лекции ПАТАНАТОМИЯ



КОНСПЕКТ ЛЕКЦИЙ











ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ





Лекция 1 УЛЬТРАСТРУКТУРНАЯ ПАТОЛОГИЯ КЛЕТКИ
Органеллы Включения
Цитоплазматическая мембрана (причины, результаты, виды повреждения)
Ядро (сублетальные альтерации, изменения ядерной мембраны, летальные повреждения)
Изменения ядрышек
В клетке человека и животных выделяют следующие ультраструктуры: ядро (оболочка с ядерными порами, кариоплазма, ядрышки и перинуклеарное пространство) и цитоплазма: гиало-плазма с различными органеллами и включениями.
Цитоплазма.
В электронном микроскопе определяются многочисленные структуры (органеллы), необходимые для метаболизма клетки. В части клеток в условиях патологии содержатся образования, не участвующие в метаболических процессах и не являющиеся структурно однородными с цитоплазмой это включения (жир, гликоген, пигменты и др.).
Митохондрии это индикаторы функционального состояния клеток, наиболее чувствительные к агрессии. Деструкция (разрушение) избыточного числа митохондрий осуществляется при помощи процессов аутофагии вакуолями, которые играют роль вторичных лизосом.
Виды повреждений митохондрий:
увеличение числа и размеров. Такие клетки известны как онкоциты, они имеют обильную цитоплазму, ядро в них часто отодвинуто к периферии. В секретирующих клетках
онкоцитарная трансформация свидетельствует об изменении белкового синтеза;
образование мегамитохондрий. Мегамитохондрии встречаются, например, в гепатоцитах при алкоголизме и при циррозах печени, в эпителиальных клетках канальцев почек при нефротическом синдроме, при дефиците рибофлавина, при интоксикации бромидами, при некоторых мышечных заболеваниях;
изменение формы. Чаще всего обусловлено набуханием митохондрий. Оно связано с проникновением в митохондрию воды. Набухание необходимо дифференцировать от истинного увеличения объема митохондрий, известного под названием мегамитохондрии;
изменения структуры крист митохондрий могут касаться их размеров, формы и числа: деформация крист и уменьшение их числа.
Эндоплазматический ретикулум (ЭР) в цитоплазме образует многочисленные сплетения из щелей и каналов. Он участвует в формировании ядерной мембраны и аппарата Гольджи. В условиях патологии можно наблюдать два вида морфологических изменений гиперплазию и атрофию эндоплазматического ретикулума.
Гиперплазия ЭР (гладкого или шероховатого), т. е. увеличение его количества, может сопровождаться образованием концентрических структур, которые в световом микроскопе часто видны как участки эозинофильной цитоплазмы.
Атрофия ЭР, т. е. уменьшение его размеров, сопровождается снижением белково-синтетической функции клетки (при голодании, болезнях печени, старении).
Аппарат Гольджи (пластинчатый комплекс).
Структуры Гольджи образованы сплющенными мешочками (вакуолями), содержащими секреторные гранулы, и анастомозами, которые взаимосвязаны с эндоплазматическим ретикулумом. В них протеины, предназначенные для секреции, конъюгируют-ся с углеводными группами.
Морфологические проявления нарушений секреторной функции выражаются или в виде гиперплазии пластинчатого комплекса, т. е. увеличения площади его мембран и количества секреторных гранул, либр в виде атрофии пластинчатого комплекса, что сопровождается редукцией (уменьшением) вакуолей и потерей секреторных гранул.
Лизосомы.
Лизосомы участвуют в питании клетки, разрушении клеток или их стареющих частей, тем самым облегчая восстановление
клеток или способствуя их нормальному созреванию. Лизосомы обеспечивают сохранность биологического равновесия, нарушенного агрессивными агентами при многочисленных процессах воспалении, иммунной защите, нарушении коагуляции крови и др.
Повреждение лизосомальных мембран. Дестабилизация (ла-билизация) лизосомальных мембран в виде трещин и разрывов может наблюдаться при воздействии различных агрессивных факторов: ионизирующей радиации, аноксии, шоке, отравлении тетра-хлористьш углеродом, воздействии кремния, недостатке витаминов и гипервитаминозе А, воздействии бактериальных эндотоксинов и т. д. В этих случаях гидролазы диффундируют в клетку, что ведет к ее некрозу или прогрессивному разрушению путем самопереваривания.
Недостаток лизосомальных энзимов. В лизосомах могут отсутствовать некоторые энзимы, необходимые для нормального метаболизма клеток. Энзимопатия, или дисметаболическая болезнь, имеет врожденный характер и передается по наследству по аутосомно-рецессивному типу.
Цитозоль (цитоплазматический матрикс).
Цитозоль это компонент цитоплазмы, структурно не относящийся к органеллам и содержащий белки, из которых происходит сборка органелл, растворимых ферментов, участвующих в промежуточном обмене клетки.
Увеличение плотности цитозоля это неспецифический ответ на различные типы повреждающих факторов: аноксию или гипоксию, интоксикацию, действие вируса, раковую интоксикацию, ионизирующую радиации}, воздействие высокой температуры, электрический ток и т. д.
Уменьшение плотности цитозоля может быть связано с уменьшением или прекращением белкового синтеза, а также с проникновением в цитоплазму воды. При локальном уменьшении плотности говорят о хромулизе.
Рибосомы.
Рибосомы являются необходимыми органоидами для распознавания генетического кода клетки. Локализация рибосом связана с типом синтезируемых белков. Свободные рибосомы, находящиеся в базофильных эритробластах и в нейронах, обеспечивают синтез клеточных белков. Напротив, рибосомы, ассоциированные с мембранами ЭР, выявляются во всех секретирующих клетках.
В условиях патологии рибосомы могут строить хорошо очерченные геометрические фигуры. Например, при воздействии афло-токсина и в опухолевых клетках лимфомы Беркитта они имеют
вид спирали. Аналогичные изменения наблюдаются в клетках при гипотермии, при кислородном голодании и дефиците белка в организме.
Нитоплазматические включения.
Секреторные гранулы. Они представлены в клетках тремя разновидностями это гранулы экзо-, эндо- или нейросекретов.
Поскольку в большинстве случаев воздействие любого патогенного (болезнетворного) фактора сопровождается изменением гомеостаза, то рецепция патогенной информации будет осуществлена клеткой через ее клеточную мембрану.
штоплазматическая мембрана.
Нормальная проницаемость цитомембраны главное условие в гомеостазе клетки. Цитомембрана построена одновременно и как барьер, и как проход для всех субстанций, которые проникают в клетку или ее покидают. Она поддерживает внутренний химический состав клетки посредством избирательной проницаемости и транспортировки.
Нарушения структуры и функции мембраны клетки.
Причины повреждения цитоплазматической мембраны:
образование свободных радикалов;
активация системы комплемента;
лизис ферментами;
лизис вирусами;
действие физических и химических факторов (высокая и низкая температура, химические вещества и др.).
Результаты повреждения цитоплазматической мембраны:
потеря структурной целостности, вплоть до некроза;
нарушение «барьерной» функции, что может привести к избыточному поступлению воды в клетку вакуольной или гидропической дистрофии.
Виды повреждений цитоплазматической мембраны:
патология мембран клетки может сопровождаться изменениями проницаемости мембран, нарушениями мембранного транспорта, коммуникации клеток и их «узнавания», изменениями подвижности мембран и формы клеток, нарушениями синтеза и обмена мембран;
повреждение формы мембран. Морфологически проявляется в виде деформации или атрофии специализированных структур, появлением щелей или разрывов; изменения проницаемости мембран; изменения коммуникации клеток и их «узнавания»; избыточное увеличение нормальных структур; появление специальных патологических структур; альтерация клеточных соединений.
Ядро.
Сублетальные альтерации, обратимые. Конденсация и маргинация хроматина накопление хроматина под мембраной ядра в виде регулярной ленты или маленьких комочков. При этом ядро несколько уменьшено в объеме. Конгломерат хроматина появляется в результате снижения рН клеток при усиленном гликолизе. Этот процесс представляет собой непосредственный ответ на разнообразную агрессию и, несомненно, первое его проявление.
Изменение ядерной мембраны. Вакуоли и псевдовакуоли. Известно, что ядерная мембрана состоит из двух липопротеидных листочков (пластинок), в которых имеются поры или округлые отверстия. Внутренняя пластинка гладкая, наружная покрыта рибосомами и находится в контакте с эндоплазматическим ретикулумом. В условиях патологии в ядрах могут появляться истинные вакуоли и псевдовакуоли.
Летальные повреждения, необратимые. Различают три типа необратимых морфологических изменений ядра: пикноз, карио-рексис и кариолизис.
Пикноз. Неблагоприятным исходом обратимой конденсации и маргинация хроматина под ядерной оболочкой может быть необратимая тотальная его конденсация по всей площади ядра. Тогда ядро становится гомогенным, интенсивно базофильно окрашенным и сморщенным это и есть пикноз.
Кариорексис это раскалывание конденсированного хроматина, обычно на небольшие по объему, неправильной формы фрагменты, которые могут находиться внутри ядерной мембраны, если она сохранена, или располагаться в цитоплазме при ее деструкции.
Кариолизис это вид смерти ядра, при котором хроматин более или менее тотально дезинтегрирован и не окрашивается. Создается впечатление, что ядро лишено хроматина, исчезающего вследствие абсорбции окружающей цитоплазмой.
Считают, что кариопикноз, кариорексис и кариолизис существуют как последовательные стадии смерти ядра. В действительности очень часто, но не постоянно кариорексис может наблюдаться без пикноза, и кариолизис может не наступить, если клетка умрет тотчас после пикноза или кариорексиса, а фрагменты хроматина при этом элиминируются наружу.
Изменения ядрышек.
В нормальных условиях размеры и структура ядрышек в большинстве случаев адекватны интенсивности клеточного белкового синтеза. В условиях патологии (например, в опухолевых клетках) высокая функциональная (секреторная) активность клетки часто сопровождается увеличением объема, а иногда и количества ядрышек с их вакуолизацией. В этих случаях говорят о ядрышковой гидропии (или гидропическом ядрышке).
Дезинтеграция (сепарация) ядрышковых структур на гранулы и фибриллы РНК отражает нарушение функционального состояния как ядрышек, так и клетки, и встречается при действии различных агентов, таких как актиномицин, афлатоксин, ионизирующая радиация, и сопровождается изменением синтеза РНК.

Лекция 2 ПОВРЕЖДЕНИЯ.ПАРЕНХИМАТОЗНЫЕ ДИСТРОФИИ
Определение
Морфогенез
Классификация дистрофия это количественные и качественные структурные изменения в клетках и/или межклеточном веществе органов и тканей, обусловленные нарушением обменных процессов. При дистрофиях в результате нарушения трофики в клетках или в межклеточном веществе накапливаются различные продукты обмена (белки, жиры, углеводы, минералы, вода).
Морфологическая сущность дистрофий выражается в:
увеличении или уменьшении количества каких-либо веществ, содержащихся в организме в норме;
изменении качества, т. е. физико-химических свойств веществ, присущих организму в норме;
появлении обычных веществ в необычном месте;
появлении и накоплении новых веществ, которые не присущи для него в норме.
Таким образом, дистрофия является морфологическим выражением нарушений метаболизма клеток и тканей.
Непосредственной причиной развития дистрофий могут служить: различные факторы, повреждающие ауторегуляцию клетки {токсические вещества, физические и химические агенты, определенные химические вещества, ионизирующая радиация), приобретенная или наследственная ферментопатия (энзимопатия), вирусы, нарушения функции энергетических и транспортных систем,
обеспечивающих метаболизм и структурную сохранность тканей (клеток), нарушения эндокринной и нервной регуляции.
Морфогенез дистрофий.
Среди механизмов, ведущих к развитию характерных для дистрофий изменений, различают инфильтрацию, декомпозицию (фанероз), извращенный синтез и трансформацию.
Инфильтрация избыточное проникновение продуктов обмена из крови и лимфы в клетки или межклеточное вещество и/или нарушение включения их в метаболизм с последующим накоплением.
Декомпозиция (фанероз) распад сложных в химическом отношении веществ. Распад полисахаридно-белковых комплексов лежит в основе фибриноидных изменений соединительной ткани при ревматических болезнях.
Трансформация переход одного вещества в другое. Такова, например, трансформация углеводов в жиры при сахарном диабете, усиленная полимеризация глюкозы в гликоген и др.
Извращенный синтез это синтез в клетках или в тканях веществ, не встречающихся в них в норме. К ним относятся: синтез аномального белка амилоида в клетке и образование аномальных белково-полисахаридных комплексов амилоида в межклеточном веществе, синтез белка алкогольного гиалина гепатоцитом, синтез гликогена в эпителии узкого сегмента нефрона при сахарном диабете.
классификации дистрофий придерживаются нескольких принципов. Выделяют дистрофии:
В зависимости от локализации нарушений обмена:
паренхиматозные;
стромально-сосудистые;
смешанные.
По преобладанию нарушений того или иного вида обмена:
белковые;
жировые;
углеводные;
минеральные.
В зависимости от влияния генетических факторов:
приобретенные;
наследственные.
По распространенности процесса:
общие;
местные.
При паренхиматозных дистрофиях преобладают нарушения клеточных механизмов трофики. В связи с этим в разных органах при развитии одного и того же вида дистрофии участвуют различные пато- и морфогенетические механизмы.
Механизм повреждений клетки сводится к следующему: происходят внутриклеточное накопление воды и электролиз, обусловленные нарушением функции энергозависимой К+Na+ АТФазы в клеточной мембране. В результате приток К+, Na+ и воды в клетку ведет к набуханию, что является ранним и обратимым результатом повреждения клетки. За притоком ионов натрия и воды следует набухание цитоплазматических органелл. При набухании эндоплазматического ретикулума происходит отделение рибосом, что приводит к нарушению синтеза белка.
В условиях гипоксии клеточный метаболизм изменяется от аэробного к анаэробному гликолизу. Преобразование ведет к производству молочной кислоты и вызывает уменьшение внутриклеточной рН. Хроматин конденсируется в ядре, происходит дальнейшее разрушение мембран органелл. Разрушение лизо-сомных мембран ведет к выходу лизосомных ферментов в цитоплазму, которые повреждают жизненно важные внутриклеточные молекулы.

Лекция 3 ПАРЕНХИМАТОЗНО-БЕЛКОВЫЕ ДИСТРОФИИ
Сущность
Гиалиново-капельная дистрофия
Гидропическая или вакуольная дистрофия
Роговая дистрофия
Сущность паренхиматозных диспротеинозов состоит в изменении физико-химических и морфологических свойств белков клетки. Белки подвергаются либо коагуляции, т. е. свертыванию с увеличением количества химических связей, либо, наоборот, колликвации (разжижению), т. е. распаду полипептидных цепей на фрагменты, что ведет к гидратации цитоплазмы. После повреждения в клетке сразу увеличивается синтез белков целого семейства белки температурного шока. Среди белков температурного шока наиболее изучен убиквитин. При тяжелом повреждении и избыточном накоплении комплексы убиквитин-белок могут формировать цитоплазматические включения.
Гиалиново-капельная дистрофия.
При гиалиново-капельной дистрофии в цитоплазме появляются крупные гиалиноподобные белковые глыбки и капли, сливающиеся между собой и заполняющие тело клетки. В основе этой дистрофии лежит коагуляция белков цитоплазмы с выраженной деструкцией ультраструктурных элементов клетки фокальный коагуляционный некроз.
В почках при микроскопическом исследовании накопление крупных зерен белка ярко-розового цвета гиалиновых капель находят в нефроцитах. При этом наблюдается деструкция митохондрий, эндоплазматической сети, щеточной каемки. В основе гиалиново-капельной дистрофии нефроцитов лежит недостаточность вакуолярно-лизосомного аппарата эпителия проксимальных и дистальных извитых канальцев, в норме реабсорбирующего белки.
В печени при микроскопическом исследовании в гепатоцитах находят глыбки и капли белковой природы это алкогольный гиалин. Образование этого белка и телец Маллори служит проявлением извращенной белково-синтетической функции гепатоцита и выявляется постоянно при алкогольном гепатите.
Исход гиалиново-капельной дистрофии неблагоприятен: она завершается необратимым процессом, ведущим к тотальному коагуляционному некрозу клетки.
Функциональное значение этой дистрофии очень велико происходит резкое снижение функции органа.
Гидропическая или вакуольная дистрофия.
Гидропическая, или вакуольная, дистрофия характеризуется появлением в клетке вакуолей, наполненных цитоплазматической жидкостью. Жидкость накапливается в цистернах эндоплаз-матического ретикулума и в митохондриях, реже в ядре клетки. Механизм развития гидропической дистрофии сложен и отражает нарушения водно-электролитного и белкового обмена, ведущие к изменению коллоидно-осмотического давления в клетке.
Причины развития гидропической дистрофии в разных органах неоднозначны. В почках это повреждение гломерулярного фильтра (гломерулонефрит, амилоидоз, сахарный диабет), что ведет к гиперфильтрации и недостаточности ферментной системы нефроцитов, в норме обеспечивающей реабсорбцию воды; отравление гликолями, гипокалиемия. В печени гидропическая дистрофия возникает при вирусном и токсическом гепатитах. Причинами гидропической дистрофия эпидермиса могут быть инфекции, аллергии.
Внешний вид органов и тканей мало изменяется при гидропической дистрофии.
Микроскопическая картина: паренхиматозные клетки увеличены в объеме, цитоплазма их заполнена вакуолями, содержащими прозрачную жидкость. Ядро смещается на периферию, иногда вакуоли-зируется или сморщивается. Нарастание гидропии приводит к распаду ультраструктур клетки и переполнению клетки водой,
появлению заполненных жидкостью баллонов, поэтому такие изменения называют баллонной дистрофией.
Исход гидропической дистрофии, как правило, неблагоприятный; она завершается тотальным колликвационным некрозом клетки. Поэтому функция органов и тканей при гидропической дистрофии резко снижена.
1оговая дистрофия.
Роговая дистрофия, или патологическое ороговение, характеризуется избыточным образованием рогового вещества в ороговевающем эпителии (гиперкератоз, ихтиоз) или образованием рогового вещества там, где в норме его не бывает, патологическое ороговение на слизистых оболочках, например в полости рта (лейкоплакия), пищеводе, шейке матки. Роговая дистрофия может быть местной или общей, врожденной или приобретенной.
Причины роговой дистрофии разнообразны:
хроническое воспаление, связанное с инфекционными агентами;
действием физических и химических факторов;
авитаминозы;
врожденное нарушение развития кожи и др.
Исход может быть двояким: устранение вызывающей причины в начале процесса может привести к восстановлению ткани, однако в далеко зашедших случаях наступает гибель клеток.

Лекция 4 ПАРЕНХИМАТОЗНЫЕ ДИСТРОФИИ (ЖИРОВЫЕ, УГЛЕВОДНЫЕ)
Паренхиматозные жировые дистрофии (определение, причины, жировая дистрофия печени, миокарда, почек)
Паренхиматозные углеводные дистрофии (нарушение обмена гликогена, слизистые дистрофии)
Паренхиматозные жировые дистрофии (липидозы).
Паренхиматозная жировая дистрофия это структурные проявления нарушения обмена цитоплазматических липидов, которые могут выражаться в накоплении жира в свободном состоянии в клетках, где он не обнаруживается в норме.
Причины жировой дистрофии разнообразны:
кислородное голодание;
тяжелые или длительно протекающие инфекции;
авитаминозы;
одностороннее питание.
Паренхиматозная жировая дистрофия характеризуется главным образом накоплением триглицеридов в цитоплазме паренхиматозных клеток. При нарушении связи белков с липидами декомпозиции возникает деструкция мембранных структур клетки и в цитоплазме появляются свободные липоиды, являющиеся морфологическим субстратом паренхиматозной жировой дистрофии.
Микроскопические признаки жировой дистрофии: любой жир растворяется в обычных растворителях (окраска гематоксилином и эозином).
Специфическая окраска на жиры требует использования замороженных срезов, сделанных из свежей ткани. Гистохимически жиры выявляются с помощью ряда методов:
судан IV, жировой красный О и шарлах рот окрашивают их в красный цвет;
судан III в оранжевый;
судан черный В и осмиевая кислота в черный;
сульфат нильского голубого окрашивает жирные кислоты в темно-синий цвет, а нейтральные жиры в красный.
Жировая дистрофия печени проявляется резким увеличением содержания и изменением состава жиров в гепатоцитах. В клетках печени вначале появляются гранулы липидов (пылевидное ожирение), затем мелкие капли их (мелкокапельное ожирение), которые в дальнейшем сливаются в крупные капли (крупнокапельное ожирение) или в одну жировую вакуоль, которая заполняет всю цитоплазму и отодвигает ядро на периферию.
Причина жировой дистрофии печени накопление триглицеридов в цитоплазме клеток печени возникает в результате нарушения метаболизма при следующих условиях:
когда увеличивается мобилизация жиров в жировой ткани;
когда скорость преобразования жирных кислот в триглицериды в клетке печени увеличена из-за повышенной активности соответствующих ферментных систем;
в когда уменьшено окисление триглицеридов до ацетил-КоА и кетоновых тел в органах;
когда синтез белков акцепторов жиров недостаточен. Типы жировой дистрофии печени.
Острая жировая дистрофия печени. При острой жировой дистрофии печени триглицериды накапливаются в цитоплазме, как маленькие, ограниченные мембраной вакуоли (мелкокапельная жировая дистрофия печени).
Хроническая жировая дистрофия печени. Жировые капли в цитоплазме соединяются, формируя большие вакуоли (крупнокапельная жировая дистрофия печени).
Жировая дистрофия миокарда характеризуется накоплением триглицеридов в миокарде.
Причины жировой дистрофии миокарда.
Хронические гипоксические состояния, особенно при выраженной анемии. При хронической жировой дистрофии желтые полосы чередуются с красно-коричневыми участками («тигровое сердце»).
Токсическое поражение. Макроскопически сердце дряблое, имеется желтое диффузное окрашивание, сердце выглядит увеличенным в объеме, камеры его растянуты.
В почках при жировой дистрофии жиры появляются в эпителии проксимальных и дистальных канальцев.
Внешний вид почек: они увеличены, дряблые, корковое вещество набухшее, серое с желтым крапом, заметным на поверхности и разрезе.
Механизм развития жировой дистрофии почек связан с инфильтрацией эпителия почечных канальцев жиром при липемии и гиперхолестеринемии.
Исход жировой дистрофии зависит от ее степени. Если она не сопровождается грубым поломом клеточных структур, то, как правило, оказывается обратимой. Глубокое нарушение обмена клеточных липидов в большинстве случаев заканчивается гибелью клетки.
Функциональное значение жировой дистрофии велико: функционирование органов при этом резко нарушается, а в ряде случаев и прекращается.

Паренхиматозные углеводные дистрофии.
Полисахариды, гликозаминогликаны и гликопротеиды выявляются ШИК-реакцией. Для выявления гликогена ШИК-реакцию дополняют ферментативным контролем обработкой срезов амилазой. Гликоген окрашивается кармином Беста в красный цвет. Гликозаминогликаны и гликопротеиды определяют с помощью ряда методов, из которых наиболее часто применяют окраски толуидиновым синим или метиленовым синим. Эти окраски позволяют выявлять хромотропные вещества, дающие реакцию метахромазии.
Паренхиматозная углеводная дистрофия может быть связана с нарушением обмена гликогена или гликопротеидов.
Нарушение обмена гликогена.
Нарушения содержания гликогена проявляются в уменьшении или увеличении количества его в тканях и появлении там, где он обычно не выявляется. Эти нарушения наиболее ярко выражены при сахарном диабете и при наследственных углеводных дистрофиях гликогенозах.
Гликогенозы обусловлены отсутствием или недостаточностью фермента, участвующего в расщеплении депонированного гликогена, и относятся потому к наследственным ферментопатиям, или болезням накопления.
Углеводные дистрофии, связанные с нарушением обмена гликопротеидов.
При нарушении обмена гликопротеидов в клетках или в межклеточном веществе происходит накопление муцинов и мукоидов, называемых также слизистыми или слизеподобными веществами. В связи с этим при нарушении обмена гликопротеидов говорят о слизистой дистрофии.
Микроскопическое исследование позволяет выявить не только усиленное слизеобразование, но и изменения физико-химических свойств слизи.
Исход в значительной мере определяется степенью и длительностью избыточного слизеобразования. В одних случаях регенерация эпителия приводит к полному восстановлению слизистой оболочки, в других она атрофируется, в дальнейшем склерози-руется.

Лекция 5 СТРОМАЛЬНО-СОСУДИСТЫЕ БЕЛКОВЫЕ ДИСТРОФИИ
Определейие
Мукоидное набухание
Фибриноидное набухание
Гиалиноз Амилоидоз соединительной ткани имеются три основных типа волокон: коллагеновые, ретикулиновые и эластиновые.
Синтез нового коллагена неотъемлемая часть процесса регенерации, однако этот процесс наблюдается и при хроническом воспалении. Нарушение синтеза коллагена ведет к нарушению заживления ран и повышенной ломкости капилляров.
Основное вещество состоит из тканевой жидкости, плазматических белков, различных гликозаминогликанов (сульфатиро-ванных хондроитин-, дерматан-, гепаран- и кератансульфатов и несульфатированных гиалуроновой кислоты) и фибронектина.
В соединительной ткани находятся клетки гематогенного происхождения, осуществляющие фагоцитоз (полиморфно-ядерные лейкоциты, гистиоциты, макрофаги), а также обеспечивающие иммунные реакции (плазмобласты, плазмоциты, лимфоциты, макрофаги).
К стромально-сосудистым диспротеинозам относят:
мукоидное набухание;
фибриноидное набухание;
гиалиноз;
амилоидоз.
Мукоидное набухание, фибриноидное набухание и гиалиноз очень часто являются последовательными стадиями дезорганизации соединительной ткани.
Амилоидоз отличается от этих процессов тем, что в состав образующихся белково-полисахаридных комплексов входит аномальный, не встречающийся в норме фибриллярный белок, который синтезируется специальными клетками амилоидобла-стами.
Мукоидное набухание увеличение количества и перераспределение мукополисахаридов, преимущественно гликозаминогликанов, в основном веществе соединительной ткани. Накопление гликозаминогликанов всегда начинается с повреждения сосудов микроциркуляторного русла, что ведет к развитию тканевой гипоксии, активации гиалуронидазы и ослабеванию связи между гликозаминогликанами и белком.
Для выявления гликозаминогликанов используются специальные окраски.
Микроскопически коллагеновые волокна обычно сохраняют пучковое строение, но набухают и разволокняются.
Макроскопически органы практически не изменены.
Мукоидное набухание развивается чаще всего в стенках артерий, сердечных клапанах, эндо- и эпикарде, в капсулах суставов.
Причины: инфекционно-аллергические заболевания; ревматические болезни; атеросклероз; гипертоническая болезнь; гипоксия.
Мукоидное набухание процесс обратимый, может произойти полное восстановление структуры и функции. Если воздействие патогенного фактора продолжается, мукоидное набухание может перейти в фибриноидное набухание.
Функция органа в гистионе, где развивается мукоидное набухание, нарушается незначительно.
1ибриноидное набухание глубокая и необратимая дезорганизация соединительной ткани.
Фибриноид это сложное вещество, образованное за счет белков и полисахаридов, распадающихся коллагеновых волокон и основного вещества, а также плазменных белков крови и нук-леопротеидов разрушенных клеток соединительной ткани. Обязательным компонентом фибриноида является фибрин.
Микроскопически пучки коллагеновых волокон становятся гомогенными, эозинофильными, резко ШИК-позитивными.
Макроскопически органы и ткани, в которых развивается фибриноидное набухание, мало изменены.
Фибриноидное набухание носит либо системный (распространенный), либо локальный (местный) характер.
Системное поражение отмечено при: инфекционно-аллергических заболеваниях; аллергических и аутоиммунных болезнях; ангионевротических реакциях.
Локально фибриноид выявляется при хроническом воспалении. Например, в дне хронической язвы желудка, трофических язв кожи.
В исходе фибриноидного набухания иногда развивается фиб-риноидный некроз, характеризующийся полной деструкцией соединительной ткани.
Фибриноидное набухание ведет к нарушению, а нередко и прекращению функции органа.
1ри гиалинозе в соединительной ткани образуются однородные полупрозрачные плотные массы (гиалин), напоминающие гиалиновый хрящ.
При иммуногистохимическом исследовании в гиалине обнаруживают не только белки плазмы, фибрин, но и компоненты иммунных комплексов (иммуноглобулины, фракции комплемента), а также иногда липиды. Гиалиновые массы устойчивы по отношению к кислотам, щелочам, ферментам, ШИК-положительны, хорошо воспринимают кислые красители (эозин, кислый фуксин), пикрофуксином окрашиваются в желтый или красный цвет.
Гиалиноз может развиваться в исходе разных процессов:
плазматического пропитывания;
фибриноидного набухания;
склероза. Различают:
гиалиноз сосудов;
гиалиноз собственно соединительной ткани.
Каждый из двух видов гиалиноза может носить системный и местный характер.
Гиалиноз сосудов. Гиалинозу подвергаются преимущественно мелкие артерии и артериолы. Ему предшествуют повреждение эндотелия, базальной мембраны и гладкомышечных клеток стенки сосуда и пропитывание ее белками плазмы крови.
Причины системного гиалиноза сосудов:
артериальная гипертония;
диабет, ревматические заболевания;
атеросклероз.
Ведущими механизмами в его развитии являются:
деструкция волокнистых структур;
повышение сосудисто-тканевой проницаемости (плазморрагия).
Микроскопически при гиалинозе артериолы превращаются в утолщенные стекловидные трубочки с резко суженным или полностью закрытым просветом.
Выделяют 3 вида сосудистого гиалина:
простой, возникающий из малоизмененных компонентов плазмы крови;
липогиалин, содержащий липиды и бета-липопротеиды;
сложный гиалин, строящийся из иммунных комплексов, фибрина и разрушающихся структур сосудистой стенки.
Местный гиалиноз артерий как физиологическое явление наблюдается в селезенке взрослых и пожилых людей, отражая функционально-морфологические особенности селезенки как органа депонирования крови.
В большинстве случаев исход неблагоприятный, поскольку процесс необратим.
Распространенный гиалиноз артериол может вести к функциональной недостаточности органа (почечная недостаточность при артериолосклеротическом нефроциррозе). Ломкость сосудов ведет к развитию кровоизлияний.
Гиалиноз собственно соединительной ткани. Системный гиалиноз соединительной ткани и сосудов развивается обычно в исходе фибриноидного набухания, ведущего к деструкции коллагена и пропитыванию ткани белками плазмы и полисахаридами.
Местный гиалиноз как исход склероза развивается в рубцах, фиброзных спайках серозных полостей, сосудистой стенке при атеросклерозе и т. д. В основе гиалиноза в этих случаях лежат нарушения обмена соединительной ткани.
Микроскопическое исследование. Пучки коллагеновых волокон теряют фибриллярностъ и сливаются в однородную плотную хрящеподобную массу; клеточные элементы сдавливаются и подвергаются атрофии.
Макроскопическая картина. При выраженном гиалинозе волокнистая соединительная ткань становится: плотной, хрящевидной, белесоватой, полупрозрачной.
Исход. В большинстве случаев неблагоприятный в связи с необратимостью процесса, но возможно и рассасывание гиалиновых масс. Иногда гиалинизированная ткань ослизняется.
Местный гиалиноз может быть причиной функциональной недостаточности органа.
1милоидоз это стромально-сосудистый диспротеиноз, который сопровождается глубоким нарушением белкового обмена и появлением аномального фибриллярного белка с отложением его в межуточной ткани и стенках сосудов.
Амилоид в гистологических препаратах очень похож на гиа-лин и выглядит в световом микроскопе как бесструктурный, гомогенный, плотный, стекловидный, розового цвета белок.
Все типы амилоида имеют следующие физико-химические характеристики:
при нанесении йодидов на свежую ткань, содержащую амилоид, она окрашивается в коричневый цвет;
в гистологических препаратах амилоид может выглядеть следующим образом: при окраске гематоксилином и эозином имеет гомогенно розовый цвет; в поляризованном свете амилоид, окрашенный конго красным, обладает светло-зеленым двойным лучепреломлением; при окраске метилвиолетом, йод грюн, конго рот амилоид демонстрирует метахромазию, окрашиваясь в кирпично-красный цвет;
амилоид выявляется иммуногистохимически при помощи антител, специфичных для различных подтипов фибрилл;
при электронной микроскопии амилоид выявляется в виде неветвящихся фибрилл толщиной 7,510 нм;
при рентгендифракционном исследовании установлено, что амилоид представляет собой гофрированную бета-слоистую структуру.
Химическая структура белка амилоида: амилоид из иммуноглобулинов, амилоид другого происхождения.
Клиническая классификация амилоидоза основана на типе белка и типе ткани, в которой он накапливается, распространенности и возможной причине его возникновения.
Системный амилоидоз:
первичный системный амилоидоз с преимущественным накоплением амилоида в сердце, желудочно-кишечном тракте, языке, коже и нервах;
вторичный амилоидоз с преимущественным накоплением амилоида в печени, селезенке, почках, кишечнике, надпочечниках.
Ограниченный (местный) амилоидоз: ограниченный амилоидоз может иметь узловую, опухолеподобную форму. Он встречается редко и наблюдается в языке, мочевом пузыре, легких и коже.
Амилоид в новообразованиях: амилоид накапливается в стро-ме большого количества эндокринных новообразований.
Семейный врожденный амилоидоз:
нейропатический;
нефропатический;
сердечный. Сенильный амилоидоз:
небольшие количества амилоида часто обнаруживаются в сердце;
поджелудочной железе;
' селезенке у пожилых людей.
Амилоид продуцируется специальными клетками, называемыми амилоидобластами. При различных формах амилоидоза роль амилоидобластов выполняют разные клетки.
Амилоид накапливается: в интиме или адвентиции мелких кровеносных сосудов; в интерстициальной ткани по ходу ретикулярных и коллагеновых волокон; в базальной мембране эпителиальных структур.
Внешний вид органов при амилоидозе зависит от степени развития процесса. Если отложения амилоида небольшие, внешний вид органа изменяется мало и амилоидоз диагностируется лишь при микроскопическом исследовании. При выраженном амилоидозе органы увеличиваются в объеме, бледные, с сальным блеском.
Признаками наиболее выраженного поражения ткани являются бледно-серый оттенок и своеобразный восковидный, или сальный, вид ее на разрезе.
В селезенке амилоид может откладываться как изолированно в лимфатических фолликулах, так и равномерно по всей пульпе. В первом случае фолликулы селезенки на разрезе имеют вид полупрозрачных зерен, напоминающих зерна саго. Во втором случае селезенка увеличена, плотная, коричнево-красная, гладкая, имеет сальный блеск на разрезе (сальная селезенка). Саговая и сальная селезенка представляют последовательные стадии процесса.
В почках амилоид откладывается в стенках приносящих и выносящих артериол, в капиллярных петлях и мезангии клубочков,
в базальных мембранах канальцев и в строме. Почки становятся плотными, большими и «сальными». По мере нарастания процесса клубочки полностью замещаются амилоидом, разрастается соединительная ткань и развивается амилоидное сморщивание почек.
В печени отложение амилоида наблюдается между звездчатыми ретикулоэндотелиоцитами синусоидов, по ходу ретикулярной стромы долек, в стенках сосудов, протоков и в соединительной ткани портальных трактов. По мере накопления амилоида печеночные клетки атрофируются и погибают.
В кишечнике амилоид выпадает в строме ворсин слизистой оболочки, а также в стенках сосудов как слизистой оболочки, так и подслизистого слоя.
Амилоидоз надпочечников, как правило, двусторонний, отложение амилоида встречается в корковом веществе по ходу сосудов и капилляров.
В сердце амилоид обнаруживается под эндокардом, в волокнах и сосудах стромы, а также в эпикарде по ходу вен.
В скелетных мышцах, как и в миокарде, амилоид выпадает по ходу межмышечной соединительной ткани, в стенках сосудов и в нервах. Периваскулярно и периневрально нередко образуются массивные отложения амилоидного вещества.
В легких отложения амилоида появляются сначала в стенках разветвлений легочных артерий и вены, а также в перибронхи-альной соединительной ткани. Позже амилоид появляется в межальвеолярных перегородках.
В головном мозге при старческом амилоидозе амилоид находят в сенильных бляшках коры, сосудах и оболочках.
Амилоидоз кожи характеризуется диффузным отложением амилоида в сосочках кожи и ее ретикулярном слое, в стенках сосудов и базальных мембранах сальных и потовых желез, что сопровождается деструкцией эластических волокон, резкой атрофией эпидермиса и придатков кожи.
Амилоидоз поджелудочной железы имеет некоторое своеобразие. Помимо поражения артерий железы, встречается и амилоидоз островков, что наблюдается в глубокой старости.
Исход. Неблагоприятный, практически необратимый.
Выраженный амилоидоз ведет к дистрофии и атрофии паренхимы и склерозу стромы органов, к их функциональной недостаточности.

Лекция 6 СТРОМАЛЬНО-СОСУДИСТЫЕ ДИСТРОФИИ
Липидозы (нарушение обмена нейтральных жиров, ожирение, причины, классификация, степень, варианты, исход, нарушение обмена холестерина)
Стромально-сосудистые углеводные дистрофии (нарушение баланса гликопротеидов и гликозаминогликанов)
Стромально-сосудистые жировые дистрофии возникают при нарушениях обмена нейтральных жиров или холестерина и его эфиров.
Нарушения обмена нейтральных жиров.
Нейтральные жиры это лабильные жиры, обеспечивающие энергетические запасы организма.
Нарушение обмена нейтральных жиров проявляется в увеличении их запасов в жировой ткани. Оно может быть общим и местным.
Ожирение, или тучность, увеличение количества нейтральных жиров в жировых депо.
Различают:
первичное (идиопатическое) ожирение;
вторичное ожирение.
Причина первичного (идиопатического) ожирения неизвестна. Виды вторичного ожирения:
алиментарное;
церебральное;
эндокринное;
наследственное.
По внешним проявлениям различают универсальный симметричный тип ожирения, который делят на три подтипа:
верхний;
средний;
нижний.
По превышению массы тела больного выделяют четыре степени ожирения:
I степень ожирения избыточная масса тела составляет до 30%;
II степень ожирения избыточная масса тела составляет до
50%;
III степень ожирения избыточная масса тела составляет до 99%;
IV степень ожирения избыточная масса тела составляет от 100% и более.
По числу и размеру адипозоцитов выделяют два варианта: » гипертрофический;
гиперпластический.
При гипертрофическом варианте ожирения число адипозоцитов не изменяется, но жировые клетки многократно увеличены в объеме за счет избыточного содержания в них триглицеридов. Клиническое течение заболевания злокачественное.
При гиперпластическом варианте число адипозоцитов увеличено. Однако метаболические изменения в них отсутствуют. Течение болезни доброкачественное.
Исход общего ожирения редко бывает благоприятным.
Общее ожирение определяет развитие тяжелых осложнений.
Местное увеличение количества жировой клетчатки обозначается термином липоматоз. Примером липоматоза может служить болезнь Деркума. Она характеризуется появлением в подкожной клетчатке конечностей и туловища узловатых болезненных отложений жира, напоминающих по внешнему виду опухоль (липому). Причиной этого заболевания является полигландуляр-ная эндокринопатия.
Примером липоматоза может служить также вакатное ожирение ткани или органа при атрофии (жировое замещение почки или вил очковой железы при их атрофии).
Нарушение обмена холестерина и его эфиров
Нарушения обмена холестерина и его эфиров лежат в основе атеросклероза. При гиперхолестеринемии он проникает из крови в интиму сосудов. Накапливающиеся вещества в дальнейшем распадаются и омыляются, действуя токсически, они ведут
к некрозу интимы. В интиме образуется жиро-белковый детрит, затем разрастается соединительная ткань и формируется бляшка.
С|тромально-сосудистые углеводные дистрофии могут быть связаны с нарушением баланса гликопротеидов и гликозаминогли-, канов. Стромально-сосудистую углеводную дистрофию, связанную с накоплением гликопротеидов, называют ослизнением тканей. В отличие от мукоидного набухания, при этом процессе происходит замещение коллагеновых волокон слизеподобной массой. Волокнистая соединительная ткань, строма органов, жировая ткань, хрящ становятся набухшими, полупрозрачными, слизеподобными, а клетки их имеют звездчатый вид.
Причины: дисфункция эндокринных желез, кахексия любого генеза.
Процесс может быть обратимым. Прогрессирование его приводит к колликвации и некрозу ткани с образованием полостей, заполненных слизью.
Значение определяется тяжестью процесса, его продолжительностью и характером ткани, подвергшейся дистрофии.

Лекция 7 СМЕШАННЫЕ ДИСТРОФИЙ] НАРУШЕНИЕ ОБМЕНА ХРОМОПРОТЕИДОВ (ЭНДОГЕННЫЕ ПИГМЕНТАЦИИ). НАРУШЕНИЕ ОБМЕНА
Ферритин (анаболический и катаболический)
Нарушение обмена билирубина (желтуха, условия возникновения, механизм развития)
Нарушение облика гемосидерина (определение, гемосидероз, гемохроматоз)
Гемоглобин (высокомолекулярный хромопротеид) железосодержащий дыхательный пигмент, составляющий основу эритроцитов и выполняющий роль носителя кислорода.
Распад эритроцитов с отщеплением гемоглобина (НЬ) называют гемолизом.
Гемолиз по существу физиологическое явление, связанное со старением эритроцитов и их непрерывным разрушением под воздействием физиологических гемолизинов.
Токсического действия свободный гемоглобин не оказывает. Но при переходе его в метгемоглобин под воздействием некоторых гемолизирующих факторов возникающие метгемоглобинемия и метгемоглобинурия имеют роковое значение. Метгемоглобин ведет к тяжелому нарушению тканевого дыхания в силу трудности диссоциации кислорода. А возникающее поражение почек (гемоглобинурийный нефроз) заканчивается острой почечной недостаточностью (анурией и уремией).
В результате физиологического распада эритроцитов и гемоглобина образуются пигменты ферритин, гемосидерин и билирубин.
В патологических условиях, помимо увеличения образующихся в норме гемоглобиногенных пигментов, может появляться ряд новых пигментов гематоидин, гематины и порфирин.
Обмен железа в норме регулируется так, чтобы общая сумма железа в организме поддерживалась в пределах узкого диапазона.
Увеличение общего количества железа в органе наблюдается при гемосидерозе и гемохроматозе. Избыточное железо накапливает в макрофагах и паренхиматозных клетках в виде ферритина и гемосидерина и может вызывать повреждение паренхиматозных клеток.
В зависимости от происхождения различают анаболический и катаболический ферритин.
Анаболический ферритин образуется из железа, всасывающегося в кишечнике, а катаболический из железа гемолизирован-ных эритроцитов.
Ферритин образует берлинскую лазурь под действием железо-синеродистого калия и соляной, или хлористоводородной, кислоты (реакция Перлса), а также может быть идентифицирован с помощью специфической антисыворотки при иммунофлюо-ресцентном исследовании. Большое количество ферритина содержится в печени (депо ферритина), селезенке, костном мозге и лимфатических узлах, где обмен его связан с синтезом гемосидерина, гемоглобина и цитохромов.
В условиях патологии количество ферритина может увеличиваться как в крови, так и в тканях.
Нарушения обмена билирубина.
Билирубин конечный продукт катаболизма порфиринового кольца молекулы гемоглобина, он не содержит ни железа, ни белка.
Нарушение обмена билирубина связано с расстройством его образования и выделения.
Симптомокомплекс, характеризующийся увеличением количества билирубина в крови с накоплением его в тканях и желтушным окрашиванием кожи, склер, слизистых, серозных оболочек и внутренних органов, называется желтухой.
Желтуха может возникать при наличии следующих условий:
увеличенное образование билирубина;
уменьшенная экскреция печенью;
обструкция желчного протока.
По механизмам развития желтухи различают три ее вида:
надпеченочную (гемолитическую) характеризуется повышенным образованием билирубина в связи с увеличенным распадом (гемолизом) эритроцитов;
печеночную (паренхиматозную) возникает при повреждении гепатоцитов (дистрофии и некрозе их), в результате чего нарушается захват, связывание и экскреция билирубина, что приводит к увеличению его содержания в крови; подпеченочную (механическую) происходит обтурация желчных путей, что приводит к накоплению связанного билирубина проксимальнее преграды в желчных путях и печени (холестаз).
Гемосидерин золотисто-желтый, обычно аморфный пигмент, который образуется при расщеплении гема и является полимером ферритина.
Гемосидерин является продуктом внутриклеточного ферментативного расщепления гемоглобина.
Гемосидерин возникает спустя 24 часа от момента кровоизлияния.
Клетки, в которых образуется гемосидерин, называются сидеробластами. В их сидеросомах происходит синтез гранул гемосидерина.
Сидеробласты могут быть как мезенхимальной, так и эпителиальной природы. Гемосидерин постоянно обнаруживается в ретикулярных и эндотелиальных клетках селезенки, печени, костного мозга, лимфатических узлов.
В межклеточном веществе он подвергается фагоцитозу сидерофагами. Присутствие в гемосидерине железа позволяет выявлять его с помощью характерных реакций:
образование берлинской лазури (реакция Перлса);
турнбулевой сини (обработка срезов сульфидом аммония);
железосинеродистым калием и хлористоводородной кислотой.
Положительные реакции на железо отличают гемосидерин от сходных с ним пигментов (гемомеланин, липофусцин, меланин, билирубин).
Избыточное образование гемосидерина в условиях патологии носит название гемосидероза.
Различают общий и местный гемосидероз.
Местный гемосидероз состояние, развивающееся при вне-сосудистом разрушении эритроцитов (экстраваскулярный гемолиз), т. е. в очагах кровоизлияний.
Местный гемосидероз может возникать в пределах не только участка ткани (гематома), но и целого органа.
Общий, или генерализованный, гемосидероз наблюдается при внутрисосудистом разрушении эритроцитов (интраваскулярный гемолиз).
Причины общего гемосидероза: болезни системы органов кроветворения; интоксикации, обусловленные гемолитическими ядами и солями тяжелых металлов; некоторые инфекционные заболевания; переливания иногруппной, резус несовместимой и бактериально загрязненной крови.
Избыточное железо депонируется как гемосидерин в макрофагах всех органов, особенно костного мозга, печени и селезенки. Роль сидеробластов выполняют в этих органах ретикулярные, эндотелиальные и гистиоцитарные элементы.
Гемосидероз может быть диагностирован в костном мозге и печени при биопсии и не имеет особого клинического значения.
Яркие формы гемосидероза, особенно печени («пигментный цирроз»), поджелудочной железы, слюнных желез, наблюдаются при гемохроматозе.
Гемохроматоз это своеобразное, близкое к общему гемосидерозу заболевание, главным отличием которого является степень перегрузки железом и наличие повреждений паренхиматозных клеток.
Гемохроматоз может быть первичным (наследственным) и вторичным.
Первичный гемохроматоз самостоятельное заболевание из группы болезней накопления. Передается доминантно-аутосомным путем и связан с наследственным дефектом ферментов тонкой кишки.
Основными симптомами болезни являются: бронзовая окраска кожи; сахарный диабет; пигментный цирроз печени, ведущий к печеночной недостаточности; пигментная кардиомиопатия, которая может стать причиной смерти.
Вторичный гемохроматоз заболевание, развивающееся при приобретенной недостаточности ферментных систем, обеспечивающих обмен пищевого железа, что сопровождается генерализованным гемосидерозом.
Причиной этой недостаточности могут быть избыточное поступление железа с пищей (железосодержащие препараты), резекция желудка, хронический алкоголизм, повторные переливания крови и др.
При вторичном гемохроматозе содержание железа повышено не только в тканях, но и в сыворотке крови.
Основные клинико-морфологические проявления заболевания аналогичны тем, что наблюдаются при первичном гемосидерозе.

Лекция 8 СМЕШАННЫЕ ДИСТРОФИИ
Нарушение обмена гематоидина, гематинов, гематопорфирина
Нарушение обмена протеиногенных (тирозин-триптофановых) пигментов
Нарушение обмена липидогенных пигментов (липопигментов)
Нарушение обмена нуклеопротеидов
Нарушения обмена гематоидина, гематинов, гематопорфирина.
Гематоидин не содержащий железа пигмент возникает при распаде эритроцитов и гемоглобина внутриклеточно, спустя 5 10 дней после гемосидерина, но в отличие от гемосидерина в клетках не остается и при их гибели оказывается свободно лежащим среди некротических масс.
Скопления гематоидина находят в более или менее старых гематомах, рубцующихся инфарктах, причем вдали от живых тканей в центральных участках кровоизлияний, а не по периферии.
Гематины представляют собой окисленную форму гема и образуются при гидролизе оксигемоглобина.
К гематинам относят:
гемомеланин (малярийный пигмент) возникает из гемоглобина под влиянием плазмодиев малярии, паразитирующих в эритроцитах;
солянокислый гематин (гемин) возникает под воздействием на гемоглобин ферментов желудочного сока и соляной кислоты;
формалиновый пигмент считают производным гематина. Гистохимические свойства этих пигментов идентичны.
Гематопорфирин флюоресцирующий пигмент, содержит железо, не определяемое обычными гистохимическими методами.
В норме в небольшом количестве содержится в крови и в моче, играет роль антагониста меланина и повышает чувствительность кожи к свету. При нарушении обмена порфирина увеличивается его содержание в крови и в моче. Моча, содержащая большое количиство порфирина, становится красной. Пигмент обнаруживается также и в кале. Это состояние носит название порфирия.
Причины порфирии:
интоксикации (отравления свинцом, сульфоналом, барбитуратами);
авитаминоз РР (при пеллагре);
врожденные дефекты нарушения обмена.
При порфирии развиваются более или менее тяжелые симптомы повышенной чувствительности кожи к ультрафиолетовым лучам. На открытых частях тела на лице, на руках, шее возникают эритемы, пузыри, язвы на фоне глубокой атрофии кожи с ее депигментацией. Кости и зубы становятся коричневыми.
Карушения обмена протеиногенных (тирозин-триптофановых) пигментов.
К протеиногенным (тирозиногенным) пигментам относят:
меланин;
пигмент гранул энтерохромаффинных клеток;
адренохром.
Нарушения обмена меланина (меланозы) выражаются в усиленном его образовании или исчезновении. Различают приобретенный и врожденный меланоз. Он может быть распространенным и локализованным.
Распространенный приобретенный гипермеланоз в клинике проявляется в виде гиперпигментации кожи.
Причины распространенного приобретенного гипермеланоза:
поражение надпочечников туберкулезной или опухолевой природы (адиссоновая болезнь), амилоидоз;
эндокринные расстройства (гипогонадизм, гипопитуита-ризм);
авитаминозы (пелагра, цинга);
интоксикации углеводородами.
Значение процесса определяется тяжестью основного заболевания.
Распространенный врожденный гипермеланоз (пигментная ксеродерма) характеризуется повышенной чуствительностью кожи к ультрафиолетовым лучам и выражается в пятнистой пигментации кожи с явлениями гиперкератоза и отека.
Очаговый приобретенный гипермеланоз (меланоз толстой кишки; пигментные пятна кожи; очаговая гиперпигментация при аденомах гипофиза, гипертиреоидизме, сахарном диабете, пигментные невусы, меланомы.
Распространенный гипомеланоз связан с наследственной недостаточностью тирозиназы. Альбинизм проявляется отсутствием меланина в волосяных луковицах, эпидермисе и дерме, в сетчатке и радужке.
Очаговый приобретенный гипомеланоз (лейкодерма, витилиго)
Причины:
лепра;
сифилис;
сахарный диабет;
гиперпаратиреоидизм.
Нарушения обмена липидогенных пигментов (липопигментов).
Наиболее изученными из этой группы жиробелковых пигментов являются липофусцин, цероид и липохромы. Эти пигменты имеют практически одинаковые физикохимические и гистохимические свойства.
Липофусцин накапливается в цитоплазме в результате повреждения мембран цитоплазматических органелл. Это происходит в результате недостатка клеточных антиоксидантов, которые в норме предотвращают перекисное окисление липидов мембран органелл.
Липофусциноз бывает первичным (наследственным) и вторичным.
Первичный (наследственный) липофусциноз характеризуется избирательным накоплением липофусцина в клетках определенного органа (наследственный гепатоз (синдром ДабинаДжонсона); нейрональный липофусциноз (синдром Шпильмейера Шегрена).
Вторичный липофусциноз наблюдается у пожилых лиц при кахексии и при наличии хронических заболеваний (бурая атрофия миокарда, печени). Чаще всего он накапливается в миокар-диальных клетках, клетках печени и в нейронах. Причинами его накопления могут быть лекарственные интоксикации (аналге-тики), недостаточность витамина Е (пигмент недостаточности
витамина Е). Иногда он появляется в клетках при повышенной функциональной нагрузке (липофусциноз миокарда при пороке сердца). Липофусцин не вызывает никаких нарушений функции клеток.
Цероид липопигмент, образующийся в макрофагах путем гетерофагии при резорбции липидов.
В условиях патологии образование цероида отмечается при некрозе тканей, особенно в участках кровоизлияний.
Липохромы в основном представлены липидами, в которых присутствуют каротиноиды, являющиеся источником образования витамина А. Липохромы придают желтую окраску жировой клетчатке, коре надпочечников, желтому телу яичников.
В условиях патологии может наблюдаться избыточное накопление липохромов.
Нарушения обмена нуклеопротеидов.
Нуклеопротеиды построены из белка и нуклеиновых кислот дезоксирибонуклеиновой (ДНК) и рибонуклеиновой (РНК).
Нарушение обмена нуклеопротеидов выражается в избыточном образовании мочевой кислоты, развитии гиперурикемии и выпадении ее солей в тканях. Это наблюдается при: подагре; мочекаменной болезни; мочекислом инфаркте.

Лекция 9 НАРУШЕНИЕ МИНЕРАЛЬНОГО ОБМЕНА (МИНЕРАЛЬНЫЕ ДИСТРОФИИ)
Нарушение обмена кальция
Нарушение обмена меди
Нарушение обмена калия
Наибольшее практическое значение имеют нарушения обмена кальция, меди, калия и железа.
Обмен кальция.
Нарушение обмена кальция в тканях организма называют обызвествлением.
В зависимости от преобладания общих или местных факторов в развитии кальцификации различают три формы обызвествления:
метастатическое;
дистрофическое;
метаболическое.
Метастатическая кальцификация возникает при увеличении концентрации кальция или фосфора в крови (гиперкальциемия). Кальцификация происходит наиболее часто в стенках артерий, альвеолярных перегородках легких, в слизистой оболочке желудка, в миокарде левого желудочка и в почках.
Причины метастатического обызвествления связаны с усиленным выходом солей кальция из депо и с пониженным выведением солей кальция из организма.
При микроскопии кальций окрашивается в интенсивно фиолетовый цвет (базофильно). В ранних стадиях кальцификации
очаги скопления кальция кажутся гранулярными, а большие очаги аморфными. Гистохимически кальций выявляют методом серебрения Косса. Вокруг отложений извести наблюдается воспалительная реакция, иногда отмечаются скопления макрофагов, гигантских клеток, образование гранулемы. Внешний вид органов и тканей мало изменен.
Исход неблагоприятен: выпавшие соли практически не рассасываются.
При кальцификации почечного интерстициума (нефрокальциноз) может возникать хроническая почечная недостаточность. Обширная кальцификация кровеносных сосудов может приводить к ишемии, особенно в коже. Редко при обширном повреждении легочных альвеол возникают нарушения диффузии газов. Кроме этих случаев, кальцификация не нарушает функции паренхиматозных клеток в тканях.
При дистрофическом обызвествлении (петрификации) метаболизм кальция и фосфора не нарушен. Их уровень концентрации в сыворотке крови нормальный. Кальцификация происходит в результате местных нарушений в тканях. Отложения солей кальция имеют местный характер и обычно обнаруживаются в тканях омертвевших или находящихся в состоянии глубокой дистрофии.
Основная причина дистрофического обызвествления физико-химические изменения тканей, сопровождающиеся ощелачиванием среды в связи с усиленным потреблением кислорода и выделением углекислоты, изменением свойств белковых коллоидов (коагуляцией белка) и усилением активности фосфатаз. В таких тканях появляются разных размеров очаги каменистой плотности петрификаты.
Метаболическое обызвествление (интерстициальный кальциноз). Механизм его развития до конца не ясен. Главное значение придают нестойкости буферных систем (рН и белковые коллоиды) крови и тканевой жидкости, в связи с чем кальций не удерживается в них даже при его невысокой концентрации, часто играет роль наследственная предрасположенность. Интерстициальный кальциноз различают:
системный;
ограниченный.
Примером интерстициального системного кальциноза служит опухолеподобный кальциноз.
Интерстициальный ограниченный кальциноз, или известковая подагра, характеризуется отложением солей кальция в виде пластинок в коже рук, реже ног.
Исход неблагоприятен: выпавший кальций обычно не рассасывается или рассасывается с трудом.
Имеют значение распространенность, локализация и характер обызвествления.
Обмен меди.
Нарушение обмена меди наиболее ярко проявляется при болезни Вильсона. При этом заболевании экскреция меди в желчь нарушена, что ведет к увеличению содержания меди в организме с накоплением ее в клетках. Депонирование меди в гепатоцитах обусловлено пониженным образованием в печени церулоплазмина, который способен связывать в крови медь. Печень и базаль-ные ядра мозга наиболее часто повреждаемые ткани, поэтому болезнь Вильсона еще называется гепато-церебралъной дистрофией.
Обмен калия.
Увеличение количества калия в крови {гиперкалиемия) и в тканях отмечается при аддисоновой болезни и связано с поражением коры надпочечников, гормоны которого контролируют баланс электролитов. При некоторых аденомах надпочечника может наблюдаться и гипокалиемия (алъдостерома с развитием синдрома Кона).
Дефицит калия лежит в основе наследственного заболевания, именуемого «периодический паралич». Заболевание сопровождается приступами слабости и развитием двигательного паралича.

Лекция 10 ОБРАЗОВАНИЕ КАМНЕЙ КАК ОДНА ИЗ ФОРМ НАРУШЕНИЯ ОБМЕНА ВЕЩЕСТВ
Определение,
причины,
механизм образования,
локализация, состав, исход
Камни, или конкременты, представляют собой плотные образования, образующиеся из состава секрета или экскрета и свободно лежащие в полостных органах или выводных протоках желез.
Причины камнеобразования разнообразны и определяются как общими, так и местными факторами.
К общим факторам относятся нарушения обмена веществ.
Местные факторы:
нарушение процессов секреции и резорбции в органе;
воспалительные процессы.
Непосредственный механизм образования камня складывается из двух процессов:
образования органической матрицы;
кристаллизации солей.
Причем каждый из этих процессов в определенных ситуациях может быть первичным.
Наиболее часто камни образуются в желчных и мочевых путях, являясь причиной развития желчнокаменной и мочекаменной болезней. Они встречаются также в других полостях и протоках: в выводных протоках поджелудочной железы и слюнных желез, в бронхах и бронхоэктазах (бронхиальные камни), в криптах миндалин, на зубах, в кишечнике.
Желчные камни могут быть холестериновыми, пигментными, известковыми или холестериново-пигментно-известковыми (сложные, или комбинированные, камни). Мочевые камни могут состоять из мочевой кислоты и ее солей (ураты), фосфата кальция (фосфаты), оксалата кальция (оксалаты), цистина и ксанти-на. Бронхиальные камни состоят обычно из инкрустированной известью слизи.
Камни могут не иметь клинических проявлений и обнаруживаться случайно при патологоанатомическом вскрытии. Однако они могут повлечь и очень серьезные последствия. Нарушая выведение секрета, они ведут к тяжелым осложнениям общего или местного характера.
В результате давления камней на ткань может возникнуть ее омертвение пролежень, что может сопровождаться развитием перфорации, спаек, свищей. Камни часто бывают причиной воспаления полостных органов и протоков, так как травмируют ткань, создают ворота инфекции, вызывают застой секрета или экскрета и составляют основу мочекаменной и желчнокаменной болезни.

Лекция 11 НЕКРОЗ
Определение
Факторы, вызывающие некроз
Прямой и непрямой некроз
Морфологические признаки
Клинические проявления Значение некроза
Некроз омертвение, гибель клеток и тканей в живом организме под воздействием болезнетворных факторов. Этот вид гибели клеток генетически не контролируется.
Факторы, вызывающие некроз:
физические;
токсические;
биологические;
аллергические;
сосудистый;
трофоневротический.
зависимости от механизма действия патогенного фактора
различают:
прямой некроз, обусловленный непосредственным действием фактора (травматические, токсические и биологические некрозы);
непрямой некроз, возникающий опосредованно через сосудистую и нервно-эндокринную системы (аллергические, сосудистые и трофоневротические некрозы).
морфологические признаки некроза.
В начальном периоде некробиоза клетка морфологически не изменена. Должно пройти 13 часа, прежде чем появятся изменения, распознаваемые при электронной микроскопии или ги-тохимически.
Гистохимические изменения. Приток ионов кальция в клетку тесно связан с необратимым повреждением и появлением морфологических признаков некроза. Одним из важных и наглядных морфологических признаков некроза клетки является изменение структуры ядра. Хроматин мертвой клетки конденсируется в крупные глыбки. Ядро уменьшается в объеме, становится сморщенным, плотным, интенсивно базофильным, т. е. окрашивается в темно-синий цвет гематоксилином.
Цитоплазматические изменения. Через 6 часов после того как клетка подверглась некрозу цитоплазма ее становится гомогенной и выраженно ацидофильной. Специализированные орга-неллы клетки исчезают в первую очередь. Набухание митохондрий и деструкция мембран органелл вызывают вакуолизацию цитоплазмы. Происходит лизис клетки (аутолиз). Таким образом, в цитоплазме происходит коагуляция белков, сменяемая обычно их колликвацией.
Изменения межклеточного вещества охватывают как межуточное вещество, так и волокнистые структуры. Развиваются изменения, характерные для фибриноидного некроза. Реже может наблюдаться отек, лизис и ослизнение волокнистых структур, что свойственно колликвационному некрозу.
Коагуляционный (сухой) некроз: при этом типе некроза погибшие клетки сохраняют свои очертания в течение нескольких дней. Клетки, лишенные ядра, выглядят как масса коагулированной, гомогенной, розовой Цитоплазмы.
Коагуляционный некроз обычно происходит в органах, богатых белками и бедных жидкостями, обычно в результате недостаточного кровообращения и аноксии, действия физических, химических и других повреждающих факторов. Коагуляционный некроз еще называют сухим, поскольку он характеризуется тем, что возникающие при нем мертвые участки сухие, плотные, крошащиеся, белого или желтого цвета.
К коагуляционному некрозу относят:
инфаркт;
казеозный (творожистый) некроз;
восковидный, или ценкеровский, некроз;
фибриноидный некроз;
жировой некроз (ферментный и неферментный);
гангрена (сухая, влажная, газовая гангрена);
пролежни.
Колликвационный (влажный) некроз характеризуется расплавлением мертвой ткани. Он развивается в тканях, относительно бедных белками и богатых жидкостью, где имеются благоприятные условия для гидролитических процессов. Лизис клеток происходит в результате действия собственных ферментов (аутолиз). Типичным примером влажного колликвационного некроза является очаг серого размягчения (ишемический инфаркт) головного мозга.
Клинические проявления некроза.
Системные проявления:
лихорадка;
нейтрофильный лейкоцитоз. Местные проявления:
изъязвление слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта может осложняться кровоизлиянием или кровотечением;
увеличение объема тканей в результате отека может вести к серьезному повышению давления в ограниченном пространстве.
Нарушение функции: некроз ведет к функциональной недостаточности органа. Тяжесть клинических проявлений зависит от типа, объема пораженной ткани относительно общего ее количества, сохранности функции оставшейся живой ткани.
Некроз процесс необратимый. При относительно благоприятном исходе вокруг омертвевших тканей возникает реактивное воспаление, которое отграничивает мертвую ткань. На месте некроза в таких случаях образуется рубец. Обрастание участка некроза соединительной тканью ведет к его инкапсуляции. Неблагоприятный исход некроза гнойное (септическое) расплавление очага омертвения. Секвестрация это формирование участка мертвой ткани, который не подвергается аутолизу, не замещается соединительной тканью и свободно располагается среди живых тканей.
Значение некроза определяется его сущностью «местной
смертью» и выключением из функции таких зон, поэтому некроз жизненно важных органов, особенно крупных участков их, нередко ведет к смерти.

Лекция 12 АПОПТОЗ. АТРОФИЯ
Определение, морфологические проявления апоптоза
Определение, классификация, значение атрофии
Апоптоз, или запрограммированная смерть клетки, представляет собой процесс, посредством которого внутренние или внешние факторы, активируя генетическую программу, приводят к гибели клетки и ее эффективному удалению из ткани. Апоптоз это механизм гибели клеток, который имеет ряд биохимических и морфологических отличий от некроза.
Апоптоз это биохимически специфический тип гибели клетки, который характеризуется активацией нелизосомных эндогенных эндонуклеаз, которые расщепляют ядерную ДНК на маленькие фрагменты. Морфологически апоптоз проявляется гибелью единичных, беспорядочно расположенных клеток, что сопровождается формированием округлых, окруженных мембраной телец («апоптотические тельца»), которые тут же фагоцитируются окружающими клетками.
Это энергозависимый процесс, посредством которого удаляются нежелательные и дефектные клетки организма. При снижении апоптоза происходит накопление клеток опухолевый рост. При увеличении апоптоза наблюдается прогрессивное уменьшение количества клеток в ткани (атрофия).
Морфологические проявления апоптоза.
При окраске гематоксилином и эозином апоптоз определяется в единичных клетках или небольших группах клеток. Для клетки, подвергающейся апоптозу, характерно:
сжатие клетки. Клетка уменьшается в размерах; цитоплазма уплотняется; органеллы, которые выглядят относительно нормальными, располагаются более компактно;
конденсация хроматина. Хроматин конденсируется по периферии, под мембраной ядра, при этом образуются четко очерченные плотные массы различной формы и размеров. Ядро же может разрываться на два или несколько фрагментов;
формирование в цитоплазме полостей и апоптотических телец. Фагоцитоз апоптотических клеток или телец осуществляется
окружающими здоровыми клетками, или паренхиматозными, или макрофагами.
Апоптоз принимает участие в следующих физиологических и патологических процессах:
запрограммированном разрушении клеток во время эмбриогенеза;
гормон-зависимой инволюции органов у взрослых;
удалении некоторых клеток при пролиферации клеточной популяции;
гибели отдельных клеток в опухолях, в основном при ее регрессии, но также и в активно растущей опухоли;
гибели клеток иммунной системы;
патологической атрофии гормон зависимых органов;
патологической атрофии паренхиматозных органов после обтурации выводных протоков;
гибели клеток, вызванных действием цитотоксических Т-клеток;
повреждении клеток при некоторых вирусных заболеваниях;
гибели клеток при действии различных повреждающих факторов.
Регуляция апоптоза.
Апоптоз может регулироваться:
внешними факторами;
автономными механизмами.
Ускорение апоптоза доказано при синдроме приобретенного иммунодефицита (СПИД), нейротрофических заболеваниях и некоторых заболеваниях крови, при которых наблюдается дефицит каких-либо форменных элементов.
Атрофия прижизненное уменьшение объема ткани или органа за счет уменьшения размеров каждой клетки, а в дальнейшем числа клеток, составляющих ткань, сопровождающееся снижением или прекращением их функции.
Агенезия полное отсутствие органа и его закладки в связи с нарушением хода онтогенеза.
Аплазия недоразвитие органа, который имеет вид раннего зачатка.
Гипоплазия неполное развитие органа (орган частично уменьшен в размере).
Атрофию делят на физиологическую и патологическую.
Физиологическая атрофия наблюдается на протяжении всей жизни человека.
Патологическая атрофия может иметь местный и общий характер.
Местная атрофия. Различают следующие виды местной патологической атрофии в зависимости от причины и механизма развития:
атрофия от бездействия (дисфункциональная атрофия), развивается в результате снижения функции органа;
атрофия, вызванная недостаточностью кровоснабжения, развивается вследствие сужения артерий, питающих данный орган;
атрофия от давления (длительное сдавливание ткани вызывает атрофию);
атрофия при денервации (нейротическая атрофия). Состояние скелетной мускулатуры зависит от функционирования иннервирующего нерва, что необходимо для сохранения нормальной функции и структуры;
атрофия в результате недостатка трофических гормонов. Эндометрий, молочная железа и большое количество эндокринных желез зависят от трофических гормонов, необходимых для нормального клеточного роста. Уменьшение количества этих гормонов ведет к атрофии;
атрофия под воздействием физических й химических факторов.
Общая атрофия, или истощение (кахексия), имеет следующие причины:
атрофия из-за недостатка питательных веществ;
раковая кахексия (при любой локализации злокачественной опухоли);
эндокринная (гипофизарная) кахексия;
церебральная кахексия (поражение гипоталамуса);
истощение при хронических инфекционных заболеваниях. Значение атрофии для организма определяется степенью
уменьшения органа и понижения его функции. Если атрофия и склероз не достигли большой степени, то после устранения причины, вызвавшей атрофию, возможно восстановление структуры и функции. Далеко зашедшие атрофические изменения необратимы.

Лекция 13 НАРУШЕНИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Общее артериальное полнокровие Общее венозное полнокровие
нарушения кровообращения.
Общее артериальное полнокровие, или артериальная гиперемия, это увеличение числа форменных элементов крови (эритроцитов), иногда сочетающееся с увеличением объема циркулирующей крови. Клинически отмечается покраснение кожных покровов и слизистых, повышение артериального давления.
Общее венозное полнокровие один из самых частых типов общих нарушений кровообращения и является клинико-морфологическим проявлением сердечной или легочно-сердечной недостаточности.
Патофизиологическая и патоморфологическая сущность общего венозного полнокровия состоит в перераспределении объема крови в общем круге кровообращения с накоплением ее в венозной части большого круга кровообращения (полых венах, а иногда и в сосудах легких) и уменьшением в артериальной части.
Общее венозное полнокровие может быть по клиническому течению острым и хроническим.
Острое общее венозное полнокровие является проявлением синдрома острой сердечной недостаточности и гипоксии (асфиксии).
В результате гипоксии повреждается гистогематический барьер и резко повышается проницаемость капилляров. В тканях наблюдаются венозный застой, плазматическое пропитывание (плазморрагия), отек, стазы в капиллярах и множественные диа-педезные кровоизлияния. В паренхиматозных органах появляются дистрофические и некротические изменения. Наиболее характерные морфологические изменения при остром общем венозном полнокровии развиваются в легких и в печени.
Хроническое общее венозное полнокровие развивается при синдроме хронической сердечной (сердечно-сосудистой) или легочно-сердечной недостаточности.
Клинико-морфологические проявления хронического общего венозного полнокровия.
При внешнем осмотре больного как с острым, так и с хроническим общим венозным полнокровием обращает на себя внимание цианоз.
Выражен отек дермы и подкожной клетчатки вследствие того, что лимфатические сосуды также расширены и переполнены лимфой. Серозные, мозговые оболочки и слизистые синюшные.
Органы и ткани при венозном полнокровии увеличиваются в объеме, становятся синюшными вследствие повышенного содержания восстановленного гемоглобина и плотными из-за сопутствующего нарушения лимфообращения и отека, а позже из-за разрастания соединительной ткани.
Печень при хроническом венозном застое увеличивается, плотная, ее края закруглены, поверхность разреза пестрая, серо-желтая с темно-красным крапом («мускатная печень»).
Необходимо отметить, что во всех внутренних органах при венозном застое в результате кислородного голодания происходит огрубение, уплотнение коллагеновых волокон стромы и развивается явление, которое принято называть застойным уплотнением или цианотической индурацией органа.
В легких при длительном венозном застое развивается так называемое бурое уплотнение легких. Это результат хронической недостаточной работы левого желудочка сердца. Наблюдаемая при венозном застое гипоксия, повышенное давление внутри сосудов ведут к нарушению проницаемости капилляров и венул.
Таким образом, при хроническом венозном полнокровии легких развиваются два типа изменений: застойное полнокровие, гипертония в малом круге кровообращения и разрастание соединительной ткани, т. е. склероз.

Лекция 14 НАРУШЕНИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Общее малокровие
Сгущение крови
Разжижение крови
Общее малокровие.
В зависимости от этиологии и патогенеза различают:
общее острое малокровие;
общее хроническое малокровие.
Общее острое малокровие состояние, развивающееся при быстрой большой потере крови, т. е. уменьшении объема циркулирующей крови (ОЦК) в общем круге кровообращения в короткий промежуток времени.
Причины общего острого малокровия: разнообразные травмы с повреждением органов, тканей и сосудов; самопроизвольный разрыв крупного, патологически измененного сосуда или сердца; разрыв патологически измененного органа.
Клинические проявления общего острого малокровия:
бледность кожных покровов и слизистых оболочек;
головокружение;
нередко обморочное состояние или потеря сознания;
частый слабый пульс;
низкое кровяное давление. Больные нередко погибают от острого малокровия вследствие гиповолемического шока.
Патоморфологические проявления общего острого малокровия:
обращает на себя внимание резкая бледность кожных покровов, видимых слизистых, серозных оболочек, ткани внутренних органов;
полости сердца и крупные сосуды пусты, селезенка маленькая, морщинистая;
довольно характерный признак этого процесса точечные и пятнистые кровоизлияния под эндокардом левого желудочка сердца (пятна Минакова).
Исход зависит от двух обстоятельств:
от количества утраченной крови;
от темпа кровопотери.
В принципе, это процесс обратимый, если человек потерял не очень много крови и не очень быстро. Вступают в действие компенсаторные механизмы: кровь из кровяных депо выбрасывается в периферические сосуды. Изменяется тонус сосудов сосудистая стенка сокращается. И благодаря этим двум обстоятельствам организм сохраняет АД крови, совместимое с жизнью.
Главная опасность общего острого малокровия состоит в нарушении гемодинамики. Мероприятия врача должны быть направлены на восстановление объема крови.
Общее хроническое малокровие, или анемия, это уменьшение количества эритроцитов и/или содержания гемоглобина в объемной единице крови. Общий объем циркулирующей крови в организме не изменяется.
В патогенезе общего хронического малокровия имеют значение два фактора:
нарушение функции органов кроветворения;
усиленный гемолиз эритроцитов. Причины общего хронического малокровия:
заболевания самих кроветворных органов;
хронические инфекционные заболевания;
хронические паразитарные заболевания;
экзогенные интоксикации;
эндогенные интоксикации;
голодание (полное или частичное), авитаминоз;
. маленькие, но часто повторяющиеся кровопотери. Клинические проявления общего хронического малокровия:
бледность;
легкая утомляемость;
слабость;
пониженная работоспособность;
головокружение;
обморочные состояния.
В анализах крови снижение количества эритроцитов и уменьшение содержания гемоглобина.
Патологоанатомические проявления общего хронического малокровия:
бледность кожных покровов, слизистых оболочек, внутренних органов;
дистрофические изменения паренхиматозных органов (особенно часто жировая дистрофия);
при усиленном гемолизе эритроцитов развивается общий гемосидероз;
в результате гипоксии могут возникать диапедезные кровоизлияния.
Исход и значение. В принципе, процесс обратимый. Но если причина не устранена и процесс прогрессирует, он может привести к смерти. Смерть наступает вследствие необратимых нарушений обмена веществ, связанных с кислородным голоданием.
Сгущение крови это обеднение крови жидкой составной частью, т. е. уменьшение содержания в периферической крови воды и некоторых электролитов. В результате кровь сгущается, повышается ее вязкость, изменяются реологические свойства крови, количество клеток на единицу объема относительно увеличивается.
Причины сгущения крови:
упорные поносы и рвоты;
распространенные ожоги второй степени, когда масса жидкости уходит в ожоговые пузыри;
отравления боевыми отравляющими веществами (БОВ);
ятрогенная патология неадекватно проведенный форсированный диурез.
Патологоанатомические проявления сгущения крови:
кровь густая, вязкая, темная;
в сосудах образуются тромбы (особенно существенные изменения наблюдаются в микроциркуляторном русле с образованием мелких тромбов и сладж-феномена (склеивание эритроцитов в виде монетных столбиков, приклеивание их к стенке капилляра).
Процесс обратимый при устранении причины, и, главное, при грамотном лечении состав крови может восстановиться исход
благоприятный. В других случаях сгущение крови сопровождается нарушением обменных процессов, повышается трение крови о стенки сосудов, увеличивается вязкость, а это затрудняет работу сердца и может привести к развитию острой сердечной недостаточности. Сгущение крови способствует развитию тромбоза.
Разжижение крови, или гидремия, увеличение количества
воды в периферической крови человека. Наблюдается редко:
при болезнях почек;
при быстром схождении отеков;
когда вводится большое количество жидкости внутривенно.
Значение разжижения крови отрицательное. Оно может сопровождаться увеличением объема циркулирующей крови, что затрудняет работу сердца, и может развиться сердечная недостаточность; иногда вводимая жидкость не удерживается в крови, и тогда развивается отек легких, мозга, что может быть причиной смерти.

Лекция 15 шок
Определение
Виды шока
Клинико-морфологические изменения
клиническое состояние, связанное с уменьшением эффективного сердечного выброса, нарушением ауторегуляции микроциркуляторнои системы и характеризующееся генерализованным уменьшением кровоснабжения тканей, что ведет к деструктивным изменениям внутренних органов.
Ее основании особенностей этиологии и патогенеза различают следующие виды шока: гиповолемический, нейрогенный, септический, кардиогенный и анафилактический.
Гиповолемический шок. В основе этого вида шока лежит:
уменьшение объема крови в результате кровотечения;
чрезмерная потеря жидкости (дегидратация);
периферическая вазодилятация.
Нейрогенный шок. В качестве разновидности этого вида шока можно рассматривать травматический шок, пусковым моментом которого является чрезмерная афферентная (преимущественно болевая) импулъсация. В некоторых случаях он может наблюдаться при неадекватной анестезии или повреждении спинного мозга и периферических нервов.
Септический шок. При септическом шоке наиболее выражен ДВС-синдром, потому что бактериальные эндотоксины обладают
прямым действием на свертывающую систему крови. Вследствие ого для септического шока характерными являются: некроз передней доли гипофиза;
некроз и кровоизлияния в надпочечники (синдром Фриде-риксенаУотерхауза);
кортикальные некрозы почек.
Анафилактический шок. В основе развития анафилактического шока лежит гиперчувствительность реагинового типа, обусловленная фиксацией IgE на базофилах крови и тканевых базо-филах.
Кардиогенный шок возникает при выраженном уменьшении сердечного выброса в результате первичного поражения сердца и резкого снижения сократительной способности желудочков.
Клинико-морфологические изменения при шоке.
Стадия компенсации. В ответ на уменьшение сердечного выброса активируется симпатическая нервная система, что приводит к увеличению частоты сокращения сердца (тахикардия) и вызывает констрикцию периферических сосудов, тем самым поддерживая давление крови в жизненно важных органах. Вазо-констрикция в почечных артериолах уменьшает давление и скорость клубочковой фильтрации, что приводит к уменьшению образования мочи.
Стадия нарушения кровотока. В тканях: длительная чрезмерная вазоконстрикция приводит к нарушению обменных процессов в тканях и снижению их оксигенации, что влечет за собой переход на анаэробный гликолиз с накоплением в тканях молочной кислоты и развитием ацидоза, а также сладж-феномена (повышение агрегации форменных элементов крови). При этом возникает препятствие для тока крови в капиллярах. При тяжелых нарушениях кровотока в тканях возникает некроз клеток, который наиболее часто наблюдается в эпителии почечных канальцев.
Стадия декомпенсации. По мере прогрессирования шока происходит декомпенсация. Рефлекторная периферийная вазоконстрикция сменяется вазодилятацией, вероятно, в результате нарастания гипоксии капилляров и ацидоза. Возникает генерализованная вазодилятация и стаз, что ведет к прогрессивному падению давления крови, пока кровоснабжение мозга и миокарда не достигнут критического уровня. Гипоксия мозга приводит к острому нарушению его деятельности (потеря сознания, отек,
дистрофические изменения и гибель нейронов). Гипоксия миокарда ведет к дальнейшему уменьшению сердечного выброса и быстрой смерти.
Морфологические изменения во внутренних органах при шоке.
На аутопсии обращает на себя внимание перераспределение крови с выраженным накоплением ее в сосудах микроциркуляторного русла.
При шоковой почке:
макроскопически корковый слой увеличен в объеме, бледный, отечный, в отличие от пирамид, имеющих буровато-красный оттенок в результате накопления гемоглобиноген-ного пигмента и резкого полнокровия юкстагломерулярной зоны вследствие шунтирования крови;
микроскопически выявляется малокровие коры, острый некроз эпителия извитых канальцев с разрывом базальных мембран канальцев и интерстициальный отек. В просвете канальцев видны белковые цилиндры, гемоглобиногенные пигменты, слущенные распадающиеся эпителиальные клетки.
В шоковом легком определяются:
неравномерное кровенаполнение;
явления ДВС-синдрома со сладжами эритроцитов и микротромбами;
множественные мелкие некрозы;
альвеолярный и интерстициальный отек;
очаговые кровоизлияния;
серозный и геморрагический альвеолит;
формирование гиалиноподобных мембран. В печени:
гепатоциты теряют гликоген;
подвергаются гидропической дистрофии;
возникает аноксический некроз в центральной области печеночной дольки. Макроскопически на разрезе печень имеет вид желтой мраморной крошки.
Изменения миокарда при шоке представлены:
дистрофическими изменениями кардиомиоцитов с исчезновением в их цитоплазме гликогена и появлением ли-пидов;
контрактурами миофибрилл.
В желудке и кишечнике выявляется множество мелких кровоизлияний в слизистом слое в сочетании с изъязвлением их называют «изъязвления стресса».

Лекция 16 НАРУШЕНИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ
ДВС-синдром
Местные расстройства кровообращения
Стаз
Кровотечение
Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания
характеризуется распространенным образованием маленьких тромбов в микроциркуляторном русле всего организма в сочетании с несвертываемостью крови, приводящей к множественным массивным кровоизлияниям.
Наиболее частые причины ДВС-синдрома:
инфекционные заболевания;
неонатальные или внутриматочные инфекции;
гинекологические заболевания;
болезни печени;
злокачественные опухоли;
васкулиты мелких сосудов;
обширная травма;
внугрисосудистый гемолиз и т. д.
Многочисленные тромбы сосудов микроциркуляторного русла при ДВС-синдроме приводят к нарушению перфузии тканей с накоплением в них молочной кислоты и развитием их ишемии, а также к образованию микроинфарктов в большом количестве органов.
Следует указать, что диссеминированный тромбоз приводит также к израсходованию факторов свертывания крови с развитием коагулопатии потребления. При эхом наблюдается тромбоцитопения, которая вместе с истощением фибриногена и других
факторов свертывания ведет к развитию патологической кровоточивости.
Значение развивается острая полиорганная недостаточность, которая служит причиной смерти больных.
Прогноз определяется своевременностью диагностики и начала лечения.
1естные расстройства кровообращения.
Местное артериальное полнокровие (артериальная гиперемия) увеличение притока артериальной крови к органу или ткани.
Различают физиологическую и патологическую гиперемию.
Примером физиологической артериальной гиперемии может быть краска стыда на лице, розово-красные участки кожи на месте ее теплового или механического раздражения.
На основании этиологии и механизма развития различают следующие виды патологической артериальной гиперемии.
Ангионевротическая гиперемия наблюдается при вазомоторных расстройствах, обусловленных раздражением сосудорасширяющих нервов или паралича сосудосуживающих нервов, раздражением симпатических ганглиев.
Коллатеральная гиперемия возникает в условиях закрытия магистральной артерии. Притекающая кровь устремляется по коллатералям, которые при этом расширяются. Большое значение в развитии коллатеральной артериальной гиперемии при прочих равных условиях имеют темпы закрытия магистрального сосуда и уровень артериального давления. Стенозы и даже закрытия крупных артерий, когда они развиваются годами, могут не сопровождаться тяжелыми последствиями.
Постанемическая гиперемия (гиперемия после анемии) развивается в тех случаях, когда фактор, вызывающий местное малокровие (ишемию), быстро удаляется. Сосуды ранее обескровленной ткани резко расширяются и переполняются кровью.
Вакатная гиперемия развивается в связи с уменьшением барометрического давления.
Воспалительная гиперемия является одним из важных клинических признаков любого воспаления.
Гиперемия на почве артериовенозного шунта возникает в тех случаях, когда при травме образуется соустье между артерией и веной и артериальная кровь устремляется в вену.
Местное венозное полнокровие (венозная гиперемия) развивается при нарушении оттока венозной крови от органа или части тела.
Исходя из этиологии и механизма развития различают:
обтурационную венозную гиперемию, обусловленную закупоркой просвета вены тромбом, эмболом;
компрессионную венозную гиперемию, наблюдающуюся при сдавлении вены извне воспалительным отеком, опухолью, лигатурой, разрастающейся соединительной тканью;
коллатеральную венозную гиперемию, которая может наблюдаться при закрытии крупного магистрального венозного ствола.
Исход. Местное венозное полнокровие процесс обратимый, если причина своевременно устранена.
Значение нарушений венозного оттока. Нарушения венозного оттока вызывают значительные изменения в тканях при поражении очень большой вены или если на данном участке нет адекватного коллатерального кровообращения.
1таз это замедление, вплоть до полной остановки, тока крови в сосудах микроциркуляторного русла.
Стазу крови могут предшествовать венозное полнокровие (застойный стаз), или ишемия (ишемический стаз).
Стаз крови характеризуется остановкой крови в капиллярах и венулах с расширением просвета и склеиванием эритроцитов в гомогенные столбики это отличает стаз от венозной гиперемии. Гемолиз и свертывание крови при этом не наступают.
Стаз необходимо дифференцировать со «сладж-феноменом». Сладж это феномен склеивания эритроцитов не только в капиллярах, но и в сосудах различного калибра, в том числе в венах и артериях.
Стаз явление обратимое. Стаз сопровождается дистрофическими изменениями в органах, где он наблюдается. Необратимый стаз ведет к некрозу.
Кровотечение выход крови из просвета сосуда или полости
сердца. Если кровь изливается в окружающую среду, то говорят о наружном кровотечении, если в полости тела организма о внутреннем кровотечении.
Выход крови за пределы сосудистого русла с накоплением ее в ткани обозначают как кровоизлияние. Кровоизлияние это частный вид кровотечения.
Причинами кровотечения (кровоизлияния) могут быть разрыв, разъедание и повышение проницаемости стенки сосуда.
Кровоизлияния по макроскопической картине различают:
точечные петехии и экхимозы;
кровоподтек плоскостное кровоизлияние в коже и слизистых оболочках;
гематома скопление крови в ткани с нарушением ее целости и образованием полости;
геморрагическая инфильтрация пропитывание кровью ткани без нарушения ее целости.
Полное рассасывание крови самый благоприятный исход кровотечений и кровоизлияний. Организация замещение излившейся крови соединительной тканью. Инкапсуляция разрастание вокруг излившейся крови соединительной ткани с формированием капсулы. Петрификация выпадение солей Са2+ в кровь. Присоединение инфекции и нагноение неблагоприятный исход.
Значение кровотечения и кровоизлияния определяется его видом, локализацией, количеством потерянной крови, быстротой кровопотери, состоянием организма.

Лекция 17 ТРОМБОЗ
Определение
Механизмы тромбообразования
Виды тромбов
Локализация
Исход тромбоза
Тромбоз прижизненное свертывание крови в просвете сосуда, в полостях сердца или выпадение из крови плотных масс. Образующийся при этом сверток крови называют тромбом.
Свертывание крови наблюдается в сосудах после смерти (посмертное свертывание крови). А выпавшие при этом плотные массы крови называют посмертным свертком крови.
Кроме того, свертывание крови происходит в тканях при кровотечении из поврежденного сосуда и представляет собой нормальный гемостатический механизм, который направлен на остановку кровотечения при повреждении сосуда.
Тромбоз отличается от свертывания крови, однако это различие несколько условно, поскольку и в том и в другом случае запускается каскадная реакция свертывания крови. Тромб всегда прикреплен к эндотелию и составлен из слоев связанных между собой тромбоцитов, нитей фибрина и форменных элементов крови, а кровяной сверток содержит беспорядочно ориентированные нити фибрина с расположенными между ними тромбоцитами и эритроцитами.
Нарушения гемостаза
Чрезмерное тромбообразование приводит к сужению просвета сосуда или к его окклюзии (полному закрытию).
Снижение свертывания крови приводит к чрезмерному кровотечению и наблюдается при различных нарушениях, влекущих за собой повышенную кровоточивость.
Факторы, влияющие на тромбообразование: повреждение эндотелия сосудов, изменения тока крови, изменения физико-химических свойств крови.
Механизмы тромбообразования:
свертывание крови коагуляция;
склеивание тромбоцитов агрегация;
склеивание эритроцитов агглютинация;
осаждение белков плазмы преципитация.
Тромб представляет собой сверток крови, который прикреплен к стенке кровеносного сосуда в месте ее повреждения, как правило, плотной консистенции, сухой, легко крошится, слоистый, с гофрированной или шероховатой поверхностью. Его необходимо на вскрытии дифференцировать с посмертным свертком крови, который нередко повторяет форму сосуда, не связан с его стенкой, влажный, эластичный, однородный, с гладкой поверхностью.
зависимости от строения и внешнего вида различают: ' белый тромб (состоит из тромбоцитов, фибрина и лейкоцитов с небольшим количеством эритроцитов);
красный тромб (составлен из тромбоцитов, фибрина и большого количества эритроцитов);
смешанный тромб (имеет слоистое строение, в нем содержатся элементы крови, которые характерны как для белого, так и для красного тромба);
гиалиновый тромб (состоит из гемолизированных эритроцитов, тромбоцитов и преципитирующих белков плазмы и практически не содержит фибрин; образовавшиеся массы напоминают гиалин).
По отношению к просвету сосуда различают:
пристеночный тромб (большая часть просвета свободна);
обтурирующий или закупоривающий тромб (просвет сосуда практически полностью закрыт).
Локализация тромбов.
Артериальный тромбоз обычно образуется после повреждения эндотелия и местного изменения тока крови.
Сердечный тромбоз. Тромбы формируются в пределах камер сердца при следующих обстоятельствах:
воспаление клапанов;
повреждение пристеночного эндокарда;
турбулентный кровоток и стаз в предсердиях. Венозный тромбоз.
Тромбофлебит. При тромбофлебите венозный тромбоз возникает вторично, как результат острого воспаления вен.
Флеботромбоз это тромбоз вен, встречающийся при отсутствии очевидных признаков воспаления.
Исход тромбоза. Образование тромбов вызывает ответ организма, который направлен на устранение тромба и восстановление кровотока в поврежденном кровеносном сосуде. Для этого имеется несколько механизмов:
лизис тромба (фибринолиз), приводящий к полному разрушению тромба, идеальный благоприятный исход, но встречается очень редко. Фибрин, составляющий тромб, разрушается плазмином, который активируется фактором Хагемана (фактор XII) при активации внутреннего каскада свертывания крови;
организация и реканализация обычно происходят в больших тромбах. Медленный лизис и фагоцитоз тромба сопровождаются разрастанием соединительной ткани и коллаге-низацией (организация);
петрификация тромба это относительно благоприятный исход, который характеризуется отложением в тромбе солей кальция;
септический распад тромба неблагоприятный исход, который возникает при инфицировании тромба из крови или стенки сосуда.
Значение тромбоза определяется:
быстротой развития;
локализацией;
распространенностью;
исходом.

Лекция 18 ЭМБОЛИЯ
Определение
Классификация
Тромбоэмболия легочной артерии
Тромбоэмболия сосудов большого круга кровообращения
Воздушная эмболия
Эмболия перенос током крови инородных частиц и закупорка ими просвета сосуда. Сами частицы называются эмболами.
В зависимости от направления движения эмбола различают:
обыкновенную (рртоградную) эмболию (перемещение эмбола по току крови);
ретроградную эмболию (движение эмбола против тока крови под действием силы тяжести);
парадоксальную эмболию (при наличии дефектов в меж-предсердной или межжелудочковой перегородке эмбол из вен большого круга, минуя легкие, попадает в артерии).
Патогенез эмболии нельзя свести только к механическому закрытию просвета сосуда. В развитии эмболии огромное значение имеет рефлекторный спазм как основной сосудистой магистрали, так и ее коллатералей, что вызывает тяжелые дисциркуляторные нарушения.
Локализация эмболии зависит от места возникновения и размера эмбола.
Образование эмбола в венах большого круга кровообращения. Эмболы, которые образуются в венах большого круга кровообращения или в правой половине сердца, закупоривают артерии
малого круга, за исключением случаев, когда они настолько малы, что могут проходить через легочный капилляр. Место закупорки в легочных сосудах зависит от размера эмбола.
Эмболы, которые возникают в ветвях портальной вены, вызывают нарушения кровообращения в печени.
Образование эмбола в сердце и артериях большого круга кровообращения: эмболы, возникающие в левой половине сердца и артериях большого крута кровообращения, вызывают эмболию в дистальных отделах большого круга.
Тромбоэмболия: отрыв фрагмента тромба и перенос его током крови наиболее частая причина эмболии.
Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА).
Наиболее серьезное осложнение тромбоэмболии это легочная эмболия, которая может вызывать внезапную смерть. Легочная эмболия наиболее часто наблюдается при следующих состояниях, которые предрасполагают к возникновению флебот-ромбоза:
т после хирургических вмешательств в раннем послеоперационном периоде развивается тромбоз глубоких вен;
ранний послеродовой период;
длительная иммобилизация в кровати;
сердечная недостаточность;
использование оральных контрацептивов. Клинические проявления и значение ТЭЛА.
Размер эмбола наиболее значимый фактор, определяющий степень клинических проявлений эмболии легочных артерий и ее значение.
Массивные эмболы. Большие эмболы могут останавливаться на выходе из правого желудочка или в стволе легочной артерии, где они создают преграду циркуляции крови и внезапную смерть в результате пульмо-коронарного рефлекса. Обтурация эмболом крупных ветвей легочной артерии также может вызывать внезапную смерть в результате тяжелой вазоконстрикции всех сосудов малого круга кровообращения, которая возникает рефлекторно в ответ на появление тромбоэмбола в сосуде, или спазма всех бронхов.
Эмболы среднего размера. У здоровых людей бронхиальная артерия кровоснабжает паренхиму легкого, а функция легочной артерии главным образом обмен газа. Поэтому легочный эмбол средних размеров приведет к появлению области легкого, которая вентилируется, но не участвует в газообмене.
Маленькие эмболы. Обтурируют мелкие ветви легочной артерии и могут протекать без клинических симптомов это зависит от распространенности эмболии. В большинстве случаев эмболы распадаются под влиянием фибринолиза.
Тромбоэмболия сосудов большого круга кровообращения.
Причины: тромбоэмболия в сосудах большого круга кровообращения происходит при образовании эмбола в левой половине сердца или артерии большого калибра.
Клинические проявления и значение тромбоэмболии большого круга кровообращения определяются:
размером пораженного сосуда;
развитием коллатерального кровообращения;
чувствительностью ткани к ишемии.
Воздушная эмболия наблюдается при проникновении в кровоток достаточного количества воздуха (приблизительно 150 мл). Причины:
хирургические вмешательства или травмы внутренней яремной вены;
роды и аборты;
эмболия при переливании крови;
внутривенных инфузиях (капельницы);
рентгенконтрастных ангиографических исследованиях.
Воздушная эмболия происходит только при нарушении техники манипуляции. При неадекватно проводимой ИВЛ в условиях гипербарической оксигенации.
При попадании воздуха в кровоток он проходит через правый желудочек, где возникает пенистая смесь, которая сильно затрудняет кровоток, закрытие воздухом 2/3 капилляров легких вызывает смерть.

Лекция 19 ЭМБОЛИИ. МАЛОКРОВИЕ
Газовая эмболия
Жировая эмболия
Малокровие
Газовая эмболия азотом (декомпрессионный синдром).
Причины: декомпрессионный синдром.
На пузырьках азота в кровотоке адгезируются тромбоциты и активируют механизм свертывания крови. Возникающий диссеминированный внутрисосудистый тромбоз ухудшает ишемическое состояние тканей, вызванное закупоркой капилляров пузырьками газа. В тяжелых случаях возникает некроз ткани головного мозга, так как азот растворяется в тканях, богатых липидами, что приводит к смерти. В менее тяжелых случаях поражаются в первую очередь мышцы и нервы, их иннервирующие; это вызывает тяжелые спазмы мускулатуры с интенсивной болью.
Жировая эмболия.
Жировая эмболия возникает при попадании жировых капель в кровоток.
Хотя механизм попадания жировых капель в кровоток при разрыве жировых клеток кажется простым, есть еще несколько механизмов, от действия которых зависят клинические проявления жировой эмболии. Оказалось, что жировые капли в кровотоке могут увеличиваться в размере. Предполагается, что выброс катехоламинов в результате травмы приводит к мобилизации
свободных жирных кислот, благодаря которым происходит прогрессивное увеличение жировых капель. Адгезия тромбоцитов на жировых частицах ведет к их дальнейшему увеличению в размерах, что также приводит к тромбозу. Когда этот процесс происходит генерализованно, он эквивалентен синдрому диссеминированного внутрисосудистого свертывания.
Циркулирующие жировые капли первоначально попадают в капиллярную сеть легких. Большие жировые частицы (> 20мкм) остаются в легких и вызывают дыхательную недостаточность (диспноэ и нарушение обмена газов). Меньшие жировые глобулы проходят через капилляры легких и попадают в большой круг кровообращения. Типичные клинические проявления жировой эмболии:
появление на коже геморрагической сыпи;
возникновение острых рассеянных неврологических расстройств.
Возможность развития жировой эмболии должна учитываться при появлении:
дыхательных расстройств;
мозговых нарушений;
геморрагической сыпи на 13 день после травмы. Диагноз может подтверждаться при обнаружении жировых
капель в моче и мокроте. Приблизительно 10% пациентов с клиническими признаками жировой эмболии умирают. При аутопсии жировые капли можно обнаружить во многих органах, для чего необходимо специальное окрашивание препаратов на жиры.
Значение эмболии неоднозначно и определяется видом эмбо-ла, распространенностью эмболии и их локализацией.
Малокровие, или ишемия, уменьшение или прекращение притока артериальной крови к органу, ткани или части тела.
В зависимости от причин и условий возникновения различают следующие виды малокровия:
ангиоспастическое (вследствие спазма артерий в связи с действием различных раздражителей);
обтурационное (возникает в результате закупорки просвета артерий, связано с тромбозом или с эмболией артерий, а также с разрастанием соединительной ткани в просвете артерии при воспалении ее стенки);
компрессионное (в результате сдавления артерии при наложении жгута, при перевязке артерий лигатурой, а также при сдавлении опухолью, рубцом или увеличенным органом);
ишемия в результате перераспределения крови. Морфологические изменения в органах и тканях при всех видах ишемии так или иначе связаны с гипоксией или аноксией, т. е. с кислородным голоданием. В зависимости от причины, вызвавшей малокровие, внезапности ее возникновения, длительности и степени уменьшения притока артериальной крови различают острую и хроническую ишемию.
Факторы, определяющие исход и значение местного малокровия:
степени развития коллатералей;
состояния коллатеральных артерий;
эффективность функционирования сердечно-сосудистой системы;
скорость возникновения преграды;
восприимчивость ткани к ишемии;
метаболический уровень ткани.

Лекция 20 ИНФАРКТ
Определение Причины
Макроскопическая картина (форма, величина, цвет)
Виды инфаркта
Инфаркты внутренних органов
Инфаркт это мертвый участок органа или ткани, выключенный из кровообращения в результате внезапного прекращения кровотока (ишемии). Инфаркт разновидность сосудистого (ише-мического) коагуляционного либо колликвационного некроза
Причины развития инфаркта:
острая ишемия, обусловленная длительным спазмом, тромбозом или эмболией, сдавлением артерии;
функциональное напряжение органа в условиях недостаточного его кровоснабжения.
Макроскопическая картина инфарктов. Форма, величина, цвет и консистенция инфаркта могут быть различными.
Форма инфаркта. Обычно инфаркты имеют клиновидную форму. При этом заостренная часть клина обращена к воротам органа, а широкая часть выходит на периферию.
Величина инфарктов. Инфаркт может охватывать большую часть или весь орган (субтотальный или тотальный инфаркт) или обнаруживаться лишь под микроскопом (микроинфаркт).
Цвет и консистенция инфарктов. Если инфаркт развивается по типу коагуляционного некроза, то ткань в области омертвения
уплотняется, становится суховатой, бело-желтого цвета (инфаркт миокарда, почек, селезенки). Если инфаркт образуется по типу колликвационного некроза, то мертвая ткань размягчается и разжижается (инфаркт мозга или очаг серого размягчения).
зависимости от механизма развития и внешнего вида различают:
белый (ишемический) инфаркт (в результате полного прекращения притока артериальной крови в органах);
красный (геморрагический) инфаркт (из-за выхода в зоне инфаркта крови из некротизированных сосудов микроциркуляторного русла);
белый инфаркт с геморрагическим венчиком.
Различают асептический и септический инфаркты. Большинство инфарктов внутренних органов, не соприкасающихся с внешней средой, являются асептическими. Септические инфаркты возникают при попадании вторичной бактериальной инфекции в некротизированные ткани.
Микроскопически мертвый участок отличается потерей структуры, контуров клеток и исчезновением ядер.
Наибольшее клиническое значение имеют инфаркты сердца (миокарда), головного мозга, кишечника, легких, почек, селезенки.
В сердце инфаркт обычно белый с геморрагическим венчиком, имеет неправильную форму, встречается чаще в левом желудочке и межжелудочковой перегородке, крайне редко в правом желудочке и предсердиях. Омертвение может локализоваться под эндокардом, эпикардом, в толще миокарда или охватывать всю толщу миокарда. В области инфаркта на эндокарде нередко образуются тромботические, а на перикарде фибринозные наложения, что связано с развитием реактивного воспаления вокруг участков некроза.
В головном мозге выше виллизиева круга возникает белый инфаркт, который быстро размягчается (очаг серого размягчения мозга). Если инфаркт образуется на фоне значительных расстройств кровообращения, венозного застоя, то очаг омертвения мозга пропитывается кровью и становится красным (очаг красного размягчения мозга). В области ствола мозга ниже виллизиева круга также развивается красный инфаркт. Инфаркт локализуется обычно в подкорковых узлах, разрушая проводящие пути мозга, что проявляется параличами.
В легких в подавляющем большинстве случаев образуется геМморрагический инфаркт. Причиной его чаще служит тромбоэмболия, реже тромбоз при васкулите. Участок инфаркта хорошо отграничен, имеет форму конуса, основание которого обращено к плевре. На плевре в области инфаркта появляются наложения фибрина (реактивный плеврит). У острия конуса, обращенного к корню легкого, нередко обнаруживается тромб или эмбол в ветви легочной артерии. Омертвевшая ткань плотна, зерниста, темно-красного цвета.
В почках инфаркт белый с геморрагическим венчиком, конусовидный участок некроза охватывает либо корковое вещество, либо всю толщу паренхимы.
В селезенке встречаются белые инфаркты, нередко с реактивным фибринозным воспалением капсулы и последующим образованием спаек с диафрагмой, париетальным листком брюшины, петлями кишечника.
В кишечнике инфаркты геморрагические и всегда подвергаются септическому распаду, что ведет к прободению стенки кишки и развитию перитонита.
Инфаркт необратимое повреждение ткани, которое характеризуется некрозом как паренхиматозных клеток, так и соединительной ткани.
Скорость течения инфаркта и время, требуемое для окончательного заживления, изменяются в зависимости от размеров поражения. Маленький инфаркт может зажить в пределах 12 недель, для заживления большего участка может понадобиться 68 недель и больше.
Неблагоприятные исходы инфаркта: гнойное его расплавление, в сердце миомаляция и истинный разрыв сердца с развитием гемотампонады полости перикарда.
Значение инфаркта определяется локализацией, размерами и исходом инфаркта, но для организма всегда чрезвычайно велико прежде всего потому, что инфаркт ишемический некроз, т. е. участок органа выключается из функционирования.

Лекция 21 НАРУШЕНИЯ ЛИМФООБРАЩЕНИЯ
Определение
Декомпенсация лимфообращения
Значение
Нарушения лимфообращения клинически и морфологически проявляются главным образом в виде недостаточности лимфооттока, формы которой могут быть различными.
Первые проявления нарушения лимфооттока это застой лимфы и расширение лимфатических сосудов. Компенсаторно-приспособительной реакцией в ответ на застой лимфы является развитие коллатералей и перестройка лимфатических сосудов, которые превращаются в тонкостенные широкие полости (лим-фангиоэктазии).
Проявлением декомпенсации лимфообращения является лим-фогенный отек, или лимфедема. Лимфедема бывает:
местная (регионарная);
общая.
Как общая, так и местная лимфедема может быть по течению острой и хронической.
Хроническая местная лимфедема бывает врожденной и приобретенной.
Врожденная связана с гипоплазией или аплазией лимфатических узлов и сосудов нижних конечностей.
Приобретенная хроническая местная лимфедема развивается в связи со сдавлением (опухоль) или запустеванием лимфатических сосудов.
На фоне лимфедемы развивается стаз лимфы (лимфостаз), белковые тромбы, что сопровождается повышением проницаемости и даже разрывом лимфатических капилляров и лимфор-реей.
С внутренней лимфорреей связано развитие хилезного асцита и хилоторакса.
Хилезный асцит накопление хилезной жидкости в брюшной полости при резком застое лимфы в органах или при повреждении лимфатических сосудов кишечника и его брыжейки. Хилезная жидкость белая, напоминает молоко.
Хилоторакс накопление хилезной жидкости в плевральной полости в связи с:
повреждением грудного протока во время операции или при введении лекарственных препаратов;
обтурацией его тромбом или сдавлением опухолью.
Значение недостаточности лимфатической системы определяется прежде всего нарушениями тканевого метаболизма.

Лекция 22 НАРУШЕНИЯ СОДЕРЖАНИЯ ТКАНЕВОЙ ЖИДКОСТИ
Определение Отек Виды отеков
Тканевая жидкость бедна белками (12 %, не более) и связана в клетках с белковыми коллоидами, а в соединительной ткани с белками и гликозаминогликанами основного вещества. Основная ее масса находится в межклеточном веществе. Нарушения содержания тканевой жидкости выражаются либо в его увеличении, либо уменьшении.
Отек представляет собой избыточное накопление тканевой жидкости. Отечная жидкость, или транссудат, прозрачна, содержит не более 2 % белка.
Местный, или ограниченный, отек.
Обмен жидкости через нормальную капиллярную стенку ограничен и регулируется противоположными силами:
капиллярное гидростатическое давление направляет жидкость из сосуда;
осмотическое коллоидное давление плазмы возвращает ее обратно.
Виды отеков.
Аллергический отек. Острые аллергические реакции вызывают местный выброс вазоактивных веществ типа гистамина, которые
расширяют просвет сосудов микроциркуляторного русла и вызывают увеличение капиллярной проницаемости.
Отек вследствие венозного застоя. Степень выраженности венозного застоя зависит от интенсивности коллатеральной венозной циркуляции в этой области. В тех случаях, когда венозный застой сопровождается полной несостоятельностью дренажной функции вен, развивается сильный отек и кровоизлияния, поскольку увеличено гидростатическое давление, сопровождающееся разрывом капилляров. Когда дренажная функция вен нарушена частично, отек менее выражен.
Отек вследствие лимфатического застоя. Когда лимфатический дренаж нарушен, небольшое количество белка, который выходит из капилляров путем пиноцитоза и в результате ультрафильтрации, не удаляется и накапливается в интерстициальном пространстве.
Общий отек возникает в результате увеличения общего числа ионов натрия и воды в организме при задержке их почками, когда уровень клубочковой фильтрации уменьшен или увеличена секреция альдостерона. Баланс ионов натрия регулируется многими механизмами:
фильтрацией ионов натрия в клубочках и реабсорбция ионов натрия в проксимальных и дистальных извитых канальцах;
дальнейшая его утилизация в дистальных извитых канальцах регулируется ренин-ангиотензин-альдостероновой системой.
Сердечный отек. Сердечная недостаточность сопровождается уменьшением левожелудочкового выброса крови. Уменьшение выброса крови в большой круг кровообращения ведет к уменьшению фильтрационного давления в клубочках, стимуляции юкстагломерулярного аппарата и секреции ренина. Ренин в свою очередь стимулирует увеличение производства альдостерона посредством ангиотензина, обеспечивая задержку ионов натрия и воды, что приводит к возникновению общего отека.
Гипопротеинемический отек. При гипопротеинемии уменьшается осмотическое коллоидное давление плазмы. В результате потери жидкости в сосудистой системе и уменьшения объема плазмы происходит рефлекторный спазм почечных сосудов, что ведет к гиперсекреции ренина, вторичному альдостеронизму, задержке ионов натрия и воды почками и развитию общего отека.
Почечный отек. При остром гломерулонефрите уровень клубочковой фильтрации заметно уменьшен, что ведет к задержке ионов натрия и воды и развитию умеренного отека. В отличие от других видов общего отека при остром гломерулонефрите обычно
вначале появляются отеки в тканях, окружающих глаза, на веках, а затем они распространяются на кисти рук, стопы.
Другие болезни почек, сопровождающиеся нефротическим синдромом и значительной потерей белка с мочой, приводят к гипопротеинемии и сопровождаются массивным общим отеком.
Отек легких. Легочное кровообращение функционирует при низком гидростатическом давлении. Когда оно становится выше, чем коллоидное осмотическое давление плазмы, небольшое количество жидкости выходит из легочных капилляров. Выход жидкости из легочного капилляра в альвеолы назван отеком легких. Легкие при отеке тяжелые, "увеличены в размерах, приобретают тестоватую консистенцию, с поверхности разреза стекает большое количество прозрачной, розоватой, мелкопенистой жидкости. Отечная жидкость вначале скапливается в межуточной ткани (строме), а затем в альвеолах. Отек нарушает газообмен в легких и в тяжелых случаях вызывает гипоксию и смерть.
Отек мозга наблюдается при самых разнообразных повреждениях головного мозга. Жидкость собирается во внеклеточном пространстве белого вещества. Отечная жидкость физически разрывает нервные связи, вызывая преходящие острые мозговые нарушения. Повышение внутричерепного давления приводит к головной боли и отеку оптического диска зрительного нерва (папиллэдема). Головной мозг увеличен, субарахноидальные пространства и желудочки расширены и заполнены прозрачной жидкостью. Отек мозга нередко сочетается с его набуханием, которое в ряде случаев доминирует. При набухании мозга происходит резкая гидратация его вещества, извилины сглаживаются, полости желудочков уменьшаются. При отеке мозга жидкость накапливается вокруг сосудов и клеток (периваскулярный и перицеллюлярный отеки), при набухании мозга отмечаются набухание астроцитов, деструкция глиальных волокон, распад миелина. Происходит повышение внутримозгового и внутричерепного давления. Значительное увеличение давления может смещать височную долю вниз в отверстие намета мозжечка (грыжа намета) или смещать миндалики мозжечка в большое затылочное отверстие (миндаликовая грыжа), что может вызвать смерть вследствие сдавления сосудодвигательного центра в стволе мозга.
Отек серозных полостей. Накопление отечной жидкости в пределах сердечной сумки и плевральной полости может нарушать нормальную работу сердца и расправление легких. Жидкость, накапливаясь в брюшной полости (асцит), вызывает растяжение брюшной стенки и обычно существенно не нарушает нормальной функции органов брюшной полости.

Лекция 23 КОМПЕНСАТОРНО-ПРИСПОСОБИТЕЛЬНЫЕ ПРОЦЕССЫ
Гипертрофия
Гиперплазия
Регенерация
Организация
Метаплазия
Гипертрофия увеличение размеров органа или ткани за счет увеличения размера каждой клетки.
По патогенезу выделяют следующие формы гипертрофии:
рабочая, или компенсаторная (причиной ее является усиленная нагрузка, предъявляемая к органу или ткани);
викарная, или заместительная (развивается в парных органах или при удалении части органа);
гормональная, или нейрогуморальная (примером физиологической гормональной гипертрофии может служить гипертрофия матки при беременности. В условиях патологии гормональная гипертрофия возникает в результате нарушений функции эндокринных желез).
Выделяют также патологическую гипертрофию, которая возникает при отсутствии соответствующего стимула, увеличенной функциональной потребности. Миокардиальная гипертрофия, происходящая без видимой причины (при отсутствии гипертензии, пороков клапанов и врожденных болезней сердца), рассматривается как пример патологической гипертрофии и носит название гипертрофической кардиомиопатии.
Гиперплазия увеличение размеров органа или ткани в результате увеличения числа составляющих их клеток. Гиперплазия наблюдается при стимуляции митотической активности клеток, что приводит к увеличению их числа. Различают:
реактивную, или защитную, гиперплазию;
нейрогуморальную, или гормональную, гиперплазию;
заместительную (компенсаторную) при потере крови. Реактивная, или защитная, гиперплазия возникает в иммуно-
компетентных органах в тимусе, селезенке, лимфатических узлах, красном костном мозге, миндалинах, лимфатическом аппарате кишечника и др.
Гормональная гиперплазия возникает в органах-мишенях под действием гормонов. Она может наблюдаться и в норме.
регенерация восстановление структурных элементов ткани взамен погибших.
В биологическом смысле регенерация представляет собой приспособительный процесс, выработанный в ходе эволюции и присущий всему живому.
Различают три вида регенерации:
физиологическую (образующиеся клетки дифференцируются и заменяют потерянные в процессе нормальной жизнедеятельности клетки);
репаративную (восстановление клеток и тканей взамен погибших в результате различных патологических процессов);
патологическую (извращение регенераторного процесса, нарушение смены фаз пролиферации и дифференцировки).
Морфогенез регенераторного процесса складывается из двух фаз пролиферации и дифференцировки. В фазу пролиферации размножаются молодые, недифференцированные клетки. Эти клетки называются камбиальными, стволовыми клетками или клетками-предшественниками. В фазу дифференцировки молодые клетки созревают, происходит их структурно-функциональная специализация.
Клетки организма на основании их регенераторной способности делятся на три группы:
лабильные (делятся активно в течение всей жизни, являясь источником для восстановления клеток, которые непрерывно погибают);
относительно стабильные (имеют длительный срок существования и поэтому характеризуются низкой митотической активностью);
постоянные (не имеют никакой способности митотическо-го деления в постнатальной жизни).
Регенерация кровеносных сосудов протекает неоднозначно в зависимости от калибра. Регенерация сосудов микроциркулятор-ного русла капилляров, венул, артериол может происходить путем почкования или аутогенно. Крупные сосуды не обладают достаточными пластическими свойствами. Поэтому при повреждении их стенки восстанавливаются лишь структуры внутренней оболочки, ее эндотелиальная выстилка. Элементы средней и наружной оболочек восстанавливаются за счет рубцевания.
Регенерация соединительной ткани. Процесс заживления дефекта ткани путем формирования рубца делится на несколько стадий:
подготовка (удаление некротического детрита);
разрастание грануляционной ткани (фаза пролиферации клеток грануляционная ткань заполняет поврежденную область, по мере того как некротический детрит удаляется);
синтез фибронектина;
созревание (содержание коллагена прогрессивно увеличивается со временем);
сокращение и уплотнение (заключительная стадия заживления путем формирования рубца).
Регенерация эпителия осуществляется полностью, так как он обладает высокой регенераторной способностью. Осуществляется по типу регенерационной гипертрофии: в участках повреждения ткань замещается рубцом, а по периферии его происходит гиперплазия и гипертрофия клеток паренхимы. В железах внутренней секреции восстановительные процессы представлены неполной регенерацией.
Заживление ран кожи.
Типы повреждений кожи: ссадина, разрез и разрыв; раны с дефектами эпидермиса.
Заживление первичным натяжением (чистые резаные и рваные раны, в которых края раны находятся на близком расстоянии друг от друга).
Заживление вторичным натяжением (в рваных ранах, когда невозможно добиться сопоставления краев раны; когда в ране присутствует чужеродный материал; когда произошел обширный некроз тканей; когда рана инфицирована).
Факторы, нарушающие процесс регенерации:
нарушение синтеза коллагена;
наличие чужеродных частиц, некротической ткани;
инфекция;
нарушение кровотока;
- уменьшение жизнеспособности клеток; сахарный диабет;
- чрезмерный уровень;
группа редких наследственных нарушений, в основе которых лежит нарушение формирования коллагена.
Регенерация костной ткани при переломе костей может происходить двумя путями в виде:
первичного костного сращения (при неосложненном костном переломе, когда костные отломки хорошо сопоставлены и неподвижны, отсутствует инфекция);
вторичного костного сращения (при нарушении местных условий регенерации кости расстройства кровообращения, обширные оскольчатые диафизарные переломы, подвижность отломков).
Регенерация ЦНС. В головном мозге новообразования нейроцитов не происходит.
Регенерация периферического нерва происходит за счет центрального отрезка, сохранившего связь с клеткой.
Регенерация мышечной ткани. Гладкие мышцы при небольших дефектах могут регенерировать достаточно полно. При больших повреждениях гладких мышц происходит рубцевание (неполная регенерация). Поперечнополосатые мышцы регенерируют лишь при сохранении сарколеммы путем почкования.
Организация это процесс замещения соединительной тканью нежизнеспособных тканей и инородных тел, когда массы подвергаются рассасыванию и одновременно в них врастает молодая соединительная ткань, превращающаяся затем в рубцовую.
1етаплазия это переход одного вида ткани в другой в пределах одного зародышевого листка. Метаплазия возникает из-за неправильной дифференцировки стволовых клеток. «Новая» метапластическая ткань структурно нормальна, так как имеется четкая клеточная организация. Метаплазия обратима.

Лекция 24 ЛИМФОИДНАЯ СИСТЕМА. МАКРОФАГИ
Определение
Центральные органы иммуногенеза
Периферические органы иммуногенеза
Лимфоциты
Макрофаги
Иммунный ответ осуществляется лимфоидной системой организма, которая делится на центральные и периферические органы иммуногенеза.
1ентральные органы иммуногенеза.
К центральным органам иммуногенеза относятся тимус и костный мозг, в которых во внутриутробном периоде возникают первоначальные, полустволовые лимфоидные клетки.
Периферические органы иммуногенеза.
К периферическим органам иммуногенеза относятся лимфатические узлы, селезенка, кольцо ПироговаВальдейера (миндалины глотки) и лимфатические фолликулы в стенках кишечника, в которых скапливаются зрелые лимфоциты, отвечающие на антигенную стимуляцию.
Периферическая кровь также содержит лимфоциты. Циркулирующие лимфоциты составляют пул клеток, которые непрерывно обмениваются с клетками периферической лимфоидной ткани.
Лимфоциты образуются в эмбриональном периоде из лимфоидного ростка в костном мозге. Лимфоциты можно классифицировать на основе места их развития:
Т-лимфоциты (тимус-зависимые) развиваются в тимусе;
В-лимфоциты, которые развиваются вне тимуса. В-лимфоциты развиваются у птиц в сумке Фабрициуса; функциональный эквивалент у человека эмбриональная печень или костный мозг.
Неактивные малые лимфоциты клетки приблизительно 810 мкм в диаметре с малым объемом цитоплазмы и сферическим ядром, занимающим почти всю клетку. Ядро содержит конденсированный хроматин, который выглядит выраженно базофильным при обычной окраске препаратов. Все неактивные популяции лимфоцитов сходны друг с другом морфологически и могут дифференцироваться только иммунологическими и им-муноморфологическими методами.
Т-лимфоциты возникают в эмбриональном тимусе. В постэмбриональном периоде после созревания Т-лимфоциты расселяются в Т-зонах периферической лимфоидной ткани. К этим зонам относятся:
паракортикальная зона лимфатических узлов и пространство между лимфоидными фолликулами;
периартериальные зоны лимфоидных фолликулов в белой пульпе селезенки.
После стимуляции (активации) определенным антигеном Т-лимфоциты преобразовываются в большие, активно делящиеся клетки, названные трансформированными Т-лимфоцитами, или Т-иммунобластами, из которых затем возникает исполнительное звено Т-клеток. Эффекторные Т-лимфоциты морфологически сходны с неактивными малыми лимфоцитами и часто называются сенсибилизированными, цитотоксическими клетками или Т-киллерами. Этот процесс преобразования Т-клеток составляет стадию развития (усиления) иммунного ответа, в течение которой несколько Т-клеток, несущих рецепторы, которые распознают данный специфический антиген, формируют многочисленный клон Т-клеток исполнительного звена.
Функции эффекторных Т-клеток: эффекторные Т-клетки играют важную роль в трех функциях иммунной системы:
клеточном иммунитете (включает два главных аспекта: цитотоксичные клетки, несущие поверхностные антигены,
вызывают прямое поражение клеток (цитотоксические или клетки-киллеры); выработка лимфокинов: исполнительные Т-клетки играют решающую роль в формировании иммунного ответа путем образования растворимых белков (лимфокинов));
регулировании активности В-клеток (два важных подтипа Т-лимфоцитов принимают участие в регулировании функции В-лимфоцитов. Хелперные Т-клетки помогают в активации и трансформации В-лимфоцитов и в синтезе иммуноглобулинов. Супрессорные Т-клетки ингибируют активацию В-клеток и регулируют синтез иммуноглобулинов);
гиперчувствительности замедленного типа.
Морфологическая идентификация субпопуляций Т-лимфоцитов: Т-лимфоциты и их подтипы морфологически не отличаются друг от друга или от В-лимфоцитов и характеризуются присутствием антигенов, которые действуют как иммунологические маркеры.
В-лимфоциты развиваются в функциональном эквиваленте сумки Фабрициуса птиц, проходя при этом сложный процесс, включающий в себя размножение и разделение на классы. Затем В-лимфоциты распространяются током крови в В-области периферической лимфоидной ткани. К этим областям относятся:
реактивные центры фолликулов и синусы мозгового слоя лимфатических узлов;
реактивные центры в фолликулах белой пульпы селезенки. Трансформация В-клеток: после стимуляции специфическим антигеном В-лимфоциты трансформируются в плазматические клетки. Образование циркулирующих антител, специфичных для антигенов, основа приобретенного иммунитета, названного гуморальным иммунитетом.
Морфологическая идентификация В-клеток плазматические клетки являются эффекторными (исполнительными) В-клетками. Плазмоциты имеют характерное морфологическое строение.
«Нулевые» клетки (NK-клетки и К-клетки).
«Нулевые» клетки это гетерогенная группа лимфоцитов, не обладающих способностью формировать Е-розетки и не несущих поверхностного иммуноглобулина. Популяция «нулевых» клеток представляет собой Т- и В-клетки, находящиеся на ранних этапах дифференцировки.
Некоторые «нулевые» клетки обладают цитотоксической активностью и названы естественными киллерами (NK-клетками); другие (названные К-клетками) участвуют в разрушении клеток с помощью антител (антителозависимая клеточная цитоток-сичность).
Имеются доказательства, что активность, которую проявляют NK-клетки и К-клетки, это 2 различных функции одного типа клеток. NK клетки могут играть защитную роль при опухолевом процессе, устраняя потенциально неопластические клетки.
Макрофаги отличаются от лимфоцитов, но также играют важную роль в иммунном ответе. В крови они названы моноцитами; в тканях гистиоцитами или тканевыми макрофагами. Исследование гемопоэза в костном мозге животных и человека установило, что все макрофаги возникают из предшественников моноцитов в костном мозге.
Идентификация макрофагов: макрофаги содержат многочисленные цитоплазматические ферменты и могут быть идентифицированы в тканях гистохимическими методами, которые обнаруживают эти ферменты.
Функции макрофагов включают в себя:
фагоцитоз (неиммунный и иммунный);
«обработку» антигенов;
взаимодействие с цитокинами.

Лекция 25 ИММУНОГЛОБУЛИНЫ. КОМПЛЕМЕНТ
Иммуноглобулины
Комплемент
Иммуноглобулины синтезируются плазматическими клетками, которые образуются из трансформированных, стимулированных антигеном В-лимфоцитов (В-иммунобластов).
Структура иммуноглобулинов: большинство молекул иммуноглобулинов составлены из двух тяжелых (Н) цепей и двух легких (L) цепей, соединенных дисульфидными связями.
Каждая цепь имеет постоянный и вариабельный участок. Постоянный участок остается постоянным в последовательности аминокислот и антигенности в пределах данного класса иммуноглобулинов; вариабельный участок, напротив,- характеризуется большой непостоянностью последовательности аминокислот. Именно в вариабельной части цепи происходит реакция соединения с антигеном.
Производство антител начинается после активации В-клеток антигеном. Максимальная концентрация антител в сыворотке наблюдается с 1 по 2 неделю и затем начинает снижаться. Непрерывное присутствие свободного антигена поддерживает ответ до тех пор, пока увеличение уровня антител не приведет к усиленному удалению антигена и, таким образом, прекращению стимуляции В-клеток.
Распознавание антигенов и основы разнообразия антигенных рецепторов.
Огромное количество Т-клеток распознает огромное количество разнообразных антигенов. Специфическое распознавание антигена осуществляется лимфоцитами, которые имеют рецепторы для антигена на их поверхностях. Существует огромное количество рецепторов с отличающейся специфичностью, реагирующих со всем диапазоном известных антигенов, но каждый лимфоцит имеет рецепторы только для единственного антигена. Антигенными рецепторами В-лимфоцитов являются иммуноглобулины. Действие механизма перестройки генов приводит к появлению разнообразных молекул иммуноглобулинов, которые служат как рецепторы для антигенов на поверхности клетки и в конечном счете представляют собой специфический иммуноглобулин (антитело), который будет секретироваться плазматическими клетками после возникновения иммунного ответа. Т-лимфоциты также имеют рецепторы для антигенов, и популяции Т-клеток имеют подобную степень разнообразия. Рецептор Т-клетки состоит из пары полипептидных цепей (б- и в-цепи), при этом каждая цепь имеет вариабельный и постоянный участок, таким образом рецептор подобен рецептору В-клетки.
Антитела могут участвовать в следующих реакциях:
преципитации;
агглютинации;
опсонизации;
нейтрализации;
клеточной цитотоксичности;
разрушения клеток с участием комплемента.
Юмплемент это система плазматических белков (С1 С9), которые существуют в неактивной форме и составляют приблизительно 10% глобулинов крови. Активация комплемента может происходить одним из 2 путей:
классический путь: активация комплемента начинается при взаимодействии IgM или IgG с антигеном. Взаимодействие антитела с антигеном приводит к фиксации С1 к Fc-части молекулы антитела. При этом образуется Clq и возникает каскадная реакция;
альтернативный путь (пропердиновый путь): отличается от классического пути только механизмом активации и ранними реакциями.
Активация комплемента связана с острым воспалительным ответом, характеризуемым вазодилятацией, увеличением сосудистой проницаемости и экссудацией жидкости. Антиген удаляется путем иммунного фагоцитоза или мембранным лизисом, который вызывает конечный продукт каскада комплемента.
Рецепторы к комплементу были обнаружены на поверхности большинства клеток (нейтрофилов, макрофагов, В-лимфоцитов, эритроцитов и лейкоцитов).

Лекция 26 ИММУНИТЕТ
Характеристики иммунного ответа
Толерантность к собственным антигенам
Антигены
Типы иммунного ответа
Иммунная гиперчувствительность (I типа, II типа)
Гиперчувствительность III типа Гиперчувствительность IV типа
1арактеристики иммунного ответа.
Иммунный ответ характеризуется:
специфичностью;
потенцированием;
иммунологической памятью.
Эти особенности отличают иммунный ответ от других неспецифических ответов хозяина (острого воспаления и неиммунного фагоцитоза).
Толерантность к собственным антигенам.
Концепция «своего» и «чужого» является центральной в иммунологической реактивности. Неспособность отвечать на собственные антигены названа естественной толерантностью. Этот феномен предотвращает разрушение собственных тканей иммунной системой хозяина. ,
Механизмы естественной толерантности полностью не раскрыты, имеется две основных теории, объясняющие данный феномен:
клоналъное стирание. Согласно этой теории толерантность возникает путем элиминации в эмбрионе тех клонов лимфоцитов, которые способны распознавать собственные
антигены, поэтому в постнатальном периоде в организме нет клеток, способных отвечать на собственные антигены;
образование клеток-супрессоров: эта теория предполагает, что естественная толерантность возникает в результате образования определенных клеток-супрессоров (лимфоцитов), которые ингибируют иммунный ответ на собственные антигены.
Специфичность иммунного ответа зависит от способности иммунной системы произвести почти неограниченное число антител и в такой же степени разнообразный ассортимент Т-лимфоцитов, несущих специфические рецепторы к антигенам на своей поверхности. Антиген вызывает ответ специфических В- или Т-лимфоцитов, которые являются запрограммированными на реакцию против данного антигена.
1нтигены молекулы, вызывающие иммунный ответ при попадании в организм хозяина, который распознает их как «чужие».
Антигенные детерминанты (эпитопы). Определенная часть антигена, или гаптена, которая реагирует с иммунной системой, названа антигенной детерминантой или, эпитопом. Обычно это маленькая часть молекулы и часто состоит только из нескольких (от четырех до восьми) аминокислот или сахарных остатков.
Типы антигенов:
внешние антигены, т. е. попадать в организм извне;
внутренние антигены возникают из поврежденных молекул организма;
скрытые антигены, т. е. определенные антигены анатомически отделены от иммунной системы гисто тематическими барьерами еще на ранних этапах эмбриогенеза.
Распознавание антигенов.
Чтобы развился иммунный ответ, внешние антигены сначала должны распознаться иммунной системой. Механизмы распознавания недостаточно изучены, они зависят от характера (типа) антигена, пути проникновения его в организм и т. д. Оптимальный иммунный ответ на наибольшее количество антигенов возникает только после взаимодействия антигена с макрофагами, Т- и В-лимфоцитами.
_1ипы иммунного ответа.
Первичный иммунный ответ возникает при первой встрече со специфическим антигеном. Хотя антиген распознается почти сразу после попадания в организм, проходит несколько дней, прежде чем выработается достаточное количество иммуноглобулина, чтобы можно было обнаружить увеличение уровня иммуноглобулинов в сыворотке. В течение этого латентного периода те В-клетки, с рецепторами которых прореагировал специфический антиген, проходят от шести до восьми последовательных циклов деления, прежде чем образуется достаточно большой клон плазматических клеток, секретирующих антитела. IgM первый иммуноглобулин, вырабатываемый в течение первичного ответа; затем вырабатывается IgG. Переключение от синтеза IgM к IgG или других иммуноглобулинов происходит как нормальное явление при активации В-клеток и происходит в результате переключения генов тяжелых цепей.
Иммунологическая память существенный компонент иммунного ответа, потому что она обеспечивает усиленный, более эффективный ответ на второе и последующие попадания антигена в организм.
Вторичный иммунный ответ возникает при повторной встрече с антигеном. Повторное распознавание происходит немедленно, и производство иммуноглобулинов сыворотки, выявляемое при лабораторных исследованиях, происходит более быстро (за 23 дня), чем при первичном ответе. IgG основной иммуноглобулин, секретируемый во время вторичного ответа.
Аномалии иммунного ответа.
Обычно иммунные реакции развертываются скрытно, при этом они приводят либо к полному разрушению антигенного агрессора, либо к частичному подавлению его патогенного действия, обеспечивая в организме состояние иммунитета. Однако при некоторых обстоятельствах эти реакции могут развиваться необычно.
jMMyHHaH гиперчувствительность.
Гиперчувствительность это патологическая чрезмерно сильная иммунная реакция на чужеродный агент, которая приводит к повреждению тканей организма. Выделяется четыре различных типа гиперчувствительности.
Гиперчувствительность I (немедленного) типа.
Механизм развития. Первое поступление антигена (аллергена) активирует иммунную систему, что приводит к синтезу антител IgE (реагины), которые имеют специфическую реактивность против данного антигена. Затем они фиксируются на поверхностной мембране тканевых базофилов и базофилов крови благодаря высокому сродству (аффинности) IgE к Fc-рецепторам. При последующем введении того же самого антигена происходит взаимодействие антитела (IgE) и антигена на поверхности тканевых базофилов или базофилов крови, что вызывает их де-грануляцию. В ткани выходят вазоактивные вещества, которые вызывают вазодилятацию, увеличение сосудистой проницаемости и сокращение гладкой мускулатуры. Эозинофилы активируют как свертывание крови, так и систему комплемента, и способствуют дальнейшей дегрануляции базофилов крови и тканевых базофилов.
Нарушения, возникающие при гиперчувствительности I типа.
Местные проявления:
при попадании аллергена в кожу возникает немедленное покраснение, отек и зуд; в некоторых случаях развиваются острый дерматит или экзема;
в слизистой оболочке носа возникает вазодилятация и гиперсекреция слизи (аллергический ринит);
легкие сокращение гладкой мускулатуры бронхов и гиперсекреции слизи, что приводит к острой обструкции дыхательных путей и удушью (аллергическая бронхиальная астма);
кишечник пероральное попадание аллергена вызывает сокращение мускулатуры и секрецию жидкости, что проявляется в виде спастических болей в животе и диареи (аллергический гастроэнтерит).
Системные проявления анафилаксия редкая, но чрезвычайно опасная для жизни системная реакция гиперчувствительности I типа. Попадание вазоактивных аминов в кровоток вызывает сокращение гладкой мускулатуры, распространенную вазодилятацию и увеличение сосудистой проницаемости с выходом жидкости из сосудов в ткани. Возникающие при этом периферическая сосудистая недостаточность и шок могут привести к смерти в течение нескольких минут (анафилактический шок).
Гиперчувствительность II типа.
Механизм развития. Гиперчувствительность II типа характеризуется реакцией антитела с антигеном на поверхности клетки-хозяина, которая вызывает разрушение этой клетки. Вовлеченный антиген может быть собственным, но по каким-то причинам распознанным иммунной системой как чужеродный (при этом возникает аутоиммунное заболевание).
Реакции с разрушением эритроцитов. Постгемотрансфузион-ные реакции антитела в сыворотке пациента реагируют с антигенами на переливаемых красных клетках, вызывая или опосредованный комплементом внутрисосудистый гемолиз, или отсроченный гемолиз в результате иммунного фагоцитоза селезеночными макрофагами.
Гемолитическая болезнь новорожденных развивается при проникновении через плаценту материнских антител, которые проявляют активность против антигенов эритроцитов плода (Rh и АВО) и разрушают их.
Реакции с разрушением нейтрофилов материнские антитела к антигенам нейтрофилов плода могут вызывать неонатальную -лейкопению, если они проникают через плаценту.
Реакции с разрушением тромбоцитов посттрансфузионные лихорадочные реакции и неонатальная тромбоцитопения могут возникать в результате факторов, описанных выше для лейкоцитов. Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура частое аутоиммунное заболевание, при котором образуются антитела против собственных антигенов мембраны тромбоцитов.
Реакции на базальной мембране антитела против антигенов базалъных мембран в почечных клубочках и легочных альвеол возникают при синдроме Гудпасчера. Повреждение ткани возникает в результате активации комплемента.
Стимуляция и ингибирование при гиперчувствительности. Некоторые авторы классифицируют ингибирование и стимуляцию, связанные с гиперчувствительностью, как V тип гиперчувствительности.
шперчувствительность III типа.
Механизм развития. Взаимодействие антигена и антитела может приводить к формированию иммунных комплексов, или местно в участке повреждения, или генерализованно в кровотоке. Накопление иммунных комплексов в различных участках организма активирует комплемент и вызывает острое воспаление и некроз.
Различается два типа иммунокомплексного повреждения:
при реакциях типа феномена Артюса некроз ткани происходит в участке введения антигена. Повторные введения антигена приводят к накоплению большого количества
преципитирующих антител в сыворотке. Последующее введение того же самого антигена ведет к формированию больших антиген-антительных комплексов, которые оседают локально в маленьких кровеносных сосудах, где они активируют комплемент, что сопровождается развитием тяжелой местной острой воспалительной реакции с кровоизлияниями и некрозом;
реакции типа сывороточной болезни, вызываемые также иммунокомлексным повреждением, встречаются чаще, чем реакции типа феномена Артюса. Течение реакций зависит от дозы антигена. Повторное поступление большой дозы антигена, например чужеродных белков сыворотки, лекарств, вирусных и других микробных антигенов, приводит к формированию в крови иммунных комплексов. В присутствии излишка антигена они остаются маленькими, растворимыми и циркулируют в кровотоке. В конечном счете они проходят через эндотелиальные поры мелких сосудов и накапливаются в их стенке, где они активируют комплемент и приводят к опосредованному комплементом некрозу и острому воспалению стенки сосуда (некротизирующий васкулит).
Диагностика иммунокомплексных заболеваний. Достоверный диагноз иммунокомплексного заболевания может быть установлен при обнаружении иммунных комплексов в тканях при электронной микроскопии. Редко большие иммунные комплексы могут быть видны при световой микроскопии. Иммунологические методы (иммунофлюоресценция и иммунопероксидазный метод) используют меченые анти-IgG, анти-IgM, анти-IgA или анти-комплементные антитела, которые связываются с иммуноглобулинами или комплементом в иммунных комплексах.
Гиперчувствительность IV (замедленного) типа.
Механизм развития. Этот тип опосредуется сенсибилизированными Т-лимфоцитами, которые или непосредственно проявляют цитотоксичность, или путем секреции лимфокинов. Реакции гиперчувствительности IV типа обычно возникают через 2472 ч после введения антигена сенсибилизированному человеку, что отличает данный тип от I типа гиперчувствительности, который часто развивается в пределах минут.
При гистологическом исследовании тканей, в которых протекает реакция гиперчувствительности IV типа, выявляется некроз клеток и выраженная лимфоцитарная инфильтрация.
Нарушения, возникающие при гиперчувствительности IV типа.
Гиперчувствительность замедленного типа имеет несколько проявлений:
при инфекционных заболеваниях, вызванных факультативными внутриклеточными микроорганизмами, морфологическим проявлением гиперчувствительности замедленного типа является эпителиоидно-клеточная гранулема с казеозным некрозом в центре;
т при тиреоидите Хашимото и аутоиммунном гастрите, связанном с пернициозной анемией, прямое действие Т-клеток против антигенов на клетках хозяина (эпителиальные клетки щитовидной железы и париетальные клетки в желудке) ведет к прогрессивному разрушению этих клеток;
при вхождении антигена в прямой контакт с кожей возникает локальный гиперчувствительный ответ IV типа, участок которого точно соответствует области контакта.
Морфологические изменения в органах при гиперчувствительности:
Лимфатические узлы увеличены в размерах, полнокровные. При IIII типах гиперчувствительности количество Т-лимфоцитов уменьшено. В синусах отмечается большое количество макрофагов. Если в ответ на антигенную стимуляцию развиваются преимущественно клеточные иммунные реакции (IV тип гиперчувствительности), то в лимфатических узлах в паракортикальной зоне пролиферируют в основном сенсибилизированные лимфоциты, а не плазмобласты и плазматические клетки. При этом происходит расширение Т-зависимых зон.
Селезенка увеличивается, становится полнокровной. При IIII типах гиперчувствительности на разрезе хорошо видны резко увеличенные большие серовато-розоватые фолликулы. При IV типе гиперчувствительности морфологическая перестройка аналогична изменениям, наблюдаемым в лимфатических узлах в Т-зонах.
Кроме того, в органах и тканях, в которых развивается реакция гиперчувствительности немедленного типа ГНТ (I, II, III типы), имеет место острое иммунное воспаление. Оно характеризуется быстротой развития, преобладанием альтеративных и экссудативных изменений.
При IV типе гиперчувствительности (ГЗТ) лимфоцитарная и макрофагальная инфильтрация в очаге иммунного конфликта являются выражением хронического иммунного воспаления.


Лекция 27 ОТТОРЖЕНИЕ ТРАНСПЛАНТАНТА
Факторы, ограничивающие трансплантацию тканей
Трансплантационные антигены Механизмы отторжения
Клинические типы отторжения
Факторами, ограничивающими трансплантацию тканей, являются иммунологические реакции против пересаженных клеток и наличие соответствующих донорских органов. При пересадке бессосудистых трансплантантов реакция иммунологического отторжения не появляется, так как отсутствие кровообращения в трансплантанте предотвращает контакт иммунных клеток с антигенами, а для развития иммунного ответа необходимо соприкосновение антигена с клетками иммунной системы
Трансплантационные антигены (антигены гистосовместимости). Иммунологическая реактивность против пересаженных клеток может быть направлена против большого количества антигенов на поверхностной мембране клеток.
Антигены на эритроцитах: хотя антигены ABO, Rh, MNS и других систем групп крови не являются собственно антигенами гистосовместимости, совместимость между эритроцитами донора и сывороткой реципиента очень важна и при переливаниях крови, и при трансплантации тканей.
Антигены на поверхности клеток тканей:
HLA-комплекс;
антигены HLA-комплекса (HLA человеческий антиген лейкоцитов);
антигены гистосовместимости.
У человека главный комплекс гистосовместимости (МНС) это участок хромосомы, содержащий гены, которые определяют синтез антигенов гистосовместимости находится на коротком плече 6 хромосомы.
Молекулярные классы МНС-региона молекулы, кодируемые МНС-областью, разделены натри класса: I, II и III.
Генетика. в клетках человека для каждого HLA-локуса имеются два аллеля (альтернативных формы гена), которые кодируют, соответственно, два HLA-антигена в клетке. Человек наследует одну аллель в каждом локусе от каждого родителя. Сложность системы HLA-антигенов объясняется существованием большого количества различных возможных аллелей для каждого локуса. Огромное число возможных комбинаций HLA-антигенов приводит к низкой вероятности того, что два индивидуума будут иметь идентичный тип HLA. Высокая степень совместимости редко наблюдается у двух неродственных людей, поэтому трансплантация органов родственников чаще имеет положительные результат, чем при трансплантации генетически не связанных органов. Другие антигены гистосовместимости факт наличия иммунологических реакций при пересаживании полностью HLA-совместимых тканей позволяет сделать вывод, что присутствуют другие активные антигены гистосовместимости в клетках, но они еще недостаточно изучены.
Механизмы отторжения трансплантанта.
При отторжении трансплантанта играют роль и гуморальные, и клеточные механизмы.
Гуморальные механизмы. Гуморальные механизмы опосредованы антителами, которые могут присутствовать в сыворотке реципиента перед трансплантацией или развиваться после пересадки чужеродной ткани. Гуморальные факторы повреждают пересаженную ткань путем реакций, которые эквивалентны реакциям гиперчувствительности II и III типов. Взаимодействие антител с антигеном на поверхности пересаженных клеток приводит к некрозу клеток, а накопление иммунных комплексов в кровеносных сосудах активирует комплемент, что приводит к развитию острого некротизирующего васкулита или хронического фиброза интимы с сужением сосудов. Иммуноглобулины и комплемент в таких препаратах можно обнаружить иммунологическими методами.
Клеточные механизмы. Клеточные механизмы отторжения вызывают Т-лимфоциты, которые становятся сенсибилизированными
к пересаженным антигенам. Эти лимфоциты вызывают повреждение клеток путем прямой цитотоксичности и путем секреции лимфокинов. Повреждение Т-клетками характеризуется некрозом паренхиматозных клеток, лимфоцитарной инфильтацией и фиброзом. Клеточные механизмы в процессе отторжения более важны, чем гуморальные.
Клинические типы отторжения трансплантанта.
Острейшее отторжение. Молниеносная реакция, протекающая в пределах нескольких минут после трансплантации и характеризующаяся тяжелым некротическим васкулитом с ишемическим повреждением пересаженного органа. Накопление иммунных комплексов и активация комплемента в стенке вовлеченных сосудов могут определяться иммунологическими методами.
Острое отторжение наблюдается довольно часто и может протекать от нескольких дней до месяцев после трансплантации. Острое отторжение характеризуется некрозом клеток и нарушением функций органа. При остром отторжении участвуют и гуморальные, и клеточные механизмы. Иммунные комплексы депонируются в мелких сосудах трансплантанта и вызывают острый васкулит, ведущий к ишемическим изменениям.
Хроническое отторжение наблюдается в наибольшем количестве пересаженных тканей и вызывает прогрессирующее ухудшение функции органа в течение месяцев или лет. При хроническом отторжении активируется клеточный иммунитет (IVтип гиперчувствительности), что приводит к прогрессивному уничтожению паренхиматозных клеток. В пораженной ткани развивается фиброз с лимфоцитарной инфильтрацией. В некоторых случаях присутствие хронического васкулита указывает на параллельное воздействие антител.

Лекция 28 АУТОИММУННЫЕ БОЛЕЗНИ
Определение
Механизмы, вовлеченные в процессы повреждения клеток
Иммунная система распознает собственные антигены организма как «свои» антигены и не реагирует на них (естественная толерантность). Аутоиммунные болезни возникают при нарушении этой естественной толерантности, что ведет к иммунному ответу против собственных антигенов.
Естественная толерантность к антигенам возникает при встрече иммунной системы с антигеном в эмбриональном периоде жизни.
Аутоиммунитет представляет собой поломку естественной толерантности с последующим возникновением специфического гуморального и/или клеточного ответа против собственных антигенов организма. Повреждение клеток при аутоиммунных болезнях вызвано и гуморальной, и клеточной гиперчувствительно-стью (типы И, III и IV).
Механизмы, вовлеченные в процессы повреждения клеток при
аутоиммунных болезнях, включают II, III и IV типы гиперчувствительности. II тип (цитотоксический) гиперчувствительности механизм, ответственный за большое количество органоспецифических болезней типа аутоиммунной гемолитической анемии и простой пузырчатки. При многих органоспецифичных аутоиммунных болезнях также играет важную роль гиперчувствительность
IV типа например, при тиреоидите Хашимото. Т-клеточная прямая цитотоксичность является доминирующим механизмом повреждения клеток, даже при наличии антител против фолликулярных клеток в крови, которые, вероятно, способствуют некрозу клеток путем активации II типа (цитотоксического) гиперчувствительности. Стимулирующий эффект II типа гиперчувствительности ответствен за первичный гипертиреоидизм (болезнь Грейвса). Ингибирующий эффект II типа гиперчувствительности ответствен за тяжелую миастению, некоторые случаи ювениль-ного сахарного диабета, связанного с наличием антител против инсулиновых рецепторов, и за некоторые случаи пернициозной анемии, связанной с присутствием антител, которые ингибируют действие внутреннего фактора. III тип (иммунокомплексный) гиперчувствительности ответствен за многие системные аутоиммунные болезни, например, системную красную волчанку. Они характеризуются системным некротизирующим васкулитом.

Лекция 29 НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ИММУННОГО ОТВЕТА
Определение Диагностика Типы врожденного иммунодефицита
ранним проявлением недостаточности иммунной системы являются иммунодефицитные синдромы. Они могут быть первичными, обусловленными недоразвитием центральных и периферических органов иммуногенеза это врожденные или наследственные иммунодефицитные синдромы, или вторичными (приобретенными), возникающими в связи с болезнью или проводимым лечением.
Иммунный дефицит обычно подозревается при наличии рецидивирующих или оппортунистических инфекций.
Диагноз может подтверждаться соответствующими иммунологическими тестами, которые включают в себя:
определение уровней иммуноглобулинов сыворотки и уровня комплемента;
изучение периферических лимфоцитов крови;
изучение биопсийного материала лимфатических узлов. Врожденный (первичный) иммунодефицит.
Аплазия, гипоплазия тимуса сопровождаются дефицитом клеточного звена иммунитета или комбинированным иммунным дефицитом.
При аплазии (агенезии) тимус отсутствует полностью, при гипоплазии размеры его уменьшены, деление на кору и мозговое вещество нарушено, число лимфоцитов резко снижено. В селезенке размеры фолликулов значительно уменьшены, светлые центры и плазматические клетки отсутствуют. В лимфатических узлах отсутствуют фолликулы и корковый слой (В-зависимые зоны), сохранен лишь околокорковый слой (Т-зависимая зона).
Морфологические изменения в селезенке и в лимфатических узлах характерны для наследственных иммунодефицитных синдромов, связанных с дефектом как гуморального, так и клеточного иммунитета.
Все типы врожденного иммунодефицита редки. В настоящее время наиболее изученными являются:
тяжелый комбинированный иммунодефицит (ТКИ);
гипоплазия тимуса (синдром Дай Джоджа);
синдром Незелофа;
врожденная агаммаглобулинемия (болезнь Брутона);
общий вариабельный (переменный) иммунодефицит;
изолированный дефицит IgA;
иммунодефицита, связанные с наследственными заболеваниями (синдром Вискотта-Олдрича, синдром атаксии-теле-ангиоэктазии, синдром Блюма);
дефицит комплемента.
Тяжелый комбинированный иммунодефицит (ТКИ) характеризуется дефектом стволовых лимфоидных клеток, что приводит к нарушению образования и Т- и В-лимфоцитов. Нарушается процесс опускания тимуса с шеи в средостение. В нем резко снижено количество лимфоцитов. В сыворотке отсутствуют иммуноглобулины. Недостаточность и клеточного, и гуморального иммунитета является причиной разнообразных тяжелых инфекционных заболеваний, возникающих сразу после рождения, что приводит к ранней гибели (обычно на первом году жизни). Для лечения этих больных используется трансплантация костного мозга.
Гипоплазия тимуса (синдром Дай Джоджа) характеризуется недостатком Т-лимфоиитов в крови в тимус зависимых зонах лимфатических узлов селезенки. Общее количество лимфоцитов в периферической крови уменьшено. У больных обнаруживаются признаки недостаточности клеточного иммунитета, которые проявляются в виде тяжелых виоусных и грибковых инфекционных заболеваний в детстве. Активность Т-хелперов практически
отсутствует. Это состояние характеризуется отсутствием паращитовидных желез, неправильным развитием дуги аорты и лицевого черепа.
Т-лимфопения при синдроме Незелофа сочетается с нарушением их функции. Предполагается, что это происходит в результате нарушения созревания Т-клеток в тимусе. Синдром Незелофа отличается от синдрома Дай Джоджа характерной ассоциацией повреждений других структур, развивающихся из третьего и четвертого глоточных карманов. Тимусная гипоплазия успешно лечится методом трансплантации человеческого эмбрионального тимуса, что восстанавливает Т-клеточный иммунитет.
Врожденная агаммаглобулинемия (болезнь Брутона) генетически обусловленное рецессивное, связанное с X хромосомой заболевание, которое наблюдается главным образом у мальчиков и характеризуется нарушением образования В-лимфоцитов. В лимфатических узлах отсутствуют реактивные фолликулы и плазматические клетки. Недостаточность гуморального иммунитета проявляется в заметном уменьшении или отсутствии иммуноглобулинов в сыворотке. Тимус и Т-лимфоциты развиваются нормально и клеточный иммунитет не нарушается. Инфекционные заболевания у ребенка развиваются обычно во второй половине первого года жизни после того, как уровень пассивно переданных через материнское молоко антител падает. Лечение таких больных производится путем введения иммуноглобулинов.
Общий вариабельный иммунодефицит включает в себя несколько различных болезней, характеризуемых уменьшением уровня отдельных или всех классов иммуноглобулинов. Количество лимфоцитов в периферической крови, включая количество В-клеток, является обычно нормальным. Количество плазматических клеток обычно уменьшено, возможно, в результате дефекта трансформации В-лимфоцитов. Профилактическое введение гамма-глобулинов менее эффективно, чем при агаммаглобулинемии Брутона.
Изолированный дефицит IgA возникает в результате дефекта конечной дифференцировки плазматических клеток, секрети-рующих IgA. У большинства больных дефицит IgA протекает асимптоматически. Лишь у небольшого количества больных имеется предрасположенность к возникновению легочных и кишечных инфекций, так как у них определяется недостаток секреторного IgA в слизистых оболочках.

Лекция 30 ИММУНОДЕФИЦИТЫ
Иммунодефициты, связанные
с наследственными заболеваниями
Вторичные (приобретенные) иммунодефициты
Иммунодефициты, связанные с наследственными заболеваниями.
Синдром ВискоттаОлдрича наследственное рецессивное заболевание, связанное с X хромосомой, которое характеризуется экземой, тромбоцитопенией и иммунодефицитом. Дефицит Т-лимфоцитов может развиваться в ходе болезни, при этом уровень IgM в сыворотке снижен.
Атаксия-телеангиоэктазия наследственное заболевание, передающееся аутосомно рецессивно, характеризуемое мозжечковой атаксией, телеангйоэктазией кожи и дефицитами Т-лимфоцитов, IgA и IgE.
Синдром Блюма передается аутосомно рецессивно, проявляется в виде других дефектов в репарации ДНК. В клинике наблюдается дефицит иммуноглобулина и часто возникают лимфомы.
Дефицит различных факторов комплемента встречается редко. Наиболее часто наблюдается дефицит фактора С2. Проявления дефицита фактора СЗ клинически сходны с симптомами врожденной агаммаглобулинемии и характеризуются рецидивирующими бактериальными инфекционными заболеваниями в детстве. Дефицит ранних факторов комплемента (С1, С4 и С2) связан с возникновением аутоиммунных заболеваний, особенно системной красной волчанки. Дефицит конечных факторов комплемента
(С6, С7 и С8) предрасполагает к возникновению рецидивирующих инфекционных болезней, вызванных Neisseria.
Вторичный (приобретенный) иммунодефицит.
Морфология синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИД) не имеет специфической картины и отличается на разных этапах его развития. Изменения наблюдаются как в центральных, так и в периферических органах иммуногенеза (наиболее выражены изменения в лимфоузлах).
В тимусе может выявляться акцидентальная инволюция, атрофия. Наиболее частые причины акцидентальной инволюции это вирусные инфекции, интоксикации, стресс. При устранении причины этот процесс обратим. При неблагоприятном исходе происходит атрофия вилочковой железы.
Атрофия тимуса сопровождается коллапсом сети эпителиальных клеток, уменьшением долек паренхимы в объеме, петрификацией тимических телец, разрастанием волокнистой соединительной и жировой ткани. Резко снижено количество Т-лимфоцитов.
Лимфатические узлы в начальном периоде увеличены в объеме, а затем подвергаются атрофии и склерозу. Различают три морфологических стадии изменений при вторичном иммунодефиците:
фолликулярной гиперплазии;
псевдоангиоиммунобластной гиперплазии;
истощения лимфоидной ткани.
Фолликулярная гиперплазия характеризуется системным увеличением лимфатических узлов до 23 см. Морфометрически можно констатировать нарушение соотношения субпопуляций Т-клеток, но они вариабельны и не имеют диагностической
ценности.
Псевдоангиоиммунобластная гиперплазия характеризуется выраженной гиперплазией венул, структура фолликулов фрагмен-тирована либо не определяется. Происходит значительное уменьшение до 30% Т-лимфоцитов. Наблюдается непропорциональное нарушение соотношения субпопуляций лимфоцитов, что зависит в некоторой степени от причины, вызвавшей иммунодефицит. Для этой стадии иммунодефицита характерно развитие оппортунистических инфекций.
Истощение лимфоидной ткани сменяет на заключительном этапе иммунодефицита лимфоидную гиперплазию. Структура лимфатического узла на всем протяжении не определяется,
сохранены лишь капсула и его форма. Резко выражен склероз и гиалиноз пучков коллагеновых волокон. Популяция Т-лимфоцитов практически не выявляется, сохранены единичные имму-нобласты, плазмобласты и макрофаги. Для этой стадии иммунодефицита характерно развитие злокачественных опухолей.
Возникновение инфекционных заболеваний зависит от типа иммунодефицита:
дефицит Т-клеток предрасполагает к инфекционным болезням, вызванных вирусами, микобактериями, грибами и другими внутриклеточными микроорганизмами типа Рпеито-cystis carinii и Toxoplasma gondi;
дефицит В-клеток предрасполагает к гнойным бактериальным инфекционным болезням.
Саркома Калоши и злокачественные В-клеточные лимфомы наиболее частые злокачественные новообразования, которые развиваются у больных с иммунодефицитами.

Лекция 31 ХИМИЧЕСКИЙ ОНКОГЕНЕЗ
Действие канцерогенных веществ Пищевой онкогенез Гормональный онкогенез
Действие канцерогенных веществ.
Канцерогенные вещества это вещества, которые достоверно вызывают образование опухоли или по крайней мере вызывают увеличение частоты заболеваемости раком.
Большинство канцерогенных химических веществ вызывают изменения в ДНК, включающее повреждение пуриновых и пиримидиновых оснований, делецию хромосом, разрывы цепей и образование перекрестных связей. Небольшое количество канцерогенных химических веществ действуют эпигенетически, т. е. они вызывают изменения в регулирующих рост белках без нарушений в геноме. Остальные могут действовать синергично с вирусами (дерепрессия онкогенов) или могут служить промоторами для других канцерогенных веществ.
Полициклические углеводы. Первым описанным канцерогенным веществом была сажа. Были определены активные канцерогенные вещества в саже и угольной смоле это группа полициклических .углеводов, наиболее активными из которых были бензпирен и дибензантрацен.
Курение сигарет приводит к повышению риска возникновения рака легкого, мочевого пузыря, гортани и пищевода. Сигаретный дым содержит многочисленные канцерогенные вещества, наиболее важными из которых вероятно являются полициклические
углеводы (смолы). Вдыхаемые полициклические углеводы преобразовываются в печени при помощи микросомального фермента арилгидроксилазы в эпоксиды. Эти эпоксиды являются активными соединениями, связывающимися с гуанином в ДНК, что ведет к неопластическому преобразованию.
Воздействие ароматических аминов типа бензидина и нафтиламина вызывает увеличение частоты возникновения рака мочевого пузыря. Ароматические амины являются прокарциногенами, которые проникают в организм через кожу, легкие, и их карциногенный эффект проявляется в основном в мочевом пузыре. В организме они преобразовываются в карциногенные метаболиты, которые экскретируются почками.
Цикламаты и сахарин. Эти вещества являются искусственными подсластителями, которые широко используются больными с сахарным диабетом. Введение больших количеств этих веществ приводит к возникновению рака мочевого пузыря у экспериментальных животных.
Азокрасители. Эти красители раньше использовались как продовольственные окрашивающие вещества, пока не было доказано, что они вызывают развитие опухолей печени у крыс.
Афлатоксин это ядовитый метаболит, производимый грибом Aspergillusflavus, который, как предполагается, является основной причиной рака печени у людей. Гриб растет на неправильно хранимом продовольствии, особенно зерне и арахисе. Поступающий афлатоксин окисляется в печени, что приводит к появлению окончательного канцерогенного вещества, которое связывает гуанин в ДНК клеток печени. В больших количествах токсин вызывает острый некроз клеток печени, сопровождаемый регенераторной гиперплазией и, возможно, развитием рака.
Нитрозамины. Их способность реагировать с нуклеиновыми кислотами и цитоплазматическими макромолекулами обеспечивает теоретическую основу для их канцерогенного действия. Нитрозамины образуются путем преобразования нитритов в желудке. Нитриты находятся практически во всех продуктах, так как они часто используются как консерванты, главным образом в мясных продуктах ветчине, колбасе и т. д.
Бетельный лист. Жевание бетельного листа и бетельного ореха в Шри-Ланке и некоторых областях Индии связано с высокой заболеваемостью раком ротовой полости.
Противоопухолевые лекарства. Некоторые лекарства, используемые для лечения опухолей (алкилирующие агенты, типа цик-лофосфамида, хлорамбуцила, бисульфана и тиотефа) воздействуют на синтез нуклеиновых кислот и в опухолевых клетках,
и в нормальных клетках и могут вызывать онкогенные мутации. Лейкемия наиболее частое неопластическое осложнение химиотерапии рака.
Асбест широко использовался как изоляционный и огнеупорный материал и найден почти во всех постройках, возведенных в США с 1940 по 1970 г. Асбестоз также ведет к быстрой фиброзной пролиферации в плевре, что приводит к образованию волокнистых бляшек, которые вместе с фиброзом легочной ткани являются надежными радиологическими индикаторами запыле-ния легких асбестом. Асбест ответствен за возникновение двух типов злокачественных опухолей: злокачественная мезотелиома и бронхогенная карцинома.
Пищевой онкогенез.
Имеются доказательства возникновения опухолей под воздействием пищевых продуктов, которые не являются химическими канцерогенами. Медленное движение химуса по кишечнику приводит к увеличению числа и активности анаэробных бактерий, ферменты которых, как предполагается, вызывают дегидрогена-цию желчных кислот с образованием канцерогенных веществ. Медленный пассаж также продлевает время действия любых находящихся в пище канцерогенных веществ.
1ормональный онкогенез.
Эстрогены. У больных с гормонально-активными опухолями яичника (зернистоклеточная опухоль) или с постоянными нарушениями часто развивается рак эндометрия. Эстрогены вызывают гиперплазию эндометрия, которая сопровождается сначала цитологической дисплазией, переходящей затем в неоплазию.
Гормоны и рак молочной железы. Было доказано, что эстрогены так или иначе причастны к возникновению заболевания; было показано, что при введении мужским особям мышей эстрогенов они становятся в одинаковой степени восприимчивыми к возникновению рака.
Диэтилстилбэстрол. Этот синтетический эстроген использовался в высоких дозах с 1950 по 1960 г. для лечения угрожающего выкидыша. У детей, которые внутриутробно были подвержены влиянию диэтилстилбэстрола, было определено значительное увеличение заболеваемости светлоклеточной аденокарциномой, которая является редким раком влагалища и развивается у молодых женщин между 15 и 30 годами.
Стероидные гормоны. Использование оральных контрацептивов и анаболических стероидов иногда связывают с возникновением доброкачественных печеночноклеточных аденом. Также было описано несколько случаев возникновения печеночноклеточного рака.

Лекция 32 ОНКОГЕНЕЗ
Физический (лучевой) онкогенез Вирусный онкогенез Генетический онкогенез
Физический (лучевой) онкогенез.
Ультрафиолетовое излучение играет роль в возникновении различных видов рака кожи, включая плоскоклеточный рак, базальноклеточный рак и злокачественную меланому. Ультрафиолетовый свет, как полагают, стимулирует формирование связей между пиримидиновыми основаниями в молекуле ДНК. В норме измененная молекула ДНК быстро восстанавливается. Рак развивается при неэффективном функционировании механизмов репарации ДНК, что наблюдается у пожилых людей и у людей с пигментной ксеродермой.
Рентгеновское излучение. В 1950-х гг. полагали, что увеличенный тимус является причиной обструкции дыхательных путей у грудных детей. Поэтому грудные дети с респираторным дистресс-синдромом подвергались лучевой терапии шеи для уменьшения размеров тимуса, что привело к возникновению у большого количества этих детей папиллярного рака щитовидной железы через 1525 лет. Одним из осложнений радиотерапии злокачественных опухолей является развитие индуцированных излучением злокачественных новообразований, обычно сарком, через 1030 лет после лучевой терапии.
Радиоизотопы. Радиоактивный радий метаболизируется в организме по тому же самому пути, что и кальций, а, следовательно,
он попадает в кости, что и приводит к развитию остеосарком. Торотраст, радиоактивный препарат, накапливается в печени и увеличивает риск возникновения нескольких типов рака печени, включая ангиосаркому, печеночноклеточного рака и холангио-карциномы. Радиоактивный йод, который используется для лечения неопухолевых болезней щитовидной железы, приводит к увеличению риска развития рака, который возникает через 15 25 лет после лечения; риск такой терапии оценивается по характеру первичной болезни, терапевтическому эффекту и возрасту пациента.
Радиоактивное загрязнение. Вся доза облучения, получаемая человеком при рентген- и радиоизотопных исследованиях, исходящая от атомных электростанций и тому подобное, в настоящее время составляет менее 1% от общего облучения; остальная доза приходится на излучения радиоактивных пород, непосредственно земли и космических лучей (т. е. на неустранимое фоновое излучение).
Вирусный онтогенез.
ДНК- и РНК-вирусы могут стать причиной неоплазий. Присутствие вирусного генома в клетке можно выявить различными способами: методом гибридизации обнаруживаются вирусспецифичные последовательности нуклеиновых кислот; определение вирус-специфичных антигенов на инфицированных клетках; обнаружение вирусспецифичной мРНК.
Генетический онкогенез.
Новообразования с наследованием по законам Менделя: теоретически ответственные за возникновение опухолей гены могут быть доминантными или рецессивными. Если ген является доминантным, то при его наличии синтезируются молекулы, вызывающие образование опухоли. Если ген является рецессивным, то для развития опухоли необходимо отсутствие нормальных генов, необходимых для поддержания нормального контроля над ростом.
Ретинобластома это редкое злокачественное новообразование сетчатки, наблюдается у детей, и в 10% случаев оно является наследственным. Семейная форма имеет характерные особенности: обычно двусторонняя; при хромосомном анализе обязательно обнаруживается нарушение структуры длинного плеча 13 хромосомы; в некоторых случаях происходит спонтанное
выздоровление. При этом личности с регрессировавшей опухолью становятся носителями гена ретинобластомы и передают его потомству. Ретинобластома передается по доминантному типу в результате высокой частоты делеции первоначально нормальной 13 хромосомы.
Опухоль Вильмса (нефробластома) злокачественное новообразование почки, которое развивается главным образом у детей. Во многих случаях определяется делеция части 11 хромосомы.
Нейрофиброматоз (1 тип болезни Вон Реклингхаузена) эта опухоль характеризуется развитием множественных нейрофибром и пигментированных пятен неправильной формы на коже (цвета «кофе с молоком»).
Множественный эндокринный аденоматоз это заболевание проявляется доброкачественными новообразованиями в щитовидной, паращитовидных железах, гипофизе и мозговом веществе надпочечников.
Семейный полипоз кишечника полипоз кишечника, характеризуется наличием многочисленных аденоматозных полипов в толстой кишке. В конечном итоге развивается рак толстой кишки у всех больных, которым не выполняется колонэктомия.
Синдром невоидного базалъноклеточного рака это нарушение характеризуется дисгшастическими меланоцитарными невусами и базальноклеточным раком кожи.
Рак молочной железы родственники (матери, сестры, дочери) женщин, заболевших раком молочной железы в пременопаузном периоде, имеют повышенный риск возникновения рака молочной железы (в пять раз выше, чем в общей популяции).
Рак кишечника рак толстой кишки обычно наблюдается в семьях с наследственным семейным полипозом кишечника.

Лекция 33 УЧЕНИЕ ОБ ОПУХОЛЯХ
Теории развития Морфогенез
Теории развития опухолей.
Согласно теории моноклинального происхождения первоначальный канцерогенный агент вызывает мутации одиночной клетки, при делении которой затем возникает опухолевый клон, составляющий новообразование. Моноклональное происхождение новообразований было доказано на примере опухолей из В-лимфоцитов.
Теория «опухолевого поля». Канцерогенный агент, воздействуя на большое количество сходных клеток, может вызывать образование поля потенциально неопластических клеток. Новообразование может затем развиться в результате размножения одной или большого количества клеток внутри этого поля. Эта теория объясняет происхождение некоторых новообразований в коже, эпителии мочевыводящих путей, печени, молочной железе и кишечнике.
Теория генетических мутаций. Нарушения в геноме могут вызывать неоплазию, если повреждаются регулирующие рост гены. Опухолевая трансформация происходит в результате активации (или дерепрессии) специфических последовательностей ДНК, известных как рострегулирующие гены, или протоонкогены. Эти гены кодируют ряд факторов роста и рецепторов для факторов роста.
Теория вирусных онкогенов. Некоторые РНК-вирусы содержат последовательности нуклеиновых кислот, которые являются
комплементарными к протоонкогену и могут (при действии обратной транскриптазы) синтезировать вирусную последовательность ДНК, которая является по существу идентичной.
Эпигенетическая теория. Согласно эпигенетической теории основное клеточное повреждение происходит не в генетическом аппарате клетки, а в механизме регуляции активности генов, особенно в белках, синтез которых кодируют рострегулирующие гены. Различные уровни активности генов, которые ответственны за дифференцировку тканей, как предполагается, определяются наследуемыми эпигенетическими механизмами.
Теория отказа иммунного надзора. Согласно этой теории неопластические изменения довольно часто происходят в клетках организма. В результате повреждения ДНК неопластические клетки синтезируют новые молекулы (неоантигены, опухолевые антигены). Иммунная система организма распознает эти неоантигены как «чужие», что приводит к активации цитотоксического иммунного ответа, который уничтожает неопластические клетки. Клинически обнаруживаемые новообразования возникают только в том случае, если они не распознаются и не разрушаются иммунной системой.
Морфогенез опухолей.
Многократные толчки и многочисленные факторы. Кнудсен предложил теорию, согласно которой для развития опухоли необходимо два толчка. Первый связан с первой встречей с канцерогенным агентом этот момент называется инициирование, а канцерогенное вещество, вызывающее это изменение, инициатор. Второе воздействие, которое стимулирует неопластический рост, называется промоцией, а агент промотором. Сейчас доказан факт существования этих этапов многократных толчков (пять и более). Доказано, что очень многие факторы могут вызывать эти толчки и что каждый толчок производит изменения в геноме подвергающейся воздействию клетки, которые передаются потомству (т. е. неопластическому клону).. Период между первым толчком и возникновением клинически определяемой опухоли назван скрытым периодом.
Очень важно распознать предопухолевые повреждения, так как при удалении измененной ткани предупреждается развитие опухолей. Несмотря на то что гиперплазия и метаплазия не опасны в плане развития опухоли, постоянное воздействие патогенного фактора может привести к трансформации их в дисплазию, которая имеет высокий риск преобразования в опухоль.
Признаки дисплазии. Изменения ядра:
дисплазия характеризуется увеличением ядерно-цитоплазматического отношения;
увеличением содержания хроматина;
нарушение структуры и расположения хроматина (образование крупных глыбок);
нарушения строения ядерной мембраны (утолщение и сморщивание).
Изменения цитоплазмы:
цитоплазматические нарушения при дисплазии возникают из-за нарушения нормальной дифференцировки;
увеличение скорости деления клеток;
нарушенное созревание диспластические эпителиальные клетки сохраняют сходство с базальными стволовыми клетками, несмотря на продвижение их вверх в эпителии, т. е. нормальное дифференцирование (образование кератина) будет нарушено.
Эпителиальная дисплазия является предопухолевым состоянием, связанным с повышенным риском возникновения рака.
Риск возникновения инвазивного рака зависит от: выраженности дисплазии; продолжительности дисплазии; локализации дисплазии.
Различия между дисплазией и раком. Дисплазия и carcinoma in situ отличаются от истинного рака двумя важными свойствами: инвазивностью и реверсивностью.
Отсутствие инвазивности: аномальная ткань при дисплазии и carcinoma in situ не проникает через базальную мембрану.
Реверсивность: диспластическая ткань может иногда спонтанно возвращаться к нормальному состоянию, а рак является необратимым процессом. Однако тяжелая дисплазия может быть необратима.
Диагностика дисплазии.
Макроскопическое исследование. Эпителиальная дисплазия, включая carcinoma in situ, является обычно асимптоматической и во многих случаях при макроскопическом исследовании слизистой оболочки патологии не выявляется.
Микроскопическое исследование: мазки делаются путем соскабливания эпителия для цитологической диагностики. Микроскопическая оценка ядерных и цитоплазматических изменений в диспластической ткани позволяет поставить диагноз и определить степень выраженности дисплазии.

Лекция 34 МОРФОЛОГИЯ ОПУХОЛЕЙ
Органоидность
Атипизм
Относительная автономность Беспредельность роста Нецелесообразность Прогрессия
Органоидность.
Опухоль состоит из паренхимы и стромы. Паренхима собственная ткань опухоли, составляющая главную ее массу и определяющая ее рост и характер. Строма состоит из соединительной ткани; в ней проходят питающие опухоль сосуды и нервы.
Атипизм это совокупность биологических свойств, отличающих новообразованную ткань от исходной ткани. Приобретение опухолевой клеткой новых, не присущих нормальной клетке свойств получило название анаплазии, или катаплазии. Термин катаплазия наиболее принят в современной литературе. Различают:
морфологический;
функциональный;
антигенный атипизм;
атипизм обмена веществ (метаболический). Морфологический атипизм подразделяют на тканевой и клеточный.
Тканевой атипизм характеризуется нарушением размеров, формы и взаимоотношений тканевых структур. Нарушение взаимоотношения тканевых структур в опухолях из покровного
эпителия проявляется в том, что эпителиальный пласт кожи может располагаться в толще дермы, а не на поверхности. В опухолях мезенхимального происхождения пучки волокон отличаются длиной, толщиной, хаотичным расположением. Атипизм стромы может проявляться количественными и качественными характеристиками волокнистого компонента, а также соотношением клеточного и волокнистого компонентов. Тканевой атипизм наиболее характерен для зрелых, доброкачественных опухолей.
Клеточный атипизм на светооптическом уровне выражается в полиморфизме клеток, ядер и ядрышек, полиплоидии, изменении ядерно-цитоплазматического индекса в пользу ядер, появлении множества митозов.
В злокачественных новообразованиях нарушения дифференцировки определяются и в цитоплазме, и в ядре клетки. Эти изменения аналогичны таковым при дисплазии, но здесь они более выражены. Они включают плеоморфизм (многообразие форм клеток), увеличение размеров ядра, увеличение ядерно-цитоплазматического отношения, гиперхромию ядер, увеличение ядрышек, нарушение распределения хроматина в ядре, нарушение строения ядерной мембраны и др. Выраженность этих цитологических нарушений увеличивается по мере увеличения степени злокачественности.
Важным проявлением морфологического атипизма опухолевой клетки является патология митотического режима. Установлено, что в клетках опухоли нарушена продукция кейлонов, которые в нормальных условиях регулируют митотическую активность клеток и действуют как ингибиторы клеточного деления.
Атипизм ультраструктур, выявляемый при электронно-микроскопическом исследовании, выражается в увеличении числа преимущественно свободно лежащих рибосом, полисом, появлении аномальных митохондрий.
Нарушения в поверхностной мембране. К поверхностным изменениям мембраны в опухолевых клетках относятся:
нарушение активности ферментов мембраны;
уменьшение содержания гликопротеинов;
нарушения проницаемости, мембранного транспорта и электрического заряда;
разрушение микротрубочек и микрофиламентов цитоскелета.
Атипизм обмена веществ (метаболический) опухолевой ткани выражается в избыточном количестве нуклеиновых кислот, холестерина, гликогена. В опухолевой ткани гликолитические
процессы преобладают над окислительными, содержится мало аэробных ферментных систем, т. е. цитохромоксидазы, каталазы. Гликолиз сопровождается накоплением в тканях молочной кислоты. Это своеобразие обмена опухоли усиливает ее сходство с эмбриональной тканью, в которой также преобладают явления анаэробного гликолиза.
Продукты синтеза опухолевых клеток: синтез и секреция различных веществ опухолевыми клетками имеет важное значение по двум причинам:
их присутствие может указывать на существование новообразования в организме, т. е. они выступают в роли маркеров опухоли;
они могут привести к возникновению клинических проявлений (паранеопластических синдромов), не связанных с прямым влиянием опухоли на ткани.
Онкофетальные антигены это антигены, которые обычно экспрессируются только во внутриутробном периоде, но могут обнаруживаться на неопластических клетках.
Ферменты повышение активности в сыворотке простатспецифической кислой фосфатазы наблюдается при раке предстательной железы, обычно после прорастания капсулы железы опухолью.
Иммуноглобулины в новообразованиях из В-лимфоцитов часто синтезируются иммуноглобулины. Так как эти новообразования являются моноклональными, то синтезируется только один тип иммуноглобулинов.
Чрезмерная секреция гормонов в высокодифференцированных новообразованиях из эндокринных клеток часто наблюдается чрезмерный синтез гормонов. Повышенная продукция возникает не только благодаря увеличению числа клеток, но также и нарушению нормальных механизмов регуляции синтеза.
Эктопическая продукция гормонов синтез гормонов клетками, которые в норме их не синтезируют (так называемая эктопическая продукция гормонов), может наблюдаться в некоторых злокачественных новообразованиях. Это явление возникает в результате де-репрессии генов, связанных с неопластическим процессом.
Антигенный атипизм. Антигенная характеристика опухоли включает в той или иной степени три признака: утрату некоторых антигенов, свойственных нормальной исходной ткани; появление специфических опухолевых антигенов; сохранение некоторых антигенов исходной ткани.
Функциональный атипизм. Ряд опухолей, особенно зрелые (дифференцированные), могут сохранять функциональные особенности
клеток исходной ткани. Незрелые (недифференцированные) клетки опухоли могут терять способность выполнять функцию исходной ткани (органа), в то же время слизеобразование иногда сохраняется в резко анаплазированных раковых клетках (например, желудка).
Относительная автономность.
Автономность это самостоятельный, независимый от организма рост опухоли. Несмотря на то что опухоль кровоснабжает-ся из общего круга кровообращения, иннервируется ЦНС, подвержена гормональным влияниям, наблюдается ее независимость от многих факторов, оказывающих в норме регулирующее воздействие на процессы роста.
Гормональная зависимость новообразований: многие новообразования, которые не вызваны гормонами, тем не менее имеют гормональную зависимость роста. Клетки таких новообразований, как предполагается, имеют рецепторы на мембранах для связывания гормонов; когда действие гормона ограничивается, рост часто замедляется, но не останавливается. Эти свойства используются для лечения некоторых опухолей.
Беспредельность роста. Раковые клетки «бессмертны», они способны делиться бесконечно, сколько угодно раз (нормальные клетки максимально совершают лишь 30 делений порог Хайф-лика). Опухолевый рост прекращается лишь в результате гибели организма носителя опухоли.
Нарушение роста клеток один из главных признаков опухоли; он используется для определения доброкачественности или злокачественности новообразований.
Чрезмерная пролиферация клеток: неопластические клетки могут делиться более быстро, чем нормальные клетки.
Скорость роста и злокачественность скорость пролиферации неопластических клеток значительно варьируется. Некоторые новообразования растут настолько медленно, что рост их измеряется в годах; другие распространяются настолько быстро, что увеличение размера может наблюдаться в течение нескольких дней. Очевидно, что степень злокачественности новообразования зависит от скорости роста: чем быстрее опухоль растет, тем она злокачественнее.
Оценка скорости роста клинически скорость роста новообразования может измеряться временем, которое необходимо для
увеличения размеров опухоли в два раза. Это время изменяется от нескольких дней при лимфоме Беркитта до многих месяцев для большинства злокачественных эпителиальных новообразований и до многих лет для некоторых доброкачественных новообразований. Грубым гистологическим признаком скорости роста является митотический индекс, который обычно определяется как число митотических фигур на 1000 опухолевых клеток в наиболее активной области новообразования. Как правило, чем выше митотический индекс, тем больше скорость роста новообразования. Однако есть много исключений из этого правила. Более точные методы основаны на определении связанных с клеточным циклом антигенов типа циклинов и ЯАПК (ядерный антиген пролиферирующей клетки).
Целесообразность.
Опухолевый рост, не приносящий никакой пользы для организма, а, наоборот, угнетающий все защитно-приспособительные его системы, является абсолютно нецелесообразным в дарвиновском понимании.
Под прогрессией опухоли понимают стойкое необратимое качественное изменение одного или нескольких свойств опухоли. Согласно теории прогрессии опухолей отдельные свойства злокачественных опухолей могут значительно варьироваться, появляться независимо друг от друга и комбинироваться, что составляет основу независимой прогрессии различных признаков опухоли. В соответствии с теорией прогрессии доброкачественные опухоли представляют собой одну из стадий прогрессии, не всегда реализующуюся в виде злокачественной опухоли. Поэтому доброкачественные новообразования разделяют на опухоли с высоким и минимальным риском малигнизации. Независимость прогрессии отдельных свойств опухоли определяет непредсказуемость ее поведения. Примерами прогрессии опухолей служат переход доброкачественной опухоли в злокачественную (малиг-низация), превращение опухоли из гормонально-неактивной в гормонально-активную, развитие метастазов и т. п.

Лекция 35 МЕТАСТАЗЫ
Определение Виды метастазов Локализация
Метастазирование образование вторичных очагов опухолевого роста (метастазов) в результате распространения клеток из первичного очага в другие ткани. Метастазы возникают только из злокачественных новообразований.
Метастазирование складывается из пяти этапов:
проникновение опухолевых клеток в просвет кровеносного или лимфатического сосуда;
перенос опухолевых клеток током крови или лимфы;
остановка опухолевых клеток на новом месте;
выход опухолевых в периваскулярную ткань;
рост метастаза.
1сновные виды метастазов исходя из путей метастазирования следующие:
лимфогенные;
гематогенные;
имплантационные;
смешанные.
Лимфогенные метастазы характерны для раков и меланом, но иногда таким путем могут метастазировать и саркомы, для которых более характерно гематогенное метастазирование. Злокачественные
клетки по лимфатическим путям вначале попадают в регионарные лимфатические узлы, где их распространение может быть временно остановлено в результате действия иммунного ответа, при хирургическом лечении с опухолью удаляются и регионарные лимфатические узлы, что предотвращает развитие ранних метастазов.
Гематогенные метастазы. Попадание опухолевых клеток в кровоток, как полагают, происходит на ранних этапах развития многих злокачественных новообразований. Метастаз возникает только тогда, когда в тканях остается в живых достаточное количество опухолевых клеток. Продукция неопластическими клетками опухолевого фактора ангиогенеза стимулирует рост новых капилляров вокруг клеток опухоли и способствует васкуляризации растущего метастаза.
Метастазирование по полостям тела (обсеменение). Попадание злокачественных клеток в серозные полости тела (например, плевру, брюшину или перикард) или субарахноидальное пространство может сопровождаться распространением клеток по этим полостям (трансцеломические метастазы). Для подтверждения метастазирования используется цитологическое исследование жидкости из этих полостей на наличие атипичных клеток.
Дремлющие метастазы опухолевые клетки, которые распространяются по всему организму, могут оставаться неактивными (или по крайней мере очень медленно расти) на протяжении многих лет. Для разрушения таких метастазов после проведения радикального хирургического лечения первичного очага обязательно проводится курс химиотерпии.
Локализуются метастазы наиболее часто в месте первой капиллярной сети, которая образуется из сосудов, несущих кровь от места первичной локализации опухоли. Некоторые типы рака имеют характерные места метастазирования, хотя точные механизмы этого неизвестны. Причина остановки опухолевого эмбола может быть чисто механическая диаметр сосуда оказывается меньше диаметра опухолевой клетки, но место остановки опухолевого эмбола может определяться еще и тем, что на поверхности сосудов различных органов существуют специальные рецепторы, которые могут быть родственны опухолевым клеткам.
Наиболее часто метастазы развиваются в лимфатических узлах, печени, легких. Редко в мышце сердца, скелетных мышцах, коже, селезенке, поджелудочной железе. Промежуточное место по частоте локализации метастазов занимают ЦНС, костная
система, почки, надпочечники. Раки предстательной железы, легких, молочной железы, щитовидной железы и почек наиболее часто метастазируют в кости, рак легких в надпочечники.
Рецидив опухоли это появление ее на прежнем месте после хирургического удаления или лучевого лечения. Рецидивная опухоль развивается из оставшихся опухолевых клеток или неудаленного опухолевого поля. Наиболее опасный в плане реци-дивирования период: первый год после удаления опухоли, затем частота рецидивирования уменьшается.

Лекция 36 ОБЩЕЕ УЧЕНИЕ ОБ ОПУХОЛЯХ
Рост опухоли Внешний вид опухоли Размеры опухоли Кровоснабжение опухоли Принципы классификации опухолей
Рoct опухоли.
Различают три вида роста опухоли:
экспансивный;
инфильтративныи;
аппозиционный.
При экспансивном росте опухоль растет, отодвигая окружающие ткани. Окружающие опухоль ткани атрофируются, замещаются соединительной тканью и опухоль окружается как бы капсулой (псевдокапсула). Экспансивный рост опухоли обычно медленный, характерен для зрелых доброкачественных опухолей.
При инфильтративном росте клетки опухоли врастают в окружающие ткани и разрушают их. Границы опухоли при инфильтративном росте четко не определяются. Инфильтративныи рост опухоли обычно быстрый и характерен для незрелых, злокачественных опухолей. Злокачественные новообразования проникают в нормальную ткань и формируют выросты из неопластических клеток, простирающиеся во все стороны. После проникновения через базальную мембрану злокачественные клетки могут прорастать лимфатические и кровеносные сосуды, что является первым шагом к системному распространению. Инфильтрирующие неопластические клетки имеют тенденцию распространяться по пути наименьшего сопротивления; в конечном счете происходит разрушение ткани.
Аппозиционный рост опухоли происходит за счет неопластической трансформации нормальных клеток в опухолевые, что наблюдается в опухолевом поле. Примером такого роста могут служить десмоиды передней брюшной стенки.
По отношению к просвету полого органа различают эндофитный и экзофитный рост опухоли. Эндофитный рост это инфильтративный рост опухоли в глубь стенки органа. Экзофитный рост это экспансивный рост опухоли в полость органа.
Внешний вид опухоли.
Различают четыре основных вида опухоли по макроскопической картине:
узел;
инфильтрат;
язва;
киста.
Узел представляет собой компактное новообразование с четкими границами. Узел может иметь вид шляпки гриба на широкой ножке, полипа. Поверхность его может быть гладкой, бугристой или сосочковой и напоминать цветную капусту.
Инфильтрат это компактное новообразование без четких границ.
Язва макроскопический вид опухоли в виде дефекта ткани с валообразными краями, бугристым дном и инфильтрирующим ростом.
Киста новообразование с четкими границами, имеющее полость.
Размеры опухоли.
Величина опухоли может варьировать от нескольких миллиметров до десятков сантиметров. Размеры опухоли определяются скоростью ее роста, продолжительностью существования, локализацией. По размерам опухоли нельзя судить о степени ее злокачественности, потому что очень маленькие опухоли могут быть злокачественными и впервые проявляться в клинике своими метастазами.
Кровоснабжение опухоли осуществляется из кровеносного русла организма посредством предсуществующих в окружающей ткани сосудов. Кроме того, под воздействием продуцируемого опухолями вещества белковой природы ангиогенина происходит новообразование капиллярной сети стромы опухоли. Сосуды опухоли также характеризуются атипизмом. Наиболее часто они представлены сосудами синусоидного типа с тонкими стенками и широким просветом; стенка опухолевых сосудов зачастую представлена одним слоем эндотелиальных клеток, располагающихся непосредственно на ткани новообразования, либо составлена клетками самой опухоли (незамкнутая система кровообращения в опухоли). Отмечается также выраженная неравномерность распределения сосудов в опухолевой ткани.
Отмеченные особенности кровоснабжения опухолей предрасполагают к трофическим нарушениям и развитию в ткани новообразований вторичных изменений в виде кровоизлияний, венозного застоя, отека, тромбоза сосудов, некрозов, различных видов дистрофий, воспаления.
Принципы классификации опухолей.
По клиническому течению все опухоли делятся на доброкачественные и злокачественные. Доброкачественные опухоли зрелые, они растут экспансивно, не инфильтрируют окружающую ткань, формируя псевдокапсулу из сдавленной нормальной ткани и коллагена, в них преобладает тканевой атипизм, не метастазируют. Злокачественные опухоли незрелые, растут инфильтра-тивно, преобладает клеточный атипизм, метастазируют.
Гистогенетический основан на определении принадлежности опухоли к определенному тканевому источнику развития. В соответствии с этим принципом различают опухоли:
эпителиальной ткани;
соединительной ткани;
мышечной ткани;
сосудов;
меланинобразующей ткани;
нервной системы и оболочек мозга;
системы крови;
тератомы.
Гистологический по степени зрелости (согласно классификациям ВОЗ). В основу классификации положен принцип выраженности атипии. Зрелые опухоли характеризуются преобладанием тканевого атипизма, незрелые клеточного.
Онконозологический согласно Международной классификации болезней.
По распространенности процесса. Международная система TNM, где Т (tumor) характеристика опухоли, N (nodus) наличие метастазов в лимфатические узлы, М (metastasis) наличие отдаленных метастазов.

Лекция 37 ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ. ПАПИЛЛОМА
Морфология Локализация Папиллома гортани Папиллома мочевого пузыря
Папиллома макроскопически имеет вид узла с сосочковой поверхностью, напоминающей цветную капусту, либо кораллы, поросшие морскими водорослями. Консистенция узла может быть плотной или мягкой. В плотных папилломах хорошо выражена строма, представленная плотной волокнистой соединительной тканью. Кроме того, плотность папилломе может придавать характер строения паренхимы, например папилломы, в которых паренхима имеет строение плоскоклеточного ороговевающего эпителия, всегда по консистенции плотные. В мягких папилломах преобладает по объему паренхима, строма образована рыхлой волокнистой соединительной тканью с множеством тонкостенных сосудов. Размеры опухоли, возвышающейся над поверхностью кожи или слизистой, варьируют от нескольких миллиметров до сантиметров.
Микроскопически опухоль состоит из множества сосочков, что служит проявлением тканевого атипизма. Принцип формирования сосочка следующий. Периферия сосочка представляет собой паренхиму, сформированную из разрастающегося покровного эпителия, чаще всего с увеличенным числом слоев. В эпителии сохраняется полярность клеток, стратификация, целостность собственной мембраны. Таким образом, клеточный атипизм выражен слабо. Строма опухоли расположена в центре. Тканевой
атипизм проявляется неравномерным развитием эпителия и стромы и избыточным образованием атипичных мелких кровеносных сосудов.
вокализуются папилломы на коже, слизистых оболочках, выстланных переходным или неороговевающим эпителием. Наибольшее клиническое значение имеют папилломы гортани и мочевого пузыря.
Папиллома гортани. По гистологическому строению чаще всего это плоскоклеточная папиллома. Эти новообразования встречаются у детей, особенно первых лет жизни, и у взрослых, чаще всего у лиц мужского пола.
Папилломы детей и подростков, или ювенильные папилломы, чаще всего бывают множественными (папилломатоз гортани). Наиболее частая локализация передняя треть голосовых связок. Нередко они могут локализоваться на вестибулярных складках и слизистой гортанных желудочков.
Макроскопически имеют вид бородавчатых образований розовато-красного цвета с мелкозернистой поверхностью на тонкой ножке. Чаще всего это мягкие папилломы.
Микроскопически паренхима этих новообразований образует сосочковые разрастания многослойного плоского неороговевающего, реже с явлениями ороговения эпителия. Иногда паренхима может быть представлена респираторным эпителием, и тогда сосочки покрыты кубическим, призматическим и даже мерцательным эпителием. Строма сосочков представлена рыхлой нежно-волокнистой соединительной тканью, хорошо васкуляризирована. Они легко травмируются, кровоточат.
Клинически папилломы гортани проявляются осиплостью, охриплостью голоса, вплоть до афонии. Папилломы на длинной ножке при попадании в просвет голосовой щели могут вызвать внезапную смерть ребенка от асфиксии.
Лечение удаление опухоли хирургическим путем. После удаления папилломы гортани у детей очень часто рецидивируют, склонны к распространению по всей слизистой гортани. Однако озлокачествление папиллом у детей наблюдается исключительно редко. В период полового созревания папилломы иногда подвергаются спонтанной регрессии.
Папилломы, возникающие у взрослых, как правило, бывают одиночными. Макроскопически и микроскопически они чаще всего имеют характер плотных папиллом. Паренхима их представляет собой разрастания многослойного плоского ороговевающего эпителия. Строма представлена плотной волокнистой соединительной тканью с небольшим количеством сосудов.
Локализация папиллом гортани у взрослых та же, что и у детей. Отличительной особенностью является то, что папилломы гортани у взрослых растут медленно, рецидивы возникают реже и через более длительный срок после удаления. Озлокачествле-ние папиллом у взрослых наблюдается чаще, по данным некоторых авторов, до 20% случаев, особенно курящих.
Папиллома мочевого пузыря. Папилломы мочевого пузыря чаще всего встречаются у мужчин пожилого возраста. Это связано с тем, что у мужчин этого возраста чаще, чем у женщин, развивается застой мочи, обусловленный особенностью строения мужской уретры, сдавлением ее увеличенной предстательной железой.
Локализуются папилломы чаще всего в области треугольника Льето, который ограничен устьями мочеточников и мочеиспускательным каналом.
Макроскопически это обычно одиночная экзофитная опухоль на ножке или широком основании с сосочковой, бархатистой поверхностью, мягкой консистенции, розовато-беловатого цвета. Изредка бывает диффузный папилломатоз.
Микроскопически папиллома мочевого пузыря состоит из множества тонких сосочковых ветвящихся выростов. Стромы очень мало, она представлена нежноволокнистой соединительной тканью с обилием тонкостенных, капиллярного типа сосудов. Строма покрыта несколькими слоями переходного эпителия. Клеточный атипизм выражен слабо. Лишь один слой базальных клеток отличается гиперхромией ядер и наличием единичных митозов. В остальных слоях ядра светлые, с мелкодисперсным хроматином, без митозов. Базальная мембрана цела на всем протяжении.
Лечение удаление опухоли хирургическим путем. Папилломы нередко рецидивируют вследствие обширности опухолевого поля и ограниченных возможностей удаления опухоли при помощи цистоскопа. По мере увеличения числа рецидивов возрастает риск озлокачествления папиллом мочевого пузыря.
Осложнения. Длинные сосочки в связи с турбулентным движением мочи могут изгибаться, перекручиваться. Перекрут сосочка может сопровождаться острым нарушением кровообращения
и его инфарктом. При отрыве сосочка в зависимости от площади некротизированной опухолевой ткани наблюдается микро- либо макрогематурия. Разрастаясь, папиллома нередко сама становится причиной нарушения оттока мочи. Все это способствует проникновению инфекции и развитию таких осложнений как цистит, восходящий уретеропиелонефрит. Оторвавшиеся сосочки могут служить причиной закупорки мочеиспускательного канала и развития ложной анурии.

Лекция 38 ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ. АДЕНОМА. КИСТЫ
Аденома Кисты
Аденома зрелая доброкачественная опухоль из железистого эпителия. Растет экспансивно, макроскопически имеет вид хорошо отграниченного узла мягкоэластичной консистенции, розовато-белого цвета. Иногда в опухоли обнаруживаются кисты, в этих случаях говорят о кисто- или цистоаденоме.
Аденомы встречаются во всех железистых органах, а также в слизистых оболочках, где они выступают над поверхностью в виде полипа. Их называют аденоматозными (железистыми) полипами. Аденомы желез внутренней секреции могут сохранять функциональные особенности клеток исходной ткани и продуцировать в избыточном количестве соответствующие гормоны. Эти гормональноактивные аденомы дают характерные клинические синдромы, позволяющие диагностировать в клинике эти новообразования. Наибольшее значение в клинике имеют аденомы молочной железы и яичника.
Аденома имеет органоидное строение, паренхима состоит чаще всего из клеток призматического или кубического эпителия. Эпителий сохраняет комплексность и полярность, расположен на собственной мембране и формирует железистые структуры. Железистые структуры окружены волокнистой соединительной тканью, в которой расположены сосуды.
В зависимости от гистологического строения эпителиального компонента различают следующие варианты аденом:
альвеолярная (ацинарная), копирующая концевые отделы желез;
тубулярная, сохраняющая протоковый характер эпителиальных структур;
трабекулярная, имеющая балочное строение;
солидная, у которой отсутствует просвет железистых структур;
кистозная с резко выраженной эктазией просвета желез и образованием полостей (цистоаденома).
По соотношению паренхимы и стромы аденомы делят на:
простую аденому (паренхима преобладает над стромой);
фиброаденому (примерно равное соотношение паренхимы и стромы);
аденофиброму (выраженное преобладание стромы, напоминает по строению фиброму, но содержит единичные железы).
Аденома молочной железы.
Простые, тубулярные аденомы в молочной железе встречаются редко. Самой частой опухолью молочных желез является фиброаденома.
Фиброаденома встречается в любом возрасте, но чаще от 20 до 50 лет. Макроскопически имеет вид узла с четкими границами, т. е. растет экспансивно. Консистенция его плотная. По гистологическому строению это тубулярная фиброаденома. В фиброаденоме выражен тканевой атипизм: железы не строят долек, они разного диаметра и формы. Строма представлена плотной волокнистой соединительной тканью с небольшим количеством щелевидньгх сосудов. В зависимости от диаметра образующих опухоль протоков, обусловленного взаимоотношением эпителиального и соединительнотканного компонентов, различают периканали-кулярную и интраканаликулярную фиброаденому.
Периканаликулярная фиброаденома характеризуется концентрическим разрастанием соединительной ткани вокруг базальной мембраны протоков. Просвет протоков сужен, но сохранен.
Интраканаликулярная фиброаденома характеризуется удлинением железистых протоков, впячиванием в их просвет пучков коллагеновых волокон, которые расположены перпендикулярно базальной мембране протока, вследствие чего просвет протока становится щелевидным.
Листовидная фиброаденома (интраканаликулярная фиброаденома с клеточной стромой) встречается чаще у женщин в возрате 4050 лет, отдельные наблюдения развития этой опухоли описаны
у мужчин. Опухоль может достигать больших размеров (до 20 см и более). Растет быстро. Макроскопически узел дольчатого строения с характерным сетевидным рисунком, напоминающим структуру листа. Видны щелевидные и кистозные полости, очаги некроза и кровоизлияний.
Микроскопически имеет вид интраканаликулярной или смешанной фиброаденомы нередко с кистозно-расширенными протоками, в просвет которых обращены полиповидные соединительнотканные выросты, покрытые одним или несколькими слоями кубического эпителия. Строма многоклеточная с выраженным полиморфизмом клеток, встречаются фигуры митоза, очаги кровоизлияний и некроза.
Все фиброаденомы подлежат хирургическому удалению с обязательным срочным гистологическим исследованием удаленного материала. Окончательный гистологический диагноз поможет клиницисту определить объем хирургического вмешательства и дальнейшую тактику лечения.
Цистоаденома яичника.
Среди доброкачественных эпителиальных опухолей яичника цистоаденомы являются наиболее частыми. Они встречаются в любом возрасте, однако чаще они выяатаются в возрасте от 30 до 60 лет. Макроскопически они имеют вид кисты.
Различают кисты:
однокамерные (однополостные);
многокамерные (многополостные).
В зависимости от состояния внутренней выстилки кисты бывают:
гладкостенные;
сосочковые, или папиллярные.
Различают истинные сосочки и ложные. Истинные сосочки это эпителиальные выпячивания, имеющие строму. Ложные представлены пролиферирующим эпителием. Сосочкообразова-ние это показатель интенсивности пролиферативных процессов в эпителии цистоаденомы. Это морфологически неблагоприятный признак, который свидетельствует о возможности малигни-зации опухоли.
По характеру содержимого кисты делят на:
серозные;
муцинозные, которые вырабатывают слизь (муцин). Эпителиальный покров в некоторых папиллярных цистоаденомах отличается большим сходством с эпителием слизистой
матки (эндометрия) и реагирует аналогичным образом на гормональные изменения, происходящие в организме.
Значение цистоаденом яичника. В клинике возможен ряд осложнений. Наиболее опасным является перекрут кисты с развитием некроза стенки, разрывом ее и выходом содержимого в брюшную полость. Эти изменения могут сопровождаться развитием болевого шока, иногда со смертельным исходом. При относительно благоприятном течении возможно развитие межпетельных кишечных спаек, что может осложниться развитием спаечной болезни. Разрыв кисты может сопровождаться кровотечением. Возможно нагноение кист.

Лекция 39 РАК, ИЛИ КАРЦИНОМА
Определение
Классификация
Рак из покровного эпителия
Рак из железистого эпителия
Локализация рака
Пути метастазирования
Рак это незрелая, злокачественная опухоль из эпителия. Раки могут развиваться из покровного и из железистого эпителия.
Основная классификация раков основана на гистологической картине, которую копирует паренхима опухоли. Различают следующие раки из покровного эпителия:
плоскоклеточный ороговевающий рак; плоскоклеточный неороговевающий рак; базальноклеточный рак; недифференцированный рак; переходноклеточный рак. Классификация раков из железистого эпителия: аденокарцинома; солидный рак;
слизистый (коллоидный) рак. Дополнительная классификация раков основана на соотношении паренхиматозного и стромального компонентов опухоли, в связи с чем различают:
медуллярный (мозговидный) рак, который характеризуется преобладанием паренхимы над стромой. Опухоль мягкая, бело-розового цвета, напоминает ткань головного мозга;
простой, или вульгарный, рак, который содержит примерно равное количество паренхимы и стромы;
скирр, или фиброзный, рак, который отличается явным преобладанием стромы над паренхимой.
Рак из покровного эпителия.
Плоскоклеточный ороговевающий рак это дифференцированный рак из покровного эпителия, паренхима которого формирует комплексы, напоминающие по структуре многослойный плоский эпителий. Эти эпителиальные комплексы врастают в подлежащие ткани и разрушают их. Они окружены стромой, которая представлена волокнистой соединительной тканью с неравномерно расположенными в ней сосудами. По периферии комплекса клетки менее дифференцированные округлые с узким ободком цитоплазмы и гиперхромными ядрами. В центре они плоские светлые, содержат в избытке кератогиалин. При выраженном ороговении роговые массы накапливаются в центре комплексов в виде ярко-розовых концентрических образований. Отличается относительно медленным ростом.
Плоскоклеточный ороговевающий рак развивается в коже, в слизистых оболочках, покрытых плоским или переходным эпителием. В слизистых оболочках, покрытых призматическим эпителием, плоскоклеточный рак развивается только после предшествующей метаплазии и дисплазии эпителия.
Плоскоклеточный неороговевающий рак отличается от плоскоклеточного ороговевающего рака отсутствием тенденции опухолевых клеток к созреванию и ороговению. Для него характерен полиморфизм клеток и ядер, большое количество митозов. При гистохимическом и иммуногистохимическом исследовании в клетках можно выявить кератин. По сравнению с ороговевающим раком растет быстро, отличается менее благоприятным прогнозом.
Базальноклеточный рак характеризуется образованием полиморфных опухолевых эпителиальных комплексов, состоящих из клеток, которые напоминают клетки базального слоя многослойного плоского эпителия. Клетки мелкие, призматической либо полигональной формы с гиперхромными ядрами и узким ободком цитоплазмы. Отличается медленным течением, выраженным де-струирующим ростом, поздно дает метастазы. При локализации во внутренних органах прогноз менее благоприятен.
Мелкоклеточный рак форма недифференцированного рака, который состоит из мономорфных лимфоцитоподобных клеток, не образующих каких-либо структур. Стромы мало. В опухоли
много митозов, обширные участки некрозов. Растет быстро, отличается ранним и распространенным метастазированием.
Полиморфноклеточный рак отличается наличием крупных полиморфных клеток, формирующих псевдожелезистые комплексы, расположенные среди пучков коллагеновых волокон стромы. Полиморфноклеточный рак рассматривают как высокозлокачественную опухоль, при которой наблюдаются распространенные лимфогенные и гематогенные метастазы.
Переходноклеточный рак это высокодифференцированный рак. Отличительной чертой является разрушение базальной мембраны и инфильтрация опухолевыми клетками собственного слоя слизистой оболочки.
Рак из железистого эпителия.
Аденокарцинома незрелая злокачественная опухоль из призматического эпителия, которая формирует железистые структуры различной формы и величины, врастающие в окружающие ткани и разрушающие их. Она встречается в слизистых оболочках и в железистых органах. В отличие от аденомы резко выражен клеточный атипизм, который проявляется в полиморфизме клеток, гиперхромии ядер. Базальная мембрана желез разрушена. Железы могут быть сформированы многорядным эпителием, однако просвет их всегда сохранен. Аденокарцинома имеет разную степень дифференцировки, что может определять ее клиническое течение и прогноз.
Солидный рак это форма железистого недифференцированного рака. Микроскопически отличается от аденокарциномы тем, что в псевдожелезистых комплексах отсутствуют просветы, которые заполнены пролиферирующими опухолевыми клетками. Выражен клеточный и тканевой атипизм. В клетках опухоли довольно часты митозы. Растет солидный рак быстро и рано дает метастазы.
Слизистый (коллоидный) рак характеризуется тем, что, помимо морфологического, резко выражен и функциональный атипизм. Раковые клетки продуцируют большое количество слизи. Опухоли, состоящие преимущественно из перстневидных клеток, называют перстневидноклеточным раком.
Локализация рака.
Из покровного эпителия чаще раки локализуются на коже, на губах, в бронхах, в пищеводе, во влагалищной порции шейки матки, в мочевом пузыре.
Из железистого эпителия наиболее частая локализация рака в желудке, кишечнике, молочной железе, поджелудочной железе, печени, теле матки, бронхах, слюнной железе.
1ути метастазирования рака.
Наиболее частые и ранние метастазы при раке осуществляются лимфогенным путем. Первые метастазы выявляются в регионарных лимфатических узлах.
В дальнейшем рак может метастазировать гематогенным путем. Наиболее частые гематогенные метастазы выявляются в печени, легких, изредка в костном мозге. Некоторые локализации раков могут метастазировать в головной мозг, почки, надпочечники.
Контактные (имплантационные) метастазы наблюдаются в брюшине, плевре, при локализации на губах.

Лекция 40 НЕЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ. ОПУХОЛИ МЕЗЕНХИАЛЬНОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ
Зрелые, доброкачественные фибробластические опухоли
Незрелые, злокачественные фибробластические опухоли
Зрелые, доброкачественные опухоли из жировой ткани
Незрелые, злокачественные опухоли из жировой ткани
Зрелые, доброкачественные фибробластические опухоли.
Фиброма это зрелая опухоль из волокнистой соединительной ткани. Локализуется чаще между эпидермисом и костью в подкожно-жировой клетчатке, в сухожилиях и фасциях верхних и нижних конечностей, туловища. Во внутренних органах эта опухоль встречается крайне редко.
Макроскопически фиброма имеет вид узла с четкими границами, плотной или мягкой консистенции в зависимости от гистологического строения, на разрезе розовато-белого цвета с выраженной волокнистостью.
Микроскопически фиброма представлена пучками соединительнотканных волокон, имеющих различную длину и толщину, расположенных в различных направлениях. Полиморфизм фиброб-ластов выражен слабо, ядра гиперхромные.
Клинически фиброма растет медленно, не оказывает общего влияния на организм, если не локализуется в жизненно важных органах, то течение ее доброкачественное. Вероятность малигни-зации невелика. Мягкие фибромы нередко рецидивируют.
Десмоид соединительнотканное новообразование, по гистологической картине напоминающее фиброму. Отличается
инфильтративным ростом. Тканевой и клеточный атипизм выражены слабо. В зависимости от локализации различают:
абдоминальный десмоид;
экстраабдоминальный десмоид.
Абдоминальный десмоид протекает относительно доброкачественно, не склонен к малигнизации. Экстраабдоминальный десмоид наблюдается часто в молодом возрасте и у мужчин, и у женщин. Локализуется в зоне апоневрозов и фасций на конечностях, в плечевом поясе, ягодицах. Отличается быстрым агрессивным инфильтративным ростом, несмотря на отсутствие большого числа митозов. Часто рецидивирует, нередко озлокачествляется.
Незрелые, злокачественные фибробластические опухоли.
Фибросаркома незрелая, злокачественная опухоль волокнистой соединительной ткани. Фибросаркомы являются относительно редкими опухолями.
Макроскопически фибросаркома может расти в виде узла и в виде инфильтрата.
Микроскопически она состоит из незрелых фибробластоподоб-ных клеток и коллагеновых волокон. В зависимости от степени катаплазии клеток различают дифференцированные и низкодиффе-ренцированные фибросаркомы.
Дифференцированные фибросаркомы характеризуются выраженным полиморфизмом и гиперхромией ядер. Для низкодиффе-ренцированных фибросарком характерен мономорфизм, дис-хромия и гапохромия ядер, обилие атипичных митозов. Метастазируют фибросаркомы преимущественно гематогенным путем в легкие, реже в печень, затем лимфогенно в регионарные лимфоузлы.
Зрелые, доброкачественные опухоли из жировой ткани.
Липома одна из самых частых опухолей мягких тканей.
Макроскопически липома чаще имеет вид узла дольчатого строения, мягкоэластической консистенции, желтого цвета, по внешнему виду напоминает жировую ткань. При локализации между мышцами может быть нечетко отграничена, симулируя инфильт-ративный рост. Может достигать больших размеров (более 20 см), особенно при забрюшинной локализации.
Микроскопически опухоль обычно построена по типу обычной жировой ткани и отличается от нее различными размерами долек и жировых клеток. При наличии большого количества прослоек
плотной волокнистой соединительной ткани говорят о фибролипоме. Обилие сосудов в опухоли в некоторых случаях позволяет говорить об ангиолипомах.
Клинически в большинстве случаев липома отличается доброкачественным течением.
Гибернома зрелая доброкачественная опухоль из бурого жира. Встречается чаще у женщин во всех возрастных группах.
Гибернома локализуется чаще всего на шее, спине, бедре, стенке живота, в средостении, т. е. в местах, где в норме и в эмбриогенезе содержится бурый жир.
Макроскопически имеет форму узла дольчатого строения, бурого цвета.
Микроскопически состоит из полигональных и округлых клеток, формирующих дольки, отграниченные тонкими соединительнотканными прослойками. Ядра клеток расположены центрально, содержат одно ядрышко. Цитоплазма мелкозернистая, эозинофильная или пенистая (мультилокулярные жировые клетки). Химический состав жира даже в одной клетке различен. Часто выявляется холестерин.
Гибернома не рецидивирует и не метастазирует.
Незрелые, злокачественные опухоли из жировой ткани.
Липосаркома незрелая злокачественная опухоль из жировой ткани. Чаще всего они возникают в мягких тканях бедра, голени и забрюшинной области.
Макроскопически липосаркома имеет форму узла или конгломерата узлов с инфильтрацией окружающих тканей. Консистенция плотная, поверхность разреза сочная, пестрая с очагами ослизнения, кровоизлияний и некроза.
Микроскопически резко выражен тканевой и клеточный полиморфизм. Она состоит из липобластов различной степени зрелости, встречаются гигантские клетки с причудливыми ядрами. На основании преобладания тех или иных клеточных форм, составляющих опухоль, различают:
высокодифференцированную липосаркому;
полиморфную (низкодифференцированную) липосаркому.
Последняя отличается наиболее злокачественным течением. Поскольку липосаркомы часто могут быть множественными, развиваясь одновременно или последовательно в одном или различных участках тела, очень трудно судить о частоте метастазирования. Большинство вариантов липосарком клинически протекают медленно и редко дают метастазы.
Злокачественная гибернома незрелая злокачественная опухоль из бурого жира. Локализация опухоли, пол и возраст больных совпадают с аналогичными показателями для гиберномы.
Макроскопически злокачественная гибернома напоминает липосаркому. При локализации под кожей нередко изъязвляется.
Микроскопически характерен резко выраженный полиморфизм мультилокулярных клеток, имеющих полигональную форму. Очень много гигантских одно- и многоядерных клеток с гомогенной базофильной и мелкозернистой цитоплазмой. Митозов мало.
Клинически склонна к рецидивам. Очень редко метастазирует.

Лекция 41 ОПУХОЛИ МЫШЕЧНОЙ ТКАНИ
Лейомиома Лейомиосаркома Рабдомиома Рабдомиосаркома
Лейомиома зрелая, доброкачественная опухоль из гладких мышц. Возникает в любом возрасте и у мужчин, и у женщин.
Локализуется лейомиома в коже (из мышц, поднимающих волосы, из стенки сосудов), в матке, в мышечной оболочке желудочно-кишечного тракта.
Макроскопически опухоль представляет собой четко отграниченный узел плотной консистенции, волокнистый на разрезе. Размеры опухоли очень вариабельные, иногда лейомиома может достигать величины 30 см и более. Нередко лейомиомы бывают множественными или изолированными, или формировать конгломерат узлов.
Микроскопически лейомиома образована из опухолевых клеток веретенообразной формы, формирующих пучки, идущие в различных направлениях. При специальных методах исследования в цитоплазме выявляются миофибриллы. Иногда ядра в миоме образуют ритмичные структуры, так называемые палисадные структуры, которые служат показателем роста опухоли. Чем больше в опухоли соединительной ткани, тем медленнее она растет. При обилии сосудов опухоль называют ангиолейомиома. По форме клеток выделяют эпителиоидную лейомиому.
Все варианты лейомиом протекают доброкачественно. Наибольшее клиническое значение имеют фибромиомы матки.
Лейомиомы матки часто возникают у женщин в возрасте 30 50 лет. По гистологической картине они имеют чаще строение фибромиомы.
В зависимости от локализации в матке различают лейомиомы:
субмукозные;
интрамуральные (в толще мышечной стенки);
субсерозные.
Лейомиосаркома (злокачественная лейомиома) незрелая злокачественная опухоль из гладкой мускулатуры. Локализуется чаще в желудочно-кишечном тракте, преимущественно в толстой кишке, затем забрюшинно, в мягких тканях конечностей, в матке.
Макроскопически чаще имеет форму узла, который может достигать в диаметре более 30 см. Инфильтрирующий рост не всегда очевиден.
Микроскопически имеется два варианта лейомиосарком высоко- и низкодифференцированные. Высокодифференцированные очень трудно отличать микроскопически от лейомиом. Наиболее важным дифференциальным признаком является наличие множества атипичных митозов. Низкодифференцированные лейомиосаркомы характеризуются резкой катаплазией опухолевых клеток, появлением гигантских клеток, значительно выраженным полиморфизмом. Для дифференциальной диагностики используют электронную микроскопию с целью выявления миофибрилл, а также иммуноморфологические методики с использованием специфических моноклональных антител.
Лейомиосаркомы рано и широко метастазируют преимущественно гематогенным путем, давая множественные метастазы в печень, легкие, нередко в головной мозг. Иногда метастазы могут в клинике проявляться раньше, чем основная опухоль. Особенно при ее локализации забрюшинно и в толстой кишке.
Рабдомиома зрелая, доброкачественная опухоль из поперечно исчерченных мышц. Встречается редко. Локализуется на голове, шее, туловище, верхних и нижних конечностях. Выделяют отдельно рабдомиомы языка, сердца и женских половых органов.
Макроскопически может иметь форму узла и инфильтрата.
Микроскопически клетки опухоли копируют различной степени дифференцировки мышечные элементы различной форм крупные овальные, лентовидные, полосовидные. Поперечная
исчерченность выявляется с трудом, в основном в вытянутых лентовидных клетках. В цитоплазме клеток обнаруживают гликоген. Фигуры митоза отсутствуют.
Клинически протекают доброкачественно, за исключением рабдомиом сердца и языка, которые являются причиной смерти больных.
Рабдомиосаркома незрелая, злокачественная опухоль из поперечно исчерченных мышц. Локализуется в толще мышц нижних, реже верхних конечностей, в забрюшинной клетчатке, средостении, на лице, шее, носоглотке, в мочеполовых органах.
Макроскопически опухоль представляет собой узел диаметром до 20 см и более.
Микроскопически характерен полиморфизм, обусловленный тем, что опухолевые клетки копируют по своему строению зародышевые мышечные клетки на разных этапах эмбриогенеза и отличаются значительной катаплазией.
Рабдомиосаркома отличается высокой степенью злокачественности. Часто рецидивирует, дает множественные гематогенные метастазы в печень и легкие.

Лекция 42 ОПУХОЛИ КРОВЕНОСНЫХ И ЛИМФАТИЧЕСКИХ СОСУДОВ
Гемангиома
Опухоль БарреМассона
Гемангиоперицитома
Лимфангиома
Гемангиоэндотелиома
Гемангиома зрелая, доброкачественная опухоль из сосудов.
Капиллярная гемангиома это истинное новообразование с пролиферацией эндотелиальных клеток и формированием атипичных капилляров. Локализуется чаще всего в коже, в слизистых оболочках желудочно-кишечного тракта.
Макроскопически представлена красным или синюшным узлом с гладкой или бугристой поверхностью, на разрезе имеет ячеистое строение.
Микроскопически опухоль состоит из ветвящихся сосудов капиллярного типа с узким просветом, который не всегда заполнен кровью. Эндотелий набухший, гиперхромный.
Кавернозная гемангиома новообразование, состоящее из причудливых полостей типа синусоидов различной величины, сообщающихся между собой. Встречается чаще всего в печени, желудочно-кишечном тракте, головном мозге.
Макроскопически имеет вид четко отграниченного от окружающих тканей багрово-синюшного узла, на разрезе напоминающего губку.
Микроскопически состоит из тонкостенных каверн, выстланных одним слоем эндотелиальных клеток и заполненных кровью.
Артериальная ангиома (гроздевидная, ветвистая) представляет собой конгломерат порочно развитых сосудов артериального
типа, среди которых встречаются участки, напоминающие капиллярную гемангиому.
Венозная гемангиома микроскопически представлена преимущественно сосудами венозного типа. Располагается в глубине мягких тканей, между мышцами.
1ломусангиома (опухоль БарреМассона) зрелая доброкачественная опухоль сосудистого происхождения (миоартери-ального гломуса).
Макроскопически выделяют два типа:
солитарную гломусангиому;
множественную диссеминированную (семейную гломусангиому).
Чаще встречается в виде одиночного узла диаметром 0,30,8 см, мягкой консистенции, серовато-розового цвета. Излюбленная локализация в кистях и стопах, преимущественно на пальцах в области ногтевого ложа.
Микроскопически состоит из щелевидных сосудов синусоидно-го типа, выстланных эндотелием и окруженных муфтами из эпителиоидных клеток, напоминающих гломусные клетки.
Гемангиоперицитома опухоль сосудистого происхождения, в которой наряду с формированием сосудов происходит пролиферация периваскулярных клеток.
Лимфангиома опухоль из лимфатических сосудов. Локализуется преимущественно в области шеи, в слизистой оболочке полости рта, забрюшинном пространстве, брыжейке. Микроскопическое строение аналогично строению гемангиом.
1емангиоэндотелиома рассматривается как самая злокачественная опухоль.
Локализуется чаще всего в коже, мягких тканях конечностей, туловища, головы, реже во внутренних органах.
Макроскопически представляет собой узел до 10 см в диаметре, дольчатого строения, местами с инфильтративным ростом. Узлы мягкие, сочные, розового или красного цвета с очагами некроза.
Микроскопически опухоль построена из атипичных, беспорядочно анастомозирующих сосудов, выстланных несколькими слоями атипичных эндотелиальных клеток. Выражен клеточный полиморфиз, гиперхромия ядер.
Метастазирует гемангиоэндотелиома широко преимущественно гематогенным путем в легкие, кости, печень. Могут наблюдаться метастазы в регионарные лимфатические узлы.
Лимфангиоэндотелиома аналогична по строению гемангио-эндотелиоме. Часто возникает на фоне хронического лимфостаза.

Лекция 43 НЕЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ
Опухоли синовиальной ткани
Опухоли мезотелиальной ткани
Опухоли периферических нервов
Опухоли периферических ганглиев
Опухоли меланинобразующей ткани
Опухоли синовиальной ткани.
Синовиомы встречаются чаще в возрасте 3040 лет, чаще у мужчин.
Макроскопически имеет вид плотного узла размерами 5 см и более, однородного на разрезе, беловато-розового цвета. Локализуется на конечностях в области суставов.
Микроскопически опухоль полиморфна, в ней встречаются щели и кисты различных размеров, выстланные овальными, кубическими, призматическими клетками, напоминающими клетки железистого эпителия.
Опухоли мезотелиальной ткани.
Мезотелиома зрелая доброкачественная опухоль, встречается относительно редко. По гистологической картине она имеет строение фибромы, богатой клеточными элементами, поэтому ее называют фиброзная мезотелиома.
Злокачественная мезотелиома это редкое новообразование развивается из мезотелиальных клеток, главным образом в плевре, ,но также может наблюдаться в брюшине и перикарде.
Гистологическая верификация как зрелой, так и незрелой мезотелиом очень трудна. Точный диагноз можно поставить при
помощи иммуногистохимического типирования с использованием моноклональных антител, а также метода культуры тканей.
Опухоли периферических нервов.
Невринома (шваннома, неврилеммома) зрелая доброкачественная опухоль, связанная со шванновской оболочкой нервов. Локализуется в мягких тканях по ходу нервных стволов, черепных (чаще слухового) нервов, реже во внутренних органах.
Нейрофиброма зрелая доброкачественная опухоль из элементов эндопериневрия. Локализация, макроскопическая картина идентична невриноме.
Злокачественная невринома незрелая злокачественная опухоль. Макроскопически опухоль имеет вид одного или нескольких узлов (характерен мультицентрический рост) мягкоэластической консистенции, желтовато-розовато-белого цвета с обширными участками кровоизлияний, ослизнения, некроза, наличием кистозных полостей.
Микроскопически характеризуется резко выраженным полиморфизмом. Характерны клетки с овальными и вытянутыми ядрами, располагающиеся беспорядочно либо образующие пучки в виде палисадов и завихрений. Встречаются многоядерные сим-пласты, отдельные ксантомные клетки.
Опухоли симпатических ганглиев.
Ганглионеврома зрелая доброкачественная дизонтогенётическая опухоль. Локализуется в заднем средостении, в ретроперитонеальном пространстве, на шее, в клетчатке таза, в надпочечниках.
Макроскопически представляет собой дольчатый, плотный узел, четко отграниченный от окружающих тканей.
Микроскопически характерны клетки типа ганглиозных, располагающиеся среди пучков рыхлой волокнистой соединительной ткани и нервных волокон.
Нейробластома (симпатобластома, симпатогониома) незрелая злокачественная опухоль, состоящая из клеток, напоминающих симпатогонии. Локализация чаще всего в надпочечниках, в заднем средостении.
Макроскопически имеет вид узла, местами с диффузным ростом, мягкой консистенции, желтоватого цвета, с обширными участками некроза и кровоизлияний.
Микроскопически состоит из двух типов клеток. По преобладанию клеток различают симпатобластомы и симпатогониома.
Выделяют два типа метастазов преимущественно в печень {метастазы Пеппера) и преимущественно в орбиту глаз {метастазы Гетчинсона).
Ганглионейробластома является злокачественным аналогом ганглионевромы.
Метастазирует в регионарные лимфатические узлы. Может давать гематогенные метастазы в легкие, печень, кости.
Опухоли меланинобразующей ткани.
Меланома (меланобластома, злокачественная меланома) незрелая опухоль меланинобразующей ткани. Локализация:
кожа;
пигментная оболочка глаза;
мозговой слой надпочечников;
мозговые оболочки.
Чаще всего меланомы локализуются в коже лица, конечностей и туловища.
По макроскопической картине выделяют две формы узловую меланому и поверхностно распространяющуюся меланому.
Микроскопически резко выражен полиморфизм, опухоль состоит из веретенообразных или полиморфных, уродливых клеток. В цитоплазме большинства клеток обнаруживается меланин желтовато-бурого цвета. Иногда встречаются беспигментные меланомы, которые отличаются наибольшей агрессивностью. Очень много митозов.
Меланома рано дает гематогенные и лимфогенные метастазы практически во все органы.

Лекция 44 ОПУХОЛИ (ОБЩЕЕ УЧЕНИЕ)
Костеобразующие и хрящеобразующие опухоли
Опухоли ЦНС и оболочек мозга Тератомы
Костеобразующие и хрящеобразующие опухоли.
Хондрома зрелая доброкачественная опухоль. Чаще локализуется в фалангах пальцев кисти, костях запястья.
Макроскопически хондрома представляет собой узел дольчатого строения, плотный, голубовато-белого цвета, напоминает хрящ.
Микроскопически опухоль имеет строение зрелого гиалинового хряща. Клеточный атипизм выражен слабо. Хрящевые клетки нерезко отличаются по величине, с одним, иногда двумя мелкими ядрами, располагаются беспорядочно в типичных лакунах, отделенных друг от друга большим или меньшим количеством основного вещества гиалинового типа.
Остеома зрелая доброкачественная костная опухоль. Преимущественная локализация остеом кости черепа, особенно придаточные пазухи. Чаще она выявляется в детском возрасте.
Макроскопически имеет вид узла, по консистенции более плотного, чем нормальная ткань.
Микроскопически остеомы делят на компактные и губчатые. Компактная остеома состоит почти полностью из костной массы тонковолокнистого или пластинчатого строения с очень узкими сосудистыми каналами. Губчатая остеома представлена четкой сетью костных балок, но расположенных беспорядочно.
Остеосаркома это незрелые злокачественные опухоли косте- и хрящеобразующей ткани, такие как:
периостальная хондросаркома;
пери- и интракортикальная остеогенная саркома;
злокачественная остеобластома.
Рентгенологически отмечается истончение и разрушение кортикального слоя кости.
Макроскопически опухоль пестрого вида от бело-серой до коричнево-красной окраски, рыхлой консистенции, несмотря на наличие очагового обызвествления.
Микроскопически основной тканевый компонент опухоли представлен костными и остеоидными структурами, выстланными атипичными остеобластами, с наличием множества тонкостенных сосудов, встречается множество атипичных фигур митоза. Метастазирование осуществляется преимущественно гематогенным путем, главным образом в легкие.
Опухоли ЦНС и оболочек мозга.
Опухоли центральной нервной системы и оболочек мозга подразделяются на нейроэктодермалъные и менингососудитые.
Необходимо отметить, что по клиническому течению все опухоли центральной нервной системы по существу всегда оказываются злокачественными, потому что даже при медленном росте всегда оказывают давление на жизненно важные центры, вызывая нарушение их функции.
Астроцитома наиболее частая зрелая нейроэктодермальная опухоль. Наблюдается в молодом возрасте, иногда у детей. Локализуется во всех отделах мозга.
Астробластома отличается клеточным полиморфизмом, быстрым ростом, некрозами, может давать внутримозговые метастазы по ликворным путям.
Олигодендроглиома зрелая опухоль, чаще встречается у женщин в возрасте 3040 лет, локализуется преимущественно в лобной и височной долях и подкорковых узлах.
Медуллобластома опухоль построена из самых незрелых клеток медуллобластов, поэтому отличается особо выраженной незрелостью и злокачественностью.
Глиобластома незрелая злокачественная опухоль, вторая по частоте после астроцитом опухоль головного мозга. Локализуется в белом веществе любых отделов головного мозга.
Эпендимома зрелая опухоль. Наблюдается преимущественно в детском и молодом возрасте.
Эпендимобластома незрелый аналог эпендимомы, отличается выраженным клеточным полиморфизмом, обилием митозов и реакцией сосудов, растет инфильтративно. Метастазирует по субарахноидальному пространству.
Хориоидпапиллома зрелая опухоль, которая развивается из эпителия сосудистых сплетений желудочков мозга.
Хориоидкарцинома встречается исключительно редко, микроскопически имеет строение папиллярного рака.
Менингиома (арахноидэндотелиома) зрелая опухоль, возникающая из клеточных элементов оболочек мозга.
Менингеалъная саркома злокачественный аналог менингио-мы. Наблюдается редко, как правило, у детей и в юношеском возрасте.
Тератомы могут содержать элементы, образующиеся из всех трех герминативных слоев:
эндодермы;
эктодермы;
мезодермы
и имеют признаки дифференцирования в различные структуры организма. Ткань опухоли не отграничена от нормальных тканей в области происхождения. Тератомы классифицируются на зрелые (высокодифференцированные, составленные из тканей взрослого типа) и незрелые (составленные из тканей эмбрионального типа). Незрелые тератомы всегда злокачественны, в то время как зрелые тератомы могут быть и доброкачественными, и злокачественными.

Лекция 45 РАК ВАЖНЕЙШИХ ЛОКАЛИЗАЦИЙ
Рак желудка
Рак пищевода
Рак кишечника
Рак печени
Рак поджелудочной железы
Рак легких
Рак молочной железы
Рак матки
Рак яичников
Рак почек
Рак желудка.
Одна из наиболее часто встречающихся злокачественных опухолей человека. Высокая заболеваемость раком желудка, по мнению многих авторов, обусловлена употреблением в пишу продуктов, содержащих нитраты. Из нитратов путем преобразования в желудке образуются нитрозамины.
Чаще всего рак в желудке возникает в пилорическом отделе, затем на малой кривизне, в кардиалъном отделе, на большой кривизне, реже на передней и задней стенке, очень редко в области дна.
Макроскопические формы. Чаще всего рак желудка имеет язвенную форму с бугристыми приподнятыми или плоскими краями, иногда в сочетании с инфильтрирующим ростом язвенно-инфильтративный рак, на втором месте стоит диффузный рак (форма инфильтрата) (с ограниченным или тотальным поражением желудка).
Самым частым гистологическим типом рака желудка является аденокарцинома. Из недифференцированных раков встречаются солидный и перстневидноклеточный рак. По соотношению стро-мы и паренхимы чаще встречаются скиррозные раки.
Метастазирование рака желудка осуществляется:
лимфогенным;
гематогенным;
имплантационным (контактным) путем. х Особое значение имеют лимфогенные метастазы в регионарные лимфатические узлы.
К важнейшим по локализации относят лимфогенные метастазы:
«вирховские метастазы» в надключичные лимфоузлы (чаще в левые) (ортоградные);
«крукенбергский рак яичников» в оба яичника (ретроградные);
«шнитцлеровские метастазы» в брюшину заднего дугласова пространства и лимфоузлы параректальной клетчатки (ретроградные).
Кроме того, возможны лимфогенные метастазы в плевру, легкие, брюшину, хотя в последнюю они чаще бывают имплантаци-онными при прорастании опухолью серозной оболочки стенки желудка.
Гематогенные метастазы в виде множественных узлов обнаруживаются в печени, легких, костях.
Имплантационные метастазы проявляются в виде множественных различной величины опухолевых узлов в париетальной и висцеральной брюшине, которые сопровождаются фибриноз-но-геморрагическим экссудатом.
К частым осложнениям рака желудка следует отнести:
истощение;
хроническое малокровие;
перфорацию опухолевой язвы желудка и развитие перитонита;
флегмону желудка в результате инфицирования;
развитие желудочной и кишечной непроходимости;
развитие механической желтухи;
портальной гипертензии;
асцита.
Рак пищевода одна из наиболее часто встречающихся злокачественных опухолей (от 2 до 6%). Чаще болеют мужчины в возрасте 5070 лет.
Рак пищевода развивается в естественных анатомических сужениях:
наиболее часто на границе средней и нижней трети, что соответствует уровню бифуркации трахеи;
реже он встречается в нижней трети (у входа в желудок);
очень редко в начальной части пищевода. Макроскопически чаще всего встречается кольцевидный рак,
который циркулярно охватывает стенку пищевода, затем изъязвленный рак, который представляет собой раковую язву овальной формы, располагающуюся вдоль пищевода, реже имеет форму узла в виде сосочкового рака.
Гистологические типы. Наиболее часто выявляется:
плоскоклеточный ороговевающий и неороговевающий рак;
базальноклеточный рак.
Метастазирование рака пищевода осуществляется преимущественно лимфогенным путем в регионарные лимфоузлы (па-раэзофагеальные, бифуркационные). Отдаленные метастазы не успевают развиться, поскольку больные умирают раньше от осложнений. Осложнения:
кахексия;
образование пищеводно-трахеальных свищей;
аспирационные абсцедирующие пневмонии;
гангрена легких;
гнойный медиастинит;
эмпиема плевры.
Рак кишечника.
Рак тонкой кишки встречается очень редко.
Рак толстой кишки имеет тенденцию к учащению, смертность от него увеличивается. Из различных отделов толстой кишки рак чаще встречается в прямой кишке.
Макроскопически чаще всего встречаются:
язвенная;
язвенно-инфильтративная формы;
раки в форме узла. Гистологические типы:
самой распространенной является аденокарцинома (до 80%);
могут встречаться также перстневидноклеточный рак;
в области анального отверстия плоскоклеточный ороговевающий и неороговевающий раки.
Метастазирован ие:
в параректальные лимфоузлы и лимфоузлы малого таза;
затем в брыжеечные лимфоузлы;
у женщин в оба яичника;
гематогенно рак кишки может метастазировать в печень, легкие.
Осложнения:
кровотечение;
перфорация кишки с развитием перитонита, парапроктита;
развитие кишечной непроходимости;
формирование свищей.
Рак печени.
Макроскопически выделяют две основные формы:
узловую;
диффузную.
По гистогенезу рак печени делят на:
гепатоцеллюлярный;
холангиоцеллюлярный.
Метастазирует рак печени лимфогенно в перипортальные лимфатические узлы, брюшину.
Частым осложнением рака печени является печеночная недостаточность, кахексия.
Рак поджелудочной железы.
Локализуется рак поджелудочной железы чаще в головке, реже в теле и в хвосте.
Макроскопически опухоль имеет вид плотного узла неправильной формы, без четких границ, часто с выраженной волокнистостью. В теле и в хвосте чаще встречается опухоль в виде инфильтрата.
Гистогенетически опухоль происходит из протокового эпителия.
По гистологической картине наиболее частыми являются:
аденокарцинома;
солидный рак;
скиррозные формы недифференцированного рака.
Рак головки поджелудочной железы в результате прорастания и сдавления желчных путей ведет к. развитию механической желтухи и печеночной недостаточности. При локализации рака в теле
и в хвосте панкреас в клинике наблюдаются сильные опоясывающие боли в связи с прорастанием нервов солнечного сплетения. Смерть наступает от кахексии и присоединившейся пневмонии.
Рак легких.
Классификация рака легкого По локализации:
прикорневой (центральный);
периферический. По характеру роста:
экзофитный (эндобронхиальный);
эндофитный (экзо- и перибронхиальный). По макроскопической картине:
массивный узловой;
полипообразный;
разветвленный;
маленький рак Пенкоста;
пневмониеподобный.
По гистологическому строению:
плоскоклеточный (эпидермоидный) рак;
недифференцированный анапластический рак (мелкоклеточный, крупноклеточный);
аденокарцинома.
Первые лимфогенные метастазы возникают в перибронхиальных и бифуркационных лимфатических узлах, затем шейных, забрюшинных. Среди гематогенных метастазов для рака легкого характерны метастазы в печень, головной мозг, кости (особенно в позвонки) и надпочечники.
Осложнения:
ателектазы легких;
кровотечение;
абсцедирующая пневмония;
гангрена легкого.
Рак молочной железы.
Классификация:
неинфильтрирующий (неинвазивный) рак (внутрипротоко-вый и внутридольковый);
инфильтрирующий (инвазивный) рак.
Макроскопически рак молочной железы может быть в виде:
узла;
инфильтрата.
Кроме того, выделяют особую форму: рак соска и соскового поля {болезнь Педжета молочной железы).
Лимфогенные метастазы появляются в регионарных лимфатических узлах:
передних грудных, подмышечных;
под- и надключичных;
окологрудинных.
Гематогенные метастазы обнаруживаются чаще в костях, легких, печени, почках.
Рак матки.
В группе рака шейки матки выделяют:
преинвазивный рак;
инвазивный рак.
По топографии различают:
рак влагалищной порции шейки матки;
рак цервикального канала.
Метастазы при раке шейки матки возникают рано лимфогенным путем в лимфоузлы малого таза, затем паховые и забрюшинные. Гематогенные метастазы наблюдаются преимущественно в печени и легких.
Макроскопически рак тела матки растет чаще всего в виде узла, имеющего вид цветной капусты или полипа на широком основании (экзофитный рост). В опухоли часто наблюдается некроз, распад и изъязвление. Иногда рак тела матки может расти в виде инфильтрата (эндофитный рост).
По гистологическому строению рак тела матки, как правило, имеет строение аденокарциномы. Очень редко встречается недифференцированный рак.
Метастазы при раке тела матки выявляются прежде всего в лимфатических узлах малого таза. Гематогенные метастазы развиваются редко.
Осложнения рака матки:
кровотечение;
влагалищно-мочепузырные и влагалищно-прямокишечные свищи;
гнойный параметрит.
Рак яичников.
Различают злокачественные серозные и муцинозные опухоли яичников.
Серозная цистоаденокарцинома это самая частая незрелая злокачественная опухоль яичников. Микроскопически выявляются разрастания катаплазированного эпителия в виде сосочков, очагов солидного или аденоматозного строения.
Псевдомуцинозная цистоаденокарцинома состоит из многослойных пластов атипичных клеток, образующих железистые, солидные, криброзные структуры. Эпителий сохраняет слизеобразую-щую функцию. В опухоли часто выявляются очаги некроза.
Для рака яичников характерно широкое раннее лимфогенное и гематогенное метастазирование.
Рак почек.
Различают следующие варианты почечно-клеточного рака:
светлоклеточный (гипернефроидный);
зернистоклеточный;
железистый (аденокарцинома почки);
саркомоподобный (веретеноклеточный и полиморфнокле-точный);
смешанно-клеточный.
Макроскопически опухоль имеет вид узла. На разрезе ткань его желтоватого или пестрого вида с наличием очагов некроза и кровоизлияний различной давности. Нередко выявляются кисты с прозрачной, буроватой или кровянистой жидкостью.
Для почечно-клеточного рака характерно прорастание опухолевой тканью лоханки и рост ее по венам вплоть до впадения нижней полой вены в правое предсердие с формированием тромбов, содержащих опухолевые клетки.

Лекция 46 ОПУХОЛИ КРОВЕТВОРНОЙ СИСТЕМЫ, ИЛИ ГЕМОБЛАСТОЗЫ
Лейкозы Лимфомы
Лейкемия (лейкоз) это системное прогрессирующее разрастание незрелой опухолевой ткани в органах кроветворения с гематогенным распространением в другие органы и ткани.
Классификация.
По клиническому течению:
- острые лейкозы (лейкемии);
- хронические лейкозы (лейкемии).
Острый лейкоз характеризуется острым началом (высокая лихорадка, явления тяжелой интоксикации) и быстрой прогрессией заболевания. Наиболее частыми формами острых лейкозов являются острый лимфобластный лейкоз (лейкемия) и острый миелобластный лейкоз (лейкемия).
Острые лейкемии характеризуются пролиферацией бластов без признаков дифференцирования. В крови пациентов наблюдается снижение количества других форменных элементов из-за вытеснения этих ростков неопластическими клетками. В результате возникает анемия, которая обычно тяжелая и быстро развивающаяся, проявляется бледностью кожных покровов и симптомами гипоксии. Тромбоцитопения приводит к возникновению петехиальных кровоизлияний (геморрагический диатез). Нейтропения проявляется в виде частых инфекционных заболеваний и изъязвлений на слизистых оболочках. Резкое снижение иммунитета
и общей реактивности организма сопровождается активацией инфекций и развитием альтеративного воспаления.
У больных с промиелобластной лейкемией может развиться ДВС-синдром.
В печени при всех формах острого лейкоза разрастания бластных клеток могут локализоваться как в области портальных трактов, так и по ходу синусоидных капилляров, что сопровождается деструкцией печеночных балок, дистрофическими изменениями гепатоцитов, вплоть до их очагового некроза.
Лечение больных предусматривает применение цитостатичес-ких препаратов и антибиотиков.
Причины смерти:
кровотечение;
кровоизлияние в мозг;
интоксикация;
присоединение инфекций (сепсис) и др.
Хронические (лейкозы) лейкемии обычно характеризуются постепенным началом, медленной профессией, даже без лечения продолжительность жизни составляет 10 15 лет.
Отличия хронических лейкозов от острых:
у больных развивается общее хроническое малокровие;
происходит увеличение внутренних органов в результате дистрофических изменений и инфильтрации их опухолевыми клетками (лейкемические инфильтраты);
при всех хронических лейкемиях происходит увеличение селезенки, генерализованное увеличение лимфатических узлов.
Печень увеличена в большей степени при миелоцитарном лейкозе, чем при лимфоцитарном за счет лейкемических инфильтратов.
Хронические лимфолейкозы характеризуются:
значительным увеличением размеров как иммунокомпе-тентных, так и паренхиматозных органов;
отсутствием геморрагического диатеза;
отсутствием некрозов, которые могут появиться в период бластного криза.
Лимфомы.
Принципы классификации лимфом:
неходжкинские лимфомы;
лимфомы Ходжкина.
Различия между лимфомами и лейкемиями.
Опухолевые лимфоциты циркулируют в крови, и зачастую они широко распространяются по лимфоидной ткани организма. Если доминирует поражение костного мозга и увеличение количества лимфоцитов в крови, то этот процесс называют лейкемией. Если преобладает поражение лимфоидной ткани, то этот процесс называется лимфомой.
Лимфомы и лейкемии относят к полиэтиологическим заболеваниям.
Опухолевую пролиферацию лимфоидных клеток необходимо отличать от нормальной пролиферации, которая возникает во время иммунного ответа (реактивная гиперплазия). Наиболее важными критериями являются нарушение структуры лимфоузла и наличие моноклональности опухолевых клеток.
Неходжкинские лимфомы.
Номенклатура и классификация неходжкинских лимфом.
Все лимфомы разделяются на три больших прогностических группы:
медленно прогрессирующие лимфомы;
умеренно прогрессирующие;
быстро прогрессирующие лимфомы. Типы неходжкинских лимфом:
В-клеточные лимфомы;
Т-клеточные лимфомы.
Лимфома Ходжкина (лимфогрануломатоз) это злокачественная лимфома, которая характеризуется наличием клеток Рида-БерезовскогоШтернберга в пораженной ткани, хроническим, рецидивирующим (реже острым) течением с преимущественным развитием опухолевой ткани в лимфатических узлах.
Причина развития болезни Ходжкина неизвестна.
Клинически заболевание на ранних стадиях не имеет специфических признаков. У больных наблюдается слабость, быстрая утомляемость. В дальнейшем на фоне субфебрилитета отмечаются подъемы температуры до высоких цифр (до 40°С), беспокоит сильный кожный зуд, ночные поты. Развивается малокровие, в крови отмечается эозинофилия, ускорено СОЭ.
Различают два варианта болезни Ходжкина:
изолированный, или локальный;
генерализованный.
При изолированной форме чаще всего поражаются лимфатические узлы шеи, средостения, забрюшинной клетчатки, реже паховые.
При генерализованном процессе, как правило, поражается селезенка.
Постановка диагноза лимфомы Ходжкина основывается на нахождении классических опухолевых многоядерных клеток РидаБерезовскогоШтернберга и больших, активно делящихся мононуклеарных клеток (названных клетками Ходжкина).
Гистологическая картина при лимфоме Ходжкина является довольно сложной и специфической. Помимо опухолевых клеток, ее образуют и неопухолевые клетки:
лимфоциты;
плазмоциты;
гистиоциты;
эозинофилы;
нейтрофилы;
фибробласты.
Соотношение клеток РидаБерезовскогоШтернберга (и вариантов мононуклеарных клеток Ходжкина), лимфоцитов, гистиоцитов и характера фиброза лежит в основе классификации лимфомы Ходжкина на 4 подкласса:
вариант с преобладанием лимфоцитов;
нодулярный склероз;
смешанноклеточный вариант;
вариант с лимфоидным истощением.
Больные умирают от интоксикации, малокровия, присоединения вторичных инфекций.
Несмотря на интенсивные исследования и накопление многочисленных иммунологических данных, диагностика лимфомы Ходжкина по-прежнему базируется на гистологическом исследовании нахождение классических клеток РидаБерезовского-Штернберга в пораженной ткани является необходимым условием постановки диагноза.
Выбор терапии зависит не только от гистологического типа, но и от стадии, и от других клинических параметров. Локализованные формы болезни Ходжкина лечатся или радиотерапией, или химиотерапией. Наиболее эффективна комплексная химиотерапия с использованием нескольких препаратов, которая может привести к выздоровлению больных, имеющих диссеминированные (поздние) стадии заболевани::.

Лекция 47 РЕВМАТИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ. РЕВМАТИЗМ. ПОРОКИ СЕРДЦА
Определение Этиология и патогенез Морфогенез Эндокардит Миокардит Перикардит Патаритрит Пороки сердца
Системные заболевания соединительной ткани принято называть в настоящее время ревматическими болезнями. При ревматических болезнях поражается вся система соединительной ткани и сосудов в связи с нарушением иммунологического гомеостаза. В группу этих болезней входят: ревматизм, ревматоидный артрит, болезнь Бехтерева, системная красная волчанка, дерма-тоидный и др. Поражение соединительные ткани при ревматических болезнях проявляется в виде системной прогрессирующей дезорганизации и складывается из четырех фаз: муноидного набухания, фибриноидных изменений, воспалительных клеточных реакций и склероза. Однако каждое из заболеваний имело свои клинико-морфологические особенности в связи с преимущественной локализацией изменения в нее или иных органах и тканях. Течение хроническое и волнообразное.
Этиология ревматических болезней изучена недостаточно. Наибольшее значение придают инфекции (вирус), генетическим факторам, влиянию ряда физических факторов (охлаждение, инсоляция) и лекарств (лекарственная непереносимость).
В основе патогенеза ревматических заболеваний лежат иммуннопаталогические реакции реакции гиперчувствительности как немедленного, так и замедленного типа.
Ревматизм (болезнь СокольскогоВуйо) инфекционно-аллергическое заболевание с преимущественным поражением сердца и сосудов, волнообразным течением, периодами обострения (атаки) и ремиссии.
Этиология. В возникновении и развитии заболевания доказана роль гемолитического стрептококка группы А, а также сенсибилизации организма стрептококком.
Патогенез. При ревматизме возникает сложный и многообразный иммунный ответ (реакции гиперчувствительности немедленного и замедленного типов) на антигены стрептококка. Важное значение придается антителам, перекрестно реагирующим с антигенами стрептококка и антигенами тканей сердца, а также клеточным иммунным реакциям.
Морфогенез. Структурную основу ревматизма составляют системная прогрессирующая дезорганизация соединительной ткани, поражение сосудов, особенно микроциркуляторного русла, и иммунопаталогические процессы. В наибольшей степени все эти процессы выражены в соединительные ткани сердца (основное вещество клапанного и пристеночного эндокарда), где можно проследить все фазы ее дезорганизации: мукоидное набухание, фибриноидные изменения, воспалительные клеточные реакции и склероз.
Мукоидное набухание является поверхностной обратимой фазой дезорганизации соединительной ткани и характеризуется усилением метахроматической реакции на гликозаминогликаны (преимущественно гиалуроновую кислоту), а также гидратацию основного вещества.
Фибриноидные изменения (набухание и некроз) представляют собой фазу глубокой и необратимой дезорганизации: наслаиваясь на мукоидное набухание, они сопровождаются ганоге-низацией коллагеновых волокон и пропитыванием их белками плазмы, в том числе и фибрином.
Клеточные воспалительные реакции выражаются образованием специфической ревматической гранулемы, формирование которой начинается с момента фибриноидных изменений и характеризуется вначале накоплением в очаге повреждения соединительной
ткани макрофонов, которые трансформируются в крупные клетки с гиперхромными ядрами. В цитоплазме клеток происходит увеличение содержания РНК и зерен гликогена. В последующем формируется ревматическая гранулема с характерным расположением клеток вокруг центрально расположенных масс фибриноида. Ревматические гранулемы, состоящие из крупных мотрофагов, называют «цветущими» или зрелыми. В дальнейшем клетки гранулемы начинают выпячиваться, среди них появляются фибробласты, фибриноидных масс становятся меньше формируется «увядающая» гранулема. В итоге фибробласты вытесняют клетки гранулемы, в ней появляются аргирофильные, а затем каллагеновые волокна, фибринотид полностью рассасывается; гранулема приобретает характер рубцующейся. Цикл развития гранулемы 34 месяца.
На всех фазах развития ревматические гранулемы окружаются лимфоцитами и плазматическими клетками. Процесс морфогенеза ревматического узелка описан Атодором (1904) и позднее более детально В.Г. Талалаевым (1921), поэтому ревматический узелок называется амофор-талалаевская гранулема. Ревматические гранулемы образуются в соединительной ткани как клапанного, так и пристеночного эндокарда, миокарда, эпикарда, адвентиции сосудов. Помимо гранулемы, при ревматизме наблюдаются неспецифические клеточные реакции, имеющие диффузный или очаговый характер. К неспецифическим тканевым реакциям относятся васкулянты в системе микроциркуляторного русла. Склероз является заключительной фазой дезорганизации соединительной ткани. Он носит системный характер, но наиболее выражен в ткани сердца: стенках сосудов и серозных оболочках.
Патологическая анатомия. Наиболее характерные изменения при ревматизме развиваются в сердце и сосудах.
Эндокардит воспаление эндокарда одно из ярких проявлений ревматизма. По локализации различают эндокардит клапанный, кордольный пристеночный. Наиболее выраженные изменения развиваются в створках митрального или артального клапанов. При ревматическом эндокардите отмечаются дистрофические и некробиотические изменения эндотения, мукоидное, фибриноидное набухание и некроз соединительной основы эндокарда, гранулематоз (клеточная пролиферация) в толще эндокарда и тромбообразовании на его поверхности. Сочетание
этих процессов различное, что позволяет выделить четыре вида ревматического клапанного эндокардита (Абрикосов А.И., 1947):
диффузный, или вальвулит;
острый бородавчатый;
фибропластический;
возвратно-бородавчатый.
Диффузный эндокардит, или вальвулит, характеризуется диффузным поражением створок клапанов, но без изменений эндотелия и тромботических наложений. Острый бородавчатый эндокардит сопровождается повреждением эндотенйя и образованием по замыкающему краю створок тромбоэнтических наложений в виде бородавок. Фибрипластический эндокардит развивается как следствие двух предыдущих форм эндокардита при особой склонности процесса к фиброзу и рубцеванию.
Возвратно-бородавчатый эндокардит характеризуется повторной дезорганизацией соединительной ткани клапанов, изменением их эндотенйя и тромботическими наложениями на фоне склероза и утолщения створок клапанов. В исходе эндокардита развиваются склероз и талиноз эндокарда, что приводит к его утолщению и деформации створок клапана, т. е. к развитию порока сердца.
Миокардит воспаление миокарда, постоянно наблюдающееся при ревматизме. Выделяют три формы:
узелковый продуктивный (грануломатозный);
диффузный межуточный экссудативный;
очаговые межуточный экссудативный.
Узелковый продуктивный миокардит характеризуется образованием в периваскуляторной соединительной ткани миокарда гранулем, распознающихся только при микроскопическом исследовании, они рассеяны по всему миокарду, больше в мышце левого предсердия, в межжелудочковой перегородке, задней стенке левого желудочка. Гранулемы находятся в разных фазах развития. В исходе узелкового миокардита развивается периваскулярный склероз, который по мере прогрессирования ревматизма может привести к кардиосклерозу.
Диффузный межуточный экссудативный миокардит характеризуется отеком, полнокровием интерсинсеция миокарда и значительной инфильтрацией его лимфоцитами, гистасоцитами, нейт-рофилами и эзинофилами Гранулемы встречаются редко. Сердце становится дряблым, полости его расширяются, сократительная способность миокарда в связи с дистрофическими изменениями
нарушается, что впоследствии декомпенсации может привести к гибели больного. При благоприятном исходе в миокарде развивается диффузный кардиосклероз.
Очаговый миокардит характеризуется очаговой инфильтрацией миокарда лимфоцитами, нейтрофилами. Гранулемы образуются редко.
Перикардит имеет характер серозного, серозно-фибринозного
или фибринозного и нередко заканчивается образованием спаек. Возможна облитерация полости сердечной сорочки и обызвествление образующейся в ней соединительной ткани (панцирное сердце).
Сосуды разного калибра, в особенности микроциркуляторно-го русла, постоянно вовлекаются в паталогический процесс. Возникают ревматические васкулиты, в артериях, артериалах возникают фибриноидные изменения стенок, иногда тромбоз. В исходе васкулита развивается^клероз сосудов.
поражение суставов патаритрйт считается одним из постоянных проявлений ревматизма. В полости сустава появляется серозно-фибринозный выпот. Синовиальная оболочка полнокровна, в острой фазе в ней наблюдаются мукоидные набухания, васкументы. Суставный хрящ сохраняется, деформации обычно не развиваются.
Осложнения ревматизма чаще связаны с поражением сердца. В исходе эндокардита возникают пороки сердца.
Пороки сердца стойкие отклонения в строении сердца, нарушающие его функцию. Различают приобретенные и врожденные пороки сердца.
Приобретенные пороки характеризуются поражением клапанного аппарата сердца и магистральных сосудов и возникают в результате заболевания сердца после рождения.
Патологическая анатомия. Склеротическая деформация клапанного аппарата приводит к недостаточности клапанов, или сужению (стенозу) предсердно-желудочковых отверстий, или ушибу магистральных сосудов.
Митральный порок чаще возникает при ревматизме. Сужение отверстия митрального клапана чаще развивается на уровне фиброзного кольца, и отверстие имеет вид узкой щели. При стенозе
возникает затруднение тока крови в малом круге кровообращения, левое предсердие расширяется, стенка его утолщается, эндокард склерозируется, становится белесоватым, стенки правого желудочка в результате легочной гипертензии гипертрофируются, полость желудочка расширяется.
При пороке аортальных клапанов вследствие ревматизма склероз полулунных застенок и порок развивается в связи с теми же процессами, которые формируют митральный порок. Заслонки срастаются между собой, утолщаются, в склерозированные заслонки откладывается известь, что приводит в одних случаях к преобладанию недостаточности клапанов, а в других к стенозу. Сердце при этом подвергается гипертрофии за счет левого желудочка.
Приобретенный порок может быть компенсированным и де-компенсированным.
Компенсированный протекает без расстройств кровообращения, обусловлен гипертрофией отделов сердца, на которые падает нагрузка в связи с пороком. Однако гипертрофия имеет свои пределы, и на определенном этапе ее развития в миокарде появляются зинтрофические изменения.
Декомпенсированный порок характеризуется расстройством сердечной деятельности, ведущей к сердечно-сосудистой недостаточности. Сердце становится дряблым, полости его расширяются, в ушках его образуются тромбы. Выявляется белковая и жировая дистрофия мышечных волокон, в строме очаги воспалительной инфильтрации. В органах возникает венозный застой, появляются цианоз, отеки, водянка полостей.

Лекция 48 ПАТОЛОГИЯ КЛЕТОК КРОВИ И КОСТНОГО МОЗГА. АНЕМИИ
Анемии
Паталогическая анатомия
Гемолитические анемии
Болезни системы крови разнообразны. Наибольшее развитие имеют анемии, гемобластозы, тромбоцитопении и тромбоцитопатии.
Анемии, или малокровие, группа заболеваний и состояний,
характеризующихся уменьшением общего количества гемоглобина. В большинстве случаев анемия сопровождается снижением числа эритроцитов в единице объема крови.
В зависимости от этиологии и патогенеза различают анемии:
постгеморрагические;
вследствие нарушения кровообразования;
вследствие повышенного кроворазрушения (гемолитические).
Постгеморрагические анемии могут иметь острое или хроническое течение. Острая наблюдается после массивных кровотечений из сосудов желудка при язвенной болезни, из язвы кишки при тифе, при разрыве маточной трубы при внематочной беременности и т. д.
1аталогическая анатомия. Клетки костного мозга плоских и эпифизов трубчатых костей пролиферируют, костный мозг становится сочным и ярким. Жировой костный мозг трубчатых костей тоже красный, образован клетками эритропоэтического и миелоидного ряда, кроме этого, в селезенке, лимфоузлах, тимусе, коже появляются очаги внекостномозгового кроветворения. Хроническая анемия развивается при медленной и длительной потере крови (при кровотечении из распадающейся опухоли желудка, кишечника, геморроидальных вен кишечника, полости | матки, гемофилии и т. д.).
Кожные покровы и внутренние органы бледны. В костном мозге трубчатых костей выраженные явления регенерации и превращения жирового костного мозга в красный. В связи с хронической кровопотерей возникает ишемия тканей, органов, которая обусловливает развитие жировой дистрофии миоакарда, печени, почек. Появляются точечные кровоизлияния в серозных и слизистых оболочках, во внутренних органах.
Анемии вследствие нарушения кровообразования возникают при недостатке железа, витамина В12, фолиевой кислоты, гипо- и аплатические анемии.
При наружном осмотре определяются бледность кожи, желудочков склер. А на коже, слизистых и серозных оболочках видны точечные кровоизлияния. Внутренние органы на разрезе ржавого цвета (гемосидероз). В желудочно-кишечном тракте имеются атрофические изменения. Язык гладкий, блестящий, покрыт красными пятнами. Слизистая желудка истончена, гладкая, лишена складок. Железы уменьшены, эпителий их атрофичен, лимфоид-ные фолликулы атрофичны. Печень увеличена, плотная, буро-ржавого оттенка. Поджелудочная железа плотная, склерозирова-на. Костный мозг плоских костей малиново-красный; в трубчатых костях он имеет вид малинового желе.
Селезенка увеличена, дряблая, капсула морщинистая, розово-красная с ржавым оттенком, при гистологическом исследовании атрофия фолликулы, в красной пульпе очаги экстрамодулярного кроветворения и большое число сидерофагов. Лимфоузлы не увеличены, мягкие.
Гипо- и алатические анемии являются следствием глубокого угнетения кроветворения, особенно молодых элементов гемо-ноэза.
В пунктате костного мозга из грудины можно найти клеточные формы эритро- и миклопоэтического ряда. При длительном
воздействии активный костный мозг опустошается и замещается жировым. Возникают множественные кровоизлияния в серозных и слизистых оболочках, жировая дистрофия миокарда, печени, почек.
Гемолитические анемии группа заболеваний крови, при которых процессы кроворазрушения преобладают над процессами кровообразования. Гемолиз может быть внутрисосудистым и внесосудистым. В связи с гемолизом при этих анемиях постоянно встречаются общий гемосидероз и надпеченочная желтуха. Анемии, обусловленные внутрисосудистым гемолизом, возникают при тяжелых ожогах, малярии, сепсисе, переливании несовместительной крови.
Анемии, обусловленные внесосудистым гемолизом, носят наследственный характер. Распад эритроцитов происходит в микроорганах селезенки, костного мозга, лимфоузлов. То есть для этой анемии характерны анемия, спленомегалия, желтуха.

Лекция 49 ПАТОЛОГИЯ КЛЕТОК КРОВИ И КОСТНОГО МОЗГА. ЛЕЙКОЗЫ. ЛИМФОГРАНУЛЕМАТОЗ
Острый лейкоз Хронический лейкоз Лимфогранулематоз
Лейкозы системные опухолевые заболевания.
Острые лейкозы: недифференцированный, миелобластный, лимфо-, плазмо-, монобластные, эритромиелобластный, мегакариобластный. Хронические лейкозы: миелоцитарного происхождения, хронический миелоидный; хронический эритромиелоз, эритремия, полицитемия (синдром ВанераОслера); лимфоцитарного происхождения, хронический лимфолейкоз, лимфоматоз кожи (болезнь Сезари), парапротеинемические лейкозы, миеломная болезнь, болезнь тяжелых цепей (болезнь Франклина), первичная макроглобулинемия, моноцитарного происхождения: хронический моноцитарный лейкоз, гистоцитозы.
Диагноз острого лейкоза ставят при обнаружении в. костном мозге бластных клеток. Острый недиференцированный лейкоз характеризуется инфильтрацией костного мозга, селезенки, лимфоузлов, миндалин, слизистых оболочек, стенок сосудов, почек, миокарда, головного мозга клетками гемопоэза. Селезенка и печень увеличиваются незначительно, костный мозг красный, сочный с сероватым оттенком. Лейкемическая инфильтрация сочетается с геморрагическим синдромом.
Острый миелобластный лейкоз проявляется инфильтрацией костного мозга, селезенки, печени, почек, опухолевыми клетками типа миелобластов, которые имеют особенности: содержат
гликоген, дают положительную реакцию на сероксидазу. Костный мозг красный или сероватый с зеленоватым оттенком.
При остром промиелоцитарном лейкозе клетки характеризуются ядерным и клеточным полиморфизмом, наличием в цитоплазме псевдоподий и гранул гликозаминогликогенов. Острый плазмобластный лейкоз возникает из клеток-предшественников В-лимфоцитов, способных к продукции иммуноглобулинов.
При остром эритромиелозе ди Гульелымо в костном мозге происходит разрастание эритробластов и других ядросодержащих клеток эритропоэза, миелобластов, монобластов и недифференцированных бластов. При остром меганориобластном лейкозе в крови и костном мозге наряду с недифференцированными бластами присутствуют меганориобласты, скопления тромбоцитов.
Хронический лейкоз миклоцитарного происхождения: хронический миелоз характеризуется изменениями в костном мозге (промиелоциты и миелоциты, бластные клетки, явления пикноза и коериозида); крови (серо-красная кровь, органы малокровны), селезенке (увеличена резко, иногда обнаруживаются ишемические генорарниты, фолликулы атрофичны); печени (увеличена, на разрезе серо-коричневая, гипотоциты в состоянии жировой дистрофии); лимфоузлах (увеличены, мягкие, серо-красного цвета).
При эритремии все органы полнокровны, селезенка увеличена, гипертрофируется миокард, в печени, селезенке, костном мозге очаги эксибрамодулярных кроветворения с большим числом ме-гакардиоцитов, в поздней стадии фокусы лейкозной инфильтрации.
Хронический лимфолейкоз развивается из В-лимфоцитов. Содержание лейкоцитов в крови резко увеличивается, среди них преобладают лимфоциты. В костном мозге костей среди красного костного мозга встречаются участки желтого цвета, при гисталогическом исследовании очаги разрастания опухолевых клеток; лимфоузлы увеличены, на разрезе сочные, бело-розовые; селезенка увеличена, на разрезе красного цвета, фолликулы сохранены или теряются в пульпе, печень и почки увеличены, плотноватые.
Лимфомантоз кожи, или болезнь Сезари, характеризуется инфильтрацией опухолевыми Т-лимфоцитами кожи, после костного мозга, в крови увеличивается количество лейкоцитов, появляются клетки Сезари, увеличивают периферические лимфоузлы, селезенка. Главной особенностью парапротеинемических лейкозов является способность клеток синтезировать однородные иммуноглобулины или их фрагменты парапротеины. К таким лейкозам относят миеломную болезнь, характеризующуюся разрастанием опухолевых клеток лимфоплазмоцитарного ряда миеломных клеток в костном мозге и вне его, что ведет к разрушению костей.
Хронические лейкозы моноцитарного происхождения. Хронический моноцитарный лейкоз имеет длительное доброкачественное течение без нарушения костно-мозгового кроветворения, заканчивается этот лейкоз бластным кризом.
Гислоцинтозы пограничные лимфопролиферативные заболевания кроветворной ткани.
Лимфогранулематоз (болезнь Ходткина) хроническое рецидивирующее заболевание, при котором разрастание опухоли происходит преимущественно в лимфоузлах.
При изолированном лимфогранулематозе (ЛГМ) поражена одна группа лимфоузлов сначала они мягкие, сочные, серые или серо-розовые, после узлы плотные, сухие, с участками некроза и склероза.
При генерализованном ЛГМ разрастание опухолевой ткани обнаруживают не только в очаге первичной локализации, но и далеко за его пределами. Увеличивается селезенка, пульпа ее на разрезе красная с очагами некроза и склероза («порфировая селезенка»).
При микроскопическом исследовании очагов опухоли и метастатических отсевов пролиферация лимфоцитов, гистоглобу-линов, ретикулярных клеток, характерна также пролиферация антипичных клеток (малые клетки Ходткина аналогичны лим-фобластам, одноядерные гигантские клетки Ходткина, многоядерные клетки РидБерезовскогоШитернберга).

Лекция 50 БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ. ГАСТРИТ
Острый гастрит Хронический гастрит
Болезни органов пищеварения отличаются большим разнообразием. Одни из них являются первичными самостоятельными заболеваниями, другие развиваются вторично при различных заболеваниях инфекционного и неинфекционного происхождения. Наиболее часто встречаются болезни желудка и кишечника.
Гастрит воспалительное заболевание слизистой оболочки желудка. Различают острый и хронический гастриты. Воспаление слизистой оболочки может охватывать весь желудок (диффузный гастрит) или определенные его отделы (очаговый гастрит).
Морфологически при простом (катаральном) гастрите слизистая желудка утолщена, отечна, гиперемирована, поверхность ее обильно покрыта слизистыми массами, видны множественные мелкие кровоизлияния, эрозии, микроскопически выявляются дистрофия, некробиоз, слущивание поверхностного эпителия, что ведет к эрозии.
При фибринозном гастрите на поверхности утолщенные слизистой оболочки образуется фибринозная пленка серого или желтовато-коричневого цвета. Глубина некроза слизистых при этом различная, поэтому выделяют крупозный (поверхностный некроз)
и лифтеритический (глубокий некроз) варианты фибринозного гастрита.
При гнойном, или флвгмонозном, гастрите стенка желудка резко утолщена, складки слизистых грубые, с кровоизлияниями, с фиб-ринозно-гнойными наложениями. С поверхности разреза стекает желто-зеленая гнойная жидкость.
Некротический гастрит возникает обычно при попадании в желудок химических веществ, принимающих в желудок химических веществ, прижигающих и разрушающих слизистую оболочку (коррозивный гастрит). Некроз может охватывать поверхностные или глубокие отделы слизистой оболочки, быть коагуляционным или колликвационным. Некротические изменения завершаются обычно образованием эрозий и острых язв, что может привести к развитию флегмоны и перфорации желудка.
Исход острого гастрита различный. Контаральный может закончиться полным восстановлением слизистой. После значительных дострезитивных изменений (при флегмонозном и некротическом гастритах) развивается атрофия слизистой и склеротическая деформация стенки желудка. При частых рецидивах катаральный гастрит может привести к развитию хронического.
1ронический гастрит характеризуется длительно существующими дистрофическими изменениями эпителия слизистой оболочки, вследствие чего происходит нарушение его регенерации и структурная перестройка слизистой, завершающаяся атрофией ее и склерозом.
Хронический поверхностный гастрит характеризуется дистрофическими изменениями поверхностного эпителия. В одних участках он уплощается, приближается к кубическому и отличается пониженной секрецией, в других высокий призматический с повышенной секрецией. Собственный слой (пластинка слизистой оболочки отечен, инфильтрован лимфоцитами, единичными нейтрофилами и плазматическими клетками.
При хроническом трофическом гастрите появляется новое и основное качество атрофия слизистой, ее желез, которая определяет развитие склероза. Слизистая истончается, число желез разрастается соединительная ткань. Слизистая инфильтрирована лимфоцитами, плазматическими клетками, единичными нейтрофилами. Также происходит перестройка эпителия, метаплазии подвергаются поверхностный и железистый эпителий. Желудочные валики выстланы каемчатыми эпителиоцитами
появляются бокановидные клетки и клетки Панета, железы исчезают, образуются псевдопилорические железы. К метаплазии слизистой присоединяется его дистазия.
Для обострения хронического гастрита характерны отек стро-мы, полнокровие сосудов, клеточная инфильтрация с наличием в инфильтрате лейкофилов; иногда появляются крипт-абцессы и эрозии. При ремиссии эти признаки отсутствуют.
Значение хронического гастрита велико. Хронический атро-фический гастрит с тяжелой диплазией эпителия является предраковым заболеванием желудка.

Лекция 51 БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ. ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ
Определение
Патологическая анатомия Острая язва желудка Хроническая язва желудка
Язвенная болезнь хроническое, циклически текущее заболевание, основным клиническим и морфологическим выражением которого являются рецидивирующие язвы желудка или двенадцатиперстной кишки.
В развитии язвенной болезни основное значение имеет инфекционный фактор (helicobacter pyloni), также эмоциональный, алиментарный, наследственно-конституциональный факторы.
Среди патогенетических факторов язвенной болезни различают общие и местные. Общие представлены нарушениями нервной и гормональной регуляции деятельности желудка и двенадцатиперстной кишки, а местные нарушениями клеточно-пептического фактора, слизистого барьера, моторики и морфологическими изменениями слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки.
1аталогаческая анатомия.
Морфологическим субстратом язвенной болезни является хроническая рецидивирующая язва. В ходе формирования она проходит стадии эрозии и острой язвы.
Эрозии дефекты слизистой, которые не проникают за мышечную пластинку слизистой. В желудке могут возникать множественные эрозии, которые обычно легко эпителизируются. Но в случаях развития язвенной болезни некоторые эрозии не заживают; некрозу подвергаются не только слизистая, но и более глубокие слои стенки желудка, развиваются острые пептические
язвы.
По мере очищения от некротических масс выявляется дно острой язвы, которое образовано мышечным слоем, иногда серозной оболочкой. Часто дно окрашено в грязно-серый или черный цвет вследствие примеси гемоглобина. Глубокие дефекты слизистой нередко приобретают воронкообразную форму, причем основание воронки обращено к слизистой, а верхушка к серозному покрову.
Острые язвы желудка обычно появляются на малой кривизне, в антральном и пиларическом отделах. Малая кривизна является «пищевой дорожкой» и поэтому легко травмируется, железы ее слизистой выделяют наиболее активный желудочный сок, складки ригидны и при сокращении мышечного слоя не в состоянии закрыть дефект. С этими особенностями связаны плохое заживление острой язвы этой локализации и переход ее в хроническую.
Хроническая язва желудка обычно единичная. Имеет овальную или округлую форму и размеры от нескольких миллиметров до 56 см. Она проникает в стенку желудка на различную глубину, вплоть до серозного слоя. Дно язвы гладкое, края валикообразно приподняты, плотные, омозолелые (каллезная язва). Край язвы, обращенным к пищеводу, подрыт, и слизистая нависает над дефектом краем, обращенный к привратнику, пологию, иногда имеет вид террасы, ступени которой образованы слоями стенки. Такой вид краев объясняется смещением слоев при перистальтике желудка.
При микроскопическом исследовании хронической язвы желудка в период ремиссии в краях язвы обнаруживается рубцовая ткань, слизистая по краям утолщена, гиперплазирована. В области дна язвы видны разрушенный мышечный слой и замещающая его рубцовая ткань, дно язвы может быть покрыто тонким слоем эпителия. В рубцовой ткани много сосудов с уплощенными стенками, просветы некоторых сосудов сужены ли облитерированы за счет пролиферации клеток генитимы.
В период обострения в области дна и краев язвы появляется широкая зона фибронозного некроза. На поверхности некротических
масс располагается фибринозно-гнойный, или гнойный экссудат, или гнойный. Зону некроза ограничивает грануляционная ткань с большим количеством тонкостенных сосудов и клеток. Глубже вслед за грануляционной тканью располагается грубово-локнистая рубцевая ткань.
Об обострении язвы свидетельствуют также фибриноидные изменения стенок сосудов, муноидное и фибриноидное набухание рубцевой ткани в дне язвы. В связи с этими изменениями размеры язвы увеличиваются. В тех случаях, когда обострение сменяется ремиссией, воспалительные изменения затихают, зону некроза прорастает грануляционная ткань, которая созревает в рубцовую ткань. В исходе фибриноидных изменений сосудов и эндотерита развивается склероз стенки и облитерация просвета сосудов.
Таким образом, обострение язвенной болезни даже в случаях благоприятного исхода ведет к усилению Рубцовых изменений и усугубляет нарушение трофики его тканей. Морфогенез и пата-логическая анатомия хронической язвы двенадцатиперстной кишки не отличается от таковых, при язве желудка.

Лекция 52 БОЛЕЗНИ ОРГАНОВПИЩЕВАРЕНИЯ.АППЕНДИЦИТ
Определение Патологическая анатомия
Морфологические формы острого аппендицита
Хронический аппендицит
Аппендицит воспаление червеобразного отростка слепой
кишки с характерным клиническим синдромом. Аппендицит является энтерогенной аутоинфекцией. Патогенный становится кишечная флора, наибольшее значение имеют кишечная палочка, энтерококк.
Патологическая анатомия. Различают две кишечно-анатомической формы аппендицита: острую и хроническую.
Естрый аппендицит. Выделяют морфологические формы:
простой;
поверхностный;
деструктивный (флегмонозный, систолиематозный, флегмонозно-язвенный, гангренозный).
Эти формы являются морфологическим отражением фаз острого воспаления аппендицита, завершаются деструкцией и некрозом. Обычно он продолжается 24 дня. Изменения, характерные для острого простого аппендицита, развиваются в течение первых часов от начала приступа. Они заключаются в расстройстве лимфо- и кровообращения в виде стаза в капиллярах и венузлах, отеке, кровоизлияниях, выраженные преимущественно в зитальном отделе аппендикса.
В последующие часы на фоне дисциркуляторных изменений в зитальном отделе появляются фокусы экссудативного гнойного воспаления, слизистые, называемые первичным аффектом. На вершине такого фокуса, обращенный в просвет отростке, отмечаются поверхностные дефекты эпителия. Эти микроскопические изменения характеризуют острый поверхностный аппендицит, при котором отросток становится набухшим, серозная оболочка его полнокровной и тусклой.
Изменения при простом и поверхностном аппендицитах обратимы, если же они прогрессируют, развиваются острый деструктивный аппендицит. К концу первых суток лейкоцитарный инфильтрат распространяется на всю толщу стенки отростка развивается флегмонозный аппендицит.
Размеры отростка увеличиваются, серозная его оболочка тусклая и полнокровная, на ее поверхности появляется фибринозный налет, стенка на разрезе утолщена, из просвета выделяется гной. Брызжейка отечна, гиперемирована. Если на фоне диффузного гнойного воспаления отростка появляются множественные мелкие гнойнички (абсцессы), говорят об анолиематозном аппендиците, если же к флегмонозному присоединяется изъявление слизистой о флегмонозно-язвенном аппендиците.
Завершает гнойно-деструктивные изменения гангренозный аппендицит. Отросток при этом утолщен, сероза покрыта грязно-зелеными фибринозно-гнойными наложениями. Стенка его также утолщена, грязно-серого цвета из просвета выделяется гной. При микротоническом исследовании обнаруживаются обширные очаги некроза с наличием бактерий, кровоизлияния, тромбы в сосудах.
Хронический аппендицит развивается после перенесенного острого аппендицита и характеризуется склеротическими и ат-рофическими процессами, на фоне которых могут появиться воспалительно-деструктивные изменения, обычно воспаление и деструкция сменяются разрастанием грануляционной ткани в стенке и просвете отростка. Грануляционная ткань созревает, превращается в рубцовую. Возникает редкий склероз и атрофия всех слоев стенки, облитерация просвета отростка, между аппендиксами и окружающими тканями появляются спайки.
Иногда при рубцевой облитерации в просвете отростка накапливается серозная жидкость и виброток превращается в кислоту развивается водянка отростка. Если содержимым клеток становится секрет желез слизь, это говорит о мукоцеле.

Лекция 53 РАК ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Рак пищевода Рак желудка
Классификация рака желудка Патологическая анатомия рака желудка Осложнения рака желудка
Болезни желудочно-кишечного тракта отличаются большим разнообразием. Изменения могут иметь воспалительную, дистрофическую, гиперпластическую и опухолевую природу.
Рак пищевода чаще всего возникает на границе средней
и нижней трахеи его, что соответствует уровню бифуркации трахеи. Предрасполагают к развитию рака пищевода хроническое раздражение его слизистых (алкоголь, курение, грубая горячая пища), рубцевые изменения после ожога, инфекции пект, анато- , мические нарушения (дивертикулы, этиология эпителия и желез). Среди предраковых изменений наибольшее значение имеют лейкоплания и дисплазия эпителия слизистой оболочки.
Патологическая анатомия. Различают следующие макроскопические формы рака пищевода: кольцевидный плотный, сосочковый и изъявленные.
Кольцевидно-плотный представляет собой опухолевое образование, каждое циркулярно охватывает стенку пищевода на определенном участке. Просвет пищевода сужен. При распаде и изъязвлении опухоли проходимость пищевода восстанавливается.
Сосочковый рак подобен грибовидному раку желудка. Он легко распадается, в результате чего образуются язвы, проникающие в соседние органы и ткани.
Изъявленный рак представляет собой раковую язву, имеющую овальную форму, и вытянут вдоль пищевода. Среди микроскопических форм рака пищевода различаются органы и ткани. Среди микроскопических форм рака пищевода различают паруионому in situ, плоскоклеточный рак, аденокарцинаму, железисто-пленозный, железисто-плоскоклеточный, мукоэпидермальный и недифференцированный рак.
Рак желудка. В развитии рака желудка велика роль предраковых состояний (заболеваний, при которых риск развития рака повышен) и предраковых изменений. К предраковым состояниям относятся хронический атрофический гастрит, перницидная анемия, хроническая язва желудка, аденомы, к предраковым изменениям кишечная метаплазия, дисплазия. Дисплазией эпителия называют замещение части энпидемиального пласта пролиферирующими клетками с различной степенью атипизма. Кишечную метаплазию эпидемия слизистой желудка рассматривают как один из главных факторов риска рака желудка. В зависимости от локализации рака в этом или ином отделе желудка различают шесть его видов: пилорический, малой кривизны, кардиальный, большой кривизны, фундальный и тотальный. В зависимости от характера роста выделяют клинико-анатомические формы рака желудка.
Классификация рака желудка.
1. Рак с преимущественно энзофильным экспансильным ростом:
бляшковидный;
полинозный;
фунтозный (грибовидный);
изъязвленный;
первично-язвенный рак;
блюдцеобразный (рак-язва);
рак из хронической язвы (язва-рак).
2. Рак с преимущественно эндофинтным инфильтрирующим ростом:
инфильноративно-язвенный;
диффузный.
3. Рак с экзоэндофильным, смешанным характером роста: переходные формы.

Гисталогически выделяют аденонарцинаму, недифференцированный, плоскоклеточный, железисто-плоско-клеточный и не-классифицируемый рак.
Латологическая анатомия.
Бляшковидный рак наиболее редкая форма, локализуется чаще в пилорическом отделе, на малой или большой кривизне в виде небольшого, длинного 23 см бляшковидного утолщения слизистой оболочки. Подвижность складок слизистого в этом месте ограничена. Гистологически бляшковидный рак обычно имеет строение аденокарциномы.
Полинозный рак имеет вид узла с ворсинчатой поверхностью диаметром 23 см, который располагается на ножке. Ткань опухоли серо-розоватая или серо-красная, богата кровеносными сосудами. Гистологически чаще узловатые, бугристого образования на коротком широком основании, на поверхности узла нередко встречаются эрозии, кровоизлияния или фибринозно-гнойные наложения.
Опухоль мягкая, серо-розовая или серо-красная, хорошо ограничена. Гистологически это карцинома.
Изъявленный рак объединяет различные по генезу злокачественные изъявления желудка (первично-язвенный рак, блюдцеобразный и рак из хронической язвы). Первично-язвенный рак желудка мало изучен. К этой форме относятся экзофитный рак с изъявлением в самом начале его развития, бляшковидный рак, с образованием острой, а затем хронической раковой язвы. Гистологически чаще недифференцированный рак.
Блюдцеобразный рак возникает при изъявлении экзофитнорастущей опухоли (полинозный или фукозныи) и представляет собой округлое образование, иногда больших размеров, с валико-образными белесоватыми краями и изъявлением в центре. Дном язвы могут быть соседние органы, в которые опухоль врастает. Гистологически, чаще аденокарцинома.
Инфильтративно-язвенныйрак характеризуют выраженная пан-крозная инфильтрация стенки и изъявление опухоли. Микроскопическая аденокарцинома или недифореренцированный рак. Язва-рак развивается из хронической язвы желудка. Отличается признаками хронической язвы: обширное разрастание рубцовой ткани, склероз и тромбоз сосудов, разрушение мышечного слоя в рубцовом для язвы, утолщение слизистой вокруг язвы. Опухоль растет чаще эндофитно и имеет гистологическое строение аденокарциномы.
Диффузный рак растет эндофитно в слизистом, под слизистом и мышечном слоях. Стенка желудка при этом утолщена, плотная, белесоватая и неподвижная. Слизистая утрачивает обычный рельеф: поверхность ее неровная, складки неравномерной толщины, нередко с мелкими эрозиями. Опухоль микроскопически представлена вариантами недифференцированной карциномы.
Переходные формы рака это либо экзофитные карциномы, которые приобрели на определенном этапе развития выраженный инфильтрирующий рост, либо эндофитные с тенденцией к интрагастральному росту, либо две (или больше) раковые опухоли разной клинической аностатической формы в одном и том же желудке. Раку желудка свойственны распространение за пределы самого органа и прорастание в соседние органы и ткани. Метастазы весьма характерны для рака желудка. Метастезирует рак желудка лифогенным, гемотогенным и генплантосицитным путями.
Лимфогенный путь играет основную роль в распространении опухоли и клинически наиболее важен. Особое значение имеют метастазы в регионарные лимфоузлы, расположенные вдоль малой и большой кривизны желудка.
В отдаленных лимфоузлах метастазы появляются как ортоградным (по току лимфы), так и ретроградным (против шока лимфы) путем. К ретроградным относятся метастазы в надключичные лимфоузлы, обычно левые, в лимфоузлы парарентального клетчатки. Классическим примером также является крупенбергский рак яичников. Как правило, метастатическое поражение касается обоих яичников, которые резко увеличиваются, становятся плотными, белесоватыми.
Карциноматоз брюшины частый спутник рака желудка; при этом лимфогенное распространение рака по брюшине дополняется имплантационным путем. Гематогенные метастазы, распространяясь по системе воротной вены, поражаются печень, отдаленные метастазы встречаются в легких, поджелудочной железе, костях, почках, надпочечниках.
Выделяют две группы осложнений рака желудка. В результате вторичных некротических изменений и распада карциномы возникают перфорация стенки, кровотечения, перинтуморозное воспаление, вплоть до развития флегмоны желудка.
Прорастание рака желудка в ворота печени или головку поджелудочной железы со сдавлением или облитерацией желчных протоков и воронковой вены ведет к развитию желтухи, портального гиперитензии, ацита. Врастание опухоли в поперечную ободочную кишку или корень брызжейки обычной клетки ведется к ее сморщиванию, сопровождается кишечной непроходимостью. Частым осложнением рака желудка является истощение.
Среди опухолей кишечника рак имеет важное значение. Рак встречается как в тонкой, так и в толстой кишке. Рак тонкой кишки обычно встречается в двенадцатиперстной кишке в области большого ее соска. Опухоль не достигает больших размеров, очень редко вызывает затруднение оттока желчи либо является причиной подпеченочной желтухи и осложняется воспалением желчных путей. Рак толстой кишки чаще встречается в прямой кишке, реже в сигмовидной, слепой, печеночном и селезеночном углах поперечно-ободочной кишки.
Раку прямой кишки обычно предшествуют хронический язвенный колит, полиноз, встречается опухоль или хронические свищи прямой кишки. В зависимости от характера роста различают экзоэндофильные и переходные формы рака. К эндофильным ракам относят бляшковидные, каминозные и крупнобугристые, к эндофитноязвенным диффузно-инфильтративный, обычно суживающий просвет кишки, к переходным блюдцеобразный рак. Гистологически выделяют аденокарциному, муцинозную аденокарциному, передневидно-клеточный, плоско-клеточный, железисто-плоскоклеточный, недифференцированный, неклассифицируемый рак.
Экзофитные формы рака имеют обычно строение аденокарциномы, эндофитные формы строение парентевидно-клеточного или недифференцируемого рака. Метастизирует рак прямой кишки в регионарные лимфатические узлы и печень.

Лекция 54 БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ. ГЕПАТИТЫ
Определение гепатита Вирусные гепатиты Вирусный гепатит В
Болезни печени разнообразны. Они могут быть наследственными и приобретенными, первичными и вторичными. К заболеваниям печени ведут инфекции (вирусный гепатит, менингоспи-розы, описторозы, тифы). К интоксикации как эндогенной (уремия), так и экзогенный природы (алкоголь, гепатотропные яды, пищевые отравления). Большое значение имеют расстройства кровообращения (шок, хронический венозный застой), нарушения питания (белковое и витаминное голодание) и обмена веществ (обменные заболевания печени).
Гепатиты заболевания печени, в основе которых лежит воспаление, выражающееся в дистрофических и некротических изменениях паренхимы, воспалительный генфильтрации сиб-раны.
Гепатит может быть первичным и вторичным. Возникновение первичного гепатита, т. е. гепатита как самостоятельного заболевания, чаще всего связано с воздействием генатотропного вируса (вирусный гепатит), алкоголя (алкогольный) или лекарств (медикаментозный). Среди первичных гепатитов наибольшее значение имеют вирусный и алкогольный. Этиология вторичного гепатита, т. е. гепатита как проявления другой болезни, чрезвычайно
разнообразна. Это инфекция (цитанегамия, брюшной тиф, дизентерия, малярия, туберкулез, сепсис), интоксикации (тиреотоксикоз, гепатитоинтоксикации яда, поражения желудочно-кишечного тракта, снижения заболевания соединительной ткани).
Вирусный гепатит вирусное заболевание, характеризующееся преимущественно поражением печени и пищеварительного тракта. Болезнь названа именем СП. Боткина, который в 1888 г. впервые вьщвинул концепцию в отношении ее этиологии и патогенеза.
Возбудители гепатита вирусы A (HAV), В (HBV) и дельта (HDV), С <НВС). HAV РНК-содержащий вирус гепатита А вызывает вирусный гепатит А.
Путь передачи фекально-оральный от больного человека или вирусоносителя. Инкубационный период 1545 дней. Для этого типа гепатита характерны эпидемические вспышки (эпидемический гепатит). Течение гепатита А, как правило, острое, поэтому он не ведет к развитию цирроза. HBV вызывает вирусный гепатит В, для которого характерен чрезкожный механизм передачи: переливание крови, инъекции.
Источником инфекции служит больной человек или вирусо-носитель. Инкубационный период продолжается 25--180 дней. Вирусный гепатит В, который может быть как очаговым, так и хроническим. Он частый спутник СПИДа. HDV, который является дефектным РНК-вирусом, вызывает вирусный дельта-гепатит. Он может возникать одновременно с вирусным гепатитом В или быть проявлением суперинфекции у носителей HBV. Наибольшее эпидемиологическое и клиническое значение среди вирусных гепатитов имеет вирусный гепатит В.
"вирусный гепатит В.
Этиология. Вирусом гепатита В считают ДНК-содержащий вирус (частица Дейна), включающий три антигенные детерминанты:
поверхностный антиген (HBsAg);
сердцевидный антиген (HBcAg), с которым связывают па-тогенность вируса;
HBeAg, который расценивают как маркер ДНК-полимера-дазы.
Патогенез. В настоящее время принята вирусно-иммуноге-нетическая теория патогенеза вирусного гепатита В, согласно
которой разнообразие его форм связывают с особенностями иммунного ответа на внедрение вируса.
Патологическая анатомия. Различают следующие клинико-морфологические формы вирусного гепатита:
острую циклическую (желтушную);
безжелтушную;
некротическую;
холестетическую;
хроническую.
При острой циклической форме морфологические изменения зависят от стадии заболевания. В стадию разгара заболевания печень становится увеличенной, плотной и красной, капсула ее напряжена. Микроскопически отмечаются нарушения баночного строения печени и выраженный полинотрофии гепатоцитов, часто в клетках видны фигуры минтоза.
Преобладает гидропическая и баллонная дистрофия гепатоцитов, в различных отделах долек встречаются очаговые (пятнистые) и сливные некрозы гепатоцитов, тельца каунсильмена в виде округлых гомогенных образований с пикнотическим ядром или без ядра. Сибромадиффузно инфильтрирована лимфоцитами и макроорганизмами с примесью плазматических клеток, эозинофильных и нейроброфильных лейкоцитов.
.-Число звезчатых ретиколоэндотелиальных клеток значительно увеличено. Клетки инфильтрата выходят из портальной стро-мы в паренхиму дольки и разрушают генамбоциты пограничной пластинки, что ведет к появлению периноридальных ступенчатых некрозов. В различных отделах долек много переполненных желчью капилляров. Также происходит разрушение мембран гепатоцитов, что ведет к «ферментативному взрыву при гепатите, повышению активности аминотрансфераз, являющихся мариб-рами клеточного цинтолиза.
В стадию выздоровления печень приобретает нормальные размеры, гиперемия ее уменьшается, капсула несколько утолщена, тусклая, между капсулой и брюшиной встречаются спайки. Микроскопически находят восстановление баночного строения долек, уменьшение спаения некротических и дистрофических изменений. Выражена регенерация гепатоцитов. Лимфомакро-фональный инфильтрат в поритальных трахеях и внутри долек становится очаговым. На месте сливных некрозов гепатоцитов находят огрубление ретикулярной сибромы и разрастание колла-геновых волокон.
При безсистемной форме гепатита микроскопически картина иная: баллонная дистрофия гепатоцитов, очаги их некроза, тельца
Каунсильмена встречаются редко, резко выражена пролиферация звездчатых ретикулоэндотелиоцитов, воспалительный инфильтрат захватывает все отделы долек и портальные тромбы, но не разрушают пограничную пластинку; холестаз отсутствует.
Для некротической формы характерен прогрессирующий некроз паренхима печени. Печень уменьшается в размерах, капсула ее становится морщинистой, а ткань серо-коричневая или темная. Микроскопически мостовидные или массивные некрозы печени. При лотароскопии при холестатической форме гепатита изменения, подобные больные красной печени, но печень с очагами желто-зеленой окраски и подчеркнутым доль-ковым рисунком, микроскопически явления холелидаза. Вне-лечебные изменения проявляются желтухой и кровоизлияниями в коже, серозных и слизистых оболочках, увеличением лимфоузлов.

Лекция 55 БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ. ГЕПАТОЗЫ. ЦИРРОЗ
Определение гепатоза
Патологическая анатомия гепатоза
Жировой гепатоз
Цирроз печени
Гепатозы заболевания печени, характеризующиеся дистрофией и некрозом гепатоцитов. Наибольшее значение имеют токсическая дистрофия или прогрессирующий массивный некроз печени, острое, реже хроническое заболевание, характеризующееся прогрессирующим массивным некрозом печени и печеночной недостаточностью.
Патологическая анатомия. Сначала (в первые дни) печень увеличена, плонтоватая или дряблая, ярко-желтой окраски. Затем она уменьшается, становится дряблой, а капсула морщинистой, на разрезе ткань печени серая, глинистого цвета. Микроскопически в первые дни жировая дистрофия (печени) гепатоцитов центров долек, быстро сменяющихся их некрозом и образованием жиробелкового детрита. Прогрессируя, некроз захватывает все отделы долек: лишь на периферии их остается узкая полоса гепатоцитов в состоянии жировой дистрофии. Эти изменения печени характеризуют стадию желтой дистрофии. После печень продолжает уменьшаться и становится красной. Это стадия красной дистрофии. При массивном некрозе печени отмечаются желтуха, гиперимация околопортальных лимфоузлов
и селезенки, кровоизлияния в кожу, слизистые и серозные оболочки, легкие, некроз эпителия канальцев почек.
Зировой гепатоз хроническое заболевание, характеризующееся повышенным накоплением жира в гепатоцитах. Печень при стеантозе (жировом гепатозе) желтая, большая, поверхность ее гладкая. Ожирение гепатоцидов может быть пылевидным, мелко- и крупноканальным. Жировая инфильтрация может охватывать единичные гепатоциты (диссиминированное ожирение), группы генотоцитов (зональное) или всю паренхиму печени (диффузное). Ожирение гепатоцитов развивается либо централо-булярно, либо периноридально (чаще).
Цирроз печени хроническое заболевание, характеризующееся нарастающей печеночной недостаточностью в связи с Рубцовым сморщиванием и структурной перегородкой печени. Характерные изменения печени дистрофия и некроз гепатоцитов, извращенная регенерация, склероз, деформация органа. Печень при этом плотная и бугристая, размеры чаще уменьшены. Макроскопически выделяют неполный сентальный, мелкоузловой, крупноузловой, смешанный виды цирроза.
При неполном сентальном циррозе узла регенераторы отсутствуют, паренхиму печени пересекают тонкие сенибы.
При мелкоузловом узлы регенерации одинаковой величины (до 1 см в диаметре), имеют чаще монолобулярное строение, сенибы в них узкие.
При крупноузловом узлы разной величины, диаметр больших до 5 см, сениды в них широкие, ключевым моментом в генезе цирроза являются дистрофия и некроз гематоцитоз. Гибель гепатоцитов ведет к уменьшению их регенерации (минтозы, аминтозы) и появлению узлов-регенераторов, окруженных со всех сторон соединительной тканью. Формирование узлов сопровождается диффузным склерозом. Структурная перестройка печени замыкает порочный круг при циррозе: блок между кровью и гепацитами становится причиной гибели последних, а гибель гепатоцитов поддерживает мезенхимально-клеточную реакцию и извращенную регенерацию паренхимы, что утяжеляет существующий фон.
Постнекротический цирроз развивается в результате массивных некрозов паренхимы печени.
Поридалъный цирроз формируется вследствие вливания в дольки фиброзных сениб из расширенных и склерозированных портальных и периноридальных тканей, что ведет к соединению центральных вен с портальными сосудами и появлению мелких ложных долек.
Смешанный цирроз связан с присоединением массивных некрозов печени к изменениям при поридальном циррозе или наслоении мезенхимально-клеточной реакции на очагово-некротиче-ские изменения при постнекротическом циррозе, часто ведет к образованию спаек и «дроблению» долек.

Лекция 56 БОЛЕЗНИ ПОЧЕК. ГЛОМЕРУЛОПАТИИ
Гломерулопатии. Патологическая анатомия Острый гломерулонефрит Хронический гломерулонефрит Нефротический синдром
Фокальный сегментарный гломерулярный склероз
Болезни почек, при которых наблюдаются протеинурия, спайки и гипертрофия сердца, были объединены в начале XIX в. Р. Брантом. Болезнь Бранта принято делить на нефриты, нефрозы и нефросклерозы. Но данная классификация не удовлетворяет запросам современной нефрологии. В настоящее время выделяют 2 нефролопатии, или группы заболеваний почек гломеруло-и тубулопатии. В основе гломерулопатии нарушения клу-бочковых фильтраций. Для тубульпатий характерно прежде всего нарушения концентрационные, реаботробционные и секреторные функции канальцев. Также различают интерстициальный нефрит, пиелонефрит, почечнокаменную болезнь, нефросклероз. Особую группу составляют пороки развития почек, прежде всего политестеоз, опухоли почек.
Гломерулопатии.
Гломерулонефрит заболевание инфекционно-аллергические или неустановленной природы, в основе которого лежит двустороннее диффузное или очаговое негнойное воспаление клу-бочкового аппарата почек с характерными симптомами (олигурия, проментурия, гемантурия, цилиндрурия, аритергиальная гипертония, диспротеинемия, отеки, уремия), сочетание которых
может быть различным, в связи с чем выделяют гематурическую, нефротическую, гипертоническую, смешанную формы гломерулонефрита.
Патологическая анатомия. Различают интра- и экстракопил-лярные формы, гломерулонефриты по топографии; по характеру воспаления экссудативные, пролиферативные и смешанные.
Интракапиллярный гломерунефрит характеризуется развитием патологического процесса в сосудистом клубочке. Об этой форме говорят, когда мезангит и капиллярные петли клубочков инфильтрированы нейтрофилами (экссудативный гломерунефрит) и когда отмечается пролиферация эндотелиальных и особенно медангиальных клеток (пролиферативный гломерунефрит).
При экстракапиллярном гломерулонефрите воспаление развивается не в сосудах, а в полости капсулы клубочка.
Экссудативный экстракапиллярный гломерулонефрит бывает серозным, фиброзным, геморрагическим; для пролиферативного экстракапиллярного гломерулонефрита характерна пролиферация клеток капсулы клубочков образованием характерных полулуний. По характеру течения различают острый, подострый и хронический гломерулонефрит.
Острый, который обычно вызывается стрептококком, а патогенез связан с циркулирующими иммунными комплексами, может протекать 1012 месяцев. В первые дни заболевания выражена гиперемия клубочков, после присоединяется инфильтрация мезангия и капиллярных петель нейтрофилами. В процесс вовлекаются все клубочки. Почки при этом увеличены, набухание, пиротиды темно-красные, кора серовато-коричневого цвета с мелким красным краном на разрезе и поверхности (пестрая почка).
Подострый гломерулонефрит развивается в связи с поражением клубочков почек как циркулирующими иммунными комплексами, так и антителами. Характерны экстракапиллярные продуктивные изменения клубочков.
В результате промферации эпителия капсулы, подоцитов и макрофагов появляются полулунные образования («полулуния»), которые сдавливают клубочек. Капиллярные петли подвергаются некрозу, в их просвете образуются фибриновые тромбы. Изменения клубочков соединяются с дистрофией нефроцитов, отеком и инфильтрацией сибраны почек, рано наступает склероз и гиалиноз клубочков, атрофия канальцев и фиброз сибраны
почек. Почки при этом увеличены, дряблые, корковый слой широкий, набухание, желто-серый, тусклый, с красным краном.
Хронический гломерунефрит самостоятельное заболевание. Причина развития не ясна. Представлен мезантальным и фибри-ностатическим видами.
Для мезантальной формы характерны изменения не только клубочков, но и канальцев (дистрофия, атрофия) и сибраны (клеточная инфильтрация, склероз и др.). Почки плотные, бледные, с желтоватыми пятнами в корковом слое. При фибропластическом (склерозирующем) виде происходит склероз и гиалиноз капиллярных петель и образование спаек в полости капсулы. Почки могут быть уменьшены, с мелкими западениями на поверхности, плотные, серо-красные.
Как правило, хронический гломерулонефрит претерпевает эволюцию во вторичное сморщивание почек. Почки уменьшаются, становятся плотными, поверхность их мелкозернистая, что объясняется чередованием склероза и атрофии с участками гипертрофированных нефронов (выбухания).
Нефротический синдром характеризуется высокой протеинурией, дистротеинемией, гипорпротеинеимией, гиперменидемией и отеками. Первичный нефротический синдром может быть представлен ликвидным нефрозом, лимбранозный нефропатией, фокальным сегментарным склерозом (гиалиноз).
Липоидный нефроз нефропатия с минимальными измерениями, характеризуется изменениями гломерулярного фильтра, которые выявляются только при электронно-микроскопическим исследовании и выражаются потерей подоцитами их милых отростков. Базальная мембрана не изменена, канальцы главных отделов нефрона расширены, эпителий набуханий, дистрофия, нек-ротиоз, атрофия и десквамация эпителия канальцев сочетаются с его регенерацией. Сибрана отечна, лимфоузлы расширены. Почки увеличены, дряблые, капсула легко снимается. Мембраноз-ная нефропатия характеризуется диффузным утолщением стенок капилляров клубочков при отсутствии или крайне слабых пролиферации мезантоцитов. Почки увеличены, бледно-розовые или желтые, поверхность их гладкая.
Фокальный сегментарный гломерулярный склероз (гиалиноз) выявляется в период формирования нефротического синдрома (первичный) либо связан с липоидным нефрозом (выборочный). Склероз и гиалиноз развиваются избирательно в локсталидул-лярных клубочках; поражаются отдельные клубочки (фональные изменения), в которых склерозу и гиалинозу подвергаются единичные сегменты сосудистого пучка. Характерно также постоянное обнаружение липидов в гиаминовых массах и мезанто-цитах.

Лекция 57 БОЛЕЗНИ ПОЧЕК. АМИЛОИДОЗ ПОЧЕК. ТУБУЛОПАТИИ
Амилоидоз почек
Острые табулопатии
Хронические табулопатии
Амилоидоз почек проявление общего амилоидоза.
В латентной стадии внешне почки изменены мало, хотя в пирамидах (сосочках) обнаруживается склероз и амилоидоз по ходу прямых сосудов и собирательных трубок. В протеинурической стадии амилоидоз появляется в пирамидах и в клубочках в виде небольших отложений в мезонгии и отдельных капиллярных петлях, в артериалах. Склероз и амилоидоз пирамид редко выражены и ведут к атрофии многих глубоко расположенных нефронов. Почки увеличены, плотны, поверхность их бледно-серая или желтовато-серая, на разрезе корковый слой широкий, матовый, мозговое вещество серо-розовое, «сального» вида., В нефротические стадии количество амилоида увеличивается. Почки большие, плотные, восковидные большая белая амилоидная почка.
В азотенической (уремической) стадии в связи с нарастающим амилоидозом и склерозом наблюдаются гибель нефронов, их атрофия, замещение соединительной тканью. Почки обычных размеров или уменьшены, плотные, с Рубцовыми западениями.
Тубулопатии. Острая почечная недостаточность характеризуется морфологическим некрозом эпителия канальцев и глубокими нарушениями почечного крово- и лимфотока.
Основные причины интоксикации и инфекции. Развитие связано с механизмами шока любые этиологии. Различают начальную (шоковую), олигоанурическую стадию и стадию восстановления диуреза. Внешний вид почек независимо от стадии заболевания одинаков: увеличены, набухшие, отечные, фиброзная капсула напряжена, легко снимается. Широкий бледно-серый корковый скоб редко отграничен от темно-красных пирамид, в интермедиарной зоне почки и лоханке нередко возникают кровоизлияния.
В начальной стадии отмечается резкое венозное полнокровие гентероидиарнои зоны и пирамид при ишемии коркового слоя, где капилляры находятся в сжавшемся состоянии. Отек интеротиция сопровождается лимфатозом. Эпителий канальцев в состоянии дистрофии.
В амегоакурической стадии выражены некротические изменения канальцев главных отделов. Отек генитерситиция усиливается, присоединяются лейкоцитарная инфильтрация, геморрагия. Более выражен и венозный застой, на фоне которого нередко происходит тромбоз вен. В стадии восстановления диуреза многие клубочки становятся полнокровными, а отек и инфильтрация уменьшаются. Участки некроза эпителия канальцев чередуются с островками регенераторами светлых эпителиальных клеток, образуются очаги склероза.
хроническим тубулопатиям обструктивного генеза относятся миеломная почка и подагрическая почка.
В основе характерных для миеломной почки изменений лежит парапротеиномический нефроз, который развивается в связи с засорением страны почек и закупоркой канальцев низкомолекулярным белком парапротеином, секретизируемыми миеломными клетками. В генопе происходит вторичное сморщивание почек, иногда присоединяется амилоидоз.
При подагрической почке засорение, интерситиция и обструкция канальцев связаны с повышенным выделением почками мочевой кислоты (гиперурикурия), содержание которой в крови также повышено (гиперурикимия). В результате повреждения почечной лоханки мочевой кислотой и ее солями, а также аутоинфекции в почках и лоханках часто развивается пиелонефрит.

Лекция 58 БОЛЕЗНИ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ И ГРУДНЫХ ЖЕЛЕЗ
Дисгормональные болезни: модульная гиперплазия и аденома предстательной железы
Аденома простаты, железистая гиперплазия, эндоцервикоз
Аденомантоз шейки матки, доброкачественная дисплазия молочной железы
Воспалительные болезни половых органов и грудной железы
Опухоли половых органов и грудных желез
Болезни половых органов и грудных желез делятся на дисгормональные, воспалительные и опухолевые. Причем при оценке изменений в половых органах и молочной железе необходимо учитывать возраст больных.
Дисгормональные болезни. К ним относятся модулярная гиперплазия и аденома предстательной железы, железистая гипоплация слизистой оболочки матки, эндоцервикоз, аденоматоз и полипы шейки матки, доброкачественная дисплазия молочной железы.
Модулярная гиперплазия и аденома предстательной железы наблюдается у 95% мужчин старше 70 лет. Железа бывает увеличенной, мягко эластической, иногда бугристой. На разрезе железа состоит из отдельных узлов, разделенных прослойками соединительной ткани. Гистологически различают железистую (аденоматозную), мышечно-фиброзную (стремальную) и смешанную формы модулярной гиперплазии.
Железистая гиперплазия характеризуется увеличением железистых элементов.
Мышечно-фиброзная появлением значительного числа гладкомышечных волокон, среди которых обнаруживаются атрофичные железистые элементы, дольчатость железы нарушается. При смешанной форме простатопатии сочетаются тканевые нарушения, характерные для первых двух видов, нередко появляются кистозные образования репеенционного происхождения.
Аденома простаты не имеет гистологических особенностей. К осложнениям дистригональной простатопатии относятся сдав-ление и деформация мочеиспускательного канала и шейки мочевого пузыря (затрудняется отток мочи).
Железистая гиперплазия слизистой оболочки матки развивается в связи с нарушением гормонального баланса и поступлением в организм избыточного количества фолликулина или прогестерона. Болеют чаще женщины зрелого и пожилого возраста, иногда при наличии опухоли яичников, при дисгормальной функции яичников. Слизистая при этой форме гиперплазии утолщена, с полипозными выростами. Микроскопически соответствует растянувшийся во времени фазе пролиферации вследствие усиленного выделения эстрогенов; железы имеют удлиненную форму, извилистые, пило- или лимфообразные. На фоне железистой гиперплазии могут развиваться воспалительные изменения слизистой с переходом в склероз, а также рак тела матки, поэтому это предраковое состояние матки.
Эндоцервикоз скопление желез в толще влагалищной чашке шейки матки с изменением покрывающего их эпителия.
Различают пролиферирующий, простой и заживающий эндоцервикоз (являются и стадиями). Для пролиферирующего эндоцер-викоза характерно новообразование железистых структур, развивающихся из камбиальных элементов призматического эпителия канал шейки. При простом эндоцервикозе железы не имеют признаков новообразования. Для заживающего типично врастание в железы плоского эпителия и замещение им призматического.
Аденомантоз шейки матки скопление железистых образований под покровным эпителием влагалищной ее части. Полипы шейки матки возникают чаще в канале, реже во влагалищной части, образованы призматическим слизеобразующим эпителием.
Доброкачественная дисплазия молочной железы характеризуется нарушением дифференцировки эпителия, его антемией, нарушением гистиоструктуры, но без инвазии базальной мембраны и с возможностью обратного развития. Различают две формы дисплазии: непролиферативную и пролиферативную. Непролиферативная представлена разрастанием соединительной ткани с участками гиалиноз, в которой заключены атрофичные дольки и кистозно-расширенные протоки. Макроскопические это плотный белесоватый узел (узлы) (фиброзная мастопатия) или узел (узлы) белесоватой ткани с кистами (фиброзно-кистозная молоопатия).
Пролиферативная форма характеризуется пролиферацией эпителия, миоэпителия или раздражением эпителия и соединительных тканей. Разновидности: аденоз, разрастания внутригрибко-вого и долькового эпителия и склерозирующий аденоз. Аденоз (мазоплазия) увеличение долек в связи с пролиферацией эпителия желез. Разрастание протокового и долькового эпителия ведут к образованию структур салидного, аденоматозного и кри-оброзного типа и разрастанию соединительной ткани.
При склерозирующем аденозе (фиброзирующем) главным признаком является пролиферация миоэпителием.
Воспалительные болезни половых органов и грудной железы.
Эндометрит может быть острым и хроническим. Острый возникает после родов или аборта, вызывается разными микроорганизмами. Слизистая покрывается гнойным или гнилостным налетом. При хроническом наблюдается картина хронического катара слизистой матки со слизисто-гнойным или гнойным отделением. Слизистая полнокровна, инфильтрирована различными клетками.
Мастит воспаление молочной железы.
Острый гнойный (флегмонозный) мастит чаще встречается у женщин в послеродовом периоде, связан чаще со стафилококком. Хронический мастит обычно следствие острого, имеет гнойный характер.
Орхит воспаление яичка. Острый орхит чаще осложнение острых инфекций (малярия, гонорея, скарлатина, тиф), особенно эпидемического паротита. Хронический орхит обычно либо исход острого, либо проявление хронической инфекции (сифилис, туберкулез, антиномикоз) или травмы яичка. При остром орхите обычно развивается гнойное воспаление, хронический характеризуется диффузным или грануломатозным воспалением.
Простатит воспаление предстательной железы, чаще у мужчин в период активной половой жизни.
Острый простатит.
Морфологически при катаральной форме возникают гнойный катар протоков простатических желез, полнокровие сосудов, отек интерстиция железы; фолликулярный очаги воспалительной инфильтрации желез; при паренхиматозной диффузная инфильтрация, абсцессы и очаги грануляций. При хроническом простатите происходит инфильтрация сибраны железы, разрастание грануляционной и рубцовой ткани.
Опухоли половых органов и грудных желез.
Рак матки злокачественная опухоль женских половых органов. Рак шейки матки встречается чаще, чем тела матки.
Предраковые состояния: эндоцервикозы, тяжелая дисплазия эпителия шейки матки.
Гистологически может быть плоскоклеточным, железистым и железисто-плоскоклеточным.
Рак тела матки чаще у женщин старше 50 лет связан с нарушением гормонального баланса, что обусловливает гиперпластические изменения эпителия слизистой матки, ведущие к злокачественному превращению. Предраковые изменения при этом гиперплазия и полипы эндометрия. Чаще это экзофильные разрастание, гистологически аденокарционома.
Рак яичников может развиваться из нормальных компонентов яичника, рудиментарных его образований, эмбриональных отростков. Чаще имеется вид бугристого узла различных размеров.
Рак молочной железы обычно развивается на фоне предраковых изменений (доброкачественная дисплазия молочной железы и папилломы протоков).
Макроскопически это узел, или диффузная форма, или рак соска и соскового поля (рак Педжета).
Для узловатой формы характерно наличие узла (до нескольких сантиметров в диаметре), иногда плотного, пронизанного белесоватыми прослойками ткани, или мягкого очного на разрезе, легко распадающегося. Диффузный рак захватывает железу на значительном протяжении. Иногда рак прорастает кожу и образует на ее поверхности грибовидное распадающееся образование раковую язву. Гистологически различают:
неинфильтрующий (неинвазивных) рак молочной железы (может быть внутридольковым и внутрипротоковым);
инфильтрирующий (инвазивный) рак, характеризующихся различной степенью антипизма.
Рак простаты чаще в пожилом возрасте, развитию нередко предшествует модулярная гиперплазия предстательной железы. Железы увеличены, плотные, бугристая, на разрезе состояния из тканей фиброзной ткани, между которыми расположена раковая ткань серо-желтого цвета. Микроскопически рак имеет чаще строение аденокарциномы, реже -недифференцированного рака.
Рак яичек: семипама, эмбриональный рак, тератобластома. Чаще встречается семинома. Рак яичка не достигает больших размеров, но дает лимфогенные и гематогенные метастазы в разные органы и ткани.

Лекция 59 ПАТОЛОГИЯ БЕРЕМЕННОСТИ И ПОСЛЕРОДОВОГО ПЕРИОДА
Патологии беременности
Экламксия
Внематочная и трубная беременность
Самопроизвольный аборт и преждевременные роды
Пузырный занос, плацентарный полит, родовая инфекция матки
Вейтрогуморальные изменения, возникающие при беременности, могут вести к нарушению ее нормального развития, что создает предпосылки для возникновения патологии беременности. К паталогии беременности относят:
гестоз;
внематочную беременность;
самопроизвольный аборт;
преждевременные роды; в пузырный занос.
После родов или аборта развиваются плацентарный полип, хорионэнтелиальная, родовая инфекция матки.
Гестоз, или токсикоз, беременных понятие, объединяющее водянку беременных, нефропатию, преэклалексию и эклалексию.
Большую роль в патогенезе гестоза играют нарушения свертывания крови, связанные в значительной мере с выбросом плаценты тромбопластина. Развивается синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром), особенно ярко выраженный при экламксии.
Экламксия среди проявлений токсикоза беременных наиболее клинически значима и опасна, развивается во второй половине беременности, реже в родах и послеродовом периоде.
Патологическая анатомия экламксии.
Изменения предоставлены диссеминированным тромбозом мелких сосудов, многочисленными мелкими некрозами и кровоизлияниями во внутренних органах. На вскрытии находят отеки, желтуху, изменения головного мозга, легких, сердца, печени и почек. В головном мозге находят отек, тромбы в мелких сосудах, кровоизлияния, в подкорковых ядрах, в легких отек и сливную геморрагическую пневмонию, в сердце тромбы в сосудах, фокальные некрозы миокарда и кровоизлияния. Печень увеличена, пестрая, с многочисленными кровоизлияниями. Микроскопически в мелких сосудах находят тромбы, кровоизлияния и очаги некроза. Почки увеличены, дряблые, корковый слой их набухший, пестрый, мозговой полнокровный.
Гистологически находят распространенный тромбоз и фибриноидный некроз мелких сосудов, дистрофию и некроз эпителия канальцев нефрона, кровоизлияния в межуточной ткани, особенно пирамид.
Внематочная беременность развитие плода вне полости матки: в трубе, в яичнике или в брюшной полости чаще встречается трубная беременность. Развитие внематочной беременности связано с теми изменениями маточных труб, которые препятствуют продвижению по ним оплодотворенного яйца (хроническое воспаление, врожденные аномалии, опухоль).
Трубная беременность чаще наблюдается в одной трубе. Если яйцо прикреплено и развивается в брюшном конце трубы, говорят об ампулярной трубной беременности, если в маточном конце трубы об интерстициальной трубной беременности. При росте плодное яйцо может разорвать трубу и внедриться между листками широкой связки, тогда возникает внематочная интер-мегаментарная беременность.
При трубной беременности в слизистой трубы, где прикрепляется и формируется яйцо, развивается децидуальная реакция, характеризующаяся появлением в слизистой и в стенке трубы крупных децидуанальных клеток. В слизистой появляются ворсинчатая оболочка плода, ворсины хориона проникают в мышечные слои и его сосуды, разрушая тканевые элементы трубы.
Поэтому в первые месяцы трубной беременности возможно кровотечение в полость трубы и выделение плода в полость трубы неполный трубный аборт. Погибший плод и его оболочки, пропитанные кровью, выбрасываются через фибромобриальный конец в брюшную полость полный трубный аборт.
Возможны разрыв стенки трубы и кровотечение в брюшную полость, что может привести к гибели женщины. При разрыве трубы погибший плод может оказаться в брюшной полости, где он погибает и мумифицируется или обызвествляется (липтопедиты).
При операции удаления трубы с плодным яйцом основанием для диагноза внематочной беременности является обнаружение верены хориона и децидуальных клеток, не говоря уже об элементах плода.
Самопроизвольный аборт и преждевременные роды представляют собой прерывание беременности. Прерывание беременности и выделение плода из матки раньше 14 недель от момента зачатия обозначают как аборт (выкидыш), в сроки от 14 до 28 недель как поздний аборт, от 28 до 36 недель преждевременные роды.
При преждевременных родах сначала происходит рождение плода, а затем оболочек с детским местом. При самопроизвольном аборте из матки исторгается все плодное яйцо, которое может быть сохранным или поврежденным, со свертками крови. При гистологическом исследовании обрывков плодного яйца, выделившихся самостоятельно или удаленных при выскабливании полости матки, обнаруживаются оболочки плода, ворсины хо-рибна и децидуальная ткань.
Искусственный аборт производится по медицинским показаниям в медицинском учреждении. Аборт в антисанитарных условиях, вне медицинского стационара, может являться причиной инфекции матки, развития сепсиса.
Пузырный занос плацента с гидропическим и кистозным превращением ворсин хориона, что сопровождается пролиферацией эпителия и слизистой ворсин, увеличением их количества и превращением в конгламерат кист. Чаще встречается у молодых женщин. При врастании ворсин в глубокие слои матки, особенно в вены, а иногда и прорастание всей стенки матки говорят о деструирующем пузырном заносе. При этом возможна плацентарная эмболия легких. Пузырный занос может осложниться хорионэпителимой.
Плацентарный полит образуется в слизистой матки на месте задерживавшихся в ней частей последа после родов или аборта. Полип состоит из ворсин, децидуальной ткани, свертков фибрина;
в матке появляется соединительнотканная площадка. Плацентарный полип является причиной кровотечений, поддерживает воспаление в слизистой оболочке.
Родовая инфекция матки опасное осложнение послеродового периода. Частыми возбудителями являются стрептококк, стафилококк и кишечная палочка. Инфицирование матки ведет к гнойному эндометриту, который может наблюдаться во время родов или после родов. Родовая инфекция возникает экзогенно или эндогенно. Экзогенно при несоблюдении правил асептики, эндогенно при вспышке имевшейся ранее инфекции во время родов.
В тяжелых случаях эндометрия может стать септически. Внутренняя поверхность матки становится грязно-серой, покрывается гнойным налетом. Инфекция распространяется по ходу лимфатических сосудов и вен, развиваются лимфаниты, флебиты и тромбофлебиты. К эндометриту присоединяется метрий и пе-реметрий, что ведет к перитониту. В результате этого матка превращается в септический очаг, определяющий генерализацию инфекции.

Лекция 60 ПОНЯТИЕ ОБ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЯХ. МЕСТНЫЕ И ОБЩИЕ РЕАКЦИИ ПРИ ИНФЕКЦИЯХ. СЕПСИС
Определение инфекционных болезней
Признаки инфекционных заболеваний
Сепсис и септизамия
Септикоишемия, септическая эндокардия, хрониосепсис
Инфекционными называют болезни, вызываемые инфекционными агентами вирусами, бактериями, грибами. Инфекционный процесс очень сложный, и его развитие определяют как особенности возбудителя, так и реактивные состояния макроорганизма.
Особенности микроорганизма возбудителя инфекционного заболевания определяются строением, химической структуры, антигенными свойствами, характером взаимодействия с организмом хозяина. Результат этого взаимодействия в значительной мере зависит от состояния систем защиты организма фагоцитарной и иммунной. Сосуществование микро- и макроорганизма может быть трех видов:
симбиоз сосуществование микроба и макроорганизма в интересах каждого;
комменсализм, при котором микроб и макроорганизм не оказывают взаимного влияния друг на друга;
паразитизм жизнь микроба за счет макроорганизма, что ведет к развитию болезни. Большинство возбудителей болезней попадает в организм человека из внешней среды через водные ворота (кишечник с пищей); через легкие с воздухом, при укусах насекомых).
В таких случаях говорят об экзогенной инфекции.
Однако заражение может быть эндогенным, тогда и речь идет об эндогенной инфекции, или аутоинфекции. При инфекционном процессе независимо от характера возбудителя появляются иммунные реакции, направленные на разрушение и элиминацию инфекта. Циркулирующие в крови антитела образующийся в ответ на антигенную стимуляцию иммунной системы.
Для инфекционных заболеваний характерен ряд общих признаков:
каждое инфекционное заболевание имеет своего возбудителя, который выявляется в крови или экскрементах больного;
возбудитель инфекционной болезни имеет входные ворота, характерные для каждой инфекции;
при инфекционной болезни наблюдается образование первичного аффекта (очага), который обычно появляется во входных воротах.
Сепсис общее инфекционное заболевание, возникающее в связи с существованием в организме очага инфекции и имеющее ряд отличий от других инфекционных болезней.
Паталогоанатомические особенности сепсиса сводятся к тому, что местные и общие изменения при нем не имеют каких-либо специфических особенностей, тогда как при других инфекциях эти изменения достаточно характерны.
Сепсис одна из наиболее тяжелых инфекций. При нем отмечается высокая летальность. Для возникновения заболевания необходима бактериемия, хотя это одна из предпосылок для развития сепсиса.
Сепсис рассматривается как особая форма взаимодействия макро- и микроорганизма, при этом воздействию инфекта и реакции на него организма придается равное значение. Гипе-рергическая реакция организма на инфект и отсутствие иммунитета объясняют генерализацию инфекции, ациклическое течение сепсиса, преобладание реакции общего плана и утрату способности локализовать инфекцию.
Местные изменения при сепсисе развиваются в очаге внедрения инфекции или в отдалении от него. Образуется септический очаг, который представляет собой фокус гнойного воспаления. Из септического очага инфекция быстро распространяется по лимфатическим и кровеносным сосудам.
Общие изменения при сепсисе имеют характер дистрофических, воспалительных и гиперпластатических. Дистрофические развиваются в паренхиматозных органах, воспалительные представлены межуточными процессами, гиперпластические наблюдаются главным образом в кроветворной и лимфатической тканях. По клинико-морфологическим признакам выделяют четыре вида сепсиса: септицемию, септикопиемию, септический эндокардит и хронносепсис.
Септизамия характеризуется выраженным токсикозом, повышенной реактивностью организма, отсутствием гнойных метастазов и быстрым течением. Септический очаг при вскрытии, как правило, отсутствует или выражен слабо. Кожа и склеры желтушны, выражен геморрагический синдром. Характерна гиперплазия лимфоидной и кроветворной тканей. Увеличены селезенка и лимфоузлы. В костном мозге усиленное кроветворение. В паренхиматозных органах (сердце, печени, почках) развивается межуточное воспаление. Их строма инфильтрирована и отечна.
Септикоишемия форма сепсиса, при котором ведущими являются гнойные процессы в воротах инфекции и бактериальная эмболия с образованием гнойников в органах и тканях. При вскрытии умерших от септикоишемии септический очаг обычно расположен в воротах инфекции, с гнойным лимфангитом и лимфаденитом. В области очага обнаруживается также гнойный тромбофлебит.
Обычно первые метастатические гнойники появляются в легких, после в других органах системы большого круга кровообращения (печени, почках). Гиперпластические процессы в лимфатической и кроветворной тканях выражены слабее, чем при септицемии. Поэтому лимфоузлы резко не увеличиваются. Межуточные воспалительные реакции в паренхиматозных органах весьма умерены или отсутствуют.
Септическая эндокардия особая форма сепсиса, для которого характерно септическое поражение клапанов сердца. Патологическая анатомия. Достаточно характерна и проявляется преимущественно изменениями в сердце, сосудах, селезенке и почках. Основные изменения касаются клапанов сердца. На склерозированных так и на несклерозированных клапанах возникает коматозно-язвенный эндокардит. При этом обычно на склерозированных клапанах появляются обширные тромботиче-ские наложения в виде полипов, которые легко крошатся и рано пропитываются известью.
После удаления этих наложений обнаруживаются язвенные дефекты, иногда поверхностные, иногда с нарушением целости клапана, образованием аневризма створок или их разрушением. Микроскопически удается установить, что процесс начинается с образования очагов некроза ткани клапана, вокруг которых наблюдается инфильтрация из лимфоидных клеток, гистоацинтоЕ, монерофагов. Среди клеток встречаются колонии бактерий.
В миокарде отмечается гипертрофия мышечных волокон. В почках развивается иммунокомплексный диффузный гломеру-лонефрит. Селезенка увеличена, с инфарктами различной давности. Тромбоэмболические осложнения находят часто, так как источник тромбоэмболии тромбоэндокардит чаще локализуется в левом сердце. На почве эмболии могут развиваться инфаркты в легких, селезенке, почках, сетчатке глаза, некрозы кожи, гангрена конечностей, кишок, очаги размягчения в мозге.
Хрониосепсис характеризуется наличием длительно не заживающего септического очага и обширных нагноений. Изменения в органах и тканях при хрониосепсисе носят в основном атрофи-ческий характер. Выражена истощением, обезвоживанием. Селезенка уменьшается, в печени, миокарде, поперечнополосатой мускулатуре обнаруживается бурая атрофия.

Лекция 61 КИШЕЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ. ХОЛЕРА. САЛЬМОНЕЛЛЕЗЫ
Холера
Сальмонеллезы
Холера острое инфекционное заболевание с преимущественным пора
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·Ї
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·Ї
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·Ї
·
·
·Ї
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·­
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·‚
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·Ї
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·ия бокаловидных клеток, цитоплазматические мембраны которых разрываются и секрет выбрасывается в просвет кишки. Экстерит при своевременном лечении нередко заканчивается выздоровлением, но может смениться вторым периодом болезни холерным построэнтеритом.
При холерном гастроэнтерите явления энтерита нарастают, эпителиальные клетки вакуолизируются и теряют микроворсинки; некоторые из них погибают и дескванируются. К энтериту присоединяется серозный или серозно-геморрагический гастрит.
Прогрессирующее обезвоживание в этот период связано не только с диареей, но и рвотой.
В амидный период морфологические изменения выражены наиболее отчетливо. В тонкой кишке отмечаются резкое полнокровие, отек, некроз и слущивание энтелиальных клеток ворсин, инфильтрация слизистой лимфоцитами, нейтрофилии, очаги кровоизлияний. Петли клетки растянуты, в просвете их содержится большое количество (34 л) бесцветной жидкости без запаха. В этой жидкости удается обнаружить вибрионы. Серозная оболочка клетки сухая, с точечными кровоизлияниями, пятнами розово-желтого цвета. Между петлями тонкой кишки обнаруживается прозрачная, липкая, тянущаяся в виде нитей слизь.
Сальмонеллезы кишечные инфекции, вызываемые сальмонеллами. Это антерокозоонозы. Инфекция передается пищевым путем. Источник заражения носители, больные люди, мясо скота и птицы при несоблюдении правил забоя и хранения, куриные яйца. Патогенез определяется особенностями сальмонелл, количеством эндотоксина, освобождающихся при распаде сальмонелл в кишечнике и характеризующихся пирогенным, цитотоксическим, вазопараптическим действием.
Патологическая анатомия. Различают три формы сальмонеллеза: интертициальную (токсическую), септическую и брюшин-но-тифозную.
Интерстициальная форма развивается обычно при пищевом отравлении. Для нее характерна картина острейшего гастроэндерита, приводящего к резкому обезвоживанию организма.
Септическая форма отличается от интерстициальной тем, что при незначительно выраженных изменениях в тонкой кишке гесперемия, отек, гиперплазия лимфатического аппарата имеется гематогенная генерализация возбудителя с образованием в органах (легких, головном мозге) лейкестатических гнойников.
Брюшинно-тифозная форма схожа с брюшным тифом и вызывается salmonella paratyphi А и salmonella schottmullen. В кишечнике, лимфоузлах, селезенке появляются изменения, сходные с наблюдающимися при брюшном тифе, но более выраженные. Поэтому кишечные осложнения (кровотечение, прободении язвы) встречаются редко.
Осложнения. Токсико-инфекционный шок, гнойные осложнения, при неадекватном лечении дисбактериоз.

Лекция 62 КИШЕЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ. ДИЗЕНТЕРИЯ. БРЮШНОЙ ТИФ
Дизентерия
Амебиаз (брюшной тиф)
Дизентерия острое кишечное инфекционное заболевание с преимущественным поражением толстой кишки и явлениями интоксикации. Вызываются группой бактерий гнигелл. Путь заражения фекально-оральный. Инкубационный период до трех суток.
Патологическая анатомия. Местные изменения развиваются в слизистой толстой кишки (прямой и сигмовидной). Степень этих изменений по направлению к слепой кишке убывает. Возникает колит, в развитии которого различают четыре стадии: катарального фибринозного колита, образования язв (язвенные колиты) и заживление язв.
Стадия катарального колита (23 дня) характеризуется гиперемией и набуханием слизистой кишки, в которой встречаются поверхностные участки некроза и кровоизлияния. Просвет кишки в связи со спазмом мышечного слоя сужен.
Микроскопически слущивание эпителия, в цитоплазме которых находят гимеллы, гиперемию, отек, кровоизлияние и очаги некроза слизистой, лейкоцитарные инфильтраты в строме. В стадии фибринозного, чаще дифтеритического колита (510 дней), которая сменяет катар слизистой, на вершине ее складок, и между складками появляется фибринозная пленка коричнево-зеленого цвета. Стенка кишки утолщена, просвет резко сужен.
Гематологически видят проникающий на различную глубину некроз слизистых, некротические массы пронизаны нитями фибрина.
Слизистая по периферии некрозитических очагов, как и под-слизистый слой, отечна, инфильтрирована лейкоцитами, с фокусами геморрагии. В подслизистом и межмышечном слоях обнаруживаются дистрофические и некротические изменения (вакуализация, кариолиз нервных клеток, онкоз нервных волокон с размножением лейкоцитов).
Стадия образования язв, т. е. язвенного колита, появляется на 1012-й день болезни. Язвы возникают в прямых и сигмовидных кишках в связи с отторжением фибринозных клеток и некротических масс, имеют неправильные очертания и различную глубину. С образованием язв связана возможность кровотечения и перфорации стенки кишки.
Стадия заживления язв характеризуется процессами регенерации и продолжается в течение 34-й недели болезни. Дефекты слизистой заполняются грануляционной тканью, которая созревает. При незначительных дефектах регенерация может быть полной; при глубокой и распространенной деструкции слизистой образуются рубцы, приводящие к сужению просвета кишки. Возможно вялое заживление язв, при этом появляются псевдополипы слизистой. В ретикарных лимфоузлах при дизентерии возникает воспаление лимфаденит с явлениями миелоидной метаплазии.
Общие изменения каких-либо характерных черт не имеют. В селезенке происходит гиперплазия лимфоидных клеток, она увеличивается, но незначительно. В сердце и печени часто наблюдается жировая дистрофия, в печени, кроме того, возможны мелкоочаговые некрозы. В почках некроз эпителия канальцев.
Осложнения связаны прежде всего с язвенными изменениями толстой кишки: кровотечение внутрикишечное, перфорация, рубцовые стенозы кишки, внекишечные осложнения: артриты, пиелонефриты, бронхопневмонии, пилефлебитические абсцессы печени, амиелоидоз, истощение, интоксикация.
Амебиаз хроническое протозойное заболевание, в основе второго лежит рецидивирующий язвенный колит. Вызывается простейшими из класса корненожек. Заражение происходит али-менно-серным путем индистированными амебами.
Патологическая анатомия. Попадая в систему толстой кишки, амеба и продукты ее жизнедеятельности вызывают отек и гистализ,
некроз слизистой, образование язв. Некротически-язвенные изменения наиболее часто и редко выражены в слепой кишке. Нередко язвы образуются на всем протяжении толстой кишки и даже в подвздошной кишке.
Микроскопически участки некроза слизистой выбухают над ее поверхностью, они окрашены в грязно-серый или зеленоватый цвет. Зона некроза проникает глубоко в подслизистый и мышечный слои. При образовании язвы края ее становятся подрытыми и нависают над дном. Амеб находят на границе между омертвевшими и сохранившимися тканями.
Клеточная реакция в стенке кишки выражена слабо. При присоединении вторичной инфекции возникает инфильтрат из нейтрофилов, появляется гной. Глубокие язвы зашивают рубцом. Иногда развивается флегмоножная и гангренозная форма колита.

Лекция 63 БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ. БРОНХОПНЕВМОНИЯ
Болезни органов дыхания.
Аэродинамическая фильтрация
Бронхопневмония
Болезни органов дыхания отмечаются многообразием клини-
ко-морфологических проявлений. В возникновении болезни органов дыхания важное значение имеют биологические патогенные возбудители (вирусы, бактерии), химические и физические агенты, наследственные факторы и возрастные особенности. Возникновение болезней органов дыхания определяется не только воздействием патогенного фактора, но и состоянием защитных барьеров дыхательной системы, к которым относятся аэродинамическая фильтрация, гуморальные и клеточные факторы общей и методной защиты.
Аэродинамическая фильтрация это мукоцеллюлярный трахеит, осуществляемый реснитчатым эпителием бронхов. К гуморальным факторам местной защиты дыхательной системы относят секреторные иммуноглобулины (Zg А), систему комплемента, интерферон, лезоцим, сурфанат нимфонины, а к гуморальным факторам общей защиты Zg M Zg G. Клеточные факторы местной защиты альвеолярные макрофаги, а общей защиты лейкоциты.
Бронхопневмония воспаление легких, развивающееся в связи с бронхитом или бронхиолитом. Она имеет очаговый характер. Болезнь имеет разнообразную этиологию: микробные агенты (пневмококки, стафилококк, стрептококк, энтеробактерия, грибы, миелоплазма), химические и физические факторы. Развитие бронхопневмонии связано с острым бронхитом или бронхиолитом.
Бронхопневмония возникает гематогенным путем. В развитии очаговых пневмоний большое значение имеет аутоинфекция при аспирации аспирационная пневмония, застойных явлений, в легких гипостатическая пневмония, аспирации и нейрорефлекторных расстройствах послеоперационная пневмония.
Патологическая анатомия. При любой этиологии в основе бронхопневмонии лежит острый бронхит, или бронхионит, представленный обычно различными формами катара (серозным, слизистым, гнойным, смешанным). При этом слизистая становится полнокровной и набухшей, продуиция слизи железами и бокаловидными клетками усиливается; покровный эпителий слизистой слущивается, что ведет к повреждению мукоцитарного механизма очищения бронхиального дерева.
Стенки бронхов и бронхиоль утолщаются за счет отека и инфильтрации, нарушающих дренажную функцию бронхов. Это способствует в свою очередь аспирации инфицированной слизи в дистальные отделы бронхиального дерева.
Очаги воспаления при бронхопневмонии возникают обычно в задних и задне-нижних сегментах легких II, VI, VIII, IX, X. Они разных размеров, плотные, на разрезе серо-красные. В зависимости от размера очагов различают милиарную (альвеолит), ацинозную, дольковую, сливную дольковую, сегментарную и полисегментарную бронхопневмонию.
В альвеолах отмечают скопление экссудата с примесью слизи нейтрофилов, макрофагов, эритроцитов, слущенного альвеолярного эпителия. Экссудат распределяется неравномерно. Смешанноальвеолярные перегородки пронизаны клеточным инфильтратом. В зависимости от вызывающего бронхопневмонию инфекционного агента различают ее морфологические особенности.
Стафилококковая бронхопневмония обычно вызывается золотистым стафилококком, часто ее обнаруживают после перенесенной вирусной инфекции. Она отличается тяжелым течением. Чаще в Ки X сегментах находят очаги нагноения и некроза. После
опорожнения гноя через бронхи образуются полости. В окружности очагов некроза развивается сердечно-геморрагическое воспаление.
Стафилококковая бронхопневмония вызывается чаще гемолитическим стрептококком, нередко в сочетании вирусом. Протекает остро. Легкие увеличены, с поверхности стекает кровянистая жидкость. В бронхах лейкоцитарная инфильтрация, возможны некроз стенки бронхов, образование абсцессов и бронхоэстазов.
Пневмококковая бронхопневмония характеризуется образованием очагов, тесно связанных с бронхиолами, в экссудате нейтрофилы, фибрилы, на периферии очагов зона отека, где много микробов. Легкое на разрезе пестрого вида.
При грибковой бронхопневмонии очаги разных размеров, плотноватые, на разрезе серовато-розовой окраски, в центре очагов распад. Вирусные бронхопневмонии встречаются редко в чистом виде, поскольку при них нарушается энтелиальный барьер, что способствует развитию вторичной бактериальной инфекции.

Лекция 64 БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ. КРУПОЗНАЯ ПНЕВМОНИЯ. РАК ЛЕГКОГО
Крупозная пневмония
Рак легкого
Крупозная пневмония инфекционно-аллергическое острое заболевание, при котором поражается одна или несколько долей легкого, в альвеолах выявляется фибринозный экссудат, а на плевре фибринозные наложения. Возбудителем болезни являются пневмококки.
Морфогенез, патологическая анатомия. Выделяют четыре стадии развития крупозной пневмонии прилива, красного опеченения, серого опеченения, разрешения. Все стадии занимают 911 дней.
Стадия прилива продолжается сутки, характеризуется резкой гиперемией и микробным отеком пораженной доли. Легкое увеличено, резко полнокровно.
Стадия красного опеченения возникает на 2-й день болезни. На фоне полнокровия и отека усиливается диалидез эритроцитов, которые накапливаются в просвете альвеол. К ним примешиваются нейтрофилы, между клетками выпадают нити фибрина. Ткань легкого темно-красная, приобретает плотность печени. Ретонарные лимфоузлы в отношении пораженной доли легкого увеличены, полнокровны.
Стадия серого опеченения возникает на 46-й день болезни. В просвете альвеол накапливается фибрин и нитрофилы, которые с макрофагами фагоцитируют, распадаются пневмококки. Доля легкого в этой стадии увеличена, плотная, тяжелая, на
плевре значительные фиброзные наложения. На разрезе легкое серой окраски, с зернистой поверхности стекает мутная жидкость. Лимфоузлы корня легкого бело-розовые, увеличены, гистологически в них находят картину острого воспаления.
Стадия разрешения наступает на 911-й день болезни. Фибринозный экссудат под влиянием протеалитических ферментов нейтрофилов и макрофагов подвергается расплавлению и рассасыванию. К общим проявлениям крупозной пневмонии относятся дистрофические изменения паренхиматозных органов, их полнокровие, гиперплазия селезенки и костного мозга, полнокровие (отек) головного мозга. В шейных симпатических ганглиях наблюдаются резкая гиперемия, инфильтрация сосудов и дистрофические изменения ганглинозных клеток.
Осложнения. Легочные осложнения развиваются в связи с нарушением фибронолитической функции нейтрофилов. При недостаточности этой функции масса фибрина в альвеолах подвергаются организации карнификация. Легкие превращаются в безвоздушную плотную мясистую ткань.
При чрезмерной активности нейтрофилов возможно развитие абсцесса и гангрены легкого. Присоединение гноя к фибринозному плевриту ведет к бипиеме плевры. Внелегочные осложнения наблюдаются при генерализации инфекции. Возникают гнойный медиастенит, перикардит, перитонит, мендалитические гнойники в головном мозге, гнойный менингит, острый язвенный или полинозно-язвенный эндокардит, гнойный артрит.
Рак легкого в подавляющем большинстве случаев развивается
из эпителия бронхов и очень редко из альвеолярного эпителия.
Этиология и патогенез неоднозначны для центрального и периферического рака легкого.
В этиологии центрального рака легкого имеют значение прежде всего вдыхаемые концерогенные вещества, курение сигарет. В развитии периферического рака легкого велика роль концеро-генных веществ, проникающих с кровью и лимфой.
Патологическая анатомия.
Прикорневой (центральный) рак развивается в слизистой оболочке стволового, долевого и начальной части сегментарных бронхов, первоначально в виде небольшого узелка (бляшки) или камня, а в дальнейшем в зависимости от характера роста (экзо-фильный, эндофильный) приобретает форму эндобронхиального диффузного, узловатого, разветвленного или узловато-разветвленного роста. Часто и рано, не достигший больших размеров,
осложняется сегментарным или долевым ателентазом, что ведет к нарушению дренажной функции бронха, развитию пневмонии, абсцесса, бронхоэкстазов, и тем самым маскирует рак бронха.
При распространении рака на плевру плеврит носит серозно-геморрагический или геморрагический характер. Гистологически прикорневой рак имеет строение плоскоклеточного, реже железистого или недифференцированного рака.
Периферический рак возникает в слизистой оболочке периферического отдела сегментарного бронха, его ветвей, бронтал, редко из альвеолярного эпителия. Растет долгое время экспансивно в виде узла, не проявляется клинически до тех пор, пока не обнаруживается при случайном обследовании, не достигает плевры или стволового и сегментарного бронхов, сдавление и прорастание которых вызывают нарушение дренажной функции бронхов и копрессионный или боктурационный амелектаз.
Часто рак развивается в области рубца вблизи плевры в любом участке легкого, может перейти на плевру, вследствие чего она утолщается, и в плевральной полости становится серозно-гемор-рагический или геморрагический экссудат, сдавливающие легкое.
Смешанный (массивный) рак представляет собой мягкую белесоватую, нередко распадающуюся ткань.
Микроскопический вид рака разнообразен. В дифференцированном раке легкого, как правило, сохраняются признаки ткани, из которой он исходит: слизеобразование в аденокарциноме, кератинообразованном в плоскоклеточном раке.
Плоскоклеточный (эпидермоидный) рак может быть высоко-, умеренно- и низкодифференцированным. Для высокодифференцированного характерно образование кератина и формирование раковых жемчужин, для умеренно-дифференцированного митозы и полиморфизм ее клеток, для низкодифференцированного еще больший полиморфизм клеток и ядер, большое число митозов.
Аденокарцинома легкого высокодифференцированная состоит из ацинарных, тубулярных или сосочковых структур, клетки которых продуцируют слизь, умеренно дифференцированная адено-карциома имеет железистосалидное строение, в ней большое Число митозов, слизеобразование отмечается лишь у части структур.
Низкодифференцированная аденонацилома состоит из салидных структур. Недифференцированный анапластический рак легкого бывает мелкоклеточным и крупноклеточным. Мелкоклеточный состоит из мелких лимфоцитоподобных или овсяновидных клеток с гиперхромными ядрами.
Крупноклеточный рак представлен крупными полиморфными, нередко гигантскими многоядерными клетками, которые не способны продуцировать слизь. Железисто-гагоскожелезистый рак легкого называют также смешанным, представлен сочетанием двух форм аденокарциномы и плоскоклеточного рака.
Осложнения: метастазы и вторичные легочные изменения. Метастазы возникают в перибронхиальных и бифурнационных лимфоузлах, шейных и других (лимфогенные). Среди гематогенных метастазов наиболее характерны метастазы в головном мозге, почках и надпочечниках. Прикорневые чаще дают лимфогенные метастазы, а периферический рак гематогенные.
Вторичные легочные изменения связаны с развитием ателеп-сикоза при центральном раке, некрозом опухоли (образование полостей, кровотечение, нагноение).

Лекция 65 ПЕРВИЧНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ
Определение и особенности туберкулеза
Этиология и патогенез
Характеристика первичного туберкулеза
Паталогическая анатомия первичного туберкулеза
Варианты течения первичного туберкулеза
Лимфогенная форма, хроническое течение первичного туберкулеза
Туберкулез хроническое инфекционное заболевание, при котором могут поражаться все органы человека, но чаще легкие. Особенности туберкулеза, которые отличают его от других инфекций:
убиквитарность (в лат. ubigue «повсюду») инфекции в эпидемиологическом, клиническом и морфологическом отношении;
двумикостъ туберкулеза, который в зависимости от соотношения иммунитета и аллергии может быть проявлением как инфицированности, так и болезни;
полимброфизм клинико-морфологических проявлений;
хроническое волнообразное течение чередование вспышек и ремиссий заболевания.
Этиология и патогенез. Вызывает туберкулез микобактерия туберкулеза, открытая Кохом в 1882 г. Патогенез сводится к проникновению микобактерий в организм и взаимодействию с ним, его тканями и органами. Возникновение, течение и исход
туберкулеза в значительной степени обусловлены иммунным состоянием организма, его реактивностью.
Патологическая анатомия. Различают клинико-морфологические проявления туберкулеза: первичный, гематотогенный, вторичный туберкулез.
Первичныи туберкулез характеризуется:
развитием заболевания в период инфицирования, т. е. при цервой встрече организма с инфектом;
сенсибилизацией и аллергией, реакциями гиперчувствительности немедленного типа;
преобладанием экссудативно-некротических изменений;
парасцифическими реакциями в виде васкулитов, артреи-тов, серозитов и т. д.
Как правило, путь заражения аэрогенный, возможен и мененгиарный путь.
Патологическая анатомия. Морфологическим выражением первичного туберкулеза является первичный туберкулезный комплекс. Он состоит из трех компонентов: очага поражения в органе первичного очага или аффекта, туберкулезного воспаления отводящих лимфатических сосудов лимфангита и туберкулезного воспаления регионарных лимфатических узлов лимфаденита.
При аэрогенном заражении в легких первичный туберкулезный очаг (аффект) возникает субплеврально в наиболее хорошо аэрируемых сегментах, чаще правого легкого III, VIII, IX, X. Он представлен фокусом экссудативного воспаления, причем экссудат быстро подвергается некрозу. Образуется очаг казеознои пневмонии, окруженный зоной периорокального воспаления. Размеры аффекции различны: это либо альвеолит, едва различимый микроскопически, но чаще воспаление повышает ацинус или дольку, реже сегмент, всю долю.
Очень быстро специфический воспалительный процесс распространяется на прилежащие к первичному очагу лимфатические сосуды развивается туберкулезный лимфангит. Он представлен лимфостазом и формированием по ходу лимфатических сосудов в периваскулярные отечные ткани туберкулезных бугорков.
Образуется как бы дорожка от первичного очага к прикорневым лимфатическим узлам.
После воспалительный процесс быстро переходит ^на регионарные бронхопульмональные, бронхиальные и бифурнационные лимфоузлы, в которых развивается специфический воспалительный процесс с быстро наступающим казеозным некрозом. Возникает тотальный туберкулезный лимфаденит. Лимфоузлы увеличиваются, на разрезе представлены казеозными массами. В клетчатке средостения, прилежащей к казеозно-измененным лимфоузлам, развивается периорокальное воспаление, в более тяжелых случаях встречаются даже очаги творожистого некроза.
При алиментарном заражении первичный туберкулезный комплекс развивается в кишечнике, а также состоит из трех компонентов. В лимфоидной ткани нижнего отдела тощей или слепой кишки формируются туберкулезные бугорки и некрозы с последующим образованием в слизистой оболочке язвы (первичный аффект). После возникают туберкулезный лимфангит с появлением бугорков по ходу лимфатических сосудов и казеозный лимфаденит репсонарных к первичному аффекту лимфоузлов.
Различают три варианта течения первичного туберкулеза:
затухание первичного туберкулеза и заживление очагов первичного комплекса;
прогрессирование первичного туберкулеза с генерализацией процесса;
хроническое течение.
Затухание первичного туберкулеза и заживление очагов первичного комплекса. Эти процессы начинаются в первичном легочном очаге. Первоначально рассасывается перифокальное воспаление, экссудативная реакция сменяется продуктивной; вокруг очага казеозной пневмонии образуется вал из эпителиоидных и лимфоидных клеток. Кнаружи от этого вала появляются фиб-розирующиеся туберкулезные гранулемы. Вокруг первичного очага формируется капсула, наружные слои которой состоят из рыхлой соединительной ткани, внутренний слой капсулы постепенно обогащается волокнистыми структурами и сливается с наружным. Со стороны наружного слоя врастающие сосуды, которые могут достигать внутренних слоев капсулы и вступать в непосредственный контакт с казеозными массами, которые обезвоживаются, обызвествляются (петрификация). Во внутреннем слое появляются многоядерные клетки, рассасывающие
обызвествленные казеозные массы. На их месте образуются костные балки с клетками костного мозга; так, петрифицировнный первичный очаг превращается в оссифицированный (очаг Гона). В кишечнике на месте первичной язвы при заживлении образуется рубчик, а в лимфоузлах петрификаты.
Прогрессирование первичного туберкулеза с генерализацией процесса проявляется в четырех формах: гематогенный, лимфогенный, в росте первичного аффекта и смешанный. Гематогенная форма (генерализация) развивается в связи с ранним попаданием микобактерий в кровь (диссеминация) из первичного аффекта или из козеозно измененных лимфоузлов. Микобактерий в органах вызывают образование бугорков размером от милиарных милиарный туберкулез до крупных величиной с горошину и более. Поэтому различают милиарную и крупноочаговую формы гематогенной генерализации.
Лимфогенная форма проявляется вовлечением в процесс специфического воспаления бронхиальных, бифуркационных, над-и подключичных, желчных лимфоузлов. При этом казеозно-измененные увеличенные лимфоузлы сдавливают просветы бронхов, что ведет к развитию ателектаза легких и пневмонии.
Рост первичного аффекта наиболее тяжелая форма про-грессирования первичного туберкулеза, при которой наступает казеозный некроз зоны периорокального воспаления, вокруг первичного аффекта образуются свежие участки экссудативного воспаления.
Первичный очаг из ацитарного превращается в лобулярный, сегментарный, лобарный возникает лобарная казеозная пневмония. Это самая тяжелая форма первичного туберкулеза. В иных случаях первичный очаг лобулярный или сегментарный казеозный пневмонии расплавляется, и на его месте образуется первичная легочная каверна.
Смешанная форма наблюдается при ослаблении организма после инфекций, при авитаминозах, голодании и т. д. При этом находят крупный первичный аффект, козеозный бронхоаденит может осложняться расплавлением некротических масс и образованием свищей.
Хроническое течение первичного туберкулеза возникает в тех случаях, когда при зажившем первичном аффекте воспалительный специфический процесс в лимфожелезистом компоненте первичного комплекса принимает медленно прогрессирующее
течение с чередованием вспышек и затихания. При этом наступает сенсибилизация организма повышается его чувствительность к различным неспецифическим воздействиям.
Повышенная реактивность организма клинически выявляется кожными туберкулиновыми пробами и появлением в бронхах и костях порастецифических изменений (диффузная или узелковая пролиферация лимфоидных клеток, мотрофагов, гиперпластические процессы в кроветворной ткани, диспротеиноз, развитие амилоидоза).

Лекция 66 ГЕМАТОГЕННЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ
Гематогенный туберкулез.
Виды гематогенного туберкулеза
Генерализованный гематогенный туберкулез
Гематогенный туберкулез
с преимущественным поражением легких
Гематогенный туберкулез с преимущественными внелегочными поражениями
Гематогенный туберкулез объединяет род проявления заболевания, возникающего и развивающегося в организме человека через значительный срок после перенесенных первичных инфекций, и представляет собой послепервичный туберкулез. Гематогенный туберкулез возникает у больных, у которых первичная инфекция оставила изменения в виде очагов отсевов в различные органы.
Выделяют три вида гематогенного туберкулеза:
генерализованный;
туберкулез с преимущественным поражением легких;
гематогенный туберкулез с преимущественными внелегочными поражениями.
Генерализованный гематогенный туберкулез представляет наиболее тяжелую форму заболевания с равномерным высыпанием в органах туберкулезных бугорков и очагов. В одних случаях во всех органах формируются некротические отеки без пролиферативной или со слабовыраженной экссудативной реакцией (некротический вид генерализованного туберкулеза). Это острейший туберкулезный сепсис. В других случаях в органах появляются мелкие милиарные бугорки это острый общий милиарный
туберкулез. Она часто заканчивается менингитом. Иногда наблюдается острый общий крупноочаговый туберкулез, характеризующийся образованием в органах крупных (до 1 см) туберкулезных очагов.
Гематогенный туберкулез с преимущественным поражением легких характеризуется преобладанием в легких высыпаний, в то время как в других органах они единичные или отсутствуют. Наличие в легких множества мелких милиарных бугорков говорит о милиарном туберкулезе легких. Он может быть острым и хроническим.
При остром легкие вздутые, пушистые; в них прощупываются мелкие бугорки, которые всегда более густо рассеяны в верхних сегментах, чем в нижних.
При хроническом милиарном туберкулезе возможны рубцевание бугорков и развитие стойкой эмфиземы легких, в связи с чем усиливается нагрузка на сердце и наблюдается гипертрофия правого желудочка легочное сердце.
Также различают хронический крупноочаговый, или гематогенно-диссеминированный, туберкулез легких, для которого характерны преимущественно кортикоплевральная локализация очагов в обоих легких и продуктивная тканевая реакция, развитие сетчатого пневмосклероза, эмфиземы и легочного сердца и наличие внелегочного туберкулезного очага.
Гематогенный туберкулез с преимущественными внелегочными поражениями развивается из очагов-отсевов, занесенных гематогенным путем в периоде первичной инфекции в тот или иной орган. Чаще поражаются кости скелета (костно-суставной туберкулез) и мочеполовая система (туберкулез почек, половых органов), кожа и другие органы.
Туберкулез костей и суставов чаще встречается у детей, развивается из очагов отсевов в костном мозге (туберкулезный остеомиелит). Излюбленной локализацией являются тела позвонков (туберкулезный спондилит), эпифизы костей тазобедренного (туберкулезный коксит) и коленных (туберкулезный гонит) суставов. Опасными в большей степени при туберкулезе костей являются образование секвестров, т. е. участков омертвения кости, разрушение ее, деформация суставов.
Туберкулез почек чаще односторонний. Преимущественно проявляется у лиц в период полового созревания и у пожилых.
Ранние очаги возникают в корковом слое, после в сосочках пирамид; здесь начинается деструкция с образованием полостей. Вне каверн интерстиций почечной ткани инфильтрирован лимфоцитами, гистоцитами. При закрытии просвета мочеточника казеозными массами развивается пионефроз. Постепенно в воспалительный процесс вовлекаются мочевыводящие пути, мочевой пузырь, предстательная железа, придаток яичка, у женщин слизистая оболочка матки, трубы, яичники (редко).
Лекция 67 вторичный туберкулез
Определение вторичного туберкулеза.
Характеристики вторичного туберкулеза
Патологическая анатомия. Осложнения
Вторичный туберкулез (реинфицированный) развивается в организме взрослого человека, перенесшего ранее первичную инфекцию, которая обеспечила ему относительный иммунитет, но не оградила от возможности повторного заболевания после первичного туберкулеза, для которого характерны:
избирательно легочная локализация процесса;
контактное и интраканаликулярное (бронхиальное дерево, желудочно-кишечный тракт) распространение;
смена клинико-морфологических форм.
Патологическая анатомия. Выделяют восемь форм вторичного туберкулеза, каждая из которых представляет собой дальнейшее развитие предшествующей формы. Среди форм-фаз различают:
острый очаговый;
фиброзно-очаговый;
инфильтративный;
туберкулез;
казеозную пневмонию;
острый кавернозный;
фиброзно-кавернозный;
цирротический.
Острый очаговый туберкулез морфологически характеризуется наличием в I и II сегментах чаще правого легкого одного или двух очагов (очаги реинфекта Абрикосова), которые состоят из специфического эндобронхита, мезобронхита и коснобронхита внезибридалькового бронха. Процесс по бронхиолам переходит на легочную паренхиму, вследствие чего развивается ацинозная или лобулярная творожистая бронхопневмония. В лимфоузлах корня легкого развивается реактивный неспецифический процесс. При своевременном лечении, а в основном спонтанно, процесс затихает, очаги казеозного некроза инкапсулируются и нетрифициру-ются, появляются очаги реинфекта.
Фиброзно-очаговый туберкулез фаза течения острого очагового туберкулеза, когда после периода затихания болезни процесс снова вспыхивает. При заживлении очагов Абрикосова появляются крупные инкапсулированные и частично неперифи-цированные очаги, которым придается значение в обострении' процесса, который характеризуется возникновением ацинозных, лобулярных очагов казеозной пневмонии, которые снова инкапсулируются, нетрифицируются. Но склонность к обострению сохраняется. Процесс не выходит за пределы I и II сегментов, причем в них среди осумкованных и обызвествленных очагов туберкулеза есть не только очаги реинфекта, но и те, которые представляют исход гематогенных посевов в период первичной инфекции (Симоновские очаги).
Инфильтративный туберкулез следующая фаза процесса, при которой экссудативные изменения вокруг казеозных очагов выходят за пределы дольки и даже сегмента. Перифокальное воспаление преобладает над казеозными изменениями. Данный очаг называют инфильтратом АссманаРедекера. Перифокальное воспаление может рассасываться, и в период заживления остаются один или два нерассосавшихся небольших казеозных фокусов, которые инкапсулируются, и заболевание снова приобретает характер фиброзно-очагового туберкулеза.
Туберкулема возникает как своеобразная фаза эволюции инфильтративного туберкулеза, когда перифокальное воспаление рассасывается и остается очаг творожистого некроза, окруженный капсулой. Туберкулема достигает 25 см в диаметре, расположена в I и II сегменте, чаще справа. Казеозная пневмония наблюдается при прогрессировании инфильтративного туберкулеза, в результате чего казеозные изменения начинают преобладать над перифокальными. Образуются ацинозные, лобулярные, сегментарные казеозно-пневмонические очаги, которые могут сливаться в крупные участки легких. Лобарный характер имеет
казеозная пневмония, развившаяся на фоне лобита. Легкое при казеозной пневмонии увеличено, плотное, на разрезе желтой окраски, на плевре фибринозные наложения.
Острый кавернозный туберкулез характеризуется быстрым образованием полости распада, а затем каверны на месте очага инфильтрата или туберкулемы. Полость распада возникает в результате гнойного расплавления и разжижения казеозных масс, которые с микобактериями выделяются вместе с мокротой. Это создает большую опасность бронхогенного обсеменения легких, а также выделения микобактерий в окружающую среду. Каверна при этом сообщается с просветом сегментарного бронха.
Фиброзно-кавернозный туберкулез возникает из острого кавернозного туберкулеза, когда процесс принимает хроническое течение. Внутренний слой каверны пиогенный (некротический), богат распадающимися лейкоцитами, средний слой туберкулезной грануляционной ткани; наружный соединительнотканный. Каверна занимает один или оба сегмента. Вокруг нее определяются разнообразные очаги, бронхоэктазы. Процесс постепенно распространяется в аникокаудальном направлении, спускается с верхних сегментов на нижние как контактным путем, так и по бронхам.
Цирротический туберкулез вариант развития фиброзно-ка-верного туберкулеза, когда в пораженных легких вокруг каверн происходит мощное развитие соединительной ткани, на месте заживлений каверны образуется линейный рубец, появляются плевральные сращения, легкие деформируются, становятся плотными и малоподвижными, появляются многочисленные бронхо-экстазы.
Осложнения. При вторичном туберкулезе наибольшее число осложнений связано с каверной: кровотечения, прорыв содержимого каверны в плевральную полость, что приводит к пневмот-раксу и гнойному плевриту (эмпиеме плевры).

Лекция 68 СИФИЛИС
Определение
Патологическая анатомия
Висцеральный сифилис
Нейросифилис, прогрессивный паралич, спинная сухотка
Сифилис хроническое инфекционное венерическое заболевание, характеризующееся поражением кожи, слизистых оболочек, внутренних органов, костей, нервной системы. Возбудитель бледная тренонема анаэроб. Проникновение возбуждения в организм происходит через поврежденный эпидермис или эпителий слизистой. Заражение осуществляется половым, реже внеполовым путем. Инкубационный период 3 недели. Трепонема быстро внедряется в лимфатические сосуды, регионарные лимфоузлы, а затем попадает в ток крови и распространяется по организму.
Патологическая анатомия.
Выделяют три периода сифилиса.
Первичный период сифилиса характеризуется образованием во входных воротах инфекции затвердения, на месте которого появляется безболезненная округлая поверхностная язва с гладким лакированным дном и ровными, хрящевидной консистенции краями. Так образуется первичный сифилитический аффект твердый шанкр, или твердая язва. Локализуется первичный аффект при половом заражении на половых органах (головке полового члена, малых и больших губах), при внеполовом на слизистой полости рта, пальцев рук (у акушеров, патологоанатомов).
При вовлечении в процесс лимфоузлов (увеличиваются, становятся плотными) в сочетании с первичным аффектом образуется первичный сифилитический комплекс. Инфильтрат располагается вокруг мелких сосудов, в которых наблюдается пролиферация эндотелия, вплоть до полного закрытия просвета. Среди клеток появляются прослойки соединительной ткани, происходит рубцевание и через 23 месяца на месте первичного аффекта образуется рубчик. Лимфоузлы склерозируются.
Вторичный период характеризуется появлением сифилидов множественных воспалительных очагов на коже и слизистых оболочках. Различные виды сифилидов: розеолы, капсулы, пустулы. Общими для всех сифилидов являются очаговый отек кожи и слизистых оболочек, разрыхление эпителиального покрова, гиперемия сосудов, воспалительная инфильтрация вокруг них, некроз стенок. Сифилиды богаты трепонемами. В увеличенных лимфоузлах отмечаются отек, гиперплазия, очаги некроза, скопления трепонем. После заживления сифилидов (через 36 недель от начала высыпаний) остаются небольшие бесчисленные рубчики, иногда исчезающие.
Третичный период наступает через 36 лет после заражения, проявляется в виде хронического диффузного интерстициально-го воспаления и образования гумм. Хроническое интерстициальное воспаление отмечается в печени, стенке аорты, легких, ткани яичек. По ходу сосудов наблюдаются клеточные инфильтраты, состоящие из лимфоидных и плазматических клеток, наблюдаются продуктивный эндартериит и лимфангит. В дальнейшем в пораженных органах развивается сифилитический цирроз. Гумма очаг сифилитического продуктивно-некротического воспаления, сифилитическая гранулема.
Висцеральный сифилис поражает внутренние органы, чаще в третичный период заболевания. Наибольшее значение в клинике висцерального сифилиса имеет поражение сердечно-сосудистой системы, центральной нервной системы.
Поражение сердца при висцеральным сифилисе может проявляться в виде гуммозного и тонического метизточного миокардита и заканчивается развитием массивного кардиосклероза.
При поражении артерий разного калибра возникает продуктивный артериит, заканчивающийся артериосклерозом. Развивается также сифилитический мезаортит; на интиме аорты появляются белесоватые бугристые бляшки с рубцевыми втяжениями.
При сифилитическом мезаортите в стенке аорты обнаруживается воспалительный процесс, распространяющийся со стороны vasa vasovum и адвентиции на среднюю оболочку. Инфильтрат разрушает эластические волокна средней оболочки, в ней появляются поля соединительной ткани с обрывками эластических волокон.
Прочность стенки аорты уменьшается, просвет ее расширяется образуется сифилитическая аневризма аорты. Со стенки аорты воспаление может перейти на аортальный клапан. Они (створки клапана) становятся белесоватыми, деформируются вследствие рубцевания, срастаются между собой, что приводит к сифилитическому аортальному пороку.
Нейросифилис может наблюдаться в любом периоде заболевания, но чаще в парентичном. Различают гулемозную и простую формы сифилиса нервной системы, сосудистые поражения, прогрессивный паралич и спинную чесотку. Гуммы в головном мозге различных размеров от просовидного узелка до голубиного яйца. Простая форма выражается воспалительными лимфоци-тарными инфильтратами.
Прогрессивный паралич представляет собой позднее проявление сифилиса, характеризуется уменьшением массы головного мозга, истончением извилин, атрофией подкорковых узлов и мозжечка.
Микроскопически в ткани мозга обнаруживают воспалительные и дистрофические изменения, гибель нервных клеток, участки демиелинизации, нарушение архитентоники мозговой ткани.
Спинная сухотка позднее проявление сифилиса, при котором поражается спинной мозг. На поперечных срезах его задние столбы выглядят истонченными и имеют серую окраску. В мягкой мозговой оболочке спинного мозга находят воспалительные изменения. В участках воспаления и в веществе спинного мозга находят бледные порепонемы.

Лекция 69 ОСТРЫЕ РЕСПИРАТОРНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Определение острых респираторно-вирусных заболеваний
Этиология и патогенез
Паталогическая анатомия Осложнения
Острые респираторно-вирусные инфекции группа клинико-морфологически сходных острых воспалительных заболеваний органов дыхания, вызываемых пневмотропными вирусами.
Чаще встречаются в холодное время года в виде спорадических случаев, эпидемий, пандемий.
Грипп (от франц. grippe «схватывать») острая ремпираторновирусная инфекция, вызываемая вирусами гриппа.
Этиология.
Возбудители гриппа пневмотропные РНК-содержащие вирусы трех антигенно обусловленных серологических вариантов: А/А (1), А (2), В, С. Вирионы округлой формы диаметром 80100 нм, состоят из молекулы РНК, окруженной гипогликопротеиозной оболочкой (капсидом). С помощью нейралипидазы вирус растворяет оболочку и проникает внутрь клетки хозяина. РНК-полиме-раза активирует продукцию вируса.
Патогенез. Инфекция распространяется воздушно-капельным путем. Инкубационный период длится 24 дня. Первичная адсорбция, внедрение и разможение вируса происходит в клетках бронхополярного и альвеолярного эпителия, эндотелия капилляров, что ведет к первичной верусении.
Вирус гриппа оказывает цитопатическое (цитолитическое) влияние на эпителий бронхов и трахеи, вызывает его дистрофию, некроз, дескавлизацию. Нарушение целостности эпителиального барьера бронхов и трахеи определяют возникновение вторичной вирксемии.
Вирус гриппа обладает свойствами оказывать вазопатическое (вазопалитическое) действие (полнокровие, стазы, плазмо- и геморрагии) и угнетение защитных систем организма нейтрофи-лов (подавление фагоцитазы), моноцитарных фагоцитов (подавление хемотамиса и фагоцитозы), иммунной системы (развитие аллергии, появление хронических иммунных комплексов).
Возникают местные изменения ринит, фарингит, трахеит, бронхит, пневмония, а также общие изменения дисциркулаторные расстройства, дистрофия паренхиматозных элементов, воспаления.
Патологическая анатомия.
Различают легкую (амбулаторную), средней тяжести и тяжелую формы гриппа.
Легкая форма гриппа характеризуется поражением слизистой оболочки дыхательных путей, где развивается острый катаралон-ный риполаринготрахеобронхит. Слизистая оболочка становится набухшей, гипереминированной, с избыточным серозно-слизистым отделением.
Микроскопически на фоне полнокровия, отека и лимфоидно-клеточной инфильтрации субэпителиального слоя отмечаются гидротическая дистрофия клеток реснитчатого эпителия, потеря ими ресничек; усиливает секреторная активность бокаловидных клеток и серозно-слизистых желез, многие клетки эпителия десквалируются.
Характерно наличие в цитоплазме эпителиальных клеток базофильных и оксифильных (фуксинофилогенных) включений. Легкая форма, течет благоприятно, заканчивается через 56 дней полным выздоровлением.
Грипп средней тяжести протекает с вовлечением в процесс верхних дыхательных путей, мелких бронхов, бронхиол, легочной парехилы. В трахее и бронхах развивается серозно-геморрагическое воспаление, иногда с очагами некроза слизистой оболочки. На фоне полнокровия, участков ателектоза и острой эмфиземы появляются очаги гриппозной пневмонии: в альвеолах виден серозный экссудат, альвеолярные макрофаги, дисквамированные клетки альвеоляторного эпителия, эритроциты, нейтрофилы;
межальвеолярные перегородки утолщены за счет пролиферации и инфильтрации лимфоцидными клетками.
Течение гриппа средней тяжести благоприятное: выздоровление наступает через 34 недели.
Тяжелая форма гриппа имеет разновидности:
обусловлена общей интоксикацией;
легочное осложнение в связи с приобретением вторичной инфекции.
При гриппе с выраженной общей интоксикацией в трахее и бронхах возникает серозно-геморрагическое воспаление и некроз. В легких имеется множество мелких очагов серозно-гемор-рагической пневмонии, чередующихся с острой эмфиземой и ателектазом.
Возможен токсический геморрагический отек легких. Нередко больные погибают на 45 день заболевания от кровоизлияния в сосудодвигательные центры или дыхательной недостаточности.
Тяжелый грипп с легочными осложнениями обусловлен присоединениями вторичной инфекции (стафилококк, стрептококк, пневмококк, синегнойная палочка).
Обычно степень воспалительных и деструктивных изменений нарастает от трахее к легким, в тяжелых случаях к гортани и трахее нисходит фибрилозно-геморрагическое воспаление с обширными участками некроза в слизистой оболочке и образованием язв. Развивается деструктивный панбронхит, что ведет к формированию острых бронхоэктазов, очагового ателектаза и острой эмфиземы.
Характерна бронхопневмония (щитозная, дольковая, азивная, дольковая) с наклонностью к абсцедированию, некрозу, кровоизлияниям.
Легкие увеличены в объеме, на разрезе пестрого вида «большое пестрое некрозное легкое». Нередко в процесс вовлекается плевра, появляется серозный или фибрилозный плеврит.
Во внутрених органах наблюдается сочетание дистрофических и воспалительных изменений с циркуляторными расстройствами. В головном мозге отмечается набухание его вещества, сопровождающееся вклиниванием миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие и смертью больных.
Дистрофические и воспалительные изменения наблюдаются также в узлах блуждающего и симпатического нервов, а также в стволах периферических нервов.
У детей раннего возраста заболевание протекает тяжелее, чем у взрослых.
Осложнения наблюдаются главным образом в легких. Скопление экссудата, облитерирующий бронхит и бронхиолит, склероз стенки бронхов ведут к развитию бронхостазов, пневмофиброза, хронической обструктивной эмфиземы, хронической пневмонии, легочно-сердечной недостаточности.
Смерть при гриппе наступает от интоксикации, кровоизлияний в дыхательные центры (головной мозг), от легочных осложнений (пневмония, эпитема плевры), сердечной или сердечно-легочной недостаточности.

Лекция 70 ЭПИДЕМИЧЕСКИЙ СЫПНОЙ ТИФ И ТУЛЯРЕМИЯ
Эпидемический сыпной тиф
Туляремия
Эпидемический сыпной тиф (typhus exunthanthematicus) острое лихорадочное риккететезное заболевание, характеризующееся поражением мелких сосудов, головного мозга, токсикозом, распространяется розеолезно-нетехиальной сыпью.
Чаще всего болеют взрослые люди в возрасте от 20 до 40 лет.
Этиология и патогенез.
Сыпной тиф вызывает риккетсии Провацека gn. PoxaЛима. Источником заболевания и резервуаром риккетсии является больной человек, а переносчиком платяная (иногда головная) вошь. Она заражается от больного человека, а затем при укусе здоровых через свои фекалии распространяет риккетсии при расчесе кожи.
Инкубационный период продолжается 1012 дней, затем начинается лихорадочный период заболевания, который сопровождается поражением микроциркуляторного русла. Вследствие внедрения в эндоделий мелких сосудов и размножения в нем рисккетсий развивается генерализованный васкулит с поражением центральной нервной системы, особенно продолговатого мозга и кожи. На 23-й неделе болезни на высоте лихорадочного периода могут развиваться нарушения гипотеноса и дыхания (бульюирные явления). Поражение симпатической нервной системы и надпочечников усиливают гипотонию, что приводит к нарушению сердечной деятельности.
Патологическая анатомия. Изменение при сыпном тифе выявляются только с помощью микроскопа. На коже видны следы сыпи в виде пятен и точек коричневого и красного цвета, конъ-юнктивальная сыпь, также обнаруживается серозный менингит.
При микроскопическом исследовании органов, особенно ЦНС и кожи, обнаруживаются изменения капилляров и артериол, характерные для сыпнотифозного васкулита. Вначале наблюдается набухание, деструкция, слущивание эпителия, формирование тромбов, затем нарастает пролиферация эндотемия; в стенке сосудов развивается очаговый некроз.
Выделяют несколько видов сыпнисто-тифозного васкулита; бородавчатый васкулит проинферативный васкулит, некротический васкулит. Часто встречается сыпнотифозный деструктивно-пролиферативный эндотромбоваскулит.
Л.В. Попов (1875) обнаружил очаги эндо- и перивискулярной инфильтрации, которые имеют вид узелков, они были названы сыпнотифозными гранулемами Попова. В основном мозге гранулемы окружаются широкой зоной проинферирующих клеток микроскопии (гимогранулематоз сосуда).
Сыпнотифозная сыпь (энзинтема) появляется на коже на 35-й день лихорадочного периода болезни. Могут появляться такие геморрагии (петельки), что обычно наблюдается при тяжелом течении сыпного тифа. В головном мозге сыпнотифозные узелки образуются на 2-й недели и исчезают в начале 6-й недели заболевания. Они обнаруживаются в структурах мозга, подкорковых чашках, продолговатом мозге, задней доли гемофиза. Поэтому можно говорить о развитии энцефалита с серозным менингитом, так как в головном мозге наблюдаются стазы, гиперемия, периваскулярные муфты из плазматических клеток.
В симпатической нервной системе развиваются изменения с образованием узелков и инфильтратов из лимфоидных клеток, нервные клетки подвергаются значительным изменениям сып-но-тифозный менингит. Поражается также периферическая нервная система неврит.
Поражение сердца при сыпном тифе наблюдается практически всегда, происходит развитие дистрофических изменений миокарда или интеремиального миокардита, который проявляется в очаговой, реже диффузной инфильтрации строны инфильтическими клетками, лимфоцитами, образованием гранулем. В щитовидной железе развивается межуточное воспаление, в надпочечниках энзо-и приваскулиты, тромб эндоваскулиты, типичные для сыпного тифа.
Осложнения сыпного тифа связаны с изменением сосудов и нервной системы. Чаще всего развиваются трофические нарушения
(пролежни). Присоединяется вторичная инфекция, из-за этого возникают гнойный паротит и отит, заканчивающиеся сепсисом.
Смерть при сыпном тифе наступает вследствие сердечной недостаточности или осложнений.
Туляремия инфекционное природно-очаговое заболевание из группы бактериальных антропозоонозов, протекающее остро или хронически.
Этиология. Заболевание вызывается Trancisella tularense.
Эпидемиология и патогенез. Источником заболевания являются грызуны, через которых контактным, воздушно-капельным, воздушным путем, иногда пищевым передается Trancisella tularense.
Инкубационный период 38 суток. В месте внедрения возбудителя может возникать первичный эффект (пустула, изъявление), иногда его не бывает. Бактерии лимфогенов достигают лимфатических узлов, где развивается воспаление, образуются первичные тулярийные бубоны.
Патологическая анатомия. Выделяют бубонную легочную и тифозную формы туляремии.
При бубонной форме выражены все компоненты первичного тулярийного комплекса. На месте внедрения инфекции появляется пустула, затем язвы. Обнаруживается некроз эпидермиса, а в дерме туляреминоса гранулемы. Они состоят из эпителлиодных, лимфоидных, гигантских клеток, полиморфных лейкоцитов. Если начинается выражено резко, то могут образоваться свищи, длительно не заживающие язвы, образуются рубцы. При генерализации гранулемы и очаги нагноения находят в селезенке, печени, костном мозге, легких, эндокринных органах. При хроническом течении заболевания находят туперимийные гранулемы и склероз.
Легочная форма тупоремии (при воздушно-капельном заражении) характеризуется первичной тулеремичной пневмонией и лимфаденитом ремокарных лимфатических узлов.
Тифозная форма характеризуется септицемией с множественными геморрагиями в органах без местных кожных изменений и изменений лимфатических узлов.
Смерть чаще всего наступает при тифоидной (сепсис) и легочной (пневмония) формах.

Лекция 71 ЧУМА И СИБИРСКАЯ ЯЗВА
Чума
Сибирская язва
Чума (pesbis) острейшее инфекционное заболевание из группы паразитивных (конвенционных) болезней.
Этиология. Вызывается палочкой чумы (Yersinia pestis), которая является анаэробом и факультативом анаэробии. Она может выделять фибриномугии и гиануронидазу, персистирует в полиморфно-ядерных нейроцитах и макрофагах.
Эпидемиология и патогенез.
Чума типичный антропозоопоз. Источник заражения и резервуар возбудителя чумы являются дикие животные, грызуны, домашние животные кошки, верблюды. Для чумы характерны эпидемии и лапдемии. Возможны 2 пути заражения человека: чаще от больных грызунов при укусе блох (бубонная или кожно-бубонная чума), реже воздушно-капельным путем от больного человека с чумной пневмонии (первично-легочная чума).
Инкубационный период длится от нескольких часов до 6 суток. От места заражения возбудитель распространяется лимфогенно, вызывает лимфацепит (первичный чумный бубон первого порядка). Потом при распространении появляются первичные бубоны второго, третьего порядка и т. д. Характерна гематомная генерализация возбудителя, чума течет, как сепсис, так как не хватает эндоцитобиоза и гуморального иммунитета. Наблюдается особый характер и динамика тканевых изменений серозно-
геморрагическое воспаление сменяется геморрагически-некротическим и игойном, как реакция на некроз.
Патологическая анатомия. Различают бубонную, костно-бубонную (полную), первично-легочную и первично-септическую формы чумы.
Бубонная чума характеризуется увеличением регионарных лимфатических узлов (первичных чумных бубонов первого порядка). Лимфатические узлы спаяны, тестоватой консистенции, неподвижны, на разрезе темно-красного цвета с очагами некроза.
При микроскопическом исследовании: острейший серозно-геморрагический нилфаденит. Ткань йнфектического узла пропитана кровью и серозной жидкостью, очаги некроза, лимфаденит становится геморрагически-некротическим. Могут появляться язвы, которые впоследствии рубцуются.
При лимфогенном распространении появляются новые бубоны (первичные бубоны второго, третьего порядка и т. д.). Гематогенное распространение ведет к развитию чумной бактериями и септицемии, которые проявляются сыпью, множественными геморрагиями, вторичной чумной пневмонией, дистрофией и некрозом паренхиматозных органов.
Сыпь представлена пустулами, папулами, эритемой, но с обязательными геморрагическими и некротическими компонентами.
Дистрофические и некротические изменения касаются многих паренсиматозных органов сердца, печени, почек и т. д.
Кожно-бубонная (кожная) форма чумы отмечается развитием первичного аффекта и чумной фиктемой (либо чумным геморрагическим карбункулом). На месте карбункула отмечается отек, уплотнение кожи, в дальнейшем карбункул изъязвляется.
Для установления диагноза чумы у секционного стола обязательны бактериоскопическое и последующее бактериологическое исследование с высевом палочки чумы.
Осложнения при чуме смертельны. Это септицемия, интоксикация, легочные осложнения.
Сибирская язва.
Сибирская язва острое инфекционное заболевание из группы бактериальных антропозоскозов.
Этиология. Заболевание вызывается спороуосной и устойчивой во внешней среде сибиреязвенной палочкой (Вас. anbhracis), выделяют Р. Кохом (1876).
Эпидемиология и патогенез. Заражение происходит различными путями. Если заражение осуществляется через кожу, возникает
Цкожная форма, антисанитарным путем кишечная форма, а при вдыхании воздуха, содержащего споры возбудителя сибирской язвы, первично-легочная форма заболевания.
Инкубационный период составляет 23 суток. После проникновения в организм сибиреязвенная бактерия образует капсулу, что препятствует фагоцитозу и становлению иммунитета. Инфекция распространяется сначала лимфогенно с накоплением инфекта в регионарных лимфатических узлах, затем гематогенно, что ведет к бактериям и сепсису.
Патологическая анатомия. Различают кожную, кишечную, первично-легочную и первично-септическую формы сибирской язвы. На месте внедрения образуется красное пятно, в центре которого образуется пузырек с серозно-гемаррагической жидкостью. Вскоре центральная часть его некротизируется, становится черной образуется сибиреязвенный карбункул. Развивается регионарный серозно-геморрагический лимфаденит.
Конъюнктивальная форма развивается при попадании спор в конъюнктиву и сопровождается серозно-геморрагическим воспалением тканей глаза (офтальнит), оттоком окружающей его клетчатки.
При мышечной форме болезни в нижнем отделе подвздошной кишки появляются обширные участки геморрагической инфильтрации и язвы, развивается серозно-геморрагическое воспаление к ней.
Первично-легочная форма характеризуется геморрагическим трахеитом, бронхитом и серозно-геморрагической очаговой или сливной пневмонией.
Для первично-септической формы характерны общие проявления инфекции при отсутствии мышечных изменений.
При гистологическом исследовании обнаруживают серозно-геморрагическое воспаление оболочек и ткани мозга с разрушением стенок мелких сосудов, разрывом их, скоплением в просвете сосудов огромного числа сибиреязвенных микробов.
Смерть больных сибирской язвы наступает от сепсиса.

Лекция 72 ДЕТСКИЕ ИНФЕКЦИИ. СКАРЛАТИНА
Определение скарлатины. Этиология и патогенез
Патогенетическая анатомия
Скарлатина (от итал. scarlatum «багровый, пурпурный») одна из форм стрептококковой инфекции в виде острого инфекционного заболевания с местными воспалительными изменениями, преимущественно в зеве, сопровождается типичной распространенной сыпью.
Чаще всего скарлатиной болеют дети до 16 лет, хотя могут заболеть и взрослые.
Этиология.
Возбудитель гемолитический стрептококк группы А. В основном заражение происходит воздушно-капельным путем и через различные предметы, продукты питания (особенно через молоко).
Патогенез.
При скарлатине взаимоотношения микро- и макроорганизма определяются тремя направлениями токсическим, аллергическим и септическим. Первичный скарлатинозный аффект и первичный скарлатинозный комплекс возникает в месте первичной фиксации стрептококка (микродолины, реже легкие) с присоединением регионарного микроаденита.
Экстрабункальная скарлатина эта локализация афкрента вне миндалины при данном заболевании. Так как образуются
антитоксические антитела, появляются общие токсические явления (сыпь, температура, общая интоксикация) к концу 1-й и началу 2-й недели болезни (1-й период скарлатины) возникают инфекционно-аллергические проявления, так как происходит распространение микробных тел из первичного аффекта по лимфатическим путям в кровяное русло с их распадом и аллергиза-ции организма их антителами (2-й период скарлатины). Может развиться сеспис, ведь аллергические изменения повышают проницаемость тканевых барьеров и сосудистого русла, а это способствует инвазии стрептококка в органы.
Патогенетическая анатомия.
В 1-й период болезни в зеве и миндалинах отмечается резкое полнокровие, которое разарастается на слизистую оболочку рта и язык (малиновый язык). Возникает катаральная аптика (миндалины увеличены, сочные, ярко-красные), но вскоре ее сменяет некротическая ангина (в глубине ткани миндалин появляются сероватые, трупные очаги некрозов). При отторжении некротических масс образуются язвы.
При микроскопическом исследовании в слизистой оболочке и ткани миндалин наблюдается резкое полнокровие, очаги некрозов, в гоне отека и фиброзного выпота обнаруживаются цепочки стрептококков, на границе со здоровой тканью незначительная лейкоцитарная инфильтрация.
При скарлатине наблюдается лимфоденит шейные лимфатические узлы увеличены, сочные, полнокровные, с очагами некроза и выраженной некроидной инфильтрацией.
Общие изменения проявляются сыпью. В первые 2 дня болезни сыпь мелкоточечная, ярко-красного цвета, по всей поверхности тела (кроме носогубного треугольника). В коже наблюдается полнокровие, периваскулярные инфильтраты, отек, экссудация, а в поверхностных слоях эпителия чаще дистрофические изменения, паракератоз с последующим некрозом.
Наблюдаются изменения во многих органах. Гиперплазия Р-зон с плазматизацией и миелоидная метаплазия отмечается в селезенке, слизистой ткани кишечника.
Дистрофические изменения и инфильтраты наблюдаются в печени, миокарде, почках.
Дистрофические изменения нейронов и расстройства кровообращения имеются в головном мозге и вегетативных ганглиях.
Эти изменения варьируют в зависимости от тяжести течения и формы скарлатины.
При тяжелой токсической форме в зеве отмечается резкая гиперемия, распространяющаяся даже на пищевод. Смерть наступает в первые 23 суток от начала болезни.
При тяжелой септической форме в области аффекта процесс принимает распространенный гнойно-некротический характер с образованием заглоточного абсцесса, отита-акгрита и гнойного остимиелита височной кости, гнойно некротического глимфо-аденита, некроз мягкой ткани с гнойным расплыванием тканей, твердой с преобладанием некроза. В каких-либо тяжелых случаях развивается септиконемия с гнойными метостазами в органах.
В течение 35-й недели болезни наступает второй период. Он начинается с умеренной катаральной ангины, возможно присоединение острого или хронического гломерулонефрита с исходом в нефросклероз. Также наблюдается уникальная кожная сыпь, васкулиты, серозные артриты, бородавчатый эндокардит.
Отклонения зависят от гнойно-некротических изменений, в настоящее время осложнения и смерть в связи с применением антибиотиков практически не встречаются.

Лекция 73 ДЕТСКИЕ ИНФЕКЦИИ. ДИФТЕРИЯ
Определение дифтерии. Этиология и патогенез
Патологическая анатомия
Дифтерия (от греч. diphthera «кожица, пленка») острое инфекционное заболевание, характеризующееся преимущественно фибрилозным воспалением в очаге первичной фиксации возбудителя и общей интоксикацией, связанной с всасыванием эн-дотопогена микроба.
Чаще всего болеют дети старше 7 лет.
Этиология и патогенез.
Палочка дифтерии относится к семейству коринобактерий, выделяющих экзотоксин, который подавляет биосинтез ферментов дыхательного цикла и поэтому парализует дыхание. В результате чего изменяются холинергические процессы, нарушается синтез кейсхоламинов и приводит к накоплению их в тканях.
Дифтерия является местной инфекцией по отношению к возбудителю, так как гепатогенного распространения не бывает. Дифтеритная палочка размножается в области входных ворот, выделяет эндотоксин, который вызывает некроз эпителия, паретическое расширение сосудов, отек тканей и выход фиброгена.
Под влиянием тканевого тромбопластика фиброген свертывается и образует фиброзную пленку. Экзотоксин действует преимущественно на сердечно-сосудистую, нервную системы и надпочечники. При выделении эндотоксина происходит также повреждение кальциевого эпителия почек.
Патологическая анатомия.
Местные изменения, чаще всего локализуется в слизистой оболочке зева, глоточных миндалинах, верхних дыхательных путях.
Миндалины увеличены, слизистая оболочка полнокровна, покрыта обильными плотными беловато-желтыми пленками. Воспаление имеет характер фиртеритического.
Верхние слои эпителия некротизированы, слизистая оболочка пропитана фиброзным экссудатом с примесью лейкоцитов, образующим массивные наложения на ее поверхности. Фибрикозная пленка долго не отторгается, поэтому дифтерический тип воспаления при дифтерии всегда сопровождается общими изменениями, зависящими от возможности длительного всасывания токсина.
Регионарные лимфатические узлы или значительно увеличены, полнокровны, с желтовато-белыми некротическими фокусами или черноватыми очагами кровоизлияния на разрезе.
В сердце наблюдается токсический миокардит (полости сердца расширены в поперечнике, мышца тусклая, пестрая на разрезе).
Выделяют ранний паралич сердца при дифтерии, когда миокардит развивается в начале 2-й недели болезни и приводит к смерти от острой сердечной недостаточности.
В первой системе изменения локализуются в периферических нервах и вегетативных ганглиях.
Поражаются чаще всего языкоглоточный, блуждающий, симпатический и диафрагмальный нервы, III шейный синаптический ганглий и подозный ганглий блуждающего нерва. Развивается паренхиматозный неврит с распадом оболочки нерва, меньше страдают осевые цилиндры.
В мозговом слое надпочечников отмечаются кровоизлияния, дистрофия и некроз клеток, в корковом слое мелкие фокусы некрозов, исчезновение липидов.
В почках некротический нефроз, в тяжелых случаях массивные некрозы коркового слоя.
Смерть чаще всего наступает от раннего паралича сердца при миокардитах или поздних параличах сердца или диафрении па-ренхиальных невритах.
Дифтерия дыхательных путей характеризуется крупозным воспалением гортани, трахей, бронхов с легко отходящим фиброзным токсином, выделяющемся при кашле в виде слепков
с дыхательных путей. Поэтому токсин не всасывается и общих токсических явлений нет.
Крупозное воспаление гортани при дифтерии называется истинным крупом, а распространение процесса на мелкие разветвления бронхиального дерева нисходящим крупом.
Осложнения связаны с применением интубации, трахеото-нии, когда возможно образование пролежней. Их вторичным инфицированием, что приводит к гнойномупарихондриту хрящей гортани, фиенгоне, гнойному медиатиниту.
Смерть больных вызывается априксией или присоединившейся пневмонией и гнойными отклонениями.
Проводимая активная иммунизация значительно снизила заболеваемость и смертность от дифтерии.

Лекция 74 ДЕТСКИЕ ИНФЕКЦИИ. КОРЬ
Определение. Этиология и патогенез Патологическая анатомия
Корь (от сокращенного лат. morbus «болезнь») острое высококонтамозное инфекционное заболевание детей, характеризуется нарастающим воспалением слизистых оболочек верхних дыхательных путей, конъюнктивы и пятнисто-папулярной сыпью кожных покровов.
Чаще всего болеют дети старше 3-х лет, взрослые страдают корью редко.
Этиология и патогенез.
Возбудитель кори РНК-содержащий вирус, относится к микровирусам, размером 150 нм. Передача осуществляется воздушно капельным путем, когда вирус попадает в верхние дыхательные пути. Экспериментально доказано, что основными входными воротами является конъюктивальный мешок.
Вначале в эпителии акулетных оболочек вирус вызывает дистрофические изменения, а затем проникает в кровь, что влечет за собой кратковременную вирусению. Затем вирус расселяется в лимфоидной ткани и вызывает ее иммунную перестройку. Ви-русемия становится более выраженной и длительной, появляется сыпь. С окончанием высыпаний на коже вирус исчезает из организма. Длительность заболевания 23 недели. Коревой вирус вызывает состояние анергии, так как питает барьерную функцию эпителия, фагоцитарную активность и т. д.
Патологическая анатомия.
Катаральное воспаление развивается в слизистой оболочке зева, трахеи, бронхов, конъюнктиве.
Она становится набухшей, полнокровной, секреция слизи резко повышена, что приводит к появления насморка, кашля, слезотечения.
Отек и некрозы слизистой оболочки ткани вызывают рефлекторный спазм ее мускулатуры потный круп. Микроскопически в слизистых оболочках отмечается гиперемия, отек, вакуольная дистрофия эпителия, вплоть до его некроза и слущивания.
На 5-й день болезни наблюдается метаплазия эпителия слизистых оболочек в многослойный плоский, что резко снижает барьерную функцию эпителия. Эпитема определяется на слизистой оболочке щек, соответственно, малым нижним коренным зубам в виде беловатых пятен, которые называются пятнами БильгиовскогоФилатоваКоплина.
Экзатема появляется в виде круглопятнистой папулярной сыпи сначала за углами, на лице, носе, туловище, затем на разгибательных поверхностях конечностей.
Микроскопические элементы сыпи представляют собой участки отека, гиперемии, экстравазатов с периваскулярой лимфогистиоцитарной инфильтрацией в сосочковом слое. Происходит васкуляризация эпидермиса, вплоть до фокусов некроза, явления неполного ороговения (паракератоз). Затем происходит отторжение неправильно ороговевших и некротических фокусов, что сопровождается очаговым (отрубевидным) шелушением. В миндальных и лимфатических узлах обнаруживаются гигантские многоядерные макрофаги.
Осложнения.
Чаще всего среди осложнений встречаются поражения бронхов и легких, связанные с присоединением вторичной вирусной и бактериальной инфекции. Переход процесса на периброн-хиально расположенную легочную паренхиму приводит к развитию перибронхиальной пневмонии и далее хронического поражения легких с исходом в пневмосклероз.
При современных методах лечения подобные легочные осложнения встречаются крайне редко.

Лекция 75 БОЛЕЗНИ ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ. САХАРНЫЙ ДИАБЕТ
Определение. Классификация
Паталогическая анатомия. Осложнения
Сахарный диабет (сахарная болезнь) заболевание, обусловленное относительной или абсолютной недостаточностью инсулина. В основе болезни лежит инсулярная (р-клеточная) недостаточность поджелудочной железы.
Классификация.
Выделяют следующие виды сахарного диабета: спонтанный, вторичный, диабет беременных и системный (субклинический). Спонтанный вид сахарного диабета включает диабет I типа (инсу-линзависимый) и диабет II типа (инсулиннезависимый).
Вторичный диабет это заболевание, развивающееся при болезнях поджелудочной железы (панкреативный диабет), болезнях органов эндокринной системы (акромегалия, синдром Ицен-коКушинга, феохромацитома), спонтанных генетических синдромах (атаксия ЛуиБар, миотоническая дистрофия и др.).
Диабет беременных развивается при начавшейся беременности нарушением толерантлости к глюкозе, а о латентном (субклиническом) диабете при нарушении толерантности к глюкозе у ранее абсолютно здоровых людей.
Из всех вышеперечисленных видов сахарного диабета только спонтанный сахарный диабет рассматривается как самостоятельное заболевание.
На возникновение сахарного диабета как болезни оказывает влияние множество факторов риска, некоторые условно можно разделить на 2 большие группы.
Выделяют:
генетически детерминированные нарушения функции и количества Р-клеток (снижение синтеза инсулина, нарушение превращения проикариина в инсулин, синтез аномального инсулина);
факторы внешней среды, нарушающие целостность и функционирование р-клеток (вирусы, аутоимунные реакции; питание, приводящее к ожирению, повышение активности адренергической нервной системы).
При различных видах спонтанного диабета чаще всего встречаются определенные факторы риска. При диабете I типа, возникающего, как правило, у молодых людей (язвенный диабет), характерны связь с вирусной инфекцией (высокие титры антител к вирусам Коксани, краснухи, эпидемического паратита), генетическая предрасположенность (ассоциация с определенными антителами гистосовместимости В(8), В(15), DW(3), DW(4) и др.), аутоиммунизация (наличие антител к Р-клеткам).
Для диабета II типа, встречающегося чаще у взрослых (пожилых) людей, так называемый диабет взрослых, основное значение приобретают обменные антиинсулярные факторы и снижение рецепторной активности клеток (Р-клетки островков поджелудочной железы, инсулинзависимые клетки тканей), некоторые наследуются по аутосомно-феминантному типу.
Ассоциация с определенными антителами гистосовместимости при этом типе сахарного диабета не выявлена.
При недостаточном синтезе инсулина поджелудочной железой возникает нарушение синтеза гликогена, повышение содержания сахара в крови (гиперглинемия), появление сахара в моче (глкжозурия).
Возникает гиперилгидемимия, ацетон- и кетонемия, в крови накапливаются недоокисленные «балластные» вещества, развивается ацидоз, так как в данных условиях значительная часть сахара (глюкоза) образуется за счет превращения жиров и белков.
В результате нарушений обмена и аутогенинсулинемией при диабете происходят поражения сосудов, развитие диабетической микро- и макроангиопатии. Эти изменения являются одним из самых характерных клинико-морфологических проявлений сахарного диабета.
Патологическая анатомия.
Изменения при сахарном диабете возникают главным образом в поджелудочной железе, кровеносных сосудах и почках. Поджелудочная железа нередко утончена в размерах, возникает ее липоматоз и склероз. Инкреторная функция Р-клеток островков резко снижена, одни островки атрофичны и склерозированы, другие, напротив, гипертрофированы в результате компенсации.
С помощью специальных методов гистохимического исследования можно обнаружить деградацию Р-клеток, а визуально поджелудочная железа выглядит, как правило, неизменной.
Печень же чаще всего несколько увеличена, развивается жировая дистрофия гепатоцитов (гликоген в гепатоцитах не выявляется), а также отмечается ожирение печеночных клеток. Как реакция сосудистого русла на обменные нарушения (скрытые и явные) и циркуляцию в крови иммунных комплексов развивается диабетическая макро- и микроангиопатия.
Диабетическая макропатия представлена чаще всего атеросклерозом артерии эластического и эластически-мышечного типов, а микроангиопатия лимфатическим пропитыванием стенок сосудов микроциркуляции (плазмораггическому поражению мембраны) с содружественной реакцией эндотелия и перителия, завершающемуся склерозом и гиалинозом.
Микроангиопатия при диабете имеет генерализованный характер и наблюдается в почках, сетчатке глаз, скелетных мышцах, коже, слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта, поджелудочной железе, головном мозге, плаценте, периферической нервной системе и других органах.
Наиболее ярко выражены и имеют некоторую специфику морфологические проявления диабетической микроангиопатии в почках.
Они характеризуются диабетическим гломерулонефритом, который может проявляться в виде узелковой, диффузной или анемичной формы, а также «экссудативным компонентом» («фиб-риновые шапочки» и «капсулярная патия»).
Также диабетическая микроангиопатия может представляться в виде диабетического гломерулонефрита, но он встречается реже. В основе этих изменений в почках лежит пролиферация клубочковых клеток в ответ на ускорение мезалгия «бластионными» продуктами обмена и иммунными комплексами, а также повышенное образование или мембраноподобного вещества. В финале развивается гиалиноз мезангия и гибель клубочков.
Диабетический гломерулосклероз имеет определенное клиническое выражение в виде синдрома Книсмельстила, Уникона, проявляющегося высокой протеинурией, отеками, артериальной гипертонией.
Диабетическая микроангиопатия при появлении в почках имеет своеобразную морфологию. В стенке артерии, особенного мышечного типа, появляются гипогранулемы, состоящие из макрофагов, гипофагов и гигантских инородных тел. Также для диабета характерно возникнование инфильтрации липидных клеток гистиомакрофагальной системы (селезенка, печень, лимфатические .узлы) и кожи.
Осложнения.
Осложнения при сахарном диабете многочисленны и разнообразны. С ангиопатией связаны такие осложнения, как гангрена конечностей, инфаркт миокарда, почечная недостаточность, слепота. Часто развивается гнойная инфекция, обостряется туберкулез с генерализацией процесса и преобладанием экссудативных изменений.
Смерть при диабете наступает от осложнений (чаще всего от гангрены конечности, инфаркта миокарда, уремии, осложнений инфекционной приподы). Диабетическая кома сейчас встречается очень редко.

Лекция 76 БОЛЕЗНИ ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ. ЗАБОЛЕВАНИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Определение зоба. Классификация
Зоб Хашимото, зоб Риделя
Среди заболеваний щитовидной железы различают зоб (струма), тиреоидиты и опухоли. Все эти заболевания сопровождаются гипертиреоидидом (тиреотоксикоз) или гипотиреоидитом.
Зоб (струма) заболевание щитовидной железы, при котором приисходит диффузное (диффузный зоб) или узловатое (узловатый зоб) ее увеличение. Также выделяют диффузно-узло-ватый (смешанный) зоб. По гистологическому строению зоб бывает коллоидным и паренхиматозным.
Коллоидный зоб построен из разной величины фолликулов, заполненных коллоидом.
В зависимости от размера фолликулов выделяют:
макрофолликулярный коллоидный зоб крупные кистоподобные фолликулы, эпителий в них уплощен;
микрофолликулярный коллоидный зоб мелкие фолликулы;
макро- и микрофолликулярный зоб наряду с крупными всречаются и мелкие фолликулы.
В коллоидном зобе иногда разрастается эпителий в виде сосочков (пролифелирующий коллоидный зоб). Со временем в ткани зоба возникают нарушения кровообращения, очаги некроза и обезветвления, разрастание соединительной ткани, иногда с образованием кости.
Паренхиматозный зоб характеризуется пролиферацией эпителия фолликулов, который разрастается в виде солидных структур с формированием мелких фолликулоподобных образований без коллоида или с очень небольшим его количеством.
Руководствуясь причиной и клинико-морфологическими особенностями, различают:
эндемический зоб, возникающий у лиц, проживающих в определенных местностях. Причиной развития зоба является недостаток йода в питьевой воде. Щитовидная железа увеличивается, имеет строение коллоидного или паренхимитозного зоба. Ее функция понижена. Выделяют понятие эпидемический кретинизм, когда зоб появляется в раннем детском возрасте и отмечается общее физическое и умственное недоразвитие;
торадический зоб появляется в юношеском или зрелом возрасте. Заметного влияния на организм зоб не оказывает, но при значительном его разрастании сдавливает соседние органы (пищевод, трахею, глотку), нарушает их функцию (ретроэкзофагаложный зоб, ретротрахеальный зоб и т. д.). Может наступить базедофикация зоба это умеренная очаговая трансформация эпителия фолликулов и скопления инфильтратов в строме железы;
диффузный токсический зоб (болезнь Базедова, болезнь Грейва). Причиной развития является аутоинсулизация: ауто-антитела, ацетилируют клеточные рецепторы тиреоцитов. Поэтому данное заболевание относят к «антигенным болезням рецепторов». Для диффузного токсического зоба характерны определенные морфологические (сосочковая пролиферация высокого призматического эпителия фолликулов, инфильтрация стромы, формирование фолликулов с зародышевыми центрами) и клинические (тиреотоксикоз с поражениями сердца, печени, нервной системы) проявления.
Зоб Хашимото (лимфоматозная струма) истинная аутои-мунная болезнь.
Зоб Риделя, характеризующийся защемлением паренхилы железы при лимфоматозной струме фиброзной тканью, в результате чего железа приобретает каменистую плотность («железный зоб»).
Некоторые выделяют зоб Хашимото и зоб Риделя в отдельную группу тиреоидитов.
СОДЕРЖАНИЕ
Лекция 1 Ультраструктурная патология клетки
1. Органеллы
2. Включения
3. Цитоплазматическая мембрана (причины, результаты, виды повреждения
4. Ядро (сублетальные альтерации, изменения ядерной мембраны, летальные повреждения)
5. Изменения ядрышек
Лекция 2Повреждения. Паренхиматозные Дистрофии
1. Определение
2. Морфогенез
3. Классификация
Лекция 3 Паренхиматозно-белковые дистрофии
1. Сущность
2. Гиалиново-капельная дистрофия
3. Гидропическая или вакуольная дистрофия
4. Роговая дистрофия
Лекция 4 Паренхиматозные дистрофии (жировые, углеводные)
1. Паренхиматозные жировые дистрофии (определение, причины, жировая дистрофия печени,
миокарда, почек)
2. Паренхиматозные углеводные дистрофии (нарушение обмена гликогена, слизистые дистрофии)
Лекция 5 Стромально-сосудистые белковые
дистрофии
1. Определение
2. Мукоидное набухание
3. Фибриноидное набухание
4. Гиалиноз
5. Амилоидоз
Лекция 6 Стромально-сосудистые дистрофии
1.Липидозы (нарушение обмена нейтральных жиров, ожирение, причины, классификация, степень, варианты, исход, нарушение обмена холестерина)
2. Стромально-сосудистые углеводные дистрофии (нарушение баланса гликопротеидов и гликозамино-гликанов
Лекция 7 Смешанные дистрофии. Нарушение обмена хромопротеидов (эндогенные пигментации). Нарушение обмена гемоглобиновых пигментов
1.Ферритин (анаболический и катаболический
2. Нарушение обмена билирубина (желтуха, условия возникновения, механизм развития
3. Нарушение облика гемосидерина (определение, гемосидероз, гемохроматоз
Лекция 8 Смешанные дистрофии
1. Нарушение обмена гематоидина, гематинов, гематопорфирина
2. Нарушение обмена протеиногенных . (тирозин-триптофановых)
пигментов
3. Нарушение обмена липидогенных пигментов (липопигментов
4. Нарушение обмена нуклеопротеидов
Лекция 9 Нарушение минерального обмена (минеральные дистрофии)
1. Нарушение обмена кальция
2. Нарушение обмена меди
3. Нарушение обмена калия
Лекция 10 Образование камней как одна из форм нарушения обмена веществ
1. Определение, причины, механизм образования, локализация, состав, исход
Лекция 11 Некроз
1. Определение
2. Факторы, вызывающие некроз
3. Прямой и непрямой некроз
4. Морфологические признаки
5. Клинические проявления
6. Значение некроза
Лекция 12Апоптоз. Атрофия
1. Определение, морфологические проявления апоптоза
2. Определение, классификация,
значение атрофии
Лекция 13 Нарушения кровообращения
1. Общее артериальное полнокровие
2. Общее венозное полнокровие
Лекция 14 Нарушения кровообращения
1. Общее малокровие
2. Сгущение крови
3. Разжижение крови
Лекция 15 Шок
1. Определение
2. Виды шока
3. Клинико-морфологические
изменения
Лекция 16 Нарушения кровообращения
1.ДВС-синдром
2. Местные расстройства кровообращения
3. Стаз
4. Кровотечение
Лекция 17 Тромбоз
1. Определение
2. Механизмы тромбообразования
3. Виды тромбов
4. Локализация
5. Исход тромбоза
Лекция 18 Эмболия
1. Определение
2. Классификация
3. Тромбоэмболия легочной артерии
4. Тромбоэмболия сосудов большого
круга кровообращения
5. Воздушная эмболия
Лекция 19 Эмболии. Малокровие
1. Газовая эмболия
2. Жировая эмболия
3. Малокровие
Лекция 20 Инфаркт
1. Определение
2. Причины
3. Макроскопическая картина (форма, величина, цвет
4. Виды инфаркта
5. Инфаркты внутренних органов
Лекция 21 Нарушения лимфообращения
1. Определение
2. Декомпенсация лимфообращения
З.Значение
Лекция 22 Нарушения содержания тканевой жидкости
1. Определение
2. Отек
3. Виды отеков
Лекция 23 Компенсаторно-приспособительные процессы
1. Гипертрофия
2. Гиперплазия
3. Регенерация
4. Организация
5. Метаплазия
Лекция 24 Лимфоидная система. Макрофаги
1. Определение
2.Центральные органы иммуногенеза
3. Периферические органы иммуногенеза
4. Лимфоциты
5. Макрофаги
Лекция 25 Иммуноглобулины. Комплемент
1. Иммуноглобулины
2. Комплемент
Лекция 26 Иммунитет
1. Характеристики иммунного ответа
2. Толерантность к собственным антигенам
3. Антигены
4. Типы иммунного ответа
5. Иммунная гиперчувствительность (I типа, II типа
6. Гиперчувствительность III типа
7. Гиперчувствительность IV типа
Лекция 27 Отторжение трансплантанта
1. Факторы, ограничивающие трансплантацию тканей
2. Трансплантационные антигены
3. Механизмы отторжения
4. Клинические типы отторжения
Лекция 28 Аутоиммунные болезни
1. Определение
2. Механизмы, вовлеченные в процессы повреждения клеток
Лекция 29 Недостаточность иммунного ответа
1. Определение
2. Диагностика
З.Типы врожденного
иммунодефицита
Лекция 30 Иммунодефициты
1. Иммунодефициты, связанные
с наследственными заболеваниями
2. Вторичные (приобретенные) иммунодефициты
Лекция 31 Химический онкогенез
1. Действие канцерогенных веществ
2. Пищевой онкогенез
3. Гормональный онкогенез
Лекция 32 Онкогенез
1. Физический (лучевой) онкогенез
2. Вирусный онкогенез
3. Генетический онкогенез
Лекция 33 Учение об опухолях
1. Теории развития
2. Морфогенез
Лекция 34 Морфология опухолей
1. Органоидность
2.Атипизм
3. Относительная автономность
4. Беспредельность роста
5. Нецелесообразность
6. Прогрессия
Лекция 35 Метастазы
1. Определение
2. Виды метастазов
3. Локализация
Лекция 36 Общее учение об опухолях
1. Рост опухоли
2. Внешний вид опухоли
3. Размеры опухоли
4. Кровоснабжение опухоли
5. Принципы классификации опухолей
Лекция 37 Эпителиальные опухоли. Папиллома
1. Морфология
2. Локализация
3. Папиллома гортани
4. Папиллома мочевого пузыря
Лекция 38 Эпителиальные опухоли. Аденома. Кисты
1. Аденома
2. Кисты
Лекция 39 Рак, или карцинома
1. Определение
2. Классификация
3. Рак из покровного эпителия
4. Рак из железистого эпителия
5. Локализация рака
6. Пути метастазирования
Лекция 40 Неэпителиальные опухоли. Опухоли мезенхиального происхождения
1. Зрелые, доброкачественные фибробластические опухоли
2. Незрелые, злокачественные фибробластические опухоли
3. Зрелые, доброкачественные опухоли из жировой ткани
4. Незрелые, злокачественные опухоли из жировой ткани
Лекция 41 Опухоли мышечной ткани
1.Лейомиома
2. Лейомиосаркома
3. Рабдомиома
4. Рабдомиосаркома
Лекция 42 Опухоли кровеносных и лимфатических сосудов
1. Гемангиома
2. Опухоль БарреМассона
3. Гемангиоперицитома
4. Лимфангиома
5. Гемангиоэндотелиома
Лекция 43 Неэпителиальные опухоли
1. Опухоли синовиальной ткани
2. Опухоли мезотелиальной ткани
3. Опухоли периферических нервов
4. Опухоли периферических ганглиев
5. Опухоли меланинобразующей ткани СОДЕРЖАНИЕЛЕКЦИЯ 44.
Лекция 44 Опухоли (общее учение
1. Костеобразующие и хрящеобразующие опухоли
2. Опухоли ЦНС и оболочек мозга
3. Тератомы
Лекция 45 Рак важнейших локализаций
1. Рак желудка
2. Рак пищевода
3. Рак кишечника
4. Рак печени
5. Рак поджелудочной железы
6. Раклегких
7. Рак молочной железы
8. Рак матки
9. Рак яичников
10. Ракпочек
Лекция 46 Опухоли кроветворной системы, или гемобластозы
1.Лейкозы
2.Лимфомы
Лекция 47 Ревматические болезни. Ревматизм.Пороки сердца
1. Определение
2. Этиология и патогенез
3. Морфогенез
4. Эндокардит
5. Миокардит
6. Перикардит
7. Патаритрит
8. Пороки сердца
Лекция 48 Патология клеток крови и костного мозга. Анемии
1.Анемии
2. Паталогическая анатомия
3. Гемолитические анемии
Лекция 49 Патология клеток крови и костного мозга. Лейкозы. Лимфогранулематоз
1. Острый лейкоз
2. Хронический лейкоз
3. Лимфогранулематоз
Лекция 50 Болезни органов пищеварения. Гастрит
1. Острый гастрит
2. Хронический гастрит
Лекция 51 Болезни органов пищеварения. Язвенная болезнь
1. Определение
2. Патологическая анатомия
3. Острая язва желудка
4. Хроническая язва желудка
Лекция 52 Болезни органов пищеварения. Аппендицит
1. Определение
2. Патологическая анатомия
3. Морфологические формы острого аппендицита
4. Хронический аппендицит
Лекция 53 Рак органов пищеварения
1. Рак пищевода
2. Рак желудка
3. Классификация рака желудка
4. Патологическая анатомия рака желудка
5. Осложнения рака желудка
Лекция 54 Болезни печени. Гепатиты
1. Определение гепатита
2. Вирусные гепатиты
3. Вирусный гепатит В
Лекция 55 Болезни печени. Гепатозы. Цирроз
1. Определение гепатоза
2. Патологическая анатомия гепатоза
3. Жировой гепатоз
4. Цирроз печени
Лекция 56 Болезни почек. Гломерулопатии
1.Гломерулопатии. Патологическая анатомия
2. Острый гломерулонефрит
3. Хронический гломерулонефрит
4. Нефротический синдром
5. Фокальный сегментарный гломерулярный склероз
Лекция 57 Болезни почек. Амилоидоз почек. Тубулопатии
1. Амилоидоз почек
2. Острые табулопатии
3. Хронические табулопатии
Лекция 58 Болезни половых органов и грудных желез
1. Дисгормональные болезни: модульная гиперплазия и аденома предстательной железы
2. Аденома простаты, железистая гиперплазия, эндоцервикоз
З.Аденомантоз шейки матки, доброкачественная дисплазия молочной железы
4. Воспалительные болезни половых органов и грудной железы
5. Опухоли половых органов и грудных желез
Лекция 59 Патология беременности и послеродового периода
1. Патологии беременности
2.Экламксия
3. Внематочная и трубная беременность
4. Самопроизвольный аборт и преждевременные роды
5. Пузырный занос, плацентарный полит, родовая инфекция матки
Лекция 60 Понятие об инфекционных болезнях. Местные и общие реакции при инфекциях. Сепсис
1. Определение инфекционных болезней
2. Признаки инфекционных заболеваний
3. Сепсис и септизамия
4. Септикоишемия, септическая эндокардия, хрониосепсис
Лекция 61 Кишечные инфекции. Холера. Сальмонеллезы
1. Холера
2. Сальмонеллезы
Лекция 62 Кишечные инфекции. Дизентерия. Брюшной тиф
1. Дизентерия
2.Амебиаз (брюшной тиф)
Лекция 63 Болезни органов дыхания. Бронхопневмония
1. Болезни органов дыхания. Аэродинамическая фильтрация
2. Бронхопневмония
Лекция 64 Болезни органов дыхания. Крупозная пневмония. Рак легкого
1. Крупозная пневмония
2. Рак легкого
Лекция 65 Первичный туберкулез
1. Определение и особенности туберкулеза
2. Этиология и патогенез
3. Характеристика первичного туберкулеза
4. Патологическая анатомия первичного туберкулеза
5. Варианты течения первичного туберкулеза
б.Лимфогенная форма, хроническое течение первичного туберкулеза
Лекция 66 Гематогенный туберкулез
1. Гематогенный туберкулез. Виды гематогенного туберкулеза
2. Генерализованный гематогенный туберкулез
3. Гематогенный туберкулез с преимущественным поражением легких
4. Гематогенный туберкулез с преимущественными внелегочными поражениями

Лекция 67 Вторичный туберкулез
1. Определение вторичного туберкулеза. Характеристики вторичного туберкулеза
2. Патологическая анатомия. Осложнения
Лекция 68 Сифилис
1. Определение
2. Патологическая анатомия
3. Висцеральный сифилис
4. Нейросифилис, прогрессивный паралич, спинная сухотка
Лекция 69 Острые респираторные заболевания
1. Определение острых респираторно-вирусных заболеваний
2. Этиология и патогенез
3. Паталогическая анатомия
4. Осложнения
Лекция 70 Эпидемический сыпной тиф и туляремия
1. Эпидемический сыпной тиф
2. Туляремия
Лекция 71 Чума и сибирская язва
1.Чума
2. Сибирская язва
Лекция 72 Детские инфекции. Скарлатина
1. Определение скарлатины. Этиология и патогенез
2. Патогенетическая анатомия
Лекция 73 Детские инфекции. Дифтерия
1. Определение дифтерии. Этиология и патогенез
2. Патологическая анатомия
Лекция 74 Детские инфекции. Корь
1. Определение. Этиология
и патогенез
2. Патологическая анатомия
Лекция 75 Болезни эндокринной системы.
Сахарный диабет
1. Определение. Классификация
2. Паталогическая анатомия. Осложнения
Лекция 76 Болезни эндокринной системы. Заболевания щитовидной железы
1. Определение зоба. Классификация
2. Зоб Хашимото, зоб Риделя










13PAGE 15


13PAGE 141415




15

Приложенные файлы

  • doc 14813345
    Размер файла: 1 MB Загрузок: 0

Добавить комментарий