трансфузиология


ЛЕКЦИЯ 8
ОСНОВЫ ТРАНСФУЗИОЛОГИИ (часть 1)
Исторический очерк. Группы крови
«…Предварительным испытанием крови намеченных доноров, можно выбрать из них такого, кровь которого может быть без опасения осложнений перелита в сосудистую систему реципиента».
В.Н.Шамов.
ВВЕДЕНИЕ
Важнейшим разделом современной медицины является трансфузилогия. Врачи большинства специальностей в настоящее время не могут обойтись без применения её методов.
ТРАНСФУЗИОЛОГИЯ (transfusio - переливание, смешивание; logos – учение) - наука об управлении функциями организма путем целенаправленного воздействия на морфологический состав и физиологические свойства системы крови и внеклеточной жидкости с помощью парентерального введения органических и неорганических трансфузионных средств.
Трансфузиология, как и многие разделы медицины, прошла длительный и трудный путь развития. В её истории были периоды подъема и застоя, всеобщее признание её достижений сменялось забвением и осуждением. Многие ученые мира, в том числе и наши отечественные, способствовали развитию трансфузиологии. Достижения современной хирургии невозможны были бы без её успехов. Сейчас трансфузиология представляет целую отрасль медицинской науки.
Перед трансфузиологией стоят следующие задачи:
выработка показаний и противопоказаний, обоснование методов и тактики применения трансфузионных средств при различных заболеваниях.
разработка новых трансфузионных средств, их заготовка и производство.
В настоящее время в клинической практике применяется большое количество трансфузионных средств. Несмотря на это многообразие их можно разделить на две большие группы:
кровь и ее компоненты
кровезаменители – лечебные растворы, полученные искусственным путем, замещающие утраченные или нормализующие нарушенные отдельные функции крови.
ПЕРЕЛИВАНИЕ КРОВИ И КРОВЕЗАМЕНИТЕЛЕЙ
Одним из основных разделов трансфузиологии является переливание крови. Открытие методов восполнения кровопотери значительно расширило возможности хирургии. Разработка методов переливания крови позволила не только спасать пациентов от смертельных кровотечений, но и выполнять большие травматичные хирургические вмешательства. Гемотрансфузии применяют не только хирурги, но и врачи других специальностей (травматологи, акушеры, гинекологи, терапевты, педиатры и. т. д.) До настоящего времени переливание крови, ее компонентов и препаратов, а также кровезаменителей является наиболее эффективным средством восполнения кровопотери, лечения шока, ожоговой болезни, анемий и других заболеваний.
Переливание крови является широко распространенной, но очень ответственной операцией. Гемотрансфузия - это операция трансплантации (пересадки) крови от здорового человека к больному с лечебной целью.
В результате её производится пересадка ткани, от одного человека другому. Поэтому всегда следует помнить, что эта операция может принести и выздоровление больному, и привести к трагедии.
ИСТОРИЯ ПЕРЕЛИВАНИЯ КРОВИ
Значение крови для жизни человечеству известно с незапамятных времен. Может быть, человек не совсем понимал значение этой таинственной жидкости, но он видел, что потеря её ведет к гибели. Цвет истекающей крови вызывал ужас. Наверное, поэтому, начиная со спартанцев, древние войны надевали красное обмундирование, чтобы кровь, текущая из ран, была малозаметна и не деморализовала товарищей. С древних времен существовала мистическая вера в особые и таинственные свойства крови. Красный цвет крови стал символом жизни. Этому цвету стали приписывать магические свойства крови. У египтян был обычай в целях ограждения от болезней натираться кровью. Со временем он был заменен более простым и доступным: стали красить ногти в красный цвет и изготавливать красные пасты и помады, которыми обильно умащивали лицо. В Англии от оспы лечили красными покрывалами и продавали красные лоскуты материи для лечения скарлатины. Кровью скрепляли договора клятвы, союзы, различные братания. Греки, индийцы, персы скрепляли союз, порезав руку и попробовав кровь друг друга.
Понимая жизненную силу крови, люди с древности стремились к её восполнению. Для продления своей жизни, приобретения силы, отваги, мужества скифский воин пил кровь поверженного врага. В Риме патриции, с целью омоложения, пили свежую кровь погибших гладиаторов прямо на арене Коллизея.
Попытки переливать кровь предпринимались в глубокой древности, о чем упоминают Цельс, Гомер Плиний и др., но только в ХХ веке гемотрансфузии были научнообоснованы и стали широко применяться с минимальным риском для больного.
В развитии учения о переливании крови следует различать три периода:
От древних времен до открытия В. Гарвеем закона кровообращения (1628).
От 1628 года до открытия К. Ландштейнером (K. Landsteiner) и Я. Янским. (J. Jansky) групп крови, агглютинации и закона изогемагглютинации (1901).
С 1901-1907 гг. до наших дней.
I период. В первом периоде, охватывающем тысячелетия, были отдельные попытки использовать кровь здорового человека для лечения больных. Первые попытки переливать кровь здоровых людей больным предпринимались в Древнем Египте ещё за 2000-3000 лет до н. э. Известен факт, что во время войн за древнеегипетскими войсками гнали стада баранов, для использования их крови при лечении раненых воинов. Переливанием крови лечился от проказы сирийский царь Наам. Попытки использовать кровь здорового человека для лечения больных чаще всего носили курьезный характер. Гиппократ рекомендовал с целью перемены душевных свойств больного пить кровь душевнобольным. Придворный врач правителей Медичи во Флоренции советовал: “С целью омоложения надо насосать 1-2 унции крови из маленького отверстия вены на левой руке юноши”.
Таким образом, в 1492 году было произведено “переливание крови” дряхлому и больному папе Иннокентию VIII. Врач взял кровь у трех десятилетних мальчиков, которые после этого умерли, приготовил из этой крови лекарство ("жизненный эликсир") и дал выпить Папе. Лечение закончилось неудачей: пациент умер среди чаш с кровью, несмотря на то, что ему принесли в жертву трех доноров. Врачу, лечившему папу, пришлось бежать от инквизиции.
Первое упоминание о переливании крови имеется в книге Либавия, опубликованной в 1615 г. Он описывает процедуру переливания крови от человека человеку с помощью соединения их сосудов серебряными трубочками. Данных о том, что такое переливание крови было кому-нибудь выполнено на практике, не имеется.
II период. Открытие закона кровообращения В. Гарвеем (1628) положило начало анатомически правильной методике переливания крови. С этого момента производятся опыты по вливанию в вену крови и других жидкостей. Насколько были примитивны представления о внутривенных вливаниях, можно судить хотя бы по тому, что в Англии к опытам по переливанию крови пришли только после попыток вливать в кровь пиво, вино, молоко. В 1638 году богослов Поттер высказал мысль о переливании крови от одного животного к другому. Сделать это тогда было не просто, так как врачи ещё не пользовались полыми инъекционными иглами, они были изобретены через два столетия. Для переливания крови в Италии Фолли предложил использовать две серебреные канюли. Первое успешное переливание крови от животного к животному осуществил английский анатом и физиолог Ричард Лоуер. Воодушевлённый хорошим результатом, он в ноябре 1667 года перелил кровь овцы студенту богословия Артуру Кога, заплатив ему за это 20 шиллингов. Артур Кога благодаря успеху стал знаменит, но это не принесло ему счастья. Его приглашали на многие званые вечера и он попросту спился. Однако приоритет первого переливания крови от овцы человеку принадлежит не Ричарду Лоуеру. Его на несколько месяцев опередил придворный врач Людовика ХIV Жан-Батист Дени, профессор философии и математики, впоследствии ставший профессором медицины. Он вместе с хирургом Эмерецем перелил кровь от ягненка душевнобольному юноше, погибающему от многократных кровопусканий – модного тогда метода лечения. Больной, хотя и тяжело перенес гемотрансфузию, выздоровел. Успех первых переливаний был случайностью, поэтому последующие попытки привели к неудачам. После того как четвертый пациент погиб Ж. Дэни был привлечен к суду, а переливание крови было запрещено. Французский парламент и католическая церковь вынесла правильное решение, издав закон, запрещавший переливание крови животного человеку. Неудачи Ж. Дени вызвали в обществе очень негативное отношение к переливанию крови. В одной из брошюр того времени писалось: «Нужно опасаться, что телячья кровь, перелитая в вены человека, может сообщить ему все черты, свойственные скотине, тупость и скотские наклонности». В то время родилась шутка: «Для переливания крови нужно не менее 3 баранов: один из которого берут кровь, другой - которому её переливают, и третий-который всё это делает». Однако, наиболее решительные врачи не могли отказаться от принципиально правильной идеи переливания крови и пытались продолжать исследования.
Технически переливание крови проводилось из вены в вену при помощи серебряных трубочек. Применялся также непрямой метод с помощью шприцев. Методика была примитивной, количество переливаемой крови измерялось по уменьшению веса ягненка. Если у больного появлялись симптомы беспокойства, дрожание рекомендовалось немедленно прекратить переливание. Следовательно, картина гемолитического шока уже была известна. Однако, незнание биологических особенностей крови, законов гемагглютинации приводило чаще всего к неудачам. Всего в ХVII веке во Франции, Англии, Италии и Германии было сделано 20 переливаний крови больным, а затем на долгие годы этот метод был оставлен. Лишь после полутора столетнего перерыва работы были возобновлены.
Конец ХVIII века оказался в этом отношении поворотным. Выяснилось, что смерть от переливания крови животного возникает в результате склеивания эритроцитов. Следовательно, надо было переходить к переливанию крови человека. Впервые успешное переливание крови от человека человеку осуществил в 1820 году в Англии английский физиолог и акушер Дж. Бландель. Всего он произвел 11 гемотрансфузий. Кровь для переливания бралась у родственников пациентов. Возможно, это и обусловило, что в некоторых случаях он получил неплохой результат. Однако Дж. Бландель наблюдал и неблагоприятные реакции, возникающие при переливании. В некоторых случаях у больных возникали реакции. Он практически начал пользоваться биологической пробой при переливании крови, при возникновении реакции он прекращал трансфузию и пришел к выводу, что при их возникновении переливание следует сразу прекратить.
За период в 1820 по 1870 годы в мировой литературе было опубликовано всего 75 случаев переливания крови. В России в 1832 году петербургский акушер Вольф осуществил удачную попытку переливания крови роженице. Вот как он сам описывает это переливание. « …В пятницу на страстной неделе был приглашен к бедной женщине (проживающей на Большой Мастерской улице в доме Рагинских). Разрешившись от бремени за несколько часов перед тем, она уже боролась со смертью от чрезвычайной потери крови. Объятая холодом, почти без всякого пульса, беспрерывно бросалась она с одного бока на другой и была подобна умирающей от повальной восточной холеры. При таком отчаянном положении почти кончающейся женщины я немедленно решил прибегнуть к операции переливания крови и тем самым сохранил жизнь матери большого семейства. Кровь для переливания дал муж больной. Однако при остальных четырех попытках переливания больные погибли.
Одним из первых сторонников переливания крови в России был И. В. Буяльский, предложивший переливать кровь при ранениях. Ему принадлежит работа "О переливании крови", в которой он предсказывал огромное будущее гемотрансфузии. Активными сторонниками переливания крови в России были А. М. Филомафитский и С. Ф. Хотовицкий. Первый выпустил в 1848 г. книгу "Трактат о переливании крови как единственном средстве во многих случаях спасти угасающую жизнь". Это был первый печатный труд в России по переливанию крови. А. М. Филомафитский, проведя эксперименты на животных, обосновал переливание крови и предложил аппарат для гемотрансфузий. С. Ф. Хотовицкий описал технику переливания крови и влияние перелитой крови на организм больного. Ученик Н. И. Пирогова С. П. Коломнин в 1876 г в период сербско-турецкой войны произвел первые в мире гемотрансфузии в военных условиях.
Попытки переливания крови в последней четверти ХIХ века проводились в разных странах, как с успехами, так и с неудачами Число удачных гемотрансфузий было невелико: к 1875 г. было описано 347 трансфузий крови человека и 129 – крови животных.
Агглютинация и свертываемость крови препятствовали применению переливания крови. Поэтому в конце 19 века оно применялось совсем редко, а затем совсем было оставлено. В этот период началось увлечение переливанием солевых растворов.
III период. Этот период можно разделить на 4 этапа.
Первый этап (1901-1925). Главными причинами, приводившими в первоначальный период к неудачам, были незнание законов совместимости и невозможность предупредить свертываемость крови. Разгадать причины неудач и найти меры их предупреждения удалось в первые десятилетия ХХ века. Ради справедливости следует отметить, что последующие решающие открытия были во многом обусловлены работами И. И. Мечникова. Этот выдающийся русский естествоиспытатель, лауреат Нобелевской премии, начал разрабатывать учение об иммунитете. В 1893 г. вместе с Л. А. Тарасевичем и другими учениками он открыл явление изогемагглютинации, описав агглютинацию эритроцитов чужеродной сывороткой.
В 1901 году венский бактериолог Карл Ландштейнер, установил групповой характер гемагглютинации у здоровых людей. Смешивая сыворотку крови 22 здоровых людей, он доказал, что в одних случаях наступает склеивание эритроцитов, в других - нет. Таким образом, он выделил три группы крови (А, В, С). За свои открытия он в 1930 г. был удостоен Нобелевской премии. В 1902 г. его сотрудники А. Декастелло и А. Штурли нашли людей, группа крови которых отличалась от эритроцитов и сывороток упомянутых трех групп. Эту группу рассматривали как отклонение от схемы Ландштейнера.
Дальнейшее развитие учение о группах крови получило в работах чешского врача, профессора неврологии и психиатрии Пражского университета Яна Янского. В 1906 г он уточнил групповую классификацию, установив 4 группу крови. Результаты своей работы он изложил в объемистой и очень тщательно выполненной работе «Некоторые гематологические изыскания у душевных больных», опубликованной в чешском журнале «Клинический сборник». Правда, американец Мосс в 1910 году заново «открыл Америку», повторив работу Я. Янского. Номенклатура групп крови, предложенная Я. Янским была принята в 1921 г. на съезде американских бактериологов, патологов и иммунологов, этим был восстановлен приоритет чешского ученого.
Применение учения о группах крови в практике переливания крови неизмеримо повысило безопасность этого лечебного метода и способствовало его широкому распространению. Уже к 1910 г. американский хирург В. Крайль (V.Criele) произвел 100 успешных переливаний крови от человека человеку с учетом ее групповой принадлежности. Его работы ещё раз подтвердили разделение людей на четыре группы и создали практическую основу для безопасного переливания крови.
Найти методы предупреждения свертываемости крови удалось также в начале 20 столетия, но основы для этого успеха были заложены в конце 19 века. В 1863 г. известный русский физиолог А. А. Шмидт открыл механизм свертывания крови. Его учение в дальнейшем сыграло огромную роль в развитии переливания крови. В 1865 г. русский врач В. В. Сутугин доказал возможность переливания дефибринированной крови. Несколько позже, в 1867г. Вильгельм Раутенберг установил возможность стабилизации крови с помощью раствора углекислого натрия.
Но решающее значение в совершенствовании переливания крови сыграло открытие цитратного метода стабилизации крови. В 1914-1915 гг. одновременно в России В. А. Юревич, в Бельгии – Густин, в Аргентине – Агот, в США – Левинсон применили с целью стабилизации крови лимоннокислый натрий.
Открытие групп крови и методов стабилизации ее дало бурный толчок в разработке методов гемотрансфузии. В 1919 году в клинике С. П. Федорова А. Н. Шамов сделал первое в России переливание крови с учетом изогемагглютинационных свойств крови донора и реципиента. Вскоре он совместно с ассистентами клиники Н. Н. Еланским и студентом И. Р. Петровым провел исследования по получению изогемагглютинирующих сывороток. В 1925 году Н. Н. Еланский опубликовал монографию о переливании крови.
Второй этап (1925-1941). Для него характерно: организация службы переливания крови, решение проблем донорства, консервирования, хранения, транспортировки крови, разработка вопросов показаний и противопоказаний к переливанию крови при различных заболеваниях. Большой вклад в развитие этой проблемы внесли отечественные ученые. В 1926 году А. А. Богданов в Москве организовал первый в мире институт переливания крови. Вслед за этим стали открываться подобные институты во многих городах, появились станции переливания крови и была создана стройная система службы крови и система донорства, обеспечивающие создание банка (запаса) крови, ее тщательное медицинское обследование и гарантию безопасности, как для донора, так и для реципиента.
Отечественными учеными в этот период были сделаны оригинальные предложения об использовании трупной крови (В. Н. Шамов), утильной крови (С. И. Спасокукоцкий), эритроцитарной массы и ряда заменителей крови, сухой плазмы.
Благодаря этим открытиям переливание крови начало широко применятся в лечебной практике, стало безопасным методом лечения.
Третий этап (1941-1945). Он характеризовался развитием и совершенствованием организации службы крови. В этот время началось массовое применение гемотрансфузий. В 1940 г. К. Ландштейнер и А. Винер устанавливают наличие резус-фактора – второй по значимости антигенной системы, играющей важную роль в иммуногематологии. Это открытие позволило значительно обезопасить переливание крови.
Четвертый этап (с 1945 г. и до настоящего времени). Трансфузиология становится отдельным разделом клинической медицины. Разрабатываются методы фракционирования плазмы крови, получения препаратов крови и эффективных кровезаменителей, лишенных антигенных свойств. Создаются новые способы криоконсервирования крови, вырабатываются показания к терапии компонентами и препаратами крови и т. д. Появилась возможность синтезировать соединения, моделирующие отдельные компоненты плазмы и форменные элементы крови, возник вопрос о создании искусственной крови и плазмы. Разрабатываются и применяются новые методы регулирования функций организма при оперативных вмешательствах, шоке, кровопотере, в послеоперационном периоде.
ГРУППЫ КРОВИ
“Группа крови” - это совокупность наследственно детерминированых иммунологических и генетических признаков крови, являющихся биологическим свойством каждого индивидуума. На основании этих признаков кровь всех людей независимо от пола, возраста, расы и географической зоны можно разделить на строго определенные типы. Группа крови передается по наследству, формируется она на 3-4 месяцев внутриутробного развития и остаётся неизменной в течение всей жизни.
Принадлежность к той или иной группе обусловливается наличием или отсутствием в клеточных и плазменных элементах крови человека соответствующих групповых антигенов. Антигенная структура человеческой крови очень сложна. К настоящему времени у человека выявлено около 500 различных групповых антигенов крови, которые объединены в свыше 40 групповых антигенных систем. У каждого конкретного индивидуума в крови имеется несколько десятков антигенов в различных комбинациях. Таких комбинаций может быть несколько миллиардов. Поэтому каждый человек имеет практически индивидуальную группу крови, отличающуюся от всех остальных людей. Только однояйцовые близнецы, с одним и тем же генотипом, имеют одинаковую группу крови.
ОСНОВНЫЕ АНТИГЕННЫЕ СИСТЕМЫ КРОВИ
Антигенная система – это совокупность антигенов крови, наследуемых аллельными генами. В зависимости от их локализации выделяют клеточные и плазменные антигены.
Клеточные антигены
Клеточные антигены являются структурными компонентами мембраны клеток крови и представляют собой сложные углеводно-белковые комплексы (гликопептиды). Они обладают иммуногенностью и серологической активностью.
Иммуногенность – это способность антигенов вызывать выработку антител.
Серологическая активность – способность антигенов вступать во взаимодействие с одноименными антителами.
Выделяют три вида клеточных антигенов:
эритроцитарные,
лейкоцитарные
тромбоцитарные.
Эритроцитарные антигены
В настоящее время выявлено более 250 антигенов эритроцитов, объединенных более чем в 20 антигенных систем. 13 систем имеют клиническое значение: АВО, система резус-фактор (Rh-Hr), Келл (Kell), Даффи (Duffi), MNSs, Кидд (Kidd), Левис (Lewis), Лютеран (Lutheran), Р. Диего (Diego), Аубергер (Auberger), Домброк (Dombrock) и Ай (I).
В эритроцитах человека имеются одновременно антигены нескольких антигенных систем, а каждая антигенная система может состоять из десятка и более антигенов. Основными считаются антигенные системы АВО и резус-фактора. Другие системы существенного значения в практической трансфузиологии не имеют, поэтому их называют второстепенными.
Лейкоцитарные антигены. Лейкоцитарные антигены локализуются в мембране лейкоцитов. Они могут быть аналогичными эритроцитарным, а могут быть специфичными. Последние относятся к лейкоцитарным антигенам. В настоящее время выявлено около 70 антигенов лейкоцитов, которые разделяются на три группы:
Общие антигены лейкоцитов (HLA – Human Leucocyte Antigen)
Антигены полиморфно-ядерных лейкоцитов.
Антигены лимфоцитов.
HLA-система имеет большое значение при переливании крови, лейкоцитов и тромбоцитов, при трансплантации тканей. Антигены этой системы называют антигенами гистосовместимости. Антигены полиморфно-ядерных лейкоцитов могут играть роль в возникновении негемолитических пострансфузионных реакций. Роль антигенов лимфоцитов в настоящее время мало изучена.
Тромбоцитарные антигены
Тромбоцитарные антигены локализуются в мембране тромбоцитов. Тромбоциты содержат антигены, аналогичные эритроцитарным и лейкоцитарным (HLA), а также специфические, которые и относят к тромбоцитарным. В гемотрансфузионной практике они особого значения не имеют.
Плазменные антигены.
Плазменные антигены объединены в 10 антигенных систем, на основании их выделяют плазменные (сывороточные) группы крови. Плазменные антигены локализуются на поверхности молекул белков плазмы крови и представляют собой комплексы аминокислот или углеводов.
Основное значение в клинической трансфузиологии имеют клеточные антигены.
ГРУППОВЫЕ АНТИТЕЛА
Наличие в крови антигенов предполагает и существование антител. В настоящее время практически для всех известных антигенов крови выделены одноименные антитела (анти-А, анти-В, анти-резус, анти-Келл и т. д.). В отличие от антигенов, групповые антитела крови не всегда присутствуют у человека. Только к антигенам групповой системы АВО наличие антител является обязательным. Эти антитела (агглютинины α и β) в течение всей жизни присутствуют в плазме крови, определенным образом сочетаясь с агглютиногенами (антигенами) эритроцитов.
Групповые антитела крови подразделяют на врожденные (агглютинины α и β) и изоиммунные, которые образуются в ответ на поступление чужеродных групповых антигенов (антитела системы резус-фактора).
Врожденные антитела - это полные антитела (агглютинины), они вызывают агглютинацию (склеивание) эритроцитов, содержащих соответствующий антиген. Свои свойства они лучше проявляют in vitro при низких температурах и менее выражено реагируют при высокой температуре. Поэтому их относят к холодовым антителам.
Изоиммунные антитела – это неполные антитела. Они с трудом поддаются абсорбции и не разрушаются при нагревании. Эти антитела являются тепловыми (наибольшая активность проявляется при температуре 37°С и выше), причем агглютинация происходит только в коллоидной среде.
МЕХАНИЗМ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ “АНТИГЕН – АНТИТЕЛО”
В процессе взаимодействия антигена и антитела выделяют две фазы:
1 фаза - собственно взаимодействия антигена и антитела;
2 фаза - проявления.
В первой фазе никаких видимых глазом или в световом микроскопе изменений не выявляется. Антитело соединяется с антигенной детерминантой одной клетки крови (фиксируется на клетке) своим активным центром и вступает во взаимодействие.
Во второй фазе, после фиксации антител на поверхности клеток крови к комплексу антиген – антитело присоединяется комплекс белков из плазмы крови (комплемент). Затем сформировавшиеся комплекс антиген-антитело–комплемент разрушает (лизирует) мембрану клетки. Визуально это проявляется в виде агглютинации (склеивание эритроцитов), либо в виде цитолиза (разрушение клеток крови). Возникает гемолиз эритроцитов.
СИСТЕМА АВО
Исторически сложилось и до настоящего времени в практической медицине термином "группа крови" пользуются для выделения 4 групп крови, в зависимости от комбинации эритроцитарных антигенов по системе АВО. Это узкое понимание термина «группа крови». Наиболее правильно говорить о группах крови по системе АВО.
Система АВО является основной системой, определяющей совместимость или несовместимость переливаемой крови. Совместимость-это сочетание крови донора и реципиента по антигенам и антителам, при котором не возникают иммунологические взаимодействия. В основу деления людей по группам крови в системе АВО положена реакция изоагглютинации. Изоаглллютинацией называется реакция между сывороткой и эритроцитами одного и того же вида животных, приводящая к склеиванию эритроцитов. Склеивание эритроцитов одного вида животных сывороткой другого вида называется гетероагглютинацией. Изоаглютинация - это иммунологическая реакция взаимодействия агглютиногенов (антигенов) и аглютининов (антител).
Антигены эритроцитов человека, открытые К. Ландштейнером и Я. Янским, в 1910 году Дунгрен и Гиршфельд предложили назвать агглютиногенами А и В, а соответствующие антитела – агглютининами α и β. В 1928 году комиссия Лиги наций приняла номенклатуру групп крови по Янскому, разделив всех людей на 4 группы: О, А, В, АВ. Эта классификация принята и в нашей стране, но в номенклатуру добавлено цифровое обозначение групп крови: О(I), А (II), В (III), АВ(IV).
Дифференцировка крови по группам по системе АВО основана на четырех различных комбинациях двух агглютиногенов (антигенов) А, В и двух агглютининов (антител) α, β.
Агглютиногены крови, по структуре полипептиды, состоящие из расположенных цепочкой многочисленных аминокислот. Строение каждого агглютиногена определяется составом этих аминокислот, а также числом и формой полипептидных цепочек. Локализуются они в строме форменных элементов. Они являются термостабильными и в высушенном виде сохраняются годами. Агглютиногены присутствуют во всех клетках человеческого организма и тканевых жидкостях.
Агглютинины представляют собой гамма- глобулины плазмы крови. Обладающие свойством специфично соединяться с одноименными антигенами крови, агглютинины сыворотки появляются в течение первого года жизни. Титр агглютининов сыворотки детей более низкий, поэтому дети переносят переливание крови с менее выраженной реакцией. Нагревание выше 60˚С градусов разрушает их. Низкая температура не действует на активность агглютининов. Агглютинины встречаются в большинстве транссудатов, экссудатов и лимфе. Агглютинины разделяют на естественные – генетически обусловленные, существующие в течение всей жизни, например агглютинины α и β, и иммунные, которые появляются у людей в результате иммунизации чужеродными агглютиногенами, например, антитела анти-А и анти-В.
Агглютинин α является антителом к агглютиногену А, а агглютинин β к агглютиногену В. Реакция агглютинации наступает в случае встречи агглютиногена с соответствующим агглютинином. В эритроцитах и сыворотке крови одного человека не могут одновременно присутствовать одноименные агглютиногены и агглютинины.
В зависимости от комбинации в эритроцитах антигенов А и В, а в сыворотке антител α и β все люди делятся на четыре группы.
Группы крови системы АВО
Группы крови Агглютиногены Агглютинины
О (I) - α, β
А (II) А β
подгруппа А1 (II) А1 β
А2 (II) А2 β
В (III) В α
АВ (IV) АВ о
Подгруппа А1В (IV) А1В о
А2В (IV) А2В о
Таким образом:
В группе О (I) – в эритроцитах агглютиногенов нет, в сыворотке агглютинины α и β.
В группе А (II) – в эритроцитах агглютиноген А. в сыворотке агглютинин β.
В группе В (III) – в эритроцитах агглютиноген В, в сыворотке агглютинин α.
В группе АВ (IV) – в эритроцитах агглютиногена А и В, агглютининов в сыворотке нет.
В результате таких комбинаций агглютиногенов и аглютининов могут происходить следующие реакции.
Группа 0(I). Учитывая, что эритроциты не содержат агглютиногенов А и В, они не дают реакции агглютинации с плазмой крови человека других групп, так как отсутствует один из компонентов этой реакции. В плазме имеются оба агглютинина, поэтому она агглютинирует эритроциты всех прочих групп, содержащих всегда тот или иной агглютиноген.
Группа AB(IV). Эритроциты этой группы содержат оба агглютиногена и поэтому способны давать агглютинацию с плазмой всех остальных групп. В плазме же не содержится никаких агглютининов, поэтому реакции с эритроцитами других групп реакции агглютинации происходить не может. Группа 0 (I) и группа АВ(IV) по своим иммунологическим характеристикам являются диаметрально противоположными.
Группы А(II) и B(III) являются взаимно агглютинирующимися. Плазма одной группы дает агглютинацию с эритроцитами другой. С группами 0(I) и AB(IV) возникают следующие реакции. Эритроциты групп А(II) и В(III) агглютинируются плазмой группы 0(I), a плазма А(П) и В(Ш) групп дают агглютинацию с эритроцитами группы AB(IV).
К настоящему времени в системе АВО обнаружены разновидности классических антигенов А и В, а также другие антигены.
Антиген О
В начальный период считалось, что эритроциты первой группы не содержат агглютногенов, но сейчас установлено наличие специфической субстанции, названной фактором “О”. Он по своей природе является агглютиногеном. Он находится в эритроцитах групп О(I), А2(II), A2B(IV).
Субстанция Н.
Эритроциты всех групп содержат субстанцию Н, которая считается общим веществом-предшественником. Субстанция Н наиболее часто встречается у лиц с первой группой крови. В остальных группах она содержится в незначительном количестве.
Подтипы антигенов А и В
Избирательной адсорбцией установлено, что агглютиноген А не является однородным и имеется две основные разновидности – А1 и А2. Первый встречается в 88 % случаев, второй в 12 % . В соответствии с этим особенностям во второй и четвертой группах имеются подгруппы, из которых одна содержит А1 а вторая – А2 агглютиногены. Поэтому можно говорить о шести группах крови, но в клинической практике сохраняется делением людей на четыре группы. Выделение подгрупп имеет практическую значимость.
