Лекции ССС кроме ИБС


Антигипертензивные средства
Артериальная гипертензия – одно из наиболее распространенных сердечно-сосудистых заболеваний. Частота артериальной гипертензии среди населения составляет 10-20%. Эта болезнь рассматривается как один из основных факторов риска развития инсульта, инфаркта миокарда, внезапной смерти.
Всемирная организация здравоохранения предложила считать гипертензией состояние, когда величина артериального давления составляет 140/90 мм рт.ст. и выше. Различают первичную артериальную (эссенциальную) гипертензию, или гипертоническую болезнь, а также вторичные (симптоматические) гипертензии, которые возникают при заболеваниях почек, нервной системы, инфекциях, патологии эндокринных желез и др.).
Уровень артериального давления зависит от многих факторов, среди которых можно выделить три основных.
Сердечный выброс — определяется силой и частотой сокращений сердца.
Общее периферическое сопротивление — определяется тонусом гладких мышц сосудов.
Объем циркулирующей крови - увеличивается при задержке в организме жидкости.
В регуляции уровня артериального давления принимают участие ЦНС и в первую очередь ее симпатический отдел, ренин-ангиотензин-альдостероновая система, сердечно-сосудистая система и почки, обеспечивающие сохранение на определенном уровне объема внутрисосудистой жидкости. Нарушения в указанных звеньях регуляции могут вызвать изменения уровня артериального давления.
Основными факторами риска возникновения артериальной гипертензии являются: психо-эмоциональные нагрузки, наследственность, увеличение массы тела, атеросклероз, курение, избыточное употребление соли, белков, алкоголя, гиподинамия, гуморальные нарушения. Цель специфической гипотензивной терапии артериальной гипертензии – снизить артериальное давление до нормального или близкого к нему уровня и длительно его поддерживать. Антигипертензивные средства оказывают влияние на различные этапы развития артериальной гипертензии и представлены следующими основными группами:
1) средства, уменьшающие объем циркулирующей крови (диуретики);
2) средства, угнетающие симпатическую нервную систему;
3) средства, влияющие на активность ренин-ангиотензиновой системы;
4) средства, расслабляющие гладкую мускулатуру сосудов (вазодилататоры, спазмолитики миотропного действия).
Диуретики Угнетающие симпатическую НС Влияющие на РААС Расслабляющие мускулатуру сосудов
Гидрохлор-
тиазидИндапамидХлорталидонКлопамидСпиронолактонЦентральные
КлонидинМетилдофаГуанфацинМоксонидинПериферические
А) адреноблокаторыАтенололНебивололКарведилолЛабеталолДоксазозинБ) симпатолитикиАдельфанВ) ганглиоблокаторыГексаметонийИнгибиторы АПФ
КаптоприлЭналаприлПериндоприлЛизиноприлКвинаприлФозиноприлИнгибиторы АР
ЛозартанВалсартанЭпросартанИрбесартанМиолитикиПапаверин
ДротаверинБендазолМагния сульфат
Вазодилататоры
ГидралазинНатрия нитропруссидАнтагонисты СаНифедипинАмлодипинДилтиазем1) Средства, уменьшающие объем циркулирующей крови.
При гипертонической болезни нарушается водно-солевой обмен в организме, в частности повышается концентрация натрия в сосудистых стенках, что приводит к повышению тонуса гладких мышц сосудов. Кроме того, задержка натрия увеличивает содержание воды в организме и объем циркулирующей крови, что способствует повышению артериального давления. Поэтому в лечении артериальной гипертензии широко используются мочегонные средства (диуретики), способствующие выделению из организма воды, ионов натрия и хлора. Чаще всего при высоком артериальном давлении используют тиазидные и тиазидоподобные диуретики: Гидрохлортиазид (дихлотиазид), Индапамид (арифон), Клопамид (бринальдикс), Торасемид (диувер). Применяют также антагонист альдостерона Спиронолактон (верошпирон), который в отличие от тиазидных, тиазидоподобных и петлевых диуретиков не вызывает гипокалиемии (может вызвать гиперкалиемию). Для быстрого снижения артериального давления применяют Фуросемид (см. «Мочегонные средства»).
Диуретики оказывают гипотензивное действие, т.к. выводят ионы натрия, усиливают эффект других гипотензивных средств. Их применяют утром натощак 1 раз день или через день, а также часто вместе с другими антигипертензивными средствами в виде комбинированных таблеток.
2) Симпатоплегические средства
Снижение артериального давления можно вызвать путем угнетения центров симпатической нервной системы или блокады периферической симпатической иннервации, поэтому нейротропные гипотензивные средства делят на средства центрального и периферического действия. (Рис.28).
Средства, угнетающие периферическую симпатическую
иннервацию сосудов
- АдреноблокаторыМеханизм антигипертензивного действия -адреноблокаторов остается неясным. Предполагаются следующие механизмы: 1) уменьшение сердечного выброса; 2) торможение секреции ренина; 3) влияние на сосудодвигательный центр в головном мозге и др.
В последние годы предпочитают ЛС, избирательно блокирующие 1-адренорецепторы (метопролол, атенолол, талинолол, небиволол). Они обладают более сильным действием на сердце и секрецию ренина, но кардиоселективность уменьшается с повышением дозы этих ЛС. Гипотензивный эффект усиливается при комбинации с диуретиками. -адреноблокаторам свойственен «синдром отмены», и они могут усиливать «синдром отмены» клонидина (см. также «Адреноблокирующие средства»). -Адреноблокаторы являются лекарственными средствами выбора при сочетании артериальной гипертензии со стенокардией, тахикардией.
- АдреноблокаторыДля лечения гипертензии в основном используется селективные α1-адреноблокаторы: Празозин (минипресс), Доксазозин (кардура), Теразозин (сетегис). Кроме того, эти препараты оказывают прямое расслабляющее действие на гладкие мышечные волокна сосудов.
Иногда может наблюдаться «эффект первой дозы» – резкая гипотензия, головная боль, головокружение, слабость, сердцебиение. Для предупреждения этого ЛС вначале следует назначать в небольшой дозе и после еды. α-Адреноблокаторы являются средствами выбора при АГ в сочетании с гипертрофией предстательной железы.
, - АдреноблокаторыЛабеталол и Карведилол вызывают выраженное и длительное гипотензивное действие за счет неселективной блокады β-адренорецепторов и селективной блокады α-адренорецепторов.
В результате блокады β-адренорецепторов сердца снижается сердечный выброс. Блокада α-адренорецепторов уменьшает тонус периферических сосудов, что приводит к снижению артериального давления без рефлекторного повышения частоты сердечных сокращений.
Карведилол, кроме того, оказывает антиоксидантное действие и благоприятно влияет на уровень атерогенных липопротеинов плазмы крови.
Препараты применяют для лечения артериальной гипертензии. Лабеталол, кроме того, вводят внутривенно при гипертензивных кризах.
Ганглиоблокаторы
Это активные гипотензивные вещества (бензогексоний и др.), однако в настоящее время они утратили свою значимость в качестве ЛС для лечения артериальной гипертензии. Они не обладают избирательным влиянием на симпатические ганглии, а блокируют одновременно и парасимпатические, что проявляется рядом неблагоприятных побочных эффектов (см. «Холиноблокирующие средства»). В основном применяются при гипертонических кризах.
