диф БЛП

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения Российской Федерации
ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России








Кафедра детских болезней с курсом ПО



МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ
ДЛЯ ОБУЧАЮЩИХСЯ

по дисциплине «Детские болезни»
для специальности 060103 – Педиатрия (очная форма обучения)

К КЛИНИЧЕСКОМУ ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ № 6


ТЕМА: «Дифференциальная диагностика заболеваний легких»




Утверждены на кафедральном заседании
протокол № 3 от 27 октября 2011 г.

Заведующий кафедрой
д.м.н., профессор _________________________________________ Ильенкова Н.А.

Составители:
д.м.н., профессор _________________________________________ Ильенкова Н.А.

к.м.н., ассистент _________________________________________ Чикунов В.В.





Красноярск
2012
1. Тема занятия: ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНая ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ЛЕГКИХ
2. Значение изучения темы: Инфекции дыхательных путей являются серьезной проблемой для здравоохранения в связи с их широкой распространенностью (особенно среди детского населения) и наносимым ими экономическим ущербом. Острые респираторные инфекции у детей играют ведущую роль в структуре детской заболеваемости. Среди инфекционных заболеваний нижних отделов дыхательных путей преобладают бронхиты и пневмонии. Ввиду высокой распространенности и контагиозности острых инфекций респираторного тракта, угрозы осложненного течения и перехода в затяжные формы, важное значение имеет организация медицинской помощи. В настоящее время практически значимым следует считать разделение острых бронхитов и пневмоний в зависимости от условий их возникновения на внебольничные и внутрибольничные, что позволяет определить круг возможных возбудителей. Сегодня считается, что у детей школьного возраста пневмонии, вызванные внутриклеточными микроорганизмами («атипичные» пневмонии), занимают по частоте встречаемости второе место после типичных пневмококковых пневмоний. Однако данные о распространенности этих пневмоний значительно варьируют в зависимости от региона, возрастного состава обследуемого контингента, а также используемых методов верификации диагноза.
Таким образом, студентам, а также, практикующим врачам часто приходится сталкиваться с необходимостью проведения дифференциальной диагностики острых заболеваний бронхолегочной системы. Поэтому своевременная диагностика и лечение бронхита и пневмонии способствуют предупреждению угрожающих жизни состояний и профилактики формирования хронической бронхо-легочной патологии.

3. Цели занятия: на основе теоретических знаний и практических умений обучающийся должен знать:
Определение, распространенность и основные положения современных данных об этиологии и патогенезе острых бронхитов и пневмоний у детей старшего возраста,
Классификацию бронхитов и пневмоний
Клинику бронхитов и пневмоний, в зависимости от места возникновения заболевания (внутрибольничные и внебольничное инфицирование), этиологии заболевания (типичная и атипичная инфекция)
Принципы основной и дифференциальной диагностики бронхитов и пневмоний в различные возрастные периоды,
Принципы лечения и профилактики острых бронхитов и пневмоний у детей старшего возраста
Правила диспансеризации детей старшего возраста, перенесших острый бронхит и острую пневмонию.
уметь:
Собрать и оценить генеалогический анамнез, анамнез жизни и болезни ребенка.
Провести клиническое обследование (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация) больного ребенка.
Забрать кровь для клинического, биохимического, серологического исследований и оценить их результаты.
Оценить результаты рентгенологических методов исследования.
Сформулировать клинический диагноз по современной классификации.
Обосновать этиотропную, патогенетическую и посиндромную терапию при бронхите и пневмонии, с учетом возраста ребенка и особенностей клинических проявлений (при оформлении истории болезни).
Удалить слизь из верхних дыхательных путей.
Провести перкуссионный и вибрационный массаж.
Провести подачу увлажненного с помощью банки Боброва кислорода через носовые катетеры, маску, в кислородной палатке.
Рассчитать дозы и разведения лекарственных средств, применяемых у детей старшего возраста при бронхите и пневмонии.
Ввести лекарственное средство с помощью спейсера или небулайзера.
Оформить клиническую историю болезни.
Освоить основы этико-психологических приемов контакта врача- педиатра с больным ребенком и его родителями.
иметь представление:
о патогенезе бронхитов и пневмоний
о возможностях диагностики данной патологии у детей старшего возраста
об особенностях дифференциальной диагностики данной патологии в различные возрастные периоды
иметь навыки:
Изучения анамнеза жизни (генеалогию семьи) и болезни.
Оценки состояния больного на момент осмотра, наличие или отсутствие ДН, ее степень, необходимость оказания неотложной помощи.
Проведения физикального обследование детей старшего возраста с бронхитами и пневмониями
Оценки анализа мокроты при заболеваниях органов дыхания
Чтения и оценки результатов рентгенологического обследования органов дыхания (рентгенограммы, бронхограммы)
Оценки с учетом возраста ребенка результатов клинического и биохимического анализов крови, анализов мочи, кала
Обоснования и формулировки диагноза по современной классификации болезней
Проведения оксигенотерапии
Проведения ингаляций лекарственных средств