Дело в том, что агглютиногены А1 и А2 отличаются друг от друга по свойствам. Подтип А2 имеет более низкую агглютинабельность, чем А1. Поэтому А1 называют сильным, а подтип А2 – слабым. Кроме того, в плазме подгрупп А2(II) и А2В(IV) довольно часто содержится агглютинин, названный Ландштейнером экстрагглютинином α1. Он дает агглютинацию только с эритроцитами А1 и не дает агглютинации с эритроцитами А2. В плазме подгрупп А1(II) и А1В(IV) довольно редко, но встречается экстраагглютинин α2,не дающий агглютинацию с эритроцитами А1,а агглютинирующий с эритроцитами А2.
Существуют ещё подтипы А3, А4, Аz и др. Они встречаются редко, обладают более слабовыраженными агглютинабельными свойствами.
Существование подгрупп необходимо учитывать при определении группы крови. Подгруппы содержащие агглютиноген А2 дают более позднюю и слабую агглютинацию. Поэтому можно допустить ошибку при определении группы крови.
Для агглютиногена В характерна большая однородность, но к настоящему времени выделены его редкие варианты: В2,В3, ВW и др. Клинического значения варианты агглютиногена В не имеют.
Весьма редко встречаются индивидуумы, группа крови которых отличается от обычной системы АВО.
В частности, выделяют дефектные группы крови, когда обычными методами не выявляются какой-либо из естественных агглютининов (Ао, Во, Оα, Оβ, Ооо). Еще более редким является “бомбейский” тип крови. В этом случае в эритроцитах отсутствуют антигены А, В, О, Н, а в плазме имеются агглютинины α и β, анти-О и анти-Н.
Кровяные химеры Кровяные химеры - это одновременное пребывание в организме человека эритроцитов, содержащих различный антигенный состав по системе АВО. Кровяной химеризм бывает врожденный и приобретенный. Врожденный встречается у близнецов. Приобретенный может появляться при пересадке аллогенного костного мозга, переливании неодногруппной крови. Существование кровяного химеризма следует учитывать при определении группы крови, т. к. при его наличии может получаться искаженный результат.
Распределение групп крови среди населения разных стран имеет некоторые различия, но в среднем считается, что людей 0(I) группы - 34 %, A(II) - 38 %, B(III) - 20 %, AB(IV) - 8 %.
СИСТЕМА АНТИГЕНОВ Rh-Нr
Увеличение трансфузионной активности в период, когда существование групп крови по системе АВО уже было известно, но не была еще открыта система ”резус”, сопровождалось ростом числа посттрансфузионных осложнений. Эти осложнения возникали, несмотря на переливание крови, совместимой по группам АВО. Причина этих реакций была определена Ландштейнером и Винером (1937-1938 г. г. ), а позже Левиным (1940). Они установили, что введение эритроцитов макак вида Macacus rhesus кроликам сопровождается выработкой у последних антител, которые агглютинируют в 100 % случаев эритроциты обезьян. Ввиду этого, указанные антитела назвали антителами антирезус. Затем было установлено, что сыворотка крови этих кроликов, содержащая антитела антирезус, агглютинирует эритроциты 85 % людей белой расы. Эритроциты 15 % людей этой расы такой сывороткой не агглютинируются. Из этого заключили, что у 85 % людей эритроциты содержат антиген “резус” (резус-фактор Rh), свойственный обезьянам Macacus rhesus. Такие люди были названы “резус-положительными”(Rh+). Люди, не содержащие в эритроцитах фактор “резус”, названы “резус-отрицательными”(Rh-).
Резус-фактор находится в эритроцитах людей независимо от возраста и пола и не связан с системой АВО. Резус-антиген выявляется у человеческого плода начиная с 5-8 недели и хорошо выражен у 3-4-месячного эмбриона. Кровь новорожденного имеет вполне четкую резус-принадлежность, которая является постоянной в течение всей жизни. При некоторых заболеваниях (нефрит, гепатит) титр резус-антигенов может снижаться почти до нуля, а по выздоровлении снова усиливаться.
Антигены резус являются липопротеидами. Они очень активны и способны вызвать образование иммунных антител, поэтому резус-фактор является сильным антигеном.
Главным отличием системы резус от системы АВО является то, что в крови людей содержатся только антигены этой системы, а антител по отношению к ним, подобных антителам α и β системы АВО, обычно в норме у людей не имеется. Выработка антител происходит у лиц с резус-отрицательной кровью при попадании в организм Rh-антигена. Выделены три вида антител: полные, неполные - агглютинирующие и неполные – блокирующие. Они способны фиксироваться к резус-положительным эритроцитам, не вызывая их склеивания.
Дальнейшие исследования привели к обнаружению в крови нового фактора Hr. В настоящее время практическое значение при переливании крови имеют 6 антигенов системы Rh-Hr: три из них являются разновидностями резус-фактора и три – разновидностями Hr фактора. Эти антигены обозначаются по номенклатуре Винера или по номенклатуре Фишера-Рейса. По номенклатуре Винера антигены резус-фактора записывают как - Rho, rh’, rh’’, антигены Hr-факторы – Hro, hr’, hr’’, а по номенклатуре Фишера-Рейса – соответственно D, C, E и d, c, e. Чаще пользуются номенклатурой Фишера-Рейса. Антигены передаются по наследству и в течение жизни не меняются. Они имеются не только в эритроцитах, но и в лейкоцитах, тромбоцитах, в жидкостях организма и околоплодных водах.
Образование резус антигенов контролируется тремя парами аллельных генов: Дд, Сс и Ее, которые расположены на двух хромосомах. Каждая хромосома способна нести только 3 гена из 6, прячем лишь 1 ген из каждой пары – Д или д, С или с, Е или е являются по отношению друг к другу аллельными. Поэтому эритроциты, не содержащие антигены С или Е, всегда содержат аллельные антигены с или соответственно е и наоборот. Указанные 6 антигенов резус встречаются в эритроцитах в виде одного из 18 возможных сочетаний. Каждый человек имеет 5, 4, 3 антигена резус в зависимости от количества генов, по которым он гомозигонет. Однако, генотипическая формула изображается шестью буквами, например сДЕ/СДе, обозначающими 3 гена резус, унаследованных с хромосомой одного из родителей, 3 – с хромосомы другого. В последнее время было доказано, что аллельного гена d не существует.
Учитывая, что антитела антирезус вырабатываются в организме только при введении антигенов, они обладают специфичностью, обусловленной антигенами, послужившими причиной изосенсибилизации.
Значение антигенов системы резус в клинической практике неодинаково. Наиболее важными из них являются 3 антигена: Rho (D), rh’(С), rh’’(E), обладающие наибольшей иммунной активностью. Установлено, что у резус-отрицательных лиц в результате переливания им резус-положительной крови или повторных беременностей резус-положительным плодом могут появляться резус-антитела. На однократную трансфузию 400 мл резус-положительной крови около 50 % резус-отрицательных реципиентов реагируют выработкой резус-антител. При повторном переливании резус-положительной крови таким лицам возникает гемолиз эритроцитов. Более 90 % посттрансфузионных осложнений обусловленых резус-несовместимостью донора и реципиента, связаны с разновидностью антигена Rh0(D). Людей, в эритроцитах которых присутствует антиген Rh0 (D), относятся к резус-положительным, а людей, эритроциты которых лишены этого антигена – к резус-отрицательным. Иначе подходят к оценке резус принадлежности лиц, являющихся донорами.
В том случае, если эритроциты донора содержат один из антигенов Rh0,rh’(С), rh’’(Е) его считают резус-положительным.
Резус-отрицательными донорами называют лишь тех лиц, в эритроцитах которых нет ни одного из вышеуказанных антигенов. Такой подход позволяет исключить возможность сенсибилизации реципиента к любому из трех основных антигенов: Rho(D), rh’(C), rh’’(E). Таким образом, некоторые люди могут быть резус-отрицательными реципиентами и резус-положительными донорами.
Частота выявления резус-фактора Rho(D) среди представителей различных рас неодинакова. Среди европейского населения резус-отрицательные лица составляют 15 %, а среди монголоидной расы – около 0,5 %.
Из антигенов Hr наиболее частой причиной иммунизации оказывается антиген hr’(с). Антиген hr’’(e) более слабый антиген. Все лица с резус-отрицательной кровью одновременно являются Hr-положительными, так как имеют антиген hr(c). Среди имеющих резус-положительную кровь большинство (около 81 %) имеют антиген hr’(c) и будут также Hr-положительными, около 19 % лиц с резус-положительной кровью не имеют антигена hr’(c) и должны считаться Hr-отрицательнысми.
Опасность иммунизации по антигену hr’(c) заставляет предостерегаться от трансфузий резус-отрицательной крови реципиентам с резус-положительной кровью или вообще без определения резус принадлежности больного, так как можно вызвать иммунизацию или посттрансфузионное осложнение по антигену hr’(c), если больной окажется Hr-отрицательным. При переливании крови, строго одноименной по резус-фактору этой опасности практически нет.
МЕТОДИКА ОПРЕДЕЛЕНИЯ ГРУПП КРОВИ
Определение групповой принадлежности крови по системе АВО осуществляется при помощи реакции агглютинации. В настоящее время применяется три способа определения групп крови по системе АВО:
по стандартным изогемагглютинирующим сывороткам,
по стандартным изогемагглютинирующим сывороткам и стандартным эритроцитам (перекрестный способ),
с помощью моноклональных антител (цоликлонов анти-А и анти-В).
Стандартные изогемагглютинирующие сыворотки
Стандартные изогемагглютинирующие сыворотки, используемые для определения группы крови, соответствуют четырем группам крови 0 (I), А (I I), В (I I I), AB (IV). Их получают из крови, реже из других жидкостей (асцитической, плеврального экссудата). Используется кровь от доноров, трупная или плацентарная кровь. Кровь отстаивается и забирается сыворотка, к которой добавляется консервант (борная кислота из расчета 3,0 г порошка на 100 мл сыворотки). После отстаивания сыворотка разливается по стерильным ампулам или флаконам, которые сразу же запаиваются или герметично закупориваются.
Требования, предъявляемые к стандартным изогемагглютинирующим сывороткам:
агглютинация с соответствующими эритроцитами должна появиться в течение 15-20 с, а через 2 мин. она должна быть четкой;
не давать агглютинацию с эритроцитами одноименной и первой групп;
титр сыворотки должен быть не ниже 1 : 32;
сыворотка должна быть без признаков микробного загрязнения, прозрачной;
каждая ампула должна иметь паспорт с обозначением группы, срока годности, титра, места и времени приготовления, нанесены соответствующего цвета полосы.
Во избежание ошибок при определении групп крови сыворотки окрашивают в определенный цвет. Окраска стандартных изогемагглютинирующих сывороток: 0(I)- неокрашивается, А(II) - синий цвет, B(III) – розовый, AB(IV)- желтый. Сыворотки хранят герметично закрытыми, в темном месте, лучше в холодильнике.
ПОНЯТИЕ О ТИТРЕ
Реакция агглютинации с различными сыворотками и эритроцитами может в одних случаях наступить довольно быстро и быть четко выражена, в других она менее выражена и возникает более медленно. Иногда агглютинация и при большом разведении сыворотки четко выявляется, в других случаях даже слабое разведение приводит к не проявлению её. Все это обусловлено тем, что чувствительность эритроцитов и сыворотки подвержена значительным колебаниям. Под титром агглютинации понимается максимальное разведение сыворотки, при котором еще может наступать реакция агглютинации. При определении титра сыворотки, постоянной величиной являются стандартные эритроциты; при определении титра эритроцитов, постоянной величиной является стандартная сыворотка. Титр понятие относительное, так как титр эритроцитов точно устанавливается только по отношению к испытуемой сыворотке, а титр сыворотки только к испытуемым эритроцитам. К другим эритроцитам он может быть другой, но колебания его обычно бывают небольшими. Однако целый ряд эритроцитов обладает одинаковой чувствительностью, также как и ряд сывороток имеет одинаковый титр. Титр зависит и от метода определения. При определении капельным методом на тарелке у здоровых людей титр сыворотки колеблется в пределах 1:8-1:32. Если титр определяется в пробирках, он получается значительно выше.
Практическое значение имеет тот факт, что титр агглютининов новорожденных крайне низкий, а по мере развития человека он повышается; достигая максимума в возрасте от 5 до 20 лет, дальше он начинает падать. Титр агглютиногенов может меняться при заболеваниях. Повышение его отмечается при ряде воспалительных процессов, резкое снижение бывает при тяжелой общей инфекции. Слабый титр сыворотки отмечен при лейкемии. У здоровых же людей титр сыворотки остается почти неизменным.
ЗАВИСИМОСТЬ РЕАКЦИИ АГГЛЮТИНАЦИИ ОТ
ФИЗИКО-ХИМИЧЕСКИХ УСЛОВИЙ
На ход агглютинации может оказывать влияние целый ряд физических и химических факторов.
Температура. При низкой температуре происходит неспецифическая "холодовая агглютинация". Для неё характерно возникновение агглютинации вне зависимости от группы крови. "Холодовая агглютинация" обусловлена наличием в сыворотке особого холодового агглютинина, который может давать реакцию агглютинации только при низких температурах. При температуре выше 20°С он никогда агглютинации не дает. Поэтому несоблюдение температурного режима при определении группы крови может привести к ошибке.
Химические факторы. Течение агглютинации зависит от степени концентрации солевого раствора, в котором находятся эритроциты. Повышение его концентрации приводит к её ослаблению, а при содержании 4, 25 % во взвеси эритроцитов агглютинация уже не наступает. Ускорение агглютинации наблюдается при добавление 10 % раствора лимоннокислого натрия.
Феномен Томсена. Агглютинация, возникающая при взаимодействии одноименных агглютиногенов и агглютининов, является специфической. Неспецифическая агглютинация может быть обусловлена рядом факторов. Одним из видов такой агглютинации является феномен Томсена, описанный в 1927 г. Суть этого феномена заключается в следующем: нестерильно взятые и отмытые эритроциты, независимо от их групповой принадлежности, простояв в течение суток при комнатной температуре, начинают давать агглютинацию с сыворотками всех групп включая собственную. Причина возникновения феномена Томсена - бактериальное загрязнение крови. При микроскопическом исследовании такой агглютинации видно, что эритроциты лежат близко один к другому, а между ними заметны границы, чего нет при истинной агглютинации. Макроскопически агглютинацию при этом феномене нельзя отличить от истинной. Поэтому можно неправильно определить групповую принадлежность крови, все эритроциты будут трактоваться как принадлежащие к группе (AB)IV.
Панагглютинация (аутоагглютинация). Явление неспецифической агглютинации может наблюдаться и в свежей бактериально не загрязнённой крови. Встречается она сравнительно редко и называется панагглютинацией, или аутоагглютинацией. При этом виде агглютинации сыворотка при комнатной температуре дает агглютинацию со всеми эритроцитами, даже собственной группы, а эритроциты в то же время дают агглютинацию со всеми сыворотками, в том числе с сывороткой группы (AB)IV. Панагглютинация может возникать при целом ряде заболеваний (болезнях крови, септикопиемии, заболеваниях гепатолиенальной системы, пневмонии, нефритах и т. д.), иногда выявляется и у здоровых людей. Панагглютинация возникает только при комнатной температуре, при температуре, близкой к температуре тела, она обычно не наступает. До настоящего времени причина этого явления неизвестна. Макроскопически панагглютинация неотличима от специфической агглютинации.
Псевдоагглютинация. Явление псевдоагглютинации обусловлено склеиванием эритроцитов в монетные столбики независимо от их агглютинабельных свойств. При этом они не разрушаются, мембраны сохраняются, что четко видно под микроскопом. При добавлении 1-2 капель изотонического раствора хлорида натрия псевдоагглютинация исчезает.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ГРУПП КРОВИ ПО СТАНДАРТНЫМ
ИЗОГЕМАГГЛЮТИНИРУЮЩИМ СЫВОРОТКАМ (ПРОСТОЙ МЕТОД)
В повседневной клинической практике наиболее часто применяется определение групп крови по стандартным изогемагглютинирующим сывороткам. Суть метода-с помощью стандартных изогемагглютинирующих сывороток определяется наличие в исследуемой крови групповых антигенов А и В.
Материальное оснащение: стандартные сыворотки 0(I), А(II), В(III), АВ(IV) групп двух серий, изотонический раствор хлорида натрия, иглы, тарелки, стеклянные палочки или предметные стекла, пипетки, песочные часы, резиновые перчатки, маска, очки, клеенчатый передник. Для определения группы крови используют блюдцеобразные пластины (тарелки) с лунками, над которыми имеются обозначения соответственно стандартным сывороткам.
Методика выполнения:
Определение группы крови производится при температуре не ниже +150 С и не выше +250 С.
Надеть маску и передник, обработать руки антисептиком для обработки рук, надеть перчатки и защитные очки.
Осмотреть стандартные гемагглютинирующие сыворотки, чтобы они не содержали осадка, не был просрочен срок годности, были правильно расположены по отношению друг к другу.
На пластинке (тарелке) написать фамилию больного.
Согласно обозначениям групп крови на тарелке, в каждую лунку нанести отдельной пипеткой по одной капле стандартной сыворотки - первой, второй и третьей группы двух серий образуя два ряда по три капли в каждом.
Взять кровь. Кровь для исследования берется из пальца или вены. При взятии крови из пальца в левую руку взять левую кисть больного, обработать спиртом дистальную фалангу IV пальца и проколоть стерильной иглой, при этом первую каплю крови удалить.
Шесть капель крови перенести стеклянной палочкой на терелку, размещая их рядом с каплей стандартной сыворотки. Можно на тарелку нанести одну большую каплю крови, а затем уголком предметного стекла перенести в капли сыворотки. Каждый раз кровь берут новым уголком стекла. Соотношение исследуемой крови и стандартной сыворотки должно быть 1:10.
Место укола пальца обработать спиртом.
Каждую каплю крови и сыворотки на пластинке смешать отдельной палочкой.
Пластинку осторожно покачивать в течение 5 минут, постоянно обращая внимание на лунки, где может наступить аггютинация (склеивание эритроцитов). По мере наступления агглютинации, но не раньше чем через три минуты в капли на пластинке (тарелке) добавить по одной капле изотонического раствора хлорида натрия.
Реакция агглютинации может быть положительной или отрицательной.
Агглютинация наступает обычно в течение первых 10-30 секунд. Визуально в капле появляются мелкие красные зернышки (агглютинаты), которые состоят из эритроцитов. Мелкие агглютинаты сливаются в более крупные. Сыворотка обычно частично обесцвечивается. Если агглютинация не происходит сыворотка остается окрашенной в красный цвет, агглютинатов в ней нет. Следует помнить, что кровь содержащая агглютиноген А2 дает позднюю агглютинацию (на 3-4 минуте).
Результаты исследования в одной и той же группе двух серий должны совпадать.
Оценка результатов
Стандартные сыворотки трех групп не вызывают агглютинации эритроцитов во всех лунках - группа крови О (I) первая;
Стандартные сыворотки О (I) и В (III) группы агглютинировали эритроциты в первой и третьей лунках, а не агглютинировали во второй - группа крови А (II) вторая;
Наличии агглютинации в первой и второй лунках и отсутствии в третьей - группа В (III) третья;
Стандартные сыворотки всех трех групп агглютинировали эритроциты во всех лунках - данная кровь относится к четвертой группе АВ(IV). Если исследуемая кровь оказалась АВ(IV), группы проводится дополнительное контрольное исследование со стандартной сывороткой АВ(IV) группы. При отсутствии агглютинации исследуемой крови с сывороткой АВ(IV) группы данную кровь можно отнести к четвертой группе.
Примечание: Во всех сомнительных случаях необходимо провести повторное исследование с гемагглютинирующими сыворотками другой серии.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ГРУППЫ КРОВИ ДВОЙНОЙ РЕАКЦИЕЙ
(ПО СТАНДАРТНЫМ СЫВОРОТКАМ И СТАНДАРТНЫМ ЭРИТРОЦИТАМ) (перекрестный способ)
Суть метода – с помощью стандартных изогемагглютинирующих сывороток определяется наличие или отсутствие в исследуемой крови групповых антигенов А и В, а с помощью стандартных эритроцитов наличие или отсутствие в плазме групповых антител α и β. Стандартные эритроциты представляют собой 10-20 % взвесь эритроцитов 0(I), A(II) и B(III) групп в цитратно-физиологическом растворе. Их готовят из крови доноров с заранее известной группой крови, хранят при +4-8°С. Срок годности 2-3 дня.
Материальное оснащение: стандартные сыворотки 0(I), А(II), В(III), групп двух серий, стандартные эритроциты 0(I), А(II), В(III) групп, изотонический раствор хлорида натрия, иглы, тарелки, стеклянные палочки или предметные стекла, пипетки, песочные часы, резиновые перчатки, маска, очки, клеенчатый передник.
Методика выполнения:
Надеть маску и передник, обработать руки антисептиком для обработки рук, надеть перчатки и защитные очки.
Взять 3-5 мл исследуемой крови в пробирку без стабилизатора. Кровь должна отстояться, или ее центрифугируют для получения сыворотки.
На планшет нанести по две капли стандартных сывороток группы 0(I), А(II), В(III), двух серий.
Соответственно каждой группе сывороток расположить по одной капле стандартных эритроцитов группы 0(I), А(II), В(III), .
В стандартные сыворотки добавить по одной капле испытуемой крови, а в стандартные эритроциты - по две капли испытуемой сыворотки.
Капли перемешать углом предметного стекла, всякий раз изменяя угол так, чтобы не произошло смешивание разных сывороток и разных эритроцитов.
Покачивая планшет в руках в течение 5 минут, следят за наступлением агглютинации.
Оценка результатов:
При трактовке результатов оценивают данные, полученные при обеих реакциях (со стандартными изогемагглютинирующими сыворотками и стандартными эритроцитами)
1. Эритроциты группы О (I) являются контрольными, агглютинация с ними не происходит.
2. Агглютинация со стандартными эритроцитами А и В и нет агглютинации в трех стандартных сыворотках двух серий - в исследуемой сыворотке присутствуют оба агглютинина SYMBOL 97 \f "Symbol" \s 11.5a и SYMBOL 98 \f "Symbol" \s 11.5b, а в испытуемых эритроцитах нет агглютиногенов, т. е. кровь относится к группе O(I).
3. Агглютинация со стандартными эритроцитами группы B(III) и со стандартной сывороткой группы O(I), B(III) - в исследуемых эритроцитах имеется агглютиноген А, а в сыворотке исследуемой крови - агглютинин SYMBOL 98 \f "Symbol" \s 11.5b. Следовательно, кровь относится к группе A(II).
4. Агглютинация со стандартными эритроцитами группы A(II) и со стандартной сывороткой группы A(II), O(I) – в исследуемых эритроцитах имеется агглютиноген В, а в исследуемой сыворотке - агглютинин SYMBOL 97 \f "Symbol" \s 11.5a. Следовательно, кровь относится к группе B(III).
5. Нет агглютинации со стандартными эритроцитами и есть агглютинация со стандартными сыворотками - в исследуемых эритроцитах имеются оба агглютиногена А и В, а в сыворотке исследуемой крови отсутствуют оба агглютинина, кровь относится к группе AB(IV).
Примечание. Результат перекрестного способа считается достоверным только в случае совпадения ответов о группе исследуемой крови и со стандартными изогемагглютинирующими сыворотками и со стандартными эритроцитами. При несовпадении результатов обе реакции необходимо переделать.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ГРУППОВОЙ ПРИНАДЛЕЖНОСТИ КРОВИ
С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ АНТИТЕЛ
Определение группы крови можно произвести с помощью моноклональных антител (МКА). Для определения агглютиногенов эритроцитов используют стандартные реагенты цоликлоны анти-А и анти-В. Получают моноклональные антитела с применением гибридомной битехнологии. Гибридома – это клеточный гибрид, возникший в результате слияния клетки опухоли костного мозга (миеломы) с иммунным лимфоцитом, синтезирующим специфические моноклональные антитела. Гибридома приобретает свойства обоих “родителей”: способность к неограниченному росту, характерную для опухолевой клетки, и возможность синтезировать антитела, присущую иммунному лимфоциту. Цоликлоны анти-А и анти-В продуцируются двумя различными гибридомами. Они предназначены для определения группы крови системы АВО человека взамен стандартных изогемагглютинирующих сывороток. Цоликлоны анти-А (красного цвета) и анти-В (синего цвета) выпускаются как в нативной, так и в лиофилизированной форме в ампулах по 20,50,100,200 доз с растворителем, приложенным к каждой ампуле по 2,5, 10,20 мл соответственно. Лиофилизированный порошок разводят изотоническим раствором хлористого натрия непосредственно перед исследованием. Для каждого определения группы крови применяют по одной серии реагента анти-А и анти-В.
Материальное оснащение: цоликлоны анти-А и анти-В, изотонический раствор хлорида натрия, иглы, тарелки, стеклянные палочки или предметные стекла, пипетки, песочные часы, резиновые перчатки, маска, очки, клеенчатый передник.
Методика выполнения:
Надеть маску и передник, обработать руки антисептиком для обработки рук, надеть перчатки и защитные очки.
Убедиться в пригодности цоликлонов, донорской крови.
На тарелке написать Ф. И. О. донора и реципиента.
Вскрыть ампулы с цоликлонами, растворителями, смешать все с помощью отдельных шприцев, разлить цоликлоны во флаконы с пипеткой (анти-А – красный, анти-В – синий).
Взять кровь реципиента и донора.
В две лунки под соответствующими надписями: анти-А или анти-В нанести по 1 капле (0,1мл) цоликлонов: в первую – цоликлон анти-А, во вторую – цоликлон анти-В.
Отдельным концом стеклянной палочки или отдельной пипеткой для каждой лунки перенести каплю крови в 10 раз меньше капли цоликлона с предметного стекла в лунку и смешать с каплей цоликлона до гомогенного пятна.
Блюдце осторожно покачивать в течение 2,5 мин.
Оценить результат пробы без добавления изотонического раствора натрия хлорида.
Оценка результатов:
При отсутствии агглютинации с двумя цоликлонаи группа крови 0(I) – первая.
При наличии агглютинации с цоликлоном анти-А группа крови А(II) – вторая.
При наличии агглютинации с цоликлоном анти-В группа крови В(III) – третья.
При наличии агглютинации с двумя цоликлонами группа крови АВ(IV) – четвертая.
ОШИБКИ ПРИ ОПРЕДЕЛЕНИИ ГРУППОВОЙ
ПРИНАДЛЕЖНОСТИ КРОВИ
Ошибки при определении групповой принадлежности крови могут быть обусловлены тремя видами причин:
техническими;
неполноценностью стандартных сывороток и стандартных эритроцитов;
особенностями испытуемой крови.
Технические причины:
нарушение порядка расположения сывороток на планшете;
нарушение соотношения сыворотки и эритроцитов;
несоблюдение внешних условий (плохая освещенность, изменение температуры окружающей среды)
несоблюдение положенного для реакции агглютинации времени
применение загрязненных кровью планшетов, пипеток, предметных стекол;
неправильная запись исследуемой крови;
Применение неполноценных стандартных сывороток и
стандартных эритроцитов:
слабые стандартные сыворотки с титром ниже 1:32 или истекшим сроком годности могут вызывать позднюю и слабую агглютинацию;
применение негодных стандартных сывороток или эритроцитов, нестерильно приготовленных и недостаточно законсервированных, ведет к возникновению неспецифической, «бактериальной» агглютинации.
Особенности испытуемой крови
наличие в крови слабого агглютиногена А2,.
кровь обладает свойством «панагглютинации» или «аутоагглютинации», т. е. дает неспецифическую агглютинацию со всеми сыворотками и даже со своей собственной сывороткой. Для устранения панагглютинации планшет помещают в термостат при температуре 37SYMBOL 176 \f "Courier New" \s 11.5° на 5 минут, после чего панагглютинация исчезает, а истинная остается.
ТАКТИКА ПРИ ОПРЕДЕЛЕНИИ ГРУППЫ КРОВИ
Непосредственно в отделении группа крови определяется врачом по стандартным изогемагглютинирующим сывороткам или с помощью цоликлонов, после этого в серологической лаборатории производится проверка перекрестным методом. Если результаты совпадают, то группа крови считается определенной. В случае расхождения результатов, производятся повторные исследования.
В экстренных ситуациях можно ограничится реакцией с изогемагглютинирующими сыворотками или цоликлонами, но при возможности следует использовать перекрестный метод.
МЕТОДЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯ РЕЗУС-ФАКТОРА
Для определения резус-фактора применяют несколько методик. При этом используют специальные сыворотки, содержащие антирезус-антитела, которые получают из крови резус-отрицательных людей, иммунизированных резус-фактором. Сыворотка антирезус должна принадлежать к той же группе крови по системе АВО, какая имеется у больного.
Метод агглютинации в солевой среде.
Используют специальные сыворотки, содержащие полные антитела анти-резус. Эритроциты в виде 2 % взвеси в изотоническом растворе хлорида натрия соединяют в пробирках с антирезусной сывороткой. Пробирки помещают на 1 час в термостат при температуре 37˚С, после чего осадок эритроцитов на дне пробирки рассматривают с помощью лупы и по его форме учитывают результат. При положительном результате (Rh+) осадок имеет характерный рисунок в виде нитей или зернистости. При отрицательном (Rh-) осадок размещается равномерным слоем и имеет вид правильно очерченного круга.
Метод определения резус-фактора в пробирках с применением желатина. Реакцию проводят в центрифужных пробирках, в которые помещают равные объемы эритроцитов, сыворотки антирезус и 10 % раствора желатина. После встряхивания пробирки помещают в водяную баню при температуре +46-48˚С на 5 минут, после чего добавляют 5-8 мл теплого изотонического раствора хлорида натрия. Пробирки 2-3 раза переворачивают и учитывают результат реакции по наличию агглютинатов, видимых невооруженным глазом.
Непрямой антиглобулиновый тест (реакция Кумбса)
Наиболее чувствительная реакция для выявления неполных антител к ауто - и изоантигенам эритроцитов. Её применяют при возникновении трудностей в определении резус принадлежности крови, связанных с нечеткими результатами, полученными при других методах исследования. Реакция основана на применении антиглобулиновой сыворотки (АГС).
При обработке резус-положительных эритроцитов неполными антителами анти-Rh наступает их обволакивание (сенсибилизация) по отношению к АГС, которая и агглютинирует сенсибилизированные эритроциты, поскольку имеет антитела к глобулинам.
В пробирку вносят антирезусную сыворотку и отмытые физиологическим раствором эритроциты; помещают на 1 час в термостат при температуре 37˚С, после чего эритроциты тщательно отмывают. Последующий этап реакции проводят на плоскости. Каплю взвеси эритроцитов смешивают с равным количеством антиглобулиновой сыворотки и учитывают результат. Наличие агглютинации является показателем того, что исследуемый образец крови резус-положительный. Если агглютинация отсутствует, испытуемая кровь – резус-отрицательная.
Реакция с анти-D-моноклональными антителами
На планшете смешивают большую каплю (0,1 мл) анти-D-моноклональных антител (МКА) и маленькую каплю (0,01 мл) исследуемой крови. За реакцией наблюдают в течение 2,5 мин. При смешивании анти-D-МКА с образцами резус-положительных эритроцитов отмечается быстро наступающая лепестковая агглютинация. Если кровь резус-отрицательная – агглютинация отсутствует.
Экспресс-методы определения резус-фактора. Эти методы удобны для практических врачей в экстренных случаях.
Экспресс-метод определения Rh-фактора стандартным универсальным реагентом в пробирке без подогрева.
Для исследования может быть использована свежая не свернувшаяся кровь, взятая из пальца (из вены) непосредственно перед исследованием, или консервированная кровь без предварительной обработки, а также эритроциты из пробирки после формирования сгустка и отстаивания сыворотки.
Исследование проводят в центрифужных пробирках объемом не менее 10 мл. На дно пробирки вносят одну каплю стандартного универсального реагента. Представляющего собой антирезусную сыворотку группы АВ(IV), содержащую 33 % раствор полиглюкина. Затем в нее добавляют одну каплю исследуемой крови (или эритроцитов). Круговым вращением пробирки содержимое размазывают по ее внутренней поверхности таким образом, чтобы содержимое растеклось по стенкам. Это значительно ускоряет агглютинацию и делает ее крупнолепестковой. Агглютинация на стенках пробирки наступает, как правило, в течение первой минуты, но для образования устойчивого комплекса “антиген-антитело” и четкой агглютинации наблюдать следует не менее 3 минут. Затем для исключения неспецифической агрегации эритроцитов в пробирку добавляют 2-3 мл физиологического раствора и перемешивают путем одно-двукратного перевертывания пробирки (без взбалтывания!).
Наличие агглютинации (крупные хлопья на фоне просветленной жидкости) указывает на резус-положительную принадлежность исследуемой крови, отсутствие агглютинации (в пробирке гомогенно окрашенная розовая жидкость) свидетельствует о резус-отрицательной принадлежности исследуемой крови.
Экспресс-метод определения Rh-фатора на плоскости без подогрева.
На белой пластинке со смачиваемой поверхностью пишут фамилию и инициалы лица, кровь которого исследуется. На левом краю пластинки делают надпись “сыворотка-антирезус”, на правом - “контрольная сыворотка”. Последней служит разведенная альбумином сыворотка группы АВ(IV), не содержащая антител анти-резус. Соответственно надписям на пластинке помещают по 1-2 капли (0,05-0,1 мл) реактива анти-резус и контрольной сыворотки. К обеим каплям добавляют исследуемые эритроциты. Кровь размешивают с реактивом сухой стеклянной палочкой, размазывая на пластинке до образования капли диаметром 1,5 см. пластинку слега покачивают. Через 3-4 минуты для снятия возможной неспецифической агглютинации к каждой капле добавляют 5-6 капель физиологического раствора. Затем пластинку покачивают в течение 5 минут.
Результат оценивают по наличию или отсутствию агглютинации невооруженным глазом.
Наличие хорошо выраженной агглютинации в капле слева указывает на резус-положительную принадлежность исследуемой крови, отсутствие агглютинации в этой капле (гомогенная окраска) говорит о резус-отрицательной принадлежности исследуемой крови (Rh-). Результат считается истинным лишь при отсутствии признаков агглютинации в правой (контрольной) капле.
ОШИБКИ ПРИ ОПРЕДЕЛЕНИИ РЕЗУС-ФАКТОРА
Выделяют следующие причины возникновения ошибок при определении резус-фактора:
технические погрешности.
биологические особенности испытуемой крови
Технические погрешности.
неправильное соотношение между сывороткой и эритроцитами;
преждевременная оценка результатов;
оценка результатов по высыхающей капле;
использование неактивных, инфицированных, загнивших и с истекшим сроком сывороток;
определение резус-фактора в гемолизированном и длительно хранящемся образце крови.
Биологические особенности испытуемой крови:
снижение агглютинабельности резус-антигена при некоторых заболеваниях печени, почек, системы крови;
неспецифическая агглютинация испытуемых эритроцитов.
При получении сомнительных результатов необходимо повторить исследование, используя более чувствительные методы.
КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ГРУППОВОЙ
ДИФФЕРЕНЦИАЦИИ. УЧЕНИЕ О СОВМЕСТИМОСТИ
Группа крови любого человека индивидуальна. Выше указывалось о существовании множества антигенных систем крови. Любой эритроцитарный, лейкоцитарный, тромбоцитарный или плазменный антиген может быть причиной иммунологической совместимости. Однако основную роль при определении совместимости играют антигены системы АВО и Rh-Нr.
Несовместимость крови донора и реципиента наступает при вливании крови, содержащей антигены, на которые у реципиента в плазме имеются антитела. В таких случаях возникает агглютинация и гемолиз эритроцитов.
СОВМЕСТИМОСТЬ ПО СИСТЕМЕ АВО
В 1907 г. Grile, а в 1908 г. Ottenberg первыми выдвинули положение о переливании крови с учетом групповой совместимости. Они установили, что при переливании крови только одноименных групп, или в случае, когда сыворотка реципиента не агглютинирует эритроциты донора гемотрансфузия будет успешной. В случае, когда сыворотка реципиента агглютинирует эритроциты донора, развиваются тяжелые осложнения, обусловленные агглютинацией и гемолизом эритроцитов. На основании этих наблюдений, был сделан абсолютно правильный вывод: можно переливать только биологически совместимую кровь.
Оттенберг, изучая проблемы совместимости, сформулировал правило: агглютинируются эритроциты переливаемой крови, а не крови реципиента, так как аггглютинины донорской крови разводятся в крови реципиента, их титр становится низким и они не могут агглютинировать его эритроциты
По правилу Оттенберга можно переливать кровь, эритроциты которой не агглютинируются сывороткой реципиента, т. е можно переливать не только однгуппную кровь, но при совместимости кровь других групп.
Согласно правилу Оттенберга кровь других групп можно переливать по схеме.
113919015944850011106151175385001120140565785002615565175260Аβ(II)
00Аβ(II)
691515708660Oαβ(I)
00Oαβ(I)
4272915737235ABO(IV)
00ABO(IV)
26155651337310Bα (III)
00Bα (III)

11430007239000114300012509500349186517081500474916519939000
16002008318500
480060016891000
342900010287000
Кровь первой группы можно переливать людям всех остальных групп, так как эритроциты группы 0(I) не содержат агглютиногенов А и В,поэтому не могут дать агглютинацию ни с какими сыворотками.
Сыворотка группы AB(IV) не содержит никаких агглютининов, поэтому эритроциты других групп не будут агглютинироваться. Поэтому больным с группой крови AB(IV) можно переливать кровь любой группы. Учитывая такую совместимость групп крови, были введены понятия «универсальный донор» и «универсальный реципиент». Соответственно лица группы 0(I) отнесены к «универсальным донорам», а группы AB(IV) к «универсальным реципиентам».
Однако, необходимо помнить, что при переливании большого количества иногруппной совместимой крови больным с массивной кровопотерей агглютинины плазмы донора не получают достаточной степени разведения плазмой реципиента, и могут агглютинировать эритроциты больного, вызывая посттрансфузионный шок. Поэтому правило Оттенберга можно применять при трансфузии не более 1 литра крови.
СОВМЕСТИМОСТЬ ПО СИСТЕМЕ АНТИГЕНОВ RH-НR
Выше указывалось, что в крови людей содержатся только антигены этой системы, а антител по отношению ним в норме не имеется.
Однако в некоторых случаях у резус-отрицательных лиц может произойти сенсибилизация, т. е. могут образоваться изоиммунные антитела антирезус. Причинами выработки антител могут стать переливание резус-положительной крови резус-отрицательным реципиентам, беременность женщины с резус-отрицательной кровью резус-положительным плодом.
Переливание резус-несовместимой крови.
При первом переливании резус-положительной крови резус-отрицательному больному из-за отсутствия в его плазме антител реакции несовместимости не возникает. Однако происходит образование антирезусных антител. При повторной гемотрансфузии резус-положительной крови возникает несовместимость по Rh-фактору, так как в плазме уже присутствуют антитела к вводимому антигену.
Резус-конфликт при беременности.
Резус-конфликт развивается в случае беременности резус-отрицательной женщины резус-положительным плодом. Эритроциты плода вызываю сенсибилизацию матери и выработку антител. Антирезусные антитела матери свободно проникают через плацентарный барьер и попадая в кровь плода повреждают его резус-положительные эритроциты и органы кроветворения. При первой беременности обычно рождается здоровый ребенок, при последующих беременностях в результате увеличения титра антирезусных антител в сыворотке матери конфликт проявляется ярче, развивается гемолитическая болезнь или гибель плода. Женщинам, сенсибилизированным к резус-фактору во время беременности, нельзя производить переливание резус-положительной крови даже однократно.
Раньше считалось, что можно спокойно переливать резус-отрицательную кровь резус-положительным реципиентам. Однако, следует помнить, что согласно современным воззрениям резус-отрицательная кровь может содержать антигены С или Е, на которые вырабатываются антитела.
В настоящее время производится переливание только одногруппной (по системе АВО) и только совпадающей по резус-фактору. Только в исключительных случаях при отсутствии одногруппной крови, взрослым разрешается переливание иногруппной совместимой (по правилу Оттенберга) крови и эритроцитной массы одноименной по резус-принадлежности в количестве не более 500 мл.
ЛЕКЦИЯ 9
ОСНОВЫ ТРАНСФУЗИОЛОГИИ (часть 2)
Заготовка и хранение крови. Кровезамещающие растворы
«…Наилучше употребляется венная кровь здорового человека, которой количество берется умеренное, и впрыскивание производится тихо».
Х.Х.Саломон.
ВВЕДЕНИЕ
В настоящее время инфузионная терапия получила широкое распространение в повседневной работе любого врача клинициста. Основными трансфузионными средствами, применяемыми в клинической практике, являются кровь и ее компоненты, кровезаменители. Заготовка крови, ее консервация, разделение на компоненты и изготовление препаратов является сложным технологическим процессом и осуществляется специальными учреждениями-станциями переливания крови.
СЛУЖБА КРОВИ В РЕСПУБЛИКЕ БЕЛАРУСЬ
В настоящее время в республике Беларусь сложилась следующая система службы крови. Во всех областных центрах и крупных городах работают областные или городские станции переливания крови. В городах, где нет станций переливания крови, в больницах создаются отделения переливания крови. Центральными учреждениями являются республиканская станция переливания крови и Научно-исследовательский институт переливания крови, расположенные в г. Минске.
Станция и отделения переливания крови выполняют следующие задачи:
проводят заготовку, осуществляют хранение крови и ее компонентов;
комплектуют донорские кадры;
обследуют доноров и ведут их учет;
создают необходимый запас крови на случай стихийных бедствий, аварий и катастроф, эпидемий и других чрезвычайных обстоятельств;
обеспечивают кровью и её препаратами лечебные учреждения;
проводят обучение врачей основам трансфузиологии;
осуществляют контроль за состоянием трансфузиологической помощи в лечебных учреждениях;
проводят анализ результатов переливания крови, реакций, осложнений и несчастных случаев, связанных с переливанием крови и кровезаменителей;
разрабатывают и внедряют в практику мероприятия по предупреждению гемотрансфузионных осложнений.
НИИ переливания крови и республиканская станция переливания крови также осуществляют заготовку крови, производят компоненты и препараты крови. Кроме того, они осуществляют консультативную, организационную и методическую помощь лечебным учреждениям по вопросам трансфузиологии. Здесь разрабатывают методические инструкции и рекомендации, проводятся семинары и конференции для обучения медицинских работников. В НИИ переливания крови проводится научно-исследовательская работа по созданию и внедрению в практику новых трансфузионных средств.
ИСТОЧНИКИ ПОЛУЧЕНИЯ КРОВИ
В настоящее время кровь, ее препараты и компоненты широко используются в клинической практике для лечения целого ряда заболеваний. Возрастающие потребности в крови, используемой для лечебных целей, заставляют максимально использовать все имеющиеся источники.
Существует пять источников получения крови:
доноры добровольцы;
аутокровь;
плацентарная кровь;
посмертная кровь;
утильная кровь.
Донорство
Основным источником получения крови для переливания являются доноры.
Донорство - это добровольная дача крови, ее компонентов, костного мозга и тканей или органов для их применения с лечебной целью.
Донорами крови называют людей, добровольно дающих свою кровь для переливания. Слово «донор» произошло от латинского дарить. Упоминания о первых донорах в бывшем советском Союзе следует отнести к 1919 году, когда В. Н. Шамовым в клинике профессора С. П. Федорова было сделано первое переливание крови. Впервые вопрос о кадрах постоянных доноров был поставлен Н. Н. Еланским (1925) и позднее Э. Г. Гессе (1926). 22 апреля 1936 года Совет Народных Комиссаров издал специальное постановление “О кадрах доноров”. Донорство стало в Советском Союзе централизованным.
Вопрос о платных донорах в США был решен в 1912 году, в Англии – в 1921 году, во Франции – в 1928 году.
Доноров разделяют на следующие группы.
Безвозмездные доноры. Безвозмездное донорство возникло в 60-х годах, когда люди сдавали свою кровь без денежной компенсации. Насколько это возможно, принцип добровольного безвозмездного донорства сохраняется и в настоящее время. Считается, что этот вид донорства является основой высокого качества донорской крови. Там, где за донорство крови платят, отмечается значительно больший риск передачи заболеваний через кровь от донора к реципиенту. Вознаграждение доноров также несет собой риск их здоровью, поскольку создает соблазн сдавать кровь более часто, чем это рекомендуется.
Активные кадровые доноры (платное донорство) – лица, обратившиеся в учреждения службы крови для систематической дачи крови по собственной инициативе и дающие кровь несколько раз в год.
Доноры резерва – лица, привлеченные к донорству в организованном порядке для однократной дачи крови, или же постоянные лица, состоящие на учете в учреждениях службы крови и дающие кровь по мере надобности. Доноры резерва дают кровь бесплатно.
Доноры-родственники – лица, дающие кровь, как правило, однократно в отделениях переливания крови тех учреждений, в которых находятся на лечении близкие родственники. Доноры-родственники также дают кровь безвозмездно.
По биологическим признакам доноры классифицируются следующим образом:
Доноры крови – лица, дающие кровь для заготовки консервированной крови или для прямых переливаний;
Доноры редких групп – лица, группа крови которых редко встречаются среди населения;
Доноры стандартных эритроцитов – лица, эритроциты которых имеют хорошо изученную антигенную структуру. Эритроциты этих доноров используют для приготовления стандартов крови, ее препаратов и компонентов;
Доноры плазмы – лица, у которых извлекается плазма с быстрым возвратом собственных форменных элементов;
Доноры иммунной плазмы – лица, у которых получают плазму или кровь, предварительно подвергнутые специальной иммунизации различными антигенами, а также доноры, у которых при определении иммунологических показателей выявляются специфические антитела определенной концентрации вследствие перенесенных инфекций;
Доноры клеток крови – лица, у которых извлекают отдельные клеточные элементы крови (лейкоциты, тромбоциты) методом цитофереза. При этом остающиеся компоненты крови сразу же реинфузируются в кровяное русло донора.
Донором в нашей стране может стать любой дееспособный гражданин от 18 до 60 лет, добровольно изъявивший желание дать свою кровь или её компоненты, годный по состоянию здоровья. Основным требованием к донорству является заповедь: «Максимум пользы больному – никакого вреда донору». Во-первых, донорская кровь не должна принести вред реципиенту. Во-вторых, взятие крови не должно нанести ущерб донору.
В связи с этим к донорам предъявляются определенные требования. Кандидат в доноры обязательно проходит предварительный медицинский отбор. Он осуществляется для выявления лиц, имеющих временные и постоянные противопоказания к даче крови, и отстранения их от участия в донорстве.
Противопоказания к донорству:
- заболевания, перенесенные независимо от давности заболевания: СПИД, вирусный гепатит, сифилис, туберкулез, бруцеллез, туляремия, токсоплазмоз, остеомиелит;
- перенесенные операции по поводу злокачественных опухолей, эхинококкоза или другим причинам с удалением какого-нибудь крупного органа - желудка, почки, желчного пузыря и др. В случае, если выполнялись другие операции, в том числе аборт, доноры допускаются к даче крови не ранее, чем через 6 месяцев после выздоровления с представлением справки о характере и дате операции;
- наличие в анамнезе гемотрансфузий в течение последнего года;
- малярия при наличии приступов в течение последних 3-х лет. Лица, вернувшиеся из стран, эндемичных по малярии (тропические и субтропические страны, Юго-Восточная Азия, Африка, Южная и Центральная Америка), не допускаются к донорству в течение 3 лет;
- после других перенесенных инфекционных заболеваний взятие крови разрешается через 6 месяцев, после брюшного тифа - по прошествии одного года после выздоровления, после ангины, гриппа и острых респираторных заболеваний - через 1 месяц после выздоровления.
- слабое физическое развитие, истощение, явления авитаминоза, выраженные нарушения функции желез внутренней секреции и обмена веществ;
- сердечно-сосудистые заболевания: вегето-сосудистая дистония, гипертоническая болезнь II-III степени, ишемическая болезнь сердца, атеросклероз, крронаросклероз, эндартериит, эндокардит, миокардит, пороки сердца;
- язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, анацидный гастрит, холецистит, хронический гепатит, цирроз печени;
- нефрит, нефроз, все диффузные поражения почек;
- органические поражения центральной нервной системы и психические болезни, наркомания и алкоголизм;
- бронхиальная астма и другие аллергические заболевания;
- отосклероз, глухота, эмпиема придаточных пазух носа, озена;
- остаточные явления ирита, иридоциклита, хориоидита, резкие изменения глазного дна, миопия более 6 диоптрий, кератит, трахома;
- распространенные поражения кожи воспалительного, особенно инфекционного и аллергического характера (псориаз, экзема, сикоз, красная волчанка, пузырчатые дерматозы, трихофития и микроспория, фавус, глубокие микозы, пиодермия и фурункулез);
- периоды беременности и лактации (женщины могут быть допущены к. даче крови через 3 месяца после окончания периода лактации, но не ранее, чем, через год после родов);
- период менструации (кроводача разрешается через 5 суток после окончания менструации);
- прививки (взятие крови от доноров, получивших профилактические прививки убитыми вакцинами, допускается через 10 дней после прививок, живыми вакцинами - через 1 месяц, а после прививок против бешенства - через один год); после кроводачи донор может быть привит не ранее чем через 10 дней;
- лихорадочное состояние организма (при температуре тела 37°С и выше);
- изменения в периферической крови: содержание гемоглобина ниже 130 г/л у мужчин и 120 г/л у женщин, количество эритроцитов менее 4, 0 • 1012л у мужчин и 3, 9 • 1012л у женщин, 'скорость оседания эритроцитов более 10 мм/ч у мужчин и 15 мм/ч у женщин; положительные, слабоположительные и сомнительные результаты серологических реакций на сифилис; наличие антител к ВИЧ, антигена гепатита В, повышение содержания билирубина
Временными противопоказаниями к донорству, по рекомендациям ВОЗ, являются прием некоторых лекарственных средств. После приема антибиотиков доноры дисквалифицируются на 7 дней, салицилатов - на 3 дня с момента последнего приема лекарств.
Каждый донор перед сдачей крови проходит обязательное обследование: у него собирают анамнез, проводят тщательный медицинский осмотр и специальное обследование для выявления противопоказаний к даче крови и исключения возможности передачи с кровью возбудителей инфекционных заболеваний. Кроме того, проводится серологическое, вирусологическое и бактериологическое обследование донорской крови. Обязательно проводят исследование реакции Вассермана на сифилис, исследование на носительство вирусов гепатита и СПИДа.
Разовая доза дачи не должна превышать 450 мл цельной крови. В течение года доноры могут давать кровь независимо от дозы не более 5 раз с интервалами между дачами крови не менее 60 дней. После 5-кратной дачи крови делают перерыв на 3 месяца. При соблюдении такого режима дачи крови в организме донора не отмечается патологических нарушений.
Аутокровь
В настоящее время роль аутокрови как источника получения постоянно возрастает. Очевидными преимуществами аутокрови являются: исключение опасности развития осложнений, связанных с несовместимостью переливаемой крови; исключение переноса инфекционных и вирусных заболеваний (вирусный гепатит, СПИД), исключение риска иммунизации. При аутогемотрансфузии обеспечивается лучшая функциональная активность и приживаемость эритроцитов в сосудистом русле больного, можно производить переливание больших объемов крови, не опасаясь развития синдромов массивных гемотрансфузий и гомологичной крови. Использование аутокрови позволяет производить переливание крови больным с редкими группами крови и пациентам с выраженными нарушениями функции печени и почек.
Получение аутокрови возможно двумя путями. Во-первых, производят забор крови с последующим консервированием перед операциями, с предполагаемой большой кровопотерей. Заготовка аутокрови целесообразна, если ожидаемая кровопотеря составляет более 10 % ОЦК. Во-вторых, при травмах с кровотечением в серозную полость возможна реинфузия крови.
Аутогемотрансфузия противопоказана при выраженных воспалительных процессах у больного (сепсис), а также при панцитопении. Абсолютно исключено применение метода аутогемотрансфузии у детей.
Утильная кровь
Раньше в качестве источника получения крови использовалась утильная кровь, которую получали при кровопусканиях, применявшихся для лечения больных эклампсией, больных с гипертоническим кризом. В настоящее время такая утильная кровь не используется.
Плацентарная кровь
Плацентарную кровь заготавливают сразу же после рождения ребенка и перевязки пуповины. Её извлекают из плаценты путем пункции вены пуповины, через систему для взятия крови ее берут во флакон с гемоконсервантом, с которым смешивают для последующего хранения. Кровь каждой родильницы собирают в отдельные флаконы. Из одной плаценты получают до 200 мл крови. По своему составу она является кровью плода.
В настоящее время плацентарная кровь для гемотрансфузий не используется. Применяют её для приготовления стандартных сывороток и гамма-глобулина.
Посмертная или фибринолизная кровь
Идею использования и методику заготовки, хранения и переливания трупной крови предложил В. Н. Шамов. С. С. Юдин внедрил этот метод в клиническую практику.
Заготовка фибринолизной (трупной) крови производится от трупов практически здоровых людей, внезапно умерших от случайных причин, чаще закрытых травм без повреждения паренхиматозных органов; умерших от инфаркта миокарда, острой сердечной недостаточности, кровоизлияния в головной мозг, тромбоза сосудов головного мозга, механической асфиксии.
Противопоказано производить заготовку посмертной крови у умерших с различными инфекционными заболеваниями, болезнью кроветворных органов, новообразованиями, психическими заболеваниями, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, состояниями после резекций органов, от отравлений, а также после смерти от утопления. Запрещено производить заготовку крови в поздние сроки (более 12 ч после смерти). Особенностью посмертной крови является то, что в течение 1-4 ч после смерти она не свертывается вследствие выпадания фибрина (дефибринированная кровь). По качеству фибринолизная кровь соответствует крови 3-5 дневной давности, являясь полноценной трансфузионной средой, пригодной как для переливания в клинике, так и для приготовления препаратов крови.
Кровь заготавливают не позднее 6 часов от момента смерти. Обычно забирают до 3 литров крови путем пункции яремной вены в положении трупа с опущенной головой. При заготовке и хранении фибринолизной крови выполняются все требования асептики и антисептики, предъявляемые к консервации и хранению донорской крови.
КОНСЕРВИРОВАНИЕ КРОВИ
Консервирование крови – это создание условий для длительного хранения крови вне организма с сохранением биологических и функциональных свойств форменных элементов плазмы.
Существуют два основных метода хранения крови: 1.) в жидком состоянии при температуре выше или ниже 0 градусов. 2.) в замороженном, твердом состоянии при температуре ниже 0 градусов (вплоть до ультранизких, обеспечивающих многолетнее хранение клеток крови).
Идея сохранения крови длительное время для последующего переливания принадлежит русскому ученому В. Сутугину (1865), который предложил переливание дефибринированной крови. Однако, она была претворена в жизнь лишь после того, как появилось научное обоснование предотвращения свертывания крови при помощи антикоагулянтов. В 1914 году Dagote и Lewisohn независимо друг от друга открыли способность цитрата блокировать свертывание крови. В 1961 году Mclean обнаружил гепарин.
Для консервирования крови необходимы следующие основные условия: первое – лишение ее способности свертываться, т. е. стабилизация; второе – поддержание физиологической полноценности эритроцитов в процессе хранения.
Стабилизация крови в несвернутом состоянии достигается связыванием или разрушением одного из компонентов системы свертывания крови. Наиболее широко в практике применяются стабилизаторы, устраняющие ионы кальция. Связывание последнего подавляет первый этап процесса свертывания крови – образование тромбина. Чаще применяют лимонную кислоту и лимоннокислый натрий (цитрат натрия).
Эти стабилизаторы не безразличны для организма и введение их в значительном количестве при массивных переливаниях консервированной крови может иметь нежелательные последствия (“цитратный шок”). Поэтому в ряде случаев, когда необходимо переливание значительных количеств крови, применяют безцитратную кровь. Стабилизация такой крови достигается благодаря применению гепарина или путем удаления из крови ионов кальция. Гепаринизированная кровь используется главным образом, при искусственном кровообращении для заполнения аппарата “сердца-легкие”. Максимальный срок хранения гепаринизированной крови 1 сутки.
Ионы кальция удаляются из крови при обработке катионнообменной смолой, которая, поглощая ионы кальция, отдает в кровь ионы натрия. Декальцинация крови предотвращает ее свертывание. Добавление электролитов, глюкозы и сахарозы позволяет хранить кровь в течение 20-25 дней.
Помимо стабилизаторов, предупреждающих свертывание крови, в состав консервирующих растворов вводят вещества, проникающие в эритроцит и участвующие в его метаболизме (глюкоза, неорганический фосфат и др.).
В числе консервирующих растворов используют также вещества, не проникающие в клетки-дисахариды, сахарозу, лактозу и многоатомные спирты (маннит, сорбит). Эти вещества не принимают участия в метаболизме клетки. Их действие сводится к защите структуры эритроцита, сохранению осмотического давления, что уменьшает набухание клетки и ее гемолиз.
Наиболее часто для консервирования крови применяют глюкозо-цитратные растворы (ЦОЛИПК № 7, ЦОЛИПК № 8, ЦОЛИПК № 12 А, Л-6, Л-15, Л-14 и др.). Разведенная этими растворами кровь в соотношении 1:4 может храниться 21 день.
В процессе хранения в консервированной крови происходит ряд биохимических и морфологических изменений, в результате которых физиологическая ее полноценность к концу срока хранения снижается, в частности уменьшается кислородотранспортная функция эритроцитов. Вследствие этого, необходимо стремиться переливать кровь со сроком хранения 5-7 дней. Свежей считается кровь, консервированная не более чем 3 дня перед использованием. Она обладает наиболее оптимальным эффектом. Кровь со сроком хранения свыше 3 дней считается “старой”.
Для консервирования крови применяют преимущественно флаконы вместимостью: 100,250,300,500 мл. В настоящее время широкое распространение получили полимерные контейнеры типа Гемакон 500,Гемакон 500/300.
Они изготовлены из небьющегося материала, прозрачны, упрощают заготовку крови и ее компонентов, легки и удобны при транспортировке. В силу того, что их стенки гладкие и нейтральные, клетки крови сохраняются дольше.
Консервирование крови путем замораживания принципиально отличается от вышеописанного тем, что при этом способе достигается не поддержанием обменных процессов, а наоборот, их полное прекращение до стадии анабиоза. Существует два способа замораживания: 1.) очень быстрое охлаждение (250 мл крови в течение 2 минут до –196˚С) и хранение в жидком азоте (при температуре –196˚С) 2.) медленное охлаждение, при котором замораживание длится несколько часов при умеренно низких температурах (от –25˚С до –100˚С) в рефрижераторах. Для сохранения клеток крови при том и другом методах применяются ограждающие растворы, криопротекторы. Замораживают раздельно клетки крови и плазмы.
В целях защиты клеток, тканей и органов от разрушительного действия низких температур применяют две группы криопротекторов – эндоцеллюлярные (глицерин, диметилсульфоксид, глюкоза) и экстрацеллюлярные (лактоза, сахароза, маннит, полиэтиленоксид). Механизм защитного действия этих веществ основан на их способности образовывать прочные связи с водой, что препятствует образованию кристаллов воды, а, следовательно, дегидратации клеток и их механическому повреждению.
Самым надежным криопротектором считают глицерин, хотя процесс отмывания от него размороженных клеток сложен и длителен.
Число восстановленных клеток после оттаивания достигает 92-97 % при хранении эритроцитов в жидком азоте до 5 лет. Вообще замороженные эритроциты могут храниться до 10 лет. Замороженные лейкоциты сохраняют 85-96 % жизнеспособных клеток, а тромбоциты – до 75 %. Их биологическая полноценность доказана приживлением свыше 90 % размороженных эритроцитов и нормальным сроком их циркуляции в организме.
Перед переливанием замороженные эритроциты быстро подогреваются до температуры +38˚С отмываются от ограждающих растворов, после чего физиологическая ценность полностью восстанавливается и они переливаются по обычным правилам.
Кровь, заготовленную методом криоконсервирования, хранят в специальных холодильниках – рефрижераторах. Сроки хранения до 10 лет.
Кроме описанных методов, для консервирования препаратов крови (плазма, тромбин) применяется метод лиофильной сушки, который производится с помощью специальной аппаратуры. Сухая плазма и другие препараты хранятся при комнатной температуре. Перед применением они разводятся стерильной дистиллированной водой до первоначального объема и применяются по правилам, изложенным в соответствующих инструкциях.
ХРАНЕНИЕ И ТРАНСПОРТИРОВКА КРОВИ
Для хранения крови на станциях переливания крови выделяют специальное помещение в экспедиционном отделении. Хранилище крови и ее компонентов оборудуется стационарными холодильными установками. При получении крови в лечебные учреждения, её хранят в специальных холодильниках. Хранить кровь непродолжительное время можно в термоизолирующих контейнерах, обеспечивающие поддержание температуры на уровне + 4 ± 2° С.
Для каждой группы крови в хранилище выделяют специальный холодильник или отдельное место, обозначенное соответствующей маркировкой. В каждой камере размещают термометр. Ежедневно, для выявления возможных изменений, производят осмотр крови, оценивая качество сохраняемой крови. Транспортировка крови в лечебные учреждения в зависимости от расстояния осуществляется в термоконтейнерах ТК-1М; ТК-1; ТКМ-3, 5; ТКМ-7;ТКМ-14; авторефрижераторе РМ-П.
МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ ПЕРЕЛИТОЙ КРОВИ
Для определения показаний к гемотрансфузии необходимо знать механизм воздействия перелитой крови на организм реципиента. Переливание крови является трансплантацией живой ткани, обладающей сложными и многообразными функциями. Механизм лечебного действия переливания крови является весьма сложным. Многие вопросы еще остаются неясными и требуют дальнейшего изучения.
Эффекты гемотрансфузии обусловлены функционированием сложнейших нейро-гуморальных механизмов. Перелитая кровь воздействует на нервные рецепторы, на ферментные и гормональные системы тканевого обмена.
Действие перелитой крови можно разделить на две фазы.
1 фаза. Фаза угнетения. Для неё характерно возникновение кратковременного конфликта обусловленного нарушением гомеостаза. Фаза угнетения непродолжительна по времени, клинические симптомы не выражены.
2 фаза. Фаза стимуляции. Характерно усиление физиологических процессов, имеющих защитно-приспособительное значение.
Перелитая кровь, оказывает на организм реципиента различные действия. Можно говорить о заместительном, гемодинамическом, стимулирующем, гемостатическом, обезвреживающем, иммунобиологическом и питательном эффектах.
Заместительное действие Заместительный эффект (субституция) заключается в возмещении утраченной организмом части крови и осуществлении перелитой кровью необходимых физиологических функций Переливание крови – это пересадка кровяной ткани, которая при введении в кровяное русло реципиента продолжает свою жизнедеятельность.
Перелитая кровь, во-первых, замещает утерянную часть ОЦК, во-вторых, в случае кровопотери можно восстановить почти нормальное количество форменных элементов Перелитые эритроциты берут на себя транспортную роль переноса кислорода. Лейкоциты повышают иммунные способности организма. Тромбоциты корригируют систему свертывания крови. Плазма и альбумин обладают гемодинамическим действием. Иммуноглобулины плазмы создают пассивный иммунитет. Факторы свертывания крови и фибринолиза регулируют агрегатное состояние крови. Вводимые вместе с кровью питательные вещества (жиры, бели и углеводы) включаются в цепь биохимических реакций. С переливаемой кровью вводятся ферменты, гормоны, участвующие во многих функциях организма.
Перелитая кровь, попадая в сосудистое русло, некоторое время циркулирует в ней. Срок жизни перелитых эритроцитов колеблется в широких пределах - от 2 до 130 дней. Он зависит от наличия в переливаемой крови эритроцитов разного возраста; от состава консервирующего раствора; от длительности и условий хранения крови до переливания. Срок жизни перелитых эритроцитов в длительно хранившейся крови всегда меньше, чем эритроцитов свежей крови или крови ранних сроков хранения. Лейкоциты покидают сосудистое русло вскоре после переливания, белки плазмы циркулируют в сосудистом русле реципиента 18-36 дней.
Гемодинамическое действие. Гемодинамический эффект обусловлен восстановлением ОЦК за счет плазмы перелитой крови. Кроме того, обеспечивается мобилизация крови из кровяного депо. Через 24-48 часов после гемотрансфузии начинается усиленный приток тканевой лимфы в кровеносное русло, в результате чего еще более увеличивается ОЦК. Установлено, что объем циркулирующей крови после переливания небольших количеств возрастает на величину, превосходящую количество перелитой крови, а при массивных объемах избыток крови депонируется в паренхиматозных органах брюшной полости. Благодаря восстановлению объема крови и увеличению венозного возврата к правым отделам сердца улучшается работа сердца, увеличивается скорость кровотока, восстанавливается нарушенное кровообращение, повышается тонус сосудистой стенки и артериальное давление.
Гемотрансфузия приводит к улучшению микроциркуляции: расширяются артериолы и венулы, раскрывается сеть капилляров, ускоряется движение крови в них, сокращаются артериовенозные шунты, в результате чего редуцируется утечка крови из артериальной системы в венозную.
Стимулирующее действие. Переливание крови оказывает общестимулирующее действие на функции организма. Механизм стимулирующего эффекта лучше всего объясняется нейрогенной теорией. После гемотрансфузии в организме развиваются изменения, аналогичные стрессу. В организме наступают соответствующие функциональные изменения в центральной нервной системе и прежде всего в гипоталамо-гипофизарно-адреналовой системе. Изменение активности вегетативных центров обусловлено воздействию крови на многочисленные ангиорецепторы. Наряду с рефлекторной реакцией, осуществляется прямое гуморальное воздействие химических раздражителей на центры больших полушарий мозга. Существенную роль играют железы внутренней секреции. Благодаря стрессорной ситуации в организме происходит увеличение резистентности к различным патогенным раздражителям - экстремальным воздействиям.
В результате стимулирующего действия в организме реципиента отмечается - повышение реактивности организма; улучшение и даже нормализация функций органов и систем; повышение сосудистого тонуса; усиление регенерации крови и тканей; возрастание фагоцитарной активности лейкоцитов и продукции антител; активизация обменных процессов; усиление биохимических реакций, выражающееся в изменении количества общего азота сыворотки, в увеличении белка сыворотки. В целом в организме реципиента усиливаются те физиологические процессы, которые имеют адаптационно-компенсаторное значение.
Стимулирующий эффект зависит не только от количества вводимой в организм больного крови, времени и способа ее введения, но и от состояния реактивной способности организма реципиента.
Гемостатическое действие. Гемостатический эффект проявляется уменьшением или остановкой кровотечения. Механизм гемостатического действия до настоящего времени не совсем ясен. Следует считать, что он обуславливается несколькими факторами. Во-первых, стимулирующее действие крови приводит к повышению сократительной способности нервно-мышечного аппарата сосудистой стенки и к изменениям в свертывающей системе крови. Вызываемая гиперкоагуляция обусловлена увеличением тромбопластической и снижением антикоагулянтной функции крови. Во-вторых, вместе с переливаемой кровью в организм реципиента поступают тромбопластические вещества. Наибольшим гемостатическим эффектом обладает кровь со сроками хранения 1-3 дня. При дальнейшем хранении гемостатическое действие уменьшается. Особое клиническое значение гемостатический эффект имеет при гемофилии, холемии, геморрагических диатезах.
Дезинтоксикационное действие. Перелитая кровь уменьшает или устраняет интоксикацию организма. Механизм дезинтоксикационного эффекта сложен и обуславливается следующими явлениями:
Перелитая кровь приводит к увеличению объема циркулирующей крови, чем способствует уменьшению (разведению) концентрации токсинов.
Форменные элементы и белки плазмы перелитой крови могут абсорбировать некоторые токсины. Кроме того, токсины могут быть обезврежены благодаря фагоцитозу их моноцитами.
Перелитая кровь активизирует функцию органов дезинтоксикации, увеличивает выделение токсина почками, кожей, что способствует также уменьшению их концентрации.
Перелитая кровь, улучшая снабжение тканей кислородом, активизируя окислительные процессы, ускоряет окисление токсинов.
Иммунобиологическое действие. Перелитая кровь приводит к усилению иммунобиологических свойств организма. Отмечается возрастание фагоцитарной активности лейкоцитов, увеличение опсонического показателя сыворотки, усиление образования антител, восстановление нормальной реактивности организма. Кроме того, с перелитой кровью в организм реципиента вводятся нейтрофилы, обеспечивающие фагоцитоз, лимфоциты (Т- и В-клетки), определяющие клеточный иммунитет. Активизация гуморального иммунитета происходит за счет введения иммуноглобулинов.
Питательное действие. При переливании крови в организм вводятся полноценные белки, углеводы, жиры в легкоусвояемом виде.
Разделение на различные лечебные действия является искусственным, так как переливание крови оказывает воздействие на весь организм в целом, а не на отдельные анатомо-физиологические системы. В тоже время, в клинической практике при переливании крови рассчитывают получить тот или другой определенный эффект, чаще всего один из вышеперечисленных. Поэтому возникла необходимость, с целью получения более выраженного действия использовать не цельную кровь, а её компоненты или препараты, и искусственно созданные кровезаменители.
ХАРАКТЕРИСТИКА ГЕМОТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ И
КРОВЕЗАМЕЩАЮЩИХ СРЕДСТВ
За последние десятилетия существенно пересмотрены показания к переливанию крови. В настоящее время использование цельной крови имеет узкие показания, так как не всегда обосновано её применение с точки зрения получения оптимального лечебного эффекта. Кроме того, переливание крови может представлять опасность для реципиента. При гемотрансфузии больной получает не только необходимые эритроциты, но и небезразличные для него лейкоциты, тромбоциты, белки и антитела. У реципиента происходит образование антител к клеточным элементам и антигенам белков плазмы крови. В дальнейшем у больного (при беременности, необходимости повторного переливания крови) из-за изоиммунизации могут развиться посттрансфузионные осложнения.
Современная трансфузиология базируется на применении компонентной инфузионно-трансфузионной терапии, сущность которой заключается в комплексном и дифференцированном применении трансфузий цельной крови, ее компонентов, препаратов и кровезаменителей. Применение компонентной гематрансфузионной терапии позволяет повысить эффективность лечения и снизить опасность возникновения посттрансфузионных реакций и осложнений.
Благодаря современным достижениям трансфузиологии, мы имеем возможность производить фракционирование крови на ряд компонентов и препаратов, при использовании которых удается получить более выраженный терапевтический эффект, чем при вливании цельной крови. Так при острой и хронической кровопотере целесообразно производить переливание эритроцитной массы; при лейкопении - лейкоцитной массы; при тромбоцитопенических состояниях - тромбоцитной массы; при дефиците ОЦК - плазмы крови.
Фракционирование крови производится с помощью плазмоцитафереза.
По своим клинико-физиологическим свойствам и основным показаниям для трансфузионной терапии все трансфузионные средства делятся на гемотерапевтические и кровезамещающие.
ГЕМОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА
К гемотерапевтическим средствам относятся:
Цельная кровь.
-свежецитратная донорская кровь;
-консервированная донорская кровь;
-аутологичная кровь.
Компоненты крови.
-эритроцитная масса;
-отмытые эритроциты;
-лейкоцитная масса;
-тромбоцитная масса;
-плазма.
Препараты крови.
-альбумин;
-протеин;
-иммуноглобулин;
-криопреципитат;
-протромбиновый комплекс;
-тромбин;
-гемостатическая губка.
Цельная кровь
Свежецитратная донорская кровь.
Донорская кровь стабилизируется 6 % раствором цитрата натрия в соотношении с кровью 1:10. Используют ее в ближайшие 1-2 часа после забора. Применяется при нарушениях свертывающей системы крови. Переливание свежецитратной крови аналогично прямому переливанию крови.
Гепаринизированная кровь.
Кровь стабилизируется и консервируется гепарином с глюкозой и левомицетином. Хранят гепаринизированную кровь при температуре 4°С не более 1 сут. Применяют ее для заполнения аппаратов искусственного кровообращения.
Консервированная донорская кровь
Донорскую кровь заготавливают с применением одного из консервирующих растворов. Срок годности консервированной крови 21-35 дней в зависимости от вида использованного консерванта. Основное лечебное свойство консервированной крови - заместительное. Способность эритроцитов осуществлять транспорт кислорода сохраняется в течение всего срока хранения. Иммунные свойства сохраняются до 5-7 суток, гемостатические не более 2-3 дней.
Аутологичная кровь
Заготавливаяется заранее перед предстоящими травматичными операциями или используется кровь, излившаяся в серозные полости при закрытых повреждениях. Для стабилизации применяют стандартные консервирующие растворы.
Компоненты крови
Эритроцитная масса - основной компонент крови, состоящий из эритроцитов (70-80 %) и плазмы (20-30 %) с примесью лейкоцитов и тромбоцитов, превосходящий по своему составу, функциональным свойствам и лечебной эффективности при анемических состояниях цельную кровь. От донорской крови она отличается меньшим объемом плазмы и высокой концентрацией эритроцитов. В единице объема эритроцитной массы содержится большее количество эритроцитов, но значительно меньше консервантов, продуктов распада клеток, клеточных и белковых антигенов и антител, чем в цельной крови, что обуславливает ее меньшую реактогенность По внешнему виду эритроцитная масса отличается от консервированной крови меньшим объемом плазмы над слоем, выпавших в осадок эритроцитов. По содержанию эритроцитов одна доза эритроцитной массы (270 ± 20 мл) эквивалентна одной дозе (500 мл) крови.
Эритроцитную массу получают из цельной крови, из которой удаляется 60-65 % плазмы. Разделение осуществляют путем осаждения форменных элементов, которое происходит в результате ее 24-часового хранения при температуре +4°С или центрифугирования.
В зависимости от метода заготовки различают следующие виды ЭМ:
нативная эритроцитная масса с гематокритом 65-80 %;
эритроцитная взвесь в ресуспендирующем растворе эритроцифанит или эритронаф ресуспендирующий раствор снижает вязкость и повышает реологические свойства;
эритроцитная масса, обедненная лейкоцитами и тромбоцитами (эмолт);
отмытая эритроцитная масса (отмывают 0,9 % раствором хлорида натрия с повторным центрифугированием);
эритроцитная масса размороженная и отмытая.
При приготовлении трех последних препаратов удаляются белки плазмы, лейкоциты, тромбоциты, микроагреганты и разрушенные при хранении клетки компонентов. Применение отмытых эритроцитов уменьшает вероятность заражения вирусными заболеваниями.
Эритроцитную массу выпускают во флаконах или пластиковых мешках. Хранят при температуре +4°С Сроки ее хранения зависят от применных консервирующих или ресуспендирующего раствора. Эритроцитная масса, полученная из крови, консервированной раствором глюгицирцитроглюкофосфата, хранится 21 день; заготовленная на растворе циглюфад, - до 35 дней; ресуспендированная на растворе эритронаф, - до 35 дней. Отмытую эритроцитную массу хранят при температуре +4°С в течение суток с момента заготовки.
В процессе хранения происходит обратимая потеря эритроцитами функции переноса и отдачи кислорода тканям организма, восстанавление происходит в течение 12-24 часов циркуляции в организме реципиента.
Показания к переливанию эритроцитной массы. Основным показанием к её применению является снижение числа эритроцитов, наступающее в результате острой или хронической кровопотери, неадекватного эритропоэза или гемолиза. При выраженной анемии противопоказаний к переливанию эритроцитной массы нет.
Отмытые и размороженные эритроциты. Их получают из цельной крови (после удаления плазмы), эритроцитной массы или замороженных эритроцитов путем отмывания их в изотоническом растворе или специальных средах. Кровь подвергают 3-5-кратному отмыванию и центрифугированию. При этом удаляются лейкоциты, белки плазмы, тромбоциты, разрушенные клетки, поэтому отмытые эритроциты являются наименее реактогенной трансфузионной средой.
Показания к применению. Отмытые эритроциты показаны для переливания больным, у которых в анамнезе имелись посттрансфузионные реакции негемолитического типа, а также больным, сенсибилизированным к антигенам белков плазмы, тканевым антигенам лейкоцитов и тромбоцитов.
В связи с отсутствием стабилизаторов крови и продуктов метаболизма клеток, оказывающих токсическое действие на организм реципиента, трансфузии отмытых эритроцитов показаны при лечении выраженных анемий у больных с печеночной и почечной недостаточностью, а также при "синдроме массивных гемотрансфузий". Преимуществом их применения является также меньший риск заражения реципиента вирусным гепатитом.
Срок хранения отмытых эритроцитов при температуре +4°С составляет 24 часа с момента их заготовки.
Тромбоцитная масса. Тромбоцитная масса - это плазма, обогащенная тромбоцитами. Получают её из цельной крови центрифугированием и последующим отделением от плазмы, а также методом тромбоцитофереза с помощью автоматических фракционаторов, позволяющих заготавливать от одного донора большие количества тромбоцитов. Храниться при комнатной температуре не более 24 часов, при температуре + 4°С в течение нескольких суток. Чем больше сроки хранения, тем меньше приживляемость тромбоцитов.
Показания к применению. Тромбоцитную массу переливают при тромбоцитопениях различного происхождения (заболевания системы крови, лучевая терапия, химиотерапия), а также тромбоцитопении с геморрагическими проявлениями при массивных гемотрансфузиях.
Тромбоцитная масса имеет такую же маркировку, как и другие трансфузионные среды (цельная кровь, эритроцитная масса). Кроме того, в паспортной части указывается количество тромбоцитов в данном контейнере, посчитанное после окончания их получения. Подбор пары "донор-реципиент" осуществляется по системе АВО и резус-фактору. Непосредственно перед переливанием тромбоцитной массы проверяется маркировка контейнера, его герметичность, сверяется идентичность групп крови донора и реципиента по системе АВО и резус-фактору. Пробу на биологическую совместимость не проводят. При многократных переливаниях тромбоцитной массы, у некоторых больных может возникнуть проблема рефрактерности к повторным трансфузиям тромбоцитов, связанная с развитием у них состояния аллоиммунизации.
Лейкоцитная масса. Лейкоцитная масса- среда с высоким содержанием лейкоцитов и примесью эритроцитов, тромбоцитов и плазмы. Получают её путём цитофереза на фракционаторах непрерывного действия, позволяющих за 2-4 часа припустить через аппарат большие объемы крови и получить от одного донора достаточный объем лейкоцитов. Донору возвращают эритроциты и плазму. Хранят лейкоцитную массу во флаконах или пластиковых мешках при температуре +4-6°С не более 24 ч, целесообразнее переливать свежезаготовленную лейкоцитную массу. Более длительное хранение приводит к истощению энергетического потенциала лейкоцитов и их гибели.
Показания к применению. Основная цель применения лейкоцитной массы коррекция иммунодепрессии различного генеза. Применяют её при иммунодефицитных состояниях, обусловленных гнойно-септическими заболеваниями, лейкопении при цитостатической и лучевой терапии, медикаментозных агранулоцитозах.
Трансфузии лейкоцитной массы производят капельным методом ежедневно до купирования инфекционных осложнений. Профилактическое и лечебное применение переливаний лейкоцитной массы эффективно при частоте трансфузий не менее трех раз в неделю.
Подбор пары "донор-реципиент" осуществляется по системе АВО, с учётом резус-принадлежности (из-за значительной примеси эритроцитов), а также по реакции лейкоагглютинации или по лимфоцитотоксическому тесту. Эффективность заместительной терапии лейкоцитами повышается при подборе их по гистолейкоцитарным антигенам. Обязательно выполняется биологическая проба. Реакции и осложнения могут быть в виде одышки, озноба, повышения температуры тела, тахикардии, падения артериального давления.
Плазма. Плазма - жидкая часть крови, содержащая большое количество биологически активных веществ: белков, липидов, ферментов, гормонов, витаминов и. т. д. Плазма наиболее часто используемый компонент крови. В клинической практике применяют жидкую (нативную), свежезамороженную и сухую (лиофилизированную).
Жидкую (нативную) плазму получают из цельной крови в первые 48 ч с момента заготовки путем либо отстаивания, либо центрифугирования. Хранят при температуре + 4 ± 2°С не более суток.
Свежезамороженная плазма. Получают путем плазмафереза или фракционирования крови. Замораживание должно быть произведено в первые 6 ч после взятия крови у доноров. Замороженную плазму хранят при температуре -25°С в течение 90 дней, при температуре -10°С - в течение 30 дней. Перед применением ее оттаивают при температуре 37- 38°С. В оттаявшей плазме возможно появление хлопьев фибрина, что не препятствует переливанию ее через стандартные пластиковые системы, имеющие фильтры. Признаками непригодности плазмы к переливанию являются появление в ней массивных сгустков, хлопьев, изменение цвета на тусклый серовато-бурый, появление неприятного запаха. Размороженная плазма может храниться не более 1 часа. Повторное замораживание ее недопустимо.
Сухую плазму получают из замороженной в условиях вакуума (лиофилизация). Выпускают во флаконах вместимостью 100, 250, 500 мл. Срок хранения препарата 5 лет. Перед употреблением разводят дистиллированной водой или изотоническим раствором хлорида натрия. Растворённую плазму хранить нельзя.
Показания к применению. Плазма используется с заместительной целью при дефиците ОЦК.
Противопоказаниями к трансфузии плазмы являются тяжелые аллергические заболевания, явлений гиперкоагуляции, тяжелые нарушения функции почек.
Плазму переливают внутривенно капельно или струйно в зависимости от состояния больного Переливание производят с учетом групповой (АВО) совместимости донора и реципиента, обязательно проводится биологическая проба.
В последние годы все чаще применяются специальные виды плазмы: антигемофильная, антистафилококковая, антисинегнойная.
ПРЕПАРАТЫ КРОВИ
Возможность фракционирования белков плазмы крови позволила значительно сократить применение цельной плазмы и внедрить в клиническую практику использование препаратов, получаемых из крови.
Препараты крови делят на три группы (по О. К. Гаврилову):
препараты комплексного действия (альбумин, протеин).
корректоры свертывающей системы крови (криопреципитат, протромбиновый комплекс, фибриноген, тромбин, биологический антисептический тампон, гемостатическая губка, фибринолизин).
препараты иммунологического действия (антирезусный, антистафилококковый, противостолбнячный, противогриппозный иммуноглобулины).
Препараты комплексного действия
Альбумин. Является одним из важнейших белков плазмы крови и составляет около 50 % от их общего количества. Основная роль альбумина в организме человека состоит в поддержании коллоидно-осмотического равновесия в кровеносном русле. Альбумин, активно связываясь с различными веществами, обеспечивает транспортную функцию плазмы, служит источником азота, осуществляя питание тканей. Получают альбумин путем фракционирования плазмы. Препарат содержит 98 % альбумина и 2 % глобулинов. Выпускают в виде 5 %, 10 %, 20 % растворов во флаконах вместимостью 50, 100, 250, 500 мл. После разлива во флаконы, производится пастеризация на водяной бане при 60°С в течение 10 ч, что приводит к инактивации в них вируса гепатита и ВИЧ. Хранят при температуре + 2 - +10° С. Срок годности 5 лет.
Показания к применению Препарат обладает выраженными онкотическими свойствами, способностью удерживать воду, тем самым увеличивать ОЦК, оказывать противошоковое действие. Переливание 200 мл 20 % альбумина увеличивает ОЦК на 700 мл за счет привлечения в сосудистое русло жидкости из межклеточного пространства.
Альбумин применяют при различных видах шока, ожогах, при гипопротеинемии и гипоальбуминемии у больных с опухолевыми заболеваниями, при тяжелых и длительных гнойно-воспалительных процессах. При шоке и кровопотере 5 % раствор альбумина вводят струйно, в остальных случаях - капельно. Доза введения определяется показаниями.
Относительными противопоказаниями являются тяжелые аллергические заболевания (бронхиальная астма, аллергический ринит, отек Квинке и др.).
Альбумин применяют без учета групповой принадлежности, но для предупреждения аллергических реакций необходимо проводить биологическую пробу.
Протеин. Это 4,3 - 4,8 % изотонический раствор стабильных пастеризованных белков человеческой плазмы. Содержит 75-80 % альбумина и 20-25 % глобулинов. Общее количество белка составляет 40-50 г/л. Выпускается во флаконах по 250 мл. Хранят при комнатной температуре 0°С в сухом месте. Срок годности 3 лет.
Показания к применению протеина те же, что для плазмы и альбумина. Лечебные свойства аналогичны 5 % раствору альбумина. Ежедневная доза препарата у больных гипопротеинемией 250- 500 мл раствора. Препарат вводят в течение нескольких дней. При тяжелом шоке, массивной кровопотере доза может быть увеличена до 1500-2000 мл. Протеин лучше применять в сочетании с донорской кровью или эритроцитной массой. Вводят капельно, а при тяжелом шоке, низком артериальном давлении - струйно. Относительным противопоказанием является неблагоприятный аллергический анамнез. Для предупреждения аллергических реакций рекомендуется проведение биологической пробы.
Корректоры свертывающей системы крови
Криопреципитат - получают из плазмы замороженной не позднее 1,5 ч после взятия крови у доноров. Это концентрат VIII фактора свертываемости с небольшой примесью белков, в т. ч. фибринстабилизирующего фактора XIII. Показания к применению. Профилактика и лечения больных гемофилией А, болезнью Виллебранда и других заболеваний, когда наблюдается уменьшение VIII фактора свертывающей системы в крови больного. Выпускают во флаконах по 15 мл. Хранят при температуре - 30°С не более 3 месяцев
Протромбиновый комплекс (PPSB) - белковая фракция плазмы крови с высоким содержанием П, VII, IX и Х факторов свертывания крови. Показания к применению. Остановка кровотечения у больных, страдающих гипопротромбинемией, гипопроконвертинемией, гемофилией В. Выпускается во флаконах, каждый из которых содержит от 200 до 1000 ЕД IX фактора.
Тромбин. Тромбин способствует быстрому образованию тромба при кровотечениях из капиллярных сосудов и паренхиматозных органов. Он образуется из неактивного протромбина при его ферментативной активации тромбопластином.
Препарат тромбин содержит тромбин, небольшое количество тромбопластина и хлорида кальция. Представляет собой белую или слегка розоватую рыхлую массу, хорошо растворимую в изотоническом растворе хлорида натрия. Показания к применению. Остановка капиллярных кровотечений из поверхностных повреждений и при оперативных вмешательствах на паренхиматозных органах. Выпускают в лиофилизированном виде во флаконах. Раствор тромбина применяют только местно. Для остановки кровотечения раствором тромбина пропитывают стерильную фибринную губку иди стерильный марлевый тампон, которые прикладывают к кровоточивому участку тканей.
Гемостатическая губка - это лиофилизированный белковый препарат, полученный из плазмы донорской крови путем ее обработки тромбопластином в присутствии солей кальция. Она представляет собой сухую пористую массу кремового цвета, хорошо поглощающую влагу. Гемостатическое действие осуществляется за счет тромбопластина. Выпускается в специальных упаковках в высушенном виде, препарат стерилен, сохраняет свои свойства в течение года. Показания к применению. Капиллярные кровотечениях из различных органов и тканей. Применяют местно, после предварительного осушивания прикладывают и плотно прижимают к кровоточащему участку тканей. Оставленная в тканях губка полностью рассасывается
Биологический антисептический тампон (БАТ). Готовят из плазмы донорской крови с добавлением желатина, кровесвертывающих и противомикробных средств (пенициллин, фурацилин и др.) Показания к применению. Остановка капиллярных кровотечений.
Препараты иммунологического действия
Препараты иммунологического действия получают из выделяемой фракции глобулинов. Они содержат антитела в концентрированном виде. Препараты выделяют из крови с высоким титром антител. Такую кровь получают от людей, перенесших инфекционные заболевания, или специально иммунизированных доноров. Специфическая иммунизация дает возможность получить высокоэффективные гамма-глобулины направленного действия: антистафилококковый, антирезусный, противостолбнячный, противогриппозный и др.
В настоящее время наиболее распространенным препаратом является иммуноглобулин человека нормальный – это "неспецифический" гамма-глобулин. Он эффективен для профилактики кори и вирусного гепатита. При других инфекциях его действие проявляется не всегда, так как он не содержит специфических антител. Поэтому применяют гамма-глобулины специфического действия, их получают из плазмы доноров, активно иммунизированных соответствующими антигенами. Такие препараты называют гипериммунными. В клинической практике применяются гипериммунные препараты против коклюша, оспы, столбняка, ботулизма. Для лечения гнойно-септических заболеваний используются антистафилококковая плазма и иммуноглобулин человека антистафилококковый.
Все гипериммунные препараты являются средствами пассивной иммунизации. Иммуноглобулины выпускают в виде 10 % раствора Вводят их внутримышечно. Реакций на их введение обычно не бывает. Иногда наблюдаются местные реакции или повышение температуры.
КРОВЕЗАМЕЩАЮЩИЕ РАСТВОРЫ
Возможности получения цельной человеческой крови не безграничны и не могут полностью обеспечить потребности клинической медицины. Кроме того, переливание крови и её компонентов таит в себе негативные моменты, с которыми приходится считаться и ограничивать переливания цельной крови и её компонентов. В связи с этим в настоящее время все более широкое применение получают кровезаменители.
Кровезаменители – это препараты, способные при введении в организм больного заменить утраченные или нормализовать нарушенные функции крови.
В настоящее время создано и применяется в клинической практике несколько тысяч препаратов, относящихся к кровезаменителям. Существующие препараты обладают сопоставимым с действием крови эффектом и могут заменять целенаправленно различные её функции. Причем иногда их действие более эффективно, чем крови. Очевидными преимуществом кровезаменителей является то, что переливание их производится без учета групповой принадлежности и практически не встречаются тяжёлые пострансфузионные осложнения.
Несмотря на разный химический состав, все кровезамещающие растворы должны соответствовать определенным требованиям:
по физико-химическим свойствам должны соответствовать плазме крови;
не вызывать сенсибилизацию организма;
не оказывать токсического действия на организм;
метаболизироваться ферментными системами или полностью выводиться из организма;
сохранять свойства при стерилизации и длительном хранении.
Классификация кровезаменителей
Наибольшее практическое значение имеет классификация кровезаменителей по механизму лечебного действия.
1. Гемодинамические кровезаменители, производные:
- желатина;
- декстрана;
- гидроксиэтилкрахмала;
- полиэтиленгликоля.
II. Дезинтоксикационные кровезаменители, производные:
- низкомолекулярного поливинилпирролидона;
- низкомолекулярного поливинилового спирта.
III. Препараты для парентерального питания:
- белковые гидролизаты;
- смеси аминокислот;
- жировые эмульсии;
- углеводы и спирты.
IV. Регуляторы водно-солевого и кислотно-основного состояния:
- солевые растворы;
- осмодиуретики.
V. Кровезаменители с функцией переноса кислорода:
- растворы гемоглобина;
- эмульсии перфторуглеродов.
VI. Инфузионные антигипоксанты:
- растворы фумарата;
- растворы сукцината.
VII. Кровезаменители комплексного действия.
Кровезаменители гемодинамического действия
Гемодинамические кровезаменители являются противошоковыми препаратами. Они предназначены для нормализации показателей центральной и периферической гемодинамики. Заполняя кровеносное русло, растворы обеспечивают восстановление до нормального уровня нарушенного в результате кровопотери или шока артериального давления. Гемодинамические кровезаменители обладают волемическим (объемным), реологическим, гемодилюционным эффектами. Обладая высокой молекулярной массой и выраженными коллоидно-осмотическими свойствами, они привлекают в русло межклеточную жидкость, увеличивая ОЦК (волемический эффект). Воздействуя на относительную вязкость крови, коллоидно-осмотическое давление, дезагрегацию эритроцитов и вызывая гемодилюцию, растворы этой группы улучшают реологические свойства крови.
Гемодинамические кровезаменители кроме основного действия оказывают дезинтоксикационное действие.
Выделяют три группы гемодинамических кровезаменителей:
производные декстрана;
препараты желатина;
препараты на основе оксиэтилкрахмала.
Производные декстрана
Производные декстрана в зависимости от молекулярной массы делятся на две группы:
среднемолекулярные (полиглюкин, рондекс, полифер, индрадекс, плазмодекс, макродекс, декстран, хемодекс, онковертин).
низкомолекулярные (реополиглюкин, реоглюман, реомакродекс, ломодекс, декстран-40,гемодекс).
Среди среднемолекулярных препаратов наиболее широко применяется полиглюкин, среди низкомолекулярных – реополиглюкин.
Полиглюкин – 6 % раствор среднемолекулярной фракции декстрана (молекулярная масса 60000-80000) в изотоническом растворе натрия. Быстро увеличивает ОЦК, повышает и длительно удерживает артериальное давление. Объем циркулирующей крови увеличивается на величину, превышающую объём введенного полиглюкина. Циркулирует в организме 3-7 суток.
Показания к применению. Травматический, ожоговый шок, острая кровопотеря, острая циркуляторная недостаточность при различных заболеваниях.
Метод применения. Вводят внутривенно струйно или капельно, 400-1200 мл на одно вливание.
Побочные реакции возникают редко, может наблюдаться индивидуальная непереносимость препарата, приводящая к развитию симптомов анафилаксии, анафилактического шока. Поэтому при введении полюглюкина прводят биологическую пробу.
Реополиглюкин – 10 % раствор низкомолекулярного декстрана (молекулярная масса 20000-40000) в изотоническом растворе хлорида натрия. Реополиглюкин является гиперонкотическим коллоидным раствором, поэтому его введение увеличивает объем циркулирующей жидкости. Один грамм препарата удерживает в кровеносном русле 20-25 мл воды, этим обуславливается его гемодинамической действие. Циркулирует реополиглюкин в организме 2-3 суток, 70 % выводится с мочой в первые сутки.
Реополиглюкин вызывает дезагрегацию эритроцитов, ликвидирует стаз крови и предупреждает тромбообразование. Поэтому основным эффектом реополюглюкина является улучшение реологических свойств крови и микроциркуляции.
Показания к применению Травматический, ожоговый шок, нарушения артериального и венозного кровообращения, для дезинтоксикации при перитонитах, ожогах, нагноительных заболеваниях.
Метод применения. Вводят внутривенно 400-1000 мл.
Побочные реакции Осложнения такие же, как у полиглюкина. Перед введением необходимо проводить биологическую пробу.
Препараты желатина
В настоящее время в клинической практике из препаратов желатины применяются желатиноль, гелофузин, геможель, модежель, плазможель. Наиболее распространенным препаратом является желатиноль.
Желатиноль -8 % раствор частично гидролизированной пищевой желатины в 0,9 % растворе натрия хлорида(молекулярная масса 15000-25000). В желатиноле содержится ряд аминокислот: глицин, пролин и др. Лечебный эффект обусловлен высоким коллоидно-осмотическим давлением, оно обеспечивает быстрое поступление тканевой жидкости в сосудистое русло и увеличение ОЦК. Препараты желатины менее эффективные по сравнению с декстранами, так меньше удерживаются в кровеносном русле. Основная часть выводится почками. Обладает гемостатическим эффектом.
Показания к применению. Различные виды шока, интоксикации, гиповолемические состояния.
Метод применения. Вводится внутривенно, однократно до 700 мл.
Побочные реакции Желатиноль не вызывает антигенных реакций.
Противопоказания. Препарат нельзя вводить при острых заболеваниях почек, жировой эмболии.
Препараты на основе оксиэтилкрахмала
Препараты на основе оксиэтилкрахмала обладают выраженным гемодинамическим действием, побочные эффекты отсутствуют. Растворы близки по своей структуре гликогену животных тканей и расщепляются амилолитическими ферментами.
К препаратам этой группы относятся плазмостерил, плазмотонин, волекс, НАЕС-стерил, оксиамал и волекам.
Дезинтоксикационные кровезаменители
Лечебное действие обусловлено тем, что кровезаменители этой группы обеспечивают детоксикацию благодаря способности связывать, нейтрализовать и выводить токсические вещества. Выделяют две группы препаратов:
низкомолекулярного поливинилпирролидона (гемодез, неогемодез, перистон-Н, неокомпенсан, плазмодан, колидон);
низкомолекулярного поливинилового спирта (полидез).
Гемодез – 6 % раствор низкомолекулярного поливинилпиролидона с молекулярной массой 12000-27000. Гемодез связывает токсины, циркулирующие в крови, и быстро выводит через почки, повышает клубочковую фильтрацию и увеличивает диурез. Большая часть препарата выводится почками через 6-8 часов.
Показания к применению. Применяют при различных интоксикациях (ожоговая болезнь, гнойно-септические заболевания и. т. д.).
Метод применения. В зависимости от степени интоксикации взрослым внутривенно вводят от 200 до 400 мл в сутки, а детям из расчета 15 мл/кг массы. Скорость введения 40-50 капель в минуту. Суточную дозу вводят в два приема с промежутком в 12 часов.
Побочные реакции. При быстром введении могут возникнуть симптомы передозировки - гиперемия кожи, тахикардия, снижение АД, отек легких, боли за грудиной, ощущение нехватки дыхания.
Противопоказания Введение гемодеза противопоказано при тяжелых аллергических заболеваниях, сердечно-легочной недостаточности, остром нефрите, кровоизлиянии в головной мозг.
Неогемодез – 6 % раствор низкомолекулярного поливинилпиролидона с молекулярной массой 6000-10000 с добавлением ионов натрия, калия, кальция. Обладает более выраженным дезинтоксикационным действием, чем гемодез.
Показания к применению теже, что и для гемодеза.
Метод применения. Вводят препарат внутривенно со скоростью 20-40 капель в минуту, максимальная разовая доза для взрослых составляет 400 мл, для детей 5-10 мл/кг.
Побочные реакции. Противопоказания. Такие же как у гемодеза.
Полидез – 3 % раствор низкомолекулярного поливинилового спирта со средней молекулярной массой 10 000 в 0,9 % растворе натрия хлорида. Выводится почками в течение 24 часов.
Показания к применению. Применяют при интоксикациях, обусловленных перитонитом, острым пакреатитом, непроходимостью кишечника, гнойно-септическими заболеваниями, ожоговой болезнью.
Метод применения Взрослым назначают 200-500 мл в сутки, детям из расчета 5-10 мл/кг. Вводят внутривенно-капельно по 10-40 капель в минуту. Суточную дозу вводят в два приема с промежутком в 12 часов.
Побочные реакциии. Быстрое введение препарата может вызывать тошноту, головкружение.
Противопоказания. Такие же, как у гемодеза.
Препараты для парентерального питания
Парентеральное питание-это внутривенное введение энергетических, пластических, минеральных веществ и витаминов. Проводится оно больным, у которых исключено полностью или частично естественное питание. Парентеральное питание проводится также при гнойно-септических заболеваниях, травматических, лучевых и термических поражениях, тяжелых осложнениях послеоперационного периода (перитонит, абсцессы и кишечные свищи), и при гипопротеинемиях любого происхождения. Основными инградиентами парентерального питания являются аминокислоты, жиры, углеводы. Потребности аминокислот обеспечиваются белковыми препаратами.
Белковые препараты.
К белковым препаратам относят гидролизаты белков и смеси аминокислот.
Белковые гидролизаты. В настоящее время применяют гидролизат казеина, гидролизин, аминокровин, амикин, аминопептид, аминозол, аминон, амиген и др. Белковые гидролизаты получают из казеина, белков крупного рогатого скота, мышечных белков, путем ферментативного или кислотнога гидролиза. Благодаря этому в своём составе они содержат аминокислоты и простейшин пептиды.
Показания к применению. Гипопротеинемии, полное или неполное парентеральное питание.
Метод применения Белковые гидролизаты вводят внутривенно или через зонд в желудок или двенадцатиперстную кишку капельно медленно (скорость введения 10-30 капель в минуту). Вводят до 1,5-2 л в сутки.
Побочные реакции. При введении могут наблюдаться озноб, повышенная температура, слабость. Необходимо проводить биологическую пробу.
Противопоказания. Острые нарушения гемодинамики (шок, массивная кровопотеря), декомпенсация сердечной деятельности, кровоизлияния в головной мозг, почечная и печеночная недостаточность, тромбоэмболические осложнения.
Смеси аминокислот.
Смеси аминокислот имеют существенные преимущества перед белковыми гидролизатами, т. к. они не содержат пептиды, подлежащие дальнейшему расщеплению и легко усваиваются организмом. Поэтому в последнее время наиболее часто используют для обеспечения организма азотом растворы аминокислот. Кроме того, растворы кристалических аминокислот имеют простую технологию изготовления, можно получить препараты с любым соотношением аминокислот, получить необходимую высокую концентрацию их, добавить электролиты, витамины и энергетические соединения. Наиболее широкое применение получили: полиамин, левамин, морамин, инфузамин, вамин, фреамин и др.
Показания к применению. Гипопротеинемии, полное или неполное парентеральное питание.
Метод применения Аминокислотные смеси вводят внутривенно капельно по 20-30 в минуту. В случае полного парентерального питания вводят до 800-1200 мл ежедневно. Рекомендуется для лучшего усвоения аминокислотные растворы вводить через тройник одновременно с растворами глюкозы. Можно вводить через зонд в желудок или в тонкую кишку.
Побочные реакции. Осложнений при введении аминокислотных смесей практически не наблюдается.
Жировые эмульсии.
Жировые эмульсии при парентеральном питании применяют с целью:
обеспечения организма энергией (30-50 %);
обеспечения организма незаменимыми жирными кислотами;
снижения потребления глюкозы. Оптимальным соотношением небелковых калорий - глюкоза: жиры является 50:50;
снижения осмолярности смесей для парентерального питания (аминокислоты + глюкоза + жировые эмульсии);
снабжения организма органическим фосфором.
Жировые эмульсии представляют собой эмульгированные жиры. Они не вызывают жировой эмболии. В клинической практике наибольшее распространение получили липофундин, интралипид, инфузолипол, липифизиан, липомул, инфонутрол, фатген и др.
Показания к применению. Парентеральное питание.
Метод применения. Вводятся внутривенно со скоростью 10-20 капель в минуту или через зонд в кишечник.
Побочные реакции. При введении жировых эмульсий могут наблюдатся пирогенные и аллергические реакции, поэтому обязательно проводится биологическая проба.
Противопоказания Жировые эмульсии нельзя применять при шоке, черепно-мозговой травме, нарушении функции печени, резко выраженном атеросклерозе, нарушении жирового обмена.
Углеводы.
Водные растворы углеводов в парентеральном питании используют как один из основных источников энергии. В клинической практике используют 5 %, 10 %, 20 % и 40 % растворы глюкозы. 5 % раствор – это изотонический безэлектролитный раствор. 10 % и 20 % являются гипертоническими. Растворы глюкозы используют для возмещения потерь жидкости в организме. Вводят растворы глюкозы только с инсулином. Доза инсулина рассчитывается 1 ЕД на 4 г сухого вещества. Применение растворов глюкозы противопоказано у больных сахарным диабетом.
Для таких пациентов используют фруктозу и углеводные спирты (ксилит, сорбит, маннит), т. к. усвоение этих препаратов не связано с действием инсулина.
Фруктоза. Применяют у больных, которым нельзя вводить глюкозу. Фруктоза метаболизируется в печени, вне зависимости от инсулина. Используются 5 %, 10 %, 20 % растворы левулезы.
Регуляторы водно-солевого обмена и кислотно-
щелочного состояния
Растворы этой группы используются для коррекции нарушений
- водно-электролитного обмена;
- кислотно-основного состояния (метаболического ацидоза);
Препараты этой группы делят на кристаллоидные (полиионные растворы) и осмотические диуретики.
Кристаллоидные растворы.
Кристаллоидные растворы могут быть изотоническими (раствор натрия хлорида 0,9 %, раствор глюкозы 5 %), гипотоническими (дисоль, ацесоль) и гипертоническими (раствор калия хлорида 4 %, натрия хлорида 10 %, раствор натрия гидрокарбоната 4,2 % и 8,4 %). Последние называют электролитными концентратами и применяются как добавка к инфузионным растворам (раствору глюкозы 5 %, раствору Рингер-ацетата) непосредственно перед введением.
В зависимости от числа ионов в растворе различают моноионные (раствор натрия хлорида) и полиионные растворы (раствор Рингера и т. д.).
Введение в электролитные растворы носителей резервной щелочности (гидрокарбоната, ацетата, лактата и фумарата) позволяет корригировать и нарушения кислотно-основного состояния - метаболический ацидоз.
К наиболее часто применяемым кристаллоидным растворам относят: физиологический (изотонический) раствор, раствор Рингера, раствор Рингера-Локка, лактосол.
Физиологический (изотонический) раствор хлорида натрия. Название физиологический является условным, т. к. раствор не содержит других солей, необходимых для сохранения физиологических условий жизнедеятельности тканей организма. Раствор быстро попадает в кровеносное русло и лишь временно увеличивает ОЦК. Вводят до 2 литров в сутки.
Раствор Рингера-Локка. Более физиологичен, чем раствор хлорида натрия, т. к. содержит наиболее адекватный составу крови набор ионов. Применяется для коррекции гиповолемии, при шоке, кровопотере, для дезинтоксикации.
Лактасол. Содержит в своём составе хлорид натрия, хлорид калия, хлорид кальция, хлорид магния, дикарбонат натрия, лактат натрия. Лактасол компенсирует нарушения водно-солевого баланса и коррегирует метаболический ацидоз.
Выпускаются также сложные электролитные коктейли-ацесоль, трисоль, дисоль, хлосоль, квартасоль.
Полинонные растворы быстро проникают через стенку капилляров в межклеточное пространство, восстанавливая дефицит жидкости в интерстиции. В тоже время они очень быстро покидают сосудистое русло.
Кристаллоидные растворы применяют при лечении травматического и геморрагического шока, с целью дезинтоксикации при гнойно-септических заболеваниях, для профилактики и коррекции нарушения водно-солевого баланса и кислотно-щелочного равновесия крови в послеоперационном периоде.
Осмодиуретики
В качестве осмодиуретиков применяют манитол и сорбитол.
Маннитол – 15 % раствор маннита в изотоническом растворе натрия.
Сорбитол – 20 % раствор сорбита в изотоническом растворе натрия.
Эти препараты повышают осмотический уровень плазмы и обеспечивают приток интерсциальной жидкости в кровеносное русло, что приводит к увеличению ОЦК и почечного ковотока. Повышение почечной фильтрации приводит к увеличению экскреции натрия, хлора и воды, при этом реабсорбция в канальцах почек подавляется.
Показания к применению Отек головного мозга, асцит, функциональная почечная недостаточность ("шоковая почка", отравления), гемолитический шок, сердечная недостаточность.
Метод применения. Осмодиуретики вводятся внутривенно струйно или капельно 1-2 г/кг
Противопоказания. Анурия, выраженная сердечная недостаточность с анасара, внутричерепные гематомы.
5. Кровезаменители с функцией переноса кислорода
Интенсивные научные разработки кровезамещающих растворов в 20 веке, позволили создать кровезаменители, замещающие различные функции крови. Однако все перечисленные растворы не могут выполнять важнейшую функцию крови - кислородотранспортную. Стремление создать искусственную кровь привело к созданию кровезаменителей с функцией переноса кислорода.
Работы по созданию «искусственной крови» проводятся в трех основных направлениях.
Разработка растворов гемоглобина и его модификаций.
Разработка технологий создания искусственных эритроцитов.
Разработка препаратов на основе перфторуглеродов.
Растворы гемоглобина. В 1962-1964 годах в Ленинградском научно-исследовательском институте гематологии и переливания крови был получен препарат очищенного от стромы гемогболина, Он был назван эригемом. По своим кислородосвязывающим свойствам он подобен эритроцитам. Сам эригем не получил широкого клинического применения. В настоящее время разработаны модифицированные растворы гемоглобина. Их получают из высокоочищенного гемоглобина человека или крупного рогатого скота, химически видоизмененного (полимеризация мономеров и т. д.) или из рекомбинантного модифицированного гемоглобина. К клиническому применению с 1998 года разрешен препарат «Геленпол». Он представляет собой пиридоксиминированный полимеризованный гемоглобин крови человека. По данным разработчиков он может моделировать дыхательную функцию эритроцитов, функцию плазменных белков, повышать содержание гемоглобина в циркулирующей крови и его синтез.
Разработка технологий создания искусственных эритроцитов. Синтетические корпускулы из дегстрана, которые можно наполнить гемоглобином были созданы в бывшем Советском Союзе и Японии. Однако реакция отторжения исскусственных эритроцитов не позволило до настоящего времени получить инфузионные растворы на основе этой технологии.
Разработка препаратов на основе перфторуглеродов. Это направление оказалось более успешным. Перфторуглероды – это биохимически инертные, густые жидкости, обладающие высокой способностью растворять газы (пропорционально парциальному давлению) и выполняющие функцию переноса и доставки кислорода без его химического связывания. Данные растворы применяются в форме эмульсий. Первое поколение было представлено «Флуозолом». Это был нестабильный и неудобный в применении препарат. Эмульсии второго поколения более концентрированы, более стабильны и пригодны к применению. Их изготавливают при помощи линейных перфторуглеродов и фосфолипидов яичного желтка, используемых в качестве эмульгаторов.
В настоящее время разрешен к применению российский препарат «Перфторан». «Перфторан»- эмульсия белого цвета с голубоватым оттенком, без запаха, содержащая 10 об. % перфторорганических соединений. Они химически инертны, не подвергаются метаболическим превращениям в организме человека и животных.
Инфузия “Перфторана” в дозе около 30 мл/кг поддерживает эффективную оксигенацию тканей до введения крови или эритроцитарной массы.
Модифицированные растворы гемоглобина и эмульсии перфторуглеродов переносят кислород и двуокись углерода, однако они не обладают многими функциями присущими крови: регуляторной, метаболической и защитной. Кроме того, период полураспада этих препаратов очень небольшой. Поэтому они могут быть только временными заменителями при экстренных ситуациях.
6. Инфузионные антигипоксанты
Растворы антигипоксантов предназначены для повышения энергетического потенциала клетки. Они восстанавливают клеточный метаболизм, активируют адаптацию клетки к недостатку кислорода, за счет участия в реакциях обратимого окисления и восстановления в цикле Кребса; способствуют утилизации жирных кислот и глюкозы клетками; нормализуют кислотно-основной баланс и газовый состав крови.
В качестве инфузионных антигипоксантов используются растворы фумарата и сукцината.
Растворы фумарата
Мафусол. Препарат содержит ионы натрия, калия, магния, хлора и фумарата.
Показания к применению. Гиповолемические состояния кровопотеря, шок, интоксикации, гипоксические состояния, интоксикации.
Метод применения. Вводится внутривенно через периферическую или центральную вену, внутриартериально. Скорость введения - до 70-80 капель/мин Средняя доза для взрослого - до 3 000 мл/сутки. Рекомендуется сочетать с переливанием коллоидов, кровью и ее компонентами.
Побочные реакции. Не отмечены.
Противопоказания Черепная травма, сопровождающаяся повышением внутричерепного давления, гиперволемия.
Полиосифумарин -1,5 % раствор полиэтиленгликоля с электролитами и фумаратом
Показания к применению. Гиповолемические состояния, обусловленные острой кровопотерей, посттравматическим и послеоперационным шоком.
Метод применения. Вводят внутривенно струйно (400-800 мл) или 60-80 капель/мин.
Побочные реакции. Гемодилюция.
Противопоказания Черепная травма, сопровождающаяся повышением внутричерепного давления, гиперволемия.
Растворы сукцината.
Реамберин 1,5 % - содержит ионы натрия, калия, магния, хлора и сукцината
Показания к применению. Гипоксические состояния различного генеза, острые интоксикации различной этиологии.
Метод применения. Вводится только внутривенно капельно. Взрослым до 800 мл/сутки со скоростью не более 90 капель/мин курс введения препарата составляет от 2 до 12 дней.
Побочные реакции. При быстром введении препарата возможны сосудистые реакции в виде чувства жара.
Противопоказания. Индивидуальная непереносимость препарата.
ЛЕКЦИЯ 10
ОСНОВЫ ТРАНСФУЗИОЛОГИИ (часть 3)
Методы переливания крови и кровезамещающих растворов.
Осложнения трансфузионной терапии
«За всю историю проилива Ла-Манш в нем не утонуло столько людей, сколько утонуло в реанимационных отделениях».
Питер Сафар.
ВВЕДЕНИЕ
Современная трансфузионная терапия - это раздельное или сочетанное применение крови, ее компонентов и препаратов, а также кровезамещающих растворов. В последние десятилетия значительно пересмотрены показания к переливанию крови. Если во второй половине 20 столетия гемотрансфузии широко применялись при лечении целого ряда заболеваний, то в настоящее время к ним прибегают только в случае невозможности обойтись другими средствами. В современной клинической практике следует придерживаться дифференцированного и комплексного применения трансфузий цельной крови, её компонентов, препаратов, кровезамещающих растворов. Такая трансфузионная тактика позволяет повысить эффективность лечения и снизить риск возникновения пострансфузионных осложнений.
ПРИНЦИПЫ СОВРЕМЕННОЙ ТРАНСФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ
При определении показаний к трансфузионной терапии врачу следует решить ряд вопросов:
Показана ли больному инфузионная терапия?
Когда необходимо произвести трансфузию (немедленно, в плановом порядке, во время операции и т. Д.)?
Какую трансфузионную среду наиболее целесообразно применить для данного больного?
Какие количества трансфузионных сред должны быть использованы?
Куда необходимо производить трансфузию данному больному (внутривенно, внутриартериально, внутрикостно)?
Какой должна быть скорость переливания?
Нет ли противопоказаний к трансфузии у данного больного?
РАЦИОНАЛЬНАЯ ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ
Инфузионная терапия является обязательным элементом при лечении ряда хирургических заболеваний, в основе которых лежат различные патологические сдвиги в организме. Поэтому программа инфузионной терапии должна определяться индивидуально для каждого больного с учетом различного действия трансфузионных сред.
Схема
наиболее рационального применения крови
и кровезамещающих растворов
Показания к
трансфузии Цель Рекомендуемые препараты
Кровотечение Возмещение кровопотери, нормализация гемодннамики, остановка кровотечения Кровь, компоненты крови (эритроцитная масса, плазма),препараты крови (альбумин, протеин), кровезаменители гемодинамического действия (полиглюкин, реополиглюкин, желатиноль).
Шок Возмещение объема циркулирующей плазмы, нормализация гемодинамики Препараты крови (альбумин, протеин), кровезаменители гемодинамического действия (полиглюкин, реополиглюкин, желатиноль).
Интоксикация Дезинтоксикация Препараты крови (альбумин, протеин), дезинтоксикационные кровезаменители (гемодез, неогемодез, полидез), растворы люкозы, кристаллоидные расторы (физиологический раствор, р - р Рингера и. т. д. )
Нарушения питания Обеспечение организма энергетическими и пластическими веществами. Белковые гидролизаты, растворы аминокислот, растворы глюкозы, жировые эмульсии
ПЕРЕЛИВАНИЕ КРОВИ
Переливание крови - серьезная операция по трансплантации живой ткани человека, которая может принести выздоровление больному, а может привести к возникновению тяжелых осложнений, которые иногда заканчиваются смертью реципиента. Достижения современной науки, позволяют предупредить развитие осложнений. Неблагоприятные последствия гемотрансфузий обусловлены в основном неправильным действием медицинских работников.
Поэтому, для того чтобы избежать развития осложнений при переливании крови, любой врач должен хорошо владеть этой манипуляцией, знать показания к переливанию крови, ошибки и осложнения, которые могут быть допущены и возникнуть при нем. Прежде чем приступить к переливанию крови и ее компонентов, необходимо четко осознать, что гемотрансфузия не является безразличным вмешательством и может представлять серьезную опасность для состояния здоровья и даже жизни больного. Приступая к переливанию крови, врач должен решить для себя следующие вопросы::
определить показания к переливанию крови;
установить дозу переливаемой крови;
выбрать способ переливания крови;
предупредить развитие осложнений во время и после переливания крови.
Следует подчеркнуть, что грамотное и скрупулезное выполнение правил и обоснованные последовательные действия врача при переливании крови позволяют его успешно провести и добиться желаемого лечебного эффекта.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОКАЗАНИЙ К ПЕРЕЛИВАНИЮ КРОВИ
Учитывая, что переливание крови является операций, она, как и любая операция, имеет свои показания и противопоказания.
Показания к переливанию крови определяются целью, которую оно преследует: возмещение недостающего объема крови или отдельных ее компонентов; повышение активности свертывающей системы крови при кровотечениях. До последнего времени выделяли абсолютные и относительные показания.
Абсолютные показания. К ним относили случаи, когда выполнение гемотрансфузии жизненно необходимо, а отказ от её выполнения может привести к резкому ухудшению состоянию больного или даже смерти.
К таким случаям относили:
острая кровопотеря (более 10 % ОЦК),
травматический шок,
операции, сопровождающиеся обширными повреждениями тканей и кровотечением.
Относительные показания. К ним относили случаи, когда гемотрансфузия среди других лечебных мероприятий занимала вспомогательную роль:
хроническая анемия:
общая интоксикация организма, при гнойно-септических заболеваниях;
ожоговая болезнь;
отравления различными ядами;
нарушения свертывающей системы;
гипопротеинемия;
нарушения иммунного статуса организма;
длительные хронические воспалительные процессы со снижением регенерации и реактивности.
В настоящее время в связи с тем, что выявлено ряд неблагоприятных последствий гемотрансфузий, которые практически невозможно избежать, а также наличие в арсенале компонентов, препаратов крови и эффективных кровезамещающих препаратов, переливание крови производится только по абсолютным показаниям. Кроме того, не каждое кровотечение требует переливания крови, считается, что гемотрансфузия показана только при потере 10 % ОЦК. Во всех других случаях врач должен использовать другие трансфузионные среды. В качестве относительного показания к переливанию крови некоторые авторы оставляют – наличие анемии. Ориентировочным уровнем анемии, при котором гемотрансфузия является методом выбора, считают снижение гемоглобина ниже 80 г/л. Однако следует отметить, что в такой ситуации наиболее целесообразно проводить переливание не цельной крови, а эритроцитной массы.
Таким образом, следует отметить, что при определении показаний к переливанию крови врач должен исходить из следующего принципа.
При возможности обеспечить эффективное лечение больного без переливания крови или если нет уверенности, что оно принесет пользу больному, от переливания крови лучше отказаться.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ГЕМОТРАНСФУЗИИ
Гемотрансфузия наряду с положительным лечебным действием может оказывать ряд неблагоприятных эффектов. Вместе с кровью в организм попадают продукты распада белков, что приводит к повышению нагрузки на органы дезинтоксикации и выделения. В сосудистое русло вводится дополнительный объем жидкости, это существенно увеличивает нагрузку на сердечно - сосудистую систему. Оказывая стимулирующее действие, гемотрансфузия активизирует все виды обмена в организме, может вызвать обострение и стимуляцию патологических процессов (хронические воспалительные заболевания, злокачественные опухоли и. т. д.).
Вышеперечисленные факторы привели к выработке в период широкого применения гемотрансфузий противопоказаний к их проведению.
Противопоказания разделяют на абсолютные и относительные.
Абсолютные противопоказания:
острая сердечно - легочная недостаточность, сопровождающаяся отеком легких,
инфаркт миокарда.
Относительные противопоказания: острые тромбозы и эмболии, тяжелые расстройства мозгового кровообращения, септический эндокардит, пороки сердца, миокардиты и миокардиосклероз с недостаточностью кровообращения IIб–III степени, гипертоническая болезнь III стадии, тяжелые функциональные нарушения печени и почек, заболевания, связанные с аллеригизацией организма (бронхиальная астма, поливалентная аллергия), остротекущий и диссеминированный туберкулез, ревматизм, особенно с ревматической пурпурой.
Согласно такому подходу при абсолютных противопоказаниях избегали переливать кровь, а при относительных рекомендовалось прибегать к гемотрансфузии с особой осторожностью.
Однако, учитывая, что в последнее время вопрос о показаниях к переливанию крови кардинально пересмотрен, то и вопрос о противопоказаниях решается просто - при большой кровопотере, когда только гемотрансфузия может спасти больного, противопоказаний не существует.
Относительные противопоказания следует учитывать при переливании компонентов крови, в частности эритроцитной массы.
МЕТОДЫ И СПОСОБЫ ПЕРЕЛИВАНИЯ КРОВИ
По виду используемой крови методы переливания делят на две группы:
переливание собственной крови (аутогемотрансфузия),
переливание донорской крови.
Посмертную (фибринолизную) кровь в настоящее время не переливают.
В зависимости от метода и срока консервации различают переливание свежезаготовленной и консервированной крови различных сроков хранения.
По способу введения крови гемотрансфузии делят на внутривенные, внутриартериальные, внутрикостные. Наиболее часто применяют внутривенное введение. Только в критических состояниях при массивной кровопотере с резким ослаблением сердечной деятельности и крайне низким уровнем артериального давления используют внутриартериальный путь введения. Внутрикостные инфузии в настоящее время практически не применяются. Очень редко применяют другие методы трансфузий – в пещеристые тела полового члена, в роднички новорожденных и др.
В зависимости от скорости введения крови различают трансфузии капельные, струйные, струйно-капельные. Вливание крови и растворов со скоростью 10 мл и более в минуту считается струйным способом, а вливание каплями со скоростью 1 - 5 мл в минуту – капельным способом. Скорость гемотрансфузии выбирается в зависимости от состояния больного.
Аутогемотрансфузия
Аутогемотрансфузия – это переливание больному собственной крови, взятой у него заблаговременно до операции, непосредственно перед или во время операции. В клинической практике нередко приходится прибегать к переливанию больному его собственной крови. Преимущество метода аутогемотрансфузии перед переливанием донорской крови заключается в исключении опасности развития осложнений, связанных с иммунологическими реакциями на переливаемую кровь, переносом инфекционных и вирусных заболеваний донора (вирусный гепатит, СПИД), переливанием большого количества крови, а также позволяет преодолеть трудности подбора индивидуального донора для больных с наличием антител к антигенам эритроцитов, не входящих в систему АВО и резус.
При аутогемотрансфузиях отмечается лучшая функциональная активность и приживаемость эритроцитов в сосудистом русле больного.
Основная цель аутогемотрансфузии - возмещение потери крови во время операции собственной кровью больного, лишенной отрицательных свойств донорской крови. Показания к аутогемотрансфузии - кровопотеря во время операции. Особенно это актуально у больных с редкой группой крови и невозможностью подбора донора, а также при наличии у пациента нарушений функции печени и почек. В таких ситуациях переливание донорской крови может привести к развитию постгемотрансфузионных осложнений. В последнее время аутогемотрансфузию стали широко применять и при сравнительно небольших по объему кровопотери операциях с целью снижения тромбогенной опасности.
Противопоказаниями к аутогемотрансфузии служат воспалительные заболевания, тяжелые заболевания печени и почек в стадии декомпенсации, поздние стадии злокачественных заболеваний, панцитопения. Абсолютно исключено применение метода аутогемотрансфузии в педиатрической практике. Заготовка аутокрови (плазмы, эритроцитов, тромбоцитов) допустима у лиц от 18 до 60 лет
Аутогемотрансфузия может быть осуществлена двумя способами:
трансфузия собственной крови, заготовленной заблаговременно до операции;
реинфузия крови, собранной из серозных полостей тела больного после массивного кровотечения.
Трансфузия заранее заготовленной крови
Этот метод аутогемотрансфузии применяется при плановых операциях, с предполагаемой массивной кровопотерей. Заготавливать кровь перед операцией целесообразно, если ожидаемая операционная кровопотеря составляет более, 10 % ОЦК. Используются либо однократный метод забора крови, либо ступенчато - поэтапный метод.
Аутотрансфузия предварительно заготовленной крови предусматривает эксфузию и консервацию крови.
При однократном заборе крови, накануне проводят забор крови в объеме 400 - 500 мл крови, возмещая ее кровезамещающим раствором. Наиболее целесообразно эксфузию крови проводить за 4 - 6 дней до операции, так как за этот период достигается восстановление кровопотери, а взятая кровь хорошо сохраняет свои свойства. В восстановлении кровопотери играет роль не только перемещение межтканевой жидкости в кровеносное русло, как это имеет место при любой кровопотере, но и стимулирующее действие взятия крови на кроветворение. При таком способе заготовки крови объем ее не превышает 500 мл. Однократный забор применяют при операциях с относительно небольшой кровопотерей.
Ступенчато-поэтапный метод. Преимуществом этого метода является возможность накопить значительные объемы (800 мл и более) крови, благодаря чередованию эксфузии и трансфузии ранее заготовленной аутокрови (метод “прыгающей лягушки”).
При таком способе заготовки у больного вначале берут 300 - 400 мл крови, заместив этот объём кровезамещающим раствором или донорской плазмой. Через 4 - 5 дней заготовленную кровь пациенту возвращают, при этом вновь берут кровь на 200 - 250 мл больше, повторяя такой забор 2 - 3 раза. При поэтапной заготовке крови, возможно заготовить до 1000 мл за 15 дней и даже 1500 мл крови за 25 дней. Хотя такой метод длителен, он позволяет получить к моменту операции достаточный запас свежей крови, кроме того, аутокровь сохраняет свои качества, так как срок хранения ее не превышает 4 - 5 дней. Для сохранения крови используют консервирующие растворы. Кровь берут во флаконы с консервантом и хранят при температуре +4°С.
Аутоплазмотранфузия. С целью обеспечения операции идеальным кровезамещающим средством для возмещения кровопотери можно использовать и собственную плазму. Аутоплазму получают методом плазмафереза и консервируют; одномоментная безвредная доза эксфузии плазмы составляет 500 мл. Повторять эксфузию можно через 5 - 7 дней. В качестве консерванта используют глюкозо - цитратный раствор. Для возмещения кровопотери аутоплазму во время операции переливают как кровезамещающую жидкость или как составную часть крови. Трансфузия аутоплазмы с отмытыми размороженными эритроцитами позволяет предупредить синдром гомологичной крови.
Реинфузируют аутологичные гемотрансфузионные среды, руководствуясь теми же принципами, что и при переливании донорской крови. Переливание заготовленной крови или плазмы проводят в конце операции после завершения основного по травматичности этапа, т. е. после окончательной остановки кровотечения или в раннем послеоперационном периоде. После введения аутотрансфузионных средств при наличии показаний могут применяться аллогенные компоненты крови.
Следует указать на ещё один положительный эффект аутогемотрансфузий. Предварительное взятие 500 мл аутокрови способствует адаптации различных систем больного к предстоящей кровопотере.
Реинфузия крови
Реинфузия - это разновидность аутогемотрансфузии, при которой производится переливание больному его собственной крови, излившейся в закрытые полости организма (грудную или брюшную), а также в операционную рану.
Реинфузией крови пользуются при кровотечениях обусловленных повреждением органов брюшной полости (разрыве селезенки, печени, сосудов брыжейки), органов грудной клетки (внутриплевральном кровотечении, разрыве внутригрудных сосудов, легкого), нарушенной внематочной беременностью, при травматичных операциях на костях таза, бедренной кости, позвоночнике, сопровождающихся большой интраоперационной кровопотерей.
Противопоказаниями к реинфузии являются: 1) повреждения полых органов груди (крупных бронхов, пищевода) и полых органов брюшной полости (желудка, кишечника, желчного пузыря, внепеченочных желчных путей, мочевого пузыря); 2) злокачественные новообразования; 3) гемолиз излившейся крови и наличие в ней посторонних примесей. Не рекомендуется переливать кровь, находившуюся в брюшную полость более 12 часов (возможность дефибринирования и инфицирования),
При реинфузии кровь забирают металлическим черпаком или большой ложкой путем вычерпывания или с помощью специального отсоса с разрежением не менее 0,2 атм. Метод сбора крови с помощью аспирации наиболее перспективен. Кровь, собранную во флаконы со стабилизатором, подвергают фильтрованию через 8 слоев марли. Для консервации крови пользуются или раствором ЦОЛИПК № 7б в соотношении с кровью 1:4, или раствором гепарина - 10 мг в 50 мл изотонического раствора хлорида натрия на флакон вместимостью 500 мл. Хранить такую кровь нельзя. Кровь вливают внутривенно через систему для переливания с использованием стандартных фильтров. Разновидностью реинфузии является переливание крови, изливающуюся в рану при плановых вмешательствах, такую реинфузию осуществляют с помощью специальных аппаратов - реинфузаторов.
ПЕРЕЛИВАНИЕ ДОНОРСКОЙ КРОВИ
При этом виде переливания в качестве трансфузионной среды используется кровь донора.
Существуют два метода переливания донорской крови - непрямое и прямое переливание. Выделяют также обменное переливание крови.
Прямое переливание
Прямое переливание крови - это метод переливания, при котором гемотрансфузия осуществляется непосредственно от донора реципиенту без стадии ее предварительной заготовки, т. е без стабилизации и консервации крови. Таким способом переливается только цельная свежая кровь. Донора для прямого переливания обследуют на станции переливания крови. Непосредственно перед переливанием определяют групповую и резус - принадлежность донора и реципиента, проводят пробы на групповую совместимость и по резус-фактору, производят биологическую пробу в начале переливания.
Существуют три способа прямого переливания крови:
Взятие крови у донора с помощью шприца (20 мл) и максимально быстрое переливание ее реципиенту (прерывистый способ).
Прямое соединение сосудов донора и реципиента пластиковой трубкой (непрерывный способ).
Прерывистый способ с использованием специальных аппаратов.
При первом способе переливание осуществляют с помощью шприцов. Используют 20 - 40 шприцев емкостью 20 мл, иглы для венепункции с резиновыми трубками, надетыми на павильоны, стерильные марлевые шарики, стерильные зажимы типа Бильрота. Операцию производят врач и медицинская сестра. Сестра набирает в шприц кровь из вены донора, пережимает резиновую трубку зажимом и передает шприц врачу, который вливает кровь в вену реципиента. В это момент сестра набирает кровь в новый шприц. Работа должна осуществляется синхронно. В первые три шприца перед переливанием набирают по 2 мл 4 % раствора цитрата натрия для предупреждения свертывания крови и кровь из этих шприцев вводят медленно (один шприц за 2 мин). Таким образом, выполняется биологическая проба
При втором варианте применяются аппараты, позволяющие переливать кровь непрерывным током и регулировать его скорость, технология их работы основана, на принципе центробежного насоса.
В третьем случае используют аппараты, устройство которых основано на применении шприца и треходового крана. Перед началом переливания крови систему заполняют 5% раствором цитрата натрия или физиологическим раствором хлорида натрия с гепарином (на 1 л физиологического раствора хлорида натрия - 5000 ед. гепарина). Кожу над веной реципиента обрабатывают обычным способом, накладывают жгут, после этого производят пункцию. Затем присоединяют аппарат, снимают жгут. Работу аппарата необходимо проверить путем введения в вену реципиента небольшого количества (5 - 7 мл) физиологического раствора хлорида натрия. После аналогичной обработки кожи локтевого сустава и наложения жгута пунктируют вену донора и осуществляют вливание.
Очевидным преимуществом прямого метода является переливание свежей, теплой крови, сохраняющей все свои функции без консерванта.
Недостатки прямого переливания крови:
риск попадания в кровеносное русло реципиента мелких тромбов;
опасность инфицирования донора.
Технология прямого переливания крови не предусматривает использования фильтров во время выполнения трансфузии, что существенно повышает риск попадания в кровяное русло реципиента мелких тромбов, неизбежно образующихся в системе для переливания, а это чревато развитием тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии.
Недостатком прямого переливания крови является также организационные и технические трудности при его осуществлении.
Указанные недостатки обуславливают то, что в настоящее время классическое прямое переливание крови не применяется. Прямой метод переливания крови следует рассматривать как вынужденное лечебное мероприятие,
Показания к прямому переливанию крови: 1) длительные, не поддающиеся гемостатической терапии кровотечения у больных, страдающих гемофилией; 2) нарушения свертывающей системы крови (острый фибринолиз, тромбоцитопения, афибриногенемия) после массивной гемотрансфузии и при заболеваниях системы крови; 3) травматический шок III степени в сочетании с кровопотерей более 25 – 50 % ОЦК и отсутствием эффекта от переливания консервированной крови.
В настоящее время при необходимости производят переливание теплой донорской крови: вызывают донора резерва, забирают у него кровь во флакон (пакет) со стабилизатором и непосредственно после забора в другом помещении эту кровь переливают реципиенту. При этом переливается теплая свежая кровь, сохранившая все свои функции, но момент забора крови у донора и гемотрансфузия реципиенту разделены во времени и пространстве
Непрямое переливание
В настоящее время в клинической практике в основном применяют непрямые переливания. Непрямое переливание крови - это предварительная заготовка крови, ее консервация и последующее переливание больному.
Непрямое переливание крови отличается простотой выполнения и несложным техническим оснащением, при нем значительно снижается опасность инфицирования и устраняется отрицательный психологический эффект присутствия донора при переливании. Использование непрямого метода предоставляет возможность осуществлять заготовку больших количеств донорской крови, которую можно использовать как в плановом, так и в экстренном порядке. При непрямом переливании заготовка крови в специальные флаконы (пакеты) с консервантом осуществляется в плановом режиме на станциях (в отделениях) переливания крови. Консервированная кровь используется по мере необходимости.
Следует отметить и отрицательные стороны непрямого переливания крови. Консервированная кровь в процессе хранения теряет некоторые ценные лечебные свойства, накапливает продукты метаболизма, содержит консерванты.
При непрямом способе переливания кровь в организм реципиента может вводиться путем вливания ее в вену, в артерию, внутрикостно.
Внутриартериальная и внутриаортальная гемотрансфузия
Лечебный эффект внутриартериального переливания крови обуславливается рефлекторной стимуляцией сердечно - сосудистой деятельности и восстановлением кровотока по коронарным сосудам.
Показания. Внутриартериальную гемотрансфузию применяют при клинической смерти (остановка дыхания и сердца), вызванной невосполненной массивной кровопотерей, тяжелом травматическом шоке с длительным снижением систолического артериального давления до 60 мм рт. ст., при неэффективности внутривенных переливаний крови.
Для внутриартериального вливания можно использовать бедренную, плечевую артерии. Операцию выполняют под местной инфильтрационной анестезией. Артерию пунктируют через кожу иглой Дюфо или производят артериосекцию. Для внутриартериального введения крови используют систему для переливания с манометром и баллончиком для нагнетания воздуха. Система монтируется так же, как и для внутривенного переливания крови. После заполнения системы кровью к воздуховодной игле присоединяют резиновую трубку, соединенную тройником с баллончиком и манометром.
На трубку накладывают зажим и присоединяют ее к игле, введенной в артерию. Затем во флаконе создают давление 60 - 80 мм рт. ст. Снимают зажим и в течение 8 - 10 с доводят давление до 160 - 180 мм рт. ст.; в случаях тяжелого шока и при агональньгх состояниях, до 200 - 220 'мм рт. ст. - при клинической смерти. Для достижения эффекта кровь вводят со скоростью 200 - 250 мл за 1,5 - 2 минуты по направлению к сердцу. После введения 50 - 60 мл крови резиновую трубку у иглы прокалывают и шприцем вводят 0,1% раствор адреналина (при тяжелом шоке - 0,2 - 0,3 мл, при агональном состоянии - 0,5 мл и при клинической смерти - 1 мл). При восстановлении сердечной деятельности, давление снижают до 120 мм рт. ст., а при четком определении пульса переходят к внутривенному вливанию крови: при стабилизации систолического артериального давления на цифрах 90 - 100 мм рт. ст. иглу из артерии извлекают. Кровотечение останавливают наложением давящей повязки.
При нагнетании крови под давлением имеется большая опасность воздушной эмболии. Поэтому необходимо внимательно следить за уровнем крови в системе, чтобы вовремя перекрыть систему зажимом.
Массивные непрерывные трансфузии крови в артерию, особенно крови с адреналином, могут вызвать длительный спазм ее и тромбоз. Поэтому внутриартериальное вливание необходимо производить дробно, по 250 - 300 мл, целесообразно перед трансфузией ввести 8 - 10 мл 1% раствора новокаина. В случае опасности тромбоза артерии после массивных внутриартериальных гемотрансфузий следует применять антикоагулянты.
Внутриаортальное переливание крови. Можно производить при внезапно наступившей клинической смерти, массивном кровотечении, возникшем во время торакальных операций. Возможно выполнение внутриаортальной гемотрансфузии через катетеры, проведенные в аорту из периферических артерий (чаще всего бедренной, реже плечевой) путем их чрескожной пункции или секции. Переливание выполняют под давлением, как при внутриартериальном переливании крови, с использованием такой же системы.
Внутрикостная гемотрансфузия
Данный способ используется крайне редко, в случаях, когда невозможно воспользоваться другим путем вливания крови, например, при обширных ожогах. Введение крови и других жидкостей возможно в любую доступную для - пункции кость, содержащую губчатое вещество. Однако, наиболее удобно кровь вливать в грудину, гребень подвздошной кости, пяточную кость, большой вертел бедренной кости. Для пункции кости лучше пользоваться специальными иглами (Кассирского, Леонтьева и др.).
Пункцию грудины производят в положении больного на спине. Кожу обрабатывают спиртом и йодом, после чего производят анестезию. Грудину пунктируют под местной инфильтрационной анестезией в области рукоятки или ее тела. Предохранительной насадкой устанавливают необходимую длину иглы в зависимости от толщины мягких тканей над местом пункции. Прокол проводят строго по средней линии, проходят иглой кожу, подкожную клетчатку, дальнейшее сопротивление создает передняя костная пластинка грудины, которую преодолевают сверлящим движением. Ощущение провала иглы указывает на прохождение ее в костный мозг. Мандрен удаляют, шприцем аспирируют костный мозг. Появление в шприце крови свидетельствует о нахождении конца иглы в губчатом веществе кости. Затем через иглу вводят в костный мозг 3 - 5 мл 1 - 2% раствора новокаина и через 5 мин. к игле присоединяют систему и приступают к переливанию крови Гребень подвздошной кости пунктируют в середине задней трети, так как в этом месте губчатая кость имеет рыхлое строение и вливание легко выполняется.
Самотеком кровь в кость поступает медленно (5 - 30 капель в 1 мин) и на переливание 250 мл крови требуется 2 - 3 ч. Для увеличения скорости вливания флакон поднимают на стойке или создают повышенное давление во флаконе с помощью нагнетания воздуха под давлением до 220 мм рт. ст.
Внутривенное переливание крови
В настоящее время - это основной путь трансфузии крови. Для проведения внутривенной трансфузии применяют одноразовые трансфузионно-инфузионные системы, изготовленные из апирогенной нетоксичной пластмассы, которые стерилизуются заводом изготовителем и выпускаются в стерильной упаковке с указанием серии и даты стерилизации. Система состоит из короткой трубки с иглой и фильтром для поступления воздуха во флакон и длинной трубки с капельницей, где также имеется на одном конце игла для прокалывания пробки флакона с раствором, а на другом канюля, идущая к игле вводимой в вену. На длинной трубке, ниже капельницы имеется дозатор, который позволяет регулировать скорость поступление раствора в вену.
Подготовка системы для трансфузии. Проверяют целостность и герметичность упаковочного пакета, в которой находиться система, дату изготовления, а также срок годности, который указан на упаковке. Вскрывают пакет и извлекают систему с инъекционной иглой. Снимают колпачок с иглы воздуховода и вводят иглу до упора в пробку флакона с раствором, затем закрепляют трубку воздуховода вдоль бутылки так, чтобы ее конец был на уровне дна бутылки. Перекрывают дозатор, снимают колпачок с иглы капельницы и вводят иглу в пробку флакона до упора. Затем переворачивают флакон и закрепляют его на штативе. Периодически надавливая на среднюю часть корпуса капельницы, заполняют ее до погружения фильтра в трансфузионную среду. После этого снимают колпачок с инъекционной иглы и, плавно отпуская зажим-дозатор, медленно заполняют систему раствором до полного вытеснения воздуха и появления капли из инъекционной иглы. Затем закрывают зажим и надевают колпачок на инъекционную иглу. Система готова для использования.
Для внутривенного введения наиболее часто используют пункцию вены локтевого сгиба, тыла кисти, предплечья, стопы, реже прибегают к венесекции. Пункция вены осуществляется следующим способом. Под локтевой сустав подкладывается обшитая клеенкой небольшая подушечка, чтобы рука больного находилась в максимальном разгибании, выше локтевого сгиба на границе средней и нижней трети плеча накладывают резиновый жгут, так чтобы пережатыми оказались только поверхностные вены, при сохраненном артериальном притоке. Для увеличения наполнения вены больной несколько раз сжимает и разжимает кисть. Кожу локтевого сгиба обрабатывают спиртом. Пальцами левой кисти фиксируется вена (целесообразно несколько натянуть кожу локтевого сгиба для лучшей фиксации вены). выполняют венопункцию - вначале прокалывают кожу, проводят иглу под кожей на несколько миллиметров и только потом вводят в вен,появление крови из иглы подтверждает ее место нахождения. Можно подсоединить шприц к игле и потянуть поршень на себя - появление крови в шприце подтверждает правильное положение иглы. Наложенный ранее жгут снимают и к игле присоединяют трансфузионно-инфузионную систему заранее собранную и заполненную изотоническим раствором хлорида натрия. После проведения обязательных проб перед переливанием крови подсоединяют систему для переливания крови и начинают переливание.
В случае невозможности пунктировать поверхностные вены (спавшиеся вены при шоке, выраженное ожирение) можно произвести венесекцию. Для этого чаще всего используют локтевые вены, вены плеча, бедра. После обработки операционного поля производят местную инфильтрационную анестезию. Накладывают жгут, рассекают кожу с подкожной клетчаткой и выделяют вену. Подводят под нее две лигатуры, вену или пунктируют, или вскрывают (делают надрез). При этом периферическую лигатуру используют как дуржалку. В центральном конце вены фиксируют иглу (катетер) лигатурой, дистальный конец перевязывают к игле, подсоединяют систему для переливания крови. Рану зашивают 2 - 3 швами. По окончании гемотрансфузии систему перекрывают, отсоединяют и иглу извлекают. Накладывают давящую повязку. При длительных трансфузиях или когда требуется быстрое возмещение объема потерянной крови, применяются катетеры из пластиковых материалов. В случаях, или планируется длительная трансфузионно-инфузионная терапия, производят катетеризацию магистральных вен. При этом предпочтение отдается подключичной вене. Пункция ее может быть выполнена из надключичной или подключичной зон. Монтируя систему для переливания крови, необходимо соблюдать правило: переливать кровь из того же сосуда, в котором она была заготовлена и хранилась. Кровь может быть заготовлена во флаконе или пластикатном пакете.
Переливание крови из флакона производят вышеописанным методом. Перед переливанием кровь во флаконе следует осторожно и тщательно перемешать. Флакон с изотоническим раствором заменяют на флакон с кровью.
Переливание крови из пластикатного мешка. Перед переливанием кровь в пакете перемешивают, затем отрезают длинную трубку, а кровь, находящуюся в ней, используют для определения группы крови донора и проведения проб на индивидуальную совместимость и резус - совместимость. После обработки одной из коротких трубок ее кончик срезают. В трубку вводят иглу и прокалывают внутренний конец ее. Введение воздуховодной трубки в мешок не требуется. Систему заполняют кровью так же, как и при переливании крови из флакона. Мешок подвешивают вверх дном к штативу. Система готова для переливания. Скорость инфузии контролируется визуально по частоте капель и регулируется с помощью зажима - дозатора. При необходимости присоединить новый мешок зажимом перекрывают систему, мешок или флакон отсоединяют и заменяют новыми.
Если при гемотрансфузии выявляется плохой ток крови, нельзя сразу создавать повышенное давление во флаконе, а необходимо выяснить причину прекращения или замедления тока крови в системе. Причинами могут быть наличие сгустков в системе, или неправильное положение иглы в вене, закупорка просвета иглы при проколе пробки флакона. Трансфузию продолжают после выявления и устранения причины, препятствующей нормальному току крови. В случае необходимости введения во время трансфузии каких-либо лекарственных препаратов, их вводят шприцем, прокалывая иглой резиновый участок системы. Прокалывать иглой пластикатную трубку нельзя, так как стенка ее на месте прокола не спадается.
Обменное переливание
Обменное переливание крови – это частичное или полное удаление крови из кровеносного русла реципиента с одновременным замещением ее адекватным или, превышающим объемом донорской крови. Сочетание кровопускания и переливания крови нельзя свести к простому замещению.
Суть обменного переливания крови заключается в сочетании заместительного и дезинтоксикационного действия переливаемой крови. Основная цель этой операции - удаление из организма вместе с кровью различных ядов и токсинов (при отравлениях, эндогенных интоксикациях), продуктов распада органических веществ, гемолиза и антител.
Показаниями к обменной трансфузии служат различные отравления, гемолитическая болезнь новорожденных (Rh - конфликт), гемотрансфузионный шок, острая почечная недостаточность, массивный внутрисосудистый гемолиз.
Используют два метода обменных трансфузий: непрерывно-одномоментный – скорость трансфузии соизмеряется со скоростью эксфузии; прерывисто-последовательный – удаление и введение крови производится небольшими дозами прерывисто в одну и ту же вену. Для обменного переливания предпочтительна свеже-заготовленная кровь, но возможно применение консервированной крови малых сроков хранения (до 5 дней).
Переливание крови производят в любую поверхностную вену, а кровопускание из крупных венозных стволов или артерий. Скорость переливания устанавливают таким образом, чтобы было равновесие между количеством выведенной и введенной крови. Большим недостатком обменных гемотрансфузий, помимо опасности синдрома массивных трансфузий, является то, что в период кровопускания вместе с кровью больного частично удаляется и кровь донора. Для полноценного замещения крови требуется до 10 - 15 л донорской крови.
МЕТОДИКА ВЫПОЛНЕНИЯ НЕПРЯМЫХ ГЕМОТРАНСФУЗИЙ
Переливание крови является операцией, поэтому выполняется только врачом. Гемотрансфузия может осуществляеться лечащим врачом, дежурным врачом, врачом отделения или кабинета переливания крови, а во время операции – хирургом или анестезиологом, непосредственно не участвующим в операции или проведении наркоза. Лицо, выполняющее переливание крови, несет ответственность за правильное выполнение всех подготовительных мероприятий, проведение соответствующих исследований до начала гемотрансфузии и наблюдение за больным во время её проведения.
Порядок действий врача при переливании крови
При гемотрансфузии врач обязан выполнить следующие действия:
Определить показания к гемотрансфузии.
Собрать трансфузиологический анамнез.
Получить согласие на переливание крови.
Определить объем необходимой крови.
Определить группу крови и резус - фактор реципиента.
Выбрать соответствующую (одногруппную и однорезусную) кровь.
Произвести оценку доброкачественности крови.
Перепроверить группу крови донора (из флакона) по системе АВО.
Провести пробу на индивидуальную совместимость по системе АВО.
Провести пробу на индивидуальную совместимость по резус - фактору.
Провести биологическую пробу.
Произвести гемотрансфузию.
Осуществить наблюдение за пациентом после гемотрансфузии.
Заполнить документацию.
Определение показаний и противопоказаний
Определение показаний и противопоказаний к гемотрансфузии производится по общим правилам, изложенным выше.
Сбор трансфузиологического анамнеза
Врач должен выяснить у пациента: знает ли он свою группу и резус - фактор, были ли в прошлом переливания крови и ее компонентов, были ли какие-нибудь осложнения. У женщин следует выяснить наличие беременностей и их течение (особенно у резус-отрицательных женщин), количество абортов. Обязательно устанавливают, страдает ли больной аллергическими заболеваниями. Таким образом, выявляют группу опасных пациентов. В эту группу относят больных, которым проводились в прошлом переливания крови, особенно если они сопровождались реакциями; женщин, имеющих в анамнезе неблагополучные роды, выкидыши и рождение детей с гемолитической болезнью и желтухой; больных с распадающимися злокачественными новообразованиями, болезнями крови, с длительными нагноительными процессами, серьёзными аллергическими заболеваниями. К этим категориям больных следует относиться с усиленным вниманием.
Получение согласия на переливание крови
Правовые проблемы переливания крови.
Определив показания к переливанию крови и выяснив трансфузионный анамнез, врач должен, сопоставив риск гемотрансфузии и ожидаемый лечебный эффект, получить согласие пациента на выполнение гемотрансфузии. В соответствии с Законом республики Беларусь “О здравоохранении” любой больной должен получить информацию о состоянии своего здоровья, о предполагаемом медицинском вмешательстве, о возможных вариантах лечения, о риске, с ними связанным и о последствиях предлагаемого метода лечения. Если больной дееспособен, он вправе согласиться на определенное лечение или отказаться от него. Кроме того, он может выбрать такое лечение, о котором хорошо осведомлен. Свобода существует не только в отношении выбора метода, но и в последующих решениях, принимаемых в процессе лечения. Это означает, что больной должен получить полную информацию о курсе лечения и возможных последствиях. При наличии разных методов лечения, врач обязан проинформировать о них, а также рассказать о преимуществах и недостатках каждого. Информация, предлагаемая больному в качестве основания для получения согласия, должна быть простой, доступной для понимания и откровенной. Пациент должен сделать осознанный выбор, свободно выражая свое согласие на проведение лечения. Согласие, в этическом смысле, основа отношений между врачом и больным в контексте медицинских, этических и профессиональных норм, которые каждый врач присягал соблюдать. В юридическом смысле, принцип информированного согласия накладывает на врача ответственность, которую он понесет, если не выполнит необходимых действий для получения такого согласия.
Гемотрансфузия, как и любое вмешательство, может осуществляться пациенту только после получения его свободно информированного согласия. Итак, прежде чем назначить переливание крови, врач должен все по - настоящему взвесить и оценить. Особенно это актуально в настоящее время, когда многие больные желают лечиться без применения крови. Переливание крови без ведома больного неприемлемо. Право больного на отказ от лечения, связанного с переливанием крови, защищено “Декларацией о правах человека” и “Европейской конвенцией о правах человека”. Согласие на переливание крови больной дает письменно. Этот документ, определяет отношения между врачом и больным в конкретной специфической ситуации, т. е. при кровотечении. Данные отношения – основа основ медицинской этики, обеспечивающая уважение личности и самой жизни.
Больной может отказаться от переливания крови. В таких случаях врач обязан изыскать наиболее удачный, по его мнению, метод лечения, который будет соответствовать взглядам больного. К настоящему времени вопрос юридического оформления отказа от гемотрансфузии не отработан. Однако, учитывая, что показанием к переливанию крови является критическая ситуация (массивное кровотечение) и отказ больного от переливания крови может привести к его гибели, следует отказ оформлять письменно. В медицинской печати только начали появляться варианты таких документов. Следует подчеркнуть ещё раз, что отказ от переливания крови это не отказ от лечения и врач, поняв позицию пациента, обязан проводить лечение другими, доступными методами, при этом, не отказываясь от повторных попыток убедить больного выполнить гемотрансфузию.
Определение объема необходимой крови
Количество крови, которое необходимо перелить в каждом конкретном случае, определяют по величине кровопотери. Раньше в хирургии существовало правило: "переливать надо капля в каплю". В настоящее время вопрос возмещения кровопотери несколько пересмотрен. Учитывая, что кровь переливается главным образом при кровопотере с целью восполнения ОЦК, то естественно надо перелить больному столько трансфузионных сред, сколько необходимо для восстановление ОЦК. Только при полном восстановлении ОЦК можно рассчитывать на успех от переливания крови при острой кровопотере. При кровопотере до 10% ОЦК, как указывалось ранее, кровь не переливается. Объем трансфузии в этом случае должен составлять 100 - 200% утерянной крови, но он полностью составляется из кристаллоидных и коллоидных растворов в соотношении 1:1. При кровопотере до 20% ОЦК общий объем трансфузии должен составлять 200 - 250% кровопотери. Но уже в таких случаях требуется возмещение не только жидкой части крови, но и её глобулярного объема (т. е. потерянного объема эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов). В таких случаях 40% объема кровопотери возмещается переливанием крови, остальное кровезамещающими растворами (соотношение кристаллоидных и коллоидных растворов 1:1). При кровопотере свыше 30% ОЦК общий объем трансфузии может достигать 400% кровопотери. Количество переливаемой крови должно быть равно кровопотере, остальной объем инфузии составляется из кристаллоидных и коллоидных растворов в соотношении 1:3. В случаях необходимости переливания крови, трансфузию начинают с восполнения объема циркулирующей крови путем переливания цельной крови. В дальнейшем при большой кровопотере следует использовать эритроцитную массу.
Определение группы крови и резус - фактор реципиента
Определение группы крови и резус - фактор реципиента осуществляется по общим правилам, изложенным ранее. Необходимо отметить, что никакие документы, подтверждающие группу крови и резус - принадлежность не могут быть основанием для установления групповой принадлежности перед переливанием крови.
Выбор соответствующей донорской крови
В современной трансфузиологии необходимо ориентироваться на переливание только одногруппной крови. При этом резус - отрицательным реципиентам можно переливать только резус - отрицательную кровь, а резус - положительным – только резус - положительную. Лишь в исключительных случаях резус - положительным реципиентам допускается переливание резус - отрицательной крови.
По жизненным показаниям возможно также переливание реципиентам в объеме не более 500 мл так называемой “совместимой” по группам АВО крови и крови “универсального” донора”. При этом предполагается, что кровь группы О (I) “универсальна” и может переливаться реципиентам всех групп. Кровь групп А (II) и В (III) может переливаться лицам одноименной группы и группы АВ (IV). Кровь группы АВ (IV) может переливаться только реципиентам этой же группы. Лица, имеющие кровь группы АВ (IV) являются универсальными реципиентами.
Произвести оценку доброкачественности крови
Перед каждым переливанием крови необходимо произвести оценку годности крови для переливания. Вначале проверяется паспортизация и герметичность упаковки флакона или пластикатного мешка с кровью. Паспорт (этикетка) должен содержать следующие сведения: наименование среды, дату заготовки, групповую и резусную принадлежность, регистрационный номер, фамилию и инициалы донора, фамилию врача, заготовившего кровь, а также этикетку стерильно. В настоящее время, в связи с введением международного стандарта этикетирования ISBT 128 на этикетках отсутствуют цветовые обозначения и фамилия донора. Одновременно проверяется пригодность крови по сроку хранения.
Далее при хорошем освещении проводят макроскопическую оценку годности. Кровь не должна иметь признаков гемолиза, посторонних включений, сгустков, мути и других признаков инфицирования. Цельная кровь, хранящаяся в стеклянных флаконах, должна быть разделена на три слоя (нижний - красные эритроциты, средний - узкая полоска лейкоцитов, верхний - желтая прозрачная плазма). Непригодной считается кровь с красным или разовым окрашиванием плазмы (гемолиз), наличием сгустков (свертывание крови), наличием на поверхности пленки (инфицированная кровь), наличием в плазме хлопьев, помутнением. Если хотя бы одно из представленных требований не выполнено, кровь переливать нельзя.
Перепроверка группы крови донора (из флакона)
по системе АВО
Несмотря на то, что на флаконе или пакете указывается группа крови, обязательно врач, осуществляющий гемотрансфузию обязан перепроверить группу донорской крови по общепринятой методике.
Проведение пробы на индивидуальную совместимость
по системе АВО
Кровь донора и реципиента может оказаться совместимой по системе АВО, но при этом быть несовместимой по другим системам эритроцитарных антигенов. Кроме того, в некоторых редких случаях в крови у людей образуются изоиммунные антитела анти - А и анти - В. Эти антитела в большинстве случаев активны в тех же условиях, что и антитела системы АВО, т. е. вызывают агглютинацию эритроцитов в прямой реакции между сывороткой и эритроцитами на плоскости при комнатной температуре. Поэтому если у больного имеются антитела анти - А или анти - В, а эритроциты донора содержат эти факторы, то несовместимость по отношению к ним выявится при пробе на совместимость по группам крови АВО. Кровь такого донора не должна быть перелита этому реципиенту.
Для проведения этой пробы берут кровь реципиента и путем отстаивания или центрифугирования получают сыворотку. Две капли сыворотки реципиента наносят на белую тарелку, а рядом располагают маленькую (в 10 раз меньше) капельку крови донора. Сыворотку и кровь тщательно перемешивают. Периодически покачивая тарелку, через 5 минут оценивают результат. При отсутствии агглютинации кровь совместима. Если реакция агглютинации наступила, то кровь не совместима. Проба проводится при температуре +15-25˚С.
Проведение пробы на индивидуальную совместимость
по резус-фактору
Проба проводится для предотвращения трансфузий несовместимых эритроцитов реципиенту, сенсибилизированному к антигенам системы резус по факторам D, С, Е, с, е и некоторым антигенам других систем. Для определения индивидуальной совместимости по резус - фактору применяется две пробы: проба с использованием 33 % полиглюкина, проба с использованием 10 % желатина.
Проба с использованием 33 % полиглюкина.
Для проведения пробы получают сыворотку реципиента ранее описанным методом. На дно пробирки пастеровской пипеткой вносят 2 капли сыворотки реципиента, 1 каплю крови донора и 1 каплю 33% раствора полиглюкина. Перемешивают полученную в пробирке смесь, наклоняя пробирку до горизонтального положения поворачивая ее таким образом, чтобы содержимое растеклось по стенкам пробирки в нижней ее трети. По истечении 5 минут добавляют в пробирку 2 - 3 мл изотонического раствора хлорида натрия и перемешивают содержимое путем 2 - 3-х кратного переворачивания пробирки (не взбалтывать) и внимательно осматривают содержимое пробирки в проходящем свете. Равномерное окрашивание содержимого пробирки без признаков агглютинации эритроцитов свидетельствует о совместимости донора с кровью больного. Наличие агглютинации эритроцитов на фоне просветленной или полностью обесцвеченной жидкости указывает на то, что кровь донора несовместима с кровью больного и не может быть ему перелита.
Проба с использованием 10 % желатина.
На дно пробирки помещают 1 каплю эритроцитов донора, предварительно отмытых десятикратным объемом физиологического раствора. Затем добавляется 2 капли подогретого до разжижения 10 % раствора желатина и 2 капли сыворотки реципиента.
Содержимое пробирки перемешивается и помещается в водяную баню при температуре 46-48˚С на 10 минут. После этого в пробирку добавляют 6-8 мл физиологического раствора, перемешивают содержимое, переворачивая пробирку 1-2 раза, и оценивают результат: наличие агглютинации свидетельствует о несовместимости крови донора и реципиента, ее переливание недопустимо.
Если содержимое пробирки остается равномерно окрашенным и в ней не наблюдается реакция агглютинации, кровь донора совместима с кровью реципиента по резус-фактору.
Для большей надежности при проведении обеих проб рекомендуется результат контролировать под микроскопом при малом увеличении.
В клинической практике наибольшее распространение получила проба с полиглюкином, так как она более проста. Однако в случаях предполагаемой сенсибилизации реципиента к антигенам систем Келл, Даффи, Кидд и др. (многократные гемотрансфузии, беременным) рекомендуются для применения высокочувствительные пробы с желатиной или антиглобулиновый тест (непрямая проба Кумбса). Необходимо подчеркнуть, что проба на резус-совместимость не заменяет пробы на совместимость по антигенам групп крови системы АВО и проводится параллельно с этой пробой.
При совместимости крови донора и реципиента по системам АВО и резус - фактора можно приступать к проведению гемотрансфузии. Однако у некоторых реципиентов (при наличии неполных скрытых или блокирующих антител, низкой активности иммунных скрытых или блокирующих антител, низкой активности иммунных антител) указанные пробы не выявляют несовместимости. В таких случаях необходимо проводить индивидуальный подбор крови донора. Индивидуальный подбор донорской крови проводят следующим группам реципиентов:
Изоиммунизированным предшествующими гемотрансфузиями или беременностями.
Перенесшим гемотрансфузионное осложнение.
Нуждающимся в массивной гемотрансфузии.
При невозможности подобрать совместимую кровь обычными пробами на совместимость.
Индивидуальный подбор выполняется врачами - трансфузиологами. При этом выполняются более чувствительные пробы на совместимость (реакция агглютинации в солевой среде, непрямая проба Кумбса, проба на совместимость с желатином).
В случае переливании индивидуально подобранной крови врач, осуществляющий гемотрансфузию, обязан выполнить все описанные выше контрольные исследования. В том числе и пробы на индивидуальную совместимость.
Проведение биологической пробы
Даже тщательное проведение проб на индивидуальную совместимость по системе АВО и резус - фактору не дает гарантии полной совместимости донорской крови и крови реципиента. Причиной развития гемотрансфузионных осложнений могут стать антигены второстепенных групповых систем. Поэтому в начале гемотрансфузии проводится еще одна проба на совместимость – биологическая проба.
Биологическая проба проводится следующим образом. В начале гемотрансфузии струйно переливают 10 - 15 мл крови, после чего введение крови прекращают и в течение 3-х минут наблюдают за состоянием больного. Если отсутствуют клинические проявления отрицательных реакций (учащение пульса, дыхания, появление одышки, затрудненное дыхание, гиперемия лица и т. д. ) вводится еще раз 10 - 15 мл крови и в течение 3 минут снова наблюдают за больным. Затем проводят ещё одно введение.
При отсутствии неблагоприятных реакций у больного после трехкратного введения небольших доз крови, можно осуществлять гемотрансфузию. Если кровь окажется несовместимой, то при проведении биологической пробы пациент становится беспокойным, появляются гиперемия лица, ощущение озноба или жара, тахикардия, одышка, стеснение в груди, боли в животе и в поясничной области. Появление этих признаков должно расцениваться как несовместимость крови. Для проведения биологической пробы на совместимость у детей переливают кровь струйно троекратно с интервалом по 3 минуты в следующих дозах: детям до 2 лет – 2 мл, до 5 лет – 5 мл, до 10 лет – 10 мл, старше 10 лет – 15 мл.
При переливании крови, когда больной находится под наркозом о несовместимости крови можно судить по необоснованному снижению артериального давления, учащению пульса, изменению цвета кожных покровов лица и туловища больного. Биологическую пробу можно проводить в таких случаях следующим образом: после переливания первых 100 мл крови в сухую пробирку с несколькими каплями гепарина берут 5 мл крови и центрифугируют. Наличие розовой окраски плазмы, а также учащенный пульс, падение артериального давления, указывает на гемолиз и на то, что перелита несовместимая кровь. Если плазма имеет обычную окраску, то кровь совместима. Следует отметить, что при возможности следует избегать переливаний крови под наркозом.
В случае переливания нескольких порций крови даже от одного донора реакции на совместимость и биологическую пробу проводят с каждой новой порцией в отдельности.
Проведение гемотрансфузии. Наблюдение за реципиентом
Подготовка больного.
Больные не нуждаются в какой-либо специальной подготовке. Перед гемотрансфузией не рекомендуется принимать пищу, а непосредственно перед началом инфузии пациент должен освободить мочевой пузырь. Для оценки эффективности переливания крови перед гемотрансфузией необходимо выполнить общий анализ крови с определением количества эритроцитов, гемоглобина, гематокрита, цветного показателя. Кроме того, измеряют артериальное давление, подсчитывают пульс, производят общий анализ мочи.
Подготовка крови.
Перед использованием флакон или пакет с переливаемой кровью должен находиться при комнатной температуре в течение 30-40 мин, а в экстренных ситуациях его можно подогревать до 37˚С в водяной бане, осуществляя контроль температуры.
Осуществление гемотрансфузии, наблюдение за больным. После выполнения всех обязательных проб проводят гемотрансфузию. Если нет необходимости в струйном введении, то обычно переливают кровь со скоростью 40 - 60 капель в минуту.
В течение гемотрансфузии продолжается наблюдение за состоянием больного. Необходимо обращать внимание на появляющиеся жалобы, измерять пульс, артериальное давление и температуру тела, следить за цветом кожных покровов, при этом оценивается упругость и тургор кожи. Периодически подсчитывают частоту дыхания. В случае появления признаков реакции на переливание или осложнения трансфузию немедленно прекращают и начинают лечебные мероприятия. Одним из объективных показателей может служить центральное венозное давление. Центральное венозное давление (ЦВД) измеряют с помощью аппарата Вальдмана или мониторных систем, которые присоединяют к катетеру, введенному в верхнюю полую вену. Перед началом измерения системы заполняют изотоническим раствором хлорида натрия. Положение больного горизонтальное на спине. Нулевое значение шкалы устанавливают на уровень правого предсердия, для чего саггитальный диаметр грудной клетки на уровень грудины делят на 5 частей. Проекцией правого предсердия на грудную клетку является точка, расположенная на 3\5 диаметра грудной клетки выше горизонтальной плоскости на которой лежит больной. После соединения монометра с венозным катетером уровень жидкости в монометре показывает ЦВД в мм. вд.ст. Нормальное значение ЦВД колеблется от 0,5 до 1,2 кПа (50 до 120 мм. вд.ст.). ЦВД характеризует состояние венозного притока крови к сердцу и способность миокарда реализовать этот приток. Снижение ЦВД свидетельствует о гиповолемии, а его повышение о переполнении венозного русла и перегрузке сердца. Измерение ЦВД необходимо проводить в динамике, только в этом случае показатель приобретает диагностическую и прогностическую ценность. О функции почек следят по количеству выделяемой мочи, а также выполняют общий анализ мочи.
Одновременно осуществляют наблюдение за работой трансфузионной системы. При необходимости изменяют объем и скорость введения инфузионных сред. В случае нарушения тока крови выясняют и устраняют причины. Если выявляется тромбирование иглы, то категорически запрещается прочищать ее мандреном или пытаться увеличением давления крови или введением раствора из шприца восстановить её проходимость. Такие мероприятия могут привести к проталкиванию тромба в вену. В такой ситуации необходимо перекрыть зажимом систему для вливания, отсоединить ее от вены, иглу из вены удалить и на место пункции наложить повязку, затем другой иглой пунктируют другую вену и продолжают гемотрансфузию. При необходимости во время переливания кровь допускается смешивать со стерильными растворами кровезамещающих жидкостей в стандартных упаковках.
Когда во флаконе, пластиковом пакете остается около 20 мл крови, трансфузию прекращают. После завершения переливания емкость с остатками трансфузионной среды, а также сыворотка реципиента хранится в течение 2-х суток в холодильнике, чтобы можно было провести анализ гемотрансфузионных осложнений в случае их развития. В случае развития осложнения оставшееся кровь и сыворотка используется для выяснения причины их возникновения (посев крови, определение групповой или резус - принадлежности, проверка пробы на совместимость перелитой крови с кровью больного).
Наблюдение за больным после гемотрансфузии. Наблюдение за больным осуществляется и после окончания переливания крови. Пациенту рекомендуют соблюдать в течение 2-х часов постельный режим. В течение первых трех часов продолжают периодически выяснять жалобы, оценивают общее состояние, поведение, внешний вид, состояние кожного покрова, каждый час измеряют температуру тела, частоту пульса и артериальное давление, которые регистрируют в протоколе переливания крови. Если в течение 3 часов после трансфузии крови при ежечасной термометрии температура тела не повышалась, то можно считать, что реакции на переливание не было.
Особое внимание обращают на сохранение мочеотделения и окраску мочи. Первую порцию мочи после переливания крови оценивают макроскопически. В случае развития гемотрансфузионного осложнения моча приобретает бурую окраску. На следующий день обязательно выполнение общего анализа крови и общего анализа мочи. Таким образом, наблюдение после гемотрансфузии осуществляется в течение суток.
Заполнение документации
Каждый случай переливания крови должен быть тщательно задокументирован. Часть документов оформляется до выполнения гемотрансфузии, другая после окончания её. Перед переливанием крови врач оформляет эпикриз, обосновав показания к гемотрансфузии, и у больного берется письменное согласие на переливание крови.
После переливания крови врач оформляет в истории болезни протокол переливания крови. Для этого можно использовать штамп или специальный вкладыш, в которых заполняются графы. Допускается запись всех сведений в ручную.
В протоколе переливания крови отражаются:
показания к трансфузии.
паспортные данные с каждого флакона: фамилия донора, группа крови, резус - принадлежность, номер флакона, дата заготовки крови.
группа крови и rh-фактор реципиента и донора.
результаты проб на индивидуальную совместимость крови донора и реципиента по системе АВО и Rh-фактору.
результат биологической пробы.
наличие реакций осложнений.
состояние больного после гемотрансфузии.
дата, фамилия врача, переливавшего кровь, подпись.
Каждая гемотрансфузия регистрируется также в специальном журнале - “Книге регистрации переливания крови, ее компонентов и препаратов”.
ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ПЕРЕЛИВАНИИ КРОВИ
В течение всего периода истории развития переливании крови, именно возникающие осложнения сдерживали развитие этого метода лечения. Врачи ещё не умели грамотно производить гемотрансфузии, а уже знали, насколько это может стать губительно для больного. В настоящее время переливание крови является в определенной степени безопасным методом лечения. По крайней мере, врачи знают, какие осложнения могут возникнуть и как проводить профилактику их возникновения. Кратко можно сказать, что причиной осложнений является нарушение правил переливания, погрешности при заготовке, хранении и в технике трансфузии, т.е. патологические состояния после гемотрансфузий являются ятрогенными. Гемотрансфузионные осложнения характеризуются тяжелыми клиническими проявлениями, опасными для жизни больного нарушениями деятельности жизненно важных органов и систем. К сожалению, следует отметить, что осложнения при переливаниях крови нередко встречаются в клинической практике.
Согласно современным статистическим данным осложнения при переливании крови наблюдаются в 0,01 % случаях. Летальность при них очень высокая и достигает 25 % .
Осложнения при переливании крови обуславливаются различными причинами:
92 % случаев - несовместимость крови донора и реципиента по системе АВО, резус - фактору.
6, 5 % случаев - недоброкачественность перелитой крови (бактериологическое загрязнение, гемолиз, денатурация белков из-за длительного хранения, нарушение температурного режима при хранении).
1 % случаев - отсутствие внимания к трансфузионному анамнезу реципиента (наличие противопоказаний к переливанию крови, повышенная реактивность организма к чужеродному белку, сенсибилизация организма).
0,5 % случаев нарушение техники переливания крови (воздушная эмболия, тромбоэмболия).
Кроме того, при гемотрансфузиях возможно перенесение в организм реципиента возбудителей инфекционных заболеваний с переливаемой кровью (сифилис, туберкулез, СПИД, вирусный гепатит).
КЛАССИФИКАЦИЯ ПОСТГЕМОТРАНСФУЗИОННЫХ
ОСЛОЖНЕНИЙ
Существует множество самых различных классификаций постгемотрансфузионных осложнений. Наиболее удобной является предложенная А. Н. Филатовым (1973). Он выделил три группы осложнений: механического, реактивного и инфекционного характера.
ОСЛОЖНЕНИЯ МЕХАНИЧЕСКОГО ХАРАКТЕРА.
К этому виду относятся осложнения, связанные с погрешностями в технике переливания крови. В практике могут встречаться такие виды осложнений:
воздушная эмболия;
тромбозы и эмболии;
нарушение кровообращения в конечности после внутриартериальных трансфузий;
острое расширение сердца.
Воздушная эмболия
Воздушная эмболия - попадание в сосудистую систему пузырьков воздуха вместе с переливаемой кровью. Это редкое, но очень тяжелое осложнение, которое наиболее часто заканчивается смертью больного. Возникает воздушная эмболия при попадании в сосудистое русло воздуха в дозе 2-3 см3 . Причинами данного осложнения являются нарушения техники переливания: 1) неправильное заполнение системы для трансфузии, при котором в ней остается воздух; 2) негерметичный монтаж инфузионной системы; 3) несвоевременное прекращение переливания крови под давлением; 4) поступление воздуха после окончания трансфузии при переливании в подключичную или яремную вены из-за отрицательного давления в ней на вдохе.
При попадании в венозный сосуд воздух с током крови поступает в правые отделы сердца, а из него в легочную артерию, при этом закупоривает ее основной ствол или мелкие ветви, нарушая кровообращение.
Клиническая картина. В момент переливания внезапно возникают: резкая боль в груди, затруднение дыхания, одышка, сильный кашель, цианоз губ, лица, шеи, верхней половины туловища, падение артериального давления ниже 70 мм рт. ст., нитевидный пульс, рвота. Больные беспокойны, хватают себя руками за грудь, испытывают чувство страха, может наступать потеря сознания. Иногда может быть парадоксальная эмболия сосудов мозга, венечных артерий с соответствующей симптоматикой. При массивной воздушной эмболии наступает клиническая смерть.
Лечение должно быть комплексным. Сразу опускают головной и поднимают ножной конец кровати. Вводят анальгетики, сердечные средства, дыхательные аналептики, кортикостероиды, проводят ингаляцию кислорода. В случае клинической смерти, осуществляют реанимационные мероприятия (непрямой массаж сердца, искусственная вентиляция легких). Исход чаще неблагоприятный.
Профилактика основана на точном соблюдении всех правил гемотрансфузии, а главное. Необходимо правильно смонтировать систему для переливания крови, тщательно заполнить трансфузионной средой все её трубки и проследить, чтобы в системе не было пузырьков воздуха. Следует осуществлять наблюдение за процессом переливания крови на протяжении всего времени трансфузии. Категорически запрещается использование любой нагнетательной аппаратуры.
Тромбозы и эмболии
Тромбоэмболия – это попадание в легочную артерию тромботических масс, находящихся в переливаемой крови или тромбов, оторвавшимися из тромбированной вены в месте введения в нее крови. Сгустки различной величины, образуются при неправильной стабилизации донорской крови, нарушениях техники гемотрансфузии, переливания больших доз консервированной крови длительных сроков хранения. Образование микросгустков в консервированной крови начинается с первого дня ее хранения, но после 7 суток хранения, число агрегатов превышает 150 тыс. в 1 мл. Микроагрегаты, попадая в кровь, задерживаются в легочных капиллярах и, как правило, подвергаются лизису. При попадании большого количества сгустков крови или тромбов, развивается тромбоэмболия ветвей легочной артерии:
Клиническая картина. У больного появляются внезапные боли в груди, резкое усиление или возникновение одышки, кашель, бледность кожных покровов, цианоз верхней части тела. Может развиться коллапс, падает артериальное давление, учащается пульс, появляется холодный пот. На ЭКГ появляются признаки перегрузки правого предсердия, проявляющиеся смещением электрической оси сердца вправо. В дальнейшем при рентгенологическом исследовании отмечается картина "шокового легкого", реже инфаркт - пневмонии.
Лечение. При первых признаках тромбоэмболии немедленно прекращают вливание крови, вводят сердечно - сосудистые средства, осуществляют ингаляцию кислорода, проводят тромболитическую терапию активаторами фибринолиза (стрептодеказа, урокиназа), непрерывно вводят гепарин (до 24000 - 4000 ЕД в сутки), осуществляют струйную инфузию не менее 600 мл свежезамороженной плазмы под контролем коагулограммы.
Профилактика заключается в четком соблюдении правил заготовки и хранения крови, а также техники ее переливания. Для предупреждения попадания сгустков крови в вену больного при гемотрансфузии необходимо использовать систему фильтров и микрофильтров, особенно при массивных и струйных переливаниях крови. В случае тромбоза иглы или катетера необходимо произвести повторную пункцию вены другой иглой или катеризацию вены. Категорически запрещается пытаться различными способами восстанавливать проходимость тромбированной иглы или катетера.
Нарушение кровообращения в конечности после
внутриартериальных трансфузий
Это осложнение встречается при внутриартериальных переливаниях крови.
При пункции артерии может развиться ее тромбоз или эмболия периферических артерий сгустками крови. Кроме того, может развиваться спазм артерии, который сохраняется несколько часов.
Клиническая картина. Появляются признаки острой ишемии конечности. Кожа становится холодной на ощупь, бледной с мраморным оттенком, пульс дистальнее пункции не определяется.
Лечение. Больному вводят антикоагулинты, спазмолитические, фибринолитические, улучшающие микроциркуляцию и реологические свойства крови препараты. При тромбозах крупных артерий может встать вопрос об оперативном лечении.
Острое расширение сердца
Острое расширение сердца - это возникновение острых циркуляторных нарушений и острой сердечно-сосудистой недостаточности.
Данное осложнение обусловлено перегрузкой правой половины сердца большим количеством быстро влитой в венозное русло крови. В правом предсердии и в полых венах возникает застой крови, что приводит к нарушению коронарного и общего кровотока. Нарушение кровотока, вызывает нарушение обменных процессов и приводит к нарушению проводимости и сократимости миокарда вплоть до асистолии. Предрасполагающим фактором к развитию острой сердечно-сосудистой недостаточности является поражение миокарда (воспалительные, склеротические, дистрофические изменения, пороки сердца). Поэтому особенно опасно быстрое переливание больших объемов крови больным пожилого и старческого возраста, а также пациентам с выраженной сопутствующей патологией сердечно-сосудистой системы. У людей со здоровым сердцем это осложнение не встречается.
Клиническая картина. При проведении гемотрансфузии, чаще к концу у больного возникает затруднение дыхания, одышка, стеснение в груди, боли в области сердца, цианоз лица, пульс становится частым, слабого наполнения, резко снижается артериальное давление до 70 мм рт. ст., центральное венозное давление наоборот увеличивается (выше 15 см.вод.ст.) может развиться отек легких. В дальнейшем нарушается сердечная деятельность и может наступить смерть.
Лечение. Прежде всего, необходимо прекратить гемотрансфузию. Больному придают возвышенное положение, осуществляют ингаляцию кислорода, согревают ноги. Вводят кардиотонические средства (строфантин, корглюкон), эфедрин или мезатон, эуфиллин, диуретики (40 мг лазикса). При остановке сердца осуществляют сердечно - легочную реанимацию.
Профилактика основана на уменьшении скорости и объема инфузионной терапии, контроле центрального венозного давления и диуреза.
2. ОСЛОЖНЕНИЯ РЕАКТИВНОГО ХАРАКТЕРА.
Среди всех осложнений встречающихся при переливании крови осложнения реактивного наиболее часто встречающиеся и наиболее тяжело протекающие патологические состояния. Этот вид осложнений обусловлен несовместимостью крови донора и реципиента, а также реакцией организма на трансфузионную среду. Принято различать гемотрансфузионные реакции и гемотрансфузионные осложнения. Отличительной чертой гемотрансфузионных реакций в отличии от осложнений является то, что первые не сопровождаются серьёзными нарушениями функций органов и систем. Для гемотрансфузионных осложнений характерно развитие серьезных патологическх сдвигов в организме с выраженной клинической картиной, причем они могут привести к гибели больного.
Гемотрансфузионные реакции
В зависимости от причины вызвавшей реакцию их подразделяют на три вида:
пирогенные;
антигенные (негемолитические);
аллергические.
Пирогенные реакции
Пирогенные реакции составляют половину всех реакций, встречаемых после гемотрансфузий. Причиной развития пирогенных реакций является введение в организм вместе с кровью пирогенных веществ - продуктов распада белков плазмы и лейкоцитов донорской крови, продуктов жизнедеятельности микроорганизмов. Пирогенные вещества попадают в кровь при нарушениях правил асептики во время заготовки, хранения донорской крови или при гемотрансфузии.
Клиническая картина. Вскоре после окончания гемотрансфузии отмечается повышение температуры тела, появляются общее недомогание, слабость, чувство жара, озноб, головная боль, боли в мышцах, зуд кожи, тахикардия. По тяжести клинического течения выделяют реакции трех степеней: легкие, средние и тяжелые.
Легкая реакция. Температура тела повышается в пределах 1°С, возникают головная боль, боли в мышцах, озноб, недомогание. Все симптомы купируются довольно быстро, без специального лечения.
Средней тяжести реакция. Температура тела повышается в пределах 1,5-2°С, появляется нарастающий озноб, тахикардия, тахипноэ, может проявиться сыпь на кожных покровах.
Тяжелая реакция. Температура тела повышается более чем на 2˚С, появляются потрясающий озноб, выраженная головная боль, боль в мышцах и костях, тахикардия, одышка, цианоз губ, крапивница, может развиться отек Квинке.
Лечение. В случае появления легких и средней тяжести реакций больные в специальном лечении не нуждаются Больного необходимо согреть (укрыть одеялами, приложить грелки к ногам), напоить горячим чаем. В большинстве случаев этого бывает достаточно. При тяжелых реакциях, кроме вышеуказанных действий, больному назначают дополнительно медикаментозное лечение - жаропонижающие средства (анальгин, аспирин), наркотические анальгетики (промедол), антигистаминные препараты (димедрол, тавегил), внутривенно можно ввести 5 - 10 мл 10% раствора хлорида кальция, раствор глюкозы.
Профилактика. Применение одноразовых пластиковых контейнеров для заготовки крови и ее компонентов и одноразовых систем для трансфузий привело к значительному снижению частоты пирогенных реакций. Дальнейшее уменьшение случаев этих реакций обуславливается усилением требований к соблюдению правил заготовки, хранения и переливания крови. У тяжелых больных с целью профилактики пирогенных реакций следует стремиться переливать отмытые и размороженные эритроциты.
Антигенные (негемолитические) реакции
Возникновение антигенных (негемолитических) реакций обусловлено сенсебилизацией лейкоцитарными, тромбоцитарными, плазменными антигенами в результате раннее проведенных трансфузий
Клиническая картина. Через 20-30 минут после гемотрансфузии внезапно повышается температура тела, появляются озноб, головная боль, боль в пояснице, может отмечаться брадикардия.
Лечение. Больные нуждаются в интенсивном лечении. Вводят антигистаминные, сердечно-сосудистые препараты, наркотические анальгетики. Необходимо внутривенно вводить противошоковые, детоксикационные растворы.
Профилактика. Необходимо выявлять больных группы риска (ранее перенесенные гемотрансфузии, неблагоприятный акушерский анамнез). Таким больным следует проводить индивидуальный подбор крови.
Аллергические реакции
Причиной возникновения аллергических реакций является сенсибилизация организма к различным иммуноглгобулинам. Чаще всего они наблюдаются при повторных трансфузиях. Антитела к иммуноглобулинам образуются после переливания крови или её компонентов. В некоторых случая такие антитела могут быть в крови у лиц, ранее не переносивших переливание крови и не имевших беременность. В патогенезе аллергических реакций основную роль играет реакция “антиген-антитело”.
Клиническая картина Аллергические реакции могут быть разной степени тяжести: от легкой до развития анафилактического шока. Возникают они как в момент переливания крови, так и через некоторое время (от 30 мин до нескольких часов) после трансфузии. Проявляются аллергические реакции возникновением крапивницы, кожного зуда, отека Квинке, головной боли, озноба, болей в поясничной области, тошноты и повышением температуры тела, а также появлением в более тяжелых случаях бронхоспазма. Наиболее тяжелым и опасным осложнением является анафилактический шок. В случае развития анафилактического шока больные жалуются на затрудненное свистящее дыхание, становятся беспокойными, появляется гиперемия кожных покровов, цианоз слизистых оболочек, акроцианоз, холодный пот, снижается артериальное давление, учащается пульса, может развиться отек легких.
Лечение. При возникновении аллергических реакций больным вводят десенсибилизирующие препараты, при необходимости кортикостероиды, сердечно-сосудистые и наркотические препараты.
В случае развития анафилактического шока проводится противошоковая терапия, внутривенно струйно вводят гемодинамические кровезаменители, назначают кортикостероиды, антигистаминные препараты, бронхолитики, сердечных и седативных средства.
Профилактика. При установлении в анамнезе у больного аллергических реакций следует применять отмытые эритроциты, проводить индивидуальный подбор донора. Перед трансфузией профилактически вводить антигистаминные препараты.
Гемотрансфузионные осложнения
Гемотрансфузионные осложнения характеризуются развитием тяжелых нарушений деятельности жизненно важных органов и систем, которые представляют опасность для жизни больного. Наиболее частой причиной гемотрансфузионных осложнений является переливание крови, несовместимой по групповым факторам АВО и резус - фактору. Реже в случаях несовместимости по другим антигенным системам.
Осложнения, связанные с несовместимостью переливаемой
крови по групповым факторам АВО
Причина возникновения этих осложнений в подавляющем большинстве случаев кроется в невыполнение или нарушение правил, предусмотренных инструкциями по технике переливания крови, по методике определения групп крови АВО и проведения проб на групповую совместимость.
Переливание несовместимой крови приводит к развитию внутрисосудистого гемолиза из-за разрушения эритроцитов донорской крови агглютининами реципиента. В результате гемолиза в крови появляется свободный гемоглобин, биогенные амины и другие продукты, появившиеся в результате разрушения эритроцитов. Высокое содержание этих веществ приводит сначала к спазму периферических сосудов, затем он сменяется их паретическим расширением. Возникает нарушение микроциркуляции, приводящее к кислородному голоданию тканей. Нарушения микроциркуляции усугубляются повышением проницаемости сосудистой стенки, увеличением вязкости крови, что в свою очередь ухудшает реологические свойства крови. Длительная гипоксия тканей и накопления кислых метаболитов приводят к функциональным и морфологическим изменениям различных органов и систем, развивается шок.
Характерной чертой шока, возникшего при переливании несовместимой крови, является возникновение ДВС-синдрома, со свойственными ему нарушениями гемостаза, миркоциркуляции и центральной гемодинамики. При развитии шока возникают поражения легких, печени, эндокринных желез и других внутренних органов. Наиболее характерные патологические нарушения происходят в почках. Остатки разрушенных эритроцитов накапливаются в почечных канальцах, что в свою очередь приводит к снижению клубочковой фильтрации и развитию почечной недостаточности.
В клиническом течении гемотрансфузионных осложнений, возникающих после переливания несовместимой крови, выделяют следующие периоды: 1) гемотрансфузионный шок; 2)острой почечной недостаточности; 3) выздоровления.
Гемотрансфузионный шок. Клинические проявления гемотрансфузионного шока вариабильны. Шок может развиться непосредственно во время трансфузии или после нее, длится от нескольких минут до нескольких часов, в одних случаях клинически не выявляется, в других – протекает с выраженными симптомами и больные могут погибнуть. Первые клинические проявления возникают или в момент самой трансфузии или, что наблюдается чаще, в ближайшее время после нее. В начале больные отмечают ухудшение самочувствия, стеснение в груди, затруднение дыхания, появлением жара во всем теле, болей в голове, животе и главным образом в пояснице. Последний симптом считается особенно характерным для данного осложнения. Больные становятся беспокойными. При осмотре выявляется изменения окраски лица – покраснение, сменяющееся побледнением, отмечается тахикардия и снижение артериального давления. Довольно часто отмечаются непроизвольное мочеиспускание и дефекация. Все эти симптомы чаще всего непродолжительны. Тяжесть зависит от объема перелитой несовместимой крови, а также от состояния реципиента. Различают три степени посттрансфузионного шока:
шок 1 степени характеризуется снижением артериального давления до 90 мм рт. ст.,
шок II степени – в пределах 80 - 70 мм,
шок III степени – ниже 70 мм.
Смертельный исход в период шока наблюдается редко. В большинстве случаев через 1 - 2 часа после трансфузии все указанные выше симптомы постепенно стихают: артериальное давление повышается, боли совсем исчезают или остаются лишь ноющие боли в пояснице и с этого времени больной начинает себя чувствовать лучше. Однако это субъективное улучшение обманчиво. В действительности состояние больного прогрессивно ухудшается. Через некоторое время после трансфузии отмечается повышение температуры тела, постепенно появляется нарастающая желтушность склер и кожи, усиливается головная боль. На первый план начинают выступать расстройства функции почек. В моче появляется белок и свободный гемоглобин (гемоглобинурия). У больного развивается олигоурия, которая переходит в анурию. Больные погибают именно в стадии острой почечной недостаточности при явлениях уремии. При благоприятном течении, своевременном и адекватном лечении постепенно восстанавливается функция почек и больной выздоравливает. Период восстановления диуреза наступает при благоприятном течении на 9 - 13 - 25-й день заболевания и продолжается 10 - 16 дней и более.
Лечение. Появление первых признаков гемотрансфузионного шока требует проведение следующих неотложных мероприятий:
Прекращают гемотрансфузию. Однако не следует удалять иглу из вены, так как на фоне развивающего шока возникнуть непреодолимые трудности для получения нового венозного доступа. Лучше подключить систему с кристаллоидным раствором.
Начинают трансфузию кровезаменителей гемодинамического действия.
Вводят следующие лекарственные препараты
наркотические анальгетики;
антигистаминные препараты
кортикостероиды (50 - 150 мг преднизолона или 250 мг гидрокортизона);
сердечные гликозиды, кордиамин, кофеин;
эуфиллин;
гидрокарбонат или лактат натрия (с целью выведения продуктов гемолиза);
диуретики (лазикс, маннитол).
4. Проводят оксигенотерапию.
При развитии почечной недостаточности проводят лечение, направленное на улучшение функции почек (эуфиллин, лазикс и осмодиуретики) и коррекцию водно-электролитного баланса. Если терапия оказывается неэффективной больным необходимо проводить гемодиализ с использованием аппарата "искусственная почка". Лечение шока проводят в лечебном учреждении, где произошло гемотрансфузионное осложнение, затем больных переводят в специализированное нефрологическое отделение, оснащенное аппаратами для проведения гемодиализа.
Следует помнить, что успех лечения гемотрансфузионного шока зависит от времени. Чем раньше начато лечение, тем лучше результат.
Профилактика. Неукоснительное выполнение правил переливания крови.
Осложнения, связанные с несовместимостью
переливаемой крови по резус-фактору
При введении резус - положительной крови резус - отрицательным реципиентам, сенсибилизированным предшествующей гемотрансфузией Rh - положительной крови (или у женщин - беременностью Rh-положительным плодом) развивается иммунологический конфликт, приводящийи к внутрисосудистому гемолизу перелитых донорских эритроцитов антителами. В результате этого запускается механизм развития гемотрансфузионного шока. По клинической картине он практически не отличается от шока, развивающегося в результате переливания крови несовместимой по системе АВО. Отличительной чертой является более позднее начало (через 30 - 40 минут, а иногда через 1 - 2 часа) и менее бурное течение. Клиника шока менее выраженная, может быть стертой. Затем наступает период острой почечной недостаточности, но она также протекает более благоприятно. Лечение и профилактика такие же, как при переливании несовместимой крови по системе АВО.
Пострансфузионные осложнения
негемолитической этиологии
Пострансфузионные осложнения могут развиться в результате реакции организма реципиента на стабилизирующие растворы, используемые при консервировании крови и ее компонентов, а также на продукты метаболизма клеток крови, образующиеся в результате нарушения правил хранения крови. Такие осложнения относятся к осложнениям негемолитического характера.
Цитратная интоксикация. Цитратная интоксикация (цитратный шок) развивается при быстрой и массивной гемотрансфузии донорской консервированной крови. При этом вводится большое количество лимоннокислого натрия. Механизм действия цитрата натрия на кровь реципиента заключается в том, что цитрат натрия связывает ионы кальция в крови реципиента, развивается гипокальциемия. Переливание крови, заготовленной с применением цитрата натрия, со скоростью 150 мл/мин снижает уровень свободного кальция максимально до 0,6 ммоль/л, а при скорости 50 мл/мин содержание свободного кальция в плазме реципиента меняется незначительно. Токсической дозой цитрата натрия считается 0,3 г/кг.
Клиническая картина. Клинические проявления обусловлены тем, что снижение уровня свободного кальция в крови вызывает артериальную гипотензию, повышение давления в легочной артерии и центрального венозного давления.
У больного появляются судорожные подергивания мышц голени, лица, снижается артериальное давление, учащается пульс. При дальнейшем нарастании гипокальциемии больные отмечают появление неприятных ощущений за грудиной, мешающих вдоху, привкус металла во рту, судорожные подергивания мышц языка и губ. В тяжелых случаях развиваются клонические судороги, появляются нарушения ритма дыхания с переходом в апноэ, отмечаются нарушения ритма сердечных сокращений (брадикардии, вплоть до асистолии). Может развиться отек легких и мозга.
Лечение. При появлении клинических симптомов цитратной интоксикации необходимо прекратить переливание крови, внутривенно ввести 10 мл раствора хлористого кальция или 10 - 20 мл раствора глюконата кальция. Эффективность лечения контролируется показателями ЭКГ.
Профилактика. До переливания крови выявляют пациентов с потенциальной гипокальциемией (склонных к судорогам). К этой категории больных относят страдающих гипопаратиреоидизмом, Д - авитаминозом, хронической почечной недостаточностью, циррозом печени и активным гепатитом. Этим больным консервированную кровь следует переливать с особым вниманием. При проведении гемотрансфузии на каждые 500 мл консервированной крови вводят 5 мл 10% раствора хлорида кальция.
Калиевая интоксикация. Калиевая интоксикация развивается при переливании больших доз консервированной крови длительных сроков хранения (более 10 сут). Обусловлено это разрушением форменных элементов с выходом калия в плазму и развивающейся гипокалемией.
Клиническая картина. У больных появляется брадикардия, аритмия, атония миокарда, фибрилляция желудочков, вплоть до асистолии.
Лечение. Лечебные мероприятия направляются на устранение гиперкалиемии. Внутривенно вводится 10% раствор хлорида кальция и 0,9% хлорида натрия, 40% раствор глюкозы, сердечные препараты.
Профилактика. Необходимо переливать кровь небольших сроков хранения (3 – 5 суток), отмытые и размороженные эритроциты.
Шок при переливании гемолизированной
и денатуированной крови
Это осложнение развивается при переливании крови, которая была заготовлена или хранилась неправильно. При переливании такой крови в сосудистое русло попадают продукты разрушения эритроцитов или денатурированных белков плазмы, альбумина Клиническая картина. Осложнение возникает в первые 4 часа. Симптомы сходны с таковыми при гемотрансфузионном шоке. Исход чаще всего летальный.
Лечение. Лечебные мероприятия такие же, как при гемотрансфузионном шоке.
Профилактика. Правильная оценка качества крови перед гемотрансфузией.
Синдром массивной гемотрансфузии
Это осложнение является одним из серьезных осложнений при переливании крови. Массивным переливанием крови считают введение в кровеносное русло реципиента одновременно 2500 мл донорской крови (40 - 50 % объема циркулирующей крови) в течение 24 часов
Механизм развития синдрома сложен и обусловлен действием ряда факторов.
Температурный фактор. При переливании значительного количества крови, хранившейся в холодильнике, наблюдается гипотермия организма, она обуславливает скованность тела, озноб, мышечную дрожь, приводит к различным нарушениям функционирования сердечно - сосудистой системы.
Цитратная интоксикация.
Микроэмболия. В консервированной крови в процессе хранения образуются микросгустки и агрегаты форменных элементов. Поступая в сосудистое русло, они закупоривают легочные капилляры, нарушая кровообращение в легких. В результате расстройства микроциркуляции жидкая часть крови выходит из сосудов и пропитывает интерстициальную легочную ткань. Развивается синдром “мокрого легкого”, обуславливающий нарушения дыхания.
Нарушение микроциркуляции. В результате переливания больших количеств крови отмечается уменьшение величины электрического потенциала эритроцитов, изменяется вязкость крови, магнитные и парамагнитные свойства плазмы. Эритроциты начинают сближаться и склеиваться. Агрегаты эритроцитов донора и реципиента закупоривают капилляры. Вследствие повышенной агрегации форменных элементов и нарушения текучести крови нарушается микроциркуляция на периферии и в органах. Происходит быстрая секвестрация форменных элементов, т. е. выход их из циркуляции и депонирование во внутренних органах (селезенка, печень, легкие). Для циркулирующей крови характерно развитие гемодилюции.
Нарушение гемостаза (коагулопатия). Массивная гемотрансфузия приводит к повышеннию фибринолитической активности крови, гипофибриногенеми, тромбцитопении. Эти изменения обуславливают повышенную кровоточивость
Клиническая картина. Синдром массивных гемотрансфузий развивается в течение первых суток. Могут появляться различные нарушения со стороны сердечно - сосудистой системы - сосудистый коллапс, асистолия, брадикардия, остановка сердца, фибрилляция желудочков сердца. Развивается симптоматика ДВС - синдрома. Развивается картина отека легких: одышка, цианоз, тахикардия, влажные хрипы в легких. Проявляется геморрагический синдром: кровоточивость ран, мелкоточечные кровоизлияния в ткани органов, реже кровотечение из почек, кишечника. Может развиться печеночно-почечная недостаточность (олигурия, анурия, желтуха). При лабораторных исследованиях выявляются: гипокальциемия, гиперкалиемия, гипохромная анемия с лейкопенией и тромбопенией, снижение уровня гамма - глобулина, альбумина, фибриногенопения, гипотромбинемия, тромбоцитопения.
Профилактика и лечение. С целью профилактики необходимо:
переливать строго одногруппную консервированную цельную кровь с максимально коротким сроком хранения.
одновременно с переливанием крови вводить низкомолекулярные кровезаменители (полиглюкин, реополиглюкин, гемодез, реомакродекс и др.) На каждые 1500 - 2000 мл перелитой крови вводится 500 мл плазмозамещающего раствора.
Лечение синдрома массивной гемотрансфузией, основано на комплексе мероприятий, направленных на нормализацию системы гемостаза и устранение главных проявлений синдрома (шока, капиллярного стаза, нарушения кислотно-щелочного, электролитного и водного баланса, поражения легких, почек, надпочечников, анемии). При развитии клинических признаков вводят эпсилонаминокапроновую кислоту, переливают тромбоцитную массу, концентрированные растворы сухой плазмы, альбумин, небольшие дозы свежей эритроцитарной массы, вводят антигемофильную плазму и гамма - глобулин. С целью коррекции нарушений микроциркуляции вводят дезагреганты. Назначают курантил (4 - 6 мл 0,5 % раствора), эуфиллин (10 мл 2,4 % раствора), трентал (5 мл) и ингибиторы протеаз (трасилол, контрикал в больших дозах - по 80000 - 100000 ед. на одно внутривенное введение). Объем трансфузионной терапии определяется выраженностью гемодинамических нарушений. Проводят коррекцию нарушений кислотно-щелочного равновесия. Для нормализации диуреза используют осмотические диуретики. Назначают гепарин (средняя доза 24000 ед. в сутки при непрерывном введении). Проводят плазмоферез (удаление не менее 1 л плазмы и замещение ее свежезамороженной донорской плазмой в объеме не менее 600 мл).
Синдром гомологичной крови. Это осложнение развивается при массивной гемотрансфузии, в случае использования крови от многих доноров. Обусловлено оно индивидуальной несовместимости белков плазмы. В основе синдрома лежат нарушение микроциркуляции, стаз эритроцитов, микротромбозы, депонирование крови.
Клиническая картина. Появляется бледность кожных покровов с синюшным оттенком, частый слабый пульс, артериальная гипотония, повышается центральное венгозное давление. При аускультации в легких определяются множественные мелкопузырчатые влажные хрипы. Может развиться отек легких. Признаками его являются крупнопузырчатые влажные хрипы, клокочущее дыхание. Уменьшается ОЦК. Отмечается падение гематокрита, замедление времени свертывания.
Профилактика. Рациональное сочетание донорской крови и кровезамещающих растворов.
3. ОСЛОЖНЕНИЯ ИНФЕКЦИОННОГО ХАРАКТЕРА
Выделяют 2 вида осложнений инфекционного характера:
бактериально - токсический шок;
передача инфекционных заболеваний.
Бактериально-токсический шок. В настоящее время это осложнение развивается редко. Его причиной является инфицирование крови во время заготовки, хранения и поступление микроорганизмов, продуктов их жизнедеятельности в сосудистое русло при гемотрансфузии.
Клиническая картина. Бактериально-токсический шок может развиваться во время переливания крови или через 30 - 60 минут после неё. Появляются сотрясающий озноб, рвота, одышка, резко повышается температура тела. Больной возбуждён, сознание затемнено. Отмечается покраснение лица, сменяющееся цианозом Пульс становиться нитевидным, частым, снижается артериальное давление. Могут отмечаться непроизвольное мочеиспускание и дефекация. На вторые - третьи сутки развиваются токсический миокардит, сердечная и почечная недостаточность, геморрагический синдром.
Лечение. Проводят лечебные мероприятия как при гемотрансфузионном шоке, но добавляется антибиотикотерапия, проводится интенсивная дезинтоксикационная терапия, сердечные средства, при необходимости обменно-замещающее переливание крови, гемосорбция.
Профилактика. Строгое соблюдение правил макроскопической оценки качества крови.
Заражение инфекционными заболеваниями. При переливании крови возможно заражение реципиентов СПИДом, сифилисом, гепатитом В и С, малярией, гриппом, сыпным и возвратным тифами, токсоплазмозом, инфекционным мононуклеозом, цитомегаловирусной инфекцией. Время проявления первых симптомов, клиника и лечение зависят от заболевания. Профилактика. Тщательный отбор доноров и выявление среди них потенциальных источников инфекции.
ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПРИ ВОЗНИКНОВЕНИИ
ПОСТТРАНСФУЗИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ
В случае возникновения посттрансфузионных осложнений одновременно с оказанием больному экстренной помощи проводится комплекс организационных мероприятий.
О возникновении осложнения ставится в известность главный врач лечебного учреждения.
Главный врач немедленно сообщает о возникшем осложнении в местные органы здравоохранения и главному врачу областной станции переливания крови. Одновременно с этим изымаются флаконы (пакеты) с кровью или компонентами крови того же донора, препаратов крови или кровезаменителей серии, вызвавшей осложнение. На областную станцию переливания крови немедленно направляется для исследования оставшаяся часть трансфузионной среды и 2 пробирки крови больного (по 10 мл) в сопровождении копии истории болезни и пояснительной записки. Кроме того, кровь отправляется для бактериологического исследования. В случае смерти больного обязательно проводится патологоанатомическое вскрытие.
На станции переливании крови вводится запрет на выдачу оставшихся компонентов крови того же донора, приостанавливается применение препаратов или кровезаменителей серии, вызвавшей осложнение (до получения результатов арбитражного анализа), во всех лечебных учреждениях, в которые данная трансфузионная среда была направлена
Сотрудники станции переливания крови обязаны провести мероприятия по установлению причин возникновения посттрансфузионного осложнения: произвести макрооценку трансфузионной среды с учетом всех требований инструкции по ее применению; в случае развития осложнения после переливания крови или ее компонентов провести повторные определения групповой и резус - принадлежности крови донора и реципиента, определить наличие антител систем АВО и резус, исследовать совместимость крови донора и реципиента по антигенам системы АВО и резус.
О возникшем посттрансфузионном осложнении немедленно сообщается в Центр трансфузиологической помощи Республиканской станции переливания крови, в лабораторию Государственного контроля за качеством крови, ее компонентов и кровезаменителей и направляют в последнюю на арбитраж 3 - 5 флаконов кровезаменителей или препарата крови той же серии, которая вызвала осложнение
Комиссия под председательством главного врача областной станции переливания крови с привлечением главных специалистов проводит расследование причин возникновения посттрансфузионного осложнения, выявляет факты нарушения действующих положений и инструкций, составляет акт расследования и представляет его в местные органы здравоохранения вместе с заключением и рекомендациями по предупреждению возникновения осложнений.
По результатам расследования комиссии проводится обсуждение на врачебной конференции имевшего место случая посттрансфузионного осложнения и принимается решение по устранению выявленных недостатков и привлечению виновных лиц к ответственности (дисциплинарные взыскания, передача материалов в следственные органы).
Осуществляя переливание крови, всегда следует помнить, что переливание крови может стать причиной развития тяжелых патологических процессов, если при гемотрансфузии будут нарушены основные правила, которые должны выполняться в процессе проведения этой операции.
ПЕРЕЛИВАНИЕ КРОВЕЗАМЕЩАЮЩИХ РАСТВОРОВ
Определение показаний к переливанию.
Определение показаний к трансфузии кровезамещающих растворов основывается на оценке состояния больного, характера патологического процесса и эффекта которого следует достичь.
Определение комбинаций кровезаменителей. Комбинация кровезаменителей подбирается исходя из показаний к проведению трансфузионной терапии.
Определение противопоказаний к переливанию. Необходимо выяснить наличие у больного сопутствующей патологии, собрать трансфузиологический аллергологический анамнез, т. е. сведения о переносимости больным в прошлом кровезамещающих жидкостей, и определить наличие аллергических заболеваний. Подбор препаратов осуществляется с учетом выявленных фактов.
Выбор пути введения кровезаменителей. В большинстве случаев кровезаменители вводятся внутривенно. Можно вводить также через зонд для питания в кишечник после операций на желудке, пищеводе. Подкожное введение в настоящее время практически не применяется.
Определение пригодности кровезамещающих жидкостей. Проверяется срок годности препарата, целость флакона. Затем производится визуальная оценка трансфузионной среды. Наличие хлопьев, пленки на поверхности, осадка, помутнение раствора свидетельствует о её недоброкачественности. Такие среды переливать нельзя.
Техника переливания. Кровезамещающие растворы переливают также как и кровь с использованием одноразовых пластиковых систем.
Проведение биологической пробы. При переливании некоторых кровезаменителей необходимо проводить биологическую пробу (полиглюкин, белковые гидролизаты, жировые эмульсии и. т. д.). Биологическая проба проводится путем прерывистого введения 5, 10,15 мл препарата с интервалом 3 мин. Отсутствие реакции (беспокойство, тахикардия, затрудненное дыхание, гиперемия лица, зуд кожи, появление сыпи, падение артериального давления) свидетельствует о возможности трансфузии. Для некоторых растворов биологическая проба проводится по другим схемам. Так при переливании полиглюкина после вливания первых 10 и последующих 30 капель делают перерыв на 3 мин и наблюдают за реакцией. Растянутая биологическая проба проводится при переливании жировых эмульсий. Первые 10 минут вводят препарат со скоростью 10 - 20 капель в 1 минуту, в случае отсутствия реакции препарат вводят 20 - 30 капель в минуту.
Определение скорости введения препарата. Кровезамещающие растворы можно вводить капельно и струйно. Струйное вливание проводят в экстренных ситуациях (шок, массивная кровопотеря, реанимационные мероприятия). Затем переходят на капельное введение 60 - 70 капель в 1 минуту. Скорость капельного введения зависит от вида кровозамещающего раствора.
Препараты дезинтоксикационного действия и электролитные растворы вводятся со скоростью 40 - 50 капель в 1 мин.
Белковые препараты - 20 капель в 1 мин. Более быстрое введение уменьшает количество усеваемого аминного азота. Кроме того, количество осложнений больше при быстром введении препаратов.
Наблюдение за состоянием больного. В течение всего времени трансфузии необходимо осуществлять наблюдение за состоянием больного. Оценивается субъективное самочувствие больного, поведение, внешний вид, цвет кожных покровов, контролируется частота пульса и дыхания, артериальное и центральное венозное давление. Необходимо контролировать диурез. В случае появления первых признаков трансфузионных реакций вливание прекращается, при необходимости проводится лечение.
Регистрация переливания. Переливание ряда кровезамещающих растворов обязательно регистрируется (полиглюкин, реополиглюкин, белковые препараты и. т. д.). В истории болезни оформляется протокол трансфузии. В нем отражаются показания к переливанию, записывается количество и вид введенных препаратов, наличие реакций. Для этого используются специальные вкладыши, но можно записывать все сведения вручную. Трансфузия также регистрируется в журнале регистрации переливаний кровезамещающих растворов.
Осложнения и побочные реакции
При переливании кровезамещающих растворов могут возникнуть осложнения, обусловленные нарушением техники переливания. Они описаны выше.
Побочные реакции на введение кровезамещающих растворов делят на аллергические, пирогенные, токсические. Пирогенные реакции клинически проявляются в повышении температуры тела, появлении озноба во время или после трансфузии. Аллергические реакции чаще встречаются у лиц, страдающих аллергическими заболеваниями. Клинические проявления могут быть различными - от появления кожного зуда и сыпи до развития анафилактического шока. Токсические реакции выражаются в головных болях, тахикардии, увеличении печени, болях в пояснице, изменении мочи. Чаще они обусловлены переливанием кровезамещающих растворов, содержащих токсические вещества, образовавшиеся в результате неправильного хранения. Наиболее часто реакции возникают при переливании белковых препаратов, жировых эмульсий.
Лечение трансфузионных реакций. В случае появления реакции немедленно прекращают трансфузию. Вводят следующие препараты:
10 % раствора хлорида кальция 10 мл внутривенно.
антигистаминные препараты (димедрол, супрастин).
1 % раствор промедола 1 мл.
проводится симптоматическая терапия (сосудосуживающие и сердечные средства, кортикостероиды)
Профилактика. Строгое соблюдение правил переливания, выясненение трансфузиологического и аллергологического анамнеза, проведение биологической пробы (для кровезаменителей, где она предусмотрена).

Приложенные файлы

  • docx 14706955
    Размер файла: 197 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий