СОВРЕМЕННАЯ эндодонтия

А. К. НИКОЛИШИН
СОВРЕМЕННАЯ
эндодонтия
ПРАКТИЧЕСКОГО ВРАЧА
2-е издание
переработанное и дополненное
Полтава - 1998
УДК 616. 314. 18-002+616.71-018. 44-002] -08
Автор: доктор медицинских наук, профессор Николишин Анатолий Карлович зав. кафедрой терапевтической стоматологии Украинской медицинской стоматологической академии.
Книга посвящена современным технологиям эндодонтического лечения осложненного кариеса. В отдельной главе отражены клини-ко-анатомические особенности строения полости зуба и корневых каналов. Особое внимание уделено стандартизации эндодонтического инструментария согласно ИСО 3630, основным приемам подготовки корневого канала к эндодонтическому лечению, а также способам обтурации (заполнения) корневого' канала. Второе издание книги дополнено главами по применению коффердама, методам и режимам обработки эндодонтического инструментария, а также восстановлению зубов после эндодонтического лечения. В отдельной главе даны практические рекомендации по применению современных технологий в эндодонтической практике.
Для врачей-стоматологов, интернов, субординаторов и студентов стоматологических факультетов медицинских университетов и академий.
- Рецензенты: доктор медицинских наук, профессор Борисенко Анатолий Васильевич - зав. кафедрой терапевтической стоматологии Национального медицинского университета имени академика А. А. Богомольца;
доктор медицинских наук Куцевляк Валентина Фёдоровна - профессор кафедры терапевтической стоматологии Харьковского института усовершенствования врачей.
^ВЫ 966-573-017-7
Предисловие ко 2-му изданию
После выхода в свет первого издания книги автор получил многочисленные отзывы, которые свидетельствуют о большом интересе к новым современным методам лечения в^области эндо-донтии.
За этот период в издательстве АО «Стоматология» вышла книга Е. В. Боровского, Н. С. Жоховой «Эндодонтическое лечение». М., 1997, 64 с., в которой описан современный эндодонтиче-ский инструментарий и методики лечения осложненного кариеса. Специальный выпуск журнала «Новое в стоматологии» также был посвящен эндодонтии, в котором акцентируется внимание на необходимость применения современного оборудования, инструментария и зарубежных технологий в лечении пульпитов и периодонтитов (Е. Иоффе, 1997).
В отдельных журнальных статьях также изложены важные для практической стоматологии сведения по применению современных технологий в эндодонтической практике (Е. В. Боровский, 1997; Ю. М. Максимовский, 1997; Л. А. Мамедова, 1997; Н. С. Жо-хова, И. М. Макеева, 1997; А. Ж. Петрикас, 1997).
К сожалению, эти публикации разрознены, изданы небольшим тиражом и не могут в полной мере удовлетворить возросший интерес к эндодонтическому лечению у врачей-стоматологов.
Кроме этого, на проведенных в России (Москва, сентябрь-октябрь 1997 г.) выставках стоматологического оборудования и научно-практических конференциях с участием иностранных фирм были представлены новые разработки по эндодонтическому лечению осложненного кариеса (применение Профайлов 04 серии 29 и термафилов фирмы То/за Оелй/ Ргооиаз и производства фирмы Маллифер; новый многофункциональный эндодонтический наконечник «Сапа! 1-еаоег 2000» фирмы 8ЕТ, позволяющий за очень короткий промежуток времени проводить очистку, расширение, орошение и обтурацию корневого канала).
Эти и другие сведения по применению современных технологий в области эндодонтии вызвали огромный интерес у практических врачей.
Во втором издании книги нашли отражение упомянутые разработки. Внесены дополнения во 2, 3 и 8 главы книги, переработана глава «Очистка и стерилизация аидодонтиче-ских инструментов», написаны и включены в текст новые главы: «Коффердам и его применение в эндодонтии» и «Восстановление зубов после эндодонтического лечения».
В Приложение добавлена информация о видах стандартных анкерных штифтов (постов).
В процессе подготовки второго издания книги были использованы публикации отечественных и зарубежных авторов последних лет, а также каталоги известных зарубежных фирм по производству стоматологического оборудования, эндодонтического инструментария и медикаментов.
Просмотрены материалы видеофильмов по эндодонтии фирмы Ти1за Оеп1а1 Ргоачс1з (США), фильм «Тпе Оелй/ Оат» фирмы «Нудетс (Бельгия) и любезно представленный нам проф. Карлом Бергом (Германия) видеофильм «СапаНеааег 2000. Т1. ТНап Епао-8е1», за что мы искренне ему признательны.
Автор надеется, что новое издание пособия поможет студентам стоматологических факультетов университетов и академий в освоении своей будущей специальности, а также будет полезно врачам-интернам и практическим врачам, работающим в области терапевтической стоматологии.
Все замечания и предложения по улучшению содержания книги автор примет с искренней благодарностью.
Наш адрес: 314011, г. Полтава, , ул. Комсомольская, 50. Тел.: (05322) 2-28-82, (0532) 66-24-96.
Введение
С введением рыночных отношений в Украине и в других странах СНГ появилась возможность приобретения современных, порой дорогостоящих, зндодонтических инструментов и стоматологических материалов зарубежных фирм и внедрения их в практическое здравоохранение.
Во все больше обостряющейся конкурентной борьбе многие частнопрактикующие врачи-стоматологи с успехом применяют современные зарубежные технологии (композитные пломбировочные материалы, стеклоиономерные цементы, эндодонтиче-ский инструментарий), которые в известной мере превосходят аналогичные образцы отечественного производства. В государственных (бюджетных) организациях (стоматологических поликлиниках, отделениях, кабинетах) из-за недостаточного финансирования передовые технологии внедряются значительно медленнее.
Открывшиеся в Украине совместные предприятия и фирмы, специализирующиеся по продаже зарубежных стоматологических инструментов и материалов, не всегда имеют полный перечень стоматологического инструментария и других аксессуаров для эндодонтии. Поэтому начинающий врач-стоматолог, приобретая стоматологические инструменты и материалы, в первую очередь должен решить возникающую перед ним проблему - что приобретать, у кого и какого качества. В рекламных проспектах известных зарубежных фирм по производству эндодонтического инструментария (Маллифер, МАНИ, У1)1У, Керр, Микро Мега, Отто Шуман) не всегда имеется достаточное количество информации, чтобы в полной мере удовлетворить врачей-стоматологов и студентов старших курсов будущих специалистов-стоматологов по вопросу лечения осложненного кариеса.
Внедрение передовых зарубежных технологий в стоматологическую практику замедляет в известной мере отсутствие учебных пособий по стоматологии и терапевтической стоматологии, в частности. Поэтому обучение студентов на стоматологических факультетах проводится в основном по устаревшим
ВВЕДЕНИЕ
учебникам и учебным, пособиям, в которых по известной причине вопросы эндодонтического лечения осложненного кариеса, применяемые за рубежом, или плохо раскрыты, или вовсе отсутствуют.
В изданной в 1984 году монографии В. С. Иванова и соавторов по эндодонтии «Практическая эндодонтия. М., 1984. 220 с.^ содержатся теоретические и практические вопросы лечения осложненного кариеса, однако некоторые положения, касающиеся применения современного эндодонтического инструментария, требуют значительных дополнений и уточнений.
Вышедшее в 1996 году на русском языке издание по эндодон-тическому инструментарию фирмы УО\У (Кгаттег, ЯсМеррег «Пользователю эндодонтических инструментов фирмы УВ^, в переводе к. м. н. А. М. Соловьевой) во многом помогает врачам-стоматологам в решении проблемы. Однако, в нем содержится лишь информация по описанию эндодонтического инструментария, и, кроме того, небольшой тираж пособия не может в полной мере удовлетворить возросший интерес к новым технологиям, практических врачей и студентов.
В связи с отсутствием учебных пособий по современным технологиям в области эндодонтии, многие врачи-стоматологи и до настоящего времени работают по-старинке, применяя устаревшие образцы отечественного эндодонтического инструментария из малого, среднего и, реже, большого набора по эндодонтии, которые во многом уступают аналогичным образцам зарубежных фирм. А это не может не сказываться на качестве лечения больных.,
Из наглядного примера, приведенного в докладе проф. Е. В. Боровского на VI съезде стоматологов России, следует, что из 314 зубов, леченных по поводу периодонтита в ЦНИИСе, только у 123 зубов корневые каналы были запломбированы до верхушки, а из 146 зубов, покрытых дорогостоящими металлокера-мическими конструкциями, в 75 зубах (513%1) каналы были запломбированы не до верхушки корня. Анализ результатов лечения зубов с периодонтитами свидетельствует, что в зубах с некачественным пломбированием корневых каналов (не до верхуш-к12 корня) только в 6,6% случаях не были обнаружены деструк-
ВВЕДЕЯИЕ
пивные изменения. А это часто приводит к снятию дорогостоящих металлокерамических конструкций, устранению врачебных ошибок и осложнений, повторному лечению (или удалению зубов) с последующим протезированием полости рта чаще за счет средств пациента. Здесь очень важно напомнить основную врачебную заповедь - <Не вреди/»; и все ли мы делаем для качественного лечения осложненного кариеса? Все'ли врачи-стоматологи знакомы и применяют на практике современные зарубежные технологии по эндодонтическому лечению пульпита и периодонтита?
Некачественное консервативное лечение зубов по поводу периодонтита очень часто является также причиной развития хрониосепсиса и хрониоинтоксикации, а иногда и еще более грозных осложнений гнойных воспалительных заболеваний челю-стно-лицевой области, при которых требуется длительное стационарное лечение (Н. Н. Бажанов и совет., 1996; Ю. М. Макси-мовский, 1996). Поэтому не случайно в принятых резолюциях I съезда стоматологической ассоциации Украины (Полтава, 25 26 сентября 1996 г.) и VI съезда стоматологов России (Москва, 913 сентября 1996 г.) поднят вопрос о необходимости более быстрого внедрения новых технологий, издания учебников и учебных пособий, в которых нашли бы отражение современные научно-обоснованные разработки ученых зарубежных стран и в области эндодонтии.
Настоящее издание направлено на разрешение в известной мере затронутых вопросов и преследует цель обратить внимание врачей-стоматологов и студентов старших курсов на современные, передовые технологии зарубежных стран в области эндодонтии и разработки отечественных ученых в этой области. Автор полностью дает себе отчет в том, что в небольшом по объему издании очень трудно охватить многообразные вопросы, касающиеся этиологии, патогенеза, особенностей клинических проявлений пульпитов и периодонтитов, которые довольно обстоятельно изложены в ранее опубликованных монографиях и учебных пособиях (Е. С. Яворская, Л. И. Урбанович, 1964; М. И. Грошиков. 1965; Е. В. Левицкая и совет., 1973; И. Б. Беляев, 1974; В. С. Иванов и совете., 1984. 1990; А. И. Рыбаков, В. С. Иванов. 1980; В. И. Яковлева и совет., 1992). Поэтому в настоящем
ВВЕДЕНИЕ
издании эти вопросы умышленно упущены, а обращено особое внимание читателей на новые передовые современные технологии в области эндодонтии (описание эндодонтического инструментария, утвержденного Международной ассоциацией по стандартизации (ИСО 3630), материалы, применяемые для медикаментозной обработки и обтурации корневых каналов, а также способы их применения и другие важные вопросы).
В отдельной главе изложены практические рекомендации по применению новых современных технологий в эндодонтии.
В приложении представлен перечень эндодонтического инструментария, который выпускают известные зарубежные фирмы, а также новые лекарственные препараты, которые применяются для медикаментозной обработки и обтурации корневых каналов.
Пособие написано на основании изучения иностранной и отечественной литературы, проспектов зарубежных фирм, специализирующихся по производству эндодонтического инструментария и стоматологических материалов (Маллифер, МАНИ, УОУ/, Керр, Отто Шуман, Микро Мега, Септодонт), а также опыта работы с больными, нуждающимися в эндодонтическом лечении на кафедре терапевтической стоматологии Украинской медицинской стоматологической академии.
Автор приносит слова искренней благодарности зав. кафедрой терапевтической стоматологии Минского медицинского института, доктору медицинских наук, профессору Леус П. А., а также сотрудникам кафедры за любезно предоставленные материалы и помощь в подготовке настоящего издания.
Иллюстрации, представленные в книге, выполнены студентом 5 курса стоматологического факультета УМСА Гриценко Ю. Ю., за что автор ему искренне признателен.
При написании учебного пособия автор испытывал определенные трудности, поэтому все замечания и предложения по улучшению работы будут приняты с благодарностью.
Предназначена для студентов и субординаторов стоматологических факультетов медшщнских университетов и академий, а также врачей-интернов и врачей-стоматологов, специализирующихся в области терапевтической стоматологии.
Глава 1. КЛИНИКО-АНАТОМИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ СТРОЕНИЯ ПОЛОСТИ ЗУБА И КОРНЕВЫХ КАНАЛОВ
Прежде чем приступить к изложению материала о клинико-анатомических особенностях строения зубов; необходимо дать определение понятию эндодонтия. Эндодонтия это наука об анатомии, патологии и методах лечения полости зуба и корневых каналов (эндодонта). Под эндодонтическим вмешательством следует понимать любое врачебное действие с лечебной целью, которое осуществляется через полость зуба или в ее пределах (В- С. Иванов и соавт., 1984). В широком смысле под эндодонтией следует понимать одонтохирургическое вмешательство внутри зуба с целью его сохранения, с последующим восстановлением формы и функции зуба терапевтическими (пломбирование) или ортопедическими методами.
Рассматривая вопросы об особенностях клинико-анатомиче-ского строения зубов, в первую очередь следует упомянуть о признаке угла и кривизны коронки, которые необходимо учитывать при реставрации зубов и протезировании (моделировании разрушенной коронки зуба).
В этой главе речь будет идти о наиболее важных клинико-анатомических и топографоанатомических взаимоотношениях полости зуба и корневых каналов, которые имеют непосредственное отношение к эндодонтическим вмешательствам.
Полость зуба во многом повторяет форму коронки и поэтому в разных группах зубов отличается друг от друга. В однокорневых зубах полость зуба непосредственно переходит в корневой канал, который как правило хорошо проходим и на поперечном сечении имеет округлую или овальную форму. Строение корневых каналов в разных группах зубов отличается друг от друга. Знание топографии корневых каналов необходимо при выполнении эндодонтических манипуляций.
Для клинициста очень важно знать также длину корневого канала. По данным большинства зарубежных исследователей (Харти, 1976; Хулсман, 1993 и др.) для определения глубины (длины) корневого канала необходимо делать контрольное
12
ГЛАВА 1


Представленные данные таблиц 1-3 свидетельствуют, что длина зубов отличается друг от друга. Поэтому в клинике нужно стремиться к индивидуальному определению длины корневого канала, используя рентгенологическое исследование.
Для определения длины корневого канала по К-грамме очень важно знать анатомическое строение верхушки корня.
На рис. 1 схематически представлен продольный разрез корня зуба в его апикальной части.
На расстоянии 0,5 - 1,0 мм от сужения корневого канала (а) и таком же расстоянии от рентгенологической верхушки (в) обычно открывается верхушечное отверстие корневого канала (б). Апикальная часть корневого канала как правило располагается под некоторым углом к магистральному каналу.
В связи с указанными топографоанатомическими взаимоотношениями на рентгенограмме запломбированный на всем протяжении корневой канал выглядит как-будто бы не полностью запломбированным до верхушки корня, примерно на 1-2 мм от К-логической верхушки. Поэтому мнение некоторых практических врачей, которые считают качественным пломбирование канала вплоть до К-логической верхушки, следует считать ошибочным и неправомочным, так как верхушкой корня на рентгенограмме служит обычно отложение вторичного цемента (см. рис. 1).
Корни зубов, которые обычно уплощены в медио-дисталь-ном направлении, имеют суженные корневые каналы. В таких корнях существует танденция к разделению на два канала. В таблице 4 представлено процентное содержание раздвоенных корневых каналов в разных группах зубов.
ГЛАВА ;


0-5-1 л<м
0-5-1мм

Рис. 1. Схематическое изображение верхушечной части корневого канала:
а) сужение корневого канала;
6) верхушечное отверстие корневого канала;
в) цемент корня (рентгенологическая верхушка) С по НаПу, 1976)
14
ГЛАВА /


Таблица 4
Процентное соотношение зубов, имеющих по два канала в одном корне
(по Меаатё, 5гос1г, 1990)
Центральные и латеральные резцы

40% нет
Клыки

Первый премоляр!'
23°
.04%
ч|62^^меют.два. '' : корня) ^


__ .. :'.: ., . . »/...-. -:- :.
Второй премайяр

Первый м
медиальный
дистапьны

30%
медиальный щечный канал в 60%
рвйаеЩвойной


87% ;,5%
К общим для всех групп зубов следует отнести также наличие ступенек (зазубрин) в корневом канале и мелких ответвле-' ний от магистрального канала, чаще в области верхушки корня. Существуют разные варианты строения корневых каналов.
Бренк (1982) выделил четыре типа каналов в одиокорне-вых зубах (рис. 2):
к 1 типу относятся зубы, которые имеют один корневой канал, продолжающийся на всем протяжении до верхушки корня;
ко II типу относятся зубы, имеющие два корневых канала, которые в области верхушки корня соединяются и заканчиваются одним корневым каналом;
к III типу относятся зубы, которые имеют два корневых ка
ГЛАДА 1 15
нала на всем его протяжении и открываются двумя отдельными верхушечными отверстиями;
к IV типу зубов относятся зубы, которые имеют один корневой канал, заканчивающийся в апикальной части корня двумя самостоятельными каналами (с двумя апикальными отверстиями).



Рис. 2. Четыре типа корневых каналов в однокорневых зубах:
а) I тип; 6) - II тип; в) - III тип; г) - IV тип.
Другие варианты строения зубов, по мнению Бренка, встречаются очень редко. Это прежде всего наличие двух каналов с различным количеством ответвлений между ними или разветвление корневого канала в виде дельты в области верхушки корня. Анализируя различные варианты строения каналов, следует заметить, что латеральные ответвления от магистрального канала встречаются в клинической практике довольно часто, примерно в 50% случаев. Они обычно отходят под разным углом от магистрального канала и могут заканчиваться слепо или сообщаться с периодонтом, как показано на рисунке 1. Такие анастомозы имеют важное практическое значение, так как при воспалении пульпы через них могут проникать микроорганиз-
16
ГЛАВА 1


мы или их токсины в периодонт, вызывая его воспаление, или наоборот, периодонтит может явиться причиной последующего развития воспаления в ткани пульпы.
Эндодонтические манипуляции при лечении пульпита и пе риодонтита легче всего проводить в молодом возрасте, так ка« у пожилых людей корневые каналы постепенно сужаются из за отложения вторичного (заместительного) дентина. По мер образования вторичного дентина в полости зуба и в корневьс каналах пульпа склерозируется, меняет свою функцию и посте пенно отмирает. В таких зубах остаются лишь отдельные уча;
стки жизнеспособной пульпы у верхушки корня. Длительно раздражение пульпы, которое имеет место при хронической кариесе, также ускоряет процесс образования вторичног дентина. В зубах со значительным отложением вторичной дентина корневой канал на рентгенограмме или совсем не ви ден, или просматривается в виде узкой полоски. Такие зубх представляют известные трудности при эндодонтическом ле чении, вместе с тем при использовании современного эндо донтического инструментария и новых технологий эти трудно сти можно преодолеть и качественно запломбировать корне вой канал. Из особенностей строения корневых каналов отдель ных групп зубов необходимо отметить следующее.
Полость зуба верхнего центрального резца как правило име ет долотообразную форму и переходит непосредственно в корю вой канал. В области шейки зуба канал обычно расширен в вес тибуло-оральном направлении, а в средней и верхушечной част приобретает округлую форму. В области верхушки корня и,ег тральный и латеральный резцы верхней челюсти несколько изо гнуты и отклонены от средней линии дистально. На рис. 3 (а, б схематически представлены наиболее часто встречающиеся топо графоанатомические взаимоотношения коронковой и корнево части пульпы резцов верхней челюсти анфас, в профиль, также на поперечном сечении устьевой части корневого кана ла и в его апикальной части. Пунктиром обозначен доступ корневому каналу, т. е. тот участок твердых тканей зуба, которы необходимо удалить с целью создания свободного доступа в ко{ невой канал.
ГЛАВА /


О

о


Рис. 3. Клинико-анатомические особенности строения центральных (а) и латеральных (6) резцов, а также клыка (в) верхней челюсти (вид анфас, в профиль, поперечное сечение корня в области шейки зуба и верхушки корня, вид со стороны режущей поверхности). Пунктиром показано формирование доступа к корневым каналам (по НаЛу, 1976).
2-822
ГЛАВА 1


® ®



5


О



Рис. 4. Клинико-анатомические особенности строения премоля-ров верхней челюсти (а первый премоляр, б второй премоляр) (по НаПу, 1976).
ГЛАВА 1
19




Рис. 5. Клипико-апатомические особенности строения корней юляров верхней челюсти (а первый моляр, б второй моляр) по НаПу, 1976).
20
ГЛАВА ;


Полость зуба клыка верхней челюсти (рис. Зв) в известной мере повторяет форму коронки и непосредственно переходит в прямой, самый длинный корневой канал, который несколько сплющен в медио-дистальном направлении. В области верхуш-ки корня стенки его истончены. Поэтому при значительном расширении корневого канала существует опасность его перфорации.
Полость зуба первого премоляра верхней челюсти повторяет форму коронки зуба и как правило заканчивается двумя уг лублениями, переходящими в корневые каналы. В 62% случае! первый премоляр имеет два корня, в 84% два корневых ка нала при одном, чаще раздвоенном, или двух корнях. Корневы каналы как правило узкие, особенно в области верхушки корн (рис. 4а). При эндодонтическом лечении пульпита и периодон тита возникают трудности из-за плохой проходимости канало и наличия ответвлений от магистрального канала.
Второй премоляр (рис. 46) обычно имеет один корень один корневой канал, однако, как указывают Мессинг и Сто (1990), в 25% случаев в клинической практике встречается ра:
двоение канала или даже два отдельных корневых канала ( 15% случаев). Поэтому в клинической практике возможны з;
труднения при эндодонтическом лечении.
В первом моляре верхней челюсти как правило имеется тр корня и три корневых канала (рис. 5а). Небный канал обычн прямой и имеет округлую форму. Дистальный щечный кана прямой и на поперечном сечении как правило занимает це1 тральную часть корня. Медиальный щечный корень в 60% ел] чаев имеет два корневых канала. Поэтому среди клиницист< принято считать, что в первом моляре верхней челюсти имее ся четыре корневых канала. Если медиальный щечный корн вой канал один, то он обычно расширен в щечно-небном н правлении, трудно проходим и выглядит в виде узкой щел Медиальный щечный канал обычно длиннее дистального 1-2 мм за счет изгиба корня.
Полость зуба второго моляра верхней челюсти напомин;
форму полости первого моляра, сплюснутую в шечно-небж направлении. Корни и корневые каналы (их три) обычно
ГЛАВА 1 21
1-2 мм короче, чем в первом моляре. Щечные каналы несколько сужены, а небный канал обычно прямой, имеет округлую или овальную форму и хорошо проходим (рис. 56).
Третий моляр верхней челюсти имеет различные варианты строения вплоть до одного корня с различным количеством ответвлений в корневом канале. Из-за особенностей строения и плохого доступа третий верхний моляр представляет особые трудности в эндодонтическом лечении.
Немалые трудности при эндодонтическом лечении пульпита и периодонтита представляют нижние центральные и латеральные резцы в связи с уплощенными в медио-дистальном направлении корнями. Это особенно четко прослеживается у латерального резца (рис. 66). В 60% случаев корневые каналы резцов нижней челюсти имеют форму каналов I типа, в 35% случаев II типа и только в 5% III типа. Нижние резцы после моляров представляют наибольшую сложность при эндодонтическом лечении. Если в резцах имеется один корневой канал, то он обычно сужен в медио-дистальном направлении, имеет восьмиобразную форму и постепенно суживается по направлению к верхушке корня (рис. 6а, б).
Клык нижней челюсти вместе с клыком верхней челюсти относится к самым длинным зубам, имеет обычно один хорошо проходимый корневой канал, который несколько сужен в медио-дистальном направлении и изогнут дистально в области верхушки корня (рис. 6в). Сложности при эндодонтическом лечении представляют латеральные ответвления от магистрального канала.
Полость зуба первого премоляра нижней челюсти повторяет форму коронки и непосредственно переходит в корневой канал, который немного сужен в медио-дистальном направлении. В 27% случаев в первом премоляре имеется два канала и очень редко три канала IV типа. Раздвоение корневого канала происходит чаще в щечно-язычном направлении. Форма канала на поперечном сечении как правило овальная, а у верхушки корня приближается к округлой (рис. 7а).
Второй премоляр нижней челюсти имеет несколько вариантов строения, но чаще его корневой канал относится к I типу
ГЛАВА 1

а

0

е

о
Рис. 6. Клиыико-анатомические особенности строения нижнизД фронтальных зубов ( а центральный резец, б латеральный ре-я зец, в клык) (по Нат1у, 1976).
ГЛАВА I

а



©




О


Рис. 7. Клинико-анатомические особенности строения премрля-ров нижней челюсти ( а первый премоляр, б второй премоляр) (по НаПу, 1976).
ГЛАВА I


Рис. 8. Клинико-апатомические особенности строения моляров нижней челюсти (а - первый моляр, б - второй моляр) (по НаПу, 1976).
ГЛАВА 1 25
(рис. 76). В апикальной части корня как правило имеется изгиб в дистальную сторону и часто наблюдается раздвоение корневого канала. В некоторых случаях имеются ответвления от магистрального канала.
Первый моляр нижней челюсти имеет два корня. В 87% случаев в медиальном корне имеется два корневых канала. Как правило медиальный щечный канал более изогнут чем медиаль-но-язычный. На поперечном срезе каналы смещены дистальнее (ближе к дистальному корню) (рис. 8а). Поэтому при значительном расширении корневого канала может возникнуть опасность его перфорации. Дистальный канал обычно имеет строение I типа, в 30% случаев 11-1У типа, несколько расширен в щечно-язычном направлении и хорошо проходим. При наличии в медиальном корне одного канала он обычно имеет вид щели, сужен в медиально-дистальном направлении и, повторяя форму корня, изгибается в средней и нижней трети его длины.
Второй моляр нижней челюсти по форме напоминает первый моляр, за исключением более низкого раздвоения корневых каналов. Медиальный корень обычно содержит два канала, но иногда бывает один. В этом случае он имеет щелевидную форму и сужен в медио-дистальном направлении. Дистальный канал обычно прямой, хорошо проходим и имеет ответвления, которые трудно заполнить пломбировочным материалом. На К-граммах ответвления обычно плохо видны (рис. 76). Очень редко во втором моляре встречается один корень. При этом могут быть ответвления от магистрального канала.
Третий моляр нижней челюсти (зуб мудрости) представляет большие трудности в эндодонтическом лечении из-за отличий в клинико-анатомическом строении корней и корневых каналов, а также за счет плохого доступа к каналам.
Подводя итог зтой главы, следует подчеркнуть, что знание клинико-анатомических особенностей строения зубов и корней, топографоанатомических взаимоотношений магистрального канала и его ответвлений очень важны для правильного методического подхода к выбору метода лечения, правильной технологии эндодонтического лечения, которую невозможно применить на практике без знаний рекомендаций ИСО по эндодонтическому инструментарию.
26
Глава 2. ОСНОВНОЙ ЭНДОДОНТИЧЕСКИЙ ИНСТРУМЕНТАРИЙ
Как уже было сказано, эндодонтия представляет собой большое искусство, проблему, которую из-за сложности клинико-анатомического строения корневых каналов и сейчас нельзя считать полностью разрешенной.
Врач-стоматолог должен стремиться удалить пульпу или содержимое из корневого канала, обезвредить микрофлору и продукты ее жизнедеятельности в микроответвлениях каналов, сохранить в них еще живую пульпу и качественно (полностью) ;
обтурировать корневой канал. В старых отечественных учебниках и пособиях по терапевтической стоматологии эти эндодон-тические манипуляции описаны под названием: механическая или инструментальная обработка корневого канала (экстирпация пульпы при пульпитах), медикаментозная обработка корневого канала и пломбирование, заполнение (обтурация) корневого канала.
В современной зарубежной и отечественной литературе этапы эндодонтического лечения осложнений кариеса называют несколько по-иному: очистка и расширение корневого канала, медикаментозная обработка и пломбирование (обтурация) корневого канала.
Первый (начальный) и заключительный этапы эндодонтиче- | ского лечения по современным представлениям невозможно 1 провести без соответствующих навыков и наличия современно- 1 го эндодонтического инструментария. В связи с особыми, приближающимися к экстремальным, условиями работы в корневом канале эндодонтический инструментарий должен быть изготовлен из высококачественной, нержавеющей, биологически | нейтральной хромо-никелевой стали, например, «шведской» или «порошковой» стали, которую используют фирмы «Малли-фер», «УО^» и другие, и соответствующим образом стандартизирован. |
К сожалению, выпускаемые отечественные эндодонтические инструменты как правило изготавливались и изготавливаются из углеродистой или нержавеющей стали, которая по качеству
ГЛАВА 2
27


уступает зарубежным аналогам и, кроме того, отечественный эндодонтический инструментарий отличается от принятых международных стандартов. Поэтому он практически не может конкурировать с эндодонтическим инструментарием, который выпускают известные зарубежные фирмы (МАНИ, Маллифер, УП^У, Кегг, М1сго Ме§а и другие).
Перечень выпускаемого отечественного инструментария из малого, среднего и большого наборов по эндодонтии см. в монографии В. С. Иванова, Г. Д. Овруцкого, В. В. Гемонова Практическая эндодонтия, М., 1984. С. 101110.
Для унификации инструментария и удобства работы врача-стоматолога международная организация по стандартизации (1п1ета1!опа1 §(апааг112а(юп Ог§ашга1:юп, сокращенно 150 3630) приняла решение о стандартизации эндодонтического инструментария. Все эндодонтические инструменты, согласно рекомендаций ИСО, должны изготавливаться из высококачественной нержавеющей, биологически инертной хромо-никелевой стали с учетом формы (тип, вид инструмента), профиля (поперечного сечения), размера (диаметр в области вершины инструмента), длины (рабочей длины и рабочей части инструмента) и цветового кодирования (различные цвета ручки для ручных инструментов) и хвостовика СССога (для углового наконечника, а также разного количества колец на металлическом хвостовике для прямого или углового наконечников).
Кроме этого, ИСО 3630 были утверждены символы для идентификации типа инструмента и международная система кодирования номеров с целью создания удобств для работы врача и введения информации в компьютер при продаже инструментов (ИСО 6360).
В настоящее время зарубежные фирмы выпускают эндодонтический инструментарий для обработки и расширения корневых каналов как ручного, так и машинного применения, а также инструменты для заполнения (пломбирования) корневых каналов.
На рис. 9-10 представлен эндодонтический инструментарий ручного применения, на рис. 14 и17 для машинного
28
ГЛАВА 2


использования. Все они предназначены для удаления содержимого и расширения корневых каналов. Согласно ИСО 3630 большинству эндодонтических инструментов присвоен код и символ, который обозначается на ручке (хвостовике). Кроме того, для удобства работы врача-стоматолога каждый размер файлов имеет свой цвет ручки (хвостовика). Это облегчает поиск во время работы необходимого инструмента с учетом его типа и размера. Размеры эндодонтических инструментов и цветовой код предсталены в таблице 5.
Таблица 5
Размеры и цветовое кодирование эндодонтических инструментов

ГЛАВА 2 29
На рис. 9 (а) показан К-ример (дрильбор), код инструмента 451, символ треугольник в круге на ручке (хвостовике). К-файл (рашпиль) (рис. 9 в), код 452, символ квадрат. Флексикат файл (рис. 9 г), код 452, символ латинская буква Р. Кроме того на рис. 9 (6) представлен апикальный ример, который выпускает фирма МАНИ (Япония).
Все эти инструменты изготавливают из высококачественной биологически нейтральной хромо-никелевой стали методом закручивания и предназначены для удаления содержимого из корневых каналов и их расширения. К-тип инструмента обозначает название фирмы Керр, которая впервые начала производить эндодонтический инструментарий методом закручивания. В настоящее время все инструменты, которые изготавливаются способом закручивания, называют инструментами К-типа. Инструменты для расширения корневых каналов имеют 21 размер ИСО: 006, 008, 010, 015, 020, 025, 030, 035, 040, 045, 050, 055, 060, 070, 080. 090, 100, 110, 120, 130, 140, что соответствует толщине кончика рабочей части от 0, 06 мм до 1,40 мм. Кроме этого все эндодонтические инструменты для расширения каналов выпускаются разной рабочей длины (21, 25, 26, 28, 31 мм от кончика инструмента до основания ручки) (см. приложение 1). Каждый размер инструмента имеет свой цветовой код (см. таблицу 5). К-римеры и К-файлы от 06 до 40 размера изготавливают из проволоки четырёхугольного сечения. Начиная с 45 по 140 размеры К-римеры и К-файлы изготавливают из проволоки трехугольного сечения. Это связано с тем, что толстые размеры инструментов более жесткие и плохо изгибаются в корневом канале. Поэтому, чтобы придать инструменту большую гибкость и эластичность, их изготавливают из заготовок трехугольной формы. Кроме этого, малые размеры К-файлов от 08 до 40 размера изготавливают также из заготовок трехугольного поперечного сечения (это так называемые флексикат файлы осо-богибкие файлы, рис. 9 г). Благодаря трехугольному сечению инструмента обеспечивается одновременно как высокая гибкость, так и большая площадь рабочей поверхности, а также пространство для дентинных опилок, которые извлекаются из


F г

Рис. 9. Эпдодонтичгский инструментарий ручного использования, применяемый для очистки и расширения корневых каналов:
a) K-rcamer, б) apical rennu-rs, в) K-filc, r) flexicat files
ГЛАВА 2 31
; корневого канала во время его обработки. Флексикат файл при-'.меняется для расширения каналов в изогнутых корнях.
,* Кончики К-римеров и К-файлов обычно острые, изготовле-^ны под углом в 75°, однако К-римеры имеют меньшее количество витков на единицу рабочей поверхности (рис. 9). Разница .^между К-файлами и флексикат файлами, как было уже сказа-^но, состоит в разной форме заготовок проволоки, из которой 'изготовлены инструменты (четырехугольная или трехугольная :;-форма поперечного сечения), а также в форме кончика инструмента. Флексикат файлы имеют закругленный кончик инструмента (так называемый БАТТ-тип), благодаря которому инструмент беспрепятственно проходит через узкие и изогнутые йорневые каналы.
" Для расширения и удаления путридных масс из апикальной ^части изогнутых корневых каналов фирма МАНИ (Япония) 'Выпускает апикальный К-ример (рис. 9 б), который имеет не-^большое количество витков только в области кончика инструмента, благодаря которым хорошо извлекаются дентинные 'опилки и содержимое апикальной части канала. Апикальный "ример выпускается при одной рабочей длине (25 мм) шести 'размеров (№№ 20, 30, 40, 50, 60, 70), что соответствует толши-^йе кончика инструмента от 0,2 мм до 0,7 мм .
Для эффективного «поиска» и прохождения кальцифициро-1Йнных корневых каналов фирма Керр (США) выпускает l^thfinder CS (пасфиндер CS), который изготавливают из углеродистой стали. Pathfinder CS выпускается двух типов (К^ и Кд) трех размеров длины рабочей части (19 мм, 21 мм и 25 Bfct). Благодаря особому сплаву углеродистой стали и заостренному кончику пасфиндер CS свободно проходит кальцифици-Зрованные узкие каналы. Тип Kj пасфиндера составляет альтернативу К-файлам 06 и 08 размера, а К^ тип К-файлам 08 и 10 размера в «поиске» и прохождении плохо проходимых, каль-ЦИфицированных корневых каналов.
Для прохождения узких корневых каналов, особенно моля-Р<№ при затрудненном отарывании рта, фирма Маллифер вы-оускает K-reamer farside четырех размеров (06, 08, 10 и 15) с глиной рабочей части 15 и 18 мм.
32 ГЛАВА 2
Несколько лет назад фирмы по производству эндодонтиче-ских инструментов освоили еще более гибкие инструменты, так называемые нитифлекс файлы (рис. 10 а), которые изготавливаются уже не методом закручивания, а вытачивания. Благодаря материалу, из которого они изготовлены, никель-титановый сплав в соотношении 1:1, эти инструменты имеют иные свойства. В отличие от нержавеющей стали никель-титановый сплав изменяет свою кристаллическую структуру при напряжении в корневом канале, благодаря чему увеличивается прочность и эластичность инструмента. Показатели эластичности настолько велики, что нитифлекс файл практически не создает латерального давления на стенку канала и это делает почти невозможным перелом файла (Е. Иоффе, 1996). С помощью этого вида эндодонтического инструмента можно практически пройти очень сильно искривленные каналы, не отклоняясь от центральной оси канала, что в значительной степени устраняет риск образования латеральной перфорации. Вместе с тем, при работе с нитифлекс файлом нужно поворачивать инструмент вокруг своей оси не более чем на 90°, не давая нарезкам врезаться слишком сильно в дентин, так как это может привести к раскручиванию витков и поломке инструмента. Нитифлекс файлы, как и флексикат файлы имеют закругленный кончик (Батг-тип инструмента) (рис. 9, 10).
На рис. 10 б представлен бурав типа Хедстрема (сокращенно Н-файл), который изготавливают не методом закручивания, а из стальной проволоки круглого сечения путем нанесения винтообразной нарезки. Благодаря наличию острых граней Н-файлы хороша расширяют канал, удаляя из него содержимое. Кроме этого, Н-файлы предназначены для сглаживания стенок корневого канала (см. рис. 31 и его описание в пятой главе книги). Н-файлы, как и К-римеры и К-файлы, выпускают 20 размеров И СО (от 08 до 140 размера) с разной рабочей длиной и цветовым кодом (см. приложение 1).
Режущие грани малых размеров инструмента более плоские по сравнению с очень острыми гранями больших размеров Н-файлов. Благодаря этой конструкции повышается устойчивость инструмента на излом. При работе с Н-файлом нужно приме-






Рис. 10. Эпдодонтический инструментарий ручного использования, применяемый для очистки и расширения корневых каналов (продолжение):
а) й1е пплЯех; б) Нес18(:гоет-ГПе; в) Каярч (га! 1:аП); г) ВагЬес! ЬгоасЬев.
м ш
34 ГЛАВА 2
нять только вертикальные движения, вдоль оси корневого нала и ни в коем случае нельзя применять вращательных дв;
жений, которые могут привести к быстрой поломке граней. I файл довольно прочный инструмент, однако благодаря осоЯ бой технологии изготовления показатели некоторых механиче-Д ских свойств инструмента (скручивающий момент) нескольксД ниже, чем у К-римера и К-файла (см. таблицу 6).
Об этом следует постоянно помнить и ни в коем случае h( применять вращательные движения Н-файлов в корневом кана-^
ле. \
Для расширения изогнутых корневых каналов фирма КеррЯ (США) выпускает специальные инструменты Safety Hedstron^ files (Н-файлы с гладкой односторонней поверхностью рабо-1 чей части). Эта разновидность Н-файла применяется для быст-| рой и эффективной очистки и расширения изогнутых каналов| с целью профилактики перфорации канала по малой кривизнея Для этого перед расширением изогнутых корневых каналов^ Safety Hedstrom files изгибают по форме кривизны канала с та-д ким расчетом, чтобы гладкая поверхность файла была поверну-в та в сторону малой кривизны корневого канала. Благодаря| предварительной изогнутости при извлечении инструмента ия корневого канала острые грани файла хорошо снимают дентин с большой кривизны канала и фактически скользят по малойД кривизне корневого канала, что предохраняет ее от перфора-' ции. Safety Hedstrom files выпускаются фирмой Керр 9-ти размеров ИСО (15, 20, 25, 30, 35, 40, 45, 50, и 55 размеры) (см.! приложение 1). ]
Для более плавного перехода к следующему размеру инстру-;
мента при расширении плохо проходимых каналов некоторые' фирмы выпускают так называемые инструменты промежуточных размеров (K-Flexoreamer golden medium и K-flexofile golden medium). Они выпускаются 6 размеров: 012, 017, 022, 027, 032, 037 с длиной рабочей части 21, 25, 31 мм. При применении промежуточных размеров эндодонтических инструментов почти полностью устраняется заклинивание инструмента и
ГЛАВА 2 35
образование уступов в канале (Е. В. Боровский, 1997; Н. С. Жохова, И. М. Макеева, 1997).
Для более четкого представления о строении эндодонтических инструментов приводим рисунок, на котором схематически изображены составляющие эндодонтических инструментов (рис. 11).
Буквой А обозначен тип, вид инструмента (например, К-ри-мер, К-файл, флексикат файл, нитифлекс файл и другие), буквой Б обозначена ручка инструмента (короткая, длинная), Д^ диаметр кончика инструмента (номер инструмента по ИСО соответствует диаметру Д^), Дд диаметр у основания рабочей части, \\ длина рабочей части (по ИСО 16 мм), l^ рабочая длина (21 мм, 25 мм, 26 мм, 28 мм, 31 мм).
К-ример, К-файл, флексикат файл, Н-файл имеют конусообразную форму, которая увеличивается на расстоянии от диаметра Д^ до диаметра Дз на 0,02 мм на каждом миллиметре длины по данным ИСО. Это означает, что указанные эндодон-тические инструменты изготовлены в варианте 2% конусности. При длине рабочей части 16 мм разность ДзД! составляет 0,32 мм. Эндодонтические инструменты должны строго соответствовать стандарту, однако в связи с техническими трудностями изготовления допускаются отклонения от стандартных размеров на ±0,02 мм. Это обозначает, что инструмент, соответствующий, например, размеру 20 по стандарту ИСО может иметь диаметр от 0,18 до 0,22 мм. Предельный допуск рабочей длины инструмента составляет ±0,5 мм.
Как уже было сказано, для облегчения распознавания размера инструмента, каждый из них имеет свой цветовой код. В таблице 5 представлены размеры инструментов по ИСО и их цветовое кодирование.
Кроме размеров и цветовой маркировки очень важным стандартом для эндодонтических инструментов являются их механические свойства, иными словами - устойчивость к нагрузкам. Для изготовления эндодонтических инструментов применяется особый вид хромо-никелевой стали (код 340 по ИСО стандарту). Из доступной информации автору настоящей кни-
3'
5

Рис. 11. Составляющие эндодоптических инструментов для очистки и расширения корневых каналов:
Д) диаметр в области вершины инструмента (ИСО-размер);
Дд диаметр у основания рабочей части;
l^ длина рабочей части инструмента (по ИСО 16 мм);
la ~ рабочая длина (от вершины инструмента до основания ручки).
ГЛАВА 2 37
ги известны два вида хромо-никелевой стали, применяемой для изготовления эндодонтических инструментов:
1) «шведская сталь», которую применяет швейцарская фирма «Маллифер», недавно вошедшая в корпорацию «Дентсплай» (К. Бухмюллер, 1996). Эта фирма имеет эксклюзивное право на изготовление «шведской стали»;
2) особая SCS «порошковая сталь», тоже хромо-никелевая сталь, которая свободна от включений микропузырьков воздуха и изготовлена по технологии мелко-дисперсного распыления в глубоком вакууме (Краммер, Шлеппер, 1996). Оба вида стали являются видами высококачественной, биологически ней-. тральной, устойчивой к повышенным нагрузкам хромо-никелевой стали.
Международная организация по стандартизации ИСО 3630 установила требования к механическим свойствам эндодонтических инструментов. Но прежде, чем перейти к цифровым значениям отдельных механических свойств ИСО стандарта, вначале необходимо дать определение понятий «скручивающий момент», -«угловое отклонение» и «сгибающий момент», без которых нельзя охарактеризовать механические свойства эндодонтических инструментов. Далее цитирую по Краммеру, Шлепперу (1996).-
«Скручивающий момент это механическая рабочая нагрузка, действующая на инструмент во время его вращения в корневом канале. Для измерения скручиваемости жестко фиксируют 3 мм верхушечной части инструмента, а затем закручивают его вокруг собственной продольной оси до тех пор, пока не происходит перелом стержневой части (рис. 12а). Момент силы, измеренной в момент разрыва, выражается в «гсл<». Чем выше полученное значение, тем больше прочность на скручивание. Приложенная сила (г) х расстояние (см) - гсм.
Угловое отклонение это угол поворота, который выдерживает инструмент с жестко зафиксированной верхушечной частью при закручивании его вокруг собственной продольной оси до перелома стрежневой части. Методика измерения аналогична определению скручивающего момента (рис. 126). Число поворотов вокруг продольной оси до разрыва инструмента выражается в «градусах»: Чем выше полученное значение в градусах, тем выше резерв прочности на излом.



Рис. 12. Скручивающий момент (а), угловое отклонение (б) я сгибающий момент (в) (схематическое изображение) (по Krammer, Schlepper, 1996).
ГЛАВА 2 39
Сгибающий момент это сила отдачи, возвращающая в исходное положение инструмент, жестко фиксированный в области 3 мм верхушечной части, при его отклонении латерально на 41)" (рис. 12в). Сгибающий момент измеряют в «гсл<». Чем ниже полученное значение в «гс-и», тем большей гибкостью обладает инструмента.
Требования Международной организации по стандартизации И СО 3630 к механическим свойствам эндодоитических инструментов отражены в таблице 6.
Таблица 6
Показатели механических свойств эндодонтических инструментов для расширения корневых каналов, выпускаемых фирмой УО\У и стандартные показатели,
утвержденные ИСО 3630 (цит. по Краммер, Шлеппер, в переводе А. М. Соловьевой, 1996)
Тип и размеры^ инструментов;^
Скручивающий
момент (в.мин. гсм)*
.Угловое отклонением (в мин. град)"
^ Сгибающий момент (макс. град


\ИСО
3630
0 гсм
ИСО
3630
0 гсм
ИСО 3630
0тсм

К-ример ИСО 15
8
23,0
360"
1020
50
26,4

25
20
85,2
360"
1172
120
84,5

35
50
158,9
360'
1720
220
180,7

45
95
139,3
360-
1204
375
179,0

К-файл ИСО 15
8
26^5
360"
1280
50
21,3

25
30
81,2
360'
1603
120
83,5

35
60
115,2
360'
1645
190
109,2

45
120
155,3
360-
1195
360
172,1

Флекси-кат-файл ИСО 15
12,6
12,6
360'
1227
50
6,0

25
38,2
38,2
360-
1447
120
30,5^

35
96,4
96,4
360'
1611
190
84,8

45
нет
нет
нет
нет
нет
нет

Н-файл ИСО 15
8
11,6
360"
584
35
12.2

- 25
20
30,6
360'
726
100
67,5

35
50
85,5
360"
678
170
67.5

45
90
135,2
360'
598
320
123,9


Примечание: х - оптимальными считаются значения выше, чем миним. знач. ИСО;
хх - оптимальными считаются значения ниже максимума по ИСО.
40 ГЛАВА 2
Анализируя данные таблицы, следует отметить, что скруч:
вающий момент и угловое отклонение инструментов фирм VDW в несколько раз превосходят значения ИСО, а сгибател] ный момент значительно ниже стандарта, что свидетельствует высоком качестве материала, из которого изготовлены эндодо] тические инструменты. Отсюда вытекает важность рекомен,? ций ИСО по методике применения инструментов К-типа ( ример, К-файл, флексикат файл, нитифлекс файл, апикадьн] К-ример), которые при введении в корневой канал нужно б] щать по часовой стрелке, в то же время вращение против ча< вой стрелки не допускается более чем на четверть оборота.
Цифровые значения таблицы 6 свидетельствуют также, 1 если сгибающий момент небольших размеров Н-файлов име достаточный запас прочности, то скручивающий момент мал! и средних размеров Н-файлов фирмы VDW приближается стандарту.
Это еще раз подчеркивает, что при работе с Н-файлами лесообразно применять только возвратно-поступатель движения (вдоль оси корневого канала) и ни в коем случ нельзя допускать вращательных движений инструмента, т
как это может привести к его поломке.
К сожалению, автор не располагает данными о физическ< характеристике эндодонтических инструментов, выпускаема другими зарубежными фирмами и отечественными заводами.
Из собственных практических наблюдений по применен»! различных видов инструментов могу лишь сказать, что мехам ческие свойства эндодонтических инструментов разных фир мало чем отличаются друг от друга. Что касается некоторых в1 дов отечественных инструментов, то о дрильборе можно ею зать, что он выдерживает более высокую механическую нагру;
ку, чем подобные инструменты зарубежного производства, тг как его изготавливают из углеродистой стали. Хотя это, повт< ряю, только наблюдения практического врача, не подтвержде] ные серьезными научными исследованиями.
На рис. 10в показан рашпиль (Rasp, rat tail), код 454, си] вол восьмиугольная звездочка с прямыми углами. У рашп
ГЛАВА 2 41
пя имеется 50 прочных маленьких зубцов, расположенных под углом к основной оси. Длина зубцов составляет одну треть диаметра стержня. Благодаря спиралевидному расположению зубцов рабочая нагрузка распределяется равномерно и инструмент очень эффективен при обработке дентина. Рашпиль выпускают 6-ти размеров ИСО (от 1 до 6). Каждый размер имеет свой цветовой код (1-й белого цвета, 2-й желтый, 3-й красный, 4-й синий, 5-й зеленый, 6-й черный) (см. приложение 1).
Кроме рашпиля на рис. Юг показан пульпэкстрактор (Barbed Broaches), код 455, символ восьмиугольная звездочка с острыми углами. Пульпэкстрактор предназначен для экстирпации пульпы. Он похож на рашпиль, но имеет 40 зубцов, которые спиралевидно расположены на конусообразном стержне. Размер зубцов равен половине диаметра стержня. В отличие от рашпиля зубцы имеют косое расположение и обладают небольшой подвижностью. При погружении в канал они прижимаются к стержню, а при выведении из канала распрямляются, захватывая ткань пульпы. Пульпэкстракторы выпускают 7 размеров ИСО (от 0 до 6). Каждый размер, как и у рашпиля, имеет цветовой код (0 сиреневого цвета, 1-й белого, 2-й желтого, 3-й красного, 4-й синего, 5-й зеленого, 6-й черного цвета). Размеры рашпиля и пульпэкстратора отличаются от инструментов К-типа, применяемых для расширения корневых каналов (К-римеры, К-файлы, флексикат файлы, нитифлекс файлы, хедстрем файлы). Поэтому, после «взрыхления» корневых каналов рашпилем для предотвращения заклинивания инструментов К-типа следует использовать более тонкие К-файлы одинаковой цветовой маркировки с рашпилем.
На рис. 13 представлены глубиномер (а), корневая игла для ватных турунд (б), граненная корневая игла Миллера (в) и очиститель канала (клинсер) (г). Глубиномер (код 456), как и игла Миллера (код 457) предназначен для определения проходимости и направления канала, раскрытия устьев облите-рированных каналов и рентгенологического метода определения оценки длины корневых каналов. Глубиномеры выпускают-
i > a
-i, (f .1 _j 6
mwm i -'» ^ г
Рис. 13. Эидодонтический инструментарий для определения глубины канала, очистки, расширения и медикаментозной обработки корневых каналов:
а) Smooth broaches (глубиномер круглый);
б) корневая игла для ватных турунд;
в) корневая игла Миллера (глубиномер граненный);
г) Barbed broaches (Cleanser, клинсер).
ГЛАВА 2 43
ся 7-ми размеров (от 0 до 6-го, с диаметром верхушки инструмента 0,10 мм, 0,12 мм, 0,14 мм, 0,17 мм, 0,20 мм, 0,25 мм, 0,30 мм). Цветовой код разных размеров глубиномеров совпадает с цветовой маркировкой размеров рашпилей и пульпэкстракто-ров (0-й размер сиреневого цвета, 1-й белого, 2-й желтого, 3-й красного, 4-й синего, 5-й зеленого, 6-й черного цвета).
Корневая игла для ватных турунд (код, 460), кроме тех же задач, что и у глубиномера, предназначена для внесения лекарственных средств на ватных турундах и с их помощью вы-сушивания корневых каналов. Поверхность круглого глубиномера гладкая. Корневая игла для ватных турунд на поперечном сечении округлая, но имеет зигзагообразные насечки, из-за которых намотанная на рабочую поверхность вата не смещается при погружении в канал.
Граненная игла Миллера имеет квадратное сечение. Вершина всех диагностических игл закруглена и легко вводится в канал. Длина рабочей части этих инструментов равняется 10,5 мм, рабочая длина 25,5 мм, общая длина 50 мм.
Корневая игла для ватных турунд и граненная корневая игла Миллера выпускается трех размеров (2, 3, 4 размеры с диаметром верхушки 0,14 мм, 0,17 мм, 0,20 мм). Цветовой код корневых игл совпадает с цветовым кодом и размерами глубиномера (2-й желтого цвета, 3-й красного, 4-й синего цвета).
На рис. 14 показан К-ример (а) и К-файл (б) для машинного применения, которые можно использовать в обычных понижающих наконечниках с вращательными движениями (маркировка зеленого цвета).
Например, эндодонтический наконечник ММ10 Е (Франция) с редукцией скорости 6:1 или наконечник Endo Lift M4 фирмы Керр (США).
С их помощью можно добиться оптимальных для эндодон-тических манипуляций оборотов (200400 об/мин).
К-римеры и К- файлы машинного применения выпускаются 13-ти размеров (от 10 до 80 номера) с длиной рабочей части 21, 25 и 28 мм и предназначены для расширения корневых кана-

Рис. 14. Эидодонтический инструментарий для очистки и расширения корневых каналов машинного применения:
а) Engine reamers (машинный ример);
б) Engine files;
в) Engine H-files (для специального наконечника с возвратно-поступательным движением);
г) Ultrasonic files (файл для ультразвукового расширения корневого канала).



ГЛАВА 2 45
лов. Кроме этого, на рис. 14 показан Н-файл (в), который можно использовать только в специальных эндодонтических наконечниках с возвратно-поступательным движением (маркировка желтого цвета). Например, эндодонтический наконечник W and H (Австрия) с редукцией скорости 4:1, а также понижающий угловой наконечник фирмы SET «Canal Leader 2000» и эндокомплект «Т1 Титан» фирмы Сименс, работающих по системе Canal leader (более подробное описание и их характеристика работы см. на стр. 86). На рис. 14 представлен также эндодонтический инструмент для ультразвуковой обработки канала (г) (ультрасоник файл), который выпускается двух типов (типа К-файла и с алмазным покрытием рабочей части). Обе разновидности ультрасоник файла служат для расширения корневого канала и применяются в специальных УЗ аппаратах типа Кави Эндо (Дентсплай), Енак (Осада) и других.
К-римеры и К-файлы машинного применения, как уже было сказано, изготавливаются в варианте 2% конусности (рис. 15).

Рис. 15. Схематическое изображение «конусности» эндодоитических инструментов К-типа (а), а также Профайлов 04 (6) и 06 (в).
При вращении в корневом канале они испытывают очень большую нагрузку на вершине инструмента, что может привести к ;го поломке. С целью устранения этого и других недостатков рирма Tulsa Dental Products, недавно вошедшая в корпорацию
46 ГЛАВА 2
Dentsply, разработала особый вид вращающихся машинных эн додонтических инструментов Profile 04 Taper Series 2 Rotary Instruments.
Профайлы 04 серии 29 изготавливаются из никель-титано вого сплава (никель 54%, титан 46%), обладающего особой гибкостью и прочностью, имеют V-образные плоские грани препятствующие самонарезанию инструмента в канале и npе дотвращающие возникновение уступов и сколов дентина, а же лоба между гранями способствуют хорошей эвакуации содер жимого канала (рис. 16). Пассивная форма верхушки (БА"

Рис. 16. V-образное поперечное сечение Profile 04 Taper Series 29 Rotary Instruments:
а) плоские грани инструмента; ;
б) желоб для наполнения содержимого корневого канала .
тип) позволяет работать Профайлами даже в очень сильно ис кривленных корневых каналах. И, главное, Профайлы 04 серии 29 изготавливаются в варианте 4% конусности.
Цифра 04 в названии инструмента обозначает 4% конусно сти, т. е. инструмент, в отличие от К-римеров и К-файлов, рас-ширен у основания рабочей части и поэтому при его вращении в канале давление равномерно распределяется по всей длине рабочей части инструмента. А цифра 29 обозначает серию Про-файлов и свидетельствует, что диаметр вершины каждого по следующего размера инструмента отличается от предыдущего на 29%. Это в известной мере способствует равномерному рас-ширению канала при использовании последующих размеров файлов.
Таким образом в Профайлах 04 серии 29 устранены недос-татки К-римеров и К-файлов машинного применения.
В соответствии со стандартами США, отличающиеся ИСО стандарта, Профайлы 04 серии 29 выпускаются 13 разме-ров: 00, О, 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11.
ГЛАВА 2
47


В последние два года фирмой Маллифер налажен выпуск Поофайлов 04 с цветовой и цифровой маркировкой соответствующей ИСО размерам: № 15, 20, 25, 30, 35, 40, 45, 60 и 90 для углового наконечника, а также 08 и 10 для ручной обработки канала. В стандартный набор инструментов входит также держатель, позволяющий использовать машинные Профайлы для работы вручную.
Методика очистки и расширения корневого канала с помощью Профайлов 04 серии 29 описана в главе 5 (стр. 84 85).
На рис. 17 (а) представлен гейтс дриль бор (Бателрок В^), который изготавливают путем вытачивания из цельной заготовки. Рабочая часть инструмента имеет вид пламени с 4-мя режущими гранями. Выпускают 6 размеров инструмента (от 1 до 6), что соответствует диаметру кончика 0,7 мм, 0,9 мм, 1,1 мм, 1,5 мм, 1,3 мм, 1,7 мм. Отличительными признаками разных размеров инструмента, как и у пьезоримера, является различное количество маркировочных колец на хвостовике. Бателрок Bl применяется для расширения устьев корневых каналов и создания прямого доступа к ним.
На рис. 17 (б) представлен также специальный инструмент для расширения прямых корневых каналов пьезоример или Ларго (бателрок Вд). Его изготавливают путем закручивания плоского лезвия, имеющего две режущие поверхности. Инструмент очень жесткий в обращении, не может следовать изгибам корневого канала, поэтому его применяют только для расширения прямых каналов. Длина режущей рабочей части инструментов от 7,5 до 10 мм. Пьезоример выпускается 7-ми размеров ИСО (от 0 до 6), что соответствует диаметру лезвия 0,3 мм, 0,35 мм, 0,45 мм, 0,60 мм, 0,75 мм, 0,90 мм и 1,05 мм. Отличительными признаками инструмента являются разное количество маркировочных колец на хвостовике.
Для внесения в корневой канал силлера (см. приложение 2) фирмы-изготовители выпускают каналонаполнители типа Л (по фамилии французского врача Лентуло, впервые предложившего этот вид инструмента (рис. 18а), пальцевой конденсатор для вертикальной конденсации гуттаперчи, так называемый фингер плаггер (б) и пальцевой конденсатор для латеральной конденсации гуттаперчи фингер спредер (в).
ГЛАВА 2
а
Рис. 17. Эндодонтический инструментарий для расширения корневых каналов машинного использования:
а) Gates glidden drill (бателрок b));
б) Peeso reamers (Largo) (бателрок B^),
ТО6 а
ГЛАВА 2
О.

а
Рис. 20. Гута-конденсор (а), переносчик амальгамы (б) и конденсатор амальгамы (в).
Рис. 18. Эндодоптический инструментарий для обтурации корневых каналов:
а) Paste carrier (Lentulo) (каналонаполнитель типа L);
б) Finger plugger (пальцевой вертикальный конденсатор гуттаперчи);
в) Finger spreader (пальцевой латеральный конденсатор гуттаперчи).
Рис. 19. Эндодонтический инструментарий для обтурации корневых каналов:
а) Hand pluggers (ручной вертикальный конденсатор для передних зубов);
б) Hand pluggers (ручной вертикальный конденсатор для задней группы зубов);
в) Heat carrier (переносчик тепла);
г) Hand spreaders (ручной конденсатор для латеральной конденсации гуттаперчевых штифтов).
50
ГЛАВА 2


Кроме этого для пломбирования корневых каналов применяется ручной вертикальный конденсатор гуттаперчи для передних зубов (рис. 19а), ручной вертикальный конденсатор для боковых зубов (б), переносчик тепла хит кариер (в) и ручной спредер для латеральной конденсации гуттаперчи (г). Методика пломбирования корневых каналов с применением представленных на рисунке 18 и 19 эндодонтических инструментов описана в 6-ой главе книги.
Для горячей вертикальной конденсации корневых каналов гуттаперчей фирма «Маллифер» выпускает также гутта-кон-денсор (рис. 20а), который имеет вид дрильбора для углового наконечника, но с обратными витками, служащие для размягчения гуттаперчи во время вращения гутта-конденсора. Для секционного пломбирования (заполнения) корневого канала амальгамой ИСО рекомендует применять специальные инструменты, так называемые переносчики (б) и конденсаторы (в) амальгамы (рис. 20).
В зависимости от назначения эндодонтических инструментов Кирсон (1966) подразделяет все инструменты на 4 вида:
1) исследовательские или диагностические (глубиномеры, корневые иглы, пасфиндер);
2) инструменты для удаления мягкой ткани (пульпэкс-тракторы, а в некоторых источниках и рашпили);
3) инструменты для прохождения и расширения корневых каналов (К-римеры, К-файлы, флексикат файлы, Н-файлы для ручного, а также машинного использования, Н-файл с гладкой односторонней поверхностью рабочей части, гибкие К-файлы с разновысоким выступом витков рабочей части, пьезориме-ры, гейтс дрилъ боры и развертки), а также
4) инструменты для пломбирования корневых каналов
(каналонаполнители, ручные и пальцевые конденсаторы гуттаперчи, переносчик тепла, конденсоры и переносчики амальгамы).
Несколько иную классификацию приводит Е. В. Боровский, Н. С. Жохова (1997), согласно которой в зависимости от назначения эндодонтические инструменты подразделяют на 5 групп:
ГЛАВА 2 51
1). Для расширения устьев каналов (дрилъ Gates Glidden, дрилъ «Ларго^ и дрилъ Office Opener);
2). Для прохождения корневого канала (K-reamer, K-flex-oreamer, K-flexoreamer golden medium, K-reamer farside);
3). Инструменты для расширения корневого канала (К-
file, K-flexofile, K-flexofile golden medium, K-file nitiflex, Hedstroem file, Endosonore file. Rasp, Peeso reamer, Profile 04 Taper Series 29 Rotary Instruments);
4). Инструменты для определения размера канала (корневая игла круглая и граненная, глубиномер круглый);
5). Инструменты для пломбирования канала (каналона-полнитель «Ленту ло», Спредер, Конденсор, Плаггер).
Указанные классификации эндодонтических инструментов по назначению представляют интерес для клинициста, так как отражают в известной мере этапы эндодонтического лечения, о чем речь будет идти в пятой главе книги.
52
Глава 3. МЕТОДЫ И РЕЖИМЫ ОБРАБОТКИ ЭНДОДОНТИЧЕСКИХ ИНСТРУМЕНТОВ
(совместно с А. М. Миколайчук)
Это очень важный раздел, поскольку только при соблюдении правил асептики и антисептики возможен успех эндодон-тического лечения. С другой стороны, строгое соблюдение режима горячей и особенно холодной стерилизации может продлить срок использования дорогостоящих эндодонтических инструментов зарубежного производства.
Прежде, чем говорить о методах и режимах обработки эндо-донтического инструментария, следует отметить, что все современные эндодонтические инструменты, за исключением гейтс дрильбора, изготавливаются из высококачественной хромо-ни-/ келевой стали (стандарт ИСО 3630 340), которая выдерживает высокую температуру и устойчива к дезинфектантам, применяемым при методе холодной стерилизации (за исключением гипохлорита натрия).
Ручка (хвостовик) в эндодонтических инструментах изготавливается из высококачественного синтетического материала, который также выдерживает высокую температуру (до 200° С) и устойчив к моющим и дезинфицирующим средствам (за исключением фенол-содержащих препаратов).
Каналорасширитель, гейтс дрильбор и пьезо-ример изготовлены из углеродистой стали, которая также выдерживает авто-клавирование, высокую температуру, но подвергается коррозии в агрессивных средах, поэтому при использовании способа холодной стерилизации необходимо следить за появлением ржавчины.
Эндодонтические инструменты в процессе манипуляций контактируют с кровью, гноем, ротовой жидкостью, что автоматически ставит их в ряд изделий медицинского назначения, к которым предъявляются особые требования в плане асептики и антисептики.
Методы и режимы обработки изделии медицинского назначения в настоящее время регламентируются следующими нормативными документами:
ГЛАВА 3 53
отраслевой стандарт ^Стерилизация и дезинфекция изделий мед. назначения. Методы, средства, режимы^. (ОСТ 42-21-2-85);
приказ № 408 «О мерах по снижению заболеваемости вирусными гепатитами в странен от 12 июня 1989 года.
В соответствии с постановлением Верховного Совета Украины < Про порядок тимчасово!" дп на територп УкраЧни окремих акт1в законодавства Союзу РСР» № 1545 XII от 12.09.1991 г., настоящие документы сохраняют свою актуальность до момента принятия Украиной соответствующих законодательных актов, регламентирующих деятельность в этой сфере.
В соответствии с требованиями, изложенными в указанных документах, обработка эндодонтических инструментов состоит из трех основных этапов:
1 этап. Дезинфекция уничтожение вегетативных форм патогенных микроорганизмов. Основной целью данного этапа является предупреждение инфицирования' медицинского персонала, который будет проводить последующие этапы обработки.
В соответствии с требованиями приказа № 408, обязательной дезинфекции 'подлежат только те изделия, которые были использованы при лечении у:
больных острым или хроническим вирусным гепатитом В;
больных гепатитом с неуточненным диагнозом (вирусный гепатит); .
лиц, перенесших указанные заболевания ранее;
хронических вирусоносителей (лица, у которых в течение 6 месяцев и более обнаруживается в крови специфический НВ-ан-тиген);
ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом.
Дезинфекция должна проводиться одним из методов, указанных в табл. 7.
Проведение тотальной дезинфекции инструментов, т. е. дезинфекции после больных, не вызывающих опасений в плане вирусного гепатита и СПИДа, представляется нам нецелесообразным из следующих соображений: во-первых, слишком частое погружение инструментов в дез. растворы вызывает их корро-
Таблица 7
Дезинфекция эндодонтического инструментария
Метод
Дезинфицирующий агент
Режим
Концетрация
Время
Условия
Применяемое

дезинфекции


дезинфекции
раствора, %
дезин
проведения
оборудование





Температура, ° С


фекции,
дезинфекции











мин.





Кипячение
Дистиллированная вода
98 ± 1

30
Полностью
Дезинфекцион











погружают в
ный кипятильник











воду





Дистиллированная вода
98 ± 1
2,0
15
Полностью
То же



с натрием двууглекислым






погружают в





(сода питьевая)






раствор



Паровой
Водяной насыщенный
110 ± 2

20
Проводят в
Паровой



пар под избыточным






стернлизацион-
стерилизатор



давлением Р = 0,05 МПа






ных коробках
(автоклав)

Воздушный
Сухой горячий воздух
120 ± 4

45
Проводят в
Воздушный











лотках
стерилизатор

Химический
Хлорамин
не менее 18
3,0
60







Перекись водорода


6,0
60







формалин


4,0
60







Перекись водорода с


6,0
60







0,5% моющего средства













(«Прогресс», «Астра»,













«Лотос»)













Нейтральный гипохлорит


0,6
120







кальция













Сульфохлоранти н


0,5
120






ГЛАВА 3 55
зию, так как дезинфектанты в большинстве своем являются агрессивной средой для материала, из которого изготовлены инструменты; во-вторых, это приводит к повышенной сенсибилизации персонала и, наконец, значительно возрастает количество используемых дезсредств, что увеличивает расходы на содержание кабинета. Дезинфицирующий раствор должен использоваться однократно. После дезинфекции изделия тщательно моют в проточной воде и приступают к проведению второго этапа.
II этап. Предстерилизационная очистка (ПСО). Является обязательной после каждого больного и проводится с целью удаления белковых, жировых и механических загрязнений, а также лекарственных препаратов. ПСО может проводиться как ручным, так и механизированным способом (с помощью специального оборудования). В стоматологической практике широкое применение нашли ультразвуковые аппараты типа «Серьгам.
В зависимости от применяемого способа ПСО, используют различные рецепты моющих растворов и режимы обработки (таблица 8).
В качестве ингибитора коррозии в растворы допускается добавление 0,14% олеата натрия или 1% бензоата натрия.
Моющий раствор допускается использовать в течение 1-х суток, если цвет его не изменился. Такой раствор можно подогревать до 6-ти раз.
После моющего раствора инструментарий ополаскивают дистиллированной водой, сушат при комнатной температуре до исчезновения видимой влаги и после этого проводят контроль качества ПСО:
1. На наличие «скрытой» крови путем постановки азони-рамовой или амидопириновой проб;
2. На наличие остатков моющего средства фенол-фталеи-новая проба. Обязательному контролю подвергают 1% от одновременно обработанных изделий, но не менее 35 единиц. Результаты контроля ежедневно заносятся в «Журнал контроля качества предстерилизационной очистки^. В случае положительной пробы всю партию изделий подвергают повторной ПСО.
56 ГЛАВА 3
Таблица 8
Предстерилизационная очистка (ПСО)
Метод очистки
Компоненты для раствора
Количество
Тем
Время





компонентов
пера
вы





для
тура
держ





приготовления
раст
ки,





1 л раствора
вора,
мин.







' С



Механизированная
Моющее средство







очистка (струйный
«Биолот», г
3
40
15

метод,









использование









ультразвука)











Вода питьевая, мл
997





Ручная очистка
Моющее средство









«Биолот», г
5
40
15



Вода питьевая, мл
995





Механизированная
3% р-р перекиси







и ручная очистка
водорода, мл
156







Моющее средство









«Прогресс»,









«Астра», «Лотос», г
5
50
15



Вода питьевая, мл
839





Очистка с
Моющее средство







использованием
«Лотос», г
5
50
15

ультразвука











Вода питьевая, мл
995





Очистка с
Этиловый спирт, мл
2,5





использованием


/





ультразвука









(аппарат типа









«Серьга»)











Хлоргексидина









биглюконат, мл
2,5
50
5



Моющее средство









«Биолот», г
3,0







Дистиллированная









вода, мл
902






ГЛАВА 3 57
III этап. Стерилизация обеспечивает гибель вегетативных и споровых форм патогенных и непатогенных микроорганизмов. Наибольшее распространение получили физические методы (паровой, воздушный) и химический способ. Режимы стерилизации представлены в таблице 9.
Таблица 9. Стерилизация эндодонтического инструментария




Режим стерилизации

Метод
Стерилизующий
Температура
Концентрация,
Время,

стерилизации
агент
С
%
мин.

Воздушный
Сухой горячий
180

60



воздух











160

150

Паровой
Водяной









насыщенный пар









под избыточным









давлением: 0,2мпа
132

20



0,11 мпа
120

45

Химический
Перекись









водорода **
не менее 18
6
360





50*
6
180



Дезоксон-1
не менее 18
1
45


* Температура раствора в процессе стерилизации не поддерживается.
** Раствор перекиси водорода может использоваться в течение 7 суток со дня приготовления при условии храпения его в закрытой емкости в темном месте.
Контроль качества стерилизации проводится бактериологическими лабораториями СЭС. Для косвенного подтверждения качества стерилизации используют экспресс-тесты, которые путем изменения цвета или состояния свидетельствуют о дости-
58 ГЛАВА 3

жении нужной температуры в стерилизаторе: на 180° используют тиомочевину (воздушный метод); на 120° бензойную кислоту; на 132° мочевину и др. (паровой метод).
В условиях стоматологического кабинета или небольшой поликлиники наиболее доступными представляются воздушный и химический способы стерилизации. Однако, с учетом агрессивности растворов, используемых для химической стерилизации, предпочтение следует отдавать воздушному или, при наличии автоклава, паровому методу.
Используемые в настоящее время в некоторых кабинетах гласперленовые стерилизаторы не обеспечивают достаточной экспозиции для уничтожения споровых форм микроорганизмов и вирусов. Установка «Терминатор», представляемая ее производителями как «Infection Control system», т. е. «Система контроля за инфекцией», может быть рекомендована только для поверхностной дезинфекции, например, носиков шприца «вода - воздух», стоматологических наконечников, но ни в коем случае не для дезинфекции (и тем более стерилизации!) эн-додонтического инструментария.

Очень важно, чтобы в условиях стоматологического кабинета во время выполнения манипуляций в корневых каналах эндодонтические инструменты были очищены от дентинных опилок, сгустков крови, гнойного содержимого. Для этой цели фирмой «Маллифер», например, выпускается клин-стенд, состоящий из металлической емкости с крышкой, между которыми помещается поролоновая прокладка (рис. 21). В емкость наливают один из дезинфектантов. При прохождении через поролоновую рис. 21. Очиститель эндодонтиче-Прокладку инструменты быст- ских инструментов (Clean Stand) ро очищаются, а рабочая фирмы Маллифер.
ГЛАВА 3 59
часть инструментов дополнительно обезвреживается в дезрас-творе. Некоторые зарубежные фирмы выпускают специальные эндо-блоки, в которых имеются штативы с небольшими стаканчиками-пробирками с дезинфектантом для удобного размещения эндодонтических инструментов во время работы врача (см. приложение 1).
Серебряные штифты стерилизуют в автоклаве, замачивают в спирте или прокаливают на огне (при прокаливании серебряных штифтов нужно следить за температурой, чтобы предупредить расплавливание серебра).
Для стерилизации гуттаперчевых штифтов применяют способ замачивания в дезинфектантах или спирте с последующим высушиванием.
В связи с тем, что бумажные штифты изготавливаются из натуральной японской рисовой бумаги их лучше использовать стерильными, в специальных упаковках. С целью сохранения адсорбирующих свойств бумажных штифтов только в исключительных случаях можно прибегать к стерилизации при высокой температуре, поместив их на короткое время в сухожаровой шкаф.
В последние годы в связи с интеграцией Украины в мировое сообщество появилась возможность использовать ряд новых дезинфекционных средств как отечественного, так и импортного производства. Однако очень часто такие средства используются не по назначению. Например, растворы для текущей дезинфекции пола, белья, мебели используют для замачивания медицинского инструментария с целью дезинфекции или даже стерилизации. Поэтому главным государственным. санитарным врачом Украины периодически составляются перечни отечественных и зарубежных дезинфицирующих средств, а также методические указания (инструкции), которые утверждены МЗ для использования на территории Украины. В таблице 10 представлены дезинфекционные средства, которые могут быть использованы для дезинфекции или стерилизации эндодонти-ческого инструментария. К моменту написания данного раздела мы располагаем двумя такими перечнями (№ 0001 95 и № 0002 - 96) (таблица 10).
60
ГЛАВА 3


Таблица 10.
Средства дезинфекции

Название
Фирма-производитель
Инфекции
Дата

'/
средства




угаеряэдения

л









1
Лизоформин
Лизоформ (ФРГ)
Кишечные и капельные
10.06.t994 г.







инфекции бактериальной









(включая туберкулез) и









вирусной этиологии



2
Дезоформ
Лизоформ (ФРГ)

С
10.06.1994 г.

3
Секусент форте
Хенкель (ФРГ)
-

25.07.1994г.

4
Секусент пульвер
Хенкель (ФРГ)

»
25.07.1994 г.

5
Корэолии и Д
Воде хеми Гамбург (ФРГ)

«
11.09.1995 г.

6
Хлоран
Медисан (г. Киев)

f
19.09.1995г.

7
Хлорантоин
фармакос (г. Киев)

«
27.10.1995г.

8
Биомий
Фармакос (г. Киев)
Для предстерилиза-
27.10.1995 г.







ционной очистки



9
бодефен
Воде хеми, Гамбург (ФРГ)
«
11.09.1995 г.

10
Хелипур
В. Braun Medical Ltd
Для дезинфекции
12.09.1995 г.





(Швейцария)





11
Хелипур плюс
В. Braun Medical Ltd
«
12.09.1995 г,





(Швейцария)





12
Клорсеит
Medentech Ltd (Ирландия)
«
19,09:1995 г.

13
Гигасент фф
Шулькё и Майер (ФРГ)
Дезинфекция и стерили
15.02.1996 г.







зация изделий мед.









назначения



14
Лизетол АФ
Шульке и Майер (ФРГ)
Дезинфекция изделий
15.02.1996 г.







медназначения при









кишечн. и капельных









инфекциях бактериальной









и вирусной этиологии









(включая гепатит В и









СПИД)



15
Дексотон форте
Др. Шумахер (ФРГ)
«
26.04.1996 г.

16
Джевел-ин
Вихерм (Франция)
- * -
14.06.1996 г.


Таким образом, правильный выбор методов, средств и режимов обработки эидодонтического инструментария позволяет не только предотвратить иифицирование пациентов такими грозными заболеваниями как вирусный гепатит В и СПИД, но и уберечь здоровье медперсонала, ответственного за обработку инструментария, а также избежать неоправданных затрат денежных средств на покупку дезинфектаитов и частую замену эндодонти-ческого инструментария.
61
Глава 4. КОФФЕРДАМ И ЕГО ПРИМЕНЕНИЕ В ЭНДОДОНТИИ
При проведении эндодонтического лечения единственным надежным средством защиты от неблагоприятного воздействия на слизистую полости рта агрессивных средств, применяющихся для обработки канала, от попадания слюны и ротовой жидкости на операционное поле, а также профилактики осложнений при случайной аспирации эндодонтических инструментов в дыхательные пути, является коффердам (синонимы раббер-дам, латексная завеса). Его особенно важно применять при эндодонтическом лечении моляров, когда очень трудно обеспечить сухость операционного поля.
Существует несколько вариантов наборов коффердама в зависимости от фирмы изготовителя. В состав набора обычно входят: латексные завесы, зажимы для фиксации завесы, щипцы для наложения зажимов, шаблон для разметки зубного ряда, дырокол и фиксирующая рамка (рис. 22).
Рамки изготавливают из металла или пластмассы. Для проведения R-логического исследования зубов во время эндодонтического лечения в некоторых наборах предусмотрены рамки
со срединным изгибом.
Различают большие и маленькие, тонкие, средней толщины и толстые латексные завесы (полоски). Они ароматизирова-ны и окрашены в разные цвета: белый, синий, розовый, зеленый Для предупреждения усталости материала, из которого изготовлена завеса, их нужно хранить в темном прохладном месте Срок хранения в холодильнике или морозильной камере исчисляется двумя годами. В этом случае завесы не теряют своего основного свойства - эластичности.
Разметка зубов, подлежащих лечению, проводится на ла-тексной завесе при помощи специального бумажного или резинового шаблона.
В дыроколе для прокола латексной завесы предусмотрены разного диаметра отверстия соответственно размеров моляров, премоляров, клыков, верхних и нижних резцов (по убывающим
размерам).
62
ГЛАВА 4



Рис. 22. Набор коффердам;! фирмы Hygenic (Бельгия):
1) латсксные завесы;
2) зажимы для фиксации завесы;
3) щипцы для наложения зажимов;
4) бумажный шаблон для разметки зубного ряда;
5) дырокол;
6) фиксирующая рамка.
Для фиксации коффердама в полости рта существует много разновидностей зажимов. В набор фирмы Hygenic, например, входит 7 основных зажимов, охватывающих все группы зубов (рис. 23). Зажим № 7 предназначен для нижних моляров, № 8 для моляров верхней челюсти, № 2 для премоляров и молочных моляров, № 9 (с двумя дугами) для фронтальной группы зубов при эндодонтическом лечении, № 8А с повернутыми вниз щечками для частично прорезавшихся или разрушенных молочных моляров, № 14А для частично прорезавшихся или разрушенных моляров, зажим № 00 предназначен для фиксации завесы на небольших по размеру премолярах и резцах верхней и нижней челюстей.
Различают крылатые и бескрылые зажимы. Крылатые зажимы имеют выступы, которые способствуют расширению операционного поля за счет отодвигания языка и щеки во время лечения зубов. Бескрылые зажимы крыльев не имеют.
ГЛАВА 4 63

Методика наложения коффердама при помощи бескрылых зажимов.
Для наложения латексной завесы необходимо подготовить:

щипцы для установки зажимов, комплект зажимов, флоссы, вощенную нить, латексную завесу, шаблон для разметки зубной дуги, рамку для фиксации коффердама, водопоглощающую салфетку и крем для смазывания латексной завесы.
Перед наложением коффердама при помощи флосса проверяют проходимость межзубных промежутков. При наличии препятствий (зубной камень, некачественно наложенные пломбы и др.) их нужно устранить и проверить проходимость межзубных промежутков.
Рис. 23. Крылатые зажимы для фиксации латсксной завесы фирмы Hygenic (Бельгия).
Используя шаблон зубного ряда, на латексной завесе карандашом или ручкой отмечают опорные зубы и зубы, подлежащие лечению.. При реставрации группы зубов КМ обычно
делают разметку целого квадранта или секстанта. В случае эн-додонтического лечения ограничиваются несколькими или только одним зубом.
В помеченных на завесе местах при помощи дырокола прокалывают отверстия соответственно размеру зубов.
На опорный зуб подбирают зажим. Для страховки от случайной аспирации на дугу зажима привязывают вощенную нить. Затем при помощи специальных щипцов на опорный зуб, который обычно расположен дистальнее от подлежащего лечению зуба, одевают бескрылый зажим. Щечки зажима должны располагаться ниже экватора, а дуга смотреть в дистальную сторону. Фиксацию зажима проверяют по наличию или отсутствию подвижности. В случае наличия подвижности зажим лучше заменить другим.
64
ГЛАВА 4


Через закрепленный на зубе бескрылый зажим продевают завесу путем ее растягивания указательными пальцами правой и левой руки. После этого через отверстия в завесе <<продевают'> остальные зубы.
Завесу расправляют, под нее подводят водопоглощающую салфетку, рамку и фиксируют за выступы на рамке. После этого проводят инверсию завесы, расправляя ее в пришеечной области при помощи гладилки или путем поочередного проведения через межзубные промежутки флосса.
Таким образом, при наложенном коффердаме в сторону полости рта обращены опорный зуб, на котором зафиксирован зажим, и зубы, подлежащие лечению. Остальные зубы изолированы от операционного поля и расположены под латексной завесой (рис. 24).

Рис. 24. Вид больного с зафиксированной в полости рта латекс но и завесой.
В отличие от бескрылых зажимов, при использовании крылатых зажимов, на латексную завесу вначале одевают зажим, после чего его вместе с завесой вводят в полость рта и фиксируют на зубе при помощи щипцов. Латексную завесу снимают с крыльев зажима, сокращаясь, она плотно охватывает шейку зуба.
ПАПА 4 65

Продевание других зубов через предварительно сделанные от-тия в завесе, наложение рамки и фиксация завесы однотип-о а пса иному выше способу при использовании бескрылых замков.

Таким образом, при использовании коффердама в полость ..':i обращены опорные и подлежашрю лечению зубы, а осталь-г;!е з\'бы. пародонт и слизистая полости рта изолированы от миграционного поля латексной завесой. При зафиксированном коффердаме больной может свободно проглатывать слюну, а в случае необходимости се можно отсосать слюноотсосом. Зубы. подлежащие эндодонтическому лечению, при использовании лоффердама можно смело орошать антисептиками, в том числе ;i агрессивными для слизистой оболочки и пародонта (12% раствор гипохлорита натрия, 15% раствор ЭДТА и другие), так как их отсасывают при помощи слю-ноотсоса или пылесоса стоматологической установки.
Рис. 25. Стабилизирующий латексный корд для фиксации ,зa-весы.
При эндодонтическом лечении верхних фронтальных зубов зажимы обычно фиксируют на премолярах. Вместо зажимов латексную завесу можно зафиксировать с помощью ла-гексных округлой формы нитей - корнов Wedjets (рис. 25). Они выпускаются двух видов: тонкие (желтого цвета), которые применяются у лиц молодого возраста (при сохранении точечных контактов зубов) и толстые (оранжевого цвета), которые применяются у лиц более старшего возраста, со стертостью коронок и плоскостным контактом зубов. Для фиксации завесы от рулона отрезают латексный корд небольшой длины, размером 1,52,0 см, и в растянутом положении вводят в межзубной промежуток, а затем отпускают. При сокращении корд плотно фиксирует латексную завесу в межзубном промежутке.
66
ГЛАВА 4


Снятие коффердама после эндодонтического лечения проводится путем снятия завесы с рамки, растягивания завесы и осторожного разрезания ножницами ее тяжей по проекции межзубных промежутков. Снятая с рамки завеса легко извлекается из полости рта, ее осматривают и определяют, не остались ли кусочки завесы в межзубных промежутках. В случае фиксации завесы латексными кордами вначале из межзубных промежутков снимают корд, растягивая его, после этого снимают завесу.
Преимущество применения коффердама (латексной завесы) очевидны и состоят в полной изоляции пародонта и слизистой оболочки полости рта от агрессивных сред, которые применяются при эндодонтическом лечении зубов, и обеспечении сухости операционного поля. А самое главное, применение завесы препятствует случайной аспирации эндодонтичеких инструментов.
В зарубежных клиниках эндодонтическое лечение зубов проводится только после предварительного наложения коффердама.
В случае лечения зубов без применения латексной завесы при возникновении конфликтных ситуаций между пациентом и врачом защитить последнего в суде практически невозможно.
67
Глава 5, ОСНОВНЫЕ ПРИЕМЫ ПОДГОТОВКИ КОРНЕВОГО КАНАЛА К ЭНДОДОНТИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ
(очистка и расширение канала)
Формирование доступа к корневым каналам
Для качественного проведения эндодонтических манипуляций на подготовительном этапе очень важно создать доступ к корневым каналам. Без хорошего доступа к корневому каналу его нельзя достаточно хорошо расширить и качественно запломбировать.
На рис. 38 пунктирной линией обозначены те участки эмали и дентина, которые необходимо удалить с целью создания свободного доступа к корневым каналам. Принято считать хорошим тот доступ, после создания которого хорошо видны входные отверстия корневых каналов, дно и стенки кариозной полости и пульповой камеры. При таком доступе свободно, не изгибая эндодонтического инструмента, можно войти в корневой канал.
Доступ в корневой канал может быть овальной (резцы, клыки, премоляры), треугольной (моляры верхней челюсти) или четырехугольной (моляры нижней челюсти) формы. При правильном формировании доступа к корневым каналам в зубе не должно быть нависающих краев дентина, так как в этих углублениях могут скапливаться бактерии. Нависающий дентин убирают обычно шаровидным бором путем извлечения вращающегося бора из полости зуба наружу. Формирование хорошего доступа к корневым каналам и сравнительно большое снятие здоровых тканей перед эндодонтическим вмешательством оправдывает цель излечения зуба по сравнению с его удалением.
Итак, создание доступа к корневым каналам является первым необходимым условием качественного проведения эндодонтических манипуляций.
68
ГЛАВА 5


Определение длины корневого канала
Наиболее точный способ определения длины корневого канала это помещение инструмента в корневой канал с последующей R-графией зуба. Глубина корневого канала определяется по физиологическому сужению, то есть кончик инструмента на R-грамме соответствует физиологической верхушке, а рентгенологическая верхушка зуба обычно на 11,5 мм длиннее (см. рис. 1).
В процессе определения длины корневого канала важно, чтобы эндодонтический инструмент достигал только физиологической верхушки, поэтому для определения глубины канала обычно используется не очень тонкий инструмент в связи с тем, что его можно легко продвинуть за апикальное отверстие. Кроме того, очень мелкий инструмент плохо просматривается на R-грамме. Для этого обычно применяют глубиномеры или корневые иглы 24 размера ИСО с диаметром кончика инструмента 0,14, 0,17 и 0,25 мм. Они окрашены в желтый, красный или синий цвет. При выборе толщины глубиномера или корневой иглы следует помнить, что в молодом возрасте обычно применяют более толстые инструменты, а у лиц пожилого возраста тонкие. При использовании толстых файлов размер между физиологической верхушкой и цементом корня может быть искусственно увеличен за счет плохого продвижения толстого файла в верхней трети корневого канала (см. рис. 1).
Для обозначения (фиксации) длины корневого канала на эн-додонтических инструментах имеются специальные силиконо-вые стопперы, вместо них можно использовать кусачки раббер-дама или резиновые полоски. При отсутствии таковых на глубиномере (корневой игле) можно сделать пометку ручкой или фламастером.
Перед определением глубины корневого канала целесообразно стальные глубиномеры согнуть по форме предполагаемой изогнутости корневого канала с целью предупреждения образования «ложного» хода в канале. Кривизну глубиномеру создают на специальном приспособлении флексобенде, представляющем собой планшет с двумя прижатыми друг к другу роли-
ГЛАВА 5 69
ками (рис. 26). Эндодонтический инструмент помещают между роликами и под необходимым углом из такого рода «тисков»

Рис. 26. Устройство для изгиба эпдодонтических инструментов фирмы Маллифер (Flexobend).
извлекают инструмент под определенным напряжением, которого обычно вполне достаточно для изгиба стального инструмента.
При ручном изгибе инструмента обычно в левую руку берут стерильный кусочек ваты, правой рукой вводят в нее кончик файла, зажимают его кончиками пальцев левой руки и в таком состоянии пытаются извлечь инструмент под необходимым углом. Изгиб эндодонтического инструмента должен быть равномерным.
После рентгенографического определения длины корневого канала глубиномер извлекают из корневого канала и на специальном приспособлении эндо-М-блоке или обычной металлической линейке определяют длину корневого канала в миллиметрах. Этот размер будет служить ориентиром для определения длины К-файлов, которые будут использованы для расширения корневого канала.
При определении длины корневого канала в многокорневых зубах могут возникать ошибки за счет наложения изображения корней на R-грамме. Поэтому в премолярах верхней челюсти и молярах нижней челюсти рентгеновский луч должен быть направлен под небольшим углом к плоскости корня, на нижней
70
ГЛАВА 5


челюсти - от медиального к дистальному корню. Такое направление луча поможет избежать ошибки за счет наложения глубиномеров, находящихся в корневых каналах, друг на друга.
Длину корневого канала можно определять также при помощи специальных электронно-измерительных приборов (апекслокаторов).
Способ основан на определении апикального отверстия по измерению величины омического электрического сопротивления тканей.
Известны несколько вариантов приборов. Например, Фор-матрон-IV фирмы Паркел (США), Электронный локатор Иви-дент (Evident) (США) или прибор ROOT ZX фирмы Морита (Япония) (см. рис. 34). Эти приборы имеют цифровую, звуковую или световую формы сигнала-
Методика определения длины корневого канала с помощью апекслокаторов разных фирм в основном идентичная и сводится к следующему. Отпрепарированный зуб изолируют от ротовой жидкости ватными валиками или, лучше, раббердамом. Полость зуба и устье канала высушивают ватными шариками, турундами и сжатым воздухом. После этого в канал вводят предварительно зафиксированный в держателе прибора глубит-Я мер и продвигают его до верхушки корня. Г
По мере приближения файла к верхушке зуба свет индикато-\ ра становится прерывисто зеленым, и звук также становится^ прерывистым. У верхушечного сужения канала зеленый свет пе-\ рестает мигать, и индикатор показывает цифру «О». '
В случае возможного выхода глубиномера за верхушечное отверстие загорается красный свет и звук также изменяет свою частоту. Измеренная таким способом длина канала фиксируется на файле при помощи силиконового стоппера. I
При использовании прибора ROOT ZX фирмы Морита (Япония) длину корневого канала можно определить и при наличии в нем небольшого количества влаги (промывочная жидкость, кровь и т. п.).
Электронный способ определения верхушки корня имеет
ГЛАВА 5 71
свои преимущества, так как предотвращает возможность перфорации корня и устраняет вредное влияние R-лучей на организм.
Его нужно использовать при лечении беременных, детей и лиц, подвергавшихся ранее воздействию ионизирующего излучения. Однако , несмотря на известные преимущества апекслокаторов наиболее правильным является R-логический способ определения глубины корневого канала. Вместе с тем, каждый студент и врач-стоматолог должен помнить, что хронические верхушечные периодонтиты часто сопровождаются рассасыванием верхушки корня. В этом случае можно свободно пройти эндодонтическим инструментом за верхушечное отверстие. Поэтому при введении глубиномера в корневой канал об этом нужно помнить и вводить его следует с учетом данных о средних размерах длины зубов и корней, которые представлены в таблицах 13 1-й главы книги.
^Степ-бек техникам обработки корневого канала
Принципы эндодонтии сравнительно простые, однако, сложность их применения состоит в том, чтобы каждый врач-стоматолог смог мыслить в трех измерениях. До настоящего времени этому вопросу у нас уделялось мало внимания. Поэтому студенты и врачи должны иметь объемное представление о корневых каналах, так как последние, как правило, имеют не круглое и даже не овальное поперечное сечение, а представляют собой сложную геометрическую фигуру с многочисленными ответвлениями, как показано на рис. 27.

Рис. 27. Схематическое изображение разных типов поперечного сечения корневых каналов.
72
ГЛАВА 5


Кроме этого, при выполнении эндодонтических манипуляций врач-стоматолог должен помнить, что эндодонтический инструментарий больших размеров упругий и плохо изгибается в корневом канале. Поэтому при его использовании возникает потенциальная возможность перфорации стенки канала. Большинство корней и корневых каналов изогнуты и поэтому для их прохождения нужно использовать малые размеры эндодонтических инструментов, которые более гибкие и легко изгибаются в корневом канале. Однако ими нужно научиться работать (чувствовать их), так как при неумелых врачебных действиях могут появиться зазубрины в канале, образоваться «ложный ход» или возникнуть более серьезные осложнения поломка инструмента, при которых очень трудно успешно закончить лечение.
С другой стороны, следует помнить, что при использовании толстых инструментов и при неумелых (неправильных) движениях на начальном этапе инструментальной обработки корневого канала можно протолкнуть путридные массы за верхушку корня. А это обычно приводит к появлению боли, обострению периодонтита, развитию периостита и других осложнений.
Для предупреждения развития этих и других осложнений нужно применять специальную технику обработки корневых каналов, так называемую «степ-бек технику», что в переводе означает «шаг-назад технику».
Первым этапом обработки корневого канала согласно «степ-бек техники» является расширение апикальной части корневого канала, которое проводится параллельно с удалением содержимого канала. Для этого после Определения длины корневого канала выбирают один из видов эндодонтических инструментов (для прямых каналов обычно используют К-римеры и К-файлы, для изогнутых флексикат- файлы или нитифлекс файлы). На подобранных малых размерах файлов (0825 размеры ИСО) с помощью сшиконовых стопперов отмечают длину корневого канала, на которую нужно пройти корневой канал до верхушечного отверстия, например, 20 мм, как показано на рис. 28. Затем берут самый маленький размер инструмента (на рисунке
ГЛАВА 5

Рис. 28. Очистка и расширение апикальной части корневого канала с помощью «степ-бек техники» (I стадия). Описание в тексте.
74 ГЛАВА 5
08 размер файла) и легкими вращательными движениями по часовой стрелке осторожно вводят инструмент до верхушки, а затем извлекают его из корневого канала. То есть с помощью К-римеров и К-файлов применяют вращательные (сверлящие) движения, вводя инструмент в корневой канал и пилящие движения при извлечении из корневого канала. При удалении содержимого и расширении верхушечной части корневого канала одним размером файла обычно совершают 12 движения инструмента путем поочередного введения и выведения их из корневого канала.
После этого берут следующий размер файла (10) и аналогичными движениями проводят очистку и расширение верхушечной части корневого канала. Затем с целью удаления ден-тинных опилок и предупреждения закупорки верхушечной части корневого канала опять возвращаются к 08 размеру. После этого расширяют корневой канал файлом 15 размера и опять возвращаются к меньшему размеру файла (10 размер) с целью предупреждения блокировки корневого канала дентинными опилками (см. рис. 28).
При расширении верхушечной части корневого канала необходимо руководствоваться следующими правилами:
1) В связи с ограниченными пределами физической нагрузки малых размеров файлов ни один размер инструмента не должен быть пропущен.
2) После очередного увеличения размера К-файла снова возвращаются к предыдущему его размеру. Это предотвращает блокировку канала дентинными опилками. В широких каналах это правило соблюдать необязательно. Можно вводить, например, 10 размер, затем 20 размер файла или 15-й, затем 25-й размер и вернуться к 20-му номеру файла.
3) Каждый раз при увеличении размера файла андодон-тические манипуляции должны сопровождаться постоянным орошением корневого канала антисептиками (лучше при помощи эндодонтического шприца, в котором имеется небольшого размера слепо заканчивающаяся гибкая игла). Плоский срез иглы при умеренном давлении струи жидкости обеспечивает полное удаление содержимого из канала.
ГЛАВА 5
75


Для промывания корневого канала лучше использовать 15% раствор ЭДТА или 12% раствор гипохлорита натрия, которые, кроме дезинфицирующего действия, способствуют растворению органической структуры дентина.
После завершения формирования верхушечной части канала применять эти растворы не рекомендуется, корневой канал обычно высушивают бумажными штифтами и на последующих этапах расширения корневого канала применяют новые антисептики, обладающие только слабым дезинфицирующим действием (например, 3% раствор перекиси водорода, раствор фура-цилина 1:5000, 12% раствор хлорамина, 0,51% раствор ди-оксидина и другие). Перечень лекарственных препаратов, применяемых для орошения корневого канала при инструментальной обработке, а также для антисептических повязок, см. в приложении 2.
4) Первый этап ^степ-бек техники»- завершается расширением апикальной части корневого канала, который расширяют не меньше чем до 25 размера файла (по диаметру наименьшего размера каналонаполнителя типа Л). В хорошо проходимых корневых каналах апикальную часть корневого канала расширяют обычно до 4045 размера файла.
Второй этап -состоит в расширении средней части корневого канала. Для этого каждый следующий размер эндодонтического инструмента вводится на 1 мм короче длины корневого канала, например, 30 размер файла вводят на длину 19 мм, 35-й размер 18 мм, 40 размер 17 мм, как показано на рис. 29. После каждого увеличения размера файла нужно возвращаться к первоначальному его размеру, которым закончили формирование верхушечной части корневого канала. В нашем примере на рис. 28 - это 25 размер файла, который нужно вводить в канал на всю его длину, до верхушечного отверстия (на длину 20 мм) с целью полного извлечения дентинных опилок из апикальной части корневого канала. Эта процедура в зарубежной литературе носит название рекапитуляции корневого канала (Messing, Stock, 1990; Hulsmann, 1993; Stock et al., 1995).
При выполнении этих манипуляций, как и на первом этапе, постоянно орошают корневой канал антисептиками.
Третий этап обработки корневого канала заключается в завершении его препаровки. Для этого вначале расширяют ко-
ГЛАВА S

Рис. 29. Вторая стадия обработки корневого канала с помощью «степ-бек техники». Описание в тексте.
ГЛАВА 5 77
ронковую и среднюю часть корневого канала соответствующим размером гейтс дрильбора (рис. 30). Технически эта манипуляция выполняется следующим образом. Бор вводят в прямую часть корневого канала, включают микромотор и в момент вращения выводят гейтс дрильбор из корневого канала. Таким образом проводится расширение коронковой и средней (прямой) части корневого канала. При этом удаляются все маленькие уступы в корневом канале. Для выравнивания стенок средней трети и коронковой части корневого канала можно использовать также пьезоример (рис. 176). После завершения подготовки средней и коронковой части корневого канала приступают к выравниванию уступов на стенке корневого канала, которые образовались на границе апикальной части и средней трети корневого канала из-за разной длины эндодонтических файлов. Это проводится Н-файлом очень эффективным инструментом для механической обработки каналов, особенно для каналов с овальным или щелевидным просветом (рис. 31). Его берут такого же размера (в нашем примере 25-й размер файла) или на размер меньше. Осторожными движениями Н-файл продвигают вдоль корневого канала до верхушки корня, а затем тянущими движениями извлекают из корневого канала. При выведении Н-файла из корневого канала его острые грани срезают выступающую часть ступенек и тем самым придают каналу ровную, гладкую поверхность. При работе с Н-файлом категорически запрещается вращать его в корневом канале в связи с возможной поломкой инструмента.
Окончательная цель, которая преследуется при очистке и расширении канала, это создание конической формы корневого канала, вплоть до верхушечного сужения. Таким образом, верхнюю часть корневого канала (приустьевую) обрабатывают с помощью гейтс дрильбора, среднюю часть - при помощи пье-зо-римера, а апикальную часть корневого канала при помощи «степ-бек техники» и заканчивают К-файлом 25 размера. Затем тем же К-файлом и Н-файлом выравнивают ступеньки, которые образовались при расширении средней части корневого канала при помощи «степ-бек техники». Описанная методика является основной, которая применяется во всех случаях при современной технике обработки корневого канала. Как следует из изложенного, на первом и втором этапе эндодон-тической техники удаление содержимого и расширение
ГЛАВА 5

Рис. 30. Расширение устьевой и средней части корневого канала гейтс дриль бором и пьезо-риадером (третья стадия обработки корневого канала). Описание в тексте.
ГЛАВА 5

Рис. 31. Сглаживание ступенек на границе апикальной и средней части корневого канала при помощи Н-файла. Описание в тексте.
80 ГЛАВА 5
корневого канала применяют вертикальные движения К-файла. Не рекомендуется применять вращательные движения К-файлов при извлечении его из канала и вращательные движения Н-файлов как при введении, так и при выведении из корневого канала.
«Степ-»бек техника» является базовой и удачно сочетается с другими видами инструментальной обработки корневых каналов. Например, со «степ-даун техникой», при которой вначале проводят очистку и расширение устьевой и прямой частей корневого канала Н-файлами возрастающих размеров (до 25-го размера). Затем прямую часть канала расширяют разными размерами гейтс глиден дрильборов и только после этого проводят расширение апикальной части канала аналогичным «степ-бек технике» способом.
Элементы «степ-бек техники» заложены также в «способе балансировки сил», при котором вначале вращательными движениями файлов против часовой и по часовой стрелке проводят расширение апикальной части канала (до 25-го размера), а затем убывающими размерами файлов проводят ступенеобразное расширение изогнутой части канала. После этого возрастающими размерами гейтс дрильборов (от 2 до 6) расширяют прямую и устьевую части корневого канала (Stock et ai, 1995).
После очистки и расширения корневого канала с помощью «степ-бек техники» последний приобретает гладкую коническую форму вплоть до верхушки корня, в который можно свободно войти каналонаполнителем и другими инструментами на завершающем этапе эндодонтического лечения обтурации корневого канала.
ГЛАВА 5 81
Антикурватурное (противоизогнутостное) прохождение корневых каналов
При расширении корневых каналов в изогнутых корнях можно легко перфорировать канал по малой кривизне, на которую падает большая нагрузка инструмента. С целью предупреждения перфорации корневого канала в изогнутых корнях Або.ч-Ра (1980) и Лин (1987) предложили особую методику расширения корневого канала, согласно которой рекомендуется особая техника очистки щечной, медиальной, лингвальной или палатинальной стенок канала вращательными движениями эн-додонтических инструментов.
Фирма Керр (США) для этой цели изготавливает специальный вид инструмента, так называемый Kerr Safety Hedstrom files (Н-файл с гладкой односторонней поверхностью рабочей части). При расширении изогнутых корневых каналов Safety Hedstrom файл вначале сгибают по форме кривизны канала таким образом, чтобы гладкая поверхность' файла была обращена в сторону малой кривизны корневого канала. При извлечении Safety Hedstrom files из корневого канала острые грани инструмента, которые повернуты в сторону большой кривизны канала, снимают дентин с большой кривизны и за счет гладкой поверхности инструмент только скользит по малой кривизне канала. Благодаря применению особого вида Н-файла фирмы Керр, по малой кривизне канала не создается давления и не происходит снятие дентина, что предупреждает перфорацию канала. В то же время нагрузка на острые грани инструмента приходится как раз по большой кривизне и это способствует эффективной очистке и раширению изогнутых корневых каналов.
Эту методику целесообразно применять для расширения медиальных корневых каналов нижних моляров.
6-822
82
ГЛАВА 5


Вибрационный и ультразвуковой способы обработки корневых каналов
В предыдущем разделе было отмечено, что для очистки и расширения корневых каналов используются различные эндо-донтические инструменты. Их применение следует сочетать с внутриканальной ирригацией антисептическими растворами, которые способствуют обезвреживанию и удалению остатков пульпы, бактерий и токсинов, а также дентинных опилок.
В эндедонтических вибрационных системах и ультразвуковых аппаратах, применяемых для эндодонтического расширения корневых каналов, удачно сочетаются два важных действия инструментальная обработка и постоянная ирригация корневого канала.
Вибрационные системы для обработки корневого канала выпускаются с частотой колебаний 1500 Гц и 3000 Гц (Соник Эйр фирмы Медидента) и с частотой 6500 Гц (Эндостар фирмы Синтек).
Ультразвуковые аппараты для эндодонтической обработки каналов работают в низкочастотном ультразвуковом режиме с частотой колебаний 25000 Гц (25 кГц), например, аппарат Ка-ви Эндо (Дентсплай), и 30000 Гц ультразвуковой аппарат для эндодонтической обработки каналов Енак (Осака).
В системе Соник Эйр применяются файлы стандартного размера с минимальным размером 10 по ИСО (Е, Иоффе, 1996).
Для ультразвуковой обработки каналов используются стальные и алмазные файлы с размером рабочей части инструмента 25-35-45.
Во время очистки и расширения корневого канала с помощью вибрационных систем' и ультразвуковых аппаратов необходимо руководствоваться следующими правилами:
вначале вручную обрабатывают апикальную часть корневого канала, используя «степ-бек технику» (расширение проводят не менее чем до 15-го размера файла);
перед включением вибрационных систем или ультразвуковых аппаратов вначале нужно ввести малый размер файла в канал и в течение 1520 сек. вручную активировать его, пока он не будет свободно двигаться в канале;
ГЛАВА 5 83
после этого включают вибрационную систему или ультразвуковой аппарат и проводят расширение корневого канала в течение 1 1,5 мин., применяя возвратно-поступательные и круговые движения файла в корневом канале. Во время обработки канала файл направляют в сторону наибольшей толщины стенки канала во избежание латеральной перфорации (например медиальная стенка корня у нижних моляров);
расширение корневого канала с помощью вибрационных систем и ультразвуковых аппаратов следует проводить только с предварительным наложением раббердама (коффердама);
после обработки канала вибрационными или ультразвуковыми аппаратами апикальную часть корневого канала следует дополнительно обработать вручную файлами К- типа или Н-файлами необходимого размера.
Преимущество применения вибрационных систем и ультразвуковых аппаратов для эндодонтической обработки канала состоит в сочетанием применении механической обработки и постоянной ирригации корневого канала, благодаря чему добиваются хорошей очистки микроответвлений канала и придают овальную или элипсовидную форму корневому каналу.
Несмотря на перечисленные достоинства способ обработки каналов вибрационными и ультразвуковыми системами имеет свои недостатки:
при обработке изогнутых корней сначала нужно, вручную обработать верхушечную часть корневого канала в связи с тем, что вибрационные системы и ультразвуковые аппараты расширяют только прямую часть корневого канала;
при обработке канала с помощью вибрационных систем и ультразвука теряется чувство «меры» при снятии дентина, что может привести к появлению латеральной перфорации корневого канала;
1% раствор гипохлорита натрия, который обычно применяется с целью орошения корневого канала при его ультразвуковой обработке, в некоторых случаях применять не рекомендуется, так как он вызывает коррозию металла и может вызвать ожоги слизистой полости рта, поэтому его нужно использовать только с раб-бердамом;
применение тонких файлов (1015 размеры ИСО) в системе Соник Эйр в узких каналах часто приводит к поломке инструмен-
6'
84
ГЛАВА 5


тов, хотя в процессе дальнейшей работы они, как правило, вымываются из канала.
К недостаткам ультразвуковых аппаратов для эндодонтиче-ского применения следует отнести также их сравнительно дорогую стоимость (от 2 до 4 тысяч долларов).
Несмотря на вышеперечисленые недостатки, применение вибрационных систем и ультразвуковых аппаратов для эндодон-тии имеют свою перспективу, так как они способствуют снижению усталости врача, быстрому и качественному очищению канала даже в микроответвлениях, а также расширению и формированию ими овальной или элипсовидной формы корневого канала.
^Crown down^ техника обработки корневых каналов
Техника «Crown down» или «от коронки вниз» предусматривает расширение к/к от устья к апексу с последовательным использованием инструментов от большего размера к меньшему. Она особенно эффективна при лечении обострившихся хронических верхушечных периодонтитов с инфицированными корневыми каналами, с целью предупреждения проталкивания путридных масс за апикальное отверстие.
По классической методике, предложенной врачами Маршалл и Пеппин, вначале обрабатывают верхнюю треть канала машинными медленно вращающимися (200300 об/мин) Gates Glidden борами или машинными К-файлами больших размеров. По мере продвижения к апикальной части канала применяются меньшие размеры инструмента (Н. С. Жохова, И. М. Макеева, 1997).
В последние годы техника обработки канала «от коронки вниз» получила новое дыхание в связи с использованием Про-файлов 04 серии 29 в сочетании с низкоскоростными наконечниками (см. стр. 43).
Препарирование корневого канала по методике «Crown down» с использованием Профайлов сводится к следующему. После создания доступа к корневому каналу проводится расширение его
ГЛАВА 5 85
устьевой части удлиненным шаровидным бором или К-файлом или же сразу используют Профайл 04 большого размера, например № 3, 4 (3540 размеры ИСО). Важно, чтобы инструмент при этом только входил в устье канала.
Предварительное определение длины корневого канала, как рекомендуют авторы статьи (Н. М. Жохова, И. М. Макеева, 1997), на наш взгляд можно не проводить, 'так как теряется весь смысл использования «Crown down техники», а руководствоваться табличными значениями длины корневого канала (см. стр. 10 11).
Расширение устьевой и средней частей корневого канала сначала проводят убывающими размерами Профайлов (например 41), чередуя с их увеличением на один размер после первого прохождения файлом канала. Корневой канал при смене Профайлов необходимо обильно промывать 12% раствором гипохлори-та натрия путем орошения из эндодонтического шприца.
Перед очисткой и расширением апикальной части канала нужно определить длину корневого канала по R-грамме или с помощью апекслокатора (см. стр. 70).
После этого вручную проводят очистку и расширение апикальной части канала с использованием «степ-бек техники» (см. стр. 71).
Преимущество техники «Crown down» с использованием Профайлов 04 и системы «микромотор понижающий эндодонти-ческий наконечник» - состоит в быстрой и эффективной очистке и расширении корневого канала. Гибкие никель-титановые Про-файлы практически не ломаются в канале и исключают образование в дентине корня зазубрин и ступенек. Очистка и расширение вначале устьевой, а затем средней частей канала Профай-лами разных размеров способствует эвакуации инфицированных масс из корневого канала и предупреждает развитие осложнений, которые могут возникнуть при случайном проталкивании содержимого канала за верхушечное отверстие.
86
ГЛАВА 3


Использование системы «Canal leader» в эндодонтии
После введения системы «Canal leader», в которой используются одновременно возвратно-поступательные и вращательные движения эндодонтических инструментов, еще больше расширились показания к применению «Crown down» техники.
В настоящее время в мире известно только два наконечника, работающих по системе «Canal leader». Это эндокомплект «Т1 титан» фирмы Сименс и наконечник «Canal Leader 2000» производства фирмы SET (рис. 32).

Рис. 32. Наконечник «Canal Leader 2000» фирмы SET с системой проточного промывания и универсальным сверлом Хсдстрема.
У эндокомплекта «Т1 титан» фирмы Сименс основным элементом является наконечник для эндодонтии ТЕ 10 CL с препаровочной головкой ТК 21. Оба элемента изготовлены из материала Т1 титан, оснащенной системой светопривода. Наконечник ТЕ 10 CL согласован с микродвигателем Сирона CL фирмы Сименс.
Наконечник фирмы SET также как и наконечник фирмы Сименс работает по одному функциональному принципу системе «Canal leader», которая снабжена автодинамическим приводом. Это означает, что под воздействием сопротивления канала возможен поворот головки наконечника максимально до
ГЛАВА 5
87


20°, а также возвратно-поступательные движения на расстояние от 0,4 до 0,8 мм. При сужении корневого канала и при увеличении сопротивления стенок движения инструментов замедляются. Если сопротивление стенок очень велико, приводной двигатель автоматически останавливается.
В комплект «Canal Leader 2000» фирмы SET (рис. 33), кроме эндодонтического наконечника, входит:

юстирующее устройство для установки глубины;
система проточного промывания;
емкость для инструментов;
губка для сосуда;
зонд для корневого канала;
калибровочный шаблон;
ручной штопфер;
гуттаперчевые штифты;
бумажные штифты;
проволочка для очистки наконечника и набор эндодонтических инструментов.
Это прежде всего:
1. Сверло типа К с закругленным кончиком для зондирования корневых каналов;
Рис. 33. Комплект набора «Canal Leader 2000» фирмы SET.
2. Универсальный ка-налорасширитель для .зондирования и обработки корневых каналов;
3. Модифицированное гибкое универсальное сверло Хедст рема с закругленным кончиком;
4. Классический каналорасширитель Хедстрема для рас пломбирования и удаления старого пломбировочного материа ла;
оо _______________ГЛАВА 5______________________
5. Уплотнитель (plugger) для конденсации гуттанерчевых штифтов в корневом канале и
6. Каналонаполнитель для внесения силлера в корневой канал.
С помощью специального ограничителя на головке наконечника все вышеперечисленные инструменты можно закреплять на разную рабочую длину (от 21 до 25 мм).
Для постоянного орошения корневого канала раствором ги-похлорита натрия в «Canal Leader 2000» предусмотрена система подачи антисептика, состоящая из полихлорвиниловых трубок и расширительной емкости (см. рис. 32), в которую можно поместить 3 таблетки гипохлорита натрия. При постоянной работе одна таблетка растворяется в течение 6 минут, что позволяет создать 0,5% концентрацию гипохлорита натрия в растворе.
Рабочая длина корневого канала при работе наконечником системы «Canal Leader 2000» обычно определяется на R-грам-ме и переносится на стержень глубины погружения. Точное измерение длины корневого канала можно провести также при помощи апекслокатора «ROOT ZX» фирмы Морита (Япония), который соответствует современному уровню развития техники и позволяет определить длину корневого канала в присутствии раствора гипохлорита натрия или крови, что очень важно в процессе выполнения эндодонтических манипуляций (рис. 34).
Рис. 34. Апекслокатор ROOT ZX фирмы Морита (Япония). На головке наконечника «Canal Leader 2000» дублируется световой сигнал прибора.

ГЛАВА 5 89
Методику определения длины корневого канала с помощью апекслокаторов см. на стр. 70.
В представленном на выставке в Кельне в 1997 году варианте «Canal Leader 2000» на наконечнике предусмотрено дублирование шкалы апекслокатора с цветовой индикацией (желтый цвет означает инструмент в канале, зеленый инструмент у верхушечного отверстия корня, красный цвет инструмент находится за пределами апикального отверстия).
При дублировании светового сигнала прибора ROOT ZX врач без особых усилий и помощи медицинской сестры определяет рабочую длину корневого канала, которую тут же фиксирует на наконечнике при помощи стержня погружения.
При проведении этапа «Очистка и расширение корневого канала» с использованием системы «Crown down» в последний вводится универсальное сверло, пока оно не коснется стенки корня. Легкими округляющими движениями головки по стенке канала инструмент продвигается вниз и вверх. При прохождении канала эндодонтическим инструментом его нужно периодически обрабатывать хелятором типа Canal + пастообразной консистенции. Это улучшит инструментальную обработку за счет растворения "(размельчения) дентина корневого канала.
При работе с эндодонтическим наконечником «Canal Leader 2000» следует соотносить различные скорости вращения с анатомическими особенностями строения корневого канала. В узких корневых каналах нужно работать на малых скоростях (в пределах от 2000 до 4000 об/мин), в хорошо проходимых скорость вращения увеличивается (от 4000 до 6500 об/мин) (из инструкции, прилагаемой к прибору). Во время работы наконечника следует избегать сильного апикального давления. Время обработки корневого канала универсальным сверлом колеблется от 45 до 60 секунд. В случае вибрации наконечника, а это означает, что сопротивление стенки канала очень велико, нужно взять сверло меньшего размера (.№ 8 или 10 в соответствии с ИСО нормой) и продолжить обработку канала уже в апикальной части, используя элементы «step back» техники. Время работы сверлами меньшего размера исчисляется от 5 до 10 сек при малых оборотах наконечника (от 2000 до 4000 об/мин).
90 ГЛАВА 5
На заключительном этапе канал еще раз обрабатывают универсальным сверлом № 20 фирмы SET.
Таким образом, при помощи наконечника «Canal Leader 2000», не прибегая к проведению «step back» техники вручную, можно провести очистку и расширение корневого канала на всем протяжении. На обработку корневого канала с использованием «Canal Leader 2000», по данным фирмы*изго-товителя, необходимо потратить 23 минуты. Это значительно меньше, чем при проведении «step back» техники вручную.
Для врача-стоматолога очень важно знать возможности использования эндодонтических инструментов в системе «Canal leader». Согласно рекомендаций фирмы SET и фирмы Сименс размеры инструментов ИСО № 8 и 10 можно использовать от 3 до 5 раз, инструменты большего размера до 15 раз (К. Бер, 1997).
Кроме инструментальной обработки корневого канала эндо-донтический наконечник «Canal Leader 2000» можно использовать также для заполнения (обтурации) корневого канала способом холодной латеральной конденсации (см, стр. 96).
Таким образом, в настоящее время в распоряжении врачей-стоматологов имеется два многофункциональных наконечника для эндодонтии: «Т1 титан» и «Canal Leader 2000», с помощью которых можно проводить зондирование, подготовку, промывку и даже заполнение (обтурацию) корневого канала.
91
Глава 6. СПОСОБЫ ПЛОМБИРОВАНИЯ (ОБТУРАЦИИ) КОРНЕВОГО КАНАЛА
Успех эндодонтического лечения во многом зависит от качественного заполнения (обтурации) корневого канала.
Пломбированием канала преследуется цель предупреждение обмена между каналом и периодонтом, потому что обсеменение канала микроорганизмами обычно связано с плохим пломбированием. При этом микроорганизмы, содержащиеся в пульповой камере или которые попали в корневой канал случайно (извне), могут вызвать воспаление периодонта. Любое вещество в корневом канале служит хорошей питательной средой для жизнедеятельности микроорганизмов. Поэтому корневая пломба должна герметично прилегать к стенкам канала, хорошо заполнять просвет корневого канала любой конфигурации, а также быть рентгенконтрастной и стерильной.
Все материалы для заполнения корневых каналов подразделяются на 2 вида: силлеры (закупоривающие) корневой канал и филлеры (наполняющие) корневой канал. Закупоривателя должно быть небольшое количество в корневом канале, чтобы при введении наполнителя под давлением силлер не выходил в периапикальную область. Перечень силлеров см. в приложении 2.
В качестве филлеров на протяжении уже более ста лет применяется гуттаперча, в состав которой входит каучук, окись цинка, рентгенконтрастное вещество сульфат бария, биологический краситель и вещество, препятствующее окислению. Гуттаперча не дает усадки и является основным пломбировочным материалом, благодаря которому можно добиться трехмерного пространственного герметичного заполнения корневого канала. В настоящее время промышленность выпускает два вида гуттаперчевых штифтов ИСО стандарта (стандартные и нестандартные, аксессуарные штифты). Стандартные штифты выпускают разного размера (от 15 до 140 размера). Длина стандартного штифта равняется 28 мм:- Нестандартные штифты по сравнению со стандартными более утолщены у основания и имеют более выраженную коническую форму, суживающуюся к верхуш-
92
ГЛАВА в


ке. Нестандартные штифты выпускают 9 размеров (от 15 до' 55). ;
Серебряные штифты в качестве филлера применяются уже' более 50 лет. Наряду с положительными свойствами они име-:
ют и недостатки. Так, серебряные штифты подвергаются коррозии в жидких средах (кровь, лимфа) и образующиеся при этом окислы серебра действуют токсически на клетки и ткани организма. Кроме того, серебряные штифты, как правило, имеют" круглую форму, а поперечное сечение канала чаще всего овальное или имеет неправильную форму. Поэтому серебряные штифты не рекомендуется использовать в хорошо доступных каналах, а только в труднопроходимых, недоступных корневых каналах (медиально-щечные каналы моляров верхней челюсти или медиальные корневые каналы нижних моляров). Из недостатков серебряных штифтов следует также назвать то, что они очень твердые, не меняют свою форму при давлении в корневом канале. Поэтому они не могут адаптироваться по форме корневого канала и, естественно, не способствуют хорошему продвижению силлера в микроответвления от магистрального канала.
Титановые штифты используются на протяжении 20-ти последних лет. Они имеют некоторые преимущества перед серебряными штифтами, так как не подвергаются коррозии в жидких средах, но, как и серебряные штифты, не меняют свою форму под давлением в корневом канале и поэтому качество обту-рации канала хуже, чем при использовании гуттаперчевых штифтов.
Пластмассовые штифты имеют историческое значение и в эндодонтии применяются очень редко.
Амальгама является идеальным пломбировочным материалом для корневого канала. Она толерантна к тканям, не адсорбируется и хорошо закупоривает канал. Однако, при пломбировании корневых каналов амальгамой существует два основных недостатка:
а) при пломбировани канала амальгамой верхушечная часть корневого канала должна быть расширена не менее чем до 45 размера файла, что не всегда удается сделать в плохо проходимых корневых каналах и
ГЛАВА 6 93
б) технологически запломбировать канал амальгамой очень трудно, так как для этого нужны специальные инструменты для ее переноса (переносчики амальгамы) и конденсаторы амальгамы в корневом канале (см. рис. 206, в).
Способы пломбирования корневого канала
Существует несколько способов пломбирования корневого канала:
пломбирование корневого канала одной пастой или цементом;
способ центрального штифта или одного конуса;
секционный способ пломбирования корневого канала;
многоконусные способы пломбирования корневого канала, которые в свою очередь подразделяются на:
способ холодной латеральной конденсации гуттаперчи;
способ теплой латеральной конденсации гуттаперчи;
способ вертикальной конденсации «разогретой^ гуттаперчи;
обтурация канала термопластифицированной гуттаперчей, нанесенной на титановый стержень (типа «Квик-Фил^);
обтурация корневых каналов системой «Термафил».
Методика пломбирования корневого канала пастами и цементами
Перед пломбированием корневого канала подбирают размер каналонаполнителя типа «Л» (Лентуло) по размеру последнего файла, который применяется для расширения апикальной части корневого канала. Желательно, чтобы диаметр каналонаполнителя был меньше просвета корневого канала. Это предупреждает воздушную эмболию и поломку каналонаполнителя в корневом канале.
После подготовки пасты или цемента на бумажном листе или стеклянной подложке каналонаполнитель типа «Л» погружают в пломбировочный материал таким образом, чтобы на спирали задержалось небольшое количество материала. Затем осторожным движением каналонаполнитель погружают в корневой канал до верхушки, включают микромотор. В период вращения каналонаполнителя со скоростью 600800 об/мин.
94
ГЛАВА <Г


происходит распределение пломбировочного материала nof стенкам канала. Через 1015 сек. вращающийся каналонапол-Д нитель извлекают из канала.
Эта методика является наиболее простой, часто применяет-Д ся в клинической практике, но имеет недостаток, так как не по-| зволяет хорошо заполнить силлером все микроответвления ка-| нала. ^
Способ центрального штифта или одного конуса |
Эта методика применяется в зубах с круглым просветом;
корневого канала. В качестве силлера применяют одну из разновидностей паст, эпоксидные смолы или цемента (см. приложение 2). В качестве филлера (наполнителя) применяют раз-. личные виды штифтов (серебряные, титановые, гуттаперчевые, пластмассовые). Вначале подбирают нужного размера штифт' (по размеру последнего инструмента для расширения апикаль-' ной части корневого канала), на котором с помощью насечки отмечают длину корневого канала. Вначале в корневой канал вводят силлер с помощью каналонаполнителя, как описано в предыдущей методике. После этого в канал вводят штифт, предварительно погруженный в силлер, и продвигают его до верхушки корня с помощью пинцета.
Отдавленный из устья канала избыток пломбировочного материала удаляют, а выстоящий в полость зуба конец штифта обламывают несколькими перегибающими движениями (перелом происходит в области предварительно созданной насечки металлического штифта). При применении серебряного штифта важно, чтобы штифт был полностью окружен корневым цементом, особенно в апикальной части, поскольку в противном случае в дальнейшем может развиться коррозия штифта.
В случае применения гуттаперчевого штифта его основание отрезают разогретым экскаватором и после этого накладывают пломбу.
Преимущество данного метода пломбирования состоит в плотном заполнении апикальной части канала даже в очень сильно изогнутых корневых каналах.
ГЛАВА 6 95
Секционный способ пломбирования корневого канала
Этот способ применяется в зубах с сильно разрушенной коронкой, которую в последующем необходимо восстановить штифтовым зубом.
Согласно этой методики апикальную часть корневого канала вначале заполняют силлером, а затем в нее вводят фрагмент верхушки штифта нужного размера. При этом способе заполняют только апикальную часть корневого канала, а коронковая часть канала остается свободной для последующей фиксации анкерного штифта.
При пломбировании корневого канала с помощью секционной техники вначале нужно подготовить титановый, серебряный или гуттаперчевый штифт. На серебряном и титановом штифте делают насечки, обозначив место его отлома в апикальной части канала. Затем приступают к пломбированию. Обычным способом с помощью каналонаполнителя вводят в канал силлер, после чего в корневой канал вводят с помощью стоматологического пинцета штифт. Отламывают его в месте предварительно нанесенной насечки и проталкивают кончик штифта пальцевым шпредером до апекса, оставляя среднюю часть корневого канала для фиксации анкерного штифта.
При использовании гуттаперчевых штифтов методика пломбирования такая же. Подбирают нужной длины гуттаперчевый штифт. Верхушечная часть штифта отрезается стерильными ножницами. Нагревается проволочка меньшего чем штифт диаметра и приклеивается к основанию отрезанной части штифта. Затем на нужную длину вводится подогнанный гуттаперчевый штифт на проволочке, выводится из канала, чтобы выдавить пузырьки воздуха, затем опять вводится и оставляется в канале. Проволока служит для введения кончика гуттаперчевого штифта в канал, после чего ее извлекают из корневого канала.
Вместо штифтов при секционном способе пломбирования канала можно использовать амальгаму. Этот способ имеет преимущества, так как амальгама толерантна к тканям, хорошо конденсируется, заполняя верхушечную часть корневого канала, не нужен силлер. Однако, этот способ не лишен недостатков. Для введения в канал амальгамы апикальную часть корневого канала нужно расширить не меньше, чем до 45 размера файла (по толщине самого маленького размера носителя амаль-
96
ГЛАВА 6


гамы), кроме того амальгаму трудно вводить и, при необходимости, выводить из канала.
Для введения амальгамы при секционном способе пломбирования канала выпускают три размера И СО носителя амальгамы (45, 60, 80 размеры). Они имеют вид иглы, которую фиксируют винтовой нарезкой на специальном шприце (см. рис. 20).
Методика пломбирования амальгамой состоит в загрузке носителя амальгамой, введения его в канал, выдавливания амальгамы из носителя создающимся давлением шприца и конденсации амальгамы в корневом канале с помощью конденсатора.
Таким образом, при секционном способе пломбирования корневого канала с использованием штифтов или амальгамы пломбировочный материал заполняет только апикальную часть корневого канала, а средняя и коронковая часть корневого канала в последующем используется для закрепления анкерного штифта, служащего опорой (каркасом) для искусственного зуба (см. описание главы 8).
Многоконусные способы пломбирования корневого канала
Способ холодной латеральной конденсации гуттаперчи
Этот способ применяется в корневых каналах с овальным поперечным сечением или неправильной геометрической формой канала.
Цель способа состоит в хорошем заполнении всех ответвлений от магистрального канала. Для пломбирования канала способом холодной латеральной конденсации необходимы стандартные гуттаперчевые штифты-конусы, нестандартные гуттаперчевые штифты, силлер по выбору, эндозамыкающие пинцеты и стопперы разных размеров.
Вначале в подготовленный к пломбированию канал вводят спредер с целью проверки его проходимости в канале. Он должен доходить примерно на расстояние 12 мм от верхушки корня. Затем подбирают размер стандартного гуттаперчевого штифта. Он должен быть на один размер больше, чем эндодон-тический инструмент, которым была закончена подготовка вер-
ГЛАВА S 97


хушечной части корневого канала. Во время припасовки штифт должен с небольшим усилием вводиться и выводиться из корневого канала. По длине он должен быть на 0,51,0 мм короче длины корневого канала. Его размер (и толщину) подбирают путем отрезания кончика штифта. Подбирать размер, нужно тщательно, так как при свободном введении штифта можно легко вытолкнуть его за апикальное отверстие корня или, наоборот, легко извлечь из корневого канала при выведении спредера. Для контроля введения штифта целесообразно сделать контрольную R-грамму.
Перед пломбированием канала подобранный штифт и силлер укладывают на отрывном бумажном блоке. Затем при помощи Лентуло (ка-налонаполнителя типа «Л») вводят силлер в корневой канал, кончик штифта также погружают в силлер и, используя вращательные движения, вводят штифт до верхушки корневого канала. Затем осторожно его извлекают и опять вводят до верхушечного отверстия (на всю длину корневого канала). В молярах верхней челюсти сначала пломбируют щечные каналы (труднопроходимые каналы), а затем небный канал; в молярах нижней челюсти сначала пломбируют медиальные каналы, затем дис-тальный корневой канал. Рис. 35. Схема-После введения основного штифта (мастер- тическое изобра-
ЖЁНИС ОПТУПДИИИ
коума) применяют метод латеральной конден- корневого канала сации гуттаперчи, который заключается в еле- способом холод-дующем. После введения основного штифта в ной латеральной корневой канал спредер медленно вводится в конденсации гут-канал, смещается в сторону и им продвигают '"""sp™-гуттаперчевый штифт до верхушки, затем спредер извлекают из канала и в образовавшийся после извлечения спредера канал вводят дополнительный гуттаперчевый штифт. После чего опять проводится латеральная конденсация введенного гуттаперчевого штифта с помощью спредера. Это повторяется до тех пор, пока не будет полностью заполнен корневой канал до предела (рис. 35). При этом создается значительное давление
7-822
98
ГЛАВА 6


спредёра на гуттаперчевые штифты. Под влиянием давлени штифты деформируются, приобретая форму канала, и пост< пенно заполняют все микроответвления корневого канала. Пр каждом введении нового штифта и выведении спредёра нужн обращать -внимание на основной стержневой штифт (мастерю ум), чтобы его случайно не извлечь из корневого канала и в протолкнуть глубже за верхушечное отверстие. После заполн< ния канала излишки гуттаперчи (выступающие основания гуч таперчевых штифтов) удаляют разогретым инструментом (эк< каватором). Это нужно делать для хорошего обозрения входа корневой канал. При необходимости еще дополнительно вводя гуттаперчевый штифт до полного заполнения корневого канал и таким же образом отрезают оставшуюся часть основани штифта разогретым инструментом. После этого делается ког трольная рентгенограмма и лечение заканчивается наложение постоянной пломбы.
Эта методика является наиболее совершенной, так как гут таперча практически не дает усадки и при использовании пла стичных гуттаперчевых штифтов хорошо повторяются очерта ния канала, что позволяет добиться его трехмерного простран ственного пломбирования.
Способ теплой латеральной конденсации гуттаперчи
Этот способ является промежуточным между методикой хо лодной латеральной конденсации и горячей вертикальной кон денсации гуттаперчи. Способ введен недавно. Сравнительно ле гок в исполнении и предполагает применение тепла внутри ка нала. Разогретая гуттаперча лучше выполняет конфигурации канала, чем при способе холодной латеральной конденсации При выполнении этой методики используют специальный ин струмент носитель тепла для разогревания гуттаперчи внут ри корневого канала. Существует несколько видов хит карие ров (переносчиков тепла) (рис. 36).
Методика пломбирования канала с помощью теплой латеральной конденсации гуттаперчи сводится к следующему. Пе ред пломбированием в корневой канал вводят переносчик тепла, чтобы определить длину корневого канала и предупредить возможность прикосновения разогретого переносчика тепла к
ГЛАВА 6_______________ 99

Рис. 36. Виды переносчиков тепла (Heat carriers) для разной группы зубов (по Messing, Stock, 1990).
стенкам зуба, что может служить причиной откола твердых тканей.
Вначале, как и при методике холодной латеральной конденсации, вводится в канал основной штифт (мастеркоум) с сил-лером, затем еще дополнительный гуттаперчевый штифт. А после этого в корневой канал вводится один из подобранных по длине корневого канала переносчиков тепла. При выполнении этой манипуляции разогретый переносчик тепла должен постоянно двигаться в канале путем применения вертикальных и вращательных движений, чтобы предотвратить приклеивание гуттаперчи к инструменту. Затем хит кариер удаляется из корневого канала, после чего в образовавшийся канал вводят еще гуттаперчевый штифт и опять спредером, используя метод латеральной конденсации, его туго конденсируют в корневом канале, повторяя это несколько раз до полного заполнения канала.
Способ теплой латеральной конденсации имеет некоторые преимущества перед способом холодной латеральной конденсации, так как разогретая в канале гуттаперча лучше заполняет ответвления корневого канала зуба, повторяя его пространственное расположение.
Т
100 _______________ГЛАВА 6__________________j
Способ вертикальной конденсации «разогретой» гуттаперчи (методика Schllderf
Основной гуттаперчевый штифт припасовывают так, чтобы;
его верхушечная часть застревала в просвете канала на расстоя-' нии 11,25 мм от апикального отверстия. В корневой канал! вводят силлер, после чего увлажненный силлером штифт осторожно продвигают до упора. Разогретым экскаватором срезаюг верхнюю часть штифта, выступающую над устьем канала. По-;
еле этого в корневой канал вводят раскаленный докрасна боковой конденсатор (спредер), чтобы размягчить гуттаперчевый' штифт. Затем холодным вертикальным конденсатором (плаг-гер) проталкивают размягченную гуттаперчу к верхушке канала. Этот процесс повторяют до тех пор, пока гуттаперчей не будет заполнена апикальная часть канала. Для контроля качества заполнения апикальной части канала необходимо сделать рентгенологическое исследование. Оставшуюся часть корневого канала пломбируют срезанными концами штифтов, разогревая и конденсируя их в канале. Если- предполагается цементировка культовой вкладки в канале, его пломбируют только до уровня погружения металлического штифта.
Обтурация-корневых каналов термопластифицированной гуттаперчей, нанесенной на титановый стержень (типа «квик-Фил»)
«Квик Фил» представляет собой упрощенную модификацию гуттаперчи в фазе альфа, нанесенную на специальный титановый стержень, в котором есть хвостовик для закрепления в угловом наконечнике (Е. Иоффе, 1995).
Вначале в корневой канал вводят небольшое количество силлера, увлажняют «Квик Фил» силлером, вводят в корневой канал до упора (примерно на 35 мм не доходя до сужения канала), включают микромотор, со скоростью 8001000 об. в мин., и в момент вращения «Квик Фил» придавливают в канале. При трении титанового стержня внутри канала под влиянием температуры размягченная гуттаперча хорошо заполняет все микроответвления корневого канала. Контроль пломбирования про-
_________________ГЛАВА в______________ 1U1
водится с помощью рентгенологического исследования. Титановый стержень можно использовать в качестве штифта в корневом канале. Для этого после завершения пломбирования стержень извлекается из наконечника и обрезается бором в скоростном режиме.
В случае необходимости восстановления разрушенной коронки зуба с использованием стандартного или литого штифта титановый стержень извлекают из корневого канала, и вместо него вводят в канал подготовленный анкерный штифт, закрепляют его и используют в качестве опоры для искусственной коронки зуба (см. описание главы 8).
Методика пломбирования корневого канала термопластифицированной гуттаперчей довольно проста в выполнении и, кроме этого, при помощи изложенного способа можно добиться хорошей обтурации корневого канала.
Обтурация корневых каналов системой «Термафил»
В настоящее время разработана технология обтурации корневых каналов системой «Термафил», которая представляет собой конусообразный гибкий стержень-носитель, изготовленный из нержавеющей стали, титана или рентгенконтрастной пластмассы и сверху покрытый слоем гуттаперчи в состоянии альфа-фазы (рис. 37а). Стержень по размеру и конусу соответствует размерам ИСО от 20 до 140.
Гуттаперча альфа-фазы обладает низкой температурой нагрева, высокой текучестью и прилипаемостью. Высокая текучесть гуттаперчи обеспечивает хорошее проникновение ее в микроканальцы корня. Одним из недостатков обтурации канала термопластической гуттаперчей является ее усадка в канале после охлаждения. В результате образуются микропространства между наполнителем и стенками канала. Применение терма-фила сводит к минимуму этот недостаток в связи с тем, что основное пространство канала заполняется центральным стержнем-уплотнителем, а гуттаперча занимает незначительный .объем и поэтому ее усадкой практически можно пренебречь.
102 ГЛАЛА R
Клинические этапы обтурацни корневого канала термафи-лом сводятся к следующему:
Вначале подбирают термафнл согласно1 размера диаметра, подготовленного к пломбированию канала. Для этого обычно используют пластиковый верификатор, имеющийся в наборе. Его вводят в канал с небольшим усилием и с помощью силико-нового ограничителя отмечают рабочую длину, После этого подбирают термафил. соответствующий размеру верификатора.

Рис. 37. Тсрмафил - стержень с' нанесенной нп нем гуттаперчей в состоянии альфа-фазы (а) и Тсрманрсп - печка для подогрева термафилов (б) фирмы Маллнфер.
и на нем отмеряют рабочую длину канала. При пломбировании зубов с искривленными каналами металлический стержень тер-мафила предварительно изгибают по форме кривизны канала. Пластиковые стержни изгибать не нужно, так как они более эластичны при нагревании и хорошо повторяют форму канал:!
Подобранный по размеру канала термафил, подвергают .':'-тисептической обработке путем помещения его на 12 мич. :;
ГЛАВА 6 103
2э% раствор гинох.торита натрия с последующим промыва-:,]cm в 70 °о спирте и высушивай и ем.
Обработанный таким образом термафил помещают в печку . Термапреп» на 2030 сек. (рис. 376). Во время подогрева термафила врач вводит в канал небольшое количество герметика | силлера) при помощи кана.тонаполнителя или бумажных штифтов.
Фирма-изготовитель термафилов Tulsa Dental Products в ка-...'стве снллера рекомендует использовать специальный герме-I ик Thermaseal. Фирма Dentsply предложила новый силлер Fopseal. Кроме выше указанных силлеров, на наш взгляд, мож-ю использовать любые силлеры на основе эпоксидных смол ;l-m. приложение № 2).
Предварительно нагретый в печке термафил без особых уси-'нй и вращательных движений вводят в корневой канал до
апикального упора.
Металлический штифт термафила можно использовать в качестве опоры для изготовления штифтового зуба. В случае восстановления коронковой части зуба композиционным тломбировочным материалом ручку термафила изгибают и с
мощью вращающегося бора отрезают.
После этого проводят конденсацию и удаление избытков гтаперчи в полости зуба, а затем приступают к восстановле-:ю разрушенной части коронки. Реставрацию зуба можно про-: 'ти также во время следующего посещения (см. главу «Вос-.шовление зубов после эндодонтического лечения»).
При использовании сравнительно простой методики пломбирования корневого канала термафилом обеспечивается эффективная обтурация магистрального канала и его боковых ответвлений. Этому способствует точное введение термафила на заданную глубину благодаря наличию обратной тактильной связи при достижении стержнем-носителем апикального упора (верхушки корня).
Время обтурации канала системой термафнл очень короткое и при навыке работы, по данным Н. С. Жоховой, И. М. Макее-
104 ГЛАВА в
вой (1997), составляет 30 сек. (исключая подготовительные эта-| пы работы). По данным фирмы-изготовителя (Маллифер) вре-j мя подогрева и введения термафила в канал составляет всего| 20 сек. Я
Таким образом, в настоящее время врачи-стоматологи располагают достаточным количеством способов обтурации корневых каналов, которые преследуют цель предотвращения обмена между периодонтом и эндодонтом. В зависимости от конкретной клинической ситуации, клинико-анатомических особенностей строения корневых каналов, материально-технических возможностей лечебного учреждения и привязанностей врача применяют один из указанных выше способов обтурации канала.
От качественного пломбирования корневого канала во многом зависит успех эндодоитического лечения пульпита и периодонтита.
_____________________________________ 105
Глава 7. НЕКОТОРЫЕ СОВЕТЫ И ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРИМЕНЕНИЮ НОВЫХ СОВРЕМЕННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ОСЛОЖНЕННОГО КАРИЕСА
(совместно с \ к.м.н. В. М. Буровым | и И. А. Никол ишиным)
Очистка и расширение корневого канала
1. У врача, работающего на терапевтическом приеме, для качественной эндодонтической помощи должен быть полный набор эндодонтического инструментария (см. приложение'1).
2. Наиболее ходовыми являются малые размеры эндодонти-ческих инструментов, размеры ИСО 3630 от 06 до 40.
3. Наиболее упругими, устойчивыми к механическим воздействиям, из мелких инструментов являются К-римеры (дрильборы) и К-файлы (рашпили) с четырехгранным поперечным сечением инструмента. При изогнутых корневых каналах с целью предупреждения образования латеральной перфорации начинают работать более гибкими инструментами (нитифлекс-файлы, флексикат-файлы), после чего можно использовать К-римеры и К-файлы.
4. При удалении содержимого корневого канала и его расширении необходимо строго соблюдать последовательность использования размеров инструментов, применяя для плохо проходимых каналов также инструменты промежуточных размеров (K-flexoreamers - или K-flexofiles golden medium). В случае несоблюдения этих правил возможна поломка инструмента в корневом канале.
5. Инструменты, изготовленные методом закручивания (К-римеры, К-файлы, флексикат-файлы, апикальные римеры) следует вводить в корневой канал, применяя вращательные движения по часовой срелке, чередуя их с вращательными движениями против часовой стрелки не более чем на 2030° по оси, не применяя значительных усилий. При перегрузке инструмента может произойти его раскручивание. Деформированный инструмент в дальнейшем использовать нельзя.
6. При использовании инструментов, изготовленных способом затачивания Н-файлы (буравы), ни в коем случае
106 ________________ГЛАВА 7___________________
нельзя применять вращательные движения. Работая этими инструментами, движения должны быть только вертикальными, вдоль оси корневого канала. Н-файлы никогда нельзя применять первыми для расширения корневого канала, а только после предварительного расширения инструментами К-типа. При сглаживании ступенек Н-файлами необходимо подбирать их размеры соответственно размеру К-римера и К-файла, которыми до этого проводилось расширение апикальной части канала, или даже на один размер инструмента меньше.
7. В случае лечения зубов с изогнутыми корнями эндодон-тические инструменты вводят в корневой канал, предварительно согнув их на флексобенде по форме корневого канала или их изгибают при помощи стерильной ватной турунды, зажатой между указательным и большим пальцем левой руки, через которые с небольшим усилием проводят эндодонтический инструмент. С целью предупреждения латеральной перфорации по малой кривизне изогнутых корней можно использовать также особый вид Н-файлов фирмы Керр (Н-файлы с односторонней поверхностью рабочей части).
8. К-файлы и К-римеры для машинного использования (хвостовик зеленого цвета) можно применять в обычных наконечниках электрической бормашины с вращательными движениями. Эндоматик Н-файлы (буравы для машинного использования) (хвостовик желтого цвета) можно применять только в специальных эндодонтических наконечниках, имитирующих возвратно-поступательные движения. Скорость вращения файлов в обычных и специальных эндодонтических наконечниках не должна превышать 400 оборотов (движений) в 1 минуту.
9. Для расширения узких, плохо проходимых корневых каналов следует применять медикаментозные препараты, способствующие растворению дентина (ЭДТА, гипохлорит натрия и другие, см. приложение 2). При распломбировании корневых каналов после применения эвгенатов необходимо применять специальные препараты-растворители типа эндосольва (Септо-донт).
10. При очистке и расширении корневых каналов для удаления инфицированных дентинных опилок необходимо применять слабые антисептические растворы путем орошения канала со шприца. (Перечень медикаментозных средств смотри в приложении 2).
__________________ГЛАВА 7______________ 107
11. Щелевидные или овальной формы каналы нужно максимально расширить с целью удаления инфицированного дентина из корневого канала. В таких зубах с изогнутыми корнями при расширении апикальной части канала для предупреждения перфорации нужно применять специальную антикурватурную методику препаровки, предусматривающую максимальную обработку большой кривизны канала с помощью Safety Hedstrom files фирмы Керр. Применение обычных Н-файлов для расширения апикальной части корневого канала в этом случае противопоказано, лучше ограничиться применением инструментов К-типа.
12. В связи с тем, что размеры рашпилей (Rasp, rat tail) отличаются от размеров инструментов, изготовленных методом закручивания, после «взрыхления» канала рашпилем нужно удалять дентинные опилки тем размером файла, который соответствует цветовому коду рашпиля. Например, в случае применения рашпиля № 2 желтого цвета по ИСО нужно использовать эндодонтический инструмент К-типа такого же цвета, что соответствует необходимому размеру инструмента.
13. Для удобства работы врача-стоматолога при выполнении эндодонтических манипуляций все инструменты должны быть размещены по возрастающим размерам в специальных ячейках эндоблоков.
14. Перед использованием ультразвукового способа обработки канала необходимо удалить содержимое и расширить апикальную часть корневого канала ручным способом.
15. Наиболее точным способом определения длины корневого канала является R-логический, с помещенным в канал глубиномером, или определение глубины канала с помощью специальных эндометрических приборов апекслокаторов типа Evident (США), ROOT ZX (Япония) и других. В исключительных случаях при невозможности проведения R-логического исследования зубов или отсутствия апекслокаторов можно руководствоваться данными о средних размерах длины зубов и корней (см. I главу книги).
16. При определении длины корневого канала в зубах с ре-зорбированной верхушкой корня с помощью R-логического исследования и в связи с тем, что эндодонтический инструмент
108 _______________ГЛАВА 7__________________
может свободно проникнуть за апикальное отверстие и повредить периодонт зуба, глубиномер или корневую иглу нужно вводить в корневой канал очень осторожно, руководствуясь при этом средними размерами длины корней и зубов. Средние значения длины зубов и корней должен знать каждый врач, работающий в области эндодонтии.
17. Для быстрого прохождения и расширения прямой части корневого канала можно использовать развертки или пьезо-ри-мер, иное название инструмента Бателрок В^.
18. Инструментальную обработку инфицированных корневых каналов лучше проводить при помощи «Crown down» техники, используя для этой цели Профайлы 04 серии 29 и понижающий эндодонтический наконечник, или же применить специальный наконечник, работающий по системе Canal leader с возвратно-поступательными и вращательными движениями головки (наконечник типа «Т1 титан» фирмы Сименс или эндо-комплект «Canal Leader 2000» фирмы SET). Это в известной мере предупредит проталкивание инфицированных масс за апикальное отверстие корня.
19. Залогом успешного эндодонтического лечения является хорошо созданный доступ к корневым каналам. Для расширения устьев каналов и создания к ним прямого доступа можно использовать удлиненный шаровидный бор для углового наконечника отечественного производства, гейтс глидден дрильбор (Батерлок В^) или специальный бор с безопасным кончиком батт стил-бор фирмы «Маллифер».
Пломбирование (обтурация) корневого канала
1. Каждый врач-стоматолог, работающий на терапевтическом приеме, должен иметь объемное (пространственное) представление о корневых каналах, иными словами мыслить «в трех измерениях».
2. В кабинете, где ведется прием эндодонтических больных, должны быть все необходимые эндодонтические инструменты и аксессуары, медикаментозные средства для промывания и обработки корневых каналов, а также качественной их обтурации (см. приложения 1 и 2).
3. Все материалы для пломбирования корневых каналов по
__________________ГЛАВА 7_______________ 109
современным представлениям подразделяются на силлеры (заполнители корневого канала) и филлеры (наполнители корневого канала). Перечень силлеров см. в приложении 2, описание филлеров на стр. 91.
4. Наиболее простым, но менее качественным является заполнение (обтурация) корневого канала только одним силле-ром, независимо от того, твердеет он или не твердеет в корневом канале.
5. Более качественным способом обтурации корневого канала является способ пломбирования канала методом одного штифта с использованием стандартных серебряных, титановых или гуттаперчевых штифтов. Размер штифта должен быть подобран по размеру последнего эндодонтического инструмента, применяемого для расширения апикальной части корневого канала. При использовании серебряного штифта для предупреждения коррозии металла его нужно увлажнить силлером, особенно в области кончика штифта (апикальной части корневого канала).
6. Более качественным способом пломбирования корневого канала является многоконусный способ применения гуттаперчевых штифтов (способ холодной латеральной конденсации, способ теплой латеральной конденсации и горячей вертикальной конденсации гуттаперчевых штифтов). При использовании гуттаперчевых штифтов можно добиться качественной пространственной обтурации корневых каналов.
7. В последнее время все шире используется обтурация корневых каналов системой «Термафил», которая представляет собой гибкий стержень, покрытый сверху слоем гуттаперчи в состоянии альфа-фазы. Подобранный необходимого размера тер-мафил разогревают в специальной печи «Термапреп» и без усилий и вращательных движений вводят в канал до упора после предварительного введения силлера на основе эпоксидной смолы (Thermaseal или Topseal). Металлический штифт термафи-ла в последующем используют в качестве опоры или его отрезают вращакйцимся бором.
8. Перед введением силлера корневой канал должен быть тщательным образом высушен с помощью специальных сте-
110 ________________ГЛАВА 7___________________
рильных бумажных штифтов (пеипер пойнтс). Эта манипуляция особенно важна при проведении односеансного метода лечения пульпита и при лечении обострившихся периодонтитов. Ватные турунды на корневой игле для этой цели непригодны. "
9. Корневой канал при лечеаии осложненного кариеса можно пломбировать только в том случае, когда при извлечении бумажных штифтов они остаются сухими. Увлажненный бумажный штифт свидетельствует об обострении процесса.
10. При пломбировании канала с использованием гуттаперчевого штифта можно пользоваться любым силлером. Однако, при его выборе в первую очередь нужно учитывать форму и степень тяжести заболевания и, что особенно важно, степень инфицированности корневого канала. При инфицированных корневых каналах лучше использовать силлеры, медленно застывающие, которые обладают длительным бактерицидным действием (см. приложение 2).
11. В случае пломбирования многокорневых зубов в одно посещение вначале пломбируют плохо проходимые каналы (щечные каналы верхних моляров, медиальные каналы нижних моляров) и после этого пломбируют хорошо проходимый корневой канал (небный в верхних молярах или дистальный в молярах нижней челюсти).
Применение современных технологий в лечении пульпитов и периодонтитов
1. При односеансном методе лечения пульпита с целью обезболивания лучше использовать местноанестезирующие средства, названия которых заканчиваются словом «форте», что свидетельствует о значительном содержании в анестетике-вазо констриктора (адреналин, эпинефрингидрохлорид или др.).
2. У лиц пожилого и старческого возраста, а также при заболеваниях сердечно-сосудистой системы нужно использовать местноанестезирующие средства, которые в своем названии не содержат слова «форте». Это свидетельствует об отсутствии в анестетике вазоконстриктора или незначительном его содержании.
3. Для предупреждения кровотечения из пульпы при односеансном методе лечения пульпита с использованием метода витальной ампутации лучше использовать антисептическую
__________________ГЛАВА 7_______________ 111
пасту на основе 10% раствора хлористого кальция (гипертонический раствор) или кальцийсодержащие пасты (см. приложение 2),
4. При лечении пульпита методом витальной экстирпации после удаления корневой пульпы из рваной раны ткань пульпы кровоточит. Кровотечение из корневого канала лучше остановить одним из средств, обладающим слабым прижигающим действием (ваготил, жидкость фосфат-цемента, рацестиптин фирмы Септодонт), или же применить способ внутриканальной диатермокоагуляции пульпы. Корневой канал в этом случае пломбируют силлером, который обладает слабым дезинфицирующим действием и благоприятно воздействует на ткани (пла-стикостимулирующее действие) (например, на основе эйгенола, тимола и др.).
5. Лечение периодонтитов после обтурации корневого канала лучше закончить наложением контрольной пломбы. Реставрацию разрушенной коронки зуба можно провести через 12 дня, при отсутствии обострения процесса.
6. При пломбировании многокорневых зубов по поводу периодонтита в связи с боязнью развития осложнений можно применять метод раздельного пломбирования корневых каналов по методике В. М. Бурова, согласно которой вначале пломбируют хорошо проходимый канал, а на следующий день при отсутствии острых явлений плохо проходимые корневые каналы.
7. При лечении хронических гранулематозных периодонтитов, кистогранулем в качестве силлера лучше использовать жидкость Альбрехта резорцин-формалиновую смесь (или другие материалы на той же основе, например, forfenan фирмы «Септодонт»), которые обладают слабым раздражающим действием на ткани. Кроме того, можно применить материалы, содержащие кортикостероидные препараты, обладающие противовоспалительным и противоаллергическим действием, например:
эндометазон фирмы «Септодонт», Treatment Spad фирмы «Спад» и др.
8. При обострившихся, трудно поддающихся -лечению периодонтитах хороший эффект дает инъекционное введение в очаг воспаления 1 мл 30% раствора линкомицияа с анестетиком в
112 ГЛАВА 7
количестве 34 инъекций через день и введение внутриканаль-но лекарственных препаратов на основе антибиотиков и корти-костероидов.
9. В результате воздействия разогретой гуттаперчи на ткани периодонта в некоторых случаях возникает опасность развития осложнений. Поэтому в сомнительных случаях при лечении обострившихся хронических верхушечных периодонтитов вместо методики Schilder или применения системы «Термафил^ лучше, на наш взгляд, применить способ холодной латеральной конденсации гуттаперчи.
10. При необходимости использования композитного материала с целью реставрации разрушенной коронки зуба в одно посещение после^пломбирования корневого канала эйгенолсо-держащими пастами верхнюю треть канала можно допломбиро-вать фосфат-цементом или применить изолирующую светоот-верждающую прокладку типа Тайм-лайн фирмы «Дентсплай».
11. С целью предупреждения отлома коронки жевательного зуба нужно сошлифовать жевательную поверхность зуба и затем восстановить ее фарфоровой вкладкой (по В. М. Бурову) или же применить иной современный материал, в том числе фотополимерный, изготовив лабораторным путем вкладку типа «Оверлай».
12. Реставрация, жевательных зубов современными микрогибридными светоотверждаемыми композитными материалами по надежности способа уступает методике реставрации зуба с применением анкерных и парапульпарных штифтов.
13. При лечении многокорневых зубов с поломкой инструмента в апикальной части канала или же невозможности излечить очаг воспаления у одного из корней можно применить один из хирургических методов лечейия: резекцию верхушки корня, гемисекцию (в нижних и верхних молярах), ампутацию корня (в верхних молярах) или же реплантацию (однокорневого) зуба.
-_______________________________ 113
Глава 8. ВОССТАНОВЛЕНИЕ ЗУБОВ ПОСЛЕ ЭНДОДОНТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
(совместно с И. А. Николишиным)
Восстановление зубов после зндодонтического лечения является неотъемлемой частью успешного лечения зубов по поводу осложненного кариеса и преследует цель не только устранения косметические нарушений, а также восстановления утраченной функции.
Известно, что депульпированный зуб, в отличие от ингакт-ного, очень хрупкий и часто изменен в цвете, что обусловлен' в известной мере потерей основной структурой зуба дентином внутренней влаги. Эмаль, лишенная дентина, также очень хрупкая и, в результате жевательной нагрузки, части откалывается. Поэтому восстановление зубов после эндодонтиче-ского лечения должно проводиться с учетом структурно-функциональных особенностей твердых тканей зуба, лишенного пульпы, групповой принадлежности зуба и выполняемой им функции.
При восстановлении зубов после эндодонтического лечения как правило встречается несколько ситуаций, которые, на няш взгляд, можно сгруппировать в четыре варианта:
1. Полость расположена в центре жевательной поверхности моляра (премоляра) или небной (язычной) поверхности фронтальных зубов при полностью сохраненных стенках зуба (эмаль и дентин).
2. В результате кариеса одна или две апроксимальные стенки моляра (премоляра) полностью разрушены, а небная (язычная) и щечная поверхности коронки сохранены, но значительно истончены.
3. Коронковая часть в одно- или многокорневом зубе разрушена полностью, а корень устойчив и выступает над уровнем десны.
4. Полностью разрушена коронка зуба, а корень в однокорневом зубе сохранен, но частично разрушен в его поддес-невой части, или в многокорневом зубе один из корней разрушен под десной, а другой (гие) устойчивы и выступают над уровнем десны.
Все перечисленные выше клинические ситуации нужно должным образом проанализировать для выбора наиболее оп-
8-822
114
ГЛАВА 8


тимального варианта реставрации коронки зуба, чтобы восстановленный после эндодонтического лечения зуб был полноценным как в функциональном, так и эстетическом отношениях.
Рассмотрим более подробно каждую из клинических ситуаций.
1. Наиболее простой ситуацией после эндодонтического лечения следует считать наличие центральной полости на жевательной поверхности зуба с полностью сохраненными его стенками. Эмаль в этом случае, как правило, полноценна, так как под ней размещен толстый слой первичного дентина. Это обычно встречается после лечения зубов по поводу пародонти-та или травматического периодонтита, когда при эндодонтиче-ском лечении применяют трепанацию коронки зуба. Воссста-новление дефекта зуба в этом случае проводится или в тот же день после окончания эндодонтического лечения, или через несколько дней путем восстановления его амальгамой, композиционным материалом или вкладкой. Полость зуба обычно заполняют фосфатным, поликарбоксилатным или стеклоиономер-ным цементом. Применение поликарбоксилатного и особенно стеклоиономерного цементов позволяет в известной мере рассчитывать на укрепление и реминерализацию твердых тканей зуба за счет постоянного выделения фтора и образования между пломбировочным материалом и структурой дентина кальциевых мостиков. Хорошими адгезивными свойствами обладают компомеры, которыми также с успехом можно заполнить полость зуба. После этого дефект эмали обычно восстанавливают путем наложения пломбы из КМ химического отверждения (например, «Бриллиант», «Призма», «Альфа-дент» и другие), светоотверждаемого микрогибридного КМ (например, «ТРН Спектрум», «Геркулайт», Z100 и др.) или изготавливают вкладку типа инлай (например, вкладка из материала «SR-Isosit inly/onlay» фирмы Вивадент или других материалов) (С. Уго-лева, 1993). При наличии в лечебном учреждении аппарата «Сегес» фирмы Сименс можно изготовить компьютерную вкладку из специальной заготовки (блока), прилагающейся к аппарату.
Восстановленный таким способом зуб с применением эмалевых (КМ химического отверждения) или эмалево-дентинных адгезивов (светоотверждаемые КМ) довольно прочен, выдерживает жевательную нагрузку и полноценен в косметическом отношении.
_________________ГЛАВА 8_______________ 115
2. Вторая клиническая ситуация более сложная, и возникает обычно после лечения осложненного кариеса (пульпита или периодонтита). В этом случае как правило разрушена одна или две апроксимальные стенки, а оставшиеся стенки истончены и не выдерживают жевательной нагрузки. При этом возникает опасность глубокого перелома коронки, который обычно проходит от медиальной к дистальной стенке и заканчивается в корне глубоко под десной (рис. 38 а, б). При таких переломах часто прибегают к применению хирургического лечения (удаление зуба или гемисекция корня) (см. описание 4-й клинической ситуации). *

Рис. 38. Схематическое изображение действия жевательных сил при II клинической ситуации ( а вид с медиальной поверхности, б -жевательная поверхность зуба) и после восстановления дефекта вкладкой (в) (по В. М. Бурову).
С целью профилактики глубокого перелома коронки восстановление зуба после эндодонтического лечения при второй клинической ситуации, когда полностью разрушена одна или две апроксимальные стенки, необходимо проводить с введением в корневой канал дополнительной опоры, штифта (поста) и
8*
116
ГЛАВА 8


сошлифовывания жевательных бугров или, лучше, всей жева-теЛьной поверхности зуба. Сошлифованную жевательную поверхность зуба реставрируют путем применения КМ светового (химического) отверждения или восстанавливают ее вкладкой типа онлай или оверлай.
Для укрепления оставшихся стенок зуба при помощи монолита, занимающего всю жевательную поверхность, в качестве опоры в корневом(ых) канале(ах) используют штифты (посты). Применение в качестве опоры для реставрации серебряных штифтов, штифтов из эндодонтических инструментов отечественного производства (пульпэкстракторы, корневые иглы), которые ранее широко использовались практическими врачами, совершенно неоправдано и недопустимо.
В настоящее время врачи-стоматологи для этой цели располагают достаточным количеством стандартных анкерных штифтов (постов) (рис. 39, 40, 41, 42). Они как правило служат надежной опорой при реставрации зубов после эндодонтического лечения при второй клинической ситуации, а также при полном отсутствии коронки зуба (см. описание 3 и 4 ситуации). Поэтому рассмотрим их более подробно.
Существует несколько видов металлических стандартных анкерных штифтов. Их изготавливают из титана, латуни, нержавеющей стали, которую часто покрывают золотом. По форме различают штифты:
конические;
цилиндрические;
конико-цилиндрические.
В свою очередь они подразделяются на активные (завинчивающиеся), которые имеют винтовую нарезку (рис. 39) и пассивные (цементирующиеся), стержень которых или гладкий, или имеет выступы, чередующиеся с углублениями для более прочной фиксации поста цементом (рис. 40, 41). Основание активного штифта, как правило, имеет форму круглой площадки, служащей дополнительной опорой для его фиксации, а головка выполнена в виде неправильной геометрической формы и имеет зацепы для хорошей ретенции (удерживания) пломбировочного материала. Пассивные штифты чаще не имеют у основания дополнительной площадки, а стержень их непосредственно переходит в головку, которая по своим размерам уступает раз-
________ГЛАВА 8_______________ 117
мерам головки активных штифтов и имеет только зацепы для введения штифта в корневой канал.


Рис. 39. Виды активных цилиндрических анкерных штифтов фирмы Маллифер и фирмы Edenta (Швейцария):
a) Radix-anker;
6) Radix-anker long;
в) Radix-anker compact;
r) Pin-master active;
д) Head-master active.

Как активные, так и пассивные штифты выпускаются разных размеров: длинные, средней длины и короткие; толстые, промежуточного размера и тонкие; с большой и маленькой головкой (см. приложение 3). \

Рис. 40. Виды пассивных цилиндрических анкерных штифтов фирмы Edenta и фирмы Маллифер:
a) Head-M.isi it Passive;
6) Post-Master Passive;
в) Radix-Anker.
В зависимости от конкретной клинической ситуации их можно подобрать с учетом длины и ширины корневого канала, а также формы коронки разрушенного зуба. Существуют определенные правила в » подборе штифтов. Длина стержня штифта не должна доходить до апикального отверстия на расстояние 23 мм; толщина поста должна быть не меньше 1 мм в диаметре. Соотношение стержня к головке штифта должно соотноситься как 2:1.
Форму и размер штифта в зависимости от конкретной клинической ситуации под-
118 ГЛАВА 8
бирают по R-грамме или, в крайнем случае, руководствуются средними значениями длины корня .(см. стр. 11).


Рис. 41. Виды пассивных конических анкерных штифтов фирмы Маллифер:
а, 6) Unimetric (с длинной и короткой головкой);
в, г) Unicast (с длинной и короткой головкой).

)
Активные (завинчивающиеся) штифты обычно применяются^ у лиц молодого возраста, пассивные (цементирующиеся) у;
пожилых людей, у которых в корневом канале обычно образуется вторичный дентин, менее твердый, чем первичный дентин.^

Рис. 42. Конико-цилиндрический активный штифт Cytco фирмы Мал- я лифер и аксессуары для его установки: |
a) Canal Widener; 6) Combination drill; | в) Gauge; r) Wrench; д) Mandrel, i
_____________ГЛАВА 8_______________ 119
В стандартных наборах для подготовки "корневого канала под соответствующий размер штифта и введения его в корневой канал предусмотрены сверло, рутфейсер, точное сверло, пробник, гаечный ключ, мандрель (наборы активных штифтов) (рис. 42) или сверло, точное сверло и ключ для введения штифта (в наборах пассивных штифтов). В зависимости от фирмы-производителя количество аксессуаров может быть различным.
При реставрации жевательных зубов для прочной фиксации конструкции в небный корневой канал моляра верхней челюсти или дистальный канал моляра нижней челюсти обычно вводят опорный активный штифт, а в щечные (медиальные) каналы вспомогательные пассивные штифты.
В случае восстановления коронки однокорневого зуба с разрушенной одной или двумя апроксимальными стенками (вторая клиническая ситуация) в корневой канал обычно вводят активный цилиндрический штифт. Для предупреждения ротации и вывинчивания его из корневого канала головку штифта дополнительно фиксируют одним или двумя парапульпарными штифтами, вводя их в дентин через прорезь головки поста. Методика подготовки канала и восстановление зуба с применением штифтов см. в описании 3 клинической ситуации.
Ранее сошлифованную жевательную поверхность моляра (премоляра) восстанавливают либо КМ химического отвержде-ния (хуже), либо КМ светового отверждения (лучше), используя при этом способ послойного нанесения материала и направленной полимеризации. Жевательную поверхность можно восстановить путем припасовки предварительно заготовленной фарфоровой вкладки по В. М. Бурову (1981) (см. рис. 38в) или восстановить дефект вкладкой типа онлай или оверлай, используя для этого КМ, полимеризующийся в условиях повышенного давления (6 атм.), и высокой температуры (120°С), например, «SR-Isosit inly/onlay» фирмы Вивадент.
При наличии в клинике аппарата «Сегес» фирмы Сименс дефект зуба можно возместить компьютерной вкладкой.
Введение в корневые каналы моляров нескольких штифтов с последующей фиксацией их цементом, как правило, обеспечивают надежную ретенцию реставраций. Вместе с тем, наиболее прочной и надежной конструкцией, на наш взгляд, является восстановление одной или двух разрушенных стенок зуба ли-
120 ГЛАВА 8
той металлокерамической или металлопластмассовой коронкой (А. Ж. Петрикас, 1994; Е. Н. Жулев, 1995). Они обеспечивают плотный непрерывный охват зуба, выдерживают жевательную нагрузку и поэтому надежны как в функциональном, так и эстетическом отношениях.
Для укрепления стенок разрушенного зуба с последующим покрытием металлокерамической и металлопластмассовой коронкой можно использовать любые виды пассивных анкерных штифтов (конусовидные, цилиндрические или конико-цилиндрические).
3. Третья клиническая ситуация. При полном отсутствии коронки и сохраненном корне однокорневого зуба после проведенного эндодонтического лечения можно изготовить лабораторным путем один из нескольких видов штифтовых зубов (по Ричмонду, Ильиной-Маркосян, Ахмедову (Е. Н. Жулев, 1995) или изготовить одномоментно штифтовой зуб с искусственной культей на основе стандартного анкерного поста.
Этапы и методика восстановления коронки зуба после эндодонтического лечения с применением стандартного цилиндрического активного штифта представлены на рис. 43.
После эндодонтического лечения удаляют пломбировочный материал из корневого канала, далее его расширяют стандартным сверлом (а) в зависимости от размера штифта. В пределах 12 мм в устьевой части корня при помощи рутфейсера создают углубление для размещения основания головки штифта (б). Пробником определяют глубину канала, после чего в дентине корня нарезают резьбу для стержня поста (в). Штифт извлекают, промывают водой или антисептиком и высушивают. Корневой канал в свою очередь после нарезки резьбы очищают от опилок специальными корневыми щетками типа Identobrush фирмы Have Neos Dental.
При их отсутствии канал промывают струёй воды и высушивают. Активный штифт фиксируют при помощи фосфатного, поликарбоксилатного или стеклоиономерного цемента путем его введения в канал с помощью каналонаполнителя и последующего введения поста (г). Излишки цемента (силлера) или удаляют при помощи гладилки, или используют для формирования культи зуба. Для моделирования культи разрушенного :п'ба можно использовать пластиковые матрицы или полоски.
А

Рис. 43. Этапы и методика восстановления коронки зуба при помощи активного цилиндрического анкерного штифа. Описание в тексте.
На рис. 43д показан закрепленный в канале штифт с культей зуба, которую обычно изготавливают из КМ химического отверждения, компомёра или цемента. В последующем ее покрывают микрогибридным КМ светового отверждения, который наносят послойно с учетом направленной полимеризации материала (е). Он, как правило, имеет достаточную цветовую гамму для эстетичной реставрации зуба. Культю однокорневого искусственного зуба можно покрывать также пластмассовой, фарфоровой, металлокерамической или металлопластмассовой коронкой.
На жевательные зубы лучше изготовить литую, металлоке-рамическую или металлолластмассовую коронку.
122 ГЛАВА 8
В связи с усиленным развитием стекловолоконной техники и химии полимеров в последние годы активно развивается новое научно-практическое направление применение C-Post системы для восстановления зубов после эндодонтического лечения.
C-Post фирмы Bisco (США) представляет собой углеродистые волокна, соединенные в пучок и сформированные воедино в эпоксидной матрице (Е. Иоффе, 1997).
Этот новый вид углеродистых штифтов, по мнению автора, лишен многих недостатков жестких металлических штифтов. За счет высокого модуля эластичности, близкой к эластичности дентина, применения бондинговой системы Bisco All Bond II и композитных цементов Duolink, Rezinomer, Ca&B cement для фиксации углеродистых штифтов, в значительной степени уменьшается стрессовая нагрузка на дентин корня зуба.
Методика применения C-Post системы проста и сводится к следующему. В освобожденный от пломбировочного материала корневой канал на 15 сек. вводят протравливающий гель, промывают водой и высушивают в течение 5 сек. сильной струёй воз-духа. После этого в канал вводят прайме? В универсального ад-гезива All Bond II фирмы Bisco.
Углеродистый штифт обрабатывают хендибластером, высушивают и также покрывают праймером В.
Затем в корневой канал при помощи каналонаполнителя вводят композитный цемент и вслед за ним вводят до упора смоченный в цементе штифт. Время полимеризации цемента составляет 2-3 минуты. Чтобы придать особую эластичность этой конструкции культю зуба изготавливают из специального KM - Bis-Core.
Реставрацию зуба после создания культи проводят с использованием КМ светового отверждения или, в зависимости от клинической ситуации, изготавливают вкладку, металлокерамиче-скую или металлопластмассовую коронку.
В последние годы в научной литературе поднимаются вопросы о целесообразности фиксации анкерных штифтов (постов) композиционными материалами, которые по своим физико-механическим свойствам приближаются к таковым структуры дентина.
Проблема фиксации постов тесно связана с наличием в ден-
_________________ГЛАВА 8______________ 123
тине корня смазанного слоя, который образуется после инструментальной обработки канала и препятствует проникновению адгезива в дентинные канальцы. Его нельзя удалить при помощи промывания водой или каким-либо другим способом. Поэтому, Goldman (цит. по Э. Сарфати и соавт., 1997) предложил химический способ растворения смазанного слоя, который состоит в обработке корневого канала 17% хелатным агентом ЭД-ТА с последующим введением 5,25% раствора гипохлорита натрия, промывки и высушивания канала.
Эти компоненты, по данным автора, растворяют как минеральные, так и органические частицы смазанного слоя, не изменяя структуру подлежащего дентина. В обнаженные дентинные канальцы свободно проникает адгезив, образуя прочное микромеханическое сцепление со структурой дентина корня.
Благодоря этому способу фиксации постов удается получить прочный монолит «дентин-композит-штифт», который выдерживает достаточно большую жевательную нагрузку.
4. Четвертая клиническая ситуация. В случае полного разрушения зуба кариесом или глубокого перелома корня под десной в однокорневом зубе сначала необходимо восстановить разрушенную корневую часть зуба до уровня десны стеклоиномерным цементом или амальгамой.
Для этого в освобожденный от пломбировочного материала корневой канал вводят корневую иглу, реставрируют корень, после чего из канала извлекают корневую иглу и в таком состоянии корвнь оставляют. В последующее посещение (через 1 - 2 дня) проводят реставрацию зуба одним из способов, описанных в 3-й клинической ситуации.
В случае глубокого разрушения одного из корней многокорневого зуба (моляры верхней и нижней челюстей) и сохра-нениия над десной другого(гих) корней проводят либо геми-секцию (в нижних молярах), либо ампутацию корня (в молярах верхней челюсти), а оставшиеся корни(ень) используют для изготовления штифтового зуба, как описано в предыдущем разделе главы.
124_____________________________________
Приложение 1
ЭНДОДОНТИЧЕСКИЙ ИНСТРУМЕНТАРИЙ И АКСЕССУАРЫ ДЛЯ ЭНДОДОНТИИ ЗАРУБЕЖНЫХ ФИРМ
Эндодонтический инструментарий фирмы VDW
Арт. 333/32 мм Пульпэкстрактор
ИСО 7 размеров:
20 фиолетовый
25 белый
30 желтый
35 красный
40 синий
50 зеленый
60 черный В каждой упаковке по 10 штук, разного цвета. А также в ассортименте от 30 до 40 размера по 10 штук^в одной упаковке.
Арт. 53/21 мм К-ример
ИСО 18 размеров:
06, 08, 10, 15, 20, 25, 30, 35, 40, 45. 50, 55, 60,
70, 80, 90,100, 110, 120,130,140.
В каждой упаковке по 6 штук, разного цвета.
А также в ассортименте
ИСО размеров 1540
45-80
90-100 по 6 штук в каждой упаковке.
Арт. 53/25 мм К-ример
ИСО 21 размера:
06 розовый 08 - серый 10 фиолетовый 15 белый 20 желтый 25 красный 30 синий 35 зеленый 40 черный 45 {белый 50 желтый 55 красный
ПРИЛОЖЕНИЕ 1
60 синий
70 зеленый
80 черный
90 - белый
100 желтый
110 красный
120 - синий
130 зеленый
140 черный В каждой упаковке по 6 штук.разного цвета. А также в ассортименте:
ИСО размеров 15-40 45-90 90-140 по 6 штук в каждой упаковке.
Арт. 93/21 мм Каналонаполнитель типа L
ИСО 4 размера: 25, 30, 35, 40.
В каждой упаковке по 4 штуки, разного цвета.
А также в ассортименте:
ИСО 25-40 4 штуки в упаковке.
Арт. 93/25 мм Каналонаполнитель типа L
ИСО 4 размера: 25, 30, 35, 40.
Разного цвета в каждой упаковке по 4 штуки.
А также в ассортименте
ИСО 25-40
4 штуки в упаковке.
Арт 63/25 мм К-файл
ИСО 21 размерит 06 до 140.
Разного цвета в каждой упаковке по 6 штук.
А также в ассортименте
ИСО размеров: 1540
45-80
90-140 по 6 штук в каждой упаковке.
Арт. 78/25 мм Энджин Хедстремфайл
(Н-файл для эндодонтического наконечника) ИСО 13 размеров:
10, 15, 20, 25, 30, 35, 40, 45, 50, 55, 60, 70, 80. Разного цвета в каждой упаковке по 6 штук.

ПРИЛОЖЕНИЕ 1
А также в ассортименте ИСО размеров: 1540
45-80 по 6 штук в каждой упаковке.
Apr. 73/21 мм Хедстремфайл (Н-файл)
ИСО 17 размеров:
08, 10, 15, 20, 25, 30, 35, 40, 45, 50, 55, 60, 70, 80, 90, 100, 110. Разного цвета в каждой упаковке по 6 штук. А также в ассортименте ИСО размеров: 08-10
15-40
45-80
90-110
Арт. 73/25 мм Хедстремфайл (Н-файл)
ИСО 19 размеров:
08, 10, 15, 20, 25, 30, 35, 40, 45, 50, 55,
60, 70, 80,90,100, 110, 120, 130.
Разного цвета в каждой упаковке по 6 штук.
А также в ассортименте
ИСО размеров: 15-40
45-80
90-110
120-140 по 6 штук в каждой упаковке,
Арт. 64/21 мм Флексикат файл ИСО 6 размеров:
15, 20, 25, 30, 35, 40.
Разного цвета в каждой упаковке по 6 штук.
А также в ассортименте
ИСО размеров: 15 - 40.
_______________ПРИЛОЖЕНИЕ. 1___________ 127
Эндодонтический инструментарий и аксессуары фирмы 4Кеп>
Pathfinder CS (Пасфиндер CS) каналоискатель (первопроходец). Предназначен для эффективного поиска и быстрого прохождения кальцифицированных корневых каналов. Изготовлен из углеродистой стали.
Выпускается двух размеров Kj и Кд трех вариантов длины рабочей части инструмента (19 мм, 21 мм и 25 мм).
Kj соответствует размерам 06 - 08 К-файлов (0,060,08 мм);
Кд толщине 0810 размеров К-файлов (0,080,10 мм). Острый кончик, упругость и гибкость металла способствует хорошему продвижению инструмента по корневому каналу.
Safety Hedstrom Files (Н-файл с гладкой односторонней поверхностью рабочей части). Выпускают 9 размеров ИСО 15, 20, 25, 30, 35, 40, 45, 50, 55 разной длины рабочей части (21 мм и 25 мм). А также в ассортименте 1540.
К-Flex files (Гибкие файлы с разновысоким выступом рабочей части)
21 размер ИСО
06, 08, 10, 15, 20, 25, 30, 35, 40, 45, 50,
55, 60, 70, 80, 90, 100, 110, 120, 130, 140
с цветовой маркировкой, разной длины рабочей части
(21 мм, 25 мм и 30 мм).
А также в ассортименте 1035
40-70
40-60
80-100
110-140
K-files (К-файлы)
21 размер ИСО
06, 08, 10, 15, 20, 25, 30, 35, 40, 45, 50,
55, 60, 70, 80, 90, 100, 110, 120, 130, 140.
с цветовой маркировкой разной длины 'рабочей части
(21 мм, 25 мм и 30 мм).
128 ____________ПРИЛОЖЕНИЕ I_______________
А также в ассортименте: 1035 40-70 80-100 110-140
K-reamers (K-римеры)
21 размер ИСО
06, 08, 10, 15, 20, 25, 30, 35, 40, 45, 50,
55, 60, 70, 80, 90, 100, 110, 120, 130, 140
с цветовой маркировкой, разной длины рабочей части
(21 мм, 25 мм и 30 мм),
А также в ассортименте 1035
40-70
80-100
110-140
Hedstrom files (H-файлы)
16 размеров ИСО
15, 20, 25, 30, 35, 40, 45, 50, 55, 60, 70, 80, 90, 100, 110
с цветовой маркировкой, разной длины рабочей части
(21 мм, 25 мм и 30 мм).
А также в ассортименте 1540
40-70
80-100
110-140
Barbed Broaches (Пульпэкстракторы) 6 стандартных размеров ИСО с цветовым кодом, длиной 22 мм. В наборе по 10 штук
Paste Fillers (Каналонаполнители) Размеры 25 40 ИСО, с рабочей длиной 21 мм, 25 мм и 29 мм.
Hand Pluggers (Ручной вертикальный конденсатор
гуттаперчи)
Выпускается 6 стандартных размеров
ИСО 07, 08, 09, 10, 11, 12.
______________ПРИЛОЖЕНИЕ 1____________ 129
Hand Spreaders (ручной латеральный конденсатор .
гуттаперчи)
Выпускается 3-х стандартных размеров
ИСО 01, 02, 03.
Finger Pluggers (Пальцевый вертикальный конденсатор
гуттаперчи)
Выпускается 6 стандартных размеров
ИСО 20, 25, 30, 35, 40, 45.
А также в ассортименте 2045
Finger Spreaders (Пальцевой латеральный конденсатор?
гуттаперчи)
Выпускается 6-ти стандартных размеров
ИСО XF, FF, MF, F, FM, М.
А также в ассортименте XF М.
Endo-Lift M4 (эндодонтический наконечник с возвратно-поступательным движением инструмента)
Endo-Set (Эндодонтический набор) В состав набора входит подставка для файлов на 30 гнезд, подставка для гуттаперчевых штифтов, емкость для очистки эндодонтических инструментов.
Paper Points (Адсорбирующие штифты) ИСО стандартных размеров 15, 20, 25, 30, 35, 40, 45, 50, 55, 60, 70, 80. А также в ассортименте 1540 45-80
Gutta Percha Points (Гуттаперчевые штифты) ИСО стандартных размеров 15, 20, 25, 30, 35, 40, 45, 50, 55, 60, 70, 80. А также в ассортименте 1540
45-80
90-140
9-822
130 ПРИЛОЖЕНИЕ I
Эндодонтический инструментарий фирмы <МАНИ»
K-Reamers (Дрильборы)
С красным стоппером для каждого размера и длиной рабочей части 16 мм. Рабочая длина: 21, 25, 28, 31 мм. Форма выпуска: 6 штук в одной упаковке. Размеры: 06 (000) - 140 (18) Ассортимент: 15 (1) 40 (6) 45 (7) - 80 (12) 90 (13) - 140 (18) K-filles
С красным стоппером для каждого размера и длиной рабочей части 16 мм. Рабочая длина: 21, 25, 28; 31 мм. Форма выпуска: 6 штук в одной упаковке. Размеры: 06 (000) - 140 (18) Ассортимент: 15 (1) - 40 (6)
45 (7) - 80 (12)
90 (13) -140 (18)
H-files (Буравы)
С красным стоппером для каждого размера и
длиной рабочей части 16 мм.
Форма выпуска: 6 штук в одной упаковке.
Размеры: 08 (00) - 140 (18)
Ассортимент: 15 (1) - 40 (12)
90 (13) - 140 (18)
Apical reamers (Апикальный дрильбор)
С красным стоппером для каждого размера и
длиной рабочей части 34 мм.
Рабочая длина: 25 мм
Форма выпуска: 6 штук в одной упаковке.
Размеры: 20, 30, 40, 50, 60, 70.
Ассортимент: 20 (2) - 70 (11)
Engine reamers (Машинный дрильбор)
Рабочая длина: 21, 25, 28 мм.
Форма выпуска: 6 штук в одной упаковке.
___________ПРИЛОЖЕНИЕ 1___________ 131
Размеры: 10,15,20,25, 30, 35, 40, 45, 50, 55, 60, 70, 80. Ассортимент 15 (1) 40 (6) 45 (7) - 80 (12)
Engine H-files (Буравы для эндодонтического наконечника)
Рабочая длина: 21, 25 мм.
Форма выпуска: 6 штук в одной упаковке.
Размеры: 10, 15, 20, 25, 30, 35, 40, 45, 50, 55, 60, 70, 80.
Ассортимент: 15 (1) 40 (6)
45 (7) - 80 (12) .
Flexile files (Гибкий рашпиль) Рабочая длина: 21, 25 мм. Форма выпуска: 6 штук в одной упаковке. Размеры: 15, 20, 25, 30, 35, 40. Ассортимент: 15 (1) - 40 (6)
Ultrasonic files (Рашпиль для ультразвуковой обработки
канала)
Рабочая длина: 33 мм.
Диаметр стержня: 0,8, 1,0 мм.
Форма выпуска: 6 штук в каждой упаковке.
Размеры: 10,15, 20,25, 30, 35, 40, 45, 50.
Ассортимент: 15 (1) - 40 (6)
Paste carriers (Вноситель пасты, каналонаполнитель)
Рабочая длина: 21, 25, 29 мм.
Форма выпуска: 4 штуки в одной упаковке.
Размеры: 25, 30, 35, 40.
Ассортимент: 25 40
Sec-0 Files (Особогибкие файлы тип К, тип Н) Рабочая длина: 21, 25 мм. Фора выпуска: 6 штук в одной упаковке. Размеры: 10,15, 20, 25, 30, 35, 40, 45, 50, 55, 60. Ассортимент: 16,
Gates Drills (Гейтс дрильбор)
Рабочая длина: 19 мм.
Форма выпуска: 6 штук в одной упаковке.
9*
132 ПРИЛОЖЕНИЕ 1
Размеры: 1, 2, 3, 4, 5, 6. Ассортимент: 16
Pluggers (Пальцевой вертикальный конденсатор гуттаперчи)
Рабочая длина: 25 мм.
Форма выпуска: 6 штук в одной упаковке. Размеры: 15, 20, 25, 30, 35, 40. 'Ассортимент: 15 (1) - 40 (6)
Spreaders (Пальцевой латеральный конденсатор
гуттаперчи)
Рабочая длина: 25 мм.
Форма выпуска: 6 штук в одной упаковке.
Размеры: 15, 20, 25, 30, 35, 40.
Ассортимент: 15 (1) 40 (6)
Barbed broaches (cleansers) (Очиститель канала)
Рабочая длина: 25 мм.
Форма выпуска: 12 штук в пачке.
Размеры: 00, 00, О, 1, 2, 3.
Упакованы по 6 штук в коробке.
Smooth broachers (Глубиномер)
Рабочая длина: 52 мм.
Форма выпуска: 12 штук в одной коробке.
Размеры: 000, 00, О, 1, 2, 3.
Упакованы по 6 штук в коробке.
________________ПРИЛОЖЕНИЕ 1_____________ 133
Эндодонтический инструментарий фирмы Арт. 221/21 мм К-ример для ручной обработки
ИСО: 21 размер, от 06 до 140.
Разного цвета по 6 штук в каждой упаковке.
А также в ассортименте ИСО: 1540
45-80 .
90-140 По 6 штук в каждой упаковке. Арт. 225/25 мм К-ример для ручной обработки ИСО: 21 размер, от 06 до 140. Разного цвета по 6 штук в каждой упаковке. А также в ассортименте ИСО: 1540
45-80
90-140 По 6 штук в каждой упаковке.
Арт. 225/25 мм К-ример для углового наконечника
ИСО: 20 размеров, от 08 до 140.
Разного цвета по 6 штук в каждой упаковке.
А также в ассортименте ИСО: 1540
45-80
90-140 По 6 штук в каждой упаковке. Арт. 321/21 мм Н-файл для ручного применения ИСО: 20 размеров, от 08 до 140. Разного цвета по 6 штук в каждой упаковке. А также в ассортименте ИСО: 1540
45-80
90-140 По 6 штук в каждой упаковке.
Арт. 325/25 мм Н-файл для ручного применения
Размеры ИСО и цветовой код, а также форма выпуска однотипны предыдущему.
Арт. 429/29 мм Пульпэкстрактор
Выпускается 7-и размеров по ИСО с разным цветовым кодом: от фиолетового до черного цвета. Форма выпуска 12 штук в одной упаковке.
134 ПРИЛОЖЕНИЕ I
Apr. CA 725/25 мм Каналонаводиитель для машинного использования -ИСО: 9 размеров: 25, 30, 35, 40, 50, 55, 60, 70. Разного цвета по 7 штук в каждой упаковке.
Арт. 821/21 мм Рашпиль для машинного использования
ИСО: 12 размеров, от 25 до 80. Разного цвета по 12 штук в каждой упаковке.
Арт. 921/21 мм Н-файлы для эндодонтического наконечника
ИСО: 15 размеров, от 08 до 90.
Разного цвета маркировки по 6 штук в каждой упаковке.
А также в ассортименте ИСО: 15^40
45-80 По 6 штук в каждой упаковке.
Эндодонтический инструментарий и аксессуары фирмы «Маллифер»-
Smooth broach (Глубиномер) Стандартных размеров 2, 3, 4. Miller broache (Корневая игла Миллера) Стандартных размеров 2, 3, 4.
Barbed nerbroach (Пульпэкстрактор) 1 Стандартных размеров и короткой ручкой (хвостовиком).
Root canal drill (Дрильбор для расширения канала)
Стандартных размеров 1, 2, 3, 4,
с толщиной головки 1,20; 1,40; 1,65; 1,90 мм.
Gates (Гейтс дрильбор)
Стандартных размеров 1, 2, 3, 4, 5, 6,
с толщиной кончика 0,50; 0,70; 0,90; 1,10; 1,30; 1,50 мм.
Flexogates (особогибкий дрильбор для расширения апикальной части канала).
Стандартных размеров ИСО; 25, 30, 35, 40, 45, 50 с рабочей длиной 25 мм.
Выпускается разного цвета маркировки по б штук в каждой упаковке, а также в ассортименте.
'_________ПРИЛОЖЕНИЕ I_________ 135
Largo (peeso) (Пьезо-ример)
Стандартных размеров 1, 2, 3, 4, 5, 6,
с толщиной рабочей поверхности 0,70; 0,90; 1,10;
1,30; 1,50; 1,70 мм.
Batt still bur (Боры с закругленым кончиком) Конические и цилиндрические, стандартных размеров 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9. .
Orifise opener (Расширитель каналов) Стандартных размеров 1, 2, 3.
Endosonore file (Файлы для ультразвуковой обработки) Стандартных размеров 10, 15, 20, 25, 30, 35.
K-reamer (К-ример машинный для расширения каналов) Стандартных размеров 10, 15, 20, 25, 30, 35, 40, 45, 50, 55, 60, 70, 80, 90, 100, 110, 120.
Cleanser (Клйнсер машинный для расширения каналов) Стандартных размеров 30, 35, 40, 45, 50, 55, 60.
Hedstroem file (Бурав Хедстрема машинный для расширения и сглаживаня уступов каналов) Стандартных размеров ИСО 15, 20, 25, 30, 35, 40, 45, 50, 55, 60, 70, 80.
K-reamer colorinox (К-ример ручной с, цветовой
маркировкой)
Стандартных размеров ИСО 08, 10, 15, 20, 25, 30, 35, 40, 45,
50, 55, 60, 70, 80, 90, 100, 110,^ 120, 130, 140.
Стандартной длины рабочей части 21, 25, 28, 31 мм.
В ассортименте 1540
45-80
90-140
K-files colorinox (К-файл ручной с цветовой маркировкой
для расширения каналов)
Стандартных размеров ИСО 08, 10, 15, 20, 25, 30, 35, 40, 45,
50', 55, 60, 70, 80, 90, 100, 110, 120, 130, 140.
Стандартной длины рабочей части 21, 25, 28, 31 мм.
В ассортименте 1540
45-80
90-140
136
ПРИЛОЖЕНИЕ 1
Hedstroem file colorinox (Н-файл-бурав ручной с цветовой маркировкой для расширения и сглаживания ступенек канала) Стандартных размеров ИСО 08, 10, 15, 20, 25, 30, 35, 40, 45, 50, 55, 60, 70, 80, 90, 100, 110, 120, 130, 140. Стандартной длины рабочей части 21, 25, 28, 31 мм. В ассортименте 1540
45-80
90-140
Short rat tail file (Пульпэкстрактор с короткой ручкой) Стандартных размеров О, 1, 2, 3, 4, 5, 6.
K-flexoreamer (Флексоример особогибкий дрильбор) Стандартных размеров ИСО 15, 20, 25, 30, 35, 40. Стандартной длины рабочей части 21, 25, 31 мм. ' Выпускается в ассортименте 1540.
K-flexofile (к-флексофайл особогибкий дрильбор для расширения узких изогутых каналов) Стандартных размеров ИСО 15, 20, 25, 30, 35, 40. . Стандартной длины рабочей части 21, 25, 31 мм, Выпускается в ассортименте 1540.
K-reamer farside (Набор К-римеров)
Стандартные размеры ИСО
06 (6 шт.), 08 (6 шт.), 10 (4 шт.), 15 (4 шт.) с длиной рабочей
части 15 - 18 мм. Применяется для прохождения очень
тонких каналов, особенно молеров при затрудненном
открывании рта.
K-reamer deepstar (Набор К-римеров)
Стандартные размеры ИСО
20, 25, 30, 35, 40, 45, 50, 55, 60.
И расширитель устья каналов, каждый размер по 2 штуки.
K-file nitiflex (Особогибкий К-файл, изготовленный из никель-титанового сплава) Стандартных размеров ИСО 20, 25, 30, 35, 40, 45, 50, 55, 60. Разной длины рабочей части 21, 25 мм.
Silver points (Серебрянные штифты)
Стандартных размеров ИСО 10, 15, 20, 25, 30, 35, 40, 45, 50,
55, 60, 70, 80, 90, 100, 110, 120, 130, 140.
-____ПРИЛОЖЕНИЕ I___________ 1о<
Выпускается в ассортименте 1540
45-80- -...--^ ^1.-'
90-140 ^ '".' '-^-^'Г ,--1 Paper points (Стерильные бумажные штйфйй)
Стандартных размеров ИСО 10, 15, 20. 25, 30. 35, 4tf; 45. 50 55, 60, 70, 80, 90, 100, 110, 120, 130, 140. ..-"..»,
Выпускается в ассортименте 1540
45-80
90-140 Gutta Percha Paints (Гуттаперчевые штифты) Стандартных размеров ИСО 10140. Выпускается в ассортименте 1540
45-80
90-140
Auxiliary Gutta-percha-points (Нестандартные гуттаперчевые штифты) Выпускаются 5 размеров ИСО
Finger spreader (Пальцевый боковой конденсатор)
Выпускается 4-х размеров 10, 20, 30, 40
с разной длиной рабочей части 21, 25, 31 мм.
Gutta condensor (Машинный конденсатор гуттаперчи) Выпускается стандартных размеров ИСО 25, 30, 35, 40. 45,50,55, 60,70, 80.
Finder plugger (Вертикальный конденсаор гуттаперчи)
Выпускается стандартных размеров ИСО
1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8
с толщиной рабочей части 0,70; 0,80; 0,90; 1,10; 1,20; 1,30;
1,40 мм.
Spreader А (Ручной латеральный конденсатор гуттаперчи) Стандартных размеров ИСО 25, 30, 40, 50, 60.
Plugger В (Ручной вертикальный конденсатор гуттаперчи) Стандартных размеров ИСО 30, 40, 50, 60.
Heat-carier Plugger (Переносчик тепла и конденсатор гуттаперчи)
Выпускается 4 размера - 1, 2, 3, 4 с толщиной кончика 0,5; 0,6; 0,8; 1,0 мм.
ПРИЛОЖЕНИЕ 1
Lentulo (Каналонаполнитель для машинного пользования)
Выпускается 4 размера - 1, 2, 3, 4.
Разной длины рабочей части 17, 21, 25 мм. .
1 размер 3035 размеру К-файлов.
2 размер 4045 размеру К-файлов.
3 размер 5060 размеру К-файлов.
4 размер 7090 размеру К-файлов.
Handy Lentulo (Ручной каналонаполнитель) Однотипны с размерами и длиной рабочей части каналонаполнителю для машинного использования.
Flexobend (Устройство для изгиба инструментов К-типа)
Clean Stand (Очиститель эндодонтических инструментов)
Silicon-stops Dispenser
Endometer
Endo-M-Bloc
Mini Endo Bloc
Endo-Stand
'________________________________ 139
Приложение 2
ОСНОВНЫЕ МЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ СРЕДСТВА ДЛЯ РАСПЛОМБИГОВАНИЯ, ОРОШЕНИЯ И ОБТУРАЦИИ КОРНЕВЫХ КАНАЛОВ
Препараты для распломбирования и расширения корневых каналов
Эндосольв (Септодонт) действует на временные пломбы типа эвгенатов. Применяют в одно или два посещения, оставляя препарат на турунде.
Выпускается во флаконах по 13 мл.
Ларгал Ультра (Септодонт) хелатное соединение для химического расширения каналов на основе 15% натриевой соли ЭДТА.
Выпускается во флаконах по 13 мл.
Edetat (Пьер Роллан, Франция) для химического расширения каналов (аналог Largal Ultra). Растворяет остатки неорганических веществ. Применяется в сочетании с гипохлоритом натрия для орошения канала.
Флаконы по 14 мл.
Канал + (Септодонт) гель для механического расширения каналов, содержащий водорастворимое смазочное вещество, ЭДТА, перекись мочевины. Гелем смазывают эндодонтические инструменты перед введением в канал.
Форма выпуска: шприц 5 г + обтуратор + 5 наконечников.
Паркан (Септодонт) стабилизированный раствор с 3% содержанием очищенного гипохлорита натрия. Форма выпуска: флаконы по 250 мл.
Гипохлорит (Спейко) содержит 46% активного хлора. Флаконы по 100 мл
Гипохлорит (Вивадедт). содержит активный хлор. Выпускается во флаконах по 30 мл.
Гястолит (Леге Артис) содержит гипохлорит натрия. Выпускается во флаконах Яо 50 и 500 мл.
140
ПРИЛОЖЕНИЕ 2
Растворы для орошения (промывания) корневых каналов
Пропосол ZN (Дентсплай) жидкость, содержащая хлорид цинка. Применяется для орошения корневых каналов при ультразвуковом расширении (обработке) корневых каналов.
Пропосол СНХ (Дентсплай) содержит хлоргексидин. Применяется для антисептической обработки корневых каналов со шприца.
Хлоргексидина биглюконат (Польша) 0,30,5% раствор оказывает бактерицидное и антисептическое действие. Эффективен в отношении грамположительных и грамотрицательных бактерий, оказывает фунгицидное действие.
Эктерицид (СНГ) обладает противомикробным и противовоспалительным действием.
Хлорофиллипт 0,51% раствор спиртовый. Обладает антисептическим действием.
Перекись водорода (3% раствор) содержит атомарный кислород, обладает бактерицидным действием.
Хлорамин (2% раствор) содержит хлор. Обладает бактерицидным действием.
Гипохлорид натрия (35%, 5.25% раствор) содержит около 1% хлора, обладает бактерицидным действием.
Йодинол комплексное соединение иода с синтетическим полимером поливиниловым спиртом. Обладает бактерицидным и фунгицидным действием. 1% водный раствор применяется для промывания корневых каналов со шприца.
0,5% раствор фурапилииа обладает противомикробным действием.
0,10,15% раствор фурадонина, фурагина, фуразолина обладают противомикробным и противогрибковым действием.
Медикаментозные средства для антисептических повязок
Cresophene (Септодонт) поливалентное, нераздражающее бактерицидное средство на дексаметазоне для антисептической
________________ПРИЛОЖЕНИЕ 2____________ 141
обработки каналов с неполной экстирпацией пульпы. Флаконы по .45.
Mepacyi solution (Пьер Роллан, Франция) аналог Cresophene. В состав входит два антисептика: метакризил ацетат и парахлорфенол, а также дексаметазон ацетат, который обладает противовоспалительным действием. .
Флаконы по 14 мл.
Forfenan (Септодонт) бактерицидное средство на дексаметазоне для обработки каналов с неполной экстирпацией пульпы перед пломбированием и пломбирования плохо проходимых каналов. Лечебное действие подобно резорцин-формалиновой жидкости. Упаковка содержит порошок дексаметазона (20 г), раствор формалина (10 мл). ^
Endotine( Септодонт) 'препарат н основе ацетата метакре-зола для антисептической обработки корневых каналов после экстирпации пульпы. Обладает болеутоляющим и противовоспалительным действием. Флаконы по 45 мл,
Grinazole (Септодонт) препарат, содержащий метронида-зол и наполнитель. Обладает противомикробным и противовоспалительным действием. Для лечения гангренозного пульпита и его осложнений. Выпускается в тюбиках по 4,5 г.
Cresopaste (Септодонт) препарат для пломбирования и обработки корневых каналов при неполной экстирпации пульпы. Перед введением пасты нужно хорошо высушить канал. Паста во влажной среде быстро затвердевает. Баночка по 7,5 г.
Septomixine forte (Септодонт) содержит антибактериальные, противогрибковые, кортикостероидные прпараты. Показана при гранулематозных периодонтитах и обострении процесса. Тюбик по 7,5 г.
1% раствор декаметоксина обладает бактерицидным действием, не влияет на грануляции.
0,5% раствор этония обладает бактерицидным действием, способствует регенерации.
Смесь метронидазала, циклофлоксацина и моноциклина
(Япония-Россия) по 100 мг каждого антибиотика в 1 мл дис-
142
ПРИЛОЖЕНИЕ 2
тиллированной воды. Применяется для повязок. Обладает антимикробным, фунгицидным и противопротозойным действием.
Эвгенол обладает дезинфицирующим и противовоспалительным действием.
Гвоздичное масло обладает слабым дезинфицирующим и противовоспалительным действием. Применяется для наложения антисептических повязок.
Камфоро-фенол обладает слабым противовоспалительным, противомикробным и обезболивающим действием.
Paramonochlorophenol Camphare (Пьер Роллан, Франция). Широко используется в США в качестве бактерицидного и фунгицидного средства. Препарат не теряет своих свойств при контакте с кровью, сывороткой и белками.
Флаконы по 14 мл.
Материалы для пломбирования (обтурации) корневых каналов (силлеры)
Фосфат-цемент (Страны СНГ) цинк-фосфатный цемент для заполнения корневых каналов.
Адгезор (Словакия) цинк-фосфатный цемент для заполнения корневых каналов.
Интрадонт (Страны СНГ) препарат на основе эпоксидных смол. Обладает высокой адгезией, толерантностью к тканям периодонта, антибактериальными свойствами, прост и удобен в применении.
Этониевая паста (Страны СНГ) оказывает бактерицидное и фунгицидное действие. Стимулирует репаративные процессы.
Канифоль-новоиманиновая паста в состав входит 0,5 г канифоли и 1% спиртовой раствор иманина. В тигле замешивают в течение 20 с до гомогенной массы, затем добавляют 0,1 г окиси цинка и висмута субнитрата.
Резорцин-формалиновая паста (Жидкость Альбрехта).
Endobtur (Септодонт) эйгенол содержащий антисептический пломбировочный цемент для пломбирования канала.
______ПРИЛОЖЕНИЕ 2____________ 143
Estesone (Септодонт) обладает противогрибковым и про-тивоаллергическим действием. Замешивается на эйгеноле. Применяется для пломбирования каналов с неполной экстирпацией пульпы.
Крезодент (Воронеж, Россия) паста для пломбирования каналов с неполной экстирпацией пульпы.. Содержит раствор Хлумского и рентгеноконтрастный наполнитель. Обладает бактерицидным и фунгицидным действием.
Форма выпуска паста в банках по 15 г.
Canason (Voco) пломбировочный материал для заполнения корневого канала на цинк-эвгенольной основе. Содержит кортизон и параформальдегид. Обладает бактериостатическим и противовоспалительным действием.
В упаковке 30 г порошка и 20 мл жидкости.
Гликодент (Воронеж, Россия) кальцийсодержащий безэв-генольный материал для пломбирования каналов. Форма выпуска: порошок 12,5 г и жидкость 4 мл.
Diaket (Espe) силлер для заполнения корневых каналов на основе гидроокиси кальция. 1 упаковка содержит 18 г порошка и 10 мл раствора.
Sealapex (Kepp) полимезирующийся материал для пломбирования корневых каналов на основе гидроокиси кальция. Материал не содержит эйгенола, текущей консистенции. Срок затвердевания 24 часа. В упаковке 2 тюбика По 12 г и блок для смешивания.
Окись цинк эвгенольная паста (страны СНГ) паста для заполнения корневых каналов. Готовится перед употреблением.
Эндофил (Бразилия) силлер для обтурации корневых каналов на основе эйгенола.
Tubli-Seal (Kepp) силлер на основе окиси цинка и эйгенола. В упакоковке 2 тубы и блок смешивания.
Pulp Canal Sealer (Kepp) материал для заполнения корневых каналов на основе окиси цинка и эйгенола. Время затвердевания 68 часов. Выпускается в 2-х флаконах (порошок и жидкость).
144 ПРИЛОЖЕНИЕ 2
Endometasone (Септодонт) материал для заполнения корневых каналов на основе эйгенола и кортикостероидов дек-саметазона и гидрокортизона. В качестве антимикробного препарата в состав входит тетраиодтимол, мумифицирующий эффект обеспечивает триоксиметилен. Выпускается в виде порошка (42 г) и жидкости (10 мл) во флаконах.
Biocalex (Спад) материал для пломбирования корневых каналов инфицированных зубов на основе гидроокиси кальция и кортизона. В упаковке 10 тюбиков порошка гидроокиси кальция по 0,9 г и флакон с жидкостью 10 мл.
Treatment Spad (Фирма Спад) для лечения и заполнения инфицированных каналов. Способствует рассасыванию грану-лом и радикулярных кист в течение 48 часов; R-контрастен, безвреден для периодонта. Выпускается в упаковке: 2 жидкости по 9 мл и порошок 20 г.
Каласепт (Сканиа Дентал) паста на основе гидроокиси кальция в стерильной упаковке в карпулах. Содержит изотонические растворы хлористого кальция 8 мг, гидрокарбонат натрия 4 мг, хлористый натрий 350 мг, поташ 8 мг, гид-роксид кальция 56 г. Стерильная вода до 100 г пасты. РН 12,5. Применяется для дезинфекции и пломбирования каналов, восстановления костной ткани при периодонтитах.
Endocal (Септодонт) гель на основе гидрата окиси кальция для эндодонтического оздоровления. Выпускается в 30 одноразовых дозах по 0,2 г каждая, предназначенных для использования дозировочным шприцом.
Apexit (Вивадент) силлер на основе гидроокиси кальция. В упаковке 4 шприца с основной и катализаторной пастой.
Гидроксиапол-85 (АО «Полистом», Россия) средство для пломбирования корневых каналов на основе гидроксиапатита. Применяется при лечении пульпитов, периодонтитов и для закрытия перфораций.
Выпускается в виде порошка.
Thennaseal (Tulsa Dental Products) силлер на основе эпоксидной смолы. Применяется при пломбировании корневого канала «Термафилом». ^
Topseal (Dentsply) силлер на основе эпоксидной смолы.
_^^____________ПРИЛОЖЕНИЕ 2____________ 145
Применяется для постоянной обтурации каналов в сочетании с гуттаперчевыми штифтами и Термафилом. Замешивается металлическим шпателем на бумажной подложке.
Endion (Voco) стеклоиономерный силлер для заполнения корневых каналов.
Endo-Jen (Jendental, США) новый стеклоиономерный силлер для обтурации корневых каналов.
АН-26 (Дентсплай) силлер на основе эпоксидной смолы для обтурации корневых каналов. Время отверждения 24 - 36 часов. В упаковке 2 тюбика по 4 г.
AH-Ptus (Дентсплай) пломбировочный материал для корневых каналов на основе эпоксидной смолы. Это усовершенствованный состав материала АН-26. Время затвердевания 8 часов. Выпускается в двух тубах по 4 г.
Ketac-Endo Aplicar (Эспе) стеклоиономерный цемент для пломбирования корневых каналов, состоящий из двухкомпонентной системы (Са, Al, F, Si-стекло) и сополимерный раствор акриловой и малеиновой кислот.
Средства для остановки кровотечения из корневой пульпы
3% раствор верекиси водорода (СНГ) быстро разлагается на свету, при соприкосновении со щелочью и органическими веществами, выделяя кислород. Обладает дезинфицирующим, дезодорирующим и кровоостанавливающим действием.
Ваготил (Польша) обладает бактерицидным трихомона-цидным и сосудосуживающим действием. Для остановки кровотечения неразведенный препарат на турундб вводят в корневой канал на 12 мин. Избыток раствора адсорбируют сухими стерильными турундами."
Флаконы по 50 мл.
Жидкость фосфат-цемента (Страны СНГ) обладает прижигающим действием за счет содержания в ней ортофосфорной кислоты. | ;^.
Hemoseptine (Alfa-Beta Medical Supply. США) -;ййй^д9ф-фективный гемостатик с антисептическим эффекгЙГ^1!^80"
146
ПРИЛОЖЕНИЕ 2
ря специальному буферу предотвращает раздражение ткани пульпы.
Racestyptin (Септодонт) жидкость, содержащая хлористый алюминий и сульфат оксикинолина. Применяется для остановки кровотечения из корневой пульпы. Выпускается во флаконах по 45 мл.
___________ ______________________ 147
Приложение 3
СТАНДАРТНЫЕ АНКЕРНЫЕ ШТИФТЫ (ПОСТЫ) ЗАРУБЕЖНЫХ ФИРМ
Стандартные анкерные штифты фирмы Маллифер (Швейцария)
Radix-anker активный цилиндрический штифт. Выпускается 4-х стандартных размеров с цветовой маркировкой:
1 (желтый) 2 (красный) 3 (синий) 3В (пурпурный)
Общая длина (мм) 10,5 13,0 16,5 16,5 Диаметр поста (мм) 1,15 1,35 1,60 '1,60 Длина поста (мм) 6,0 7,0 9,0 9,0 Диаметр головки (мм) 2,5 3,0 4,0 3,5 Высота головки (мм) 2,75 3,85 4,95 __4,95
Radix-anker long активный цилиндрический штифт с удлиненной головкой. Выпускается 3-х размеров с цветовой маркировкой. Общая длина 10,5 мм (желтый), 13,0 мм (красный), 16,5 мм (синий).
RS Root-post активный цилиндрический титановый штифт с короткой квадратной головкой. Выпускается 3-х стандартных размеров с цветовой маркировкой.
Safix-anker пассивный цилиндрический титановый анкерный штифт. Выпускается 3-х стандартных размеров с цветовой маркировкой.
Safix-post пассивный цилиндрический титановый штифт.
Выпускается двух стандартных размеров: 1-й (желтый), 2-й (красный),, с короткой и длинной головкой.
Unimetric пассивный конический анкерный штифт с квадратной головкой. Выпускается 4-х стандартных размеров, изготовлен из титана или стали.
Unicast пластиковый конический пост.
Cytco конико-цилиндрический активный титановый анкерный штифт. Выпускается 2-х размеров с диаметром 0,9 и 1,20 мм 5-ти вариантов общей длины.
148 ____________ПРИЛОЖЕНИЕ 3_______________
Velva-post конико-цилиндрический титановый штифт с гладким стержнем и неправильной геометрической формы головкой.
Стандартные анкерные штифты фирмы Degussa (Германия)
Rotex-Set активный цилиндрический титановый анкерный штифт. Выпускается трех стандартных размеров с цвето-вой маркировкой:___________________________
1 (белый) 2 (желтый) 3 (красный) Общая длина (мм) 9,0 12,0 14,4 Длина поста (мм) 6,4 7,9 9,3 Диаметр поста (мм) 1,0_____1,2______1^3_______
Dalbo-Rotex активный титановый цилиндрический анкерный штифт с шарообразной головкой. Выпускается двух типов В и Д с диаметром поста 1,0 мм и 1,2 мм и общей длиной от 9,2 мм до 12,0 мм в наборе или в упаковке по 5 штук.
Pannador-Wurzelstifte пассивный конический анкерный штифт с гладкой рабочей поверхностью. Выпускается 3-х стандартных размеров.
ELD-Wurzelstifte конический пассивный анкерный штифт с круглой или цилиндрической головкой. Выпускается 3-х стандартных размеров.
Стандартные анкерные штифты фирмы Edenta (Швейцария)
Head-Master Active активный титановый цилиндрический анкерный штифт с конической головкой. Выпускается 4-х размеров с цветовой маркировкой (красный, голубой, желтый, зе-" леный).
Head-Master Passive пассивный титановый цилиндрический анкерный штифт с конической головкой. Выпускается 4-х стандартных размеров с цветовой маркировкой.
Pin-Master Active активный титановый цилиндрический анкерный штифт с квадратной головкой. Выпускается 3-х размеров с цветовой маркировкой.
________________ПРИЛОЖЕНИЕ 3 ________ 149
Post-Master Passive пассивный цилиндрический анкерный штифт с квадратной головкой. Выпускается 5 разных размеров с диаметром (от 0,9 мм до 1,75 мм).
Стандартные штифты фирмы Svenska Dentorama (Швеция)
Screw Posts набор пассивных анкерных штифтов. В упаковке 240 штук разного диаметра (от 1,05 до 1,8 мм) и длины (от 8 до 14 мм) поста.
Выпускаются из титана, стали и позолоченные.
Стандартные анкерные штифты фирмы Coltene/Whaledent
Тепах Complete Kit цилиндро-конические пассивные цементирующиеся пост системы для внутрикаиальной техники.
Выпускаются разного диаметра (от 1,1 мм до 1,7 мм) с цветовой маркировкой, в наборе (105 штук) или в ассортименте по 7 штук разного диаметра. Изготавливают из титана или с позолотой.
Стандартные анкерные штифты фирмы Anthogyr (Франция)
RVS-titanium posts активные цилиндрические штифты.
Выпускаются 4-х размеров (№ 1-4) в наборе (24 штуки) или в ассортименте по 6 штук.
Screw posts набор стандартных активных и пассивных анкерных штифтов. Выпускаются в наборе разной длины и диаметра. Изготовлены из титана, нержавеющей стали или с позолотой.
150
Литература:
1. БАЖАНОВ Н. Н., КОЗЛОВ В. О., МАКСИМОВСКИЙ Ю. М., РО-БУСТОВА Т. Г. Состояние и перспективы профилактики и лечения гнойных воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области // Стоматология. Спец. выпуск. Материалы III съезда стоматологической ассоциации (Общероссийской). М. 913 сентября 1996. С. 38.
2. БАРЕР Г. М., ВОЛОЖИНА С. О. Применение гидроксиапатит содержащей циик-эвгеноловой пасты для пломбирования каналов зубов при лечении периодонтита // Стоматология. 1996. № 5. С. 26 27.
3. БАРЕР Г. М.. КОЧЕРЖИНСКИЙ В. В.. ОВЧИННИКОВА И. А. Влияние местного применения комплекса антибактериальных препаратов на течение хронического периодонтита // Клиническая стоматология. - 1997. - № 3. - С. 12-14.
4. БОРОВСКИЙ Е. В. Лечение периодонтитов. Состояние вопроса и перспективы совершенствования // Стоматология. 1996. № 5. С. 38-39.
5. БОРОВСКИЙ Е. В. Эндодонтический инструментарий // Клиническая стоматология. 1997. - № 1. - С. 16-20.
6. БОРОВСКИЙ Е. В., ЖОХОВА Н. С. Эндодонтическое лечение (пособие для врачей). М., 1997. 63 с.
7. БУРОВ В. М. Лечение больных хроническим верхушечным периодонтитом в сокращенные сроки.: Автореф. дне. ...канд. мед. наук. Киев, 1981.- 17 с.
8. ГРИГОРЬЯНЦ Л. А., ЗУЕВ Д. В., БАДАЛЯН В. А. и др. Хирургическое лечение околокорневых кист челюстей с использованием гид-роксиапатита ультравысокой дисперсности без резекции верхушек корней // Клиническая стоматология. 1997. № 3. С. 5458.
9. ДАНИЛЕВСЬКИЙ М. Ф„ ГРОХОЛЬСЬКИЙ А. П., ПОЛГГУН А. М. та ranii. Практикум з терапевтично! стоматологи (фантомний курс). Навчальний пос1бник. За ред. М. Ф. Данилевського. Льв1в, 1993. 184с.
10. ЖОХОВА Н. С., МАКЕЕВА И. М. Инструментальная обработка как залог успешной обтурации корневых каналов гуттаперчей // Новое в стоматологии. - 1997. - № 4. С. 22-27.
11. ЖОХОВА Н. С., МАКЕЕВА И. М. Техника обтурирования корневых каналов с применением метода летеральной конденсации и системы термафил // Новое в стоматологии. 1997. № 5. С. 10
12.
_________________ЛИТЕРАТУРА______________ 151
12. ЖУЛЕВ Е. Н. Несъемные протезы. Теория, клиника и лабораторная техника. Нижний Новгород, 1995. 385 с.
13. ИВАНОВ В. С., ОВРУЦКИЙ Г. Д„ ГЕМОНОВ В. В. Практическая эндодонтия. - М., 1984. - 224 с.
14. ИВАНОВ В. С., УРБАНОВИЧ Л. И., БЕРЕЖНОЙ В. П. Воспаление пульпы зуба. - М., 1990. - 208 с.
15. ИОФФЕ Е. Сравнтельная характеристика эндодоитических вибрационных систем //Новое в стоматологии. 1996. № 1. С. 12 13.
16. ИОФФЕ Е. Обтюрация корневых каналов термопластифициро-ванной гуттаперчей. Особенности применения Квик-Фил //Новое в стоматологии. - 1995. - № 2. - С. 26-27. ч 17. ИОФФЕ Е. Краткое руководство по клинической эндодонтии // Новое в стоматологии. 1997. № 3 (специальный выпуск). С. 71-98.
18. ИОФФЕ Е. CPost новейшая система для восстановления зубов после эндотерапии // Новое в стоматологии. 1997. № 4. С. 36-37.
19. КАТАЛОГИ ФИРМ OTTO ШУМАН, КЕРР, VDW, МАЛЛИФЕР, специализирующихся по производству и продаже эндодонтического инструментария.
20. КАТАЛОГ. ЖО-МЕД-ПОЛ. Стоматология. -1994.
21. ЛЕВИЦКАЯ Е. В., СКУРСКАЯ Н. Н., СОКОЛОВСКАЯ Е. П., ХО-МЕНКО Л. А. Периодонтиты. - Киев, 1973. -140 с.
22. ЛУЦКАЯ И. К. Обоснование выбора метода эндодоитического лечения // Новое в стоматологии. 1997. № 2. С. 914.
23. МАКСИМОВСКИЙ Ю. М. Патогенетическое лечение хронического верхушечного периодонтита // Стоматология. 1996. Спец. выпуск. С. 67.
24. МАКСИМОВСКИЙ Ю. М. Как оценить успех или неудачу в планируемом эндодонтическом лечении // Клиническая стоматология.
- 1997. - № 3. - С. 4-7.
25. МАМЕДОВА Л. А. Современное лечение корневых каналов (технология и инструменты) // Новое в стоматологии. 1997. №"7. С. 8-25. . 1 ..
26. ЛЕТРИКАС А. Ж. Оперативная восстановительная деитистрия.
- Тверь, 1994. - 285 с. ;^ ,
27. РЫБАКОВ А. И., ИВАНОВ В. С. Клиника терапевтической стоматологии. - М„ 1980. - 318 с.
152
ЛИТЕРАТУРА


28. УГОЛЕВА С. Клинические аспекты изготовления вкладок по системе SRIsosit inly/ only // Новое в стоматологии. 1993. № 2.
- С. 17-22.
29. ХАЗАНОВА &-А. ЗЕМСКАЯ Е. А.. ДМИТРИЕВА Н. А.. ЖОХО-ВА Н. С. Сравнительная оценка антимикробного действия некоторых антисептиков, применяемых при обработке корневых каналов // Клиническая стоматология. 1997. № 3. С. 811.
30. ЧИЛИКИН В. Н. Депульпирование. зубов и лечение осложненного кариеса // Клиническая стоматология. 1997. № 1. С. 27 28.
31. ЯВОРСКАЯЕ. С., УРБАНОВИЧЛ. И. Пульпиты. - Киев, 1964.
32. ЯКОВЛЕВА В. И., ДАВИДОВИЧ Т. П.. ТРОФИМОВА Е. К.. ПРО-СВЕРЯК Г. П. Диагностика, лечение и профилактика стоматологачег ских заболеваний. Минск, 1992. 528 с.
33. БЕР К. Canal leader 2000. Эпдодонтический угловой наконечник // Клиническая стоматология. - 1997. - № 2. - С. 14-19.
34. БУХМЮЛЛЕР К. Системы штифтов <Маллифер» // Дент Арт.
- 1996. - № 4. - С. 39-42 и Дент Арт. - 1997. - № 1. - С. 33-37.
35. ВУЛФОРД М. Клиническая техника эндодонтической подготовки к реставрации //Дент. Арт. - 1996. - № 4. - С. 30-38.
36. EVERS H., HAEGERSTAM G. Introduction to Dental Local Anaesthesia. Singapore, 1990. - 96 p.
37. FAGGER В. et al. Evaluation of the apical seal produced by a hybrid root canal filling method, combining lateral condensation and ther-matic compaction //J. of Endodontics. 1984. Vol. 10. № 2. - P. 299-303.
38. FRONSTAD L. Clincical Endodontics. - Copenhaden, 1992. - 227 р.
39. HARTY F. End
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·— Пользователю эндодонтических инструментов фирмы VDW (перевод с нем. к. м. и. А. М. Соловьевой). М., 1996. 93 с.
44. MESSING I., STOCK Ch. Color Atlas of Endodontics. Washington - Toronto, 1988. - 272 p.
____________ЛИТЕРАТУРА____________ 153
45. САРФАТИЭ.. ХАРТЕРЖ. -К.. РЕГИТЕ Ж. Развитие концепции восстановления депульпированных зубов // Клиническая стоматология. - 1997. - № 1. - С. 32 - 34.
46. SCHILDER H. Vertical compaction -of warm gutta percha //Technigues in clinical Endodontics. Edited by Gerstein - W В Saunders, 1983. - P. 76-98. ' ' '
47. STOMATOLOGIA ZACHOWAWCZA Й. Pod ndakya W KETTERLA. Wroclaw, 1995.
48. STOCK Ch.. GULABIVALA K., WALKER R.. GOODMANJ. Color Atlas and Text of Endodontics. Second Edition. Mosby - Wolfe, 1995. -291 p.
49. ШУ X. CmioioHOMepHi цемента (тенденци розвитку) // Новини стоматологи. - 1996. - № 2-3. - С. 26-28.
154
СОДЕРЖАНИЕ
Предисловие ко 2-му изданию .................... 3
Введение .................................. 5
ГЛАВА 1. Клинико-анатомические асобенности
строения полости зуба и корневых каналов ...... 9
ГЛАВА 2. Основной эндодонтический инструментарий ..... 26
ГЛАВА 3. Методы и режимы обработки эндодонтических
инструментов (совместно с А. М. Миколайчук)...... 52
ГЛАВА 4. Коффердам и его применение в эндодонтии..... 61
ГЛАВА 5. Основные приемы подготовки корневого
канала к эндодонтическому лечению .......... 67
Формирование доступа к корневым каналам ........... .67
Определение длины корневого канала ................68
«Степ-бек» техника обработки корневого канала ........ .71
Антикурватурное (противоизогнутостное)
прохождение корневых каналов ..................... 81
Вибрационный и ультразвуковой способы
обработки корневых каналов ...................... .82
«Crown down» техника обработки корневых каналов ..... .84
Использование системы «Canal leader» в эндодонтии .... .86
ГЛАВА 6. Способы пломбирования (обтурации)
корневого канала ...................... .91
Способы пломбирования корневого канала ............ .93
Методика пломбирования корневого канала
пастами и цементами ............................ .93
Способ центрального штифта или одного конуса ........ .94
Секционный способ пломбирования корневого канала .... .95
Многоконусные способы пломбирования
корневого канала ................................96
Способ холодной латеральной конденсации
гуттаперчи ................................... .96
Способ теплой латеральной конденсации гуттаперчи ..... .98
Способ вертикальной конденсации
«разогретой» гуттаперчи (методика Schilder) .......... .100
Обтурация корневых каналов термопласти-фицированной гуттаперчей, нанесенной на титановый стержень (типа «Квик-фил») .............. .100
155
Обтурация корневых каналов системой «Термафил» ..... .101
ГЛАВА 7. Некоторые советы и практические рекомендации по применению новых современных технологий при лечении осложненного кариеса (совместно с |к. м. н. В. М. Буровым) и И. А. Николишиным) ..... .105
Очистка и расширение корневого канала .............. 105
Пломбирование (Обтурация) корневого канала .......... 108
Применение современных технологий в лечении пульпитов и периодонтитов ........................ 110
ГЛАВА 8. Восстановление зубов после эндодонтического
лечения (совместно с И. А. Николишиным) ...... .113
ПРИЛОЖЕНИЕ 1. Эндодонтический инструментарий и аксессуары для эндодонтии зарубежных фирм ....... .124
Эндодонтический инструментарий фирмы VDW .................. 124
Эндодонтический инструментарий и аксессуары фирмы «Кегг» ...... 127
Эндодонтический инструментарий фирмы «Мани» ................ 130
Эндодонтический инструментарий фирмы «Micro Mega» .......... .133
Эндодонтический инструментариий и аксессуары фирмы «Маллифер» .................................... 134
ПРИЛОЖЕНИЕ 2. Основные медикаментозные средства для распломбирования, орошения и обтурации корневых каналов .................................. .139
Препараты для распломбирования и расширения
корневого канала ....................................... 139
Растворы для орошения (промывания) корневых каналов .......... 140
Медикаментозные средства для антисептических повязок .......... 140
Материалы для пломбирования (обтурации)
корневых каналов (силлеры) ............................... 142
Средства для остановки кровотечения из корневых каналов ........ 145
ПРИЛОЖЕНИЕ 3. Стандартные анкерные штифты (посты) зарубежных фирм ........................... .147
Стандартные анкерные штифты фирмы «Маллифер» (Швейцария) ... .147
Стандартные анкерные штифты фирмы «Dequssa» (Германия) ...... .148
Стандартные анкерные штифты фирмы «Edenta» (Швейцария) ....... 148
Стандартные штифты фирмы "Svenska Dentorama» (Швеция) ....... .149
Стандартные анкерные штифты фирмы «Cottene/Whatedent" ........ 149
Стандартные анкерные штифты фирмы «Anthoqyr» (Франция) ...... .149
Литература ............................. .150
А. К. Нвколишив
СОВРЕМЕННАЯ ЭНДОДОНТИЯ практического врача
2-е издание переработанное и, дополненное
Подписано к печати 18.03.1998 г. Формат 60x84'/i6. Бумага книжно-журнальная. Компьютерный набор и верстка. Усл.-печ. листовЭ.О. Уч.-изд. л. 9,2. Тираж 2000 экз. Зак. Ns 822. Цена договорная.
Типография издательства «Полтава». 314000, Полтава, ул. Котляревского, 38/40.

15

Приложенные файлы

  • doc 14744669
    Размер файла: 2 MB Загрузок: 0

Добавить комментарий