Франц Александер

[ Cкачайте файл, чтобы посмотреть картинку ]
Psychosomatic Medicine. It's Principles and Applications
купить книгу на Озоне [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ]
Серия: [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ]


Издательство: Институт общегуманитарных исследований, 2006 г. Твердый переплет, 336 стр. ISBN   5-88230-013-4, 5-88230-135-1 Тираж: 5000 экз. [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ]: 84x108/32
Переводчики: [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ], [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ]








От издателя
  Имя Франца Александера (1891-I964), американского психоаналитика венгерского происхождения, хорошо известно во всем мире. Он признан одним из основателей психосоматической медицины (психосоматики). Именно его работы сыграли решающую роль в признании эмоционального напряжения значимым фактором возникновения и развития соматических заболеваний. Данное произведение является центральным в творчестве Ф.Александера. В ней обобщается опыт бурного развития психосоматики в первой половине XX века и излагается методология нового, психоаналитического подхода к пониманию и лечению болезней.




















Франц Александер (Franz Alexander)
Психосоматическая медицина











Содержание:
I. Общие принципы
[ Cкачайте файл, чтобы посмотреть картинку ][ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ]
[ Cкачайте файл, чтобы посмотреть картинку ][ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ]
[ Cкачайте файл, чтобы посмотреть картинку ][ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ]
[ Cкачайте файл, чтобы посмотреть картинку ][ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ]
[ Cкачайте файл, чтобы посмотреть картинку ][ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ]
[ Cкачайте файл, чтобы посмотреть картинку ][ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ]
[ Cкачайте файл, чтобы посмотреть картинку ][ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ]
[ Cкачайте файл, чтобы посмотреть картинку ][ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ]
II. Роль эмоциональных факторов при различных заболеваниях
[ Cкачайте файл, чтобы посмотреть картинку ][ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ]
[ Cкачайте файл, чтобы посмотреть картинку ][ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ]
[ Cкачайте файл, чтобы посмотреть картинку ][ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ]
[ Cкачайте файл, чтобы посмотреть картинку ][ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ]
[ Cкачайте файл, чтобы посмотреть картинку ][ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ]
[ Cкачайте файл, чтобы посмотреть картинку ][ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ]
[ Cкачайте файл, чтобы посмотреть картинку ][ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ]
[ Cкачайте файл, чтобы посмотреть картинку ][ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ]
[ Cкачайте файл, чтобы посмотреть картинку ][ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ]
Перевод с англ. А. М. Боковикова, В. В. Старовойтова под научн. ред. С. Л. Шишкина. М.: Институт Общегуманитарных Исследований, 2006 г.




















Глава 1. Введение
Пациент как человек со своими тревогами, страхами, надеждами и отчаянием, как единое целое, а не просто как носитель органов больной печени или желудка снова становится законным объектом медицинского интереса. В последние два десятилетия роли эмоциональных факторов в возникновении заболеваний уделяется все большее внимание. В среде врачей утверждается психологическая ориентация. Некоторые добропорядочные консервативные клиницисты рассматривают это как угрозу обретенным с таким трудом основам медицины, и раздаются влиятельные голоса, предупреждающие медиков о том, что новоявленный «психологизм» несовместим с медициной как естественной наукой. Они предпочли бы, чтобы медицинская психология оставалась ограничена областью медицинского искусства, тактом и интуицией в обращении с пациентом, отличными от строго научного метода терапии, основанной на физике, химии, анатомии и физиологии.
Однако в свете исторической перспективы данный психологический интерес является не чем иным, как возрождением прежних донаучных представлений в новой, научной форме. Забота о страдающем человеке не всегда разделялась между священником и врачом. Некогда целительские функции, душевные и физические, были объединены в одних руках. Каким бы ни было объяснение целительной силы знахаря, или евангелиста, или святой воды из Лурда, вряд ли есть какое-либо сомнение в том, что все они часто добивались поразительного лечебного эффекта, в определенном отношении даже более впечатляющего, чем многие из наших лекарств, которые мы можем анализировать химически, и фармакологические эффекты которых нам точно известны. Этот психологический аспект медицины уцелел лишь в рудиментарной форме как врачебное искусство и умение подойти к больному, тщательно отделенные от научного аспекта терапии и воспринимаемые главным образом как относящиеся к воздействию врача на пациента посредством утешения и внушения.
Современная научная медицинская психология представляет собой лишь попытку поставить врачебное искусство, психологическое воздействие врача на пациента, на научную основу и сделать его составной частью терапии. Вряд ли можно сомневаться в том, что большая доля терапевтического успеха в профессии целителя знахаря и священника, а также современного практикующего врача обусловлена неопределенной эмоциональной связью между целителем и его пациентом. Однако эта психологическая функция врача в значительной степени игнорировалась в прошлом столетии, когда медицина стала подлинно естественной наукой, основанной на применении принципов физики и химии к живому организму. Основной философский постулат современной медицины гласит, что тело и его функции могут быть поняты с позиции физической химии, что живые организмы физико-химические механизмы, а идеал врача стать инженером тела. Признание психологических сил, то есть психологический подход к проблемам жизни и болезни, представляется некоторым людям возвратом к невежеству средневековья, когда болезнь считалась деянием злого духа, а терапия заключалась в заклинании, изгнании нечистого духа из больного тела. Совершенно естественно, что новая медицина, основанная на лабораторных экспериментах, ревностно защищала свой недавно приобретенный научный ореол от таких устарелых мистических концепций, как концепции психологии. Медицина, этот новопришелец среди естественных наук, во многих отношениях заняла позицию, типичную для выскочки, который хочет заставить забыть о своем низком происхождении и становится более нетерпимым, надменным и консервативным, чем подлинный аристократ. Медицина стала нетерпимой ко всему, что напоминало о ее духовном и мистическом прошлом, тогда как ее старший брат, физика, аристократ естественных наук, произвел основательную ревизию своих фундаментальных концепций, подвергнув сомнению даже ключевой принцип науки, всеобщую пригодность детерминизма.
Эти замечания не имеют целью умалить достижения лабораторного периода в медицине, наиболее выдающейся фазы в ее истории. Физико-химическая ориентация, характеризующаяся точным исследованием тонких деталей, обусловила значительный прогресс медицины, примером чего служит современная бактериология, хирургия и фармакология. Один из парадоксов исторического развития состоит в том, что чем больше научная ценность метода или принципа, тем больше они будут тормозить последующее развитие. Инерция человеческого разума заставляет его цепляться за идеи и методы, которые доказали свою ценность в прошлом, даже если они уже выполнили свое предназначение. Многие примеры этого могут быть найдены в истории развития точных наук, таких, как физика. Эйнштейн утверждал, что идеи Аристотеля о движении затормозили развитие механики на две тысячи лет. Прогресс в каждой области требует переориентации при введении новых принципов. Хотя эти новые принципы могут и не противоречить старым, они часто отвергаются или принимаются лишь после тяжелой борьбы за признание.
Ученый в этом отношении столь же ограничен, как и человек с улицы. Та же самая физико-химическая ориентация, которой медицина обязана своими величайшими достижениями, стала по причине своей односторонности препятствием для дальнейшего развития. Лабораторная эра медицины характеризовалась аналитическим подходом. Типичным для этого периода являлся специализированный интерес к деталям механизмов, к пониманию частных процессов. Открытие более тонких методов наблюдения, в особенности наблюдения с использованием микроскопа, раскрыло новый микрокосм, предоставив беспрецедентную возможность изучать мельчайшие части тела. При рассмотрении случаев заболеваний главной целью стала локализация патологических процессов. В древней медицине преобладала гуморальная теория, утверждавшая, что флюиды тела являются носителями болезни. Постепенное развитие методов аутопсии в эпоху Возрождения сделало возможным точное исследование частей человеческого организма, и, таким образом, привело к развитию более реалистических, но в то же самое время более локализаторских этиологических концепций. Морганьи, в середине восемнадцатого столетия, утверждал, что многие болезни локализованы в определенных органах, таких, как сердце, почки, печень и т.д. С появлением микроскопа локализация заболевания еще больше ограничилась: местонахождением болезни стала клетка. Именно Вирхов, которому столь многим обязана патология, провозгласил, что нет системных заболеваний, а есть лишь заболевания органов и клеток. Его великие достижения в патологии и его авторитет установили догму в клеточной патологии, которая оказывает влияние на медицинское мышление по настоящее время. Влияние Вирхова на этиологическое мышление классический пример исторического парадокса, что величайшие достижения прошлого становятся самыми большими препятствиями для дальнейшего развития. Наблюдение гистологических изменений в больных органах, ставшее возможным благодаря микроскопу и утонченной технике окраски тканей, определило схему этиологического мышления. Поиск причин заболевания долгое время оставался ограниченным поиском локальных морфологических изменений в тканях. Концепции о том, что такие локальные анатомические изменения сами могут возникать в результате более общих расстройств, которые развиваются как результат патологии функции, чрезмерного стресса или даже эмоциональных факторов, предстояло быть открытой много позже. Менее узкой гуморальной теории, которая была дискредитирована, когда Вирхов успешно победил ее последнего представителя, Рокитанского, пришлось ожидать своего возрождения в форме современной эндокринологии.
Не многие поняли смысл данной фазы медицинского развития лучше, чем немедик Стефан Цвейг. В своей книге «Исцеление духом» он пишет:
Теперь болезнь больше не означает того, что происходит со всем человеком, она означает лишь то, что происходит с его органами... Поэтому первоначальная и естественная миссия врача, подход к болезни как к целому, заменяется более мелкими задачами локализации болезни, ее идентификации и отнесения ее к уже установленной группе заболеваний... Эта неизбежная объектификация и техникализация терапии в девятнадцатом столетии дошла до крайности, потому что между врачом и пациентом стала помещаться третья целиком механическая вещь, аппарат. Проницательное, творчески синтезирующее понимание прирожденного врача становилось все менее и менее необходимым для диагноза...
Не менее впечатляет утверждение гуманитария Алана Грегга, рассматривающего прошлое и будущее медицины в широкой перспективе:
Единое целое, которым является человеческое бытие, было разделено для исследования на части и системы. Нельзя хулить этот метод, но никто не обязан удовлетворяться лишь его результатами. Что поддерживает различные наши органы и многочисленные функции в гармонии и союзе друг с другом? А что может сказать медицина о поспешном разделении «психики» и «тела»? Что делает индивидуума, как подразумевает само это слово, неделимым, целостным? Потребность более глубокого знания здесь мучительно очевидна. Но сильнее, чем просто потребность, предчувствие грядущих изменений. В движении психиатрия, развивается нейрофизиология, процветает нейрохирургия, и все еще горит звезда над колыбелью эндокринологии... Участия в разрешении проблемы дихотомии души и тела, оставленной нам Декартом, нужно добиваться от таких областей знания, как психология, культурная антропология, социология и философия, а также химия, физика и терапия.
Таким образом, современная клиническая медицина была разделена на две гетерогенные части одну, считающуюся более передовой и научной и включающую в себя все расстройства, которые могут быть объяснены с позиции физиологии и общей патологии (например, органические болезни сердца, диабет, инфекционное заболевание и т.д.), и другую, считающуюся менее научной, которая включает в себя громадный конгломерат расстройств неясного, часто психического происхождения. Характерным для этого двойственного отношения типичного проявления инертности человеческого разума является тенденция втискивать все большее и большее число заболеваний в этиологическую схему инфекции, где связь между патогенной причиной и патологическим эффектом кажется сравнительно простой. Когда инфекционное или иное органическое объяснение не срабатывает, современный клиницист лишь тешит себя надеждой, что когда-нибудь в будущем, когда органические процессы будут изучены более детально, психический фактор, признаваемый с неохотой, будет в конечном счете устранен. Но вместе с тем все больше клиницистов постепенно приходит к пониманию того, что даже в расстройствах, имеющих удовлетворительное физиологическое объяснение, таких, как диабет или эссенциальная гипертензия, известны лишь последние связи в причинной цепи, а первичные этиологические факторы пока еще остаются невыясненными. В этих, как и в других хронических состояниях, накапливаемые наблюдения, по-видимому, указывают на «центральные» факторы, причем выражение «центральные», очевидно, является простым эвфемизмом для «психогенных» факторов. Таким положением вещей легко объясняется своеобразное несоответствие между официально-теоретической и реальной практической установками врача в его работе. В научных публикациях, в выступлениях перед медицинскими группами он будет подчеркивать потребность в знании все новых и новых деталей базисных физиологических и патологических процессов и будет отказываться принимать всерьез психогенную этиологию; однако в частной практике он без колебаний будет советовать пациенту, страдающему от гипертонической болезни, постараться расслабиться, принимать жизнь менее серьезно, избегать переутомления, и будет стараться убедить пациента, что его чересчур активное и амбициозное отношение к жизни и есть реальный источник высокого кровяного давления. Это «раздвоение личности» современного клинициста наиболее отчетливо выявляет слабое место современной медицины. Внутри медицинского сообщества практикующий врач может позволить себе изображать «научную» установку, которая, по сути, является исключительно догматической и антипсихологической. Поскольку ему не известно в точности, как действует психический элемент, столь противоречащий всему, что он узнал во время медицинского обучения, и поскольку признание психического фактора, по-видимому, разрушает согласованность физико-химической теории жизни, такой практикующий врач пытается, насколько это возможно, не принимать во внимание психический фактор. Однако как врач он не может полностью его игнорировать. Когда он сталкивается с пациентами, терапевтическая совесть вынуждает его уделять особое внимание этому ненавистному фактору, важность которого он инстинктивно чувствует. Ему приходится иметь с ним дело, но, поступая таким образом, он оправдывает себя фразой о том, что медицинское исцеление является не только наукой, но и искусством. Он не сознает, что - то, что он называет медицинским искусством, является не чем иным, как более глубоким, интуитивным, то есть невербализированным, знанием, которое он приобрел благодаря многолетнему клиническому опыту. Значение психиатрии, в особенности психоаналитического метода, для развития медицины заключается в том, что она предоставляет эффективные способы исследования психологических факторов заболеваний.
Глава 2. Роль современной психиатрии в развитии медицины
Психиатрии, наиболее пренебрегаемой и наименее разработанной медицинской специальности, было предназначено ввести в медицину новый синтетический подход. В период преимущественно лабораторной медицины психиатрия оставалась довольно изолированной областью, мало соприкасавшейся с другими дисциплинами. Психиатрия занималась психическими заболеваниями, той областью, в которой общепринятые методы лечения были наименее эффективными. Симптоматология расстройств психики отличалась в худшую сторону от симптоматологии телесных расстройств. Психиатрия имела дело с бредовыми идеями, галлюцинациями и расстройствами эмоциональной жизни, симптомы которых не могли быть описаны с помощью обычной медицинской терминологии. Воспаление можно описать в таких физических терминах, как опухание, повышение температуры и определенные микроскопические изменения в клетках. Туберкулез диагностируется по специфическим изменениям в пораженных тканях и наличием легко определимых микроорганизмов. Однако патологические психические функции приходилось описывать психологическими терминами, и, следовательно, этиологическое понимание, основанное на существующих медицинских концепциях, вряд ли было применимо к психическим расстройствам. Это различие отделило психиатрию от остальной медицины. Стремясь преодолеть этот разрыв, некоторые психиатры пытались, без достаточного обоснования, объяснять психические симптомы через гипотетические расстройства телесных функций отчасти эта тенденция сохранилась и до наших дней.
Более научным подходом к поиску выхода из создавшегося тупика стала попытка более точного и систематического описания психических болезней. Если психиатр не мог объяснить психические отклонения, используя методы других медицинских дисциплин, он, по крайней мере, пытался подробно и систематически излагать свои наблюдения. Эта тенденция была характерна для периода описательной психиатрии, ведущими представителями которой были такие ученые, как Кальбаум, Вернике, Бабинский и, наконец, Крепелин, давшие современной психиатрии первую всеобъемлющую и заслуживающую доверия описательную систему форм психических заболеваний.
В то же самое время упорные попытки применить к психиатрии принципы локализации болезни, как они истолковывались Морганьи и Вирховом, предпринимали светила медицинской науки девятнадцатого столетия. То, что психологические функции локализованы в мозге, было известно, по крайней мере в общих чертах, еще врачам Древней Греции. С накоплением знаний по физиологии и анатомии мозга стало возможно локализовать отдельные перцептивные и моторные системы в различных кортикальных и субкортикальных областях мозга. Это, вместе с развитием гистологических методов, породило надежду на то, что к пониманию психических функций и заболеваний можно прийти от знания сложной клеточной структуры мозга (цитоархитектоники). В этом отношении показательны исследования Кайяла, Гольджи, Ниссля, Альцгеймера, Апати, фон Ленхошшека и многих других ученых, благодаря которым была получена детальнейшая информация о гистологической структуре мозга. Эти исследования носили преимущественно описательный характер, функциональное же значение анатомических структур, в особенности высших мозговых центров, оставалось относительно неизвестным. Ни в какой другой медицинской дисциплине не было столь выраженной дихотомии между морфологическим и функциональным знанием, как в области исследования мозга. Где в мозгу протекают мыслительные процессы и эмоции, и как память, воля и разум связаны со структурой мозга все это было практически неизвестно и даже в настоящее время остается малоизученным.
Именно поэтому многие великие психиатры той эпохи были в первую очередь анатомами мозга, а клиницистами лишь вторично. В их научной и медицинской деятельности присутствовало тягостное чувство того, что они не могут объединить свои клинические наблюдения со знаниями по анатомии и физиологии мозга. Некоторые из них пытались заполнить этот пробел спекуляциями о психологической значимости структуры мозга спекуляциями, которые немецкий физиолог Макс Ферворн назвал «мифологией мозга». Дихотомию между морфологическим и физиологическим знанием мозга хорошо иллюстрирует замечание одного физиолога, который, прослушав тщательно подготовленный доклад по гистологической работе Карла Шаффера, знаменитого анатома мозга и психиатра, сказал: «Вы, анатомы мозга, напоминаете почтальона, который знает адреса и фамилии людей, но не имеет представления о том, чем эти люди занимаются».
В начале нашего века этот разрыв между анатомическим и функциональным знанием характеризовал состояние дел в психиатрии. С одной стороны, имелись хорошо разработанные науки нейроанатомия и патология, а с другой достоверное описание психических заболеваний, изолированных друг от друга. Однако в той мере, в какой речь могла идти о чисто «органическом» понимании нервной системы, положение вещей являлось иным. Неврологии, родственной ветви психиатрии, удалось объединить анатомическое знание с представлениями о функциях органов. Была тщательно разработана локализация механизмов координации свободных и рефлекторных движений. Расстройства таких высоко скоординированных движений, как речь, хватание и ходьба, часто удавалось связать либо с повреждением частей нервной системы, которые отвечают за координацию соответствующих возбуждений, либо с повреждением периферических нервных связей между центральными координирующими отделами нервной системы и органами движения. Тем самым неврология осуществила принцип Морганьи и Вирхова и стала уважаемой точной медицинской дисциплиной, тогда как психиатрия оставалась малопонятным полем деятельности.
В то же самое время мечта ученого, изучающего нейроанатомию, соорудить мост между мозгом и разумом, между психиатрией и анатомией и физиологией мозга оставалась утопией и продолжает оставаться таковой по сегодняшний день.
Принцип Вирхова не оказался столь же эффективен в области психических заболеваний, как в других областях медицины. Общераспространенные глубинные расстройства личности шизофренические и маниакально-депрессивные психозы, которые были описаны Кальбаумом, Крепелином, Блейлером и другими великими клиницистами, не могли быть определены с помощью микроскопа. Тщательные гистологические исследования мозга умерших психотиков не обнаружили каких-либо существенных микроскопических изменений. Медицинские работники столкнулись, таким образом, с загадкой. Почему мозг пациента, чье внешнее поведение и эмоциональные реакции столь заметно отличаются от поведения и реакций здорового человека, не обнаруживает каких-либо соответствующих гистологических отклонений даже при самом тщательном исследовании? Тот же самый вопрос возникал в отношении многих других психиатрических состояний, таких, как психоневрозы и поведенческие расстройства. Первый луч надежды связать знание структуры мозга и психических расстройств сверкнул, когда было открыто, что прогрессивный паралич, в качестве причины которого давно уже подозревался сифилис, может быть прослежен до повреждения ткани в центральной нервной системе. Когда, наконец, Ногучи и Мур убедительно доказали сифилитическое происхождение прогрессивного паралича, вновь возникла надежда, что психиатрия в конце концов окажется в одном ряду с другими медицинскими специальностями. Хотя существование структурных изменений в мозговой ткани при старческом слабоумии и болезни Альцгеймера было известно уже в течение многих лет, обнаружение Ногучи микроорганизма Treponema pallidum в мозгу человека, страдающего прогрессивным параличом, впервые открыло путь к этиологически ориентированной терапии.
В этиологии используется общепринятая классическая схема: синдром болезни обусловлен нарушением функционирования некоторого органа; это нарушение в свою очередь является результатом повреждения клеточных структур, которое можно обнаружить с помощью микроскопа. Повреждение приписывается различным причинам, наиболее важной из которых является инфекция, то есть вторжение в орган микроорганизмов, например при туберкулезе, Действие химических веществ, например при отравлении, и воздействие механического повреждения, например при переломах и контузиях. Кроме того, старение неизбежный процесс разрушения всякого живого организма также рассматривалось в качестве важного причинного фактора заболевания.
В начале этого века подобные этиологические взгляды преобладали и в психиатрии. Сотрясения мозга и кровоизлияния, вызывающие сдавливание ткани, были примерами механической обусловленности нарушений психической функции; алкоголизм и другие токсические психозы иллюстрировали химическую этиологию, а старческое слабоумие, вполне определенное состояние, в основе которого лежит прогрессивная дегенерация ткани мозга, являлось результатом старения. Наконец, когда в 1913 году Ногучи объявил о своем открытии, сифилитические состояния нервной системы, в особенности прогрессивный паралич, отличающийся глубокими изменениями личности, могли служить прототипом бактериальных поражений других органов, таких, как туберкулез легких.
Теперь психиатр мог воспрянуть духом: наконец он смог подойти к пациенту с лабораторными методами диагностики и лечения. До предложенной Эрлихом химиотерапии постсифилитических болезней роль психиатра сводилась к простой попечительской заботе и, самое большее, к тщательному наблюдению за пациентом. Какой бы ни была терапия, она либо основывалась на магии, как при изгнании нечистых духов в донаучную эру, либо была абсолютно неэффективной, как электро- и водотерапия, столь популярные в конце прошлого и начале нынешнего столетий. Открытие Эрлихом сальварсана в значительной мере способствовало повышению престижа психиатрии. В качестве подлинно каузальной терапии оно удовлетворяло всем требованиям современной медицинской философии. Оно было направлено на устранение установленной специфической причины заболевания, патогенного микроорганизма. Оно следовало методу применения обладающего мощным воздействием химического вещества, предназначенного для того, чтобы оставить организм неповрежденным и уничтожить патогенный фактор. Это открытие пробудило большие надежды, что вскоре вся область психиатрии будет доступна методам, используемым в других областях медицинского исследования и терапии. (Терапевтические результаты химиотерапии прогрессивного паралича оказались намного менее удовлетворительными, чем предполагалось вначале. Эта терапия затем была заменена более эффективным гипертермическим лечением, а еще позднее лечением пенициллином.)
Другие впечатляющие открытия также открывали радужные перспективы. Объяснение симптомов задержки умственного развития при микседеме последствиями ослабленного функционирования щитовидной железы и замечательный метод лечения Хорсли, заключающийся в трансплантации щитовидной железы (позднее вытесненный пероральным лечением экстрактом щитовидной железы) еще один классический пример каузального органического лечения психиатрического состояния.
При гипертиреозе также можно воздействовать на психические симптомы химическими и хирургическими методами. Оба этих заболевания убедительно показали, что эндокринные железы оказывают определенное воздействие на психические процессы. Поэтому разумно было предположить, что с развитием биохимии, в особенности благодаря хорошему знанию сложного взаимодействия эндокринных желез, физиологические причины психозов и психоневрозов будут поняты и станут доступными для эффективной терапии.
Если не принимать во внимание важную группу шизофренических расстройств, в которых имеет место глубокая дезинтеграция личности без какого-либо заметного органического изменения, и еще большую группу психоневрозов, психиатрия во втором десятилетии нашего века могла бы стать отраслью медицины, подобной медицине внутренних органов, основанной на патологической анатомии и физиологии и использующей традиционные методы лечения. Мы увидим, однако, что развитие психиатрии пошло иным путем. Психиатрия не обратилась к исключительно органической точке зрения. Скорее наоборот, общая медицина начала принимать ориентацию, которая берет свое начало в психиатрии. Такая ориентация называется психосоматической и знаменует собой новую эпоху медицины: психосоматическую эпоху. То, как все это происходило, представляет особый интерес для понимания современной тенденции в эволюции медицины.
Глава З. Влияние психоанализа на развитие медицины
Несмотря на отдельные успехи, такие, как объяснение и лечение прогрессивного паралича и микседемы традиционными методами медицины, основная часть психиатрических состояний, шизофренические психозы и психоневрозы, упорно противилась всем попыткам привести их в рамки принятой схемы. Большинство расстройств личности, а также более легкие эмоциональные нарушения стали считаться «функциональными» заболеваниями в противоположность прогрессивному параличу или старческому слабоумию, получивших название «органических» заболеваний ввиду очевидных структурных изменений в мозговой ткани. Такое терминологическое разграничение не устранило, однако, приводящего в замешательство факта, что дезинтеграция психических функций при шизофрении сопротивлялась фармакологическим и хирургическим методам лечения и в то же время не поддавалась какому-либо объяснению традиционным способом. Тем не менее, прогресс в применении лабораторных методов в других областях медицины оказался столь многообещающим, что надежда достичь полного понимания всех психиатрических заболеваний на анатомической, физиологической и биохимической основе все же не исчезала.
Во всех медицинских исследовательских центрах в последнее десятилетие прошлого века с неослабевающей интенсивностью продолжали предприниматься гистологические, бактериологические и биохимические попытки решить проблему шизофрении и других функциональных расстройств психики, когда [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] ввел абсолютно новый метод исследования и терапии.
Зарождение психоанализа принято приписывать французской школе, гипнотическим исследованиям Шарко, Бернгейма и Льебо. В автобиографических работах Фрейд прослеживает становление своих идей, которые стали складываться у него после научной стажировки в клинике Сальпетриер у Шарко и позднее в Нанси у Бернгейма и Льебо. С точки зрения биографий это, несомненно, верная картина. С точки зрения истории научной мысли возникновение психодинамического подхода к психическим болезням должно быть приписано самому Фрейду.
Подобно тому, как Галилей первым применил научное мышление к феноменам движения Земли, Фрейд первым применил научное мышление к исследованию человеческой личности. Изучение личности, или психология мотивации, как наука начинается с Фрейда. Он первым последовательно принял постулат о строгом детерминизме психологических процессов и установил фундаментальный динамический принцип психологической причинности. После открытия того, что огромная часть человеческого поведения определяется бессознательными мотивациями, и разработки техники, благодаря которой бессознательные мотивации можно было делать осознаваемыми, Фрейд сумел впервые показать развитие психопатологических процессов. Новый подход позволил понять необычные феномены психических и невротических симптомов, а также внешне бессмысленные сновидения как осмысленные продукты психики. С течением времени первоначальные взгляды Фрейда отчасти претерпели изменение, но большинство из его фундаментальных концепций было подтверждено последующими исследованиями. При этом неизменным оказался метод наблюдения над человеческим поведением и ход рассуждений о его психопатологическом значении.
В историческом аспекте [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] может рассматриваться как одно из первых проявлений реакции на одностороннее аналитическое развитие медицины во второй половине девятнадцатого века, на специализированный интерес к деталям механизмов, на пренебрежение фундаментальным биологическим фактом, что организм это единое целое, и функционирование его частей может быть понято лишь с точки зрения всей системы. Лабораторный подход к живому организму выявил огромную массу более или менее разобщенных деталей, что неизбежно вело к потере перспективы. Взгляд на организм как на чрезвычайно искусный механизм, в котором каждая часть служит определенным целям, ранее либо игнорировался, либо объявлялся порочно телеологическим. Утверждалось, что организм развивается в силу определенных естественных причин, а не для какой-то определенной цели. Конечно, построенный человеком механизм мог быть понят на телеологической основе; человеческий разум создал его для определенной цели. Но человек не был создан высшим разумом это была всего лишь мифологическая концепция, отброшенная современной биологией, настаивающей на том, что живое существо должно быть понято не на телеологической, а на причинной и механистической основе.
Однако как только медицина волей-неволей обратилась к проблеме больной психики, от этой догматической установки по крайней мере в данной области пришлось отказаться. При исследовании личности тот факт, что организм является скоординированным единством, настолько очевиден, что на него нельзя не обратить внимания. Уильям Уайт выразил эту мысль простыми словами:
«На вопрос: какова функция желудка? мы отвечаем: пищеварение; оно является лишь малой частью деятельности всего организма и лишь косвенно, хотя, разумеется, сохраняя свою важность, связано со многими другими его функциями. Но если мы даем ответ на вопрос: что делает человек? мы отвечаем в терминах всего организма, говоря, например, что он идет по улице, или изучает медицину, или делает что-то еще... Если психика является выражением целостной реакции, в отличие от частичной реакции, то тогда каждый живой организм должен быть наделен психическими, то есть целостными, типами реакций... То, что мы знаем как психику, во всей ее текущей бесконечной сложности, является кульминацией особого типа реагирования на живой организм, исторически столь же древнего, как и телесные тины реакций, с которыми мы более знакомы...»
Таким образом, личность можно определить как выражение единства организма. Так же, как машина может быть понята лишь по ее функции и цели, полное понимание синтетического целого, которое мы называем телом, может быть достигнуто лишь с точки зрения личности, потребности которой в конечном счете обслуживаются всеми частями тела в четкой координации.
Психиатрия, как исследование патологической личности, должна была поэтому стать воротами для введения синтетической точки зрения в медицину. Н o , психиатрия смогла выполнить эту функцию лишь после того, как открыла в качестве своей главной оси исследование личности, и это явилось достижением Зигмунда Фрейда. Психоанализ заключается в точном и детальном исследовании развития и функций личности. Несмотря на то, что термин «психоанализ» содержит слово «анализ», его историческое значение заключается не в аналитическом, а в его синтетическом подходе.
Глава 4. Вклад гештальтпсихологии, неврологии и эндокринологии
[ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ], однако, не был единственным научным движением к синтезу. Эта тенденция наблюдалась в начале века во всех областях знания. Результатом развития научных методов в девятнадцатом веке стал сбор данных; открытие новых фактов превратилось в высшую цель. Однако на попытки интерпретации и обобщения этих фактов в синтетических концепциях смотрели с подозрением, как на нездоровую спекуляцию или как на философию, в противоположность науке. Как реакция на эту чрезмерно аналитическую ориентацию, возникла настоятельная потребность в синтезе, ставшая общей тенденцией последнего десятилетия девятнадцатого века.
Новая синтетическая тенденция широко распространилась в немедицинской психологии. Здесь в девятнадцатом веке традиционным также был аналитический подход. После внедрения в психологию Фехнером и Вебером экспериментального метода появились психологические лаборатории, в которых человеческая психика разлагалась на составные части. Возникла психология зрения, слуха, тактильного восприятия, памяти, волевых актов. Но экспериментальный психолог даже не пытался установить взаимосвязь всех этих различных компонентов психики и понять, каким образом их интеграция создает то, что мы называем человеческой личностью. Гештальтпсихологию Келера, Вертгеймера и Коффки можно рассматривать как реакцию на эту партикуляристскую аналитическую ориентацию. Вероятно, наиболее важным достижением гештальтпсихологов была четкая формулировка тезиса, что целое есть не сумма частей, а нечто отличное от них, и что, исследуя одни лишь части, никогда нельзя понять всю систему; что в действительности справедливо как раз обратное части могут быть вполне поняты лишь после раскрытия значения целого.
В медицине развитие шло в этом же направлении. Достижения в области неврологии проложили путь к более глубокому пониманию взаимосвязи между различными частями тела. Стало очевидно, что все части тела прямо или косвенно связаны с центральной управляющей системой и функционируют под контролем этого центрального органа. Произвольно сокращающиеся мышцы, как и вегетативные органы (последние при посредстве автономной, или вегетативной, нервной системы), находятся под воздействием высших центров нервной системы. Единство организма отчетливо выражено в функциях центральной нервной системы, которая регулирует как внутренние вегетативные процессы организма, так и его внешние выражения, его взаимоотношения с окружающей средой. Это центральное управление представлено высшими центрами нервной системы, психологические проявления которой у человека мы называем личностью. Действительно, мы видим, что физиологические исследования высших центров центральной нервной системы и психологические исследования личности имеют дело с различными проявлениями одного и того же. Если физиология подходит к функциям центральной нервной системы с точки зрения пространства и времени, психология описывает их в терминах различных субъективных феноменов, которые являются субъективными отражениями физиологических процессов.
Другой стимул для синтетической точки зрения дало открытие эндокринных желез, явившееся еще одним шагом к пониманию чрезвычайно сложных взаимоотношений между различными вегетативными функциями организма. Система эндокринных желез, как и нервная система, может рассматриваться как регуляторная. В то время как управляющее воздействие центральной нервной системы выражается в передаче регулирующих нервных импульсов к различным частям тела по периферийным нервным путям, химическая регуляция в случае эндокринных желез осуществляется путем перенесения специфических химических веществ потоком крови.
Теперь известно, что интенсивность метаболизма регулируется главным образом продуктом щитовидной железы, что углеводный метаболизм регулируется противодействующими влияниями внутренней секреции поджелудочной железы, с одной стороны, и гормонами передней доли гипофиза и надпочечников с другой, и что главной железой, координирующей секрецию периферийных эндокринных желез, является передняя доля гипофиза.
В последнее время появляется все больше и больше данных, указывающих на то, что большинство функций эндокринных желез в конечном счете подчиняется функции высших центров мозга, то есть психической жизни.
Эти физиологические открытия способствовали нашему пониманию механизма управления телом со стороны психики и, в то же время, влияния периферийных телесных функций на центральные функции нервной системы. Тот факт, что психика управляет телом, является, несмотря на пренебрежение им со стороны биологии и медицины, наиболее фундаментальным фактом, известным нам о процессе жизни. Мы наблюдаем его на протяжении всей жизни каждый день, с того момента, как просыпаемся утром. Вся наша жизнь состоит в исполнении осознанных действий, направленных на осуществление идей и желаний, удовлетворение субъективных чувств, таких, как жажда и голод. Тело, этот сложный механизм, осуществляет крайне сложные и тонкие моторные действия под влиянием таких психологических феноменов, как идеи и желания. Наиболее специфически человеческая из всех телесных функций, речь, есть лишь выражение идей с помощью тонко настроенного музыкального инструмента речевого аппарата. Все свои эмоции мы выражаем через физиологические процессы: печаль плачем, удовольствие смехом, стыд покраснением. Все эмоции сопровождаются физиологическими изменениями: страх учащенным сердцебиением, гнев усиленной работой сердца, повышением кровяного давления и изменениями в углеводном метаболизме, отчаяние глубоким вдохом и выдохом, называемыми вздохом. Все эти физиологические феномены есть результат сложных мышечных взаимодействий под влиянием нервных импульсов, передающихся мимическим мышцам лица и диафрагме при смехе, слезным железам при плаче, сердцу при страхе и надпочечникам и сосудистой системе при ярости. Нервные импульсы возникают в определенных эмоциональных ситуациях, которые в свою очередь создаются при взаимодействии нас с другими людьми. Эти исходные психологические ситуации могут быть поняты лишь с позиции психологии как суммарные реакции организма на окружающую среду.
Глава 5. Конверсионная истерия, вегетативный невроз и психогенное органическое нарушение
Применение этих положений к определенным видам соматической патологии постепенно привело к появлению нового направления в медицине психосоматической медицины. Психосоматическая точка зрения означала новый подход к исследованию этиологии заболеваний. Как уже отмечалось, то, что сильные переживания оказывают воздействие на телесные функции, подтверждается повседневной практикой. Каждой эмоциональной ситуации соответствует специфический синдром физических изменений, психосоматических реакций, как-то: смех, плач, покраснение, изменения сердечного ритма, дыхания и т.д. Но поскольку эти психомоторные процессы принадлежат нашей повседневной жизни и не оказывают какого-либо вредного воздействия, медицина до недавнего времени уделяла мало внимания их детальному исследованию. Подобные телесные изменения, являясь реакциями на сильные эмоциональные переживания, имеют преходящий характер. С исчезновением эмоций исчезают также соответствующие физиологические процессы, плач или смех, учащенное сердцебиение или повышенное кровяное давление, и тело возвращается к состоянию равновесия.
Психоаналитическое исследование невротических пациентов показало, однако, что под воздействием продолжительных негативных эмоций могут развиваться хронические соматические расстройства. Такие хронические соматические изменения под влиянием эмоций впервые были обнаружены у истерических пациентов. [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] ввел понятие конверсионной истерии, при которой телесные симптомы развиваются в ответ на хронические эмоциональные конфликты. Эти изменения были отмечены в мышцах, контролируемых волей, и в чувственном восприятии. Одно из наиболее важных открытий Фрейда заключалось в том, что, если эмоция не может быть выражена и ослаблена через обычные каналы в результате произвольной активности, она способна стать источником хронических психических и физических расстройств. Всегда, когда эмоции вытесняются вследствие психических конфликтов, то есть исключаются из сознания и тем самым отсекаются от адекватной разрядки, они становятся источником хронического напряжения, приводящего к развитию истерических симптомов.
С физиологической точки зрения истерический конверсионный симптом схож по своей природе с любой обычной осознаваемой передачей возбуждения, экспрессивным движением или чувственным восприятием. Однако при истерии побудительный психологический импульс бессознателен. Если мы на кого-либо нападаем или идем в определенное место, наши руки и ноги приводятся в движение под воздействием сознательных мотивов и целей. Так называемые экспрессивные движения, например смех, плач, гримасы, жестикуляция, основаны на сходных физиологических процессах. Однако в этом случае определяющие их нервные импульсы возникают не под влиянием сознательных целей, а под воздействием стимула эмоционального напряжения, которое разряжается в сложном физиологическом паттерне. При конверсионном симптоме, например при истерическом параличе или контрактуре, «скачок от психического к соматическому» не отличается от подобного скачка, который имеет место при любых обычных моторных процессах, таких, как произвольные движения, смех, плач. Помимо того что побудительное психологическое содержание бессознательно, единственное отличие состоит в том, что истерические конверсионные симптомы являются в значительной степени индивидуальными, иногда уникальными, творениями пациента, изобретенными им для выражения присущего ему особого вытесненного психологического содержания. Экспрессивные движения, подобные смеху, являются, наоборот, стандартизированными и универсальными.
Принципиально иной является группа психогенных соматических расстройств, поражающих внутренние вегетативные органы. Ранее психоаналитические авторы неоднократно пытались распространить первоначальную концепцию истерической конверсии на все формы психогенных телесных расстройств, включая патологию внутренних органов. Согласно таким взглядам, повышение кровяного давления или желудочное кровотечение имеют символический смысл, подобно любому конверсионному симптому. Не уделялось никакого внимания тому, что вегетативные органы контролируются автономной нервной системой, которая не находится в прямой связи с идеационными процессами. Символическое выражение психологического содержания известно лишь в сфере сознательных психомоторных актов, например речи, или экспрессивных движений, таких, как гримасы, жестикуляция, смех, плач и т.д. Пожалуй, в эту группу можно включить также покраснение. Однако крайне маловероятно, что внутренние органы, как-то: печень или малые почечные артериолы, могут символически выражать идеи. Это не означает, что на них не может воздействовать эмоциональное напряжение, способное передаваться к любой части тела по кортикоталамическим и автономным путям. Достоверно установлено, что эмоциональные воздействия могут стимулировать или подавлять работу любого органа. После ослабления эмоционального напряжения соматические функции возвращаются к своему нормальному равновесию. Всегда, когда такая эмоциональная стимуляция или подавление вегетативной функции становится хронической и чрезмерной, мы говорим о «неврозе органов». Этот термин охватывает так называемые «функциональные» расстройства вегетативных органов, вызываемые, по крайней мере частично, нервными импульсами, первичными источниками которых являются эмоциональные процессы, происходящие где-то в кортикальной и субкортикальной областях мозга.
Концепция функциональных расстройств обязана своим происхождением не психиатрам, а специалистам в области внутренних болезней. Вначале невротические (или функциональные) расстройства желудка, пищеварительного тракта, сердечно-сосудистой системы стали называть желудочным, кишечным, сердечным неврозами. Термин «функциональное расстройство» означает, что в таких случаях даже самое тщательное исследование тканей не обнаруживает каких-либо заметных морфологических изменений. Анатомическая структура органа не изменилась; нарушены лишь координация и интенсивность его функций. Такие расстройства более легко обратимы и считаются менее серьезными, чем болезни, при которых наблюдается явное морфологическое изменение ткани, часто означающее необратимое повреждение.
Мы можем теперь определить различие между конверсионным симптомом и вегетативным неврозом. Конверсионный симптом это символическое выражение эмоционально заряженных компонентов психики: он представляет собой попытку разрядки эмоционального напряжения. Он протекает в произвольной нервно-мышечной или сенсорно-перцептивной системах, исходная функция которых заключается в выражении и ослаблении эмоционального напряжения. Вегетативный невроз не является попыткой выражения эмоций, он представляет собой физиологическую реакцию вегетативных органов на постоянные или периодически повторяющиеся эмоциональные состояния. Например, повышение кровяного давления под воздействием ярости не ослабляет ярость, но является физиологическим компонентом суммарного феномена ярости. Как будет показано позднее, оно представляет собой приспособление к состоянию, когда организм готовится к встрече с чрезвычайными обстоятельствами. Сходным образом усиление желудочной секреции под влиянием эмоционального стремления к пище не служит выражению или ослаблению этих эмоций; оно является адаптивной подготовкой желудка к принятию пищи.
Сходство между истерическими конверсионными симптомами и вегетативными реакциями на эмоции состоит лишь в том, что оба они являются реакциями на психологические стимулы. Однако они принципиально отличаются друг от друга с точки зрения психодинамики и физиологии.
С осознанием того, что в функциональных расстройствах эмоциональные факторы играют причинную роль, психотерапия получила законный доступ в собственно медицину и могла уже не ограничиваться областью психиатрии. Хронические эмоциональные конфликты пациента, первопричина расстройства, должны были разрешаться психологическим лечением. Так как эти эмоциональные конфликты возникали во взаимоотношениях пациента с другими людьми, объектом терапии стала личность пациента. Благодаря этому новому акценту эмоциональное воздействие врача на пациента медицинское искусство нашло свое место в научной медицине. Оно не могло более считаться придатком терапии, последним артистическим штрихом в терапевтическом искусстве. В случаях неврозов органов эмоциональное воздействие врача на пациента оказалось основным терапевтическим фактором.
Однако роль [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] в этой фазе развития оставалась ограничена функциональными случаями, обычно считавшимися более легкими нарушениями но сравнению с истинными органическими расстройствами, в основе которых лежат очевидные изменения тканей. В таких органических расстройствах эмоциональное состояние пациента также долгое время считалось важным моментом; тем не менее реальная причинная связь между психическими факторами и истинными органическими расстройствами не была общепризнанной.
Н o постепенно становилось все более очевидно, что природа не знает таких строгих разграничений, как «функциональное» в противоположность «органическому». Клиницисты стали подозревать, что стойкие функциональные расстройства могут постепенно приводить к серьезным органическим расстройствам, связанным с морфологическими изменениями. Несколько примеров такого рода были известны давно например, то, что гиперактивность сердца может приводить к гипертрофии сердечной мышцы, или что истерический паралич конечности может вести к определенным дегенеративным изменениям в мышцах и суставах вследствие бездеятельности. Поэтому приходилось считаться с возможностью того, что длительное функциональное расстройство в любом органе может в конечном счете приводить к выраженным анатомическим изменениям и к клинической картине тяжелого органического заболевания. Интенсивные психологические и физиологические исследования случаев пептических язв убедительно подтвердили представление о том, что длительные эмоциональные конфликты могут вести вначале к неврозу желудка, который по прошествии некоторого времени приводит к развитию язвы. Имеются также свидетельства того, что эмоциональные конфликты могут вызывать постоянно повторяющиеся колебания кровяного давления, которые спустя некоторое время приводят к перенапряжению сосудистой системы. Эта функциональная фаза колеблющегося кровяного давления может со временем вызвать органические сосудистые изменения и, в конечном счете, может возникнуть необратимая злокачественная форма гипертонии.
Эти наблюдения выкристаллизовались в концепцию «психогенного органического расстройства». Такие расстройства, согласно данной точке зрения, имеют две фазы развития: в первой хроническое эмоциональное расстройство вызывает функциональное расстройство вегетативного органа; во второй хроническое функциональное расстройство постепенно приводит к изменениям ткани и к необратимому органическому заболеванию.



Глава 6. Прогресс в этиологическом мышлении
Прежде каждое нарушение функции объяснялось как следствие нарушения структуры. Теперь была установлена другая причинная последовательность: нарушение функции как причина изменений структуры. Хотя эта этиологическая точка зрения не является вполне новой, многие клиницисты, воспитанные в традиции принципа Вирхова и все еще находящиеся под впечатлением простых и экспериментально подтвержденных этиологических открытий бактериологии, не склонны к ее безоговорочному признанию. Когда функциональное расстройство описывается как возникшее в результате эмоционального конфликта, эта мысль обычно принимается традиционно обученным клиницистом с некоторым сомнением; при этом выражается надежда, что в дальнейшем более точные гистологические исследования все же откроют изменения ткани, ответственные за данное заболевание. Клиницист склонен возвращаться к классической концепции, согласно которой нарушенная функция есть результат, а не причина измененного морфологического субстрата.
Наглядным примером служит случай фон Бергманна, который еще в 1918 году утверждал, что язва желудка, вероятно, возникает в результате хронического невроза желудка, вызванного эмоциональными факторами, но четырнадцать лет спустя ощутил необходимость пересмотреть свои взгляды и вернуться к более консервативной точке зрения, требующей делать серьезные оговорки относительно диагноза «невроза органа». Он выразил убеждение, что в большинстве подобных случаев дальнейшее исследование выявит органические причины.
Долгое время научное кредо в медицине заключалось в том, что дальнейшие гистологические исследования выявят анатомическую основу у всех так называемых функциональных расстройств. В настоящее время мы считаем, что во многих случаях тщательное исследование истории жизни пациента может прояснить истоки ранних функциональных расстройств раньше, чем расстройство функции вызовет гистологически заметные органические изменения. Сопротивление этой концепции основано на ошибочной догме, что нарушение функции всегда является следствием нарушения структуры, и на игнорировании обратной причинной последовательности.
В настоящее время трудно сказать, какие органические заболевания соответствуют этой последней этиологической схеме. Вполне вероятно, что в великой главе медицины, которая может быть названа «Хронические болезни неизвестного происхождения», многие болезни попадут в эту категорию. Во многих эндокринных нарушениях хронические эмоциональные расстройства являются, по всей видимости, важными этиологическими факторами. Это отчетливо видно в случае базедовой болезни, возникновение которой часто можно связать с эмоциональными травмами. Воздействие эмоций на углеводный метаболизм позволяет предположить, что в развитии диабета эмоциональные факторы могут играть важную причинную роль.
Эта функциональная теория органических расстройств по сути является признанием, помимо острых внешних причинных факторов, хронических внутренних причин болезни. Другими словами, многие хронические расстройства вызываются, главным образом, не внешними механическими или химическими факторами, или микроорганизмами, а длительным функциональным стрессом, развивающимся в ходе повседневной жизни индивида в борьбе за существование. Те эмоциональные конфликты, которые психоанализ признает основой неврозов и первопричиной определенных функциональных и органических расстройств, возникают в повседневной жизни в ходе наших контактов с окружающей средой. Страх, агрессия, чувство вины, фрустрированные желания, если они вытеснены, приводят к хроническому эмоциональному напряжению, которое нарушает нормальное функционирование вегетативных органов. Из-за сложности социальной жизни многие эмоции не могут быть выражены и свободно разряжены посредством произвольной активности, но остаются вытесненными и в конечном счете отводятся в неподходящие каналы. Вместо выражения в произвольных иннервациях, они оказывают воздействие на вегетативные функции, такие, как пищеварение, дыхание и кровообращение. Подобно странам, терпящим крах внешних политических амбиций и часто сталкивающимся с внутренними социальными катаклизмами, в человеческом организме также может обнаружиться крах его внутренней политики расстройство вегетативных функций, если нарушена его связь с миром.
Имеются многочисленные свидетельства того, что подобно специфической склонности тех или иных патологических микроорганизмов поражать конкретные органы, определенные эмоциональные конфликты обладают своей спецификой и имеют тенденцию воздействовать на определенные внутренние органы. Подавленный гнев, по-видимому, специфически связан с сердечно-сосудистой системой; наклонности к зависимости и поиску помощи, по-видимому, специфически связаны с функциями питания. В свою очередь конфликт между сексуальными желаниями и наклонностями к зависимости, по-видимому, оказывает особое воздействие на дыхательные функции. Углубление знаний о воздействии эмоций на нормальные и расстроенные телесные функции заставляет современного врача считать эмоциональные конфликты столь же реальными и конкретными, как и микроорганизмы. Основным вкладом психоанализа в медицину явилось добавление к оптическому микроскопу психологического микроскопа психологической техники, с помощью которой эмоциональная жизнь пациента может быть подвергнута детальному исследованию.
Психосоматический подход к проблемам жизни и болезни обеспечивает синтез внутренних физиологических процессов и отношений индивида с его социальным окружением. Он дает научную основу эмпирическим наблюдениям, например, удивительному выздоровлению, часто демонстрируемому пациентами, когда их удаляют из семейного окружения или когда они прерывают ежедневные занятия и, таким образом, освобождаются от эмоциональных конфликтов, причиной которых являются семейные или профессиональные отношения. Детальное знание взаимосвязи между эмоциональной жизнью и соматическими процессами расширяет функции врача: физическая и психическая помощь пациенту могут быть скоординированы в интегральном целом медицинской терапии. Таково реальное значение «психосоматической медицины».
Глава 7. Методологические соображения по поводу психосоматического подхода
Термин «психосоматический» подвергался усиленной критике главным образом из-за того, что он якобы предполагает дихотомию психики и тела. Но именно этого психосоматический подход и стремится избежать. Если мы понимаем психические феномены как субъективный аспект определенных физиологических (мозговых) процессов, данная дихотомия исчезает. Кроме того, большинство терминов, относящихся к сути сложных предметов, двусмысленны. Приведем лишь один пример. Столь прочно укоренившийся термин «психоанализ» заключает в себе с лингвистической точки зрения избыточное «о» и что более важно - не указывает на то, что цель психоаналитической терапии скорее синтетическая, нежели аналитическая, а именно развитие интегративных способностей Эго. В столь сложной области, как та, что обсуждается нами, любое выражение, которое мы могли бы избрать, например «динамическая медицина» или «целостный подход», требует определения. Концепции, связываемые в настоящее время с термином «психосоматический», проникли в медицинскую мысль и литературу. Данный термин следует сохранить, но он нуждается в ясном и недвусмысленном определении. Достаточно договориться, что именно мы имеем в виду, и тогда не важно, какое слово использовать.
Термин «психосоматический» следует употреблять лишь для обозначения методического подхода в исследовании и терапии, а именно одновременного и скоординированного использования соматических, то есть физиологических, анатомических, фармакологических, хирургических и диетических, методов и концепций, с одной стороны, и психологических методов и концепций с другой. Акцент делается на условии «скоординированного использования», указывающем на то, что два этих метода применяются в концептуальном поле причинных последовательностей. Для большей конкретности рассмотрим следующий пример. Исследование желудочной секреции может ограничиваться физиологическими методами, посредством которых изучается локальный процесс. Оно может также включать физиологическое исследование нервных импульсов, контролирующих желудочную секрецию. По и тогда это все еще будет чисто соматическое исследование. Психосоматическое же исследование желудочной секреции обращается не к одной лишь части этого сложного процесса, а ко всему процессу; то есть оно учитывает также центральные кортикальные стимулы, влияющие на желудочную секрецию, которые могут быть описаны или исследованы лишь психологическими методами. Например, Тоска по прошлому и желание добиться любви и поддержки также стимулируют деятельность желудка. Они представляют определенные мозговые процессы, однако их можно осмысленно описать лишь в психологических терминах, поскольку рецептивные желания в настоящее время нельзя выявить биохимическими, электрическими или какими-нибудь другими непсихологическими методами. Эти мозговые процессы субъективно воспринимаются как эмоции и могут сообщаться другим с помощью речи. Поэтому они доступны психологическому исследованию и, что более важно, могут адекватно изучаться только психологическими средствами.
Далее, можно поставить вопрос: не следует ли считать психосоматический подход временным средством, от которого откажутся, как только усовершенствованная электроэнцефалография и другие физиологические методы позволят изучать мозговые процессы, которые в настоящее время поддаются исследованию лишь психологическими методами? Хотя на него нельзя дать определенный ответ, представляется вероятным, что мозговые процессы, связанные с межличностными отношениями, могут быть адекватно описаны лишь на языке психологии и социологии. Даже усовершенствованные физиологические методы позволят исследовать лишь процессы, протекающие внутри организма. Биохимическая формула, описывающая рецептивные желания для определенного места коры головного мозга, никогда не сможет ни учесть межличностные обстоятельства, при которых эти желания развились или усилились, ни указать на изменения в межличностных отношениях, способные уменьшить их интенсивность и тем самым ослабить вредоносное воздействие на работу желудка.
Другой спорный вопрос диагностическая, или классификационная, концепция «психосоматических заболеваний», предложенная Хэллидэем. К ним относят пептические язвы, ревматический артрит, гипертиреоз, гипертоническую болезнь и многие другие заболевания. Эта концепция основывается на предположении, что в подобных заболеваниях психологический фактор играет особо заметную этиологическую роль. Все доступные данные во всех областях медицины указывают, однако, на множественность причин заболеваний. Нас более не удовлетворяет высказывание о том, что туберкулез вызывается бациллой Коха; мы осознаем, что специфический и неспецифический иммунитет, сопротивление организма инфекции сложный феномен, который может частично зависеть от эмоциональных факторов. Следовательно, туберкулез психосоматическое заболевание. И наоборот, одно лишь психогенное объяснение таких болезней, как язва желудка, не может быть принято в свете того факта, что типичные эмоциональные констелляции, наблюдаемые у пациентов с язвой, можно найти также у большого числа пациентов, не страдающих этим заболеванием. Следует предположить наличие локальных или общих соматических факторов, еще недостаточно выявленных, и лишь взаимодействием обоих факторов, эмоционального и соматического, можно объяснить образование язвы. Не менее важно, что в разных случаях относительное значение соматических и эмоциональных факторов сильно варьирует. Множественная обусловленность и варьирующее от случая к случаю распределение психологических и непсихологических факторов ставит под сомнение концепцию «психосоматического заболевания» как специфической диагностической группы. Теоретически каждое заболевание является психосоматическим, поскольку эмоциональные факторы воздействуют на все соматические процессы через нервные и гуморальные пути.
Важными в этиологическом отношении могут быть следующие факторы:
Б (болезнь) = f (функция) {а, б, в, г, д, е, ж, з, и...}
а наследственная конституция б родовые травмы в органические заболевания в младенчестве, которые увеличивают уязвимость определенных органов г характер ухода за ребенком (способ отнятия от груди, приучение к горшку, приготовление ко сну, и т.д.) д случайные физические травматические переживания в младенчестве и детстве е случайные эмоциональные травматические переживания в младенчестве и детстве ж эмоциональный климат семьи и личностные особенности родителей, братьев и сестер з более поздние физические травмы и более поздние эмоциональные переживания в личных и производственных отношениях.
Данные факторы в разной степени имеют этиологическое значение во всех заболеваниях. В рамках психосоматического подхода факторы г, е, ж, и добавляются к другим факторам, которым уже давно уделялось внимание в медицине. Лишь учет их всех во взаимодействии друг с другом может дать полную этиологическую картину.
В связи с этим в качестве дополнительного методологического постулата следует подчеркнуть, что психосоматическое исследование требует столь же детального и точного описания психологической динамики, как и точного наблюдения соотносительных физиологических процессов. Тщательные физиологические исследования, сопряженные с бессистемными импрессионистскими психологическими описаниями, не могут содействовать более полному знанию этиологии. Бессмысленно в деталях описывать расстроенную сердечную деятельность и ограничиваться объяснением ее нервозностью без адекватного описания эмоционального и идеационного содержания


Глава 8. Фундаментальные принципы психосоматического подхода
1. Психогенез
Проблема психогенеза связана с древней дихотомией души и тела. Психологические и соматические феномены относятся к одному и тому же организму, являясь просто двумя сторонами одного процесса. Определенные физиологические процессы, происходящие в живом организме, субъективно воспринимаются как чувства, идеи и стремления. Как отмечалось ранее, психологические методы, связанные с передачей субъективно воспринимаемых физиологических процессов посредством речи, наилучшее средство исследования таких процессов. Поэтому объект исследования у психологии и физиологии в сущности один и тот же; различие заключается лишь в подходе.
Важно, что именно понимается под «психогенезом». Для начала рассмотрим пример. В случае эмоционально обусловленного повышения кровяного давления психогенез не означает, что сужение кровеносных сосудов осуществляется неким несоматическим механизмом. Гнев составляют соматические процессы, протекающие где-то в центральной нервной системе. Физиологическое: воздействие гнева состоит из цепи событий, в которой каждое звено может быть описано, по крайней мере теоретически, на языке физиологии. Отличительной чертой психогенных факторов, таких, как эмоции, идеи и фантазии, является то, что они могут исследоваться также психологически, с помощью интроспекции или вербальных сообщений от тех, у кого протекают эти физиологические процессы. Вербальная коммуникация является поэтому одним из наиболее мощных инструментов психологии, а вместе с тем и психосоматического исследования. Говоря о психогенезе, мы имеем в виду физиологические процессы, состоящие из возбуждений в центральной нервной системе, которые могут исследоваться психологическими методами, потому что они субъективно воспринимаются в виде эмоций, идей или желаний. Психосоматическое исследование имеет дело с процессами, в которых определенные связи в причинной цепи на данной стадии наших знаний проще поддаются изучению психологическими, нежели физиологическими методами, поскольку детальное исследование эмоций как протекающих в мозгу процессов еще недостаточно развито. Даже в тех случаях, когда физиологическая основа психологических феноменов известна более или менее хорошо, вряд ли можно обойтись без их психологического исследования. Трудно представить, что те или иные ходы двух шахматистов легче понять в биохимических или нейрофизиологических, нежели в психологических терминах.
2. Физиологические функции, затрагиваемые психологическими воздействиями
Их можно разделить на три основные категории:
а) произвольное поведение; б) экспрессивные иннервации; в) вегетативные реакции на эмоциональные состояния.
Скоординированное произвольное поведение
Произвольное поведение осуществляется под воздействием психологических мотиваций. Так, если ощущается голод, то предпринимаются определенные скоординированные действия, служащие добыванию пищи и ослаблению голода. На каждое из них влияют определенные психологические процессы. Например, человек вспоминает, где хранилась пища, или место, где расположен ресторан, и т.д. Эти вспомогательные психологические связи могут быть простыми, как при припоминании, что в холодильнике есть еда. Или они могут быть достаточно сложными: бродяга просыпается утром, ощущая голод и без гроша в кармане. Вначале он должен предложить свои услуги кому-то, кто их примет, и лишь после оплаты сможет утолить голод. В нашей сложной культуре огромная часть жизни уходит на подготовку к тому, чтобы стать экономически продуктивным членом общества с целью обеспечения базальных биологических потребностей в пище, крове и т.д. Поэтому историю жизни каждого человека можно рассматривать как сложный психосоматический процесс, как целенаправленное произвольное поведение, осуществляемое под руководством определенных психологических воздействий (мотиваций).
Динамическая система психологических сил, задачей которых является выполнение сложной задачи координации, называется Эго. Невыполнение им своих функций дает начало различным формам психоневрозов и психозов. Данные расстройства относятся к сфере психиатрии в узком смысле слова.
Экспрессивные иннервации
Под экспрессивными иннервациями понимаются физиологические процессы, такие, как плач, вздох, смех, покраснение, жестикуляция и гримасничанье, которые осуществляются под влиянием специфического эмоционального напряжения. Все эти сложные проявления выражают определенные эмоции и в то же время снимают специфическое эмоциональное напряжение, печаль, жалость к себе, веселое настроение и т.д. Эти экспрессивные иннервации не преследуют каких-либо утилитарных целей; они не служат удовлетворению той или иной базальной биологической потребности; их единственная функция разрядка эмоционального напряжения. Смех, например, возникает под воздействием определенных эмоциональных ситуаций, обладающих комическим эффектом. Некоторые из самых проницательных умов упомянем хотя бы Бергсона, Липпса и Фрейда пытались определить, что вызывает комический эффект, подыскивая общий знаменатель для межличностных ситуаций, универсальной реакцией на которые служит смех. Верзила и коротышка идут рядом друг с другом. Внезапно верзила спотыкается и падает. Эффект будет весьма комическим. Чем более надменно вел себя верзила, тем большим будет комический эффект его внезапного падения. Здесь легко понять, что зритель дает в смехе выход некоторой сдерживаемой злобе; он смеется над верзилой. Каждый из нас в детстве иногда завидовал взрослым и обижался на них, когда с трудом пытался держаться на улице вровень с ними, семеня рядом. Они были гигантами, которые при желании могли бы нас столкнуть, мы же были абсолютно беспомощны перед ними. Каждый зритель бессознательно отождествляет себя с коротышкой, невозмутимо следующим дальше, когда его долговязый компаньон неожиданно оказывается распростертым по земле. Фрейд мастерски показал, что скрытые враждебные тенденции составляют один из аспектов комического эффекта.
Чтобы возник смех крайне сложный феномен, состоящий из спазматических сокращений диафрагмы и лицевых мышц, должны присутствовать и другие тонкие психологические факторы. Подробный анализ таких психологических деталей не входит в мои задачи. Я выбрал смех в качестве примера для демонстрации двух важных фактов: во-первых, сложной и специфической природы психологических стимулов, которые вызывают такие экспрессивные движения, как смех, и, во-вторых, особой природы этого вида иннервации, которая служит не какой-либо утилитарной цели, а разрядке. Во время урока о лысину учителя ударяется муха. Некоторое время мальчики контролируют побуждение смеяться. Затем один из них начинает тихо давиться от смеха, и в следующий момент весь класс разражается неконтролируемым смехом. Очевидно, агрессивные импульсы против учителя, сдерживаемые каждым школьником, находят внезапное вулканическое высвобождение. Смех следует своим путем; некоторое количество мышечной энергии идет на ослабление психического напряжения. Сходным образом плач, вздохи и неодобрительный взгляд не имеют практического значения; они служат лишь для разрядки специфического эмоционального напряжения.
С точки зрения физиологии, сексуальные феномены относятся к этой категории. Они также являются феноменами разрядки, служащими ослаблению специфического напряжения, вызванного влечением.
Патологические изменения, затрагивающие подобные экспрессивные процессы, обычно относят к области психиатрии. Эмоции, вытесненные из-за конфликта с нормами личности, не могут разряжаться по обычным каналам экспрессивных иннерваций. Больному приходится изобретать индивидуальные экспрессивные иннервации в форме конверсионных симптомов, которые частично служат разрядке вытесненных эмоций, а частично защите от их прямого выражения. Иногда разрядка происходит с помощью обычных подходящих для этого экспрессивных процессов, например в случае истерического плача или смеха. Здесь лежащие в их основе эмоции вытеснены, и пациент не знает, почему он плачет или смеется. Из-за отделения экспрессивных движений от эмоций они не могут ослабить напряжение. Этим объясняется неконтролируемый и затяжной характер истерического смеха или плача.
Вегетативные реакции на эмоциональные состояния
Эту группу составляют висцеральные реакции на эмоциональные стимулы, и она имеет особое значение для терапии внутренних болезней и для других медицинских специальностей. Психосоматический подход в медицине зародился в ходе исследования вегетативных расстройств, развивающихся при определенных эмоциональных состояниях. Но прежде чем начать обсуждение вегетативных расстройств, нам следует описать нормальные реакции организма на эмоции; они выступают в качестве физиологических основ разнообразных расстройств, затрагивающих различные вегетативные органы.
Функционирование нервной системы в целом может быть понято как направленное на сохранение условий внутри организма в неизменном состоянии (гомеостаз). Нервная система обеспечивает выполнение этой задачи по принципу разделения труда. Если в обязанности центральной нервной системы вменяется регуляция отношений с внешним миром, то вегетативная нервная система управляет внутренними делами организма, то есть внутренними вегетативными процессами. Парасимпатический отдел автономной нервной системы занят прежде всего вопросами сохранения и строительства, то есть анаболическими процессами. Его анаболическое влияние проявляется в таких функциях, как стимуляция желудочно-кишечной деятельности и накопление сахара в печени. Его сохраняющая и защищающая функции выражаются, например, в сокращении зрачка для защиты от света, или в спазме бронхиолы для защиты от раздражающих веществ.
По утверждению Кэннона , основная функция симпатического отдела вегетативной нервной системы состоит в регуляции внутренних вегетативных функций в связи с внешней деятельностью, особенно в экстремальных ситуациях. Другими словами, симпатическая нервная система участвует в подготовке организма к борьбе и бегству, воздействуя на вегетативные процессы так, чтобы они были максимально полезны в экстремальной ситуации. При подготовке к борьбе и бегству, а также при совершении самих этих действий, она тормозит все анаболические процессы. Поэтому она становится ингибитором желудочно-кишечной деятельности. Однако она стимулирует деятельность сердца и легких и перераспределяет кровь, отводя ее от висцеральной области и подводя к мышцам, легким и к головному мозгу, где требуется дополнительная энергия для их интенсивной деятельности. Одновременно повышается кровяное давление, углеводы выводятся из депо, стимулируется мозговое вещество надпочечника. Симпатические и парасимпатические воздействия в высшей степени антагонистичны.
Обобщая, можно сказать, что парасимпатическое доминирование уводит индивида от внешних проблем в простое вегетативное существование, тогда как при симпатической стимуляции он бросает мирные функции строительства и роста, целиком направляя внимание на противостояние внешним проблемам.
При напряжении и релаксации «экономика» организма ведет себя так же, как экономика государства в военное и мирное время. Военная экономика означает приоритет военного производства и запрет на определенную продукцию мирного времени. Вместо легковых автомобилей выпускаются танки, вместо предметов роскоши производится военное снаряжение. В организме эмоциональное состояние готовности соответствует военной экономике, а релаксация мирной: в экстремальной ситуации активируются системы органов, в которых есть необходимость, тогда как другие тормозятся.
В случае невротических расстройств вегетативных функций эта гармония между внешней ситуацией и внутренними вегетативными процессами нарушается. Нарушение может принимать различные формы.
Лишь ограниченное число состояний тщательно исследовано с психодинамической точки зрения. В целом, эмоциональные расстройства вегетативных функций можно разделить на две основные категории. Они соответствуют двум описанным выше основным эмоциональным установкам:
(1) подготовке к борьбе или бегству в экстремальной ситуации; (2) уходу от активности, направленной вовне.
(1) Расстройства, относящиеся к первой группе, являются результатом торможения или вытеснения импульсов враждебности, агрессивного самоутверждения. Поскольку эти импульсы вытесняются или тормозятся, соответствующее поведение (борьба или бегство) никогда не доводится до завершения. Тем не менее, физиологически организм находится в состоянии постоянной готовности. Другими словами, хотя вегетативные процессы были активированы для агрессии, они не переходят в завершенное действие. Результатом будет поддержание хронического состояния готовности в организме наряду с физиологическими реакциями, которые обычно требуются в чрезвычайной ситуации, такими, как учащение сердцебиения и рост кровяного давления, или расширение кровеносных сосудов в скелетных мышцах, возросшая мобилизация углеводов и усиленный обмен веществ.
У обычного человека такие физиологические изменения сохраняются лишь при необходимости в дополнительных усилиях. После борьбы или бегства, или всякий раз, когда выполнена задача, требующая усилий, организм отдыхает, а физиологические процессы возвращаются к норме. Однако этого не происходит, когда за активацией вегетативных процессов, связанных с подготовкой к действию, не следует никакого действия. Если это случается неоднократно, некоторые из вышеописанных адаптивных физиологических реакций становятся хроническими. Иллюстрацией этих феноменов служат различные формы кардиальных симптомов. Эти симптомы являются реакциями на невротическую тревогу и вытесненный или подавленный гнев. При гипертонической болезни хронически повышенное кровяное давление поддерживается под влиянием сдержанных и никогда полностью не проявляемых эмоций, в точности так, как оно временно поднимается под воздействием свободно выражаемого гнева у здоровых людей. Эмоциональные воздействия на регуляторные механизмы углеводного обмена, вероятно, играют существенную роль при сахарном диабете. Хронически повышенное мышечное напряжение, вызванное постоянными агрессивными импульсами, по-видимому, является патогенным фактором при ревматоидном артрите. Влияние такого рода эмоций на эндокринные функции может наблюдаться при тиреотоксикозе. Сосудистые реакции на эмоциональное напряжение играют важную роль при определенных формах головной боли. Во всех этих примерах определенные фазы вегетативной подготовки к активным действиям переходят в хроническое состояние, так как лежащие в их основе мотивационные силы невротически заторможены и не высвобождаются в соответствующем действии.
(2) Вторая группа невротиков реагирует на необходимость жесткого самоутверждения эмоциональным уходом от действия в состояние зависимости. Вместо противостояния опасности их первый Импульс обратиться за помощью, то есть сделать так, как они поступали будучи беспомощными детьми. Такой уход от действия к состоянию, свойственному организму во время релаксации, может быть назван «вегетативным отступлением». Общераспространенным примером этого феномена является человек, у которого при опасности вместо необходимых действий развивается понос. У него «кишка тонка». Вместо того чтобы действовать в соответствии с ситуацией, он демонстрирует вегетативное достижение, за которое получал похвалу от матери в раннем детстве. Этот тип невротических вегетативных реакций представляет более полный уход от действия, чем в первой группе. Первая группа проявляла необходимые адаптивные вегетативные реакции; их нарушение состояло лишь в том, что вегетативная готовность к действию под влиянием симпатической или гуморальной стимуляции стала хронической. Вторая группа пациентов реагирует парадоксальным образом: вместо подготовки к направленному вовне действию они уходят в вегетативное состояние, которое прямо противоположно требуемой реакции.
Этот психологический процесс можно проиллюстрировать наблюдениями, проведенными мною над пациентом, страдавшим неврозом желудка, который был связан с хронической повышенной кислотностью желудочного сока. При виде на экране героя, сражающегося с врагами или совершающего агрессивные, рискованные действия, этот пациент всегда реагировал острой изжогой. В фантазии он отождествлял себя с героем. Однако это порождало тревогу, и он отказывался от борьбы, ища безопасности и помощи. Как будет видно позднее, такое выражающее зависимость стремление к безопасности и помощи тесно связано с желанием быть накормленным и поэтому вызывает усиленную деятельность желудка. Что касается вегетативных реакций, данный пациент вел себя парадоксально: именно тогда, когда нужно было сражаться, его желудок начинал работать чересчур активно, готовясь к принятию пищи. Даже в животном мире прежде чем съесть врага, его надо сначала победить.
Сюда же относится большая группа так называемых функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта. Их примерами служат все формы нервной диспепсии, нервного поноса, кардиоспазма, различные формы колита и определенные формы запора. Эти желудочно-кишечные реакции на эмоциональный стресс можно рассматривать как основанные на «регрессивных паттернах», поскольку они представляют собой возрожденные реакции организма на эмоциональное напряжение, характерное для ребенка. Одной из первых форм эмоционального напряжения, осознаваемого ребенком, является голод, ослабляемый оральным путем, за которым наступает чувство насыщения. Тем самым оральное поглощение становится ранним паттерном ослабления неприятного напряжения, вызванного неудовлетворенной потребностью. Этот ранний способ разрешения болезненного напряжения может снова возникнуть у взрослых людей в невротическом состоянии или под влиянием острого эмоционального стресса. Замужняя женщина рассказывала, что всякий раз, когда она чувствовала, что муж не соглашается с ней или ее отвергает, она обнаруживала, что сосет большой палец руки. Воистину, этот феномен заслуживает названия «регрессии»! Нервная привычка курить или жевать в состоянии неопределенного или нетерпеливого ожидания основана на регрессивном паттерне того же самого типа. Ускорение работы кишечника сходный регрессивный феномен, который под воздействием эмоционального стресса может иметь место даже у людей, здоровых в других отношениях.
Кроме того, данная разновидность эмоционального механизма имеет этиологическое значение для состояний, при которых развиваются обширные морфологические изменения, такие, как пептическая язва и язвенный колит. Помимо желудочно-кишечных расстройств к этой группе невротических реакций организма относятся определенные типы состояний усталости, связанные с нарушением углеводного обмена. Сходным образом психологический компонент бронхиальной астмы представляет собой уход от действия в состояние зависимости, поиска помощи. Все нарушенные функции в этой группе стимулируются парасимпатической нервной системой и тормозятся симпатическими импульсами.
Напрашивается предположение, что в первой категории вегетативных реакций имеет место симпатическое, а во второй парасимпатическое доминирование в вегетативном балансе. Это предположение, однако, не учитывает тот факт, что каждое нарушение вегетативного равновесия порождает немедленные компенсаторные реакции. В начальной стадии нарушение вполне может быть обусловлено избытком симпатической или парасимпатической стимуляции. Вскоре, однако, картина осложняется механизмами обратной связи, стремящимися восстановить гомеостатическое равновесие. Во всех вегетативных функциях участвуют оба отдела вегетативной нервной системы, и с появлением расстройства уже невозможно приписать возникающие симптомы исключительно либо симпатическим, либо парасимпатическим влияниям. Лишь вначале стимул, вызывающий расстройство, может быть соотнесен с тем или другим отделом вегетативной нервной системы. Следует также иметь в виду, что гомеостатические реакции часто бьют выше своей цели, и сверхкомпенсаторная реакция может затмить первоначальный возмущающий стимул. Эти две части вегетативной нервной системы функционально антагонистичны, однако в каждом вегетативном процессе они сотрудничают, так же как мышцы-сгибатели и разгибатели, выполняющие антагонистичные функции, совместно обеспечивают каждое движение конечностей.
Резюме
Сопоставляя обсуждаемые здесь физиологические явления с психоаналитической теорией неврозов в целом и с ранее высказанными взглядами на вегетативный невроз в частности, мы приходим к следующим заключениям. Каждый невроз в определенной степени состоит в уходе от действия, в замене действия аутопластическими процессами ([ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ]). При психоневрозах без физических симптомов моторная активность заменяется психологической, действием в фантазии вместо реальности. Тем не менее, разделение труда в центральной нервной системе не нарушается. Психоневротические симптомы обусловливаются деятельностью центральной нервной системы, функция которой состоит в контроле над внешними взаимоотношениями. Это относится также и к конверсионной истерии. Здесь тоже симптомы локализованы в произвольной моторной и сенсорно - перцептивной системах, которые занимаются направленной вовне деятельностью организма. Однако каждое невротическое расстройство вегетативной функции состоит в нарушении разделения труда внутри нервной системы. При этом направленное вовне действие отсутствует, и невысвобождаемое эмоциональное напряжение индуцирует хронические внутренние вегетативные изменения. Если патология обусловлена симпатическим, а не парасимпатическим доминированием, такое нарушение разделения труда приводит к не столь тяжелым последствиям. Симпатические функции, как было показано, занимают промежуточное положение между внутренними вегетативными функциями и действием, направленным вовне; они настраивают и изменяют вегетативные функции для поддержки действий, нацеленных на решение внешних проблем. При расстройствах, где наблюдается симпатическая гиперактивность, организм не совершает действия, хотя и проходит через все подготовительные изменения, способствующие совершению действия и необходимые для него. Если бы за ними последовало действие, процесс был бы нормальным. Невротический характер данного состояния заключается в том, что весь физиологический процесс никогда не приходит к завершению.
Более полный уход от решения внешних проблем мы наблюдаем в случае расстройств, развивающихся под влиянием парасимпатического доминирования. Здесь бессознательный связанный с симптомом психологический материал соответствует уходу к более ранней вегетативной зависимости от материнского организма. Пациент, страдающий желудочно-кишечными симптомами, отвечает на необходимость действия парадоксальными вегетативными реакциями: например, вместо подготовки к борьбе готовится к принятию пищи.
Разделение вегетативных симптомов на эти две группы лишь предварительный шаг к решению проблемы эмоциональной специфичности при неврозах органов. Следующая проблема заключается в том, чтобы понять специфические факторы, которые могут отвечать за выбор органической функции в пределах обширной области парасимпатического или симпатического доминирования, и объяснить, почему бессознательные агрессивные тенденции при вытеснении в одних случаях приводят к хронической гипертонии, а в других к учащенному сердцебиению, расстройству углеводного обмена или хроническому запору, и почему пассивные регрессивные тенденции ведут к желудочным симптомам в одних случаях, а к поносу и астме в других.
Психодинамически два этих невротических вегетативных реакций могут быть представлены диаграммой, показанной на рисунке:
[ Cкачайте файл, чтобы посмотреть картинку ]
Эта диаграмма демонстрирует две разновидности вегетативных реакций на эмоциональные состояния. В правой части диаграммы показаны состояния, которые могут развиться, когда проявление враждебных агрессивных импульсов (борьбы или бегства) блокировано и отсутствует в явном поведении; слева представлены состояния, которые развиваются, когда заблокированы тенденции к поиску помощи.
Всякий раз, когда в сознательном поведении подавлены проявления установок соперничества, агрессивности и враждебности, симпатическая система оказывается в состоянии постоянного возбуждения. Симпатическое возбуждение, сохраняющееся из-за того, что в согласованном произвольном поведении реакция борьбы или бегства не достигает завершения, приводит к развитию вегетативных симптомов. Это видно на примере пациента, страдающего гипертонической болезнью: его внешнее поведение выглядит заторможенным, чрезмерно контролируемым. Точно так же при мигрени приступ головной боли может прекратиться в течение нескольких минут после осознания пациентом своей ярости и открытого ее выражения.
В тех случаях, когда удовлетворение регрессивных тенденций к поиску помощи не достигается в открытом поведении, либо из-за внутреннего неприятия их, либо в силу внешних причин, вегетативные реакции часто проявляются в дисфункциях, возникающих вследствие усиления парасимпатической активности. В качестве примера можно привести внешне гиперактивного, энергичного пациента с пептической язвой, не допускающего удовлетворения своих потребностей в зависимости, и пациента, у которого развивается хроническая усталость, которая делает его нетрудоспособным при осуществлении той или иной деятельности, требующей сконцентрированных усилий. Другими словами, эти вегетативные симптомы порождаются длительным возбуждением парасимпатической ветви вегетативной нервной системы, вызванным продолжительным эмоциональным напряжением, которое не находит выхода во внешнем скоординированном произвольном поведении.
Эти корреляции между симптомами и бессознательными установками нельзя распространять на корреляцию между явными чертами личности и симптомами.
Кроме того, сочетание обоих типов реагирования может наблюдаться у одного и того же человека в разные периоды жизни, а в некоторых случаях даже одновременно.
3. Проблема специфичности эмоциональных факторов в возникновении соматических расстройств
Изложенные на предыдущих страницах взгляды основаны на теории специфичности, согласно которой, физиологические реакции на эмоциональные стимулы, как нормальные, так и патологические, зависят от природы эмоционального состояния. Смех реакция на веселье, плач на горе; вздох выражает облегчение или отчаяние, а покраснение смущение. Вегетативные реакции на различные эмоциональные стимулы также зависят от типа эмоций. Каждому эмоциональному состоянию присущ свой физиологический синдром. Возросшее кровяное давление и учащенное сердцебиение компоненты ярости и страха. Усиленная желудочная секреция может быть регрессивной реакцией на чрезвычайную ситуацию. Приступы астмы связаны с вытесненным бессознательным импульсом криком звать мать на помощь.
Насколько специфичны физиологические реакции на различные эмоциональные стимулы вопрос до сих пор открытый. Предлагаемая теория проводит принципиальное различие между двумя установками: (1) подготовкой к активному действию в ситуации, вызывающей тревогу, и (2) бегством от нее в возрастающую зависимость, подобно маленькому ребенку, который обращается за помощью к матери вместо того, чтобы попытаться самому встретить лицом к лицу чрезвычайную ситуацию. Согласно Кэннону, первый тип эмоциональной установки сопровождается повышенным симпатическим, а второй повышенным парасимпатическим возбуждением. Внутри двух этих основных категорий можно выделить специфические реакции на различные эмоции. Они будут обсуждаться в следующих главах.
Прежняя точка зрения, а именно, что специфической корреляции между характером эмоционального стресса и его физическими последствиями не существует, до сих пор имеет своих сторонников. Согласно этой концепции, любая эмоция может содействовать любому органическому расстройству, а за локализацию заболевания отвечает локальная уязвимость пораженного органа. В то же время теория эмоциональной специфичности не пренебрегает другими неэмоциональными факторами, которые могут определять тип физиологической реакции. Конституция и предыстория соответствующей системы органов также играют важную роль и влияют на специфическую восприимчивость организма к эмоциональным стимулам.
Полемика по поводу специфичности психодинамических факторов, действующих при вегетативных расстройствах, осложнена тем, что важные психологические факторы, такие, как тревожность, вытесненные враждебные и эротические импульсы, фрустрация, стремление к зависимости, чувства неполноценности и вины, присутствуют во всех этих расстройствах. Специфическим является не наличие какого-либо или нескольких из этих психологических факторов, а та динамическая конфигурация, в которой они проявляются. Подобного рода специфичность напоминает специфичность в стереохимии. Компонентами различных органических соединений являются одни и те же атомы: углерод, водород, кислород и азот; однако они образуют огромное число комбинаций с разными структурными паттернами, и каждая комбинация дает вещество с высоко специфичными свойствами. Кроме того, специфичен способ, которым проявляет себя психологическая побудительная сила. Враждебность может выражаться в физическом нападении, принимая либо крайние формы, либо в пачкании, плевках и т.д., либо в словесных оскорблениях, деструктивных фантазиях, либо в других непрямых способах нападения. Соответственно варьируют и физиологические реакции. Желание быть опекаемым, как это видно при вегетативном отступлении, может проявляться в виде желания быть накормленным, приласканным, ублаженным, получить похвалу, ободрение или помощь любым другим способом. Как будет детально показано при обсуждении различных вегетативных расстройств, психологическое содержание вместе с динамической конфигурацией побудительных сил определяет физиологические функции, которые будут активированы или заторможены. Ценный подход к исследованию специфических физиологических реакций на психологические стимулы использовался Френчем. Поскольку «любая интегрированная деятельность предполагает функциональное возбуждение то одного органа, то другого, сообразно специфическому паттерну деятельности», вытесненные побуждения в сновидениях могут выражаться посредством соматических функций, соответствующих психологическим стимулам.
Точная реконструкция специфических психодинамических конфигураций, характерных для различных вегетативных расстройств, является крайне сложной и требует кропотливого сравнительного анамнестического исследования большого числа пациентов, страдающих от одного и того же типа расстройства. Данные, полученные в ходе таких исследований, должны затем сравниваться с детальными психоаналитическими наблюдениями над меньшим числом случаев. Некоторые из специфических психодинамических паттернов, характерных для различных заболеваний, представлены в конце глав во второй части этой книги.
4. Тип личности и болезнь
Представление о предрасположенности определенных типов личности к тем или иным болезням всегда присутствовало в медицинском мышлении. Еще в то время, когда медицина основывалась исключительно на клиническом опыте, внимательные врачи отмечали распространенность определенных болезней у лиц с определенным физическим или психическим складом. Однако насколько важен этот факт, им было совершенно неизвестно. Хороший врач гордился знанием подобных корреляций, почерпнутым из его богатого опыта. Он знал, что худой, высокий человек с впалой грудью более склонен к туберкулезу, чем полный, коренастый тип, и что последний более склонен к внутримозговому кровоизлиянию. Наряду с такого рода корреляциями между болезнью и строением тела обнаруживались корреляции между чертами личности и определенными болезнями. Выражения типа «меланхолия» отражают интуитивное знание о большой распространенности депрессивных черт среди лиц, страдающих расстройством желчного пузыря (melas = черный, chole = желчь). Бальзак в своей книге «Cousin Pons», одним из первых когда-либо написанных психосоматических романов, дает мастерское описание холостяка, у которого вначале развилась меланхолия, а позднее болезнь желчного пузыря. Склонность диабетиков к кулинарным излишествам и связь сердечных расстройств с тревогой общеизвестны. В Америке такие клиницисты, как Альварес, Джордж Дрэйпер, Эли Мошкович и другие, сделали ценные наблюдения подобного рода, которые более детально будут обсуждаться в последующих главах. Альварес разработал концепцию о пептически-язвенной личности жестком, энергичном, предприимчивом типе. Дрэйпер обнаружил, что за этим у многих пациентов, страдающих язвенной болезнью, стоят зависимые и, как он их назвал, женские черты личности.
Эндокринные заболевания, такие, как гипер- и гипотиреоз еще одна благодатная область для выявления корреляций черт личности с картиной болезни. Крайне нервный, чувствительный пациент, страдающий базедовой болезнью, резко контрастирует с медлительным, флегматичным, вялым человеком, страдающим гипотиреозом.
Большинство этих наблюдений носили более или менее эпизодический характер, пока Данбар не применила к этому плодородному полю современные методы психодинамической диагностики. В своих «исследованиях профилей» она описывает определенные статистические корреляции между болезнью и типом личности. Паттерны внешней личности, которые могут быть описаны ее методом, столь сильно варьируют среди пациентов с одним и тем же заболеванием, что в лучшем случае можно говорить лишь о некоторых более или менее значимых статистических закономерностях. Столь многочисленные исключения сами по себе свидетельствуют о том, что большинство из этих корреляций не отражает настоящие причинные связи.
Возможно, наиболее обоснованным из ее профилей можно считать профиль больного, страдающего ишемической болезнью сердца. Согласно Данбар, это человек, все время пребывающий в борьбе, очень упорный и сдержанный, нацеленный на успех и достижения. Он строит долгосрочные планы; часто придает себе представительный вид. Он демонстрирует высокую степень того, что Фрейд называл «принципом реальности» способностью к откладыванию своих действий и подчинению их долгосрочным целям. Данбар убедительным образом продемонстрировала их отличие от пациентов с переломами лиц, склонных к несчастным случаям. Это импульсивные, неорганизованные, склонные к риску люди, живущие для настоящего, а не для будущего. Они склонны действовать под влиянием момента и часто проявляют плохо контролируемую враждебность к людям, облеченным властью; в то же время их поведение мотивируется чувствами вины, и в нем видна тенденция к самонаказанию и неудачам. Такие лица обычно встречаются среди типичных бродяг, беспечных людей, не терпящих дисциплину ни внешнее руководство, ни внутреннее регулирующее воздействие разума.
Корреляция между склонностью к импульсивным действиям и отсутствию терпимости к внешней или внутренней дисциплине, с одной стороны, и склонностью к несчастным случаям с другой, по-видимому, имеет определенную причинную связь. Очевидно, что импульсивный человек, исполненный враждебностью и чувством вины, будет предрасположен к несчастным случаям. Его действия безрассудны, и в то же время он склонен также к самонаказанию и страданию. Он неосмотрителен и вместе с тем стремится расплачиваться физическими травмами за свою агрессивность.
Взаимосвязь между определенными типами личности и ишемической болезнью сердца представляется гораздо более сложной. Врачам-клиницистам хорошо известна распространенность инфаркта миокарда среди пациентов в таких профессиональных группах, как врачи, священники, адвокаты, администраторы, и среди лиц, несущих большую ответственность. В этом смысле ишемическая болезнь оказывается едва ли не профессиональным заболеванием. Вполне возможно, что определенный образ жизни, особенности психического напряжения порождают соматические условия, которые способствуют прогрессирующим изменениям в сосудистой системе и в конечном счете приводят к ишемической болезни. На самом деле взаимосвязаны могут быть не характер человека и ишемическая болезнь, а образ жизни и болезнь. Таким образом, факты, обнаруженные Данбар, следовало бы объяснять склонностью лиц с определенным типом личности заниматься деятельностью, сопряженной с высокой ответственностью. То есть это вторичная, а не непосредственно каузальная корреляция. Псевдокорреляцией такого рода является утверждение Данбар, что больные ишемической болезнью сердца часто выглядят представительно. Представительный вид, очевидно, обусловлен тем, что эти люди часто являются высококвалифицированными специалистами. Внешность же, пожалуй, мало связана с ишемической болезнью как таковой.
Подобную псевдокорреляцию можно проиллюстрировать следующим примером. С определенной долей вероятности можно предсказать, что в Италии среди промышленных рабочих больше людей со светлой кожей, чем среди работников сельского хозяйства. Эта корреляция показывает лишь то, что индустриальная область Италии находится на севере, где живет больше людей со светлой кожей, чем в южной Италии, где люди смуглолицы и в основном заняты сельскохозяйственным трудом. Данная корреляция не обнаруживает никакой мистической связи или родства между работой в промышленности и светлой кожей. До тех пор пока механизмы взаимосвязи между эмоциональными факторами и органическими болезнями не станут известны более детально, выявление тех или иных внешних корреляций между лежащими на поверхности чертами личности и болезнями имеет ограниченное значение.
Другой вид корреляции между личностными факторами и болезнью более значим. Тщательные психодинамические исследования показали, что определенные расстройства вегетативных функций скорее связаны со специфическими эмоциональными состояниями, чем с внешними личностными паттернами, описанными в профилях личности. Например, постоянно испытываемые враждебные импульсы могут коррелировать с хроническим повышением кровяного давления, а стремление к зависимости и поиск помощи с усиленной желудочной секрецией. Однако эти эмоциональные состояния могут встречаться у лиц с совершенно разным типом личности. Действительно, предприимчивый тип, который вытесняет и сверхкомпенсирует наклонности к зависимости, обычно встречается среди больных язвой. Некоторые из них, однако, вовсе не демонстрируют такую структуру личности; они не вытесняют свои установки, связанные с потребностью в помощи, но ее удовлетворение постоянно наталкивается на фрустрацию в силу внешних причин. Эти пациенты не являются жесткими людьми, любящими ответственность; они открыто проявляют зависимость или ждут помощи. Теперь мы знаем: то, чем сдерживается их наклонность к зависимости внутренними факторами, такими, как гордость, или внешними, такими, как холодная, отвергающая жена, имеет лишь второстепенное значение. Важна корреляция между желанием получать любовь и помощь и активностью желудка, безотносительно к тому, что препятствует исполнению этого желания: внешние обстоятельства или гордость, которая не позволяет человеку принимать постороннюю помощь. Точно так же основной конфликт в случае астмы вполне ясен и очевиден: страх отделения от матери или того, кто ее заменяет. Однако внешние свойства личности могут заметно варьировать. Характерный эмоциональный паттерн астматика можно выявить у лиц с совершенно противоположными типами личности, защищающих себя от страха отделения с помощью различных эмоциональных механизмов.
Не существует неопределенной и таинственной корреляции между личностью и болезнью; есть четкая корреляция между определенными эмоциональными констелляциями и определенными вегетативными иннервациями. Какие бы корреляции ни обнаруживались между типом личности и соматической болезнью, их статистическая достоверность является лишь относительной, и зачастую они случайны. В данных культурных условиях определенные защиты от эмоциональных конфликтов проявляются более часто, чем другие. Например, наша культура придает огромное значение независимости и личным достижениям; отсюда большая распространенность гиперактивного предприимчивого типа среди больных язвой. Эта поверхностная картина есть лишь защита (сверхкомпенсация) от глубоко укоренившегося стремления к зависимости, и она не находится в прямой связи с образованием язвы. Истинные психосоматические корреляции наблюдаются между эмоциональными констелляциями и вегетативными реакциями.
5. Соотношение нервных и гормональных механизмов
Как отмечалось выше, участие двух отделов вегетативной нервной системы в формировании различных симптомов не может быть полностью изолированным, так как, хотя их воздействие и антагонистично, они сотрудничают в регуляции каждой вегетативной функции. Кроме того, механизмы поддержания гомеостатического равновесия могут сверхкомпенсировать в противоположном направлении первоначальный сдвиг в симпатической или парасимпатической стимуляции. Чем дольше сохраняется расстройство, тем более сложным становится участие вегетативной нервной системы. Картина еще более осложняется тем, что при хронических состояниях значение нейрогенных механизмов снижается, и на передний план выходит гормональная регуляция. Например, подавленные агрессивные импульсы могут первоначально активировать симпатико – медулло - адреналовую систему, однако последующие события, в ходе которых возросшая секреция кортикостероидов вызывает почечную патологию и ведет к развитию хронической гипертонии, маскируют эту картину. В этом случае первоначальная роль симпатической нервной системы затушевывается вторичными феноменами. Теория специфичности применима лишь к тем факторам, которые инициируют нарушение равновесия, а не к их вторичным результатам.
Точное соотношение нейрогенной и гормональной регуляции в нормальных и патологических состояниях все еще остается загадкой. Исследования Селье, Лонга и других определенные шаги на пути к прояснению таких механизмов. В «Адаптационном синдроме» Селье постулирует, что воздействие любого неспецифического вредного раздражителя достаточной интенсивности приводит к высвобождению в тканях продуктов распада и к развитию первой стадии синдрома «реакции тревоги». Эту стадию можно разделить на две отдельные фазы. Первая фаза, или «фаза шока», характеризуется тахикардией, снижением мышечного тонуса и температуры тела, образованием язв в желудке и кишечнике, сгущением крови, анурией, отеками, гипохлоргидрией, лейкопенией с последующим лейкоцитозом, ацидозом, временной гипергликемией и, наконец, уменьшением сахара в крови и выбросом адреналина из мозгового вещества надпочечников. Селье постулировал, что если повреждения не слишком велики, продукты распада стимулируют переднюю долю гипофиза, выбрасывающего в ответ адренокортикотропный гормон, который в свою очередь стимулирует секрецию избыточного количества адренокортикальных гормонов, повышающих сопротивляемость организма. Это вторая фаза реакции тревоги, которая носит название «фазы противошока». Она характеризуется гипертрофией и гиперактивностью коркового вещества надпочечников, быстрой инволюцией тимуса и других лимфатических органов, а также обратной динамикой большей части признаков, характерных для шоковой фазы. Если вредоносный раздражитель продолжает действовать, фаза противошока уступает место второй стадии общего адаптационного синдрома, «стадии резистентности». Теперь большая часть морфологических патологических изменений, наблюдаемых на первой стадии, исчезает, и сопротивление продолжающемуся воздействию стимула достигает максимума, что объясняется действием кортикальных гормонов. Третья и последняя стадия синдрома «стадия истощения» возникает после длительного воздействия вредоносного раздражителя и связывается с износом адаптивных механизмов. Когда это происходит, вновь появляются патологические изменения, характерные для реакции тревоги, и наступает смерть. В экспериментальных условиях воздействие неспецифических вредоносных факторов может вызывать гипертензию, нефросклероз, патологические изменения миокарда и артрит, которые Селье приписывает избыточному количеству гормонов аденогипофиза и коры надпочечников, исходно вырабатываемых для увеличения сопротивляемости. Поэтому такие расстройства называют «болезнями адаптации». В целом, концепция Селье заключается в том, что организм реагирует на самые разнообразные стрессы физиологическими защитными механизмами, которые по существу зависят от целостности коркового вещества надпочечника, и что избыточная активность этой железы ответственна за болезни адаптации. Вред организму наносит избыток его собственных защитных мер.
Лонг и его коллеги обогатили наблюдения Селье, показав, что увеличение секреции кортикального гормона зависит от предваряющей его активности передней доли гипофиза, которая в свою очередь предварительно стимулируется адреналином, выделяемым мозговым веществом надпочечников. Согласно данным Лонга, активация гипоталамуса, чем бы она ни была вызвана, приводит в результате к цепной реакции. Первое звено в этой цепи стимуляция гипоталамуса, приводящая к стимуляции симпатической нервной системы, за которой следует усиление секреции адреналина, что в свою очередь побуждает к секреции тропных гормонов передней доли гипофиза. Последнее звено этой цепной реакции стимуляция тропными гормонами передней доли гипофиза выделения гормонов щитовидной железой и корковым веществом надпочечника. Другими словами, конечный результат возбуждения гипоталамуса при стрессе представляет собой прямое воздействие со стороны адренокортикальных, гиреоидных и других гормонов на клеточный обмен веществ.
Недавние наблюдения Сойера и его коллег предполагают возможность более прямого воздействия гипоталамуса на переднюю долю гипофиза посредством гуморальных агентов, порождаемых тканями гипоталамуса при стимуляции их нервными импульсами. Эти исследования показали, что овуляция, происходящая у кролика в течение одного часа после полового акта, может быть предотвращена дибенамином препаратом, который подавляет эффект адреналина, если принимается в течение трех минут после полового акта. Достоверно установлено, что половой акт у кролика стимулирует секрецию гипофизарного гонадотропного гормона и последующую овуляцию лишь при неповрежденной симпатической цепи. Внутривенная или внутрикаротидная инъекция адреналина неэффективна в отношении овуляции, тогда как прямое введение этого гормона в переднюю долю гипофиза вызывает овуляцию. Это наводит на мысль о том, что в результате симпатической стимуляции в тканях гипоталамуса локально вырабатывается и переносится в гипофиз потоком крови адреналиноподобное вещество (см. рисунок).
Схематическая иллюстрация механизмов формирования адаптационного синдрома Селье, модифицированная в соответствии с данными Лонга и Сойера и др. Стресс органического или психического происхождения стимулирует гипоталамус, в результате чего (1) активируется симпатическая нервная система, мозговое вещество надпочечника выбрасывает адреналин, а (2) гипоталамус выделяет нейрогуморальное вещество. В результате происходит стимуляция передней доли гипофиза, приводящая к усилению секреции тропных гормонов.
Эти исследования дают нам представление о сложном взаимодействии нервных и гормональных механизмов, посредством которых организм адаптируется к стрессу и в целом реагирует на внешние стимулы. По всей видимости, нервные механизмы имеют первостепенное значение в критических ситуациях, тогда как при хроническом стрессе в общей картине постепенно начинают преобладать гуморальные реакции.
Несмотря на эти дополнительные детали, предложенная выше дифференциация между двумя типами основных реакций остается в силе: (1) организм либо готовится к встрече со стрессовой ситуацией, мобилизуя все свои ресурсы, что означает вегетативную подготовку за счет активации симпатико – медулло – гипофизо - адреналовой системы; (2) либо он может уходить от ситуации стресса, обращаясь за помощью к другим людям, или, так сказать, отказываясь от попыток самоутвердиться, что влечет за собой стимуляцию физиологических функций, регулируемых парасимпатической нервной системой. Обе реакции свидетельствуют о нарушении вегетативного баланса, включающем контррегуляторные механизмы, которые могут затушевывать исходное расстройство. Только психодинамические исследования могут установить природу первоначального нарушения и дать объяснение различиям в реакциях людей на превратности жизни. По сути, что представляет собой концепцию специфичности.















Часть вторая Роль эмоциональных факторов при различных заболеваниях Введение ко второй части
Систематическое исследование взаимосвязи между психологическими и физиологическими факторами при хронических расстройствах вегетативных систем началось сравнительно недавно. Однако большинству терапевтов известна такая взаимосвязь, и они без колебаний утверждают, что более половины их пациентов страдает от некоторого эмоционального расстройства, которое в значительной мере обусловливает их соматические жалобы. Анализируя медицинскую литературу, можно отметить множество изолированных наблюдений относительно роли эмоциональных факторов при соматических расстройствах. Данбар и Вейсс, а также Инглиш подготовили превосходные обзоры разнообразных наблюдений терапевтов, психиатров и психоаналитиков. В подавляющем большинстве случаев эмоциональное расстройство описывалось как тревожность термин, слишком часто используемый при описании любой разновидности эмоционального напряжения. Хотя выявленная связь тревожности с соматическим расстройством дает не так много информации о роли специфических психологических факторов, тем не менее благодаря таким наблюдениям стало очевидно, что [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] важная и неотъемлемая часть медицинской работы с пациентом.
Исследованиям, направленным на понимание специфической природы эмоциональных факторов в возникновении соматических расстройств и соответствующих механизмов, уделялось слишком мало внимания. Шагом вперед в этом направлении стало использование анамнестических интервью для выявления эмоциональных факторов, действовавших и продолжающих действовать в жизни пациента. Эта методика, позволяющая оценить личностные факторы и их связь с конкретными патологическими состояниями, была детально описана Данбар.
Глава 9. Роль эмоциональных факторов в возникновении желудочно-кишечных расстройств
Процесс питания центральная ось эмоциональной жизни в раннем детском возрасте. Вселенная ребенка сосредоточена на питании, и наиболее сильные эмоции, неудовольствие и удовлетворение, начинают ассоциироваться с различными аспектами этой функции. Даже в последующей жизни многие фазы пищеварительного процесса остаются соединены с определенными эмоциональными установками. С питанием связаны многие ранние паттерны реакций, такие, как выделение слюны и желудочного сока при виде и запахе пищи. Отвращение чувство, выражающее общее отвержение определенных объектов внешнего мира, берет начало в отвержении определенной пищи и связано с рефлекторными феноменами в пищеводе и желудке.
В целом, экстравертированные устремления, особенно сильный гнев или страх, подавляют функции пищеварительного тракта секрецию в желудке и кишечнике, а также перистальтику. Это тормозное воздействие обусловлено возбуждением симпатоадреналовой системы, в противоположность возбуждению парасимпатической системы, усиливающей работу желудка и кишечника. Голод, вид и запах пиши, желание быть накормленным и менее конкретное желание получить помощь и передохнуть обычно стимулируют работу желудочно-кишечного тракта. При желудочно-кишечных расстройствах гармоничная адаптация желудочно-кишечной деятельности к общему состоянию организма нарушается. Понимание психодинамической основы данных расстройств требует детального рассмотрения психологии пищевого процесса в норме и патологии.
1. Расстройства аппетита и процесса приема пищи
Психология процесса питания
В ранний период жизни ни одна физиологическая функция не играет столь важной роли в эмоциональной экономике организма, как прием пищи. Ребенок испытывает первое облегчение от физического дискомфорта во время кормления; поэтому насыщение становится тесно связанным с чувством благополучия и безопасности. Страх голода остается ядром чувства небезопасности (страха перед будущим), несмотря на то, что настоящий голод редко встречается в нашей цивилизации. При тяжелой депрессии страх голода часто открыто выражается пациентом; он встречается при многих психоневрозах, хотя пациент может оказаться не в состоянии свободно его выразить. В дополнение к чувству безопасности, питание глубоко связано с ощущением себя любимым. Для ребенка быть накормленным равносильно тому, чтобы быть любимым. На этом эмоциональном уравнении, в сущности, основано чувство безопасности, ассоциирующееся с насыщением (оральная восприимчивость).
Другой фундаментальной по своему значению эмоциональной установкой, которая в раннем детстве становится связанной с. едой и голодом, является желание обладать со всеми вытекающими отсюда последствиями жадностью, ревностью и завистью. Для ребенка обладание равносильно телесному (оральному) поглощению. Противодействие этой тенденции обладать и желанию получать ведет к агрессивным импульсам взять насильно то, что не дается. Таким образом, кусание становится первым проявлением враждебности (оральной агрессии). Естественно, эти собственнические агрессивные импульсы, центром которых является оральное поглощение, должны стать источниками первых чувств вины, как только развивается совесть. Именно поэтому при психоанализе невротиков, страдающих от различных форм расстройств, связанных с едой, в качестве главной эмоциональной проблемы обычно обнаруживаются лежащие в их основе чувства вины.
Другая важная эмоциональная связь связь между сосанием и приятными ощущениями, локализованными в слизистой оболочке рта, тубах и языке, которые младенец пытается воспроизвести, сося большой палец руки. Эти ранние оральные ощущения удовольствия могут рассматриваться как предшественники более поздних генитальных возбуждений. Ранняя либидинозная роль рта сохраняется во взрослой жизни в поцелуе.
Данные соображения объясняют роль желания обладать, жадности, ревности, зависти и стремления к безопасности в расстройствах пищеварительных функций. Если эти эмоции вытесняются и тем самым блокируется их выражение через произвольное поведение, они вызывают постоянное напряжение и могут через вегетативные пути оказывать хроническое негативное воздействие на различные фазы пищеварительного процесса. В силу асоциальной, агрессивной природы этих эмоций они особенно склонны порождать конфликт с внешним миром, а потому и к вытеснению. Приятные физические ощущения, связанные с ранними формами питания (сосания), объясняют распространенность эмоциональных расстройств функций питания, при которых зрелые генитальные функции заторможены конфликтами. Эти вытесненные сексуальные стремления регрессивно выражаются в процессе питания, а их отвержение проявляется в нарушениях этого процесса.
Знание данных фундаментальных психологических фактов необходимо для понимания эмоциональной основы невротических нарушений питания. Однако сложность психической жизни не допускает жестких схематических обобщений; каждый случай следует понимать индивидуально. Исходя из практических соображений, при обсуждении различных нозологических единиц будет использоваться общепринятая клиническая классификация.
Нарушения аппетита
Нервная анорексия
Периодическая или хроническая потеря аппетита обычное явление при психоневрозах и психозах, особенно при реактивной депрессии, в депрессивной фазе маниакально-депрессивного психоза и при шизофрении. Когда потеря аппетита является главным симптомом и нет признаков выраженного психоза, часто ставится диагноз нервная анорексия, хотя данный симптом лишь одно из проявлений невротического расстройства всей личности. При тяжелой анорексии может наблюдаться значительная потеря веса и сильнейшее истощение. У женщин, особенно у девушек после пубертата, этот симптом встречается чаще, чем у мужчин. Дифференциальная диагностика болезни Симмондса, где расстройство аппетита вторичный результат гипофизарного нарушения, важна, но не всегда возможна.
Какими бы ни были детали механизма, определяющего утрату аппетита у данного индивида, уменьшение количества потребляемой пищи приводит в результате к заметной потере веса, а иногда к тяжелому истощению. Одновременно с потерей аппетита, иногда предшествуя ей, могут наблюдаться остановка роста, прекращение менструаций, повышенная утомляемость, облысение, утрата сексуального желания и другие проявления эндокринных нарушений. Из-за этого бывает трудно отделить последствия голодания, с одной стороны, от последствий ослабления деятельности передней доли гипофиза с другой.
Передняя доля гипофиза вырабатывает гормоны, отвечающие за стимуляцию общего роста, тела, половых желез и щитовидной железы. При отсутствии этих гормонов прекращается рост, деятельность гонад и щитовидной железы. В результате у женщин прерывается менструальный цикл, а у мужчин развивается импотенция. Ослабленная активность щитовидной железы приводит к ослаблению метаболической активности и к снижению аппетита. Так как активность всех клеток, включая эндокринные клетки передней доли гипофиза, в большой степени зависит от ввода в организм адекватного количества калорий, витаминов и минеральных веществ, развивающееся голодание может вызвать ослабление секреторной активности передней доли гипофиза. Это было показано в экспериментах на животных, которых заставляли в различной степени голодать, и подтверждается данными о частом прекращении менструации у женщин и возникновении импотенции у мужчин из-за недостаточного питания в периоды голода.
При исследовании карликовости у детей Талбот со своими коллегами наблюдал замедление роста как результат отсутствия аппетита, вызванного эмоциональными расстройствами. За коррекцией эмоциональных расстройств в некоторых случаях следовало улучшение аппетита и даже существенное ускорение роста. Некоторые дети не реагировали на улучшенный режим питания, пока не был назначен гормон роста. Данные наблюдения показывают, что ослабление эндокринной деятельности передней доли гипофиза может возникать из-за снижения потребления калорий. Этим объясняются трудности дифференциации первичной недостаточности передней доли гипофиза от вторичной, обусловленной голоданием.
Голодание может вызывать нарушения поведения, напоминающие типичные симптомы, которые наблюдаются у пациентов с нервной анорексией. Иллюстрацией этого являются исследования Шиля и Брозека, которые наблюдали у голодающих и плохо питающихся людей заметные психологические расстройства, сходные с теми, которые наблюдаются при нервной анорексии. Вероятно, когда вследствие некоторого психологического расстройства развивается анорексия, возникает порочный круг, который может привести к ослаблению активности различных эндокринных желез.
Отсюда следует, что из-за наличия тонкого комплексного взаимодействия между психическими и эндокринными функциями нет возможности однозначно определить «первичный» фактор. У 28-летней женщины с тяжелой нервной анорексией, которую я недавно обследовал, в результате голодания развилась аменорея, но менструации вновь появились после выздоровления. Однако гинекологическое обследование выявило инфантильную матку. Раман, Ричардсон и Рипли при обследовании двенадцати пациенток у четырех из них обнаружили недоразвитую, а у пяти атрофированную матку. Возможно, гипогонадные типы более склонны к этому состоянию.
Упорный отказ некоторых младенцев от груди сразу после рождения, пожалуй, можно рассматривать как самый ранний прототип анорексии. В таких случаях мы имеем дело с сопротивлением организма новой адаптации, которую требуют изменившиеся после рождения условия. Некоторые организмы менее пластичны в процессе перехода от внутриутробного существования к постнатальному, и как результат замедленной адаптации у них проявляются различные физиологические дисфункции. Неонатальная желтуха, при которой печень продолжает функционировать но внутриутробному типу, является еще одной иллюстрацией такого замедленного приспособления.
Тщательное психиатрическое обследование взрослых и детей старшего возраста, у которых потеря аппетита не обусловлена дисфункцией гипофиза, обнаруживает лежащие в ее основе эмоциональные факторы. Даже поверхностное психиатрическое исследование может выявить огромное разнообразие невротических наклонностей. Раман, Ричардсон и Рипли отметили обсессивные, депрессивные, шизоидные черты и определенные компульсивные черты характера, такие, как перфекционизм, упрямство, чрезмерная совестливость, чистоплотность, чувствительность и чрезмерная амбициозность. Ричардсон и Фаркуарсон в качестве первичной причины указывали также на психоневроз. Ранее такие авторы, как Галл и Ласеж, отмечали этиологическое значение психологических воздействий. Соответствующие психодинамические факторы становятся очевидными лишь после применения психоаналитического метода.
Психоаналитическое наблюдение показывает, что особыми факторами при анорексии являются бессознательные агрессивные импульсы к обладанию, такие, как зависть и ревность. Эти импульсы, если они подавляются совестью, могут вести к тяжелым нарушениям аппетита. Вполне понятно, что, поскольку еда служит средством удовлетворения, виновная совесть может вызывать расстройства аппетита, и пациент не будет получать удовольствия от насыщения. Иллюстрацией этого принципа служит пост, который представляет собой публичную форму покаяния. Кроме того, нервной анорексии может предшествовать крайний интерес к пище, доходящий даже до булемии.
Другой широко распространенный психологический фактор, характерный для больных анорексией, бессознательная реакция злости. Своим симптомом пациент ведет себя подобно недовольному ребенку, отказывающемуся есть, чтобы принудить родителей уделить ему особое внимание и заставить их волноваться. Следующий случай демонстрирует наиболее общие эмоциональные факторы, лежащие в основе нервной анорексии.
У восьмилетней девочки во время летних каникул развилась тяжелая форма анорексии. Девочка отказывалась практически от любой пищи, и каждый раз еда становилась поводом для бурных сцен, когда девочку заставляли проглотить несколько кусочков. Она потеряла вес, и вскоре появились клинические симптомы истощения. Врач-педиатр прописал ей обычные укрепляющие средства и полностью проигнорировал эмоциональные факторы. После того как психиатру удалось расположить к себе ребенка, открыть эмоциональную подоплеку ее состояния оказалось нетрудно. У девочки была младшая сестра двухлетнего возраста. Ее, как правило, в присутствии матери кормила няня в то же самое время, когда питалась и сама пациентка. Психиатрическая беседа выявила, что девочка испытывала сильную ревность к младшей сестре. Этот маленький захватчик поглотил все внимание родителей. Стало очевидно, что отказ ребенка питаться мотивировался прежде всего желанием завладеть вниманием няни и матери и отвлечь их от младшей сестры. Благодаря своему стойкому симптому она в этом преуспела. Вторым мотивом была реакция вины. Девочка хотела получить всю любовь, отнять все у младшей сестры, и ей пришлось понести наказание за свою зависть в виде отказа от пищи. Третьим фактором развития анорексии явилась злость на родителей, месть им за все внимание, которое они уделяли младшей сестре. Несколько психиатрических интервью, в ходе которых драматически выплеснулись эти эмоции, и изменения в распорядке дня быстро устранили опасный симптом. Родители отводили больную в ресторан, и там они все вместе обедали. Тем самым она получила премию за свой старший возраст, и это помогло ей терпимо относиться к тому вниманию, которое уделялось младшей сестре. Наслаждаясь преимуществами старшего ребенка в семье, она смогла с большей готовностью отказаться от привилегий маленького ребенка.
Аналогичные эмоциональные факторы можно обнаружить у большинства взрослых людей, хотя они могут присутствовать в более сложной комбинации. Оральные агрессивные и рецептивные наклонности часто становятся эротизированными и связанными с. фантазиями о таких сексуальных действиях, как фелляция и куннилингус. Связь стремления к голоду с такими чуждыми Эго сексуальными импульсами также может вызывать проблемы, относящиеся к приему пищи. Для детства и ранней юности типична фантазия, что оплодотворение совершается оральным путем. Бессознательное желание беременности и исполненное страхом отвержение такого желания являются обычными для молодых девушек эмоционально заряженными фантазиями, которые вызывают проблемы с приемом пищи. В других случаях могут иметь место копрофилические тенденции.
Другие формы нарушения аппетита
Некоторые пациенты не теряют аппетит, однако смущаются и затрудняются принимать пищу в присутствии определенных лиц. Довольно часто молодые девушки не могут есть в присутствии мужчин, к которым испытывают эмоциональную привязанность. В таких случаях расстройства, связанные с приемом пищи, менее генерализированы; они проявляются лишь в строго определенных условиях и не связаны с отсутствием аппетита. Несмотря на чувство голода, пациент не может есть и ощущает крайнее смущение и страх. У таких пациентов важную роль обычно играют бессознательные сексуальные фантазии с агрессивным оттенком (орально - кастрационные желания).
Следующий пример история болезни пациентки, лечившейся в Чикагском институте психоанализа у Соула.
Привлекательная двадцатишестилетняя девушка жаловалась на то, что в течение последних шести лет не могла есть в обществе из-за смущения, чувства тревоги, тошноты и головокружения. Все это серьезно мешало ее социальной жизни и отношениям с мужчинами. Она была старшей из семи детей в семье. Когда дети были еще маленькими, отец отказался от всяких попыток содержать семью, которая впала в нищету. Внешне пациентка оставалась жизнерадостной и щедрой и вскоре стала зарабатывать деньги, но бессознательно негодовала из-за постоянных беременностей матери от ленивого, зависимого отца. Каждый новый ребенок все больше лишал ее материнской заботы и обременял, становясь еще одним ртом, который нужно было кормить. Она выражала свои чувства через отношение к еде и пище. Наиболее трогательным выражением любви был для нее подарок в виде пищи, а когда в сновидениях она нападала на людей, то их кусала. Вытесненное недовольство матерью вызвало в результате глубокое чувство вины. В силу определенных причин эта вина связалась с едой и сексуальностью, и поэтому на них был наложен запрет. Пищевая фобия возникла после приглашения отобедать с парнем, который, как она считала, не нравился ее матери. Она могла свободно есть лишь то, что готовила дома мать, ибо в этом случае она не шла наперекор ей; тогда она ощущала одобрение и любовь матери, а обида и чувство вины ослаблялись.
При более генерализированной анорексии и при более специфических нарушениях аппетита их причины может раскрыть психоанализ. Здесь нельзя обойтись без специалиста. Неподходящие психотерапевтические меры, такие, как агрессивное принуждение пациента к еде, могут быть столь же опасны, как и искусственное кормление. Налагаемый на себя пациентом пост есть способ облегчить глубоко укоренившееся чувство вины, а разрушение этого симптома без систематической психотерапии может спровоцировать еще более интенсивные самодеструктивные тенденции, такие, как попытки самоубийства. Использование лекарственных средств или инсулиновых инъекций можно расценивать лишь как симптоматическое лечение.
Булимия
Если у пациентов с анорексией из-за воздействия бессознательных эмоциональных факторов аппетит снижен, то у пациентов с булимией он чрезмерен. Органические факторы играют роль при булимии лишь в редких случаях, например при гипертиреозе, когда аппетит возрастает вследствие ускорения обмена веществ. При психогенной булимии голод не является выражением возросшей потребности организма в пище; еда становится эрзац - удовлетворением фрустрированных эмоциональных тенденций, которые по сути не имеют ничего общего с процессом питания. Психоаналитики - Вульф, Шмид, Кориат, Бенедек и другие описали множество различных эмоциональных факторов. Все они едины в том, что данное расстройство является, как правило, реакцией на эмоциональную фрустрацию. Страстное желание любви и агрессивные тенденции поглощать или обладать образуют бессознательную основу патологически повышенного аппетита. Бессознательные женские сексуальные наклонности, фантазии о беременности и кастрационные желания также могут играть важную роль. Возникающее в результате ожирение часто служит защитой от женской роли, отвергаемой больными из-за ее связи с мазохизмом. Распространенность нервной анорексии у больных, страдавших от булимии, показывает тесную взаимосвязь между двумя этими состояниями.
Как и в случае других психогенных расстройств аппетита, выявить причины данного нарушения может только психотерапия. Цель терапии - осознание вытесненного эмоционального напряжения, которое тем самым находит адекватное и приемлемое выражение в человеческих взаимоотношениях. Как и все остальные психогенные нарушения процесса питания, булимия является лишь симптомом невротического расстройства всей личности.
Нервная рвота
Если при анорексии функция поглощения подавлена, то у пациентов с нервной рвотой поглощенная пища выбрасывается вследствие некоторого эмоционального конфликта. Как правило, психоаналитическая техника позволяет выявить интенсивное чувство вины, обусловленное тенденциями к агрессии, присвоению и поглощению. Нервная рвота является выражением чувства вины, вызванного этими желаниями. Она выражает тенденцию вернуть то, что поглощает пациент в своих бессознательных фантазиях. Если пациент с диагнозом нервная анорексия, не может принимать пищу из-за чувства вины, то пациент, страдающий рвотой, вынужден возвращать уже поглощенную пищу из-за агрессивного символического значения акта еды. Данный механизм был ясно продемонстрирован Ливайном у больного с хронической рвотой. Сходным образом Бонд наблюдал невротическую рвоту, при которой главной особенностью была нечистая совесть. Еще один обычно отмечаемый фактор отвержение бессознательных желаний беременности. Показательна история пациентки, проанализированной Массерманом:
Интеллигентная тридцатилетняя женщина из средних слоев обратилась к аналитику с жалобами на то, что в последние двенадцать лет каждый раз, когда она пыталась встречаться с мужчинами вне своего дома, страдала от менструальных расстройств, чувствительности к пище, анорексии и особенно от тошноты и рвоты. Болезнь вынудила ее отказаться от многих желанных развлечений и занятий, и она почти совсем потеряла надежду на брак. Психоанализ выявил, что пациентка находилась под влиянием честолюбивой, властной и порой тиранической матери, благосклонность которой она пыталась обрести личной преданностью, хорошей учебой и успехами в музыке, а позднее финансовой поддержкой семьи. Эта надежда на безопасность подверглась угрозе. В позднем детстве, когда мать, ревнуя к доброму, но неудачливому отцу из-за предпочтения, которое оказывала ему пациентка, начала открыто ее отвергать и демонстрировать расположение к трем ее старшим сестрам. К несчастью, на эту травму пациентка отреагировала еще большей фиксацией на оральной зависимости от матери и подавлением всех сексуальных стремлений, которые, как она опасалась, могли усилить враждебность матери. Такое подавление, в совокупности с инфантильной фиксацией пациентки на матери, приняло форму расстройства питания. Поскольку мать являлась человеком, кормившим ее с самого начала, чувства вины и страха перед ней привели к отторжению поглощаемой пищи. Например, пациентка вспомнила, что однажды ее вырвало еще в десятилетнем возрасте, когда мальчик принес ей еду на вечеринку. Одновременно у пациентки начались неудачи в школьных и музыкальных занятиях, в социальной адаптации; тем самым она отыгрывала амбивалентное отношение к матери, отказываясь от своих честолюбивых стремлений. За пять лет до анализа, когда за ней стал ухаживать молодой человек и, как следствие, чувство вины и тревожность пациентки усилились, менструальные расстройства, анорексия, тошнота, чувствительность к пище и рвота достигли такой степени, что за несколько месяцев она потеряла 28 фунтов веса и ее заставили обратиться в диагностическую клинику. Результаты лабораторного и рентгеновского исследования оказались в пределах нормы, и пациентке посоветовали прервать медикаментозное лечение и вести более активную жизнь. Существенно то, что пациентка превратно истолковала этот совет как сексуальную индульгенцию, и поэтому, получив согласие и активную поддержку со стороны матери, вступила в связь с сыном своего работодателя. За семь месяцев, пока длилась эта связь, симптомы пациентки ослабли, хотя она оставалась до некоторой степени фригидной, и ей было трудно есть в присутствии любовника. Но, в конце концов, когда он отказался на ней жениться, невротические симптомы вернулись, и пациентка, отказавшись от дальнейших попыток гетеросексуального приспособления, возвратилась жить к матери. После года психоаналитического лечения пациентка с большим трудом достигла некоторого понимания своей чрезмерной зависимости от матери и продиктованного тревогой отказа от оральных инкорпоративных, агрессивных и генитальных желаний. Позднее пациентка расширила внесемейные, социальные и гетеросексуальные контакты и с тех пор лишь временами испытывала прежние симптомы в мягкой форме.
Нервная рвота, как и все невротические симптомы, связанные с желудочно-кишечным трактом, должна рассматриваться лишь как проявление общего психоневротического расстройства. В ее основе лежат те же эмоциональные конфликты, что и при других невротических расстройствах питания, и терапевтический подход к ним одинаков. Данный симптом, но не невротическое расстройство личности, часто удается побороть внушением или гипнозом, убеждением, отдыхом и применением седативных препаратов. Поскольку такие терапевтические меры не устраняют причину, их можно рекомендовать только в том случае, если хроническая рвота настолько упорна, что необходима немедленная помощь. Однако само по себе устранение симптома не свидетельствует об излечении невроза, который после избавления от рвоты может проявиться в менее очевидных, но столь же существенных симптомах или в некотором аномальном поведении в жизни.
2. Нарушения акта глотания
Эзофагические неврозы
Если при анорексии и других расстройствах питания подавлен сам акт приема пищи, а при нервной рвоте поглощенная пища не может удерживаться, то при эзофагических неврозах нарушен акт глотания. Больной давится пищей и не может ее проглотить. У некоторых больных независимо от вида пищи возникает субъективное ощущение инородного тела, обычно в верхней части пищевода.
Кронфельд, основываясь на данных систематического психиатрического исследования, выделил две формы эзофагического невроза сенсорную гиперальгетическую и рефлекторно спастическую. Сенсорная гиперальгетическая форма часто накладывается на локальное нарушение, тогда как при спастической форме этого не происходит. Эмоциональная основа данных симптомов бессознательное отвержение инкорпорации, обусловленное агрессивными импульсами, часто сексуальной природы (кастрационные желания), связанными с едой и глотанием. Кронфельд пытался дифференцировать эмоциональную основу анорексии, эзофагических неврозов и истерической рвоты. Он сравнивал эзофагического невротика с азартным игроком, поскольку тот и другой отваживаются поглощать или брать вещи и подвергаться воображаемой опасности. Пациент с анорексией просто отказывается есть, а при истерической рвоте реакция наступает лишь после того, как преступление, символизируемое едой, уже совершено. Кронфельд обнаружил, что в данном расстройстве существенную роль играет отвращение. Он определяет отвращение как сочетание искушения и отвержения с амбивалентным отношением к поглощению. Наблюдения Кронфельда еще нуждаются в подтверждении, хотя они согласуются с общими психологическими данными, касающимися акта еды и глотания.
Кронфельд подчеркивал необходимость быстрого облегчения состояния при тяжелых эзофагических неврозах и поэтому рекомендовал использовать для устранения данного симптома любые методы, например спазмолитическую лекарственную терапию, диатермию и быстро действующие формы психотерапии.
Как и при других расстройствах, даже если симптом устранен, для разрешения более глубоких эмоциональных расстройств личности, среди которых эзофагический симптом выступает лишь как одно из их проявлений, необходим психоаналитический подход.
Кардиоспазм
Кардиоспазм характерное нарушение глотательной функции, состоящее в сжатии нижнего конца пищевода и ведущее к расширению его проксимальной части. Термин «кардиоспазм» был введен фон Микуличем в девятнадцатом веке. В результате психосоматического исследования девяти пациентов Эдвард Вейсс пришел к заключению, что в этиологическом отношении кардиоспазм представляет собой расстройство с соматической предрасположенностью и эмоциональными наслоениями. По внешним проявлениям он классифицировал кардиоспазм как одну из форм конверсионной истерии и утверждал, что бессознательный символический смысл, выражаемый этим симптомом, к сущности можно сформулировать как «я не могу этого проглотить». Симптом возникает, когда внешняя ситуация заводит пациента в эмоциональный тупик. На более глубоком уровне этиологическое значение имеют сексуальные и враждебные импульсы, а также тенденции к самонаказанию. Вейсс рекомендовал комбинированный подход, сочетание механического расширения пищевода и психотерапии.
Он подчеркивал, что не следует пренебрегать работой с эмоциональными факторами. Вейсс наблюдал пациента, у которого непосредственно после механического расширения пищевода развилась депрессия.
3. Нарушения пищеварительных функций
Неврозы желудка
Неврозы желудка демонстрируют колоссальное разнообразие симптомов, в основе которых лежат расстройства секреторной и моторной функций желудка и двенадцатиперстной кишки. Зачастую трудно провести различие между нейрогенными (центральными) и органическими (локальными) факторами. Многие функциональные желудочные симптомы вторичные последствия нарушения правил приема пищи. Недостаточное пережевывание пищи, поспешность в еде, заглатывание воздуха, неумеренность и неразумный выбор пищи часто являются выражениями эмоциональных конфликтов, а потому такие расстройства также могут считаться психогенными. Продолжительное перенапряжение желудка вследствие неправильного питания может приводить к локальным нарушениям (гастритам). Крайнее разнообразие и сложность симптомов делают невозможной жесткую дифференциацию между психогенными (функциональными) и локальными (органическими) факторами. Нервные расстройства желудка могут варьировать от легкого дискомфорта после еды, изжоги, потери аппетита и срыгивания или отрыжки до тяжелой гастралгии и трудноизлечимой рвоты. Физиологическая основа различных симптомов столь же многообразна, как и сами симптомы. Пониженная кислотность желудочного сока, по-видимому, часто возникает в период депрессии и в связи с утомлением. Не раз отмечалось, что хроническая пониженная кислотность с сопутствующими симптомами имеет примерно такую же психологическую основу, что и при язвенной болезни. Сравнительные клинические исследования, проведенные в Чикагском институте психоанализа, показали, что у всех пациентов, страдающих психогенными желудочными расстройствами, главную роль играют вытесненные тенденции к поиску помощи. Выраженная фиксация на ситуации зависимости в раннем детстве вступает в конфликт со взрослым Эго, в результате чего страдает уважение к себе пациента; а так как установка на зависимость противоречит желанию независимости и самоутверждения, она должна быть вытеснена. Этот конфликт наиболее заметен у больных язвой.
То, что все функциональные желудочные симптомы могут вызываться тревогами, страхом, семейными ссорами и неудачами в работе, хорошо известно из общей практики. Обширный опыт последней войны показал, что длительное перенапряжение и опасности также являются причинными факторами. Общий знаменатель этих форм эмоционального напряжения сильнейшее желание отдыха, безопасности и помощи. Соответственно, улучшение при нервных желудочных симптомах успешнее всего достигается благодаря отдыху, изменению обстановки и освобождению от эмоционально тяжелых жизненных ситуаций. Пока больной подвержен стрессам повседневной жизни, симптомы могут сопротивляться всем формам лекарственной терапии. Находясь в отпуске или в санатории, тот же самый пациент демонстрирует быстрое выздоровление и может совершенно безболезненно обходиться без каких-либо ограничений в диете. Тем не менее лечение отдыхом или изменением жизненной ситуации следует считать лишь симптоматической мерой, так как при этом не разрешаются патогенные эмоциональные конфликты, лежащие в основе заболевания. Большинству пациентов приходится продолжать свою профессиональную и социальную деятельность, и они не могут постоянно оставаться изолированными от реальностей повседневной жизни. Поэтому во всех серьезных случаях рекомендуется систематическая психотерапия, направленная на фундаментальные проблемы личности. Желудочные симптомы надо рассматривать лишь как индикаторы лежащих в их основе личностных расстройств. Чрезмерное внимание, уделяемое желудочным симптомам, лишь содействует уклонению пациента от эмоциональных проблем, лежащих в основе симптомов и, таким образом, содействует превращению расстройства в хроническое. В таких случаях врач обязан обратить внимание пациента на вторичную природу его физических симптомов и противодействовать бегству пациента в органическую болезнь, побуждая его к полному раскрытию карт, то есть к прохождению психотерапии, которая может помочь ему разрешить эмоциональные проблемы. Определенные случаи, когда такая стратегия нежелательна, будут обсуждаться в главе о терапии.
Пептические язвы
Эмоциональным факторам в этиологии пептических язв придается все большее значение. Современные исследования являются лишь подтверждением в систематической форме разрозненных наблюдений многих клиницистов, которые давно уже подозревали важность психогенных факторов в этиологии данного расстройства. Фон Бергманн и Вестфаль пришли к заключению, что большинство пептических язв можно рассматривать как «наиболее неприятные осложнения», вызванные стойкими функциональными неврозами желудка.
То, что функциональное расстройство органа может со временем приводить к структурным (органическим) изменениям тканей этиологический факт первостепенного значения, который, возможно, разрешит многие этиологические загадки современной медицины. Это подробно обсуждалось в главе 6.
Используя гастроскоп Вольфа-Шиндлера, Тэйлор заметил, что пептические язвы могут развиваться в желудке, который уже является местом диффузных гиперпластических изменений в слизистой оболочке (гиперпластический гастрит). Однако вполне вероятно, что такие гиперпластические изменения сами являются результатом длительного функционального расстройства (повышенной кислотности). Поэтому этиологическая проблема заключается в том, чтобы установить первичную причину данного хронического функционального нарушения.
Различными авторами было показано, что определенные типы людей более склонны к пептическим язвам, чем другие. Альварес пишет об умелом, активном, предприимчивом еврейском бизнесмене как об особенно предрасположенном к ним типе. Гартманн характеризует пептически-язвенный тип личности как человека, который, «сталкиваясь с препятствиями, оказывающимися для него испытанием и помехой, должен в силу своего характера попытаться их преодолеть». Он утверждает, что китайские кули и латиноамериканские индейцы никогда не имеют язв, и объясняет это стоическим, почти безразличным отношением к жизни и отсутствием напряженности и честолюбия, характерными для этих рас. Согласно Гартманну, язвы это болезни цивилизованного мира, поражающие главным образом людей западной цивилизации, живущих стремлениями и амбициями. Дрэйпер и Тюрень выявили в качестве типичной особенности своих пациентов отвержение бессознательных женских тенденций тех самых тенденций, которые в психоаналитической теории определяются как орально-рецептивные или орально-агрессивные импульсы. Авторы дополняют свои психологические исследования антропологическими измерениями и пытаются описать пептически-язвенный тип как тип, характеризуемый психологически наличием мужского протеста и отвержением женских тенденций, а анатомически как астенический или продольный.
Исследования, проведенные в Чикагском институте психоанализа, указывают на то, что желудочные симптомы и даже пептические язвы могут развиваться с большей вероятностью у одного типа личности, чем у других, но те исключения, с которыми мы столкнулись на ранней стадии исследования, не позволяют нам считать такое обобщение обоснованным. Оказалось, что язвенного больного характеризует не столько тип личности, сколько типичная конфликтная ситуация, которая может развиваться у разных типов личности. Было замечено, что желание оставаться в ситуации инфантильной зависимости быть любимым и опекаемым находилось в конфликте с гордостью взрослого Эго и со стремлением к независимости, достижению и самодостаточности. Эти две конфликтующие наклонности усиливают друг друга характерным образом. Внешне многие язвенные больные весьма агрессивны, честолюбивы и независимы. Они не любят принимать помощь и перегружают себя всевозможными обязанностями тип, так часто встречающийся среди преуспевающих бизнесменов. Это реакция на их чрезмерную, но бессознательную зависимость. Постоянная борьба и чрезмерная ответственность усиливают стремление к зависимости. В глубине души язвенный больной испытывает бессознательное стремление к защищенному существованию маленького ребенка. Однако он тщательно скрывает эту свою установку от самого себя и вытесняет ее, чтобы она не могла найти выражения во внешнем поведении и в личных взаимоотношениях.
Вытесненное стремление к любви является бессознательным психологическим стимулом, непосредственно связанным с физиологическими процессами, приводящими в конечном счете к образованию язвы. Это стремление причина благотворного воздействия лечения отдыхом, во время которого больной освобождается от постоянной ответственности и ежедневной борьбы. После того как симптомы становятся тяжелыми или угрожающими, или после острого кровотечения больной может открыто уступить своему желанию уйти от тяжелого груза ответственности и более не нуждается в его вытеснении. Тяжелое органическое заболевание оправдывает тогда такой уход.
Не все пациенты, страдающие пептической язвой, сверхкомпенсируют свои желания зависимости демонстрацией активной деятельности и принятием лидерства и ответственности. Многие из них открыто зависимы, склонны предъявлять претензии и выказывать недовольство. У таких людей склонность к зависимости фрустрирована не внутренним отвержением, а внешними обстоятельствами. Представляется, что решающим фактором в патогенезе язвы является фрустрация желаний зависимости, помощи и любви. Когда они не могут найти удовлетворения в человеческих взаимоотношениях, формируется хронический эмоциональный стимул, который оказывает специфическое воздействие на функции желудка.
Эта точка зрения, сформулированная в первых исследованиях желудочно-кишечных заболеваний, проведенных в Чикагском институте психоанализа, была подтверждена в последующих исследованиях. На значительном числе язвенных больных, проанализированных в Институте, было показано особое значение фрустрированных оральных стремлений. Ван дер Гейде опубликовал подробное описание двух таких случаев; еще один подобный случай, кратко изложенный здесь, был описан Александером. Капп, Розенбаум и Романо провели тщательное психоаналитическое исследование двадцати мужчин, страдавших язвенной болезнью. Они обнаружили, что все их пациенты были эмоционально незрелыми мужчинами, проявлявшими выраженное стремление к зависимости, которое возникло в результате того, что в детстве их либо отвергали, либо баловали. Симптомы язвы развились как реакция на фрустрацию стремления к зависимости. Некоторые из этих пациентов сверхкомпенсировали свои стремления и производили впечатление чрезмерно занятых и честолюбивых людей. Большинство из них, однако, являлись пассивными и женственными и открыто выражали оральные желания. Авторы заключили, что «хотя конфликтная ситуация у всех людей с пептической язвой является сходной, формирующийся под ее воздействием фасад личности может варьировать от гипертрофированной независимости до паразитической зависимости».
Фрустрация зависимой рецептивной наклонности часто провоцирует агрессивную, требовательную установку, которая отличается от орально-рецептивной установки и представляет собой орально-агрессивный импульс. Недавно Сас и др. показали воздействие таких агрессивных импульсов к инкорпорации на желудочные функции у пациента, у которого фрустрация потребности в зависимости также являлась детерминирующим фактором.
Психосоматические соображения
Если желание получать, быть любимым, зависеть от других отвергается взрослым Эго или фрустрируется внешними обстоятельствами и поэтому не может быть удовлетворено в личных контактах, то нередко тогда используется регрессивный путь: желание быть любимым превращается в желание быть накормленным. Вытесненное стремление получать любовь и помощь мобилизует иннервации желудка, которые с начала внеутробной жизни были тесно связаны с наиболее элементарной формой получения чего-либо, а именно с процессом получения пищи. Активация этих процессов служит привычным стимулом для функционирования желудка. Поскольку подобная стимуляция желудка не зависит от нормальных физиологических стимулов, таких, как потребность в пище, но порождается эмоциональными конфликтами, совершенно не зависящими от физиологического состояния голода, это может стать причиной нарушения функций желудка. В таких ситуациях желудок непрерывно реагирует, как во время приема или непосредственно перед приемом пищи. Чем больше отвержение какого бы то ни было рецептивного удовлетворения, тем сильнее бессознательный «голод» в отношении любви и помощи. Больному нужна пища скорее как символ любви и помощи, нежели для удовлетворения физиологической потребности (см. рисунок).
[ Cкачайте файл, чтобы посмотреть картинку ]
Предполагается, что эта непрерывная хроническая эмоциональная стимуляция желудка сходна с временной эмоциональной стимуляцией при приеме пищи. В результате возникают хроническая гиперкинезия и повышенная секреция. Пустой желудок, таким образом, постоянно подвергается тем же самым физиологическим стимулам, которые в обычных условиях воздействуют на него лишь периодически, когда он содержит или готовится принять пищу. Симптомы «нервного желудка», а именно желудочный дискомфорт, изжога и отрыжка, вероятно, представляют собой проявления этой хронической стимуляции, которая в некоторых случаях может вести к образованию язвы.
Тот факт, что язвы развиваются не у всех больных с неврозом желудка или хронической функциональной гиперсекрецией, указывает на то, что в процессе образования язвы большое значение может иметь конституциональная или приобретенная слабость желудка.
Обоснованность описанного выше психосоматического подхода постоянно подтверждается клиническими и экспериментальными данными. Среди врачей-терапевтов хроническую стимуляцию пустого желудка в качестве одного из этиологических факторов пептической язвы рассматривает Альварес. Эту точку зрения подкрепляют эксперименты Зильберманна с ложным кормлением собак. В пищевод вставлялась искусственная фистула, и проглатываемая собакой пища падала на пол. Собака снова заглатывала ее, повторяя эту процедуру иногда в течение трех четвертей часа, но пища никогда не достигала желудка. Такая интенсивная стимуляция секреции пустого желудка, согласно Зильберманну, обычно приводит к образованию язвы. Больной язвой во многих отношениях подобен собаке Зильберманна. Его желудок находится в состоянии хронической стимуляции, связанной не с приемом пищи, а с вытесненными психологическими влечениями быть любимым, получать или агрессивно брать то, что он не может получить свободно. Поскольку эти тенденции вытеснены и лишены возможности нормальной разрядки посредством произвольного поведения, они поддерживают постоянное напряжение. Желание быть любимым, будучи тесно связанным с желанием быть накормленным, вызывают стимуляцию желудочной деятельности через парасимпатические пути.
Имеется множество экспериментальных данных, подтверждающих гипотезу о том, что одним из причинных факторов в образовании язвы может быть постоянная секреция под воздействием хронических психологических стимулов. У пациентов с язвой двенадцатиперстной кишки наиболее высокая секреция в желудке наблюдается ночью. Винкельштейн обнаружил, что высокая кислотность у язвенных больных является реакцией на ложное (психическое) принятие пищи; он же выявил повышенную кислотность при наличии язвы желудка или двенадцатиперстной кишки в сравнении со здоровыми испытуемыми. Эти наблюдения показывают, что желудок больного язвой особенно чувствителен к нервным стимулам и что типичным для него является постоянная секреция. Поэтому представляется, что более важным, чем абсолютный уровень кислотности, является хроническое состояние возбуждения желудка и хроническая секреция желудочного сока.
Хроническое возбуждение желудка, вызываемое эмоциональным напряжением, воздействует не только на секреторную, но и на моторную функцию. Специфическое значение последнего фактора в образовании язв еще не ясно. Этиологическое значение может иметь спазм пилоруса, вызывающий длительную задержку в желудке кислотного содержимого. Может страдать и кровоснабжение желудка. Нечелс, в развитие работы Дэйла и Фелберга, обнаружил, что ацетилхолин, высвобождающийся в стенке желудка под воздействием парасимпатических стимулов, вызывает снижение содержания кислорода в тканях. Ацетилхолин влияет, кроме того, на кислотную секрецию. Нечелс также подтвердил данные Винкельштейна о более высокой, чем в норме, парасимпатической возбудимости язвенных больных.
Клинические данные Чикагского института психоанализа получили подтверждение в исследованиях Вульффа и Вульфа. Они обследовали больного с постоянно действующей желудочной фистулой и обнаружили гиперемию, гиперкинезию и гиперсекрецию как реакцию на отсутствие безопасности и враждебные, агрессивные чувства, когда больной был угнетен. При восстановлении эмоциональной безопасности наблюдалось возвращение к нормальному функционированию. Хотя эти авторы рассматривали главным образом осознаваемое психическое содержание и поэтому детально не реконструировали психодинамические ситуации, в их наблюдениях ясно просматривается взаимосвязь между стремлением к безопасности и гиперактивностью желудочных функций.
Б. Миттельманн и Г. Г. Вульфф провели экспериментальное исследование влияния эмоций на желудочную деятельность. Они вызывали острый эмоциональный стресс как у нормальных людей, так и у больных, страдающих язвенной болезнью, гастритом или воспалением двенадцатиперстной кишки (двадцать шесть человек: десять язвенных больных, трое с гастритом и воспалением двенадцатиперстной кишки, тринадцать здоровых испытуемых). Во всех случаях наблюдалось повышенное выделение соляной кислоты, слизи и пепсина, а также усиление перистальтики, однако эти проявления были количественно более выраженными в труппе с патологией. Язвенные больные часто реагировали болью, усиленной секрецией желчи и кровотечением на экспериментально вызванный эмоциональный стресс, который авторы описывали как тревогу, ощущение небезопасности, чувство вины и фрустрацию. Они также наблюдали, что в ситуациях, которые вызывали ощущения эмоциональной безопасности и уверенности, функции желудка возвращались к норме.
Хотя в настоящее время важность эмоциональных факторов в этиологии пептической язвы признается почти повсеместно, взгляды на специфику эмоций расходятся. Те, кто подходят к проблеме с позиции клинических проявлений, например Капп, Розенбаум, Романо, Рюш и другие, отмечают выраженные орально-рецептивные тенденции, проявляющиеся либо в явной зависимости, либо в ее отрицании.
Основываясь на результатах недавно проведенного на собаках экспериментального исследования, Маль подверг сомнению представление о влиянии специфических эмоциональных конфликтов на усиление желудочной секреции. Согласно Малю, единственное хорошо обоснованное наблюдение состоит в стимулирующем воздействии хронического страха на желудочную секрецию и двигательную функцию. Маль утверждает, что это противоречит теории Кэннона, согласно которой страх приводит к симпатической стимуляции, которая должна тормозить, а не возбуждать желудочную активность. Статья Маля пример концептуальной путаницы, время от времени возникающей в области психосоматического исследования. Многие авторы, не сведущие в проблеме психодинамических движущих сил, практически полностью игнорируют достижения последних трех десятилетий и пытаются повернуть время вспять к тому периоду, когда тщательно исследовались лишь соматические реакции, а к порождающим их эмоциональным силам относились крайне поверхностно. Они лишь ограничиваются ссылками на психологические факторы, причем употребляют весьма расплывчатые термины «психический стресс», «страх», «тревога», или просто «эмоциональное расстройство».
Прогресс в данной области главным образом был обусловлен применением методологического постулата, согласно которому психологическая цепь событий должна исследоваться и описываться с такой же тщательностью, как и ее соматические последствия. Согласно Фрейду, тревожность является интернализированным страхом, сигналом для Эго, что вытесненная бессознательная наклонность готова проникнуть в сознание и угрожает целостности Эго. Функция тревоги та же, что и у страха, который является ответом на внешнюю угрозу, подготавливающим Эго к встрече с чрезвычайными обстоятельствами. Тревога выполняет эту функцию по отношению к внутренней (бессознательной) опасности.
Защиты Эго от этой внутренней ситуации угрозы многочисленны сверхкомпенсация, регрессия, проекция, экстернализация тревоги, сведение ее к некоторой тривиальной и ограниченной ситуации (фобии) и многие другие хорошо известные механизмы. Какая из этих защит используется, во многом зависит от структуры личности данного человека. Соматические реакции на тревогу варьируют в соответствии с используемыми психологическими защитами, что уже подробно обсуждалось. Один из типов защиты от тревоги относиться к внутренней угрозе так, как если бы она была внешней, готовясь встретить ее агрессивным образом. Этот тип защиты может вызывать такие симптомы, как повышение кровяного давления и частоты сердечных сокращений, усиление мышечного тонуса и другие соматические признаки симпатической или произвольной нервной стимуляции. Другой тип реакции регрессивный. Он состоит в уходе в состояние беспомощности, в обращении за помощью и защитой. Усиление секреции желудка относится именно к такому типу регрессивной реакции на тревогу и страх. Это является регрессией к инфантильному состоянию, в котором ребенок обращается к матери за помощью. Поскольку одним из первых страданий, переживаемых ребенком, является голод, устраняемый матерью посредством кормления, желание быть накормленным становится наиболее элементарной реакцией на все виды эмоционального стресса.
Сказанного, вероятно, достаточно, чтобы показать, что на данной стадии развития наших знаний бессмысленно говорить о тревоге в целом как об индукторе соматических симптомов. Тревога приводит в движение различные психологические цепочки, природа которых один из факторов, определяющих тип последующей физиологической реакции. Тревога, первое звено в этой цепочке, не является специфическим фактором. Каждый человек обращается с тревогой характерным для него образом. Таков смысл теории эмоциональной специфичности в этиологии вегетативных болезней.
Окончательное обоснование нынешних концепций о роли психодинамических факторов в этиологии пептической язвы могут дать только те исследования, в которых измерение желудочной активности в течение длительного времени сопровождалось бы анализом ее связи с сопутствующими или предшествующими эмоциональными факторами повседневной жизни. Подобный подход был представлен Мирским и его коллегами, показавшими, что желудочная секреторная деятельность коррелирует с выделением уропепсина (пепсиногена) с мочой. Их данные свидетельствуют о том, что скорость выделения уропепсина может служить индексом скорости желудочной секреции: у больных с минимальной секрецией отмечается минимальная скорость выделения уропепсина в моче, у больных с максимальной желудочной активностью высокая.
С помощью этого метода в течение определенного времени (до двух лет) измерялась секреторная активность желудка у здоровых людей и язвенных больных. Одновременно велась запись важнейших повседневных событий, информацию о которых получали либо из дневников и проводимых время от времени опросов, либо из психоаналитического материала. На основании проведенных исследований Мирский заключил, что чувство голода, фрустрация, обида и многие другие доминировавшие эмоции, которые осознавались испытуемым, не оказывали существенного влияния на скорость желудочной секреции. Вместе с тем наблюдалась положительная корреляция между выделением уропепсина и усилением орально-рецептивных и инкорпоратавных желаний, не осознаваемых испытуемым. Там, где индивид осознавал свой гнев или обиду, или демонстрировал признаки выраженной тревоги, анализ психоаналитического материала четко показывал, что усиление желания быть опекаемым или страх потери отношений зависимости являлись важным динамическим фактором, приводившим в результате к усилению желудочной секреции.
Терапевтические соображения
Первое, на что следует обратить внимание при лечении пептической язвы, это лечение локального состояния.
Справедливость психоаналитической теории патогенеза пептических язв была косвенным образом подтверждена недавней работой Драгстедта, лечившего это состояние пересечением идущих к желудку блуждающих нервов. Хотя такая операция проводилась в прошлом и другими, лишь после работы Драгстедта ваготомия стала понятным и эффективным способом терапии пептической язвы. Медиаторами возросшей и непрерывной секреции кислотного желудочного сока, типичной для больных с язвой двенадцатиперстной кишки, являются блуждающие нервы, и ее можно устранить полным пересечением этого нервного пути. Неполная ваготомия часто не обеспечивает заживления. При правильном проведении ваготомия, по-видимому, является одним из эффективных хирургических методов лечения пептических язв.
Однако ваготомия и другие признанные хирургические методы не решают психические конфликты больного, образующие исходное расстройство в цепи событий, которые в конечном счете приводят к образованию язвы в верхней части желудочно-кишечного тракта. Поэтому у ваготомированных пациентов имеется тенденция к появлению других более или менее серьезных расстройств. Эта проблема, наряду с некоторыми другими наиболее существенными осложнениями после ваготомии, исследовалась Сасом и была описана им в серии публикаций.
Психотерапия имеет прежде всего превентивную ценность и направлена на предотвращение рецидивов. В большинстве случаев при наличии функционального расстройства проходит тот или иной период времени, прежде чем развивается язва. Хроническая гиперхлоргидрия и другие желудочные симптомы первые сигналы о том, что нарушен нервный контроль над функциями желудка. В этот период будет большой ошибкой сосредоточиваться на локальных симптомах и пренебрегать личностными факторами.
Поскольку пептическая язва состояние хроническое, психотерапия должна сочетаться с медицинской помощью. Язвы обычно развиваются у лиц с глубоко укоренившимся невротическим конфликтом, который сам по себе требует психоаналитического лечения. Психоанализ предлагает наилучший каузальный подход к эмоциональным компонентам образования язвы. Продолжительность терапии может варьировать, так как доказано, что в некоторых случаях благотворным является и кратковременное активное психоаналитическое лечение.
Следующие отрывки из истории болезни помогут проиллюстрировать как действующие психодинамические факторы, так и психотерапевтические аспекты данной проблемы.
23-летний студент университета обратился за помощью к психоаналитику пять лет спустя после первого кровотечения, вызванного язвой двенадцатиперстной кишки. Этому кровотечению предшествовало лишь кратковременное расстройство желудка. К началу лечения у больного была открытая язва с типичными симптомами, подтвержденная рентгеновским исследованием. Наиболее выраженной чертой его личности было подчеркнутое безразличие, отражавшее очевидный контроль над проявлением эмоций. Отчасти такое поведение обусловливалось страхом показаться мягким и слабым, если бы он выразил какое-либо чувство. В детстве больной был тихим и послушным ребенком, тогда как его старший на три года брат агрессивным и независимым. Хотя больной всегда хорошо учился, он никогда не чувствовал себя в безопасности среди сверстников. Он неотступно следовал за братом и его товарищами и всегда находился под его защитой. Он проводил много времени с родителями, уделявшими ему особое внимание. Когда больному было 13 лет, его брат умер, а два года спустя умер отец. Эти события сыграли огромную роль в его эмоциональном развитии. После смерти двух старших мужчин в семье мать обратилась к больному со всеми своими потребностями в зависимости. Она спрашивала у него совета в важных вопросах, вынуждая его становиться заменой старшего брата и отца, задача, к которой он был эмоционально неподготовлен. Его безразличие и демонстрация непоколебимой уверенности являлись лишь защитой от чувства небезопасности и зависимости, которые захлестнули его из-за чрезмерных ожиданий со стороны матери. Этот конфликт отчетливо проявлялся в его отношении к женщинам; он не позволял себе увлекаться, имел лишь временные сексуальные связи и прерывал каждый роман, как только женщина проявляла к нему личный интерес. Он страдал от преждевременной эякуляции. В начале лечения больной совершенно не осознавал своей глубокой зависимой привязанности, направленной вначале на мать, а затем на отца и старшего брата. Он осознавал лишь свою защиту от этих чувств. Эмоционально привязаться к женщине или мужчине означало для него проявить слабость, и поэтому он убеждал себя и других в собственном безразличии и эмоциональном равнодушии. Эти стремления к зависимости постепенно стали осознаваться в ходе лечения. Сначала он осознал свою обиду на мать, которая вместо того, чтобы оказывать поддержку, стала искать в нем опору. В самом начале Лечения ему снилось, как они с матерью ехали на велосипеде; он был за рулем, но потерял управление, и оба они упали. Мать сильно ударилась и, наверное, умерла. Здесь явно выражено представление о роли лидерства в его отношениях с матерью. В ходе анализа на поверхность вышли не только отказ от ответственности, но также глубоко укоренившееся стремление к зависимости. Последнее заключалось в инфантильной привязанности к матери в сочетании с пассивной гомосексуальной установкой, первоначально направленной на отца и старшего брата. Гомосексуальные стремления были сверхкомпенсированы агрессивным соперничеством, но, как только анализ пробрался через эти защиты, вытесненная зависимость открыто проявилась в переносе. В это время больной осознал собственную скрытую установку зависимости по отношению к матери и поэтому мог бороться с этим чувством на сознательном уровне, а не вытеснять и не отрицать его, создавая видимость полного безразличия. Постепенно он все больше отказывался от чрезмерной зависимости и принимал более взрослую установку. Это внутреннее развитие привело к глубокому изменению в его отношении к женщинам. Он влюбился в молодую женщину, и впервые в его жизни завязался долгий и счастливый сексуальный роман. Позднее он женился на ней. В то же самое время ослабли его боли в желудке, и больной смог жить на обычной диете, лишь изредка испытывая легкие расстройства.
Лечение больного продолжалось десять месяцев, на протяжении которых было проведено тридцать шесть сеансов. В течение трех следующих лет за его состоянием велось наблюдение, и изредка проводились сеансы терапии. У него было два легких рецидива. Первый из них произошел вскоре после женитьбы, когда он согласился на напряженную работу за рубежом и ему пришлось жить на неподходящей для него диете. Второй рецидив случился за несколько недель до рождения первого ребенка, когда его мать собиралась выйти замуж. Он стал напряженным, начали возникать некоторые проблемы с женой. На его раздраженность и требовательность жена реагировала эмоциональным отдалением. Остатки прежней зависимой привязанности к матери, которые он до некоторой степени перенес на жену, были усилены двумя этими случайно совпавшими событиями. Ребенок угрожал его состоянию зависимости от жены, а приближающееся замужество матери возродило его прежнюю привязанность к ней.
В ходе короткой серии консультаций он проработал вспышку старого конфликта и восстановил прежнее эмоциональное и физическое равновесие. Супружеские проблемы, которые отчасти обусловливались реакцией жены на первого ребенка, также постепенно сгладились. Во время последней беседы жалобы больного ограничивались случающимися иногда легкими расстройствами желудка при пробуждении. Он находился на обычной диете, и единственным лекарством, которое он принимал, была вечерняя доза атропина.
В данном случае изменение личности, достигнутое благодаря психоаналитической терапии, было четко выраженным. Состояние желудка значительно улучшилось; очевидно, что патологический процесс был остановлен. Однако уязвимость серьезно пораженного органа не всегда полностью обратима.
Специфические динамические паттерны при гиперфункции желудка
I
Фрустрация орально-рецептивных стремлений орально-агрессивная реакция чувство вины тревога сверхкомпенсация оральной агрессии и зависимости действительно успешными достижениями в ответственной деятельности возрастание бессознательных орально-зависимых стремлений как реакция на чрезмерные усилия и концентрацию повышенная секреция желудка.
II
Длительная фрустрация орально-рецептивных стремлений вытеснение этих желаний повышенная секреция желудка.
4. Нарушения выделительных функций психология экскрементальных функций
Наряду с принятием пищи функции выделения играют наиболее важную роль в эмоциональной жизни младенца. Как и при приеме пищи, функции выделения становятся связанными с определенными типичными эмоциональными установками раннего периода жизни. До появления психоанализа психологические аспекты этих функций были полностью неизвестны или ими пренебрегали. Эти вопросы, особенно психология функций выделения, были исключены не только из разговора благовоспитанных людей, но также из научного исследования и даже из сферы внимания врачей. Большой объем психоаналитической литературы на эту тему аккумулировал данные, тщательно собиравшиеся в течение тридцати лет.
Если желание безопасности и стремление получать или брать силой то, что не дается свободно, быть любимым, опираться на кого-либо, связываются с инкорпоративными аспектами принятия пищи, то акт элиминации в ранний период жизни связан с эмоциями обладания, гордостью за достижение, тенденциями давать или удерживать. Определенные типы враждебных импульсов (нападения, осквернения) также связаны с этими функциями.
Приятные ощущения, связанные с кормлением грудью, очень рано встречают препятствия. Ребенок реагирует на отнятие от соска сосанием большого пальца, которому родители обычно пытаются воспрепятствовать. Затем ребенок обнаруживает, что сходное приятное ощущение можно вызвать на другом конце пищеварительного тракта через удержание фекалий. Здесь также происходит стимуляция оболочки полого органа твердым телом. Взрослому труднее воспрепятствовать этому типу удовольствия, и в результате у ребенка развивается чувство независимости, которое вскоре начинает ассоциироваться с актом дефекации. Однако он теряет суверенитет над своими функциями выделения в период приучения к горшку, когда взрослые пытаются научить его опорожняться через регулярные интервалы времени. Для ребенка это означает уступку желаниям взрослых; его побуждают расставаться со своими экскрементами не тогда, когда этого желает он, а тогда, когда это считают уместным взрослые. Взамен он получает похвалу, любовь, а иногда и материальные блага, например конфету. Примерно, таким образом, экскременты начинают ассоциироваться с понятием обладания. Этим объясняется их тесная связь с деньгами, которая является одним из фактов, четко установленных психоанализом. Каждый акт дефекации расценивается ребенком как своего рода подарок взрослым, и такая установка часто подкрепляется огромным интересом матери к экскрементам ребенка. (Немецкое выражение для стула ребенка « Bescherung » означает «подарок».)
Наиболее ранняя установка ребенка к своим выделениям является копрофилической. Экскременты ценная собственность, источник удовольствия и нечто, что можно обменять на другие блага. Однако такая копрофилическая установка сдерживается воспитательными мерами и превращается в свою противоположность отвращение и пренебрежение, которые становятся основой садистского агрессивного и оскверняющего значения акта дефекации. Экскременты становятся орудием осквернения, а сам акт приобретает значение уничижения. Это видно на примере маленького уличного сорванца, который демонстративно показывает свой зад и нередко сопровождает этот жест своего рода агрессивным приглашением. В последующей жизни все эти эмоциональные связи в большей или меньшей степени исчезают из сознательной части личности, но остаются глубоко укоренившимися в эмоциональной жизни и могут проявляться в невротических симптомах больных с психическими расстройствами и даже в сновидениях здоровых взрослых людей.
Эта ранние фазы эмоционального развития дают объяснение тому факту, что функция выделения становится связанной с ощущением достижения, дарения или с нападением, а также то, что экскременты становятся символом обладания. Чтобы понять психологическую основу нарушения функций выделения при психогенной диарее, равно как и при психогенном запоре, необычайно важно знать эти аспекты эмоционального развития.
Хроническая диарея, спастический колит, слизистый колит
Остается открытым вопрос, являются ли эти различные формы нарушений работы кишечника разными фазами или разными проявлениями одного и того же базисного состояния. Эмоциональные факторы, несомненно, играют роль во всех этих расстройствах. Иногда они имеют первостепенное значение в этиологии. В других случаях они лишь обостряют имеющееся локальное расстройство.
Хроническая диарея может быть симптомом как органических, так и невротических расстройств, которые могут присутствовать одновременно, и не всегда удается провести четкое различие между нейрогенными и локальными патологическими факторами. Простой хронический понос часто представляет собой телесное выражение психоневротического состояния; в определенных случаях он является доминирующим симптомом. Ежедневное выделение малых или больших количеств жидкого кала может происходить более или менее часто, сочетаясь или не сочетаясь с тенезмами. В некоторых случаях бывает от двадцати до тридцати отправлений за день без каких-либо признаков органических изменений. Многие больные реагируют на понос тревогой и беспокойством, со страхом ожидают его, а беспокойство по этому поводу часто занимает центральное место в их повседневной жизни. Многие больные называют в качестве содействующих факторов нарушения диеты, тогда как другие отмечают определенную связь с эмоциональным напряжением.
Долгое время слизистый колит считался неврозом. Уайт, Кобб и Джонс пришли к выводу, что слизистый колит представляет собой нарушение физиологической функции толстой кишки, вызываемое чрезмерной активностью парасимпатической нервной системы, ответственность за которую в свою очередь в 93 % случаев может быть возложена на эмоциональное напряжение. Они описали определенные личностные наклонности, по-видимому, специфические для данного расстройства. Полученные ими психологические данные в точности совпадают с результатами исследований различных форм колита, проведенных в Чикагском институте психоанализа. Чрезмерная добросовестность, зависимость, чувствительность, тревожность, чувства вины и обиды наиболее часто встречающиеся эмоциональные особенности у больных, страдающих слизистым колитом.
Психоаналитические исследования пациентов, страдающих хронической диареей, спастическим и слизистым колитом, выявляют характерный конфликт, сосредоточенный вокруг их интенсивных требовательных (орально-агрессивных) и рецептивных желаний. Эти больные пытаются компенсировать подобные желания повышенной активностью, но реализуют побуждение давать через приступы диареи, замещающие деятельность, которая дает реальные результаты. Они хотят компенсировать все то, что желают получить или отнять у других. Часто это принимает форму беспокойства по поводу определенных обязанностей и обязательств, потребности давать деньги или поддерживать других, побуждения прилагать усилия и работать. Поэтому такие пациенты часто описываются как необычайно добросовестные. Вместе с тем они всячески избегают того, чтобы чересчур нагружать себя, заниматься систематической напряженной работой и выполнять обязанности, к которым испытывают эмоциональную тягу. Вытесненным психологическим фактором, связанным с этим симптомом, является сильнейшая потребность отдавать, возвращать. Пациент может стать зависимым от других, но чувствует, что должен что-либо сделать, чтобы воздать должное за все то, что получает. Однако вместо реальных действий в этом направлении он успокаивает свою совесть инфантильной формой дарения содержимым кишечника.
В этом смысле такой пациент существенно отличается от язвенного больного, который также сверхкомпенсирует свои пассивные и рецептивные наклонности, но делает это посредством реальных усилий, своей работоспособностью и агрессивным, независимым поведением в жизни. Понос пациента сверхкомпенсирует его пассивность лишь посредством бессознательного символизма акта дефекации, эмоционального эрзаца реальных действий, подарков и обязательств по отношению к другим людям. Физиологической основой такой эмоционально обусловленной хронической диареи является, очевидно, хроническое возбуждение перистальтической кишечной деятельности, вызываемое чрезмерной стимуляцией парасимпатических путей. Эмоциональные наклонности давать и завершать, которые возникают как компенсация сильных рецептивных наклонностей, если они вытеснены и, таким образом, лишены сознательного выражения, по-видимому, оказывают особое воздействие на функции кишечника. Враждебные импульсы способствуют развитию чувств вины и желанию возместить ущерб. Кроме того, враждебные импульсы могут оказывать прямое воздействие на желудочные симптомы.
Мужчина, 48 лет, страдал хронической диареей. Такое состояние продолжалось в течение восьми или девяти лет с некоторыми ремиссиями. Вначале появилась слизь; позднее у больного несколько раз в день был жидкий стул, он чувствовал себя усталым и был крайне озабочен деятельностью кишечника. Хотя понос не был болезненным, больной каждый день ожидал его со страхом. После опорожнения он чувствовал себя истощенным, неспособным работать или хотя бы сосредоточиться. Он не мог подолгу заниматься своими делами, и ему часто приходилось брать отпуск, во время которого его состояние значительно улучшалось. Он жил на строгой диете, избегая алкогольных напитков, грубой, жирной и любой тяжелой пищи. Лекарства не давали эффекта. Подобно многим больным, страдающим колитом, он благоприятно отреагировал на психоаналитическое лечение вскоре после его начала; диарея исчезла почти сразу и возникала лишь время от времени. Очевидно, что эмоциональное облегчение, которое давало лечение, повлекло за собой немедленное ослабление симптомов. В ходе лечения выявился конфликт между сильным чувством долга по отношению к семье и другим людям и резко выраженной пассивной, зависимой установкой.
Женившись, больной вошел в богатую семью, которая заставила его почувствовать себя незваным гостем, но в то же самое время дала паре возможность жить в соответствии со стандартами, к которым привыкла его жена. Ему также оказывали финансовую помощь для развития бизнеса. После женитьбы жизнь больного стала чередой отчаянных попыток самому быть полезным. Нерегулярная деловая активность чередовалась у него с длительными периодами отдыха. В то же время он внутренне противился всяким усилиям, желая вести праздную жизнь с путешествиями, занятиями спортом и чтением книг жизнь джентльмена. Аналитические сеансы вскрыли этот конфликт, до этого осознававшийся и проговаривавшийся лишь частично. Больной реагировал поносом всякий раз, когда стремление к достижениям, работе и выполнению обязанностей было очень интенсивным, но столь же сильным становилось и сопротивление осуществлению этих вещей в реальности. Очевидно, диарея являлась инфантильным методом разрешения этого конфликта. Для его бессознательного работа кишечника по-прежнему означала достигать и давать. Именно поэтому после каждого испражнения у него возникало чувство, что он полностью очищен и истощен. Работа кишечника не только замещала реальное напряжение в жизни, но также служила оправданием его отдыха и желания, чтобы о нем заботились.
Интересной деталью в данном случае является то, что за одиннадцать лет до возникновения диареи больной был прооперирован по поводу язвы желудка. Симптомы язвы начали проявляться, когда, будучи студентом, он стал прилагать энергичные усилия, пытаясь удовлетворить честолюбие своей матери. Больной целиком сосредоточился на карьере. Симптомы язвы наблюдались в течение пяти лет, и больной был прооперирован из-за прободения именно в тот период, когда проявлял крайнюю активность, упорно сосредоточившись на учебе. Диарея, возникшая одиннадцать лет спустя, развилась после женитьбы, в результате которой он стал состоятельным и до некоторой степени зависимым от родителей жены.
Этот случай демонстрирует ошибочность предположения, что каждое психогенное расстройство развивается лишь у соответствующего ему типа личности. Органическое состояние может коррелировать с определенными психодинамическими ситуациями, но не с типом личности. Очевидно, что здесь одна и та же личность подвергалась воздействию различных конфликтных ситуаций. Будучи студентом, больной упорно работал, и реакцией на это явилось сильное стремление к зависимости, в котором он не хотел себе признаваться. Затем развилась пептическая язва. Когда он жил в достатке, но в эмоциональной зависимости от богатой семьи жены, у него развилось сильное чувство, что необходимо упорно работать, которому он следовал лишь отчасти, при первой возможности прерывая работу. В это время развилась хроническая диарея. Она представляла собой способ ослабить его чувство долга в виде элементарной формы «давания» и достижения.
Хотя в подобных случаях могут быть полезны и диетические меры, главной целью терапии должно быть искоренение эмоционального расстройства. Как и при любых других неврозах органов, лечение отдыхом и седативная лекарственная терапия могут ослабить симптомы, но базисное состояние можно излечить лишь с помощью психотерапии.
Ценность психотерапевтического подхода при хронической диарее, спастическом и слизистом колите была подтверждена систематическими исследованиями Чикагского института психоанализа, которые показали, что большинство пациентов после успешной психоаналитической терапии может обходиться без дальнейших ограничений в диете.
Язвенный колит
Со времени публикаций Мюррея и Салли-вена с сотр. стала широко признаваться роль эмоциональных факторов в этиологии и клиническом течении язвенного колита. Более или менее систематические исследования ряда случаев были опубликованы Виттковером, Дэниэлсом, Линдеманном, Гроэном и Россом. Джексон, Розенбаум и Кэпп сообщили об исследованиях отдельных случаев. Мелитта Сперлинг представила психоаналитические наблюдения, основанные на лечении двух детей с язвенным колитом. Вместе с тем, несмотря на значительный клинический материал, специфические психодинамические факторы, характеризующие этих пациентов, не были прояснены в должной мере. Представления о конкретных физиологических механизмах, вызывающих патологические процессы в слизистой оболочке толстой кишки, также противоречивы.
Тем не менее на исследователя, тщательно изучающего литературу, не может не произвести впечатления последовательное повторение определенных наблюдений и психодинамических формулировок. Мюррей, который представил первое систематическое исследование двенадцати случаев, обнаружил, что наиболее распространенными психологическими факторами, ускоряющими ход данного заболевания, являлись конфликты, коренящиеся в супружеских взаимоотношениях. Во многих случаях проявлялись конфликты, связанные с сексуальными отношениями, в частности с беременностью и абортом. Салливен, тщательные наблюдения которого во многом способствовали дальнейшим исследованиям, подчеркивал, что не существует какого-либо специфического типа провоцирующей ситуации, «...но в каждом случае пациент оказывался в сложной для него ситуации приспособления, на которую он реагировал напряженностью и тревогой».
Некоторые исследователи подчеркивали, что больные язвенным колитом отличаются от больных, страдающих другими формами колита, нарциссической организацией личности. Кроме того, Дэниэлс отмечал наличие саморазрушительного суицидального компонента, Линдеманн указал на бедность человеческих взаимоотношений у этих больных. Гроэн на основании исследования шести пациентов пытался описать типичный профиль их личности, однако малочисленность выборки ставит под сомнение правомерность таких обобщений. Кроме того, им рассматривались лишь явные черты характера, а не динамические факторы. Мелитта Сперлинг пыталась реконструировать конфликтную ситуацию, типичную для этих больных, и пришла к заключению, что язвенный колит представляет собой «соматическую драматизацию» меланхолии. По ее мнению, организм подвергается атаке со стороны агрессивно-враждебного инкорпорированного объекта и пытается освободиться посредством немедленной анальной разрядки. Большинство авторов указывают на регрессивную догенитальную эмоциональную организацию этих больных, на преобладающие у них анальные черты характера, на их необычайно сильную зависимость от матери в сочетании с амбивалентностью, следствием чего являются вытесненные садистские враждебные импульсы.
Исследования Чикагского института психоанализа выявили преобладание эмоциональных факторов, с раннего детства связанные с функциями пищеварения и выделения. В этом смысле больные язвенным колитом во многом напоминают пациентов, страдающих другими формами диареи. Ответить на вопрос, возможна ли психодинамическая дифференциация между этой и другими формами колита, можно будет лишь после детальных исследований бессознательного материала и структуры личности. То, что интегративная способность Эго у многих больных язвенным колитом относительно слаба и, как следствие, имеется тенденция к проекции и психотическим эпизодам, может оказаться значимым фактором.
Репрезентируемый психологический материал, который постоянно проявляется у этих больных, проще всего понять на основе общей психодинамики функции выделения. В обострении заболевания и в провоцировании рецидивов обращают на себя внимание два эмоциональных фактора. Первый из них фрустрированная склонность выполнять обязательство, будь то биологическое, моральное или материальное; второй фрустрированная потребность совершить нечто, для чего необходим концентрированный расход энергии. У женщин чаще всего это выражается в конфликтах в связи с рождением ребенка или выполнением материнских обязанностей. В некоторых случаях заметную роль играет давление финансовых обязательств. Портис приводит историю пациентки, демонстрирующую подобный тип эмоциональной динамики.
Молодая женщина, состоящая в браке шесть месяцев, страдала язвенным колитом в начальной стадии. Благодаря лекарственной терапии работа кишечника полностью нормализовалась отсутствие крови, нормальный стул, хорошее самочувствие. После трех месяцев лечения она пожаловалась на внезапное возобновление поноса в предшествующее воскресное утро. Тщательный опрос не выявил, чтобы в субботний вечер накануне она была чем-либо чересчур возбуждена. В субботу и воскресенье она питалась дома, скрупулезно следуя своей диете и принимая лекарство в соответствии с предписаниями. Примерно час спустя после завтрака, когда она занималась домашней работой, возник понос. В ходе дальнейших расспросов о ситуации в то субботнее утро, когда она находилась дома с: мужем, вначале она отрицала наличие какого-либо необычного происшествия, но затем рассказала следующее. Муж спросил ее наполовину в шутку наполовину всерьез: «Как насчет 400 долларов, которые я одолжил тебе, когда мы только поженились, чтобы купить твое приданое? Когда я могу получить их назад?» У нее не было 400 долларов. Она почувствовала себя явно расстроенной, регрессировала к детскому паттерну поведения, и возник понос. Когда аналитик указал на ее ассоциацию с деньгами и на ее неспособность отдать их назад, кроме как через стул, ее состояние немедленно нормализовалось отметим, без какого-либо изменения в диете или лекарственной терапии. В дальнейшем эта пациентка перенесла весь период беременности без рецидивов симптомов.
Финансовые обязательства, превышающие возможности пациента, общий фактор при некоторых формах диареи. Он был выявлен Абрахамом, описавшим эмоциональную связь между работой кишечника и тратой денег. Таким образом, денежные затруднения не являются, пожалуй, специфическим стимулом для развития язвенного колита, а служат общим стимулом для активации функций кишечника, которые в уже больном органе могут спровоцировать приступ. Остается открытым вопрос, отличаются ли эмоциональные конфликты, типичные для язвенного колита, от эмоциональных конфликтов при других формах диареи. Несомненным представляется только то, что все формы анально - регрессивных эмоциональных стимулов имеют специфическое сходство с функцией толстой кишки.
Первый симптом язвенного колита часто возникает тогда, когда больной сталкивается с жизненной ситуацией, требующей от него совершить нечто такое, к чему он чувствует себя неподготовленным. Психодинамический подтекст этого легко понять на основе эмоциональной оценки акта дефекации младенцем, для которого он означает уступку драгоценной собственности, с одной стороны, и достижение с другой. У лиц с подобным типом эмоциональной фиксации всякий раз, когда в жизни возникает побуждение или необходимость давать, или когда реализация честолюбивого желания на взрослом уровне блокируется невротическими запретами, может иметь место регрессия к анальной фазе «давания» или достижения. Однако следует подчеркнуть, что подобного рода анальная регрессия чрезвычайно распространена при всех типах диареи, а также у психоневротиков, у которых какие-либо соматические симптомы не выражены. Ответственность за то, что у некоторых больных анальная регрессия вызывает образование язвы кишечника, может лежать на некотором специфическом локальном соматическом факторе. Вполне вероятно, что специфическими факторами окажутся не психологические, а физиологические механизмы, запускаемые эмоциональными стимулами.
Отбрасывать возможность того, что психодинамическая основа язвенного колита имеет свою специфику и не встречается при других формах расстройств функций кишечника, которые сопровождаются диареей, быть может, и преждевременно. Тем не менее, нужно предостеречь против готовности некоторых авторов всегда интерпретировать выявляемые здесь психологические факторы как причинные по своей природе. Органические симптомы, такие, как диарея, дают больным возможность использовать их для удовлетворения своих психоневротических наклонностей. Больные, страдающие диареей, какая бы ни была ее причина, часто эмоционально эксплуатируют этот симптом для символического выражения истощения, полного «вычищения» и могут использовать его как символическое выражение кастрации. Психодинамические реконструкции Мелитты Сперлинг могут быть вторичными символическими переработками темы существующей диареи. Фантазия устранения инкорпорированной опасной, плохой матери, вероятно, является скорее вторичной утилизацией данного симптома для бессознательных эмоциональных потребностей, чем его причиной. Причинные психодинамические факторы, пожалуй, намного более элементарны и менее концептуальны по своей природе. Акт дефекации как выражение дарения, или выполнения обязанности, или достижения, наряду с. более поздним агрессивным, враждебным значением дефекации являются фундаментальными психодинамическими факторами, причинно связанными с функциональными желудочными расстройствами.
Что касается физиологических механизмов, особого упоминания заслуживает публикация Портиса. Он разделяет первоначальные гипотезы Мюррея и в более явном виде Салливена о наличии у данной болезни нейрогенного компонента. Определенные эмоциональные конфликтные ситуации передают нервное возбуждение через вегетативные центры и парасимпатические пути к толстой кишке. Салливен предположил, что - либо переваривающая способность быстро движущегося жидкого содержимого тонких кишок оказывается выше нормальной, либо природная защитная сила слизистой оболочки оказывается слишком низкой. Так или иначе, происходит поверхностное повреждение слизистой оболочки толстой кишки, подготавливающее путь для бактериального вторжения. Все это приводит в итоге к формированию язвы. В целом Портис принимает эту теорию. По его мнению, которое основывается на экспериментальных исследованиях Карла Мейера и др., вследствие парасимпатических воздействий повышается уровень лизозима (муколитического фермента); в результате слизистая оболочка лишается своего защитного слизистого секрета и становится более уязвимой перед трипсином, присутствующим в содержимом кишечника. Согласно Портису, первоначально язва всегда локализуется именно в той части толстой кишки, которая находится под нервным контролем крестцово-тазового участка парасимпатической системы. Таким образом, локализация симптомов на ранних стадиях имеет большое значение; это подтверждает психиатрическое наблюдение, что соответствующие психологические стимулы имеют отношение к акту дефекации.
Относительное значение конституциональных факторов, влияющих на уязвимость слизистой оболочки толстой кишки, а именно нарушений физиологических механизмов в результате предшествовавшего локального поражения толстой кишки из-за вторжения микроорганизмов, с одной стороны, и специфических эмоциональных конфликтных ситуаций с другой, оценить на нынешней стадии развития знаний невозможно. Важно иметь в виду, что один и тот же тип конфликтной ситуации можно встретить и при неврозах навязчивости, и у пациентов с параноидными симптомами, у которых какое-либо существенное кишечное расстройство или иные соматические симптомы могут отсутствовать. Вероятно, некий локальный соматический фактор, как это предполагают Мюррей, Салливен и Портис, и определяет, будет ли регрессивный уход от конфликтной жизненной ситуации у одного больного порождать симптомы целиком на психологическом уровне (обсессивно-компульсивные симптомы, компульсивные черты характера или паранойяльные навязчивые идеи), а у других вести к тому или иному органическому кишечному расстройству.
Специфический динамический паттерн при диарее.
Фрустрация оральных стремлений к зависимости орально-агрессивные реакции чувство вины тревога сверхкомпенсация оральной агрессии через побуждение отдавать (возмещение) и достижение сдерживание и неудача попытки отдавать и достигнуть диарея.
Хронический психогенный запор
Хронический психогенный запор следует отличать от запора, наблюдаемого при спастическом колите. В некоторых случаях запор оказывается единственным желудочно-кишечным симптомом. Хотя запор может быть проявлением любого из разнообразных органических состояний, обычно он обусловлен некоторым психологическим фактором. То, что удается выявить в психогенезе хронического запора, типично и неизменно: у таких больных обычно наблюдается пессимистический, пораженческий настрой, отсутствие доверия к другим людям, чувство, что тебя отвергают и не любят. В гипертрофированной форме эта установка имеет место при паранойе, а также при тяжелой меланхолии. У пациентов с хроническим запором часто можно обнаружить признаки обеих установок: недоверие паранойи, пессимизм и пораженческий настрой меланхолии. Соответствующие данные были получены в исследовании Александера и Меннингера: статистически значимая группа пациентов с бредом преследования страдала также и тяжелым запором. Депрессивные больные тоже проявляют выраженную тенденцию к запору.
Эмоциональный подтекст хронического психогенного запора можно описать следующим образом: «Я не могу ни от кого ничего ожидать, и поэтому мне нет надобности что-либо давать. Я должен держаться за то, что имею». Эта собственническая установка, которая является следствием чувства отверженности и недоверия, находит в запоре свое органическое выражение. Экскременты удерживаются, словно являются ценным имуществом; эта установка соответствует ранней копрофилической установке ребенка. Другой установкой, которая обычно вытеснена еще сильнее, является бессознательное агрессивное и унижительное отношение к другим людям, которое в свою очередь может быть реакцией на общее чувство отверженности. Эта установка глубоко вытеснена и подавлена; подавление распространяется и на экскреторную функцию, которая для бессознательной жизни имеет значение враждебного нападения и пачкания.
Показателен следующий случай.
Молодая женщина, состоявшая в браке два года, со времени замужества страдала хроническим запором. Она ежедневно пользовалась клизмой. Неоднократно проводившийся врачебный осмотр не дал результатов. До анализа больную в течение нескольких дней наблюдали в больнице, специализирующейся по внутренним расстройствам, где она получила заключение: «Органическое обследование нарушений не выявило. Нервный запор». Анализ раскрыл следующую ситуацию.
Больная вышла замуж, ожидая большой любви и нежности. Однако муж ее был художником, главным интересом которого была его профессия. Он был совершенно слеп к эмоциональным потребностям молодой женщины и после женитьбы фактически продолжал вести жизнь холостяка. Молодая жена очень хотела иметь ребенка, но муж отказал ей в этом из-за финансовых соображений, а также потому, что желал целиком посвятить себя искусству. Долгое время анализ не давал какого-либо конкретного ключа к пониманию симптома, хотя и было очевидно, что он каким-то образом связан с эмоциональной реакцией женщины на поведение мужа. Чтобы получить личное впечатление о муже, врач попросил о встрече с ним. Эта встреча подтвердила описание больной. Муж оказался интересным, но полностью сосредоточенным на себе молодым человеком, наивным и совершенно неискушенным в женских делах. Он не мог понять утверждение врача, что жена, по сути, была недовольна замужеством, хотя сама не хотела этого признавать и по возможности вытесняла свое недовольство. Она жила с иллюзией счастливого брака и никогда открыто не жаловалась на мужа. Если она говорила что-либо, что звучало как обвинение, она делала это в форме шутки, словно это был пустяк, не стоящий упоминания. Чтобы объяснить мужу отсутствие у него внимания к жене, врач воспользовался примером, услышанным от больной, который характеризовал их семейную жизнь: с первого дня супружеской жизни муж никогда не оказывал даже малейшего знака внимания вроде цветов и тому подобного. Беседа произвела глубокое впечатление на мужа, и он покинул кабинет с чувством своей вины. На следующий день больная рассказала, что впервые за два года у нее был спонтанный стул без привычной клизмы. Она также сообщила, что впервые за их супружескую жизнь муж по всей видимости, без какого-либо внешнего повода принес домой прекрасный букет цветов. Катартическое воздействие этих цветов было забавным и впервые дало нам ключ к пониманию психической подоплеки симптома. Эта женщина использовала инфантильный способ выражения злости на мужа как ответ на его равнодушное поведение. Запор больной выражал инфантильную реакцию, в которой она не хотела себе признаваться и которую никогда открыто не проявляла. Таким способом, скрытно и инфантильно, она выражала свою обиду на черствость мужа. И действительно, как только муж впервые расщедрился, она тоже стала щедрой и отказалась от своего упрямства, то есть запора, который начался спустя несколько недель после замужества. Дальнейший анализ показал, что на это раннее инфантильное ядро озлобленности наложилась другая мотивация, а именно желание забеременеть. Запор был реакцией на отказ мужа иметь ребенка. Основой этой реакции явилась бессознательная идентификация ребенка и экскрементов. В ходе сравнительно недолгого анализа больная поддалась этому инсайту. Она больше не могла обманывав себя относительно своего глубокого недовольства поведением мужа, и поскольку обида стала осознаваемой, уже не было надобности выражать ее таким завуалированным способом. Теперь она могла заняться своей супружеской проблемой сознательно. После завершения анализа запор не повторялся. То, что спустя несколько лет после окончания лечения у нее появился ребенок, вероятно, способствовало закреплению терапевтического успеха.
Интересное подтверждение этих концепций дало упомянутое выше клиническое исследование взаимосвязи между бредом преследования и хроническим психогенным запором. Александер и Меннингер обнаружили, что из ста случаев бреда преследования в семидесяти двух наблюдался запор, в противоположность ста контрольным случаям, где частота запора составляла лишь 26%. На основе психодинамического материала был сделан вывод, что распространенность запора у больных с бредом преследования обусловлен главным образом их конфликтом в связи с анально – садистскими тенденциями, которые они отрицали и проецировали. В исследовании было также показано, что к запору склонны и пациенты, страдающие депрессией. Эта корреляция, вероятнее всего, обусловлена их эмоциональной установкой. Они чувствуют себя отверженными и не ожидают получить что-либо от других. Отсюда их склонность держаться за свою собственность, причем за наиболее элементарную форму собственности содержимое кишечника.
Хронический запор часто рассматривается как незначительный симптом, и в большинстве случаев симптоматический подход с использованием диетических мер, слабительных, клизм или массажа оказывается достаточным для всех практических целей. С другой стороны, этот симптом может быть проявлением глубоко укоренившегося эмоционального расстройства, и психоанализ, равно как и более короткие психотерапевтические процедуры, направленные на раскрытие бессознательных конфликтов, часто достигает превосходных результатов. Многим больным, привыкшим за долгие годы применять слабительные, благодаря психотерапии удалось полностью избавиться от дальнейшего использования лекарств. Разумеется, запор это лишь одно и зачастую не самое важное из проявлений нарушенного эмоционального отношения больного к жизни и другим людям, и в таких случаях психотерапия должна быть направлена на переориентацию личности в целом.
Глава 10. Роль эмоциональных факторов в возникновении респираторных расстройств
Влияние эмоций на функцию дыхания хорошо известно из повседневной жизни. О внезапном прекращении дыхания при сильных переживаниях говорится в таких выражениях, как «перехватило» или «захватило дух». Вздох общераспространенное выражение печали. Плач еще один комплексный экспрессивный феномен, в котором участвует функция дыхания. Но, самое главное, дыхание это важнейший компонент речи.
Ввиду такой тесной связи между дыхательной и экспрессивно-эмоциональной функциями вполне вероятно, что в возникновении большинства заболеваний и расстройств дыхательных путей важную роль играют психологические факторы. В литературе имеются отдельные наблюдения, указывающие на то, что эмоциональные переживания ухудшают состояние больных туберкулезом. Однако до настоящего времени систематические исследования в этой области ограничивались исследованием бронхиальной астмы.
Бронхиальная астма
При астме, как и при других расстройствах вегетативных функций, эмоциональный фактор представляет собой обычные физиологические реакции на эмоциональные стимулы. Симптомы данного заболевания представляют собой чрезмерную хроническую реакцию на эмоции. То, что эта реакция чрезмерная и хроническая, в своей основе обусловлено тем, что эмоциональный стимул вытесняется в бессознательное, поскольку является неприемлемым для сознания человека. Медицина накапливает знания об эмоциональных компонентах при астме уже в течение долгого времени. До обнаружения аллергических феноменов астма считалась главным образом нервным заболеванием и описывалась в старых медицинских учебниках как « asthma nervosa ». С появлением современной иммунологии, которая началась с изучения анафилактических реакций, внимание исследователей астмы сфокусировалось на аллергическом компоненте, и прежняя точка зрения на это заболевание как на нервное стала считаться устаревшей. Еще позднее, в эпоху психосоматической ориентации, было возрождено представление об эмоциональной этиологии астмы. В литературе имеется множество отдельных клинических наблюдений относительно влияния эмоциональных факторов на развитие астмы, сами же приводимые в пример эмоциональные факторы тоже чрезвычайно разнообразны (см. монографии Френча и Александера и более ранние работы Данбар и Виттковера); они включают в себя едва ли не все внезапные интенсивные эмоциональные стимулы сексуальное возбуждение, испуг, ревность или ярость. Представленная здесь точка зрения на случаи астмы основывается главным образом на исследованиях Чикагского института психоанализа, детально описанных в вышеупомянутой монографии. Нами было обнаружено, что за всем этим приводящим в замешательство разнообразием эмоциональных факторов можно разглядеть центральную психологическую констелляцию.
Здесь будет обсуждаться связь аллергии только с фундаментальными психодинамическими факторами. Ядро их составляет конфликт, состоящий в неразрешенной зависимости от матери. Черты личности, которые могут развиваться в качестве защиты от инфантильной фиксации, очень разнообразны. Соответственно, мы находим среди лиц, страдающих астмой, самые разные психологические типы: агрессивных, амбициозных, бесшабашных людей, заядлых спорщиков, а также сверхчувствительных эстетических типов. Некоторые астматики обладают компульсивным характером, тогда как характер других скорее можно описать как истерический. Напрасно было бы пытаться определить характерологический профиль такого профиля не существует. Однако вытесненная зависимость от матери является постоянной чертой, вокруг которой могут развиваться различные типы защит характера. Эта зависимость, по-видимому, имеет иной смысл, отличный от того, который обнаруживается при желудочных неврозах и пептических язвах. Она состоит не столько в оральном желании быть накормленным, сколько в желании быть защищенным, окруженным заботой матери или того, кто ее замещает. В отличие от случаев язв фантазии на тему еды и пищи не занимают видного места. Вместо них часто встречаются фантазии, связанные с внутриутробной жизнью, которые проявляются в форме символики воды или входа в пещеры, закрытых мест и т.д. Все, что угрожает отделению пациента от защищающей матери или от замещающего ее человека, может провоцировать астматический приступ. У детей астматическое состояние часто начинается с рождением в семье младшего ребенка, который грозит отвлечь на себя внимание матери. Для взрослых провоцирующим фактором может быть сексуальное искушение или грядущий брак. Для молодой девушки принятие биологической функции женского пола это поворотный пункт в индивидуальном развитии, отделяющем девушку от матери. Вместо зависимого ребенка она становится соперницей матери. Для сына зависимому отношению к матери угрожают инцестуозные желания. Установлено, что большинство матерей астматиков очень чувствительны к проявлениям физической привлекательности сына и реагируют на них отдалением или даже отвержением. Исследуя случаи заболевания астмой, очень часто можно встретить подобное сочетание бессознательного материнского совращения и демонстративного отвержения. Предстоящая свадьба взрослого сына выводит на передний план конфликт между зависимой привязанностью к матери и более зрелой сексуальной любовью к невесте, и с нее часто начинается астматическое состояние.
Враждебные импульсы, направленные против объекта любви, также могут угрожать отношению зависимости и провоцировать приступ. Представляется также, что любое внезапное усилие, которое вызывает независимое поведение индивида, может возрождать глубоко укоренившийся конфликт между наклонностями к независимости и зависимости и тем самым провоцировать приступ.
В подтверждение этих данных у многих астматиков в качестве повторяющегося мотива в их жизни обнаруживается история материнского отвержения. Ребенок, который все еще нуждается в материнской заботе, естественно, реагирует на материнское отвержение чувством неуверенности и еще больше цепляется за мать. В других случаях было обнаружено, что матери детей-астматиков слишком рано приучали своих детей к независимости. Подталкивая ребенка к пока еще неприемлемой независимости, они достигают прямо противоположного; результатом является неуверенность у ребенка и зависимая прилипчивость.
Для иллюстрации этих психодинамических формулировок приведем в сжатом виде историю 22-летнего ветерана войны, страдавшего астмой.
Первый приступ астмы произошел, когда он, получив отпуск, возвратился домой с тихоокеанского театра военных действий, где служил летчиком. Он был отправлен на тихоокеанский фронт вскоре после свадьбы и получил отпуск примерно после восьми месяцев службы. По приезде его встретили родители и жена, и после краткого пребывания с семьей он поехал с женой в дом, неожиданно полученный в дар от отца пациента. В первую же проведенную там ночь он проснулся от тяжелого приступа астмы. В последующие ночи приступы астмы возобновились. Лабораторные исследования выявили у него аллергию ко многим видам пыльцы, кошачьей шерсти и домашней пыли, но все попытки уменьшить чувствительность к аллергенам были безуспешны. В больнице он благоприятно отреагировал на несколько психиатрических интервью с социальным работником-женщиной, и на некоторое время его приступы прекратились. У него случился рецидив, когда он услышал, что матери предстояло подвергнуться операции. После дополнительных психиатрических интервью, в ходе которых он разряжал эмоцию злости, он опять почувствовал улучшение. К этому времени он уже был освобожден от службы в армии. Он не мог найти работу и поэтому проводил время, помогая отцу в бизнесе. С ослаблением астматических приступов он стал способен выполнять свои обязанности в отцовском бизнесе. Когда я беседовал с ним, он работал и содержал семью на должном уровне. Иногда по ночам случались лишь легкие приступы. Он подробно описал мне события, приведшие к первому приступу.
По возвращении из-за границы его встретили родители и жена, и он узнал о смерти старшего брата, который также служил в военно-воздушных силах. Он очень любил этого брата, однако известие о его смерти не вызвало у него какой-либо сильной эмоции. Он пытался объяснить это тем, что в течение некоторого времени брат числился пропавшим без вести при таких обстоятельствах, которые не позволяли ожидать чего-либо, кроме самого худшего. Он был столь растерян, когда встретил свою семью и внезапно узнал о смерти брата, что почти забыл о присутствии жены. Со станции они сначала отправились домой. Затем родители предложили ему навестить с женой нескольких друзей. Жена вела машину, и вместо того, чтобы отправиться к друзьям, привезла его к новому дому, сказав, что друзья переехали. Они подъехали к дому, постучались, и из дома вышли отец с матерью, которые, вручив сыну ключи от нового дома, сразу уехали, оставив его наедине с женой. Он испытывал смешанные чувства по поводу всей ситуации и вначале колебался, надо ли ему принимать этот щедрый дар. Он чувствовал, что теперь занял место брата, поскольку отец в прошлом всегда отдавал тому предпочтение. Но затем он решил остаться, и вскоре после этого у него с женой был половой акт. Затем он заснул, а позднее проснулся, почувствовав, что задыхается. Не понимая, что происходит, он испугался и подумал, что сейчас умрет. На следующую ночь случился еще более тяжелый приступ. Он прошел курс лечения в больнице, но оно оказалось совершенно неэффективным. Тщательное анамнестическое исследование выявило следующую историю.
Пациент являлся третьим по возрасту ребенком в семье из среднего социального класса. Его отец, француз по происхождению, служил адвокатом. У него было два брата, на четыре и шесть лет старше него, и сестра на пять лет моложе. Средний брат был сильным и атлетически сложенным; пациент слабым и худым. Отец всегда предпочитал брата, что касается матери, то ей хотелось иметь девочку. Когда родилась сестра, он почувствовал, что лишился благодатного положения младшего ребенка. Несмотря на физические недостатки, он играл в футбольной команде, имел успехи в атлетике, был крайне честолюбив в учебе и всегда был одним из первых в классе. В начале войны брат ушел служить в воздушные войска, и вскоре в тех же войсках оказался и пациент. Спустя четыре дня после свадьбы он отправился на фронт, где активно участвовал в сражениях. Он стал стрелком-пулеметчиком по собственной просьбе после того, как были убиты два его друга, пулеметчики. В сражениях он ощущал сильный страх, но не поддавался ему «из-за брата». Дважды его самолет был подбит, и он чудом спасся. После года сражений он приехал домой в отпуск, и начались приступы астмы, как было описано выше.
Центральной темой в истории пациента являлись взаимоотношения с братом, к которому он испытывал одновременно восхищение и зависть. Он всегда помнил о том, что отец предпочитал брата. В супружеских взаимоотношениях он был крайне требовательным к жене. Он хотел, чтобы она вела домашнее хозяйство столь же умело, как что делала его мать, и настаивал на предельно возможной чистоте и порядке. Он сказал, что немедленно «уедет», если жена не дорастет до его стандартов.
В то время, когда я проводил с ним интервью, он имел полуторагодовалого сына, а жена снова была беременна. Он любил своего сына крепкого, ширококостного и сильного, похожего на брата, чье имя он ему дал. Он рассказал мне о двух сновидениях. Одно из них приснилось в ночь перед интервью; другое ярко запечатлелось в его уме, хотя приснилось примерно шестнадцать месяцев назад, в ночь после рождения сына. Перед интервью ему снилось, что сын подпрыгнул на столе, ухватился за люстру и стал смело на ней раскачиваться. Пациент начал шлепать сына и проснулся, обнаружив, что бьет жену. Он сказал, что сделал бы то же самое в реальности, и добавил, что сын, подобно брату, был сильным человечком. В другом сновидении он открыл кузов автомашины, взял инструмент и изо всей силы зашвырнул его как можно дальше. Этот инструмент действительно раздражал его, перекатываясь при каждом повороте машины.
Актуальный смысл данного сновидения в свете наших обширных исследований больных астмой представляется типичным для них. В нем явно выражается соперничество братьев через символическое представление желания устранить плод из материнского тела (выбрасывание инструмента из машины). Пациент, очевидно, во многом перенес на сына чувство, которое питал к сестре, занявшей его место младшего ребенка. Как мы знаем, пациент зависел от жены. Он реагировал на сына с некоторой бессознательной ревностью и эту ревность выразил в сновидении, в котором шлепал сына. Он также отчасти перенес на сына отношение к брату. Они оба были сильными, агрессивными и безрассудно храбрыми. Прыжок и раскачивание на люстре, очевидно, были актом бравады, из-за чего он почувствовал зависть.
В терапевтических интервью с социальным работником пациент сразу попал в сильную зависимость от нее и целиком отдал себя в ее руки. В этих интервью он смог выразить свои чувства к брату и осознать свое соперничество с ним; впервые в жизни он открыто выразил враждебные чувства к отцу. Хотя от этих бесед он получал огромное эмоциональное облегчение, они не выходили за рамки его отношения к отцу и брату; его чувства к жене и матери не были раскрыты. Ему посоветовали продолжить лечение. Из истории жизни пациента, записанной социальным работником, и моей беседы с ним появилась возможность реконструировать следующие психодинамические факторы. У пациента имелась очень выраженная установка зависимости по отношению к матери, которую он перенес на жену. В качестве компенсаторной защиты от стремлений к зависимости у него развилось чрезмерное соперничество с братом. Этим объясняется его крайне выраженное честолюбие в школе и поведение в армии, которое служило сверхкомпенсацией и отрицанием его стремлений к пассивности и зависимости, а также цели завоевания родительской любви через попытки превзойти брата. Его чувство обиды на сестру возродилось, когда сын поставил под угрозу его зависимое положение от жены. В свете данной эмоциональной констелляции становятся совершенно понятными психологические события после его возвращения домой. Встретив на станции родителей и жену, он не обратил никакого внимания на последнюю. Весть о смерти брата бессознательно означала для него, что теперь он стал объектом родительской любви, и это возбудило бессознательное чувство вины. Его сильнейшим желанием по возвращении домой после тягот и лишений военной службы было снова стать зависимым ребенком. Несколько часов спустя он оказался наедине с женой в новом доме. В эмоциональном отношении все теперь было совсем по-другому. Ключ от нового дома символизировал, что теперь он был самостоятельным, отделенным от родителей зрелым человеком. Эмоционально он спасовал перед этой задачей, и как результат активировалось его желание вернуться к матери. Защита от этого желания и явилась главным фактором, спровоцировавшим приступ астмы.
Теперь мы готовы ответить на вопрос, как и почему такое вытесненное стремление к матери вызывало спазм бронхиол физиологическую основу астматических приступов. На основании психоаналитического исследования случая Э. Вейссом была выдвинута теория, что приступ астмы представляет собой подавленный плач, взывающий к матери. Позднее Хэллидэй также обратил внимание на связь астмы с плачем. Эта точка зрения была в дальнейшем подтверждена тем, что большинство больных астмой спонтанно сообщают, что им трудно плакать. Кроме того, не раз отмечалось, что, когда пациент мог дать выход своим чувствам через плач, приступы астмы прекращались.
Еще одним важным наблюдением является немедленное улучшение, наступающее после признания пациента в чем-то, из-за чего он испытывал чувство вины и ожидал отвержения. Признание устанавливает зависимую привязанность к терапевту, которая была нарушена чувством вины пациента и ожиданием отвержения. Речь (признание) представляет собой более членораздельное использование акта выдыхания, посредством которого взрослый достигает того же результата, что и ребенок плачем. Он восстанавливает любовь человека, от которого зависит. То, что подавление плача ведет к дыхательным затруднениям, можно наблюдать у ребёнка, который пытается не заплакать или долго и тщетно старается перестать плакать. Характерная одышка и возникающие при этом хрипы во многом напоминают приступ астмы.
Признавая действие эмоциональных факторов в развитии астмы, мы не должны забывать и о столь же четко установленном влиянии аллергических факторов. Последние наиболее заметны при сезонных приступах, возникающих одновременно с появлением цветочной пыльцы, к которой чувствителен пациент. Если имеется чувствительность к шерсти животного, краске, пуху и т.д. и пациент подвергается воздействию специфического аллергена, приступы часто возникают совершенно неожиданно. В таких случаях нередко оказывается эффективной десенсибилизация.
Центральной проблемой является взаимодействие между этими двумя этиологическими факторами эмоциональным и аллергическим.
Во-первых, необходимо иметь в виду, что астматический приступ это симптом, непосредственной причиной которого является спазм бронхиол. Клинические данные однозначно указывают на то, что такой локальный спазм может вызываться как воздействием специфического аллергена, так и эмоциональными факторами описанной природы. Особенно важно отметить, что каждый фактор в отдельности может вызвать приступ, но часто оба фактора сосуществуют. В многочисленных исследованиях астматических больных, проведенных в Чикагском институте психоанализа, выявлялась та или иная форма аллергической чувствительности. У некоторых пациентов, как показали кожные тесты, эта чувствительность после лечения сохранялась, но приступы астмы больше не возникали. В таких случаях мы, вероятно, имеем дело с феноменом, известным в физиологии как «суммация стимулов»; другими словами, лишь сочетание эмоциональных стимулов и аллергических факторов будет вызывать приступ. Отдельное же воздействие каждого типа стимула остается ниже порога чувствительности «подвергающейся напряжению ткани» в данном случае стенок бронхиол. Этим объясняется факт, что после успешного психоанализа многие пациенты, приступы астмы которых ограничивались периодом созревания пыльцы, без какой-либо десенсибилизации становятся резистентными к воздействию данного специфического аллергена. Эта теория объясняет также утверждения психиатров и аллергологов о терапевтической эффективности соответствующих техник. В большинстве случаев достаточно устранить один из двух сосуществующих причинных факторов, либо аллергический, либо эмоциональный, чтобы избавить пациента от приступов. Остающегося фактора, по-видимому, не хватает, чтобы спровоцировать приступ.
Считать или нет аллергические и эмоциональные факторы независимыми друг от друга по своему происхождению вопрос по-прежнему остается открытым. Есть некоторые указания на то, что аллергическая предрасположенность и уязвимость в смысле вышеописанной конфликтной ситуации связаны друг с другом некоторым неизвестным образом. Другими словами, возможно, что чувствительность к травме «отделения» и чувствительность к аллергенам возникают у одного и того же человека одновременно и являются параллельными манифестациями одного и того же базисного конституционального фактора.
Глава 11. Роль эмоциональных факторов в возникновении сердечно-сосудистых расстройств
1. Нарушения сердечной деятельности (тахикардия и аритмия)
Симптоматология так называемых функциональных сердечно-сосудистых расстройств, в которых эмоциональные факторы могут иметь этиологическое значение, многочисленна: тахикардия, нервная дрожь, различные формы аритмии и нейроциркуляторной астении и т.д. Каких-либо систематических клинических наблюдений, основанных на тщательном психодинамическом исследовании как эмоционального состояния, так и соматических реакций не проводилось. Хорошо известна тесная связь тревоги и гнева с сердечной деятельностью. Однако почему эти эмоции, если они сохраняются долгое время, как в случае различных психоневрозов, в частности при состояниях тревоги, проявляются в одних случаях в виде тахикардии, а в других аритмии или симптомов нейроциркулярной астении, не установлено. Вероятно, главную роль в сложной иннервации сердечной деятельности, осуществляемой через центральную и вегетативную нервную систему, играют органические факторы. Жестко разграничивать органические и нервные (функциональные) расстройства сердечной деятельности было бы, пожалуй, чрезмерным упрощением. Определенные органические факторы, которые сами по себе могут быть безвредными, в сочетании с эмоциональными расстройствами способны вызывать симптомы болезни. Нередко обнаруживается, что у больных, у которых были диагностированы стойкие невротические сердечные симптомы, внезапно развивается тяжелое сердечное заболевание. Взаимодействие органических и эмоциональных факторов в некоторых случаях крайне сложно и неоднозначно. Длительное функциональное расстройство может вести к развитию органических поражений и незначительных органических дефектов, а также способствовать развитию невротических симптомов. Что касается специфичности эмоциональных факторов, мы можем только сказать, что особенно важными среди них являются хроническая свободно плавающая тревога и вытесненные враждебные импульсы. Враждебность стимулирует тревогу, которая в свою очередь по принципу невротического порочного круга усиливает враждебность. Такое невротическое ядро можно обнаружить у лиц с совершенно разным типом личности, но, пожалуй, чаще всего у боязливых, закрепощенных людей. Иногда они могут наблюдаться у индивидов, страдающих фобической тревогой, которая возникает лишь в определенных ситуациях; в остальном эти люди выглядят вполне активными и агрессивными. Определить психологический профиль, характерный для пациентов, страдающих функциональными сердечными симптомами, повторим, занятие тщетное.
2. Гипертоническая болезнь
Гипертонической болезнью называется клинический синдром, характеризующийся хроническим повышением кровяного давления при отсутствии видимой органической причины. Этот синдром имеет прогрессивное течение, от ранней фазы, в которой кровяное давление лабильно, до более поздней стадии, в которой кровяное давление становится стабильно высоким, часто с соответствующими поражениями сосудов и почек.
Повышенное артериальное давление при гипертонической болезни объясняется большинством исследователей обширным сужением артериол во всей сосудистой системе. Все попытки обнаружить морфологическую основу сужения кровеносных сосудов не имели успеха. Хотя, вероятно, в некоторых случаях поражение сосудов вызывается самой хронической гипертонией; также остается возможность того, что такое поражение является скорее не ее результатом, а сопутствующим условием.
Возникает или нет сосудистое поражение вследствие хронической гипертонии, представление о том, что развитие гипертонии связано с повреждениями сосудов, не находит подтверждения. Общее время циркуляции, как и кровоток, остаются нормальными; это говорит в пользу того, что причиной повышения артериального давления является скорее общее возрастание вазомоторного тонуса, нежели некое органическое сосудистое изменение. Кроме того, в ранней фазе гипертонии редки гипертрофия левого желудочка сердца и поражения в больших сосудах. С этим согласуется то, что больные гипертонией реагируют еще большим повышением кровяного давления на разнообразные жизненные ситуации и физические стимулы, как-то: погружение в ледяную воду, физическая работа и т.д. В ранних фазах заболевания больные также часто реагируют снижением среднего показателя кровяного давления на психотерапию.
Повышенный тонус сосудов, который вызывает постоянное увеличение кровяного давления, является следствием либо усиленной вазомоторной стимуляции гладкой мускулатуры артериол, либо циркуляции в крови некоего вещества, повышающего кровяное давление. Описание Гольдблаттом ишемии почки, возникающей в результате секреции химического агента, ренина, отвечающего за превращение кровяного глобулина в вещество, которое повышает кровяное давление, подтверждает представление о том, что гипертонию может вызывать непосредственное воздействие прессорных агентов на стенки сосудов. Это открытие привело к возобновлению разного рода попыток отыскать поражение почечных сосудов, способное вызывать ишемию почки и, как следствие, гипертоническую болезнь у человека. В некоторых случаях были выявлены поражения, которые могут вызывать почечную ишемию, но в большинстве случаев изменения в почке, которые объясняли бы гипертонию, обнаружены не были.
Поскольку, однако, кровеносные сосуды почки весьма реактивны и отвечают на эмоциональные и физические стимулы заметным сужением, можно утверждать, что почечная ишемия и последующая гипертония могут возникать под воздействием этих стимулов. В таком случае этиологическая проблема заключается в установлении природы нейрогенных факторов, вызывающих в кровообращении почки предполагаемые функциональные изменения, ответственные за секрецию прессорных веществ. Вероятно, длительная нейрогенная стимуляция почечных сосудов может со временем приводить к минимальным изменениям в артериолах, которые сами по себе незначительны, но их суммарный эффект может быть равносилен выявленному Гольдблаттом повышенному давлению на почечную артерию.
Данная нейрогенная теория подтверждается наблюдением, что у многих больных гипертонией кровяное давление падает при кратковременной блокаде тетраэтиламмонийхлоридом (ТЭАХ) автономных ганглиев. В исследовании воздействия ТЭАХ на кровяное давление больных гипертонией и лиц, страдающих различными сопутствующими состояниями, проведенном Феррисом с коллегами, было обнаружено, что больные гломерулонефритом и токсикозом беременности давали на введение ТЭАХ лишь незначительные реакции. Однако примерно половина из 105 больных гипертонической болезнью различной степени тяжести реагировали на блокаду автономных ганглиев падением кровяного давления до нормального уровня. У остальных больных этой группы, как правило, отмечались частичные реакции на ТЭАХ. Дальнейшие исследования показали, что при повторении тестов с ТЭАХ 60% больных гипертонической болезнью систематически проявляли большую или меньшую реакцию, около 40% больных реагировали в одних случаях и не реагировали в других. Эти исследования выявили, что повышение артериального давления у большинства больных гипертонией вызывается нейрогенным фактором и что в ряде случаев в основе заболевания может лежать сочетание нейрогенного и гуморального факторов.
Поскольку больные, обследованные Феррисом с коллегами, значительно различались между собой с точки зрения тяжести и длительности заболевания, вполне возможно, что у тех из них, которые по-разному или незначительно реагировали на ганглиоблокаду, морфологическое поражение почек вследствие гипертонии имело место уже ранее. Этому соответствуют и наблюдения, что у больных, страдающих начальной или преходящей гипертонией, положительные реакции на ТЭАХ встречаются чаще, чем у больных хроническими формами данного, заболевания. Не менее важно наблюдение, что эффект от блокады автономных ганглиев тесно связан с изменениями эмоционального напряжения.
Представляется несомненным, что нейрогенные факторы играют важную роль в поддержании гипертонии и даже в патогенезе синдрома. С развитием заболевания все более значительную роль начинают играть изменения в тканях. Эти изменения способствуют выработке прессорных веществ, и у больного с уже значительно развившейся гипертонией гуморальный фактор может стать доминирующим. Однако в генезе гипертонии точное знание нейрогенных факторов крайне важная проблема.
Литература изобилует многочисленными исследованиями, связывающими психогенные факторы с обострениями гипертонического синдрома. Многие психиатрические исследования демонстрируют влияние на данный синдром жизненных ситуаций. В большинстве психиатрических исследований подчеркивается, что важную роль здесь играет сдерживание враждебных наклонностей. Этот факт согласуется с наблюдением Кэннона, что страх и ярость вызывают повышение кровяного давления у животных. Кэннон показал, что при страхе или ярости происходит активация симпатической нервной системы и секреция мозговым веществом надпочечников адреналина, который в свою очередь вызывает такие физиологические изменения в сердечно-сосудистой и других системах, которые позволяют организму противостоять нападению или спасаться бегством от опасности.
С больными гипертонией проводились систематические психоаналитические исследования. В одном из них было показано, что на уровень кровяного давления значительное влияние оказывает постоянное сдерживание агрессивных импульсов, которые всегда связаны с тревожностью. Несмотря на то, что группа больных состояла из индивидов с совершенно разными типами личности, общей их чертой была неспособность свободно выражать свои агрессивные импульсы. Иногда v таких больных могли возникать приступы ярости, но в целом они сохраняли контроль над собой и при поверхностном исследовании производили впечатление уравновешенных, зрелых личностей. Довольно часто эти больные были крайне приятны в общении и старались сделать все возможное, чтобы угодить окружающим.
Сходные наблюдения были проведены Бингером и коллегами, описавшими типичные, по их мнению, семейные констелляции больных гипертонией. Однако значительная вариативность биографий этих больных славит под сомнение утверждение о том, что можно найти какую-либо общую особенность в их семьях. Более вероятна гипотеза, что переживания прошлого, сами по себе разнообразные, приводят к общему результату вытеснению враждебных импульсов.
В качестве наглядного примера больных, обследованных в Чикагском институте психоанализа, можно привести одного бизнесмена. Он говорил о себе как о скромном, неприметном, вежливом человеке, который никогда не пробивался наверх. Он был честолюбив, однако его желания превзойти соперников ограничивались сферой фантазии. Его скромность и уступчивость особенно проявлялись в отношениях с работодателем, которому он не мог противоречить. Типичным для его поведения является эпизод, когда, как это часто случалось, работодатель пригласил его поиграть в гольф в следующую субботу. Как обычно, пациент принял предложение, хотя предпочел бы поиграть в теннис с семьей в своем клубе. Впоследствии, когда он покинул офис, он винил себя за неспособность отказываться от приглашений работодателя; сопутствующими чувствами были ярость и самоуничижение.
У многих больных гипертонией оказывается подавленной сексуальная сфера, и если они вступают в незаконную связь, это сопровождается большой тревогой и чувством вины, поскольку незаконные сексуальные действия означают для них бунт и протест. При анализе таких индивидов обнаруживается явный конфликт между пассивно-зависимыми, или женскими, наклонностями и компенсаторными агрессивными враждебными импульсами. Чем более они уступают своим зависимым наклонностям, тем сильнее выражена их реактивная враждебность по отношению к тем, кому они подчиняются. Эта враждебность порождает страх и заставляет уходить от соперничества в пассивное зависимое поведение. Это в свою очередь еще более усиливает чувства неполноценности и враждебности, и тем самым возникает устойчивый порочный круг. Примечательно, что больной гипертонией не может свободно действовать в соответствии с пассивными зависимыми желаниями из-за порождаемого ими конфликта. Противоположные наклонности агрессии и подчинения одновременно стимулируют и блокируют друг друга, вызывая в результате своего рода эмоциональный паралич.
Психодинамические наблюдения говорят в пользу психосоматической точки зрения на этиологию характерного для гипертонии общего сужения кровеносных сосудов. И у животных, и у человека страх и ярость преходящи. Они вызывают временные физиологические изменения, благодаря которым тело готово совершить концентрированное усилие, связанное с борьбой или бегством. Рост артериального давления является одним из компонентов такой физиологической подготовки. С устранением вызывающей страх ситуации происходит возвращение к норме. В современном обществе свободное выражение враждебности запрещено; индивид часто испытывает вражду, но не имеет возможности свободно выражать агрессию в физической схватке. Наше общество требует, чтобы индивид полностью контролировал все свои враждебные импульсы. Хотя такому ограничению подвергается каждый, некоторые люди в большей мере заторможены в своей способности выражать агрессию и тенденции к самоутверждению, чем другие, и не могут использовать даже доступные, законные выходы для агрессивных импульсов. В результате они живут в состоянии постоянно сдерживаемой враждебности. Можно предположить, что гнев, постоянно сдерживаемый вследствие таких ограничений, может стать причиной постоянно повышенного кровяного давления, поскольку гнев нельзя разрядить ни в физической агрессии, ни в какой-либо более сублимированной форме самоутверждения. Таким образом, невыраженные враждебные чувства могут стать источником постоянной стимуляции сосудистой системы, как если бы заторможенный организм постоянно готовился к борьбе, которая никогда не происходит (см. рисунок).
[ Cкачайте файл, чтобы посмотреть картинку ]
Вполне возможно, что когда запреты, диктуемые обществом и доминирующей культурой, начинают закрепляться у индивида, склонного к гипертонии, у него начинает колебаться уровень кровяного давления. Вследствие постоянного воздействия вазомоторной стимуляции в сосудистой системе могут происходить органические изменения, которые какое-то время остаются незаметными, но выражаются в выработке прессорных веществ, подобно тому, как это происходит у собак, когда у них зажимают почечные артерии. К сожалению, данное предположение трудно подтвердить, поскольку в ранних фазах развития гипертонии больной редко попадает в поле зрения врача.
Индивиду, ставшему чересчур скованным под влиянием ранних переживаний, гораздо сложнее справляться со своими агрессивными импульсами во взрослой жизни. Он будет вытеснять все свои тенденции к самоутверждению и окажется неспособным находить приемлемый выход для выражения этих тенденций. Сдерживание враждебных импульсов продолжается и, следовательно, их интенсивность возрастает. Это приводит к развитию еще более жестких защитных мер, чтобы держать накапливаемые агрессивные импульсы под контролем. Чрезмерная уступчивость, подчеркнутая вежливость, покорность и являются такими защитами у больных гипертонией, но они не предотвращают аккумуляцию напряжения. В результате развиваются чувство неполноценности, которое в свою очередь стимулирует агрессивные импульсы, и этот порочный круг продолжается до бесконечности. Из-за своей пассивности эти пациенты менее эффективны в профессиональной деятельности и поэтому не выдерживают конкуренции с другими. Как следствие, у них пробуждается зависть, и еще более усиливаются враждебные чувства к своим более успешным, менее пассивным конкурентам.
В анамнестическом исследовании больного гипертонией обычно обнаруживается, что в какой-то период его развития произошло достаточно неожиданное изменение темперамента. В типичном случае больной в раннем детстве был очень агрессивен, а затем за короткое время превратился в запуганное и кроткое существо. Во многих случаях такое изменение происходило в пубертате. Иногда такие больные сообщают, что переход от воинственности к кротости произошел в результате сознательных усилий, что им приходилось контролировать себя, чтобы не утратить своей популярности, или из-за того, что сами страдали от проявления своих агрессивных импульсов.
С представлениями о том, что психодинамические факторы являются этиологической основой гипертонии, согласуются наблюдения Джорджа Дрэйпера, который отмечал, что с развитием определенных невротических симптомов кровяное давление у некоторых гипертоников падает до нормального уровня. По-видимому, сдерживаемые враждебные импульсы могут разряжаться через невротические симптомы и поэтому более не служат источником хронического возбуждения вазомоторных механизмов.
Многие исследователи отмечали, что гипертония это болезнь современной западной цивилизации. Например, Шульце и Шваб обнаружили статистически значимое различие в распространенности гипертонии у африканских негров и негров в США. Если у африканских негров гипертония чрезвычайно редка, то у американских негров это заболевание встречается часто. Очевидно, в основе такого различия лежит скорее культурный фактор, нежели расовые особенности. По всей видимости, трудности в социальной адаптации американских негров обусловливают необходимость строжайшего самоконтроля, который затем становится решающим этиологическим фактором.
Окончательный ответ на вопрос об этиологии гипертонии не заключается в выяснении лишь одних психодинамических факторов. У многих невротиков можно выявить подавление агрессивных импульсов и типичный конфликт между пассивными зависимыми и агрессивными конкурентными тенденциями, сходный с ядерным конфликтом больных гипертонией, и тем не менее кровяное давление у них не повышается. Если бы в основе данного заболевания лежал только психологический фактор, то можно было бы ожидать, что любой человек, который постоянно подавляет свои агрессивные импульсы и не высвобождает их через невротические симптомы, будет страдать гипертонией. На самом деле такого не происходит. Как неоднократно подчеркивалось, психодинамические воздействия вызывают хронические нарушения вегетативных функций только в сочетании с пока еще неизвестными, возможно, наследственными соматическими факторами; это же относится и к больным гипертонией. С другой стороны, возможность того, что гипертония связана с наследственной нестабильностью вазомоторной системы, не преуменьшает этиологического значения психодинамических факторов.
Хотя отдельные больные гипертонией прошли психоаналитическую терапию, их число еще слишком мало, чтобы можно было провести статистическую оценку результатов. Тем не мене, можно утверждать, что результаты лечения больных на ранней стадии гипертонической болезни обнадеживают. Нередко после того, как в результате психоаналитической терапии его удается сделать более активным, среднее кровяное давление больного значительно снижается; иногда такой пациент может даже стать проблемой для окружающих. Родственники этих больных часто отмечают, что, хотя лечение, пожалуй, и улучшило физическое состояние пациента, оно сделало его человеком, с которым стало гораздо труднее жить. Как и в случае многих других состояний, профилактика лучше, чем лечение, и поэтому можно предсказать, что наиболее ценный вклад в проблему гипертонии внесет ранняя диагностика и применение психотерапевтических методов на начальных стадиях заболевания.
Специфический динамический паттерн при эссенциальной гипертонии
Враждебные конкурентные тенденции боязнь возмездия и поражения усиление стремлений к зависимости чувство неполноценности реактивация враждебного соперничества тревога и сдерживание агрессивных враждебных импульсов артериальная гипертония.
3. Ваго-вазальный обморок
Baгo-вазальный обморок, нарушение сердечнососудистой системы, был детально исследован Романо, Энжелом и др.. Чаще всего, даже у здоровых людей, обморок возникает при столкновении с серьезной опасностью, особенно если выражение страха приходится подавлять. Очень часто он встречается у людей определенного типа, склонных к невротическим реакциям. Обморок вызывается внезапным падением кровяного давления. Уменьшается приток крови к коже, а приток крови к мышцам значительно возрастает. После первоначального повышения, частота пульса внезапно становится низкой. Мышечный тонус и сила падают, и появляется резкая слабость.
Имеются надежные данные, показывающие, что под воздействием опасности происходит физиологическая подготовка к бегству, и нормальное расширение кровеносных сосудов в мышцах является частью этой адаптивной реакции. Из-за торможения реакции бегства индивид остается неподвижным, и возникает своего рода внутреннее кровотечение в мышечную систему, в результате чего кровяное давление падает. Если падение давления достигает критического уровня, человек теряет сознание. Важно отметить, что паралич движения происходит в положении стоя; в лежачем положении обморок не наступает никогда.
Это состояние легко отличить от истерического обморока, в котором обморок является символическим выражением психологического конфликта. При истерическом обмороке нет изменений в сердечно-сосудистой системе. Ваго-вазальный обморок это типичный пример вегетативного невроза. Возникает нормальная физиологическая реакция на страх, но из-за торможения в произвольном поведении действительная реакция бегства никогда не доводится до конца. После первоначального периода подготовки физиологическая реакция прерывается.
По своим динамическим силам этот феномен аналогичен другим вегетативным расстройствам, обусловленным эмоциональными факторами. При пептической язве желудок постоянно готовится к приему пищи. Имеет место начальная фаза физиологической реакции, но весь процесс не завершается. Пустой желудок постоянно подвергается воздействию пищеварительной секреции, что и является одним из основных патогенных факторов. С другой стороны, при эссенциалыной гипертонии организм готовится к борьбе или бегству, что является нормальной физиологической реакцией. Однако действие тормозится, и поэтому гомеостатическое равновесие, которое было бы достигнуто после полноценной реакции бегства или борьбы, не восстанавливается. При ваго-вазальном обмороке одна из специфических фаз реакции бегства, подготовка мышечной системы к действию за счет притока крови, вначале стимулируется, но затем прерывается.
4. Психогенные головные боли и мигрень головные боли
Поскольку этиологические факторы, вызывающие головную боль, чрезвычайно разнообразны, в современной медицине принято считать, что головная боль является исключительно симптомом, а не болезнью как таковой. Расстройства почти в любой системе органов могут через рефлекторные механизмы вызывать вторичные физиологические изменения в мозговом кровообращении, которые в свою очередь вызывают субъективное ощущение боли. Хорошо известно, например, что головные боли возникают при различных желудочно-кишечных расстройствах чаще всего при остром нарушении пищеварения и запорах, а также при заболеваниях почек, гипертонии, зрительном утомлении, инфекции параназальных пазух, нарушении деятельности печени и желчного пузыря и гематомах мозга. Во всех этих случаях головная боль является симптомом другого заболевания.
Отдельную группу составляет так называемая «гистаминная головная боль» аллергического происхождения. Ее можно воспроизвести экспериментально с помощью инъекции гистамина.
При всем различии механизмов, вызывающих боль, большинство специалистов полагают, что чаще всего в основе патогенеза головной боли лежат изменения внутреннего диаметра кровеносных сосудов мозга и изменения во внутричерепной жидкости, вызывающие изменения внутричерепного давления. Локальным источником боли являются симпатические волокна кровеносных сосудов; само нервное вещество мозга нейроны не чувствительно.
Помимо этих рефлекторных феноменов, можно считать установленным, что в некоторых случаях головная боль имеет эмоциональное происхождение. Литература изобилует сообщениями о том, что утомление и любой эмоциональный стресс вызывают головную боль, причем это могут быть тупая боль, давление, пульсация и прочие субъективные ощущения.
Также имеются сообщения, авторами которых являются в основном психоаналитики, о единичных случаях, в которых головная боль является основным симптомом заболевания и предстает как конверсионный симптом с определенным символическим значением. Еще в 1911 году Задгер сообщил о повторяющихся приступах головной боли у больной, с которой он проводил курс лечения психоанализом. У больной имели место три типа головных болей: давление, ощущаемое извне, пронизывающая головная боль и давление, ощущаемое изнутри. Первый тип, Задгер проследил до детских переживаний, когда, оказавшись в постели отца, она ощутила огромный вес и давление отцовского тела. Пронизывающая головная боль проистекала от болезненных, но приятных переживаний при мастурбации с девочкой-подружкой, когда ей было три или четыре года; давящие же изнутри головные боли основывались на детских болезнен "†€
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·ных, но тем не менее эротических переживаниях во время дефекации.
Для одного больного мужчины, описанного Абрахамом головная боль являлась выражением идентификации с матерью, страдавшей сходным недугом.
Головная боль приносила больному пассивное мазохистское удовлетворение. Фенихель описал случай, где головная боль символизировала остриц, которые были у больного в детстве. Острицы связывались в бессознательном с фекалиями. Основой конверсионного симптома было символическое отождествление «фекалии = мысли». В случае, описанном Зейденбергом, пульсирующая головная боль являлась выражением вытесненных сексуальных влечений, символически представлявших эрекцию. Гатейл сообщает о больной, у которой приступы мигрени прекращались после оргазма. Иногда требовалось несколько оргазмов, прежде чем наступала релаксация и прекращался приступ. У меня была возможность исследовать головную боль у девственницы средних лет, которая ощущала боль как давление изнутри, грозившее разорвать ее череп. Это ощущение являлось символическим выражением ее вытесненного желания забеременеть.
В качестве конверсионного симптома у головной боли может быть, очевидно, множество символических значений, которые определяются субъективными нуждами каждого конкретного больного. Остается открытым вопрос, имеются ли в этих случаях конверсии какие-либо органические или физиологические изменения. Они могут относиться к категории сенсорных расстройств истерической природы (психогенная боль), в которую входят парестезия, гиперстезия и анестезия, характеризующиеся отсутствием каких-либо локальных изменений. Весь процесс здесь происходит в высших сенсорных центрах мозга, проявляясь исключительно в субъективных ощущениях.
Мигрень
Среди всего разнообразия видов головной боли особую группу составляют приступы мигрени. Какова бы ни была их этиология в каждом случае, они представляют определенную клиническую единицу как с точки зрения симптоматологии, так и с точки зрения лежащих в их основе физиологических механизмов. Это позволяет провести сравнительные психосоматические исследования больных мигренью задача, практически не выполнимая для гетерогенной группы больных, страдающих другими формами головной боли.
Типичные клинические проявления приступов мигрени, такие, как периодичность, продромальные расстройства (нарушения поля зрения, встречающиеся время от времени парестезии и расстройства речи), то, что боль всегда является односторонней, наличие фотофобии, тошнота и рвота, облегчают постановку диагноза. Другой характерной особенность мигрени является то, что после приступа больной некоторое время ощущает себя совершенно здоровым. Все эти типичные особенности значительно облегчают проведение сравнительных клинических исследований этих больных. Еще одним фактом, который делает эту болезнь пригодной для психосоматических исследований, является то, что приступы часто развиваются и заканчиваются внезапно. Это предоставляет возможность тщательного исследования как факторов, провоцирующих приступ, так и приводящих к его прекращению.
Физиологические механизмы
Считается, что одной из причин боли при мигрени является растяжение сосудов. Это подтверждается экспериментальными исследованиями Грэхема и Г. Г. Вульффа с сотрудниками, которые показали, что в основе ощущения боли лежит растяжение черепных артерий. Этим объясняется специфическое лечебное воздействие эрготамина тартрата, вызывающего сужение кровеносных сосудов. Большинство исследователей полагают, что при гистаминных головных болях аллергического происхождения механизм боли тот же самый. Но хотя эти два механизма похожи, между двумя типами головной боли имеются заметные различия. Природа и распространение боли различны; гистаминная головная боль всегда является двусторонней и субъективно воспринимается как более глубокая. При приступах мигрени действие эрготамина тартрата гораздо более эффективно, чем в случае аллергии. Вульфф объясняет это тем, что гистамин воздействует на интрацеребральные артерии, тогда как эрготамин тартрат, главным образом, на ветви внешней сонной артерии, которые больше страдают при мигрени.
Считается, что продромальные симптомы, расстройства зрения и парестезии, обусловливаются первоначальным спазмом кровеносных сосудов, который и вызывает приступ боли. По мнению Вульффа, расширение кровеносных сосудов является сверхкомпенсаторной реакцией на их первоначальное сужение. На мой взгляд, расширение кровеносных сосудов может вообще не зависеть от этих причин, и его происхождение будет обсуждаться позднее.
Эмоциональные факторы
Многие авторы считают доказанным, что в этиологии мигрени важнейшая роль принадлежит эмоциональным факторам. Эти исследования касаются отчасти эмоциональных факторов, обычно провоцирующих мигрень, отчасти типичных особенностей личности у пациентов, склонных к мигреневым головным болям. Тюрень и Дрэйпер описали «конституциональный" тип личности, характерный для больных мигренью. В физическом отношении им присущи акромегалоидные черты; что касается личности, то для них характерны задержка эмоционального развития, но вместе с тем высокий интеллект. Часто отмечаются значительные трудности в сексуальной адаптации. Согласно этим авторам, мигреневые головные боли впервые возникают, когда эти люди" лишаются домашней защиты и сталкиваются с ответственностью самостоятельной жизни. Отмечается чрезмерная зависимость от матери, от которой они никогда не могут освободиться.
Ольга Кнопф исследовала тридцать пациентов (из них двадцать две женщины). Она называет их тип личности «ханжеским». Другими словами, это были личности честолюбивые, скрытные, спокойные, горделивые, чувствительные, деспотические и лишенные чувства юмора. Все женщины были плохо адаптированы в гетеросексульном отношении.
Ни один из упомянутых авторов не идет в своих описаниях дальше перечисления некоторых отдельных черт личности. Авторы не пытаются выявить лежащие в их основе психодинамические паттерны.
Больший интерес представляют тщательные исследования Фромм-Райхманн, которая методом интенсивной психотерапии лечила восемь больных мигренью. Она обнаружила, что враждебные импульсы и импульсы зависти у этих больных, которые первоначально были направлены против людей, выделяющихся своим интеллектом, в дальнейшем посредством хорошо известных механизмов вины обращались против собственной персоны.
Гарольд Вульфф в дополнение к фундаментальному труду по физиологии приступов мигрени провел тщательные исследования типичных черт личности таких больных. Он выделил компульсивные черты, перфекционизм, честолюбие, чрезмерную склонность к соперничеству, ригидность и неспособность делегировать ответственность. Согласно Вульффу, этим больным присуща обидчивость, возникающая вследствие их неспособности справляться с взятой на себя ответственностью и жить в соответствии со своими перфекционистскими амбициями. Это состояние фрустрации вызывает напряжение и усталость, пока некоторое внешнее событие не усиливает всегда имеющуюся наготове обидчивость и не провоцирует приступ мигрени. К аналогичным выводам пришел Г. Селински. Он также подчеркивал значение «борьбы, обиды и тревоги». Приступ наступает тогда, когда человек сталкивается с задачей, превосходящей его способности.
Многие клинические данные свидетельствуют о том, что больным мигренью присущи поверхностные отношения, типичные для так называемых компульсивных типов характера. Однако еще более впечатляет, насколько единообразны эмоциональные факторы, провоцирующие приступы мигрени.
В большинстве как ранних, так и современных публикаций по психологии мигреневых головных болей говорится о наличии вытесненных или подавленных враждебных импульсов. Психоаналитики, занимающиеся лечением больных мигренью, имеют возможность наблюдать начало и завершение приступа мигрени во время психоаналитического сеанса. Приступ мигрени обычно провоцируется состоянием вытесненного гнева. Еще более поразительно то, что приступ, как правило, прекращается буквально за одну - две минуты после того, как пациент осознает свой вытесненный гнев и дает ему выход в брани.
Такие наблюдения оставляют мало сомнений в том, что с приступами мигрени имеют прямую и специфическую корреляцию вытесненные враждебные импульсы. Наиболее характерная черта личности больных мигренью, как отмечают разные авторы, заключается в склонности этих больных вытеснять свои враждебные импульсы. Этим объясняется, например, что среди страдающих мигренью лиц обычно встречаются зажатые люди, «ханжеский» тип, описанный Кнопф, или компульсивные личности, упомянутые Вульффом. Вытесненная враждебность, однако, встречается крайне часто у людей самого разного склада. Это снова ставит нас перед ключевым вопросом любого психосоматического исследования вопросом о специфичности. Какие специфические психодинамические факторы отвечают за то, что у одного зажатого больного развивается гипертония, у другого артрит, а у третьего мигрень?
Вполне возможно, что в случае мигреневой головной боли имеет место то же самое состояние, которое отмечалось нами в случае гипертонии, а именно отсутствие специфических психоневротических механизмов и симптомов, пригодных для разрядки накапливающихся враждебных импульсов. Однако даже если это окажется так, вопрос относительно «выбора» соматического симптома по-прежнему остается без ответа. Наблюдение Фромм-Райхманн, что враждебная, завистливая установка в этих случаях специфически направлена против объекта, который интеллектуально превосходит больного, может оказаться важным для объяснения выбора органа. Особый характер мигреневой головной боли, который отмечают большинство клиницистов, указывает на конституциональные факторы, относящиеся, вероятно, к индивидуальным особенностям мозгового кровообращения.
В связи с этим важно также, что мигрень имеет много общего с гипертонией, с одной стороны, и эпилепсией с другой. Головная боль иногда является вторичным симптомом гипертонии. Это совпадение, однако, может иметь как конституциональную, так и психодинамическую основу. При всех трех заболеваниях эпилепсии, гипертонии и мигрени важную роль играют деструктивные, враждебные импульсы. Трактовка Фрейдом эпилептического приступа как «накоротко замкнутой», нескоординированной разрядки деструктивных импульсов подтверждается наличием у эпилептических приступов определенных психических эквивалентов так называемых состояний фуги, при которых поведение больных становится деструктивным и часто появляются мысли об убийстве. Иногда приступы мигрени могут возникать как эквиваленты эпилепсии.
Что касается специфичности провоцирующих психодинамических факторов, то большое значение имеет характер враждебных импульсов. Полностью завершенный акт агрессии имеет три фазы. Вначале происходит подготовка к акту в фантазии: его планирование и мысленное представление. Это концептуальная фаза. Второй фазой является вегетативная подготовка тела к концентрированной активности изменения в метаболизме и в распределении крови. Кровь в большем количестве притекает к органам, задействованным в акте агрессии к скелетным мышцам, легким и мозгу. Это фаза вегетативной подготовки. Наконец, наступает нейромышечная фаза, завершение самого агрессивного акта через мышечную активность.
Вполне возможно, что характер физических симптомов зависит от фазы, которая акцентуируется или в которой задерживается весь психофизиологический процесс враждебной агрессии. Если торможение происходит во время психологической подготовки агрессивного действия, развивается приступ мигрени. Если имеет место вторая фаза, вегетативная подготовка действия, но процесс не идет далее, возникает гипертония. И, наконец, если произвольный акт тормозится лишь в третьей фазе, может развиться склонность к ревматоидному артриту или к вазомоторному обмороку. Для подтверждения этой гипотезы необходимы дальнейшие психодинамические исследования, хотя она и подкрепляется наблюдением, что больные мигренью являются, главным образом, «мыслителями», а не «деятелями», тогда как у больных артритом отмечается выраженная склонность к мышечной активности.
Согласно Кэннону, приток крови к мозгу обычно сохраняется примерно на одном уровне и несколько возрастает лишь в состоянии ярости. При сдерживании гнева мышечное действие блокируется, и кровоснабжение мышц не усиливается, хотя и происходит отток крови из области внутренних органов. Вероятно, что в этих условиях приток крови к голове еще более возрастает. Это может быть физиологической основой приступов мигрени. Повышение мышечного тонуса и рост кровяного давления являются другими компонентами синдрома гнева. Данная гипотеза объясняет тот факт, что в состоянии подавленной ярости одни больные реагируют одним, а другие другим компонентом общего физиологического синдрома гнева.
Терапевтическая проблема мигрени имеет два аспекта устранение самих приступов и предотвращение их повторного появления.
Что касается прекращения приступа, то не вызывает сомнений терапевтическая эффективность эрготамина тартрата, которая обусловлена его сосудосуживающим воздействием.
Наиболее серьезная проблема профилактики приступов связана с устранением причин локальных нарушений мозгового кровообращения. Маркуссен и Вульфф сообщают о хороших результатах консультативной помощи пациенту в адаптации к внешней среде. Они рассматривают частные случаи возникновения приступов и помогают пациентам осознать чти условия, подталкивают их к необходимости изменений в образе жизни, профессиональной деятельности, отдыхе, межличностных отношениях. В двух третях случаев авторы добились более или менее успешных результатов.
Наиболее глубокий терапевтический подход представлен в психоанализе, где предпринимается попытка достичь разрешения фундаментальных конфликтов и изменения способности пациента справляться с эмоциональными конфликтами, в частности с бессознательными враждебными импульсами. Фромм-Райхманн проанализировала восемь пациентов и в большинстве случаев достигла удовлетворительных результатов. Еще один случай, когда психоаналитическое лечение дало хорошие результаты, был детально описан Джонсоном.
Глава 12. Роль эмоциональных факторов в возникновении кожных заболеваний
Систематические исследования в области кожных заболеваний по-прежнему отсутствуют, хотя в литературе описывается множество более или менее разрозненных наблюдений. Для исчерпывающего обзора литературы читателю следует обратиться к статье Стоукса и Бирмана.
То, что кожа является важным органом выражения эмоций, хорошо известно. Самые известные примеры этого покраснение при стыде и зуд как признак нетерпения. Кожа, составляющая поверхность тела, является участком сомы, непосредственно связанным с эксгибиционизмом. Определенные рефлекторные изменения в коже, такие, как бледность, внезапное покраснение и потоотделение, являются составными частями эмоциональных состояний ярости и страха. Пиломоторная реакция на тревогу особенно хорошо проявляется у кошек, но имеет место также у людей, о чем свидетельствуют такие выражения, как «волосы встали дыбом».
Кожа также является важным органом чувств, и как таковая подвержена конверсионным симптомам например, анестезии, парестезии и гиперестезии. И, наконец, центральное место в психологии кожи занимает восприятие боли. Поэтому с кожей могут быть тесно связаны мазохистские наклонности. Согласно Джозефу В. Клаудеру, «психика оказывает на кожу большее влияние, чем на любой другой орган... Кожа важный орган выражения эмоций, который можно сравнить только с глазом». Он перечисляет следующие кожные состояния, в которых «психологические феномены либо играют мотивирующую роль, либо являются несомненным детерминирующим фактором»:
Покраснение Бледность Гусиная кожа Мотивированы эмоциями Мурашки Нарушения потоотделения Дерматография вегетососудистая дистония эритематозная экзема ангионевротический отек острая экзема (острый дерматит) Крапивница, острая или хроническая Отек (ангионевротический отек, отек у истериков) Зуд, локализованный или общий Фобии, имеющие отношение к коже Невротические эксориации: дерматотлазия (Фурнье), самоповреждения (без преднамеренного обмана; различный психогенез) Дерматит искусственный (мифомания Дюпре самоповреждения с целью обмана) Фиксированная боль и сенсорные расстройства (топалгии Блока, например, «жжение языка») Ангиоспазм (так называемые «онемевшие» пальцы) Внезапное выпадение волос (alopecia areata очаговое облысение) или внезапное поседение (canities) Трихотилломания Трихокриптомания Стигмы распятия Татуировка Психогенная аллергия
Наиболее изученными клиническими проявлениями кожных расстройств как части невротической симптоматологии являются такие состояния, как нейродерматит, экзема, ангионевротический отек, крапивница и зуд. Некоторые авторы рассматривают также эмоциональные факторы при себорее, водянице и псориазе. Еще в 1916 году Джелифф и Эванс описали случай псориаза и утверждали, что первостепенное этиологическое значение имели психологические факторы, в частности эксгибиционистские наклонности.
Попытки обобщений пока еще безуспешны. Единственное, что можно сказать: при экземе и нейродерматите, садомазохистские и эксгибиционистские наклонности, по-видимому, специфическим образом связаны с кожными симптомами. В нескольких случаях я наблюдал следующий динамический паттерн. Демонстрация тела с целью добиться внимания, любви и расположения другими словами, эксгибиционизм используется как оружие в соперничестве и возбуждает чувство вины. По закону талиона наказание должно быть соразмерно преступлению; кожа, служащая инструментом эксгибиционизма, становится местом болезненного страдания. Ф. Дойч и Р. Наделл также наблюдали нарциссические и эксгибиционистские черты.
В этих заболеваниях большое этиологическое значение имеет расчесывание. Психоаналитические исследования показывают, что важным фактором расчесывания являются враждебные импульсы, которые из-за чувства вины отклоняются от своей первоначальной цели и направляются против собственной персоны. Иллюстрацией служит следующая история болезни, описанная Шпигелем из Чикагского института психоанализа.
22-летняя пациентка, одинокая девушка, была направлена на лечение из-за повторяющихся приступов тяжелого нейродерматита. Поражения, выступавшие главным образом на лице, верхних и нижних конечностях, имели характер экземы и представляли собой дискретные, красного цвета, зудящие ссадины. Пациентка яростно расчесывала повреждения, особенно во сне, пока они не начинали сочиться и кровоточить, из-за чего она часто бывала очень обезображена. Она консультировалась у многих дерматологов и часто слышала в ответ, что помочь ей нельзя, поскольку ее состояние обусловлено эмоциональными факторами; к этому выводу она пришла и сама, прочитав множество психологической литературы.
Кожные поражения в разных местах присутствовали у пациентки всю жизнь. Первый раз экзема появилась у нее через неделю после рождения. Ее мать была очень расстроена во время беременности смертью ее семилетнего сына, погибшего в результате несчастного случая, а впоследствии разводом с оставившим семью мужем. Детство пациентки прошло в домах разных родственников, где она никогда не чувствовала себя в безопасности из-за робости матери и ее униженного положения едва ли не служанки в семье. Пациентка была застенчивой и социально пассивной в школе, но живой и бойкой в учебе. Из-за рецидивов экземы, а также отсутствия отца и нормальной семейной жизни она ощущала себя «не такой, как все», нежеланной и от этого очень страдала. Однако в колледже с наступлением физической зрелости она похорошела и стала пользоваться успехом в обществе. По окончании колледжа она нашла хорошую работу и несколько раз влюблялась в разных мужчин. Однако отношения с ними каждый раз прекращались с появлением тяжелого приступа экземы. Когда такой повторяющийся паттерн стал угрожать работе и нормальным межличностным отношениям, зарождающееся понимание своих затруднений привело ее к врачу.
Началась психоаналитическая терапия, и почти сразу у нее развился бурный мазохистский невроз переноса. Одновременно с обострением кожных поражений пациентка самыми разными способами демонстрировала, что ожидает быть отверженной терапевтом и что испытывает вину за враждебные и эротические чувства переноса. Эти чувства она проявляла и в отношениях с мужчинами, характеризовавшихся немедленным удовлетворением сексуальных импульсов, после чего наступала депрессия, появлялись чувства вины и враждебности, как только она узнавала, что мужчина не собирался на ней жениться. Именно в такой момент кожные поражения достигали пика. В процессе анализа выяснилось, что пациентка обращалась к врачу (или к другому мужчине) как к давно потерянному отцу. По отношению к этим эрзацам отца она испытывала оральное стремление к зависимости и желание «прижаться» к ним, чтобы почувствовать себя в тепле и уюте. На фрустрацию этих желаний она реагировала враждебностью и чувством вины. Отчасти это осуществлялось через проекцию вины по формуле «все мужчины сволочи», отчасти через выражение аффектов на коже. Она проявляла свои враждебные чувства расчесыванием, а возникавшее в результате обезображивание выражало чувство стыда, унижения и отверженности. В такие минуты, чувствуя, что она ни в ком не вызывает любви, пациентка пыталась установить более близкие отношения с матерью, а когда это не удавалось, наступал период депрессии. Этот цикл завершился с появлением мужского протеста, поглощенностью работой, отказом от близких отношений с мужчинами и женщинами, смягчением аффекта и очисткой кожи.
В процессе трехлетнего лечения пациентка стала постепенно осознавать этот повторяющийся паттерн и со временем смогла установить не мазохистские отношения с мужчиной, за которого в конце концов вышла замуж. С ослаблением чувства вины и враждебности она стала способной получать удовлетворение в этих отношениях, поражения кожи исчезли и больше не возникали.
При крапивнице специфическая корреляция с подавленным плачем была описана Соулом и Бернштейном, она подтверждается несколькими случаями, которые мне довелось исследовать. Как и при астме, с которой крапивница имеет близкое сходство как в клиническом, так и в психодинамическом отношении, можно легко обнаружить сдержанное стремление к зависимости от родительского объекта. Наряду с тем, что многим больным крапивницей сложно заплакать и что приступы крапивницы часто внезапно прекращаются с плачем, этот факт служит еще одним доказательством тесной связи между подавленным плачем и крапивницей. У одного пациента, подвергшегося анализу по поводу ангионевротического отека, Лоранд наблюдал сильную ранне детскую фиксацию на желаниях зависимости, сочетавшуюся с выраженным соперничеством с братьями и сестрами. Не так давно Кепеш, Робин и Бруннер экспериментальными исследованиями подтвердили корреляцию секреции жидкости в коже с плачем. Они изучали уровень жидкости в волдыре после укуса шпанских мушек и отмечали его тесную связь с плачем. Эмоционально обусловленное возрастание секреции жидкости у кожных больных может быть редуцировано с помощью психотерапии, отреагирования и антигистаминных препаратов.
При различных формах зуда, в частности при зуде заднего прохода и половых органов, а также при некоторых других кожных заболеваниях важным психодинамическим фактором является подавленное сексуальное возбуждение. В этих случаях расчесывание является источником сознательного эротического удовольствия и выступает в качестве эквивалента мастурбации.
При всех чесоточных состояниях кожи имеет место порочный круг. Постоянное расчесывание приводит к изменениям нежных структур кожи, из-за чего сенсорные окончания становятся более чувствительными к внешним стимулам (лихенизация). Таким образом, к психологическому стимулу расчесывать добавляется соматический источник. Это постоянное расчесывание в свою очередь приводит к еще большим структурным изменениям, вызывающим чесотку.
Эффективная терапия вышеописанных кожных нарушений требует скоординированного психологического и соматического лечения. Во многих случаях для прерывания цикла необходимо использовать, особенно ночью, механические защитные средства. В то же время психотерапия наносит удар по лежащим в основе эмоциональным факторам.
Глава13. Роль эмоциональных факторов в возникновении метаболических и эндокринных расстройств
1. Тиреотоксикоз
Психологические факторы при тиреотоксикозе (базедовой болезни, или болезни Грейвса), как и многие другие физиологические механизмы этой болезни, хорошо известны. Поэтому данное заболевание является особенно подходящим для изучения психосоматических взаимосвязей.
Развитию клинического синдрома могут предшествовать различные проявления эмоционального стресса. Так, 28% из 159 больных гипертиреозом, обследованных Мараноном, сами сообщили о том, что их заболевание было спровоцировано некоторым эмоциональным потрясением, а Конрад, обследовав 200 больных, выявил наличие психических травм в 94% случаев. Сходные результаты были получены многими исследователями. Некоторые из первых исследователей этой проблемы настолько были поражены значением психических факторов как провоцирующих агентов заболевания, что стали говорить о существовании «шоковой формы гипертиреоза», развитие которой обусловливается сильным эмоциональным потрясением. В связи с этим Московиц отмечал, что эмоциональный кризис, затрагивающий большую группу людей, нередко провоцирует заболевание у многих индивидов.
Эмоциональные нарушения не только имеют этиологическое значение, но и являются важной составной частью симптоматологии. Помимо увеличения щитовидной железы, экзофтальма, чрезмерного потоотделения, тремора, тахикардии, повышения скорости основного и йодного обмена в крови, поноса и других признаков дисбаланса вегетативной нервной системы имеют место характерные психологические изменения, такие, как раздражительность, колебания настроения, бессонница и тревожность, которые и образуют общую клиническую картину. Такие же эмоциональные изменения могут быть вызваны введением больших количеств гормона щитовидной железы, поэтому их можно считать прямым следствием гиперфункции щитовидной железы. Другие симптомы, как это будет показано ниже, имеют нейрогенное происхождение. Причина гиперфункции щитовидной железы пока еще окончательно не ясна, однако о воздействии ее гормонов известно с тех пор, как Хорсли удалось излечить симптомы микседемы введением экстракта щитовидной железы. Терапией подобного рода достигаются значительные соматические и психологические изменения. Это доказывает, что нормальное психическое функционирование, в частности скорость психических процессов, зависит от нормальной секреции щитовидной железы. Летаргическая, заторможенная и интеллектуально обедненная личность больного микседемой являет собой полный контраст живому, гиперчувствительному, тревожному характеру больного гипертиреозом.
По всей видимости, связь между психологическими процессами и функциями щитовидной железы является взаимной. Секреция щитовидной железы ускоряет психические функции, повышает живость и чувствительность и, таким образом, создает предрасположенность к реакциям тревоги; вместе с тем, эмоциональные переживания оказывают воздействие на саму секрецию щитовидной железы.
Физиология
Стимулирующее действие тироксина не ограничивается психологическими процессами; он также является регулятором скорости метаболизма. Какова в точности структура гормона щитовидной железы, пока еще не известно, хотя установлено, что циркулирующий в крови неорганический йод, который захватывается этой железой, превращается в органически связанную форму и значительная его доля выделяется как протеин, содержащий тироксин (тироглобулин). Тироксин ускоряет метаболизм и кровообращение, что проявляется в увеличении частоты сердечных сокращений, повышении температуры тела, ускорении процессов окисления, усилении аппетита и потере веса. Точный механизм того, каким образом это достигается, еще не установлен. Гормон щитовидной железы играет важную роль в процессе роста. Филогенетически он впервые появляется у земноводных, у которых выполняет функцию стимуляции метаморфоза. Искусственное введение тироксина ускоряет переход саламандры от водного существования к земному, от жаберного дыхания к дыханию легкими. Эволюционный переход от водного существования к земному обусловлен развитием щитовидной железы.
У высших позвоночных тироксин играет важную роль в процессе созревания. Это демонстрируется тем фактом, что отсутствие тироксина при микседеме не только вызывает задержку психического развития, но и замедляет окостенение эпифиза длинных костей. Браун с полным основанием назвал щитовидную железу «железой творения». Он обратил внимание на то, что расположение и строение матки у мечехвоста (Horseshoe Crab) во многом напоминает расположение и строение щитовидной железы с ее тироглоссальным протоком у миноги (Larval Lamprey), одного из самых примитивных позвоночных. Об этом же говорит Гэскелл, который обнаружил, что «связь, с незапамятных времен существовавшая между сексуальными органами и щитовидной железой у человека и других животных и до сих пор являвшая собой загадку без какого-либо объяснения, возможно, есть последнее напоминанием о том времени, когда щитовидные железы были маточными железами древнего предка».
То, что обычно во время беременности щитовидная железа увеличивается в размерах и ее активность возрастает, является еще одним свидетельством важной роли щитовидной железы в процессах роста и размножения. Это подтверждается наблюдениями Кинга и Герринга, что больные гипотериозом часто бывают стерильны и подвержены повышенному риску выкидыша. В этой связи важно также, что, согласно Кеннету Рихтеру, гипертиреоз усиливает выброс и перенос герминативных продуктов через эфферентные генитальные протоки. Это свидетельствует также о том, что у мужчин гормон щитовидной железы оказывает стимулирующее воздействие на функции размножения.
Многочисленные наблюдения из областей клинической патологии, эндокринной физиологии, эмбриологии и генетики приводят к следующему выводу: продукт щитовидной железы, тироксин, является прежде всего стимулятором клеточного метаболизма и как таковой он стимулирует интеллектуальную деятельность, повышает чувствительность, реактивность и, как крайнее ее проявление, тревожность, а также стимулирует общий рост и процессы размножения. Усиление функции должно сопровождаться усилением метаболизма; поэтому можно предположить, что интенсивные соматические проявления должны сопровождаться усилением секреции щитовидной железы. Однако, по-видимому, специфическая функция щитовидной железы заключается в ее длительном стимулирующем воздействии, когда от тела требуется долговременная работа, как, например, во время беременности. Рост это тоже долговременная работа организма. Тироксин и гормон роста передней доли гипофиза являются синергистами. Такое долговременное воздействие тироксина полностью отличается от кратковременного воздействия адреналина в чрезвычайных ситуациях, требующих резких концентрированных усилий. Инъекция тироксина оказывает воздействие на протяжении нескольких дней, тогда как эффект от инъекции адреналина сохраняется лишь несколько минут. Однако адреналин и тироксин это синергисты, а потому больные тиреотоксикозом более чувствительны к адреналину.
Функцию щитовидной железы можно полностью понять лишь в ее комплексной взаимосвязи с другими эндокринными железами. За исключением случаев, в которых имеет место опухоль щитовидной железы, вызывающая активную секрецию, причина патологической скорости выработки тироглобулина к этой железе, по-видимому, не относится. Имеются убедительные доказательства того, что, повышенная секреция щитовидной железы обусловлена стимулирующим ее (тиреотропическим) гормоном передней доли гипофиза. Чрезмерная выработка тиреотропического гормона вызывает гиперплазию щитовидной железы и повышенную секрецию ее гормона. Кроме того, тиреотропический или некоторый близкий ему гормон вызывает также экзофтальм, наблюдаемый у пациентов, страдающих болезнью Грейвса. Этот феномен не зависит от наличия щитовидной железы.
Обычно скорость секреции тиреотропического гормона передней доли гипофиза контролируется количеством гормона, вырабатываемого самой щитовидной железой. Однако при тиреотоксикозе такой контроль отсутствует, а потому тиреотропический гормон вырабатывается в чрезмерных количествах, о чем свидетельствуют его высокие концентрации в крови некоторых пациентов, страдающих базедовой болезнью. Удаление щитовидной железы или назначение антитироидных препаратов больным гипертиреозом может редуцировать выработку тироксина и устранить большинство симптомов, хотя выработка тиреотропического гормона фактически может возрасти, а экзофтальм прогрессировать.
Механизм, посредством которого ускоряется выработка тиреотропического гормона при гипертиреозе, в точности не известен. Вполне возможно, что чрезмерная активация гипофизарной железы имеет тот же механизм, который был постулирован Селье и дополнен Лонгом и др (см. рисунок). Таким образом, различные стрессоры химические, токсические, нервные и эмоциональные могут активировать переднюю долю гипофиза, либо непосредственно воздействуя на гипоталамус, либо косвенно, через активацию симпатико-медулло-адреналовой системы. Согласно Софферу, введение адреналина может проявиться в увеличении секреции тиреотропического гормона. Уотила показал, что резекция гипофизарной ножки у крысы предотвращает гипертрофию щитовидной железы, которая возникает при воздействии на нее холодом.
[ Cкачайте файл, чтобы посмотреть картинку ]
Схематическое изображение возможного механизма возникновения и развития гипертиреоза. Активация гипоталамуса может приводить 1) к усилению секреции адреналина и последующей стимуляции передней доли гипофиза при повышенной циркуляции адреналина и/или 2) к секреции некоторых гуморальных веществ гипоталамусом, которые затем транспортируются к передней доли гипофиза. Стимуляция передней доли гипофиза приводит к усилению секреции тиротропического гормона с последующей стимуляцией щитовидной железы. Изображены реципрокные отношения между щитовидной железой и передней долей гипофиза.
Все это указывает на то, что тиреотоксикоз не является локальным состоянием щитовидной железы. Секреция щитовидной железы представляет собой лишь эффекторное звено в цепи физиологических процессов; она контролируется тиреотропическим гормоном передней доли гипофиза, который сам находится под симпатическим и, в конечном счете, гипоталамическим контролем. Через кортикоталамические пути психологические процессы воздействуют на гипоталамический контроль над гипофизом и в качестве последнего звена на деятельность щитовидной железы.
Рассмотрим теперь специфическое влияние психологических стимулов на деятельность щитовидной железы.
Психосоматические наблюдения
Гипертиреоз может быть спровоцирован многими факторами, но наиболее распространенные из них психическая травма и острый эмоциональный конфликт. Важность эмоциональных факторов подтверждается постоянством, с которым эмоциональные расстройства предшествуют началу заболевания, и поразительным сходством эмоциональных факторов и структуры личности пациентов.
Многие исследователи занимались изучением психодинамических факторов у больных гипертиреозом. Льюис отмечал у пациенток выраженную инцестуозную фиксацию на отце и преобладание фантазий о беременности. У единственного мужчины, обследованного Льюисом, были выявлены гомосексуальные стремления, и своим инвертированным эдиповым комплексом, основанным на женской идентификации, он походил на женщин.
При анализе трех женщин, больных гипертиреозом, Конрад был поражен их крайней зависимостью от матери, страхом потерять ее расположение и защиту, а также перед теми проблемами, которые связаны с. принятием материнской роли, из-за чего у них возникали сложности в идентификации с матерью. Конрад исследовал также анамнез большого числа пациентов и выявил статистически достоверный факт потери матери в младенческом возрасте, в частности при родах. Некоторые из пациентов-мужчин также проявляли чрезмерную зависимость от матери. По всей видимости, общим для всех пациентов специфическим фактором является сложность смены роли кормимого ролью кормильца.
Лидз также наблюдал необычайную привязанность к родителям у двенадцати своих пациентов.
Сведения Миттельмана о шестидесяти пациентов менее специфичны. Он подчеркивал чрезмерную зависимость от родителей и жестких норм и отмечал роль травмы, которая воздействует на чувствительные в психологическом отношении места больного.
Браун и Гилдеа были поражены сходством черт личности, которые еще до появления клинического синдрома присутствовали у пятнадцати обследованных ими пациентов. Для этих больных, по их мнению, были типичны крайняя неуверенность в себе, выраженное чувство ответственности и склонность контролировать внешние проявления эмоций; при этом любая угроза их безопасности, будь то длительное напряжение или неожиданное эмоциональное потрясение, могла провоцировать гиперфункцию щитовидной железы. Хотя авторы этого не подчеркивали, в анамнезе их пациентов очевидны отчаянная борьба с угрозой своей безопасности и попытки справиться с ней собственными силами.
Анамнестическое интервью с двадцатью четырьмя пациентами, проведенное Хэмом, Кармайклом и Александером совместно с участниками психосоматического семинара в психиатрическом отделении университета штата Иллинойс, и психоаналитическое исследование одного пациента, проведенное Хэмом в Чикагском психоаналитическом институте, подтверждают данные предыдущих исследователей. В частности, это касается значения страха и тревоги, выраженной зависимости от родительских фигур, чрезмерной неуверенности в себе, а также тенденций, противоположных принятию на себя ответственности, достижению зрелости, самодостаточности и заботе о других. Основной целью данного исследования было определение характерного психодинамического паттерна, в котором эти различные психологические факторы связаны друг с другом. Тщательный анализ данных позволил выявить психодинамический паттерн, который встречается как у мужчин, так и у женщин, больных гипертиреозом. Угроза безопасности в раннем детстве или младенчестве являлась, по-видимому, динамическим ядром и часто была связана с выраженным страхом смерти, который большинство из этих пациентов испытали в ранний период жизни. Это соответствует данным Конрада о многочисленных случаях смерти матери в детском возрасте пациента. Однако это не единственный источник страха и отсутствия чувства безопасности; неудачный брак родителей, нестабильность личности одного из родителей, родительское отвержение, крайние формы экономического стресса, рождение нового ребенка в больших семьях и как следствие пренебрежение старшими детьми и прочие жизненные ситуации служили источниками страха и чувства небезопасности у данных пациентов.
С угрозой безопасности в детстве часто сталкиваются как невротики, так и здоровые индивиды. Больных тиреотоксикозом отличает способ справляться с ней. В силу описанных выше внешних причин они не могут преодолеть тревожность, обратившись за помощью к родителям. Их потребности в зависимости постоянно фрустрированы родительскими установками, потерей одного или обоих родителей, родительским отвержением, а также конфликтами более сложной природы, связанными с чувством вины. Будучи фрустрированы в этих потребностях, они предпринимают отчаянную попытку преждевременной идентификации с одним из родителей, обычно с матерью. («Если ее нет рядом, то я должен стать таким, как она, чтобы суметь без нее обходиться»). Эта преждевременная идентификация превышает их физиологические и психологические возможности и приводит к постоянной борьбе, чтобы справиться с тревогой и чувством небезопасности посредством псевдоуверенности в себе. Эту особенность наблюдал Конрад, описавший ее как неспособность жить согласно материнским стандартам, которых тщетно пытаются достичь данные пациенты. Браун и Гилдеа наблюдали этот же феномен, отметив парадоксальное сосуществование чувства небезопасности и попыток взять на себя ответственность. Рюш и др. также отмечали, что жизненные обстоятельства нередко заставляли этих пациентов брать на себя ответственность, к чему они не были готовы.
Постоянная борьба с тревогой может проявляться через отрицание, своего рода контрфобическую установку, то есть навязчивое стремление совершать действия, которых больше всего боятся. Этим, возможно, объясняется стремление брать на себя ответственность и быть полезным, несмотря на неуверенность в себе и зависимость. У многих пациентов наиболее заметной чертой характера, существующей с детства, было сознательное принятие на себя материнской роли, в которой они становились вторыми матерями для сестер и братьев.
Это же эмоциональное противоречие проявляется и в других формах в навязчивом стремлении забеременеть, несмотря на страх беременности, или в попытке справиться со страхом за счет своей самодостаточности, которой пациент пытается достичь через идентификацию с человеком, на которого направлены фрустрированные желания зависимости. Аналогичным образом страх смерти преодолевается желанием дать жизнь детям. С потерей матери борются, становясь матерью. Это может выражаться в фантазиях о беременности, как было отмечено Ноланом Льюисом. Такие постоянные усилия справиться с тревогой и объясняет значительную распространенность фобий в анамнезе больных гипертиреозом.
Уникальной и поразительной особенностью являются часто встречающиеся сновидения о смерти, гробах, привидениях и мертвых людях, о которых спонтанно рассказывают эти больные.
Интенсивное вытеснение враждебных импульсов, проистекающее из чрезмерной зависимости, наблюдали в чикагском исследовании, а также Рюш и др. Принятие материнской, защитной установки по отношению к младшим братьям и сестрам часто представляет собой сверхкомпенсацию за соперничество с ними и требует вытеснения враждебности. Защита младших братьев и сестер дает опосредствованное удовлетворение собственных потребностей пациента в зависимости, а также искупает чувство вины, вызванное соперничеством.
Псевдозрелость, гипертрофированные усилия принять материнскую роль посредством частых беременностей и чрезмерной заботы о других, контрфобические установки все это отражает попытку больного гипертиреозом справиться с тревогой за счет своей самодостаточности. Такое постоянное стремление к самодостаточности, потребность пациента чересчур рано стать независимым можно объяснить тем, что тревогу, порожденную угрозой безопасности в раннем детстве, нельзя устранить зависимостью от других.
Эти особенности иллюстрируются следующими выдержками из историй болезни.
Поразительный пример утраты чувства безопасности в раннем возрасте в связи со смертью родителей и воздействием других эпизодов смерти, приводится в истории Д. Б., 32-летней белой женщины, вдовы, которая, живя в страшной нищете в детском возрасте, после развода родителей подвергалась, кроме того, грубому обращению со стороны отчима. Когда ей было четыре года, на ее глазах сгорела одна женщина. В восьмилетнем возрасте она стала свидетелем, как опрокинулся гроб, и из него упало на пол мертвое тело ее маленькой подружки, трехлетней девочки. Она была свидетелем самоубийства дедушки и смерти бабушки. Ужас от этих событий по-прежнему ярко запечатлен в ее душе. Впоследствии умер ее муж, и она была вынуждена содержать семью.
Примеры преждевременной потребности в самостоятельности, проявляющейся в активной помощи семье или в заботе о младших братьях и сестрах, следующие:
Б. Р., 13-летняя белая девочка, описывается матерью как «маленькая пожилая леди», потому что она очень рано повзрослела, была послушной и исполнительной. В шестилетнем возрасте она научилась готовить и с тех пор готовила и помогала по дому. Когда мать болела, она подметала и делала уборку в доме и вообще заботилась о всей семье. Она вела себя словно вторая мать по отношению к младшему брату.
Х.Д., 35-летний одинокий мужчина, последний из восьми детей единственный, оставшийся в живых мужчина. Два его брата умерли в возрасте десяти и трех лет соответственно, еще один брат умер дома спустя неделю после рождения, когда пациенту было два года. Его отец, мужчина пуританского склада, был груб и бесстрастен, скрывая этим собственную слабость и неуверенность в себе. Он был явно демонстративен в проявлениях любви и ласков со своими детьми, пока они были беспомощными младенцами, но требовал от них взрослого поведения, как только они научились ходить и говорить. Отец унижал мать, потому что в юности она прижила внебрачного ребенка (старшую сестру пациента), и он женился на ней «из жалости». Она была неспособна противостоять отцу и, когда пациент был еще маленьким, несколько лет проработала в семейном магазинчике. Отец не позволял матери и старшим сестрам уделять пациенту много внимания. После того как пациент пошел в первый класс, отец настоял, чтобы никто больше не читал ему книжки, потому что он должен был научиться читать самостоятельно. Из-за постоянного давления ему приходилось вести себя как взрослому, но при этом его постоянно ограничивали в активном следовании собственным интересам.
Неспособность открыто выражать враждебность, в частности из-за соперничества с братьями и сестрами, присуща практически всем пациентам.
Е. Б., 24-летняя незамужняя цветная женщина была одаренным ребенком и быстро развивалась в школьные годы. Она была крайне добросовестной, никогда не прогуливала. Ее мать была учительницей, «очень интеллигентной и красивой женщиной». Пациентка явно соперничала с ней, но никогда не выражала свою враждебность открыто. Когда мать заболела, пациентка стала заботиться о двух младших сестрах и взяла на себя функцию матери. Она поддерживала их материально, даже когда училась в колледже. Она всегда была самостоятельной и крайне честолюбивой, контролировала или подавляла большинство своих женских желаний ради достижения интеллектуальных целей.
Стремление увековечить себя через рождение детей отчетливо проявляется в следующем случае:
После окончания средней школы и колледжа Д. Б. отказалась от честолюбивого желания стать врачом и «приняла решение» учиться на фармацевта. В восемнадцать лет она вышла замуж за друга детства, и они вели совместный бизнес. Несмотря на фригидность, она хотела иметь детей и за четырнадцать лет завела пятерых детей, которых назвала Кэрри, Бэрри, Гэрри, Тэрри и Мэри. Она утверждала, что «если бы муж не умер, то родила бы столько детей, сколько может позволить медицинская наука. Их очень трудно и болезненно рожать, но чем тяжелее мне это дается, тем больше я их люблю». После смерти мужа пациентка одновременно работала на двух работах, чтобы быть уверенной что дети будут хорошо одеты. Кроме того, она взяла в дом двоюродную бабушку, которая ничего не делала и нуждалась в уходе.
Контрфобический механизм совладания с тревогой иллюстрируется следующим случаем.
С. К., 43-летний белый мужчина, подвергся нападению вооруженных грабителей. Вместо того чтобы подчиниться их требованиям, он напал на них и, получив удар дубинкой, потерял сознание. В течение некоторого времени после этого события у него наблюдались дисфония и тонический блефароспазм. Он утверждал, что никогда не знал страха. Несколько раз, когда мастер несправедливо его обвинял или заставлял выполнять опасную работу, он приходил в ярость и незаметно следовал за ним до офиса, намереваясь подраться.
Выраженное желание забеременеть можно выявить в следующем случае.
Ф. С, 36-летняя белая замужняя женщина, была старшей из десяти братьев и сестер, из которых уцелели лишь четверо. До тринадцатилетнего возраста она оставалась дома и помогала матери. Всю юность и до брака в возрасте тридцати одного года она испытывала сильнейший страх перед мужчинами. Тем не менее, в тридцатилетнем возрасте она обручилась, несмотря на возражения отца, однако у нее возникла выраженная нервозность, диарея, и в течение всего периода помолвки она теряла в весе. Она испытывала сильное сознательное желание забеременеть и почти сразу после свадьбы забеременела. Едва узнав о беременности, она стала себя «превосходно» чувствовать, а за время беременности и первые два года после родов восстановилась, поправилась и стала чувствовать себя счастливее и сильнее, чем когда-либо ранее в своей жизни. В этот же период она постоянно сталкивалась с жилищными проблемами, что являлось обычным уделом женщин, которые следуют за своими поступившими на военную службу мужьями из одного армейского лагеря в другой. Симптомы возникли у нее, когда пациентка с мужем переехала жить в дом его родителей. О дальнейших беременностях не могло быть и речи из-за финансовых затруднений. Пациентка решила устроиться на работу и зарабатывать деньги, чтобы поселиться в собственном доме, жить независимо и обеспеченно и иметь больше детей.
Иллюстрацией типичных сновидений о смерти служат следующие случаи.
Д. Б. рассказала несколько сновидений, от которых она в страхе просыпалась. «Дедушка и бабушка лежали в гробах и тянулись ко мне, пытаясь затащить к себе в гроб; бабушка была мертва, убрана цветами, и я пыталась их сбросить. Мой муж то гонялся за мной, то пытался меня поймать, то хотел затащить меня в гроб». При этом пациентка заметила: «Я всегда боялась смерти». После выхода из больницы она написала завещание.
С. Д., 33-летняя цветная женщина, рассказала следующее сновидение. «К моей кровати подъехал катафалк, в нем находился бородатый пожилой белый мужчина, который стал тянуть ко мне руки».
Дж. К., 42-летней белой замужней женщине, часто снились постели. Эти сны всегда снились ей перед тем, как умирал кто-нибудь из членов семьи. Однажды ей приснились пять постелей, «матери, отца, двоих детей и мужа». За неделю до этой беседы ей снилось: «Я стелю себе постель. Она моя». По ее мнению, это означало, что она должна умереть.
Психосоматические соображения
Поскольку нам известно о стимулирующей функции щитовидной железы в развитии младенца, напрашивается мысль связать повышенную активность этой железы с выраженной потребностью больного гипертиреозом как можно быстрее стать зрелым. Несомненно, что постоянные усилия пациента сохранять псевдозрелость должны вызывать большое напряжение и они могут активизировать секрецию тиреотропического гормона передней долей гипофиза. Следовательно, когда психологические защиты против фрустрированных потребностей в зависимости (такие, как гиперактивность, помощь другим или принятие материнской роли) не срабатывают, и субъект уже не способен справляться с лежащей в их основе тревожностью, напряжение может стать подавляющим и гиперстимулировать систему, регулирующую процесс созревания, которая из-за постоянного требования ускоренного созревания и продолжительных усилий с раннего возраста была хронически перегружена.
Пока еще нет ответа на основной вопрос: почему эти пациенты реагируют на отсутствие безопасности прогрессивным стремлением к зрелости, а не регрессивными симптомами? Сам по себе факт, что осуществлению их зависимых наклонностей постоянно мешали обстоятельства, этот тип реакции полностью не объясняет. Возможно, что раньше они прошли через период успешной адаптации, вероятно, в самом раннем детстве, что и подкрепило их тенденцию к независимости. Разумеется, решающим фактором может быть наследственность.
Большинство авторов признают, помимо влияний окружающей среды, наследственный фактор в восприимчивости к гипертиреозу, но расходятся в оценке его значения. Например, столь опытный клиницист, как Московиц, склонен подчеркивать роль окружающей среды, тогда как Браун и Гилдеа подчеркивают наследственную предрасположенность. Как бы то ни было, едва ли можно сомневаться в том, что больной гипертиреозом это человек, пытавшийся долгое время вести борьбу с тревогой, стараясь слишком рано стать самодостаточным, и эта псевдозрелость может сопровождаться таким напряжением, что возникает нарушение равновесия, когда жизненная ситуация делает борьбу невозможной.
Специфический динамический паттерн при тиреотоксикозе
Фрустрация стремлений к зависимости и постоянная угроза безопасности (угроза смерти и другие связанные с опасностью переживания) в ранний период жизни безуспешные преждевременные попытки идентифицироваться с объектом зависимых стремлений длительное стремление к преждевременной самостоятельности и оказанию помощи другим людям фрустрация этих стремлений тиреотоксикоз.
2. Состояния утомления
Усталость это субъективная реакция на чрезмерную и длительную активность. Она может проявляться в виде физического истощения после физического напряжения или в виде психического утомления после продолжительной умственной нагрузки. Важными факторами являются эмоциональная увлеченность и интерес к работе. При выполнении скучной, рутинной работы человек может ощущать усталость после сравнительно небольших усилий и наоборот не ощущать утомления при выполнении напряженной работы, которая ему интересна.
Каковы в точности взаимоотношения между этими эмоциональными факторами и усталостью, пока еще в основном остается неизвестным. Здесь мы обсудим лишь особую форму утомления, которая связана с изменениями в регуляции углеводного обмена веществ.
Клиницистам хорошо известно, что внезапные приступы острого утомления и истощения, сопровождающиеся головокружением, холодной испариной, страхом обморока или свободно плавающей тревогой, могут быть симптомами гипогликемии. В нескольких случаях было установлено, что причиной этих приступов является гиперинсулинизм, вызванный панкреатической аденомой.
Последние пятнадцать лет спонтанно возникающая гипогликемия изучалась разными авторами. С появлением шоковой инсулиновой терапии спало ясно, что психологические проявления гипогликемии, вызванные инъекцией инсулина, совпадают с тем, что наблюдается в случаях спонтанно возникающей гипогликемии. Поэтому в качестве непосредственной причины указывался функциональный гиперинсулинизм. Психологические проявления в таких случаях описывались как психиатрами, так и терапевтами, например Уайлдером; Ренни и Говардом; Романо и Куном; Химвичем и др. Уайлдер отмечает, что кроме соматических симптомов (усталости, голода, потоотделения и дрожи) при гипогликемии наблюдаются характерные психологические симптомы, такие, как заторможенность, слабость концентрации, абулия, депрессивное или тревожное состояние психики. При более серьезных приступах могут наблюдаться даже изменения поведения и речи, двоение в глазах и атаксия (стриопаллидарные симптомы). Химвич выделяет пять последовательных стадий, которые наступают по мере распространения метаболических нарушений в различных областях мозга:
1) кортикальная фаза, сопровождающаяся потением, слюноотделением и дрожью при постепенном помутнении сознания;
2) субкортико-диэнцефальная фаза, в которой доминирующим симптомом является моторное возбуждение, проявляющееся в примитивных движениях, таких, как подергивание, гримасничанье и хватательные движения;
3) мезенцефальная фаза, характеризующаяся тоническими судорогами с выраженным рефлексом Бабинского;
4) предмиеленцефальная фаза, в которой тонические судороги сменяются экстензорными спазмами (спазмами мышц-разгибателей). Проявления этой стадии соответствуют симптомам, выявленным Шеррингтоном у собаки с удаленным головным мозгом;
5) миеленцефальная фаза, в которой наступает глубокая кома. В ней доминирует парасимпатический тонус.
В простых случаях функциональной гипогликемии обычно наблюдается только первая фаза, сопровождающаяся слабостью, дрожью и потением. Тревожность присутствует не всегда, ее наличие зависит от характера больного.
Первое психосоматическое исследование таких случаев было проведено в 1929 году Шонди и Лаксом. Они обследовали тридцать одного больного неврозом, у которых наблюдался упадок сил и апатия. Всем этим больным, в соответствии с традицией того времени, был поставлен диагноз «неврастения». Эти больные получали перорально но 50 граммов глюкозы. Через полчаса уровень сахара в крови у них был вдвое ниже, чем у двадцати шести человек из контрольной группы. Эта кривая наличия сахара в крови была названа «уплощенной». Было постулировано, что между синдромом усталости, с одной стороны, и гладкой сахарной кривой, с другой, имеется причинная связь. Авторы высказали предположение, что у больных неврастенией нарушен регуляторный механизм обмена сахара. Такая уплощенная кривая наличия сахара в крови является составной частью астенического синдрома.
В 1942 году Ренни и Говард сообщили о шести больных, страдавших «напряженной депрессией», сахарные кривые которых были уплощенными, но пришли в норму после разрешения пациентами эмоциональных проблем. В 1943 году Портис и Цитман наблюдали сходные сахарные кривые у сорока больных, жаловавшихся на чрезмерную усталость; они предположили, как и предыдущие авторы, что это может быть обусловлено гиперинсулинизмом, вызванным повышенной активностью правой ветви блуждающего нерва. Они давали атропин и исключили из диеты сахар, заменив его комплексными углеводами. В 100 % случаев при таком лечении наблюдалось возвращение кривой уровня сахара в крови к норме. Эти исследования впервые указали на преимущественное эмоциональное происхождение данного состояния. Под влиянием этих исследований Александер и Портис провели психодинамическое исследование девяти больных. Тщательно отслеживалась корреляция психодинамической ситуаций с состоянием углеводного метаболизма. При реконструкции развития личности у этих больных было обнаружено отсутствие интересов и увлечений, полная безынициативность во всем в повседневных делах, на работе, в школе, в учебе, в ведении домашнего хозяйства. Отсутствие интереса распространялось и на социальную деятельность. В большинстве случаев острое состояние усталости развивалось после того, как больному приходилось отказываться от какой-либо заветной цели, лишиться надежды, ограничить свое существование унылой рутиной, на что у него возникал внутренний протест.
Одна из больных, 55-летняя женщина, страдала периодическими приступами диареи, головными болями и испытывала сильнейшую усталость. Сама пациентка называла свое состояние «злокачественной инертностью». Она избегала любых усилий, шла ли речь о домашних делах, благотворительности, социальных обязанностях или о поездке к детям. Ее жизненную ситуацию разрешить было невозможно, и этот тупик породил ее «инертность».
У другого больного, 37-летнего женатого бизнесмена, приступы усталости появились, когда исчез главный стимул в работе одобрение со стороны начальников и руководство его деятельностью. Отчасти это произошло из-за снижения деловой активности, отчасти в связи с переводом на работу, которая требовала большей ответственности.
Третий больной, врач, страдал фобиями. Приступы усталости начались у него после того, как, вопреки собственным желаниям, он открыл частную практику.
У одного художника приступы развились сразу после того, как он устроился на работу в офис, к чему он испытывал большое эмоциональное сопротивление. В то же время ему пришлось отказаться от своей профессии, которая была целью его жизни.
У домохозяйки приступы усталости начались после отказа мужа завести или усыновить ребенка. Поскольку ей пришлось отказаться от этого своего желания, жизнь стала для нее бессмысленной и невыносимой. У нее развилась апатия, и начались приступы изнеможения.
Александер и Портис сравнили эту психологическую ситуацию со своего рода эмоциональной сидячей забастовкой. Фрустрированные в своих подлинных желаниях и наклонностях, вынужденные заниматься рутинной работой вопреки собственным стремлениям, эти больные по-своему протестуют против такой ситуации. Часто их эмоциональное состояние сопровождается регрессивными фантазиями и грезами наяву, в которых происходит полный отказ от всяких усилий и амбиций; исполнение желаний происходит лишь в воображении. Физиологический коррелят этого эмоционального состояния характеризуется уплощенной сахарной кривой: замедленным и менее выраженным повышением содержания сахара в крови через полчаса после инъекции по сравнению со здоровыми испытуемыми и более низким уровнем саха pa в крови спустя два часа. Так же как Шонди и Лакс, Александер и Портис обнаружили, что первоначальный уровень сахара в крови был не ниже нормы. Они предположили, что между психологической ситуацией и расстройством углеводно-регулирующих механизмов имеется причинная связь, то есть нарушение углеводного метаболизма являлось физиологическим эквивалентом или сопутствующим обстоятельством эмоционального состояния больного.
Выдвинутая авторами рабочая гипотеза согласуется с фундаментальными положениями Кэннона. Подготовка к направленной вовне деятельности, стимулируемая страхом или гневом, изменяет симпатико-парасимпатический баланс в сторону увеличения симпатической составляющей. Авторы расширили точку зрения Кэннона, предположив, что стимулирующим действием на симпатическую адреналовую систему обладают не только страх и гнев, но также энтузиазм, интерес и стойкое целенаправленное стремление. Симпатотоническое воздействие заинтересованности, по-видимому, является менее интенсивным, но более продолжительным, чем воздействие страха и гнева. Без такой эмоциональной настройки вегетативных функций продолжительные усилия не смогли бы достичь эффекта. Хорошо известно, что работа, выполняемая формально, без эмоциональной вовлеченности, является более утомительной, чем крайне напряженная деятельность, в которую человек включен эмоционально. Кроме того, авторы пришли к выводу, что у таких больных не только нет стимулирующего воздействия симпатического тонуса, но вместе с тем под влиянием эмоционального протеста и регрессии вегетативные функции также регрессируют к состоянию пассивности и релаксации, характеризующемуся преобладанием парасимпатического тонуса. Организм в таком случае вынужден либо под внешним давлением, либо под давлением внутреннего голоса совести выполнять длительную работу без необходимой симпатической стимуляции. Но дело не только в отсутствии симпатической стимуляции весь организм во время работы эмоционально и вегетативно находится в состоянии регрессии и релаксации. Физиологически это проявляется в повышенном парасимпатическом тонусе и усиленной секреции инсулина. Таким образом, возникает парадоксальная ситуация: во время работы организм вегетативно ведет себя так, как будто он отдыхает. Я назвал эту психофизиологическую ситуацию вегетативным уходом, или отступлением. Это состояние характеризуется нарушением регулирующего механизма углеводного метаболизма.
Недавно проблема утомления, связанного с нарушением углеводного метаболизма, дополнительно исследовалась Карлсоном, Маккаллочем и Александером. Было проведено сравнение сахарных кривых у двадцати одного пациента, страдающего от утомления, и у двадцати девяти здоровых испытуемых. К концу эксперимента концентрация сахара в крови у пациентов в отличие от контрольной труппы упала значительно ниже исходного уровня. Это различие было статистически значимо. У многих больных наблюдалось резкое, но кратковременное повышение сахара в крови между 15-й и 35-й минутами после инъекции. Вследствие таких временных подъемов нецелесообразно придавать большое значение тридцатиминутным оценкам. Причина этих внезапных подъемов после первоначального понижения пока еще не полностью установлена. Возможно, в этом проявляется внезапная избыточная коррекция гомеостатического равновесия, вызванная компенсаторным симпатическим возбуждением в качестве защитной меры от внезапного падения уровня сахара в крови, которое наступает вскоре после инъекции.
На протяжении длительного времени в ходе психоаналитических консультаций Карлсон изучал одного больного, 31-летнего писателя, который с семнадцати лет страдал от постоянного утомления и острых приступов изнеможения. Под давлением отца и вопреки своему желанию он поступил в колледж. У него развились скука, уход от активной деятельности и синдром усталости. С течением времени все более выраженными становились чувство изнеможения, слабость в ногах и вялость. Когда он заставлял себя бывать в обществе, или перед началом работы, он часто испытывал чувство напряжения, дрожь, обильное потоотделение, «нервное возбуждение». Он пытался успокоить себя тем, что непрерывно курил или пил кофе.
Пациент не был желанным ребенком. Он родился очень маленьким и всю жизнь оставался хрупким и физически недоразвитым. Он страдал от чувства неполноценности из-за своего маленького роста и слабости. Брак родителей оказался несчастливым; отец много пил, пренебрегал семьей и устраивал дома скандалы. Всю жизнь пациент оставался очень близок с сестрой, которая была на три года его младше. У него развился жуткий страх перед отцом; ему навсегда запомнилось, как отец, застав его за мастурбацией, грозил ему сумасшествием. Когда ему было всего восемь лет, отец заставлял его работать по дому, заниматься мелкой торговлей или выполнять его поручения. Все это он делал, испытывая внутренний протест. В десятилетнем возрасте у него была сексуальная связь с сестрой. Долгое время он лелеял регрессивную фантазию убежать с ней в «неведомую страну». В школе он постепенно отстранялся от активной деятельности, боялся как учителей, так и учеников. Он несколько раз менял колледжи, а в двадцать три года начал работать на фабрике. Некоторое время он работал также мастером и чернорабочим. Затем он начал писать и работать редактором, к чему у него был талант. Он добился успеха и стал способен к упорному труду.
У данного пациента легко можно реконструировать «вегетативный уход». С одной стороны, в качестве защиты от регрессивной тенденции, с другой стороны, под внешним давлением, сначала со стороны отца, а затем внешней необходимости, пациент побуждал себя к деятельности, к чему испытывал глубокое отвращение. Бессознательно он отождествлял себя с младшей сестрой, жизнь которой казалась ему более легкой, отвергал мужские обязанности и в своих мечтах регрессировал к пассивному, зависимому существованию. Однако он не мог полностью принять такой уход, который вступал в конфликт с его гордостью и честолюбием. Под влиянием этого конфликта он побуждал себя к активной деятельности. Его враждебное, конкурентное отношение к отцу, а затем к соперникам порождало тревогу и еще более подталкивало к уходу.
Такая психодинамическая констелляция конфликт между пассивными, зависимыми желаниями и реактивным агрессивным честолюбием широко распространена, если не универсальна, в нашей культуре, и едва ли ее можно рассматривать в качестве специфического объяснения синдрома утомления этого типа. Более специфическими в случаях утомления, по-видимому, являются следующие психодинамические факторы:
1) отсутствие надежды на достижение некой желанной цели; фрустрирующая борьба с непреодолимыми препятствиями;
2) отсутствие внутреннего стимула. Деятельность, в основном рутинная по своему характеру, выполняется преимущественно под внешним давлением или по причине внутреннего принуждения, но не на основе захватывающего интереса;
3) роль тревоги не является постоянной. Во многих случаях длительная фрустрация вызывает компенсаторную враждебность и агрессивность, которые в свою очередь порождают тревогу. Это еще более содействует регрессивному уходу от деятельности;
4) у многих мужчин имеет место выраженная женская идентификация, которая противодействует агрессивным честолюбивым установкам.
В случае, исследованном Карлсоном, отчетливо показана корреляция между эмоциональными состояниями и изменениями в сахарной кривой. В период госпитализации три кривые, относящиеся к различным эмоциональным состояниям, существенно различаются. После начальной фазы напряжения и утомления кривая у больного свидетельствует о нарушениях; после десяти дней пребывания в госпитале, когда после курса психотерапии его напряжение и утомление частично уменьшились, кривая приобрела нормальный вид. Вполне вероятно, что, хотя синдром утомления во многих случаях может становиться хроническим и характерным для больных, мы все же имеем дело не с реальной болезнью, а с преходящим физиологическим расстройством. Возможно, что неинтересная или не сулящая успеха работа вызывает у каждого человека более сильное утомление и что причиной повышенной утомляемости являются изменения в углеводном метаболизме. Для успешного функционирования во время работы организм нуждается в стимулирующем воздействии мотивации, под влиянием которой регуляция углеводного метаболизма становится более эффективной. Организм, вынужденный прилагать усилия против собственной воли, реагирует не только эмоциональным протестом, но и нарушением регуляции обмена углеводов, которое является его физиологическим коррелятом.
Многим больным можно помочь, если изменить условия их жизни и предоставить возможность следовать своим истинным интересам. В других случаях внутренние конфликты не допускают такого простого решения и требуют систематической психотерапии.
Не существует специфического типа личности, который подпадает под эту категорию, а потому временные симптомы подобного рода истощения в известной степени могут проявляться у всех людей. В преодолении острых симптомов может помочь использование атропина и употребление диетических продуктов, содержащих вместо сахара сложные углеводы. По всей видимости, прием сахара производит благотворный эффект, снимая усталость, лишь в течение короткого времени и часто еще больше обостряет симптомы, приводя в действие антирегуляторные гомеостатические механизмы (пищевой гиперинсулинизм). Это является основной причиной исключения из диеты сахара и разрешения употреблять только сложные углеводы, которые не столь резко изменяют уровень сахара в крови. Как отмечалось выше, благотворное воздействие атропина заключается в подавлении блуждающего нерва, являющегося одним из регуляторов внутренней секреции поджелудочной железы.
Во всех случаях, где имеет место хроническая конфликтная ситуация, диетические и фармакологические меры, равно как и изменений внешней жизненной ситуации, могут привести лишь к временному устранению симптомов. Такие случаи требуют последовательного психотерапевтического подхода.
3. Сахарный диабет
Общепризнанно, что психологические факторы могут влиять на течение сахарного диабета, но возможное этиологическое значение этих факторов не установлено.
На существование «предрасположенности» к развитию диабета указывают многочисленные исследования, которые выявляют значительную распространенность этого заболевания среди родственников в результате наследования одного или нескольких генов. Поскольку обмен веществ зависит от интегрированной активности внутриклеточных ферментов и их регуляции со стороны эндокринной и нервной систем, нарушение в деятельности этих систем может вести к диабетическому синдрому. Предрасположенный к болезни индивид, вероятно, рождается с некоторым ограничением той или другой регуляторных систем и может не справиться с достаточно интенсивным или продолжительным стрессом. Согласно Колвеллу, фактически диабет начинается с рождения, несмотря на то, что клинические проявления могут возникнуть гораздо позднее.
В целом считается, что сахарный диабет у человека возникает вследствие недостатка инсулина. Такая недостаточность может быть обусловлена либо уменьшением выработки его поджелудочной железой, либо чрезмерным разрушением инсулина тканями. Независимо от механизмов, конечным результатом нехватки инсулина является увеличение скорости, с которой гликоген превращается в сахар, и повышение скорости поставки жиров и белков из депо в печень, где они превращаются в глюкозу, кетоновые тела и другие, промежуточные и конечные продукты метаболизма. Это приводит к уменьшению концентрации гликогена в тканях при одновременном повышении уровня глюкозы в крови, в результате чего возникает гликозурия.
Кэннон показал, что страх и тревога могут вызывать гликозурию у здоровых кошек и людей. Это подтверждает гипотезу, что эмоциональный стресс способен вызывать нарушение углеводного метаболизма даже у тех, кто не страдает диабетом. Однако полученные в дальнейшем данные указывают на то, что, хотя у большинства здоровых людей сильные эмоции могут вызывать «эмоциональную гликозурию», существенного возрастания концентрации сахара в крови при этом не происходит. Другими словами, у здоровых людей может развиваться «эмоциональная гликозурия», но редко развивается «эмоциональная гипергликемия». Очевидно, что, когда физиологические механизмы, отвечающие за поддержание уровня сахара в крови, адекватны, как у здорового человека, любое вызванное эмоциями изменение быстро компенсируется. У диабетика регуляторные механизмы нарушены, из-за чего гомеостатическое равновесие становится невозможным. Этим объясняются многочисленные наблюдения, что эмоциональный стресс способен обострять у больных диабетом течение болезни. Вероятно, обострение диабетического состояния обусловлено усилением расщепления гликогена печенью, которое в свою очередь может объясняться активацией автономной нервной системы и увеличением секреции адреналина. Это согласуется с концепцией критических ситуаций Кэннона и может быть механизмом, объясняющим постоянные флуктуации уровня сахара в крови у больных диабетом.
Можно предположить, что у людей с некоторым ограничением физиологических регуляторных механизмов под воздействием чрезмерного эмоционального стресса может возникнуть временная гипергликемия. Несомненно, у таких людей имеется определенная недостаточность регуляции углеводного метаболизма, но эта недостаточность не настолько велика, чтобы под воздействием специфического напряжения обмен был полностью нарушен. Вероятно также, что длительный и повторяющийся стресс может вызывать постоянную недостаточность физиологических систем, исходно генетически ослабленных, в результате чего возникает сахарный диабет.
На основании своих «профильных исследований» Данбар пришла к выводу, что больные диабетом сталкиваются с серьезными затруднениями при смене своего инфантильного зависимого состояния на более зрелое и независимое. Они склонны регрессировать к зависимым отношениям и утверждают свои стремления к независимости главным образом на словах и значительно реже в действии. Согласно Данбар, больные диабетом в целом скорее пассивны, чем активны, и склонны к мазохизму и нерешительности.
Брач и Хьюлетт, проводя психиатрическое обследование детей, больных диабетом, наблюдали, что в одной трети случаев болезнь совпадала с нарушениями семейных взаимоотношений, такими, как развод, раздельное проживание и т.д. Они обнаружили, что некоторые страдающие диабетом дети склонны к компульсивному поведению и подчинению, тогда как другие сопротивляются, оказывая пассивное противодействие. Эти авторы не смогли выявить специфический тип личности.
Обнаруженные Данбар «профили» раскрывают главным образом защитные механизмы больных, а не конфликты, которые специфическим образом могут быть связаны с развитием заболевания. Последние могут быть установлены с помощью психоанализа.
Данбар сообщает об анализе 29-летнего мужчины, у которого развился сахарный диабет спустя пять лет после прекращения лечения. Его паттерн имел много общего с паттерном, который, по ее мнению, является типичным для всей группы больных диабетом. Дэниэлс провел психоанализ 33-летнего бизнесмена и пришел к выводу, что в его случае диабет может быть объяснен хронической тревожностью, связанной с бессознательными детскими страхами быть наказанным и получить увечья за свои враждебные и сексуальные стремления. Мейер, Боллмайер и Александер исследовали двух пациентов, мужчину и женщину, и наблюдали у них необычайно сильную потребность в помощи и заботе. Эти больные «сохранили инфантильную зависимую и требовательную установку и испытывали фрустрацию, поскольку их требования внимания и любви не соответствовали реальной ситуации взрослого человека и, следовательно, никогда не удовлетворялись адекватным образом. На эту фрустрацию пациенты реагировали враждебностью. Диабет развился, когда эти инфантильные желания вступили в конфликт с фрустрированными требованиями».
В настоящее время в Чикагском психоаналитическом институте проводятся психоаналитические исследования большого числа больных сахарным диабетом. Эти исследования показывают, что «у больного сахарным диабетом существует некий базисный конфликт, связанный с приобретением пищи, который отражается в чрезмерных агрессивных орально-инкорпорирующих тенденциях. Эти инкорпоративные импульсы проявляются различными способами. Так, могут иметься тенденция к отторжению пищи и вследствие этого возросшая потребность к дополнительном насыщении. Эта потребность может выражаться в ненасытном желании пищи, в желании быть накормленным, а также в чрезмерных требованиях рецептивного удовлетворения в межличностных отношениях. Инкорпоративные импульсы проявляются также в чрезмерной идентификации с матерью, и, следовательно, могут вести к нарушению психосексуального развития. У мужчин такая чрезмерная идентификация с матерью ведет к усилению базисной бисексуальности. У женщины враждебная идентификация с матерью активирует явно выраженные защиты против женской сексуальности, прежде всего относящиеся к функциям размножения» (Бенедек, Мирский и др.).
Наиболее важным провоцирующим фактором в развитии клинического синдрома диабета является избыточный вес, который отмечен примерно у 75 % пациентов. Однако сам по себе избыточный вес нельзя считать причиной диабета, поскольку диабет развивается лишь у 5 % тучных пациентов. Имеются многочисленные подтверждения тому, что при ожирении возрастает потребность в инсулине. Если функциональная способность поджелудочной железы адекватна, то потребность в инсулине удовлетворяется. У тучных пациентов, у которых скорость распада или усвоения инсулина слишком высока и превышает возможности регуляторных механизмов, возникает относительная недостаточность инсулина и в результате развивается диабет. В 9-й главе отмечалось, что переедание обычно является следствием некоторого нарушения эмоционального развития человека. Поэтому психологические факторы имеют этиологическое значение у тех пациентов, у которых сахарный диабет развивается вследствие переедания.
С другой стороны, наличие агрессивных орально-инкорпорирующих тенденций у больных диабетом может быть выражением первичной врожденной физиологической недостаточности. Потенциально склонный к диабету ребенок, имеющий такую наследственность, никогда не может удовлетворить свою биологическую потребность. Его чрезмерные оральные требования могут быть следствием этой базисной физиологической недостаточности. Этот феномен аналогичен феномену повышенной потребности в соли, который наблюдается у больных, страдающих недостаточностью коры надпочечников, или феномену чрезмерного потребления соли крысой с резекцией надпочечников.
Возникновение сахарного диабета, как и возникновение любого хронического заболевания, может вызвать значительные психологические изменения у самих больных, а также у членов их семьи и социальных групп. У них может быть уязвлено самолюбие, появиться страх и чувство неполноценности, возрасти потребность в заботе со стороны других людей и усилиться враждебность. Сообразно различным формам защиты, возникающим в ответ на чрезмерное напряжение, реакция на возникновение болезни может значительно различаться и проявляться в виде параноидных, депрессивных и ипохондрических симптомов. Некоторые пациенты реагируют апатией, которая может быть интерпретирована как адаптивное поведение, направленное на сохранение энергии.
Александер с сотрудниками отмечали, что у обследованных ими больных гликозурия усиливалась иод давлением конфликта между инфантильными желаниями получать и быть объектом заботы и требованием давать и заботиться о других. Симптомы гликозурии ослаблялись, если происходил адаптивный уход от конфликта в пассивность и жалость к себе. Это наблюдение согласуется с более поздними исследованиями, проведенными Бенедек, Мирским и другими сотрудниками Чикагского психоаналитического института, которые свидетельствуют о корреляции между гликозурией и кетозурией, с одной стороны, и психическим напряжением с другой. Последнее возникает в ответ на чрезмерную требовательность пациента, которая в свою очередь объясняется фрустрацией его рецептивных потребностей.
Часто отмечалось обострение клинических проявлений сахарного диабета вследствие эмоционального стресса, обусловленного различными жизненными ситуациями. Это имеет особое значение в этиологии диабетического ацидоза и комы. Подобное осложнение может быть спровоцировано любым фактором, вызывающим обеднение гликогенного депо печени. С накоплением продуктов жирового катаболизма при углеводном обмене в печени возрастает также и количество кетоновых тел (ацетоуксусная и бета-гидроксимасляная кислоты). Секреция кетоновых тел со скоростью, превышающей их расщепление тканями, приводит в результате к кетонемии и кетонурии. Кетоновые тела связываются с основаниями, что, наряду с обезвоживанием и другими последствиями кетоза, приводит к развитию ацидоза и, в конечном счете, комы.
Все, что стимулирует потерю гликогена печенью голод, желудочно-кишечные расстройства, инфекции и т.д., может усугублять ацидоз. Столь же частой причиной служит недостаток инсулина. В результате исследования двенадцати пациентов, неоднократно помещавшихся в больницу с диагнозом диабетический ацидоз, Розен и Лидз пришли к выводу, что в этиологии ацидоза еще в большей степени, чем эмоциональное напряжение, играло роль преднамеренное нарушение диеты. По мнению авторов, пациенты с рецидивирующим ацидозом использовали диабет «либо для того, чтобы найти себе убежище в больнице, либо как способ самоубийства». Однако Хинкл и Вульф в своих исследованиях показывают, что эмоциональное напряжение может вызывать кетоз даже в том случае, если пациент придерживается диабетической диеты. Они описывают тревожную и неспособную адаптироваться к внешним условиям девушку, у которой под влиянием страха в стрессогенной жизненной ситуации развилась кетонемия. Они также показали, что при длительном экспериментальном стрессе кетоз прогрессирует к стадии клинического ацидоза. В другом исследовании, проведенном на двадцати пяти испытуемых, страдавших сахарным диабетом, Хинкл, Конгер и Вульф наблюдали пятьдесят случаев возникновения клинического кетоза под влиянием эмоционального конфликта. Они обнаружили, что даже неприятный разговор может вызывать повышение уровня кетонов в крови и что при тяжелой форме диабета это происходит быстрее. Поэтому можно предположить, что серьезные эмоциональные конфликты способны непосредственно влиять на выработку кетоновых тел. Механизм того, как это может происходить, был описан выше.
Некоторые клиницисты считают, что необходимо строго ограничивать прием диабетиком пищи, чтобы воспрепятствовать возникновению гликозурии; другие выступают в защиту свободной диеты, если у больного не наблюдается ацетонурии и клинических симптомов. Консервативная группа не учитывает того, что строгая диета, в терминах калорий или граммов, означает нечто большее, чем ограничение питания; она означает фрустрацию и усиливает неуверенность в себе больного, проистекающую из сознания того, что он не такой, как окружающие его здоровые люди. Врач, навязывающий строгую дисциплину, выступает в роли наказывающего и отвергающего родителя, усиливая тем самым существующий у пациента протест против родительской власти. С другой стороны, свободная диета способствует ожирению и может оказаться такой же вредной, как и ограниченная диета. Либеральное отношение врача может быть истолковано как отсутствие интереса, вызвать враждебность и чувство вины, которые в свою очередь могут неблагоприятно сказаться на течении болезни. В то же время избыточный вес при отсутствии диеты может привести к обострению физиологического расстройства.
Врач должен уделять основное внимание не тому, сколько больной ест и выделяет, а количеству сохраняющихся у него калорий. Правильное применение инсулина позволяет добиться нормальных показателей и при обычной диете. В то же время врач должен относиться к пациенту как к личности, а не просто как к калорийному аппарату. Больной диабетом должен осознать свои бессознательные требования и фрустрации и пойти на компромиссы, которые в наибольшей степени согласуются с его возрастом и социальной средой. Тогда он будет действовать и питаться как нормальный человек, не причиняя вреда ни себе, ни своему окружению.
Глава 14. Роль эмоциональных факторов в возникновении болезней суставов и скелетных мышц
1. Ревматоидный артрит
Многие клиницисты давно уже с разной степенью уверенности признавали роль эмоциональных факторов в патогенезе ревматоидного артрита. Характерные особенности этого заболевания его непостоянство, необъяснимые ремиссии и рецидивы указывают на то, что отчасти оно обусловлено эмоциональными конфликтами. Проведено лишь несколько систематических психосоматических исследований больных артритом. Хотя было опубликовано немало случайных клинических наблюдений, в данной книге они не обсуждаются. Читатель может найти их в работе Данбар «Эмоции и телесные изменения».
Среди систематических исследований особо следует выделить работы Бута и Хэллидэя. Многие их наблюдения подтвердились исследованиями, проведенными в Чикагском психоаналитическом институте Джонсоном, Луи Шапиро и Александером. Поскольку большинство обследованных больных составляли женщины, все, о чем будет здесь говориться, относится главным образом к случаям артрита у женщин.
Первой особенностью, которая постоянно отмечается, является склонность к телесной активности, проявляющаяся в пристрастии к занятиям на открытом воздухе и спортивным состязаниям. Особенно это заметно в подростковом и юношеском возрасте, когда пациентки демонстрируют явно мальчишеское поведение. Во взрослой жизни для этих больных типичен строгий контроль над всеми эмоциональными проявлениями. Эти их личностные особенности отмечали как Бут, так и Хэллидэй. Помимо тенденции контролировать чувства у них отмечается также стремление к контролю над окружающими людьми, мужем и детьми. Обычно они требовательны и строги к своим детям, но в то же время о них беспокоятся и заботятся. Этот доминирующий тип опеки является смесью тенденции доминировать и мазохистской потребности служить другим людям. На первый взгляд такой мазохизм противоречит тенденции к агрессивному доминированию, однако, заботясь об окружающих и принося себя в жертву членам семьи, они одновременно контролируют их и подчиняют своему влиянию.
Эти пациентки удивительно похожи и с точки зрения своих сексуальных установок; они демонстрируют открытое отвержение женской роли, которое в психоаналитической литературе часто называют «реакцией мужского протеста». Они перенимают определенные мужские манеры, соревнуются с мужчинами и отказываются им подчиняться. Интересно, что большинство таких женщин выбирают себе в супруги уступчивых и пассивных мужчин. Многие мужья имели даже физические дефекты, что вряд ли можно объяснить случайным совпадением. Как правило, по мере развития заболевания мужья с готовностью принимают роль заботящихся о своих недееспособных женах.
На первый взгляд кажется, что эмоциональные факторы, провоцирующие заболевание, не имеют между собой ничего общего: они охватывают широкий спектр внешних событий. Действительно, они включают в себя всю гамму жизненных ситуаций: рождение ребенка, выкидыш, смерть члена семьи, смену деятельности, внезапное изменение в супружеской ситуации или в сексуальных отношениях, разочарование в межличностных отношениях и т.п. Поэтому неудивительно, что даже такой внимательный исследователь, как Хэллидэй, не нашел чего-либо общего в этих факторах.
Если, однако, мы сфокусируем наше внимание на том, что эти разнообразные события значат для пациенток, то сможем свести провоцирующие причины к нескольким значимым психодинамическим факторам. Они проявляются в трех констелляциях: (1) болезнь часто начинается, когда бессознательная враждебность к мужчинам обостряется вследствие тяжелых переживаний; например, если больную оставляет человек, с которым она чувствовала себя в безопасности, или когда уступчивый прежде мужчина становится более самостоятельным, или когда ее разочаровывает мужчина, в которого она много вложила. (2) Болезнь также может провоцироваться событиями, которые обостряют бывшие латентными враждебность и чувства вины. Например, провоцирующим фактором может быть рождение ребенка, которое вызывает в памяти старую детскую ревность к брату или сестре. Чувство вины может усилиться, если исчезает возможность жертвовать собой и проявлять заботу, например в случае выкидыша, смерти ненавистного зависимого родственника или когда больная попадает в ситуацию, где она вынуждена принимать помощь, которую не способна оплатить своими услугами. Обострение чувства вины усиливает собственные внутренние запреты и активирует враждебность, которую больная не может выразить, поскольку не может теперь сочетать ее с заботой о других. Сочетание заботы о других и доминирования, которое до сих пор являлось замаскированным способом выражения враждебных импульсов, разрушено. (3) В нескольких случаях болезнь провоцировалась сексуальными переживаниями, когда пациентке навязывали женскую роль, на которую она прежде реагировала усилением мужского протеста.
Эти провоцирующие события дают нам отправную точку для реконструкции уязвимых мест в структуре личности больных. Общим психодинамическим фоном во всех случаях является постоянно сдерживаемое состояние враждебности и агрессии, протест против любой формы внешнего или внутреннего принуждения, против контроля со стороны других людей или против сдерживающего влияния своей сверхчувствительной совести. Реакция мужского протеста в сексуальных отношениях является наиболее ярким выражением недовольства подчиненным положением.
Этот основной психодинамический фактор, хронически сдерживаемое состояние враждебного протеста, в большинстве случаев можно проследить до весьма характерной семейной констелляции в раннем детстве: как правило, строгая, властная, требовательная мать и более зависимый, уступчивый отец. Этот выявленный факт произвел впечатление на Бута и Хэллидэя. Бут говорит о стойких паттернах своих пациенток, а Хэллидэй обнаружил, что, по меньшей мере один из родителей у больных артритом был властным и что самоограничение начиналось у них уже в раннем детстве. Будучи маленькими девочками, наши пациентки ощущали страх перед холодной, агрессивной матерью и в то же время питали мятежные чувства, которые они не осмеливались выразить из-за своей зависимости и страха. Этот сдерживаемый протест против матери и составляет ядро их враждебных импульсов. Позднее он переносится на мужчин и на каждого члена семьи. Впоследствии, уже став матерями, они обратили ситуацию прошлого в ее противоположность и стали контролировать своих детей точно так же, как их контролировали собственные матери.
Иллюстрацией могут служить следующие случаи:
У 28-летней миссис С. Дж. возникли боль и жесткость мышц непосредственно после того, как она обнаружила измену мужа. На протяжении нескольких месяцев она жаловалась на боль и жесткость мышц, после чего у нее развился артрит. Ее мать была добропорядочной, но холодной женщиной; отец бросил семью, когда девочке было два года. В детстве она постоянно соперничала со старшим братом и проводила много времени вне дома. Она считала, что роль ее матери, да и положение женщин в целом, невыносимы, и открыто говорила, что скорее умрет, чем скажет мужу, что любит его, даже если действительно полюбит. «Тогда я никогда не смогу быть во главе». Несколько месяцев после замужества она отказывалась от полового акта, никогда не испытывала оргазм и соглашалась на сексуальные отношения лишь в редких случаях. Хотя ее муж был боксером-профессионалом, а она хрупкой маленькой женщиной, она всегда главенствовала в семье, принимала решения и заставляла трех своих дочерей помогать ей вести хозяйство. Неверность мужа была первым признаком его протеста и ее неспособности соперничать с ним и его контролировать. Фрустрация стремления к соперничеству привела к усилению ее враждебности, которая не находила выхода, а за ней последовали боли в мышцах и артрит. В период анализа пациентка постоянно отказывалась бывать с мужем в обществе, и в конце концов он изменил ей второй раз. Это привело к резкому обострению болезни.
Другая больная демонстрировала явно выраженную мазохистскую потребность заботиться о других. Речь идет о 32-летней матери троих детей, родившейся восьмой по счету в семье из девяти детей. Следующее утверждение дает представление о ее личности: «Я очень хочу избавиться от артрита, чтобы иметь возможность родить еще детей. Если бы у моей матери не было такой большой семьи, меня и самой бы не было». Девочкой она не только выполняла тяжелую домашнюю работу, но и помогала отцу в работе на ферме, хотя на ней был еще и младший брат. Все братья и сестры пошли учиться в колледж; после окончания средней школы она стала жить со старшей сестрой, чтобы помогать ей ухаживать за ее многочисленными детьми. В замужестве она проявляла такое же рабски услужливое отношение к трём своим дочерям и мужу. Симптомы артрита впервые появились у нее после выкидыша. В самом начале анализа она произнесла характерную фразу: «У меня нет эмоциональных проблем, но я рада что-нибудь сделать для науки». Подчеркнутая забота о других людях позволяла ей разряжать враждебные агрессивные импульсы, не чувствуя за это вины.
В качестве общей психодинамической формулировки причин, провоцирующих начало или обостряющих течение болезни, мы постулируем наличие предрасполагающего личностного фактора, который возникает вследствие чересчур ограничивающего родительского поведения. У маленького ребенка наиболее примитивным выражением фрустрации служит беспорядочная моторная разрядка. Если вследствие наказания такая разрядка связывается с чувством вины и страхом, то тогда каждый раз, когда в дальнейшем появляются страх и чувство вины, возникает эффект психологической «смирительной рубашки». Больные пытаются достичь равновесия между агрессивными импульсами и контролем. Они обучаются разряжать агрессию через мышечную активность, направляя ее в приемлемое русло: в тяжелую работу, спорт, садоводство, активное ведение домашних дел. Они также научаются ослаблять ограничивающее влияние совести, служа другим людям. При нарушении такого равновесия специфическими событиями, которые ведут к декомпенсации адаптивного способа разрядки враждебности и чувства вины, хронически сдерживаемая агрессия приводит к повышению мышечного тонуса и в некоторых случаях к артриту.
В нескольких исследованных случаях специфические сексуальные конфликты разрешались с помощью типичного механизма символической конверсии. Накладывается ли он на ту же самую структуру характера, как в большинстве наших случаев, или в качестве провоцирующего фактора может действовать независимо вопрос остается открытым. В настоящее время мы считаем, что эти больные выражают и разряжают свои вытесненные тенденции к протесту с помощью скелетных мышц за счет усиления мышечного тонуса. Поэтому их симптомы следовало бы отнести к категории истерической конверсии. По крайней мере, modus operandi является таким же, как и при конверсионной истерии, а именно выражение бессознательного конфликта посредством соматических изменений в произвольных мышцах. Мы полагаем, что мышечные спазмы и усиление мышечного тонуса, вызванные вытесненными враждебными импульсами, при определенных условиях могут провоцировать приступ артрита.
Понимание психодинамики ревматоидного артрита проливает свет на многочисленные случаи ремиссии, а также рецидивы, которые происходят у больных в процессе анализа. Если вновь открывается прежний путь разрядки враждебности благодаря внезапной уступчивости со стороны мужа, наблюдается ослабление артрита. В одном случае мужу пришлось ухаживать за женой, страдавшей тяжелым артритом. Когда он внезапно умер, она встала с постели, приняла на себя весь груз забот, в связи с похоронами проехала через всю страну, и тотчас на несколько месяцев у нее наступило выздоровление. Когда возможности для мазохистской заботы не столь велики, наблюдаются рецидивы артрита, если же семейные обстоятельства требуют самопожертвования, наступает ремиссия. Как только под влиянием психоанализа пациенты становятся более способными принимать помощь, болезнь ослабевает.
При исследовании артрита необходимо иметь в виду, что в случае тяжелой инвалидности психологическая картина затушевывается хронической психологической адаптацией человека к своему состоянию. Разумеется, прежние черты характера оказывают влияние на поведение, но тем не менее преобладают новые. Большинство авторов, исследовавших подобные случаи, отмечали наличие у больных таких вторичных черт, как стоицизм и оптимизм. Не говоря уже об иллюзорном исполнении желаний, этот тип адаптации объясняется тем, что болезненное состояние освобождает пациентку от чувства вины и дает ей право рассчитывать на внимание, в котором ей раньше отказывали или которое было для нее неприемлемо. Это отчетливо проявляется в случае пациентки, которой в течение многих лет приходилось заботиться о требовательном отце. Когда ее артрит принял тяжелую форму, она сказала: «Теперь ему придется заботиться обо мне».
Гипотеза о роли повышенного мышечного тонуса в этой болезни подтверждается также весьма распространенным наблюдением, что больные артритом жалуются на мышечную ригидность и напряженность при пробуждении. Некоторые из них рассказывают, что, как правило, спят в чересчур изогнутых позах. Во многих случаях мышечная жесткость и боль служили предвестником первого приступа болезни. Мы можем также сослаться на использование неостигмина клиницистами, которые полагают, что ослабление мышечного спазма и боли может произойти даже при ожоге сустава.
Я хочу подчеркнуть, что на нынешнем уровне знаний мы пока еще не можем оценить этиологическое значение этих данных. Мы предполагаем, что сдержанные враждебные импульсы ведут к усилению мышечного напряжения. Враждебные импульсы стремятся к разрядке посредством сжатия мышц, однако их торможение ведет к одновременному повышению тонуса мышц-антагонистов. Такая одновременная активация антагонистов может травмировать суставы и способствовать уже начавшемуся процессу болезни, у которой, возможно, имеется еще не известная нам соматическая основа.
Предрасположенность больных артритом выражать вытесненные тенденции через изменения в скелетных мышцах была наглядно продемонстрирована Френчем и Шапиро в проведенном ими исследовании сновидений пациентки, страдавшей ревматоидным артритом.
Для пациентов-мужчин также характерно хроническое состояние сдержанной враждебности. По всей видимости, такое состояние является реакцией на бессознательные женские тенденции, которые эти мужчины сверхкомпенсируют агрессивностью. Сдерживание агрессивных импульсов создает психодинамическую картину, сходную с картиной у пациенток-женщин.
Для окончательного подтверждения этих концепций следует подождать, когда будут проведены широкие миографические исследования, которые позволят оценить, как изменяется мышечное напряжение у больных артритом и здоровых людей в зависимости от того или иного эмоционального состояния. Предварительные результаты исследования, проведенного совместно Психосоматическим институтом при госпитале Майкла Риза и Чикагским психоаналитическим институтом, показывают, что для больных артритом и некоторыми другими болезнями, такими, как гипертония, типичны более интенсивные по сравнению с нормой мышечные реакции на эмоциональные стимулы. Это указывает на то, что будут найдены и другие факторы, характеризующие больных артритом. При нынешнем уровне знаний пока еще слишком рано делать какие-либо выводы об эффективности психотерапии в этих случаях. Оценивая успехи психотерапии при лечении многих таких больных, следует иметь в виду частые спонтанные ремиссии большей или меньшей продолжительности, характерные для этого заболевания.
Специфический динамический паттерн при ревматоидном артрите
Ограничивающее родительское влияние и (у женщин) чрезмерная опека в раннем детском возрасте протест против ограничивающего влияния родителей - тревожность вытеснение агрессивных наклонностей вследствие зависимости, вызванной родительской гиперопекой выражение протеста в спортивных состязаниях и играх на улице в детстве и ранней юности выражение враждебности в сочетании с заботой и контролем над окружением (тирания с наилучшими намерениями) в последующей жизни; также отвержение женской роли (мужской протест) прерывание успешного паттерна заботы и одновременного доминирования над окружением повышение мышечного тонуса артрит.
2. Индивид, склонный к травмам
Утверждение современной психиатрии, что большинство несчастных случаев таковыми отнюдь не являются, а обусловлены диспозицией самой жертвы, подтверждается обычными наблюдениями. Строго говоря, несчастный случай это событие, причина которого находится вне контроля человека. Кирпич, падающий на голову прохожего, абсолютно случайное событие, особенно если прохожий не был предупрежден, что подобное событие может произойти в данном месте. Однако большинство производственных, дорожных и домашних травм имеют иную природу. Пострадавший человек сам каким-то образом активно участвовал в возникновении несчастного случая. Обычно он объясняется тем, что человек был неловким, уставшим, рассеянным, иначе ему бы удалось избежать травмы.
Однако научные исследования показали, что большинство несчастных случаев нельзя объяснять такими простыми человеческими качествами. Определенные люди склонны к более частым травмам, чем другие, но не из-за своей неловкости или рассеянности, а вследствие общей структуры личности. Важным фактором является не конкретная отдельная черта, например замедленная реакция или отсутствие сообразительности, а нечто гораздо более фундаментальное, имеющее отношение ко всей личности индивида. Приведем некоторые интересные факты относительно роли человеческого фактора в несчастных случаях.
Более двадцати лет тому назад немецкий психолог Марб произвел удивительное наблюдение, что человек, с которым однажды произошел несчастный случай, подвергается большему риску вновь получить травму, чем человек, который еще ни разу от него не пострадал. Статистические исследования в крупных промышленных компаниях выявили неравномерность распределения несчастных случаев среди сотрудников. При этом на незначительное число сотрудников приходился очень высокий процент производственных травм. Из этого можно было бы сделать вывод, что несчастные случаи чаще всего происходят с людьми, которые занимаются наиболее опасной деятельностью. Но это не так, и об этом свидетельствует то, что лица, с которыми наиболее часто происходили несчастные случаи на одной работе, чаще остальных получали травмы и на другой. Кроме того, с теми, кто получал самые тяжелые травмы на производстве, очень часто происходили несчастные случаи дома или по пути на работу.
При исследовании автомобильных аварий в Коннектикуте было установлено, что за шестилетний период всего на 3,9% попадавших в аварии водителей приходились 36,4 % всех несчастных случаев.
Одна крупная компания, в которой работало много водителей грузовиков, обеспокоилась высокой стоимостью для нее автомобильных аварий и через анализ причин попыталась сократить их количество. Наряду с прочими процедурами сотрудники компании исследовали записи об авариях каждого водителя и в результате перевели тех, кто наиболее часто попадал в аварии, в другие компании. С помощью такого простого приема им удалось на одну пятую сократить частоту несчастных случаев по сравнению с первоначальным уровнем. Наиболее интересным в этом исследовании является то, что у водителей, которые наиболее часто попадали в аварии, эта тенденция сохранилась и на новом месте работы. Это неопровержимо доказывает, что существуют склонные к травмам люди и что они склонны к травмам в любом виде деятельности и в повседневной жизни.
Следующей проблемой явилось определение особенностей человека, которые делают его склонным к получению травм. Данбар, исследовавшая современными психиатрическими методами большое число пациентов с переломами, описывает склонного к травмам человека следующим образом: он решителен или даже импульсивен, ориентирован на немедленное получение удовольствия и удовлетворения, склонен действовать под влиянием момента, любит возбуждение и приключения и не любит планировать и подготавливать будущее. Многие склонные к травмам люди получили строгое воспитание и вынесли из него чувство протеста против людей, облеченных властью. Говоря кратко, это люди действия, а не планирования, люди, которые мало задумываются и колеблются между импульсами и их осуществлением. Такая импульсивность может иметь разные причины, но, по-видимому, наиболее частой из них является протест против налагаемых властью ограничений и всех форм внешнего принуждения. Склонный к травмам индивид по сути является мятежником; он не может терпеть даже самодисциплины. Он протестует не только против внешнего диктата, но и против власти собственного разума и самоконтроля.
Интенсивное психоаналитическое исследование нескольких случаев позволило более глубоко понять особенности эмоциональной жизни склонного к травмам человека. Особую ценность представляют исследования, в которых эмоциональное состояние человека изучалось непосредственно перед несчастным случаем. Данбар, Карл Меннингер, Роусон, Аккерман и Чидестер и другие показали, что в большинстве несчастных случаев присутствовал элемент намерения, хотя оно никоим образом не было сознательным. Иными словами, большинство несчастных случаев бессознательно мотивированы. Они принадлежат к той категории феноменов, которые были описаны Фрейдом как ошибки повседневной жизни, такие, как затеривание вещи, забывание отправить письмо, неправильное написание или произнесение слова. Фрейд показал, что, строго говоря, такие ошибки являются не случайными, а бессознательно преднамеренными. Когда председательствующий ошибочно объявил о закрытии, а не об открытии собрания, у него была некоторая веская, но скрытая причина для того, чтобы собрание завершилось, не начавшись. Человек, который носит несколько дней письмо в кармане, имеет некоторую определенную, хотя и бессознательную, причину не отправлять его. Точно так же большинство несчастных случаев вызываются бессознательными мотивами, хотя обычно они имеют гораздо более тяжелые последствия, чем безобидные ошибочные действия в повседневной жизни.
Психоаналитические исследования раскрыли природу бессознательных мотивов, которые побуждают людей вести себя с риском получить травму. Наиболее распространенный мотив чувство вины, которую человек пытается искупить самонаказанием. Бессознательно спровоцированный несчастный случай служит этой цели. Чтобы это положение не выглядело неправдоподобным, я попытаюсь проиллюстрировать его несколькими небольшими примерами. Аккерман приводит следующий случай:
Юноша вез мать за покупками. Он умолял ее разрешить ему воспользоваться машиной, чтобы поехать на следующий день на рыбалку. Она отказала, после чего он разнервничался, «случайно» нажал на педаль акселератора и направил машину в канаву, травмировав себя и мать.
В данном случае очевидно сочетание мести и чувства вины; юноша наказал мать и в то же время себя.
Согласно Роусону, 60% пациентов психиатрически обследованных пациентов с переломами признали у себя чувство вины и раздражение по отношению к человеку, связанному с несчастным случаем. Он приводит следующие примеры:
16-летний пуэрториканец признался: «Это действительно была моя вина, потому что мать сказала, что ужин готов, и я не хотел уезжать. И все-таки я поехал, отправился на соревнования по борьбе, где мне сломали руку. Я думаю, однако, мать сожалеет, что была со мной такой строгой».
27-летняя женщина получила ушиб, съезжая вниз по перилам. Раньше она всегда освобождалась от раздражения на своих родителей, а в дальнейшем на своего мужа, проделывая такие трюки. «Наверное, мне следовало быть более осторожной, но я бы так себя не вела, если бы они относились ко мне как к человеку и не были столь строги».
Секретарша упала и сломала бедро. «Я спрашивала друзей, за что я так наказана. Я даже не могу вспомнить, чтобы сделала что-то не так, но, наверное, я совершила что-то ужасное».
Основой этого странного сочетания эмоций является глубоко укоренившаяся установка, преобладающая в нашей культуре, что страдание искупает вину. Если ребенок делает что-то не так, его наказывают. Через страдание, вызванное наказанием, он искупает вину и тем самым вновь заслуживает и обретает любовь родителей. Наше уголовное законодательство основано на этой же установке. Правонарушитель заслуживает наказания, после которого он возвращается в общество свободным человеком, искупившим свой проступок. Человеческая совесть применяет этот же принцип внутри личности, выступая в качестве интернализированного судьи, который требует, чтобы мы страдали за наши проступки. Страдание облегчает муки нечистой совести и восстанавливает внутренний мир.
Наиболее распространенной причиной чувства вины у детей являются импульсы вражды и протеста против родителей. Склонный к травмам индивид сохраняет свой детский протест против облеченных властью людей даже в зрелом возрасте; у него также сохраняются реакции вины, первоначально относившиеся к родителям. Сочетание того и другого протеста и чувства вины является распространенным фактором несчастных случаев. Те, у кого сильно выражено это стремление к самонаказанию, составляют подавляющее большинство людей, склонных к травмам. Чувства вины ярко проявляются в вопросе, который пострадавшие часто задают сразу после того, как произошел несчастный случай: «Почему это случилось со мной? Что я сделал, чтобы заслужить наказание?» Эти вопросы показывают, что чувство вины, хотя оно и не вполне осознано, смутно ощущается пациентом.
Более двадцати лет тому назад я убедился в бессознательно преднамеренном характере определенных травм. Я консультировал одного интеллигентного человека средних лет, страдавшего тяжелой депрессией, которая развилась у него вследствие безуспешной борьбы за существование. Он происходил из хорошо обеспеченной, известной в обществе семьи, но женился на человеке из другого социального слоя. После такого альянса отец и семья не захотели с ним знаться. Его длительная борьба за средства к существованию завершилась (вследствие невротически обусловленных внутренних барьеров) полным психическим коллапсом. Я посоветовал ему начать анализ с коллегой, поскольку у меня были личные отношения с ним и его семьей и мне была хорошо известна его прошлая история. Ему оказалось трудно принять решение. Однажды вечером, когда предстояло прийти к окончательному решению, он попросил разрешения зайти ко мне, чтобы еще раз обсудить все за и против. Но он не пришел; его сбила машина неподалеку от моего дома. С тяжелыми травмами он был доставлен в больницу. Об этом несчастном случае я узнал только на следующий день. Когда я нашел его в отделении третьего класса больницы, он был весь перевязан словно мумия. Он не мог двигаться, и на его лице можно было увидеть только глаза, сиявшие эйфорическим светом. Он пребывал в хорошем настроении, избавившись от угнетавшей его в последние дни меланхолии. Первые слова, которыми он приветствовал меня, были: «Теперь я заплатил за все; теперь я наконец скажу отцу, что я о нем думаю». Он хотел тут же продиктовать жесткое письмо отцу, требуя своей доли материнского имущества. Он был полон планов и помышлял начать новую жизнь.
Больше всего в этой истории впечатляет эмоциональное облегчение, которое возникло у пациента после травмы. Она освободила его от гнета нечистой совести из-за его крайне враждебных чувств к семье, отказавшейся признать его брак. После травмы он был готов свободно выразить все свое негодование и высказать отцу все, что о нем думает.
Иногда причиной несчастных случаев являются другие бессознательные мотивы, такие, как желание избежать ответственности, желание человека, чтобы о нем заботились, и даже желание денежной компенсации.
В целом можно сказать, что склонный к травмам индивид это импульсивный человек, незамедлительно превращающий свои моментальные импульсы в действие. Он таит в себе глубоко укоренившийся протест против чрезмерных регламентаций своего воспитания глубокий протест против людей, облеченных властью. В то же время он обладает строгой совестью, которая заставляет его испытывать чувства вины за свое возмущение. В бессознательно спровоцированном несчастном случае он выражает свой протест и месть, искупая травмой свое негодование.
Поскольку основные факторы при несчастных случаях не являются внешними, такими, как неисправное оборудование или неблагоприятные погодные условия, темнота и т.д., а лежат в самом человеке жертве несчастного случая, основные превентивные меры должны быть направлены на него самого. Существуют лишь два эффективных способа подступиться к этому человеческому фактору: одним является изменение индивида, другим отстранение склонного к травмам человека от занятий, где опасность особенно велика. Обе меры требуют надежных методов, с помощью которых можно распознать склонного к травмам индивида. Поскольку психологические факторы, предрасполагающие индивида к травмам, не являются простыми изолированными свойствами, их нельзя обнаружить обычными методами психологического тестирования. Наиболее надежный метод представляет собой проведенное экспертом психиатрическое интервью, раскрывающее всю предшествующую историю жизни человека. Соответствующая черта характера развивается в ранний период жизни и проявляется в юном возрасте в выраженной склонности получать физические травмы, пусть даже и несерьезные. Сочетание бурного протеста и чувства вины проявляется в раннем детстве самыми разными способами, которые известны опытному психиатру.


Глава 15. Функции полового аппарата и их нарушения (Тереза Бенедек)
Наиболее благодатную область применения психосоматического подхода к медицине представляют исследования, связанные с функциями полового аппарата, поскольку ни в одной другой сфере связь между психологическими и физиологическими аспектами функции не является столь глубокой, как в сексуальности.
С давних пор известно, что половые железы яички и яичники существенно влияют на темперамент и поведение. Кастрация, удаление яичек, и овариектомия, удаление яичников, всегда использовались в сельском хозяйстве, чтобы изменять темперамент животных и тем самым облегчать их приручение, а также чтобы вызывать метаболические сдвиги, делающие их мясо более вкусным. Было замечено, что и у человека удаление яичек ведет к ослаблению мужественности, не только приводя к бесплодию, но и вызывая изменения половых признаков и эмоциональные изменения, которые уменьшают склонность к мужскому поведению. Сходная картина наблюдается и у женщин: удаление яичников в раннем возрасте или их врожденная недостаточность вызывает бесплодие и мешает развитию физических и эмоциональных женских черт.
Эффектные эксперименты, проведенные на рубеже двадцатого века, установили роль половых желез (гонад) в продуцировании половых гормонов. Раннее предположение Фрейда, что «нарушенная химия неудовлетворенного (сексуально) человека порождает тревожность и, таким образом, приводит к другим симптомам», соответствовало ожиданиям других биологов его времени. В своем первом обширном исследовании теории сексуальности Фрейд выразил надежду, что эндокринология сумеет дать ответ на вопросы нормального и аномального полового поведения. С тех пор психоанализ чрезвычайно подробно исследовал роль, которую половое влечение и сопутствующая ему психическая энергия либидо играют в динамике психических процессов. Он установил, что созревание половой функции и интеграция личности тесно переплетенные друг с другом процессы. Но эти исследования не затронули эндокринологический субстрат сексуальности. Эндокринология шла своим путем.
После того как были выделены и синтезированы стероидные гормоны, эксперименты на низших млекопитающих вроде бы подтвердили тезис о том, что половое поведение находится под простым химическим контролем. Было установлено, что у низших млекопитающих половым поведением управляет циклическая работа яичников: спаривание происходит на пике периодически повторяющейся течки, которая проявляется в различных распознаваемых действиях, ведущих к копуляции. Однако наблюдения над приматами обнаруживают отклонения от линейного характера связи между функционированием яичников и брачным поведением. Стимулировать половую активность приматов могут различные факторы, не зависящие от периода течки. У человека физиологический цикл могут почти полностью скрыть сложные и изменчивые стимулы, определяющие половое поведение. Когда стало очевидно, что половое поведение нельзя объяснить с точки зрения одной только гонадной функции, пришлось исследовать роль гормонов в иерархии и во взаимодействии факторов, лежащих в его основе.
Из большого объема физиологической информации мы приведем лишь факты, общие для половой функции всех млекопитающих. У обоих полов работа гонад регулируется гипофизом. Посредством специфических гормонов гипофиз влияет как на рост тела, так и на многие аспекты метаболизма, а посредством гонадотропных гормонов стимулирует созревание и контролирует функции яичников и яичек. Этот процесс у мужчин выглядит проще, чем у женщин. Под воздействием гонадотропных гормонов яички вырабатывают мужские половые клетки, сперматозоиды, и группу гормонов, андрогены, которые считаются ответственными за физические и эмоциональные характеристики половой зрелости. У женщин данный процесс сложнее: гипофиз и яичники находятся в реципрокном взаимодействии, вызывающем ритмические изменения в уровне выработки гонадотропинов, которые в свою очередь определяют циклический характер активности яичников. Яичники вырабатывают женские половые клетки яйцеклетки и две группы последовательно продуцируемых гормонов: эстрогены, стимулирующие созревание половых клеток, и прогестины, обеспечивающие имплантацию и сохранность оплодотворенной яйцеклетки. Оба типа гормонов оказывают специфическое воздействие на вторичные половые признаки и на эмоциональную экономику женщины.
Установлено, что гормоны гонад совершенно необходимы для завершения процессов созревания, обеспечивающих размножение. Однако «гормон следует рассматривать не как стимул к поведению и не как организатор внешних реакций, а лишь как содействующий фактор, который повышает способность специфической нервно мышечной системы реагировать на стимуляцию». Действие гонадных гормонов на физиологические процессы зависит от «генетически детерминированной реактивности нервного механизма». У человека реакции нервной системы на внутреннюю и внешнюю стимуляцию значительно усложняются под влиянием внешних (культурных) факторов, которые видоизменяют стимулы, а также реакции индивида на них. Поэтому воздействия со стороны гонад вряд ли можно отделить от психологических факторов, детерминирующих развитие личности как неразрывного функционального единства.
Обзор психоаналитических концепций развития личности, в котором нормальная функция размножения интегрирована со всеми другими функциями личности, в наши задачи не входит. Чтобы выяснить, какие факторы приводят к возникновению дисфункций полового аппарата, мы обсудим роль эмоциональной бисексуальности в психосексуальном созревании.
Пол индивида определяется сочетанием хромосомных наборов гамет в момент зачатия. Вследствие этого эмбрион наделен потенциальной возможностью однополого развития. Однако имеются доказательства того, что однополый тип развития не является единственно возможным, и что уже в матке могут создаться условия, препятствующие развитию мужского эмбриона в особь мужского пола. Это происходит, например, когда на мужской эмбрион столь интенсивно действуют женские половые гормоны, что развивается «промежуточный пол». Таким образом, за различную степень бисексуальности при рождении могут отвечать не гены, а «внешние» гормональные условия. Термин «бисексуальность» относится здесь не к анатомическому гермафродитизму или другим выраженным формам «промежуточного пола», а к специфической предрасположенности к определенным реакциям на воздействия окружающей среды. Окружающая среда для новорожденного определяется все еще существующим симбиозом между матерью и ребенком. Посредством кормления и физического ухода мать оказывает влияния, имеющие разное значение для младенцев того и другого пола. Действие гормонов, которые девочка получает от матери, а также обусловленные развитием тенденции к идентификации с ней совпадают по направленности с последующим психосексуальным развитием. Мальчик же при кормлении оказывается под эндокринным воздействием, способным усилить в нем женский компонент. Развитие мальчика в орально-рецептивной фазе включает в себя идентификацию с матерью, и это также может усиливать склонность к бисексуальным реакциям, находящимся в противоречии с целью психосексуального развития мужчин.
Проявления психической бисексуальности можно распознать на ранних догенитальных фазах развития. Двухлетний мальчик, если он «настоящий мальчик», демонстрирует стремление к самоутверждению и независимости, тогда как «маменькин сынок» боится каждого нового шага и отказывается от самоутверждения, чтобы сохранить свою продолжающуюся зависимость от матери. Не известно, играют ли эндокринные факторы какую-либо роль в таких феноменах. У детей обоего пола вырабатывается небольшое количество эстрогенов и андрогенов, но не ясно, участвуют ли эти гормоны в «избыточном возбуждении», продуцирующем догенитальное либидо. Также не известно, изменяется ли уровень «половых» гормонов, когда ребенок вступает в эдипову фазу и обращает свои эротически окрашенные требования на родителя противоположного пола, в результате чего становится «виновным» и начинает опасаться наказания от родителя своего пола. Однако представляется несомненным, что психодинамический результат этого важного конфликта во многом определяется бисексуальными компонентами психосексуальной предрасположенности.
«Эмоциональная реальность» комплекса кастрации лишь частично зависит от интенсивности инстинктивного желания. В такой же или даже большей степени она зависит от окружающей среды: от взыскательности и соблазнительности родителей, от их склонности наказывать, от того, насколько защищенным чувствует себя с ними ребенок, и последнее, но не менее важное, от предрасположенности ребенка, которая заставляет его переживать мысль о возможности кастрации, утраты пениса, как психическую реальность. (Александер и Штерке показали, что маленький мальчик подготовлен к утрате пениса такими ранними ощущениями, как утеря соска изо рта и утрата фекалий из ануса, поскольку некогда он воспринимал их частью себя. Ребенка могут сходным образом напугать и скоротечные ощущения эрекций, которые бесконтрольно возникают и исчезают.) В ходе психоанализа обычно обнаруживается, что открытие женской генитальной области является травмой, фиксирующей в голове маленького мальчика представление о том, что пенис можно потерять, так как есть люди, живущие без него. Вследствие этого женские гениталии могут казаться ему поглощающим органом, который может инкорпорировать пенис и не отпускать его. Идентификация с источником опасности наиболее эффективная защита от такого страха. При идентификации с матерью у мальчика развивается «негативный эдипов комплекс»: вместо отождествления себя с отцом (следуя наклонности любить мать) он хочет, чтобы отец любил его, и хочет заменить им мать. Такое решение эдипова конфликта имеет особую ценность для экономики эмоций: оно уменьшает страх женских гениталий, а также отдаляет страх отцовского наказания. Похожий процесс наблюдается у девочек с сильными наклонностями к мужской идентификации. Такая девочка, впервые испытав гетеросексуальные импульсы и тем самым получив впечатление о том, что пенис «опасный орган», разрешает эдипов конфликт путем отождествления себя с отцом. Стремлением обрести пенис или иллюзией, что он у нее есть или вырастет, девочка вытесняет страх мужских гениталий и вместе с тем получает надежду, что мать любит ее точно так же, как отца или брата.
Проявления бисексуальных тенденций можно распознать на догенигальных фазах в вариациях идентификаций ребенка. Но лишь напряжение эдиповой фазы раскрывает количественные различия между мужскими и женскими наклонностями, между готовностью принимать на себя риск гетеросексуального развития или отказываться от него из-за сильных противоположных тенденций. Маргарет Герард в обширном исследовании энуреза отмечает, что энурез, как невротический симптом, является проявлением бисексуальной тенденции. И мальчики, и девочки страдают от ночных кошмаров, содержанием которых является страх подвергнуться нападению со стороны взрослого противоположного пола. Страх усиливает садомазохистское возбуждение, которое разряжается мочеиспусканием. Поведение мальчиков регрессивно, пассивно и самоуничижительно; девочки, направляемые мужской идентификацией, сверхкомпенсаторно активны. Из многих возможных вариантов констелляций эдипова конфликта мы отобрали один, который способствует развитию бисексуальных тенденций у индивида, усиливая у мальчика женские, а у девочки мужские наклонности.
Фиксация потенций развития в конкретном направлении одно из последствий эдиповой фазы развития; другим ее результатом является формирование новой структуры личности, которую Фрейд обозначил термином «Сверх-Я» («Супер-Эго»). Эта психическая инстанция представляет собой инкорпорацию запретов, которые в нашей культуре требуют от детей вытеснения сексуальных действий. Использование контролирующих функций Супер-Эго дает психологическим факторам новые возможности управления процессом полового созревания.
Психическое равновесие есть баланс функций в различных структурах личности. Следовательно, от силы Эго точнее, от способности Эго вытеснять беспокоящие стимулы, с одной стороны, и от интенсивности стимулов, с другой, зависит, разовьется ли после вытеснения эдиповых наклонностей латентный период, период без осознания сексуальности. Существуют культуры, нормы которых не требуют наличия латентного периода, но и в них общество вырабатывает меры для защиты детей от их собственной сексуальности и от сексуальности взрослых. Несмотря на строгие требования вытеснения сексуальных импульсов, многих детей в латентном возрасте (между шестым и одиннадцатым или двенадцатым годами жизни) тревожат сексуальные фантазии и действия, которые приводят к конфликтам как с. их окружением, так и с Супер-Эго. При определении факторов, которые могут отвечать за сексуальную стимуляцию в латентном периоде, можно принять во внимание различные возможности: (1) через половой аппарат канализируется общее избыточное возбуждение; (2) специфическая эндокринная активность продуцирует сексуальные стимулы, не поддающиеся вытеснению; (3) способность Эго вытеснять сексуальные импульсы слишком слаба, и поэтому не слишком сильные инстинктивные импульсы могут преодолевать барьер и требовать немедленного удовлетворения. Анализ может обнаружить и сочетание этих факторов. Часто оказывается, что Эго слишком слабо для подавления сексуальных импульсов, порождаемых конфликтующими тенденциями. Психоаналитическое исследование развития индивида показывает, сколь велика роль, которую сексуальные переживания эдипова и латентного периодов играют в изменении, ускорении и/или задержке психосексуального созревания, однако данные о соответствующих отклонениях в функционировании эндокринного аппарата отсутствуют. Психоаналитические наблюдения говорят в пользу того, что фиксации на догенитальных уровнях сексуальности и их навязчивое повторение в латентный период, а также страх кастрации, провоцирующий или сопровождающий их, скорее задерживают, чем ускоряют завершение сексуального созревания. Фенихель полагал, что «любая фиксация неизбежно изменяет гормональный статус». Возможности подтвердить это предположение, вероятно, не будет даже тогда, когда методы эндокринных исследований станут более утонченными.
В период полового созревания гонадотропные гормоны гипофиза стимулируют выработку андрогенов и гормонов яичников, вызывая у обоих полов постепенное появление вторичных половых признаков. Половое созревание, связанное с физиологическим созреванием гонад, приводит в движение эмоциональные процессы развития, определяющие период подросткового возраста. Беспокоящие симптомы этого периода представляют собой проявления перестройки в личности. Они приводятся в действие возрастающей «избыточной энергией», образующейся вследствие активной работы гонад и прочих процессов роста. Было бы, однако, чрезмерным упрощением полагать, что в период подросткового возраста физиологически зрелая сексуальность борется с внутренними запретами, которые, проистекая от интроецированных сексуальных запретов прошлого и социологических реальностей настоящего, могут откладывать сексуальное удовлетворение. Проведенные недавно исследования различных народов южных морей показали, что в период подросткового возраста у девочек существует период стерильности. Это указывает на то, что завершение физиологического созревания занимает длительное время даже в культурах, в которых психосексуальное развитие не проходит через периоды вытеснения и латентности. Вполне понятно, что в нашей культуре, где цель полового созревания может быть достигнута лишь путем примирения полового влечения со всеми другими функциями личности, период подросткового возраста (и завершения физиологического созревания) занимает еще большее время.
В подростковом возрасте сексуальность, поначалу означавшая лишь общее приятное возбуждение, становится насущной потребностью; ее идеальное удовлетворение достигается лишь посредством коитуса с представителем противоположного пола. Вместе с тем рост сексуальной энергии пробуждает конфликты предшествующих эволюционных периодов и сопутствующие им аффекты. Он перезаряжает каналы догенитального удовлетворения и вновь распаляет тревоги, сопровождавшие эдипов конфликт. Таким образом, с наступлением подросткового периода глубоко укоренившаяся тревожность разделяет два пола. Тяжесть конфликта подросткового периода определяется у обоих полов его основными психодинамическими составляющими: во-первых, силой инстинктивной потребности, порожденной физиологической стимуляцией; во-вторых, страхом кастрации, который, будучи порожденным предшествующими конфликтами развития, вновь активируется физиологической стимуляцией. Процессы подросткового периода представляют собой сложное взаимодействие между физиологическими и психологическими силами, которое обычно приводит к устранению страха кастрации.
Половая зрелость означает, что индивид научился находить удовлетворение своих инстинктивных потребностей в согласии со своей совестью. Отсюда, даже без дальнейшего исследования динамических процессов, видно, что генитальная сексуальность у взрослого человека находится под контролем высоко структурированного Эго. Генитальной сексуальной энергии на пути к достижению удовлетворения приходится подчиняться условиям, определяемым Супер-Эго, а также преодолевать сопротивления, которые ставит перед ней Эго; и ограничения Супер-Эго, и защиты Эго могут останавливать и задерживать свободное выражение и разрядку либидо. Однако препятствия для интеграции половой зрелости могут создавать не только Эго и Супер-Эго, но и инстинктивные влечения: фиксации на догенитальных паттернах удовлетворения могут поглощать сексуальную энергию; тревожность, порождаемая догенитальными конфликтами, может отклонять эту энергию и насильственно направлять ее в инфантильные каналы. Таким образом, психосексуальная энергия может полностью или частично расходоваться в интрапсихических процессах. В соответствии с таким пониманием организации интрапсихических процессов представляется, что вариации в половом поведении людей объясняет не производство сексуальной энергии, а ее расходование.
Даже краткий обзор взаимодействия между процессами полового созревания и развития личности показывает, что интеграция полового влечения с его догенитальными источниками в направлении генитальной зрелости является осью, вокруг которой происходит формирование личности. Если рассматривать его с точки зрения половой функции, различия в организации полового влечения у мужчин и женщин служат поддержанию их специфических функций в деторождении.
1. Половые функции у мужчины
Мужская половая функция осуществляется в одном акте в коитусе. Этим актом мужчина удовлетворяет свою активную гетеросексуальную потребность; при этом, извергая сперматозоиды в женский генитальный канал, он обеспечивает возможность оплодотворения (зачатия). Соответственно, мужское половое влечение находится под контролем одной группы половых гормонов андрогенов. У взрослого мужчины наблюдается корреляция между выработкой половых гормонов и давлением сексуальных импульсов, но нет регулярно повторяющегося цикла спадов и подъемов психосексуальной активности, сопоставимого с половым циклом у женщин. У мужчин можно заметить эмоциональные флуктуации, которые, по-видимому, зависят от активности гонад, хотя и не имеют регулярной периодичности. Их проявления клинически сходны с легкой депрессией. Психоаналитический материал обнаруживает вариации гетеросексуальной тенденции: общая экстравертированная активность, а также половое влечение кажутся ослабленными; психосексуальная энергия, скапливаясь внутри, вызывает ипохондрическое настроение. Если у женщин подобное эмоциональное состояние можно считать соответствующим низкому уровню половых гормонов, то у мужчин продукция гормонов в подобных состояниях не изучалась. Склонность к такого рода эмоциональным колебаниям у мужчин может и не зависеть от продукции половых гормонов.
Какую бы роль ни играли половые гормоны в выработке и канализировании генитальной сексуальной энергии, ряд данных указывает на то, что рецепторы половой функции могут стимулироваться не только гонадными факторами. В этом отношении мы можем рассматривать восприятие либидо как функцию психического рецептора. Обычно либидо воспринимается как вожделение, как приятное влечение. Сконцентрировавшись в половых органах, оно подталкивает к разрядке либидинозного напряжения через действия, приносящие удовлетворение. В недавно опубликованной работе В. X . Перлоффа описан мужчина-кастрат, который ощущал гетеросексуальные влечения и был способен достигать эрекции и оргазма. Этот случай, а также аналогичный случай врожденного отсутствия яичников у девушки, имевшей нормальное гетеросексуальное влечение к мужчинам, не являются необычными. Но такие случаи указывают на то, что у человека либидо и потенция могут присутствовать даже тогда, когда выработка гонадных гормонов снижена или отсутствует. Другие нередко встречающиеся состояния, такие, как гиперсексуальность в постклимактерическом периоде, также показывают, что либидинозное напряжение не пропорционально секреции гонадных гормонов. С другой стороны, в либидинозных чувствах и в половом поведении можно наблюдать вариации, которые не удается связать с уровнем секреции гонадных гормонов, оцениваемым современными способами исследования. Как отмечалось выше, такие феномены объясняются экономикой психических процессов. Поскольку психосексуальная энергия может расходоваться в различных интрапсихических процессах, вполне понятно, что даже при нормальной работе гонад она не всегда будет достигать уровня, необходимого для интеграции психического и соматического аспектов сексуальности.
2. Половые функции у женщины
Смена фаз полового цикла у женщин предоставляет возможность изучать взаимодействие эндокринных механизмов и психодинамических процессов. Первое исследование такого рода было проведено, когда автор в сотрудничестве с Б. Б. Рубенштейн описали психосексуальные проявления работы яичников. У женщин, подвергавшихся психоанализу, на основании ежедневных графиков температуры и влагалищных мазков определялось состояние овариального цикла. Чтобы выяснить, имеются ли изменения и флуктуации в психосексуальной активности пациенток, связанные, в частности, с овариальным циклом, проводился анализ психоаналитических записей, на основании которого были построены графики менструального цикла. При сравнении независимо полученных данных оказалось, что они почти в точности совпадали оба метода оказались способными выявить важные фазы овариальных функций.
Половое поведение у женщин определяет громадное разнообразие факторов. Биологические тенденции маскируются и изменяются культурными паттернами и процессами развития, которые определяют индивидуальные вариации половых проявлений. Но, несмотря на сложную психологическую структуру человеческой личности, в данном исследовании было установлено, что (1) эмоциональные проявления полового влечения, как и сама репродуктивная функция, стимулируются гонадными гормонами; (2) с выработкой эстрогенов коррелирует активная, экстравертированная гетеросексуальная тенденция в поведении; (3) на фоне прогестинной фазы психосексуальная энергия направляется в русло пассивно-рецептивной и удерживающей тенденции; таким образом, (4) эмоциональный цикл протекает параллельно гормональному циклу. Гормональный и эмоциональный циклы вместе представляют собой половой цикл.
Половой цикл начинается с фазы созревания фолликулов, во время которой нарастает секреция эстрогенов. Активные гетеросексуальные тенденции можно распознать в явном или замаскированном половом поведении, в сновидениях и фантазиях, а также в повышенной готовности к экстравертированным действиям. Более того, по всей видимости, у человека, как и у низших млекопитающих, эстрогены стимулируют половую активность. Вместе с тем эстрогены также побуждают Эго к более высокой интеграции и координации в несексуальных областях.
Перед овуляцией уровень эстрогенов достигает пика и затем падает, одновременно с началом выброса прогестинов. Такое переключение режима выработки гормонов обеспечивает наивысший уровень психосексуальной интеграции биологической и эмоциональной готовности к оплодотворению. Его проявлением, весьма характерным для предовуляционной стадии, является повышенная либидинозная готовность принять партнера или, когда это невозможно, повышенное эмоциональное напряжение.
После наступления овуляции гетеросексуальное напряжение резко падает и наступает период релаксации. Психосексуальная энергия меняет направление, концентрируясь на теле женщины и его «благоденствии». Это приводит к общей эротизации. Готовность принять полового партнера обычно осознается, но желание оплодотворения и беременности, как правило, можно распознать лишь в сновидениях и фантазиях. С ростом активности желтого тела (выработки прогестина) наступает следующий период, продолжающийся несколько дней и сравнимый с. «периодом затишья» у низших млекопитающих. Соответствующий ему психологический материал можно кратко обозначить как подготовку к материнству; она может выражаться, в частности, в желании или страхе беременности и/или в агрессивной защите от нее. При анализе этого материала обычно обнаруживается повторение детских конфликтов, которые женщина может бессознательно сохранять в отношениях с матерью; можно также увидеть стремление к разрешению таких конфликтов и примирению с матерью, особенно в отношении одобрения материнства и желания стать матерью. В этих случаях в психологическом материале преобладают фантазии о том, чтобы иметь детей, и желание заботиться о ребенке. Если этот уровень психосексуальной зрелости не достигнут, женщина выражает регрессивное желание самой быть ребенком и чтобы о ней заботились; это желание обычно сопровождается депрессивным настроением.
Если оплодотворение не происходит, выработка прогестинов идет на убыль и устанавливается низкий гормональный уровень, характеризующий предменструальную фазу цикла. Восприятие женщиной «умеренной степени яичниковой недостаточности», которую представляет собой предменструальная фаза, проявляется в ее эмоциональных реакциях. Параллельно с этим происходит частичная регрессия психосексуальной интеграции, и появляются догенитальные тенденции обычно анально-садистские и элиминационные в мотивации психоаналитического материала. Этим, наряду с возросшей общей возбудимостью симпатической нервной системы, возможно, объясняется тот факт, что предменструальная фаза часто описывается как рекуррентный невроз женщин. Его симптомы чрезвычайно разнообразны: генерализированная тревога и страх кровотечения, по-видимому, воскрешают представление о том, что менструация идентична с кастрацией. Таким образом, инфантильные сексуальные представления могут возвращаться в тревожных сновидениях или служить причиной раздражительности при пробуждении. В других случаях усталость, капризность и приступы плача свидетельствуют о депрессивном состоянии. Вариации наблюдаются и в самом гормональном состоянии, поэтому предменструальную фазу V разных индивидов сопровождают различные эмоциональные состояния, которые также могут изменяться от цикла к циклу у одной и той же женщины.
Психоаналитический материал поздней предменструальной фазы обнаруживает корреляции с (а) низким гормональным уровнем, который является следствием одновременного снижения секреции обоих гормонов, (б) пониженной выработкой прогестина и началом выработки эстрогенов и (в) пониженной выработкой прогестина и повышенной эстрогенов. Последнее является констелляцией, в которой элиминационная тенденция, сопровождающая снижение уровня прогестина, объединяется с гетеросексуальной тенденцией. Соответствующее эмоциональное состояние характеризуется возросшим напряжением, которое придает качество «неугомонности» всем действиям в эти дни. Во многих случаях женщина удовлетворяется тем, что выполняет больше работы, чем в другое время; по чаще всего женщины жалуются на беспокойство, которое сопровождает их гиперактивность. В то же время для сексуального желания характерна особая настойчивость, которую та же женщина может не ощущать в другие фазы полового цикла. Описывая эти же феномены с позиции Эго, их можно определить также как регрессию, как если бы Это лишилось части своей интегративной способности и оказалось не в состоянии быть посредником между различными потребностями. Все желания кажутся императивными, все фрустрации невыносимыми; все эмоции менее контролируются; женщина хуже владеет собой, чем в другие фазы полового цикла. К счастью, реакция на предменструальную гормональную неустойчивость не остается неизменной в течение всего репродуктивного периода. При дальнейшем половым созревании, в особенности после родов, регрессии, по-видимому, поглощаются адаптивными процессами развития.
Конец полового цикла обозначает менструация, сопровождающаяся резким падением секреции гормонов. Она продолжается несколько дней. Вскоре после ее наступления напряженность и раздражительность идут на убыль, и взрослая женщина обычно воспринимает менструацию с облегчением. Депрессивные установки предменструальной фазы могут сохраняться и в период менструации. Хотя это можно объяснить на гормональной основе, интересно отметить, что соответствующий психологический материал может быть интерпретирован как сожаление о несостоявшейся беременности. В таком случае женщины часто вспоминают печальные события или сожалеют о ранее сделанных абортах; они обесценивают женские гениталии, которые кажутся им ненужными; они отождествляют менструацию с фекалиями и, таким образом, считают гениталии грязными, а личность обесцененной. Через несколько дней, обычно еще во время менструации, начинается фолликулярная активность нового цикла, и возникают сопутствующая ей сексуальная стимуляция и состояние благополучия.
Разумеется, это описание полового цикла является схематичным, однако его, пожалуй, достаточно, чтобы показать, что циклические колебания гормонов направляют эмоциональные процессы взрослой женщины в определенные регулируемые каналы.
В свою очередь эмоциональные факторы влияют на работу половых желез. Результат воздействий стимулирующих и сдерживающих эмоциональных факторов на течение гонадного цикла можно обнаружить с помощью сравнительного исследования ряда циклов у одной и той же женщины. Хорошо известно, что эмоции могут провоцировать или приостанавливать менструацию; менее известно, что время наступления овуляции также может варьировать из-за сходных воздействий. Например, гетеросексуальный половой акт, приносящий удовлетворение или возбуждение, способен ускорить овуляцию, тогда как фрустрация или страх ее затормозить. Колебания времени овуляции таковы, что, вероятно, у людей нет периода стерильности с постоянной длительностью (хотя такое состояние возникает приблизительно в последнюю неделю, предшествующую менструации). Точно так же эмоциональные факторы влияют у одних женщин сильнее, у других слабее на число овуляций, частоту ановулярных циклов и симптомы предменструальной фазы. Сравнительное исследование половых циклов нескольких женщин обнаруживает, что паттерн цикла развивается в соответствии с конституциональными факторами и факторами внешней среды, определяющими структуру личности. Наиболее очевидной характеристикой цикла является его продолжительность, то есть промежуток времени между двумя менструациями. В среднем она составляет 28 дней, однако некоторые женщины менструируют с интервалом от 21 до 23 дней, другие же что тоже находится в пределах нормы имеют циклы длительностью от 32 до 35 дней. Паттерн гормонального цикла наиболее отчетливо раскрывается в сложном соотношении эстрогенной и прогестинной фаз цикла.
Прогестин гормон специфически женский. Если эстрогены могут вырабатываться в том или ином количестве с детских лет (и у обоих полов), то выработка прогестина функция яйцеклетки начинается лишь после полового созревания. Совершенно понятно, что ее соотношение с выработкой эстрогенов и возникающий в результате относительный недостаток или избыток тестостерона определяют вариации цикла. Если женщина достигает нормальной половой зрелости без травматических фиксаций на догенитальных фазах, то гормональный цикл, точнее сказать, соотношение эстрогенной и прогестинной фаз цикла, будет нормальным; это подразумевает практически нормальную овуляцию и нормальную продолжительность цикла. Если из-за конституционной предрасположенности или серьезных травм, или в результате взаимодействия обоих факторов возникает фиксация на догенитальном уровне, то нарушение психосексуального развития отразится на цикле. Например, у инфантильных бисексуальных индивидов прогестинная (фаза развивается не полностью, циклы у них обычно короткие. Женщины, у которых инфантильная фиксация вызывает преобладание рецептивно-удерживающих тенденций (например, в случаях булимии или ожирения), обычно имеют продолжительные прогестинные фазы и длительные циклы. Если психосексуальное развитие подавлено еще сильнее, то для цикла характерны продолжительные низкогормонные периоды; менструации могут возникать нерегулярно, хотя и в пределах нормального диапазона. В то время как паттерн гормонального цикла разворачивается в соответствии с теми факторами, которые определяют психосексуальное развитие, психодинамическое течение цикла иод влиянием гормонального цикла, по-видимому, снова и снова в конденсированной форме повторяет это развитие.
Исследование полового цикла позволяет сделать важные заключения об организации полового влечения у женщины. В соответствии с двумя фазами женской половой функции оно имеет две тенденции, действующие в определенной последовательности: активную, цель которой обеспечить половой акт, и пассивную (рецептивно-удерживающую), поддерживающую функции беременности. Хелен Дойч на основании психоаналитических наблюдений пришла к выводу, что «тенденция к интроверсии» и «глубоко укорененная пассивность» составляют специфические качества женской психики. Исследование полового цикла подтверждает эту точку зрения и определяет ее физиологический субстрат, Так как эти тенденции проявляются периодически, параллельно с активностью специфически женского гонадного гормона, прогестина, мы имеем полное право предположить, что психодинамические тенденции, отвечающие за эмоциональную подготовку к материнству, представляют истинное свойство психосексуального предрасположения женщины.
Беременность
С началом беременности циклическое функционирование яичников прерывается, и его регулярность не восстанавливается до завершения лактации. Психологию беременности, точнее сказать, ее основные психодинамические процессы, легко понять в свете того, что известно о психологии прогестинной фазы. Рецептивная и удерживающая тенденции, а также тенденция к интроверсии психических энергий также характеризуют беременность, однако их напряженность из-за резко возросшей выработки гормона во много раз повышается.
Взаимодействие матери и плода симбиоз начинается после зачатия. Гормональные и общие метаболические процессы, необходимые для сохранения беременности, ускоряются и вновь вырабатывают «избыточную энергию», пополняя запасы первичного нарциссизма матери. Беременная женщина в своем вегетативном спокойствии наслаждается телом, переполняемым либидинозными ощущениями. Это улучшает ее самочувствие и становится источником ее материнских чувств. Первичное нарциссическое удовлетворение от беременности помотает матери переносить дискомфорт беременности. Другой фактор в психологии беременности усиление рецептивных тенденций. В нем находит выражение биологический процесс роста, которому, собственно, и служит беременность. Беременной женщине не только может хотеться «есть за двоих» возрождаются и ее зависимые потребности. Она начинает сильно беспокоиться о своем окружении, и, если ее зависимые желания не выполняются, возникающее чувство фрустрации увеличивает напряжение, исходящее от рецептивных потребностей, которое может разрушить первичный нарциссизм беременности и тем самым помешать развитию материнских установок.
Хотя беременность это биологически нормальное явление, она представляет собой исключительное событие, испытывающее на прочность физические и психологические резервы женщины. Когда все ее метаболические и эмоциональные ресурсы концентрируются вокруг беременности, ее Эго выглядит регрессировавшим по сравнению с обычным уровнем его интеграции. В то же время на биологическом уровне пространство личности расширяется, чтобы включить в себя ребенка. Если мать ощущает растущую способность к любви и заботе о ребенке, она испытывает и общее улучшение эмоционального состояния. Многие невротичные женщины, которые в другое время страдают от повышенной тревожности, освобождаются от нее во время беременности; у других исчезают депрессии и резкие колебания настроения. Многие женщины, несмотря на физический дискомфорт и тошноту, чувствуют себя эмоционально уравновешенными и воспринимают беременность как «хорошее время». Определяется ли такое улучшение самочувствия прежде всего общей метаболической и гормональной стимуляцией или же удовлетворением от выполнения человеком своей задачи в произведении потомства, этот вопрос по-прежнему нуждается в клинической оценке. Возможно, что ведущие факторы от случая к случаю меняются.
Роды
В недавних исследованиях Данбар и других ученых была предпринята попытка оценить влияние, которое оказывают на процесс родов психологические установки матери. Они применяли к находившимся под наблюдением беременным женщинам различные методы «психической гигиены», чтобы уменьшить страх женщин перед родами. С другой стороны, в современном акушерстве используются гипноз и различные формы анестезии, помогающие сделать роды безболезненными. В какой мере эти методы помогают матери оправиться от родов со счастливыми чувствами материнства и в какой препятствуют этому, можно оценить лишь на основе анализа большого числа клинических случаев. Несомненно, можно привести много примеров, когда из-за травмы, полученной при родах, мать охладевала к ребенку. Но подавляющее большинство женщин рожали и до сих пор рожают без какой-либо анестезии; они обычно быстро восстанавливаются и радостно улыбаются ребенку. Общеизвестно, что женщины вскоре забывают о родовых болях. В то же время многие современные женщины, родив ребенка под анестезией, ощущают себя лишенными великого чувства материнства; они жалуются, что из-за отсутствия воспоминаний о родах им трудно признать ребенка своим и питать к нему материнские чувства.
Роды прерывают биологический симбиоз между матерью и младенцем. Этот процесс является травматическим не только для младенца, но и для матери. Даже когда наркоз не используется, гормональные изменения, которые вызывают начало родов и контролируют их ход, родовые боли и возбуждение разрывают эмоциональное единство матери и ребенка. Во время родов мать сосредоточена на собственном выживании. Любовь к новорожденному наполняет ее после родов, когда она впервые слышит крик младенца. С чувством «хорошо сделанной работы» она расслабляется, и ее организм готовится к следующей функции материнства кормлению грудью.
Кормление грудью (лактация) функция, которая стимулируется и поддерживается пролактином, специфическим гормоном передней доли гипофиза. Влияние пролактина на материнское поведение хорошо изучено у животных. Однако, когда речь идет о человеке, чисто физиологическими аспектами материнства обычно пренебрегают. Физиологическая подготовка к лактации указывает на то, что тело матери после родов еще не готово отказаться от симбиоза с младенцем: лактация представляет собой внематочный (частичный) симбиоз между матерью и ребенком. Психологические особенности периода кормления грудью сходны с психологическими коррелятами прогестинной фазы цикла. В этой фазе расположенность к материнству выражается в активных и пассивных рецептивных тенденциях. В период кормления грудью эти тенденции еще более усиливаются, образуя центр, вокруг которого сосредотачиваются функции материнства. Желание матери нянчить ребенка, быть к нему телесно ближе, представляет собой продолжение первоначального симбиоза, и эти действия вызывают приятные тактильные ощущения не только у младенца, но и у матери. Когда ребенок инкорпорирует грудь, мать ощущает себя с ним единым целым. Идентификация с ребенком дает матери возможность «регрессировать», то есть повторно переживать и удовлетворять собственные пассивно-рецептивные зависимые потребности. Благодаря процессу идентификации между матерью и ребенком кормление грудью обеспечивает постепенную, шаг за шагом, интеграцию нормального материнства. Если этот процесс развития матери подавляется, произошедшие гормональные изменения могут нарушить психосоматический баланс, лежащий в основе материнства.
Уязвимость развития женщины до стадии материнства можно объяснить, если суммировать психосоматические процессы послеродового периода и лактации: в этой фазе доминируют орально-рецептивные тенденции. То, что интенсификация орально-рецептивных тенденций является психодинамическим условием развитая депрессии, факт, твердо установленный психоанализом. Таким образом, психодинамические тенденции, сопутствующие материнству и кормлению грудью, склоняют женщину к самокритике, относящейся к этим функциям. Она становится сверхчувствительной во всем, что касается ее способности быть хорошей матерью. Любое свидетельство неудачи в этом, например плач ребенка, усиливает ее чувство неполноценности и может порождать тревожное напряжение и депрессию. Как подавление лактации может препятствовать материнству, так и неудачи в материнстве, проистекающие из других источников личности, могут препятствовать лактации. В народе всегда считалось, что на эмоциональное состояние матери влияет ее способность кормить ребенка грудью; если она счастлива, ее молоко «доброе», и ребенок на нем расцветает; если она несчастлива, угнетена или возбуждена, изменяется количество и качество ее молока, отчего у ребенка начинаются колики и другие недуги. Эти наблюдения заслуживают серьезного внимания, и их научное объяснение является задачей дальнейших исследований внешнего симбиоза между матерью и ребенком.
С окончанием лактации репродуктивная задача матери по отношению к данному ребенку оказывается выполненной, и циклическая работа яичников восстанавливается, чтобы подготовить ее к следующему ребенку. В циклическом повторении готовности к материнству и в осуществлении этой инстинктивной потребности женщина достигает и половой зрелости, и завершения своего личностного развития.
Менопауза
Репродуктивный период у женщины продолжается в среднем около тридцати пяти лет. Его конец приближается постепенно; он обозначается прекращением менструаций, то есть менопаузой, которая возникает в климактерический период, или в период климакса. В нашей культуре к этому периоду обычно относятся с опаской, поскольку женщины полагают, что он представляет собой период тяжелого психического и физического стресса. Однако многие из них вообще едва его замечают; другие в течение того или иного времени страдают от беспокойства и раздражительности, от бессонницы, учащенного сердцебиения и приступов потоотделения, то есть от симптомов, которые могут быть приписаны нестабильности вегетативной нервной системы. Имеются данные о различии процесса дегенерации ткани яичников у женщин, которые не рожали детей, и женщин, у которых было несколько беременностей. В первой труппе менопауза наступает раньше и с более интенсивными реакциями, чем во второй. Эти наблюдения хорошо согласуется с психоаналитическими данными о том, что регрессивные эмоциональные проявления, характеризующие упадок предменструальной гормональной фазы, при завершенном половом созревании и нормальном функционировании абсорбируются адаптивными процессами развития. Таким образом, период непрерывного снижения гонадной стимуляции не представляет собой серьезной угрозы для эмоциональной экономики здоровой женщины. Достигнув интеграции личности, женщина становится независимой от гонадной стимуляции для поддержания сублимаций, достигнутых в репродуктивный период.
Женщины, которые не смогли адаптироваться к ежемесячному предменструальному снижению уровня гормонов и страдали от предменструальной депрессии и дисменореи, испытывают недомогания и в климактерический период. Многие женщины страдают от невротических, соматических и даже Психотических проявлений, которые, поскольку они приблизительно совпадают по времени с менопаузой, часто приписывают стрессам в климактерический период. Однако психоаналитическое исследование таких случаев показывает, что симптомы, обострение которых якобы обусловлено климаксом, уже существовали (или, оставаясь латентными, уже сформировались) в непрочном равновесии личности в репродуктивный период. История жизни и структура личности в подобных случаях очень часто показывают, что (1) в ходе развития негативную роль сыграла бисексуальность и что (2) психическая экономика обусловливалась во многом как у мужчин в большей мере стремлениями Эго, чем первичным эмоциональным удовлетворением от материнства.
У женщин, адаптивная способность которых не была истощена предшествующими невротическими процессами, климактерический период протекает иначе.
Когда прекращение биологического роста высвобождает психическую энергию, ранее использовавшуюся для выполнения задач репродукции, их гибкое Эго получает новый импульс к обучению и социализации. Многочисленные интересы и продуктивная деятельность женщин после климакса, а также улучшение их общего физического и эмоционального здоровья побуждают нас рассматривать климактерий в психологическом смысле как фазу развития.
3. Психосексуальные дисфункции
Половые дисфункции часто определяются как проявления гипо- и гиперсексуальности. Предшествующее обсуждение показывает, однако, что такое определение имеет скорее описательное, чем психодинамическое или эндокринологическое значение. Термины, обозначающие различные симптомы половых дисфункций, не имеют отношения к четко установленным нозологическим единицам. Симптомы у одного и того же индивида могут меняться от одного к другому, будучи обусловленными не только более или менее постоянными изменениями в движущих силах, которые участвуют в процессе развития, но и временными обстоятельствами, влияющими на настроение и усиливающими или ослабляющими желание, а также тревогой, связанной с половым актом.
Сексуальный запрет может ощущаться как робость по отношению к противоположному полу или как отсутствие интереса, или антипатия, в отношении половой активности. Он может рационализироваться как страх венерического заболевания, а также как культурное требование целомудрия. Эти эмоции, а также их рационализации, служат защитой от более важных сексуальных конфликтов, которые могут оставаться вытесненными до тех пор, пока избегается половой акт. В этом смысле импотенцию у мужчин и фригидность у женщин можно рассматривать как защиты Эго.
Импотенция симптом, который наносит глубокую рану самооценке мужчины. Она служит защитой от конфликтов и импульсов, которые могут стать угрожающими для человека, если сексуальный экстаз ослабит контролирующие функции Эго. Импотенция, например, может держать в состоянии вытеснения садистские импульсы и фантазии. Фантазия о том, что пенис это мощный деструктивный орган, способный нанести непоправимый вред любимой женщине, является лишь отрицанием и проекцией страха кастрации, лежащего в основе мотивации всех сексуальных запретов. Страх утраты пениса может препятствовать возникновению эрекции или приводить к исчезновению эрекции перед введением члена. Тяжесть импотенции можно измерять силой или слабостью эрекций. В легких случаях импотенция может быть результатом, так сказать, «негативного обусловливания». После того, как человек потерпел неудачу, стыд и опасение могут препятствовать его эрекции, когда предпринимается следующая попытка полового акта. Импотенция представляет собой более тяжелый симптом, если вызывается противоположными бисексуальными тенденциями; в таких случаях эрекция может быстро угасать либо вообще отсутствовать. Психодинамическая мотивация импотенции в таком случае тесно связана с психодинамической мотивацией преждевременной эякуляции.
Преждевременная эякуляция ( ejaculatio praecox ) может различаться по интенсивности и частоте. Легкие случаи характеризуются кратковременностью акта и/ или тенденцией к пассивному истечению семенной жидкости без мышечного ритма оргазма. Иногда она может произойти у мужчин с нормальной потенцией. То есть может случиться так, что позыв к выделению, который является одним из элементов оргазмического акта, пересиливает другой, удерживающий, элемент. Такой инцидент может произойти после долгого воздержания. В таком случае давление семенной жидкости, по-видимому, вызывает быструю разрядку, иллюстрируя тот факт, что мужские половые органы обладают главным образом выделительной функцией.
Абрахам исследовал различные формы преждевременной эякуляции и описал их движущие силы, к которым с тех пор мало что было добавлено. Преждевременная эякуляция представляет собой фиксацию на уретральном эротизме. К этой либидинозной фиксации обычно «приучаются» энурезом и мастурбацией, и поэтому она связана с чувствами вины и собственной неполноценности; обычно она ведет к бессознательной идентификации семени с мочой, которая при ощущении давления порождает импульс к немедленному выделению. Это указывает на то, что у лиц, страдающих преждевременной эякуляцией, не произошло интеграции между первичной пассивно-выделительной тенденцией и агрессивно-выделительным компонентом полового влечения, без чего достичь генитального примата пениса невозможно. Только ритмическое чередование между такими активными выделительными и удерживающими тенденциями создает оргазм. Абрахам выявил женскую ориентацию ведущей эротогенной зоны в случае преждевременной эякуляции: пик возбуждения ощущается скорее в основании пениса и в промежности, нежели в железах и в стволе пениса. Это указывает на то, что преждевременная эякуляция обусловливается женским компонентом сексуального предрасположения, который не был преодолен и вытеснен в процессе полового созревания.
Задержанная эякуляция (ejaculatio retardata) в симптоматическом отношении противоположна преждевременной эякуляции: тенденция удерживать пересиливает наклонность выделять и, таким образом, препятствует оргазмической разрядке. Этот симптом может также иметь место у лиц с нормальной потенцией, особенно после полового истощения. Как патологический симптом он выражает тревогу, связанную с потерей семени. Хотя страх кастрации в этих случаях не влияет на желание и силу эрекции и интромиссии, эякуляция сдерживается страхом потери себя или страхом смерти. Поэтому удерживающая, первичная анально-садистская тенденция, начинает управлять оргазмическим ритмом. Было бы неудивительно, если бы при более тщательном исследовании обнаружилось, что этот симптом связан с функциональной стерильностью у мужчин.
Тем, что уретральный эротизм тесно связан с инфантильным генитальным эротизмом, объясняется симптом энуреза. Это состояние обычно возникает в латентный период и в подавляющем большинстве случаев преодолевается с началом функционирования гонад. Исчезновение энуреза в пубертате является, вероятно, результатом зрелости половых органов. Возбуждение, которое ранее разряжалось посредством догенитального мочевого эротизма, переносится на генитальные органы и разряжается посредством ночных поллюций. Однако бывают случаи, когда энурез сохраняется после пубертата.
Следы детского уретрального эротизма сохраняются в психосексуальной экономике, и они могут вновь давать о себе знать в результате несексуальной стимуляции. Интерес ребенка к мочеиспусканию вызывается не только либидинозным удовлетворением; первые удовлетворения Эго и ощущение власти связаны также с обучением контролю над сфинктерами. Таким образом, самооценка ребенка во многом развивается в связи с его первым получающим похвалу достижением. Позднее, в латентный период, стремление Эго к овладению, его честолюбивое стремление к успеху в соперничестве, выражается и навсегда остается связанным с уретральным эротизмом. Поэтому возбуждения, изначально не сексуальные по своей природе, разряжаются через мочевой тракт. Например, тревожное напряжение, особенно если тревога связана с действиями и достижениями Эго, может приводить к усилению диуреза. Почки наполняют мочевой пузырь значительными количествами мочи (очень низкого удельного веса) и заставляют уделять особое внимание контролю над мочевым пузырем и мочеиспусканием. Некоторые индивиды эротизируют этот процесс до такой степени, что поглощение большого количества воды и, как следствие, выделение большого количества мочи имитирует несахарный диабет. В других случаях сама полиурия активирует тревогу в отношении контроля над мочевым пузырем; страх «опоздать» усиливает садомазохистское напряжение и частоту мочеиспускания. Такое повышенное выделение мочи может сопровождаться сперматореей, то есть истечением с мочой семенной жидкости (или, главным образом, секретов простаты). Мастурбация или, скорее, страх ее последствий может вызывать этот симптом у молодых людей; однако он чаще встречается у людей старшего возраста, особенно при наличии увеличенной предстательной железы и если они озабочены частотой мочеиспускания. В таком случае он может быть одним из симптомов мужского климакса.
Термин «климакс», или «климактерический период», часто применяется к периоду ослабления репродуктивной функции у обоих полов. Этот процесс в соответствии с различной организацией репродуктивной функции у мужчины и женщины протекает по-разному. У мужчин нет какого-либо четко выраженного прекращения репродуктивного периода, сопоставимого с менопаузой у женщин. У мужчин может вновь вспыхнуть не только половое влечение, но и репродуктивная способность, даже если они кажутся уже угасшими. Тем не менее, с годами сексуальная способность заметно снижается. То, как индивид реагирует на увядание половой потенции, зависит от общей организации личности. Уравновешенный индивид легко с этим справляется, находя компенсацию в своих достижениях и в семье. Однако некоторые индивиды, особенно люди с явно выраженной нарциссической структурой характера, могут реагировать на неуверенность в своей потенции регрессией. Так как неудача в достижении потенции может восприниматься как непоправимый ущерб личности, она может активировать всегда латентно присутствующий страх кастрации; это в свою очередь служит причиной симптомов, обусловливающих наступление мужского климакса. В некоторых случаях утрата энергии может сопровождаться эротизацией регрессивных тенденций; тогда, как описано выше, могут развиваться мочеполовые расстройства. В других случаях стремление поддерживать потенцию на прежнем уровне, когда интегрирующего воздействия андрогенов уже нет, вновь пробуждает инфантильные фантазии и тенденции к сексуальной перверсии. Таким образом может развиваться псевдогиперсексуальность. Поскольку инволюционный период это период, когда дает о себе знать недостаток гонадных гормонов, перверсии, которые могут его сопровождать, указывают на то, что они не служат проявлениями гиперсексуальности в физиологическом смысле. Они свидетельствуют о фиксации на догенитальных сексуальных наклонностях и регрессии к ним.
Термин «гомосексуальность» в широком понимании включает в себя все сексуальные действия между лицами одного пола. Психодинамические мотивации каждой гомосексуальной перверсии хорошо известны, начиная с простой задержки гетеросексуального развития и включая промежуточные функциональные состояния, в которых эротическое чувство к противоположному полу представляется невозможным. Однако корреляции психодинамических констелляций с телесными и гормональными индикаторами сексуальных отклонений отсутствуют. В некоторых случаях гомосексуальности но не во всех из них и не в простой взаимосвязи с тяжестью перверсии некоторые аспекты строения тела, роста волос, походки и жестов свидетельствуют о том, что гомосексуальность глубоко укоренена не только эмоционально, но и физически. Неоднократно предпринимались попытки выявить предполагаемый эндокринный дисбаланс, доказать, что основой гомосексуальности является инвертированное соотношение андрогенов и эстрогенов и тем самым раскрыть эту загадку. Поскольку вариации этого индикатора бисексуальности велики также и у так называемых нормальных индивидов, полученные результаты решить проблему гомосексуальности не могут. В литературе описываются случаи, когда имплантация трансплантатов яичка меняла направленность либидо. Однако гормональная терапия обычно терпит неудачу, поскольку возрастающее гормональное напряжение требует разрядки в гомосексуальном направлении. Несмотря на это, психоаналитическая терапия, по-видимому, достигает изменения психодинамических констелляций только в тех случаях, в которых задержка развития перевешивает биологические побуждающие факторы.
Гиперсексуальность и/или преждевременная зрелость описана в литературе; психоаналитических исследований таких индивидов не существует. Имеются некоторые указания на то, что догенитальные тенденции, достигающие такого преобладания в психосексуальной экономике, что дают начало стойким перверсиям, возможно, свидетельствуют отчасти о преждевременной зрелости, отчасти о гиперсексуальности в детстве. Если выразить это в психодинамических терминах, парциальные инстинктивные тенденции могут абсорбировать настолько большую часть доступного либидо, что из-за этого не могут быть интегрированы в процессе развития сексуальности; оставаясь изолированными, они стремятся к независимой разрядке. Такая парциальная разрядка не может канализировать всю сексуальную энергию. Таким образом, потребность в удовлетворении парциальных тенденций возникает через небольшие промежутки времени; они кажутся ненасытными. Поэтому перверсии создают впечатление о гиперсексуальности. Но если измерить общий психосексуальный баланс, то уменьшение количества либидо отчетливо проявится в ослабленной оргазмической потенции.
Все обсуждаемые здесь проявления гипо- и гиперсексуальности за исключением мужского климакса свидетельствуют о том, что дисфункции полового аппарата обусловлены интрапсихическими конфликтами и, таким образом, внутренним потреблением психосексуальной энергии; хотя их симптомы могут быть соматическими, у них нет какого-либо достаточно выраженного эндокринологического коррелята, который можно было бы обнаружить современными методами. Они в подлинном смысле слова являются психосексуальными дисфункциями.
Психосексуальные дисфункции у женщин можно легко связать с функционированием яичников, поскольку они достаточно непосредственно выражаются в изменениях полового цикла и в различных менструальных симптомах.
Фригидность, наиболее часто встречающуюся психосексуальную дисфункцию, можно, однако, связать с функционированием яичников лишь» в редких случаях тяжелого гипогонадизма. Во всех остальных случаях у женщин может быть любая форма и степень фригидности и в то же время нормальная гонадная функция. Несомненно, многие женщины имеют детей и становятся хорошими матерями, ни разу не испытав оргазма. Ибо у женщин в большей мере, чем у мужчин, качество сексуальных переживаний зависит от партнера, от его потенции и умения, от его способности преодолеть ее робость и страх сексуальности. Разумеется, есть женщины, чья оргазмическая способность не является заторможенной и которые благодаря также анатомическому строению полового аппарата легко достигают оргазма. Проблемы полового созревания у женщин, со всеми его культурными осложнениями, могут порождать защиты от сексуальности, выражающиеся в подавлении способности женщины к оргазму. Психодинамические мотивации фригидности являются такими же, что и в случае импотенции. Фригидность коренится в тревоге из-за угрозы, которая бессознательно остается связанной с достижением сексуальной цели: у женщин со страхом быть поврежденной пенисом, а также со страхом беременности и деторождения. Однако по своему социальному и эмоциональному значению фригидность значительно отличается от импотенции. Фригидность в отличие от импотенции не является препятствием к репродуктивной функции. Поскольку женский оргазм достигается благодаря «пассивному сотрудничеству», осечка здесь не так ранит самооценку женщины, как это делает импотенция у мужчины. Сексуальные действия, способные помочь преодолеть фригидность женщины, часто оказываются препятствием к собственному удовлетворению мужчины; поэтому к фригидности часто относятся как к чему-то, не имеющему большого значения.
В некоторые эпохи, такие, как викторианская эра в западной культуре, оргазм считался «неподобающим женщине», а отсутствие оргазма добродетелью. Хорошо известно, что конверсионная истерия является коррелятом вытеснения сексуальности, требуемого подобными нравами. В настоящее время фригидность считается не добродетелью, а недостатком, в котором женщины иной раз винят себя, но чаще своих мужей. Хотя женщины позволяют себе реагировать на фрустрацию потребности в оргазме, их реакция зависит от структуры всей личности. Есть женщины, которые, повинуясь своего рода установке «материнской самоотдачи», довольствуются частичным удовлетворением; другие реагируют гневом и депрессией; третьи, опасаясь фрустрации, с тревогой наблюдают за половым актом и контролируют его с враждебностью; тем самым они препятствуют тому, чего хотят насколько это известно их сознательному Эго достичь. Эмоциональные проявления обнаруживают лежащий в основе сексуальный конфликт, обычно связанный с конфликтующими бисексуальными тенденциями, препятствующими оргазмической способности.
Вагинизм крайнее проявление бисексуального конфликта и возникающего в результате страха сексуальности. Этот симптом возникает в результате смещения ожидаемого сексуального возбуждения на мышцы промежности и влагалища. Хотя он защищает женщину от боли, которой она боится, женщина страдает от вновь возникающей боли. Опуская здесь сексуальные фантазии, выражением которых служит данный симптом, вагинизм досчитает своей цели путем недопущения пениса, выталкивания его или болезненного захвата. Без сомнения, в этом симптоме садистские и мазохистские тенденции соединяются с уретральными, анально-выделительными и удерживающими. Таким образом, его можно сравнить с преждевременной и/ или задержанной эякуляцией. Поскольку влагалище рецептивный орган, вагинизм является выражением сильных орально-инкорпорирующих тенденций; в нем, так сказать, реализуется исполненное страхом представление о « vagina dentata ». Вагинизм обычно встречается у молодых женщин, психосексуальная конституция которых помимо уретральной и анальной фиксаций обнаруживает также их сексуальный инфантилизм. Это выражается не только в их эмоциональной жизни, но также в незавершенности и незрелости половых циклов. Тем не менее физиологические и психологические аспекты этого феномена нельзя обсуждать независимо друг от друга. Если в половом цикле женщины, реагирующей на сексуальную фрустрацию гневом и депрессией, наряду с этим настроением выявляется снижение выработки овариальных гормонов, нашими современными методами исследования невозможно определить, то ли низкий гормональный уровень вызывает неудовлетворенность, то ли гнев и фрустрация подавляют выработку гормонов. Представляется, что женщины с более неустойчивой гормональной функцией склонны к фригидности. Однако целесообразно спросить, не может ли взаимодействие факторов, вызывающих фригидность, влиять также на овариальные функции посредством фрустрации и гнева. Надо иметь в виду, что однажды установившийся половой цикл не представляет собой стабильный, неизменный паттерн; это дает также ключ к проблемам дисменореи.
Дисменорея относится к числу физических и эмоциональных расстройств, которые могут возникать в период от двадцати четырех до семидесяти двух часов до или вскоре после наступления менструации. В патогенезе этого синдрома всегда выделялись два аспекта: (1) физический, который понимался как отсутствие полной половой зрелости, и (2) эмоциональный, который обозначался термином «психогенные факторы». Симптомы дисменореи значительно варьируют, хотя у одной и той же женщины каждый раз в состоянии дисменореи обычно возникает одна и та же группа симптомов. Одни женщины страдают от болей, напоминающих боли при родовых схватках и выделении сгустков крови; другие страдают от гиперемии и растяжения газовых органов; у третьих возникает «мембранозная дисменорея» и имеют место сопровождающиеся сильной болью выделения гиперпластической слизистой оболочки. Неудивительно, что эти женщины обычно девушки очень боятся менструации и готовятся к ней как к предстоящей операции. Наиболее частой формой дисменореи являются «боли при менструации»: расстройство желудка, тошнота, рвота, понос обычные ее симптомы; мигрень и другие вазомоторные симптомы, тахикардия или брадикардия, состояния тревоги и обмороки могут развиваться при любом из этих состояний. Эмоциональные проявления предменструального напряжения и депрессии могут развиваться без каких-либо физических симптомов дисменореи. Однако они могут возникать вместе с «болями при менструации» и сопровождать их со своего рода бессильной яростью. Симптомы предменструального напряжения могут имитировать ажитированную депрессию: чувство фрустрации, гнева и беспокойства сочетаются с подавленным настроением, когда женщина ощущает себя несчастной и нелюбимой. Другой тип предменструальной депрессии характеризуется повышенной чувствительностью, печалью и ипохондрической тревогой. (Эти состояния депрессии являются достаточно тяжелыми, и в это время женщина забывает о том, что они продолжаются лишь несколько дней.)
В целом, симптомы дисменореи и предменструальной депрессии имеют один и тот же побуждающий психодинамический фактор, что и симптомы, представляющие собой обычные сопутствующие явления в конце предменструальной фазы; при дисменорее, однако, проявления симптома крайне гипертрофированы. Например, эмоциональные проявления, соответствующие снижению выработки прогестерона, обусловлены анальной выделительной и удерживающей тенденциями. В обычных случаях эти тенденции выражаются в сновидениях и в эмоциональных реакциях на менструацию (она грязная и т.д.), тогда как в случае дисменореи эти же тенденции обусловливают автономную разрядку «болей при менструации». Само по себе это представляет сложную и интересную проблему. Согласно психоаналитическим концепциям, это общее нервное возбуждение можно объяснить тревогой, которую у этих индивидов обычно усиливает менструация и к которой добавляется страх повторения страдания. В физиологическом отношении известно, что овариальная недостаточность повышает раздражимость автономной нервной системы. Однако дисменорея не объясняется одной лишь низкой выработкой гормонов; она часто сопровождается высокой выработкой эстрогенов в конце предменструальной фазы и во время менструации.
Следующие клинические факты способны помочь прояснить эту проблему: (1) дисменорея редко возникает в пубертатный период; обычно она развивается на более поздних стадиях подросткового возраста; (2) она может возникнуть у женщин, у которых были совершенно нормальные менструации и которые имели детей; однако после наступления зрелости дисменорея может быть активирована регрессией. Иллюстрацией первого рода случаев является следующий пример.
Речь идет о молодой женщине; ее менструации начались в тринадцатилетнем возрасте. Она не испытывала «проблем»; ее менструации не были обильными и происходили нерегулярно с интервалами от шести до восьми недель. В восемнадцатилетнем возрасте, когда она училась в колледже, у нее было несколько более или менее серьезных романов. Именно в это время у нее развилась крайне тяжелая дисменорея, от которой в течение двух с половиной лет она лечилась с помощью гормональных инъекций. Со временем ее менструации стали более регулярными, но дисменорея оставалась такой же тяжелой. После замужества дисменорея осложнилась тяжелым предменструальным напряжением. Она проходила психоанализ, и в что же время благодаря мазкам, взятым из влагалища, была выявлена недостаточность цикла: нормальные эстрогенные фазы сочетались с недостаточными прогестеронными. (Она была стерильной.) Это наводит на мысль о том, что дисменорея началась, когда эротическая стимуляция сделала сексуальность эмоциональным требованием, и в то же время это усилило ее сопротивление, протест против «женской роли». Ее гормональный цикл свидетельствовал, что в соответствии с уровнем ее психосексуальной зрелости у нее была избыточная эстрогенная стимуляция, которой может объясняться дисменорея.
Пример второй разновидности случаев:
Молодая замужняя женщина не испытывала проблем с менструациями до замужества. Она легко забеременела и родила двоих детей (разница в возрасте между ними два с половиной года). Когда ее второму ребенку было около полутора лет, она вдруг почувствовала сильные агрессивные импульсы к своим детям. Она запаниковала, в ответ у нее развились фобические реакции. Одновременно с этим у нее возникла тяжелая дисменорея. В связи с менструациями она испытывала чувство, что они равносильны аборту и что она страдает из-за того, что не хотела больше иметь детей. Ее эмоциональный цикл показал, что она боролась против материнства, поэтому мы полагаем, что в соответствии с ее тяжелым состоянием тревоги и в ответ на него у нее произошла регрессия. В данном случае мы считаем, что тревожность и чувства вины повысили тонус автономной нервной системы и в то же время нарушили баланс гормонального цикла; сочетанием двух этих факторов и объясняется возникновение дисменореи.
Психодинамические реакции на окончание предменструальной фазы обычно являются более интенсивными и более сложными, чем можно было бы ожидать на основании одной лишь выработки овариальных гормонов. В случаях дисменореи специфичность психодинамических реакций затушевывается реакцией автономной нервной системы. Хотя дисменорея и представляет собой реакцию на недостаточную (инфантильного типа) функцию яичников, она не является исключительно симптомом гипосексуальности. Скорее она результат ослабления контроля Эго над психосексуальными конфликтами. Эти конфликты, «возвращаясь из вытеснения», усиливают тревожность и общие реакции нервной системы, которые в свою очередь предрасполагают женщину к чрезмерной реакции на предменструальное гормональное изменение.
Олигоменорея означает скудные менструации с длительными перерывами. Она может быть признаком задержки полового созревания вследствие гипогонадизма, но чаще всего ее проявления вторичны и возникают в результате психической регрессии. Это было обнаружено, например, в случаях булимии и при последствиях алиментарного ожирения. Булимия может развиваться у женщин, которые отвечают на женскую сексуальную функцию не мужской идентификацией, а депрессией и регрессией к оральной фазе развитая. Метаболические процессы ожирения, а также депрессии могут быть ответственны за проявления гипосексуальности, которые обычно хорошо поддаются психотерапии.
Аменорея представляет собой более серьезную форму олигоменореи. Два этих проявления могут сменять друг друга. Аменорея может быть признаком гипогонадизма, но она также может возникать в результате психогенных воздействий. Среди психогенных случаев аменореи можно выделить две основные группы. Первой является аменорея молодых женщин, которые, защищаясь от женской сексуальности способны более или менее полностью подавлять овариальный цикл; при этом обычно эмоциональные проявления сексуальности не подавляются. Таким образом, они могут продолжать фантазировать о жизни, богатой гетеросексуальными переживаниями, не имея ничего общего с «грязной, болезненной, неприемлемой» стороной женственности. Несомненно, органическая предрасположенность ускоряет такой исход; ибо такая же интенсивность психосексуального конфликта и даже еще большая интенсивность тревоги вызывают в других случаях иные симптомы, менее препятствующие репродуктивной функции. Однако эти случаи хорошо поддаются аналитической психотерапии. После того как такие женщины становятся способны испытывать гетеросексуальную стимуляцию, аменорея обычно исчезает.
Другая форма аменореи выступает как часть синдрома ложной беременности, или « grossesse nerveuse ». Эти термины относятся к случаям аменореи, когда женщина твердо уверена, что беременна, и в отсутствие беременности у нее развиваются объективные признаки беременности. Довольно часто бывает, что под влиянием желания и страха забеременеть появляются ранние симптомы беременности, задерживающие менструацию на несколько недель. Многочисленные описанные в литературе случаи длительной аменореи с растяжением живота и изменениями груди, имитирующими беременность, представляют собой сложные психосексуальные симптомы, обычно относящиеся к конверсионной истерии. Этот симптом выражает связанные с беременностью конфликты разного уровня. Обычно эти женщины стерильны. Бессознательно опасаясь беременности и ощущая вину за часто осознаваемую враждебность к детям, эти женщины на сознательном уровне ратуют за материнство и в период ложной беременности наслаждаются удовольствием, которое доставляет только беременность.
Психопатологические проявления репродуктивных функций разнообразны. Репродуктивное побуждение, будучи частным проявлением инстинкта самосохранения, на каждом шагу может вступать в конфликт с интересами, желаниями и стремлениями человека. Это также играет роль в сексуальной патологии у мужчин. У женщин конфликт между самосохранением и репродуктивной функцией представляется обоснованным, поскольку процесс родов может быть опасным, а задачи материнства обременительными. То, что говорилось об инстинктивных тенденциях к материнству, их интеграции в процессе развития и полового созревания и их проявлениях в каждом половом цикле, также раскрывает конфликты, способные приводить к различным патологическим проявлениям репродуктивной функции. Женщины обычно не осознают своих конфликтов, связанных с деторождением, до тех пор, пока эти конфликты не активируются интенсивными психическими и метаболическими процессами беременности. Эмоциональное расстройство, связанное с беременностью, можно описать как ипохондрию. Ипохондрия является следствием сосредоточения (нарциссического) либидо, воспринимаемого с тревогой и беспокойством по отношению к органу или органам, представляющим источник опасности. Таким образом, тот же самый нарциссический катексис, который служит причиной удовлетворенности во время нормальной беременности, может вызывать невыносимую тревогу, если Эго женщины не чувствует в материнстве ничего, кроме опасности. Анализ индивидуального случая способен показать, являются ли причиной тревоги реакции на телесные изменения при беременности и предвосхищение опасностей, связанных с деторождением, или же она главным образом обусловливается враждебностью к еще не родившемуся ребенку. В одних случаях тревога за сому вызывает лишь ипохондрические симптомы; в других случаях возросшая агрессия может проецироваться на ребенка, которого ненавидят и боятся как причину всего расстройства. В некоторых случаях первичная агрессия к ребенку приводится в действие депрессией, которая вторичным образом может вести к ипохондрии.
Психоаналитическое исследование разнообразных расстройств при беременности показывает, что одни и те же психодинамические конфликты могут быть ответственны за различные патологические феномены. Мы можем предположить, что конституциональными факторами определяется, повлияет ли конфликт развития на соматические (гормональные и метаболические) процессы беременности, или тот же самый конфликт будет инициировать психиатрические расстройства. В некоторых случаях страх беременности или враждебные импульсы к ребенку могут действовать через подавление гормональных процессов, обеспечивающих беременность, провоцируя тем самым аборт; в других случаях развивается токсическая рвота или нервная анорексия без какого-либо осознания эмоционального конфликта. В «чисто» психиатрических случаях беременность может развиваться нормально, но женщину внезапно охватывает паника, которая рационализируется идеями вреда, причиняемого растущим плодом внутри тела, или страхом смерти при родах; паника может усиливаться суицидальными или агрессивными импульсами по отношению к ребенку. В защитной борьбе с паникой у женщины могут развиваться фобические реакции или депрессия, или она может регрессировать к тяжелому шизофреническому психозу («послеродовой психоз»). В некоторых случаях прерывание беременности или роды могут вести к симптоматическому выздоровлению; в других случаях это не останавливает процесс, который, однажды возникнув, заставляет женщину ощущать свою неполноценность и вину, потому что она потерпела неудачу в своей естественной функции. По всей видимости, бурные метаболические процессы беременности заново заряжают конфликты, возникающие в ходе развития, столь интенсивными эмоциями, что они сокрушают Эго и делают его беспомощным перед лицом самой важной интегративной задачи в жизни женщины.
Более благополучны в некотором отношении женщины, которых спасает от осознания своих конфликтов, связанных с деторождением, бесплодие. Исследование различных проявлений подавления репродуктивных функций показывает, что способность к воспроизведению потомства относительна. Бесплодие может быть абсолютным в случаях аномалий таза и желез, обусловленных дефектами развития и болезнью. Все остальные формы бесплодия являются относительными и зависят от самых разнообразных органических (метаболических) и психических факторов. И здесь мы можем повторить: насколько нам известно о психодинамических факторах стерильности, те же конфликты, которые вызывают ипохондрическую панику у одной женщины и депрессию у другой, можно выявить в связи с бесплодием у третьей. Женщины, «страдающие» от функционального бесплодия, не осознают своих тревог и враждебных чувств, связанных с деторождением; они могут продолжать настаивать на своем неамбивалентном отношении к материнству.
Так называемое «функциональное бесплодие» имеет множество вариаций; в некоторых случаях оно может не доходить до реального психосоматического симптома, поскольку соматических изменений не происходит. Например, женщина может казаться стерильной, когда в фертильный период желание полового акта подавляется, а коитус происходит только в бесплодной фазе цикла. Соматическое изменение, приводящее к бесплодию, может представлять собой смещение в цикле, в результате чего овуляция совершается во время менструации, когда коитуса обычно не происходит. Таким образом, невротическое изменение желания иметь детей у одного или обоих брачных партнеров может стать причиной стерильности и в результате взаимодействия между супругами в конечном итоге подавить способность к воспроизведению потомства. С более серьезным органическим изменением мы сталкиваемся в тех случаях, когда стерильность обусловливается спазмом фаллопиевых труб и их закрытием, а также в тех случаях, когда психосексуальные конфликты ведут к подавлению овариальной функции, из-за чего овуляция не происходит.
Побуждающие факторы функциональной стерильности проще всего изучать, анализируя реакции женщины на свое бесплодие. Психология усыновления, какой бы интригующей она ни была, сюда не относится. Однако мотивы, побуждающие женщину усыновить ребенка после того, как она узнает о своей стерильности, позволяют понять психологию материнства, а также стерильности. Некоторые женщины, побуждаемые естественными материнскими чувствами, хотят израсходовать их на ребенка; если они не могут иметь своего ребенка, усыновленный ребенок эмоционально принимается как его замена. У других женщин стремление усыновить ребенка компенсирует чувство неполноценности, вред для Эго, нанесенный стерильностью; для некоторых других усыновление ребенка представляется желанным решением всех Проблем, поскольку помимо прочего удовлетворения оно освобождает мать (а также, коли на то пошло, и отца) от тревог и нарциссических конфликтов, которые могут возникать по поводу способностей своего ребенка. Все эти факторы указывают на сложную роль Эго в родительских чувствах. То, что такие воздействия достаточны для подавления способности женщины рожать детей, подтверждается случаями, когда женщина становится способной к деторождению после усыновления ребенка. Хотя опубликовано лишь несколько сообщений о таких случаях, подобное событие не редкость. По всей видимости, после того как женщина смогла усыновить ребенка и «попрактиковаться» в своем материнстве, ее тревога достаточно ослабевает, чтобы зачатие стало возможным.
Остается поговорить о случаях различной чувствительности репродуктивного аппарата к воздействию эмоций. Поскольку конфликты, вызываемые внешним окружением, ограничены, а реакции на них в высшей степени различаются, мы можем спросить, каковы конституциональные факторы, ответственные за интенсификацию конфликта с психологической стороны. В качестве широкого обобщения мы можем указать на бисексуальность. С органической стороны конституциональные факторы могут отвечать за уязвимость эндокринной системы, создающую предпосылку стерильности.
Полная или частичная недостаточность гонадотропина становится причиной дисфункции гонад. Гипогонадизм может иметь место у обоих полов; значение его воздействия на человека у обоих полов зависит от причины и степени гипогонадизма, а также от возраста, в котором проявился этот дефект. У мужчин недостаток гонадотропина является причиной евнухоидизма. Крипторхизм (нарушение, при котором яички не опускаются в мошонку) также является следствием недостатка гонадотропина и может вести к разной степени евнухоидизму. Кастрация в результате несчастного случая, хирургической операции или болезни, такой, как свинка или туберкулез, также вызывает гипогонадизм. Мужской евнухоидизм, пожалуй, более замечен, чаще встречается и лучше изучен, чем случаи женских «евнухов». В последнем случае речь идет о женщинах с атрезией яичников; их физическое сложение и эмоциональный мир представляются иными, чем у девушек, кастрированных в детском возрасте. Оставляя в стороне влияние гипогонадизма на метаболизм и рост тела, нас интересует здесь лишь его воздействие па эмоциональную экономику.
Оказывает ли недостаток гонадной стимуляции свое психологическое воздействие в раннем детстве, или же это является результатом метаболических изменений, вызванных отсутствием эндокринных связей, гипогонадизм очень рано сказывается на личности маленького мальчика. Пожалуй, отклонение от обычного ребячества характеризуется прежде всего сохраняющейся долгое время нейтральной, асексуальной формой, а не «женственностью». Мальчики с явной гонадной недостаточностью не демонстрируют характерных черт «эмоциональной бисексуальности». Они, скорее, асексуальны. V маленьких девочек, родившихся без яичников, асексуальность выражена не столь явно. Возможно, наше мнение, согласно которому пассивность маленького мальчика считается патологической, а пассивная «слащавость» маленькой девочки нормальной, определяется нашими ожиданиями. Возможно, у девочек поведение, соответствующее девичьему, объясняется нормальной идентификацией с матерью. Умственные способности и возможности развития всей личности определяют степень приспособленности, которой такой ребенок будь то мальчик или девочка может достичь в предпубертатном возрасте. По-видимому, этот период развертывается «нормально», то есть так, как развивался бы данный ребенок под влиянием своего реального окружения. Пубертат это время, когда гипогонадизм становится болезненно очевидным для индивида и ставит его вне группы. Адаптивная задача девочки выглядит более простой, чем адаптивная задача у евнухоидных мальчиков. Возможно, это объясняется тем, что неразвитое тело девочки и возрастающая застенчивость не характеризуют ее как явно неженственную. Несмотря на то, что ее эмоциональная жизнь становится глубоко заторможенной (в некотором смысле суженной), она может, почти не выделяясь, общаться со своими сверстниками. Она не становится центром враждебного внимания, как это происходит с евнухоидным мальчиком. Таким образом, развитие личности евнухоидного мальчика после пубертата зависит от его способности приспособиться к собственной неполноценности. Эта очень сложная задача, и она часто становится еще более сложной из-за враждебного отношения со стороны окружающих, даже собственной семьи мальчика. Ибо семья не может реагировать на это состояние с такой же симпатией, с какой она отнеслась бы к другому врожденному состоянию. Чувство стыда, сопровождающее сексуальную неудачу, изменяет реакцию евнухоида таким образом, что делает его приспособление делом необычайно трудным. Имеется лишь несколько детальных исследований развития личности и характеристик евнухоидов в нашем обществе. Совсем недавно появившийся интерес к их реакциям на эндокринную терапию сосредоточен главным образом на физических изменениях в их половых признаках и половой функции. Кармайкл опубликовал случай проанализированного им евнухоида. Психоанализ этого человека начался после того, как применение пропионата тестостерона привело к появлению телесных половых признаков, которые обычно развиваются в пубертате. Эндокринное лечение продолжалось в период проведения психоанализа. Этому пациенту были присущи все характеристики защит Эго очень заторможенной, компульсивной невротической личности. Хотя строгость Супер-Эго объяснялось его развитием в раннем детстве, симптомы пациента появились в основном после пубертатного возраста, когда его дефект вызвал у него обиду за свою «кастрацию», а также стыд за свою неадекватность. Тем не менее, его эмоции легко скрывались за упорядоченной жизнью банковского клерка. Он казался эмоционально «холодным» и не слишком расстроенным до тех пор, пока эндокринная терапия не взбудоражила его по-настоящему. Тогда он ощутил потребность в психоаналитической терапии для разрешения конфликтов, мешавших его приспособлению к сексуальности.
Дэниеле и Таубер изучали эмоциональную адаптацию к замещающей терапии после хирургической кастрации. Их наблюдения выявили еще один аспект психических влияний на гормональное воздействие. Кастрация и потеря половой потенции представляли собой травму, которая выдвинула на первый план регрессивные тенденции этих индивидов; регрессия в свою очередь препятствовала готовности продолжать терапию. Психологические факторы, такие, как способность и готовность пациента испытать сексуальную стимуляцию, «побороться» за потенцию и т.д, определяют эффективность замещающей терапии.
Влияние гипогонадизма на интеграцию полового влечения и на его проявления в сексуальных стремлениях хорошо известно. Остается вопрос, могут ли тяжелые психические травмы в раннем детстве препятствовать нормальной интеграции эндокринных функций до такой степени, что возникает гипогонадизм.
Доктор Элен Маклин проанализировала пациентку, случай которой проясняет эту проблему.
22-летняя женщина страдала выраженным гипогонадизмом. Ребенком ей казалось, что по сравнению с другими детьми она маленького роста; она начала расти в тринадцатилетнем возрасте и стала расти еще быстрее, вернувшись на время в свой дом, когда ей исполнилось шестнадцать. Ее отец и мать нормального роста; у матери было восемь детей. В семье неизвестно никаких эндокринопатий. Когда пациентка приступила к психоаналитической терапии, ее рост составлял семьдесят дюймов. Эндокринная терапия продолжалась более года; однако эпифизы длинных костей еще не были закрыты, и за первый год анализа она подросла еще на три четверти дюйма. Она была интеллигентной, впечатлительной и склонной к самопожертвованию девушкой. Она страдала, потому что «чувствовала» как девушка, но физически не была девушкой; у нее не было груди, она никогда не менструировала; вагинальные мазки не выявили овариальной активности. По характеру она явно была целеустремленным, независимым человеком, со стремлениями и самопожертвованием «кормильца семьи» (не важно в какой роли отца или матери). У нее было тяжелое детство. Ее отец и старший брат умерли, когда она еще была маленькой, во время эпидемии гриппа в 1918 году. До пяти лет она жила с бабушкой; затем мать повторно вышла замуж, и пациентка стала жить с матерью и отчимом. Мать с интервалами в год родила шестерых детей. Всегда беременная и уставшая, она требовала от пациентки, чтобы та была нянькой для нее и детей. Пациентка была готова за ними ухаживать, но, когда из-за этого потребовалось оставить школу, она решила в десятилетнем возрасте уйти из дома. Она работала нянькой у соседей и продолжала учиться в школе. Тем не менее, она чувствовала ответственность за помощь матери и по окончании начальной школы вернулась домой. Это было примерно в то время, когда она впервые обратила внимание на свой необычный рост. В дальнейшем она оставила свою семью, потому что та не была «для нее хорошим домом», а затем снова вернулась в нее в шестнадцатилетнем возрасте, когда мать родила последнего ребенка. Это был последний раз, когда она попыталась там жить. С тех пор она не жила дома, но ощущала ответственность за своих сестер и братьев и всячески им помогала. По-видимому, она полностью вытеснила гнев за свои лишения. Во время психоаналитического лечения она наслаждалась вниманием симпатичной женщины-врача, привилегией, которой ранее у нее не было. Она избавилась от части своего бремени; она перестала расти, и у нее появились небольшие, нерегулярные «выделения». Возможно, это произошло в результате эндокринной терапии, но также возможно, что психоанализ позволил ей стать «более женственной».
Ретроспективный анализ вряд ли может надежно установить факторы, вызвавшие задержку эндокринного развития пациентки. Нам следует рассмотреть ее выраженную тенденцию Эго вытеснять пассивно-рецептивные наклонности. Произошло ли это в результате идентификации с отцом и братом, умершими, когда ей был один год? Или же это была реакция на отделение от матери, которое она, возможно, восприняла как отвержение? Без сомнения, она пыталась быть помощницей и защитницей матери, словно находилась на месте отца. Многие факторы в позднем детстве могли усилить ее «мужскую» идентификацию; вероятно, «эдиповы наклонности» но отношению к отчиму требовали сконцентрированных усилий для вытеснения, а потребность в идентификации с матерью определенно обескураживало поведение матери, ослабленной многочисленными беременностями, неэффективной и требовательной. Важными факторами являлись чрезмерная работа и недоедание, однако эмоциональная борьба с женственностью также заслуживает внимания в задержке функционирования гипофиза.
Автором была проанализирована незамужняя женщина на исходе ее четвертого десятка лет, клиническим диагнозом которой в течение многих лет был синдром Кушинга. Она была чувствительной, интуитивно воспринимающей и высокоинтеллектуальной женщиной. В ходе анализа она, испытывая крайне интенсивную эмоциональную разрядку, вспомнила о травме, полученной ею в двухлетнем возрасте. В точности воспоминания можно было удостовериться по семейным фотографиям и другим данным. Без интерпретации со стороны аналитика пациентка обнаружила, что эта травма, которая случилась сразу после рождения брата и вызвала у нее чувства стыда, вины и в то же время безграничной злости и беспомощности по отношению к отцу, стала причиной стойкого страха сексуальности и избегания ею мужчин. Наука может быть удовлетворена только в том случае, если такие необычные психоаналитические реконструкции будут подтверждены непосредственными наблюдениями за развитием травмированных детей.
Взаимодействие между органическими (то есть гонадными) факторами и психосексуальной экономикой представляет собой неустойчивое равновесие. Поскольку психологическая сторона этого равновесия является результатом полового созревания, взаимодействие между гонадными функциями и эмоциями можно изучать в продольном срезе, то есть в истории развития индивида и его симптомов. Так как это равновесие колеблется под влиянием внутренних и внешних воздействий, его можно также исследовать в поперечных срезах, то есть в любой выбранной ситуации.
Психосоматический подход к проблемам половых дисфункций позволяет конструировать ряды, на одном конце которых мы можем поместить преимущественно органические дисфункции, а на другом - состояния, обусловленные преимущественно психологически. Поскольку каждое состояние определяется взаимодействием органических и психических факторов, ни один аспект нельзя рассматривать в отрыве от другого; ибо они репрезентируют взаимозависимые переменные, которые поддерживают сексуальные установки и функции в диапазоне от нормального поведения до патологического.
Глава 16. Терапия
В этой книге рассматриваются фундаментальные принципы психосоматического подхода к исследованию, диагностике и терапии и не делается попытки описать все конкретные терапевтические меры, требуемые в различных состояниях. В ней будут обсуждаться и иллюстрироваться примерами лишь принципы психосоматического подхода к терапии.
Психосоматический подход это нечто большее, чем то, что было названо врачебным тактом или врачебным искусством, нечто большее, чем магнетическое воздействие личности врача на больного, вселяющего в последнего доверие и уверенность. Он основан на конкретном знании эмоциональных факторов, действующих в каждом случае, и физиологических механизмов, посредством которых эмоциональные факторы влияют на процесс болезни. Только благодаря этому знанию психотерапия может разумно сочетаться с соматическими мерами. Общее знание патологии как психологическое, так и соматическое является первым фундаментальным требованием.
Одной из самых стойких ошибок в этой области является вера, что, если была установлена эмоциональная этиология, то соматическая медицинская работа становится необязательной, и пациента можно направлять к психиатру. Эта ошибка является оборотной стороной прежнего ошибочного представления, а именно, что, если у пациента имеются соматические симптомы, его случай принадлежит исключительно сфере деятельности врача или специалиста, не занимающегося психиатрией. Прогресс в современной медицине заключается, в частности, в кооперации специалистов-психиатров и не психиатров как в диагностике, так и в терапии. Даже если этиология болезни имеет эмоциональную природу, то, раз имеется кровоточащая язва в двенадцатиперстной кишке, терапия должна попытаться вылечить это локальное поражение. Такому пациенту требуется общий медицинский уход, соответствующая диета, фармакологическое лечение или даже оперативное вмешательство (например, применение седативных средств или лекарств, таких, как атропин, или хирургическая операция, например ваготомия, благодаря которой связь между центральной нервной системой и пораженными органами может быть заблокирована или пресечена). Психотерапия, направленная на специфические, важные в этиологическом отношении эмоциональные факторы проект долгосрочный, и она должна сочетаться с другими формами медицинского лечения. По, прежде всего, она должна быть правильно рассчитана по времени.
Первый шаг состоит в том, чтобы поставить психосоматический диагноз. По сути, это медицинский диагноз, который включает в себя полную психиатрическую оценку личностных факторов. В свете этих факторов врач имеет возможность рассмотреть медицинскую историю болезни в рамках истории жизни пациента. Сами по себе эти психиатрические интервью не отличаются от предварительных бесед, которые проводятся в начале психоаналитического лечения. Их техника была разработана, главным образом, психоаналитиками и описана Феликсом Дойчем, Данбар, Фенихелем и другими. Особое внимание уделяется хронологической последовательности развития симптомов, с одной стороны, и жизненной ситуации и эмоциональному состоянию пациента с другой. Опыт показывает, что органические симптомы, в которых важную роль играют эмоциональные факторы, имеют историю, сходную с историей любого психоневротического симптома. Эмоциональные конфликты, которые пациент не может разрешить, часто оказывают деструктивное воздействие на вегетативные функции. Обычно именно так впервые и появляются соматические симптомы. Эти первые симптомы могут появиться в младенчестве, в латентный период или в юности. Они редко проявляют себя впервые во взрослом возрасте. Тщательное анамнестическое исследование этих предшествующих, зачастую преходящих симптомов в более ранних возрастных периодах показывает, что они развиваются во время эмоционального стресса и исчезают при ослаблении эмоционального напряжения, возвращаясь всякий раз, когда из-за превратностей судьбы возникают новые конфликтные ситуации. Сравнение эмоциональной констелляции в период различных обострений помогает установить типичный паттерн поведения пациента. Например, в истории больных пептической язвой нередко можно обнаружить, что первые желудочно-кишечные симптомы появились в детстве, когда пациент впервые был вынужден бороться со своими желаниями зависимости. Проблемы с кормлением в период отнятия от груди могут быть самым первым предшествующим симптомом нервной рвоты в первые школьные дни или когда учитель, которого ребенок (после периода первоначальных затруднений) наконец принял, заменяется учителем, вызывающим меньше симпатии. Напряженная подготовка к экзаменам в юности может быть следующим поводом к нервным желудочным симптомам, а во взрослой жизни выдвижение на первую ответственную работу. Длительное нахождение в опасных и напряженных ситуациях во время войны является еще одним из наиболее распространенных провоцирующих факторов подобных симптомов. И только в редчайших случаях тщательное анамнестическое исследование не может установить таких предвестников будь то язвенных симптомов или некоторых других проявлений в функциях верхнего отдела желудочно-кишечного тракта.
При определенных органических симптомах, однако, обнаружить таких физиологических предшественников гораздо труднее. Гипертоническая болезнь обычно проявляется во взрослой жизни. Однако, основываясь на психосоматических исследованиях, можно предположить, что повышенная чувствительность сосудистой системы к эмоциональным стимулам могла существовать задолго до развития самой болезни. Длительный период флуктуации кровяного давления, когда время от времени повышается систолическое давление, неоднократно наблюдался у молодых пациентов, подвергавшихся психоаналитическому лечению. Больные гипертонией нередко сообщают об изменении в своем поведении от частых вспышек раздражения до склонности к чрезмерному контролю над агрессивными импульсами. Вполне вероятно, что предварительный период флуктуации кровяного давления начинается раньше или позже после того, как произошло подобное изменение в личности. При хроническом воздействии такой постоянной эмоциональной стимуляции сосудистой системы регуляторные механизмы постепенно теряют свою гибкость, и кровяное давление начинает оставаться на более высоком уровне. Окончательная стабилизация на высоком уровне может произойти после того, как возникли определенные органические изменения.
Важно, чтобы врач был знаком со всеми этими фактами и мог составить достоверную историю болезни. В силу самой природы анамнестических исследований верные сведения о прошлом редко удается получить с полной точностью и надежностью. Врачу приходится интерпретировать воспоминания пациента в рамках его эмоционального развития, которое обычно можно реконструировать с гораздо большей точностью, чем историю отдельных симптомов и жалоб. Эта реконструкция требует, однако, глубокого знания психодинамики, подобно тому, как физический диагноз требует точного знания анатомии, физиологии и патологии.
После соматической диагностики и диагностики личности, проведенных в тесной взаимосвязи друг с другом, можно сформулировать план лечения. Само собой разумеется, всякий раз, когда локальные симптомы такие, как опасное для жизни высокое кровяное давление, кровоточащие язвы, токсические симптомы в случаях болезни щитовидной железы или неконтролируемая гипергликемия в случае диабета, требуют незамедлительного лечения, Первое требование состоит в том, чтобы облегчить эти имеющиеся симптомы. Эти неотложные меры имеют приоритет перед долгосрочными психотерапевтическими мерами, направленными на базисные этиологические факторы.
Установить жесткие правила, когда должна начинаться психотерапия, невозможно. Во многих случаях медицинская терапия локальных симптомов и [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] могут проводиться одновременно. В других случаях психотерапия должна быть отложена до устранения физиологических расстройств пациента с помощью медицинской терапии. Необходимо понимать, что глубинные психотерапевтические меры, воздействующие на фундаментальные эмоциональные факторы, могут приводить к временному возрастанию эмоционального напряжения и, таким образом, провоцировать обострение соматических симптомов. Во всех формах раскрывающей психотерапии врач пытается заново ввергнуть Эго пациента в первоначальную конфликтную ситуацию. Опытный психотерапевт будет делать это лишь постепенно, постоянно оценивая способность Эго справиться с конфликтом; но даже при умело проводимой психотерапии неизбежно, что временные эмоциональные конфликты могут усугубить соматические симптомы. Поэтому является обязательным тесное сотрудничество между психотерапевтом и специалистом-медиком. Психотерапию, проводимую в таких случаях без кооперации со специалистом-медиком, следует расценивать как дикую терапию. С другой стороны, член команды, занимающийся органикой, должен постоянно иметь в виду, что во всех случаях, в которых причинное воздействие оказывают эмоциональные факторы, меры, направленные на локальные проявления болезни, не могут достичь большего, чем облегчения симптомов. Поэтому он должен в полной мере сотрудничать с психиатром в создании соматических условий, при которых психотерапия становится безопасной. Случай язвенного колита, который мне довелось лечить, требовал сотрудничества для постоянной корректировки медикаментозного лечения в соответствии с эмоциональными подъемами и спадами пациента в процессе психотерапии. Вместо прерывания психотерапии, когда появлялись предупредительные сигналы, такие, как участившийся стул, седативные средства и повышение доз атропина защищали пациента от неблагоприятных воздействий эмоционального напряжения, усиление которого неизбежно происходит в процессе анализа.
В случаях язвенного колита слабость Эго подчеркивалась разными авторами. Это наблюдение было подтверждено исследованиями, проведенными в Чикагском институте психоанализа. Многим из этих пациентов присуща тенденция к паранойяльной проекции; некоторые из них принадлежат к группе пограничных психозов. Поэтому необычайно важно, чтобы психотерапевт оценивал, насколько он может обременять Эго больного раскрытием вытесненных импульсов.
Во многих случаях поверхностная поддерживающая терапия приносит успех в ослаблении симптомов, тогда как глубинная, проникающая терапия может привести к осложнению заболевания или спровоцировать психотический эпизод. При проведении поддерживающей терапии врач должен понимать фундаментальную конфликтную ситуацию, чтобы найти верный подход. Во многих случаях помощь пациенту в ослаблении конфликтов, связанных с его регрессивными тенденциями, и позволение ему без чувства вины отказаться от ответственности могут стабилизировать функцию кишечного тракта. Это, разумеется, не означает, что личностная проблема будет разрешена. Однако этими сравнительно простыми психотерапевтическими мерами можно контролировать органическое заболевание.
В настоящее время нам известна психодинамическая подоплека лишь нескольких вегетативных расстройств. На карте этиологического знания неисследованные области значительно больше исследованных, и, чтобы заполнить эти пробелы, необходимы дальнейшие психосоматические исследования.
Как уже говорилось, в случае серьезных органических состояний часто необходимо сосредоточиться вначале на текущих симптомах и ограничить психотерапию поддерживающими мерами. Независимо от того, насколько важными с практической точки зрения могут быть такие терапевтические меры, следует иметь в виду, что фундаментальные проблемы личности можно разрешить только последовательно проводимой психоаналитической терапией, направленной на устранение базисных конфликтов. Врач должен осознавать, что эта цель не всегда осуществима. Органические симптомы, не важно, каково их происхождение, часто истощают чуждые Эго бессознательные тенденции; они используются вторичным образом для выражения этих тенденций. Органические симптомы могут спасать пациента от развития более тяжелых симптомов на психологическом уровне. Поэтому устранение органических симптомов часто представляет новую проблему для Эго: найти новый выход для тенденций, ранее разряжавшихся посредством органических симптомов. Нередко у больных язвенным колитом, менее часто у больных пептической язвой, можно видеть, как за улучшением органического состояния следует тяжелое обострение психологических симптомов. Пациент, выражающий свое стремление к компенсации или враждебные деструктивные тенденции через диарею, лишается этого выхода с устранением симптомов. Его Эго, по-прежнему неспособное совладать с этими наклонностями, находит выход в проекции в форме паранойяльного бреда. Аналогичным образом, когда исчезают желудочные симптомы у больных пептической язвой, они могут столкнуться со своими зависимыми тенденциями в их первоначальной форме в виде стремления получать помощь и любовь от людей, от которых они зависят. Иногда Эго не способно принять эти желания зависимости и защищается от них проекцией в соответствии с формулой Фрейда: «Я не люблю его, я его ненавижу он ненавидит меня». Таким образом, возникает приводящая в замешательство ситуация, когда пациент, избавленный от желудочных симптомов, начинает проявлять паранойяльную тенденцию, которая препятствует его личным взаимоотношениям.
Необходимо иметь в виду, что каждый органический симптом имеет эмоциональное значение для пациента, Это которого использует его для ослабления эмоциональных конфликтов. Нередко сам факт органической болезни является важным пунктом в эмоциональной экономике невротического пациента. Она позволяет регрессировать к более инфантильным отношениям зависимости. Излечение его от органической болезни создает новую проблему. Оно повышает его ответственность, лишает оправданий для регрессии. В таком случае он должен найти какую-то замену для эмоциональной бреши, которая осталась после исчезновения органического симптома. Сознательное желание пациента избавиться от органических симптомов нельзя целиком принимать за чистую монету. Сознательно он хочет быть излечен, но зачастую его невротические потребности лучше обслуживаются болезнью. Поэтому опытный психотерапевт отдает себе отчет в эмоциональных проблемах, которые порождаются исчезновением органических симптомов.
Этот двойной аспект болезненного состояния страдание и удовлетворение от зависимости имеет особое значение в нашу эпоху местничества медицинской практики. Один и тот же пациент может быть излечен с точки зрения врача и оставаться больным с точки зрения психиатра. Врач, который занимался лечением органической стороны проблемы, считает себя вправе прекратить лечение, поскольку пациент выздоровел, и рассматривает вновь возникшие невротические симптомы как другое и независимое заболевание, которое не входит в его сферу ответственности. Психосоматический подход обращает внимание на тот факт, что проблемы пациента нельзя разделять на физические и психические; они должны решаться в их целостности. Тем не менее, и соматический, и психотерапевтический подходы требуют хорошо обученных специалистов, которые, однако, не могут одинаково успешно владеть обоими методами лечения. Единственным решением этой дилеммы является коллективная работа в терапии, тесное сотрудничество между психиатрами и специалистами-медиками.
Сделать обобщения относительно конкретных деталей психотерапевтической процедуры невозможно. Знание основных эмоциональных конфликтных ситуаций, которые при разных формах вегетативных расстройств являются более или менее специфическими, позволяет терапевту добиться более быстрого прогресса в лечении.
Часто, например, удается освободить пациента от приступов астмы, предоставляя ему возможность в ходе нескольких психотерапевтических интервью «сознаться» в своих чуждых Эго вытесненных тенденциях.
Больного пептической язвой в ходе нескольких интервью удается иногда избавить от острых симптомов, если ему предоставляют легитимные выходы для его пассивных зависимых желаний. Врач может авторитарным образом приказать больному отправиться отдыхать, давая тем самым ему приемлемое оправдание для расслабления. Более тонкий подход состоит в том, чтобы дать выход потребностям пациента в зависимости в ситуации переноса. Этого можно достичь через анализ чувств вины и гордости, которые являются эмоциональными факторами, ответственными за вытеснение желаний быть пассивным и зависимым или агрессивных требовательных установок.
Состояние больного гипертонией часто улучшается, когда в ходе интервью ему позволяют выразить свои запертые враждебные импульсы или побуждают к большему самоутверждению в ситуациях на работе или в семье. В этих случаях анализ чувств вины и потребности в зависимости в значительной мере содействует способности пациента более свободно выражать свои тенденции к самоутверждению и находить адекватные выходы для своего напряжения.
При лечении артрита знание врачом специфических эмоциональных констелляций может оказаться полезным для ускорения ремиссий. Ему известно, что, если пациенту удается выразить свое негодование с пользой для других, то его симптомы нередко идут на убыль. Часто можно манипулировать внешними условиями и делать их пригодными для отвода враждебных импульсов по приемлемым каналам. Возникающая в результате релаксация мышечного напряжения может затем благотворно повлиять на симптомы.
Более эффективная координация соматических и психотерапевтических мер является одной из наиболее важных проблем, стоящих перед современной медицинской наукой. Чтобы справиться с этой проблемой, необходимо иметь более точное знание о взаимодействии конституциональных, эмоциональных и физиологических факторов в этиологии заболевания.



БИБЛИОГРАФИЯ
1. ABRAHAM, К.: «Ejaculatio Praecox,» Chapter 13 in Selected Papers. London, Hogarth Press and Institute of Psycho-Analysis, 1927.
2. : «Hysterical Dream States,» Chapter 4 in
Selected Papers. London, Hogarth Press and Institute of Psycho-Analysis, 1927.
3. : «Manic-depressive States and the Pregenital Levels of the Libido,» Chapter 26 in Selected Papers. London, Hogarth Press and Institute of Psycho-Analysis, 1927.
4. : «The Spending of Money in Anxiety States,» Chapter 14, in Selected Papers. London, Hogarth Press and
Institute of Psycho-Analysis, 1927.
5. ABRAMSON, D. I.: Vascular Responses in the Extremities of Man in Health and Disease. Chicago, University of Chicago Press,
1944.
6. ACKERMAN, N. W., and CHIDESTER, L.: « 'Accidental'
Self-Injury in Children», Arch. Pediat. 53:711, 1936.
7. ALEXANDER, F.: «Emotional Factors in Essential Hypertension», Psychosom. Med. 1:173, 1939.
8. : Fundamentals of Psychoanalysis. New York,
W. W. Norton & Company, Inc., 1948. :
9. : «The Influence of Psychologic Factors
upon Gastrointestinal Disturbances: A Symposium. I. General Principles, Objectives and Preliminary Results», Psychoanalyt. Quart.
3:501,1934.
10. : The Medical Value of Psychoanalysis. New
York, W. W. Norton & Company, Inc., 1936.
11. : «Psychoanalytic Study of a Case of Essential Hypertension», Psychosom. Med. 1:139, 1939.
12. : «Training Principles in Psychosomatic
Medicine,» Am. J. Orthopsychiat. 16:410, 1946.
13. -: «Treatment of a Case of Peptic Ulcer and
Personality Disorder», Psychosom. Med. 9:320, 1947.
14. ALEXANDER, P., et al.: «The Influence of Psychology Factors Upon Gastro-intestinal Disturbances: A Symposium». Psychoanalyt. Quart. 3:501, 1934.
15. ALEXANDER, F., and MENNINGER, W. C.: Relation ofPersecutory Delusions to the Functioning of the Gastro-intestinal Tract», J. Nerv. & Ment. Dis. 84:541, 1936.
16. ALEXANDER, F., and PORTIS, S. A.: «A Psychosomatic Study of Hypoglycaemic Fatigue», Psychosom. Med. 6:191, 1944.
17. ALKAN, L.: Anatomische Organkrankheiten aiis seelischer Ursache. Stuttgart und Leipzig, Hippokrates-Verlag, 1930.
18. ALVAREZ, W. C.: Nervous Indigestion. New York, P. B. Hoeber, Inc., 1930.
19. : «Ways in Which Emotion Can Affect
the Digestive Tract», J.A.M.A., 92:1231, 1929.
20. BACON, C.: «The Influence of Psychologic Factors upon Gastrointestinal Disturbances: A Symposium. II. Typical Personality Trends and Conflicts in Cases of Gastric Disturbance», Psychoanalyt. Quart. 3:540, 1934.
21. BALZAC, H. de: Cousin Pons. New York, The Century Co.1906.
22. BARATH, E.: «Arterial Hypertension and Physical Work», Arch. Int. Med. 42:297, 1928. ,,.
23. BARTEMEIER, L. H.: «A Psychoanalytic Study of a Case of Chronic Exudative Dermatitis», Psychoanalyt. Quart. 7:216, 1938.
24. BEACH, F. A.: Hormones and Behavior. New York and London, Paul B. Hoeber, Inc., 1948.
25. BENEDEK, Т.: «Climacterium: a Developmental Phase.» (To be published in the Psychoanalytic Quarterly.)
26. : «The Psychosomatic Implications of the
Primary Unit: Mother-Child», Am. J. Orthopsychiat. 19:642, 1949.
27. : «Die ueberwertige Idee und ihre Beziehung zur Suchtkrankheit», Internal. Ztschr.f. Psychoanal. 22:59, 1936.
28. BENEDEK, Т., and RUBENSTEIN, В. В.: The Sexual Cycle in Women. Psychosom. Med. Monographs, Volume III, Nos. I and II. Washington, D.C., National Research Council, 1942.
29. BENJAMIN, J. D., COLEMAN, J. V., and HORNBEIN, R.: «A Study of Personality in Pulmonary Tuberculosis», Am. J. Orthopsychiat. 18:704, 1948.
30. BERGMANN, G. VON: «Ulcus duodeni und vegetatives Nerven-system», Berliner Klinische Wchnschr. 50:2374, 1913.
31. : «Zum Abbau der 'Organneurosen'
als Folge Interner Diagnostik», Deutsche Med. Wchnschr., Leipzig, Vol. 53, No. 49, p. 2057, 1927.
32. B1NCER, C. A. L., ACKERMAN, N. W., COHN, А. E., SCHROEDER, H. A., and STEELE, J. H.: Personality in Arterial Hypertension. New York, American Society for Research in Psychosomatic Problems, 1945.
33. BOND, E.: «Psychiatric Contributions tothe Study of the Gastrointestinal System», Am. J. Digest. Dis. 5:482, 1938.
34. BOOTH, G. C.: «The Psychological Approach in Therapy of Chronic Arthritis», Rheumatism Vol. 1, No. 3, p. 48, 1939.
35. BRADLEY, S. E.: «Physiology of Essential Hypertension», Am.J. Med. 4:398, 1948.
36. BRENNER, C., FRIEDMAN, A. P., and CARTER, S.:
«Psychologic Factors in the Etiology and Treatment of Chronic Headache», Psychosom. Med. 11:53, 1949.
37. BROH-KAHN, R. H., PODORE, C. J., and MIRSKY, I. A.:
«Uropepsin Excretion by Man. II. Uropepsin Excretion by Healthy Men», J. din. Investigation 27:825, 1948.
38. BRAM, I.: «Psychic Trauma in Pathogenesis of Exophthalmic Goiter», Endocrinology 11:106, 1927.
39. BROWN, W. L.: «Biology of the Endocrine System», New York Med. J. 115:373, 1922.
40. BROWN, W. Т., and GILDEA, E. A.: «Hyperthyroidism and Personality», Am. J. Psychiat. 94;59, 1937.
41. BROWN, W. Т., PREU, P. W., and SULLIVAN, A. J,:
«Ulcerative Colitis and the Personality»,Am. J. Psychiat. 95:407, 19.38.
42. BRUCH, H., and HEWELETT, E.: «Psychologic Aspects of the Medical Management of Diabetes in Children», Psychosom. Med. 9:205, 1947.
43. CANNON, W. В.: Bodily Changes in Pain, Hunger, Fear and Rage. Second Edition. New York, D. Appleton & Co., 1920.
44. CARLSON, H. В., McCuLLOCH, W., and ALEXANDER, F.: «Effects of Zest on Blood Sugar Regulation». Read by title at the A. Research Nerv. & Ment. Dis., New York, December 9,1949.
'n<;
45. CARMICHAEL, Н. Т.: «A Psychoanalytic Study of a Case of Eunuchoidism», Psychoanalyf. Quart. 10:243, 1941.
46. CHAD WICK, M.: The Psychological Effects of Menstruation. Nerv. & Ment. Dis. Monograph Series No. 56. New York and Washington, Nerv. & Ment. Dis. Publ. Co., 1932.
47. CLARK, D., HOUGH, Н., and WOLFF, Н. G.: «Experimental Studies on Headache. Observations on Histamine Headache», A. Research Nerv. if Ment. Dis. Proc. 15:417, 1935.
48. COLWELL, A. R.: «Observed Course of Diabetes Mellitus and Inferences Concerning its Origin and Progress», Arch. Int. Med. 70:523, 1942.
49. CONRAD, A.: «The Psychiatric Study of Hyperthyroid Patients», J. Nerv. & Ment. Dis. 79:505, 1934.
50. CORIAT, I.: «Sex and Hunger», Psychoanalyt. Rev. 8:375, 1921.
51. CORMIA, F., and SLIGHT, D.: «Psychogenic Factors in Dermatoses», Canad. M. A. J. 33:527, 1935.
52. CRILE, G.: «The Mechanism of Exophthalmic Goitre», Third Int. Goitre Conf. and Am. A. for the Study of Goitre. Proc. 1938, p.l.
53. CSERNA, I.: «Adatok az Icterus Neonatorum Tanahoz», Orvosi hetil, 67:42.
54. DALE, Н. Н., and FELDBERG, W.: «Chemical Transmitter ofVagus Effects to Stomach», i.Physiol. 81:320, 1934.
55. DANIELS, G. E.: «Analysis of a Case of Neurosis with Diabetes Mellitus», Psychoanalyt. Quart. 5:513, 1936.
56. : «Psychiatric Aspects ofUlcerative Colitis», New England J. Med. 226:178, 1942.
57. : «Psychiatric Factors in Ulcerative Colitis», Gastroenterology, 10:"59, 1948.
58. : «Treatment of a Case ofUlcerative Colitis Associated with Hysterical Depression», Psychosom. Med. 2:276, 1940.
59. DARWIN, С. R.: The Expression of the Emotions in Man and Animals. London, J. Murray, 1872.
60. DE ROBERTIS, E.: «Assay ofThyrotropic Hormone in Human Blood» J. Clin. Endocrinol. 8:956, 1948.
61. DEUTSCH, F.: «Associative Anamnesis», Psychoanalyt.
Quart. 8:354. 1939.
62. DEUTSCH, F., and NADELL, R.: «Psychosomatic Aspects of Dermatology with Special Consideration of Allergic Phenomena», Nerv. Child, 5:339, 1946.
63. DEUTSCH, Н.: The Psychology of Women, Vols. I and II. New York, Grune & Stratton, 1944, 1945.
64. DRAGSTEDT, L. R.: «Section of the Vagus Nerves to the Stomach in the Treatment of Peptic Ulcer», Siirg., Gynec. & Obst.
83:547, 1946.
65. : «Some Physiological Principles in Surgery of the Stomach», Canad. M. A. J. 56:133, 1947.
66. DRAGSTEDT, L. R., and OWENS, F. M., Jr.: «Supra-diaphragmatic Section of Vagus Nerves in Treatment of Duodenal Ulcer», Proc. Soc. Exper. Biol.frMed. 53:152, 1943.
67. DRAPER, G.: «The Common Denominator of Disease», Am. J. M. Sc. 190:545, 1935.
68. : «The Emotional Component of the Ulcer
Susceptible Constitution», Ann. Int. Med. 16:633, 1942.
69. : Human Constitution; a Consideration of its
Relationship to Disease. Philadelphia & London, W. B. Saunders
Company, 1924.
70. DRAPER, G., and TOURAINE, G. A.: «The Man-Environment Unit and Peptic Ulcer», Arch. Int. Med. 49:616, 1932,
71. DUNBAR, F.: Emotions and Bodily Changes. Third Edition. New York, Columbia University Press, 1947.
72. : Mind and Body: Psychosomatic Medicine.
New York, Random House, 1947.
73. : «Physical Mental Relationships in Illness;
Trends in Modern Medicine and Research as Related to Psychiatry», Am. J. Psychiat. 91:541, 1934.
74. : «Psychoanalytic Notes Relating to Syndromes of Asthma and HayFeven>, Psychoanalyt. Quart. 7:25, 1938.
75. : Psychosomatic Diagnosis. New York, London, Paul B. Hoeber, Inc., 1943.
76. EINSTEIN, A., and INFELD, L.: The Evolution of Physics. New York, Simon & Schuster, 1938.
77. EISENBUD, J.: «The Psychology of Headache», Psychiat. Quart. 11:592, 1937.
78. ENGEL, G. L., FERRIS, E. В., and ROMANO, J.: «Studies of Syncope», Cincinnati J. Med. 26:93, 1945.
79. ENGEL, G. L., and ROMANO, J.: «Studies ofSyncope:
IV. Biologic Interpretation ofVasodepressor Syncope», Psycho-som. Med. 9:288, 1947.
80. ENGEL, G. L., ROMANO, J., and McLm, T. R.: «Va-sodepressor and Carotid Sinus Syncope. Clinical, Electroencepha-lographic and Electrocardiographic Observations», Arch. Int. Med. 74:100, 1944.
81. FAHRENKAMP, К.: Die psychophysischen Wechselwir-kungen be'i den Hypertonie-erkrankungen. Stuttgart, Hippokrates-Verlag, 1926.
82. FARQUHARSON, H., and HYLAND, H. H.: «Anorexia Nervosa», J.A.M.A. 111:1085, 1938.
83. FENICHEL, 0.: The Psychoanalytic Theory of Neurosis. New York, W. W. Norton & Company, Inc., 1945.
84. FERENCZI, S.: «Disease-or Patho-Neuroses», Chapter 5 in Further Contributions to the Theory and Technique ofPsyclwanalysis. London, Hogarth Press and the Institute of Psycho-Analysis, 1926.
85. FERRIS, E. В., REISER, M. F„ STEAD, W. W., and BRUST, A. A., Jr.: «Clinical and Physiological Observations of Interrelated Mechanisms in Arterial Hypertension», Trans. A. Am. Physicians 61-.97, 1948,
86. FICARRA, B.j., and NELSON, R. A.: «Phobia as a Symptom in Hyperthyroidism», Am. J. Psychiat. 103:831, 1947.
87. FISHBERG, A. M.: Hypertension and Nephritis. Third edition. Philadelphia, Lea and Febiger, 1934.
88. FRENCH, T. M.: «Physiology of Behavior and Choice of Neurosis», Psychoanalyt. Quart. 10:561, 1941.
89. FRENCH, T. M., ALEXANDER, F., et al.: Psychotic Factors in Bronchial Asthma, Parts I and II. Psychosom. Med. Monographs IV, and II, Nos. I and II. Washington, National Research Council, 1941.
90. FRENCH, T. M., in collaboration with JOHNSON, A. M.:
«Brief Psychotherapy in Bronchial Asthma», in Proceedings of the Second Brief Psychotherapy Council. Chicago, Institute for Psycho-analysis, 1944.
91. FRENCH, T. M., and SHAPIRO, L. В.: «The Use of Dream Analysis in Psychosomatic Research». Psychosom. Med. 11:110, 1949.
92. FREUD, S.: «The Justification for Detaching from Neurasthenia a Particular Syndrome: the Anxiety-Neurosis», Chapter
5 in Collected Papers, Vol. I. Second Edition. London, Hogarth-Press and the Institute of Psycho-Analysis, 1940.
93. : «Mourning and Melancholia», Chapter 8 in
Collected Papers, Vol. IV. Third Edition. London, Hogarth Press and the Institute of Psycho-Analysis, 1946.
94. : Three Contributions to the Theory of Sex. Nei-v.
6 Ment. Dis. Monograph Series No. 7. New York and Washington, Nerv. & Ment. Dis. Publ. Co., 1930.
95 : Wit and Its Relation to the Unconscious. New
York, Moffat, Yard, 1916.
96. FROMM-REICHMANN, F.: «Contribution to the Psy-chogenesis of Migraine», Psychoanalyt. Rev. 24:26, 1937.
97. GASKELL, W. H.: Origin of Vertebrates. New York, Longmans, Green & Co., 1908.
98.: «Phylogenetic considerations», Brit. M.J.
1:720,1886.
99. GERARD, M. W.: «Enuresis. A Study in Etiology», Am. J. Ortho-psychiat. 9:48, 1939.
100. GILLESPIE, R. D.: «Psychological Aspects of Skin Diseases», Дп/./. Z)e/-wa/. 50:1, 1938.
101. GOLDBLATT, H.: «Studies on Experimental Hypertension. V. The Pathogenesis of Experimental Hypertension Due to Renal Ischemia», Ann. Int. Med. 11:69, 1937.
102. GOLDSCHEIDER, К.: Ztschr.f. aeryl. Fortbildiing; Vol. 23, No., Seite, 1926 (quoted from Fahrenkamp).
103. GOODALL, J. S., and ROGERS, L.: «The Effects of the Emotions in the Production ofThyrotoxicosis», M. /. J Rec. 138:411, 1933.
104. GRAHAM, J. R., and WOLFF, H. G.: «Mechanism of Migraine Headache and Action of Ergotamine Tartrate», Arch. Neurol. & Psychiat. 39:737, 1938.
105. GREGG, A.: «The Future & Medicine», Harvard Medical Alumni Bulletin, Cambridge. Vol. 11 (October, 1936).
106. GROEN, J.: «Psychogenesis and Psychotherapy ofUI-cerative Colitis», Psychosom. Med. 9:151, 1947.
107. GULL, W.: «Anorexia Nervosa», Tr. Clin. Soc., London, 7:22.1874.
108. GUTHEIL, E.: «Analysis of a Case of Migraine», Psycho-anatyt. Rev. 21:272, 1934.
109. HALLIDAY, J. L.: «Approach to Asthma», Brit. J. M. Psychol. 17:1,1937.
110. : «Concept of a Psychosomatic Affection», Lancet, London, 2:692, 1943.
111. -: «Epidemiology and the Psychosomatic
Affections; a Study in Social Medicine», Lancet, London, 2:185, 1946.
112. : «The Incidence of Psychosomatic Affections in Britain», Psychosom. Med. 7:135, 1945.
113. -: «Psychological Aspects of Rheumatoid Arthritis», Proc: Roy. Soc. Med. 35:455, 1942.
114.: «Psychological Factors in Rheumatism: Preliminary Study», Brit. M. J. 1:213, 264, 1937.
115. : Psychosocial Medicine. A Study of the
Sick Society. New York, W. W. Norton & Company, Inc., 1948. ,
116. НАМ, G. Q, ALEXANDER, F., and CARMICHAEL, ;
H. Т.: «Dynamic Aspects of the Personality Features and Reactions Characteristic of Patients with Graves' Disease» Presented at the A. Research Nerv. & Ment. Dis., New York, December 9, 1949.
117. HARTMAN, .H. R.: «Neurogenic Factors in Peptic Ulcer», M. din. North America 16:1357, 1933.
118. HILL, L. В.: «A Psychoanalytic Observation on Essential Hypertension», Psychoanalyt. Rev. 22:60, 1935.
119. HIMWICH, H. E.: «A Review of Hypoglycemia, Its Physiology and Pathology, Symptomatology and Treatment», Am. J. Digest. Dis. 11:1, 1944.
120. HINKLE, L. E., CONGER, G. A., and WOLF, S.: «Experimental Evidence on the Mechanism of Diabetic Ketosis», /. din. Investigation. 28:788, 1949.
121. HINKLE, L. E., and WOLF, S.: «Experimental Study of Life Situations, Emotions, and the Occurrence ofAcidosis in a Juvenile Diabetic», Am. J. M. Sc. 217:130, 1949.
122. HOSKINS, R, G.: Endocrinology. Revised Edition. New York, W. W. Norton & Company, Inc., 1950.
123. JACKSON, D. D.: «The Psychosomatic Factors in Ul-cerative Colitis», Psychosom. Med. 8:278, 1946.
124. JELLIFFE, S. E., and EVANS, E.: «Psoriasis as an Hysterical Conversion Symbolization», New York Med. J. 104:1077, 1916.
125. JOHNSON, A. M.: «A Case of Migraine», in Proceedings of the Third Psychotherapy Council. Chicago, Institute for Psycho-analysis, 1946.
126. JOHNSON, A. M., SHAPIRO, L. B,, and ALEXANDER, F.: «A Preliminary Report on a Psychosomatic Study of Rheumatoid Arthritis», Psychosom. Med. 9:295, 1947.
127. JONES, E.: «Urethralerotik und Ehrgeiz», Intematl. Zfschr.f. Aer^ti. Psychoanal. 3:156, 1915.
128. JOSLIN, E. P., ROOT, H. F„ WHITE, P., MARBLE, A., and BAILEY, C. C.: The Treatment of Diabetes Mellitiis. Eighth Edition. Philadelphia, Lea and Febiger, 1947.
129. K.APP, F. Т., ROSENBAUM, M., and R. OMANO, J.:
«Psychological Factors in Men with Peptic Ulcers», Am. ]. Psychiat. 103:700, 1947.
130. KEPECS. J., ROBIN, M., and BRUNNER, M. J.: «The Relationship of Certain Emotional States and Transudation into the Skin». Presented at the Annual Meeting of the Am. Psychosom. Soc. Atlantic City, April 30, 1949,
131. KING, E. L., and HERRING, J. S.: «Hypothyroidism in the Causation of Abortion, Especially of the 'Missed' Variety», J.A.M.A. 113:1300, 1939.
132. KLAUDER, J. V.: «Psychogenic Aspects of Diseases of the Skin», Arch. Neural. & Psychiat. 33:221, 1935.
133. KNOPF, 0.: «Preliminary Report on Personality Studies in 30 Migraine Patients», J. Nerv. &. Merit. Dis. 82:270, 400, 1935.
134. KRONFELD, A.: «Oesophagus-Neurosen,» Psychottie-rapeut. Praxis 1:21, 1934.
135. LASEGUE, C.: «On Hysterical Anorexia», Med. Times and Gat. 2:265, 1873.
136. LEVEY, H. В.: «The Influence of Psychologic Factors upon Gastro-Intestinal Disturbances. A Symposium. IV. Oral Trends and Oral Conflicts in a Case of Duodenal Ulcer», Psychoanalyt. Quart. 3:574, 1934.
137. LEVINE, M.: «The Influence of Psychologic Factors upon Gastro-Intestinal Disturbances. A Symposium. V. Pregenital Trends in a Case of Chronic Diarrhea and Vomiting», Psychoanalyt. Quart. 3:583, 1934.
138. LEWIS, N. D. С.: «Psychoanalytic Study of Hyperthy-foidism», Psychoanalyt. Rev. 10:140, 1923.
139. : «Psychological Factors in Hyperthyroidism», M. J. FrRec. 122:121, 1925.
140. LIDZ, Т.: «Emotional Factors in the Etiology ofHyper-thyroidism», Psychosom. Med. 11:2, 1949.
141. LINDEMANN, E.: «Psychiatric Problems in Conservative Treatment of Ulcerative Colitis», Arch. Neural, & Psychiaf. 53:322, 1945.
142. LONG, С. N. H.: «Conditions Associated with Secretion of Adrenal Cortex», Federation Proc. 6:461, 1947.
143. LORAND, S.: «Psychogenic Factors in a Case ofAngio-neurotic Edema», /. Mt. Sinai Hasp. 2:231, 1936.
144. MAHL, G. F.: «Effect of Chronic Fear on the Gastric Secretion ofHCL in Dogs», Psychosom. Med. 11:30, 1949.
145. MARANON, G.: «Le facteur emotionnel dans la patho-genie des etats hyperthyroidiens», Ann. med. 9:81, 1921.
146. MARBE, К.: Praktische Psychologie der Unfaelle und Be-triebsschaeden. Muenchen-Berlin, R. Oldenbourg, 1926.
147. MARCUSSEN, R. M., and WOLFF, H. G.: «Therapy of Migraine», J.A.M.A. 139:198, 1949.
148. MARKEE, J. E., SAWYER, C. H., and HOLLINSHE-AD, W. H.: «Andrenergic Control of the Release ofLuteinizing Hormone from the Hypophysis of the Rabbit», Recent Progr. Hormone Research, 2:117, 1948.
149. MASLOW, A.: «The Role of Dominance in the Social and Sexual Behavior of Infra-Human Primates: III. A Theory of Sexual Behavior of Infra-Human Primates», J. Genet. Psychol. 48:310,1936.
150. MEYER, A., BOLLMEIER, L. N., and ALEXANDER, F.: «Correlation between Emotions and Carbohydrate Metabolism in Two Cases of Diabetes Mellitus», Psychosom. Med. 7:335, 1945.
151. MEAD, M.: Male and Female. New York, William Morrow &: Company, 1949.
152. MENNINGER, К.: «Emotional Factors in Hypertension», Bull. Menninger Clin. 2:74, 1938.
153. :: «Polysurgery and Polysurgical Addiction», Psychoanalyt. Quart. 3:173, 1934.
154. MENNINGER, К., and MENNINGER, W. C.: «Psychoanalytic Observations in Cardiac Disorders», Am. HeartJ. 11:10, 1936.
155. MEYER, К., PRUDDEN, J. F., LEHMAN, W. L., and STEINBERG, A.: «Lysozyme Activity in Ulcerative Alimentary Disease. I. Lysozyme in Peptic Ulcer», Am. J. Med. 5:482, 1948.
156. MEYER, К., GELLHORN, A., PRUDDEN, J. F., LEHMAN, W. L., and STEINBERG, A.: «Lysozyme Activity in Ulcerative Alimentary Disease. II. Lysozyme Activity in Chronic Ulcerative Colitis», Am. J. Med. 5:496, 1948.
157. MILLER, M. L.: «Psychodynamic Mechanisms in a Case ofNeurodermatitis», Psychosom. Med. 10:309, 1948.
158. : «A Psychological Study of a Case of Eczema and a Case ofNeurodermatitis», Psychosom. Med. 4:82, 1942.
159. MIRSKY, I. A.: «Emotional Factors in the Patient with Diabetes Mellitus», Bull. Menninger Clin. 12:187, 1948.
160. : «Emotional Hyperglycemia», Proc. Central Soc. Clin. Research 19:74, 1946.
161.: «The Etiology of Diabetic Acidosis»,
J.A.M.A. 118:690, 1942.
162. : «Some Considerations of the Etiology of
Diabetes Mellitus in Man», Proc. Am. Diab. A. 5:117, 1945.
163. MIRSK.Y, I. A., BLOCK, S., OSHER, S., and BROH-KAHN, R. H.: «Uropepsin Excretion by Man; 1. The Source, Properties and Assay of Uropepsin»,J. Clin. Investigation 27:818, 1948.
164. MITTELMANN, В.: «Psychogenic Factors and Psychotherapy in Hyperthyreosis and Rapid Heart Imbalance», /. Nerv. & Ment. Dis. 77:465, 1933.
165. MITTELMANN, В., and WOLFF, H. G.: «Emotions and Gastro-duodenal Function: Experimental Studies on Patients with Gastritis, Duodenitis and Peptic Ulcer», Psychosom. Med. 4:5,
1942.
166. MOHR, F.: Psychophysische Behandliingsmethoden. Leipzig,
Hirzel, 1925.
167. MONTAGU, M. F. ASHLEY: Adolescent Sterility. Springfield, Charles C. Thomas, 1946.
168. MOSCHCOWITZ, E.: Biology of Disease. Mt. Sinai Hospital Monograph No. 1. New York, Grune & Stratton, 1948.
169. : «Hypertension: Its Significance, Relation to Arteriosclerosis and Nephritis and Etiology», Am. J. M. Sc. 158:668, 1919.
170. -: «The Nature of Graves' Disease»,
Arch.Int.Med.46-.6lO, 1930.
171. Motor Vehicle Traffic Conditions in the U.S. Part 6, p. 4. 75th Congress, 3rd Session, House Document 462, Part 6, Washington, D.C., 1938..
172. MUELLER, 0.: Die KapWaren der Menschlichen Koer-peroberflaeche in Gesiinden und Kranken Tagen. Stuttgart, Ferdinand Enke, 1922.
173. MURRAY, С. D.: «A Brief Psychological Analysis of a. Patient with Ulcerative Colitis», J. Nerv. & Ment. Dis. 72:617, 1930.
174. : «Psychogenic Factors in the Etiology of
Ulcerative Colitis and Bloody Diarrhea», Am\ J. M. Sc. 180:239, 1930.
175. NECHELES, H.: «A Theory on Formation of Peptic S Ulcep>, Am. J. Digest. Dis. and Nutrition 4:643, 1937.
176. ORR, D.: «Pregnancy Following the Decision to Adopt», I Psychosom. Med. 3:441, 1941.
177. PAGE, I. H., and CORCORAN, А. С.: Arterial Hypertension. Chicago, The Year Book Publishers, 1945.
178. PALMER, W. L.: «Fundamental Difficulties in the Treatment of Peptic Ulcer», J.A.M.A. 101:1604, 1933.
179. PERLOFF, W. H.: «Role of the Hormones in Human Sexuality», Psychosom. Med. 11:133, 1949.
180. PODORE, С. J., BROH-KAHN, R. H., and MIRSKY, I. A.: «Uropepsin Excretion by Man. III. Uropepsin Excretion by Patients with Peptic Ulcer and Other Lesions of the Stomach», J. Clin. Investigation 27:834, 1948.
181. PORTIS, S. A,: «Idiopathic Ulcerative Colitis; Newer Concepts Concerning Its Cause and Management». J.A.M.A. 139-208, 1949.
182. PORTIS, S.A., and ZITMAN, I. H.: «A Mechanism of Fatigue in Neuro-psychiatric Patients», J.A.M.A. 121:569, 1943.
183. PRATT, J. P.: «Sex Functions in Man», Chapter 24 in Sex and Internal Secretions. Edited by E. Alien. Second Edition. Baltimore, The Williams and Wilkins Company, 1939.
184. RAHMAN, L., RICHARDSON, H. В., and RIPLEY, H. S.: «Anorexia Nervosawith Psychiatric Observations», Psychosom. Med. 1:335, 1939.
185. RAWSON, А. Т.: «Accident Proneness»,./'syc/to.s'offi. Med. 6:88,1944.
186. RENNIE, Т. А. С., and HOWARD, J. E.: «Hypoglyce-mia and Tension-Depression», Psychosom. Med. 4:273, 1942.
187. RICHARDSON, H. В.: «Simmonds' Disease and Anorexia Nervosa», Arch. Int. Med. 63:1, 1939.
188. RICHTER, К. M.: «Some New Observations Bearing on the Effect of Hyperthyroidism on Genital Structure and Function», J. Morphol. 74:375, 1944.
189; RISEMAN, J. E. F., and WE1SS, S.: «Symptomatology of Arterial Hypertension», Am. J. M. Sc. 180:47, 1930.
190. ROMANO, J., and COON, G. P.: «Physiologic and Psy-chologic Studies in Spontaneous Hypoglycemia», Psychosom. Med. 4:283, 1942.
191. ROMANO, J., and ENGEL, G. L,: «Studies of Syncope. 111. The Differentiation between Vasodepressor Syncope and Hysterical Fainting», Psychosom. Med. 7:3, 1945.
192. ROMANO, J., ENGEL, G. L., WEBB, J. P., FERRIS, E. В., RYDER, H. W., and BLANKENHORN, M. A.: «Syncopal Reactions during Simulated Exposure to High Altitude in Decompression Chamber», War Med. 4:475, 1943.
193. ROSEN, H., and LIDZ, Т.: «Emotional Factors in the Precipitation of Recurrent Diabetic Acidosis», Psychosom. Med. 11:211,1949.
194. ROSENBAUM, M.: «Psychogenic Headache», Cincinnati J. Med. IS-.I, m7.
195. ROSENBAUM, M., and KAPP, F. Т.: «Psychosomatiq Conference of the Cincinnati General Hospital. Case N6. 14.1, Ulcerative Colitis», Dis. Nerv. System 8:345, 1947.
196. ROSS, W. D.: «The Person with Ulcerative Colitis», Ca-паа.М.А. 7.58:326, 1948.
197. RUBENSTEIN, В. В.: «Functional Sterility in Women», Ohio State M.J. 35:1066, 1939.
198.: «The Vaginal Smear-Basal Body
Temperature Technic and Its Application to the Study of Functional Sterility in Women», Endocrinology, 27:843, 1940.
199. RUESCH, J., CHR1STIANSEN, C., HARRIS, R. E., DEWEES, S., JACOBSON, A., and LOEB, M. В.: Duodenal Ulcer. A Sociopsy с ho logical Study of Naval Enlisted Personnel and Civilians. Berkeley and Los Angeles, University of California Press, 1948.
200. RUESCH, J„ CHRISTIANSEN;C., PATTERSON, L. C., DEWEES, S., JACOBSON, A., in cooperation with SOLEY, M. H.:
«Psychological Invalidism in Thyroidectomized Patients», Psy-chosom. Med. 9:77, 1947.
201. SADGER, J.: «Ueber sexualsymbolische Verwertung des Kopfschmerzes», Zentralbl.f. Psychoanal. 2:190, 1911/12.
202. SAUL, L. J.: «Hostility in Cases of Essential Hypertension», Psychosom. Med. 1:153, !939-203.
SAUL, L. J., and BERNSTEIN, C.: «The Emotional Settings of Some Attacks of Urticaria», Psychosom. Med. 3:349, 1941.
204. SAWYER, С. H., MARKEE, J. Ё., and TOWNSEND, В. P.: «Cholinergic and Andrenergic Components in the Neurohu-moral Control of the Release ofLH in the Rabbit», Endocrinology 44:18, 1949.
205. SCARBOROUGH, L. F.: «Neuro-Dermatitis from a Psychosomatic Viewpoint», Dis. Nei-v. System, 9:90, 1948.
206. SCHIELE, В. С., and BROZEK, J.: « 'Experimental Neurosis' Resulting from Semistarvation in Man», Psychosom. Med. 10:31,1948.
207. SCHMIED, M.: «Esstoerung und Verstimmung vor dem dritten Lebensjahr», Ztschr.f. Psychoanal. Paed. 10:241, 1936.
208. SCHULZE, V. E., and SCHWAB, E. H.: «Arteriolar Hypertension in theAmerican Negro», Am. Heart J. 11:66, 1936.
209. SEIDENBERG, R.: «Psychosexual Headache», Psychiat. Quart. 21:35. 1947.
210. SELINSKY, H.: «Psychological Study of the Migrainous Syndrome», Bull. New York Acad. Med. 15:757, 1939.
211. SELYE, H.: «The General Adaptation Syndrome and the Diseases of Adaptation», J. din. Endocrinol. 6:117, 1946.
212. SILBERMANN, I. S.: «Experimentelle Magen-Duode-nalulcus-erzeugung durch Scheinfuettern nach Pavlov», Zentralbl. f. Chir. 54:2385, 1927.
213. SMITH, H. W.: Lectures on the Kidney. Lawrence, University of Kansas Press, 1943.
214. SMITH, H. W„ COLORING, W., and CHASIS, H.: «Role of the Kidney in the Genesis of Hypertension», Bull. New York Acad. Med. 19:449, 1943.
215. SOFFER, L. J., VOLTERRA, M., GABRILOVE, J. L., POLLACK, A., and JACOBS, M.: «Effect of Iodine and Adrenalin on Thyrotropin in Graves' Disease and in Normal and Thyroidectomized Dogs», Proc. Soc. Exper. Biol. & Med. 64:446, 1947.
216. SOSKIN, S., and LEVINE, R.: Carbohydrate Metabolism. Chicago, University of Chicago Press, 1946.
217. SOULE, S. D.: «A Study of Thyroid Activity in Normal Pregnancy»6 Am. J. Obst. & Gynec. 23:165, 1932.
218. SPERLING, M.: «Psychoanalytic Study of Ulcerative Colitis in Children», Psychoanalyt. Quart. 15:302, 1946.
219. SQUIER, R., and DUNBAR, F.: «Emotional Factors in the Course of Pregnancy», Psychosom. Med. 7:161, 1946.
220. STOKES, J. H.: «The Nervous and Mental Component in Cutaneous Disease», Pennsylvania M.]. 35:229, 1932.
221. STOKES, J. H., and BEERMAN, H.: «Psychosomatic Correlations in Allergic Conditions: a Review of Problems and Literature», Psychosom. Med. 2:438, 1940.
222. SULLIVAN, A. J., and CHANDLER, C. A.: «Ulcerative Colitis of Psychogenic Origin», Yale J. Biol. sir Med. 4:779, 1932.
223. SZASZ, Т. S.: «Factors in the Pathogenesis of Peptic Ulcer», Psychosom. Med. 11:300, 1949.
224. : «Psychosomatic Aspects of Salivary Activity. I. Hypersalivation in Patients with Peptic Ulcer». (To be published in Proc. of the A. for Research in Nerv. & Ment. Dis.)
225. : «Psychosomatic Aspects of Salivary Activity. II. Psychoanalytic Observations Concerning Hypersalivation». (To be published.)
226. : «Psychiatric Aspects ofVagotomy. A Preliminary Report», Ann. Int. Med. 28:279, 1948.
227. : «Psychiatric Aspects ofVagotomy. II. A
Psychiatric Study ofVagotomized Ulcer Patients with Comments on Prognosis», Psychosom. Med. 11:187, 1949.
228. : «Psychiatric Aspects ofVagotomy. III. The
Problem of Diarrhea after Vagotomy». (To be published in/. Nerv. & Ment. Dis.)
229. : «Psychiatric Aspects of Vagotomy. IV.
Phantom Ulcer Pain», Arch. Neural, J Psychiat. 62:728, 1949.
230. SZASZ, Т. S., KIRSNER, J. В., LEVIN, E., and PALMER, W. L.: «The Role of Hostility in the Pathogenesis of Peptic Ulcer: Theoretical Considerations with the Report of a Case». Psychosom. Med. 9:3^\, 1947.
231. SZONDI, L., and LAX, H.: «Uber die Alimentare Gly-kamische Reaktion bei Neurasthenic», Ztschr.f. d. Gesamte Experimentelle Med ivn, 64:274, 1929.
347
232. TALBOT, N. В., SOBEL, E. H., BURKE, В. S., LIN-DEMANN, E., and KAUFMAN, S. В.: «Dwarfism in Healthy Children: Its Possible Relation to Emotional, Nutritional and Endocrine Disturbances», New England J. Med. 236:783, 1947.
233. TAUBER, E. S., and DANIELS, G. E.: «Further Observations on Androgenic Hormones and Psychic Conflict», Psycho-som. Med. 11:140, 1949.
234. TAYLOR, H.: «Gastroscopy, Its History, Technique, and Clinical Value with Report on 60 Cases»6 Brit. J. Siirg. 24:469, 1937.
235. TOURAINE, G. A., and DRAPER, G.: «The Migrainous Patient», J. Nerv. & Ment. Dis. 80:1, 183, 1934.
236. UOTILA, U. U.: «On the Role of the Pituitary Stalk in the Regulation of the Anterior Pituitary, with Special Reference to the Thyrotropic Hormone», Endocrinology, 25:605, 1939.
237. VAN DER HEIDE, C.: «A Study of Mechanisms in Two Cases of Peptic Ulcer», Psychosom. Med. 2:398, 1940.
238. WALLACE, H. L.: «Hyperthyreoidism: A Statistical Presentation of its Symptomatology», Edinburgh M.J. (N.S.) 38:578, 1931.
239. WEBER, H.: «The Psychological Factor in Migraine», Brit. J. Med. Psychol. 12:151, 1932.
240. WEISS, E.: «Cardiospasm: A Psychosomatic Disorder», Psychosom. Med. 6:58, 1944.
241.: «Psychosomatic Aspects of Hypertension»,
J.A.M.A. 120:1081, 1942.
242. WEISS, E., and-ENGLISH, 0. S.: Psychosomatic Medicine. Second Edition. Philadelphia and London, W. B. Saunders Company, 1949.
243. WEISS, EDOARDO: «Psychoanalyse eines Falles von Nervoesem Asthma», Infernal. Zlschr.f. Psychoanal. 8:440, 1922.
244. WEISS, S.: «The Interaction between Emotional States and the Cardiovascular System in Health and in Disease», Contributions to the Medical Sciences in Honor of Dr. Emanuel Libman 3:1181,1932.
245. WEISS, S., and ELLIS, L. В.: «The Quantitative Aspects and Dynamics of the Circulatory Mechanism in Arterial Hypertension», ^w. Heart J. 5:448, 1930.
246. WESTPHAL, К.: «Untersuchungen zur Frage der ner-voesen Entstehung peptischer Ulcera», Deiilsch. Arch.f. Klin. Med. 114:327, 1914.
247. WHITE, В. V., Совв, S., and JONES, С. М.: Mucous Colitis. Psychosom. Med. Monogr. I. Washington, D.C., National Research Council, 1939.
248. WHITE, W. A.: The Meaning of Disease. Baltimore, Williams &Wilkins, 1926.
249. WILDER, J.: «Psychological Problems in Hypoglyce-mia»6 Am. J. Digest. Dis. 10:428, 1943.
250. WILKINS, L., and FLEISCHMANN, W.: «Sexual In-fantilism in Females; Causes, Diagnosis and Treatment», J. Clin. Endocrlnol. 4:306, 1944.
251. W1LSON, G. W: «The Influence of Psychology Factors upon Gastro-intestinal Disturbances: A Symposium. III. Typical Personality Trends and Conflicts in Cases of Spastic Colitis», Psy-choanalyt. Quart. 3:558, 1934.
252. WINKELSTEIN, A.: «A New Therapy of Peptic Ulcer», Am. J.M.Sc. 185:695, 1933.
253. WITTKOWER, E.: «Studies on the Influence of Emotions on the Functions of the Organs Including Observations in Normals and Neurotics», J. Ment. Sc. 81:533, 1935.
254. : «Ulcerative Colitis: Personality Studies», Дп7. Л/./. 2:1356, 1938.
255. WOLBERG, L. R.: «Psychosomatic Correlations in Migraine: Report of a Case», Psychiat. Quart. 19:60, 1945.
256. WOLFE, Т.: «Dynamic Aspects of Cardiovascular Symptomatology», Am. J. Psychiat. 91:563, 1934.
257. WOLFF, H. G.: «Personality Features and Reactions of Subjects with Migraine», Arch. Neurol. & Psychiat. 37: 895, 1937.
258. WOLFF, H. G., and WOLF, S.: «Studies on a Subject with a Large Gastric Fistula; Changes in the Function of the Stomach in Association with Varying Emotional States», Tr. A: Am. Physicians 57:115, 1942.
259. WULFF, М.: «Uebereinen Interessanten Oralen Symp-tomen-komplex und seine Beziehung zur Sucht», Infernal. Ztschr. f. Psychoanal. 18:281, 1932.
260. ZWEIG, S.: Die He Hung diirch den Geist (Mental Healers). Leipzig, Insel-Verlag, 1931.


Приложенные файлы

  • doc 14676676
    Размер файла: 1 MB Загрузок: 0

Добавить комментарий