4. План изучения темы:
4.1. Самостоятельная работа:
- курация больных – 30 мин;
- беседа с родителями – 10;
- запись результатов обследования в историю болезни – 15;
- разбор курируемых детей – 30;
- выявление типичных ошибок – 10.
4.2. Исходный контроль знаний (тесты)
4.3. Самостоятельная работа по теме:
Подготовка тем с использованием современной информации.
Курация больных, оформление клинических историй болезни.
Участие в обходах и осмотрах больных.
Разработка и анализ архивного материала детского пульмонологического отделения.
Подготовка и участие в клинических конференциях.
Разработка диагностических и лечебных алгоритмов.
Решение ситуационных задач.
Решение тестовых заданий.
4.4. Итоговый контроль знаний:
- решение ситуационных задач;
- подведение итогов.


5. Основные понятия и положения темы (наглядные формы):
Основные диагностические критерии пневмонии и бронхита

Пневмония
Бронхит

Преобладающая этиология
бактериальная флора
м.б. смешанная вирусно-бактериальная флора
атипичные возбудители
- вирусы
атипичные возбудители
редко бактерии

Клиническая картина-симптомы:
1)Интоксикационный
(в т.ч. лихорадка)


2)Катаральные явления
3)Дыхательная недостаточность
4)Физикальная симтоматика


Выражен
(фебрилитет более 3 дней)


Не выражены

Характерна (1-3 ст)

Локальная (при хламидийной пн. м.б. диффузной)


Выражен слабо
(обычно субфебрил., м.б фебрильная обычно не >3 сут.)
Выражены значительно

Вне явлений обструкции не характерна
Диффузная (без четкой локализации)

Гематологические сдвиги
Выраженные воспалительные изменения (лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом формулы влево, ускоренная СОЭ)
Умеренные изменения (м.б. небольшой лейкоцитоз лимфоцитарного характера, умеренно ускоренная СОЭ)

Изменения на рентгенограмме
Инфильтрация, возможно наличие легочных осложнений
Отсутствие изменений, м.б.усиление бронхо-сосудистого рисунка

Эффект от проводимой терапии
Антибактериальной
Симптоматической, возможно самоизлечение





Классификация бронхитов

Течение
Клинические формы

Острое
Рецидивирующее
Хроническое
Простой бронхит
Обструктивный бронхит
Бронхиолит






Показания для антибактериальной терапии при бронхитах
у детей:

острый бронхит + рецидивирующий отит в анамнезе;
выраженная гипотрофия, которую необходимо обосновать и вынести в диагноз;
тяжелые врожденные пороки развития;
наличие клинических признаков иммунодефицита;
бронхит у реанимационных больных, находившихся на ИВЛ;
обострения хронического бронхита у детей с муковисцидозом, распространенными пороками развития респираторного тракта, локальным пневмосклерозом, бронхоэктазами;
ситуация диагностической неопределенности – в случае начала тяжелого респираторного заболевания (антибиотик должен быть отменен сразу, после получения данных об отсутствии бактериального процесса (R-графии легких, анализа крови);
эмпирическая антибактериальная терапия возможна у детей младше 3-х лет с наличием температуры
·39°С и количеством лейкоцитов
·15000 х 109/л.;
острый бронхит, вызванный внутриклеточными возбудителями – M. pneumoniae, Cl. Pneumonia












Патогенез пневмоний:












































Алгоритм дифференциальной диагностики острой пневмонии
с другими ОРЗ










































Классификация пневмонии у детей

Условия
инфицирования
Морфологическая
форма
Тяжесть
Течение
Осложнения






легочные
вне
легочные

внебольничная
очаговая
Не
тяжелая
острая
плевриты (синпневмони
ческий,
метапневмони
ческий)
инфекционно-токсический шок

внутрибольничная
очагово-сливная





при перинатальном инфицировании
сегментарная



ДВС-синдром

у больных с иммунодефицитом
долевая (крупозная)
тяжелая
затяжная
легочная деструкция (абсцесс легкого, буллы, пневмоторакс, пиопневмото
ракс)
РДС взрослого типа

ассоциированные с вентиляцией легких
интерстициальная



сердечно-сосудистая недостаточность


Алгоритм клинической диагностики пневмонии
13 SHAPE \* MERGEFORMAT 1415




Классификация дыхательной недостаточности у детей

Степень
Клинико-лабораторная характеристика

ДН I
Расстройства дыхания в покое отсутствуют, при нагрузке дыхание учащается на 1020 % без участия вспомогательной мускулатуры. Тахикардия умеренная. Соотношение частоты сердечных сокращений (ЧСС) к частоте дыхания (ЧД) = 3:1 вместо 3,5:1 в норме. АД нормальное. Цианоз периоральный непостоянный, исчезающий при дыхании 40% кислородом. Поведение не нарушено, либо беспокойное. Газовый состав крови почти не нарушен (насыщение кислородом крови может быть снижено до 90%, быстро восстанавливается при дыхании 40% кислородом, нормокапния или умеренная гипокапния).

ДН II
Одышка с участием вспомогательной мускулатуры, втяжением уступчивых мест грудной клетки и цианоз в покое. Может быть свистящее дыхание, кряхтящий выдох. Дыхание учащено на 20-30 %. Пульс частый. ЧСС:ЧД = 2:1. АД повышено. Постоянный периоральный цианоз и акроцианоз, сохраняющийся при дыхании 40% кислородом, но исчезающий при нахождении ребенка в кислородной палатке. Генерализованная бледность кожи, потливость, бледность ногтевых лож. Ребенок вялый, адинамичный, периодически отмечается кратковременное возбуждение. В крови стойкая гипоксемия и гиперкапния (насыщение крови кислородом 70-85%), дыхательный или метаболический ацидоз.

ДН III
Одышка и цианоз резко выражены. Дыхание учащено на 40-70 %, поверхностное, апериодическое, парадоксальное, периодически брадипноэ. Уменьшение или отсутствие дыхательных шумов на вдохе. Отношение ЧСС к ЧДД варьирует, чаще ЧСС:ЧД = 1,5 : 1. АД снижено. Цианоз генерализованный, не проходит при дыхании 100% кислородом. Генерализованная бледность и мраморность кожи, липкий пот. Сознание и реакция на боль подавлены, вплоть до комы. Могут быть судороги. В крови гипоксемия и гиперкапния (насыщение крови кислородом меньше 70%,), декомпенсированный смешанный ацидоз (рН менее 7,2).










Дозы антибиотиков для лечения пневмоний у детей
в возрасте от 1 месяца до 12 лет 
Препарат
Доза


внутрь
парентерально

Бензилпенициллин

100-150 тыс. ЕД в/в, в/м

Ампициллин
50 мг/кг/день
50-100 мг/кг/день в/в, в/м

Амоксициллин
50 мг/кг/день


Бензатин феноксиметилпенициллин
100 мг/кг/день


Амоксициллин/
клавуланат
45 мг/кг/день по амоксициллину
в/в, 1-3 мес.: 60 мг/кг/сут, >3мес – 90 мг/кг/сут на весь препарат

Ампициллин/сульбактам

100-150 мг/кг/день в/в, в/м

Цефазолин

50-100 мг/кг/день в/в, в/м

Цефалексин
45 мг/кг/день


Цефуроксим натрия

50-100 мг/кг/день в/в, в/м

Цефуроксим аксетил
30-40 мг/кг/день, во время еды


Цефотаксим

50-100 мг/кг/день в/в, в/м

Цефоперазон

50-100 мг/кг/день в/в

Цефтазидим

30-100 мг/кг/день в/в, в/м

Цефтриаксон

20-75 мг/кг/день в/в, в/м

Цефепим**

50-100 мг/кг/день в/в, в/м

Имипенем

60 мг/кг/день внутривенно

Меропенем***

60 мг/кг/день внутривенно

Азтреонам

120-150 мг/кг/день внутривенно

Гентамицин

5 мг/кг/день в/в, в/м

Амикацин

15-20 мг/кг/день в/в, в/м

Нетилмицин

5 мг/кг/день в/в, в/м

Эритромицин
40-50 мг/кг/день
40-50 мг/кг/день внутривенно

Азитромицин
3-дневный курс: 10 мг/кг/день или 5-дневный курс: 10 мг/кг в 1-й день,
затем по 5 мг/кг


Линкомицин
30-60 мг/кг/день
10-20 мг/кг/день в/в, в/м

Клиндамицин
10-25 мг/кг/день
20-40 мг/кг/день в/в, в/м

Ванкомицин

40-60 мг/кг/день внутривенно

Хлорамфеникол
50-100 мг/кг/день
50-100 мг/кг/день в/в, в/м

Ко-тримоксазол (по триметоприму)
8-10 мг/кг/день
8-10 мг/кг/день внутривенно

Метронидазол
20-30 мг/кг/день
20-30 мг/кг/день внутривенно

* По амоксициллину. ** Разрешен у детей старше 2 мес. ***Разрешен у детей старше 3 мес.

Стартовая терапия при внутрибольничной пневмонии
Терапия до пневмонии
Вероятный возбудитель
Рекомендуемые препараты

Не проводилась
Пневмококк, микоплазма
Парентерально:пенициллин, ампициллин.
Внутрь: макролид

Макролид
Стафилококк, микоплазма
В/м,в/в: оксациллин, линкомицин, цефазолин.
Внутрь: амоксициллин/клавуланат, макролид

Макролид
Кокковая флора, устойчивый пневмококк,H.influenzae
Внутрь, в/м, в/в: оксациллин, линкомицин, цефазолин

Цефалоспорин I, оксациллин, линкомицин
E.col, др. Гр-отр.флора, резистентный стафилококк
Парентерально: Аугментин, цефалоспорин I-IIпок., аминогликозид, ванкомицин, комбинации препаратов

Аминогликозид
Пневмококк или Гр-отр.флора, резистентный стафилококк
Парентерально: пенициллин, ампициллин, при отсутствии эффекта:уреидопенициллины, рифампицин, карбопенем, ванкомицин, аминогликозид в максимальных дозах

Аминогликозид +цефалоспорин II - IIIпок.
Резистентная Гр-отр.флора, резистентный стафилококк
Парентерально: карбопенем, уреидопенициллины, рифампицин, ванкомицин, азтреонам, Тиментин,
аминогликозид в максимальных дозах












Респираторный микоплазмоз:
варианты клинического течения
13 SHAPE \* MERGEFORMAT 1415


















Алгоритм диагностики микоплазменной пневмонии у детей

13 SHAPE \* MERGEFORMAT 1415


Лабораторная диагностика M. Pneumoniae – инфекции

Методы
Цель
Применяемые методы



Культуральные
Выделение возбудителя (из мокроты, плевральной жидкости, легочной ткани, смывов с задней стенки глотки)


Выращивание на различных питательных средах (среды, содержащие стеролы, фосфолипиды, К, Na)



Иммунологические
Обнаружение антигена в крови
РАГА, ИФА


Обнаружение антител в крови
ИФА, РСК, РПГА,РНГА


Обнаружение а/г в смывах с задней стенки глотки, бронхиальном секрете

РИФ

Молекулярно-биологические
Обнаружение специфических нуклеотидных последовательностей
ДНК (РНК)-зонды, ПЦР с праймерами гена белка Р-1 или 16S рибосомальной РНК






Классификация хламидий и хламиддеоподобных бактерий
Порядок
Семейство
Род
Вид





Chlamydiales











Chlamydiaceae


Chlamydia

C.trachomatis




C.suis




C.muridarum





Chlamydophila


C.pneumoniae




C.pecorum




C.psittaci




C.abortus




C.caviae




C.felis


Parachlamydiaceae
Parachlamydia
P.acanthamoebae


Simkaniaceae
Simkania
S.negevensis


Waddiaceae
Waddia
W.chondrophila




Классификация респираторного хламидиоза
Форма заболевания
Тяжесть
Течение

Легочная:
ОРЗ
круп
бронхит
бронхиальная астма
пневмония


Легкая
Среднетяжелая
тяжелая


Без осложнений
С осложнениями (плеврит, ВСД, миокардит)


Внелегочная:
лимфаденит
реактивный артрит
ВСД
пиелонефрит
уретртит/вульвит
ДЖВП
конъюнктивит


Функциональные нарушения:
-дыхательная недостаточность
-сердечная недостаточность
-нарушение ритма сердца
Фаза инфекционного процесса (по серологическим критериям):
-первичное инфицирование (острое течение)
-хроническое течение (обострение, ремиссия, персистирование)
-носительство


Лабораторная диагностика
C.pneumoniae – инфекции
Методы
Цель
Применяемые методы


Морфологические
Обнаружение морфологических
структур возбудителя
Окраска препаратов по Романовскому-Гимзе, раствором Люголя

Культуральные
Выделение возбудителя
1°Заражение монослоя культуры клеток


Иммунологические
Обнаружение антител в крови
РИФ, РСК, РНГА


Обнаружение специфических IgG, IgM, IgA
МИФ, ИФА


Обнаружение антигена возбудителя в клиническом материале

РИФ


Молекулярно-биологические
Обнаружение специфических нуклеотидных последовательностей
ДНК (РНК)-зонды, ПЦР с праймерами гена главного белка внешней мембраны хламидий




Лабораторная диагностика
Legionella pneumophila – инфекции

Методы
Цель
Применяемые методы

Культуральные
Выделение возбудителя
Выращивание на питательных средах


Иммунологические
Обнаружение антител в крови
Непрямая иммунофлюоресценция


Обнаружение антигена в клиническом материале
Прямая иммунофлюоресценция


Выявление растворимого антигена в моче
ИФА

Молекулярно-биологические
Обнаружение специфических нуклеотидных последовательностей
ДНК (РНК)-зонды, ПЦР с праймерами mip гена и др.







Классификация макролидных антибиотиков

Группы препаратов
Подклассы макролидов


14-членные
15-членные (азалиды)
16-членные


Природные
Эритромицин
Олеандомицин

Мидекамицин
Спирамицин
Джозамицин

Полусинтетические
Рокситромицин
Кларитромицин
Азитромицин
Мидекамицина ацетат



Дозы макролидов при респираторных инфекциях у детей

Препарат
Суточная доза при приеме внутрь
Кратность приема
Суточная доза при парентеральном введении
Путь введения, кратность


1мес-12лет
> 12 лет

1мес-12лет
> 12 лет


Азитромицин
3-дневный курс



В 1 прием



-



-



-


10 мг/кг/сут
0,5 г/сут






или 5-дневный курс






10 мг/кг в 1-й день, затем по 5 мг/кг/сут
0,5г/сут в 1-день, затем по 0,25 г/сут





Джозамицин
30-50 мг/кг/сут

В 3 приема
-
-
-

Кларитромицин
15 мг/кг/сут
0,5-1,0 г/сут
В 2 приема
-
1,0 г/сут
в/в в 2 введения

Мидекамицин
30-50 мг/кг/сут
1,2 г/сут
В 3 приема
-
-
-

Рокситромицин
5-8 мг/кг/сут
0,3 г/сут
В 2 приема
-
-
-

Спирамицин
150000 ЕД/кг/сут
1,-3,0 млн ЕД/сут
В 2-3 приема
-
4,5-9,0 млн ЕД/сут
в/в в 2 введения

Эритромицин
40-50 мг/кг/сут
1-2 г/сут
В 3-4 приема натощак
40-50 мг/кг/сут
2-4 г/сут
в/в в 3-4 введения


Взаимодействие макролидов с другими лекарственными средствами

Макролиды
Препараты
Результаты взаимодействия

Эритромицин
Кларитромицин
Мидекамицин
Непрямые антикоагулянты (варфарин)
Усиление гипопротромбинемии

Эритромицин
Кларитромицин
Мидекамицин
Джозамицин

Карбамазепин
Повышение токсичности карбамазепина из-за увеличения его сывороточной концентрации

Эритромицин
Кларитромицин
Рокситромицин
Сердечные гликозиды
(дигоксин)
Повышение токсичности дигоксина из-за увеличения его сывороточной концентрации

Эритромицин
Кларитромицин
Джозамицин
Антигистаминные
(терфенадин, астемизол)
Высокий риск развития желудочковых аритмий

Эритромицин
Кларитромицин
Рокситромицин
Джозамицин

Теофиллин
Повышение токсичности теофиллина из-за увеличения его сывороточной концентрации

Эритромицин
Рокситромицин
Бензодиазепины (триазолам, мидазолам)
Усиление седативного эффекта бензодиазепинов

Эритромицин

Вальпроевая кислота
Усиление седативного эффекта вальпроатов

Эритромицин

Метилпреднизолон
Пролонгирование эффекта метилпреднизолона

Эритромицин
Кларитромицин
Цизаприд
Высокий риск развития желудочковых аритмий







6. Задания для уяснения темы занятия, методики вида деятельности:

Тестовые задания по теме
«ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНая ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ЛЕГКИХ»

Укажите один правильный ответ

1.Наиболее частым этиологическим фактором бронхитов у детей являются:
а) вирусы
б) бактерии
в) паразиты
г) физическое и химическое воздействие

2. В классификации пневмонии по условиям возникновения выделяют:
а) очаговую, очагово-сливную, сегментарную, долевую, интерстициальную
б) внебольничную (домашнюю) и внутрибольничную (госпитальную)
в) тяжелую и нетяжелую
г) острую и затяжную

3. Лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг в сторону юных или палочкоядерных форм, увеличение СОЭ, наиболее вероятны при:
а) пневмонии
б) бронхите
в) ОРВИ
г) бронхиальной астме

4. Временным критерием внутрибольничной пневмонии, развившейся после выписки из стационара или после пребывания в нем, считается:
а) 24 ч.
Б) 36 ч.
В) 48 ч.
Г) 72 ч.

