросомам филликулярного эпителия).
• Может сочетаться с другими аутоиммунными болезнями (сахарным диабетом 1-го типа, болезнью Шегрена, перинциозной анемией и др.). • Характеризуется медленным развитием с постепенным увеличением щитовидной железы и длительным эутиреоидным периодом.
Микроскопическая картина: в железе определяется густая лимфоцитарная инфильтрация с образованием фолликулов со светлыми центрами; эпителиальные фолликулы атрофируются.
В финале щитовидная железа уменьшается и склерозируется, что сопровождается развитием гипотиреоза и микседемы
2. Тиреоидит Риделя (зоб Риделя).
• Этиология и патогенез неизвестны.
• Характеризуется замещением ткани железы фиброзной тканью.
• Щитовидная железа очень плотная («железный зоб»), спаяна с окружающими тканями.
• Сдавление трахеи может привести к нарушению дыхания.
• Сопровождается гипотиреозом
Тема № 11
Болезни половых органов и молочных желез. Патология беременности.
Цель занятия: научиться определять причины и механизмы развития, знать морфологию болезней половых органов и болезней, связанных с патологией беременности, а также различать эти заболевания по макро- и микроскопической картине.
Приступая к занятию, студент должен знать:
Морфофункциональную характеристику предстательной железы.
Морфологическую и функциональную характеристики яичек и их придатков в норме.
Структурно-функциональную характеристику молочной железы.
Эмбриогенез, морфофункциональную характеристику вульвы и влагалища.
Морфологию матки.
Морфологические особенности эндометрия и менструального цикла.
Морфофункциональная характеристика яичников.
Морфологическая характеристика маточных труб.
Морфологические особенности эндометрия и плодного яйца при маточной беременности.
Морфофункциональную характеристику плаценты.
Периоды развития младенца и ребенка.
Формы, морфологическую характеристику, осложнения дисгормональной гипертрофической простатопатии (гипертрофия предстательной железы).
Морфологическую характеристику, осложнения железистой гиперплазии эндометрия.
Морфологическую характеристику, осложнения эндоцервикоза.
Классификацию фиброзно-кистозной болезни молочной железы.
Морфологическую характеристику, осложнения фиброзно-кистозной болезни молочной железы.
Морфологическую характеристику, осложнения гинекомастии.
Этиологию, патогенез, морфологию, осложнения острого эндометрита.
Этиологию, патогенез, морфологию, осложнения хронического эндометрита.
Этиологию, патогенез, морфологию, осложнения острого мастита.
Этиологию, патогенез, морфологию, осложнения хронического мастита.
Этиологию, патогенез, морфологию, осложнения острого орхита.
Этиологию, патогенез, морфологию, осложнения хронического орхита.
Этиологию, патогенез, морфологию, осложнения эпидидимита.
Эпидемиология, факторы риска, методы диагностики, морфогенез рака шейки матки и тела матки.
Морфологическая характеристика, клинические проявления, прогноз рака шейки матки и тела матки.
Факторы риска, классификация опухолей яичников.
Особенности гистогенеза опухолей яичников.
Морфологическую характеристику доброкачественных и злокачественных опухолей из поверхностного эпителия, герминогенных, стромы полового тяжа.
Морфологическую характеристику, прогноз рака яичников.
Эпидемиологию, факторы риска, пато- и морфогенез рака молочной железы.
Морфологические типы и морфологическую характеристику, клинические проявления рака молочной железы.
Классификацию рака предстательной железы.
Эпидемиологию, причины и факторы риска, пато- и морфогенез рака предстательной железы.
Морфологическую характеристику, стадии развития, молекулярные маркеры, клинические проявления, осложнения, исходы рака предстательной железы.
Морфологические особенности доброкачественных опухолей яичка.
Классификацию рака яичек.
Клинико-морфологическую характеристику, прогноз рака яичек.
Морфологические особенности опухолей придатка, семенного канатика и оболочек яичка.
Этиологию, патогенез гестозов.
Виды гестозов.
Морфологическую характеристику, причины смерти при гестозах.
Этиологию, виды, морфологическую характеристику, осложнения внематочной беременности.
Этиологию, морфологическую характеристику самопроизвольного аборта, преждевренных родов.
Эпидемиологию, морфологическую характеристику, клинические проявления, прогноз трофобластической болезни (пузырный занос, инвазивный пузырный занос, хориокарцинома).
Причины, клинико-морфологическую характеристику, прогноз недоношенности и переношенности, задержки внутриутробного развития плода.
Этиологию, патогенез, морфологию, осложнения родовой инфекции матки.
В процессе занятия студент должен овладеть следующими навыками и уметь:
Давать общую характеристику дисгормональных болезней половых органов и молочных желез.
Объяснять этиологию, патогенез, морфологию и исходы болезней половых органов и молочных желез.
Давать общую характеристику воспалительных заболеваний половых органов и молочных желез.
Давать общую характеристику патологии беременности.
Объяснять этиологию, патогенез, морфологию, осложнения и исходы внематочной беременности, самопроизвольного аборта, преждевренных родов, трофобластической болезни (пузырный занос, инвазивный пузырный занос, хориокарцинома).
Объяснять гистогенез, особенности морфологии доброкачественных и злокачественных опухолей половых органов и молочных желез.
Терминология. Классификационные принципы, определения.
Болезни половых органов и молочной железы делятся на дисгормональные, воспалительные и опухолевые.
1. Дисгормональные болезни
К ним относят нодулярную гиперплазию и аденому предстательной железы, железистую гиперплазию слизистой оболочки матки, эндоцервикоз, аденоматоз и полипы шейки матки, доброкачественную дисплазию молочной железы.
1. Нодулярную гиперплазию и аденому предстательной железы по гистологическому типу делят на 3 формы:
1) железистая гиперплазия характеризуется увеличением железистых элементов;
2) мышечно_фиброзная (стромальная) гиперплазия характеризуется появлением значительного числа гладкомышечных волокон, среди которых располагаются атрофированные железистые элементы, дольчатость железы нарушается;
3) смешанная форма представляет собой сочетание вышеперечисленных форм.
2. Железистая гиперплазия слизистой оболочки матки развивается в результате нарушения гормонального баланса и поступления в организм избыточного количества фолликулина или прогестерона. Слизистая оболочка матки утолщена с наличием полипозных выростов. Железы извилистые, имеют удлиненную форму. Когда появляются кисты, говорят о железисто-кистозной гиперплазии. На фоне этих процессов может присоединяться воспалительный процесс с переходом в склероз — вплоть до рака матки.
3. Эндоцервикоз — это скопление желез в толще влагалищного отдела шейки матки с измененным эпителием; различают:
1) пролиферирующий эндоцервикоз, который характеризуется новообразованием железистых структур, развивающихся из камбиальных элементов призматического эпителия канала шейки;
2) простой эндоцервикоз с отсутствием признаков новообразования;
3) заживляющий эндоцервикоз, проявляющийся врастанием в железы плоского эпителия и замещением им призматического.
4. Аденоматоз шейки матки представляет собой скопления под покровным эпителием влагалищной части матки железистых образований, выстланных одним слоем кубического эпителия. При полипах патологический процесс локализуется в канале, реже - во влагалищной части. Образованы полипы призматическим слизеобразующим эпителием.
5. Доброкачественную дисплазию молочной железы характеризуют нарушенная дифференцировка эпителия и его атипия и на рушенные гистоструктуры; различаются:
1) непролиферативная форма, когда соединительная ткань разрастается с участками гиалиноза, в которых располагаются атрофичные дольки и кистозно - расширенные протоки; протоки и кисты выстланы атрофичным или высоким эпителием; микроскопически — плотный белесоватый узел;
2) пролиферативная форма характеризуется пролиферацией и разрастанием эпителия и соединительной ткани.
На фоне вышеперечисленных патологических процессов может развиться рак, поэтому их считают предраковыми состояниями.
2. Воспалительные болезни половых органов и молочной железы
Классифицируют воспалительные заболевания половых органов и молочной железы следующим образом.
1. Эндометрит — воспаление слизистой оболочки матки. При острой форме слизистая оболочка покрывается гнойным или гнилостным налетом серо-красного цвета. При переходе воспалительного процесса на сосуды миометрия развиваются гнойный эндометрит и тромбофлебит. При хронической форме эндометрита слизистая оболочка полнокровна, инфильтрирована разнообразными клетками (нейтрофилы, лимфоидные клетки, плазматические клетки). Эпителий желез в состоянии усиленной пролиферации. При длительном течении железы атрофируются, строма слизистой оболочки фиброзируется, формируется атрофический эндометрит. Если слизистая оболочка гиперплазирована, то говорят о гипертрофическом эндометрите.
2. Мастит — воспаление молочной железы. Острый мастит возникает в послеродовом периоде и носит флегмонозный характер, а хронический является его следствием и носит гнойный характер.
3. Орхит — воспаление яичка. Может быть острым и хроническим. При острой форме орхита развивается гнойное воспаление. Хронический орхит характеризуется диффузным или гранулематозным воспалением.
4. Простатит — воспаление предстательной железы; различают острый и хронический. Выделяются 3 формы острого простатита:
1) катаральная форма характеризуется возникновением гнойного катара протоков простатических желез, сосуды полнокровные, а интерстиция железы отечна;
2) фолликулярная форма проявляется изменениями протоков и присоединением очагов воспалительной инфильтрации желез;
3) паренхиматозная форма проявляется диффузной лейкоцитарной инфильтрацией, абсцессами и очагами грануляций.
При хроническом простатите преобладают лимфогистиоцитарная инфильтрация стромы железы, разрастание грануляционной и рубцовой ткани. Атрофия желез сочетается с пролиферацией и метаплазией эпителия протоков, в результате чего образуются криброзные и папиллярные структуры.
3. Опухоли половых органов и молочных желез
1. Рак матки топографически делится на рак шейки матки и тела матки. Рак шейки матки может быть неинвазивным и инвазивным. Различают рак во влагалищной части шейки матки (растет экзофитно и рано изъязвляется) и рак цервикального канала (имеет эндофитный рост). Гистологически выделяют плоскоклеточный, железистый и железисто_плоскоклеточный рак шейки матки; также выделяют эндометриоидную аденокарциному шейки матки. Рак тела матки представляет собой чаще экзофитное разрастание в виде цветной капусты или полипа на широком основании. Опухоль склонна к распаду и изъязвлению. Гистологически имеет вид аденокарциномы.
2. Рак яичек является следствием озлокачествления эпителиальных серозных или муцинозных опухолей и имеет вид бугристого узла различного размера. Рак яичек морфологически представлен семиномой, тератобластомой и эмбриональным раком.
3. Рак молочной железы микроскопически представлен узловатой и диффузной формами, а также раком соска и соскового поля (рак Педжета).
Для узлового рака характерен узел различного диаметра, который может быть плотным и пронизанным белесоватыми прослойками, а может быть мягким и сочным на разрезе и легко распадаться.
Диффузный рак охватывает практически всю железу, вплоть до кожи, образуя раковую язву.
По гистологическому строению различаются:
1) неинфильтративный рак молочной железы (внутридольковый и внутрипротоковый);
2) инфильтрирующий рак (протоковый, дольковый, болезнь Педжета).
4. Рак предстательной железы. Железа увеличена в размерах, плотная, бугристая, на разрезе состоит из переплетающихся тяжей фиброзной ткани, между которыми расположена раковая ткань серо_желтого цвета. Микроскопически рак имеет строение аденокарциномы, реже недифференцированного рака.
В группу патологических процессов, связанных с нарушением нормального хода беременности входят:
1. Гестозы беременных.
2. Внематочная беременност
3. Прерванная беременность.
Гестозы беременных.
Классификация
1. ранние – до 12 недель беременности
2. поздние – после 24-25 недель беременности
Ранние гестозы.
1.Слюнотечение (птиализм).
2.Рвота.
3. Чрезмерная (неукротимая) рвота.
4. Бронхиальная астма.
5. Полиневриты.
6. Дерматозы.
7. Тетания вследствие недостатка кальция в организме.
8. Остеомаляция.
Патогенез.
Ранние гестозы объясняются с позиций нервно-рефлекторной теории. Главным доказательством являются извращения пищевых рефлексов в ходе беременности даже при отсуствии выраженной патологии.
Возникновение ранних токсикозов связано со следующими факторами:
1. патология интерорецепции матки
2. дискординация функции эндокринных желез
3.патологическая импульсация со стороны внутренних органов
4. патологическая импульсация от плодного яйца.
Это ведет к повышенной возбудимости симпатической и парасимпатической нервных систем, дистонии, нарушению всех видов обмена и аутоинтоксикации. Ранние гестозы обычно при соответствующей коррекции заканчиваются благополучно для матери. И только в отдельных ситуациях для прерывания особо неблагоприятных процессов приходится прибегать к исскуственному прерыванию беременности.
Поздние гестозы.
В настоящее время поздние гестозы обозначаются одним термином - нефропатия беременных. Для нефропатии беременных характерна клиническая триада:
отеки
протеинурия
повышение артериального давления.
Выделяют 3 формы течения болезни: 1
легкая
средне-тяжелая
тяжелая.
Наиболее тяжелая форма нефропатии обозначается термином эклампсия. В переводе на русский язык с греческого термин эклампсия означает вспышка, внезапное появление. Это отражает одно из проявлений болезни - внезапное развитие судорожного синдрома, как результат нарушения функции ЦНС вследствие выраженной интоксикации.
Патогенез.
Теории 1. коагулопатическая
2.первичного поражения эндотелиямикроциркуляторного русла
3. иммунологическая.
Коагулопатическая теория.
Основа: первопричиной нефропатии является повреждение почек и других органов вследствие диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС) - внутрисосудистая коагуляция. Доказательства:
наличие тромбов в микрососудах и нарушение микроциркуляции с появлением очагов некроза и кровоизлияний
гипофибриногенемия и тромбоцитопения
наличие фибрина в почках , плаценте, печени
экспериментальное воспроизводство ДВС у беременных крольчих путем введения тромбопластина в кровь
усиление системы свертывания крови у беременных женщин.
Выраженность ДВС предопределяет степень выраженности нефропатии.
Теория первичного поражения эндотелия.
Основа: первопричиной болезни является поражение эндотелия токсинами с последующим развитием ДВС.
Иммунологическая теория.
Основа: главным повреждающим фактором являются иммунные комплексы которые образуются вследствие нарушения иммунных механизмов.
Иммунная теория позволяет объяснить такие факты, как:
1. высокую частоту нефропатии у первобеременных
2. риск развития нефропатии при повторных браках
3. изменения в плаценте по типу реакции отторжения
4. иммунокомплексное повреждение клубочков при нефропатии.
Патоморфология нефропатии.
Достаточно хорошо изучена при тяжелых смертельных исходах болезни – это эклампсия. Патоморфологические проявления эклампсии: Головной мозг - тромбозы, отек, кровоизлияния. Сердце - тромбозы, очаги некрозов, кровоизлияния, повреждение проводящей системы. Легкие - отек, сливная геморрагическая пневмония, кровоизлияния. Печень - тромбозы, некрозы, гепатоз, кровоизлияния, подкапсульная гематомы, осложняющиеся разрывом капсулы с кровотечением в брюшную полость. Почки - микротромбоз, некротический нефроз, билатеральный кортикальный нефроз. Плацента - фибриноидный некроз, мононуклеарная инфильтрация, липофаги, гиалиноз мелких сосудов, запустение межворсинчатых пространств, инфаркты, наличие иммунных комплексов, иммуноглобулинов, комплементов. При не смертельных вариантах болезни основные изменения отмечаются в почках. Патоморфология проявлений нефропатии в почках изучена на прижизненном биопсийном материале. Установлено, что в основе болезни лежит поражение клубочков.
Микроскопическая картина:
- увеличение клубочков в размерах
- сужение капилляров
- набухание эндотелия, дистрофические изменения в эндотелиальных клетках
- очаговое расширение отдельных капиллярных петель.
Электронно-микроскопическая картина:
1. гломерулярный капиллярный эндотелиоз
2. изменения мезангия
3.наличие депозитов.
Гломерулярный капиллярный эндотелиоз: сужение капилляров в связи с набуханием и вакуолизацией эндотелиальных клеток, гипертрофии ультраструктур.
Изменения мезангия:
- гипертрофия мезангиальных клеток с увеличением мезангиального матрикса
- выселение отростков мезангиоцитов и вещества мезангиального матрикса на периферию капиллярных петель в субэндотелий, что создает светооптический эффект двухконтурности базальных мембран
- иногда выселение цитоплазмы мезангиоцитов через эндотелий в просвет капилляров.
Виды депозитов: 1. гранулярный 2. фибриллярный 3. электронноплотный.
Локализация депозитов: 1. субэндотелий 2.эндотелий 3. мезангий. По составу различают депозиты: фибриллярный- фибрин; гранулярный и электронноплотный – иммунные глобулины.
Прогноз. Нефропатия может способствовать развитию такой почечной патологии вне беременности, как гломерулонефрит.
Внематочная беременность - беременность вне матки.
Виды: 1. трубная 2. яичниковая 3. брюшная.
Этиопатогенез. Анатомо-функциональные нарушения труб, в результате которых обратное прохождение оплодотворенной яйцеклетки из трубы в матку становится невозможным.
Факторы:
воспаление – гоноррея, туберкулез, вульгарный сальпингит.
врожденные аномалии- перегибы, сужение, недоразвитие.
опухоли, гиперплазии, аденоз.
возрастной склероз
гормональная недостаточногсть желтого тела.
Трубная беременность - это наиболее частый вариант внематочной беременности. Яичниковая и особенно брюшная беременность встречаются исключительно редко.
Локализация трубной беременности:
1. ампулярная 2. истмическая 3. фимбриальная.
Динамика: имплантация оплодотворенного яйца – децидуализация - формирование плаценты - разрушение стенки трубы ворсинками плаценты - разрыв трубы : кровотечение и шок. Итог: гибель плода и смертельная опасность для матери.
Другие варианты исхода:
вторичная брюшная беременность:
- выпадение плодного яица в брюшную полость имплантация к брюшной стенке в нейтральном месте и донашивание плода (разрешение возможно только через кесарево сечение).
- при имплантации к стенке кишки развивается разрушение стенки и развитие грозных, смертельных осложнений.
- мумификация плода и его петрификация
- нагноение, разрушение плода и опорожнение гнойных масс через свищи в стенке живота.
Прогноз: бесплодие, вторичная трубная беременность, нормальные роды при сохранении анатомо-функциональных способностей сохранившейся трубы.
Прерванная беременность.
Классификация:
аборт - прерывание беременности до 14 недель,
поздний аборт – прерывание беременности в период 14-28 недель,
преждевременные роды- прерывание беременности в период 28- 39 недель.
Клинико-морфологические формы прерывания беременности:
Самопроизвольное
Искусственное.
Самопроизвольное - гибель плода - выкидыш.
Причины:
патология слизистой матки (атрофия, эндометриты),
травмы (кровотечение, отслойка, выкидыш),
опухоли (лейомиомы матки) - нарушение имплантации и выкидыш,
инфекции (вирусные, бактериальные) - склероз и атрофия ворсинок - гибель плода - выкидыш.
Искусственное:
медицинское,
криминальное.
Осложнения абортов.
Пузырный занос. Превращение ворсинок хориона в пузырьки, которые инфильтративно врастают в стенку матки и сосуды.
Хорионэпителиома- злокачественная опухоль.
Синцитиальный эндометрит и атрофия слизистой.
Бесплодие.
Тема № 12
Инфекционные болезни. Вирусные инфекции. Риккетсиозы.
Цель занятия: научиться определять этиологию и патогенез, знать клинико-морфологическую характеристику вирусных инфекций и риккетсиозов, а также различать их, руководствуясь морфологическими особенностями.
Приступая к занятию, студент должен знать:
Биологические и социальные факторы в развитии инфекционных болезней.
Понятие инфекционная болезнь, возбудитель, инфицирование, носительство, вирулентность.
Классификацию инфекционных агентов.
Методы выявления инфекционных агентов.
Взаимодействие макроорганизма и инфекционных агентов.
Механизмы инфицирования.
Общую морфологию инфекционного процесса (входные ворота инфекции, первичный инфекционный комплекс, распространение и диссеминация, пути передачи возбудителей инфекционных болезней).
Варианты местных и общих реакций при инфекциях.
Иммуноморфологию инфекции.
Патоморфоз инфекционных заболеваний.
Эпидемиологию, этиологию, патогенез острых респираторных вирусных инфекций (грипп, парагрипп, респираторно-синтициальная инфекция, аденовирусная инфекция).
Клинико-морфологические характеристики, причины смерти острых респираторных вирусных инфекций (грипп, парагрипп, респираторно-синтициальная инфекция, аденовирусная инфекция).
Эпидемиологию, этиологию, патогенез, морфологию, стадии ВИЧ-инфекции.
Осложнения, причины смерти при ВИЧ-инфекции.
Клинико-морфологическую характеристику натуральной оспы как карантинного (конвенционного) заболевания.
Этиологию, патогенез, морфологию бешенства.
Осложнения, причины смерти при бешенстве.
Общую морфологическую характеристику риккетсиозов.
Классификацию риккетсиозов.
Эпидемиологию, этиологию, патогенез эпидемического сыпного тифа.
Клинико-морфологическую характеристику, осложнения, причины смерти эпидемического сыпного тифа.
Морфологические особенности спорадического сыпного тифа.
В процессе занятия студент должен овладеть следующими навыками и уметь:
Приводить отличительные признаки вирусных инфекций и риккетсиозов от бактериальных инфекций.
Охарактеризовать этиологию, патогенез ОРВИ и клинико-морфологическую характеристику различных форм в зависимости от тяжести течения.
Объяснять этиологию, патогенез и клинико-морфологическую характеристику бешенства.
Оценивать значение осложнений и исходов бешенства.
Объяснять этиологию, патогенез и клинико-морфологическую характеристику стадий ВИЧ-инфекции.
Оценивать значение осложнений и исхода ВИЧ- инфекции.
Объяснять этиологию, патогенез и клинико-морфологическую характеристику эпидемического сыпного тифа.
Оценивать значение осложнений и исходов эпидемического сыпного тифа.
Терминология. Классификационные принципы, определения.
Инфекционными называются болезни, вызываемые инфекционными агентами — вирусами, бактериями, грибами. Инфекционный процесс зависит от состояния макроорганизма, иммунной системы, от характера взаимодействия макро_ и микроорганизма, от особенностей микроорганизма и т. д. Сосуществование макро- и микроорганизмов бывает трех видов.
1. Симбиоз — микро- и макроорганизм сосуществуют в интересах каждого.
2. Комменсализм — микро- и макроорганизм не оказывают влияния друг на друга.
3. Паразитизм — жизнь микроба за счет макроорганизма.
Инфекция может быть экзогенной, когда возбудитель проникает через входные ворота, и эндогенной (аутоинфекция), когда происходит активация собственной микрофлоры.
Классификация
По биологическому фактору:
1) антропонозы — инфекционные болезни, встречающиеся только у человека;
2) антропозоонозы — инфекционные болезни как человека, так и животных;
3) биоценозы — это группа антропонозов и антропозоонозов, передающихся через укусы насекомых.
По этиологическому признаку:
1) вирусные инфекции;
2) риккетсиозы;
3) бактериальные инфекции;
4) грибковые инфекции;
5) протозойные инфекции;
6) паразитарные инфекции.
По механизму передачи:
1) кишечные инфекции;
2) инфекции дыхательных путей;
3) трансмиссивные или кровяные инфекции;
4) инфекции наружных покровов;
5) инфекции с различным механизмом передачи.
По характеру клинико-анатомических проявлений различают инфекции с преимущественным поражением:
1) кожных покровов, клетчатки и мышц;
2) дыхательных путей;
3) пищеварительного тракта;
4) нервной системы;
5) сердечно-сосудистой системы;
6) кровеносной системы;
7) мочеполовых путей.
По характеру течения различают острые, хронические, латентные (скрытые) и медленные инфекции.
Вирусные болезни представляют собой одну из многочисленных групп инфекционных заболеваний, разнообразных по клиническому течению и морфологии; обладают высокой контагиозностью и способны вызывать эпидемии и пандемии. При внедрении или активации вируса в организме человека могут наблюдаться различные варианты морфологических и функциональных изменений. К ним относятся:
1) цитолитическое действие вируса (грипп, вирусный гепатит А);
2) интеграция вируса с геномом клетки без выраженной ее деструкции (вирусный гепатит В);
3) пролиферация клеток-мишеней (парагрипп, натуральная оспа);
4) гигантоклеточная трансформация (корь, респираторно-синцитиальная инфекция);
5) образование телец-включений (грипп, аденовирусная инфекция, бешенство).
Некоторые вирусы могут приводить к неопластической трансформации клеток человека. Например, вирус Эпштейна-Барра участвует в развитии лимфомы Беркитта и рака носоглотки, а Т-лимфотропный вирус I типа (HTLV-I) — в развитии Т-клеточной лимфомы. Однако: чаще всего в клетках возникают дистрофические изменения или некроз, в ряде случаев — своеобразные клеточные трансформации с формированием внутриклеточных включений, имеющих значение в морфологической диагностике некоторых вирусных заболеваний. Формирование включений наиболее часто происходит при вирусных и хламидийных инфекциях.
Они обнаруживаются при световой микроскопии и являются грубыми косвенными доказательствами наличия инфекции; могут состоять или из собранных вирусных частиц, или из остатков вирусных нуклеиновых кислот. Включения могут образовываться в ядре и цитоплазме клетки.
Все вирусные инфекции характеризуются:
1) инфильтрацией мононуклеарами, т. е. лимфоцитами, плазматическими клетками и макрофагами; наиболее часто инфильтраты располагаются вдоль сосудов, но иногда могут распространяться на паренхиму;
2) лизисом клеток (при цитолитических вирусных инфекциях) и фагоцитозом клеточного детрита макрофагами; при поражении нейронов данный процесс называется нейронофагия;
3) образованием включений, которые часто обнаруживаются в пораженных нейронах и глиальных клетках;
4) реактивной гипертрофией и гиперплазией астроцитов и микроглиальных клеток, часто с формированием групп клеток;
5) отеком вазогенного характера.
Грипп
Грипп вызывается вирусами гриппа и является острым респираторным заболеванием. Антропозоонозное заболевание. Патологоанатомические изменения зависят от степени тяжести течения заболевания. При легкой форме гриппа поражается слизистая оболочка верхних дыхательных путей, где развивается острый катаральный риноларинготрахеит. Слизистая оболочка становится набухшей, гиперемированной, с избыточным серозно-слизистым отделяемым. Микроскопически на фоне полнокровия, отека и лимфоидно_клеточной инфильтрации субэпителиального слоя отмечаются гидропическая дистрофия клеток мерцательного эпителия, потеря ими ресничек. Усиливается секреторная активность бокаловидных клеток и серозно-слизистых желез, многие клетки эпителия десквамируются. В цитоплазме характерно наличие эпителиальных клеток базофильных и оксифильных включений.
При средней степени тяжести течения заболевания в патологический процесс включается слизистая оболочка не только верхних дыхательных путей, но и мелких бронхов, бронхиол и легочной паренхимы. В трахеи и бронхах развивается серозно-геморрагическое воспаление, иногда с очагами некроза слизистой оболочки. Эпителиальные клетки слущиваются и заполняют просвет бронхов, что приводит к формированию очагов ателектаза и острой эмфиземы легких. На фоне последних могут образовываться очаги гриппозной пневмонии. В альвеолах скапливаются серозный экссудат, альвеолярные макрофаги, десквамированные клетки альвеолярного эпителия, эритроциты, нейтрофилы. Межальвеолярные перегородки утолщены за счет пролиферации септальных клеток и инфильтрации лимфоидными клетками.
Тяжелая форма гриппа имеет 2 разновидности. При гриппе с выраженной общей интоксикацией в трахее и бронхах возникает серозно-геморрагическое воспаление и некроз. В легких на фоне расстройства кровообращения и массивных кровоизлияний имеются множественные мелкие очаги серозно-геморрагической пневмонии, которые чередуются с фокусами острой эмфиземы и ателектаза. Кровоизлияния могут появиться в головном мозге, внутренних органах, серозных и слизистых оболочках, коже. Тяжелый грипп с легочными осложнениями обусловлен присоединением вторичной инфекции. Возникает фибринозно-геморрагическое воспаление с обширными участками некроза в слизистой оболочке и образованием язв. Развивается деструктивный панбронхит, что ведет к формированию острых бронхоэктазов, очагов ателектаза и острой эмфиземы легких. Во внутренних
органах происходит сочетание дистрофических и воспалительных процессов.
СПИД (синдром приобретенного иммунодефицита) - это заболевание вызывается вирусом иммунодефицита человека. Происходит тотальное угнетение иммунной системы, сопровождающееся
развитием оппортунистических инфекций (условно-патогенная маловирулентная инфекция) и опухолей (саркома Капоши, злокачественные лимфомы). ВИЧ относится к группе ретровирусов, имеющих в структуре вибрионов обратную транскриптазу — фермент, синтезирующий ДНК на матрице РНК вируса. В настоящее время можно говорить о существовании (по крайней мере) 3-х генотипов возбудителя иммунодефицита человека: ВИЧ-1, ВИЧ-2 и НТLV-4. Из них наиболее распространен ВИЧ-1.
Патологическая анатомия.
Происходит изменение лимфатических узлов в виде фолликулярной гиперплазии, а затем сменяется истощением лимфоидной ткани. Развивается ВИЧ-энцефалит, который характеризуется протеканием патологических процессов в белом веществе и подкорковых узлах мозга. Определяются очаги размягчения и вакуолизации белого вещества; за счет демиелинизации оно становится сероватого оттенка. Для оппортунистических инфекций характерно тяжелое течение, носящее генерализованный характер и устойчивое к проводимой терапии. Оппортунистические инфекции могут вызываться простейшими (пневмоцисты, токсоплазмозы, криптоспоридии), грибами (рода Candida, криптоккоки), вирусами (цитомегаловирусы, герпетические вирусы) и бактериями (легионелла, сальмонелла).
Риккетсиозы - группа острых инфекционных болезней человека и животных, вызываемых бактериеподобными микробами - риккетсиями. Возбудитель был назван по имени американского микробиолога Риккетса, который впервые их обнаружил в 1909 году в крови больных и в клещах-переносчиках "пятнистой лихорадки" Скалистых гор. Аналогичные микробы у вшей впервые в 1913 году описал чешский микробиолог Провачек. Оба ученых заразились во время исследования микроорганизмов сыпным тифом и умерли. Иногда в литературе употребляют термин риккетсии Провачека. В настоящее время описано около 40 разновидностей патогенных риккетсий, вызывающих заболевания у людей и у некоторых животных.
В отличие от бактерий, риккетсии являются внутриклеточными паразитами и заселяют клетки эндотелиального или мезотелиального типа. Риккетсии, как и вирусы, культивируются на специальных питательных средах с живыми тканями. Риккетсии слабо устойчивы в окружающей среде и быстро погибают под воздействием температуры 50-700 и различных дезинфицирующих средств, но хорошо переносят высушивание (в высушенных вшах и их испражнениях сохраняются до 2 месяцев и более).
В природных условиях риккетсии встречаются у диких млекопитающих (преимущественно у грызунов), заражающих блох и клещей, которые не страдают от паразитирующих в их организме риккетсий. Более того, клещи способны подолгу сохранять риккетсий, передавая их своему потомству.
Возбудители риккетсиозов во время болезни циркулируют в крови человека (животного) и передаются в кровь здорового человека кровососущими насекомыми (вшами, блохами) и клещами, которые выделяют риккетсий с испражнениями (вши, блохи) или с испражнениями и секретом слюнных желез (клещи). При Ку-лихорадке люди заражаются через загрязненные выделениями больных животных руки (животноводы, ветеринары), при употреблении сырого молока от больных коров, коз, овец.
К риккетсиозам относятся эпидемический сыпной тиф, окопная лихорадка, блошиный сыпной тиф, североазиатский клещевой риккетсиоз, марсельская лихорадка, лихорадка цуцугамуши, Ку-лихорадка и другие.
Эпидемический сыпной тиф и окопная лихорадка являются антропонозами, то есть заболеваниями, которые встречаются только у человека. Остальные риккетсиозы - зоонозы; человек заболевает ими, подвергаясь нападению блох или клещей, в свою очередь заразившихся от больных животных.
 Эпидемический сыпной тиф (thyphus exenthematicus) - инфекционное заболевание, протекающее с поражением сосудов гемомикроциркуляторного русла и центральной нервной системы и характеризующееся специфической сыпью и лихорадкой.
Массовое распространение сыпного тифа постоянно наблюдалось во время войн, голода и других социальных потрясений, сопровождавшихся резким ухудшением жилищных и бытовых условий жизни населения (вшивость), а также при передвижении больших групп людей.
 Этиология. Возбудитель сыпного тифа - риккетсии Провачека - устойчивы к высушиванию и замораживанию. Они быстро гибнут при нагревании выше 500 и под воздействием дезинфицирующих веществ. Источником заболевания и резервуаром риккетсии является больной человек Заражение происходит от человека, больного эпидемическим сыпным тифом. Переносчиком возбудителя является вошь (чаше платяная). Вошь заражается при сосании крови больного сыпным тифом, риккетсии проникают в кишечник вши, где размножаются. При кровососании на здоровом человеке у вшей одновременно происходит дефекация и вместе с фекалиями выделяется большое количество риккетсий. На месте укуса вши появляется зуд: человек расчёсывает кожу и втирает в нее фекалии вши, содержащие риккетсии. Последние могут быть занесены в кожу и при трении одеждой (воротником, поясом и др.). Риккетсии попадают в кровь человека и разносятся по всему организму, проникая в различные органы. В крови возбудители гибнут, выделяя эндотоксин, который поражает сосуды и оказывает токсическое действие на организм.
 Патогенез. Инкубационный период длится в течение 5-25, чаще 10-12 дней. Заболевание начинается остро: появляются сильные головные боли, преимущественно в височной области (голова как будто охвачена обручем); больные теряют аппетит. Чувство познабливания сменяется ощущением жара. Температура поднимается постепенно (ступенеобразно) и к 4-5-му дню достигает 39-400. Поведение больного не соответствует тяжести заболевания. Он возбужден, разговорчив, глаза блестят, лицо раскрасневшееся, слегка отечно, губы красные. На высоте лихорадочного периода (на 2-3-й неделе болезни) в связи с поражением продолговатого мозга могут развиваться нарушения актов глотания и дыхания ( бульбарные явления ). Отмечается падение артериального давления вплоть до развития коллапса. Поражение симпатической нервной системы и надпочечников усиливает гипотонию, что сопровождается нарушением деятельности сердца, недостаточность которой может привести к летальному исходу. В более крупных кровеносных сосудах на относительно поздних стадиях болезни возможно развитие секторальных или циркулярных деструктивных изменений, сопровождающихся плазморрагиями и иногда кровоизлияниями. На 4-5 день болезни на коже живота и прилегающих участков грудной клетки появляется характерная сыпь, одни элементы которой бледно-розового цвета исчезают при надавливании (розеолы), другие - ярко-красные и при надавливании не исчезают (петехии). Распространенные васкулиты в сочетании с расстройствами нервной трофики понижают устойчивость тканей и у больных легко развиваются некрозы, пролежни. Больного беспокоят одышка, сердцебиение, бессонница, головная боль. С 12-14-го дня температура падает, состояние улучшается. При отсутствии своевременного лечения возможны осложнения - воспаление легких, острый серозный менингит.
 Патологическая анатомия. Патогномоничных макроскопических морфологических признаков болезни нет. Основные проявления этой болезни выявляются путем микроскопии. Макроскопически на аутопсии наибольшее диагностическое значение имеет экзантема в виде розеол и петехий и мелкоточечная конъюнктивальная сыпь в виде неясно контурируемых пятен и точек коричневого и красного цвета, которые выявляются со 2-й по 4-ую недели болезни. Кроме того, выявляются полнокровние внутренних органов, вещества головного мозга. Мягкие мозговые оболочки на выпуклых частях обоих гемисфер полнокровные, тускловатые, полупрозрачные, набухшие, что является проявлением серозного менингита. Выявляется также полнокровие и головного мозга, где, кроме того, может выявляться серозный менингит. Отмечается также выраженная гиперплазия селезенки: масса ее достигает 400-600 г. Пульпа на разрезе полнокровная, дряблая, с обильным соскобом. В остальных органах отмечаются дистрофические изменения.
При микроскопическом исследовании наиболее характерные изменения наблюдаются в мелких артериях и капиллярах кожи и головного мозга - гиперемия, нарушение проницаемости, тромбоваскулит, а в дальнейшем и деструктивные изменения. Закономерно происходит набухание, а затем десквамация эндотелия и пролиферация клеток адвентиции с образованием периваскулярных инфильтратов (сыпнотифозных узелков). Сыпнотифозные гранулемы обнаруживаются во всех системах и органах, за исключением печени, селезенки, лимфатических узлов и костного мозга. В их состав помимо клеток адвентиции входят лимфоциты, немногочисленные нейтрофильные лейкоциты, а в ЦНС - и клетки глии. В головном мозге сыпнотифозные узелки появляются обычно на 2-й неделе и исчезают в начале 6-й недели заболевания. Они обнаруживаются в мосту и ножках мозга, подкорковых ганглиях, продолговатом мозге (особенно часто на уровне нижних олив), задней доле гипофиза. В белом веществе полушарий большого мозга узелки отсутствуют. Наибольшее диагностическое значение имеют гранулемы в продолговатом мозге, особенно в области нижних олив. Кроме того, в ткани головного мозга наблюдаются гиперемия, стазы, периваскулярные (главным образом перивенозные) муфты из плазматических клеток, очаговая пролиферация микроглии. Такое поражение рассматривается как энцефалит, который часто сочетается с серозным менингитом.
В симпатической нервной системе развиваются воспалительные изменения с образованием узелков и инфильтратов из лимфоидных клеток (сыпнотифозный ганглионит). В периферической нервной системе также развиваются воспалительные изменения.
В сердце при сыпном тифе выявляется либо очаговый, либо диффузный межуточный миокардит, в результате чего может возникнуть сердечная недостаточность. В артериях крупного, среднего и мелкого калибров при сыпном тифе часто наблюдается некроз эндотелия, иногда сегментарные некрозы мышечной стенки, что ведет к пристеночному или обтурирующему тромбозу и развитию локальных гемодинамических нарушений. В результате у больных может развиться гангрена конечностей, очаги некроза в головном мозге, сетчатке глаза. В эндокринных железах отмечаются различные изменения. В щитовидной железе развивается межуточное воспаление, в надпочечниках - эндо- и периваскулиты, тромбоэндоваскулиты, типичные для сыпного тифа. В ткани надпочечников наблюдаются очаги некроза, кровоизлияния в мозговом слое. В остальных органах могут встречаться межуточные гистиолимфоцитарные и плазмоклеточные инфильтраты, кровоизлияния.
 Осложнения сыпного тифа многообразны и связаны с изменениями сосудов и нервной системы. Часто развиваются:
- трофические язвы кожи туловища и конечностей;- очаговые некрозы подкожной клетчатки с формированием олеогранулем;- пролежни, гангрена конечностей;- гнойные паротит и отит;- бронхопневмонии;- очаги серого размягчения головного мозга, сетчатки глаза;- очаговый или диффузный миокардит;- сепсис.
 Смерть при сыпном тифе наступает чаще всего в результате острой сердечной недостаточности, пневмонии, сепсиса. Сыпной тиф у детей протекает легко и дает небольшую летальность.
 Спорадический сыпной тиф, или болезнь Брилла, представляет собой разновидность сыпного тифа, которая может возникать через многие годы у лиц, переболевших эпидемическим сыпным тифом.
Болезнь Брилла характеризуется более легким течением, чем эпидемический сыпной тиф, появляется при отсутствии вшивости и никогда не перерастает в эпидемию. Морфологические изменения аналогичны описанным выше при эпидемическом сыпном тифе, но выражены в меньшей степени.
 Ку-лихорадка, или Ку-риккетсиоз - острое инфекционное заболевание, протекающее с лихорадкой и поражением легких.
Заболевание распространено в Австралии, во многих странах Америки, Европы и Азии. Очаги болезни выявлены в ряде районов нашей страны.
Возбудитель - риккетсии Бернета - устойчивы к воздействию факторов окружающей среды; на одежде сохраняются в течение месяца, в воде - более 4 месяцев, в свежем мясе при температуре 4-80 - в течение 30 дней, в засоленном мясе - даже до 90 дней, в молоке, твороге, простокваше, кефире - до 30 дней; но гибнут в течение часа при нагревании молока до температуры 900, при его кипячении погибают через 10 мин.
Источниками риккетсий Бернета являются многие млекопитающие, животные и птицы. Домашние животные (коровы, овцы, козы, куры, гуси, утки и др.) заражаются от диких при укусе клещами, а возбудителей выделяют с испражнениями, молоком, околоплодной жидкостью.
Человек заражается при вдыхании пыли, содержащей риккетсии (на производствах, связанных с обработкой шерсти, меха и кожи животных), использовании соломы и сена, загрязненных испражнениями больных животных; употреблении в пищу зараженного сырого молока и продуктов, приготовленных из него. Возможно заражение через поврежденную кожу при уходе за больными животными, при их убое, оказании им ветеринарной помощи, особенно при окотах. Не исключается возможность заражения людей во время купания в водоемах, загрязненных выделениями больных животных. Случаи заражения людей при укусе клещами, а также от больного человека встречаются редко.
 Инкубационный период длится от 1 до 4 недель. Заболевание начинается внезапно, температура повышается до 39-400, появляется озноб. Температура держится до 2 недель, потом постепенно снижается. Отмечается головная боль, боль в мышцах (особенно поясничных и икроножных), слабость, бессонница. Нередко бывают тошнота, рвота, носовые кровотечения, особенно у детей. Как правило поражаются легкие: появляется сухой кашель, иногда с мокротой.
Основные морфологические изменения развиваются в сосудах гемомикроциркуляторного русла в виде пролиферативных васкулитов. У людей чаще всего развивается очаговая пневмония, которая может принять длительное, затяжное течение и привести к летальному исходу. В легких выявляются пролиферативные васкулиты, участки карнификации, в бронхо-ассоциированной лимфоидной ткани происходит формирование эпителиоидно-плазмоклеточных узелков, содержащих гигантские многоядерные клетки.
Тема № 13
Бактериальные инфекции. Брюшной тиф, сальмонеллез, дизентерия, холера.
Цель занятия: знать общую морфологическую характеристику бактериальных инфекций; определять этиологию, патогенез и клинико-морфологическую характеристику брюшного тифа, сальмонеллеза, дизентерии и холеры, а также различать их, руководствуясь морфологическими особенностями.
Приступая к занятию, студент должен знать:
Общую морфологическую характеристику болезней, вызываемых бактериями.
Особенности возбудителей кишечных инфекций, способы его передачи.
Эпидемиологию, этиологию, патогенез и клинико-морфологическую характеристику брюшного тифа.
Осложнения и причины смерти брюшного тифа.
Эпидемиологию, этиологию, патогенез и клинико-морфологическую характеристику сальмонеллеза.
Осложнения и причины смерти сальмонеллеза.
Эпидемиологию, этиологию, патогенез и клинико-морфологическую характеристику дизентерии.
Осложнения и причины смерти при дизентерии.
Эпидемиологию, этиологию, патогенез и клинико-морфологическую характеристику холеры, как карантинного (конвеционного) заболевания.
Осложнения и причины смерти при холере.
В процессе занятия студент должен овладеть следующими навыками и уметь:
Давать определение брюшного тифа.
Объяснять этиологию, пато- и морфогенез брюшного тифа.
Объяснять клинико-морфологические особенности при брюшном тифе.
Оценивать значение осложнений и исходов брюшного тифа.
Давать определение сальмонеллеза.
Объяснять этиологию, патогенез сальмонеллеза.
Давать клинико-морфологическую характеристику сальмонеллеза.
Оценивать значение осложнений и исходов сальмонеллеза.
Давать определение дизентерии.
Объяснять этиологию, пато- и морфогенез дизентерии.
Объяснять клинико-морфологические особенности дизентерии.
Оценивать значение осложнений и исходов дизентерии.
Давать определение холеры.
Объяснять этиологию, пато- и морфогенез холеры.
Объяснять клинико-морфологические особенности холеры.
Оценивать значение осложнений и исходов холеры.
Терминология. Классификационные принципы, определения.
БРЮШНОЙ ТИФ - острое инфекционное заболевание из группы кишечных, сопровождающееся явлениями общей интоксикации организма (слабость, недомогание, головная боль, повышение температуры, тошнота, иногда рвота) и преимущественным поражением лимфатического аппарата тонкой кишки.
Заражение происходит от больного человека, а также бактерионосителя: фекально-оральный путь заражения. Возбудители выделяются в окружающую среду с испражнениями и мочой больного или бактерионосителя и попадают в организм здорового человека при употреблении им для питья загрязненной воды или случайном заглатывании ее во время купания. Загрязненные возбудителем молоко, овощи, фрукты, хлеб и другие продукты могут быть причиной единичных или групповых заболеваний. Возможно развитие эпидемии. Заражение происходит и через руки больного или бактерионосителя, загрязненные испражнениями. При отсутствии канализации распространение заболевания может осуществляться мухами, которые переносят на продукты частички кала, содержащие возбудителя. Возбудитель - брюшнотифозная палочка Salmonella thyphi, относительно устойчивая в окружающей среде и к дезинфицирующим средствам. Salmonella thyphi сохраняет жизнеспособность в сточной воде и почве на полях орошения до 2 недель, на фруктах и овощах - 5-10 дней, в масле и мясе до 1-3 месяцев, в течение часа выдерживает нагревание до 50°С, гибнет при кипячении. Проникнув через рот в организм человека, возбудители попадают в тонкую кишку.
Инкубационный период длится в течение от 3 до 25 дней (чаще 10-14). В этот период в нижнем отделе тонкой кишки бактерии размножаются. Часть их погибает, выделяя при этом эндотоксин, оказывающий токсическое действие на организм, особенно на сердечно-сосудистую и нервную системы. Интрацеллюлярно через микроворсинки слизистой кишки сальмонеллы мигрируют по лимфатическим сосудам в солитарные фолликулы и групповые лимфатические фолликулы (бляшки Пейера), в регионарные лимфатические узлы, а затем в кровь. Заболевание обычно начинается постепенно с общего недомогания, ощущения разбитости во всем теле, ухудшения сна и аппетита, снижения трудоспособности. Температура поднимается постепенно и достигает 39-40°С к 4-6-му дню болезни, что обусловлено развитием бактериемии. С бактериемией связаны генерализация инфекта и становление иммунитета. В этот период (в течение 1-й недели болезни) брюшнотифозную палочку можно выделить из крови путем гемокультуры. Нарастает слабость, появляется безразличие ко всему окружающему, больной лежит без движения. У некоторых больных уже в самом начале болезни возможны потеря сознания, зрительные и слуховые галлюцинации, бред. Характерен внешний вид больного: безучастный взгляд, резкая бледность кожи, видимых слизистых оболочек. Кожа сухая, горячая на ощупь. Живот вздут, отмечаются запоры: иногда бывают жидкие испражнения. На 8-9-й день болезни на коже груди и живота появляется экзантема - необильная сыпь бледно-розового цвета (розеолы), величиной с булавочную головку, исчезающая при надавливании. Микроскопически в сосочковом слое кожи выявляется гиперемия, периваскулярные лимфоидные воспалительные инфильтраты. Эпидермис разрыхлен, с явлениями гиперкератоза (в экзантеме можно обнаружить брюшнотифозные палочки). В этот период больной особенно заразен, поскольку возбудитель выделяется с потом, молоком (у лактирующих женщин), мочой, калом, желчью. Наиболее благоприятные условия существования и размножения бактерии брюшного тифа находят в желчных путях. Поэтому наиболее эффективно они выявляются в желчи. В крови определяются антитела к возбудителю (положительная реакция Видаля). Повторное попадание с желчью брюшнотифозной палочки в просвет тонкой кишки завершается некрозом, сенсибилизированных при первой встрече с инфектом, групповых лимфатических и солитарных фолликулов кишки. С этого момента начинаются процессы регенерации при благоприятном течении заболевания либо наблюдаются различные типы осложнений, связанных с основным заболеванием. Патологическая анатомия. Изменения при брюшном тифе делят на местные и общие.
Местные изменения. Основные морфологические изменения при брюшном тифе выявляются в групповых лимфатических и солитарных фолликулах тонкой кишки. Наиболее характерные изменения развиваются в пейеровых бляшках подвздошной кишки (илеотиф). Иногда морфологические изменения могут наблюдаться как в тонкой, так и в толстой кишках, тогда говорят об илео-колотифе. Если доминируют структурные изменения в толстой кишке – о колотифе.
Эти изменения проходят 5 стадий:
1.мозговидного набухания
2.Некроза
3.Образования «грязных» язв
4.образование «чистых» язв
5. заживление (регенерация)
Каждая стадия занимает примерно неделю болезни. В слизистой тонкой кишки вначале заболевания развиваются катаральное воспаление и изменения лимфоидного аппарата, обозначаемые как "стадия мозговидного набухания". В стадии мозговидного набухания групповые фолликулы увеличиваются, выступают над поверхностью слизистой оболочки, на их поверхности образуются борозды и извилины, что напоминает поверхность мозга. На разрезе они серо-красные, сочные. При гистологическом исследовании в лимфоидном аппарате обнаруживаются характерные тифозные узелки, состоящие в основном из крупных мононуклеарных клеток: моноцитов, гистиоцитов и ретикулярных клеток, которые вытесняют лимфоциты. Это крупные клетки со светлой цитоплазмой, фагоцитирующие брюшнотифозные палочки, в сущности, являются макрофагами. Такие макрофаги называют брюшнотифозными клетками. Они образуют скопления, или брюшнотифозные гранулемы. Макроскопически поражения особенно отчетливо определяются на протяжении 1- 1,5 м терминального отдела подвздошной кишки и достигают максимума у самой баугиниевой заслонки. Слизистая оболочка пораженных отделов умеренно полнокровна. В просвете кишки содержатся полужидкие или кашицеобразные массы с небольшой примесью слизи. Групповые и солитарные фолликулы, брыжеечные лимфатические узлы заметно увеличены в размерах, сочные, красноватого цвета. В случае выздоровления на этой стадии болезни вышеописанные клетки рассасываются, а катаральное
воспаление стихает.
В других случаях происходит дальнейшее прогрессирование болезни с развитием чаще всего на 2-3-й неделе некротических изменений лимфатического аппарата кишки, а также в регионарных лимфатических узлах и в селезенке. Причина этого некроза до сих пор остается спорной. В основе стадии некроза групповых и солитарных фолликулов лежит некроз брюшнотифозных гранулем. Некроз начинается в поверхностных слоях групповых фолликулов и постепенно углубляется, достигая иногда мышечного слоя и даже брюшины. Вокруг некротических масс возникает демаркационное воспаление. Макроскопически изъязвления вначале возникают в поверхностных участках групповых фолликулов. Некротизированные участки грязно-серые, в случае пропитывания желчными пигментами - коричневато-зеленого цвета. Переход в стадию образования язв связан с секвестрацией и отторжением некротических масс. В конце 2-й или в начале 3-й недели происходит постепенное отторжение некротизированных масс ("стадия образования язв"). Вследствие этого здесь возникают изъязвления, очертания которых повторяют размеры лимфатических фолликулов. Края свежих язв имеют форму валика и нависают над ее дном. Дно язвы неровное, на нем видны остатки некротизированной ткани. Раньше всего язвы, которые называют "грязными", появляются в нижнем отрезке подвздошной кишки, затем - в вышележащих отделах. В этой стадии появляется опасность внутрикишечных кровотечений, реже - перфорации стенки кишки. На 3-4-й неделе заболевания изъязвления уплощаются, некротические массы на них отсутствуют ("стадия чистых язв"). Язвы расположены по длине кишки, края их ровные, слегка закругленные, дно чистое, образовано мышечным слоем, реже серозной оболочкой. В этой стадии велика опасность
перфорации стенки кишки.
Постепенно все более выраженными становятся процессы регенерации. Стадия заживления язв завершается образованием на их месте нежных рубчиков. Лимфоидная ткань кишки частично или полностью восстанавливается, становится лишь слегка пигментированной. Разграничение местных изменений при брюшном тифе на стадии условно, так как нередко можно видеть одновременно сочетание изменений, характерных для двух-трех стадий. Общие изменения. Возможны изменения и других органов. В частности, отмечается поражение печени, которая несколько увеличена в размерах. В ней, помимо тифозных узелков, выявляется белковая и жировая дистрофия. В лимфатических узлах брыжейки, особенно илеоцекального угла, отмечаются изменения, развивающиеся в той же последовательности, что и в лимфатическом аппарате кишки. Сначала они увеличиваются за счет полнокровия, пролиферации моноцитарных фагоцитов и ретикулярных клеток, вытесняющих лимфоциты. Затем появляются брюшнотифозные гранулемы, происходят их некроз, организация и петрификация некротических масс. Селезенка при брюшном тифе, как правило, увеличена в 3-4 раза, капсула напряжена, ткань темно-красного цвета, дает обильный соскоб пульпы. Отмечаются гиперплазия красной пульпы, пролиферация моноцитарных элементов и ретикулярных клеток с образованием брюшнотифозных гранулем. В костном мозге наблюдается пролиферация ретикулярных клеток, иногда развиваются мелкие очажки некроза. Изредка развиваются серозный или серозно-гнойный менингит и даже менингоэнцефалит. Характерным является развитие очагов некроза в мышцах, особенно прямых мышц живота и приводящих бедер, а также диафрагмы. Здесь же могут встречаться кровоизлияния. Атипичные формы брюшного тифа: Изредка клинически и морфологически доминируют изменения в других органах, например, в легких, в желчном пузыре, причем из внекишечных очагов поражения высеваются брюшнотифозные палочки. В связи с этим различают: пневмотиф, холанготиф. Осложнения. Различают кишечные и внекишечные осложнения. Кишечные осложнения:
-внутрикишечные кровотечения;
-перфорация язв с развитием перитонита.
Внекишечные осложнения:
-гнойный перихондрит гортани;
-восковидный некроз прямых мышц живота;
-внутримышечные абсцессы;
-пневмонии;
-гнойный остеомиелит;
-брюшнотифозный сепсис.
Причины смерти: внутрикишечное кровотечение, перитонит, пневмония, сепсис. САЛЬМОНЕЛЛЕЗЫ - группа кишечных инфекций, чаще всего вызываемые многочисленными видами сальмонелл (Salmonella typhimurim, Salmonella enteritidis, Salmonella cholerae souis, Salmonella parattyphi А и Salmonella Schottmulleri). Сальмонеллы имеют строение жгутиковых граммотрицательных бактерий, которые вызывают гастроэнтерит. Болеют люди и животные. Инфекция передается алиментарным путем, чаще всего через инфицированные продукты питания: мясо животных, птиц, куриные яйца. Источниками заражения могут быть больные люди и бактерионосители. Люди являются единственными носителями Salmonella typhimurim, которая гнездится в кале, моче, рвотных массах и выделениях из полости рта у остро больных лиц и в кале хронических носителей без явных признаков болезни. При этих сальмонеллезах воспалительные изменения могут быть идентичными брюшному тифу (брюшнотифозная форма). Наряду с этим выделяют интестинальную (токсическую) и септическую формы. Однако клинические проявления сальмонеллезов несколько отличаются от симптомов брюшного тифа: для них более характерно острое (внезапное) начало болезни. При сальмонеллезе, обусловленном Salmonella parattyphi А нередки катаральные явления (кашель, насморк, боль в горле), у инфицированных Salmonella Schottmulleri или Salmonella cholerae souis наблюдаются тошнота, рвота, боли в животе, жидкие испражнения. Поскольку такая клиническая картина очень напоминает холеру, поэтому такую форму сальмонеллеза называют домашней холерой (cholera nostras). Патогенез. Сальмонеллы инвазируют как эпителиоциты слизистой кишки, так и макрофаги. Эта инвазия контролируется специальными генами инвазии. Макрофаги играют роль посредника в этом процессе, поскольку кислая рН их фаголизом индуцирует этот ген инвазии бактерий. Эндотоксин, освобождающийся при распаде сальмонелл, оказывает пирогенное, цитотоксическое и вазопаралитическое действие. В одних случаях развиваются острый гастроэнтерит, резкие сосудистые расстройства, коллапс; в других случаях сальмонеллез подобен брюшному тифу. Патологическая анатомия сальмонеллезов При интестинальной форме наблюдается картина острейшего гастроэнтерита, сопровождающегося резким обезвоживанием организма. Воспаление имеет характер катарального-слизистая оболочка желудка и кишок, особенно тонкой, отечна, полнокровна, с мелкими кровоизлияниями и небольшими поверхностными изъязвлениями. Изредка на ней имеются нежные пленчатые наложения. В случае особенно большой выраженности сосудистых расстройств воспаление может принять геморрагический характер. Серозная оболочка кишечника в участках с максимальными изменениями полнокровна, с мелкими кровоизлияниями и иногда нежными
пленчатыми наложениями.
Макроскопически просвет кишечника паралитически расширен. В их просвете содержатся зеленоватые полужидкие массы с примесью слизи и резким гнилостным запахом. Лимфатический аппарат кишки гиперплазирован, однако в меньшей степени, чем при типичном брюшном тифе. Повреждения, вызываемые Salmonella typhimurim и Salmonella enteritidis ограничиваются преимущественно слепой кишкой и проявляются в виде эрозий и воспалительных инфильтратов в lamina propria. В испражнениях находят различное число полиморфноядерных нейтрофилов, в зависимости
от тяжести инфекции.
При септической форме изменения кишечника сходны с описанными. Отличием является то, что у больных возникают очаги генерализации (метастатические гнойники) в том числе в головном мозге и легких. Брюшнотифозная форма. Ее еще называют тифоидная лихорадка - длительное заболевание, которое характеризуется бактериемией, лихорадкой и ознобом на протяжении первой недели болезни. На второй неделе появляются сыпь, боль в животе и прострация (изнеможение). На третьей неделе в кишечнике, лимфатических узлах, селезенке появляются изменения, подобные описанным при брюшном тифе. Очаговые изъязвления Пейеровых бляшек сопровождаются иногда кишечным кровотечением и шоком. Осложнения. При сальмонеллезах возможны токсико-инфекционный шок, гнойные осложнения, дисбактериоз при неадекватном лечении. ШИГИЛЛЕЗ (дизентерия) - острое инфекционное заболевание, характеризующееся выраженной интоксикацией организма и преимущественным поражением толстой кишки. Клинически оно проявляется диарреей (частым жидким стулом), болями и тенезмами в области живота. Выделения содержат кровь, гной, и слизь. Ежегодно во всех странах, преимущественно в развивающихся, с недостаточным уровнем гигиены, от дизентерии умирает 500 000 детей. Возбудители дизентерии - бактерии из семейства кишечных шигелл - Shigella dysenteriae, Shigella flexneri, Shigella boydii и Shigella sonnei. Shigellaе относятся к граммотрицательным факультативным анаэробам, которые инфицируют только людей. Они длительно сохраняются в пищевых продуктах (молоке, масле, сыре, овощах), некоторое время выживают в почве, загрязненной испражнениями больных, в выгребных ямах и загрязненных открытых водоемах. Здоровый человек заражается от больного дизентерией или бактерионосителя. Пути передачи возбудителей - бытовой, пищевой и водный. Бытовое заражение происходит при непосредственном соприкосновении с больным (например, при уходе за ним), через загрязненные руки больного или бактерионосителя, предметы обихода: посуду, дверные ручки, выключатели и т. д. С загрязненных рук больного возбудитель дизентерии попадает на пищевые продукты, на посуду для пищи (воды), на различные предметы обихода. В теплое время года (особенно летом и осенью) пищевые продукты загрязняются мухами, которые переносят на хоботке и лапках микроскопические частицы кала, содержащие бактерии. Употребление загрязненных продуктов, не подвергшихся термической обработке (молока и молочных продуктов, салатов, "винегретов", холодцов, паштетов, овощей, фруктов, ягод и т. д.), может вызвать групповые заболевания дизентерией. Возможность таких вспышек возрастает, если больной дизентерией или бактерионоситель, принимающий непосредственное участие в приготовлении и выдаче пищи (работники пищевой и молочной промышленности, учреждений общественного питания, детских и юношеских коллективов), не выполняет гигиенических требований. Заражение может произойти при употреблении загрязненной испражнениями воды из открытых водоемов (реки, озера, пруды) или при купании в них.
Заболевания дизентерией отмечаются в любое время года, но чаще летом и осенью вследствие употребления немытых ягод, фруктов, овощей, не кипяченой воды из открытых водоемов, активности мух и т. д. В этот период нередко возникают эпидемии шигеллезов. Путь заражения фекально-оральный. Заражение дизентерией происходит только через рот. Попав в желудок, часть возбудителей погибает, при этом выделяется эндотоксин, который всасывается в кишечнике и, попадая в кровь, оказывает токсическое действие на организм. Часть микробов достигает толстой кишки, где в результате их размножения возникает воспаление вплоть до образования язв. Инкубационный период от 2 до 7 дней. Клинические проявления шигеллеза обусловлены тем, что шигеллы находят наиболее благоприятные условия для своего развития в поперечно-ободочном и нисходящем отделах толстой кишки. Болезнь часто развивается остро. Появляются слабость, недомогание, познабливание, головная боль, может повышаться температура, отмечаются тошнота, иногда рвота, схваткообразные боли в животе. Стул учащается (до 10-25 и более раз в сутки), испражнения имеют сначала каловый характер, потом становятся жидкими, скудными, в них появляются слизь и кровь. Возникают частые болезненные позывы, не сопровождающиеся дефекацией (тенезмы). Дизентерия нередко протекает в скрытой и бессимптомной формах, которые выявляются в основном при лабораторном исследовании. Патогенез. Развитие заболевания и клиническая картина во многом зависят от числа шигелл, попавших в организм человека (при поедании 10 шигелл у 10 % добровольцев возникало заболевание, в то время как попадание в организм 500 патогенных микроорганизмов вызывало его возникновение у 50 % добровольцев). Шигеллы проникают в эпителиоциты кишечных крипт толстой кишки благодаря наличию генов вторжения, которые являются частью хромосомы, аналогичной Salmonella thyphi, и расположены в плазмиде. Бактерии не проникают за пределы собственной пластинки. Местом жизнедеятельности и размножения шигелл является эпителий слизистой оболочки толстой кишки, где они недоступны для лейкоцитов, антител, антибиотиков. Шигеллы размножаются в цитоплазме эпителиоцита до тех пор, пока не происходит их поглощение фаголизосомами эпителиоцита. При гибели шигелл образуется токсин Шига, который обладает цитопатическим действием по отношению к эпителиоцитам и избирательным по отношению к эндотелиоцитам толстой кишки, а также сосудистого клубочка нефронов. Цитопатическое действие шигелл на клетки эпителия объясняется деструкцией и десквамацией эпителиоцитов,развитием десквамативного катара толстой кишки в начальной стадии болезни. При острой неосложненной дизентерии в желудке и, особенно в кишке вначале, как правило, выявляются лишь изменения поверхностного эпителия. Они складываются из некоторого уплощения клеток, сочетающегося с выраженными дистрофическими изменениями. Последние заключаются в деформации и изменении тинкториальных свойств ядер, разрыхлении цитоплазмы и расширении межклеточных пространств. Исчерченная каемка истончена или даже разрушена. Постоянно происходит инфильтрация эпителиального слоя лимфоцитами, а также плазмоцитами и изредка немногочисленными нейтрофильными и эозинофильными лейкоцитами. В собственном слое слизистой оболочки отмечается полнокровие, выраженное различно в разных участках, а также отек. Иногда происходит частичное отслоение эпителия от базальной мембраны с образованием полостей, в которых содержится небольшое количество серозной жидкости с примесью отдельных лейкоцитов и лимфоцитов. В дальнейшем происходит отторжение поврежденных клеток эпителия. Деструкция эпителия слизистой оболочки и паралич кровеносных сосудов кишки, с которым связано усиление экссудации, определяют смену катара фибринозным воспалением и развитием язв при отторжении фибринозных пленок и некротических масс слизистой оболочки. Таким образом, характер морфологических изменений толстой кишки при дизентерии в значительной мере объясняется как внутриэпителиальным обитанием шигелл, так и вазонейропаралитическим действием их токсина.
Макроскопически в просвете кишки содержатся полужидкие или кашицеобразные массы с примесью слизи и иногда с прожилками крови. Кишка местами несколько растянута, в других участках спазмирована. Слизистая оболочка набухшая, неравномерно полнокровная, покрыта крупными хлопьями слизи или более равномерно распределенным и менее вязким содержимым. После его удаления иногда видны мелкие кровоизлияния и изредка поверхностные изъязвления на вершинах складок. Лимфатические узлы брыжейки увеличиваются в размерах, становятся красноватыми. Все изменения имеют очаговый характер. В период затихания воспалительного процесса происходит уменьшение катаральных изменений и нарастание лимфоплазмоцитарной инфильтрации стромы слизистой, а также подслизистой оболочки. При наиболее патогенных штаммах шигелл, в первую очередь Shigella 1 типа и Shigella flexneri могут возникнуть и значительно более тяжелые изменения с выраженными альтерацией, язвенным, дифтеритическим и флегмонозным воспалением, иногда с распространением процесса на брюшину. Токсин Шига вызывает фибринозно-геморрагический колит и гемолитико-уремический синдром, повреждая эндотелиальные клетки микроциркуляторного русла толстой кишки и соответственно гломерулярного аппарата почки. Диссеминация шигелл из пищеварительного тракта происходит редко и в основном интраканаликулярно. Основные изменения вне кишечника обусловливаются воздействием токсинов, а также потерей жидкостей. В случае неправильного лечения острой дизентерии возможно формирование затяжной и хронической дизентерии. Этому способствуют предшествующие индивидуальные особенности структуры кишки, в частности большая длина и извитость кишечных крипт. Патологический процесс имеет характер колита, реже энтероколита, частью язвенного. Изъязвления слизистой оболочки могут быть разных размеров, неправильной формы, с ровными краями и обычно бледным дном. Стенки кишки местами утолщены за счет отека и разрастания соединительной ткани, локализующихся главным образом в подслизистой оболочке. В возникновении и особенно прогрессировании хронического воспаления принимают участие не столько те шигеллы, которые вызвали острую дизентерию, сколько другие микроорганизмы, в том числе другие виды шигелл, в результате суперинфицирования. Патологическая анатомия. При дизентерии наблюдаются изменения местного и общего характера.
Наиболее выраженные морфологические изменения выявляются в слизистой дистального отрезка толстой кишки, главным образом в прямой и сигмовидной. Степень этих изменений по направлению к слепой кишке убывает. Различают 4 стадии шигеллезного колита: катаральный; фибринозный; язвенный; стадия регенерации язв.
Стадия катарального колита длится 2-3 дня. Макроскопически слизистая нисходящего отдела толстой кишки вплоть до прямой гиперемирована, набухшая с участками некроза и кровоизлияния. Просвет кишки в связи со спазмом мышечного слоя сужен. Микроскопически отмечается слущивание эпителия, в цитоплазме которого находят шигеллы. В кишечных криптах полнокровие, отек, кровоизлияния и очаги некроза, инфильтрация ПМЯЛ стромы. Стадия фибринозного колита длится 5-10 дней. Макроскопически на значительном протяжении слизистая набухшая, отечная, утолщена, покрыта сероватой фибринозной пленкой коричнево-зеленого цвета. Микроскопически слизистая неравномерно некротизирована и имбибирована нитями фибрина (дифтеритический колит). Слизистая и подслизистый слой по периферии некротических очагов полнокровны, отечны, с очаговыми кровоизлияниями, инфильтрированы лейкоцитами. В мейсснеровском и ауэрбаховом сплетениях - обнаруживаются вакуолизация, кариолиз нервных клеток, распад нервных волокон с пролиферацией леммоцитов. Стадия язвенного колита появляется на 11-14-й день болезни. Язвы возникают вначале в прямой и сигмовидной кишках. В связи с отторжением фибринозных пленок и некротических масс, язвы имеют неправильные очертания и разную глубину. С образованием язв связана возможность кровотечения и перфорации стенки кишки. Стадия регенерации язв начинается с 3 по 4-ую недели болезни. Дефекты слизистой оболочки заполняются грануляционной тканью, а затем волокнистой рубцовой тканью. При незначительных дефектах регенерация может быть полной. При выраженном повреждении слизистой оболочки образуются рубцы, приводящие к сужению просвета кишки. В ряде случаев заболевание может принять затяжной хронический характер. Морфологическим субстратом такого течения дизентерии является полипозно-язвенный колит (хроническая дизентерия). Из краев язв у таких больных высеваются шигеллы. Реакция агглютинации с дизентерийным антигеном положительная.
Возможно атипичное течение болезни, когда заболевание обрывается на стадии катарального колита. У детей на фоне катарального воспаления слизистой оболочки могут возникать резкие изменения лимфатического аппарата кишки. Происходит гиперплазия клеток солитарных фолликулов. Фолликулы увеличиваются в размерах и выступают над поверхностью слизистой оболочки (фолликулярный колит). Центральные участки фолликулов могут подвергнуться некрозу и гнойному расплавлению, на поверхности фолликулов появляются язвочки (фолликулярно-язвенный колит). Изменения со стороны внутренних органов не носят специфический характер. Селезенка увеличена незначительно, отмечается гиперплазия лимфоидных клеток белой пульпы. В сердце и печени часто наблюдается жировая дистрофия, иногда выявляются мелкоочаговые некрозы. В почках выраженные дистрофические изменения вплоть до некроза эпителия канальцев. Часто возникают нарушения минерального обмена, что ведет к появлению известковых метастазов. Осложнения. Различают осложнения, обусловленные язвенными изменениями толстой кишки и внекишечные. Кишечные осложнения:
-внутрикишечное кровотечение;
-перфорация язвы с развитием парапроктита;
-флегмона кишки;
-перитонит;
-рубцовые стенозы толстой кишки.
Внекишечные осложнения:
-бронхопневмония; -пиелит и пиелонефрит;
-пилефлебитические абсцессы печени;
-вторичный амилоидоз;
-хронический артрит у лиц с HLA-B27, инфицированных Shigella flexneri. ХОЛЕРА - острейшее инфекционное заболевание, из группы диарейных, с преимущественным поражением желудка и тонкой кишки, характеризующееся общим тяжелым состоянием и обезвоживанием организма. Холера, как и чума, относится к числу особо опасных заболеваний, к группе карантинных, или конвенционных, инфекций и чрезвычайно контагиозна.
Возбудитель холеры - Vibrio cholerae (холерный вибрион), выделенный Р. Кохом в 1884 году представляет собой грам-отрицательную палочку, имеющую форму запятой. Vibrio cholerae являлся причиной семи известных человечеству огромных длительных пандемий диаррейной болезни. Многие из этих пандемий начинались в долине реки Ганг, на территории Индии и Бангладеш, которые всегда служили и служат источниками холерного вибриона. Существует 140 серотипов Vibrio cholerae, но в настоящее время лишь серотип 01 служит причиной очень тяжелой диарреи (так называемая "азиатская холера"). В 60-е годы в странах Азии, Африки и Европы получила распространение эпидемия, обусловленная серотипом Vibrio eltor (Эль-Тор), считавшийся ранее условно-патогенным. Появившись в 1992 году новый серотип холерного вибриона - 0139, известный также под именем "Бенгальский", привел к развитию обширной эпидемии водным путем. Возбудители холеры длительное время сохраняют жизнеспособность на различных объектах окружающей среды. Так, в молоке, молочных продуктах он остается жизнеспособным до 14 дней, в кипяченой воде до 39 часов, в открытых водоемах, загрязненных сточными водами,- до нескольких месяцев. Холера относится к антропонозам. Человек заражается от больного холерой, а также от бактерионосителей, которые выделяют вибрионы с калом, а больные и с рвотными массами. Заражение происходит при употреблении воды, реже пищевых продуктов, загрязненных выделениями, содержащими вибрионы (при употреблении овощей, которые выращивают на полях и огородах, удобряемых необеззараженными сточными водами, при мытье посуды зараженной водой). Человек может заразиться также при уходе за больным холерой через загрязненные им предметы обихода. Распространению возбудителей болезни способствуют мухи. Заражение возможно при заглатывании воды во время купания в загрязненных водоемах. Некоторые серотипы вибриона холеры, например, вибрион Эль-Тор способен жить в организме лягушек, устриц и т. п. В этих случаях заражение человека может произойти опосредовано при отсутствии больного. Инкубационный период составляет от нескольких часов до 5 суток (чаще 2-3 дня). В острых случаях заболевание начинается внезапным поносом. Испражнения быстро становятся водянистыми, по внешнему виду и цвету напоминают рисовый отвар. Позже присоединяется рвота, многократная, очень обильная. Сочетание поноса и рвоты ведет к значительной потере воды организмом. За несколько часов больные могут терять до 7 л жидкости с рвотными массами и до 30 л с испражнениями. Вместе с жидкостью больной теряет большое количество электролитов, особенно хлористого калия и хлористого натрия,- происходят резкие нарушения водно-электролитного равновесия в организме. Из-за большой потери жидкости кожа собирается в складки, становится морщинистой. Возможны судороги. Голос хриплый, а иногда и совсем пропадает. Отмечается сильная жажда. Может быть одышка. Нередко встречается легкое течение болезни вплоть до так называемого бессимптомного носительства возбудителей. Патогенез. После преодоления кислотного барьера желудка (у добровольцев холеру удавалось вызвать лишь после нейтрализации желудочного сока), Vibrio cholerae попадают в тонкую кишку. Вибрионы никогда не внедряются в эпителий слизистой, а огромные скопления возбудителя размещаются в просвете тонкой кишки и выделяют энтеротоксин, который кодируется вирулентным фагом. По своим химическим характеристикам энтеротоксин вибриона холеры практически идентичен энтеротоксину E.coli. Жгутиковые протеины позволяют вибрионам осуществлять движение и обеспечивают им фиксацию к наружной мембране эпителиоцитов. Прикрепление вибрионам необходимо для организации бактериальных колоний подобно тем, которые формирует Campylobacter (это свойство отличает их от Shigella и некоторых штаммов E.coli, которые являются неподвижными и все-таки инвазивными). Прикрепление к эпителиальным клеткам обеспечивается гемагглютинином - металлопротеазой вибрионов, которая по действию аналогична нейрамидазе вируса гриппа. Холерный токсин состоит из пяти пептидов В и катализного пептида А. Пептиды В связывают карбогидраты GM - ганглиозида с поверхностью эпителиальных клеток тонкой кишки. В эпителиальной клетке дисульфид, который связывает два фрагмента пептида А (А1 и А2) расщепляется. Катализный пептид А1 взаимодействует с 20кД-цитозольным G-протеинами. Оба фермента участвуют в обмене рибозы энтероцита, поэтому их обозначили как "АДФ (аденозиндифосат) - рибозилирующие факторы". Эти факторы рибозилируют протеин 49-кД Gs?. В свою очередь фермент 49- кД Gs? во взаимодействии с ГТФ (гуанозинтрифосфат) активирует холерный токсин. Холерный токсин активирует аденилат-циклазу, приводя ее в постоянное активное состояние. Этот процесс сопровождается повышением уровня цАМФ, что в свою очередь резко усиливает секрецию эпителиальными клетками слизистой тонкой кишки Cl-, Na+ и воды. Параллельно реабсорбционная функция толстой кишки подавлена. И литры "рисового отвара", содержащие хлопья слизи и практически не содержащие лейкоцитов, устремляются в кишечник, приводя к неукротимой диаррее. Морфология. Структурные изменения наиболее выражены в тонкой кишке. Просвет кишки, особенно тонкой, резко расширен, переполнен бесцветной или розоватой жидкостью, иногда слегка окрашенной желчью. Эта жидкость напоминает по своему виду рисовый отвар. Описывается также водянистый характер желчи в желчном пузыре. Стенка кишки, в частности ее слизистая оболочка, набухшая, отечна, с красными пятнами (множественные мелкоточечные кровоизлияния). Эти изменения обозначают как серозно-геморрагический холерный энтерит. Микроскопически преобладают резкие отек, в том числе внутриклеточный, и полнокровие, отмечаются также мелкие кровоизлияния. При относительно легком течении выявляются также значительные скопления клеток, среди которых преобладают лимфоциты и плазмоциты. К энтериту может присоединиться серозный или серозно-геморрагический гастрит. При холерном гастроэнтерите явления энтерита нарастают, эпителиальные клетки вакуолизируются, наблюдается десквамация микроворсинок. Серозная оболочка кишки сухая, с точечными кровоизлияниями, матовая, окрашена в розово-желтый цвет. Между петлями тонкой кишки обнаруживается прозрачная, липкая, тянущаяся в виде нитей слизь. Выраженной диссеминации холерных вибрионов за пределы органов пищеварения не происходит. Изредка отмечается лишь бактериемия. Возможно также попадание возбудителя в легкие интраканаликулярным путем. Профузная диаррея приводит к быстрой потере воды и электролитов (натрия, калия, бикарбонатов), а обезвоживание-к гиповолемическому шоку и обменному ацидозу, сгущению крови и гипоксии, нарастающей олигурии и падению температуры тела, что характеризует алгидный (от лат. algor- холод) период холеры. Прогрессирующий эксикоз и нарушение электролитного баланса играют ведущую роль в возникновении холерной комы. Острый период холеры может закончиться: -смертельным исходом;
-выздоровлением.
При аутопсии отмечается резко выраженное трупное окоченение, которое сохраняется в течение нескольких дней. Тело погибшего приобретает необычную форму, которую обозначают как "поза гладиатора". По мере исчезновения трупного окоченения положение трупа может меняться, что создает впечатление его передвижения. Такое перемещение трупа в пространстве наводило панический ужас на родственников погибших и служителей холерных бараков. Они считали, что умерших от холеры погребают заживо. Это и служило в прошлом столетии причиной, так называемых "холерных бунтов". Вследствие быстро наступающего трупного окоченения кожа напоминает гусиную, она сухая, морщинистая, особенно на пальцах рук ("руки прачки"). Мышцы сухие, темно-красные. Кровь в венах густая и темная. Селезенка уменьшается, капсула ее морщиниста, фолликулы атрофичны, отмечается гемосидероз пульпы. В печени развиваются дистрофия гепатоцитов и очаговые некрозы паренхимы. В почках отмечают некроз эпителия извитых канальцев. В миокарде, головном мозге имеются дистрофические и некробиотические изменения. Осложнения. При холере возможно развитие некротического нефроза, а также быстропрогрессирующего гломерулонефрита, сопровождающегося уремией. Кроме того, у больных холерой возникают пневмония, абсцессы, флегмона, рожа, сепсис. Смерть больных холерой обычно наступает от обезвоживания, комы, интоксикации. Возможна смерть и от осложнений холеры, среди которых наиболее частым является уремия. При массивном введении в организм жидкости хлорида натрия, бикарбоната смертность уменьшилась с 50% до 1%.
Тема № 14
Туберкулез. Сифилис.
Цель занятия: научиться определять этиологию, патогенез, знать классификацию и клинико-анатомические формы туберкулеза, сифилис; различать их по морфологической картине;
Приступая к занятию, студент должен знать:
Определение туберкулеза.
Эпидемиологию, этиологию, патогенез туберкулеза.
Современную клинико-морфологическую классификацию туберкулеза.
Морфологическую характеристику первичного туберкулеза.
Морфологическую характеристику гематогенного туберкулеза.
Морфологическую характеристику смерти вторичного туберкулеза.
Осложнения и причины смерти при туберкулезе.
Лекарственный патоморфоз туберкулеза.
Определение сифилиса.
Эпидемиологию, этиологию, патогенез сифилиса.
Классификацию сифилиса.
Морфологическую характеристику приобретенного сифилиса (первичного, вторичного, третичного).
Морфологическую характеристику врожденного сифилиса (мертворожденных, раннего, позднего).
Лекарственный патоморфоз сифилиса.
В процессе занятия студент должен овладеть следующими навыками и уметь:
Давать определение туберкулеза.
Объяснять этиологию, патогенез туберкулеза.
Объяснять принципы клинико-морфологической классификации туберкулеза.
Диагностировать формы первичного, гематогенного, вторичного туберкулеза на основании их морфологической характеристики.
Охарактеризовать осложнения, исходы и лекарственный патоморфоз туберкулеза.
Давать определение сифилиса.
Объяснять этиологию, патогенез сифилиса.
Давать классификацию сифилиса.
Диагностировать формы приобретенного и врожденного сифилиса на основании их морфологической характеристики.
Охарактеризовать лекарственный патоморфоз сифилиса.
Терминология. Классификационные принципы, определения.
Туберкулез или бугорчатка - хроническое инфекционное заболевание, при котором могут поражаться все органы человека, но чаще легкие.
Этиология. Вызывает туберкулез микобактерия туберкулеза (палочка Коха).
Патогенез. Механизм заражения – аэрогенный (воздушно-капельный). Течение и исход заболевания зависит от иммунитета и реактивности организма.
Классификация. Туберкулез подразделяют на первичный, гематогенный и вторичный.
Первичный туберкулез – туберкулез у людей, впервые инфицированных микобактерией, характеризующийся возникновением первичного туберкулезного комплекса (первичный аффект, лимфангит, лимфаденит). Чаще заболевают дети, подростки и молодые люди.
Первичный туберкулезный комплекс (ПТК) – может быть легочным при аэрогенном и кишечным при алиментарном (что бывает редко) заражении. ПТК включает:
первичный аффект – очаг серозной или фибринозной пневмонии, который быстро переходит в творожистый некроз. Размеры первичного очага небольшие – одна или несколько долек легкого. Локализация – субплеврально.
регионарный творожистый лимфангит – в виде белой полоски, которая соединяет первичный аффект с лимфаденитом, т.е. третьим компонентом;
регионарный творожистый лимфаденит – лимфоузлы корня легкого и бифуркации трахеи полностью поражены. В этих лимфоузлах имеется тотальный творожистый некроз. Изменения в лимфоузлах преобладают над изменениями в первичном аффекте и лимфангите.
Течение первичного туберкулеза: 1) заживление очагов; 2) прогрессирование первичного туберкулеза; 3) хроническое течение.
Заживление очагов первичного комплекса. Эти процессы начинаются в первичном аффекте. В начале происходит рассасывание пограничного воспаления и экссудация сменяется продуктивной реакцией: вокруг творожистого некроза образуется граница из эпителиоидных клеток, лимфоидных клеток. Потом вокруг первичного аффекта происходит формирование капсулы из соединительной ткани. Некротические массы подвергаются обызвествлению (петрификация), может быть образование костной ткани – оссификация. Такой заживший первичный очаг называется очагом Гона. На месте туберкулезного лимфангита происходит образование соединительной ткани – фиброзный тяж. Заживление в лимфоузлах происходит так же, как и в легочном очаге, но очень медленно. Здесь происходит высыхание некротических масс, продуктивное воспаление и петрификация в исходе.
Прогрессирование первичного туберкулеза с генерализацией процесса. Оно проявляется в 4 формах: гематогенной, лимфогенной, росте первичного аффекта и смешанной.
Гематогенная форма прогрессирования при первичном туберкулезе связана с попаданием палочки туберкулеза в кровь из первичного аффекта или из лимфаденита. Инфекционный агент попадает в различные органы, что приводит к образованию в них бугорков размером от милиарных (просовидных) – милиарный туберкулез до крупных очагов величиной с горошину – крупноочаговый туберкулез. Особенно опасно высыпание туберкулезных бугорков в мягких мозговых оболочках – туберкулезный лептоменингит.
Лимфогенная форма прогрессирования при первичном туберкулезе характеризуется специфическим туберкулезным процессом в бронхиальных, бифуркационных, околотрахеальных, шейных и др. лимфоузлов. Особенно большое значение имеет туберкулезный бронхоаднит, который в клинике ведет к развитию очагов ателектаза легких и пневмонии.
Рост первичного аффекта – самая тяжелая форма прогрессирования первичного туберкулеза. В результате этой формы наступает казеозный некроз зоны пограничного воспаления, вокруг первичного аффекта возникают новые очаги экссудации, которые снова некротизируются. Таким образом, первичный очаг из маленького превращается в большой. Самый тяжелый вариант – поражение целой доли (лобарная творожистая пневмония).
Смешанная форма прогрессирования при первичном туберкулезе наблюдается при резком ослаблении организма. В таких случаях находят крупный первичный аффект, казеозный бронхоаденит, многочисленные туберкулезные бугорки в различных органах.
Гематогенный туберкулез. Это самостоятельная форма туберкулеза, возникающая у людей, которые раньше перенесли первичный туберкулез. При этом у таких лиц первичный туберкулез завершился выздоровлением с петрификацией первичного аффекта и заживлением творожистого лимфаденита.
Выделяют три разновидности гематогенного туберкулеза:
генерализованный гематогенный туберкулез,
гематогенный туберкулез с преимущественным поражением легких,
гематогенный туберкулез с преимущественно внелегочными поражениями.
Генерализованный гематогенный туберкулез. Самая тяжелая форма заболевания с образованием туберкулезных бугорков во всех органах. Выделяют три формы:
Острейший туберкулезный сепсис. При этой форме туберкулезные бугорки имеют только некротический творожистый характер.
Острый общий милиарный туберкулез. Эта форма характеризуется мелкими милиарными продуктивными бугорками во всех органах.
Острый общий крупноочаговый туберкулез с образованием в разных органах крупных (до 1 см) туберкулезных очагов.
Гематогенный туберкулез с преимущественно поражением легких. Характеризуется наличием туберкулезных бугорков в большом количестве в легких, а в других органах они малочисленны. Выделяют три формы:
Острый милиарный туберкулез легких с развитием острой эмфиземы легких и многочисленными симметричными туберкулезными бугорками в верхушках легких.
Хронический милиарный туберкулез легких. При этой форме происходит развитие хронической эмфиземы легких с рубцеванием туберкулезных бугорков.
Хронический крупноочаговый туберкулез легких. Такие же изменения, только очаги носят более крупный характер. Для этих двух последних форм характерно развитие легочного сердца и легочно-сердечной недостаточности.
Гематогенный туберкулез с преимущественно внелегочными поражениями. Развивается в основном в подростковом возрасте из очагов – отсевов первичного туберкулеза в том или ином органе. Чаще всего поражаются кости скелета, мочеполовая система, кожа и другие органы.
Туберкулез костей и суставов встречается чаще у подростков. Развивается из очагов отсевов в костном мозге (туберкулезный остеомиелит), затем процесс переходит на костную ткань (туберкулезный остит) и в заключении на суставную ткань (туберкулезный артрит). Чаще происходит поражение тел позвонков (туберкулезный спондилит), тазобедренного сустава (туберкулезный коксит), коленного сустава (туберкулезный гонит). При туберкулезе костей образуются секвестры, разрушается кость это может привести к деформации и искривлению позвоночного столба, деформации и нарушению функции суставов.
СИФИЛИС - хроническое инфекционное венерическое заболевание, характеризующееся поражением кожи, слизистых оболочек, внутренних органов, костей, нервной системы. Возбудитель — бледная тренонема — анаэроб. Проникновение возбуждения в организм происходит через поврежденный эпидермис или эпителий слизистой. Заражение осуществляется половым, реже — внеполовым путем. Инкубационный период — 3 недели. Трепонема быстро внедряется в лимфатические сосуды, регионарные лимфоузлы, а затем попадает в ток крови и распространяется по организму.
Патологическая анатомия.Выделяют три периода сифилиса.
Первичный период сифилиса характеризуется образованием во входных воротах инфекции затвердения, на месте которого появляется безболезненная округлая поверхностная язва с гладким лакированным дном и ровными, хрящевидной консистенции краями. Так образуется первичный сифилитический аффект — твердый шанкр, или твердая язва. Локализуется первичный аффект при половом заражении на половых органах (головке полового члена, малых и больших губах), при внеполовом — на слизистой полости рта, пальцев рук (у акушеров, патологоанатомов).
При вовлечении в процесс лимфоузлов (увеличиваются, становятся плотными) в сочетании с первичным аффектом образуется первичный сифилитический комплекс. Инфильтрат располагается вокруг мелких сосудов, в которых наблюдается пролиферация эндотелия, вплоть до полного закрытия просвета. Среди клеток появляются прослойки соединительной ткани, происходит рубцевание и через 2—3 месяца на месте первичного аффекта образуется рубчик. Лимфоузлы склерозируются.
Вторичный период характеризуется появлением сифилидов — множественных воспалительных очагов на коже и слизистых оболочках. Различные виды сифилидов: розеолы, капсулы, пустулы. Общими для всех сифилидов являются очаговый отек кожи и слизистых оболочек, разрыхление эпителиального покрова, гиперемия сосудов, воспалительная инфильтрация вокруг них, некроз стенок. Сифилиды богаты трепонемами. В увеличенных лимфоузлах отмечаются отек, гиперплазия, очаги некроза, скопления трепонем. После заживления сифилидов (через 3—6 недель от начала высыпаний) остаются небольшие бесчисленные рубчики, иногда исчезающие.
Третичный период наступает через 3—6 лет после заражения, проявляется в виде хронического диффузного интерстициального воспаления и образования гумм. Хроническое интерстициальное воспаление отмечается в печени, стенке аорты, легких, ткани яичек. По ходу сосудов наблюдаются клеточные инфильтраты, состоящие из лимфоидных и плазматических клеток, наблюдаются продуктивный эндартериит и лимфангит. В дальнейшем в пораженных органах развивается сифилитический цирроз. Гумма — очаг сифилитического продуктивно-некротического воспаления, сифилитическая гранулема.
Висцеральный сифилис поражает внутренние органы, чаще в третичный период заболевания. Наибольшее значение в клинике висцерального сифилиса имеет поражение сердечно-сосудистой системы, центральной нервной системы.
Поражение сердца при висцеральным сифилисе может проявляться в виде гуммозного и межуточного миокардита и заканчивается развитием массивного кардиосклероза. При поражении артерий разного калибра возникает продуктивный артериит, заканчивающийся артериосклерозом. Развивается также сифилитический мезаортит; на интиме аорты появляются белесоватые бугристые бляшки с рубцевыми втяжениями. При сифилитическом мезаортите в стенке аорты обнаруживается воспалительный процесс, распространяющийся со стороны vasa vasovum и адвентиции на среднюю оболочку. Инфильтрат разрушает эластические волокна средней оболочки, в ней появляются поля соединительной ткани с обрывками эластических волокон. Прочность стенки аорты уменьшается, просвет ее расширяется — образуется сифилитическая аневризма аорты. Со стенки аорты воспаление может перейти на аортальный клапан. Они (створки клапана) становятся белесоватыми, деформируются вследствие рубцевания, срастаются между собой, что приводит к сифилитическому аортальному пороку.
Нейросифилис может наблюдаться в любом периоде заболевания, но чаще в третичном. Различают гулемозную и простую формы сифилиса нервной системы, сосудистые поражения, прогрессивный паралич и спинную чесотку. Гуммы в головном мозге различных размеров — от просовидного узелка до голубиного яйца. Простая форма выражается воспалительными лимфоци-тарными инфильтратами.
Прогрессивный паралич представляет собой позднее проявление сифилиса, характеризуется уменьшением массы головного мозга, истончением извилин, атрофией подкорковых узлов и мозжечка.
Микроскопически в ткани мозга обнаруживают воспалительные и дистрофические изменения, гибель нервных клеток, участки демиелинизации, нарушение архитектоники мозговой ткани.
Спинная сухотка — позднее проявление сифилиса, при котором поражается спинной мозг. На поперечных срезах его задние столбы выглядят истонченными и имеют серую окраску. В мягкой мозговой оболочке спинного мозга находят воспалительные изменения. В участках воспаления и в веществе спинного мозга находят бледные трепонемы.
Тема № 15
Сепсис.
Цель занятия: научиться определять этиологию, патогенез, знать классификацию; изучить патологическую анатомию клинико-морфологических форм сепсиса, его осложнений, причин смерти, а также различать данные формы, руководствуясь морфологическими особенностями.
Приступая к занятию, студент должен знать:
Отличия сепсиса от других инфекций.
Определение сепсиса.
Классификацию сепсиса.
Этиологию, патогенез сепсиса.
Клинико-анатомические формы сепсиса: септицемия, септикопиемия, септический (бактериальный) эндокардит, хрониосепсис.
Этиологию, патогенез пупочного сепсиса.
Морфологическую характеристику пупочного сепсиса.
Осложнения, причины смерти при сепсисе.
Патоморфоз сепсиса.
Критерии органной дисфункции при сепсисе.
Принципы оформления патологоанатомического диагноза и медицинского свидетельства о смерти при сепсисе.
В процессе занятия студент должен овладеть следующими навыками и уметь:
Давать определение сепсиса.
Объяснять этиологию, патогенез сепсиса.
Объяснять принципы клинико-морфологической классификации сепсиса.
Диагностировать клинико-анатомические формы сепсиса на основании их морфологической характеристики.
Охарактеризовать осложнения, исходы и патоморфоз сепсиса.
Оформлять патологоанаомический диагноз и медицинское свидетельство о смерти при сепсисе.
Терминология. Классификационные принципы, определения.
Сепсис (в переводе с греческого sēpsis – гниение) – представляет собой особую форму тяжелой генерализованной инфекции, при которой макроорганизм не способен локализовать инфекционный процесс (Белянин В.Л., Рыбакова М.Г., 2004).
Бактериемия – симптом, обозначающий наличие в крови живых микроорганизмов (не обязательно только при сепсисе).
Входные ворота инфекции – место внедрения инфекции в организм.
Диссеминация – употребляется, как правило, для характеристики распространения поражений при инфекционном процессе в пределах одного органа (например, диссеминированный туберкулез легких).
Генерализация – обозначает, как правило, поражение многих органов и систем (например, генерализованная вирусная, туберкулезная инфекция).
Синдром системного воспалительного ответа (ССВО) (Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS), синдром системной воспалительной реакции (ССВР)) - патологическое состояние, обусловленное одной из форм хирургической инфекции или альтерации ткани неинфекционной природы (травма, панкреатит, ожог, ишемия или аутоиммунные повреждения тканей и др.). Это понятие предложено классификацией ACCP/SCCV, что привело к существенному пересмотру концептуальных положений о патогенезе, клинике, лечении, профилактике возникновения сепсиса и его осложнений. ССВР (SIRS) характеризуется наличием более чем одного из четырёх следующих основных клинических признаков: гипертермия, тахикардия, тахипноэ, лейкоцитоз (или лейкопения). Подобные клинические признаки встречаются при сепсисе, но при этом обязательным является наличие инфекционного очага поражения в тканях или органах. Патологоанатомическая характеристика SIRS является объектом перспективных научных исследований.
Септицемия – клинико–патологоанатомическая форма сепсиса, при которой отсутствуют метастатические септические очаги. Септицемия – это сепсис без гнойных метастазов. По поводу правомочности применения этого понятия в качестве диагноза одной из форм сепсиса до сих пор продолжается дискуссия.
Некоторые клиницисты и патологоанатомы советуют вообще отказаться от этого термина (Пермяков Н.К., 1992). Этот термин не представлен и в классификации ACCP/SCCV. Тем не менее, он рекомендован МКБ-10 как унифицированный для всех разновидностей сепсиса, и вплоть до нового пересмотра он должен применяться клиницистами и патологоанатомами при определении шифра большинства клинико–патологоанатомических форм сепсиса.
Септикопиемия – клинико–патологоанатомическая форма сепсиса. Для неё характерно наличие гнойного воспаления (абсцессов, апостем, флегмон, интерстициального гнойного воспаления) в различных органах и тканях, возникающего в результате гематогенного распространения микробных эмболов из септического очага. Септикопиемия – это сепсис с гнойными метастазами. Термин септикопиемия не представлен в МКБ–10.
Термин сепсис носит обобщающий характер, как и термин септический процесс. Классификация ACCP/SCCV рекомендует в клинике использовать термин сепсис, а не септицемия или септикопиемия. В настоящее время не рекомендуется использовать термин септическое состояние, лишенный конкретной основы.
Тяжёлый сепсис (или сепсис-синдром) – форма сепсиса, предложенная в классификации ACCP/SCCV, при котором отмечаются признаки полиорганной недостаточности. В.Л.Белянин и М.Г.Рыбакова (2004) считают, что с точки зрения патоморфолога понятие тяжёлый сепсис (сепсис–синдром) нельзя признать удачной терминологической находкой.
Септический шок – другая форма тяжёлого сепсиса в классификации ACCP/SCCV, сопровождающаяся артериальной гипотонией, не устраняющейся с помощью инфузионной терапии и требующей назначения катехоламинов.
Септический (бактериальный, инфекционный) эндокардит (острый и подострый) характеризуется, прежде всего, воспалительными поражениями клапанного аппарата сердца, развивающимися наряду с септическими проявлениями. Представляет собой самостоятельное заболевание (первоначальную причину смерти) и имеет собственный шифр. Следует отличать от поражений эндокарда при других формах сепсиса.
Септический очаг – различают первичный и метастатические септические очаги. Первичный септический очаг представляет собой фокус воспаления, преимущественно гнойного, в котором происходит накопление микроорганизмов, распространяющихся затем гематогенно и лимфогенно по тканям и органам.
Метастатические септические очаги (вторичные септические очаги, метастатические очаги при сепсисе, септические метастазы, метастатические гнойники, гнойные метастазы) представляют собой очаги воспаления, возникающие вследствие гематогенного перемещения септического процесса в ткани и органы из другого очага.
Системный инфекционный процесс – поражение какой-либо системы органов (например: нервной при клещевом энцефалите; пищеварительной при шигеллезе и т.д.).
Гнойно-резорбтивная лихорадка. Понятие гнойно–резорбтивной лихорадки предложено И.В.Давыдовским для обозначения клинических и патологоанатомических проявлений местного гнойно-некротического процесса, морфологически ограниченного демаркационным валом (в отличие от септических очагов) от окружающих тканей. В настоящее время этот термин почти не используется, а состояние больного обозначается как интоксикация или разновидность эндотоксикоза.
Эндотоксикоз – очень широкое понятие для обозначения осложнений и проявлений заболеваний и состояний организма. Основным фактором патогенеза эндотоксикоза является воздействие на организм токсических продуктов, образующихся в нем в результате нарушения тех или иных функций.
Этиология. Возбудителями сепсиса могут являться многие микроорганизмы (табл. 1). Это многочисленные бактерии: стрептококки, стафилококки, менингококки, пневмококки, кишечная палочка, синегнойная палочка, клебсиеллы, протей, сальмонеллы, а также грибы преимущественно Кандида и аспергиллус. Сепсисом может осложниться течение туберкулеза, сыпного тифа, брюшного тифа и других инфекционных заболеваний, возбудителями которых являются патогенные микроорганизмы. Генерализованные вирусные инфекции не принято рассматривать в качестве сепсиса, хотя об этом имеются указания в современных зарубежных клинических исследованиях.
Таблица. 1. Наиболее вероятная этиология сепсиса в зависимости от локализации первичного очага инфекции
Локализация первичного очага
Вероятные возбудители
Ротоглотка Streptococcus spp., Staphylococcus spp., анаэробы
Средостение Enterobacteriaceae, анаэробы
Легкие (внебольничная пневмония)
S.pneumoniae, Enterobacteriaceae, Legionella spp.
Легкие (госпитальная пневмония вне ОРИТ)
Enterobacteriaceae, S.aureus
Легкие (госпитальная пневмония в ОРИТ)
P.aeruginosa, Acinetobacter spp., K.pneumoniae, другие
Enterobacteriaceae, S.aureus
Брюшная полость Enterobacteriaceae, Enterococcus spp., Bacteroides spp.
Почка Enterobacteriaceae (чаще E.coli)
Кожа и мягкие ткани S.aureus, Enterobacteriaceae
Матка Enterobacteriaceae, Streptococcus spp.
Выявление этиологии сепсиса имеет большое практическое значение, поскольку определяет некоторые клинико-морфологические особенности течения заболевания и целенаправленное антибактериальное лечение, а в случае летального исхода эффективность данного лечения. В этой связи проведение бактериологического исследования (как прижизненного, так и посмертного) является обязательным. Необходимо отметить, что характер выделяемых возбудителей при сепсисе может меняться в зависимости от проводимого лечения.
Классификация
Классическими клинико-анатомическими формами сепсиса являются:
· септицемия – сепсис без гнойных метастазов,
· септикопиемия – сепсис с гнойными метастазами,
· септический эндокардит.
В то же время врачу–патологоанатому следует учитывать, что в настоящее время существуют различные классификации сепсиса. В «Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем» (МКБ-10) наблюдения сепсиса (который преимущественно называется септицемией) классифицируются по этиологическому принципу (А 40-41). Отдельно выделены формы септицемии в период и после абортов, родов, постпроцедурная, после иммунизации, инфузий, трансфузий, а также сепсис пупочный и новорожденного, которые классифицируют в соответствующих рубриках. Кроме того, сепптицемия выделена при различных инфекционных болезнях (актиномикозная, сибиреязвенная, кандидозная, при туберкулезе, брюшном тифе и др.).
В зависимости от входных ворот выделяют гинекологический, урогенный, одонтогенный, тонзиллярный, пупочный, раневой и другие формы сепсиса. МКБ-10 не предусматривает подобного подразделения. Однако локализация первичных септических очагов или входных ворот сепсиса во многом определяет пути генерализации инфекции, что должно найти отражение в клинико-патологоанатомическом эпикризе.
В зависимости от остроты и длительности течения выделяют следующие формы (Агеев А.К. и др., 1983):
· молниеносный (длительностью до суток),
· острейший от 1 до 3 суток),
· острый (до 2-3 недель),
· затяжной (более 3 недель).
В.Л. Белянин и М.Г. Рыбакова (2004) выделяют:
· острейший (молниеносный) длительностью около 1-3 суток,
· острый длительностью до 14 суток,
· подострый, длящийся от 2 до 12 недель,
· хронический (затяжной, рецидивирующий) длительностью более 3 месяцев.
Клиническая классификация сепсиса (табл. 2), предложенная согласительной конференцией Американского колледжа пульмонологов и Общества специалистов критической медицины (ACCP/SCCV, 1992), включает:
· синдром системной воспалительной реакции,
· сепсис,
· тяжелый сепсис,
· септический шок.
Таблица 2. Классификация и критерии диагностики сепсиса ACCP/SCCM (1992)
Форма Клинико-лабораторные признаки
Синдром системной воспалительной реакции (ССВР)
Устанавливается при наличии не менее двух признаков:
- температура ≥ 38°С или ≤ 36°С;
- частота сердечных сокращений ≥ 90/мин;
-частота дыхания > 20/мин или гипервентиляция (PaCO₂ ≤ 32 мм.рт.ст);
- лейкоциты крови > 12х10⁹/мл или < 4х10⁹/мл, или незрелых форм > 10%
Сепсис Наличие очага инфекции и не менее двух признаков ССВР
Тяжелый сепсис Сепсис, сочетающийся с полиорганной недостаточностью (не менее двух органов) и гипотензией
Септический шок Тяжелый сепсис с признаками тканевой и органной гипоперфузии и артериальной гипотонией, не устраняющейся с помощью инфузионной терапии и требующей назначения катехоламинов.
Таблица 3. Критерии органной дисфункции при сепсисе (Baue A. et al., 2000)
Система/орган Клинико-лабораторные критерии
Сердечно-сосудистая система
Систолическое АД ≤ 90 мм.рт.ст. или среднее АД ≤
70 мм.рт.ст. в течение не менее 1 часа, несмотря на коррекцию гиповолемии
Мочевыделительная система
Диурез < 0,5 мл/кг/ч в течение 1 часа при адекватном волемическом восполнении или повышение уровня креатинина в 2 раза от нормального уровня
Дыхательная система РаО₂/FiO₂ ≤ 250 или наличие билатеральных инфильтратов на рентгенограмме, или необходимость проведения искусственной вентиляции легких
Печень Увеличение содержания билирубина больше 20 мкмоль/л в течение двух дней или повышение уровня трансаминаз в два раза и более от нормы
Свертывающая система крови
Число тромбоцитов < 100000/мл или их снижение на 50% от наивысшего значения в течение трех дней, или увеличение протромбинового времени больше нормы
Метаболическая дисфункция
PH ≤ 7,3, дефицит оснований ≥ 5,0 мэк/л, лактат плазмы крови в 1,5 раза больше нормы
Центральная нервная система
Менее 15 баллов по шкале Глазго
Картина патологоанатомических изменений, развивающихся при сепсисе, как правило, достаточно характерна и в большинстве случаев позволяет поставить диагноз на основании макроскопических данных. Основными макроскопическими признаками сепсиса являются наличие первичного септического очага, вторичных септических очагов и характерных изменений селезенки. Однако в условиях применения массивной антибиотикотерапии клинико-морфологическая картина сепсиса значительно меняется.
В частности, не всегда удается обнаружить первичный септический очаг, что позволяет говорить о криптогенном сепсисе. Более того, при клиническом диагнозе сепсиса отсутствие макроскопических его признаков не является достаточным основанием для отрицания данного диагноза без результатов бактериологического и гистологического исследований. В этой связи для гистологического исследования необходимо взять ткань с первичным и вторичными септическими очагами, головного мозга, гипофиза, легких, сердца, печени, почек, селезенки, надпочечников, лимфатических узлов, вилочковой, поджелудочной и щитовидной желез. При подозрении на внутриутробный сепсис необходимо исследовать плаценту, пуповину, оболочки.
Для получения общего представления о характере обнаруживаемых гистологических изменений и выявления наиболее значительных скоплений микробных возбудителей в тканях изготовленные из фиксированных в формалине, жидкости Карнуа или спирте кусочков органов и тканей парафиновые срезы окрашиваются гематоксилином - эозином. При более детальном исследовании микрофлоры срезы следует окрашивать азур-П-эозином или по Граму и обрабатывать с помощью ШИК-реакции. Использование этих методов позволяет наиболее полно выявить имеющуюся в тканях микрофлору, а нередко ориентировочно установить и ее видовой состав (стафилококки, стрептококки, большинство грибов), или хотя бы ее групповую принадлежность (энтеробактерии). Большинство бактерий и некоторые грибы (например, кандида) также хорошо выявляются при их окраске метиловым зеленым – пиронином, используемой с целью выявления плазматических клеток (по Унна-Папенгейму) или РНК (по Браше). Кроме того, бактерии могут быть выявлены в тканях с помощью предложенной специально с этой целью методики их импрегнации серебром по Левадити или еще лучше с помощью импрегнации тканей серебром по Гримелиусу, получившей в последнее время значительное распространение в целях выявления клеток АПУД–системы.
Применение иммуноморфологических методов обнаружения возбудителей сепсиса в органах и тканях с использованием люминесцирующих противомикробных сывороток позволяют не только выявлять наличие в тканях микробов, но и точно установит их вид. Такие исследования удается проводить в парафиновых срезах, однако, лучшие результаты получаются при обработке свежезамороженных криостатных срезов. В случае ранних вскрытий (30 –60 минут после констатации смерти) гистобактериоскопические исследования могут быть произведены с помощью полутонких срезов и последующей электронной микроскопии.
Необходимо отметить, что микробы, выявляемые в органах и тканях трупов, всегда обнаруживаются только в тех местах, где они находились прижизненно. Посмертной диссеминации микробов в трупе при соблюдении правил хранения обычно не происходит. В первые часы после смерти может наблюдаться лишь некоторое их размножение в местах нахождения, которое, однако, при вскрытиях умерших, проводимых в обычные сроки и тем более в условиях хранения тел в холодильных камерах, не мешает правильной оценке результатов микроскопического и гистологического исследований и даже способствуют лучшему выявлению микрофлоры в тканях. Единственным исключением в этом отношении являются возбудители анаэробных инфекций – клостридии, бурное размножение которых уже в течение первых часов после смерти приводит к ярко выраженным посмертным изменениям, которые значительно затрудняют выявление прижизненных изменений.
Следует отметить, что патологоанатомическое вскрытие тел больных, умерших от сепсиса, необходимо проводить как можно раньше в связи с быстро развивающимися процессами аутолиза. В связи с выраженными процессами трупного гемолиза при сепсисе наблюдается окрашивание кровяным пигментом интимы крупных сосудов и эндокарда.
Независимо от того проводилось бактериологическое исследование при жизни больного или нет, необходимо подготовиться и провести взятие материала для посмертного бактериологического (а по возможности и вирусологического) исследования. При подозрении на сепсис подобное исследование документирует диагноз и устанавливает этиологию заболевания. В наблюдениях, когда этиология сепсиса была установлена в клинике, подобные исследования позволяют оценить эффективность антибактериальной терапии и выявить возможную смену этиологического фактора.
Для данных исследований производят взятие крови из сердца или крупных сосудов (чаще всего из локтевой или бедренной вены). Взятие трупной крови осуществляют до вскрытия полости черепа. Необходимо следить за тем, чтобы при извлечении грудины не повредить крупных сосудов средостения и шеи. После извлечения грудины аккуратно вскрывают перикард. Прокаленным шпателем прижигают переднюю поверхность правого предсердия, откуда набирают кровь стерильной пипеткой или шприцом, которые до введения также обжигают над пламенем горелки. Кровь из полости сердца или крупных сосудов в количестве 5 мл помещают в сухую или содержащую определённую питательную среду стерильную пробирку с соблюдением правил асептики. Условия хранения крови: температура +4-6.С не более суток.
На бактериологическое и вирусологическое исследование также берется содержимое септических очагов, ткань селезенки, легких, почек, фрагменты тонкой и толстой кишки длиной 5-7 см, которые предварительно лигируются с обоих концов. Кусочки органов и тканей для бактериологического исследования должны быть не менее 3х3х3 см. Они помещаются в отдельные банки с притертыми банками.
Параллельно бактериологическому исследованию необходимо проводить бактериоскопические исследования. Материал для бактериоскопического и бактериологического исследования берется с соблюдением правил асептики при помощи прокаленных над пламенем инструментов и тщательно вымытых и обезжиренных стекол. Приготовление мазков зависит от вида исследуемого материала. Если материал жидкий, то его каплю наносят на предметное стекло и размазывают краем другого предметного стекла. Если материал густой, то его разводят физиологическим раствором и размазывают тонким слоем на предметном стекле при помощи петли. Приготовление мазков-отпечатков производят путем непосредственного прикладывания предметного стекла к исследуемому участку (поверхность разреза органа или ткани, слизистая или серозная оболочка). Полученные мазки тщательно высушивают и фиксируют сухим жаром (нагревание до 70. С). Мазки следует окрашивать по Граму.
Для определения бактерий в срезах необходимо использовать парафиновые препараты. Лучшим фиксатором образцов тканей и органов является 960 спирт, хуже – формалин. Срезы следует окрашивать по Граму-Вейгерту или метиленовым синим.
Перспективным методом дифференциальной диагностики сепсиса является также количественное биохимическое определение уровня прокальцитонина в сыворотке крови (Tsokos M. et al., 2001). Кроме того, большую роль в диагностике полиорганной (почечной, печеночной) недостаточности играет биохимический анализ сыворотки крови (Пермяков Н.К. и др., 1982).
Во всех случаях смерти больных с сепсисом необходимо установить первичный септический очаг (входные ворота), которым может быть любой местный инфекционный процесс. Это могут быть фурункулы и другие нагноительные процессы в коже и подкожной клетчатке, нагноение ран и различные гнойные осложнения оперативных вмешательств, гнойный отит и гнойное воспаление придаточных пазух носа, воспалительные и язвенно-некротические процессы слизистой оболочки полости рта, желудочно-кишечного тракта, нагноительные процессы в легких, пиелонефрит, гнойный эндометрит и т.д. Источником сепсиса являются распространенные глубокие ожоги кожи, гнойный тромбофлебит, нередко развивающиеся в местах длительной катетеризации вен, а также гнойный эндокардит, как осложнение операции на клапанах сердца, либо возникающий у наркоманов при внутривенном введении наркотиков.
Морфология первичного очага в определенной степени зависит от вида и свойств возбудителя. Для стафилококковой инфекции типично гнойное воспаление с образованием абсцессов, чаще в мягких тканях (жировая клетчатка, скелетные мышцы). При стрептококковой инфекции более выражены некротические изменения, а лейкоцитарная реакция формируется на его периферии.
При синегнойной инфекции возникают преимущественно мелкие некрозы тканей с резко выраженными нарушениями кровообращения, кровоизлияниями в виде геморрагического венчика. Клеточная лейкоцитарная реакция вокруг этих очагов незначительная, среди некротических масс содержатся обломки ядер лейкоцитов, а также моноциты и лимфоциты. Синегнойные палочки интенсивно размножаются в некротизированных стенках разрушенных сосудов и в некротических массах.
Характерный вид первичного септического очага может утрачиваться, это происходит при иммунодефицитных состояниях, в частности, при разнообразных нарушениях структуры и функции нейтрофилов. Лейкоцитарная инфильтрация может отсутствовать при агранулоцитозе различного происхождения (врожденном либо токсическом) или лучевой терапии, при синдромах нарушенной миграции лейкоцитов, недостаточности миелопероксидазной системы и других врожденных аномалиях лейкоцитов. При отсутствии клеток воспаления в первичном септическом очаге преобладают некротические изменения.
При обнаружении у умершего двух и более очагов, которые могут играть роль первичного септического очага, решение вопроса о главенствующей роли одного из обнаруженных септических очагов должно осуществляться на основании клинико-анатомических сопоставлений с анализом динамики и развития клинических проявлений и учетом локализации метастатических септических очагов.
Метастатические септические очаги, представленные гнойниками и септическими инфарктами, документируют диагноз септикопиемии и могут обнаруживаться практически во всех тканях и органах. Чаще они встречаются в миокарде, почках, легких, реже в головном мозге, печени, селезенке, надпочечниках, щитовидной железе, поджелудочной железе, подкожной клетчатке и клетчатке органов, скелетных мышцах, суставах, костях. Метастатические очаги могут быть также в пристеночном эндокарде и на клапанах сердца. При этом необходимо помнить о септическом эндокардите, который имеет свои клинико-морфологические особенности.
Пиемические очаги могут не определяться при макроскопическом исследовании. Для их выявления необходимо проведение полноценного гистологического исследования органов и тканей: типичным их признаком является очаговая (преимущественно нейтрофильная) инфильтрация вокруг скоплений микроорганизмов. При этом многие нейтрофильные гранулоциты находятся в состоянии распада и при окраске прочным зеленым не содержат катионных белков. В наблюдениях выраженного иммунодефицита (у онкологических больных на фоне цитостатической или лучевой терапии, при длительном применении кортикостероидов) нейтрофильная инфильтрация может отсутствовать. В подобных случаях могут наблюдаться очаговые некрозы со значительными скоплениями возбудителей.
Метастатические септические очаги также могут явиться источником сепсиса («вторичные входные ворота»), особенно, в случаях его затяжного течения. При этом «первичные входные ворота» - первичный септический очаг, как правило, подвергается организации и даже заживлению. Рубцы на месте заживления первичного и метастатического очагов нагноения порой имеют желтоватый цвет из-за отложения липидов. Обнаружение метастатических септических очагов в органах, не соприкасающихся с внешней средой, например, в сердце (миокард), головном мозге, селезенке является достоверным морфологическим признаком септикопиемии.
При подозрении на катетеризационный сепсис необходимо установить время, длительность, количество и место проводившихся катетеризаций. Не допускается извлечения катетера до проведения аутопсии. Во время вскрытия необходимо тщательно исследовать мягкие ткани и венозные сосуды на глубину стояния катетера. При выявлении признаков воспаления или тромбоза сосуда соответствующие участки следует взять для бактериологического и гистологического исследования.
Достаточно специфичным макроскопическим проявлением сепсиса является изменение органов иммуногенеза, в частности, селезенки, которая в большинстве случаев увеличивается, иногда в 2–3 раза и более. Капсула селезенки может быть напряжена или наоборот сморщена (например, при кровопотере). Отмечается вид пульпы на разрезе, выраженность трабекул, фолликулов. Легким поглаживанием обушка ножа по поверхности разреза оценивается характер и количество соскабливаемой ткани: для сепсиса, как правило, характерен обильный соскоб, аналогично он выглядит при острой кровопотери (в этих случаях селезенка уменьшена в размерах и имеет морщинистую капсулу). Отмечают наличие очаговых изменений селезенки (в частности, инфарктов), их форму, размер, цвет, отношение к капсуле, степень выбухания или западения ткани в этом участке со стороны капсулы. При гистологическом исследовании отмечается увеличение числа клеток миелоидного ряда в красной пульпе. Примерно в трети случаев селезенка не бывает увеличенной и дряблой. Подобное встречается, в частности, у ослабленных больных, при алиментарной дистрофии, так называемом раневом сепсисе, тяжелых ожогах («аспленореактивное» течение сепсиса). Отсутствие увеличения селезенки считается плохим прогностическим признаком (Клочков Н.Д. и др., 2003). Под влиянием микробного воздействия и их токсинов нередко возникают явления гемолитической анемии, что может проявляться признаками геморрагического синдрома и незначительной желтухи. В миокарде, печени, почках, легких наблюдаются выраженной в различной степени обратимые и необратимые повреждения, а также некрозы клеток. Данные повреждения как раз и являются основным морфологическим субстратом органной дисфункции и полиорганной недостаточности, характеризующей развитие так называемого тяжелого сепсиса. Повреждения миоцитов сердца, как правило, представлены расстройствами кровообращения, контрактурными повреждениями миоцитов, глыбчатым распадом миофибрилл.
В печени отмечаются выраженные в различной степени повреждения и некрозы гепатоцитов преимущественно III зон ацинусов (центральных отделов долек), а также повреждения и уменьшение числа эндотелиоцитов и уменьшение числа звездчатых макрофагоцитов (клеток Купфера). Для количественной оценки последних изменений рекомендуется проводить иммуногистохимические исследования (в частности, выявление CD 31 и CD 34 для эндотелиальных клеток и CD 68 для клеток Купфера).
Поражение почек может быть в виде преренальной формы острой почечной недостаточности, характеризующейся гипоперфузией и ишемией коры с тубулярными некрозами, а также ренальной формы острой почечной недостаточности, клинико-морфологическим проявлением которой служит острый гломерулонефрит или интерстициальный нефрит (Белянин В.Л., Рыбакова М.Г., 2004).
В легких может наблюдаться картина так называемого респираторного дистресс-синдрома взрослых. При микроскопическом исследовании выявляются интерстициальный отек легочной ткани, внутрисосудистые скопления тромбоцитов, инфильтрация стенок альвеол лейкоцитами, гиалиновые мембраны. В электронном микроскопе видны расширенные межклеточные пространства сосудистого эндотелия. Кроме того, весьма характерным микроскопическим признаком септического процесса является наличие так называемых лейкостазов, т.е. скоплений нейтрофильных гранулоцитов в просвете сосудов. Более демонстративные изменения наблюдаются при иммуногистохимическом выявлении лейкоцитов. Наряду с признаками повреждения паренхиматозных органов в ряде случаев можно выявить проявления и компенсаторных реакций. В частности, гиперплазии костного мозга и изменений, свидетельствующих о повышении активности гипофизарно-адреналовой системы. Костный мозг при этом губчатых костей выглядит сочным, серо-розовым, в трубчатых костях желтый костный мозг с очагами красного или малинового цвета. В корковом слое надпочечников в самых ранних стадиях развития сепсиса наблюдается увеличение коры с уменьшением в ней липидов, которое может смениться атрофией и очаговой (а в ряде случаев резко выраженной) ее делипоидизацией. Могут встречаться очаговая дискомплексация и некроз коры. Мозговой слой резко полнокровен, иногда с очагами кровоизлияний, порой весьма крупными, с образованием гематомы. Эти изменения могут обусловить острую надпочечниковую недостаточность. Обращает на себя внимание наклонность надпочечников при сепсисе к раннему аутолитическому распаду в центре органа.
В гипофизе может иметь место увеличение количества базофилов в передней доле. Встречающаяся очаговая дискомплексация в гипофизе в сочетании с атрофическими изменениями надпочечников является признаком морфологического проявления функционального истощения гипофизарно-адреналовой системы при сепсисе.
Основными макроскопическими признаками септического шока являются изменения почек (ишемия коркового слоя и резкое полнокровие мозговых пирамид) и легких (увеличение в массе и объеме, полнокровие и отек). При гистологическом исследовании наблюдается неравномерность кровенаполнения тканей различных органов с малокровием в одних участках и переполнением кровью сосудов в других. В последнем случае часто отмечаются явления сладжа. Примерно в половине наблюдений септического шока развиваются нарушения гемокоагуляции в виде диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС), сменяемого гипокоагуляцией и фибринолизом. При этом в кровеносных сосудах различных органов выявляются фибриновые, эритроцитарные, лейкоцитарные и смешанные мелкие рассеянные тромбы. Однако при поздних вскрытиях может происходить посмертный лизис данных тромбов. Часто ДВС сопровождается мегакариоцитозом, хорошо обнаруживаемым в капиллярах легких. Кроме ДВС, при сепсисе может встречаться локализованное внутрисосудистое свёртывание крови, как правило, в органах, где имеется тяжелый воспалительный процесс.
Характерным для ДВС-синдрома является наличие мелких некрозов в тканях и органах (вследствие тромбоза) и язв в желудочно-кишечном тракте, а также различных по величине кровоизлияний и кровотечений в серозные полости, просвет полых органов. К наиболее тяжёлым проявлениям ДВС-синдрома относят некроз трабекулярного слоя и апоплексию надпочечников, кортикальный некроз почек, некроз аденогипофиза, эрозивно-язвенные поражения желудка, дистелектазы в легких.
Принципы оформления патологоанатомического диагноза и медицинского свидетельства о смерти должны основываться на чёткой нозологической идентификации сепсиса с непременным использованием шифров МКБ-10:
· сепсис как осложнение местных воспалительных процессов, хирургических вмешательств, травм;
· сепсис как самостоятельная нозологическая единица – первоначальная (основная) причина смерти;
· сепсис как проявление (вариант течения) инфекционного заболевания;
· сепсис как осложнение инфекционных заболеваний.
При сличении диагнозов клинические диагнозы «септический процесс», «септическое состояние», «сепсис?» считаются неопределёнными и не должны приниматься во внимание.
В настоящее время в большинстве наблюдений сепсис осложняет течение различных заболеваний. В связи с этим в патологоанатомическом диагнозе (и клиническом тоже) и медицинском свидетельстве о смерти он рассматривается как осложнение заболеваний и состояний:
· осложнение местных нагноительных процессов;
· осложнение травм; раневой сепсис;
· осложнение, развившееся в течение 28 дней послеоперационного периода;
· осложнение гнойного тромбофлебита;
· «шунт–сепсис»;
· осложнение иммунодефицитных состояний;
· осложнение, развившееся в терминальном периоде тяжело протекающих заболеваний.
Намного реже сепсис диагностируется как первоначальная причина смерти – самостоятельная нозологическая единица (основное заболевание):
· криптогенный сепсис;
· сепсис при видимо незначительной поверхностной травме;
· сепсис в родах; послеродовый сепсис; постабортный сепсис;
· пупочный сепсис; сепсис новорождённых;
· сепсис, связанный с инфузией, трансфузией, иммунизацией, лечебной инъекцией;
· инфекционный (бактериальный, септический) эндокардит.
Заключение.
По завершении изучения частной патологической анатомии студент должен:
I.ЗНАТЬ:
- задачи и методы патологоанатомических исследований и патологоанатомические термины (русские и латинские);
- сущность и основные закономерности общепатологических процессов (патология клетки, дистрофия, некроз,нарушение крово- и лимфообращения, воспалительный процесс) развивающихся при частных патпроцессах;
- особенности морфологических изменений в тканях и органах при данных патологических процессах;
II. УМЕТЬ:
- описывать характерные морфологические изменения изучаемой патологии;
- на основании описываемых патологических изменений проводить дифференциальную диагностику между изучаемыми процесами;
- пользоваться учебной и научной литературой.
ИСПОЛЬЗОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА:
Программа по патологической анатомии и биопсийно-секционному курсу. М., 2008 г.
Струков А. И., Серов В. В. Патологическая анатомия. Изд. 4-е М.: Медицина, 1995 г.
Серов В. В., Дрозд Т. Н., Варшавский В. А., Татервосянц Г. О. Руководство к практическим занятиям по патологической анатомии. М.: Медицина, 1987г.
Калитеевский П. Ф. Макроскопическая дифференциальная диагностика патологических процессов, М.: Медицина, 1987 г.
Пальцев М. А., Аничков Н. М., Патологическая анатомия М.: Медицина, 2001 г., том 2.
Хитров Н. К.,Саркисов Д. С., Пальцев М. А. Руководство по общей патологии человека М.: Медицина, 1999 г.
СОДЕРЖАНИЕ:
Введение…………………………………………
Атеросклероз. Гипертоническая болезнь. Цереброваскулярные заболевания……………………………………………………………….
ИБС. Миокардиты. Кардиомиопатии………………….………………
Васкулиты. Ревматические болезни………………….…………………
Болезни органов дыхания. Острые пневмонии……………..…………
Болезни органов дыхания. ХНЗЛ. Рак легких………………………...
Болезни пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки………………………………………………………………………
Болезни кишечника………………………………………………………
Болезни печени…………………………………………………………….
Болезни почек……………………………………………………………...
Болезни желез внутренней секреции…………………………………….
Болезни половых органов и молочных желез. Патология беременности..
Инфекционные болезни. Вирусные инфекции. Риккетсиозы………………………………………………………………..
Бактериальные инфекции. Брюшной тиф, сальмонеллез, дизентерия, холера……………………………………………………………………….
Туберкулез. Сифилис………………….…………………………………..
Сепсис………………………………………………………………………..

Приложенные файлы

  • docx 13220385
    Размер файла: 328 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий