2015_02_04 Остеопороз — факторы риска. FRAX


Чтобы посмотреть презентацию с картинками, оформлением и слайдами, скачайте ее файл и откройте в PowerPoint на своем компьютере.
Текстовое содержимое слайдов презентации:

Факторы риска остеопороза и переломов Оценка риска переломов по FRAXассистент Кондрашов Артем АлександровичМосква2015 г.ГБОУ ВПО «Российский Национальный Исследовательский Медицинский Университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава РФКафедра факультетской терапии им. академика А.И. Нестерова(зав. кафедрой – д.м.н., проф. Шостак Н.А.) Факторы риска остеопороза и переломов Используются с целью поиска кандидатов: для профилактики остеопороза на обследование с целью диагностики остеопорозаИспользуются для обучения пациентов 2 Факторы риска остеопороза и паденийСердечно-сосудистые заболеванияРасстройства зренияРасстройства нервной системыГлаукома Мышечная дистрофияКатаракта Неустойчивость Слабость ЭЭГНарушения вестибулярного аппаратаЦеребро-васкулярные заболеванияПостуральная гипотензияЭКГВнешние факторыШнуры Скользкие коврикиПлохая освещенностьСтупеньки Лекарства, особенно седативныеАлкоголь3 Основные факторы риска развития остеопороза и переломов костейНемодифицируемые факторыНаследственность (семейный анамнез остеопороза)Женский полВозраст старше 65 летПредшествующие переломыНизкая минеральная плотность костной ткани (МПК) Системный прием ГКС > 3 месРевматоидный артритБелая (европеоидная) раса Модифицируемы факторы (потенциально) КурениеИМТ < 20 кг/м2 или вес < 57 кгГипогонадизм у мужчин и у женщинНедостаточное потребление кальция Злоупотребление алкоголемДефицит витамина D Низкая физическая активностьДлительная иммобилизацияСклонность к падениямНемощность Повторяющиеся падения Снижение клиренса креатинина и/или клубочковой фильтрации4Suman V.B. et al. IJSRP 2013;3(2):1-5Клинические рекомендации по профилактике и ведению больных с остеопорозом. Под редакцией проф. О.М. Лесняк (2014) Предшествующие переломыНаличие предшествующих переломов в анамнезе, произошедших при минимальной травме, – наиболее значимый фактор риска ОП и остеопоротических переломов:риск последующего перелома в 2,2 раза выше, чем без предшествующего переломаРиск перелома значительно выше, если ранее были переломы типичных для ОП локализаций (проксимального отдела бедра, позвонков и плеча) по сравнению с другими локализациями: предшествующие переломы позвонков увеличивают риск последующих переломов более, чем в 4 раза5Blank R.D. on behalf of the FRAX Position DevelopmentConference Members. Official Positions for FRAX ClinicalRegarding Prior Fractures. J Clin Densitom 2011; 14 (3): 205—211. Пол и возрастВысокий риск развития ОП у женщин ассоциирован с:особенностями гормонального статуса (в т.ч. менопауза)меньшим размером костейменьшей общей костной массойбольшей продолжительностью жизниВысокий риск переломов у женщин ассоциирован с:«худшей» геометрией проксимального отдела бедра (шейка бедра длиннее, а шеечно-диафрагмальный угол меньше) и дистального отдела предплечья6Скорость потерь костной массы у женщин составляет 0,86-1,21 % в год, а у мужчин – 0,04-0,90 % Семейный анамнез ОП (наследственность)У людей с семейным анамнезом ОП (или наличием кифоза или перелома при минимальной травме в возрасте после 45-50 лет) наблюдается более низкая МПКПерелом проксимального отдела бедра у родителей повышает риск перелома проксимального отдела бедра в 2,28 раза, а риск переломов других локализаций — в 1,41 раза (независимо от МПК) 7Kanis JA., Johansson H., Oden A., et al. A family history of fracture and fracture risk: a meta-analysis. Bone, 2004; 35 (5): 1029—1037. ГипогонадизмРиск остеопороза выше у:женщин с ранней (до 40-45 лет) менопаузойженщины с хирургической менопаузой (гистерэктомией или овариэктомией)пременопаузальных женщин с аминореей более 1 годау мужчин с гипогонадизмом (недостаток тестостерона и эстрогенов) длительностью более 5 лету мужчин, получающих лечение аналогами гонадотропин-релизинг-гормона для лечения опухоли предстательной железыГипогонадизм выявляется примерно у 20—30% мужчин с переломами позвоночника и у 50% пожилых мужчин с переломами шейки бедра8Institute for Clinical System Improvement (ICSI) Health Care Guideline for Patients and Families. Jule 2006 КурениеФакторы, ассоциирующиеся с курением:более низкий индекс массы тела у курильщиковсклонность к падениям прямое токсическое влияние никотина на костную тканьснижение всасывания кальция в кишечникеболее высокая скорость костных потерь у курящих постменопаузальных женщин и т.д.МПК у курильщиков в 1,5—2 раза ниже, чем у некурящихВыявлено влияние на ремоделирование костной ткани количества выкуренных сигарет (более пачки сигарет в день) У курящих пациентов повышен риск переломов любых локализаций, особенно переломов бедраРиск переломов выше у мужчин в отношении переломов любых локализаций (кроме переломов проксимального отдела бедра) Курение в анамнезе также ассоциируется с повышенным риском переломов9 Дефицит витамина DС увеличение возраста отмечается снижение 1,25(ОН)D в сыворотке кровиснижение функции почексокращение времени пребывания на солнцеуменьшение способности кожи к выработке витамина D10 {08FB837D-C827-4EFA-A057-4D05807E0F7C}ЗначенияКонцентрация в сыворотке кровиНорма 30 нг/мл(> 75 нмоль/л)Недостаточность20 – 30 нг/мл (50 – 75 нмоль/л)Дефицит 10 - 20 нг/мл (25 – 50 нмоль/л)Тяжелый дефицит < 10 нг/мл (< 25 нмоль/л)Holick MF (2007). Vitamin D deficiency. N Engl JMed 357:266-281Интерпретация уровней витамина 25(ОН)D3 в сыворотке крови {08FB837D-C827-4EFA-A057-4D05807E0F7C}ЗначенияКонцентрация в сыворотке кровиНорма 30 нг/мл(> 75 нмоль/л)Недостаточность20 – 30 нг/мл (50 – 75 нмоль/л)Дефицит 10 - 20 нг/мл (25 – 50 нмоль/л)Тяжелый дефицит < 10 нг/мл (< 25 нмоль/л)Holick MF (2007). Vitamin D deficiency. N Engl JMed 357:266-281Интерпретация уровней витамина 25(ОН)D3 в сыворотке кровиГиперпаратиреоз (ускорение костного метаболизма) Алкогольоказывает прямой антипролиферативный эффект на остеобласты, дозозависимо снижая уровень остеокальцинаФактор риска ОП и переломов – потребление более 36 мл в пересчете на чистый этанол13 Взаимосвязь костной и мышечной массыЗакон Вольфакостная масса и костная микроархитектоника зависят от пиковых мышечных нагрузок14Julis Wolff, Berlin 1892. Wolff’s lawH. Frost & W. Jee, Utah-ParadigmЛюди с обычной физической нагрузкой имеют МПК на 30 % выше, чем люди с низкой физической нагрузкойПри длительной иммобилизации (более 2 мес) происходит потеря 0,3% - 0,4% костной массы ежемесячноА в сочетании с уменьшением мышечной массы повышается риск переломов Лекарственные препараты, как фактор риска остеопороза ГКС (> 3 мес)Психотропные препараты (длительное употребление бензодиазепинов, антиконвульсантов, антидепрессантов, небарбитуровых и барбитуровых антиэпилептических препаратов, антипсихотиков, гипнотиков, опиоидов, морфина…)β-адреноблокаторы (особенно при лечении более 8 лет)15 Снижение клиренса креатининаснижение клиренса креатинина менее 65 мл/мин ассоциируется с повышением риска переломов бедра, лучевой кости, позвонков и переломов позвонков, ассоциированных с падением16Gallagher JC et al. An age related decrease in creatinine clearance is associated with an increase in number of falls in untreated women but not in women receiving calcitriol. J Clin Endocrinol Metab 2007;92:51–58Низкий клиренс креатинина является показателем снижения уровня кальцитриола в сыворотке крови, что ведет к снижению мышечной силы, ухудшению нейромышечной координации, нарушению баланса и функциональной активности Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) По формуле Cockroft-GaultMDRD-4 IDMSCKD-EPI: - уровень креатинина крови (мкмоль/л) - возраст (лет) - пол (мужской / женский) - раса (негроидная / другая) Основные факторы риска паденийнемощность (слабость, невозможность подняться со стула без помощи)низкая физическая активность (медленное вставание, низкая скорость ходьбы, снижение силы четырехглавой мышцы бедра) нарушения зрения снижение клиренса креатинина нарушения снаприем препаратов, вызывающих головокружение или нарушение баланса тела 18 Повышенный риск падений определяется при выполнении теста «Встань и иди» (встать со стула, пройти 3 метра и вернуться обратно) более 10 секундпри стоянии на одной ноге с открытыми глазами менее 10 секунд при невозможности пройти без остановки 100 метровпри невозможности подняться со стула без опоры на руки при частых падениях 19 Наиболее частые причины вторичного остеопороза заболевания эндокринной системы (болезнь и синдром Иценко- Кушинга, сахарный диабет, гипогонадизм,…)ревматические заболевания (ревматоидный артрит, СКВ,…)болезни органов пищеварения (состояние после резекции желудка, мальабсорбция, хронические воспалительные заболевания кишечника,…)хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ)заболевания почек (ХБП, почечный канальцевый ацидоз, синдром Фанкони, идиопатическая гиперкальциурия, изолированная гипофосфатемия)заболевания системы крови (миеломная болезнь, талассемия, лейкозы,…)генетические нарушения (несовершенный остеогенез, синдром Марфана, синдром Элерса-Данло, гомоцистинурия и лизинурия) трансплантация неполых органов (печень, легких, почки,…)прием ГКС более 3 месяцевприем некоторых лекарственных препаратов20Клинические рекомендации по профилактике и ведению больных с остеопорозом. Под редакцией проф. О.М. Лесняк (2014) Остеопороз и ревматоидный артрит У больных РА остеопороз встречается в 2-3 раза чаще, чем в общей популяции1 РА – независимый фактор риска переломов2 Частота переломов среди больных РА в 1,5 -2,5 раза выше, чем в общей популяции3 21Haugeberg G. Arthritis & Rheumatism. 2002; 46(7): 1720–1728(Kanis J.A. et al. Osteoporosis International. 2008;4:385-397(Kim et al. Arthritis Research & Therapy 2010;12:152-154 Калькулятор FRAXFRAX – метод прогнозирования вероятности остеопоротических переломов на основе оценки клинических факторов риска с учетом и без учета МПК в области шейки бедра по данным DXA.FRAX определяет абсолютный риск перелома у мужчин и женщин старше 40 лет (у женщин в постменопаузе) в течение ближайших 10 лет. FRAX можно подсчитывать как без учета данных денситометрии, так и введя в соответствующую графу результаты денситометрии шейки бедра. 22 23www.shef.ac.uk/FRAX/index.jsp?lang=rs. Клинические факторы риска, используемые при прогнозировании 10-летней вероятности перелома (FRAX) в дополнение или вместо измерения минеральной плотности костной ткани 24www.shef.ac.uk/FRAX/index.jsp?lang=rs. Клинические факторы риска, используемые при прогнозировании 10-летней вероятности перелома (FRAX) в дополнение или вместо измерения минеральной плотности костной тканиВозрастПолИндекс массы телаПредшествующие переломыСемейный анамнез перелома проксимального отдела бедраКурениеПрием глюкокортикоидовРевматоидный артрит Другие причины вторичного остеопорозаЗлоупотребление алкоголем Калькулятор FRAXРезультатом подсчета FRAX являются две цифры:10-летний абсолютный риск основных остеопоротических переломов (major osteoporotic) – переломов проксимального отдела бедра, предплечья, плеча и позвоночника; вторая отдельно показывает 10-летний абсолютный риск перелома проксимального отдела бедра (hip fracture)25 Дальнейшая тактика врача определяется на основании графика, на котором приведен рекомендованный порог вмешательства в зависимости от возраста пациента и 10-летнего абсолютного риска основных остеопоротических переломов: если пересечение этих двух параметров попало в красную зону графика, пациенту показано лечениеесли в зеленую зону – лечение можно не проводить и оценку риска перелома повторить через 5 лет26 Калькулятор FRAX27ЛЕЧИТЬНЕ ЛЕЧИТЬ При отсутствии клинических проявлений остеопороза (низкоэнергетических или спонтанных переломов) и отсутствии критериев остеопороза (T-критерий < –2,5 SD) при DXA либо невозможности ее проведения, но при этом определяемом во FRAX высоком риске перелома рекомендуется выставлять диагноз вероятного остеопороза (М 81.8) и назначать фармакологическое лечение. 28 FRAX и ГКСПоправочные коэффициенты при расчёте 10-летней вероятности перелома проксимального отдела бедра и основных остеопоротических переломов у женщин в постменопаузе и мужчин > 50 лет в зависимости от дозы ГКС{5C22544A-7EE6-4342-B048-85BDC9FD1C3A}ДозаВ эквиваленте к преднизолону (мг/сут)Усредненная поправка для всех возрастовПЕРЕЛОМ ПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛА БЕДРАНизкая< 2,50,65Средняя > 2,5 – < 7,5Без поправокВысокая> 7,51,20ОСНОВНЫЕ ОСТЕОПОРОТИЧЕСКИЕ ПЕРЕЛОМЫНизкая< 2,50,8Средняя> 2,5 – < 7,5Без поправокВысокая> 7,51,15Kanis JA, Johansson H, Oden A, McCloskey E. Guidance for the adjustment of FRAX according to the dose of glucocorticoids. Osteoporos Int 2011; 22:809–81629 Ограничения калькулятора FRAXИспользуется только у нелеченных больныхНе может применяться для мониторирования эффективности леченияНе применим к женщинам в пременопаузеНе применим у детейНе учитывает детали некоторых клинических факторов риска (интенсивность курения, доза, путь введения и продолжительность приема ГКС и т.д.)Не учитывает другие важные факторы риска (падения, биохимические маркеры, данные УЗИ костной ткани, дефицит витамина D и т.д.)Зависит от наличия адекватной эпидемиологической информации и поэтому разработан не для каждой страны30 31Пациентка И., 55 летhttp://www.shef.ac.uk/FRAX/tool.jsp?country=13 32 33 34 35 Что же выбрать в качестве препарата лечения?36

Приложенные файлы

  • pptx 11256142
    Размер файла: 2 MB Загрузок: 0

Добавить комментарий