5. К внутриклеточным микроорганизмам из перечисленных выше относят:
а) микоплазмы, хламидии, легионеллы
б) пневмококки, стафилококки, энтерококки
в) вирусы, риккетсии, грибы
г) гемофильная палочка, синегнойная палочка, кишечная палочка

Наиболее часто «атипичные» возбудители вызывают развитие пневмонии
в возрасте:
а) с 6 мес до 6 лет
б) до 1года и после 10 лет
в) с 14 до 24 лет

7. В анализе крови при атипичной пневмонии наиболее характерно:
а) выраженный лейкоцитоз нейтрофильного характера, резко ускорена СОЭ
б) лейкоцитоз лимфоцитарного характера, гипохромная анемия
в) отсутствие или незначительные изменения

8.Современными высокоинформативными методами диагностики микоплазменной инфекции являются:
а) посев мокроты на специальных средах
б) биохимическое исследование крови
в) ИФА, РПГА, ПЦР
г) бронхоскопия

9.При хламидийной пневмонии, обусловленной инфицированием Chlamydia trachomatis, характерны следующие гематологические сдвиги
а) лимфицитоз
б) резко ускоренная СОЭ
в) нейтрофиллез, токсическая зернистость нейтрофилов
г) лейкоцитоз, эозинофилия

10. Возраст, в котором основным внутриклеточным возбудителем пневмонии является Chlamydophila pneumoniae, чаще:
а) 1-6 мес
б) 6 мес -6 лет
в) старше 6 лет

11. Для какой этиологии атипичной пневмонии наиболее характерен сопутствующий фарингит и шейный лимфаденит:
а) Mycoplasma pneumonia
б) Chlamydia trachomatis
в) Chlamydophila pneumoniae
г) Legionella pneumophila

12. К преимуществам ПЦР диагностики внутриклеточных инфекций относят:
а) низкая стоимость
б) простота исполнения
в) быстрый результат

13. Пневмония при болезни легионеров вызывается:
а) C.psittaci
б) Legionella pneumophila
в) Chlamydophila pneumoniae
г) Parachlamydia

14. К основным антибактериальным препаратам для лечения атипичной пневмонии относят:
а) пенициллины
б) цефалоспорины
в) аминогликозиды
г) макролиды

15. Азитромицин относится к группе препаратов:
а) азалиды
б) цефалоспорины
в) аминогликозиды



Ситуационные задачи по теме
«ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНая ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ЛЕГКИХ»
Задача 1.
К врачу обратились родители ребенка 6 лет с жалобами на повышение температуры до 37,9, скудное слизистое отделяемое из носовых ходов, кашель. Заболевание длится около 2 дней, самостоятельно не лечились. Из анамнеза известно, что отец недавно болел ОРЗ.
При осмотре состояние ребенка средней тяжести, кашель частый, малопродуктивный, мокрота скудная, густая; температура тела 36,9; ЧДД 22 в минуту. Перкуторно над симметричными участками легких выслушивается ясный легочный звук. При аускультации определяется жесткое дыхание, выслушиваются рассеянные разнокалиберные влажные хрипы.
Задание:
Ваш предположительный диагноз?
С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз?
Какие дополнительные методы исследования помогут в уточнении диагноза?
Лечение?

Задача 2
В приемный покой обратились родители мальчика 3 лет, масса 16 кг с жалобами на затруднение и учащение дыхания, частый сухой кашель, повышение температуры тела до 37,5.
Из анамнеза заболевания известно, что ребенок заболел впервые, заболевание началось 3 дня назад с повышения температуры, отделяемого из носа, сухого кашля. Дома лечились самостоятельно – принимали грудной сбор, эффекта нет. Накануне вечером состояние мальчика значительно ухудшилось: усилился кашель, появилось шумное дыхание, одышка с затруднением выдоха.
Объективно при осмотре состояние ребенка тяжелое: выдох долгий, шумный, слышен на расстоянии, температура 37,3, отмечается цианоз носо-губного треугольника, ЧДД 48 в минуту. Над легкими перкуторный звук с коробочным оттенком. Аускультативно – на фоне удлиненного выдоха выслушиваются рассеянные сухие свистящие хрипы.
На рентгенограмме органов грудной клетки: отмечается повышенная прозрачность легочных полей, усиление бронхолегочного рисунка в прикорневой области.
Задание:
Поставьте диагноз
Окажите неотложную помощь

Задача 3
Ребенку 2 года, масса 11 кг. Жалобы на высокую температуру до 38,5, кашель, отказ от еды, беспокойство, нарушение сна. Болен три дня, все дни температура держится на высоких цифрах, кратковременно снижаясь до 37,5. Получал симптоматическое лечение (парацетамол, мукалтин).
Из анамнеза: мама связывает заболевание с контактом с больным ОРВИ.
Объективно: состояние ребенка тяжелое, отмечается цианоз носогубного треугольника, одышка смешанного характера, число дыханий в одну минуту 46. Перкуторно слева укорочение ниже VI ребра, дыхание в месте укорочения с бронхиальным оттенком, справа жесткое, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, отчетливые до 120 в минуту. Зев спокоен. Живот мягкий, печень не увеличена. Мочится безболезненно, достаточно.
Задание:
Каков предварительный диагноз?
Назначьте необходимое обследование
Лечение?

Задача 4
Ребенку 14 лет. Болен 7 дней, лечился по поводу ОРВИ, получал микстуру от кашля. Температура тела практически ежедневно до 38,5, нарастает слабость, сохраняется малопродуктивный кашель.
Объективно: фарингит, увеличены регионарные лимфоузлы; ЧД 22, в легких перкуторно справа небольшое укорочение в задненижних отделах, при аускультации справа в задненижних отделах выслушиваются мелко- и средне-пузырчатые хрипы.
На рентгенограмме органов грудной клетки – негомогенная очагово-сливная тень в проекции нижней доли справа.
Задание:
Ваш диагноз?
Вероятный возбудитель?
Какой метод исследования поможет вам подтвердить предполагаемую этиологию заболевания?
Лечение?

Задача 5
Ребенок 2 лет, масса 12 кг, находится на лечении в хирургическом отделении по поводу пупочной грыжи. Неделю назад появились некоторая вялость, повышение температуры до 38, 0, покашливание, слизистые выделения из носовых ходов, ухудшился аппетит. Получал сосудосуживающие капли в нос, отхаркивающую микстуру, пенициллин в/м. Состояние без эффекта и 3 дня назад вновь ухудшение в виде усиления кашля, появления одышки, цианоза носогубного треугольника.
Объективно: Температура тела 38,3; кожные покровы бледные с сероватым оттенком. ЧД 48 в минуту. Над легкими перкуторный звук укорочен слева книзу от угла лопатки. С обеих сторон над легкими выслушивается жесткое дыхание, над местом укорочения выслушивается крепитация. ЧСС 130 в минуту, тоны сердца несколько приглушены. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Стул и мочеиспускание без особенностей.
Задание:
Ваш предположительный диагноз?
Составьте план дополнительного обследования для уточнения диагноза.
Вероятные возбудители заболевания?


7. Список тем по УИРС, предлагаемый кафедрой:
Составить дифференциально-диагностическую таблицу острого бронхита и острой пневмонии с другими заболеваниями у детей старшего возраста.
Составить алгоритмы плановой терапии острого бронхита и острой пневмонии у детей старшего возраста в зависимости от тяжести течения заболевания.
Составить алгоритмы неотложной помощи острого обструктивного бронхита и острой пневмонии у детей старшего возраста.
Написать рефераты: «Этиология, патогенез, диагностика, клиническая характеристика и алгоритмы диагностики и лечения бронхитов и пневмоний у детей старшего возраста», « Показания для антибактериальной пневмонии при бронхитах у детей», «Клинические особенности и современные подходы к лечению и диагностике типичных и атипичных пневмоний у детей старшего возраста», «Особенности течения и современные подходы к терапии внебольничных и внутрибольничных пневмоний у детей старшего возраста».




8. Рекомендуемая литература.

Обязательная
Шабалов, Н.П. Детские болезни: учебник: в 2 т. / Н.П. Шабалов.- СПб.: Питер, 2012
Дополнительная
Брезгунов, И.П. Длительные субфебрилитеты у детей: клиника, этиология, патогенез и лечение / И.П. Брезгунов.- М.: МИА, 2008
Бычковская, С. В. Протоколы диагностики и лечения аллергических заболеваний у детей : метод. реком. для студ. по спец. 060103-Педиатрия / С. В. Бычковская, Н. А. Ильенкова.- Красноярск: тип. КрасГМУ, 2010
Клинический осмотр ребенка. Схема написания истории болезни по программе Пропедевтика детских болезней с курсом здорового ребенка : учеб. пособие для самост.работы студ. 3-4 курсов по спец. 060103- Педиатрия / М. Ю. Галактионова, И. Н. Чистякова, Л. И. Позднякова [и др.].- Красноярск: тип. КрасГМУ, 2010
Курек, В. В. Руководство по неотложным состояниям у детей / В. В. Курек, А. Е. Кулагин.- М.: Медлит, 2008
Лильин, Е. Т. Детская реабилитология : учеб. пособие / Е. Т. Лильин, В. А. Доскин.- М.: Медкнига, 2008
Лечение аллергических болезней у детей / под ред. И.И. Балаболкина.- М.: МИА, 2008
Медицинские протоколы диагностики и лечения бронхолегочной патологии у детей : метод. рекомендации для студентов по специальности 060103 - Педиатрия / Н. А. Ильенкова, Ю. Л. Мизерницкий, О. А. Ярусова [и др.].- Красноярск: тип. КрасГМУ, 2010
Организация диспансерного наблюдения детей и подростков на педиатрическом участке : учебное пособие для студ. 6 курса по спец. 060103- педиатрия / сост. В. Т. Манчук, Е. И. Прахин, И. Н. Чистякова [и др.].- Красноярск: тип. КрасГМУ, 2010
Педиатрия: национальное руководство: в 2 т. / гл. ред. А.А.Баранов.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009
Руководство для участкового педиатра. Методы обследования здорового и больного ребенка в 2 т.: учеб. пособие для ИПО / Т.Е. Таранушенко, Е.Ю. Емельянчик, О.А.Ярусова [и др.].- Красноярск: тип. КрасГМУ, 2010
Руководство по практическим умениям педиатра / под ред. В. О. Быкова.- Ростов н/Д: Феникс, 2010
Терещенко, С. Ю. Дыхательная недостаточность у детей : учебно-метод. пособие для студ. 4-6 курса пед. фак-та / С. Ю. Терещенко, М. В. Власова.- Красноярск: тип. КрасГМА, 2008
Электронные ресурсы
ЭБС КрасГМУ
БД MedArt
БД Медицина
БД Ebsco
БД Электронная энциклопедия лекарств (регистр лекарственных средств)










Проникновение инфекции в легкие

Воспаление в бронхоальвеолярной системе

Уменьшение дыхательной поверхности легких, нарушение проницаемости легочных мембран, снижение диффузии кислорода

Накопление токсинов, выделяемых бактериями и образующихся в процессе воспаления

Гипоксия

Токсикоз

Спазм артериол малого круга кровообращения

Ацидоз

Легочная гипертензия,
увеличение нагрузки на правые отделы сердца

Нарушение функций различных органов и систем:
пищеварительной,
эндокринной,
выделительной,
иммунной,
нервной и др.



Снижение сократительной
способности миокарда

Нарушение периферической гемодинамики,
расстройство микроциркуляции

Нарушение обменных процессов (гиперхлоремия, гипокалиемия, диспротеинемия, гипогликемия, гиповитаминоз, гипотрофия и т.д.)

Острое респираторное заболевание

Физикальные изменения в легих

Одышка

Температура тела

фебрильная

субфебрильная

смешанная

экспираторная

Хрипы

Изменение
перкуторного звука

Коробочный

Локальное
укорочение

Сухие
свистящие

Влажные
симметричные

Влажные
асимметричные

Острый
обструктивный бронхит

Острый
бронхиолит

Острая
пневмония

Начало осмотра:
Т>38> 3 дней
и/или
одышка
и/или
втяжения грудной
клетки (без явлений бронхиальной обструкции)

Локальные с-мы:
Укорочение перкуторного звука
и/или
ослабленное или бронхиальное дыхание
и/или
локальные хрипы

Асимметрия влажных хрипов

Признаки токсикоза

Рентгенография и/или начало лечения

ОРВИ

Иннапарантное
течение


Респираторный микоплазмоз

Поражение верхних дыхательных путей


Манифестное течение

Поражение нижних дыхательных путей

Фарингит (чаще)
Ринит
Синусит
Средний отит
Мирингит
Ларингит

Бронхит (наиболее частый вариант)

Пневмония

Критерии диагностики

Анамнестические
-Возраст (чаще у детей >7лет)

-Эпид. анамнез (идентичные заболевания в семье или вспышка в организованном детском коллективе)

-Отсутствие эффекта от терапии пенициллинами (в т. ч. ингибитор-защищенными) и цефалоспорринами


Клинические
- Фебрильная лихорадка при слабовыраженных симптомах интоксикации, возможен длительный субфебрилитет
- Кашель (непродуктивный, навязчивый и/или приступообразный)
- Дыхательная недостаточность слабовыражена или отсутствует



Лабораторные
- Обнаружение в назофарингеальной слизи, мокроте или плевральной жидкости антигенов или ДНК M. Pneumoniae («+»ПЦР или «+»ИФ
- обнаружение в сыворотке крови IgM или 4-кратное нарастание IgG к M. Pneumoniae

Микоплазменная пневмония



Заголовок 1 Заголовок 2 Заголовок 3 Заголовок 4 Заголовок 5 Заголовок 7 Заголовок 8 Заголовок 915

Приложенные файлы

  • doc 14773309
    Размер файла: 248 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий