ХТ Л 2


Чтобы посмотреть презентацию с картинками, оформлением и слайдами, скачайте ее файл и откройте в PowerPoint на своем компьютере.
Текстовое содержимое слайдов презентации:

T 0C 41 40 39 38 37 36 дни ? Антимикробные препараты (АНТИБИОТИКИ) Лекция Антимикробные препараты - ЛС, избирательно угнетающие жизнедеятельность бактерий, вирусов, грибов, простейших. в России - 30 групп АБ, > 200 брэндов – то есть: НЕТ «ИДЕАЛЬНОГО» АНТИБИОТИКА (НЯ – 3-12%)Резистентный микроорганизм - Микроорганизм считается резистентным к АБ, если он имеет механизмы резистентности к данному препарату, и при лечении инфекций, вызванных этим возбудителем, нет клинического эффекта от терапии даже при использовании максимальных терапевтических доз АБ.Перекрестная резистентность - резистентность микроорганизма к АМП одного химического класса. Антиинфекционные ЛС Антимикробные ЛС Гельминты, прионы, эктопаразиты и др. Особенности антибиотиков1. Мишень-рецептор находится не в тканях человека, а в клетке микроорганизма. 2. Активность антибиотиков не является постоянной, а снижается со временем, что обусловлено формированием лекарственной устойчивости (резистентности). Условия действия антибиотиков1) Биологически важная для жизнедеятельности бактерий система должна реагировать на воздействие низких концентраций препарата через определенную точку приложения (наличие «мишени»)2) Антибиотик должен обладать способностью проникать в бактериальную клетку и воздействовать на точку приложения;3) Антибиотик не должен инактивироваться раньше, чем вступит во взаимодействие с биологически активной системой бактерии. Т D Принципы рационального назначения антибиотиков (1-5)Компонента «больной» 1. Материал для микробиологической диагностики следует брать до начала лечения. 2. Учет факторов - возраст, переносимость до начала эмпирической терапии Принципы рационального назначения антибиотиков (2-5)Компонента «микроорганизм» 3. Учет факторов - чувствительность, резистентность, устойчивость, выживаемость Принципы рационального назначения антибиотиков (3-5)Компонента «врач» 4. Необходимо иметь современную и объективную информацию о препаратах5. Комплаентность с больным, контроль выполнения назначений Принципы рационального назначения антибиотиков (4-5)Общие принципы6. Максимальные дозы до полного преодоления болезни; предпочтительный способ введения препаратов — парентеральный. Местное и ингаляционное применение антибактериальных препаратов должно быть сведено до минимума. 7. Периодическая замена препаратов недавно созданными или редко назначаемыми (резервными). Принципы рационального назначения антибиотиков (5-5)Общие принципы8. Проведение программы циклической замены антибактериального препарата.9. Комбинированное использование препаратов, к которым развивается устойчивость.10. Не следует заменять один антибактериальный препарат на другой, к которому существует перекрестная устойчивость. КЛАССИФИКАЦИЯ АБ (Р. Таушниц)-лактамные антибиотики (бактерицидные)(время-зависимые - Dраз., кратность):ПенициллиныПриродные: бензилпенициллин (натриевая, калиевая, новокаиновая соли), бензициллин (бициллин) - 1, 3, 5, бензатин бензилпенициллин, феноксиметилпенициллин. Гр « + » Несовместимы с аминогликозидами в 1 шприце, с аллопуринолом – «ампициллиновая» сыпь Полусинтетические: 1. Изоксазолилпенициллины (пенициллиназоста-бильные, антистафилококковые): оксациллин2. Аминопенициллины: ампициллин, амоксициллин3. Карбоксипенициллины (антисинегнойные): карбенициллин4. Уреидопенициллины: азлоциллин, пиперациллин5. Ингибитор-защищенные пенициллины: амоксициллин/клавуланат, (панклав, ранклав и др.)амоксициллин/сульбактам(трифамокс)ампициллин/сульбактам(сультамициллин) Гр « + » Гр « - » -лактамные антибиотики -ЦефалоспориныI поколениеПарентеральныеЦефазолин – лидер продаж 2005 г.ПероральныеЦефалексинЦефадроксил Гр « + » При сочетании с аминогликозидами и/или петлевыми диуретиками возможно повышение риска нефротоксичности (особенно у пациентов с нарушениями функции почек) II поколениеПарентеральныеЦефуроксимПероральныеЦефуроксим аксетилЦефаклор Гр « - » Гр « + » III поколениеПарентеральныеЦефтриаксон (Азаран, Цефаксон) – лидер закупок ЛПУ в 2006 г.Цефотаксим (Цефантрал) – на втором месте по закупкам 2006 г.Цефтазидим (Тизим) – на 5-м месте, но самый быстрый рост за год.Цефоперазон – спад закупок на 35%ПероральныеЦефиксим (Супракс)Цефтибутен Гр « - » IV поколениеПарентеральныеАктивны в отношении некоторых штаммов, устойчивых к III поколению цефалоспоринов. Более высокая устойчивость к b-лактамазам широкого и расширенного спектра действия. Показания - лечение тяжелых нозокомиальных инфекций, вызванных полирезистентной флорой; инфекций на фоне нейтропении.Цефепим (Максипим – спад закупок на 11%), Цефпиром -лактамные антибиотики Карбапенемы: Меропенем, эртапенем(4-6 место по закупкам в 2006 г.)Препараты резерва, более устойчивые к действию бактериальных b-лактамаз, более быстро проникают через наружную мембрану грамотрицательных бактерий, обладают более широким спектром активности и применяются при тяжелых инфекциях различной локализации, включая нозокомиальные (внутрибольничные).Несовместимы с другими бета-лактамами ! Гр « + » Гр « - » Анаэробы -лактамные антибиотики Монобактамы: (моноциклические b-лактамы) Азтреонам – нет регистрацииПрепарат резерва, узкого спектра действия, назначаемый в сочетании с препаратами, активными в отношении Гр «+» кокков (оксациллин, цефалоспорины, линкосамиды, ванкомицин), и анаэробов (метронидазол)~ ~ ~ Гр « - » аэробы Механизм действия b-лактаминовМишень действия - пенициллиносвязывающие белки бактерий, выполняющих роль ферментов на завершающем этапе синтеза пептидогликана - биополимера, являющегося основным компонентом клеточной стенки бактерий. Блокирование синтеза пептидогликана приводит к гибели бактерии. Эффект бактерицидный. Пептидогликан и пенициллиносвязывающие белки отсутствуют у млекопитающих => специфическая токсичность в отношении макроорганизма для b-лактамов не характерна. Для преодоления приобретенной устойчивости микроорганизмов, вырабатывающих особые ферменты - b-лактамазы (разрушающих b-лактамы), разработаны необратимые ингибиторы b-лактамаз - клавулановая кислота (клавуланат), сульбактам, тазобактам. Они используются при создании комбинированных (ингибиторозащищенных) пенициллинов. Лекарственные взаимодействия (1-2)Пенициллины нельзя смешивать в одном шприце или в одной инфузионной системе с аминогликозидами ввиду их физико-химической несовместимости.При сочетании ампициллина с аллопуринолом возрастает риск "ампициллиновой" сыпи.Применение высоких доз бензилпенициллина калиевой соли в сочетании с калийсберегающими диуретиками, препаратами калия или ингибиторами АПФ предопределяет повышенный риск гиперкалиемии. Лекарственные взаимодействия (2-2)Требуется соблюдать осторожность при сочетании пенициллинов, активных в отношении синегнойной палочки, с антикоагулянтами и антиагрегантами ввиду потенциального риска повышенной кровоточивости. Следует избегать применения пенициллинов в сочетании с сульфаниламидами, так как при этом возможно ослабление их бактерицидного эффекта. Лекарственные взаимодействияПри сочетании с аминогликозидами и/или петлевыми диуретиками, особенно у пациентов с нарушениями функции почек, возможно повышение риска нефротоксичности.Антациды снижают всасывание пероральных цефалоспоринов в ЖКТ. Между приемами этих препаратов должны быть интервалы не менее 2 ч.При сочетании цефоперазона с антикоагулянтами, тромболитиками и антиагрегантами возрастает риск кровотечений, особенно желудочно-кишечных. В случае употребления алкоголя на фоне лечения цефоперазоном может развиваться дисульфирамоподобная реакция. Лекарственные взаимодействияКарбапенемы нельзя применять в сочетании с другими b-лактамными антибиотиками ввиду их антагонизма. Не рекомендуется смешивать карбапенемы в одном шприце или инфузионной системе с другими препаратами. Группа аминогликозидовI поколение: Стрептомицин, Неомицин, КанамицинII поколение: Гентамицин, Тобрамицин, НетилмицинIII поколение: Амикацин Гр « - » аэробы Гр « + » Бактерицидный эффект Группа аминоциклитолов(структурно сходны с аминогликозидами)Природные: Спектиномицин – нет регистрацииМеханизм действияБактериостатическое действие, подавление синтеза белка рибосомами бактериальных клеток.Узкий спектр антимикробной активности -гонококки, в том числе - штаммы, резистентные к пенициллину Механизм действияБактерицидное действие, нарушение синтеза белка рибосомами. Степень антибактериальной активности аминогликозидов зависит от их концентрации. При совместном использовании с пенициллинами или цефалоспоринами наблюдается синергизм в отношении грамотрицательных и грамположительных аэробных микроорганизмов. Основное клиническое значение аминогликозиды имеют при лечении нозокомиальных инфекций, вызванных аэробными грамотрицательными возбудителями, а также инфекционного эндокардита. Стрептомицин и канамицин используют при лечении туберкулеза. Неомицин как наиболее токсичный среди аминогликозидов применяется только внутрь и местно. Лекарственные взаимодействияНельзя смешивать в одном шприце или одной инфузионной системе с b-лактамными антибиотиками или гепарином вследствие физикохимической несовместимости.Усиление токсических эффектов при одновременном назначении двух аминогликозидов или при их сочетании с другими нефро- и ототоксичными препаратами: полимиксином В, амфотерицином В, этакриновой кислотой, фуросемидом, ванкомицином.Усиление нервно-мышечной блокады при одновременном применении средств для ингаляционного наркоза, опиоидных анальгетиков, магния сульфата и переливании больших количеств крови с цитратными консервантами.Индометацин, фенилбутазон и другие НПВП, нарушающие почечный кровоток, замедляют скорость выведения аминогликозидов. Группа хинолонов/фторхинолоновI поколение (нефторированные хинолоны): 3 кислоты - налидиксовая, пипемидовая (Уротракин)узкий спектр, препараты 2-го ряда при инфекции МВП и кишечникаII поколение (фторхинолоны): Гатифлоксацин (Гатиспан), Гемифлоксацин (Фактив), Левофлоксацин (Таваник, Флорацид, Элефлокс), Ломефлоксацин, Моксифлоксацин, Норфлоксацин, Офлоксацин (Заноцин, Офлоцид), Пефлоксацин, Спарфлоксацин, Ципрофлоксацин (Ципролон, Цифран ОД). Гр « - » Гр « - » Гр « + » Бактерицидный эффект, Концентрационно-зависимые, главное - Dсут. ципрофлоксацин + тинидазол = Цифран СТ Механизм действияХинолоны/фторхинолоны оказывают бактерицидный эффект, ингибируя жизненно важный фермент микробной клетки - ДНК-гиразу и нарушая биосинтез ДНК. Лекарственные взаимодействия (1-4)При одновременном применении с антацидами и другими препаратами, содержащими ионы магния, цинка, железа, висмута, может снижаться биодоступность хинолонов вследствие образования невсасывающихся хелатных комплексов.Могут замедлять элиминацию метилксантинов и повышать риск их токсических эффектов. При сопутствующем применении НПВС, производных нитроимидазола и метилксантинов повышается риск нейротоксических эффектов. Лекарственные взаимодействия (2-4)Хинолоны проявляют антагонизм с производными нитрофурана, поэтому следует избегать комбинаций этих препаратов.Хинолоны I поколения, ципрофлоксацин и норфлоксацин могут нарушать метаболизм непрямых антикоагулянтов в печени, что приводит к увеличению протромбинового времени и риску кровотечений. При одновременном применении может понадобиться коррекция дозы антикоагулянта. Лекарственные взаимодействия (3-4)Повышают кардиотоксичность препаратов, удлиняющих интервал QT на электрокардиограмме, так как увеличивается риск развития сердечных аритмий.При одновременном назначении с глюкокортикоидами повышается риск разрывов сухожилий, особенно у пожилых. Лекарственные взаимодействия (4-4)При назначении ципрофлоксацина, норфлоксацина и пефлоксацина совместно с препаратами, ощелачивающими мочу (ингибиторы карбоангидразы, цитраты, натрия бикарбонат), увеличивается риск кристаллурии и нефротоксических эффектов.При одновременном применении с азлоциллином и циметидином в связи со снижением канальцевой секреции замедляется элиминация фторхинолонов и повышаются их концентрации в крови. Группа макролидов и азалидов14-членные (время-зависимые, Dраз., кратность):Природные - ЭритромицинПолусинтетические - Кларитромицин, Рокситромицин15-членные (азалиды – С-зависимые, Dсут.):Полусинтетические – Азитромицин (Азивок, Сумамед)16-членные (время-зависимые, Dраз., кратность):Природные - Спирамицин, Джозамицин, МидекамицинПолусинтетические - Мидекамицина ацетат Гр « + » Бактериостатический, а в больших дозах - бактерицидный эффект Механизм действияМакролиды временно прекращают размножение грамположительных кокков. Эффект обусловлен нарушением синтеза белка рибосомами микробной клетки. Как правило, макролиды оказывают бактериостатическое действие, но в высоких концентрациях способны действовать бактерицидно на бета-гемолитический стрептококк группы А, пневмококк, возбудителей коклюша и дифтерии. Обладают умеренной иммуномодулирующей и противовоспалительной активностью.Угнететают цитохром Р-450 в печени. Лекарственные взаимодействия (1-2)Макролиды ингибируют метаболизм и повышают концентрацию в крови непрямых антикоагулянтов, теофиллина, карбамазепина, вальпроевой кислоты, дизопирамида, препаратов спорыньи, циклоспорина. Опасно сочетать макролиды с терфенадином, астемизолом и цизапридом ввиду опасности развития тяжелых нарушений сердечного ритма, обусловленных удлинением интервала QT.Макролиды увеличивают биодоступность дигоксина при приеме внутрь за счет ослабления его инактивации кишечной микрофлорой. Лекарственные взаимодействия (2-2)Антациды снижают всасывание макролидов, особенно азитромицина, в ЖКТ.Рифампицин усиливает метаболизм макролидов в печени и снижает их концентрацию в крови.Макролиды не следует сочетать с линкосамидами ввиду сходного механизма действия и возможной конкуренции.Эритромицин, особенно при в/в введении, способен усиливать всасывание алкоголя в ЖКТ и повышать его концентрацию в крови. Группа тетрациклиновПриродные: тетрациклин Полусинтетические: доксициклинСохраняют клиническое значение при хламидийных инфекциях, риккетсиозах, боррелиозах и некоторых особо опасных инфекциях, тяжелой угревой сыпи.Механизм действияОбладают бактериостатическим эффектом, нарушая синтез белка в микробной клетке. Гр « + » Гр « - » Лекарственные взаимодействия (1-2)При приеме внутрь одновременно с антацидами, содержащими кальций, алюминий и магний, с натрия гидрокарбонатом и холестирамином может снижаться их биодоступность вследствие образования невсасывающихся комплексов и повышения рН желудочного содержимого. Поэтому между приемами перечисленных препаратов и антацидов необходимо соблюдать интервалы 1-3 ч.Не рекомендуется сочетать тетрациклины с препаратами железа, поскольку при этом может нарушаться их взаимное всасывание. Лекарственные взаимодействия (2-2)Карбамазепин, фенитоин и барбитураты усиливают печеночный метаболизм доксициклина и снижают его концентрацию в крови, что может потребовать коррекции дозы данного препарата или замены его на тетрациклин.При сочетании с тетрациклинами возможно снижение надежности эстрогенсодержащих пероральных контрацептивов.Тетрациклины могут усиливать действие непрямых антикоагулянтов вследствие ингибирования их метаболизма в печени, что требует тщательного контроля протромбинового времени. Группа линкозамидовПриродные: линкомицин Его полусинтетический аналог: клиндамицинМеханизм действияБактериостатическое действие обусловлено ингибированием синтеза белка рибосомами. В высоких концентрациях - бактерицидный эффект.Узкий спектр антимикробной активности -Гр «+» кокки (в качестве препаратов второго ряда) и анаэробная флора (неспорообразующая). Гр « + » Лекарственные взаимодействия Антагонизм с хлорамфениколом и макролидами.При одновременном использовании с опиоидными анальгетиками, ингаляционными наркотическими средствами или миорелаксантами возможно угнетение дыхания.Каолин- и аттапульгит-содержащие противодиарейные препараты снижают всасывание линкосамидов в ЖКТ, поэтому между приемами этих препаратов необходимы интервалы 3-4 ч. Группа гликопептидовПриродные: ванкомицин, капреомицин (Капреостат)Механизм действияНарушают синтез клеточной стенки бактерий. Оказывают бактерицидное действие, однако в отношении энтерококков, некоторых стрептококков и коагулазонегативных стафилококков действуют бактериостатически.Препараты выбора при инфекциях, вызванных MRSA, а также энтерококками, резистентными к ампициллину и аминогликозидам. TBC. Гр « + » (рост закупок в 2006 г.) Лекарственные взаимодействияПри одновременном применении с местными анестетиками увеличивается риск развития гиперемии и других симптомов гистаминовой реакции.Аминогликозиды, амфотерицин В, полимиксин В , циклоспорин, петлевые диуретики увеличивают риск нейротоксических эффектов гликопептидов.Аминогликозиды и этакриновая кислота повышают риск ототоксического действия гликопептидов. Группа полимиксиновПолимиксин В - парентеральныйПолимиксин М - пероральныйМеханизм действияОказывают бактерицидное действие, которое связано с нарушением целостности цитоплазматической мембраны микробной клетки.Узкий спектр активности, высокая токсичность. Полимиксин В - резервный препарат, применяемый при лечении синегнойной инфекции, Полимиксин М - инфекции ЖКТ. Гр « - » Лекарственные взаимодействияНе следует сочетать полимиксин В с аминогликозидами и амфотерицином В (повышение риска нефротоксичности), а также с миорелаксантами и анестетиками (угроза развития паралича дыхательных мышц). Группа ансамициновПриродные: рифамицинПолусинтетические: рифампицин, рифабутинМеханизм действияБактерицидный эффект, специфические ингибиторы синтеза РНК.Широкий спектр активности. Рифампицин - ПТП (противотуберкулезный препарат) первого ряда, Рифабутин - ПТП второго ряда. Гр « - » Гр « + » Лекарственные взаимодействияРифампицин - индуктор микросомальных ферментов системы цитохрома P-450; ускоряет метаболизм многих лекарственных препаратов: непрямых антикоагулянтов, пероральных контрацептивов, глюкокортикоидов, пероральных противодиабетических средств; дигитоксина, хинидина, циклоспорина, хлорамфеникола, доксициклина, кетоконазола, итраконазола, флуконазола.Пиразинамид снижает концентрацию рифампицина в плазме крови в результате воздействия на печеночный или почечный клиренс последнего. Группа амфениколовПриродный: Хлорамфеникол (Левомицетин, Синтомицин) Полусинтетические:Тиамфеникол Механизм действияБактериостатическое действие, из-за нарушения синтеза белка рибосомами. В высоких концентрациях обладает бактерицидным эффектом в отношении пневмококка, менингококка и H.influenzae.Используется как препарат II ряда при лечении менингита, риккетсиозов, сальмонеллезов и анаэробных инфекций. Лекарственные взаимодействия Антагонист макролидов и линкосамидов. Снижает эффективность препаратов железа, фолиевой кислоты и витамина В12 за счет ослабления их стимулирующего действия на гемопоэз. Ингибитор микросомальных ферментов печени, усиливает эффекты пероральных противодиабетических препаратов, фенитоина, варфарина.Индукторы микросомальных ферментов печени (рифампицин, фенобарбитал и фенитоин) снижают концентрацию хлорамфеникола в сыворотке крови. СИНТЕТИЧЕСКИЕ АНТИМИКРОБНЫЕ СРЕДСТВАСульфаниламиды (+ триметоприм)Нитроимидазолы:МетронидазолТинидазолОРНИДАЗОЛ (Гайро) Проблема эффективности (резистентность) “В выборе вина я не испытываю трудностей… …меня удовлетворяет самое лучшее” Уинстон Черчилль КАКОЙ АНТИБИОТИК ВЫБРАТЬ ? Лучшие антибиотики – с длительным опытом применения и хорошо известным профилем безопасности.Самым дорогим АМП в итоге является тот, который не оказывает эффекта. Антибиотики, наиболее часто закупаемые больницами в 2006 г- Цефтриаксон (+ 96% за год, по сравнению с 2005 г.) – III пок. Цефотаксим (+ 41% за год) Цефазолин (+ 4%) – лидер 2005 года, цефалоспорин I покол. Меропенем (+ 33%) Цефтазидим (+ 119%) Имипенем + Целастатин (+60%) Левофлоксацин (+51%) Амоксициллин + Клавулановая кислота (+ 17%) Цефоперазон (- 35%) Цефепим (- 11%) Ванкомицин (+ 92%) Самые покупаемые бренды 2006 года:Меронем (меропенем), Цефазолин, Тиенам (карбапенем), Таваник (Левофлоксацин), Цефотаксим, Цефтриаксон, Амоксиклав, Максипим (цефепим), Тизим (цефтазидим). Фармакодинамика Все бета-лактамы и макролиды (кроме азалидов – азитромицина) – являются «времязависимыми антибиотиками», то есть максимальный эффект достигается при поддержании концентрации в сыворотке в 2-4 раза выше МПК или минимум в течение 50% времени между дозами.Вывод: особое внимание обращать на РАЗОВУЮ ДОЗУ и КРАТНОСТЬ ВВЕДЕНИЯ. Фармакодинамика Все фторхинолоны и азалиды (азитромицин) – являются «концентрационно-зависимыми антибиотиками», то есть максимальный эффект достигается при отношении AUC к МПК более чем в 25-30 раз. Для этого их концентрация в сыворотке в течение всех 24 часов должна быть на уровне МПКВывод: особое внимание обращать на СУТОЧНУЮ ДОЗУ. АНТИБИОТИКОТЕРАПИЯ У ЛЮДЕЙ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА1. АБ - назначаются часто - около 40% ЛС в специализированных отделениях длительного пребывания пожилых пациентов.2. АБ часто назначаются эмпирически (ориентировочное определение возбудителя) - необходимо как можно раньше начать лечение, из-за высокого риска быстрого прогрессирования инфекционного воспаления, развития осложнений, частой декомпенсации сопутствующей патологии, неблагоприятного прогноза заболевания. Клинические проявления инфекции у пожилых пациентов могут быть атипичными, неспецифичными или вообще отсутствовать - частое отсутствие лихорадки, наличие когнитивных нарушений, внезапно наступающая спутанность сознания, слабая выраженность локальной симптоматики инфекции. Нередко клинические симптомы инфекции у пожилых, в частности при инфекциях МВП, вообще отсутствуют. Около 75 % всех инфекций у пожилых пациентов составляют пневмонии, инфекции МВП, инфекции кожи и мягких тканей.Смертность у пожилых от туберкулеза в 10 раз выше, чем у молодых, а от инфекций МВП в 5-10 раз выше.Основными возбудителями инфекций МВП являются E.сoli, Proteus spp., другие энтеробактерии, реже - Enterococcus spp., S.aureus. Большинство случаев инфекций МВП у пожилых протекает скрытно (бессимптомная бактериурия).Возбудителями внебольничной пневмонии у пожилых людей могут быть энтеробактерии и P.aeruginosa. Этиологию пневмоний не всегда удается определить, ввиду невозможности получения адекватного образца мокроты для исследования и трудности выявления отличий между микробной колонизацией аэробными грамотрицательными микроорганизмами и истиной инфекцией. Частота и степень колонизации ротоглотки грамотрицательными микроорганизмами нарастает с возрастом. Фармакокинетические свойства АМП у пожилых могут изменяться, вследствие сопутствующих заболеваний с наличием функциональных нарушений почек и печени. Наряду с манифестной патологий (ХПН, нарушение функции печени и др.) следует также учитывать возрастные изменения почек и печени, влияющие на метаболизм и элиминацию АМП. Известно, что с возрастом происходит снижение показателей клубочковой фильтрации, что следует учитывать при назначении АМП, выводящихся почками. При выборе АМП у пожилых пациентов с сопутствующей ХПН предпочтительнее назначение ЛС, метаболизирующихся в печени (макролиды, орнидазол) или имеющих двойной путь элиминации (цефоперазон). Для АМП с почечным путем выведения необходимо уменьшать дозу пропорционально снижению клубочковой фильтрации.Фармакокинетическое взаимодействие АМП с другими ЛС приобретает особое значение у пожилых людей, получающих несколько препаратов по поводу часто имеющейся у них сопутствующей патологии (препараты кальция, железа, НПВС, теофиллин и др.). Например, всасывание фторхинолонов может нарушаться у пожилых пациентов, получающих в связи с сопутствующей патологией препараты железа, алюминия, магния, кальция. Комплаентность фармакотерапии. У людей пожилого и старческого возраста предпочтительнее применение АМП, назначаемых 1-2 раза в сутки. Особенно это актуально для инъекционных препаратов, поскольку обеспечивает не только удобный режим дозирования, но и снижает риск постинъекционных осложнений (флебиты, гематомы). Одно- или двухкратный прием АМП внутрь способствует большей комплаентности пожилых пациентов, у которых вследствие нарушение памяти, зрения и отсутствия, нередко, постороннего контроля, возникают проблемы в соблюдении предписанного режима приема. Резистентность к АМП у пожилых людей встречается чаще, чем у молодых. Этому способствует полиморбидность пожилых, более частая предшествующая антибактериальная терапия, особенно у пациентов с неоднократными инфекционными обострениями ХОБЛ или рецидивирующей инфекции МВП и, наконец, проживание в домах-интернатах. Широкое и часто необоснованное использование АМП способствует формированию резистентности не только к "старым", но и к относительно недавно появившимся препаратам, например к фторхинолонам. Поэтому при выборе АМП для эмпирической терапии следует учитывать локальную эпидемиологию антибиотикорезистентности, сложившуюся в регионе, стационаре, отделении. Безопасность АМП имеет особое значение у пожилых пациентов в связи с сопутствующими, нередко множественными, заболеваниями. Так, у людей старческого возраста чаще регистрируются нефротоксическое и ототоксическое действие аминогликозидов, нефротоксический эффект высоких доз цефалоспоринов, а назначение ко-тримоксазола сопряжено с более высоким риском нейтропении. Целесообразно уменьшение дозы АМП у пациентов с выраженным снижением массы тела, особенно у женщин. При назначении АМП, экскретируемых почками, необходима коррекция дозы с учетом клиренса креатинина, который снижается после 30 лет жизни ежегодно на 1 мл/мин. Следует с осторожностью назначать пожилым или по возможности избегать применения аминогликозидов, амфотерицина В, ванкомицина.С целью обеспечения большей безопасности, более предпочтительно назначение АМП внутрь или своевременное переключение с парентерального пути введения на пероральный (ступенчатая терапия). Стоимость АМП при прочих равных условиях имеет немаловажное значение для пожилых людей. Вместе с тем, оценивая их финансовые возможности, врач должен отдавать себе отчет в том, что нередко применение более дешевого ЛС, может приводить к недостаточному эффекту, затяжному течению, развитию осложнений и, в конечном счете, лечение оказывается более дорогим. В конечном итоге самым дорогим АМП является тот, который не оказывает эффекта.Расходы лечебных учреждений на приобретение лекарственных средств в среднем составляют 15-20% от бюджета, из них на долю антиинфекционных препаратов приходится 50-60%. что заставляет искать новые подходы к их применению – в том числе «ступенчатую» терапию Ступенчатая терапия (англ: секвентальная - sequential therapy, streamline therapy, step-down therapy, switch therapy, follow-on therapy, deescalation therapy) - двухэтапное применение антиинфекционных препаратов (АИП) с переходом с парентерального на непарентеральный (как правило, пероральный) путь введения в возможно более короткие сроки с учетом клинического состояния пациента. Основная идея - сокращение длительности парентерального введения АИП, что может привести к значительному уменьшению стоимости лечения, сокращению срока пребывания в стационаре при сохранении высокой клинической эффективности терапии.Несмотря на очевидные преимущества ступенчатой терапии, в силу разных причин (отсутствие оральных антибиотиков или сомнение в их эффективности, сложившиеся стереотипы и т.д.) она не всегда применяется на практике. Критерии для перехода с парентерального пути введения на пероральный АМП (оптимально – через 48-72 часа): 1. Нормальные показатели температуры тела при 2-кратном измерении за последние 16 часов;2. Тенденция к нормализации числа лейкоцитов;3. Субъективное улучшение самочувствия;4. Отсутствие признаков возможного нарушения всасывания АМП.Обычно переходят на пероральную форму того же АМП, однако возможно применение препарата, близкого по спектру активности к парентеральному АМП. Например, если парентерально вводился ампициллин, внутрь назначается амоксициллин. Следует отдавать предпочтение АМП с хорошей биодоступностью и удобным режимом дозирования (1-2 раза в сутки). Таким требованиям могут отвечать современные фторхинолоны, в частности левофлоксацин. Имеются данные о высокой эффективности левофлоксацина в рамках ступенчатой терапии, сопоставимой с цефтриаксоном и превосходящей комбинацию - цефтриаксон или цефуроксим аксетил в сочетании с эритромицином или доксициклином при лечении тяжелой внебольничной пневмонии. Критерии оценки качества антимикробной химиотерапииЕсть ли показания для АБ-терапии/АБ-профилактики ? Оправданно ли вообще назначение АБ?2. Адекватны ли сроки назначения антибиотиков ? Слишком ранние (до забора материала для бак.анализа), Слишком поздние (профилактика после операции).3. Адекватен ли выбор антибиотика ?эффективность (спектр активности, чувствительность)фармакокинетические параметры (путь, доза и кратность введения), токсичность, аллергические реакции, стоимость препарата4. Адекватна ли продолжительность АБ-терапии ? В настоящее время отмечается недостаток доказательств выбора оптимальных сроков продолжительности антибиотикотерапии большинства инфекционных болезней.Определение длительности назначения АБ даже при распространенных инфекциях часто основывается лишь на сформировавшихся традициях. Средняя продолжительность АБ-терапии в Европе: самая короткая в Великобритании (8 дней) и наиболее длительная во Франции (12 дней).

Приложенные файлы

  • ppt 14430410
    Размер файла: 1 MB Загрузок: 0

Добавить комментарий