СимпатолитикиРезерпин приводит к снижению функции симпатического отдела нервной системы и относительному преобладанию функции парасимпатического отдела (см «Адреноблокирующие средства»). Снижает артериальное давление и периферическое сопротивление сосудов, вызывает брадикардию. Чаще для лечения артериальной гипертензии используется в качестве комбинированных ЛС: «Адельфан», «Трирезид-К», «Бринердин», «Кристепин» и др., входит в состав таблеток Раунатин, получаемых их корней раувольфии змеиной. В настоящее время считаются малоэффективными средствами.
Средства, ослабляющие преимущественно
центральную симпатическую иннервацию сосудов
Клонидин (клофелин, гемитон) является стимулятором 2-рецепторов в ЦНС, и его гипотензивный эффект обусловлен торможением симпатических импульсов из сосудодвигательного центра через тормозной интернейрон. При этом снижается артериальное давление, урежается частота сердечных сокращений, снижается сердечный выброс и понижается общее периферическое сопротивление. При внутривенном введении может проявляться периферическое -адреномиметическое действие клонидина в виде кратковременного повышения артериального давления. Отмечается седативный эффект в связи с его влиянием на ретикулярную формацию головного мозга. ЛС уменьшает активность ренина плазмы, задерживает экскрецию натрия и воды. Продолжительность гипотензивного эффекта от 4 до 24 часов.
Применяют при гипертонической болезни, симптоматической артериальной гипертензии, для купирования гипертонических кризов в таблетках под язык или в растворе в вену, в виде глазных капель для лечения глаукомы. В настоящее время рекомендуется в основном для купирования кризов.
Нежелательные побочные эффекты: сонливость, сухость во рту, вялость, депрессия, запор, головокружение, эйфория, сыпь, ортостатический коллапс (не рекомендуется после внутривенного введения вставать с постели). Угнетающее действие клонидина на ЦНС резко усиливается при приеме алкогольных напитков. При резкой отмене ЛС может быть опасное для жизни резкое повышение артериального давления («синдром отмены»). При длительном применении возникает толерантность.
Противопоказаниями к назначению клонидина являются: выраженная сердечная недостаточность, алкоголизм, депрессия, гипотензия, атриовентрикулярные блокады, беременность. Нежелательно назначать ЛС водителям, летчикам, а также вместе с другими средствами, угнетающими ЦНС.
Метилдофа (допегит, альдомет) оказывает как периферическое, так и центральное действие. Обладает стимулирующим влиянием на 2-рецепторы головного мозга и его это действие сходно с клонидином. Вызывает седативный эффект. Задерживает экскрецию натрия и воды, поэтому периодически рекомендуется прием диуретиков (так же, как и при длительном приеме клонидина). Метилдофа не влияет на почечный кровоток и клубочковую фильтрацию, поэтому может назначаться больным со сниженной функцией почек. Гипотензивный эффект сохраняется до 24 часов. Применяют при различных формах артериальной гипертензии с высоким симпатическим тонусом, поражении почек.
Нежелательные побочные эффекты: сонливость, слабость, понижение аппетита, сухость во рту, рвота, понос, отеки.
Гуанфацин (эстулик) по химической структуре близок к клофелину. Влияет на центральные 2-адренорецепторы более избирательно, чем клонидин, и, оказывая выраженное антигипертензивное действие, обладает несколько меньшими седативными свойствами.
Моксонидин (цинт, физиотенз) – стимулятор центральных имидазолиновых рецепторов, модулирующих тормозные влияния на симпатическую нервную систему. Применяется при разных видах АГ. Препарат обладает меньшим сродством к центральным а2-адренорецепторам, и побочные эффекты (сухость во рту, седативный эффект) выражены у него в существенно меньшей степени, чем у других гипотензивных средств центрального действия, в меньшей степени выражен синдром отмены.
При лечении гипертонической болезни, особенно ее начальных форм, используют вещества с успокаивающим действием: транквилизаторы, седативные или снотворные в небольших дозах. Обычно их назначают больным с лабильной психикой.
3) Средства, влияющие на активность
ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС)
Ренин-ангиотензин-альдостероновая система представляет собой ферментный каскад, активация которого приводит к образованию прессорного вещества ангиотензина II: специальные юкстагломерулярные клетки почечных клубочков выделяют протеолитический фермент ренин, способствующий образованию неактивного нгиотензина I, который затем превращается в активный ангиотензин II. При взаимодействии ангиотензина II с ангиотензиновыми рецепторами сосудов происходит сужение кровеносных сосудов, повышение артериального давления и нарушение работы сердца (гипертрофия левого желудочка). Кроме этого, ангиотензин II активирует секрецию альдостерона, что приводит к задержке натрия и воды. Вовлечение в реакцию системы РААС осуществляется через симпатическую иннервацию (бета1-адренорецепторы в юкстагломерулярных клетках).
Переход ангиотензина I в ангиотензин II осуществляется при участии конвертирующего (ангиотензинпревращающего) фермента. (Рис.29). АПФ (кининаза II) осуществляет параллельно инактивацию физиологического вазодилататора брадикинина (он расширяет периферические артериолы). АПФ присутствует в плазме крови, миокарде, мозге, эндотелии сосудов.
С помощью ЛС систему «ренин-ангиотензин» можно блокировать на разных уровнях
1) Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) блокируют превращение ангиотензина I в ангиотензин II и устраняют его сосудосуживающее действие на артериальные и венозные сосуды, влияние на миокард, надпочечники и др., а также защищают от разрушения брадикинина.
Каптоприл (капотен) – синтетическое соединение, которое является конкурентным ингибитором АПФ. При ингибировании АПФ уменьшается превращение ангиотензина I в ангиотензин II, который является мощным вазоконстриктором. Ингибирование АПФ также способствует увеличению концентрации брадикинина, который обладает сосудорасширяющей активностью. При применении каптоприла происходит расширение артериальных сосудов и некоторое расширение вен, снижение артериального давления, уменьшение пред- и постнагрузки на сердце, уменьшение гипертрофии левого желудочка. Является активным ЛС.
Снижение концентрации ангиотензина II в крови приводит к уменьшению секреции альдостерона и уменьшению задержки в организме натрия и воды, что также способствует гипотензивному действию каптоприла.
Применяют каптоприл при артериальной гипертензии, при гипертонических кризах (таблетки под язык), хронической сердечной недостаточности.
Из нежелательных побочных эффектов наблюдаются сухой кашель и ангионевротический отек (связаны с повышением уровня брадикинина), гиперкалиемия (связана со снижением уровня альдостерона), головная боль, головокружение, кожная сыпь. «Капозид» – комбинированное лекарственное средство с дихлотиазидом.
Лизиноприл (диротон, лизитар, даприл) также является активным ингибитором АПФ. Представляет собой гидрофильное соединение, выводится через почки. Применяется независимо от приема пищи 1 раз в сутки. Входит в состав комбинированного ЛС «Экватор», «Лизинопрол плюс» в сочетании с амлодипином.
Эналаприл (энам, энап, ренитек, берлиприл, энаренал) отличается от каптоприла пролонгированным действием. Представляет собой пролекарство, которое при гидролизе в печени превращается в собственно лекарство эналаприлат. ЛС назначают 1-2 раза в сутки. По сравнению с каптоприлом реже вызывает нежелательные побочные эффекты.
Широко применяются Периндоприл (престариум), Фозиноприл (моноприл), Квинаприл (аккупро), Рамиприл (хартил, амприлан, рамилонг, рамигамма) и др., которые также являются пролекарствами, а также их комбинации с диуретиками: «Энафрил», «Ко-ренитек», «Энап-НL», «Аккузид», «Нолипрел», «Фозид», «Амприлан НЛ», «Периндоприл плюс».
«Тарка» - сочетание трандолаприма с верапамилом.
Ингибиторы АПФ противопоказаны: при повышенной индивидуальной чувствительности, стенозе почечных артерий, беременности, лактации, в детском возрасте.
2) Ингибиторы ангиотензиновых рецепторов препятствуют взаимодействию ангиотензина I с ангиотензиновыми рецепторами и предотвращают сужение сосудов. Препараты этой группы препятствуют действию ангиотензина II на AT-рецепторы сосудов (расширяют сосуды), коры надпочечников (уменьшают выделение альдостерона) и устраняют другие эффекты ангиотензина II. В отличие от ингибиторов АПФ блокаторы AT-рецепторов не влияют на уровень брадикинина, с накоплением которого связывают такие побочные эффекты, как кашель и ангионевротический отек. Препараты этой группы отличаются хорошей переносимостью. Применяют эти препараты для длительного лечения артериальной гипертензии и хронической сердечной недостаточности. Лекарственные средства Лозартан (козаар, лориста, сентор), Ирбесартан (апровель), Эпросартан (теветен), Валсартан (диован) являются эффективными гипотензивными средствами, вызывают выраженный и длительный гипотензивный эффект. Назначаются 1 раз в сутки. Выпускаются комбинации этих ЛС с диуретиками: «Ко-сентор», «Гизаар», «Лориста НД».
4) Средства, расслабляющие гладкую мускулатуру сосудов
Спазмолитики миотропного действия
ЛС понижают тонус и уменьшают сократительную деятельность гладкой мускулатуры и оказывают в связи с этим сосудорасширяющее и спазмолитическое действие.
Бендазол (дибазол) понижает тонус сосудов и вызывает их расширение, снимает спазм гладкой мускулатуры сосудов и внутренних органов. ЛС обычно хорошо переносится. Можно комбинировать с другими гипотензивными средствами. Чаще всего при гипертензивных кризах его вводят вместе с папаверином, обладающим также миотропным спазмолитическим действием. Для перорального приема используются таблетки с такой же комбинацией «Папазол».
Магния сульфат, кроме миотропного спазмолитического действия, обладает слабыми ганглиоблокирующими свойствами и способен угнетать сосудодвигательный центр, что связано с его наркотической активностью. Магния сульфат снижает артериальное давление лишь при парентеральном (внутримышечном, внутривенном) введении. Его используют чаще всего при гипертензивных кризах и нефропатии беременных для быстрого снижения артериального давления. Внутривенное введение следует проводить крайне осторожно, так как в этом случае особенно отчетливо проявляются наркотические свойства магния сульфата, а так как наркотическая широта ЛС невелика, легко наступает угнетение дыхания. При передозировке вводят антагонист сульфата магния – кальция хлорид.
Периферические вазодилататоры
Все ЛС этой группы вызывают преимущественное расслабление гладкомышечных волокон артериол и вен, значительно уменьшают общее периферическое сосудистое сопротивление. Их используют для комбинации с другими гипотензивными лекарственными средствами. Задержка натрия и воды при лечении вазодилататорами служит обоснованием для одновременного приема диуретиков.
Гидралазин (апрессин) расширяет преимущественно артериолы и мало влияет на тонус вен, поэтому при его применении не бывает ортостатической гипотензии. Снижение артериального давления при использовании апрессина сопровождается тахикардией и повышением секреции ренина. Поэтому его необходимо комбинировать со средствами, снижающими влияние симпатической нервной системы (-адреноблокаторы, симпатолитики). Применяется внутрь.
Нежелательные побочные эффекты: сердцебиение, головная боль, отеки, синдром красной волчанки.
Натрия нитропруссид (ниприд) – мощный периферический вазодилататор короткого действия. Является донатором окиси азота. Расширяет как артериальные, так и венозные сосуды. Одновременно увеличивается коронарный кровоток, а потребность миокарда в кислороде снижается. Натрия нитропруссид вводят в вену капельно для купирования гипертензивных кризов и для управляемой гипотонии. Побочное действие возникает редко.
Антагонисты кальция
Блокируют кальциевые каналы L-типа и нарушают поступление ионов кальция в волокна сердца и сосуды, способствуют накоплению ионов калия. Угнетают возбудимость, сократимость миокарда, замедляют проводимость, расширяют сосуды и снижают их общее периферическое сопротивление. Вызывают снижение артериального давления, улучшают кровоток, уменьшают агрегацию тромбоцитов и вязкость крови, расширяют мозговые и коронарные артерии. (Рис.30).
Антагонисты кальция различаются не только по химической структуре, но и по местам связывания в каналах и по специфичности в отношении сердца и сосудов. Они делятся на кардиоселективные (производные фенилалкиламина и бензотиазепина) и вазоселективные (производные дигидропиридина).
Блокаторы кальциевых каналов
29718004826000
угнетение проникновения ионов кальция внутрь клеток
91440063500051435002413000
СЕРДЦЕ СОСУДЫ
Проводящая система Миокард Коронарные Периферические
47879052578000Предсердно-желудочковый узел
Угнетение проводимости
Снижение автоматизма
47117010515600047117052578000Синусово-предсердный узел
Снижение автоматизма
Снижение частоты сердечных сокращений 48577510515600048577552578000Снижение силы сердечных сокращений
Снижение работы сердца
Снижение потребности сердца в кислороде Снижение тонуса коронарных сосудов
6584959271000
Повышение объемной скорости коронарного кровотока
6584951651000
Повышение доставки к сердцу кислорода 459105230886000Снижение общего периферического сопротивления
5575304572000
Снижение системного артериального давления
571500000285750000040005000001600200571500
Антиаритмический Антиангинальный Гипотензивный
эффект эффект эффектРис. 30 Фармакологические эффекты антагонистов кальция
Антагонисты кальция I типа (производные фенилалкинамина) – Верапамил (изоптин, финоптин, лекоптин). У них более выражено влияние на миокард, чем на сосуды. Препараты этой группы обладают антиаритмической, антиангинальной и гипотензивной активностью, так как снижают потребность миокарда в кислороде за счет снижения сократимости и урежения частоты сердечных сокращений, уменьшают сердечный выброс. Являются кардиоселективными.
Применяются чаще при наджелудочковых аритмиях, реже для профилактики приступов стенокардии, лечения артериальной гипертензии. Следует соблюдать осторожность при сочетании этих ЛС с β-адреноблокаторами.
При применении больших доз верапамила возможно возникновение брадикардии, АВ-блокада. Противопоказаны при синдроме слабости синусного узла, тяжелой сердечной недостаточности.
Антагонисты кальция II типа (производные дигидропиридина) являются вазоселективными. Нифедипин (фенигидин, коринфар, кордипин, адалат, нифекард) обладает гипотензивной и антиангинальной активностью. Он в большей степени действует на периферическое сопротивление сосудов, чем на клетки миокарда. При сублингвальном приеме таблетки нифедипина короткого действия гипотензивный эффект наступает через 1-5 минут и длится 2-4 часа. Это позволяет использовать нифедипин (коринфар) для купирования гипертонических кризов.
Нежелательные побочные эффекты: отеки, гиперемия кожных покровов, головная боль, сыпь, рефлекторная тахикардия, гипотензия, «синдром обкрадывания».
Существуют ЛС нифедипина с замедленным высвобождением (Нифедипин-ретард, Нифедипин SR, Нифекард XL), у которых нежелательные эффекты проявляются в меньшей степени.
Амлодипин (норваск, стамло, амлодин, кардилопин, калчек, нормодипин) – вазоселективное ЛС пролонгированного действия. Длительность его действия – 36 часов. Применяется 1 раз в сутки для лечения артериальной гипертензии, стенокардии. Не вызывает острой гипотензии. Входит в состав комбинированных препаратов «Экватор», «Теночек», «Амлоприн-АТ». Возможны периферические отеки.
Аналогичным действием обладает Лерканидипин (леркамен) с длительностью действия до 24 часов. Применяется при эссенциальной артериальной гипертензии.
Таблица 4 Сравнительная характеристика антагонистов кальция
Лекарственное
средство Виды активности Влияние на функции миокарда
А/гипертен-
зивнаяАнтианги-
нальнаяА/аритми-
ческаяНифедипин+++ +++ -- --
Дилтиазем++ +++ ++ 5321304826000
Верапамил+ +++ +++
Антагонисты кальция III типа (производные бензотиазепина) – Дилтиазем (дильрен, кардил, ангизем, реталзем) оказывают примерно одинаковое действие на миокард и сосуды. Обладают антиаритмической, антиангинальной и гипотензивной активностью, но в меньшей степени вызывают АВ-блокаду. Применяется при гипертезии, стенокардии, тахикардиях. (Табл.4).
Наиболее эффективное снижение артериального давления достигается при совместном применении антигипертензивных средств с разными механизмами действия.
Основные комбинации:
- диуретики + - адреноблокаторы или ингибиторы АПФ;
- антагонисты кальция (вазоселективные) + ингибиторы АПФ;
- антагонисты кальция (вазоселективные) + - адреноблокаторы.
Купирование гипертензивных кризов
Под гипертензивным кризом понимают внезапное значительное повышение систолического (свыше 180 мм рт.ст.) и диастолического (свыше 100 мм рт.ст.) кровяного давления, отрицательно действующего на функции ЦНС, сердца, почек. Нарушение функций ЦНС сначала проявляется сильной головной болью, затем наступает нарушение сознания, возникает рвота, расстройство дыхания и судороги. Гипертонический криз – это угрожающее жизни состояние. Поэтому кровяное давление необходимо снизить относительно быстро. Для этой цели используется Клонидин, Коринфар или Каптоприл (три «К») в таблетках под язык, внутривенно дибазол, сульфат магния, натрия нитропруссид, ганглиоблокаторы (бензогексоний) или клонидин. Дополнительно всегда целесообразно ввести в вену диуретик с быстрым и сильным действием (фуросемид). За рубежом используется для купирования криза лабеталол.
ПРЕПАРАТЫ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ДЛЯ КУПИРОВАНИЯ ГИПЕРТОНИЧЕСКОГО КРИЗА
Препарат
Способ введения
Начало/ длит действия
Механизм действия Особенности
Нитропруссид натрия внутривенно
Немедленно/
3-5 мин Вазодилататор Большинство неотложных состояний.
Связь с повышенным внутричерепным давлением.
Нитроглицерин
внутривенно
2-5мин/5 мин
Вазодилататор Коронарогенная ишемия миокарда
Эналаприлатвнутривенно
15-30 мин /
6 ч
Ингибитор АПФ Острая левожелудочковая недостаточность; избегать при остром инфаркте миокарда
Гидралазинвнутривенно
10-20 мин /
2-6 ч
Эклампсия
ДиазоксидВнтутривенноможно повт.
2-4мин /6-12ч
Вазодилататор Отсутствие возможности интенсивного мониторированияФентоламинв/в
1-2 мин /
3-10 мин
Избыток катехоламинов
Фуросемид
Внутривенно,
внутримышечно
5 мин /
2-3 ч
Петлевой диуретик Пентаминв/м
5-15 мин /
3-4 ч
ГанглиоблокаторОсторожно в пожилом возрасте, при остром инфаркте миокарда, в предродовом периоде, при почечной недостаточности
Клонидинвнутривенно медленно, сублингвально3-6 мин / 2 ч
15 мин / 2 ч
Центрального действия Осторожно при
сердечной недостаточности
атрио-вентрикулярной блокаде 2-3-й степени, брадикардии, синдроме слабости синусового узла
НифедипинПерорально,
сублингвально20 мин/4-6 час
5мин /2-4ч Блокатор кальциевых каналов Опасность чрезмерного непрогнозируемого снижения АД
с усугублением ишемии миокарда или мозга
Каптоприлсублингвально, перорально
10 мин/ 1 ч
15-60мин/4ч
Ингибитор АПФ Опасность неуправляемой гипотонии; чрезмерного снижения АД при гиповолемии
Классификация мочегонных средств
Подгруппа Лекарственные средства
Преимущественная локализация действия в нефроне:
1. Клубочек
Производные ксантинаАминофиллин (эуфиллин)
Теофиллин
2. Проксимальный каналец
Осмотические диуретики
Ингибиторы карбоангидразы Маннитол (маннит)
Мочевина (карбамид)
Ацетазоламид (диакарб)
3. Восходящая часть петли Генле(петлевые диуретики)
Фуросемид (лазикс)
Этакриновая кислота (урегит)
Торасемид (диувер)
4. Начальная часть дистального канальца
ТиазидныеТиазидоподобныеГидрохлортиазид (гипотиазид)
Индапамид (арифон)
Клопамид (бринальдикс)
Хлорталидон (гигротон)
5. Конечная часть дистального канальца и собирательные трубки
Антагонисты альдостерона
Калийсберегающие Спиронолактон (верошпирон)
ТриамтеренАмилоридДиуретики с преимущественным действием на клубочек
Аминофиллин (эуфиллин) – комбинация алкалоида теофиллина с этилендиамином, придающим алкалоиду растворимость в воде. Диуретический эффект эуфиллина связывают преимущественно с улучшением почечного кровотока и повышением объема клубочковой фильтрации. Действие лучше выражено в том случае, когда задержка жидкости в организме обусловлена недостаточностью сердца, нарушениями общего и почечного кровообращения. Мочегонный эффект оказывается полезным, поскольку разгружает сосудистое русло от избытка жидкости, чем облегчает работу сердца.
Диуретики с преимущественным действием на проксимальные
канальцы
Осмотические диуретики
Эти вещества в канальцах плохо реабсорбируются. В связи с этим их концентрация в канальцах оказывается высокой, что создает в их просвете высокое осмотическое давление. При этом уменьшается обратное всасывание жидкости в канальцах, возникает сильный водный диурез и одновременный дегидратирующий ткани эффект. При введении гипертонических растворов в вену повышается осмотическое давление плазмы крови и жидкость из отечных тканей переходит в кровь. Применяются 10-20% растворы Маннитола (сормантола, маннита) и 30% растворы Мочевины (карбамида). Вводят их в вену капельно.
Показания к применению: отек мозга, легких, гортани, отравление ядами, острый приступ глаукомы, для интенсивной терапии судорожного статуса. Противопоказаны при почечной, печеночной и сердечной недостаточности.
Ингибиторы карбоангидразы
Ацетазоламид (диакарб), ингибируя фермент карбоангидразу, уменьшает образование угольной кислоты в эпителии почечных канальцев. Возрастает выведение натрия, воды, калия и бикарбонатов с мочой, увеличивается рН мочи. Выделение хлора меняется мало и возможно развитие гиперхлоремического ацидоза (сдвиг кислотно-щелочного равновесия в сторону увеличения анионов кислот). В целом мочегонное действие слабое, как самостоятельный диуретик назначается мало. В основном применяется для борьбы с алкалозом (сдвиг кислотно-щелочного равновесия в щелочную сторону), а также в лечении глаукомы.
Диуретики с преимущественным действием в восходящей части
петли Генле (петлевые диуретики)
Являются мощными (сильными) мочегонными средствами, эффективными при пероральном и парентеральном применении. ЛС тормозят реабсорбцию воды, хлоридов и натрия. Значительно возрастает выведение с мочой кальция и магния, в меньшей степени – выведение калия и гидрокарбонатов. Показаны при отеках различного происхождения, гипертензивных кризах, отравлениях.
Фуросемид (лазикс, тасимид) проявляет быстрый и сильный мочегонный эффект. При приеме внутрь действие наступает через 30 минут и длится 4-6 часов. При введении в вену диурез увеличивается через 2 мин. Для него характерны быстрое начало и быстрое окончание действия, что следует учитывать при его назначении. Диуретическая активность фуросемида возрастает прямо пропорционально применяемой дозе. Назначают в первой половине дня.
Применяется при отеках легких, мозга, для форсированного диуреза при отравлениях, гипертонических кризах.
При длительном использовании фуросемида могут развиться гипокалиемия и гипохлоремический алкалоз, нарушение слуха. Лечение фуросемидом рекомендуется проводить на фоне диеты, богатой солями калия (изюм, курага, картофель, морковь, свекла, фасоль, горох, овсяная крупа и др.) или принимать ЛС калия: «Панангин», «Аспаркам», калия оротат и др. Можно назначить вместе с калийсберегающими диуретиками.
Противопоказания к назначению: тяжелая почечная недостаточность (если скорость клубочковой фильтрации ниже 8-10 мл/мин.), поражение печени, беременность, гипокалиемия. Нельзя сочетать с сердечными гликозидами, глюкокортикоидами, лекарственными средствами, оказывающими нефротоксическое действие (аминогликозиды, цефалоспорины и др.)
Торасемид (диувер) в меньшей степени, чем фуросемид, вызывает гипокалиемию, при этом проявляет большую активность и действует олее продолжительно. Применяется при отеках, вызванных сердечной недостаточностью, заболеваниями почек и печени.
Кислота этакриновая (урегит). По механизму действия, диуретической эффективности, быстроте и кратковременности действия сходна с фуросемидом. Продолжительность действия до 6 часов.
Диуретики, действующие на начальную часть дистального канальца
Являются высокоэффективными диуретиками, действующими при назначении через рот. Снижают активную реабсорбцию хлора и пассивную реабсорбцию натрия и воды в восходящем отделе петли Генле. Мочегонный эффект при длительном применении, как правило, не снижается.
Показания к применению: отеки, возникающие при сердечной, почечной и печеночной недостаточности, артериальная гипертензия, токсикозы беременных, предменструальные состояния, сопровождающиеся застойными явлениями.
Гидрохлортиазид (гипотиазид, дихлотиазид, дисалунил) относится к тиазидоподобным диуретикам средней эффективности. При применении внутрь он быстро всасывается. Диуретический эффект развивается в течение 1-2 часов и длится 10-12 часов. Под влиянием дихлотиазида усиливается выделение из организма ионов натрия, калия и хлора. ЛС снижает выделение с мочой кальция, мочевой кислоты и глюкозы. Снижает артериальное давление, его широко используют, как антигипертензивное средство.
Недостатком дихлотиазида является способность вызывать гипокалиемию, гипохлоремию, гипергликемию, гиперкальциемию. Противопоказан при подагре и сахарном диабете.
Клопамид (бринальдикс). По своим свойствам и применению близок к дихлотиазиду. Назначается внутрь и отличается более продолжительным действием – до 18-24 часов.
Индапамид (арифон, идап, памид, индопресс) относится к группе нетиазидных сульфаниламидов. Обладает диуретическим, гипотензивным эффектами. Применяют при артериальной гипертензии. Побочные эффекты: слабость, аллергические реакции. Равел СР – таблетки индапамида пролонгированного действия, применяемые 1 раз в сутки в утренние часы.
Диуретики с преимущественным действием в области конечной части дистальных канальцев и собирательных трубок
Калийсберегающие диуретики
ЛС усиливают выделение натрия и хлора и уменьшают выделение ионов калия.
Спиронолактон (верошпирон, верошпилактон) является конкурентным антагонистом гормона альдостерона и конкурирует с последним за связывание с рецептором в цитоплазме клеток эпителия дистальных отделов нефрона. Вследствие этого нарушается альдостеронзависимая реабсорбция натрия из канальцев, одновременно уменьшается секреция и потеря калия с мочой. Мочегонное действие спиронолактона проявляется только на фоне избыточной продукции альдостерона (гиперальдостеронизм).
Диуретический эффект спиронолактона выражен умеренно и проявляется на 2-5 сутки лечения. Для ускорения и усиления диуретического эффекта одновременно назначают другие диуретики, при этом значительно усиливается выделение натрия, а выделение калия задерживается.
Показания к применению: отеки при сердечной недостаточности, цирроз печени, артериальная надпочечниковая гипертензия, гиперальдостеронизм.
Нежелательные побочные эффекты: тошнота, головокружение, сонливость, сыпь, импотенция. Противопоказан при острой почечной недостаточности, в первый триместр беременности.
Триамтерен (птерофен) также обладает калийсберегающим эффектом, блокирует Na+ К+АТФазу. Диуретический эффект развивается через 2-3 часа после приема и удерживается в течение 12 часов.
Растительные диуретики
Мочегонное действие оказывают также ЛС ряда растений: почечный чай, василек синий, можжевельник обыкновенный, толокнянка, брусника, хвощ полевой, береза, горец птичий (спорыш) и др. Эти растения содержат гликозиды, сапонины, эфирные масла, присутствием которых и объясняется мочегонное действие. Обладают они также противовоспалительными, спазмолитическими, антисептическими свойствами. Практически не влияют на ионный обмен.
КАРДИОТОНИЧЕСКИЕ И АНТИАРИТМИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА
(сердечно –сосудистая система, лекция № 2)

Формы нарушения ритма сердца:
Синусовая тахикардия: ритм правильный, частый (частота сердечных сокращений в пределах 100-180 ударов в минуту). Возникает как реакция на различные стрессовые факторы (волнение страх, физическая нагрузка); патологические состояния (лихорадка, гипотония, тиреотоксикоз и др.).
Синусовая брадикардия - снижение частоты сердечных сокращений менее 60 ударов в минуту. Причины - повышение внутричерепного давления, микседема, передозировка сердечных гликозидов, бета-адреноблокаторов.
Экстрасистолия - это преждевременное сокращение всего сердпа или отельных его камер, вызванное возбуждением из эктопического очага. Экстрасистолия встречается при любых заболеваниях сердца.
Пароксизмальная тахикардия (пароксизмальный приступ) - внезапное увеличение частоты сердечных сокращений более 130 ударов в минуту. Пароксизмы наджелудочковой тахикардии возникают по механизму повторного возбуждения в синусном узле, в атрио-вентрикулярном узле и в миокарде предсердий, или повышенного автоматизма клеток проводящей системы в предсердиях.
Мерцательная аритмия - «бред сердца». Мерцание предсердий обусловлено подергиванием отдельных мышечных пучков, т.е. полная дезорганизация деполяризации предсердий. Эффективные сокращения предсердий отсутствуют Частота сокращения желудочков при мерцательной аритмии может достигать 200 ударов в минуту Причины мерцательной аритмии: атеросклероз, инфаркт миокарда, гипертоническая болезнь, пороки сердца и т. д.
Нарушение проводимости, которое выражается в различных «блокадах» сердца.
Противоаритмические средства, применяемые при тахиаритмияхПо механизму их противоаритмического действия выделяются несколько групп.
Средства, применяемые при тахикардиях
Блокаторы натриевых каналов β-адрено-
блокаторы Блокаторы калиевых и натриевых каналов Антагонисты кальция Препараты калия и магния
ХинидинПрокаинамидАймалинЛидокаинФенитоинЭтацизинМорацизинПропафенонАллапининПропранололНадололМетопрололАтенололАмиодаронБретилийСоталолВерапамилДилтиаземКалия
хлорид
Калия
оротатКалия и магния
аспарагинатХинидина сульфат замедляет проводимость в предсердиях и желудочках, уменьшает возбудимость миокарда. Эффективен при наджелудочковых и желудочковых аритмиях. Обладает альфа-адреноблокирующим действием и вызывает расширение периферических сосудов.
Побочные эффекты: угнетение сократительной способности миокарда, снижение сердечного выброса и возможное снижение артериального давления. Обладает аритмогенным действием. Противопоказан при нарушении проводимости сердца, выраженной сердечной недостаточности, гипотензии.
Прокаинамид (новокаинамид) по химическому строению близок к новокаину, оказывает местноанестезизующее действие. Способен понижать возбудимость и проводимость миокарда, меньше влияет на сократительную способность миокарда. Оказывает сосудорасширяющее действие, вызывая гипотензию.
Аймалин (гилуритмал) является алкалоидом раувольфии. Является эффективным средством для купирования приступов мерцательной аритмии и пароксизмальной тахикардии. Входит в состав драже «Пульснорма». Аймалин обычно хорошо переносится, иногда отмечается общая слабость, гипотензия, тошнота, рвота.
ЛС подгруппы лидокаина (Лидокаин, Фенитоин, Мексилетин (мекситил) применяются при желудочковых аритмиях, в том числе у больных инфарктом миокарда. Лидокаин, Мексилетин (структурный аналог лидокаина) переносятся хорошо, но возможны побочные эффекты: нарушения со стороны ЦНС (сонливость, спутанность сознания, судорожные реакции), артериальная гипотензия. Фенитоин обладает также противосудорожным действием.
1с класса Пропафенон (ритмонорм, пропанорм), Морацизин (этмозин), Этацизин действуют на все отделы сердца. Их обычно назначают при желудочковых и наджелудочковых аритмиях при неэффективности других ЛС. Вызывают аритмогенные эффекты.
Аллапинин – антиаритмическое средство растительного происхождения, получаемое из травы аконита. Замедляет скорость проведения импульсов по предсердиям и системе Гиса-Пуркинье, не влияя на проведение по АВ-узлу. Предотвращает фибрилляцию сердца. Применяется при наджелудочковых и желудочковых тахикардиях, аритмиях на фоне инфаркта миокарда.
Лекарственные средства II класса – -адреноблокаторыβ-Адреноблокаторы оказывают антиаритмическое действие вследствие блокады соответствующих рецепторов миокарда и устраняют влияние симпатичексой иннервации. Они угнетают автоматизм синусового узла, снижают скорость проведения возбуждения, увеличивают соотношение между длительностью рефрактерного периода и сердечного цикла. Их антиаритмическое действие связано с изменением фазы 4 ПД.
Антиаритмический эффект препараты вызывают в меньших дозах, чем антиангинальный и гипотензивный эффекты.
Наиболее выраженный антиаритмический клинический эффект отмечен при назначении β-адреноблокаторов без внутренней адреномиметической активности (пропранолол, тимолол, атенолол). При их сочетании с другими антиаритмическими ЛС необходима особая осторожность.
В качестве антиаритмических средств β-адреноблокаторы назначают при синусовой тахикардии любого генеза (кроме тахикардии при интоксикации сердечными гликозидами), пароксизмальной наджелудочковой тахикардии, пароксизмальной мерцательной аритмии. Препараты менее эффективны при желудочковой экстрасистолии. (См. «Адреноблокирующие средства»).
Лекарственные средства III класса – средства, удлиняющие потенциал действия или блокаторы калиевых каналов
Амиодарон (кордарон, аритмил, амиокордин) – ЛС смешанного действия. Увеличивает продолжительность потенциала действия миокарда, снижает автоматизм, возбудимость, замедляет атриовентрикулярную (АВ) проводимость. Блокирует калиевые, а также кальциевые и натриевые каналы, обладает бета-адреноблокирующим действием. Урежает частоту сердечных сокращений и снижает потребность миокарда в кислороде. Уменьшает сопротивление коронарных артерий и увеличивает коронарный кровоток. Применяют при сочетании стенокардии с нарушением ритма сердца, желудочковых и наджелудочковых тахикардиях.
Нежелательные побочные эффекты: тошнота, тяжесть в желудке, брадикардия, аллергические кожные реакции, фиброзные изменения в легких, нарушение функции печени, фотосенсибилизация, нарушение функции щитовидной железы (за счет содержания йода в структуре, является аналогом тиреоидных гормонов), пигментация кожных покровов. Обладает выраженной кумуляцией.
Противопоказания: брадикардия, АВ-блокада, гипо- или гипертиреоз, гипотензия, повышенная чувствительность к йоду, беременность, лактация.
Сходным механизмом противоаритмического действия обладает симпатолитик Бретилий (орнид). Его используют при тяжелых желудочковых тахикардиях. Может вызвать тяжелую гипотензию.
Соталол (соталекс, биосотал) обладает выраженным β-адреноблокирующим действием, однако, в отличие от истинных β–адреноблокаторов, удлиняет ПД кардиомиоцитов. Соталол оказывает выраженное антиангинальное действие, а также умеренно угнетает сократимость миокарда.
Лекарственные средства IV класса – антагонисты кальция
Блокируют медленные кальциевые каналы и нарушают поступление ионов кальция в волокна сердца, при этом угнетают автоматизм синусного узла и АВ-проводимость. При наджелудочковых тахикардиях (экстрасистолии, мерцательная аритмия, пароксизмальная тахикардия) применяются производные фенилалкиламина (верапамил), бензотиазепина (дилтиазем) (См. «Антигипертензивные средства).
Сердечные гликозиды (дигоксин) применяют при мерцательной аритмии, пароксизмальной тахикардии.
Аденозин применяется исключительно для купирования пароксизмальной наджелудочковой тахикардии. Назначается в мышцу.
Противоаритмической активностью обладают препараты магния – Магния аспарагинат, Магне-В6, Кардимаг. Они особенно эффективны при сердечно-сосудистых заболеваниях, связанных с гипомагниемией.
Противоаритмические средства, применяемые при брадиаритмияхПри брадиаритмиях назначают ЛС, повышающие возбудимость и проводимость сердца.
1-адреномиметики, --адреномиметики возбуждают 1-адренорецепторы миокарда, улучшают атриовентрикулярную проводимость. Их используют при АВ-блокадах различной природы (см. «Адреномиметические средства»)
М-холиноблокаторы угнетают М-холинорецепторы проводящей системы миокарда и применяются при брадикардии, для ее профилактики и при блокадах сердца (атропин, итроп).
Средства, применяемые при сердечной недостаточности
Сердечная недостаточность связана с уменьшением сократительной способности миокарда, ведущей к ослаблению сердечных сокращений, снижению ударного объема крови и сердечного выброса, что приводит к застою крови в тканях и органах, отекам, гипоксии, нарушению функций органов. Т.е. при сердечной недостаточности сердце неспособно перекачивать кровь в таком количестве, чтобы обеспечить потребность тканей в кислороде, в результате нарушаются условия для их нормального функционирования.
К развитию сердечной недостаточности приводят:
- заболевания, первично поражающие миокард (миокардиты, интоксикации, анемия, и др.);
- вторичная перегрузка миокарда увеличенным давлением или объемом крови (гипертоническая болезнь, клапанные пороки сердца и др.).
Различают хроническую (застойную) сердечную недостаточность (ХСН), проявляющуюся в одышке, сердцебиении, отечности, цианозе губ и др., и острую сердечную недостаточность (ОСН), возникающую в результате поражения левого желудочка (сопровождается отеком легких).
Сегодня общепризнанной концепцией развития и прогрессирования ХСН является нейрогуморальная. Суть ее – в дисбаласе продукции ряда гормонов (ангиотензина II, альдостерона, норадреналина и др.), регулирующих процессы вазодилатации, метаболизм кардиомиоцитов, что в итоге ведет к ремоделированию сердца и сосудов, их дисфункции. Продукция основных вазоактивных веществ нарушается, главным образом, вследствие гиперактивации двух основных систем – ренин-ангиотензин-альдостероновой (РААС) и симпато-адреналовой. Поэтому лекарственными средствами основной группы в лечении ХСН являются ингибиторы АПФ (эналаприл, периндоприл, лизиноприл и др.), β-адреноблокаторы (карведилол, бисопролол, метопролол). При выраженных отеках назначают диуретики. (См. «Антигипертензивные средства» и «Мочегонные средства»).
Ингибиторы АПФ
ЭналаприлПериндоприлЛизиноприлКвинаприлβ-адреноблокаторыМетопрололАтенололБисопрололНадололДиуретики
Гипотиазид
КлопамидСпиронолактонТриамтеренСердечные
гликозиды
ДигоксинИзоланидСтрофантин-К
КоргликонПри хронической и острой сердечной недостаточности используются кардиотонические средства. Они подразделяются ЛС гликозидной и негликозидной структуры.
Гликозидные кардиотонические средства
(сердечные гликозиды)
Сердечные гликозиды (СГ) – ЛС растительного происхождения, специфически избирательно влияющие на сердечную мышцу и обладающие выраженным кардиотоническим действием. Они оказывают прямое действие на миокард, при этом ускоряется и усиливается систола – положительное инотропное (от греч. – is – волокно, tropos – направление) («систолическое») действие, увеличивается сила и скорость сокращений, ударный и минутный объем крови, повышается скорость кровотока. Прямое действие СГ на сердечно-сосудистую систему обусловлено их способностью тормозить Nа+К+АТФ-азу – фермент, обеспечивающий энергией активный транспорт ионов Nа+ и К+ через клеточные мембраны, т.е. нарушать работу натриевого насоса. Следствием этого является повышение внутриклеточного содержания ионов Nа+ (и уменьшение К+), увеличение поступления в клетки ионов Са2+, в результате чего усиливается сократимость и возбудимость миокарда.
СГ проявляют отрицательное хронотропное (от греч. chronos – время) («диастолическое») действие – удлинение диастолы, что увеличивает интервалы отдыха сердца и урежается ритм сердца. Снижается автоматизм синусного узла. Уменьшение числа сокращений способствует восстановлению энергетических ресурсов миокарда.
СГ угнетают атриовентрикулярную проводимость, понижают возбудимость водителей ритма синусового узла. В токсических дозах сердечные гликозиды могут вызвать полный атриовентрикулярный блок.
В больших дозах сердечные гликозиды повышают автоматизм кардиомиоцитов (повышается автоматизм в волокнах Пуркинье), что может привести к образованию эктопических (дополнительных) очагов возбуждения и появлению дополнительных внеочередных сокращений (экстрасистол).
Диурез под влиянием сердечных гликозидов усиливается, что связано главным образом с общим улучшением кровообращения.
Сердечные гликозиды оказывают также влияние на ЦНС, что сопровождается седативным эффектом.
Применяют ЛС сердечных гликозидов при сердечной недостаточности, тахиаритмиях, пороках клапанов сердца, при атеросклеротических изменениях сердечной мышцы, отеках и др.
Сердечные гликозиды повышают силу и уменьшают частоту сокращений миокарда (сокращения становятся более сильными и редкими). При этом увеличивается ударный объем и сердечный выброс, улучшается кровоснабжение и оксигенация органов и тканей, увеличивается почечный кровоток и уменьшается задержка жидкости в организме, снижается венозное давление и застой крови в венозной системе. В результате исчезают отеки, одышка, повышается диурез.
Сердечные гликозиды содержатся в листьях наперстянки, траве ландыша майского и горицвета весеннего, семенах строфанта и других растениях, а также в яде жаб.
Различия в действии (скорость наступления эффекта и продолжительность действия) отдельных ЛС сердечных гликозидов связаны с особенностями фармакокинетики. После всасывания и поступления в кровь сердечные гликозиды фиксируются в тканях, в том числе в сердечной мышце. Продолжительность действия зависит от прочности связывания с белками, скорости разрушения и выведения из организма.
Эти факторы определяют способность ЛС накапливаться в организме (степень кумуляции).
Лекарственные средства длительного действия
К этой группе относятся гликозиды наперстянки пурпурной и крупноцветковой.
Дигитоксин является неполярным соединением, легко растворимым в жирах, хорошо и почти полностью (90-100%) абсорбируется из пищеварительного канала. При пероральном приеме почти полностью (97%-100%) связывается с белками плазмы крови. Полностью обезвреживается в печени, выделяется с желчью в кишечник, затем вновь реабсорбируется, т.о. вовлекается в кишечно-печеночную циркуляцию. Выделяется с мочой и калом. Эффект начинает проявляться через 3-6 часов и длится 2-3 недели. Так как дигитоксин в значительной степени связывается с белками, медленно инактивируется и выводится из организма, он обладает выраженной способностью к материальной кумуляции. В настоящее время не применяется.
Лекарственные средства средней продолжительности действия
Дигоксин (ланикор, дилакор) хорошо всасывается при приеме внутрь – 70%-80%, на 30-50% связывается с белками крови. Частично обезвреживается в печени и выводится с мочой и калом в неизмененном виде и в виде метаболитов. Кардиотонический эффект обычно проявляется через 2-3 часа после приема внутрь и длится 1 неделю. По сравнению с дигитоксином быстрее выводится из организма и обладает меньшей способностью к кумуляции. Применяют при всех формах острой и хронической сердечной недостаточности кровообращения, тахиаритмиях, клапанных пороках. Применяют внутрь и в вену струйно или капельно.
Для лечения хронической сердечной недостаточности дигоксин применяют в дозах, обеспечивающих стабильную терапевтическую концентрацию в крови (0,8-2 нг/мл). При этом вначале назначают нагрузочную («насыщающую») дозу, а затем малые поддерживающие дозы.
Изоланид (целанид) оказывает действие, аналогичное дигоксину.
ЛС горицвета весеннего обладают более выраженным седативным действием. Их действие на сердце более слабое.
Применяют настой травы горицвета весеннего 1:30, «Адонис-бром». По сравнению с гликозидами наперстянки действуют менее продолжительно - 1-2 суток. Кумуляцией не обладают. Применяют при сравнительно легких, начальных формах хронической сердечной недостаточности, а также при сердечных неврозах, сопровождающихся аритмиями, тахикардиях, вегетодистониях.
Настойку ландыша применяют при неврозах, сердечной недостаточности (без нарушения кровообращения).
Часто комбинируют с лекарственными средствами валерианы, пустырника, бромидами (ландышево-валериановые капли).
Лекарственные средства короткого действия
Уабаин (строфантин-К) состоит из смеси сердечных гликозидов, выделяемых из семян строфанта Комбе. Относится к полярным малостойким гликозидам. При приеме внутрь не эффективен, т.к. плохо всасывается из желудочно-кишечного тракта. В 2-3 раза активнее гликозидов наперстянки. Не обладает кумуляцией. Растворы строфантина вводят в вену медленно в изотоническом растворе натрия хлорида при острых приступах сердечной недостаточности, сердечной астме, отеке легких. Действие развивается через 2-10 мин, длится 1-2 часа.
Коргликон содержит сумму гликозидов из листьев ландыша. По характеру действия близок к строфантину.
Нежелательные побочные эффекты ЛС сердечных гликозидов делятся на кардиальные и некардиальные. Кардиальные связаны с передозировкой сердечных гликозидов, чаще всего проявляются при использовании ЛС наперстянки с выраженной способностью к кумуляции. При этом возникают разнообразные аритмии, связанные с повышенным автоматизмом миокарда – экстрасистолы, брадикардия (вагусное действие) или полный атриовентрикулярный блок.
Некардиальные побочные эффекты проявляются со стороны других физиологических систем: диспептические нарушения (тошнота, рвота, диарея), нарушение зрения и цветоощущения, утомляемость, аллергические реакции, снижение диуреза, мышечная слабость.
При развитии интоксикации следует отменить ЛС сердечных гликозидов и назначить их антагонисты. В качестве антагонистов используют унитиол, ЛС калия (калия хлорид, «Аспаркам», «Панангин», поляризующие смеси и др.), т.к. сердечные гликозиды вызывают снижение содержания ионов калия в миокарде; ЛС, связывающие ионы кальция (натрия цитрат, трилон Б). Используют антиаритмическое средство лидокаин.
Негликозидные кардиотоничексие средства
Кроме сердечных гликозидов используются синтетические кардиотонические ЛС негликозидной структуры – Милринон, Амринон, Добутамин, Допамин. Эти ЛС повышают сократительную активность миокарда и вызывают расширение сосудов. Предназначены для кратковременной терапии острой застойной сердечной недостаточности.
Милринон, Амринон - ингибиторы фосфодиэстеразы. Способствуют повышению концентрации ионов Са2+ в кардиомиоцитах и усилению сокращений миокарда. Оказывает сосудорасширяющее действие. Показанием к применению является острая сердечная недостаточность. Вследствие выраженных побочных эффектов, в том числе способности вызывать аритмии, используются редко.
Добутамин - относительно избирательно стимулирует β1-адренорецепто-ры миокарда, вследствие чего повышает силу и частоту сердечных сокращений (при этом частота сокращений повышается в меньшей степени). Препарат вводят внутривенно (капельно) при острой сердечной недостаточности. Из побочных эффектов возможны: тахикардия, аритмия.
Допамин(допмин) — препарат дофамина, который является предшественником норадреналина. Допамин стимулирует β1-адренорецепторы сердца и повышает силу и частоту сердечных сокращений. Кроме того, стимулирует дофаминовые рецепторы, что приводит к расширению сосудов почек, сосудов внутренних органов. Это действие допамина проявляется уже в небольших дозах. В высоких дозах допамин стимулирует α1-адренорецепторы, вызывает сужение периферических сосудов и повышение артериального давления.
Применяют допамин при кардиогенном шоке, септическом шоке. Вводят внутривенно капельно. Препарат может вызвать тошноту, рвоту, сужение периферических сосудов, тахикардию, при превышении дозы - аритмии.
Название ЛС,
синонимы,
условия хранения Формы выпуска Способы применения
Digitoxinum (А) Табл. 0,0001
Свечи 0,00015 По ½ - 1табл. 1-2 раза в сутки
По 1 свече в прямую кишку 1-2 раза в сутки
Digoxinum (Lanicorum) (А) Табл. 0,000125; 0,00015
Амп. 0,125%р-р,
0,025% р-р – 1мл и
2 мл По 1 табл. 3 раза в сутки
В вену медленно 1-2 раза в сутки на изотон.
р-ре натрия хлорида
Infusum herbae
Adonidis vernalis (Б) Настой 1:30 По 1 ст. ложке 3 раза в сутки
«Adonis-brom» Табл. офиц. По 1 табл. 3 раза в сутки
Strophanthinum-K (А) Амп. 0,05%; 0,025%
р-р – 1 мл В вену по 1-2 мл
медленно на изотон
р-ре натрия хлорида
Corglyconum (Б) Амп. 0,06% р-р –
1 мл В вену по 1-2 мл
медленно на изотон.
р-ре натрия хлорида
T-ra ConvallariaeФлак. 25 мл По 15-20 кап. 2-3 раза в сутки
Dopaminum (Б) Амп. 2% - 10 мл
Амп.4% - 5 мл Внутривенно капельно

Приложенные файлы

  • docx 11777398
    Размер файла: 158 kB Загрузок: 4

Добавить комментарий