заявка на семинар с Дудиной

ЗАЯВКА
на участие в квалификационном семинаре
Название семинара: семинар по курс-дизайну
Дата проведения: 4-5 декабря 2017 г.

Прошу допустить меня к участию в квалификационном семинаре для:
- присвоения
х
- подтверждения

Категории курс-дизайнера


1. ЛИЧНЫЕ ДАННЫЕ:
Фамилия, имя, отчество: Бенюкова Мария Сергеевна
Дата рождения: « 07» сентября 1973 г.
Дисциплина: _______конкур__________________________________
(конкур, выездка, троеборье, пробеги, драйвинг, вольтижировка или др.)
Специализация: ________курс-дизайнер_________________
(судья, технический делегат, секретарь, стюард, курс-дизайнер, ветеринар или др.)
Судейская категория (на момент заполнения анкеты): первая
Приказ о присвоении (организация, дата, номер): № 01-12/97 от 13.04.2017 г. Министерство физической культуры и спорта Республики Коми
Контакты:
Телефон: ____89129431265 _____ Факс: ___________________________
Электронная почта: [email protected]
Почтовый адрес: 169305 Республика Коми, г. Ухта, ул. Интернациональная, д. 45, кв. 42.
Знание иностранных языков (нет (--) / понимаю (П) / свободно (С)):
Англ.
п
Нем.

Франц.

Другие



2. ОПЫТ РАБОТЫ НА СОРЕВНОВАНИЯХ:
Стаж работы по указанной дисциплине за последние три года.
Дата
Место
Дисциплина, статус, уровень соревнования
Должность
Главный судья

25-28 июня 2015г.
РК, г. Сыктывкар
Чемпионат РК по конному спорту
Член ГСК
Захарова С.С.

22-24 июля 2015 г.
Марий Эл, г. Йошкар-Ола
Чемпионат и Первенство РМЭ по конному спорту
Главн. судья
Бенюкова М. С.

13 марта 2016 г.
РК, г. Сосногорск
Открытое Первенство МО МР «Сосногорск» по конкуру
Главн. судья
Бенюкова М. С.

29 мая 2016 г.
РК, г. Ухта
Открытое Первенство МОГО «Ухта» по конкуру
Член ГСК
Шомесова Е. А.

26 июня 2016 г.
РК, г. Сыктывкар
Первенство МО «Сыктывкар»
Гл. судья
Бенюкова М. С.

23. 02. 2017 г.
РК. г. Сосногорск
Городские соревнования по конкуру
Гл. судья
Бенюкова М. С.

05. 03. 2017 г.
РК, г. Сосногорск
Первенство МО МР «Сосногорск» по конкуру
Гл. судья
Бенюкова М.С.

23-25. 06. 2017 г.
РК, г. Сыктывкар
Чемпионат и Первенство РК по конному спорту
Гл. секретарь
Мальцева М. Б.

13-20. 07.2017 Г.
Г. Киров
Чемпионат и Первенство Кировской обл. по конному спорту
Гл. секретарь
Мальцева Г. Б.

3. ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ПОДГОТОВКА:
Дата
Место
Статус семинара, дисциплина
Сведения о сдаче квал. зачета
Руководитель семинара

23-25.09. 2016 г.
РМЭ, г. Йошкар-Ола
Основы организации, секретариата, судейства и стюаринга на соревнованиях
зачет
Савина А.

02-03. 05. 2017 г.
РК, г. Сыктывкар
Региональный семинар для судей по конкуру
зачет
Серова Е.







4. УЧАСТИЕ В ПРОВЕДЕНИИ СЕМИНАРОВ:
Дата
Место
Статус семинара, дисциплина
Должность
Руководитель семинара















Для присвоения (подтверждения) всероссийской категории:
Региональная федерация _________________________________________________
(наименование)
подтверждает достоверность указанной выше информации и рекомендует участника для присвоения (подтверждения) всероссийской судейской категории.
______________________________ _________________ / __________________/
должность представителя региональной ФКС подпись фамилия, инициалы
«_____» ________________ 20 ____

















Заголовок 1 Заголовок 315

Приложенные файлы

  • doc 14696972
    Размер файла: 82 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий