Drobinskaya_Miorelaksanti-Samara


Чтобы посмотреть этот PDF файл с форматированием и разметкой, скачайте файл и откройте на своем компьютере.
Возможности управляемой мономиорелаксации в акушерско - гинекологической практике Главный анестезиолог - реаниматолог родовспоможения г.Новосибирска, НГУ кафедра акушерства и гинекологии, доцент,к.м.н. Дробинская А.Н. Х II Всероссийский образовательный форум «Теория и практика анестезии и интенсивной терапии в акушерстве и гинекологии» Трудная и необычная интубация (41%) (1:2500 в общехирургических случаях и 1:300 в акушерстве ) Аспирация желудочного содержимого Регионарная анестезия \ аналгезия (полный спинальный блок, глубокая гипотензия) Серов В.Н. Профилактика материнской смертности. РМЖ. 2008 г, №1 с.1 - 4 Причины смерти, прямо связанные с анестезией: Полостные операции в акушерстве Количество родов – 23 074 Обезболено родов – 62,2% Кесарево сечение – 5 674 ПЭА – 35,9% Мед. обезболивание – 26% ЛАН – 0,3% Многокомп. анестез. +ИВЛ КСЭА СА ПЭА+ИВЛ ПЭА Регионарные методы обезболивания 17 (0,3%) 749 (13,2%) Частота применения методов регионарной анестезии в акушерстве и гинекологии (г.Новосибирск, 2013г.) 335 (5,9%) 414 (7,3%) 4159 (73,3%) Выбор метода анестезиологического пособия? Рост - 123 см. Вес - 35,5 кг. Диагноз: Бер. 35 - 36 нед . Хондромиодистрофия . Хондромиопатия . Хондромиоплазия . Кесарево сечение. Ребенок: вес - 2400,0 гр., рост - 45 см. Историческая справка Кураре - экстракт из коры южноафриканских деревьев. рвотный орех ( Strychnos nux vomica ), деревце или небольшое дерево Chondrodendron tomentosum Claude Bernard (1813 - 1878)  Миорелаксанты  блокируют нервно - мышечную передачу импульсов на уровне двигательной терминальной пластинки мышечных волокон  вызывают обратимый паралич скелетных мышц Клиническое использование:  Облегчение эндотрахеальной интубации  Предотвращение рефлекторной активности произвольной мускулатуры в течение операции  Быстрая интубация на фоне риска регургитации и аспирации ( быстрая последовательная индукция и интубация – rapid - sequence induction RSI)  Возможность адекватного выполнения хирургических вмешательств и эндоскопических процедур  Микрохирургические операции  В отделении интенсивной терапии  Уменьшение потребности в анестетиках Идеальный миорелаксант Выбор из четырех факторов: – быстроты наступления эффекта – его продолжительность – побочное действие – наличие антидота, который с легкостью может устранить миорелаксацию. Перспективы появления новых миорелаксантов и их антагонистов John Joseph Savarese, Richard Kitz 1989. Недеполяризующий блок Деполяризующий блок Ультрак оротк ая Атракурий Бензилизохинолин Средняя Длительн ая Тип блок а Структу ра Вещество Продо л ж итель - ность действия Цис - атракурий Мивакурий Векуроний Рокуроний Панкуроний Сукцинилхолин Аминостероид Нервно - мышечная блокада Механизм действия и классификация Пипекуроний 8 мин ≤ 20 мин Короткая ≤ 50 мин � 50 мин + N N + O O CH 3 OCCH 3 CH 3 CO CH 3 COCH 2 CH 2 N + (CH 3 ) 3 COCH 2 CH 2 N + (CH 3 ) 3 (CH 2 ) 2 O O COCH 2 CH 2 N + (CH 3 ) 3 CH 3 O Сукцинилхолин Ацетилхолин Сукцинилхолин - Листенон ® , Дитилин ® Сукцинилхолин - Листенон ® , Дитилин ® Деполяризующий миорелаксант: короткое время наступления и продолжительности действия: хорошие / отличные условия для интубации через 30 - 60 сек (1 мг / кг ) Dur 25 = 2 - 6 мин Dur 90 = 8 мин  Исторически используют для интубации трахеи  Недостаток: фармакологический антагонизм невозможен Побочные эффекты: 1. Фасцикуляции 2. Миалгии в послеоперационном периоде 3. Злокачественная гипертермия 4. Гиперкалиемия 5. Повышение внутриглазного, внутричерепного, внутрижелудочного давления 6. Брадикардия, аритмия, гипотония 7. Гиперсаливация 8. Анафилактические реакции Sparr HJ. Anästhesist 2002; 51: 565 - 567 Почему используют сукцинилхолин?  Быстрота наступления эффекта и кратковременность действия  Низкая цена  Практика  Привычка  Боязнь продолжительного действия и побочных эффектов недеполяризующих миорелаксантов в случае невозможности проведения интубации Использование сукцинилхолина в мире Рекомендации Ассоциации анестезиологов Германии:  «Применение сукцинилхолина рекомендуется ограничить и использовать для интубации только в критических ситуациях»  «Не рекомендуется использовать сукцинилхолин при обычных интубациях» Великобритания: Нет официальных рекомендаций по использованию сукцинилхолина, НО: Основная причина низкой частоты использования сукцинилхолина для интубации: «если нет необходимости в быстрой последовательной индукции и нет потенциальных проблем с дыхательными путями, то интубируют на других миорелаксантах и не используют сукцинилхолин, тем самым избегая его побочных эффектов» Атракурий - Тракриум ® Недеполяризующий миорелаксант (бензилизохинолин)  Интубационная доза 0,3 - 0,6 мг/кг (2 ED 95)  Время до проведения интубации 2 - 3 мин  Средняя продолжительность действия 15 - 40 мин  При физиологических условиях подвергается спонтанному разрушению по Хоффмановскому механизму ( чувствительность к температуре тела и рН, т оксичные метаболиты - лауданозин, моночетвертичный акрилат)  Эффективность препарата снижается примерно по 6% в год – нестабильный продукт Blobner M, Busley R. В книге : Die Anästhesiologie 2004; с .327 и далее Karow T, Lang R В книге : Allg. und spez. Pharmakologie u. Toxikologie; 1999 Roewer N et al. Taschenatlas der Anästhesie. Georg - Thieme Verlag. Stuttgart – New York. 2 издание 2004 Атракурий + N N + H 3 CO H 3 CO OCH 3 OCH 3 OCH 3 OCH 3 OCH 3 H 3 CO H 3 C H 2 C CH 3 CH 2 N + O O (CH 2 ) 2 CO(CH 2 ) 5 OC(CH 2 ) 2 Нежелательные реакции:  Гемодинамическая нестабильность : гипотония и тахикардия  Анафилактоидные/анафилактические реакции  Противопоказан при бронхиальной астме, вызывает бронхоспазм  Дозозависимое выделение гистамина: стимуляция выброса гистамина даже при интубационной дозе ≤ 2 x ED 95 Элиминация по механизму Хоффмана занимает почти 1/3; Эфирный гидролиз неспецифическими холинэстеразами плазмы 2/3 Цис - атракурий - Нимбекс ® Blobner M, Busley R. В книге : Die Anästhesiologie 2004; с .327 и далее Karow T, Lang R В книге : Allg. und spez. Pharmakologie u. Toxikologie; 1999 Roewer N et al. Taschenatlas der Anästhesie. Georg - Thieme Verlag. Stuttgart – New York. 2 издание 2004 Цис - атракурий + N N + С H 3 O CH 3 O OCH 3 OCH 3 OCH 3 OCH 3 С H 3 O С H 3 H CH 3 CH 2 O O (CH 2 ) 3 ОСС H 2 CH 2 C OCH 3 С H 3 O OCH 3 H CH 2 СС H 2 CH 2 CO(CH 2 ) 3 Недеполяризующий миорелаксант (бензилизохинолин)  Интубационная доза 0.15 мг/кг (3 ED 95)  Время до проведения интубации 2 - 3 мин  Продолжительность действия средняя/длительная 40 - 60 мин  Мощность в четыре раза сильнее, чем у Атракурия  При физиологических значениях рН и температуры тела, подобно атракурию, подвергается элиминации Хоффмана (чувствительность к температуре тела и рН, токсичные метаболиты - лауданозин, моночетвертичный акрилат)  Гемодинамическая стабильность, не вызывает значимых изменений ЧСС, артериального давления Метаболизм и элиминация: 77% - элиминация Хоффмана, остальное - экскреция почками Нежелательные реакции  Анафилактические реакции  Слабое, по сравнению с атракурием, высвобождение гистамина Пипекуроний - Ардуан ® N N O O CH 3 OCCH 3 H 3 C С O CH 3 + N N + H 3 C H 3 C Недеполяризующий миорелаксант (аминостероид)  Интубационная доза 0,07 - 0,09 мг/кг (1 ED 95)  Время до проведения интубации 2,5 - 3 мин  Клиническая продолжительность действия – длительная 60 - 90 мин  Лиофилизированное сухое вещество, требует разведения  Гемодинамическая стабильность, практически н е стимулирует высвобождение гистамина Метаболизируется в печени с образованием активных метаболитов, выводится в основном через почки (70%) Нежелательные реакции:  Выраженный кумулятивный эффект Предосторожности :  Почечная недостаточность (возможно удлинение нейромышечного блока и снижение скорости восстановления НМП)  Заболевания, увеличивающие объем распределения препарата (удлинение нейромышечного блока) Пипекуроний Векуроний - Норкурон ® Недеполяризующий миорелаксант (аминостероид)  Интубационная доза 0,08 - 0,10 мг/кг (3 ED 95)  Время до проведения интубации 1,5 - 2,0 мин  Клиническая продолжительность действия – средняя 20 - 30 мин  Лиофилизат, требует разведения  Гемодинамическая стабильность Элиминация: выводится преимущественно с желчью (через печень 65% , через почки 3 5 % ) Нежелательные реакции  Слабое выделение гистамина  Слабая стимуляция вегетативной нервной системы Blobner M, Busley R. В книге : Die Anästhesiologie 2004; с .327 и далее ; Karow T, Lang R В книге : Allg. und spez. Pharmakologie u. Toxikologie; 1999 Roewer N et al. Taschenatlas der Anästhesie. Georg - Thieme Verlag. Stuttgart – New York. 2 издание 2004 + N N + O O CH 3 OCCH 3 CH 3 CO Векуроний Первый недеполяризующий миорелаксант с быстрым началом действия В мире – с 199 4 года Опыт применения более, чем у 125 миллионов пациентов Рокуроний – Эсмерон ® Рокуроний – Эсмерон ® Недеполяризующий миорелаксант (аминостероид)  Интубационная доза 0,6 мг/кг  Время до проведения интубации 60 секунд (2 ED 95) - Наиболее быстрое из недеполяризующих миорелаксантов начало действия  Клиническая продолжительность действия – средняя 30 - 40 мин при стандартной интубационной дозе 0,6 мг/кг  Дозозависимый эффект – продолжительность действия зависит от выбранной дозы  Минимальное влияние на параметры сердечно - сосудистой системы и высвобождение гистамина  Отсутствие активных метаболитов Элиминация Выведение преимущественно с желчью (печень 65% , почки 30 - 35% ) Нежелательные реакции  Возможна болезненность при введении  Небольшой ваголитический эффект в высоких дозах Booij LHDJ. Anaesthesia 1991; 46: 341 - - 81 Broek L van den. J Clin Anesth 1994; 6: 288 - 96; Levy JH. Interface 1992; 39 - 41 Стероидные миорелаксанты Применение Global procedure flow report.GFK.2007 Среднее время интубации трахеи после введения эквивалентных доз миорелаксантов Caroll MT et al. Anaesthesia 1998; 53: 1169 - 1173 Bartkowski, Anesth. Analg . 1993; 77: 574 - 578 Рокуроний – Эсмерон ® Быстрота начала действия Условия интубации после введения Эсмерона и сукцинилхолина % пациентов F.Puhringer et al. 1992 Рокуроний – Эсмерон ® Быстрота начала действия Самое быстрое начало действия среди недеполяризующих миорелаксантов 60 - 90 сек при дозе 0,6 мг/кг Возможность быстрой интубации Минимальный риск регургитации и аспирации Нет необходимости в прекураризации Bartkowski, Anesth. Analg. 1993; 77: 574 - 578 Caroll MT et al. Anaesthesia 1998; 53: 1169 - 1173 Cooper R. et al Br J Anaesth. 1992; 69: 269 - 273 Рокуроний – Эсмерон ® Быстрота начала действия обусловлена относительно низкой силой его действия O O H HO N N + Br CH2 CH CH2 - A B C D рокуроний C CH 3 O Доза, мг/кг Интубация, мин Продолжительность действия, мин 0,3 2 14 0,45 1,5 13 - 26 0,6 1 30 - 40 0,9 0,75 50 - 55 1,2 0,75 73 Рокуроний – Эсмерон ® Дозозависимость Время (мин) 0 Глубина нейромышечного блока (%) 25 90 100 Начальная доза 0,6 мг/кг 20 60 40 90 Однократное введение Болюсное введение Инфузионное введение Начало Инфузии скорость - 0,3 - 0,6 мг/кг ч Поддерживающая доза 0,15 мг/кг 180 210 Folders et al. Excerpta Medica Amsterdam. 1990 Sparr HJ. Et al. Eur. J. Anesth. 1994 Мономиоплегия Эсмероном. Методы введения ЭСМЕРОН атракурий мивакурий тубокурарин Время (мин) Изменения плазменной концентрации гистамина при использовании различных миорелаксантов Najuib M et al. Br J Anesth. 1995 Рокуроний – Эсмерон ® Влияние на высвобождение гистамина 0,6 мг/кг ( 2 ED 95 ) 0,9 мг/кг ( 3 ED 95 ) 1,2 мг/кг ( 4 ED 95 ) J.H. Levy, et al. USA. Anesth Analg 199 4 ЧСС, уд. в мин Среднее АД, мм рт. ст. Рокуроний – Эсмерон ® Стабильная гемодинамика Евдокимов Е.А., Бутров А.В., Никифоров Ю.В., Тимербаев В.Х. Управляемая мономиорелаксация в анестезиологической практике Новости анестезиологии и реаниматологии 2007; 4:33 - 37 Результаты: 1. При сравнении миорелаксантов Эсмерон ® , атракурий (Тракриум ® ) и пипекуроний (Ардуан ® ) для проведения мономиорелаксации наибольшее количество отличных условий для интубации наблюдалось в группах с использованием Эсмерона – 82% 2. Время проведения интубации в этих группах было наименьшим после введения Эсмерона 3. Индекс восстановления ( TW 25% - 75%) и время начала действия были достоверно выше в группах с использованием пипекурония (Ардуан ® ) 4. В группах с использованием атракурия (Тракриум ® ) отмечались аллергические реакции в 16% случаев Выводы: Эсмерон рекомендуется для проведения мономиорелаксации, т.е. как для интубации трахеи, так и для поддержания миоплегии на всем протяжении оперативного вмешательства Преимущества мономиорелаксации 1. Меньшая медикаментозная нагрузка 2. Меньший риск взаимодействия с другими препаратами и перекрестной аллергии 3. Более простой режим назначения 4. Более управляемая миорелаксация 5. Экономичность Применение Эсмерона® (рокурония бромида) при операции кесарева сечения Инструкция по применению препарата Эсмерон .Россия, 2013. Применение препарата эсмерона в дозе 0,6 мг/кг является безопасным для беременной • Может применяться в составе методики быстрой последовательной индукции анестезии • Может применяться после интубации с применением суксаметония Не влияет на оценку по шкале Апгар • Не влияет на мышечный тонус плода • Не влияет на кардиореспираторную адаптацию • Очень незначительное количество рокурония бромида проникает через плацентарный барьер, что не приводит к клинически значимым нежелательным эффектам у новорожденного Остаточный блок Частота встречаемости в разных странах Препараты средней продолжительности действия Канада 5 - 10% Скандинавия 5 - 10% объективный мониторинг + стандарты использования антиходлинэстеразных препаратов для восстановления НМП Франция 33 - 42% Великобритания 39 - 64% США �45% отсутствие мониторинга или / и стандартов восстановления НМП антихолинэстеразными препаратами C. Ballaird , Br.J.Anesth Analg 2002; K Kim Anesth Analg 2002 B.Debaene , Anesthesiology 2003; Cammu , Eur.J.Anaesthesiol 2002; Hayes Anaesthesia 2001; McCaul Br.J.Anesth 2002 Остаточная кураризация и группы риска:  пациенты с замедленным метаболизмом и/или недостаточностью органов и систем, участвующих в элиминации миорелаксантов .  больные с низкими функциональными резервами дыхания и кровообращения.  пациенты с морбидным ожирением.больные анемией.  пациенты с риском развития отека мозга.  беременные и роженицы.  больные с исходными нарушениями нейромышечной передачи. Е.С. Горобец, В.М. Мизиков , Э.М. Николаенко. Клинические рекомендации ФАР, Россия, 2014. Остаточный блок является причиной  Нарушения регуляции процесса вентиляции во время гипоксии  Нарушения функции глотки  Риска аспирации и обструкции дыхательных путей  Послеоперационных дыхательных осложнений и пневмонии  Увеличения времени нахождения в госпитале и повышение затрат Cooper et al 1989 Дыхательная недостаточность – наиболее частая причина осложнений Реверсия нейромышечного блока БРАЙДАН ® показан для восстановления нейромышечной проводимости после блока, вызванного рокуронием или векуронием БРАЙДАН® сугаммадекс Сугаммадекс - циклодекстрин 8 кольцевая углеводная молекула Модифицирована специально под молекулу рокурония: • добавлены 8 боковых цепей для увеличения полости • добавлены отрицательно заряженные карбоксильные группы к концам боковых цепей для усиления электростатического взаимодействия с положительно заряженной четвертичной аммониевой группой рокурония Cугаммадекс: су [sugar, сахар] – гамма [о] – декс [циклодекстрин] Сугаммадекс: механизм действия рокуроний или векуроний сугаммадекс инактивированный комплекс Сугаммадекс инкапсулирует рокуроний и векуроний, таким образом, инактивирует их Комплекс выводится из организма через почки Не стимулирует холинергическую нервную систему, и, следовательно, не вызывает развития холинергических побочных эффектов Фармакокинетика БРАЙДАНА  Брайдан выводится в неизмененном виде почками – не подвергается метаболизму  Период полувыведения из плазмы составляет 1,8 ч  Плазменный клиренс составляет примерно 88 мл/мин  > 90% дозы выводится в течение 24 ч  Линейная кинетика дозы варьирует в пределах 1 - 16 мг/кг (в/в болюс) Устранение неглубокого нейромышечного блока БРАЙДАН® устраняет неглубокий нейромышечный блок в 12 раз быстрее, чем неостигмин - 881 Устранение глубокого нейромышечного блока Jones RK et al. Anesthesiology. 2007;107:A1577. БРАЙДАН® устраняет глубокий нейромышечный блок, вызванный рокуронием в 18 раз быстрее, чем неостимин БРАЙДАН® (сугаммадекс): Показания к применению Инструкция по применению препарата Брайдан, Россия, 2010 БРАЙДАН® (сугаммадекс): Показания к применению Инструкция по применению препарата Брайдан, Россия, 2010 НМП, нейромышечная проводимость *только после блока, вызванного рокуронием PTC, posttetanic count БРАЙДАН® (сугаммадекс): Показания к применению в акушерско - гинекологической практике Е.С. Горобец, В.М. Мизиков , Э.М. Николаенко. Клинические рекомендации ФАР, Россия, 2014 При проведении лапароскопических операций, сугаммадекс необходим для использования глубокого НМБ; При наличии экстрагенитальной патологии, заболевания органов дыхания и сердечно - сосудистой системы; При ожирении; При нарушении нейро - мышечной проводимости ( миастенический синдром). Противопоказания (Россия)  повышенная чувствительность к любому из компонентов  беременность  дети до 2 лет  Тяжелая почечная и/или печеночная недостаточность (клиренс креатинина < 30 мл/мин)  период кормления грудью Особые указания  Вспомогательная вентиляция обязательна до появления спонтанного дыхания  Рекомендуется период ожидания 24 часа при необходимости повторного введения рокурония или векурония после БРАЙДАНА  В исключительных ситуациях при рекураризации в послеоперационном периоде, после введения сугаммадекса в дозе 2 мг/кг или 4 мг/кг, рекомендуемая повторная доза сугаммадекса составляет 4 мг/кг. Брайдан® Заключение  Полное устранение блока, вызванного рокуронием и векуронием – Неглубокий блок 2 мг/кг – Глубокий блок 4 мг/кг – Немедленное восстановление 16 мг/кг  Уникальный МОА – Первый и единственный на настоящий момент Селективный миорелаксант - связывающий препарат , который инкапсулирует и удаляет миорелаксант из циркуляции  Позволяет анестезиологам поддерживать оптимальную миорелаксацию на протяжении всего вмешательства  Позволяет быстро устранить блок НМП в любой момент по необходимости  Минимальные лекарственные взаимодействия  Не требует коррекции доз в зависимости от пола, возраста, расы, наличия сердечно - сосудистых , легочных заболеваний, нарушений функции печени и легких/умеренных нарушений функций почек  Позволяет избежать побочных эффектов, связанных с использованием неостигмина / антихолинергических препаратов Беременная Ш. 28 лет, доставлена СМП в родильное отделение с диагнозом: Бер.34 нед. Умеренная преэклампсия. Артериальная гипертензия II , риск 3. Гестационный сахарный диабет. Острая преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Острая декомпенсированная плацентарная недостаточность. Острая внутриутробная гипоксия плода. Нейроэндокринное ожирение III - IV ст. ИМТ - 47. ( Рост - 161 см, вес - 123 кг.) Акушерская тактика: экстренное родоразрешение путем операции кесарева сечения. Степень анестезиологического риска ASA III E, риск трудной интубации по Mallampati II, анестезиологическая концепция - общая анестезия с ИВЛ, быстрая последовательная индукция с интубацией ( гипнотик – тиопентал, миорелаксация рокурония бромид ( Эсмерон ) в дозе 0,6 мг/кг. На 5 минуте извлечен живой ребенок с оценкой по Апгар 7/7 баллов. Расширение обьема операции до перевязки маточных сосудов. Операционная пауза 20 минут. TOF � 2 , дополнительно введен болюс Эсмирона 0, 15 мг/ кг. Длительность операции 60 минут. Кровопотеря – 900,0 мл. По TOF - 0, глубокий НМБ. Внутривенно введен селективный антагонист Эсмерона – брайдан ( сугаммадекс) в дозе 4 мг/кг. В течение 12 0 секунд достигнуто восстановление нейро - мышечной проводимости TOF - 0,9 , спонтанного дыхания, восстановления сознания, гортанно - глоточных рефлексов родильница экстубирована. Клинический случай : Беременная М. 32 лет, доставлена БСМП в конце первого периода родов. в родильное отделение с диагнозом: Бер.41 нед. Артериальная гипертензия I , риск 2. НК0. Ожирение I нейро - эндокринного генеза. Крупный плод. Во втором периоде родов сформировался клинически узкий таз. Методом родоразрешения выбрана операция кесарева сечения. Степень анестезиологического риска ASA II E, риск трудной интубации по Mallampati II, анестезиологическая концепция - общая анестезия с ИВЛ, быстрая последовательная индукция с интубацией ( гипнотик – тиопентал, миорелаксация рокурония бромид ( Эсмерон ) в дозе 0,6 мг/кг. На этапе интубации авозникли трудности с выведением голосовой щели, масочная вентиляция не эффективна, зарегистрировано снижение сатурации до 80%. Вызваны эндоскописты. Внутривенно введен селективный антагонист Эсмерона – брайдан ( сугаммадекс) в дозе 16 мг/кг. В течение 90 секунд достигнуто восстановление нейро - мышечной проводимости, спонтанного дыхания. Через 8 минут произведена эндоскопическая интубация. На 2 минуте извлечена живая крупная девочка без асфиксии с оценкой по шкале Апгар 7/8 баллов, ( 4350,0 гр, рост - 55 см.) длительность операции 42 мин. После восстановления нейро - мышечной проводимости, сознания, гортанно - глоточных рефлексов родильница экстубирована. Клинический случай : Выводы 1. Поддержание оптимального уровня НМБ на протяжении всего оперативного вмешательства способствует повышению безопасности пациента. 2. Глубокая миорелаксация на этапе вводной анестезии улучшает условия интубации трахеи и снижает риск осложнений. 3. Отсутствие до недавнего времени надежных средств управления НМБ усложняло поддержание глубокой миоплегии и ассоциировалось с необходимостью отсроченной экстубацией и продленной ИВЛ. 4. Принципиально новое, надежное решение проблемы управления НМБ состоит в применении недеполяризующего аминостероидного миорелаксанта средней продолжительности действия рокурония с последующим устранением остаточного НМБ его специфическим антидотом - сугаммадексом . Благодарю за внимание!

Приложенные файлы

  • pdf 14832637
    Размер файла: 3 MB Загрузок: 0

Добавить комментарий